Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Влияние эндогенных и экзогенных факторов на функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы у детей - здоровых и больных компенсированными хроническим тонзиллитом

. > v

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГРУЗИНСКОЙ ССР ТБИЛИССКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНдКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЦКАРОВЕЛИ ТАЧАВ ОТАРИЕВИЧ УДК 612.312.2.432А34.451-053.2:616. 322-002.2

ВЛИЯНИЕ ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ «АКТОРОВ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОТИЗАРНО - НАДПОЧЕЧНИКОВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ -ЗДОРОВЫХ И БОЛЬНЫХ КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ХРОНИЧЕСКИМ ТОНЗИЛЛИТОМ

1*1,00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси - 19 89

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Министерства здравоохранения Грузинской ССР

Научнае руководители:

доктор медицинских наук Ц.Г.Гугутишвили кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Р.Б.Курашвили

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор И.М.Квачадве кандидат медицинских наук Д.Г.Метревели

Ведущая организация * кафедра детских болезней I Московского ордена Ленина и ордена 'Трудового Красного Знамени медицинского института им. И.Н.Сеченова

в \\ часов на заседании специализированного совета к uiH.ui.02 в Тбилисском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте (380077, Тбилиси, пр.Важа Пиавела, 33).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Защита диссертации состоится

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

В.П.Саакадзв

!

Актуальность проблемы. Исследование возрастных и адаптивно-енрсйгных особенностей в онтогенезе, равно как л различите 1ндогенных и экзогенных факторов, влияющих на эти процессы, [вляется одним из основных ключей в решении проблемы профнлакти-:и заболеваемости и снижения детской смертности (В.Г.Кондратьева, 986; И.О.Тупицын, 1986). В этой связи большую иедико-социальную начимость приобретаьт исследование как здоровых, так и детей с ограничными состо1ниями, в частности с гиперплазией небных цин-;алин (ГНМ) и компенсированным хронический тонзиллитом (КХТ). ри высокой распространенности ГНи и КХТ среди детского населения отсутствии к нии должного внимания практических врачей ооздает-я благоприятный фон для формирования различных патологических остояний, что способствует увеличение детской заболеваемости Д.С.Саркисова, 1987).

В процессах адаптации и компенсации первзстепенное значение тводитея гипофизарно-надпочечниковой системе (ГНС). Однако, еолотря на большое количество работ, поевяпенкых изучении этой истемы у детей, исследований, выполненных на современном иетоди-ескои уровне недостаточно (Ф.С.Цеерсон, И.Г.Пфенникова, 198В). аиные литературы в основном касаются здоровых детей и характери-увтоя фрагментарности (Р.Н.Щедрина о соавт., 1983; Аг«вг. 1960; •п»гг«п1 аъ а1,19ВЗ и др.). Предметом исследования яглг.втея реимучественно надпочечники. Вяв поля вреняя остаются ишофаз и евярвы ГНО. Не учштывается рель энлогвинюс и вкэвгешг« факто-ов в онтогенетической отаиовлеяаи этой сисяенн, а такяе в раззи-» я и дееннхроноза. Отоу»отвуот работы по иволепоэанип ГНО у детей!. ГНИ я Ш. ;ч ■ ■ 1

Цвлтп ясслелозатая явижвз* впредвлетав функционального свст?« якя ГНО в проиеосюс роста, палевого еээреваная, л гама срочной

к долговременной адаптации у детей здоровых,с гиперплазией небных миьдалин и компенсированный хроническим тонзиллитом.

Задачи исследования: провести сравнительную оценку клинического состояния детей 4-15 лет, здоровых, о ГНИ и КХТ;

- изучить функциональное состояние ГНС у девочек и мальчиков лет вдоровых, с ГНМ и КХТ, о учетом их хронологического и

биологического возраста;

- определять роль ГНС в реализации срочной адаптации (физическая нагрузка субмаксималькой мопности) у детей 8-15 лет здоровых, с ГНи и КХТ;

- изучить роль ГНС в реализации долговременной адаптации (сезонные биоритиы) у детей 4-15 лет здоровых, с ГНМ и КХТ;

- определить клиническое значение исследования 17-ОНП в крови у детей 4-15 лет здоровых, с ГНИ и КХТ.

Полоиения, выносимые на задиту:

- установлена более высокая информативность опенки функпио-яального состояния ГНС детей - здоровых, о ГНИ и КХТ по биологическому возрасту в сравнении о хронологическим;

- у здоровых мальчиков в препубертатнвм возрасте проявляется частичная физиологическая глвкокортикоидная блокада;

- у детей о КХТ обоего пела в препубертатяом и пубертатном пе-: риодах уровень функциональных резервов ГНС ннке по сравнении оо здоровыми детьми;

- для детей здоровых, с Г1Ш и КХТ характерны различные типы реакций ГНС ня физическую нагрузку субмаксиналънэй модности и иа сезонные воздействия среди;

- минимальная выраженность сезонных биоритмов ГНС у здоровых детей указывает на их макпиуяльную адаптивность к долговременным воздействиям внешней средн.

