Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Влияние двукратного дискретного эритроцитафереза на организм доноров

11а правах рукописи

БАРАТАШВИЛИ Георгий Григорьевич

ВЛИЯНИЕ ДВУКРАТНОГО ДИСКРЕТНОГО ЭРИТРОЦИТАФЕРЕЗА НА ОРГАНИЗМ ДОНОРОВ

Специальность: 14.00.29 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии мм. С.М Кирова

Научные руководители:

доктор медицинских наук Сидоркевич Сергей Владимирович доктор медицинских наук профессор Жибурт Евгений Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Мельникова Вера Николаевна доктор медицинских наук профессор Вельских Андрей Николаевич

Ведущая ор1ани шцня:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 25 октября 2004 г. в часов на

заседании диссертационного совета (Д.028.074.01) при Российском МИИ гематологии и трансфучиоло! ии (Санкт-Пегербур!, 193024, ул. 2-ая Советская, д. 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан _ сентября 2004 года.

Ученый секретарь диссертационно! о совета

доктор медицинских nayjc Глазанова

2005-4 12447

865 т

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время гемотрансфузионная терапия с дифференцированным использованием компонентов и препаратов крови является обязательным элементом комплексного лечения целого ряда заболеваний, а также ранений и травм, во многом определяя их течение и исход Среди средств этой группы наибольшее применение находят плазма и эритроцитсодержащие компоненты (ЭСК).

До последнего времени основным способом получения ЭСК является метод фракционирования доз консервированной донорской крови с использованием центрифуг. Однако, такой способ заготовки компонентов крови и, в частности, эритроцитов не может считаться оптимальным и не способствует решению проблем, стоящих перед современной трансфузиологией, таких как иммунологическая и инфекционная безопасность гемотрансфузионной терапии, списание большого количества нереализованных ЭСК, уничтожаемых по истечению сроков годности, продолжающееся сокращение донорского контингента; недостаточная обеспеченность лечебного процесса гемотрансфузионными средствами и, в частности, ЭСК с редким фенотипом крови. Кроме того, особенности военной службы, размещение войск, сокращение численности ВС РФ предопределяет невозможность регулярного и массового участия военнослужащих в донорском движении. Все это обуславливает актуальность изыскания наиболее оптимальных методов получения гемотрансфузионных сред.

В последние десятилетия в связи с появлением полимерной аппаратуры для заготовки и переработки крови, а также современных рефрижераторных центрифуг и клеточных сепараторов были разработаны методы селективного получения компонентов крови непосредственно от доноров, получивших общее название методов плазмоцитафереза (ПЦА). Возможность избирательной заготовки больших объемов необходимых компонентов крови от донора за относительно небольшой промежуток времени в сочетании с имеющимися способами их долгосрочного хранения, явчлась одним из наиболее реальных путей решения указанных выше проблем. Поэтому широкое внедрение в производственную практику методов донорского ПЦА в настоящее время рассматривается как одна из важнейших задач службы крови. Данный подход успешно реализован для заготовки плазмы и тромбоцитов, что регламентировано соответствующими документами.

В 90-х годах XX столетия за рубежом появились публикации о разработке и внедрении в практику работы метода заготовки ЭСК с помощью аппаратного эритроцитафереза (ЭА). Таким способом, используя современные сепараторы клеток крови, от донора за одну операцию получают две дозы (360420 мл) эритроцитов. Однако, с одной стороны, опубликованные работы на эту тему не решили всех вопросов организации данного вида донорства, с другой -использование клеточных сепараторов с целью заготовки эритроцитов является пока малодоступным методом для многих учреждений службы крови в связи с

очень высокой стоимостью оборудования и | афгодноддекщяяымА)) нашей

БИБЛИОТЕКА I

стране получение донорских эритроцитов с помощью методов ЭА до настоящего времени не разработано Научные исследования отечественных авторов по изучаемой проблеме в доступной нам литературе не публиковались.

Таким образом, поиск оптимальной организации донорства эритроцитов в ВС РФ обусловил необходимость разработки способа получения двух доз эритроцитов на основе дискретного ЭА и изучения его влияния на организм доноров.

Цель исследования

Совершенствование донорства эритроцитов в Вооруженных Силах РФ путем заготовки от донора двух доз эритроцитов с помощью дискретного ЭА

Задачи исследования

1 Разработать методику двукратного дискретного ЭА с целью заготовки от донора двух доз эритроцитов (360-420 мл).

2 Изучить влияние двукратного дискретного ЭА на организм активных доноров.

3. Изучить влияние двукратного дискретного ЭА на организм первичных доноров.

4. Разработать организационные критерии донорства эритроцитов с учетом внедрения нового метода их получения.

5. Изучить показатели качества эритроцитов, полученных методом двукратного дискретного ЭА.

Научная новизна

Впервые разработан эффективный и доступный способ заготовки от донора двух доз эритроцитов (360-420 мл) с помощью двукратного дискретного ЭА.

Впервые проведено комплексное изучение' влияния двукратного дискретного ЭА на организм как активных доноров плазмы и клеток крови, так и первичных доноров.

Установлено, что реакция на донацию двух доз эритроцитов имеет, как правило, индивидуальный характер, но при этом сохраняется общая направленность изменений показателей состава красной крови, гемодинамики и газообмена. Колебания значений основных параметров функционального состояния органов и систем, ответственных за адаптацию к эксфузии эритроцитов, не выходят за пределы диапазона нормальных величин. Ответные реакции организма носят физиологический компенсаторный характер.

Разработана оптимальная система комплектования доноров эритроцитов с целью массового внедрения этого вида донорства в практику работы учреждений службы крови МО РФ.

Практическая значимость

Полученные результаты представляют собой один из путей научно-практического решения ряда задач, стоящих перед современной трансфуэмелорией.

< ■ !*.>*)Г-ЭйЫ

1 • <ЙГ «*

Разработка метода, а также научные факты, подтверждающие безопасность и безвредность заготовки двух доз эритроцитов (360-420 мл) с помощью двукратного дискретного ЭА хля здоровья активных и первичных доноров создают практическую основу совершенствования организации донорства эритроцитов в Вооруженных Силах РФ и стране в целом Внедрение в практику работы предлагаемого метода позволит увеличить в два раза объем заготовки эритроцитов от донора. Этим самым создаются условия для повышения эффективности и безопасности гемотрансфузионной терапии (за счет снижения количества доноров, компоненты которых используются при лечении больного), более полного обеспечения лечебных учреждений ЭСК. особенно с редким фенотипом крови. Кроме того, применение двукратного дискретного ЭА позволит эффективно и рационально использовать донорские кадры, сократить количество нереализованных ЭСК, списываемых и уничтожаемых по истечении срока годности. Метод не требует дорогостоящих сепараторов клеток крови, недоступных для большинства учреждений службы крови страны, и основан на использовании гораздо более дешевого и состоящего на оснащении оборудования - рефрижераторных центрифуг, а также полимерных гемокон-тейнеров для заготовки крови и ее компонентов типа «Гемакон» 500/300/300.

Личное участие автора в получении результатов

Автором лично выполнены все операции донорского двукратного дискретного ЭА, организовано проведение клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования доноров, разработан формализованный протокол исследования, выполнено формирование базы данных, проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автор принимал непосредственное участие в проведении тестов с дозированной физической нагрузкой у обследовавшихся доноров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заготовка двух доз эритроцитов в объеме 360-420 мл с использованием метода двукратного дискретного ЭА не оказывают отрицательного влияния на организм доноров-военнослужащих (активных доноров плазмы и клеток крови, а также первичных доноров).

2. Качество ЭСК, получаемых методом двукратного дискретного ЭА, полностью соответствует требованиям международных стандартов.

Реализация и внедрение результатов исследования

По результатам исследования апробирован и внедрен в практическую работу станции переливания крови научно-исследовательского отдела крови и тканей Научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (далее СПК ВМедА) общедоступный и эффективный способ заготовки эритроцитов - двукратный дискретный ЭА. Аферезные ЭСК широко используются в клиниках академии при проведении гемотрансфузионной терапии у раненых и больных, а также передаются в банк гистотипированных доноров для длительного хранения (при 196"С).

%

Материалы исследования в соответствии с проблемным планом Главного Военно-медицинского Управления (ГВМУ) МО РФ включены в отчет по теме НИР № 2.00.098. р.6 "Изучение возможности и разработка методики получения двойной дозы (400 мл) концентрата эритроцитов от доноров на основе цитафереза".

На основании результатов исследования была получена приоритетная справка на изобретение № 038356 от 08.12.2003 г. «Способ заготовки эритроцитов», внедрены два рационализаторских предложения.

