Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние эндотелиальной дисфункции на состояние тромботического статуса при ишемической болезни сердца.

На правах рукописи

005059031

Штин Сабина Рауфовна

Влияние эидотелиальной дисфункции на состояние тромботического статуса при ишемической болезни сердца

14.01.04 - Внутренние болезни (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 р пт 2013

Москва-2013

005059031

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Евгений Иванович

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор ГРИШИНА Татьяна Ивановна Официальные оппоненты:

Ольхин Валерий Александрович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России», кафедра терапии №1 факультета последипломного образования).

Сыркин Абрам Львович - чл.-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им.И.М.Сеченова» Минздрава России», кафедра профилактической и неотложной кардиологии факультета послевузовского образования врачей). Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО МОНИКИ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Ф.М. Владимирского.

Защита состоится «18» июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ

имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

И

Автореферат разослан ¿3 /?/7/>£ЛЯ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Лобанова Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных проблем в клинике внутренних болезней, а в материалах ВОЗ характеризуется как эпидемия XXI века. Удельный вес ИБС среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет 43—88% и резко возрастает у лиц старше 45 лет [Anderson R.G., Persson К., 2007]. В 80-е гг. проявилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее, в развитых странах Европы она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста [Graham I. et al. 2007].

Одной из основных причин развития ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца, ограничивающее кровоснабжение миокарда, возникающее, как правило, вследствие воздействия факторов риска в первую очередь на эндотелиальную выстилку сосудов, в том числе и коронарных артерий, приводящее к эндотелиальной дисфункции (ЭД) [Cornhill J.F. et al., 1990].

В последние годы существенно возрос интерес к изучению маркеров ЭД, изменению этих показателей при формировании ССЗ [Davignon J. Et al., 2004; Deanfield J.E. et al., 2007].

ЭД является одним из самых ранних проявлений и важных патогенетических звеньев атеросклеротического процесса и характеризуется нарушением баланса между гуморальными факторами, оказывающими потенциально защитное действие (простагландин PG I, NO, эндотелиальный фактор гиперполяризации), и факторами, повреждающими сосудистую стенку (эндотелии - 1, тромбоксан А2, супероксид-анион и др.). Возникающая ЭД ведет к вазоконстрикции, повышенному клеточному росту, пролиферации гладкомышечных клеток, накоплению в них липидов, тромбообразованию в сосудах, что способствует развитию и дальнейшему прогрессированию ИБС [Bauriedel G. Et al., 2001].

Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью [Ройтберг Г.Е., 2007; Мип-Уа§ие I. й а1, 1997;

Р. й а1, 1999; Яттй Р. й а1, 2003].

Но, если большинство ученых придерживаются единого мнения о характере изменений в сосудистом и плазменном компонентах системы гемостаза при ИБС, то влияние ЭД на состояние тромботического статуса, а также взаимосвязь между маркерами ЭД (эндотелин-1, фактор фон Виллебранда, N0) и состоянием агрегационной активности тромбоцитов, коагуляционного звена гемостаза и зависимость характера течения ИБС от изменения тех или иных параметров дисфункции эндотелия не столь однозначны и часто противоречивы [СИекБоздюг Ь. а!., 1994; Тепща\уа Н. е1 а1., 2001].

Кроме того, накапливающиеся в современной литературе данные демонстрируют, что атеросклероз является иммунологически опосредованной болезнью. Так известно, что повреждение ишемией миокарда сопровождается воспалительным ответом, вносящим вклад в обратимые и необратимые изменения в жизнеспособности тканей и функции органов, выявлено повышение антифосфолипидных антител (АФА) при различных вариантах течения ИБС, активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета [Нагорнев В.А., 2006;

Наг^оп, 2005; ПЪЪу, 2002].

Следует отметить, что, несмотря на большое количество литературных данных и клинических исследований, проведенных в этой области [Мог А й а1„ 2006; ЫоЬиуовЫ М. Е1 а!., 1991; Тес^ш А, 2007], показатели смертности от ИБС и ее осложнений, процент инвалидизации населения остаются высокими, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения патогенетических изменений в системе тромботического статуса, функционального состояния эндотелия, иммунного статуса. Это позволит выявить особенности течения ИБС в

4

зависимости от функционального состояния эндотелия и иммунологического статуса, что позволит повысить эффективность ранней профилактики и предотвращения развития осложнений ИБС и коррекции проводимой терапии.

Цель исследования

Оценка роли эндотелиальной дисфункции в формировании тромботического статуса и уточнение ее влияния на клиническое течение ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Оценить уровень эндотелина - 1 (ЭТ-1), фактора фон Виллебранда (ФВ) и взаимосвязь данных маркеров с показателями функциональной активности тромбоцитов, а также характером клинического течения и тяжестью ИБС.

2. Исследовать функциональное состояние эндотелия путем определения в крови факторов, повреждающих эндотелий, на примере гомоцистеина (ГЦ) и индуцированной гиперлипидемии.

3. Исследовать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержание антифосфолипидных антител (АФА), маркеров воспаления (СРБ) у больных ИБС и оценить взаимосвязь их величины и тяжести течения болезни.

4. Выявить взаимосвязь между изменениями уровня лабораторных показателей ЭД, толщиной комплекса интима-медиа (ТКИМ) сонных артерий, маркеров иммунного воспаления и агрегационной способностью тромбоцитов у больных различными клиническими вариантами ИБС.