Научная новизна. Впервые:

- выявлено наличие вегетосооудиотоа дистонии и замедление тейпов полового созревания у детей 1-15 лет о ГНИ и КХТ по сравнении со здоровыми детьми этого же возраста;

- разработаны нормативы показателей функции ГНС у детей 4—15 лет с учетом хронологического и биологического возраста, пола и сезона года. Ряд из этих параметров у здоровых детей иоследован впервые (17-ОНП - у детей 4-15 лет во все сезоны года; АК1Г и кортизол - у детей 7-15 лет - в летней сезоне, а такие у детей 4-Ï лет во вое сезоны года) ;

- установлена концентрация АКТГ, кертизола и 17-ОНП в крови у детей о ГНи и ЮСТ;

- определены три типа реакций ГНС у детей - здоровых, с THU и КХТ в ответ на физическую нагрузку оубцакоимальной мощности, евк-детельствуищив о нарастании напряжения этой сисгеии у детей с ГНИ н, особенно, с КХТ, по сравнение со здоровыми детьии ;

установлена минимальная вы-раженность оезовных биоритмов ГНС у здоровых детей, что отражает их иансимальнув адаптации ; у детей о ГНК и, особенно, с RIT выявлены возрастные периоды и сезона года повышенного риска в отноиеяии развития дизадаптации ( у детей с ГНИ и ОТ) и десинхроноза (у детей с ИТ).

Практическая значимость:

- результаты проведенной работы по исследовании показателей АДТГ, кортизола и 17-ОНП в крови здоровых детей t-I5 лет в нави-енмоетв от хронологического и биологического возраста, пода, сезона года могут быть использована в качестве региоиерных (в республиках Закавказья) нормативов;

- выявленные у детеП с THU и КХТ возрастные и сезонные периоды лпяияённого рясна «тетельстяуст о необходимости проведения де~

б

чейно-профилактических мероприятий с целы предупреждения у этой группы детей развитая диэадаптаиии и деэинхроноза на уровне ГКС;

- определение типа реакции ГНС,на физическую нагрузку позволяет оценить подготовленность детей 8-15 лет - здоровых, с ГНМ и КХТ к реализации срочной адаптации ка уровне ГИС, а при выявлении нарушения последней индивидуально нормировать фиэическув нагрузку;

- уровень 17-ОНП в крови отражает состояние функциональных резервов надпочечников и метет быть использован в качестве информативного теста для оценки функционального состояния надпочечников, половой зрелости детей, а также для дифференциальной диагностики гни и КХТ.

Апробация работы проведена на объединенной конференции сотрудников научно-исследовательского института педиатрии МЗ ГССР и эа-

I

седании Тбилисского общества педиатров.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации нашли отражение в методических рекомендациях "Содержание гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез в крови у здоровых детей от 4 до 15 лет" (Тбилиси, 1968). Рекомендации внедрены в клиниках НИИ педиатрии МЗ ГССР, НИИ генеративной функции человека им. И.Ф.Жордания (г.Тбилиси), Тбилисской детской республиканской больнице, Республиканском Центре радиоиммунологического и иммунофер-кентного анализа при НИИ кардиологии МЗ ГССР.

Фрагменты диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых медиков Грузии (Бакуриаки.1983; Кутаиси,!^; Тбилиси,1966), международных симпозиумах "Принципы и методы профилактики и терапии нефариакологическими средствами" (Цхалтубо,1983), У конгрессе педиатров Болгарии с международным участием (Хасково.1983) и международном симпозиуме "Современные методы диагностики и лечения сахарного диабета" (Тбилиси, 1984),

1У Всесоюзной симпозиуме по применение математических методов и ЭБЦ в медико-биологических исследованиях (Гагра, 1985), У1 съезде детских врачеЯ Грузии (Тбилиси, 19 07), объединенном заседании обществ педиатров и эндокринологов ГССР (1989).

Фрагмент работы "Сезонные ритмы функциональной активности ги-пофиз-нйдпочечниковоп системы у практически здоровых детей" в 1987 году премирован на Всесовзном ежегодном сиотре-кснкурсе научного творчества молодых ученых педиатров.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 12 работ.

Структура и обьеи диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследования, э&кллчения, выводов и практических рекомендация. Работа изложена на 137 страницах машинописи, иллюстрирована 18 таблицами и 13 рисунками. Указатель литературы содержит 120 отечественных и 83 иностранных источников.

Материал и методы исследовании. Под наг,им наблюдением находились 447 (10095) детеЯ допжольного и екольного возраста, воспитанников закрытых детских учреоемй. При опенке состояния их здоровья мы руководствовались методическими рекомендациями "По комплексной опенке состояния здоровья детги и подростков при массовых врачебных осмотрах", разработанными в НИИ гигиены детей и подростков U3 СССР, 19 82. Весь контингент детей был разделен на три группы. I группу составили 120 (27$) здоровых детей без морфофункцио-«альных отклонений в состоянии здоровья, П - 200 (45$) здоровых зетеЭ с ГНи, Ш - 127 (28JE) детей, больных ГОСТ.

В обследовании детей, помимо педиатра, участвовали врачи узких зпециальностей. Одновременно учитывались результаты клинико-пара-слиническях исследований (температура тела, антропометрия, арте-мальное давление, обтай анализ крови, мочи, кала, концентрация лвкозы в крови, БШ.ЭКГ.реография сердца и легких,Ф ли орография).

При определении клинических форм тонзиллита была использована классификация, утвержденная на УП Всесоюзном съезде оториноларингологов, 1975 г.

Разделение детей по хронологическому возрасту проводилось с учетом периодизации онтогенеза человека, принятой на УП Воесоюз-ноЯ конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР, 1965 г.

При разделении детей по биологическому возрасту мы пользовались модификацией, в основе которой лежит классификация Tanner (1962). Для выявления функциональных возможностей ГНС у наблюдаемых детей в процессах срочной адаптации использовали клиностатическуг пробу по Мартынэ-Яушелевскому. Сезонные биоритмологические исследования детей проводи..и по методике, предложенной Н.А.Асланяном с соавт., (I960).

