Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Использование эритроцитафереза в комплексном лечении ожогового шока

На правах рукописи

ВИЛКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭРИТРОЦИТАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВОГО ШОКА

14.00.22-травматология и ортопедия 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород 2002

Работа выполнена в Государственном учреждении «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (директор - Лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В.Азолов)

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В.В.Азолов доктор медицинских наук, профессор Г.Я.Левин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.А.Алексеев доктор медицинских наук, профессор Д.И.Рыжаков

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится " ^ " tf'ZJrftM-J^b- 20Q2 рода в УЗ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.061.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук Нижегородской государственной медицин-ской академии по адресу: 603005, Н.Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: Н.Новгород, ул. Грузинская, д.22.

Автореферат разослан « 2002 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук (

профессор Ю.М.Зигмантович

Актуальность проблемы

Ожоговый шок является первым и очень опасным для жизни пострадавших периодом ожоговой болезни. Из общего числа госпитализированных с ожогами он наблюдается у 10-12% больных, а в структуре летальности занимает второе место, уступая лишь инфекционным осложнениям ожоговой болезни. Так, в периоде ожогового шока, по данным различных ожоговых центров России, в 1998 г. погибло от 4 до 26% пострадавших (Азолов В.В., 1995; Герасимова Л.И., 1999).

Патогенез, тяжесть и исход ожогового шока во многом определяются развивающимися сразу после тяжелой термической травмы нарушениями микроциркуляции (Герасимова Л.И., 1996; Алексеев А.А. с соавт., 1997; Carvajal H.F., Parks d.h., 1990). Среди множества причин, их вызывающих, можно назвать резкое повышение сосудистой проницаемости, усиление перекисного окисления липидов и протеолиза, нарушение реологических свойств крови, активацию внутрисосудистого свертывания крови. Расстройства микроциркуляции ведут к своеобразной "структурной дезинтеграции" межклеточных соотношений в нервной ткани и выраженным дистрофическим изменениям в паренхиматозных органах, развитию "шокового легкого" (респираторного дистресс-синдрома), "шоковой почки" (острой почечной недостаточности) (Саркисов Д.С., 1979; Вазина И.Р., 1983; Левин Г.Я. и др., 1990; Constable J. D., 1994).

Борьба с нарушениями микроциркуляции является одной из главных задач противошоковой терапии. Основу последней составляет инфузионная терапия. При её проведении используются, главным образом, коллоидные и солевые кровезамещающие растворы (Кочетыгов Н.И., 1998; Парамонов Б.А., 2000; Chen Y. et al., 1994; Elgjo G.I. et al., 2000). В состав инфузионной терапии включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, активизирующие внутриклеточный метаболизм, средства, обладающие выраженным противовоспалительным антиоксидантным и мембраностабилизирующим действием, кардиотоники, а также препараты, улучшающие тканевое дыхание, антикоагулянты и другие медикаментозные средства.

Однако многие клиницисты указывают на то, что активная инфузионная терапия, начатая даже в первые часы после термической травмы, далеко не всегда эффективна и имеет ряд отрицательных последствий. В определенных условиях, при сохраняющейся почечной и сердечной недостаточности, обильное введение жидкостей (на фоне резко повышенной сосудистой проницаемости) может привести лишь к усилению клеточного и внеклеточного отека, увеличению застоя в сосудах легких, почек, головного мозга и развитию отека этих органов (Хрулев С.Е. с соавт., 2000; Sawada Y. et al., 1984).

Поиск новых путей коррекции микроциркуляторных нарушений является крайне актуальной задачей. Снижение микроциркуляции связано с целым рядом различных причин и, прежде всего, с ухудшением гемореологии. Нами выдвигается положение о том, что при ожоговом шоке определяющую роль в нарушениях гемореологии играет высокая гемоконцентрация. Известно, что повышение гематокрита резко увеличивает

интегральный показатель реологии - вязкость крови. Увеличение гематокрита на 10% может увеличивать вязкость крови в несколько раз, так как кровь является неньютоновской жидкостью (Чернух A.M., 1984; Wood J.H., Kee D.B., 1985). По мнению многих исследователей при существующем в норме гематокритном показателе не обеспечивается оптимальное снабжение тканей кислородом. Снижение гематокрита до 30-35% значительно увеличивает кислородо-транспортную емкость крови за счет улучшения микроциркуляции (Wahr J.A., 1998).

На основании вышеизложенных положений, нами впервые предложено использовать для коррекции микроциркуляторных нарушений при ожоговом шоке эритроцитаферез, позволяющий создать изонормоволемическую гемодилюцию.

Цель и задачи исследования

Целью работы являлось обоснование целесообразности и доказательство эффективности использования эритроцитафереза при ожоговом шоке.

В соответствии с целью ставились следующие задачи:

1. Изучить состояние микроциркуляции и функцию почек в период ожогового шока.

2. Выявить влияние эритроцитафереза на гемоконцентрацию, вязкость крови и микроциркуляцию в первые трое суток после термической травмы.

3. Исследовать возможность улучшения функции почек с помощью эритроцитафереза.

4. Опередешть оптимальный объем эритроцитафереза в период ожогового шока.

5. Оценить влияние эритроцитафереза на степень выраженности постожоговой анемии в период токсемии.

