Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Влияние экологического состояния промышленного города на течение одонтогенных воспалительных заболеваний

□□3474246

На правах рукописи

МОСИЕНКО Евгений Михайлович

ВЛИЯНИЕ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА НА ТЕЧЕНИЕ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Специальность: 14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

2 5 [110 Н 2003

Москва-2009

003474246

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростомагологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Карпов С.М.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Миргазизов М.З. доктор медицинских наук, профессор Алимский A.B.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский медико-стоматологический университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГОУ ВПО МГМСУ МЗ РФ).

диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального Медико-Биологического агентства» (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан "_"_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

профессор Кипарисова Е.С.

Защита состоится

2009 года в

часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одонтогенные воспалительные заболевания (ОВЗ) челюстно-лицевой области занимают значительное место в хирургической стоматологической практике. В настоящее время существует тенденция к увеличению удельного веса данных заболеваний (Борчалинская К.К.,2003). По данным литературы нарастанию ОВЗ способствуют: отсутствие плановой работы по профилактике основных стоматологических заболеваний, ухудшение материально-технической базы стоматологии, снижение уровня жизни населения, а также меняющееся экологическая ситуация (Чучалин А.А, Новиков А.Б, 1992; Ступаков И.Н., 1997; Гладких

A.M., 1999; Ono М. et al, 1990; Jones К., Duncan С., 1995).

В настоящее время в России отмечается напряжение эколого-гигиенической обстановки, особенно в промышленно развитых регионах. Состояние окружающей среды, особенно атмосферного воздуха, стало угрожающим в связи с постоянно продолжающимся химическим загрязнением, что в сочетании с нестабильной социально-экономической ситуацией приводит к ухудшению здоровья населения. (Онищенко Г.Г., 2002). Ряд авторов (Дубровский В.И., Пискарева И.В., 1996) ставят в прямую зависимость интенсивность заболевания от продолжительности влияния загрязнения окружающей среды и степени адаптации к ней. Влияние загрязнения окружающей среды сказывается как на общей реактивности организма, так и на органах и тканях полости рта, что в свою очередь обуславливает высокую распространенность и интенсивность основных стоматологических заболеваний (Боровский Е.В.,1984; Кузьмина Э.М.. 1995; Елизарова В.М.. 1995; Borkaur А.,1993; Kirch W. et al.,1993; Kihane D„ 1999). Данный факт обуславливает рост больных с одонтогеными воспалительными заболеваниями (Бажанов H.H., Биберман Я.М., Ефанов О.И. 1985; Рогинский

B.В. 1998; Христофорандо Д.Ю. 2006). Отмечается учащение тяжелых форм как одонтогенных, так и неодонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний, которые являются одной из основных причин инвалидности и

смертности от стоматологических заболеваний (Пилат ТЛ., 1989; Супиев Т.К. 2001).

Неблагоприятное влияние факторов окружающей среды на организм, привело к такой неблагоприятной обстановке в гнойной хирургии как изменение иммунологической реактивности организма больных. В связи с этим на современном этапе особое внимание уделяется проведению мер, направленных на уточнение иммунологических сдвигов. Изучение и раскрытие данных механизмов также являются приоритетным на современно этапе ( Барышников А.Ю., Кадагидзе З.Г., Махонова Л.А. 1989; Васильев И.Т., Марков И.Н. 1995 и др.).

Таким образом, уровень здоровья населения во многом зависит от экологического уровня загрязнения окружающей среды, где стоматологическая заболеваемость, в том числе и одонтогенная, играет роль в формировании здоровья нации. Возрастающие тенденции увеличения числа лиц с временной утратой трудоспособности в связи с ОВЗ приводят к экономическим потерям.

Исследование одонтогенной воспалительной заболеваемости взрослого населения в наиболее крупном центре юга России (г. Ставрополь), является актуальным.

Цель исследования: изучить влияние экологии промышленного города на течение одонтогенных воспалительных заболеваний у взрослого населения.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели заболеваемости и оценить особенности течения одонтогенных воспалительных заболеваний в промышленном и не промышленном районах города.

2. Уточнить санитарно-гигиенические показатели экологического состояния окружающей среды в разных районах г. Ставрополя.

3. Определить иммунологические показатели при одонтогенных воспалительных заболеваниях, с учетом заболеваемости в разных районах города.

4. Изучить показатели временной утраты трудоспособности, связанные с одонтогенными заболеваниями в исследуемых районах.

5. Предложить адаптированную комплексную терапию одонтогенной воспалительной патологии, с учётом выявленных неблагоприятных экологических факторов.