Для изучения функции ГНС определяли концентрацию АКТГ.кортизола и 17-ОНП в сыворотке крови РИА-методом. Определение гормонов проводилось в Республиканской лаборатории иммуноферментного и радиоиммунного анализа при НИИ кардиологии ИЗ ГССР с. использованием кит-наборов фирмы "Зва yre Sorin - " (Франция). Всего проведено МЗА радиоиимунологических анализов АКТГ, кортизола и 17-ОНП.

Планирование, обработка и анализ полученных результатов строились нами с учетом современных требований медицинской кибернетики . по специально составленной нами карте. Статистический анализ произведен на ЭВМ типа EC-I055. Система математического обеспечения статистического анализа запроектирована и отлажена на кафедре автоматики Тбилисского государственного университета. При составлении программ использован алгоритмический язык ПЛ-1, который обеспечивает создание информационных массивов (ввод информации в ЭВМ,идентификация записаеенх массивов, формирование вспомогательных массивов), сортировку массива, создание различных вариантов статисти-

ческих групп с учетом многих влиявщих факторов (до 20 одновременно), статистическую обработку качественных(счет частот) и количественных (дисперсионный и корреляционный анализы) данных.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТУ И ИХ 05СУ1ДЕНИЕ Сравнительний анализ клинических наблюдений показал большую отя-гошенность анамнеза у больных с КХТ по сравнению с детьми здоровыми и с ГНМ. Во всех наблюдаемых нами группех детей функциональное состояние различных систем находилось на физиологическом уровне.Однако нами отмечена отклонение от нормы отдельных показателей состояния сердечно-сосудистой и половой системы у детей с ГНМ и, особенно, с КХТ по сравнении с соответствующими данныии у здоровых детей. Так, в отличие от здоровых, у детей с ГНМ и КХТ, установлено наличие ве-гето-сосудистой дистонии, что выражалось в повышении пульсового давления в возрасте 4-7 лет и в снижении его в 12-15 лет. Надо полагать, что патогенетическую роль в генезе вегето-сосудистоя дистонии может играть воспаление небннх миндалин даже в стадии стойкой компенсации, равно как и их гиперплазия. Это предположение подтверждается исследованиями последних лет, выполненными при поиояи рео-энпефалографии, согласно которым при компенсированной форме урони-ческого тонзиллита развивается диотония церебральных сосудов (Г.В. Абрасимова, 1966), и, косвенно, многочисленными данными литературы

0 патологическом влиянии декомпенсированного тонзиллита на показатели артериального давления (А.В.Яонаенков, 1979; И. А. Миг. зам ух аме-дов с соавт., 1982 и Др.). Обследование половой сферы у детей о ГНН

1 КХТ выявило у них изменение сроков появления вторичных половых зризнаков по сравнению с таковими у здоровых детей. Так, у здоровых цевочек появление первого признака полового созревания (увеличение 'рудных желез) наблюдалось в 10-11 лет,*а у части девочек с ГН11 [12?) и КХТ (25£) - в 12 лет. Начальное оволосение лобка обнаруже-19 у всех здоровых девочек в 13 лет и у ряда девочек о ГН« и

KXT (I7£) - в I't лет. Средние показатели срока наступления менархе у девочек разных групп статистически не отличались друг от друга; раннее его появление (в II лет) было установлено лишь у части девочек - здоровых (25J?) и с ГНМ (12%) и отсутствовало у всех девочек с КХТ. Более того, у здоровых девочек с наличием менархе развитие молочных желез было на стадии Ма^ и Ма^, а у ряда девочек с ГНИ (12#) и КХТ (25#) - на стадии Mag. -Неблагоприятное влияние хронического тонзиллита на половое развитие (позднее наступление менархе) указывает и ряд авторов (В.А.Захарова, С.С.Фаизиева,1981; Л.Н.Уланова с соавт.,1981).

Позднее появление вторичных половых признаков установлено и у мальчиков с КХТ по сравнению со здоровыми мальчиками: оволосение лобка появилось в 12 лет (у здоровых - в II лет), ахеиллярной области - в 14 и 13 лет соответственно.

Таким образом, у части детей с ГНМ и КХТ, независимо от их пола, отмечается некоторая задержка темпов полового созревания в виде более позднего появления вторичных половых признаков.

Напи исследования выявили, что показатели функционального состояния ГНС у дстеЛ здоровых, с ГНМ и КХТ, во многом зависят от хронологического и биологического возраста, пола и состояния эдо-роз1я. Так, изменения функции ГНС, связанные с хронологическим возрастом, наблюдаются только у здоровых девочек, а изменения,связанные с биологическим возрастом - у девочек как здоровых, так и с КХТ (тдбл.Г). При этом нарастание функциональных резервов надпочечников, выражение« которого является увеличение I7-CHI1, у здоровых девочек наступает раньше по биологическому возрасту (в прспу-бертатном и пубертатной периодах) и позже - по хронологическому возрасту (в 12-15 лет). Следовательно, в группу здоровых дэвочек 8—II лет входят девочки сднего хронологического, но разного биоло-

Таблице I

Показатели функционального состояния ГНС у девочек - здоровых, с ГНМ и 3X1, соответственно сиодогичесаоау и хронологаческсиу возрасту (U+n)

Неслсдуеаые показатели АКТ Г (яыоль/i) 1 Группы детей здоровые гни ЮСТ Биологический возраст Хронологический возраст (дет)