Научная новизна

Данная диссертационная работа значительно расширяет представления о влиянии маркеров ЭД на характер клинического течения ИБС, на состояние тромботического статуса, в том числе функциональную активность тромбоцитов в условиях сочетанного действия факторов повреждения сосудистой стенки, таких как индуцированная гиперлипидемия и гипергомоцистеинемия у больных ИБС. В результате проведенного исследования получены новые данные о влиянии ЭТ-1 на развитие ИБС, как одного из маркеров ЭД, характеризующего вазоконстрикторный

потенциал, показана взаимосвязь между уровнем ЭТ-1, ФВ, показателями иммунного статуса и ТКИМ артерий, агрегационной активностью тромбоцитов у больных ИБС. Сопоставлено содержание циркулирующих в периферической крови больных ИБС С04+СЭ25+, СЭ4+С025- Т - лимфоцитов, СЭ56, СШ6 - лимфоцитов с уровнями ЭТ-1, ГЦ, ФВ, агрегационной активностью тромбоцитов у больных различными клиническими формами ИБС. Охарактеризована взаимосвязь между уровнем АФА и характером течения ИБС, ФК стенокардии напряжения, осложнениями перенесенного ранее инфаркта миокарда. Проведена комплексная оценка показателей ЭД, тромботического статуса, иммунного воспаления и показана их роль в развитии и характере течения ИБС, развитии осложнений. Практическая значимость работы

Полученные данные имеют большое практическое значение, так как они детализируют представления о патогенетических механизмах нарушений в системе гемостаза, иммунологических сдвигах у больных ИБС, что позволяет значительно усовершенствовать индивидуальную диагностику у данной категории больных. Результаты работы открывают существенные перспективы для разработки эффективных путей фармакокоррекции и профилактики возникновения и прогрессирования данного заболевания и формирования его осложнений, углубляют имеющиеся представления о влиянии ЭД на развитие и характер течения ИБС, формирование тромботического статуса при ИБС. Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническими формами ИБС при наличии атерогенных изменений плазмы крови и на фоне воздействия факторов риска, таких как гипергомоцистеинемия и индуцированная гиперлипидемия, выявлены высокие общие тромбогенный и вазоконстрикторный потенциалы, снижение антикоагулянтной активности плазмы крови, дисфункция эндотелия и высокая функциональная активность тромбоцитов, коррелирующие с характером и тяжестью течения ИБС, развитием ее осложнений.

2. У больных ИБС отмечен повышенный уровень ФВ, степень увеличения которого положительно коррелировала с агрегационной активностью тромбоцитов, уровнем ЭТ-1, как основного показателя вазоконстрикторной составляющей эндотелиальной функции и тяжестью течения ИБС.

3. У больных ИБС выявлена активация компонентов врожденного иммунитета, проявляющаяся в увеличении содержания в крови ЫК-клеток (СБ16,СО 56), СО 4+С025+ Т-лимфоцитов, с регуляторной активностью в отношении синтеза про- и противовоспалительных факторов, С-реактивного белка, а также активация гуморального звена адаптивного иммунитета, увеличение уровня АФА, коррелирующих с ТКИМ артерий, характеризующих выраженность иммунного воспаления при различных клинических вариантах ИБС.

Личный вклад

Соискатель лично провел подбор больных для исследования и их детальное обследование. Самостоятельно произведена обработка полученного биоматериала, а также обеспечение его сохранности, осуществлено определение агрегационной активности тромбоцитов, показателей иммунного статуса, самостоятельно измерена ТКИМ сонных артерий. Автором также проведен сбор первичного материала, систематизация полученных клинико-инструментальных данных, их статистическая обработка с использованием специальных программ на персональном компьютере, подведение результатов, а также составление выводов и рекомендаций.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенной работы внедрены и используются в практической деятельности кардиологических отделений городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы, а также в учебно-методической работе со студентами, ординаторами и курсантами на кафедрах факультетской терапии и профболезней и клинической иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедр факультетской терапии и профболезней лечебного факультета, клинической иммунологии, кафедры внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ им.А.И.Евдокимова, врачей городской клинической больницы №70 Департамента здравоохранения Правительства города Москвы 19 ноября 2012г, протокол № 3.

Публикации

По теме диссертации автором опубликованы 4 работы, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертационная работа изложена на 159 страницах печатного текста, включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результаты исследования, изложенные в 3 главах, обсуждение, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 279 источников, из них 89 отечественных и 190 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 9 диаграммами и 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Было обследовано 44 больных различными хроническими формами ИБС, в возрасте от 35 до 75 лет, средний возраст которых составил 56,82±2,58 лет. Моложе 50 лет было 18 человек, старше 50 лет - 26 человек. Все больные мужского пола.

Исследование проводилось в стадии стабилизации болезни на базе кардиологических отделений ГКБ № 70, Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России.

Диагноз ИБС выставлялся на основании жалоб, анамнеза, данных клинико-инструментального (велоэргометрия с регистрацией ЭКГ) и лабораторного

исследования. У 26 больных ИБС подтверждена при селективной коронарной ангиографии. В прошлом (не менее одного года до включения в исследование) инфаркт миокарда перенесли 20 человек из 44 обследуемых; у 3-х из них в анамнезе было 2 и более инфарктов миокарда. Длительность ИБС колебалась в пределах от 1 года до 20 лет, в среднем 12,4±0,6 лет.

При клиническом обследовании во всех случаях проводилось физикальное обследование, измерялись вес, рост, артериальное давление, учитывался стаж курения, прием препаратов, влияющих на состояние и функцию эндотелия. ГБ 2-3 стадии диагностирована была ранее у 28 больных ИБС. Среди 44 больных, нормальную массу тела имели 62,3% больных -27 человек, ожирение 1 ст - 37,7%-17 человек. Среди исследованных больных гиперлипопротеидемия имела место у 32 больных, причем 19 из них отнесены к IIa типу, 10 - к Пб типу, 3- к IV типу. У 12 больных имела место нормолипопротеидемия по классификации D.S. Frederikson.

