Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние эффективности контроля артериального давления на отдельные результаты аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

ШЕЛКОВНИКОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

ВЛИЯНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНТРОЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА РЕЗУЛЬТА ГЫ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00 06 — кардиология 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2007

0030Б0838

003060838

Работа выполнена в Государственном учреждении НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Научные руководители

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Мордовии Виктор Федорович доктор медицинских наук Козлов Борис Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Тепляков Алесандр Трофимович доктор медицинских наук Репин Алексей Николаевич

Ведущая организация

Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится_сентября 2007 года в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001 036 01 при ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН по адресу 634012, г Томск, ул Киевская, 111а

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

Автореферат разослан

июня 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор f)

/

и,ti'1

Ворожцова И Н

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Аортокоронарное шунтирование - один из наиболее эффективных, но вместе с тем сложных и дорогостоящих методов лечения ишеми-ческой болезни сердца, позволяющий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента Современные достижения в хирургии сделали операцию аортокоронарного шунтирования достаточно безопасной

Основным критериям эффективности хирургического лечения ИБС является оценка отдаленных результатов реваскуляризации миокарда [Коц Я И , 1993г ]

Вторичное вмешательство, будь то повторная операция АКШ или эндова-скулярная ангиопластика, как правило, сопряжено с повышенным риском по сравнению с первичным вмешательством [Бнасоуа V , 1989г , ВАШ, 1996г ] В связи с этим, особое значение приобретает определение факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода и оптимизация методов терапевтического лечения, позволяющих улучшить отдаленный прогноз хирургической реваскуляризации миокарда

Рецидивы симптомов стенокардии, у оперированных больных, создают сложную задачу для врача, так как возобновление клиники ишемической болезни сердца может быть обусловлено и ограниченным ресурсом жизнеспособности аор-токоронарных шунтов и различными патологическими изменениями в коронарных артериях и миокарде

Известно, что в первый год после операции коронарного шунтирования часть шунтов (от 15 до 20% по данным различных авторов) подвергается тромбо-тической окклюзии [Натап Б ,1989г , Акчурин Р С, 2000г ] Через несколько лет после оперативного вмешательства аортокоронарные шунты могут становиться местом развития атеросклероза Какие факторы могут способствовать выше описанным процессам, всесторонне и полноценно не исследовано

Артериальная гипертония, по современным представлениям, является одним из основных факторов риска возникновения и прогрессирования коронарного атеросклероза Вместе с тем, особенности коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла и наличием артериальной гипертензии изучены недостаточно В частности, остаются неясными причины различной эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с одинаковой степенью поражения коронарного русла, а также вопросы о влиянии артериальной гипертонии на состояние шунтов, скорость прогрессирования коронарного атеросклероза и динамику процессов ремоделирования левого желудочка в отдаленный послеоперационный период Это и послужило основанием для выполнения данной работы

Цель исследования. Определить значение эффективности контроля артериального давления в сохранении кровоснабжения миокарда и предупреждения его патологического ремоделирования у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, перенесших аортокоронарное шунтирование Задачи исследования:

1 Оценить особенности изменения клинико-функционального состояния пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией в различные сроки после операции аортокоронарного шунтирования

2 Определить особенности течения артериальной гипертонии, влияющие на результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией

3 Изучить влияние эффективности контроля артериальной гипертонии на отдаленные результаты коронарного шунтирования, показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, процессы патологического ремоделирования левого желудочка

Научная новизна. Изучены отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с коронарным атеросклерозом в сочетании с артериальной гипертензией

Обнаружена связь между особенностями клинической динамики течения заболевания, характером изменений в коронарных артериях и динамикой ремоделирования левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с

ИБС

Впервые показано значение эффективности контроля АД для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения у пациентов с коронарным атеросклерозом в сочетании с артериальной гипертонией

Практическая значимость работы. Результаты выполненной работы показали значение эффективности контроля артериального давления на отдаленные результаты операции прямой реваскуляризации миокарда У больных с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией, при неэффективном контроле АД достоверно чаще происходит прегрессирование коронарного атеросклероза и реетено-зирование шунтов

Патологическое ремоделирование левого желудочка влияет на клиническое состояние пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, и способствует снижению фракции выброса в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1 По данным проспективного наблюдения у больных ИБС, ассоциированной с неэффективно контролируемой артериальной гипертонией, выявлено более частое прогрессирование коронарного атеросклероза и стенозирование шунтов после хирургической реваскуляризации миокарда. В этой группе пациентов диагностируется более низкая толерантность к физической нагрузке, чаще регистрируются рецидивы стенокардии, а также чаще выявляются процессы патологического ремоделирования левого желудочка

2 В 26% случаев рецидив болевого синдрома в грудной клетке у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, не обусловлен патологическими изменениями в шунтах и коронарных артериях

3 Исходная гипертофия левого желудочка способсгвовует снижению фракции выброса в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении артериальной гипертонии в клинике ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (г Томск)

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конкурсе молодых ученых, проходящего в рамках научных чтений, посвященных памяти академика Пекарского В В , Томск, 2 февраля 2007, в виде постерного док-

лада на III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии», Казань, 1-2 марта 2007

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 2 статьи в центральном периодическом издании

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 33 таблицами Библиографический указатель включает 183 источника, из них 68 отечественных и 115 зарубежных

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Набор клинического материала проводился на базе отделения артериальных гипертоний (руководитель - д м н , профессор В Ф Мордовии) ГУ НИИ кардиологии (директор - академик РАМН Р С Карпов) Томского научного центра Сибирского отделения РАМН

В исследование были включены 65 пациентов подвергшиеся операции мам-маро- и/или аортокоронарного шунтирования (АКШ) Больные обследованы до операции и после прямой реваскуляризации миокарда спустя 1 (п=24) и 3-5 (п=65) лет

В исследование не включались пациенты с симптоматической АГ, сердечной недостаточностью НБ и III стадии по классификации Стражеско-Василенко (4 ФК NYHA), сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, самостоятельными заболеваниями паренхиматозных органов с выраженным снижением их функции, наличием психических заболеваний, ХОБЛ с явлениями дыхательной недостаточности Сроки заболевания ИБС на момент реваскуляризации миокарда колебались от 6 месяцев до 15 лет, в среднем 4,5±0,5 лет

У всех пациентов имел место гемодинамически значимый стенозирующий коронарный атеросклероз, что и явилось показанием для хирургического лечения Среди клинических форм ИБС (по классификации ВКНЦ АМН СССР, 1984) преобладала стенокардия напряжения, которая наблюдалась у 50 (76%) пациентов, случаи нестабильной стенокардии отмечены у 9 (13,9%) пациентов