Нейтрыгьа. 8,5+1,6 10,0+2,1 7.5+2,9 Препубертат. 12.4+2,3 8,4+2,5 19,5+1,7* Пубертат. 7,2+2,1 5,5+1,6 7,7+2,2++ 4-7 7,9+1,7 9,8+1,8 9,8+3,9 8-II 8,5+4,1 8,0+1,9 10,2+2,0 12-15 7,2+4,5 9,4+3,8 8,8+5.8

! 5ортизо/ч (икиоль/л) здоровые гни ЕХТ 339,1+37,9 337,5+23,6 356,5+54,3 275,1+25.1 290,8+30,7 323,3+56,4 278,6+39,4 347,0+36,4 343,6+43,5 352,8+42,3 335,9 + 38,0 417,9+75,5 362,6+6^,0 310,4+24,4 338,2+76,5 264,1+62,6 343,2+26,0 338,6+ 39,1

17-ОШ ( яноль/д) здоровие ГНК ЮСТ 7,3+1,4 7,9+0,9 11,1+4,0 14,2+1,8" 11,9+2,3 8,2+1,7 18,3+2,1* 12,1+2,6 10,1+3,1 7,36+1,4 7,3+1,5 7,0+1,01 12,1+3,2 8,>1,4 11,8+6,2 18, >3,4* 14,7+6,6 10,5+2,7

(Число наоладешй i здоровые ГНИ ЮСТ 19 3t> Г 6 12 б 5 14 5 13 21 9 10 22 10 7 19 9

Достоверное различие с данный девочек: * нейтрального возраста и 4-7 дет,

++ препубертатного возраста

гического возраста. В расхождении сроков наступления вышеуказанных изменения у здоровых девочек в зависимости от хронологического и биологического возраста вырисовывается причинная связь увеличения функциональных резервов надпочечников с началом полового созревания. Это тем более вероятно, если учесть, что 17-ОНП является общим предшественником половых и глвкокортикоидных гормонов (С.Н.Хейфеи, 1983). Увеличение функциональных резервов надпочечников у здоровых девочек в препубертатном и пубертатном периодах мы рассматриваем, как адаптивный механизм, направленный на создание оптимальных условий для их полового созревания и заключающийся в переключении 17-ОНП надпочечников преимущественно на синтез половых гормонов.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у девочек с ГНМ, в отличие от здоровых, все показатели активности ГНС сохраняют стабильный уровень в процессе роста и полового созревания. Следовательно, у этого контингента девочек не наблюдается увеличение функциональных резервов надпочечников в зависимости от возраста (хронологического, биологического),что является отрицательным моментом и может лежать в основе более позднего полового совревания этой группы детей.

Девочек с КХТ отличает от здоровых более низкий уровень функциональных резервов надпочечников в 12-15 лет хронологического возраста и в препубертатном и пубертетном периодах биологического возраста, я от здоровых и с ГНМ - более высокая кортикотропная якг/вность гипофиза в препубертатном периоде. Такии образом, изменения физиологических взаимоотношений между различными компонентами ГНС к периоду полового созревания девочек с КХТ носят компенсаторный характер и направлены на поддержание нормального уровня глгкокортикопг.ной активности надпочечников. Оно реализуется в нргпубертчгиеч периоде гуте« расходования Функциональных резервов

надпочечников и активации кортикотропной Функции гипофиза, в пубертатном периоде - путем расходования функциональных резервов надпочечников.

У здоровых мальчиков отмечается стабильный уровень показателей активности ГНС во всех периодах хронологического возраста(табл.2). При анализе данных соответственно биологическому возрасту в пре-пубертатном периоде определяется пояинение глококортикоидной функции надпочечников с одновременной активацией кортикотропной функции гипофиза, а в пубертатном периоде - увеличение функциональных резервов надпочечников. Аналогичный результат получен Р.Н.Щедриной с соавт.(198б) у здоровых мальчиков в возрасте И лет. Но в отличие от оценки этого факта вышеуказанными авторами, как андро-генглвкокортикоидной блокады, мы, сопоставив характер изменения трех параметров ГНС, пришли к выводу, что у мальчиков этой группы имеет место частичная глвкокортикоияная блокада. Сохранение при этом стабильного уровня I7-0HÜ у здоровых мальчиков и одновременная активация кортикотропной функции гипофиза, по-видимому, имеет важный биологический сиысл. По нашему мненип, снижение содержания кортизола при неизменном уровне 17-ОНП - обцего источника синтеза как глококортикоидов, тан и андрогенов, является свидетельством усиления андрогенеза. В результате реализации этого механизма, повышенная потребность организма в полевых гормонах к началу полового созревания при недостаточной функциональной зрелости гонад в этом возрасте удовлетворяется за счет андрогенов надпочечниковаго происхождения. Наве соображение подтверждается и данными литературы, которые указывают на то, что в период адренархе наблюдается повышение оодержания андрогенов надпочечникового и гонадного происхождении^. И.Скородок.О.Н.Савченко, 1984). При этом отмечается понижение активнгсги «наймов, участвующих в синтезе кортизола и увеличение уровня энзимов, способствуй®« превращении прогестерона в

Таблица 2

Показателя функционального состояния ГНС у мальчиков - здоровых, с KHU и ЮСТ, соответственно биологическому * хронологическому возрасту (М+п)

Исследуемые Группы Биологический возраст (стадия) Хронологический возраст ( лет )

показатели детей Нейтральн. Препубептат. Пубертат. , 4-7 8-II 12-15

АКТГ ( нмоль/л) здоровые гни кхт 11,2+2,1 9,9+1,3 11,0+1,6 16,2+4,4 9,0+2,3 10,9+3,3 6.9+1,8** 12,6+4,6 11,7+3,3 9,0+2,7 8,6+1,8 16,0+2,8 10,6+2,6 11,1+1,7 9,0+1,9+ 13,1+4,4 9,2+1,9 П.9+2,1