Новизна исследования

Впервые доказано, что применение эритроцитафереза в течение ближайших суток после термической травмы не только купирует развившуюся гемоконцентрацию и предотвращает развитие синдрома повышенной вязкости крови, но и значительно улучшает микроциркуляцию.

Впервые установлено, что снижение гемоконцентрации при ожоговом шоке с помощью эритроцитафереза приводит к восстановлению выделительной функции почек за счет улучшения клубочковой фильтрации.

Выявлено, что с помощью эритроцитафереза удается не только уменьшить гемоконцентрацию, но и улучшить реологические свойства эритроцитов.

Установлено, что выполнение эритроцитафереза не сказывается на времени возникновения постожоговой анемии и на ее выраженности.

По данной теме оформлено рационализаторское предложение (удостоверение № 2108 от 14.01.98.), получен патент на изобретение № 2139101 от 10.10.1999, подана заявка на предполагаемое изобретение № 2000116747.

Практическая значимость работы

Разработанный нами способ коррекции микроциркуляторных нарушений при ожоговом шоке с помощью эритроцитафереза чрезвычайно прост, доступен, экономически выгоден, не требует дорогостоящей аппаратуры и может быть рекомендован к использованию при комплексном лечении ожогового шока в реанимационных, ожоговых и травматологических отделениях лечебно-профилактических учреждений.

Снижение риска развития и степени выраженности острой почечной недостаточности при ожоговом шоке с помощью эритроцитафереза позволяет уменьшить необходимость применения дорогостоящих методов ее лечения (гемодиализа, плазмафереза) и назначения диуретиков, отрицательно влияющих на эпителий извитых канальцев и тубулоинтерстициальный аппарат почек.

Эксфузированная в процессе эритроцитафереза эритроцитарная масса может быть использована при лечении больного в периоде токсемии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Важнейшей причиной микроциркуляторных нарушений и нарушений функций жизненно важных органов при ожоговом шоке является высокая гемоконцентрация, ведущая к развитию «синдрома повышенной вязкости крови».

2. Использование эритроцитафереза в течение первых суток после термической травмы позволяет значительно улучшить микроциркуляцию и предотвратить развитие острой почечной недостаточности.

Внедрение

Разработанный метод профилактики микроциркуляторных нарушений и почечной недостаточности внедрен в Российском ожоговом центре ГУ ННИИТО МЗ РФ. Изданы методические указания № 2001/21 «Система реабилитации обоженных во всех периодах ожоговой болезни», (2001г.); пособие для врачей «Комплексная детоксикационная терапия в острых периодах ожоговой болезни», (2000г.).

Материалы диссертационной работы включены в цикл лекций на кафедре травматологии, ортопедии и термических поражений факультета усовершенствования врачей Нижегородской государственной медицинской академии.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Vl-ом съезде травматологов и ортопедов России (Н.Новгород, 1997); на II Международном симпозиуме «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток крови» (Саратов, 1998); на VII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999); на II Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2000); на Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва, 2000); на IV Всероссийской научно-практической конференции «Озон и методы эфферентной терапии в медицине» (Н.Новгород, 2000); на Международном медицинском форуме «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001); на научно-практической кон-

ференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» (Н.Новгород, 2001).

Публикации. По теме работы опубликовано 12 статей, издано пособие для врачей и методические указания.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Текст диссертации изложен на 124 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель включает наименования работ 191 отечественного и 155 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Работа выполнена на базе Российского ожогового центра ГУ ННИИТО МЗ РФ. Под наблюдением находилось 109 больных с термической травмой в первом периоде ожоговой болезни. Все больные были разделены на две группы. В первую группу (группу сравнения) вошли 56 больных, которым проводили стандартную противошоковую комплексную терапию. Вторую (основную) группу составили 53 больных, которым, наряду со стандартной комплексной терапией, был выполнен эритроцитаферез по предложенной нами методике. Кроме того, каждая из групп была разбита на подгруппы в зависимости от тяжести ожогового шока. Обе группы можно считать идентичными по возрасту больных и тяжести термического поражения.

Для оценки тяжести ожоговой травмы использовали индекс тяжести поражения (ИТП), согласно которому каждый процент площади тела с поверхностным ожогом II-ША степени, принимается за 1 ед., с глубоким ожогом ШБ-1\/ ст. - за 3 ед. При наличии сопутствующей термоингаляционной травмы, в зависимости от ее тяжести, добавляется от 15 до 45 единиц. Величина ИТП служит основным критерием определения тяжести ожогового шока в соответствии с классификацией Н.И.Кочетыгова (1998), согласно которой для легкого ожогового шока принят ИТП от 30 до 60 единиц, для тяжелого - от 61 до 120 ед., а для крайне тяжелого - свыше 120 единиц.

Больным проводилась инфузионная терапия, соответствующая степени тяжести шока, идентичная по составу и объему для обеих групп.

Эритроцитаферез бь(п выполнен больным только второй группы по следующей методике. Определяли должный объем циркулирующей крови (ОЦК) у данного больного по формуле, в которой ОЦК составляет от 5,5 до 7,5% массы тела человека. Рассчитывали объем эритроцитарной массы, подлежащей эксфузии, для достижения желаемого гематокрита, по формуле и. КаЬо№ е1 а1. (1990): ОЦКх (Ни- Ж „т.) /100, где Н18,-гематокритный показатель больного, № „„.-оптимальный гематокритный показатель.