Ранее перенесли инфаркт миокарда 29 (44,6%) пациентов, у 6 (9,2%) пациентов имела место подострая стадия ИМ У всех обследованных выявлена хроническая недостаточность кровообращения (НК) II-III ФК по NYHA Содержание холестерина - выше 5,0 ммоль/л было выявлено у 53% (п=34) пациентов (оптимальные значения липидных параметров по Европейским рекомендациям III пересмотра 2003г)

Для характеристики массы тела использовали индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат Ожирение диагностировали при значении ИМТ более 30 кг/м2 У 16 (24,6%) пациентов, вошедших в исследование, отмечалось ожирение I степени (ИМТ > 30 кг/м2), у 9 пациентов ожирение II степени (ИМТ > 35 кг/мг)

Курильщиками были 41% (п=27) пациентов, стаж курения составил в подавляющем большинстве случаев более 20 лет

ИБС ассоциировалась с артериальной гипертензией 1-3 степени у всех пациентов Длительность АГ составляла 7,8±1,5 лет Артериальную гипертонию 1-й

степени определяли как повышение систолического артериального давления (САД) в пределах 140-159 мм ртст и диастолического артериального давления (ДАД) 90-99 мм рт ст, 2-ой степени- как повышение САД в пределах 160-179 мм рг ст и ДАД в пределах 100-109 мм ртст и 3-й степени- как повышение САД более 180 мм ртст и ДАД более 110 мм ртст Степень АГ оценивали общепринятым способом, по методу Н С Короткова, ориентируясь на данные многократных «случайных» измерений

У 3 (4,6%) пациентов было выявлено нарушение углеводного обмена ввиде нарушения толерантности к углеводам, пациенты с сахарным диабетом исключались из исследования

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованной группы пациентов с ИБС

в сочетании с артериальной гипертонией

Клинические данные Количество больных Частота, %

Всего обследовано 65 100

Мужчины 59 91

Женщины 6 9

Возраст, годы 52,5±0,9

Стаж ИБС, годы 4,5±0,5

Стенокардия напряжения

II ФК 9 13,9

III ФК 34 52,3

1УФК 7 10,7

ИМ 6 9,2

Нестабильная стенокардия 9 13,9

НК по КУНА

I ФК 32 49,2

II ФК 30 46,1

III ФК 3 4,7

ЖЭС1-Ш град по Ьо\уп 5 9,0

Ожирение 1-П степени 25 38,4

Курение 27 41,5

Гиперхолестеринемия >5,2 ммоль/л 34 52,7

Эхокардиографические показатели, отражающие сократительную способность ЛЖ у обследованных пациентов, составили в среднем ФВлж - 62,6±1,4%,

конечный диастолический размер - 50,9±0,7мм, конечный систолический размер -35,0±1,4 мм У 28 (43,0%) пациентов была выявлена гипертрофия левого желудочка Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка оценивали по индексу массы миокарда (ИММ ЛЖ) в соответствии с PENN-методом По данным однофотон-ной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) миокарда, среднее значение стабильного дефекта перфузии составило 22,0±3,4%, преходящего - 11,7±2,3%

По данным селективной коронарографиим у 60 (92,3%) пациентов диагностирован многососудистый стенозирующий атеросклероз Отмечено более частое атеросклеротическое поражение передней нисходящей артерии - в 41 случае и правой коронарной артерий - в 38, реже огибающей - в 27 случаях

Общее количество наложенных шунтов составило 151, из них маммарокоро-нарных шунтов (МКШ) - 63, аортокоронарных (АКШ) - 88 Среднее количество шунтов на одного человека было 2,7±0,1 Большинству пациентов (45,4%) было выполнено КШ 3-х артерий

Для изучения особенностей изменений эндотелиальной функции у пациентов с ИБС в сочетании с АГ, было обследовано 15 пациентов с изолированной артериальной гипертонией (п=15), среднего возраста 49,1±1,4 лет Давность гипертонической болезни составляла 18,1±4,2 года, ИМТ 29,3±1,25 кг/м2 Курильщиками из них были 5 (33,3%) пациентов

Пациентам было проведено суточное мониторирование АД на фоне гипотензивной терапии Средние значения суточного систолического АД составили 141,9±2,7 ммртст, средние значения суточного диастолического АД - 89,1±2,2 мм рт ст, средняя ЧСС составляла 73,1±2,0 в минуту

Нагрузочные велоэргометрические тесты проводились на комплексе для велоэргометрии BOS 8000 (Германия) Исследование проводилось в утренние часы через 1,5-2 часа после легкого завтрака в положении сидя со скоростью педалирования 60 оборотов в минуту по методике непрерывно возрастающей физической нагрузки, принятой в ВКНЦ РАМН За два дня до исследования пациентам отменялись все антиангинальные препараты, кроме нитратов короткого действия для купирования приступов стенокардии В исходном состоянии больным на первой минуте каждой ступени нагрузки, а также на 1, 3, 5, 7, 10 мин восстановительного периода производили регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях на полиграфе BIOSET 6000 (Германия) и контролировали системное артериальное давление по методу Короткова При этом электроды с конечностей переносили на заднюю поверхность грудной клетки, а грудные располагали общепринято Нагрузку начинали с 25 Вт, длительность каждой ступени составляла 5 мин с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт до достижения пороговой мощности Пробу прекращали при достижении исследуемым субмаксимальной ЧСС, либо при появлении клинических и (или) электрокардиографических изменений, свидетельствующих об ухудшении процессов кровоснабжения миокарда в соответствии с рекомендациями ВОЗ

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) с Т1|м-

хлоридом проводили на гамма - камере Omega 500 (США) в покое и в условиях фармакологической пробы с дипиридамолом или аденозином Сцинтиграфию миокарда проводили в 3-х стандартных проекциях передне-задней прямой, левой передне-косой и левой латеральной, позволяющей последовательно визуализировать все отделы миокарда, а затем оценивать в них уровень накопления Т1199- хлорида. Через 4 часа после введения радиофармпрепарата в тех же проекциях проводили

повторную сцинтиграфию миокарда для оценки характера вымывания индикатора Исследование проводили в лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии совместно с сотрудниками этого отделения (руководитель д м н , проф Лишманов Ю Б ) Применяли радиофармпрепарат производства института ядерной физики г Томска. Использование сцинтиграфии миокарда позволило оценить в динамике состояние регионарной перфузии ишемизированного миокарда, что представляется, безусловно, важным в отношении оценки прогноза жизнедеятельности, оценки эффективности тех или иных вмешательств в процессе реабилитации больных ИБС