Научная новизна

Впервые была изучена динамика распространенности одонтогенной патологии с учетом разных уровней антропотехногенной нагрузки в районах г. Ставрополя.

Определены показатели заболеваемости взрослого населения города, проживающего на урбанизированных территориях с разной антропотехногенной нагрузкой.

Заболеваемость ОВЗ была сопоставлена и оценена с позиции экологического фактора промышленного города.

Уточнен иммунологический статус при одонтогенных воспалительных заболеваниях.

Определены экономические потери по показателям временной утраты трудоспособности у больных, проживающих на разных урбанизированных территориях.

Практическая значимость и внедрения результатов работы:

Определена динамика и частота встречаемости больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями в разных районах города Ставрополя, ранжированных по антропотехногенной нагрузке.

Компьютерная карта диспансерная больного с одонтогенной патологией может быть использована при массовых диспансерных и профилактических

осмотрах с внесенными дополнениями, включающие основные данные о пациенте, его состоянии, территории проживания.

Полученные результаты иммунологических изменений могут быть использованы в работе специализированных клиник, при решении вопроса о проводимом дифференцированном лечении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эколого-гигиеническое состояние окружающей среды имеет значение для определения степени тяжести одонтогенной патологии.

2. Санитарно-гигиеническая ситуация в северо-западном и юго-западном районах г. Ставрополя не благоприятная, о чём свидетельствуют выявленные нарушения иммунологических показателей.

3. Заболеваемость одонтогенной патологией в промышленном городе зависит от факторов окружающей среды, что следует учитывать при определении коэффициента антропотехногенной нагрузки.

4. В комплексную терапию стоматологической патологии следует включать препараты, иммуномодулирующего действия.

Апробации работы:

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (февраль 2009 года).

Публикации и внедрение

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы. Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии краевой клинической больницы Ставропольского края и в лечебно-педагогический процесс кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 111 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 18 таблиц и 20 рисунков. Список литературы состоит из 172

отечественных и 83 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведена комплексная эколого-гигиеническое оценка состояние окружающей среды и эпидемиолого-стоматологическое обследование взрослого населения на территории северо-западного и юго-западного районов г. Ставрополя (с 2002 по 2006 г.г.). Объектами эколого-гигиенического исследования явились параметры качества окружающей среды: атмосферного воздуха, почвы, воды, шума в районах города. Эпидемиолога - стоматологическое проведено на основании изучения 4103 историй болезней и амбулаторных карт, больных с диагнозом ОВЗ, которые проживали в северо-западном и южно-западном районах города Ставрополя для сопоставления удельного веса обращаемости больных из данных районов.

Основную массу по медицинской документации составили лица трудоспособного возраста от 25 до 55 лет; средний возраст составил 41±2,83 лет, проживающие на исследуемых территориях. Из разработки были исключены лица, имевшие в анамнезе хронические воспалительные заболевания.

Полученные результаты оценивались в контексте динамического распределения больных по времени (2002 по 2006 г.г.), что позволяло изучить рост и динамику заболеваемости ОВЗ в изучаемых районах.

Комплексная эколого-гигиеническое оценка окружающей среды в изучаемых районах проводилась на базе ЦГСЭН (Центр гигиены, санитарии и эпидемиологического надзора) г. Ставрополь. Санитарно-гигиеническая

ситуация на территориях северо-западного и южно-западного районов города изучалась и оценивалась на основе собранных, обобщенных и проанализированных материалов Гомкомгидромета (2007). Анализ амбулаторных карт и историй болезни был проведён на базе кафедры нервных болезней и нейростоматологии.

Были определены показатели комплексной антропотехногенной нагрузки окружающей среды, суммарной нагрузки на организм, а также величины гигиенического ранга исследуемых территорий, показатели здоровья (заболеваемости) населения.

Санитарно-гигиеническое исследование атмосферного воздуха проводилось тестированными методами, разрешенными для использования в целях контроля за загрязнением атмосферы ГОСТ 17.2,3.01-86 «Охрана природы. Атмосфера. Правила контроля качества воздуха населенных пунктов», РД № 5204.186-89. Уровень загрязнения атмосферы вредными веществами (оксидом углерода, диоксидами серы и азота, формальдегидом, фенолом, бензопиреном, пылью, шумом) оценивался по средним и максимально разовым концентрациям, а также по уровням их превышений ПДК.

Исследование почвы и отбор проб осуществлялся в соответствии с ГОСТом 17.4.4.02-84 «Охрана природы. Почва. Методы отбора и подготовки почвы для химического, бактериологического и гельминтологического анализа». Пробы почвы проводились по стандартным методам. Пробы почвы проводились на содержание тяжелых металлов по стандартным методам.