Апробация H публикация материалов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на совешании в ГВМУ МО РФ «Проблемы технического оснащения производства и клинического применения компонентов и препаратов крови в военно-медицинских учреждениях. Пути решения проблемных вопросов» (Москва, 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2001 г.). Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (С-Петербург, 2002 г.), Российской научной конференции «Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству» (Москва, 2003 г.).

Основные материалы исследования опубликованы в 11 печатных работах.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 172 страницах, включает 44 таблицы. Библиографический указатель содержит 162 наименования, включая 89 отечественных и 73 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводили с участием доноров-военнослужащих (курсантов и слушателей ВВУЗов г. Санкт-Петербурга), изъявивших согласие на дона-цию двух доз эритроцитов. Комплектование доноров проводили в соответствии с требованиями «Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы и клеток крови» МЗ РФ от 16.11.98 г., а также приказа МЗ РФ №364 от 14.09.2002 г. «Об утверждении порядка медицинского обследования доноров крови и ее компонентов». Дополнительными критериями являлись: концентрация общего гемоглобина в крови - не менее 150 г/л, уровень гематокрита - более 42%, масса тела (МТ) - 65 кг и более.

По теме диссертации обследовано 102 донора, которые были распределены на две группы: в 1 группу (63 чел.) вошли активные доноры плазмы и клеток крови СПК ВМедА. Возраст активных доноров составлял 22.1 ± 0,2 (19-24) года, МТ - 75,4 ± 1,1 (66 - 98) кг, рост - 180,7 ± 0.8 (174 - 184) см Среднее количество донаций, предшествовавших двукратном)' ЭА среди

испытуемых I группы, составило 15.3 ± 1,4 операций донорского плазмо- и тромбоцитафереза, проведенных за период 18.9 ± 1,9 мес

Во II группу были включены 39 человек, ранее не привлекавшихся к донорству (первичные доноры). Возраст первичных доноров составлял 19,5±0,1 (18-21) лёт, МТ-73,5 ±0,8 (66-86) кг, рост- 178,6 ± 0.7 (171 - 194)см.

С целью определения интервала между ЭА и заготовкой других компонентов крови среди активных доноров были выделены III и IV группы испытуемых. В III группу вошли 40 человек, которые продолжили донации плазмы и тромбоцитов через месяц после ЭА на общих основаниях. IV группу, численностью 23 человека, составили испытуемые, отведенные от донорства после ЭА на срок 6 месяцев.

Исследование проводили в два этапа. На первом этапе, в соответствии с программой, обследование доноров и проведение операций двукратного дискретного ЭА осуществляли в стационарных условиях клиник академии, на втором - в условиях выполнения донорами повседневных обязанностей воинской службы.

Обследование в полном объеме выполнялись за сутки до проведения ЭА (исходные данные), а также после операции: через 10 минут, 2 часа, 1 сутки, Некоторые виды исследования (общий клинический анализ крови, определение содержания железа) проводились также через 5 и 14 суток, 1, 2, 4 и 6 месяцев.

Комплексное обследование доноров включало: 1) врачебный осмотр; 2) лабораторное исследование крови (морфологический состав, биохимические показатели, коагулограмма, реологические свойства, кислотно-основное состояние и газовый состав, а также исследования, регламентированные приказом №364 МЗ РФ); 3) клинико-инструментальные методы исследования- ЭКГ, вариационная пульсометрия со спектральным анализом 500 кардиоинтервалов, ультразвуковое исследование сердца, проба с дозированной физической нагрузкой - PWCno, анализ неспецифических адаптационых реакций организма (по Л.Х Гаркави и др., 1990 г.), психофизиологические тесты.

Оценку качества ЭСК проводили с учетом требований «Руководства по военной трансфузиологии» (1991 г.) и «Руководства по производству, использованию и обеспечению качества компонентов крови» (Совет Европы, 2002 г.).

ЭА осуществляли дискретным (прерывистым) методом с использованием рефрижераторных центрифуг (JOUAN KR 4i, К-80, ЦЛП 3-3,5) и полимерной аппаратуры: гемоконтейнеров для заготовки крови и ее компонентов типа «Гемакон» 500/300/300 или строенных контейнеров с ресуспендирующим раствором типа Teruflex 450 CPD/S.A.G.M (Terumo, Япония), а также систем для двукратного дискретного плазмоцитафереза: УБКЭ "СПб МП" (ОАО "Фирма Медполимер"), КПКМ-400-«Синтез» (ОАО «Синтез», г. Курган).

Метод заключался в эксфузии стандартной дозы крови (450 ± 45 мл) в контейнер с консервантом. Консервированная донорская кровь после первичной паспортизации подвергалась центрифугированию в одном из разработанных режимов с учетом технических возможностей имеющихся центрифуг (табл. I). Во избежание повторных пункций игла из вены не извлекалась, к ней подсоединялась заранее подготовленная инфузионная система, заполненная

0,9% раствором натрия хлорида Капельное введение раствора проводили до начала реинфузии аутокомпонентов После центрифугирования плазму и лейкотромбоцитарный слой (ЛТС) переводили в пустой, спаренный мешок

Таблица 1

Режимы центрифугирования крови при проведении двукратного дискретного эритроцитафереза

Тип центрифуги Режимы центрифугирования

фактор разделения (g) время (мин) степень ускорения (АСС) степень торможения (DEC) 1 "с

J OU AN KR 4i 4540 12 7-9 3-5 22-25

K-80 4000 15 - 3-5 22-25

ЦЛП 3-3,5 2420 18 - - 22-25

Контейнер с эритроцитами (в объеме 180-210 мл) герметизировали и паспортизировали. Плазму с ЛТС возвращали в венозное русло донора. По завершению переливания аутокомпонентов, с :>ксфузии очередной дозы крови начинали проведение второго аналогичного цикла. Общий объем вводимого за операцию 0,9% раствора натрия хлорида составлял 400-500 мл, причем в течение первого цикла вводили не более 20 - 30 мл физиологического раствора. С целью профилактики возникновения цитратной интоксикации (ЦИ) реинфузию аутокомпонентов проводили со скоростью не более 40 -50 мл/мин

Таким образом, от одного донора за 87,5 ± 5,4 мин получали две дозы концентрата эритроцитов (КЭ) - эритроцитной массы с удаленным ЛТС и гематокритом 0,95-0,98. Общий объем заготоЕшенных эритроцитов составлял 364-429 мл. КЭ служил промежуточной средой. После окончательной паспортизации заготовленные эритроциты передавали в банк гистотипированных доноров на длительное хранение при ультранизких температурах (- 196°С). При необходимости путем добавления в контейнер с эритроцитами 100 мл взвешивающего раствора S.A.G.M. получали две дозы «эритроцитной взвеси с ресуспендирующим раствором».

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel (версия 5.1).

Результаты исследования и их обсуждение

Было проведено 102 операции двукратного дискретного ЭА, из них в группе активных доноров 63 донации, в группе первичных доноров - 39. Общий объем изъятых эритроцитов в группах испытуемых был идентичным и равным 8,3% от должного объема циркулирующей крови (ОЦК) или 20% от должного объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) В 1 группе доноров объем эксфу-зии эритроцитов (с учетом лабораторных анализов) составлял 418,6 ± 2,2 мл

или 5,55 ± 0.09 мл на кг МТ (3.49 ± 0.07* 10|: клеток). во И гр\ппе - 4I6.- t 1,2 мл или 5,60 ± 0,08 мл/кг МТ (3.37 ± 0,08x1012 клеток)

Установлено, что двукратный дискретный ЭА (далее просто ЭА i причем дит к определенным изменениям некоторых показателей гомеостаза организма доноров. Адаптация к эксфузии эритроцитов во всех случаях прелстатяет собой реакцию целостного организма, однако специфические изменения б»ни наиболее выражены в системе крови и сердечно-сосудистой системе (С'СС1 Реакция носила, как правило, индивидуальный характер, но при этом сехр нялась общая направленность изменений морфологического состава, реологических свойств и биохимических показателей крови, а также параметр центральной гемодинамики, кислородного обеспечения и обшей физч> сскоГ работоспособности.

Донация двух доз эритроцитов вызывала достоверное снижение показа телей циркулирующего эритрона, идентичное в обеих группах доноров. Наиболее выраженные изменения определялись через 2 часа после ЭА. Чиспо эритроцитов (Ег) уменьшилось на 10,8% (р < 0,001) ниже исходных значений у активных и на 11,3% (р < 0,001) у первичных доноров. Гематокрит (Ht) в этот же период снизился на 12,8% (р < 0,001) и 12,2% (р < 0,001) соответственно у испытуемых I и II группы. Уровень гемоглобина (НЬ) уменьшился на 11,1% (р < 0,001) у активных доноров и на 11,4% (р < 0,001) у первичных доноров. Степень снижения концентрации НЬ (и числа Ег) колебалась у отдельных испытуемых от 4 до 20% и не имела корреляционной зависимости от массы и площади поверхности тела доноров, количества изъятых эритроцитов и числа предшествующих донаций. Подобные колебания уровня НЬ после ЭА можно объяснить, по-видимому, разной степенью мобилизации крови из ее депо, индивидуальным характером органного перераспределения кровотока.