Суточное мониторирование АД осуществлялось системами полностью автоматического измерения артериального давления CardioTens 0364 (Meditech Kft, Hungary), в основе работы которых лежит осциллометрический метод измерения АД Измерения проводились в течение 24 часов с интервалами 15 мин во время бодрствования и сна, определяемый индивидуально по дневникам мониторирова-ния Анализировались средние значения САД, ДАД, ЧСС «Нагрузку давлением» определяли по индексу времени (ИВ)- процент времени, в течение которого АД превышает 130/80 мм рт ст за сутки, 140/90 мм рт ст днем, 120/80 мм рт ст ночью Степень ночного снижения АД определялась по формуле

Диагностическая и контрольная коронаровентрикулография с определением степени поражения коронарных артерий, оценкой сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики проводилась на ангиографическом комплексе "Cardioscop-V" фирмы "Siemens" (Германия - Швеция) Регистрацию ЭКГ и внутрисердечной гемодинамики осуществляли на полиграфе "Sieger" той же фирмы Левую вентрикулографию регистрировали на субтракционной системе "Дигитрон 3 NAC" со скоростью 25 кадров/сек Селективную многопроекционную коронарографию проводили по методу Judkins (1967) с фиксацией изображения на кинопленку По вентрикулограммам в правой косой проекции рассчитывали конечный диастолический и систолический объемы и ФВ ЛЖ По характеристике ко-ронарограммы выделяли три типа кровоснабжения сердца правый, левый, сбалансированный Классификацию коронарных артерий и их ветвей, разделение на сегменты производили согласно схеме Американской сердечной ассоциации Выделяли следующие артерии и их ветви ствол левой коронарной артерии (ЛКА), передняя нисходящая артерия (ПНА) и ее диагональная ветвь (ДА), огибающая артерия (OA) и ее ветви тупого края (ВТК), правая коронарная артерия (ПКА) При анализе коронарограмм гемодинамически значимым считали стеноз > 50% диаметра коронарной артерии

СКТ-шунтография проводилась на мультиспиральном компьютерном томографе "Somatom Sensation - 4" фирмы "Siemens" при внутривенном болюсном контрастировании 150 мл "0мнипака-350" со скоростью 4-5 мл/сек при толщине слоя 1 мм по программе coronare Std, с ЭКГ-синхронизацией в диастолу

Ультразвуковое исследование сонных артерий проводилось на ультразвуковой диагностической системе "ACUSON" 128 ХР/10 (США) с использованием линейного датчика 10 МГц по общепринятой методике

Исследование эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилата-ция проводили с помощью линейного и анулярного датчиков 7 МГц с фазированной решеткой УЗ- системы Acusón 128 ХР 10 (США), SIGMA 44 HVCD с использованием пробы с реактивной гиперемией, предложенной Celermajer D и соавторами, и нитроглицериновой пробы Изменения сосудистого диаметра оценивали в

процентах к исходной величине Нормальной реакцией плечевой артерии считалось её расширение на фоне реактивной гиперемии на 10% и более от исходного диаметра [Некрутенко Л А, 2004] Производился расчет чувствительности плечевой артерии к изменению механического стимула-напряжения сдвига (Дт) на эндотелии и чувствительность ПА к напряжению сдвига

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) Эхокардиографию проводили в "М" и "В" режимах с определением сократительной функции ЛЖ, секторов гипо- и акинезии, размеров камер сердца и толщины стенок желудочков на аппаратах SSD-2200 Vario View (Aloka, Япония), Ultramark 9 (ATL, США) О наличии ГЛЖ свидетельствовало увеличение толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и/или задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ) в конце диастолы до 11 мм и более Массу миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ) рассчитывали по формуле (Devereux R и соавт )

ММ ЛЖ = 1,04х[(ЗС ЛЖ + МЖП ЛЖ + КДР)3 -<КДР)3]-13,6, где ЗС ЛЖ -толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, МЖП ЛЖ - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка в диастолу, КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка Определялся индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) Гипертрофию ЛЖ констатировали при наличии двух или трех ее признаков ТМЖП ЛЖ и/или ТЗС ЛЖ 11 мм и более и ИММ ЛЖ > 125 г/м2 для мужчин и значения ИММ ЛЖ >110 г/м1 для женщин

Лабораторные методы исследования Исследование показателей липид-ного обмена проводили энзиматическим колориметрическим методом с помощью стандартных наборов ("BIOCON", Germany) Показатели липидного спектра выражали в ммоль/л

Статистические методы обработки материала

Полученные результаты обрабатаны с помощью пакета прикладных программ "STATISTICA", ver 6 0 (StatSoft Inc, США) Нормальность распределения выборки проверяли с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Достоверность различий определяли с помощью критерия t Стьюдента для параметрических переменных Для непараметрических использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (U-test) Использовался метод расчета корреляций по Спирмену Достоверность различий качественных признаков оценивали с помощью критерия согласия /2 Различия величин оценивали как достоверные при р<0,05 Данные представлены в виде М±ш, где М- среднее арифметическое, ш- ошибка среднего и Me(Q25-Q75), где Me- медиана, Q2s- 25-й квартиль, Q75- 75-й квартиль

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1. Оценка клинико-функциоиального состояния пациентов с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией в различные сроки после аортоко-ронарного шунтирования.

Через 1 год после оперативного лечения отмечена положительная динамика клинико-инструментальных показателей Достоверно возросло количество пациентов с более легким I-II ФК стенокардии (х2=6,75 р=0,009), и снизилось с более тяжелым III ФК (х2=6,21 р=0,01) Не было выявлено повторных случаев ИМ, нестабильной стенокардии Не предъявляли жалобы на боли в области сердца 41,6% пациентов, у 45,8% пациентов отмечено уменьшение функционального класса стено-кадии По данным эхокардиографии у 45,8% пациентов выявлено увеличение ФВ левого желудочка с 54,4±3,2% до 61,9±1,9% (р=0,003), отмечено уменьшение ин-

декса нарушения локальной сократимости с 1,16 ±0,03 до 1,15*0,02 При проведении КВГ-шунтографии через I год после коронарного шунтирования была оценена фунуцня ]9 шунтов, было выявлено нормальное функционирование 1К (94,7%) шунтов.

Рисунок 1. Динамика клинических данных после аортокоронарного шунтнрования у пациентов с ИБС, в сочетании с артериальной гипертонией.

Через 3-5 лет после АКШ обследовано 65 пациентов Как видно из рисунка 1 сохранялась достоверная положительная динамика - у 15 (23,0%) пациентов отсутствовала стенокардия, на 25% но сравнению с доонерационным периодом уменьшилось количество пациентов с Ш ФК стенокардии (х2=8.21 р=0,004).