Данные шумового фона и уровня шума в различных точках района проводились в соответствии с санитарными нормами 2.2.4/21.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в жилых помещениях, общественных зданиях и на территории жилой застройки», ГОСТа 20444-85 «Шум. Транспортные потоки. Методы измерения шумовой характеристики».

Качество питьевой водопроводной воды оценивалось по санитарно-химическим, микробиологическим, радиометрическим показателям в

соответствии с ГОСТом 2874 - 82 «Вода питьевая». Содержание фторидов в воде определяли потенциометрическим методом.

Данные соотносили с ПДК, ПДУ и оценивали соответствующими ГОСТами и СанПиНами. Расчет и оценка суммарного загрязнения территорий (комплексной антропотехногенной нагрузки, а также гигиенического ранжирования территорий) выполнялись в соответствии с методическими рекомендациями № 01-19/17-16, утвержденными Госкомсанэпиднадзором РФ (1996).

Из общей выборки (4103 наблюдений по историям болезни и амбулаторным картам) нами проведен анализ 1034 историй болезней пациентов, находившихся в отделении челюстно-лицевой хирургии краевой клинической больницы с одонтогенными воспалительными заболеваниями, наиболее часто вызывающими временную утрату трудоспособности (ВУТ). Анализ проводился выборочно за 5 лет с 2002 по 2006 годы. Мужчины составили 61,3%, женщины -38,7%. Данное соотношение эквивалентно удельному весу в населении города. Социальное положение больных: неработающие - 71,5%, работающие - 28,5%, что соответствует удельному весу этих групп в общей численности населения. Причиной одонтогенного воспалительного заболевания, вызвавшего временную утрату трудоспособности, у 75,1% человек явились разрушенные и больные зубы нижней челюсти и у 24,9% больных - зубы верхней челюсти.

Проводился статистический анализ временной нетрудоспособности у обследованных по историям болезни, с использованием среднестатистических данных к общему количеству всех хирургических операций, проводимых в клинике за год. Применялись параметрические и не параметрических методы статистики, с использованием ^критерия Стьюдента [Афифи А., Эйзен С, 1982 Флетчер Р. И соавт.1998].

Иммунодефицитное состояние, развивающиеся у больных с ОВЗ, являются одной из причин развития у них гнойно-септических осложнений. В настоящее время большое внимание уделяется проведению больным

комплексной иммунореабилитации, включающих, помимо традиционных лекарственных средств, различные иммуномодулирующие препараты. Под наблюдением и лечением в условии стационара находилась 71 больных в возрасте от 25 до 69 лет (78,1% до 50 лет) с одонтогенными воспалительными заболеваниями (ОВЗ). Для подбора иммуномодулятора были выбраны 3 небольшие подгруппы больных с ООВЗ по 10 человек. В каждой группе проводилась иммунокоррегирующая терапия на фоне традиционного лечения по отдельной схеме.

Схема для подгруппы 1 - ронколейкин по 500 тыс. ед. на 100 мл. альбумина в/в капельно 1 раз в 3 суток № 2.

Схема для подгруппы 2 - тимоген вводили однократно в/м из расчета 100 мкг в сутки № 10.

Схема для подгруппы 3 - Т-активин 1,0 мл. п/к 1 раз в сутки №10.

Поскольку оценка действия иммуномодуляторов, как правило, затруднена из-за использования их на фоне традиционных лекарственных средств, которые обуславливают определенную динамику величин иммунных параметров, для выделения собственного эффекта иммуномодулятора в данном методе используется следующая формула (Караулов A.B. 1999):

(Рис - Рт/ Рис) - (Рис - Рм/ Рис) х 100%

где Рис - значение параметра в абсолютных величинах до лечения,

Рт - тоже после традиционной терапии,

Рм - значение параметра после комплексного лечения.

Индекс по Земскову А.М. в среднем составил в 1 группе - 25,28%, во 2 группе - 68,92%, в 3 группе - 23,48%.

С учетом полученных результатов был выбран препарат Тимоген.

Целью клинического раздела нашего исследования было изучение воспалительных осложнений, как наиболее часто встречающихся при ОВЗ и возможности их предупреждения путем применения иммунокоррекции тимогеном.