Среди больных, курящих сигареты, было 63,2%-28 человек.

Все больные получали антиагрегантную монотерапию препаратами ацетилсалициловой кислоты в дозе до 100 мг в сутки. Двойной антиагрегантной терапии не получал ни один больной. Бета-блокаторы получали 32 человека (12-бисопролол в дозе от 5 до 10 мг в сутки, 20 - метопролола сукцинат в дозе до 100 мг в сутки), ингибиторы АПФ - 34 человека.

Группа лиц, не имеющих ИБС (контрольная), состояла из 35 мужчин сопоставимых по возрасту с группой больных ИБС - добровольцев в возрасте 35-70 лет (средний возраст - 52,22±2,11). Диагноз ИБС и сопутствующих заболеваний исключался на основании комплексного обследования.

Лабораторно-инструментальные методы исследования включали:

1. Количественное определение концентрации ЭТ-1 в исследуемой плазме крови проводилось иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов системы «Human endothelin-I», фирмы DRG International, Inc (США).

2. Изучение липидного статуса. Проводили измерение: ОХС, ХС ЛГТВП, ТГ энзиматическим методом на автоанализаторе FM - 901 (Labsystem - Финляндия); концентрацию ХС ЛПНП по формуле Friedewald W.T. (1972).

3. Изучение влияния жировой нагрузки на липидный статус и уровень ЭТ-1 проводилось с применением методики стандартной одноразовой жировой нагрузки, предложенной I.R. Patch и соавт. (1983).

4. Уровень гомоцистеина определялся иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы Axis (Норвегия).

5. Исследование агрегационной активности тромбоцитов проводилось по среднему размеру агрегатов и турбидиметрическим методом с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов 230 LA" Biola" (НФП «БИОЛА», Россия). Определялась агрегационная активность тромбоцитов с использованием различных концентраций индуктора агрегации АДФ 0,1; 1 ;5 мкмоль/л.

6. Количественное содержание ФВ в плазме венозной крови определялось с помощью агрегометра 230 LA "Biola".

7. Исследование коагуляционного звена системы гемостаза производилось с помощью тромбоэластографа TEG 5000 («Haemoscope Corporation», США), с применением расходных материалов "Haemoscope".

8. Изучение количественного состава субпопуляций лимфоцитов в периферической крови выполнялось на проточном цитометре Facscan фирмы «Becton Dickinson» (США) с использованием тройных комбинаций прямых моноклональных антител (CD4/CD8/CD3, CD3/CD19, CD56/HLA-DR/CD3, CD25/CD3), Leucogate (CD45/CD14). Уровень сывороточных Ig классов А, М, G, Е определялся методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini с помощью тест-систем "BIOMERICA" (USA); ЦИК - методом спектрофотометрии сыворотки крови, обработанной полиэтиленгликолем.

9. Определение АФА, АКА, антител к |32- ГП -1, СРБ производилось на основании иммуноферментного метода (ELISA) на установке ImmunoChem 2100.

10. С целью определения ТКИМ сонных артерий применялось ультразвуковое исследование сонных артерий на аппарате Sonos 2000 фирмы Hewlett-Packard (США) в B-режиме с применением датчика 7,5 МГц.

Полученные данные результатов проведенных клинико-инструментальных и лабораторных методов исследований обрабатывались на персональном компьютере SONY VALIO PC -Intel Centrino с использованием пакета статистических программ «Microsoft Office Excel 2007». При анализе материала рассчитывались средние величины (М), их стандартные ошибки (ш), стандартные отклонения (SD) и доверительный 95% интервал. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок или непараметрическими методами. Коэффициент корреляции высчитывали методом Пирсона. Статистически значимыми считали различия при 0,05 уровне вероятности безошибочного суждения (Р).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Влияние эндотелиальной дисфункции на патогенез ИБС

По данным современной литературы, из большой группы биохимических маркеров, отражающих функцию эндотелия, значительный интерес для исследования представляют эндотелий-продуцируемые факторы и, в частности, эндотелин-1, являющийся маркером коронарного атеросклероза [Агеев Ф.Т., 2003; Anderson T.J., 1999; Levin E.R., 1995].

Референсными значениями ЭТ-1 были приняты значение 1,7±1,2 фмоль/мл. Показатель уровня ЭТ-1 в группе больных ИБС составил в среднем 3,95±0,21 фмоль/мл, что статистически значимо (р<0,05) превосходило уровень ЭТ-1 в группе контроля более чем в 2 раза, уровень ЭТ-1 в группе контроля составил 1,52±0,12 фмоль/л. Уровень ЭТ -1 у пациентов со стенокардией 1-2 ФК составил 3,43 ± 0,17 фмоль/л, у пациентов со стенокардией 3-4ФК - 4,46 ± 0,25 фмоль/л. В обеих группах уровень ЭТ-1 статистически значимо превышал этот показатель в контрольной группе. Кроме того, отмечено, что концентрация уровня ЭТ-1 повышалась пропорционально увеличению ФК стенокардии. У пациентов, перенесших

11

неосложненный инфаркт миокарда уровень ЭТ-1 статистически значимо не отличался (р>0,05) от уровня ЭТ-1 у пациентов со стенокардией 3-4ФК и составлял в среднем 4,42±0,25 фмоль/л. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный нарушениями ритма, уровень ЭТ-1 превышал уровень указанного параметра у пациентов с неосложненным инфарктом миокарда в анамнезе практически в 1,3 раза, составив при этом 5,72±0,26 фмоль/л, в то время как наиболее высокое значение уровня ЭТ-1 было определено у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, осложненным ЗСН, при котором этот показатель был равен в среднем -5,88±0,29фмоль/л.