Показанием для проведением эритроцитафереза служила выраженная гемокон-центрация, не купируемая инфузионной терапией, в сочетании с олигоанурией. Противопоказанием являлась стойкая, некупируемая гипотония. Проведение эритроцитафереза осуществляли преимущественно без дополнительного введения больному гепарина. Однако при выраженной гиперкоагуляции перед началом эксфузии крови внутривенно вводили больному от 5 до 10 тыс. ЕД гепарина.

После подключения к сосудистому руслу, перед началом эритроцитафереза инфу-зировали 200,0-300,0 мл кристаллоидных растворов со скоростью 6-8 мл в минуту. Затем осуществляли эксфузию крови. Скорость ее, в зависимости от стабильности гемодинамики, составляла от 50 до 70 мл/мин.

Следует отметить, что высокая гемоконцентрация не позволяет провести полноценный зритрсцитаферсз на аппаратах, используемых для плазмафереза (мембранных или гравитационных). Наиболее простым и эффективным способом разделения крови на глобулярную массу и плазму является центрифугирование эксфузированной крови в течение 15 мин при скорости 2500 д. Полученную плазму с лейкоцитами и тромбоцитами, при отсутствии видимых сгустков фибрина, признаков гемолиза, помутнения, возвращают больному внутривенно со скоростью 5-8 мл/мин или струйно. Через 6, 12, 24, 36 и 48 часов после окончания эритроцитафереза оценивали лабораторные показатели. В это же время фиксировали соответствующие данные в группе сравнения. Определяли: гематокритный показатель на гематокритной центрифуге «Jouan» (Франция), концентрацию эритроцитов и гемоглобина. Для оценки гемореоло-гии исследовали: динамическую вязкость крови - на ротационном вискозиметре ВИР-75М конструкции А.Н. Сундукова и П.А. Иванова (1978) при пяти фиксированных скоростях сдвига - 1,6 с'1; 4,0 с"1;10,0 с"1; 25,0 с"1 ;62,0 с"1; микроциркуляцию - методом биомикроскопии сосудов конъюнктивы глазного яблока (бульбоскопии). В качестве оптического прибора использовали отечественный бинокулярный микроскоп МБС-1. Оценку изменений микрососудистого русла конъюнктивы глазного яблока производили в баллах. Считается, что состояние микроциркуляции в конъюнктиве глазного яблока характеризует общее состояние микроциркуляции в организме (Струков И.А., Воробьева A.A., 1976; Davis Е., 1979). Патологические признаки разделены на 3 группы: сосудистые (количество функционирующих капилляров, состояние тонуса), внутрисосудистые (кровоток, агрегация эритроцитов) и периваскулярные (наличие кровоизлияний, фон). При конъюнктивальном индексе меньше 2 баллов состояние микроциркуляции определяют как нормальное; индекс от 2 до б баллов характеризует умеренные нарушения микроциркуляции; от 6 до 10 баллов - выраженные нарушения, свыше 10 баллов -резко выраженные нарушения микроциркуляции. Для оценки функционального состояния почек изучали следующие показатели: почасовой и суточный диурез; концентрацию мочевины в крови с помощью унифицированного метода на аппарате «Рефлотрон IV» (пр-во Германия); удельный вес мочи с помощью урометра; концентрацию креатинина

в крови и моче с помощью унифицированного метода Поппера (по цветной реакции Яффе); величину клубочковой фильтрации GF по формуле :

Ра

где Ucr - концентрация креатинина в моче, Ра - концентрация креатинина в сыворотке крови, V - минутный диурез.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (м), критерия достоверности Стьюдента (t) и уровня значимости (р).

Результаты исследований и их обсуждение

При проведение эритроцитафереза мы стремились к достижению гематокритного показателя в пределах 34-36 % в течение ближайших суток после эксфузии эритроцитов. При этом мы исходили из положения о том, что оптимальное кислородоснабжение тканей происходит при этой гемоконцентрации (Wood J.H., Kee D.B. 1985, Wahr J.A., 1998). При более высоком показателе гематокрита, несмотря на увеличение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови, отмечается снижение снабжения тканей кислородом. Это связано с повышением вязкости крови и отсюда - с ухудшением микроциркуляции. При снижении гематокрита ниже 30% также отмечается резкое падение возможности транспорта кислорода кровью, так как дальнейшее улучшение микроциркуляции не может компенсировать снижения числа эритроцитов (рис.1).

Относительная

02 емкость крови (*>'•> Вязкость Hb

Рис1 ( по J.A. Wahr, 1998).

Нами установлено, что объем эксфузируемой эритроцитарной массы при ожоговом шоке должен быть вдвое ниже уровня, рассчитываного по номограмме у здоровых лиц, что связано, вероятнее всего, со снижением объема циркулирующей крови в период ожогового шока.

По тяжести травмы больные были разделены на три группы: с легким ожоговым шоком (ИТП от 30 до 60 ед.);с тяжелым ожоговым шоком (ИТП - 61-120 ед.); с крайне тяжелым ожоговым шоком ( ИТП свыше 120 ед.).

Как показали проведенные исследования, при ожоговом шоке даже легкой степени тяжести отмечено увеличение гематокрита до 46-48% (табл. 1). Важнейшим последствием этого является увеличение вязкости крови и нарушение микроциркуляции, что наблюдается у всех пациентов. Несмотря на проводимую инфузионную терапию, гемо-концентрация у больных группы срззнсния продолжала нарастать ещё в течение 10-14 часов (табл. 1).