Клиническое обследование проводилось в полном объёме, в соответствии со стандартами; при ухудшении состояния больной испытывал усиление боли, увеличения отека и развития инфильтрата мягких тканей, появление гнойного экссудата и разрыва слизистой оболочки с возникновением абсцессов и флегмон с различной локализацией. В связи с этим у пациентов в динамике одонтогенного заболевания проводилась оценка следующих клинических признаков: боль; отек; инфильтрация; экссудация; повышение температуры тела.

Оценка клинического течения ОВЗ проводилось у больных получавших традиционную терапию (группа А - п=39) и получавших лечение с применением иммунокоррекции (группа В - п=22).

Полное комплексное клиническое обследование проводилось с использованием разработанной нами «Карты обследование больного», которое включало в себя жалобы, анамнез, оценку общего состояния, выраженности интоксикации, особенности и характер лихорадочной реакции. При характеристике местных проявлений учитывались стоматологический статус, распространенность и динамика воспалительного процесса, выраженность инфильтрации и коллатерального отека мягких тканей, состояние раны и характер раневого отделяемого, наличие болевого синдрома и нарушение функции зубочелюстной системы.

В послеоперационном периоде отмечали интенсивность гнойно-некротического поражения тканей, сроки очищения и регенерации раны, нормализации лабораторных показателей крови в сопоставлении двух групп.

При описании клинической картины мы придерживались классификации, предложенной М.И.Кузиным (1977), который выделяет следующие основные периоды течения воспалительного процесса: I фаза -воспаления, разделяющаяся на 2 периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей; II фаза - регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; III фаза - реорганизации рубца и эпителизации.

В работе использован комплекс методов обследования системы иммунитета, предложенный в методических рекомендациях «Оценка иммунного статуса человека при массовых обследованиях» (М.:МЗСССР, Петров Р.В., Хаитов P.M., Пинегин Б.В.,1989).

В частности изучалось количественное содержание сывороточных иммуноглобулинов А, М, G (IgA, IgG, IgM) по Manchini. Использовался диагностикум разработанный институтом иммунологии МЗ РФ совместно с НПЦ «Медицинская иммунология», г. Москва. В состав набора входят иммунодиффузные планшеты для определения IgA, IgG, IgM и ампула со стандартной сывороткой (с известным содержанием иммуноглобулинов).

Для определения количества популяций Т и В-лимфоцитов— использовался метод иммунофлюоресценции (Филатов А.В.,1990). Контрольную группу составили 18 здоровых лиц (доноров), средний возраст которых составил 41±4,23 лет. Полученные данные интерпретировали, определяя среднее значения иммунологических показателей (Костишин И.Д., 1985).

Состояние периферической крови изучалось по общепринятой методике. Особое внимание уделялось лейкоцитарной формуле.

Для расчета статистических показателей использовался пакет прикладных программ "STATISTICA 6.0".

Результаты исследования.

Для оценки экологического состояния территорий были изучены основные показатели загрязненности атмосферного воздуха, почвы, воды, уровень шума в северо-западном и юго-западном районах города.

Основными загрязнителями воздушной среды северо-западного района, превышающими ПДК ее, являются; формальдегид - 11,8 раз; бензопирен - в 10,2 раза; взвешенные вещества (пыль) - в 8, 6 раза; диоксид серы - в 2,4 раза; диоксид азота в 2, 1 раза; оксид углерода - в 1 раз. В ЮЗР превышение ПДК ее выявлено для пыли в 1,2 раза; бензопирена - в 1,2 раза. Содержание других химических соединений не превышало ПДК ее и

составило доли ПДК. Из этого следует, что воздушная среда в изучаемых районах города различна по степени загрязненности: в юго-западном районе атмосферный воздух достоверно (р<0,05) менее загрязнен («К» атм. - 2,78), чем в СЗР («К» атм.-25,25).

На автомагистралях, вблизи промышленных предприятий в жилых домах и учебных заведениях проведён анализ шума. В результате исследования установлено, что наибольшему шумовому прессингу люди подвергались на территории улицы, в обоих округах, при этом суммарная шумовая нагрузка в северо-западном («К» шума = 2,5) в 2 раза превышала таковую в юго-западном («К» шума = 1,22).

По данным ЦГСЭН, водопроводная вода соответствует требованиям ГОСТа 2874-82. Содержание фторидов в пробах водопроводной воды было недостаточным в обоих районах и составило в северо-западном -0,18 мг/л, в юго-западном - 0,16 мг/л.

Нами определены показатели комплексной антропотехногенной нагрузки окружающей среды, суммарной нагрузки на организм, а также величины гигиенического ранга исследуемых территорий. По результатам гигиенического ранжирования была определена суммарная антропотехногенная нагрузка на организм, показатели здоровья и величина гигиенического ранга представленная в таблице 1.