Кортазол (мкмоль/л) здорозые ГНЫ КХТ 365,9+3,11 372,4+31,5 396,1+44,6 272,5+26,1" 351,3+21,7 326,9+23,9 328,0+45,5 335,7+27,3 356,2+25,0 358,8+39,2 361,6+35.5 372,1+79 ,3 307.6+22,6' 378,7+17,7 319,3+43,3 333,8+29,1 318,2+35,7 346,6+15,8

17-0йП С чмоль/л) здоровые ГНИ кхт 9.0+2,5 8,1+1,9 7,3+1,1 14,9+2,1 II,3+2,4• 9,1+1,6 17,7+1,9" :б,4+2,3+ 10,0+1,7 11,9+3,1 '7,8+1,4 7,0+2.9 15,6+2,2 12,8+2,8 10,9+1,4 16,6+2,6 11,8+1,1 11,1+1,0

Число наблвдений здоровые . гни КХТ 52 79 51 14 31 20 14 16 19 - 10 18 , 8 37 59 35 33 49 47

Достоверное различие с данными мальчиков: + нейтрального возраста и 4-7 лет,

препубертатного возраста.

олеине гормоны (С.Н.Хейфец, 19 83). Если учесть мнение ряда авто-ов о существовании определенной зависимости андрогенеза в над-очечниках от АКТГ, то можно предположить, что значительная акти-ация кортикотропной функции гипофиза, установленная наци в пе-иод глпкокортикоидной блокады, направлена на усиление синтеза ндрогенев в надпочечниках ( 312опвпко ,1978; Багогога , 1983). вким образом, к начс.лу половою созревания (т.е. в периода одно-ременного существования адренархе и гонадархе) функциональная ктивность ГНС здоровых мальчиков характеризуется наличием частич-ой физиологической глюкокортикоидной блокады и активааиеЧ корти-отропноя функции гипофиза. Оба эти механизма направлены на усиле-ие синтеза половых гормонов надпочечникового происхождения.

Сопоставление показателей функциональной активности ГНС у маль-яков здоровых, с ГНМ и КХТ выявило различие между ними. Так, 5Льчяков с ГНЦ отличает от здоровых более высокий уровень глско-зртикоилной функции надпочечников в 0-П лет, равно как и в пре-рбертатном периоде биологического возраста. Эти данные позво-тют считать, что начало полового созревания для мальчиков с ГНМ аляется эндогенным фактором воздействия, реализация которого зебует повыпения функции надпочечников. С позиции общего адапта-1снного синдрома его можно квалифицировать как фазу возбуждения !елье, 1962).

Мальчиков с КХТ отличает от здоровых низкий уровень фуикцио-1льных резервов надпочечников в 12-15 лет и в препубертатпом н гбертатнон периодах биологического возраста. Следовательно, оо-жяеяие физиологического уровня глгжопортикоидной активности (дпочечников в вышеуказанных возрастных периодах достигается пу-■м усиленного потребления функциональных резервов. Следователь-I, у мальчиков с КХТ в препубертатпом и пубертатном возрасте на-'¡пен один из В01Ч0ЖННХ механизмов синтезе акдрогеноз надпочечт?-

кового происхождении. В этди отношении в худшей ситуации оказываются мальчики с КХТ препубертатного возраста, поскольку в пубертатном периоде гонадная система более зрелая, чем в препубертат-ном. Полученные результаты приобретают большую значимость, если учесть, что половые гормоны могут участвовать также и в процессах общей адаптации (О.Н.Савченко с соавт.,1977; Ц.АДуковский, Н.Б. Лебедев, 19 83; Schoaberg,I983).

На основе исследования функционального состояния ГНС при физической нагрузке субмаксимальной мощности (кратковременная адаптация), мы выделили три типа ответной реакции, наблюдаемой соответственно у детей 8-15 лет здоровых, с ГН11 и KX'I. I тип реакции выявляется у здоровых детей в виде повышения функциональных резервов надпочечников, П тип отмечается у детей с ГНМ и характеризуется увеличением функциональных резервов надпочечников и снижением кортикотропной функции гипофиза, Ш тип наблюдается у детей с КХТ.и проявляется в повышении глюкокортикоидкой функции надпочечников.

Отметим, что необходимость ув.еличения функциональных резервов надпочечников (17-ОНП) обычно возникает при дефиците кортизола и ' предназначением его является сбалансирование нормального уровня • этого гормона. Более значительный прирост резервов надпочечников по сравнению с кортизолом отмечает Г.Л.Ерейберг (1987). Учитывая вышесказанное, мы ¿читаем необоснованным вывод ряда авторов о неизменном уровне ГНС при физических нагрузках у спортсменов лишь на основе определения содержания кортизола и АКТГ(без исследования 17-ОНП) /А.И.Виру, 1977; Т.А.Иастин, 1981/.

Физическая нагрузка, проведенная нами у детей с КХТ, в отличие от детей здоровых и с ГНИ, оказалась по своей силе достаточной (выие пороговой) для активации надпочечников (1 тип реакции). В большинстве случаев этот порог совпадает или, по крайней мере,

юсьма близок к порогу активации анаэробного обмена (Viru , 198'). !ледовательно, у детей о ИТ .в энергообеспечении работавших мыгац [ля ресинтеза монет использоваться анаэробный гликолиз. В связи ! этим Ш тип реакции, наблюдаемый у детей с КХТ, можно считать :енее благоприятным в реализации срочной адаптации. Это тем более |боснованно, если учесть, что значительная мобилизация анаэробно»

0 гликолиза приводит к некоторому угнетенно коры надпочечников Barwich et al,I982).