Таблица 2

Динамика ««кардиографических Показателей через 3-5 лет

после аоргокоронарного шуитирования (М±т)__

Показатель Исходно ( п = 65) Через 3-5 лет < п = 65)

ЛГ1, мм 38,5±0,6 41,2±0,4**

КСР, мм 35,0±1,4 35,5±0,7

КДР, мм 50,9 ±0,7 51,3±0,6

МЖП, мм 10,6±1,7 11,4±0,2*

ЗСЛЖ, мм 9,7±1,7 9,8±0,1

имм 122,1 ±5,0 132,4±0,01*

Индекс НЛС 1,11 ±0,01 1,19 ±0,02*

Примечание: * - р < 0,05 - р < 0,01

Из таблицы 2 видно, что по данным ЭХО-КГ спустя 3-5 лет отмечено достоверное утолщение межжелудочковой перегородки (р==0,01), увеличение конечного систолического и конечного ДИастоличесКОГО размеров полости ЛЖ, увеличение индекса ] 1ЛС(р-^0,00).

Динамика фракции выброса ЛЖ была разнонаправленной. У 33 пациентов отмечено снижение ФИ с 63,9±2,2% до 54,5±1,4%, у 25 пациентов не отмечено ди-

намики данного показателя (62,8±2,0% и 62,8±1,7%) У 7 пациентов отмечено увеличение ФВ ЛЖ с 56,4±2,7% (значения колебались от 40% до 60%) до 60,2±2,1% (значения колебались от 52% до 70%)

Для определения причин, способствующих снижению ФВ ЛЖ в отдаленном периоде после АКШ, пациенты были разделены на группы (группа с отрицательной динамикой данного показателя (п=33) и без динамики ФВ (п=25)) Обнаружено, чтоу пациентов с отрицательной динамикой ФВ ЛЖ достоверно больше было пациентов с ГЛЖ (х2=5,5 р=0,01) до операции АКШ, а так же пациентов с ИМ в анамнезе (табл 3) Это, вероятнее всего, и стало в последующем причиной снижения фракции выброса левого желудочка за счет дальнейшего ремоделирования, проявившегося увеличением степени гипертрофии и расширением полости ЛЖ По количеству функционирующих шунтов после операции группы достоверно не различались (82% и 79% соответственно)

Таблица 3

Характеристика групп больных с различной динамикой _ эхокардиографических данных_

Данные анамнеза Группа пациентов с отрицательной динамикой ФВ ЛЖ (п = 34) Группа пациентов без отрицательной динамики ФВ ЛЖ (п = 24)

Наличие в анамнезе ИМ 22 (66,6%) 10(40,0%)

Наличие ГЛЖ до операции 22 (66,6%)* 8 (32,0%)

Примечание *- р < 0,05

При проведении корреляционного анализа выявлены связи между снижением ФВ левого желудочка и повышением индекса НЛС (г= -0,4 р=0,0003) по данным эхокардиографии, увеличением массы миокарда (г= -0,31 р=0,012), а также уровнем СДАД (г= -0,35 р=0,039), ДСАД (г= -0,38 р=0,002), индексом времени СДАД (г= -0,34 р=0,048), ЧСС в ночное время суток (г= -0,4 р=0,0023)

КВГ или СКТ для исследования функции коронарных шунтов и оценки про-грессирования коронарного атеросклероза была проведена 39 (60%) пациентам, исследована функция 108 шунтов, через 3-5 лет после хирургической реваскуляриза-ции функционирующими остались 78,7% (что соответствует данным литературы) У 56,4% пациентов сохранялась нормальная проходимость всех коронарных шунтов Прогрессирование атеросклеротического процесса в коронарных артериях отмечено в 33,3% случаях (стенозирование от 50 до 75% ранее не измененных на-тивных артерий или появление атеросклеротического стеноза ниже места анастомоза)

Представляло интерес сопоставление клинических данных у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, с динамикой коронарного атеросклероза и состояния шунтов через 3-5 лет после хирургического лечения

Таблица 4

Клинические данные пациентов через 3-5 лет после хирургического _лечения в сопоставлении с результатами КВГ_

Показатель Пациенты с рецидивом стенокардии (п=29) Пациенты без рецидива стенокардии (п=10)

п=39

Стеноз шунта, по данным шунто-графии 8 (20,4%) 4(10,4%)

Стенозирующий атеросклероз, по данным шунтографии 9 (23,0%)

Стенозирующий атеросклероз + стеноз шунта, по данным шунтографии 2 (5,2%)

Отсутствие изменений при КВГ 10 (25,6%) 6(15,4%)

Из таблицы 4 видно, что у большинства пациентов (п=19, 51,3%) рецидив стенокардии был связан с рестенозированием шунтов и/или прогрессированием коронарного атеросклероза. Однако у 25,6% больных, которые предъявляли жалобы на боли стенокардитического характера, не было выявлено отрицательной динамики по данным коронарографии-шунтографии и рецидив болевого синдрома мог быть обусловлен микроциркуляторными нарушениями, в результате воздействия АГ, поскольку у всех этих пациентов обнаружено утолщение МЖП по данным эхокардиографии с 10,4±0,3 мм до 11,7±0,2 мм, в отличии от пациентов без рецидива стенокардии и без отрицательной динамики КВГ-шунтографии, у которых не было отмечено динамики толщины МЖП (10,3±0,6 мм до 10,3±0,7 мм)

При проведении корреляционного анализа у пациентов, прогрессирование коронарного атеросклероза было связано с уровнем среднесуточного САД (г= 0,7 р=0,001), ДАД (г= 0,7 р=0,000), ндексом времени среднесуточного САД (г= 0,6 р=0,001) и ДАД (г= 0,6 р=0,007)

Рестенозирование шунтов было взамиосвязано с индексом времени среднедневного ДАД (г= 0,5 р=0,03)

2. Анализ медикаментозной терапии в послеоперационный период.

Для изучения зависимости различных вариантов течения ИБС в группе был проведен анализ проводимой гипотензивной терапии, получаемой пациентами в течении 3-5 лет после КШ Анализ проводился у 65 пациентов

За период наблюдения постоянно принимали гипотензивную терапию только 44 (67,9%) пациента В качестве гипотензивных препаратов использовались БАБ (у 19 пациентов, 43,1%), комбинация БАБ и иАПФ (у 22, 50,0%), антагонисты Са (у 3, 6,9% пациентов) Остальные пациенты (21, 32%) гипотензивное лечение не получали, использовали только антиагреганты и метаболические препараты

В зависимости от варианта лечения пациенты были разделены в 3 группы (больные, использовавшие в качестве гипотензивных препаратов антогонисты Са, не были включены в исследование, в связи с небольшим количеством) Следует

подчеркнуть, что пациенты достоверно не различались в грппах по давности коронарного анамнеза и длительности АГ Что касаетя данных эхокардиографии, были обнаружены некоторые различия (табл 5)

Таблица 5

Показатели Пациенты, использовавшие для лечения БАБ Пациенты, использовавшие для лечения комбинацию БАБ и иАПФ Пациенты, использовавшие для лечения только метаболические препараты