В большинстве случаев значения показателей циркулирующего эритрона находились в диапазоне нормапьных величин Показания НЬ и Ht ни в одном случае не достигали критического уровня - 110 г/л и 0,33 л/л соответственно Только у восьми доноров I группы и шести доноров II группы после ЭА уровень НЬ снижался ниже нормы и достигал значений 125-130 г/л. Однако сроки восстановления показателей красной крови у этих доноров и у остального большинства испытуемых были идентичными. Через 1 месяц уровень Ht достоверно не отличался от дооперационного. Значения НЬ и Ег у доноров обеих групп через 2 месяца после операции определялись в пределах исходных величин.

Достоверный рост числа ретикулоцитов отмечался на пятые сутки после ЭА. На 14-е сутки их число у доноров обеих групп превышало исходный уровень в 5-6 раз, что является признаком активизации эритропоэза -компенсаторной реакциии организма в ответ на потерю эритроцитов. Через два месяца содержание ретикулоцитов возвращалось к дооперационному уровню.

Число тромбоцитов крови через 2 часа после ЭА увеличивалось на 19,8% (р < 0,05), в группе активных доноров и на 66,7% (р < 0,05) в группе первичных доноров. При этом количество кровяных пластинок не превышало верхней границы нормы. Через сутки уровень тромбоцитов у доноров I группы

статистически не отличался от исходных величин и превышал дооперационные значения на 36.6% (р < 0,05) у доноров II группы. Выявленное умеренное и кратковременное (в течение суток после ЭА) увеличение численности тромбоцитов может быть обусловлено реакцией организма на эксфузию эритроцитов.

Через 2 часа после операции отмечалось увеличение численности лейкоцитов на 21,8% (р < 0,05) и 23,4% (р < 0,05) выше исходных величин соответственно у доноров 1 и II группы (преимущественно за счет нейтрофилов и, в меньшей степени, лимфоцитов). Через сутки их уровень не отличался от исходных значений в обеих группах испытуемых. Выявленные изменения, вероятно, являются следствием мобилизации гранулоцитов из краевого в свободно циркулирующий пул в результате изменения условий кровообращения после ЭА. Количественные изменения остальных субпопуляций лейкоцитов после донации эритроцитов являлись статистически недостоверными. Необходимо отметить, что аналогичная лейкоцитарная реакция наблюдается и у резервных доноров после донации стандартной дозы (400 мл) крови.

Динамика колебаний клеточного состава крови по направленности изменений и степени их выраженности в группах активных и первичных доноров идентична. Сравнение приведенных выше данных с результатами аналогичных показателей у доноров резерва после кроводачи в дозе 410 мл свидетельствует о том, что количественные изменения циркулирующего эритрона однонаправ-лены и сопоставимы. Основной причиной этого можно считать более низкий исходный уровень НЬ и Ег у доноров крови в сравнении с донорами ЭА, в связи с разными критериями допуска.

Таким образом, анализ полученных результатов свидетельствует о том, что донация двух доз эритроцитов не вызывает значительных и клинически значимых изменений морфологического состава периферической крови как у активных, так и первичных доноров. Колебания изучавшихся параметров не выходят за пределы нормальных значений и укладываются в понятие физиологической адаптационной реакции организма. Через месяц после операции показатели клеточного состава крови находятся в пределах исходных или в диапазоне нормальных (преимущественно) величин. Окончательное восстановление циркулирующего эритрона до исходных значений завершается в течение двух месяцев после проведения ЭА.

При изучении физико-химических показателей установлено, что ЭА оказывает существенное воздействие на реологических свойства крови. Через 10 минут после донации было зарегистрировано снижение относительной вязкости крови СПотн) и коэффициента вязкости эритроцитов (КВЭ) соответственно на 19% (р < 0,001) и 14% (р < 0,001) в сравнении с исходными данными. В дальнейшем отмечалось частичное восстановление Г)отн и КВЭ: через сутки их значения находились ниже дооперационного уровня соответственно на 3% (р < 0,05) и на 4% (р < 0,05). В соответствии с изменениями вязкости значения индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) увеличивались и через 10 минут после донации превышали исходные величины на 43% (р < 0.001) На последующих этапах показания ИДЭ снижались, но не достигали

пооперационного уровня: через сутки после операции деформируемость эритроцитов превышала исходные значения всего на 4 % (р < 0.05). Через 1 месяц после ЭА все реологические параметры крови достоверно не отличались от исходных значений.

Исследование биохимических показателей крови (аланин- и аспартатаминотрасферазы, креатинфосфокиназа, у-глютамилтранспептидаза, обший белок и его фракции, билирубин и его фракции, креатинин, мочевина, , К*, СГ ) после ЭА не выявило достоверных изменений, что может свидетельствовать об отсутствии выраженного неблагоприятного влияния ЭА на функциональное состояние печени и почек - органов ответственных (наряду с ССС) за адаптацию организма к эксфузии крови. При анализе метаболизма железа было установлено существенное уменьшение значений сывороточного железа (вРе) и сывороточного ферритина (бРг) после ЭА у доноров обеих групп, особенно выраженное через месяц после операции. В этот период концентрация вРе и эРг снизилась соответственно на 51,8% (р < 0,05) и 60,5% (р < 0,001) в группе активных доноров и на 56,2% (р < 0,05) и 58,3% (р < 0,001) в группе первичных доноров. Через четыре месяца после донации значения вРг находились в диапазоне нормальных величин, но в то же время оставались ниже исходных: у доноров I группы на 31% (р < 0,05), у доноров П группы на 33% (р < 0,05). Показания БРе на этом этапе исследования в обеих группах испытуемых не отличались от дооперационных значений. Накопление запасного фонда железа до исходного уровня (по данным вРг), свидетельствующее о завершении периода «постгеморрагического» восстановления, отмечалось только через шесть месяцев после ЭА. Достоверных различий в характере и динамике восстановительного периода между группами активных и первичных доноров в ходе данного исследования не выявлено.

Анализ результатов исследования основных этапов функционирования системы гемостаза после ЭА не выявил существенных изменений у доноров обеих групп. Значения показателей коагулограммы не выходили за пределы физиологической нормы. Кратковременное снижение на 6-7% (р < 0,05) значений протромбинового индекса через 10 минут после операции можно объяснить влиянием цитрата, большая часть которого вводится в венозное русло вместе с реинфузируемой плазмой. В этой связи следует отметить, что, по мнению ведущих гематологов (З.С. Баркаган, 1988; Е.П. Иванов, 1991), роль эритроцитов в свертывающей системе крови не является определяющей. И если не нарушен плазменно-тромбоцитарный механизм, каких-либо отклонений в деятельности системы гемостаза организма не отмечается, даже у больных с тяжелыми анемиями.

Изучение влияния ЭА на организм доноров свидетельствует о том. что донация двух доз эритроцитов является проблемой не столько уменьшения объема ОЦК, сколько проблемой снижения кислородной емкости крови (КЕК). Падение концентрации НЬ после эксфузии эритроцитов приводило к уменьшению общего содержания кислорода в артериальной крови («аОД наиболее выраженной через 2 часа после ЭА. Значения «аО; в этот период определялись на 10,4% (р < 0,01) и 13,1% (р < 0,01) ниже дооперационного уровня

соответственно в ! и II группе доноров, которые сохранялись и на следующие сутки после операции.

Однако выявленная степень снижения КЕК не сопровождалась выраженными изменениями функционального состояния ССС. Процесс донации, а также послеоперационный период в обеих группах доноров, характеризовался стабильностью гемодинамики: значения пульса, систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднединамического (АДср) артериального давления не претерпевали существенных изменений. Сердечный индекс (СИ) -важнейший показатель соответствия гемодинамики кислородному запросу организма - на протяжении всего периода наблюдения определялся в пределах исходных значений у доноров обеих групп. Важно, что стабильность СИ обеспечивалось постоянством составляющих его параметров - ударного объема (УО) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), являющееся одним из основных механизмов ауторегуляции кровотока, после ЭА не претерпевало достоверных изменений. Расхождение между величинами фактического и рабочего ОПСС не превышали 15% в течение всего периода наблюдения у доноров обеих групп, что указывает на оптимальное соответствие сосудистого сопротивления фактическим величинам СИ.