У больных основной группы был выполнен эритроцитаферез с рассчитанным по предложенной нами методике забором крови. Объем эксфузированной крови составил в среднем 412,3±16,5 мл, а объём возвращённой плазмы -110,4± 8,9 мл. Уже через 6 часов после эритроцитафереза гематокритный показатель у больных основной группы достоверно снизился (р<0,01), в то время как в группе сравнения, несмотря на проводимую инфузионную терапию, продолжали нарастать явления гемоконцентрации. Соответственно динамике гематокрита изменялись и показатели содержания эритроцитов и гемоглобина (табл.1).

Даже через 48 часов с момента проведения эритроцитафереза сохранялась достоверная разница показателей гемоконцентрации у больных в группе сравнения и в опытной.

Динамика показателей гемоконцентрации сопровождалась соответствующими изменениями со стороны реологии крови. Если исходная динамическая вязкость крови была на всех скоростях сдвига достоверно выше у больных основной группы, то уже через 6 часов после выполнения эритроцитафереза эти показатели становились равными в обеих группах. Через 12 часов после эритроцитафереза динамическая вязкость крови на всех скоростях сдвига у больных основной группы была более низкой, чем у больных, леченных традиционными методами. Эта разница сохранялась на протяжении всего периода исследования (табл. 1).

Влияние эритроцитафереза на показатели гемоконцентрации, вязкости крови, микроциркуляции и функции почек при легком ожоговом шоке (основная группа - п=7; группа сравнения - п=19)

Показатели Гематокрит (%) Вязкость крови (сП) скорость сдвига 1,6 с-1 Конъюнктивальный индекс (баллы) Почасовой диурез (мл/час) Клиренс эндогенного креатинина (мл/мин)

Основная группа Группа Сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Исходные 48±0,95 46±0,3 27,4±1,37 22,29±0,96* 7,33±0,41 6,58±0,52 39,97±5,14 42,64±2,01 50,37±6,99 52,33±6,84

Через 6 часов 40±1,08 48±0,43* 23,82±0,87 24,73+0,83 5,33±0,36 7,63±0,16* 74,38±8,48 34,25±1,27* 83,5±6,81 47,67±5,45*

Через 12 часов 38±0,86 49+0,33* 18,73+0,87 26,3+0,97* 4,67±0,27 7,95±0,25* 100,7±9,47 38,57±1,02* 98,11±3,66 48,88±3,58*

Через 24 часа 36±0,62 46±0,21* 17,22±0,47 23,81+0,62* 4,13±0,29 7,11±0,24* 93,14±8,33 42,11 ±0,82* 91,75±3,66 49,34±3,75*

Через 36 часов 35+0,65 45+0,43* 16,65±0,57 22,92±0,87* 3,8±0,42 6,58±0,51* 96,2±7,48 46,63±1,22* 85,46±3,71 52,59±4,6*

Через 48 часов 34±1,65 44±0,35* 15,0±0,65 20,53±0,67* 3,4±0,24 5,89±0,43* 88,4±11,24 52,88±2,76* 91,7815,14 53,7±4,32*

'достоверность различия результатов основной группы и группы сравнения (р<0,05)

У больных основной группы достоверное уменьшение динамической вязкости крови, особенно на низких скоростях сдвига, наступало уже через 6 часов после выполнения эритроцитафереза Дальнейшее падение динамической вязкости крови выявлено нами и после стабилизации гематокрита. Через 36-48 часов после эритроцитафереза практически на всех скоростях сдвига она составила 50% от исходного уровня. Нормализация показателей гемоконцентрации и вязкости крови после эритроцитафереза сопровождалось и значительным улучшением микроциркуляции у больных основной группы. Это выражалось в нормализации сосудистого тонуса, исчезновении агрегатов в капиллярах и венулах, увеличении числа функционирующих капилляров. По данным бульбоскопии, микроциркуляция достоверно увеличивалась уже через 6 часов после выполнения эритроцитафереза. Через сутки после него конъюнктивальный индекс снижался практически вдвое по сравнению с исходными показателями. В группе сравнения конъюнктивальный индекс, так же как и динамическая вязкость крови, в течение первых суток после термической травмы продолжал возрастать, что свидетельствовало об усугубляющихся расстройствах микроциркуляции. Ко вторым суткам нарушения микроциркуляции при легком ожоговом шоке достигали максимума, и только через трое суток после травмы они начинали уменьшаться. Но и в это время конъюнктивальный индекс оставался почти в 3 раза выше нормы (табл. 1).

На основе всего вышеизложенного можно заключить, что явления гемоконцентрации и, соответственно, значительные нарушения микроциркуляции возникают даже при легком ожоговом шоке. Они продолжают нарастать в течение 1,5 суток после термической травмы, несмотря на активную инфузионную терапию. Включение эритроцитафереза в комплексную терапию ожогового шока позволяет уже через 6 часов после его проведения достоверно снизить гемоконцентрацию, что сопровождается резким улучшением показателей реологии и микроциркуляции крови.