Определена степень напряжения санитарно-гигиенической ситуации и степень экологического неблагополучия в северо-западном районе, как критическая, а в юго-западном районе как напряженная.

Таким образом, состояние окружающей среды северо-западного района характеризуется кризисной санитарно-гигиенической ситуацией и критической степенью экологического неблагополучия, в то время как в юго-западном районе складывается лишь относительно неудовлетворительная санитарно-гигиеническая ситуация, характеризующаяся напряженной степенью экологического неблагополучия.

Таблица 1.

Суммарная антропотехногеиная нагрузка на организм, показатели здоровья и __ величина гигиенического ранга___

Территория «К» воздуха «К» почвы «К» шума «К» воды КН ПЗ КН+ПЗ ранг

северозападный 25,25 14,21 2,56 - 42,02 1,1101 43,13 8,61

юго- западный 2,78 8,34 1,22 - 12,34 0,9126 13,25 2,5

В результате проведенного анализа выявлена положительная корреляционная значимость качества среды обитания в формировании ОВЗ: приоритетная роль отводится загрязнению воздушной среды.

Для оценки распространенности одонтогенными заболеваниями нами был проведен анализ 4103 историй болезни и амбулаторных карт лиц, обратившихся в стоматологическое отделение и поликлиники в период 20022006 года из исследуемых районов города Ставрополя, которым был поставлен диагноз «Острое одонтогенное воспалительное заболевание» с уточненной нозологической формой. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Количество обращений больных с ООВЗ в период с 2002 по 2006 года из северо-

западного и юго-западного районов г. Ставрополя.

Года районы итого

северо-западный юго-западный

абс. % абс. % абс. %

2002 ■ 421 10,3 361 8,8 782 19,1

2003 463 11,3 336 8,2 799 19,5

2004 479 11,7 333 8,2 812 19,9

2005 482 11,7 359 8,7 841 20,4

2006 510 12,4 359 8,7 869 21,1

Итого 2355 57,4 1748 42,6 4103 100,0

Как видно из представленной таблицы, отмечается неуклонный рост обращений больных с ОВЗ, с преобладанием в промышленном районе города.

Анализ временной утраты трудоспособности позволил выявить увеличение количества больных с ВУТ, т.е. работающих людей, с 10,6% в 2002 году до 18,7% в 2006г.

Полученные данные представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Динамика воспалительных заболеваний с временной утратой трудоспособности (ВУТ) за 2002 - 2006 гг. по стационару.

Несмотря на общее увеличение числа больных с ОВЗ, в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности отмечена тенденция к снижению удельного веса временной утраты трудоспособности лишь при одной нозологической форме ОВЗ. Так, отмечено снижение ВУТ от периостита с 39,7% до 32,5%. При всех остальных формах отмечается неуклонный рост продолжительности заболеваний. Так имело место увеличение обращений пациентов с острым остеомиелитом (с 41,9% до 51,1%). Такую же направленность в своих наблюдениях отмечают и другие авторы (Бойко В.З. с соавт.,2003; Kutas М„ McCarthy Е.,2002, Христофорандо Д.Ю.2006).

Изучая динамику средней продолжительности одного случая временной нетрудоспособности по заболеваниям, которая представлена в таблице 4, нами отмечено, что среднее количество дней нетрудоспособности по изучаемым нозологическим формам несколько повысилось. Данный факт в общей совокупности был отмечен преимущественно у пациентов, живущих в северо-западном промышленном районе города, возраст которых превышал 43 года. Таким образом, для взрослого населения северо-западного района, характеризующегося высоким уровнем суммарной

антропотехногенной нагрузки, и как следствие, критической степенью напряжения санитарно-гигиенической ситуации, экологический риск возникновения ОВЗ достоверно выше, чем для взрослых относительно благополучного юго-западного района.

Таблица 3.

Средняя продолжительность одного случая временной нетрудоспособности (М±т).

Заболевание 2002 2003 2004 2005 2006

Острый лимфаденит 6,8±0,56 7,3±0,65 7,3±0,67 7,5±0,34 8,2±0,56

Флегмона 8,3±0,56 8,6±0,48 9,7+0,32 9,9±0,41 10,810,23

Острый остеомиелит челюстей 6,3±0,35 6,6±0,47 6,5±0,84 6,6±0,44 7,4±0,56

Периостит челюстей 4,2±0,53 4,1±0,83 4,2±0,45 3,7±0,79 4,4±0,55

Проведенный анализа заболеваемости по исследуемым годам (20022006) нами была отмечена тенденция к повышению удельного веса больных с воспалительными одонтогенными заболеваниями с 24,2% в 2002 г. до 28,1% в 2006 г.