Анализ газового состава артериальной крови не выявил достоверных изменений изучавшихся параметров, что свидетельствует об отсутствии нарушений процесса оксигенации крови в легких после ЭА. Из показателей газового состава венозной крови обращает на себя внимание, выявлявшееся через сутки после донации, умеренное снижение значений насыщения гемоглобина кислородом (буО?) на 10,1% (р < 0,01) и 13,1% (р < 0,01) соответственно в группе активных и первичных доноров. Данные изменения сатурации венозной крови отмечались на фоне постоянства значений напряжения кислорода (руО?) и являются отражением увеличения степени утилизации кислорода.

Уменьшение КЕК на фоне постоянства СИ являлось основной причиной падения системного транспорта кис порода (ТО?). Уже через 2 часа после ЭА значения ТО? в I группе доноров снижались на 10,4% (р < 0,05), во II группе -на 14,4% (р < 0,05) ниже исходных величин. Через сутки после донации эритроцитов сниженный уровень ТО? сохранялся, оставаясь при этом в пределах нижней границы нормы у доноров обеих групп.

Зафиксированные после донации эритроцитов значения ТО?, не оказывали существенного влияния на уровень потребления кислорода тканями (УО;). Через 10 минут после ЭА отмечалось кратковременное падение УО: на 29% (р < 0,05), идентичное в обеих группах испытуемых. Однако уже на последующих этапах исследования (через 2 часа и 1 сутки) значения УО? определялись в пределах исходного уровня с тенденцией к увеличению (р > 0,05). Изучение параметров кислотно-основного состояния (КОС) артериальной и венозной крови после ЭА не выявило статистически достоверных изменений в обеих группах доноров. В свою очередь, постоянство КОС крови является одним из показателей адекватности кровообращения уровню тканевого метаболизма О соответствии снабжения тканей О; метаболическим запросам организма после

ЭА свидетельствует и постоянство содержания остаточных анионов (OA) в течение всего послеоперационного периода.

Стабильность таких важнейших показателей адаптации к снижению КЕК, как ЧСС и УО на протяжении всех этапов исследования указывает на то, что в ответ на эксфузию двух доз эритроцитов организм доноров использует другие компенсаторные механизмы.

Анализ изменений степени сродства гемоглобина к кислороду (Рч>) через

10 минут после ЭА выявил кратковременное и незначительное снижение Р» на 5% (р < 0,05), идентичное в группах активных и первичных испытуемых. На последующих этапах значения Р^, у доноров обеих групп определялись на уровне исходных величин.

При изучении механизмов кислородобеспечения было установлено, что через 10 минут после донации эритроцитов отмечалось кратковременное (в диапазоне нормальных величин) снижение значений коэффициента утилизации кислорода (КУОг) на 25% (р < 0,05), идентичное в обеих группах доноров. Но уже через 2 часа после операции КУО2 превышал дооперационный уровень на 33,4% (р < 0,05) у активных и на 22,?% (р < 0,05) у первичных доноров. Через сутки после донации КУО> достигал максимальных значений, превышавших исходные данные на 37% (р < 0,05) и 33% (р < 0,05) соответственно в I и

11 фуппе доноров. Важно, что рост тканевой экстракции происходил на фоне постоянства значений pvO? и Рм что свидетельствует о сохранении благоприятных условий оксигенации тканей и достаточности компенсаторных резервов транспорта кислорода после ЭА. По данным литературы реализация тканевого резерва поддержания необходимого уровня кислородобеспечения может происходить путем внутриклеточных изменений плотности митохондрий, а также повышения активности окислительных ферментов, в результате чего увеличивается эффективность внутриклеточной фиксации кислорода и его улавливания (Г.А. Рябов, 1988; С. Guttierrez et. al„ 1991). Как показали исследования (И.А. Шимкевич и др., 1988; B.J1. Кожура и др., 2002; J.V. Snider et.al., 1987), в процессе адаптации организма к гипоксии ускоряются реакции гликолиза и пентозного цикла. Активация метаболизма за счет собственных резервов эритроцитов происходит в срочном порядке, в результате чего качественно изменяется эритропоэз. При этом выбрасываются молодые формы красных клеток с более высокими концентрациями макроэргов и ферментов

Компенсаторный процесс восстановления убыли эритроцитов после ЭА приводит к появлению в кровяном русле юных форм эритроцитов из "депо", отличающихся более высокими деформационными свойствами клеточной мембраны, что, наряду с умеренным снижением Ht, вносит определяющий вклад в улучшении .текучести крови. Последнее, в свою очередь, также создает условия для повышения экстракции доступного кислорода.

Хорошо известно, что способность компенсировать снижение доставки О; повышением его поглощения является характерной особенностью капиллярного русла практически всех органов и тканей, за исключением сердца и диафрагмы. В последних высокая экстракция О; (60-75%) происходит уже в норме. Поэтому миокард более чувствителен к тем или иным изменениям Т03.

Определяя роль сердца в адаптации к снижению КЕК, необходимо отметить, что ЭА не сопровождается повышением интенсивности сердечной деятельности. На это указывает стабильность ОПСС, а также индекса двойного произведения (ИДП) - показателей косвенно характеризующих уровень потребления кислорода миокардом. Как известно, параметром, детерминирующим уровень потребления кислорода миокардом, является не столько величина сердечного выброса или внешней работы сердца, сколько сопротивление, против которого сердце осуществляет эту работу. Об этом же свидетельствует и постоянство расхода энергии на продвижение 1 л крови.

Эхокардиографическое исследование кинетики внутрисердечной гемодинамики после ЭА не выявило каких-либо патологических отклонений у доноров обеих групп. Значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) сердца находились в пределах исходных величин. Параметры трансмитрального кровотока (время изоволемического расслабления ЛЖ, соотношение пиковых скоростей трансмитрального кровотока в фазах быстрого наполнения и систолы предсердий - E/A) также не претерпевали достоверных изменений. Указанные результаты свидетельствуют об отсутствии признаков нарушения систолической и диастолической функций ЛЖ как у активных, так и первичных доноров после ЭА. Стабильность ДАД, определяющего величину перфузион-ного давления в коронарных сосудах, в сочетании со сниженной вязкостью крови, а также постоянство длительности диастолы после ЭА обеспечивают условия для эффективного коронарного кровотока и полноценного восстановления энергетического и пластического материала сердечной мышцы.

Изучение динамики ЭКГ не выявило выраженных изменений основных функций миокарда: возбудимости, проводимости и автоматизма. Количественные значения зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ до и после донации находились в диапазоне нормальных величин. Зарегистрированные у доноров в исходном периоде ЭКГ-феномены, сохранялись в течение всего периода наблюдения после операции, их динамика не являлась статистически значимой. Признаки ишемии миокарда после ЭА не выявлялись, что свидетельствует о достаточном кровоснабжении сердца. Фактическая продолжительность интервала Q-T (электрическая систола сердца) на всех этапах исследования доноров определялась в пределах должных величин для конкретного ритма -отношение QT/QTB не превышало 4% в обеих группах доноров, что может указывать на отсутствие функциональных нарушений сердечной деятельности.

Математический анализ вариабельности сердечного ритма, показал, что вагосимпатический баланс с умеренным преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, характерный для доноров обеих групп в исходном состоянии, сохранялся и после ЭА. На этом фоне через 10 минут после операции отмечались признаки активации симпатического отдела вегетативной нервной системы: снижение абсолютной мощности быстрых волн (р < 0,05) и коэффициента вариации V (р < 0,01). Остальные показатели математического анализа не претерпевали статистически достоверных изменений Эта направленность в состоянии регуляторных механизмов сердечного ритма сохранялась через 2 часа и череч сутки после ЭА \ доноров

обеих групп Полученные результаты отражают состояние минимального напряжения систем регуляции сердечного ритма, что. с учетом данных обследования доноров, может быть обусловлено достаточной экономичностью энергетических и метаболических процессов В свою очередь экономичность функционирования доминирующей системы (в данном случае ССС), всегда свидетельствует об удовлетворительной (успешной) адаптации организма к новым условиям существования

Характер неспецифических адаптационных реакций организма (НАРО). возникающих в ответ на проведение ЭА, их распределение с учетом данных объективного обследования свидетельствуют о том, что донация эритроцитов не приводит к значимым отклонениям гомеостаза организма доноров ЭА вызывает развитие НАРО, относящихся к типу физиологических реакций тренировки, спокойной активации и, преимущественно, реакций повышенной активации. Именно эти реакции (прежде всего реакции повышенной активации), без элементов напряжения и возникающие на высоких уровнях реактивности (т.е. в ответ на воздействие сравнительно небольших по величине факторов), свидетельствуют об устойчивом состоянии здоровья, успешной адаптация организма к различным факторам воздействия. Существенное уменьшение частоты встречаемости НАРО с признаками напряженности после ЭА среди испытуемых II группы подтверждают мнение о том, что состояние первичных доноров накануне предстоящей донации в большей степени определяется их относительно высоким с психоэмоциональным напряжением.