. При изучении ГНС в процессе долговременной адаптации у наблюдае-;ого нами контингента детей, нами использована ответная реакция . 'той система на менявшиеся природные факторы среды в разные сезо-[Ы года. Установлено, что каждый из показателей активности ГНС :иеет собственные сезонные биоритмы, характер которых во многом 1ВВИСИТ от состояния здоровья детей. Так, при отсутствии сезонных ¡иоритмол кортикотропнсй функции гипофиза - у здоровых детей и 'лвкокортикоидной функции надпочечников - у детей с ГНМ, сезонные !иоритиы всех компонентов ГНС (кортикотропная функция гипофиза, ■лвкокортикоидная Функция и функциональные резервы надпочечников) 1тмечаотся у детей с КХТ. Следовательно, с нарастанием изменения

1 состоянии здоровья увеличивается частота появления сезонных био- . >итмов различных компонентов ГНС, необходимых для реализации долго-(реиенной адаптации.

Наши исследования показали, что у здоровых детей 4-7 лет сеэон-гые биоритмы ГНС отсутствует. В 8-II лет у них появляется сезон-ше биоритма надпочечников - глпкокортикоидной активндсти (мини-¡вльная - летом, максимальная - осенью) и функциональных резервов высокие показатели весной и летом, низкие - осенью и зимой). Ха-)актерным для здоровых детей в возрасте 12-15 лет является наличие ■ ¡езоннчх биоритмов только функциональных резервов надпочечников

(высокие показатели весной, низкие * зииой). Отметим, что при отсутствии сезонных биоритиов экскреторной активности надпочечникоз у здорозых детей от I до 9 лет Н.Ф.Отефановская и А.и.Валеева (1969) отлетали саиый низкий уровень 17-кетостероидов и 17-окси-кортикостероидов в суточной моче в летнем периоде у детей 10-14 лет.

Появление сезонных биоритмов отдельных показателей ГНС у наблюдаемых нами здоровых детей в 8-II и 12-15 лет наводит на мысль об их причинной связи о процессом полоього созревания. А именно, формирование сезонных биоритмов этих показателей стало необходимым лишь тогда, когда совлали во времени внутренние (половое созревание) и внешние (факторы определенного сезона года) пейа'еке-ры. При отсутствии внутренних пейсмекеров у детей 4-7 лег сезоннь биоритмы не отмечаются.

■Определенную роль в снижении глюкокортикоидной активности надпочечников в летнем сезона я ее повышении осенью у детеч 6-И ле! может играть психологическая нагрузка школьника в связи с начален учебного года - осенью, которая отсутствует летом. Тем более, чте в литературе имеются данные, указывающие на ухудшение умственной работоспособности детей при начале окольных занятий (О.А.Лоссва, Л.U.Кузнецова, 1984).

Увеличение функциональных резервов надпочечников у здоровых детей наблюдается в периоде полового созревания, в сезонах о максимальными режимами светового дня в фотопериодике. Наличие неизменного уровня глвкокортикоидной активности надпочечников в весен нем сезоне (у здоровых детей 8-II в 12-15 лет) или же глвкокортикоидной блокады летом (у здоровых детей 8-II лет) позволяет считать, что повышенные резерва надпочечников используются в веоенне летнем периоде преимущественно для оинтеяа ппловнх, а яе гллкокор

тикоидных гормонов. Увеличение потребности в половых гормонах в, весеннем и летнем сезонах у здоровых детей можно свлзать, помимо процессов полового созревания, с фотопериодикой активности ряда других эндокринных желез, в частности, эпифиза. Установлено, что мелатонин, еекретируемнй эпифизом, угнетает функцию гипофизарно-гонпдной системы (Е.И.Чазов, В. А.Исаченков, 197'-» ;К<зппа>ту аъ а1, 1982). Показано снижение мелатонина при максимальном возрастании светового режима в фотопериодике, а именно, днем (Н.П.Деряпа с соавт., 1985) и летом (в августе) / Магика1г^ et а1 , 1985). Ле исключено, что понижение уровня мелатонина весной и летом (в гезонах с максимальными режимами светового дня) такде является 5Д1гим из факторов, способствующих увеличению уровня половах гормо-юв у здоровых детей в период полового созревания. Интенсивный )ост детей препубертатного и пубертатного возраста весной й летом, шблсдаемый многочислент^и авторами, также связывается с дейст-тем половых гормонов (Н.П.Деряпа с соавт., 1985). Наши данные :одтвердяли значение функциональных резервов надпочечников в син-езе этих гормонов.

Изменения, наблюдаемые у детей с ГНМ, количественно не отли-гатся от физиологических величин. Исключение составляет лишь етний сезон, в котором отмечается повнпение глюкокортикоидной ктивности надпочечников у детей с ГНМ 8-11 лет по сравнение с аннкми здоровых детей того же возраста. Активации надпочечников детей с ГНИ в летнем сезоне, когда у здоровых детей наблюдает-1 глпкокортикоидная блекпда, мы распениваеи как начальную фазу возбуждения) общего адр.птаиионного синдрома (Селье, 1962).