Учитывая неоднозначность в экологическом аспекте районов г.Ставрополя, изучение иммунологической реактивности у больных с ОВЗ, позволило дать объективную оценку сопротивляемости организма населения. С учётом вышеизложенного иммунологические исследования позволили определить состояние иммунологической реактивности у больных с одонтогенными воспалительными процессами по ряду показателей гуморального и клеточного иммунитета и установить характер различий между ними.

В стационаре обследован 71 пациент в возрасте от 25 до 69 лет (78,1% до 50 лет) с одонтогенными воспалительными заболеваниями. Среди них -38 мужчин и 33 женщины: у 19 - острый гнойный периостит, у 17 - острый одонтогенный остеомиелит челюстей, у 25 - флегмона околочелюстных мягких тканей, у 10 - гнойный лимфаденит. У больных со всеми формами острых одонтогенных воспалительных процессов выявлены отклонения иммунологических показателей от нормы.

У больных с острым гнойным периоститом отмечено достоверное (р<0,01) уменьшение содержания Т-лимфоцитов. Данная направленность прослеживалась преимущественно в группе больных из северо-западного района города. При наличии острого остеомиелита челюстей были достоверно (р<0,001)н снижены количество Т-лимфоцитов и содержание

Необходимо заметить, что играет важную роль в антимикробной защите организма. Данные изменения также наиболее четко прослеживались у больных из северо-западного района.

Аналогичные отклонения отмечены и у больных с флегмонами. Однако и это необходимо отметить, у данных больных более значительным было нарушение гуморального звена иммунитета в периферической крови: наряду с уменьшением достоверно (р<0,001) увеличивалось

содержание ^А. При гнойном лимфадените достоверно (р<0,001) сниженным было содержание ^А и Т-лимфоцитов, а количество имело лишь тенденцию к уменьшению.

Полученные данные позволяют констатировать о различной реактивности иммунной системы у лиц, проживающих в разных экологических районах города Ставрополя. По нашим данным наиболее слабая иммунологическая реактивность прослеживалась у больных, проживающих в северо-западном районе города.

Анализ статистических связей между показателями ОВЗ взрослого населения и комплексными показателями качества окружающей среды выявил наличие корреляционной зависимости с высоким уровнем значимости формирования острых одонтогенных воспалительных заболеваний от состояния атмосферного воздуха. По полученным данным наибольшая корреляционная связь прослеживается для периостита челюстей и острого остеомиелита.

Все полученные данные свидетельствуют о тесной взаимосвязи между экологическими нарушениями и здоровьем (таблица 4).

Таблица 4

Ранговые корреляции состояния атмосферного воздуха СЗР с различными ОВЗ за 2006 г. (по Спирмену).

Число наблюдений Коэффициент корреляции ¡(N-2) Уровень значимости

переменные п г Р

Периостит челюстей 170 0,44 2,81 0,00

Острый остеомиелит 170 0,31 2,19 0,00

Острый лимфаденит 170 -0,17 -1,78 0,05

Флегмоны 170 0,15 1,91 0,03

Полученные данные позволяют утверждать, что наибольшее количество случаев ОВЗ отмечено в районе с экологически неблагоприятным состоянием внешней среды.

Проведенный статистических анализ связей между комплексными показателями качества окружающей среды и показателями ОВЗ взрослого населения выявил наличие корреляционной зависимости в формировании структуры изучаемой патологии. Исследование иммунологических параметров в разных районах города позволило выявить слабую иммунологическую реактивность у больных, проживающих в промышленном, северо-западном районе города.

Иммунодефицитные состояния, развивающиеся у больных с ОВЗ, являются одной из причин развития у них гнойно-септических осложнений. Различные стадии воспалительного процесса характеризуются различными сдвигами показателей иммунограммы. Характерные сдвиги иммунологических параметров выявлены при всех нормально текущих воспалительных процессах в челюстно-лицевой области. При развитии иммунной недостаточности эти сдвиги не выявляются полностью или слабо выражены, что свидетельствует о неблагоприятном развитии воспалительного процесса.

Применение современных антибактериальных и

противовоспалительных средств без иммунокоррегирующей терапии не всегда может решить проблему лечения ОВЗ. В настоящее время большое внимание уделяется проведению больным комплексной иммунореабилитации, включающей, помимо традиционных лекарственных средств, различные иммуномодулирующие препараты, имеющие разные точки приложения в иммунной системе. В этой связи иммуностимулирующая терапия на определенных фазах лечебного периода имеет успех и способствует более эффективному лечению больных в комплексе с традиционной терапией. В этой связи на основании экспериментального подбора из Зх препаратов был выбран препарат Тгшоген, обладающий иммунокоррегирующим действием.