Анализ результатов психофизиологического тестирования на протяжении всего периода исследования не выявил статистически достоверных изменений показателей физиологических резервов организма доноров обеих групп. Данные по субъективной самооценке состояния, показавшие повышение уровня комфортности во II группе испытуемых через 2 часа после ЭА, указывают на преобладание тревоги и психического напряжения перед проведением операции у первичных доноров.

Таким образом, полученные результаты указывают на то, что заготовка двух доз эритроцитов с помощью двукратного дискретного ЭА не оказывает клинически значимого, неблагоприятного воздействия на деятельность ССС и свидетельствуют об успешной адаптации доминирующей функциональной системы к изменившимся условиям функционирования Достоверных различий изучавшихся показателей, между группами активных и первичных доноров на протяжении всех этапов исследования не было выявлено. Эксфузия двух доз эритроцитов не сопровождается существенным увеличением напряженности процессов кислородного обеспечения организма. В ответ на снижение КЕК и ТОт включается ряд компенсаторных механизмов как на системном, так и на микроциркуляторном уровнях, направленных на поддержание адекватной оксигенации тканей. На системном уровне - это: 1) выход из депо и органное перераспределение крови; 2) активация эритропоэза; 3) снижение вязкости крови, способствующие увеличению экстракции доступного кислорода. На микроциркуляторном уровне - это увеличение степени утилизации кислорода крови.

За счет указанных и протекающих одновременно сдвигов, обеспечивается адекватная оксигенация тканей без существенного увеличения минутного объема кровообращения. В подобных случаях основная роль в обеспечении тканей необходимым количеством О? перемещается с аппарата транспорта О? на аппарат его утилизации. Это делает излишним напряжение транспортных систем, в результате МОК (СИ) остается на прежнем уровне.

Для оценки влияния двойного ЭА на общую физическую работоспособность (ОФР) использовали пробу с дозированной физической нагрузкой - Р\МСпо- В исходном периоде ОФР доноров обеих групп соответствовала среднему уровню, что характерно для популяции здоровых нетренированных молодых людей. При изучении показателей центральной гемодинамики в процессе проведения теста Р>УС|7« было выявлено, что у большинства доноров обеих групп в ответ на физическую нагрузку определялся нормотоничес-кий, наиболее адекватный и благоприятный тип реакции ССС. Неблагоприятный гипертонический тип был зарегистрирован у трех доноров I группы и двух доноров II группы и свидетельствовал о сниженных функциональных резервах кардиореспираторной системы этих испытуемых. После прекращения нагрузки отмечалось сравнительно быстрое восстановление показателей АД и пульса.

Через 2 часа после ЭА было зарегистрировано снижение показателей ОФР, идентичное в обеих группах испытуемых. В группе активных доноров значения PWCl7o и максимального потребления кислорода (МПК) определялись ниже исходного уровня соответственно на 13,3% (р < 0,01) и 9% (р < 0,01), в группе первичных доноров - соответственно на 12,5% (р < 0,01) и 8% (р < 0,01). У большинства испытуемых обеих групп отмечалась нормотоничес-кая реакция ССС в ответ на физическую нагрузку. Однако степень увеличения ЧСС (пульсовая реакция) на стандартную нагрузку мощностью 1 Вт/кг после донации эритроцитов была на 10% выше (р < 0,05) аналогичного показателя в нагрузочной пробе до проведения ЭА. В процессе выполнения теста 3 донора I группы и 4 донора II группы отмечали появление умеренно выраженного чувства усталости в конце нагрузки, не потребовавшего досрочного прекращения пробы. У трех доноров 1 группы и двух доноров II группы сохранялся гипертонический тип реакции ССС. На снижение переносимости дозированной физической нагрузки указывают и результаты анализа восстановительного периода: ЧСС на третьей минуте отдыха после выполнения нагрузочной пробы была выше на 9% (р < 0,05) и 10% (р < 0,05) соответственно у доноров I и II группы в сравнении с аналогичным показателем в исходном периоде.

Через сутки после ЭА значения Р>УС|70 и МПК определялись в пределах исходных величин (р > 0,05) в обеих группах испытуемых. Пульсовая реакция в ответ на физическую нагрузку, а также ЧСС на третьей минуте отдыха достоверно не отличались от аналогичных показателей при выполнении теста РШСш до проведения ЭА. Изменения параметров центральной гемодинамики в процессе выполнения нагрузки укладывались в рамки нормотони-ческой реакции.

Необходимо отметить, что в ходе исследования случаи досрочного

прекращения нагрузочных проб (по критериям ВОЗ) не регистрировались Все доноры после ЭА и последующего проведения физических нагрузок- чувствовали себя хорошо, никаких жалоб не предъявляли и продолжали выполнять свои функциональные обязанности.

Таким образом, донация двух доз эритроцитов в первые часы после ЭА приводит к умеренному снижению ОФР доноров, что может оказывать отрицательное влияние на их профессиональную деятельность, сопряженную с большой физической нагрузкой. Данный эффект ЭА является, вероятно, следствием уменьшения мощности функциональных резервов кардиореспираторной системы, обусловленного снижением КЕК в условиях незавершенности адаптационных реакций организма доноров на указанном этапе исследования. Через сутки после ЭА доноры-военнослужащие становятся физически работоспособными без ограничения уровня профессиональных нагрузок. Проведенное исследование не выявило статистически значимых различий в направленности и степени выраженности воздействия ЭА на ОФР активных и первичных доноров.

Полученные результаты указываю^ на достаточную безопасность и хорошую переносимость ЭА в обеих груп 1ах испытуемых. Каких-либо изменений в самочувствии в процессе донации. а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах доноры не отмечали. Однако в ряде случаев при проведении дискретного двукратного ЭА (ввиду сходства технологического процесса заготовки компонентов крови от донора) могут иметь место реакции и осложнения, свойственные всей группе операций донорского неаппаратного ПЦА. Таковыми являются гематома в области пункции вены, озноб, гипо-волемические и вазо-вагальные (синкопальные) реакции, цитратная интоксикация, пирогенные реакции, переливание аллогенных компонентов крови, инфекционно-токсический шок; осложнения, связанные с недоучетом исходного состояния организма доноров и др. В подавляющем большинстве случаев их основными причинами являются ошибки медицинского персонала и главная из них - несоблюдение требований действующих инструкций, регламентирующих заготовку компонентов крови.

Анализ результатов проведенного исследования не выявил специфических реакций или осложнений, характерных только для дискретного ЭА. В подавляющем большинстве случаев острые или отсроченные реакции у доноров, связанные с донацией эритроцитов, не регистрировались. Лишь на раннем этапе исследования во время струйной реинфузии аутокомпонентов у одного донора 1 группы отмечались симптомы цитратной интоксикации (ЦИ) средней степени тяжести и у двух доноров этой же группы - явления легкой степени тяжести. В дальнейшем, при переливание аутоплазмы со скоростью «быстрой капли», признаки ЦИ не отмечались ни одном случае. С целью сокращения длительности операции и предотвращения возможной ЦИ, перед струйным переливанием аутокомпонентов донорам внутривенно вводили по 10-15 мл 10% раствора глюконата кальция. Это позволило сократить длительность операции на 12,6 ±1,1 минут без ущерба для здоровья доноров.

Вероятность развития ЦИ у доноров определяется в основном концентрацией цитрата и высокой объемной скоростью реинфузии компонентов крови (чаше в сочетании с низкой температурой в операционной). Особенно часто указанные условия встречаются при переливании аутоплазмы, так как содержания консерванта (цитрата) в последней выше, чем в клеточных компонентах. Эти обстоятельства и являются одной из основных причин более частого развития этой реакции при проведении ЭА. При скорости переливания не более 40 - 50 мл/мин ЦИ практически не развивается. Этому способствует и поддержание нормального температурного режима в операционной (22-24°С).

Вазо-вагальные реакции, столь характерные для донаций цельной крови, не регистрировались ни в одном случае как в группе активных, так и в группе А

первичных доноров. Это различие в характере донорских реакций можно объяснить следующими обстоятельствами: а) тщательной психологической подготовкой доноров и созданием благоприятной психоэмоциональной обстановки в операционном зале в процессе донации; б) замещением утраченного объема солевым раствором.