исходно После КШ исходно После КШ исходно После КШ

МЖП, мм 10,8±0,5 11,7±0,8 11,2±0,5 11,4±0,5 11,2±0,6 11,5±0,6

КДР, мм 49,1±3,1 52,1±1,8 50,9±1,4 49,6±1,8 49,7±0,8 50,2±1,0

КСР, мм 34,5±3,3 37,0±2,8 35,9±2,9 34,0±1,8 32,8±0,4 33,8±0,8

ФВ, мм 62,6±3,3 58,7±3,5 62,0±3,1 58,9±2,5 64,6±2,7 59,6±2,3

ИММ 121,0±17,9 139,4±15,6 120,3±13,0 115,8±8,3 117,1±14,1 130,5±8,0

Из таблицы 5 видно, что в группе пациентов, использовавших для лечения комбинацию БАБ и иАПФ достоверно ниже был ИММ ЛЖ (р=0,04) по сравнению с пациентами, не принимавшими гипотензивных препаратов

При исследовании функции 42 шунтов в группе пациентов, использовавших для лечения иАПФ, функционировало через 3-5 лет после АКШ 34 (80%), в группе пациентов, принимавших БАБ, функционировало 27 (93%) из 29 шунтов, а в группе больных, использовавших для лечения только антиагреганты и метаболические препараты, 26 (68%) из 38, что было достоверно ниже, по сравнению с группой, использовавшей БАБ (х 2=4,66 р=0,03) (рис 2)

□ БАБ О БАБ и ИАПФ

Шбез терапии

%

Рисунок 2. Данные коронарографии-шунтогрфии в группах с различными вариантами лечения.

Таким образом, было получено, что в группе пациентов, которые не принимали гипотензивную терапию, было больше количество нефункционирующих шунтов

Дополнительно статины, в качестве гиполипидемической терапии, использовали для лечения только 30,7% пациентов При проведении анализа липидного спектра в группе пациентов, использовавших статины, достоверно ниже был уровень ОХ (р=0,03), ЛПВП (р=0,02), ИА(р=0,02) (табл 6)

Таблица 6

Показатели липцдного спектра в группах через 3-5 лет после аортокоронарного шунтирования

Показатель Группа пациентов использовавших статины (п=20) Группа пациентов не использовавших статины (п=45)

исходно после АКШ исходно после АКШ

ОХ, моль/л 5,8±0,2 5,2±0,1 б,5±0,6 6,1 ±0,2

ТГ, моль/л 2,1±0,1 1,7±0,1 2Д±0,4 2,3 ±0,2

ХС ЛПНП, моль/л 3,7±0,3 3,0±0,1 3,7±0,4 4,2±0,3

ХС ЛПВП, моль/л 0,7±0,1 1,2±0,1 1,4±0,3 1,1±0,0

При проведении корреляционного анализа - выявлена связь между уровнем холестерина и толщиной задней стенки левого желудочка (г=-0,3 р=0,03), а так же вариабельностью АД (г=-0,3 р=0,03), индексом времени ночного АД (г=-0,5 р=0,004)

Коронароангиография-шунтография проведена 11 больным в группе пациентов, которые принимали статины и 21 пациенту, которые не использовали для лечения препараты этой группы

Таблица 7

Данные коронарографии-шунтографии в группах_

Показатель Группа пациентов использовавших статины (п=11) Группа пациентов не использовавших статины (п=21)

исходно после АКШ исходно после АКШ

Кол-во функционирующих шунтов к коронарным артериям 30 28 73 54*

Примечание *-р<0,05

Как видно из таблицы 7, в группе пациентов, которые не принимали статины достоверно чаще выявлено прогрессирование коронарного атеросклероза и стено-зирование шунтов (/2=3,97 р=0,04) Необходимо отметить, что у пациентов, которые не принимали статины, по данным суточного мониторирования АД выявлена так же недостаточная степень ночного снижения АД (менее 10%), и этот показатель достоверно отличался от данного показателя группы пациентов, принимавших статины (15,5±2,1 в группе пациентов, использовавших статины и 6,1±1,2 в группе больных, не принимавших статины, р=0,003)

3. Состоянием вазорегулирующей функции плечевых артерий у пациентов с атериальной гипертонией в сочетании с ИБС.

У 21 пациента с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией и перенесших операцию АКШ, нами было проведено исследование вазорегулирующей функции Выявлено закономерное нарушение эндотелийзависимого расслабления сосудов Имело место частое повреждение гладкомышечного компонента вазоре-лаксации в виде нарушения ЭНЗВД (<15%), на степень которой оказывали влияние показатели среднесуточного САД и пульсового АД Средние значения исходного диаметра ПА составили 37,3±1,0 мм (диапазон изменения значений от 27,0 до 47,0 мм) Средние значения интимо-медиального комплекса ПА составляли 0,41±0,01 мм (от 0,3 до 0,5 мм) Средняя величина скорости кровотока в ПА равнялась 16,9±1,9 м/с (диапазон изменения значений от 7,0 до 48,0 м/с) Средние значения ЭЗВД составили 7,1+0,8% (от -6 до 12,8%) Средняя величина ЭНЗВД составила 13,4±0,9%, (значения изменялись от 4,2 до 19,1%) Прирост скорости при реактивной гиперемии, в среднем по группе, составил 202,8±9,9% (от 126,5 до 313,7%)

В группе больных были выделены два типа ЭЗВД, описанных в литературе нормальная (п=5, 21,7%) и патологическая (п=18, 78,3%) Закономерно, что аномальная вазодилатация (менее 10%), была характерна для большинства обследованных пациентов недостаточная степень вазодилатации в ответ на реактивную гиперемию (от 0 до 10%) -у 17 (94,4%), вазоконстрикция - у 1 (5,6%) пациентов У этих больных степень вазодилатации при реактивной гиперемии не зависела от степени АД и длительности артериальной гипертонии и ИБС

Степень нарушения ЭНЗВД имела обратную зависимость от среднесуточного САД (г=-0,525, р=0,005), ИВ времени гипертензии САД (г=-0,412, р=0,036), среднесуточного пульсового АД (г=-0,346, р=0,022), а так же уровнем ЛПНП в сыворотке крови ( г=-0,5, р=0,02)

Так же данное исследование проведено у 15 пациентов с изолированной артериальной гипертонией Средние значения исходного диаметра ПА составили 35,б±1,7 мм Средними значениями интимо-медиального комплекса ПА были 0,3±0,01 Средняя величина скорости кровотока в ПА равнялась 13,0±1,7 м/с (диапазон изменения значений от 6,0 до 32,0 м/с) Средние значения ЭЗВД составили 8,0±1,9%, средняя величина ЭНЗВД составила 17,0±1,5 Прирост скорости при реактивной гиперемии, в среднем по группе, составил 258,5±23,5%

При сравнении результатов проб на выявление эндотелиальной дисфункции у пациентов с ИБС, в сочетании с АГ с результатами данных проб у пациентов с изолированной АГ было обнаружено, что у пациентов с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертензии результаты показатели ЭНЗВД были достоверно ниже (р=0,04), чем у пациентов с изолированной артериальной гипертонией, что свидетельствует о более выраженном нарушении эндотелиальной функции у данной группы пациентов

4. Влияние эффективности контроля артериального давления на отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования.