Улучшение гемореологии отразилось и на состоянии функции почек. Исходно диурез у больных обеих групп был значительно ниже нормы - 42,64+2,01 мл/час (группа сравнения) и 39,97±5,14 мл/час (основная группа), что являлось одним из признаков развития почечной недостаточности.

Однако уже через 6 часов после выполнения эритроцитафереза почасовой диурез увеличивался на 86% (табл 1). В группе сравнения диурез в это же время, наоборот, достоверно продолжал снижаться - в среднем на 18,5%. Через двенадцать часов после выполнения эритроцитафереза (через сутки после термической травмы) при легком ожоговом шоке почасовой диурез в основной группе больных был более чем в два раза выше, чем в группе сравнения. Такая же разница сохраняется и через сутки, и даже через двое суток после эритроцитафереза. Нами установлено, что важнейшей причиной олигоурии является резкое снижение кпубочковой фильтрации. Исходный клиренс эндогенного креатинина у больных основной группы и группы сравнения был в два раза ниже нормы. Однако уже через двенадцать часов после выполнения эритроцитафереза в основной группе больных клиренс эндогенного креатинина повышался до нормы. У

больных группы сравнения клиренс эндогенного креатинина на протяжении всего наблюдения оставался сниженным, и только через двое суток появлялась тенденция к его увеличению (табл. 1). Исходная концентрация креатинина в плазме у больных основной и группы сравнения статистически не отличалась. Через 12 часов после эрит-роцитафереза у больных основной группы достоверно возрастала концентрация креатинина в плазме. Аналогичная динамика, хотя и менее выраженная, происходила в эти же сроки у больных в группе сравнения. Объясняется это явление, по-видимому, совершенно различными механизмами. Уже через 12 часов после эритроцитафереза у больных основной группы восстанавливается микроциркуляция и креатинин поступает в кровь из тканевых депо. Это не происходит у больных группы сравнения. Явления почечной недостаточности на фоне сохранения расстройств микроциркуляции у них усугубляются.

Снижение клубочковой фильтрации приводит к увеличению уровня катаболитов азотистого обмена в крови - прежде всего это относится к мочевине. Так, исходный уровень мочевины у больных обеих групп был практически одинаковым и составлял 8,4±0,21 ммоль/л в основной группе и 7,8±0,26 ммоль/л в группе сравнения.

У больных группы сравнения, леченых традиционными методами, мочевина на протяжении всего срока наблюдения превышала норму. У больных основной группы уже через 12 часов уровень мочевины плазмы крови резко снижался, что соответствовало по времени максимальному увеличению диуреза (в 2,5 раза от исходного). В группе сравнения еще в течение 36 часов концентрация мочевины продолжала нарастать, и только через 48 часов отмечаласьтенденция к её снижению.

Таким образом, даже при легком ожоговом шоке у больных развивается почечная недостаточность - снижается диурез, падает клубочковая фильтрация, нарастает концентрация в крови креатинина и мочевины. Своевременное проведение эритроцитафереза в значительной степени предотвращает развитие острой почечной недостаточности.

Увеличение тяжести поражения приводит к нарастанию сгущения крови. При тяжелом ожоговом шоке у больных выявляется выраженная гемоконцентрация (табл. 2).

У больных основной группы был выполнен эритроцитаферез с рассчитанным по предложенной нами методике забором крови - в среднем 512,3±18,9 мл. Необходимо отметить, что эксфузируемый объем, учитывая более высокие показатели гемоконцен-трации, был больше, чем рри легком ожоговом шоке, а объём возвращённой плазмы наоборот меньше и составил в среднем 96,8±7,6 мл (при легком ожоговом шоке 110,0±8,9 мл).

Влияние эритроцитафереза на показатели гемоконцентрации, вязкости крови, микроциркуляции и функции почек при тяжелом ожоговом шоке (основная группа - п=28; группа сравнения - п=22)

Показатели Гематокрит (%) Вязкость крови (СП) скорость сдвига 1,6 С"Л Конъюнктивальный индекс (баллы) Почасовой диурез (мл/час) Клиренс эндогенного креатинина (мл/мин)

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Исходные 53±0,39 52±0,39 30,69±1,81 27,16±0,45 8,41 ±0,12 8,11 ±0,13 25,42±1,07 28,5±1,74 35,1 ±3,91 38,6±3,62

Через 6 часов 48±1,29 53±0,56* 23,39±1,29 28,45±0,75* 7,62±0,11 8,45±0,19* 43,42±5,93 18,73±2,96* 55,06±2,85 36,99±4,52*

Через 12 часов 44±0,67 54±0,39* 20,33±0,86 29,45±0,64* 6,89±0,17 8,6±0,53* 55,13±5,83 23,88±3,07* 94,64±7,63 35,12±3,12*

Через 24 часа 38±0,57 47±0,84* 17,77±0,94 26,29±0,86* 6,48±0,45 8,44±0,28* 76,12±5,26 31,63±2,92* 83,88±5,98 35,34±2,97*

Через 36 часов 37±0,36 44±0,46* 16,36±0,94 22,08±0,91 5,78±0,32 7,75±0,24* 93,38±4,96 36,78±3,12* 82,2±1,49 48,07±3,38*

Через 48 часов 36±0,80 40±0,28* 14,0±0,74 21,92±0,98* 4,8±0,19 6,75±0,14* 92,81±4,12 39,78±3,47* 83,72±6,77 45,37±1,19*

'достоверность различия результатов основной группы и группы сравнения (р<0,05)

Как и при легком шоке, уже через 6 часов после выполнения эритроцитафереза в основной группе отмечено достоверное уменьшение показателей гемоконцентрации (табл. 2). Гематокрит снизжался на 10%, соответственно произошло снижение концентрации эритроцитов и гемоглобина. У больных группы сравнения, получавших только комплексную противошоковую терапию, показатели гемоконцетрации в это время продолжали нарастать. У больных основной группы, так же как при легком шоке, через сутки с момента выполнения эритроцитафереза были достигнуты планируемые нами показатели гемоконцентрации. В дальнейшем они оставались практически на одном и том же уровне.