При дискретном ЭА, в котором, в соответствии с технологией заготовки эритроцитов, нет замкнутой системы «донор - аппарат», присутствует риск реинфузии аллогенных компонентов крови (плазмы и ЛТС). Последнее обстоятельство может приводить к аллосенсибилизации донора, переносу возбудителей гемотр<шсмиссивных заболеваний, а при соответствующих условиях и к возникновению гемотрансфузионного осложнения. На основании анализа более 8500 операций дискретного ГОДА, проведенных на СПК ВМедА, было установлено, что частота встречаемости таких осложнений составляет 1:10000 (C.B. Сидоркевич, 1996). Предупреждение переливания аллогенных компонентов основывается на тщательном контроле всех элементов идентификации донора, а также контейнеров для крови и ее компонентов перед операцией и в процессе донации. ,

К числу наиболее опасных осложнений следует отнести инфекционно-токсический шок (ИТШ). Это осложнение развивается вследствие переливания бактериально загрязненных инфузионных растворов, используемых в процессе t

операции. Тщательный контроль пригодности растворов, полимерной аппаратуры перед применением в большинстве случаев позволяет избежать подобных осложнений. Качество инфузионных и консервирующих растворов определяет возникновение и пирогенных реакций у доноров. К сожалению, даже тщательно выполненная макроскопическая оценка не а состоянии обеспечить 100% предупреждение реакции и осложнений, связанных с использованием недоброкачественных растворов. На основании вышеуказанного анализа частота встречаемости ИТШ при проведении операций ПЦА составляет 0,02%, пирогенных реакций - 0,05% (C.B. Сидоркевич, 1996).

В связи с повышенными требованиями к донорам эритроцитов, было изучено распределение донорского контингента СПК ВМедА в зависимости от уровня НЬ, Ht и МТ. Анализ показал, что число доноров с рекомендуемым уровнем НЬ (150 г/л и более) и Ht (0.42 л/л и более) составляет соответственно 62.1% и 89,1%. У 88% доноров значения МТ колебались в предела* 65 - 98 кг

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что число доноров, отвечающее требованиям допуска к двукратному ЭА. с учетом значений НЬ, № и МТ в совокупности, составляет более 60% Выбранные критерии допуска к донорству эритроцитов не являются препятствием для широкого внедрения двукратного дискретного ЭА в практическую работу учреждений службы крови и способствуют сохранению здоровья и боеспособности доноров-военнослужащих.

Одним из требований безопасности донорства компонентов крови является соблюдение установленных интервалов, необходимых для полноценного восстановления организма доноров к моменту очередной операции Полученные результаты свидетельстЕуют о том, что интервал между повторными донациями двух доз эритроцитов, определяемый не только степенью восстановления показателей клеточного состава крови, но и запасов железа, должен составлять шесть месяцев. Аналогичные данные были получены и зарубежными авторами.

По данным исследования, сроки и степень восстановления изучавшихся показателей морфологического состава крови и содержания железа у доноров III и IV группы после операции, не имели статистически достоверных различий. Полученные данные позволяют сделать вывод о возможности привлечения доноров к донациям плазмы и тромбоцитов через месяц после двукратного ЭА на общих основаниях.

Как указывалось выше, на первом этапе от донора получали КЭ, который служил промежуточным продуктом. В дальнейшем его подвергали криоконсервированию (при -196"С) или получали две дозы «эритроцитной взвеси с ресуспендирующим раствором».

Анализ качества получаемых компонентов показал, что значения объема (204,711,4 мл) и общего НЬ (59,1 ±0,7 г/доза) в первой дозе КЭ превышали аналогичные параметры второй дозы соответственно на 3,5% (197,5±1,6 мл) и 4,5% (56,4±0,6 г/доза). Различия статистически достоверны (р < 0,05). Уровень свободного НЬ, а также численность остаточных лейкоцитов регистрировались в пределах допустимых величин и не имели достоверных различий между дозами.

При использовании гемоконтейнеров типа ТегиПех 450 СРО (Тегишо), позволяющих заготавливать 450 - 500 мл донорской крови в меньшем количестве консерванта (63 мл), значения объема и НЬ в дозах КЭ достоверно превышали аналогичные показатели в дозах КЭ, заготовленных в контейнерах «Гемакон» 500 в среднем на 2% (р < 0,05).

Сравнительная оценка некоторых физико-химических параметров аферезного КЭ, цельной донорской крови (ЦДК) и КЭ, полученного из дозы консервированной донорской крови, установила, что в аферезных КЭ значения индекса деформируемости эритроцитов (ИДЭ) определялись на 19% (р < 0,05) ниже, а коэффициента вязкости эритроцитов (КВЭ) соответственно на 20% (р < 0.05) выше соответствующих параметров в ЦДК. Различия между аферез-ными КЭ и КЭ из дозы крови по отмеченным параметрам являлись недостоверными.

При оценке кислотной резистентности эритроцитов выявлено, что в аферезных ЭК в сравнении с ЭК, полученными из дозы крови, на 18% (р < 0,01) увеличено содержание эритроцитов с пониженной стойкостью (сфероцитов) и на 12% снижено содержание высокостойких эритроцитов. Сравнительная оценка аферезных КЭ и ЦДК не выявила достоверных различий в характере кислотных эритрограмм этих сред. В этой связи необходимо отметить, что исследования новосибирских ученых установили высокую деформируемость низкостойких форм эритроцитов. В свою очередь, высокая деформируемость эритроцитов имеет существенное значение для поддержания нормального кровотока в зоне микроциркуляции (Л.Н. Катюхин и др., 1996). что может быть целенаправленно использовано в клинической практике.

Идентичность времени 50% гемолиза эритроцитов (Тцг.) в аферезных КЭ и цельной донорской крови, а также низкий % гемолиза эритроцитов на 35 сутки хранения ЭВ указывают на достаточную стойкость красных клеток и отсутствие выраженного повреждающего воздействия технологических режимов получения на механические свойства донорских эритроцитов. Об этом же свидетельствует отсутствие различий в характере кислотных эритрограмм аферезных КЭ и цельной донорской крови.

Результаты исследования свидетельствуют, что качественные параметры ЭВ (табл. 2) определяются в пределах допустимых величин и соответствуют требованиям «Руководства по производству, использованию и обеспечению качества компонентов крови» (Совет Европы, 2002 г.).

Таблица 2

Характеристика качества эритроцитной взвеси, полученной методом двукратного дискретного ЭА

Контролируемый параметр Требования качества (спецификация)'' Эритроцитная взвесь

1 -ая доза 2-ая доза

Объем, мл Определяется используемой системой 308,4 ± 1,1 302,5 ± 1,1 **

Гемоглобин, г/доза >43 61,1 ±0,6 58,9 ±0,6 **

Гематокрит, л/л 0,50-0,70 0,65 ± 0,003 0,64 ± 0,002

Остаточные лейкоциты, х 10'/доза < 1,2 0.68 ± 0,05 0,80 ± 0,07

Гемолиз в конце хранения < 0,8 % от всей ЭМ 0,24 ± 0,01 % 0,25 ± 0,01 %

Примечание: * - для эритроцитной взвеси в ресуспендируюшем растворе с удаленным ЛТС; ** - различия между дозами достоверны (р < 0.05)

Таким образом, использование двукратного дискретного ЭА позволяет заготовить от донора две дозы (360 - 420 мл) ЭСК, которые обладают необходимыми морфофункциональными свойствами, отвечающими требованиям международных стандартов качества. Сравнительный анализ первой и второй дозы ЭСК указывает на их равноценность. Наблюдающееся уменьшение содержания гемоглобина во второй дозе компонента незначительно и является, вероятно, следствием снижение уровня гематокрита после проведения первого цикла ЭА. Возможное влияние может оказывать и слишком большой объем внутривенного введения 0,9% раствора натрия хлорида до эксфузии 2-ой дозы крови. При дискретном ЭА (в отличие от аппаратного способа) объем получаемого КЭ лимитирован стандартным объемом перерабатываемой донорской крови Поэтому заготовка эритроцитов (особенно второй дозы) зависит от исходного уровня № доноров, и в определенной степени, от типа используемых гемоконтейнеров. В связи с этим к двукратному дискретному ЭА целесообразно допускать доноров с высокими значениями гематокрита. С этой же целью не рекомендуется вводить более 20-30 мл 0.9% раствора натрия хлорида в течение первого цикла ЭА, если нет других показаний к инфузии растворов, кроме сохранения проходимости вены.

Выводы

1. Разработан общедоступный и эффективный способ заготовки от донора двух доз (360-420 мл) эритроцитов.- двукратный дискретный эритроцитаферез.

2. Показатели качества ЭСК, получаемых с помощью двукратного дискретного ЭА, соответствуют требованиям международных стандартов.