В процессе наблюдения пациенты были разделены нами на 2 группы с АГ, эффективно контролируемой в течении 3-5 лет после оперативного лечения (1 группа, п=32) и с неэффективной коррекцией АД (2 группа, п=31) Эффективность контроля уровня АД оценивалась по результатам СМ АД, офисным измерениям и данным анамнеза. Суточное мониторирование проводилось на фоне терапии, получаемой пациентами в течении 3-5 лет после АКШ Ориентировочные нормальные значения АД днем составляли <135/85 мм ртст, ночью - 120/70 мм рт ст со степенью снижения АД в ночные часы 10-20% АД считалось определенно повышенным, если его значения в среднем за сутки превышали 138/85 мм ртст, в дневное время - выше 140/90 мм рт ст, в в ночное время - выше 125/75 мм рт ст Данные СМ АД представлены в таблице 8

Таблица 8

Данные суточного мониторирования АД в группах пациентов

с эффективным и неэффективным контролем АД_

Показатели 1-я группа 2-я группа

Ср сут САД 117,9 136,2*

Срсут ДАД 74,6 83,9*

Срсут ЧСС,уд/мин 66,1 70,0

Ср сут вариабельность САД 13,1 16,3*

Ср сут вариабельность ДАД 9,7 11,5*

Суточный индекс САД,% 8,1 7,7

Суточный индекс ДАД,% П,9 10,5

Индекс времени САД,% 21,7 60,5*

Индекс времени ДАД,% 16,9 42,3*

Примечание * - р < 0,05

Также, при разделении пациентов на группы, учитывались данные анамнеза (АД, которое пациент чаще всего фиксировал в домашних условиях), и цифры АД при поступлении в стационар Средние значения офисных измерений в 1 группе составили 124/77 мм рт ст, во 2 группе 154/90 мм рт ст АД, измеряемое в домашних условиях составили 121/78 мм рт ст и 169/95 мм рт ст соответсвенно

Следует подчеркнуть, что на момент оперативного лечения, при анализе клинических проявлений коронарной недостаточности в группах, они существенно не различались между собой

Через 3-5 лет после хирургической реваскуляризации миокарда наличие стенокардии I-III класса у пациентов 1 группы (с эффективной коррекцией АД) был отмечен у 20(62,5%) пациентов, во 2 группе (с неэффективным контролем АД) все пациенты (100%) предъявляли жалобы на боли в области сердца (х2=11,4 р=0,0007)

При проведении велоэргометрической пробы 25(78,1%) пациентам 1-ой группы (с эффективной коррекцией АД), только у 4 (16,0%) человек критерием прекращения пробы явилось появление стенокардии, у остальных пациентов критерием прекращения пробы было или мышечное истощение или эксцессивный прирост АД (в день исследования пациентам отменялись прпараты группы ВАВ), среднее количество ватт составило 68,0±6,6

группа с эффективной группа с неэффективной коррекцией АД коррекцией АД

Рисунок 3. Данные велоэргометрической пробы у пациентов с эффективным и неэффективным контролем АД

Во 2 группе (пациенты с неэффективной коррекцией АД) ВЭМ-проба была проведена 22 (70,9%) пациентам, у 9 (40,9%) из них при нагрузке в среднем 37 ватт появились боли за грудиной, у 1 (2,2%) отмечено отсутствие прироста АД, у 2 (4,4%) критерием прекращения пробы явилась одышка, у 1 (2,2%) частые желудочковые экстрасистолы, у остальных эксцессивный прирост АД, среднее количество ватг составило 44,0±4,6 (рис 3)

При проведении эхокардиографии у пациентов с неэффективным контролем АД отмечено статистически значимое утолщение межжелудочковой пере-

городки (р=0,008) и увеличение ИММ ЛЖ (табл 9)

Таблица 9

_Динамика эхокардиографических показателей в группах (М±т)

1-я группа 2-я группа

исходно после исходно после

ЛП, мм 37,1 ¿0,7 40,3±0,6 40,2±0,9 42,1 ±0,7

МЖП, мм 10,2 ¿0,3 10,8±0,2 ПЗ±0,3 12,0£0,3*

ЗСЛЖ,мм 9,6±0,3 9,7±0Д 10,3±0,2 10,0±0,1

ИММЛЖ 123,8±5,7 125,6±4,9 125,0±7,3 140,8±6,7*

Примечание *- р<0,05

Допплерография сонных артерий проведена 20 пациентам 1-й группы и 20 пациентам 2-й группы Процент атеросклеротического стенозирования общей правой и левой и внутренней правой и левой сонных артерий значимо не различался до оперативного лечения, однако через 3-5 лет после хирургической реваскуляризации наблюдалось увеличение % стеноза сонных артерий в группе с неэффективным контролем АД, что стало достоверно выше, чем в группе с неэффективной коррекцией АД в левой ОСА (р=0,01) и правой ВСА (р=0,008) (табл 10)

Таблица 10

Динамика показателей допплерографии сонных артерий __в группах(М±ш)_

Показатель 1-я группа (п=20) 2-я группа (п=20)

исходно после КШ исходно после КШ

Правая общая сонная артерия,% 14,4±4,3 58,Ш,6 16,3±3,4 20,7±3,8

Левая общая сонная артерия, % 14,5±3,0 50,4±0,8 18,5±3,7 26, Ш,4*

Правая внутренняя сонная артерия, % 11,4±3,4 34,7 ±1,0 15,0 ±3,2 23,8±4,6*

Левая внутренняя сонная артерия, % 10,7±3,9 40,3±0,6 15,7±4,3 23,1±3,3

Примечание *- р<0,05

Функция коронарных шунтов была исследована посредством селективной коронароангиошунтографии или спиральной компьютерной томографии в динамике у 20 (62,5%) больных 1-й группы и у 17 (54,8%) во 2-й группе В 1-й группе с эффективным контролем АД исследована функция 57 шунтов, функционировали из них 50 (87,7%) Не функционировало 5 венозных шунтов и 2 аутоартериаль-ных, слабо - 1 (%) аутоартериальный шунт Во 2-й группе исследована функция 53 шунтов к коронарным артериям Функционировали на момент исследования 38 (71,6%) Не функционировали 11 венозных и 4 артериальных, ограниченно функционировал 1 (%) аутоартериальный шунт

Появление новых атеросклеротических стенозов отмечено у 1(3,1%) пациента в группе с эффективным контролем АД и у 9 (29,0%) пациентов в группе с неэффективным контролем АД Это было достоверно больше, чем в группе с эффективной коррекцией АД (^2=6,19 р=0,01) Необходимо отметиь, что в группе с эффективной коррекцией АД у 30% пациентов не было отрицательной динамики по данным КВГ-шунтографии, в отличии от 2-й группы, в которой отсутствие прогрессирования коронатрного атеросклероза и рестенозированиея шунтов выявлено только у 5,8% пациентов (^2=6,7 р=0,009) (рис 4)

Игр с эффективным контролем АД

□ гр с неэффективным

стеноз шутов пояление новых are- отсутствие

росклеротических отрицательной стенозов динамики

Рисунок 4. Динамика ангиографических показателей в группах с эффективной и неэффективной коррекцией АД.