Повышение уровня ЭТ-1 в динамике ИБС может свидетельствовать о выраженности ЭД, усугубляющейся по мере прогрессирования заболевания.

При анализе фоновых показателей липидного спектра у пациентов с ИБС (табл. I) следует отметить, что как в группе I (ЭТ-1 до 2,9 фмоль/мл), так и в группе II (ЭТ-1 более 2,9 фмоль/мл) выявлено увеличение уровня общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и снижение содержания ХС ЛПВП. Однако во II группе с более высоким содержанием ЭТ-1 в плазме крови показатели дислипопротеидемии были значительно выше.

Таблица 1. Фоновые показатели липидного спектра у больных ИБС в зависимости от уровня ЭТ-1 в плазме крови (М±т).

Показатель

ЭТ-1, фмоль/мл

ТГ, ммоль/л

ХС, ммоль/л

ХС ЛПНП, ммоль/л

ХС ЛПВП, ммоль/л

Подгруппа I

Менее 2,9*

1,82±0,21"

5,89±0,32*

3,50±0,33*

1,12±0,30*

Подгруппа II

2,9 и более*"

2,24±0,22*°

6,87±0,87*°

4,21±0,86*°

0,87±0,09*°

Группа контроля

1,52±0,12

0,65±0,09

4,67±0,15

2,23±0,08

1,57±0,17

- достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05); достоверность различия результатов по отношению к I подгруппе больных ИБС (р<0,05).

Нами выявлена положительная корреляционная связь между уровнем ЭТ-1 и

ХС (г= 0,70, р<0,05 ), ЭТ-1 и ХС ЛПНП (г= 0,68, р<0,05).

Известно, что у человека ежедневно несколько раз повторяется пищевая

липемия, которая может модифицировать известные атерогенные характеристики

системы ЛП плазмы крови [Щукина Г.Н, 1991; Перова Н.В. и соавторы, 2001;

Перова Н.В., 2006]. Изучено влияние жировой нагрузки на состояние липидного спектра и липид-транспортной системы у пациентов с учетом различия групп в зависимости от уровня ЭТ-1.

Таблица 2. Динамика липидных показателей в процессе жировой

Точка отсчета (час) фон Через 3 часа Через 6 часов

Показатель

ТГ, ммоль/л 0,65±0,09 1,33±0,11* 1,66±0,21*°

ХС, ммоль/л 4,67±0,15 4,46±0,10* 4,70±0,19*°

ХСЛПВП, ммоль/л 1,57±0,17 1,55±0,15 1,59±0,19

ХС ЛННП, ммоль/л 2,23±0,08 2,12±0,04* 2,16±0,07*°

*- достоверность различия результатов между по отношению к фоновому уровню (р<0,05); 0 - достоверность различия результатов по отношению к уровню измеряемых показателей через 3 часа (р<0,05).

При анализе полученных результатов в группе контроля (табл.2) было выявлено, что уровень ТГ возрастал через 3 часа и оставался высоким через 6 часов после нагрузки. Содержание общего ХС снижалось через 3 часа после нагрузки. Уровень ХС ЛПНП имел практически такую же динамику, как и уровень ОХС. Уровень ХС ЛПВП изменялся в процессе жировой нагрузки незначительно. Снижение уровня ОХС и ХС ЛПНП при практически неизменном уровне ХС ЛПВП является доказательством активного транспорта ХС, направленного на его утилизацию, а также высокой толерантности липидного обмена к нагрузке.

При проведении анализа результатов у больных ИБС, уровень ТГ в обеих подгруппах повышался через 3 часа, нарастая еще больше к 6 часу. Как фоновые уровни, так и уровни ТГ через 3 часа и 6 часов статистически значимо превышали данные показатели в группе контроля (р<0,05). Уровень ОХС в I подгруппе снижался через 3 часа и немного возрастал через 6 часов, в то время как во II подгруппе уровень ОХС оставался повышенным и через 3 часа, и через 6 часов в процессе нагрузки. Полученные результаты свидетельствуют о более выраженном нарушении липидного обмена во II подгруппе, что связано с недостаточной активацией клеточных рецепторов к ЛПНП, в результате чего нарушается утилизация эндогенного ХС. В то же время у больных I подгруппы нарушения

13

обмена липопротеидов менее выражены. У пациентов II подгруппы имеет место как более значительное фоновое снижение уровня ХС ЛПВП, так и прогрессирующее снижение его в процессе нагрузки, в течение 6 часов. Это может свидетельствовать о нарушении обратного транспорта ХС от периферических тканей к печени. В I подгруппе уровень ХС ЛПВП практически не менялся. Уровень ХС ЛПНП менялся практически также как уровень ОХС.

При изучении динамики уровня ЭТ-1 у 20 больных ИБС и 20 лиц из группы контроля через 3 часа после жировой нагрузки, отмечено статистически значимое увеличение уровня ЭТ-I в опытной группе через 3 часа, превышая фоновое значение данного показателя в 1,32 раза, в то время как в группе контроля разница показателя уровня ЭТ-1 до и после жировой нагрузки составила 1,22 раза.

Одним из важных факторов риска, влияющих на возникновение и характер течения ИБС, является гипергомоцистеинемия, приводящая к активации тромбообразования [Sima A.V., 2009; Tawakol А., 2007].

При определении уровня ГЦ у 40 человек из группы больных ИБС и у 20 здоровых из группы контроля, можно отметить количественное статистически достоверное различие (р<0,05) уровня ГЦ у здоровых лиц (11,06±0,58 мкмоль/л) и больных ИБС (16,56±0,44 мкмоль/л). За референсное значение ГЦ в крови принимался уровень 5-15 мкмоль/л.