3. Двукратной дискретный ЭА является безопасной донорской операцией. Донация двух доз (360-420 мл) эритроцитов не оказывает отрицательного влияния на организм активных и первичных доноров. Регистрируемые колебания показателей, характеризующих функциональное состояние основных органов и систем, ответственных за адаптацию к эксфузии крови, носят нестойкий преходящий характер, не выходят за пределы диапазона нормальных величин, и являются выражением физиологических адаптационных реакций организма в ответ на факторы донорской операции.

4. Донация двух доз эритроцитов в первые часы после ЭА приводит к умеренному (на 13%) снижению физической работоспособности доноров, что может оказывать отрицательное влияние на их профессиональную деятельность, сопряженную с большой физической нагрузкой. Через сутки после донации эритроцитов доноры-военнослужащие становятся физически работоспособными без ограничения уровня профессиональных нагрузок.

5. Интервал между повторными донациями двух доз эритроцитов, определяемый не только степенью восстановления показателей клеточного состава периферической крови, но и запасов железа, должен составлять шесть месяцев Через месяц после эксфузии двух доз эритроцитов доноры могут быть допущены к двойному плазмаферезу, а также тромбоцитаферез\ на общих основаниях.

6 Реакции и осложнения, специфичные только для двукратного дискретного эритроцитафереза в ходе исследования не выявлены. Их возникновение обусловлено общими причинами, свойственными донорским операциям плазмоцитафереза. При этом чаще встречается цитратная интоксикация, как наиболее характерная для донаций клеток крови, что связано с большим содержанием цитрата в реинфузируемой аутоплазме.

Практические рекомендации

1. С целью увеличения объема заготовки эритроцитов от донора до двух доз (360-420 мл) за одну донацию следует использовать способ двукратного дискретного эритроцитафереза.

2. Комплектование и обследование доноров, привлекаемых к двукратному ЭА, должно проводиться на основании требований приказа МЗ РФ № 364 от 14.09.2002 г. «Об утверждении порядка медицинского обследования доноров крови и ее компонентов». Дополнительными и обязательными критериями допуска к донациям двух доз эритроцитов должны быть: уровень общего гемоглобина в крови доноров - не менее 150 г/л, гематокрит - не менее 42%, масса тела 65 кг и более. С целью исключения дефицита железа перед первой операцией двукратного ЭА следует проводить исследование крови на содержание сывороточного ферритина.

3. К донациям двух доз эритроцитов могут привлекаться как активные доноры плазмы и клеток крови, так и первичные доноры молодого (18 - 25-летнего) возраста.

4. Лиц, регулярно участвующих в донации двух доз эритроцитов, необходимо типировать по системе HLA с целью их включения в банк гистотипированных доноров компонентов крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Жибурт Е.Б. Двойной донорский эритроцитаферез: критерии отбора доноров / Е.Б. Жибурт, Н.Н Попова, Г.Г. Бараташвили // Особенности организации медицинской помощи и лечения раненых и больных с боевой хирургической травмой в локальных вооруженных конфликтах. - СПб.: ВМедА. - 2000. - С. 180-181.

2. Жибурт Е.Б. Метод получения двойной дозы эритроцитов/ Е.Б. Жибурт, H.H. Попова, Г.Г. Бараташвили И Усовершенствование методов и аппаратуры в учебном процессе и медикобиологических исследованиях и клинической практике. - СПб.: ВМедА. - 2001, Вып. 32. - С. 12.

3. Попова H.H. Сколько доз эритроцитов нужно реципиенту? / H.H. Попова, В.Н. Вильянинов, Е.Ф. Ильина, Г.Г. Бараташвили, A.B. Вечерко // Трансфузиология. - 2001. - №3. - С. 71-73.

4. Жибурт Е.Б. Метод получения двойной дозы концентрата эритроцитов / Е.Б. Жибурт, C.B. Сидоркевич, Г.Г. Бараташвили, H.H. Попова // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. - СПб.. 2002. - С. 262.

5. Жибурт Е.Б. Актуальность и возможность получения от донора двух доз эритроцитов одномоментно / Е.Б. Жибурт, H.H. Попова, Г.Г. Бараташвили, A.B. Вечерко // Материалы научно-практ. конф. «Проблемы раннего постцитостатического периода при проведении химиотерапии рахпичной интенсивности». - М., 2002. - С. 59.

6. Чечеткин A.B. Инфекционная безопасность доноров - залог безопасности гемокомпонентной терапии / A.B. Чечеткин, H.H. Попова, Н.В. Бельгесов, Г.Г. Бараташвили // Материалы научно-практ. конф. «Рак, СПИД и родственные проблемы». - СПб., 2003. - С. 96.

7. Бараташвили Г.Г. Влияние двойного эритроцитафереза на основные показатели циркулирующего эритрона / Г. Г. Бараташвили, A.B. Чечеткин, С.В Сидоркевич, Г.П. Игнатович, В.И. Вашенко // Материалы конференции «Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству». - М., 2003.-С. 58.

8. Бараташвили Г.Г. Получение двойной дозы концентрата эритроцитов / Г.Г. Бараташвили, C.B. Сидоркевич, A.B. Чечеткин, H.H. Попова // Материалы конференции «Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству». - М., 2003. - С. 55.

9. Бараташвили Г.Г. Влияние двойного эритроцитафереза на физическую работоспособность доноров/ Г.Г. Бараташвили, A.B. Чечеткин, C.B. Сидоркевич, Т.В. Елисеева // Материалы конференции «Трансфузиология -проблемы перехода к компонентному донорству». - М., 2003. - С. 55.

10. Ващенко В.И. Проблемы стандартизации контроля качества гемокомпонентов на военных СПК / В.И. Ващенко, A.B. Чечеткин, С.П. Калеко, С.В.Сидоркевич, Т.И. Ващенко, Г.Г. Бараташвили // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003, №1. - С. 47.

11. Ващенко В.И. Особенности изменений реологичесикх свойств крови и гемокомпонентов при эритроцитафереэе / В.И. Ващенко, A.B. Чечеткин, H.H. Попова, Т.Н. Ващенко, Г.Г. Бараташвили // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004,- № 1(9).- С. 48-51.

Подписано в печать Ы-09. оч Формат60x84 '/16.

Объем УУ» пл._Тираж -100 экз._Заказ № $Ь8

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

РНБ Русский фонд

2005j4 12447

Актуальность проблемы На современном этапе развития медицины гемотрансфузионная терапия с дифференцированным использованием компонентов и препаратов крови является обязательным элементом комплексного лечения целого ряда заболеваний, а также ранений и травм, во многом определяя их течение и исход. Среди средств этой группы наибольшее применение находят плазма и эритроцитсодержащие компоненты (ЭСК).

До настоящего времени основным способом получения ЭСК является метод фракционирования доз консервированной донорской крови с использованием центрифуг. Однако, такой способ заготовки компонентов крови и, в частности, эритроцитов не может считаться оптимальным и не способствует решению проблем, стоящих перед современной трансфузио-логией таких, как иммунологическая и инфекционная безопасность гемо-трансфузионной терапии, списание большого количества нереализованных ЭСК, уничтожаемых по истечению сроков годности, продолжающееся сокращение донорского контингента; недостаточная обеспеченность лечебного процесса гемотрансфузионными средствами и, в частности, ЭСК редких фенотипов крови. Кроме того, особенности военной службы, размещение войск, сокращение численности ВС РФ предопределяет невозможность регулярного и массового участия военнослужащих в донорском движении. Все это обусловливает актуальность изыскания наиболее оптимальных методов получения гемотрансфузионных сред.

В последние десятилетия в связи с появлением полимерной аппаратуры для заготовки и переработки крови, а также современных рефрижераторных центрифуг и клеточных сепараторов были разработаны методы селективного получения компонентов крови непосредственно от доноров, получивших общее название методов плазмоцитафереза (ПЦА). Возможность избирательной заготовки от донора больших объемов необходимых компонентов крови за относительно небольшой промежуток времени в сочетании с имеющимися способами их долгосрочного хранения, явилась одним из наиболее реальных путей решения указанных выше проблем. Поэтому широкое внедрение в производственную практику методов донорского ПЦА рассматривается как одна из важнейших задач службы крови в современных условиях. Данный подход успешно реализуется для заготовки плазмы и тромбоцитов, что регламентировано соответствующими документами.