Целью настоящего этапа исследования явилось определение сферы применения препарата «тимоген» в качестве иммунокоррегирующего средства для профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентов с ОВЗ. Проводимая в группе условно неблагоприятного прогноза, терапия миелопидом показала высокую клиническую эффективность. В результате анализа отмечено, что при включении в схему лечения Тимогена быстрее наступает регресс системных и локальных проявлений воспалительной реакции. Нормализация температуры тела наступила на 2,62±0,45 день после иммунологического лечения больных, против 5,87±0,39 после традиционного лечения с высокой достоверностью (р<0,001). Отчетливо прослеживалась динамика снижения уровня интоксикации и исчезновения ее клинических проявлений (вялость, адинамия и т.д.) с быстрым регрессом интоксикации после иммуноактивного лечения.

В группе больных, получавших иммуноактивное лечение, отмечается более быстрый регресс локальных проявлений воспалительной реакции, чем у больных, лечившихся по традиционной схеме. Уменьшение сроков исчезновения болевого синдрома, локального отека, инфильтрации, прекращения экссудации из раны. Данные показатели отчетливо

прослеживались в группе с применением тимогена к традиционному лечению.

Оценка клинического течения ОВЗ проводилось у больных получавших традиционную терапию (группа А - п=39) и получавших лечение с применением иммунокоррекции (группа В - п=22). Результаты, полученные при оценке клинического течения патологического процесса, у больных с ООВЗ на фоне лечения представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты оценки клинического течения патологического процесса у _ больных с ООВЗ на фоне лечения._

Показатели Длительность сохранения воспалительной реакции, сутки

Группа А(п=39) Группа В(п=22)

Боль 4,59±0,38 3,09±0,19*

Отек 6,28±0,92 4,35±0,68**

Инфильтрация 9,51±0,б9 5,28±0,23**

Экссудация 4,29±0,71 3,24+0,76

Повышение температуры тела 5,87±0,39 2,62±0,45**

Примечание: * р<0,05 по отношению к группе А; ** р<0,001 по отношению к группе А.

Проводимый в динамике контроль общеклинических показателей, позволил констатировать более раннюю нормализацию основных параметров гомеостаза больных после иммуноактивного лечения ОВЗ. В группе В, относительно быстрее наступала нормализация уровня лейкоцитоза, коррекция нарушений лейкоцитарной формулы, что отражается в динамике лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) рис. 2. В группе пациентов, получавших иммуноактивную терапию Тимогеном, на 10 сутки лечения происходит нормализация ЛИИ, который достоверно отличался от аналогичного значения в группе А (р<0,01).

0 ЛИИ до лечения О Лии после лечения

Рис.2. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) на фоне традиционного лечения и иммунокоррекции тимогеном.

Кроме лейкоцитарного индекса интоксикации Кальф-Калифа (ЛИИ) в обеих группах (А и В) для определения иммунного статуса исследовались показатели клеточного и гуморального состояния иммунитета. После получения иммунокоррекции на 7-10 сутки определяли показатели лейкоцитов (лимфоциты) и ^ А, М и в. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Состояние иммунного статуса у больных с ОВЗ в сравнении с традиционной терапией и с использованием нммуномодулятора (тимоген).

Показатели Ед. Здоровые доноры (п=18) Больные с традиционной терапией (п=39) Больные, получавшие иммунокоррекцию (п=22)

Лейкоциты 10 х6/л 663012,63 5128+2,41 713212,53

Лимфоциты 10х6/л 1825+3,1 125913,9 1988 +4,8

% 27,6+2,1 24,9 12,9 27,9+ 2,6

1ёА гр/л 1,25± 2,5 1,3213,1* 1,2613,42

18М гр/л 0,56 ±3,4 0,48+ 3,1 69,412,3*

гр/л 5,65 ±3,1 5,71+3,6 5,8213,7

В отличие от группы больных, получавших иммуномодулирующую терапию, в иммунном статусе пациентов без иммунокоррекции при выписке

отмечались следующие достоверно выявленные изменения: снижение функциональной активности нейтрофилов, увеличение ^ А (р<0,01).

Показатели иммунного статуса в группе с иммунокоррекцией достоверно приближались по своим значениям к показателям контрольной группы, лишь ^ в превышал показатели референтных (р<0,01).