Уменьшение показателей гематокрита, количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови в группе сравнения начиналось только через двое суток после ожога. Следует отметить, что гематокритный показатель, как и содержание эритроцитов и гемоглобина, в крови больных с тяжелой термической травмой был достоверно ниже, чем у больных в группе сравнения с легким ожоговым шоком. Мы полагаем, что это связано с более быстрым и выраженным развитием у них постожоговой анемии.

Показатели вязкости крови у больных с тяжелым ожоговым шоком были выше таковых, наблюдаемых при легком ожоговом шоке (табл. 2).

Купирование гемоконцентрации у больных основной группы с тяжелым ожоговым шоком сопровождалось соответствующими изменениями со стороны реологии крови. У больных, получавших стандартную комплексную противошоковую терапию, динамическая вязкость крови на всех скоростях сдвига возрастала ещё в течение полутора суток после травмы. Только на третьи сутки вязкость крови у больных группы сравнения становилась ниже исходного уровня на 5-7%.

У больных основной группы резкое снижение динамической вязкости крови наступало, как и у больных с легким ожоговым шоком, через 6 часов после выполнения эритроцитафереза (табл. 2). Снижение вязкости крови наблюдалось и после стабилизации гематокрита. Через двое суток после проведения эритроцитафереза практически на всех скоростях сдвига её снижение составило почти 50% от исходного уровня.

Особый интерес представляют данные об уменьшении вязкости крови на фоне стабилизации гематокрита. Известно, что динамическая вязкость крови, кроме гемоконцентрации, обусловлена агрегацией и деформируемостью эритроцитов. Полученные результаты дают основание полагать, что раннее применение эритроцитафереза может улучшать их реологические свойства.

Закономерно, что нарушения микроциркуляции при тяжелом шоке наблюдались нами у всех пациентов обеих групп. Исходный конъюнктивальный индекс достоверно отличался от соответствующих показателей при легком ожоговом шоке (р<0,05). В группе сравнения конъюнктивальный индекс, как и динамическая вязкость крови, продолжал увеличиваться по сравнению с исходным уровнем еще в течение двух суток после травмы, несмотря на активную инфузионную терапию, что свидетельствует о продолжающихся расстройствах микроциркуляции (табл. 2). Достоверное снижение

конъюнктивального индекса происходило только через трое суток, хотя и в эти сроки он более чем в три раза превышал норму.

В основной группе больных улучшение микроциркуляции достоверно зафиксировано уже через 6 часов после эритроцитафереза. По данным бульбоскопии общий конъюнктивальный индекс снижался в основной группе через 12 часов после эритроцитафереза уже на 19 %.

Как показали проведенные исследования, у больных с тяжелым ожоговым шоком нарушения выделительной функции почек были резко выраженными (табл.2). У больных, получавших традиционную комплексную противошоковую терапию, олигоурия продолжала усугубляться на протяжении еще суток после ожога и только к концу вторых суток диурез начинал увеличиваться (табл.2). Однако на протяжении всего периода наблюдения показатели почасового диуреза у больных этой группы оставались в два раза ниже нормы.

У больных основной группы уже через шесть часов после эритроцитафереза почасовой диурез достоверно увеличивался. Через 12 часов он увеличивался в среднем в два раза, а через сутки суточный диурез становился равным объему вводимой за сутки жидкости. По нашим наблюдениям, через 36 часов у больных основной группы суточный диурез достигал уровня диуреза больных аналогичной группы с легким ожоговым шоком, то есть уже в это время благодаря проведенному эритроцитаферезу тяжесть ожогового шока перестала отражаться на функции почек (табл. 2).

Основной причиной развития острой почечной недостаточности при тяжелом ожоговом шоке, как и при легком, является снижение клубочковой фильтрации. Обнаружена четкая корреляционная зависимость между степенью олигоурии при ожоговом шоке и снижением клиренса эндогенного креатинина (табл.2). У больных основной группы в период тяжелого ожогового шока через 6 часов после эритроцитафереза достоверно повышалась клубочковая фильтрация (р<0,01). Через двенадцать часов после операции клиренс эндогенного креатинина увеличивался почти в три раза (табл. 2) и становился равным клиренсу эндогенного креатинина больных с легким ожоговым шоком. В дальнейшем клиренс эндогенного креатинина оставался практически неизменным на фоне сохраняющегося высокого диуреза, что соответствовало динамике показателей реологии крови и микроциркуляции. У больных группы сравнения клиренс эндогенного креатинина оставался значительно ниже нормы на протяжении всего периода исследования. Соответственно в данной группе больных отмечалось увеличение концентрации креатинина плазмы крови. Необходимо отметить, что уровень концентрации креатинина в плазме больных обеих групп исходно статистически не отличался. В основной группе больных с тяжелым ожоговым шоком динамика креатинина плазмы была такой же, как и при легком ожоговом шоке. Через шесть-двенадцать часов после выполнения эритроцитафереза отмечалось повышение его концентрации, однако в последующем она опускалось ниже исходного уровня. Концентрация креатинина плазмы у больных группы сравнения при тяжелом ожоговом шоке достоверно превышала соответствую-

щие показатели больных группы сравнения при легком ожоговом шоке как на исходном уровне, так и практически весь период наблюдения, что свидетельствует о более глубоком поражении почек. Кроме того, судя по полученным данным, нарушения функции почек после тяжелой термической травмы не удается купировать общепринятой комплексной противошоковой терапией в течение двух-трех суток.