Влияние фактора фон Виллебранда на формирование тромботического статуса при ИБС

Важной функцией фактора фон Виллебранда (ФВ) является образование агрегатов из тромбоцитов в местах поврежденного эндотелия путем обеспечения связей между тромбоцитами и сосудистой стенкой (адгезия тромбоцитов) и тромбоцитами (агрегация тромбоцитов) [Pottinger В.Е., 1989; Ruggery Z.M., 1994].

Анализируя уровень ФВ индивидуально у каждого пациента ИБС, отмечается колебание его уровня от 8,44 до 17,36 нг/мл, а также статистически достоверное (р<0,05) различие между средним показателем ФВ у лиц контрольной группы (8,27 ±

0,42 нг/мл) и у больных ИБС (12,18±0,56 нг/мл). Содержание ФВ в плазме крови при различных клинических вариантах течения ИБС показаны в табл.3.

Таблица 3. Содержание ФВ у больных с различными клиническими течениями ИБС (М±т). _

Группа обследованных Количество пациентов Уровень ФВ, нг/мл

Группа контроля 35 8,27 ±0,42

Больные ИБС общая группа 44 12,18±0,56*

Больные ИБС со стенокардией I ФК 9 10,11±0,38*°

Больные ИБС со стенокардией II ФК 20 13,18±0,41 * °

Больные ИБС со стенокардией НМУ ФК 15 14,16±0,61*

Больные ИБС, перенесшие ИМ - общая группа 20 13,91±0,52*

Больные ИБС, перенесшие ИМ неосложненный 9 13,17±0,48*'

Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный нарушениями ритма 6 14,21 ±0,61*

Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный ЗСН 5 14,18±0,56*

*- достоверность различия показателя относительно группы контроля (р<0,05),.

- достоверность различия по сравнению с группой больных стенокардией Ш-1У ФК (р<0,05).

' - достоверность различия по сравнению с группой больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда (р<0,01).

Таким образом, наиболее высокий уровень ФВ отмечен нами у пациентов со стенокардией 3-4 ФК и перенесших инфаркт миокарда, осложненный ЗСН.

Изучена агрегационная активность тромбоцитов под влиянием различных концентраций индуктора АДФ в группе больных ИБС в сравнении с группой контроля (табл. 4).

Таблица 4. Показатели агрегациониой активности тромбоцитов больных ИБС под действием различной концентрации индуктора АДФ.

Показатель

Спонтанная агрегация (%)

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 0,1 мкмоль (%)

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 1 мкмоль (%)

Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 5 мкмоль (%) _

Контрольная

группа,

п=35

0,005±0,005

16,13±1,26

29,34±1,17

61,82±2,65

Больные ИБС, п=44

5,49±0,10*

26,24±0,57*

56,05±1,90*

73,65±0,90*

*- достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).

При изучении агрегационной активности тромбоцитов, прежде всего, обращает на себя внимание высокая спонтанная агрегационная активность тромбоцитов у больных ИБС, составляя 5,49±0,10 % при практически полном ее отсутствии в группе контроля (р<0,01). Также отмечается высокая степень агрегации у пациентов с ИБС при использовании различных концентраций индуктора, свидетельствующая о высокой активности тромбоцитов, а также высокой чувствительности тромбоцитов к используемому индуктору, несмотря на прием антиагрегантной терапии 1 препаратом. В результате проведенного исследования нами также были установлены корреляционные связи между уровнем ФВ в плазме крови больных ИБС и степенью спонтанной агрегационной активности тромбоцитов (положительная корреляционная связь - г= 0,43, р<0,05), а также между уровнем ФВ больных ИБС и степенью агрегационной активности тромбоцитов, индуцированной АДФ в концентрации 5 мкмоль (положительная корреляционная связь г=0,38,

р<0,01).

Результаты, полученные при изучении агрегационной активности тромбоцитов, уровня ФВ у пациентов с различным клиническим течением ИБС, представлены в табл. 5.

Таблица 5. Показатели ФВ, спонтанной и индуцированной 5 мкмоль АДФ агрегационной активности тромбоцитов у больных с различными

Группа обследованных Количе ство пациен то в Уровень ФВ, нг/мл Спонт. агрегац. активность тромбоцитов, % Индуцированная 5 мкмоль АДФ агрегац. активность тромбоцитов,%

Группа контроля 35 8,27 ± 0,42 0,005±0,005 61,82±2,65

Больные ИБС общая группа 44 12,18±0,56* 5,49±0,10* 73,65±0,90*

Больные ИБС со стенокардией I ФК 9 10,11±0,38*° 3,21±0,08*° 64,78±1,91*°

Больные ИБС со стенокардией II ФК 20 13,18±0,41 * О 4,98±0,086*° 69,16±2,12*°

Больные ИБС со стенокардией Ш-1У ФК 15 14,16±0,61* 6,59±0,091* 76,13±2,71*

Больные ИБС, перенесшие ИМ -общая группа 20 13,91±0,52* 5,01±0,088* 71,01±2,18*

Больные ИБС, перенесшие ИМ неосложненный 9 13,17±0,48*' 5,12±0,089*' 73,19±2,21*'

Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный нарушениями ритма 6 14,21± 0,61* 6,68±0,11* 78,12±2,81*

Больные ИБС, перенесшие ИМ, осложненный ЗСН 5 14,18±0,56* 6,62±0,11 * 77,10±2,79*

достоверность различия показателя относительно группы контроля (р<0,05),. ° - достоверность различия по сравнению с группой больных стенокардией Ш-1У ФК (р<0,05).