Следовательно, больные без иммунокоррекции наблюдались с лабораторным диагнозом - вторичный комбинированный иммунодефицит и представляли группу риска по развитию осложнений.

После традиционного лечения больных, при клиническом благополучии исследуемые показатели оставались измененными, что указывало на несоответствие клинического выздоровления восстановлению нормальных лабораторных показателей и формирование стойкого дефекта иммунной системы. Данное положение свидетельствует о высокой клинической эффективности включения в комплексную терапию иммуномодулятора тимогена.

Таким образом, проведенное клинико-иммунологическое исследование свидетельствует о том, что использование в комплексной терапии иммуномодулятора тимогена у больных с ОВЗ позволяет в более короткие сроки улучшить состояние пациентов и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений. Данный факт позволяет расцениваться тимоген как препарат с высоким потенциалом действия для лечения одонтогенных воспалительных заболеваний и профилактики воспалительных осложнений.

Проведенное исследование позволило выявить особенности течения одонтогенных воспалительных заболеваний с учетом неблагоприятной экологической обстановки, что имеет большое значение в плане диагностики, лечения и профилактики.

ВЫВОДЫ

1.Заболеваемость одонтогенными воспалительными заболеваниями взрослого трудоспособного населения выше на урбанизированных

территориях экологического неблагополучия: взрослое население северозападного района болело ОВЗ чаще по сравнению с юго-западным районом г. Ставрополя (разница достоверна р<0,1); загрязнение воздушной среды установлено как «приоритетное».

2. На территории северо-западного района «степень напряжения» высокая, что соответствует критической степени экологического неблагополучия (КН=41,9), в юго-западном районе относительно неудовлетворительная, что соответствует напряженной степени экологического неблагополучия (КН = 12,2).

3. Иммунный статус у лиц с одонтогенными воспалительными заболеваниями соответствует «напряжению» иммунитета в районе города с неблагополучной экологической обстановкой (разница достоверна р<0,1): при остром гнойном периостите - снижение Т-лимфоцитов; при остром остеомиелите челюсти - снижение Т-лимфоцитов и при флегмонах -уменьшение и увеличение ^А, при гнойном лимфадените - снижение ^А, Т-лимфоцитов, показатели не специфичны.

4. Отмечен рост средней продолжительности временной нетрудоспособности по ОВЗ преимущественно у пациентов, живущих в северо-западном промышленном районе города, что свидетельствует о более тяжелом типе течения процесса при наличии неблагоприятной экологической обстановки.

5. Применение в комплексной терапии иммуномодулятора (тимогена) у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями позволяет в более короткие сроки улучшить состояние пациентов и предупредить развитие гнойно-воспалительных осложнений, о чём свидетельствуют показатели иммунологического статуса (разница статистически достоверна р<0,01).

Практическая значимость:

1. Базовыми показателями для создания регистра стоматологической патологии в данном регионе является определение частоты встречаемости

больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями в разных районах, ранжированных по антропотехногенной нагрузке.

2. Программная (компьютерная) карта больного с одонтогенной патологией должна включать кроме основных данных на пациента: жалобы, анамнез, течение заболевания, мониторинг стоматологического статуса, особенности территории проживания («техногенную экологическую» карту).

3. В связи с возможным резким обострением одонтогенной патологии, и с целью оздоровления и санации необходимо выделять «группу повышенного риска» для проведения реабилитационных мероприятий и выполнения профилактических осмотров полости рта не менее 1 раза в год (амбулаторное динамическое наблюдение).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ заболеваемости у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями //Сборник материалов науч. практ. конф. «Актуальные вопросы практической медицины» г. Лермонтов - 2007, с.51-53.

2. Иммунологическая реактивность у больных с острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями //Журн. Практическая неврология и нейрореабилитация - 2009, №3, с.23-27.

3. Показатели временной нетрудоспособности у больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями II Журн. Вестник московского стоматологического института - 2009, №2 с.45-48.

Список сокращений

ОВЗ - одонтогенные воспалительные заболевания СЗР - северо-западный район ЮЗР - юго-западный район

ОГВЗ - острые гнойно-воспалительные заболевания

ЧЛО - челюстно-лицевая область

ФАЛ - фагоцитарная активность лейкоцитов

ЦГСЭН - центр Госсанэпиднадзора

ПЗА - потенциал загрязнения атмосферы

КН - коэффициент нагрузки (антропотехногенной)

ПЗ - показатели здоровья

БАВ - биологически-активные вещества

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ВУТ - временная утрата трудоспособности