Концентрации мочевины плазмы крови у больных с тяжелым ожоговым шоком была выше, чем при легком ожоговом шоке (9,92±0,24 ммоль/л у больных основной группы и 8,93±0,17 ммоль/л у больных группы сравнения). Уже через 6 часов после выполнения эритроцитафереза содержание мочевины в крови имело тенденцию к снижению и достоверно снижался через 24 часа (р<0,05). В группе сравнения практически весь период наблюдения мочевины крови достоверно нарастала и лишь через 48 часов начинал снижаться, не достигая, однако, даже исходного уровня.

Таким образом, с помощью своевременного применения эритроцитафереза удавалось предотвратить развитие острой почечной недостаточности даже при тяжелом ожоговом шоке.

Наиболее тяжелые больные с обширными и сверхкритическими ожогами поступали в клинику с выраженными явлениями крайне тяжелого ожогового шока. На фоне критической гемоконцентрации (гематокрит приближался к 60%) у больных наблюдалась практически полная анурия (табл 3).

Несмотря на проводимую интенсивную инфузионную терапию, гемоконцентрация у больных группы сравнения оставалась выраженной в течение двух суток после ожога. В группах больных с легким и тяжелым ожоговым шоком уменьшение гемоконцентрации при стандартной терапии происходило раньше. Это свидетельствует о более значительной проницаемости сосудистой стенки и неэффективности стандартной инфузи-онной терапии при ожоговом шоке крайней степени тяжести.

Эксфузированный объем эритроцитарной массы при эритроцитаферезе у больных с крайне тяжелым ожоговым шоком составлял в среднем 582,8±28,4 мл, а объём возвращённой плазмы - в среднем 66,4 ±8,2 мл.

Снижение гемоконцентрации начиналось уже через 6 часов после эритроцитафереза, что сопровождалось соответствующим улучшением показателей гемореологии: динамическая вязкость крови при скорости сдвига 1,6 с"1 уменьшалась на 25% (табл.3).

С __

Влияние эритроцитафереза на показатели гемоконцентрации, динамической вязкости крови, микроциркуляции и функции почек при крайне тяжелом ожоговом шоке (основная группа - п=18; группа сравнения - п=15)

Показатели Гематокрит (%) Вязкость крови (сП) скорость сдвига 1,6 с-1 Конъюнктивальный индекс (баллы) Почасовой диурез (мл/час) Клиренс эндогенного креатинина (мл/мин)

Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения Основная фуппа Группа сравнения Основная группа Группа сравнения

Исходные 58±0,86 56±0,72 35,19±1,4 31,93+0,73 12,00+0,13 10,57±0,14 18,32±1,67 21,77±4,91 26,8812,64 27,1±3,91

Через 6 часов 47±0,33 57±0,21* 26,4+1,67 32,75+0,85* 10,87±0,2 11,12±0,23 24,21±2,45 11,58±3,5* 32,88±4,49 28,79±2,99

Через 12 часов 45±0,78 57±0,48* 23,36±1,31 34,73±0,44* 9,33±0,12 11,79±0,25* 27,74±2,53 18,52±2,46* 47,2±3,59 32,82±2,4*

Через 24 часа 43±0,29 55+0,43* 20,7±1,16 30,55+0,37* 7,44±0,25 11,05±0,45* 32,12±1,23 23,94+2,2* 65,97+1,95 33,34±2,37*

Через 36 часов 38±0,92 50±0,31* 19,02±1,19 27,14±0,53* 6,36±0,23 10,1 Э±0,41 48,56±2,48 25,51+1,12* 75,96±5,5 39,24±1,38*

Через 48 часов 37±1,32 45+1,06* 18,89±1,11 22,02±0,67* 6,25±0,35 8,68±0,24* 60,76±3,62 30,85±2,31* 70,93±5,76 41,6±2,8*

•достоверность различия результатов основной группы и группы сравнения (р<0,05)

У больных, получавших стандартную комплексную противошоковую терапию, вязкость крови на всех скоростях продолжала нарастать и лишь в конце третьих суток она начинала снижаться, хотя и оставалась значительно выше нормы (табл. 3).

Нарушения микроциркуляции (по показателям конъюнктивального индекса) были резко выражены у всех пациентов обеих групп (табл. 3). У больных основной группы с крайне тяжелым ожоговым шоком уже через 6 часов после выполнения эритроцитафе-реза достоверно выявлено улучшение микроциркуляции. Через сутки после выполнения эритроцитафереза конъюнктивальный индекс снижался в два раз по сравнению с исходным уровнем, хотя и оставался значительно выше нормы.