1 - достоверность различия по сравнению с группой больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда (р<0,01).

Выявлена положительная корреляционная связь между показателями ЭТ-1 и

ФВ (г=0,78, р<0,01), а также тяжестью течения стенокардии.

При изучении функционального состояния тромбоцитов и уровня ФВ у

больных с различными типами гиперлипопротеидемии выявлена наиболее

выраженная агрегационная способность тромбоцитов и более высокий уровень ФВ у

больных со Иб типом гиперлипопротеидемии. Влияние различных факторов риска на содержание ФВ и агрегационную активность тромбоцитов у больных ИБС отражено в табл. 6.

Таблица 6. Содержание ФВ, агрегационная активность тромбоцитов у больных ИБС под влиянием различных факторов риска(М±т).

------ лт-. ______г^.

Группа обследованных

Больные курящие

ИБС

Больные некурящие

ИБС

Больные ИБС с гипертонической болезнью _

Больные ИБС без гипертонической бол езн и _

Количество больных

28

16

28

Больные ИБС в возрасте старше 50 лет

16

26

ФВ, нг/мл

14,12±0,51*

12,11±0,49

13.18±0,51*

11,94±0.46

13,48±0,56*

Больные ИБС вТ18 возрасте 50 лет и менее

11,91±0,51

Спонтанная агрегация тромбоцитов, %_

6,01 ±0,091*

5,10±0,085

5,82±0,11*

5,13±0,088

5,72±0,10*

5,01±0,074

Mttl^W___1_______—---—

*-достоверность различия результатов по сравнению с группой больных ИБС без факторов риска (р<0,05).

Взаимоотношение иммунологических параметров и показателей эндотелиальной дисфункции у больных ИБС В последние годы широко изучается роль иммунологических механизмов в развитии такого заболевания, как атеросклероз, который в подавляющем большинстве случаев является этиологическим фактором ИБС [Нагорнев В. А., 2005; Hansson G.K.., 2006; Klimov A.N., 2002].

Изучены показатели иммунного статуса 30 больных ИБС и 30 здоровых человек. В табл.7 представлены показатели клеточного звена иммунитета у больных ИБС и в группе контроля.

Таблица 7. Сравнение показателей клеточного звена иммунитета у больных ИБС и группы контроля (М±т). ___

Популяции лимфоцитов Группа больных ИБС Группа контроля

СОЗ, % 62,1±2,30 60,5±1,81

С04,% 55,28±1,03* 42,12±0,87

С08,% 28,19±0,92 27,28±0,88

С056,% 21,56±1,09* 16,11 ±0,46

СБ 4+СЭ25+, % 9,31±0,28* 6,13±0,22

СЭ19,% 14,42±1,74* 9,06±1,02

СО 16,% 20,44±1,53* 16,49±0,86

*- достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).

Установлено, что количество СОЗ+, СЭ4+ и С08+ - лимфоцитов практически не отличается в обеих группах между собой и по сравнению с нормальными значениями (СОЗ+ - 50-78%, СЭ 4+ - 31-46%, СЭ 8+ - 26-40%). Обращает внимание статистически значимое повышение уровня С04+СЭ25+ лимфоцитов до 9,31±0,28% по сравнению с группой контроля (6,13±0,22%), СЭ56+ - 21,56±1,09% по сравнению с 16,11±0,46% у здоровых лиц, С019+-14,42±1,74% по сравнению с 9,06±1,02% в группе контроля и С016+ - 20,44±1,53% в сравнении с 16,49±0,86% - у здоровых лиц (Р<0,05).

Показатели клеточного звена иммунитета в зависимости от характера клинического течения ИБС представлены в табл.8.

Таблица 8. Сравнение показателей клеточного звена иммунитета у больных ИБС с различными вариантами клинического течения (М±т),

--- „ - . /-ГЛЛЛ- Г

Группа обследованных больных

Группа контроля

Больные ИБС со

стенокардией 1-2ФК

Ко л-во

СЭЗ,

%

СЭ4, %

39

29

60,5± 1,81

42,12± 0,87

58,4± 1,91

49,13± 0,94

СЭ8, %

27,28± 0,88

28,01± 0,89

С056, %

16,11

±

0,46

СЭ4+ | СШ9,

СЭ25+, %

%

6,13± 0,22

17,12

±

0,61

6,19± 0,22

9,06± 1,02

1,10

±

1,04

СО

16, %

16,49± 0,86

16,51± 0,92

Больные ИБС со

стенокардией 3-4ФК

15

65,4± 2,31°

58,94± 1,01°

29,02± 0,94

26,13

±

1,10°

10,86± 0,31°

15,18

±

2,01°

22,48± 1,61°

Больные ИБС, 9 перенесшие неосложненн ый ИМ

59,1± 1,88

50,14± 0,96

28,06± 0,89

Больные ИБС

перенесшие

ИМ,

осложненный нарушениями ритма

Больные ИБС

перенесшие

ИМ,

осложненный ЗСН

18,11

±

0,64

8,13± 0,24

12,01

±

1,14

16,59± 0,96

61,01 ±1,71

51,13± 0,97

27,91± 0,88

61,0± 1,81

60,91± 1,03"

29,06± 0,98

19,12

±

0,62

6,81± 0,24

12,06

±

1,18

28,13

±

1,09"

11,12± 0,38"

16,04

±

2,08"

16,61± 0,96

24,18± 1,71"

»-достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).

достоверность различия результатов по отношению к группе больных со стенокардией 1-2ФК (р<0,05).

" - достоверность различия результатов по отношению к группе больных, перенесших неосложненный инфаркч миокарда (р<0,05).

Показатели гуморального звена иммунитета представлены в таблице 9.