Для детей с ЮСТ всех возрастных групп осенний сезон является сгрузкой, требуисей участия ГИС в адаптационно-компенсаторных >оцессах. Однако, если в 4-7 и 12-15 лет удается сохранить неиз-

мснный уровень глвкокортикоидной активности надпочечников, то в 8-II лет происходит его снижение. Причинную связь последнего можно искать в экзогенных (сезонных) воздействиях и в совпадении во времени множества внутренних пейсиекеров (состояние здоровья, наличие полового созревания, напряжение глвкокортикоидной функции надпочечников) при отсутствии достаточных функциональных резервов, израсходованных на синтез кортизола в предыдушем летнем сезоне -начало учебного года. Наблюдаемое, в результате вышеуказанных сложных воздействий, снижение глюкокортикоидной активности надпочечников можно оценить с позиции общего адаптационного синдрома, как фазу угнетения. Участие ГНС в процессах общей адаптации в летнем и осеннем сезонах у детей с КХТ 8-II лет сопряжено с нарушением синтеза половых гормонов надпочечникового происхождения, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Дети о КХТ 12-15 лет страдают от недостатка андрогенов надпочечникового происхождения в меньшей-степени, несмотря на то, что у них отмечается снижение функциональных резервов надпочечников в осенней и весеннем сезонах.

Наши исследования выявили также клиническую значимооть определения 17-ОНП в крови у детей. Являясь единым источником синтеза кортизолаи андрогенов надпочечникового происхождения, 17-ОНП может переключаться с одного пути синтеза на другой, а именно, в реакциях обпей адаптации - на путь преимущественного синтеза кортизола, при повышении потребностей организма в половых гормонах (в период полового созревав!««) •• на путь преимущественного синтеза андрогенов. Учитывая, что I-7-CHfl является самым динамичным показателем состояния ГНС,, его можно использовать в качестве информативного диагностического теста для оценки как резервных возможностей надпочечников, так.и степени половой зрелости детей.

21

ВЫВОДЫ

1. Воздействие эндогенных.и экзогенных факторов среды на различные функциональные системы организма находит клиническое выражение у детей 4-15 лет с ГНИ и, особенно, о КХТ в виде вегето-со-судистой дистонии и более позднего чем у здоровых детей появления вторичных половых признаков.

2. В динамике хронологического и биологического возраста здоровые девочки сохраняет стабильный уровень глюкокортикоидноа функции надпочечников и кортикотропной функции гипофиза на фоне прогрессивного увеличения функциональных резервов надпочечников. Изменения показателей ГНС у здоровых мальчиков выявлготзя в пре-зубертатном периоде в виде частичной физиологической глюкокортико-»дной блокады и повышения кортикотропной функции гипофиза в пубертатном периоде функциональных резервов надпочечников.

3. В процессе роста и развития функциональное состояние ГНС у (евочек с ГНМ не отличается от здоровых: у мальчиков с ГНМ в пре-|убертатком периоде вместо свойственной физиологическим условиям лвкокортикоидной блокады имеет место активация этой функции чад-очечников. У детей с КХТ в препубертатном и пубертатном периоде езависимо от пола отмечается низкий уровень функциональных резер- . ов надпочечников по сравнении со здоровыми, что может лежать в снове отставания этой группы детей в половом развитии.

4. Оценка функционального состояния ГНС у детей - здоровых, с HU и КХТ по биологическому возрасту более информативна, чем по ронологическому возрасту. Существует прямая зависимость степени врастания напряжения ГНС и понижения функциональных резервов над-эчечников от состояния здоровья детей. Способность к усиленно 1дрогенеза в надпочечниках в периоде полового созревания у дево->к выражена в большей степени, чем у мальчиков, независимо от

состояния их здоровья.

5. Физическая нагрузка субмьксниальнбй мощности у здоровых детей приводит к повышении уровня функциональных резервов надпочечников (I тип реакции), у детей с ГНУ - к увеличении содержания Функциональных резервов надпочечников при снижении коргикотропиои функции гипофиза (П тип), у детей с КХТ - к повышении глюкокорти-коидной функции надпочечников (1!! тип). Изменения при Iii типе реакции свидетельствует о фазе возбуждения ГНС, при которой вероятность срыва процессов адаптации повидается.

6. Минимальная выраженность сезонных биоритмов ГНС у здоровых детей указывает на их максимальную адаптачиг к долговременный воздействиям среды. Появление биоритмов в возрасте 8-II лет в виде, увеличения функциональных резервов надпочечников и частичной гли-кокортикоидной блокады в сезонах с максимальной длительностью светового дня (весна, лето) может способствовать усиление андрогене-за надпочечникового происхождения. Повышение глококортикоидной функции надпочечников при усиленном расходовании их резервов осеньо в этом же возрасте отражает функциональное напряжение ГНС

у здоровых школьников в начале учебного года.

7. У детей с ГНУ в течение года сохраняется физиологический уровень активности ГНС, за исклпчением детей 8-II лет,у которых в летнем сезоне наблодаетоя повышение глпкокортикоидной функции надпочечников (фаза возбуждения).Последняя создает неблагоприятные условия для андрогенеза в надпочечниках в начале полового созревания и для адаптации их к школьным нагрузкам осени.

8. У детей о КХТ почти во всех сезонах года отмечавтея нарушения функционального состояния ГНС. Характер сезонных биоритмов свидетельствует о напряжении ГНС у детей 4-7 лет осенью (увеличение кортикотропной функции гипофиза), у детей 12-15 лет - осенью и весной(снижение функциональных резервов надпочечников), а у детей

8-II лет - летом (увеличение глюкокортикоидной функции надпочечников путей расходования резервов), что, по-видимому, являетоя причиной срыва адаптации у этой группы детей осенью (понижение глюкокортикоидной функции надпочечников).