Необходимо отметить, что группы значимо не различались по ИМТ (27,7±0,6 кг/м2 в 1-ой группе, 29,3±0,7во 2-ой группе), курильщиками в группах были 37,5% и 41,9% больных соответственно Уровень ОХС во 2-й группе не изменился за время наблюдения и составил 6,0±0,2 ммоль/л, в группе с эффективным контролем АД так же не было отмечено значимой динамики ОХС (с 5,8±0,1 ммоль/л до 5,7±0,2 ммоль/л)

Таким образом, результаты настоящего проспективного исследования свидетельствуют о том, одним из наиболее значимых неблагоприятных факторов, влияющим на отдаленные результаты хирургического лечения был недостаточно эффективный контроль АД

ВЫВОДЫ

1 Рекомендованную гипотензивную терапию в течении 3-5 лет после операции аортокоронарного шунтирования принимают 70% пациентов, из которых только 51% эффективно контролируют свое АД

2 У пациентов с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертензией, при эффективном контроле АД, в отличие от пациентов с неэффективным контролем АД, через 3-5 лет после хирургической реваскуляризации достоверно реже диаг-носцируется рецидив стенокардии, отмечается более высокая толерантность к физической нагрузке, в меньшей степени выражены процессы патологического ремо-делирования левого желудочка, достоверно реже отмечается прогрессирование коронарного атеросклероза и стенозирование шунтов

3 Прогрессирование коронарного атеросклероза коррелирует с уровнем среднесуточного систолического и диастолического АД, ндексом времени среднесуточного систолического АД и диастолического АД Рестенозирование шунтов

связано с индексом времени среднедневного диастолического АД и недостаточной степенью ночного снижения систолического и диастолического АД

4 Патологическое ремоделирование левого желудочка вносит вклад в развитие отрицательной клинической симптоматики и способстует снижению глобальной сократительной способности миокарда в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией

5 Показатели глобальной сократительной способности миокарда коррелируют с уровнем суточного диастолического АД, дневного систолического АД, индексом времени суточного диастолического АД, частотой сердечных сокращений в ночное время суток

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 На этапе подготовки к реваскуляризации миокарда и реабилитации после аортокоронарного шунтирования необходим эффективный контроль АД

2 В клинической практике для лечения больных ИБС, ассоциированной с АГ и перенесших АКШ, необходимо использовать суточное мониторирование артериального давления, для оценки эффективного контроля гипотензивной терапии

3 Следует использовать в качестве одного из показателей прегрессирования коронарного атеросклероза и рестенозирования шунтов определение индекса нарушения локальной сократимости у больных с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией в отдалённом периоде после АКШ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Связь уровня артериального давления, метаболических показателей и эн-дотелиальной дисфункции с цереброваскулярными изменениями у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа//Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии» Материалы конгресса. Москва 2005 С221(соавт Белокопытова Н В , Мордовии В Ф , Фальковская А Ю, Семке Г В , Лукьяненок ПИ)

2 Влияние факторов риска на отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования //III Всероссийская научно-практическая конференция «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии» Казань 2007 Сборник тезисов С 5 (соавт Мордовии В Ф , Козлов Б Н )

3 Роль эндотелиальной дисфункции и гиперпродукции оксида азота в формировании церебральной ишемии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом II типа //Кардиолог 2006-№10 С 28 (соавт Фальковская А Ю , Мордовии В Ф , Суслова Т Е, Груздева О Е , Лукьяненок П И, Усов В Ю , Белокопытова HB,)

4 Влияние гипертонической болезни на течение ИБС у пациентов после аортокоронарного шунтирования по результатам 3-х летнего наблюдения//Региональная конференция «Актуальные проблемы фармакотерапии с позиции доказательной медицины» Материалы Юбилейных чтений, посвященных 110-летию со дня рождения академика АМН СССР Д Д Яблокова Сибирский медицинский журнал 2006 С 115 (соавт Мордовии В Ф , Козлов Б Н )

5 Влияние гипертонической болезни на отдаленные результаты аортоко-ронарного шунтирования// Сибирский медицинский журнал - 2007, №1 - С 2628 (соавт Мордовии В Ф, Козлов Б Н )

6 Оценка клинико-функционального состояния пациентов в различные сроки после аортокоронарного шунтирования // Сибирский медицинский журнал -2007, №1 -С 115-117 (соавт Мордовии В Ф , Козлов Б Н )

7 Состояние вазорегулирующей функции плечевой артерии у пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией // Второй съезд кардиологов Сибирского Федерального Округа Томск 2007 Сборник тезисов (соавт Мордовии В Ф , Белокопытова Н В )

8 Оценка отдаленных результатов хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией // Второй съезд кардиологов Сибирского Федерального Округа Томск 2007 Сборник тезисов (соавт Мордовии В Ф , Козлов Б Н )

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ- артериальная гипертензия

АД- артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтировании

Ао - аорта

БАБ - ß-адреноблокатор

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения ВТК - ветвь тупого края ВЭМ — велоэргометрия

ВАД- вариабельность артериального давления

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДА - диагональная артерия

ГЛЖ- гипертрофия левого желудочка сердца

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЭ- дисфункция эндотелия

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - временной индекс (индекс времени гипертензии)

ИММ (ЛЖ) - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМ - инфаркт миокарда

ИА - индекс атерогенности

КВГ— коронаровентрикулография

КА - коронарные артерии

КДД - конечно-диастолическо давление

КДО — конечно-диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КСО - конечно-систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МКШ - маммарокоронарное шунтирование

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка сердца

НЛС - нарушение локальной сократимости левого желудочка сердца

НС - нестабильная стенокардия

ОХ - общий холестерин

ОСА - общая сонная артерия

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА — передняя нисходящая артерия

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СМАД - суточное мониторирование артериального давления СКТ- спиральная компьютерная томография

Тираж 100 Заказ 708 Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г Томск, пр Ленина, 40

Актуальность темы. Аортокоронарное шунтирование - один из наиболее эффективных, но вместе с тем сложных и дорогостоящих методов лечения ишемической болезни сердца, позволяющий увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациента. Современные достижения в хирургии сделали операцию аортокоронарного шунтирования достаточно безопасной.