Таблица 9. Показатели гуморального звена иммунитета у больных ИБС и

Показатели гуморального звена иммунитета,% Группа больных ИБС (п= 44) Группа контроля (п=35)

Ig М, % 1,95±0,09 1,89±0,07

IgG, % 21,14±1,63* 15,12±1,48

IgE, % 104,23±2,54* 98,76±1,89

ЦИК, % 68,61±2,79* 31,11±1,02

♦-достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).

Анализируя полученные результаты, отмечаем статистически достоверную

разницу (р<0,05) между уровнем Ig G в группе больных ИБС и группе контроля.

Наибольшая активация гуморального звена иммунитета и наибольшее количество

IgG и ЦИК наблюдалось у пациентов с более тяжелым течением ИБС (табл.10).

Таблица 10. Показатели гуморального звена иммунитета у больных ИБС с различными вариантами клинического течения (М±т).

Группа обследованных Количест во IgG,% IgE,% ЦИК

Группа контроля 35 15,12±1,48 98,76±1,89 31,11±1,02

Больные ИБС, общая группа 44 21,14±1,63* 104,23±2,54* 68,61±2,79*

Больные стенокардией 1-2 ФК 29 18,11±1,58 101,28±2,21 48,12±1,08

Больные стенокардией 3-4ФК 15 24,68±1,71° 112,14±2,66° 70,11±2,81°

Больные, перенесшие неосложненный ИМ 9 23,98±1,69 110,81±2,58 77,69±2,80

Больные ИМ, осложненным нарушениями ритма 6 25,12±1,81 109,78±2,54 77,12±2,84

Больные перенесшие ИМ, осложненный ЗСН 5 30,11±1,91" 114,88±2,59" 81,12±2,88"

♦-достоверность различия результатов по отношению к группе контроля (р<0,05).

достоверность различия результатов по отношению к группе больных со стенокардией 1-2ФК (р<0,05).

" - достоверность различия результатов по отношению к группе больных, перенесших неосложненный инфаркт миокарда (р<0,05). (табл. 10)

Отмечается статистически значимое (р<0,05) повышение уровня 1§0 и ЦИК у больных стенокардией 3-4ФК по сравнению с пациентами со стенокардией МФК. Также отмечено статистически достоверное (р<0,05) увеличение уровня ЦИК, ^О у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный ЗСН.

Нами был оценен уровень СРБ у 30 больных ИБС в сравнении с группой контроля 30 человек: уровень СРБ в группе лиц больных ИБС более чем в 2 раза превысил значение СРБ в группе контроля ( р<0,01).

В процессе исследования выявлено, что у пациентов с содружественным увеличением всех 3-х показателей: СРБ, ЦИК, 1§0 (11 человек) - в течение 1 года у 5 пациентов развился инфаркт миокарда, у 2-х из них осложненного течения, у остальных представителей этой группы были неоднократные госпитализации по поводу прогрессирования класса стенокардии. У пациентов с нормальными значениями всех 3-х указанных показателей (16 человек) - в течение 1 года наблюдения инфаркты не зарегистрированы, отмечалось относительно стабильное течение ИБС, у больных ИБС со значимым увеличением только СРБ (3 больных) - у 1 развился неосложненный инфаркт миокарда, у 1 - 2 госпитализации по поводу прогрессирования стенокардии и у 1 - относительно стабильное течение ИБС.

Был оценен уровень АКА, антител к бета-2- гликопротеину-1 и антител к окисленным гликопротеидам низкой плотности (о-ЬЭЬ) (табл.11)

Таблица 11. Показатели уровня антител к фосфолипидам и окисленным

липну оольных Подгруппы больных Анти-бетта2-гликопротеин АТ, мкг/ мл АСЕ. ^О, Ш Антитела к о-ЬОЬ, МЕ/мл

Все больные ИБС 295±1,65° 43,43±0,34° 15,31 ±0,14°

Стенокардия 1-2 ФК (I подгруппа) 250,79±2,10* 33,25±0,29* 23,34±0,21*

Стенокардия 3-4ФК(П подгруппа) 374,47±3,50? 61,72±0,45* 10,86±1,21*

подгруппе (р<0,05);° - достоверность различия результатов по отношению к референсным

значениям.

Выявлено, что у больных ИБС уровни АФА, в том числе и АКА и антител к о-ЬЦЬ достоверно превышали референсные значения указанных маркеров (р<0,05). Уровень антител к бета-2 гликопротеину-1, АКА возрастал с увеличением ФК стенокардии. Выявлено, что антитела к о-ЬЭЬ достоверно значимо в группе больных ИБС превышали референсные значения и составляли 15,31±0,14 МЕ/мл (р<0,05). Причем отмечено, что у пациентов с 1-2 ФК стенокардии этот показатель достоверно превышал таковой у пациентов с 3-4 ФК стенокардии, что может свидетельствовать о защитной роли указанных антител в прогрессировании атеросклероза.

При оценке ТКИМ в группе контроля средняя ТКИМ составила 0,68±0,04 мм, в группе больных ИБС -1,21±0,06 мм, что практически в 2 раза превысило данный показатель в группе здоровых лиц (р< 0,05). Сравнение показателей иммунного статуса, ТКИМ и СРБ приведено в табл.12.

Таблица 12. Сравнение величины ТКИМ, показателей иммунного статуса

Показатели Погруппы больных ИБС

I подгруппа II подгруппа

ТКИМ, мм 0,6-1,0 мм 1,0-1,86 мм*

СРБ, нмоль/л До 75 Более 75*

ДО, % 14,89±2,39 26,13±3,71*

ЦИК, % 46,11±1,75 71,96±2,98*

СБ 4+СЭ25+, % 7,98±0,14 9,96±0,24*

СЭ 16,% 17,91±1,32 21,11±1,68*

*- достоверность различия результатов по отношению к I подгруппе больных ИБС (р<0,05).