В 90-х годах XX столетия за рубежом появились публикации о разработке и внедрении в практику работы нового метода заготовки донорских эритроцитов - аппаратного эритроцитафереза (ЭА). Таким способом, используя современные сепараторы клеток крови, от донора, за одну операцию получают две дозы (360-420 мл) эритроцитов. Однако, с одной стороны, опубликованные работы на эту тему не решили всех вопросов организации данного вида донорства, с другой - использование сепараторов клеток крови с целью получения эритроцитов является пока малодоступным методом для многих учреждений службы крови в связи с очень высокой стоимостью оборудования и расходных материалов. В нашей стране получение донорских эритроцитов с помощью методов цитафереза до настоящего времени не разработано. Научные исследования отечественных авторов по изучаемой проблеме в доступной нам литературе не публиковались.

Таким образом, поиск оптимальной организации донорства эритроцитов в ВС РФ обусловил необходимость разработки способа получения двух доз эритроцитов на основе дискретного эритроцитафереза и изучения его влияния на организм доноров.

Цель исследования

Совершенствование донорства эритроцитов в Вооруженных Силах РФ путем заготовки от донора двух доз эритроцитов с помощью двукратного дискретного эритроцитафереза.

Задачи исследования

1. Разработать методику двукратного дискретного эритроцитафереза с целью заготовки от донора двух доз эритроцитов (360-420 мл).

2. Изучить влияние двукратного дискретного эритроцитафереза на организм активных доноров.

3. Изучить влияние двукратного дискретного эритроцитафереза на организм первичных доноров.

4. Разработать организационные критерии донорства эритроцитов с учетом внедрения нового метода их получения.

5. Изучить показатели качества эритроцитов, полученных методом двукратного дискретного эритроцитафереза.

Научная новизна

Впервые разработан эффективный и доступный способ заготовки двух доз эритроцитов (360-420 мл) от донора с помощью двукратного дискретного эритроцитафереза.

Впервые проведено комплексное изучение влияние двукратного дискретного ЭА на организм как активных доноров плазмы и клеток крови, так и первичных доноров.

Установлено, что реакция на донацию имеет, как правило, индивидуальный характер, но при этом сохраняется общая направленность изменений морфологического состава крови, гемодинамики и газообмена. Колебания значений основных параметров функционального состояния органов и систем, ответственных за адаптацию к эксфузии крови, не выходят за пределы диапазона нормальных величин. Ответные реакции организма носят физиологический компенсаторный характер.

Разработана оптимальная система комплектования доноров эритроцитов с целью массового внедрения этого вида донорства в практику работы учреждений службы крови МО РФ.

Практическая значимость Полученные результаты представляют собой один из путей научно-практического решения ряда задач, стоящих перед современной трансфузиоло-гией.

Разработка метода и научные факты, подтверждающие безопасность и безвредность донации двух доз эритроцитов (360-420 мл) с помощью двукратного дискретного ЭА для здоровья активных и первичных доноров, создают практическую основу совершенствования организации донорства эритроцитов в Вооруженных Силах РФ и стране в целом. Внедрение в практику работы предлагаемого метода позволит увеличить в два раза объем заготовки эритроцитов от донора. Этим самым создаются условия для повышения эффективности и безопасности гемотрансфузионной терапии (за счет снижения количества доноров, компоненты которых используются при лечении больного), более полного обеспечения лечебных учреждений ЭСК с редким фенотипом крови. Кроме того, использование двукратного дискретного ЭА позволит эффективно и рационально использовать донорские кадры, сократить количество нереализуемых ЭСК, списываемых и уничтожаемых по истечении срока годности. Метод не требует дорогостоящих сепараторов клеток крови, недоступных для большинства учреждений службы крови страны и основан на использовании гораздо более дешевого и состоящего на оснащении оборудования — рефрижераторных центрифуг, а также полимерных гемоконтейнеров для заготовки крови и ее компонентов типа «Гемакон» 500/300/300.

Личное участие автора в получении результатов Автором лично выполнены все операции донорского двукратного дискретного ЭА, организовано проведение функциональных и лабораторных методов диагностики, разработан формализованный протокол исследования, выполнено формирование базы данных, проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автор принимал непосредственное участие в проведении тестов с дозированной физической нагрузкой у обследовавшихся доноров.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Заготовка двух доз эритроцитов в объеме 360-420 мл с использованием метода двукратного дискретного ЭА не оказывают отрицательного влияния на организм доноров-военнослужащих (активных доноров плазмы и клеток крови, а также первичных доноров).

2. Качество эритроцитсодержащих компонентов, получаемых методом двукратного дискретного ЭА, полностью соответствует требованиям международных стандартов.

Реализация и внедрение результатов исследования По результатам исследования внедрен в практическую работу станции переливания крови научно-исследовательского отдела крови и тканей Научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (далее просто СПК ВМедА) общедоступный и эффективный способ заготовки эритроцитов - двукратный дискретный эритроцитаферез. ЭСК, полученные с помощью эритроцитафереза (аферезные ЭСК), широко используются в клиниках академии при проведении гемотрансфузионной терапии у раненых и и больных, а также передаются в банк гистотипированных доноров для длительного хранения (при 196°С).

Материалы исследования в соответствии с проблемным планом Главного Военно-медицинского управления МО РФ включены в отчет по теме НИР № 2.00.098. р.6 "Изучение возможности и разработка методики получения двойной дозы (400 мл) концентрата эритроцитов от доноров на основе цитафереза".

На основании результатов исследования была получена приоритетная справка на изобретение № 038356 от 08.12.2003 г. «Способ заготовки эритроцитов», внедрены два рационализаторских предложения.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы исследования доложены и обсуждены на совещании в Главном военно-медицинском управлении МО РФ «Проблемы технического оснащения производства и клинического применения компонентов и препаратов крови в военно-медицинских учреждениях. Пути решения проблемных вопросов» (Москва, 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (С-Петербург, 2002 г.), Российской научной конференции «Трансфузиология - проблемы перехода к компонентному донорству» (Москва, 2003 г.).

Основные материалы исследования опубликованы в 11 печатных работах.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации изложен на 172 страницах, включает 44

ВЫВОДЫ

1. Разработан общедоступный и эффективный способ заготовки от донора двух доз (360-420 мл) эритроцитов - двукратный дискретный эритроцитаферез.

2. Показатели качества ЭСК, получаемых с помощью двукратного дискретного ЭА, соответствуют требованиям международных стандартов.

3. Двукратной дискретный ЭА является безопасной донорской операцией. Донация двух доз (360-420 мл) эритроцитов не оказывает отрицательного влияния на организм активных и первичных доноров. Регистрируемые колебания показателей, характеризующих функциональное состояние основных органов и систем, ответственных за адаптацию к эксфузии крови, носят нестойкий преходящий характер, не выходят за пределы диапазона нормальных величин, и являются выражением физиологических адаптационных реакций организма в ответ на факторы донорской операции.

4. Донация двух доз эритроцитов в первые часы после ЭА приводит к умеренному (на 13%) снижению физической работоспособности доноров, что может оказывать отрицательное влияние на их профессиональную деятельность, сопряженную с большой физической нагрузкой. Через сутки после донации эритроцитов доноры-военнослужащие становятся физически работоспособными без ограничения уровня профессиональных нагрузок.

5. Интервал между повторными донациями двух доз эритроцитов, определяемый не только степенью восстановления показателей клеточного состава периферической крови, но и запасов железа, должен составлять шесть месяцев. Через месяц после эксфузии двух доз эритроцитов доноры могут быть допущены к двойному плазмаферезу, а также тромбоцитаферезу на общих основаниях.

6. Реакции и осложнения, специфичные только для двукратного дискретного эритроцитафереза в ходе исследования не выявлены. Их возникновение обусловлено общими причинами, свойственными донорским операциям плазмоцитафереза. При этом чаще встречается цитратная интоксикация, как наиболее характерная для донаций клеток крови, что связано с большим содержанием цитрата в реинфузируемой аутоплазме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью увеличения объема заготовки эритроцитов от донора до двух доз (360-420 мл) за одну донацию следует использовать способ двукратного дискретного эритроцитафереза.

2. Комплектование и обследование доноров, привлекаемых к двукратному ЭА, должно проводиться на основании требований приказа МЗ РФ № 364 от 14.09.2002 г. «Об утверждении порядка медицинского обследования доноров крови и ее компонентов». Дополнительными и обязательными критериями допуска к донациям двух доз эритроцитов должны быть: уровень общего гемоглобина в крови доноров - не менее 150 г/л, гематокрит - не менее 42%, масса тела 65 кг и более. С целью исключения дефицита железа перед первой операцией двукратного ЭА следует проводить исследование крови на содержание сывороточного ферритина.

3. К донациям двух доз эритроцитов могут привлекаться как активные доноры плазмы и клеток крови, так и первичные доноры молодого (18 - 25-летнего) возраста.

4. Лиц, регулярно участвующих в донации двойной дозы эритроцитов, необходимо типировать по системе HLA с целью их включения в банк гистотипированных доноров компонентов крови.