9. Наиболее полное представление в функциональном состоянии ГНС у детей дает одновременное определение в крови содержания АКТГ, кортизола и 17-ОЯП. Клиническая ценность 17-ОНП заключается в информативности этого теста для оценки резервных возможностей, степени половой зрелооти и проведения дифференциальной диагностики ГНМ и КХТ у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного радаоиммуяологического исследования содержания АКТГ, кортизола и 17-ОНП в крови здоровых детей в возрасте 4-15 лет с учетом хронологичеокого, биологического воз- . раста, пола и сезона года дают возможность рекомендовать их в качестве нормативов в республиках Закавказья.

2. Выявленные у детей с ГНМ и КХТ возрастные (препубертатный.-для детей с ГНМ, препубертатный и пубертатный •• для детей с КХТ) и сезонные 'осень - для детей о КХТ 8-И лет) периода повышенного риска, в которые возможно развитие задержки полового созревания и дизадалтации, позволяют рекомендовать проведение лечебно-профилактических мероприятий (закаливающие процедуры, средства, улучшающие обменные процессы) у детей о ГНМ и КХТ в вышеуказанных периодах.

3. Проведение физической нагрузки субмаксимальяой мощности в сочетании о исследованием показателей ГНС монет быть рекомендовано в качестве теста для оценки адаптапионна-компенсаторных возможностей детей - здоровых, о ГНМ и КХТ. ..

4. Результаты, полученные при исследовании содержания 17-ОНП в. крови у детей с ГНМ (нормальные величины) я КХТ (понижение уровня)

в препубертатнои и пубертатной периедах, свидетельствуют о клинической ценности этого показателя, вследствие чего нами предлагается использование втого теста для дифференциальной диагностики ГНИ и КХТ у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые показатели функции гипофиза и коры надпочечников у здоровых школьников//Матер.ХП респуб.конф.молодых иедиков Грузии "Бакуриани-83"-Тбилисн, 198Э.-С.169-170 (соавт.Н.Д.Корика-ввяли, Ц.Г.Хухунаишвилк).

2. Значение радиоиммунологических исследований в оценке становления эндокринного статуса у детей//Магер.У национальн.конгресса педиатров Болгарии.-Хасково, ХЭбЗ.-С.ЭЧ-дЦсоавт.и.А.Ичедлишви-ли, Ц.Г.Гугутиивили, Р.Б.Курашвили, И.Г.Дундуа, Д.С.Микадэе, Б.Я.Бакрадэе).

3. Значение исследования нейрогуморальных механизмов регуляции в проведении профилактических мероприятий среди учащихся школы-интерната на курорте Кодюри//Матер.скмпоз, "Принципы и методы профилактики,терапии и реабилитации нефврмакологическиии еред-стваыи"-Цхалтубо,1983.-0.116-118 (соавт.М.А.Мчедлишвили,Ц.Г.Гугутиивили,Р.Б. Курэдыилк, И.Г.Дундуа, Д. 0. Цикадзе.Б.Я.Бакрадзе).

4. Некоторые показателя функционального состояния гкпофиз-адреяа-ловой системы у здоровых детей разных возрастных груттп/Л1едиат-рич.-София, 1985. -¿4, -С.68-72.

5. Использование математических методов для изучения сезонных изменений функции некоторых нейроэндокринных систем у практически здоровых детей//ЫатерЛ-го симпоз.пр применение иетемат.методов и ЭВМ а медико-биол?глч.ясслед.-У.,1985.-С.6^-69 (соавт. Ц.Г.Гугуткшвиля, Б.Я.Бакрадзе, Д.С.Микадэе).

6. Состояние гипофиз-надпочечниковой системы у практически здоровых школьников в начале и конце учебного года/Дез.дскл,респ. научно-практ.конф.молод, медиков.-Кутаиси, 1985. -С.9-9.

7. Сезонные биоритмы некоторых показателей нейгогуморальной регуляции у практически здоровых детей Ь-15 лет/Ар. НИИ педиатрии МЗ ГССР,посвящ.25.летив основан.института.-Тбилиси, 1985.-С. 167. -176 Ссоввт.Ц.Г.Гугуткшвиля,Б.Й.Бакрапае,Д.С.МякадзО .

Опенка адаптационных возможностей практически здоровых школьников в начале и в конце учебного года//Хвтер.респуб.конф.молодых медиков Грузии "Бакуркани-85Н -Тбилиси, 1985.-С.306-306.

. Значение дифференциации детей по различным группам здоровья в биоритмологических исследованиях гипофиз-надпочечниковой систе-мн/Аатер.докл.респубя.слета молодых медиков,посвящ.ХХУП сьез-ду КПСС я XXУП съезду Компартии Грузии -Тбилиси, 1986. -С.202-203.

0.Сезонные биоритмы и иейрогуморальные механизмы адаптации здоровых детеЯ//Матер.П съезда детских врачей Грузии -Тбилиси, 1987. -Т.1. -С.113-114 (соавт.Ч.Г.Гугутиввнли.Б.Я.Бакрадзе, Д.С.Микадзе).

Г .Особенности показателей гипофиз-надпочечниковой системы в ходе становления репродуктивной системы у практически здоровых детей//Матер.У1 съезда детских врачей Грузии -Тбилиси, 1987. -Т.1. -С.187-188.

!.Содержание в крови гормонов гипофизе! и периферических эндокринных желез у здоровых детей вт * дв 15 лет//иетодяческие рекомендации -Тбилиси, 1988 (соввт.Ц.Г.Гугутнввяли, Б.Я.Бакрадзе, Д. С. Никвдае).