Отмечена положительная корреляционная связь между уровнем СРБ и ТКИМ (г=0,46, р<0,05), ^ в, ЦИК и ТКИМ (г=0,61,р<0,05), а также СРБ, ТКИМ и СО 4+€Э25+ - лимфоцитами (г=0,91,р<0,05) у пациентов II подгруппы.

ВЫВОДЫ

1. Уровни эндотелина-ЦЭТ-1), фактора фон Виллебранда (ФВ) и спонтанной агрегационной активности тромбоцитов у пациентов со стенокардией 3-4ФК и перенесенным инфарктом миокарда, осложненным развитием застойной сердечной недостаточности (ЗСН), статистически достоверно (р<0,05) превышают указанные параметры у пациентов со стенокардией 1-2 ФК и неосложненным инфарктом

миокарда в анамнезе, коррелируя при этом с частотой развития осложнений заболевания и неблагоприятных исходов в течение 12 месяцев наблюдения.

2. Положительная корреляционная связь (г= 0,78, р<0,01) между уровнями ФВ, ЭТ-1 и функциональной активностью тромбоцитов, особенно спонтанной, свидетельствует о степени выраженности ЭД и ее влиянии на тромботический статус у больных ИБС.

3. Несмотря на прием антиагрегантной терапии у больных ИБС имеет место высокая степень функциональной активности тромбоцитов, что проявляется в повышении спонтанной и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов.

4. Положительная корреляционная связь (г=0,43, р<0,05) между выраженностью атерогенных нарушений в плазме крови, гипергомоцистеинемией и степенью повышения уровня ЭТ-1, отражающего вазоконстрикторную функцию эндотелия у больных ИБС, свидетельствует об индуцировании данными факторами дисфункции эндотелия.

5. У больных ИБС отмечаются изменения преимущественно врожденного иммунитета, проявляющиеся в активации ЫК-лимфоцитов (С016,СЭ56), С04+СЭ25+Т-лимфоцитов с регуляторной активностью, степень изменения указанных звеньев клеточного иммунитета содружественно с увеличением уровня СРБ и ЦИК коррелирует с ФК стенокардии и тяжестью перенесенного инфаркта миокарда.

6. У пациентов со стенокардией 1-2 ФК антитела к фосфолипидам, в том числе к кардиолипину, антитела к бета-2-гликопротеину-1 являются одним из основных маркеров повреждения коронарных артерий, а у пациентов 3-4 ФК стенокардии отражают помимо этого тяжесть течения ИБС.

7. У больных со стенокардией 3-4 ФК и перенесших инфаркт миокарда, осложненный ЗСН и нарушениями ритма статистически достоверное (р<0,05) повышение уровней ЭТ-1, ФВ, спонтанной и индуцированной агрегационной активности тромбоцитов при наличии сильной положительной корреляционной связи указанных показателей (г=0,61,р<0,05) с уровнем С04+€025+,С016,С056-лимфоцитов, ТКИМ, отражает степень выраженности ЭД и характер течения ИБС у данной категории больных при отсутствии статистически достоверной

24

корреляционной связи всех указанных показателей у пациентов со стенокардией 1-2ФК и перенесших неосложненный мелкоочаговый инфаркт миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Результаты, полученные при исследовании влияния ЭД на состояние тромботического статуса у больных ИБС, позволяют сделать следующие рекомендации:

• При комплексном обследовании больных хроническими формами ИБС наряду с показателями липидного обмена (общий холестерин, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПВП, триглицериды), целесообразно определять уровень гомоцистеина плазмы, эндотелина-1, фактора фон Виллебранда, общий агрегационный потенциал тромбоцитов (при спонтанной и индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов).

• У больных со стенокардией 3-4 ФК, перенесших осложненный инфаркт миокарда наряду с вышеперечисленными исследованиями рекомендуется определять содержание С04,С016,56-лимфоцитов, IgG, ЦИК и СРБ, антифосфолипидных антител для прогнозирования характера течения ИБС, коррекции терапии и предотвращения развития осложнений ИБС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Штин С.Р., Баюрова Н.В., Викентьев В.В. Взаимосвязь между изменениями иммунного статуса, толщиной комплекса интима-медиа и функциональной активностью тромбоцитов у больных различными формами ИБС.//С6. научн. трудов Российского нац. конгресса кардиологов./ М., 2012. - С. 167.

2. Штин С.Р., Баюрова Н.В., Гиляревский С.Р., Авдеева И.Ю., Викентьев В.В. Результаты коронаровентрикулографии и опыт проведения эндоваскулярного лечения больным с ИБС в зависимости от тяжести поражения коронарного русла в условиях НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.//Сб. научн. трудов Российского нац. конгресса кардиологов./М., 2012. - С.38.

3. Взаимосвязь иммунных и клинических маркеров ишемической болезни сердца./ Российский аллергологический журнал. - 2013. - №2, ч.2. - С.276-277. Соколов Е.И.,

Гришина Т.И., Штин С.Р., Баюрова Н.В., Мурый В.И.

25

4. Влияние фактора Виллебранда и эндотелина-1 на формирование тромботического статуса при ишемической болезни сердца./ Кардиология.- 2013.-№3. - С.25-30. Соколов Е.И., Гришина Т.И., Штин С.Р.

Подписано в печать: 16.04.2013 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 150 экз. Заказ № 863 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, ул. Рождественка, д. 5/7, стр. 1 (495) 623-93-06; www.reglet.ru