Основным критерием эффективности хирургического лечения ИБС является оценка отдалённых результатов реваскуляризации миокарда [37].

Вторичное вмешательство, будь то повторная операция АКШ или эндоваскулярная ангиопластика, как правило, сопряжено с повышенным риском по сравнению с первичным вмешательством [157,168]. В связи с этим, особое значение приобретает определение факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода и оптимизация методов терапевтического лечения, позволяющих улучшить отдаленный прогноз хирургической реваскуляризации миокарда.

Рецидивы симптомов стенокардии, у оперированных больных, создают сложную задачу для врача, т.к. возобновление клиники ишемической болезни сердца может быть обусловлено и ограниченным ресурсом жизнеспособности аортокоронарных шунтов, и различными патологическими изменениями в коронарных артериях и миокарде.

Известно, что в первый год после операции коронарного шунтирования часть шунтов (от 15 до 20% по данным различных авторов) подвергается тромботической окклюзии [81,89,109]. Через несколько лет после оперативного вмешательства аортокоронарные шунты могут становиться местом развития атеросклероза. Факторы, которые могут способствовать вышеописанным процессам, всесторонне и полноценно не исследованы.

Артериальная гипертония, по современным представлениям, является одним из основных факторов риска возникновения и прогрессирования коронарного атеросклероза. Вместе с тем, особенности коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла и наличием у таких больных артериальной гипертензии (АГ) изучены недостаточно. В частности, остаются неясными причины различной эффективности операции прямой реваскуляризации .миокарда у больных с одинаковой степенью поражения коронарного русла, а также вопросы о влиянии артериальной гипертонии на состояние шунтов, скорость прогрессирования коронарного атеросклероза и динамику процессов ремоделирования левого желудочка в отдаленный послеоперационный период. Это и послужило основанием для выполнения данной работы.

Цель исследования

Определить значение эффективности контроля артериального давления в сохранении кровоснабжения миокарда и предупреждение его патологического ремоделирования у больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, перенесших аортокоронарное шунтирование.

Задачи исследования

1. Оценить особенности изменения клинико-функционального состояния пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией в различные сроки после аортокоронарного шунтирования.

2. Определить особенности течения артериальной гипертонии, влияющие на результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией.

3. Изучить влияние эффективности контроля артериальной гипертонии на отдаленные результаты коронарного шунтирования, показатели центральной гемодинамики, перфузию миокарда, процессы патологического ремоделирования левого желудочка.

Научная новизна

Изучены отдаленные результаты аортокоронарного шунтирования у больных с коронарным атеросклерозом в сочетании с артериальной гипертензией.

Обнаружены связи между особенностями клинической динамики течения заболевания, характером изменений в коронарных артериях и динамикой ремоделирования левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ИБС.

Впервые показано влияние эффективности контроля АД для улучшения отдаленных результатов хирургического лечения, у пациентов с коронарным атеросклерозом в сочетании с артериальной гипертонией.

Практическая значимость работы

Результаты выполненной работы показали значение эффективности контроля артериального давления на отдаленные результаты хирургического лечения ИБС. При неэффективном контроле АД, у больных с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией, достоверно чаще происходит прогрессирование коронарного атеросклероза и рестенозирование шунтов.

Патологическое ремоделирование левого желудочка влияет на клиническое состояние пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование и динамику • фракции выброса в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. По данным проспективного наблюдения у больных ИБС, ассоциированной с неэффективно контролируемой артериальной гипертонией, выявлено более частое прогрессирование коронарного атеросклероза и стенозирование шунтов после хирургической реваскуляризации миокарда. В этой группе пациентов диагностируется более низкая толерантность к физической нагрузке, чаще регистрируются рецидивы стенокардии, а так же чаще выявляются процессы патологического ремоделирования левого желудочка.

2. В 26% случаев рецидив болевого синдрома в грудной клетке у пациентов, перенесших коронарное шунтирование, не обусловлен патологическими изменениями в шунтах и коронарных артериях.

3. Исходная гипертофия левого желудочка способствовует снижению фракции выброса в отдаленном периоде после хирургической реваскуляризации миокарда.

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования используются в отделении артериальной гипертонии в клинике ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (г. Томск).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конкурсе молодых ученых, проходящего в рамках научных чтений, посвященных памяти академика Пекарского В.В., Томск, 2 февраля 2007;

В виде постерного доклада на III Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии», Казань, 1-2 марта 2007;

Диссертация апробирована на заседании экспертного совета ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН (протокол № 238 от 10 мая 2007 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, среди которых 2 статьи в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками и 33 таблицами. Библиографический указатель включает 183 источника, из них 68 отечественных и 115 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Рекомендованную гипотензивную терапию в течение 3-5 лет после операции аортокоронарного шунтирования принимают 70% пациентов, из которых только 51% эффективно контролируют свое АД.

2. У пациентов с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертензией при эффективном контроле АД, в отличие от пациентов с неэффективным контролем АД, через 3-5 лет после хирургической реваскуляризации достоверно реже диагносцируется рецидив стенокардии, отмечается более высокая толерантность к' физической нагрузке, в меньшей степени выражены процессы патологического ремоделирования левого желудочка, достоверно реже отмечается прогрессирование коронарного атеросклероза и стенозирование шунтов.

3. Прогрессирование коронарного атеросклероза коррелирует с уровнем среднесуточного систолического и диастолического АД, индексом времени среднесуточного систолического АД и диастолического АД. Рестенозирование шунтов связано с индексом времени среднедневного диастолического АД и недостаточной степенью ночного снижения систолического и диастолического АД.

4. Патологическое ремоделирование левого желудочка вносит вклад в развитие отрицательной клинической симптоматики и динамику глобальной сократительной способности миокарда в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией.

5. Показатели глобальной сократительной способности миокарда коррелируют с уровнем суточного диастолического АД, дневного систолического АД, индексом времени суточного диастолического АД, частотой сердечных сокращений в ночное время суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе подготовки к реваскуляризации миокарда и реабилитации после КШ необходим эффективный контроль АД.

2. В клинической практике для лечения больных ИБС, ассоциированной с АГ и перенесших АКШ, необходимо использовать суточное мониторирование артериального давления, для эффективного контроля гипотензивной терапии.

3. Следует использовать в качестве одного из показателей прогрессирования коронарного атеросклероза и рестенозирования шунтов определение индекса нарушения локальной сократимости у больных с ИБС, ассоциированной с артериальной гипертонией в отдалённом периоде после АКШ.