В группе сравнения конъюнктивальный индекс начинал снижаться лишь через трое суток после ожога, хотя и в это время он в четыре раза превышал нормальные показатели и был значительно выше, чем у больных основной группы.

Из приведенных данных можно сделать следующие выводы. У больных всех трех подгрупп сравнения явления гемоконцентрации продолжали нарастать, несмотря на проводимую инфузионную терапию. Продолжительность и степень гемоконцентрации зависели от степени тяжести шока. Сгущение крови обуславливало, в свою очередь, ухудшение гемореологии, что выражалось в увеличении динамической вязкости крови на всех скоростях сдвига. Развитие синдрома повышенной вязкости крови приводит к дальнейшему ухудшению микроциркуляции.

В группе больных, которым на фоне проводимой противошоковой терапии выполнялся эритроцитаферез, купирование гемоконцентрации, улучшение гемореологии и микроциркуляции наступало уже через 6 -12 часов и было гораздо выраженнее, чем у больных группы сравнения.

Резкое снижение микроциркуляции при ожоговом шоке крайней степени тяжести приводило к развитию олиго-анурии у этих больных. У больных группы сравнения явления острой почечной недостаточности, несмотря на достаточный объем инфузион-ной терапии, нарастали в течение первых двух суток после травмы. Лишь через трое суток диурез начинал увеличиваться, хотя и оставался вдвое ниже, чем у больных основной группы (табл. 3). Возрастание диуреза у больных основной группы наступало через 6 часов после проведения эритроцитафереза. Этот процесс неуклонно прогрессировал в течение всего периода исследования (табл. 3).

Четкая корреляционная зависимость между степенью олигоурии при ожоговом шоке и снижением клиренса эндогенного креатинина проявилась и при крайне тяжелом ожоговом шоке. Его исходное снижение было в два раза больше, чем при легком ожоговом шоке, и в полтора раза - чем при тяжелом. Однако уже через сутки после выполнения эритроцитафереза эта разница значительно сокращалась, причем необходимо еще раз отметить пропорциональное увеличение диуреза в этот период.

Через 24 часа после эритроцитафереза (на 12 часов позже, чем в соответствующей группе при тяжелом ожоговом шоке) клиренс креатинина в три раза превышал исходный уровень (табл. 3). В группе сравнения клиренс эндогенного креатинина начи-

нал повышаться лишь на третьи сутки после ожога, но и в этот период он был практически в два раза ниже, чем у больных, которым проводили эритроцитаферез (табл. 3).

Динамика креатинина плазмы крови больных основной группы была практически одинаковой при всех степенях ожогового шока. Увеличение креатинина плазмы происходило через 6-12 часов после эритроцитафереза, затем наступало постепенное его снижение. Через двое суток после выполнения эритроцитафереза концентрация креатинина в плазме становилась достоверно ниже исходного уровня (р<0,01). В группе сравнения при крайне тяжелом ожоговом шоке уровень креатинина был значительно выше, чем у больных с легким и тяжелым шоком. Даже через двое суток после ожога концентрация креатинина в плазме крови больных этой группы была достоверно выше исходного уровня (р<0,05).

Выраженное снижение клубочковой фильтрации при крайне тяжелом ожоговом шоке приводит к резкому увеличению уровня мочевины по сравнению с более легкими степенями шока. У больных группы сравнения, получавших традиционную терапию, уровень мочевины продолжал нарастать на протяжении еще 24 часов, и даже через 48 часов не снижался по сравнению с исходным значением. У больных основной группы через 12 часов после выполнения эритроцитафереза отмечено снижение концентрации мочевины в плазме крови (то есть на шесть часов позднее, чем при тяжелом ожоговом шоке). Через 48 часов уровень мочевины приближался к верхней границе нормы. Можно заключить, что применение эритроцитафереза в комплексной терапии ожогового шока даже крайней степени тяжести позволяет предотвратить прогрессирование почечной недостаточности.

Таким образом, удалось подтвердить выдвинутую нами гипотезу о ведущей роли гемоконцентрации в нарушениях микроциркуляции при ожоговом шоке. Доказаны эффективность коррекции расстройств микроциркуляции и возможность профилактики почечной недостаточности с помощью раннего применения эритроцитафереза.

Выводы

1. Доказано, что у больных с тяжелой термической травмой именно гемоконцен-трация служит ведущей причиной нарушений микроциркуляции в период ожогового шока: конъюнктивальный индекс, интегрально отражающий расстройства микроциркуляции, увеличивался в 3-6 раз, в зависимости от степени тяжести шока.

2. Установлено, что даже при легком ожоговом шоке возникает сгущение крови, которое приводит к снижению микроциркуляции (конъюнктивальный индекс увеличивался в три раза) и нарушению функции почек (почасовой диурез снижался до 40 мл/час).

3. Выявлено, что для достижения оптимального гематокрита (35-36%) объем экс-фузированной в процессе эритроцитафереза эритроцитарной массы должен быть вдвое ниже уровня, рассчитанного по номограмме у здоровых лиц, что связано со снижением объема циркулирующей крови в период ожогового шока.

4. Впервые показано, что проведение эритроцитафереза при ожоговом шоке любой степени тяжести позволяет не только снизить гемоконцентрацию и купировать выраженность синдрома повышенной вязкости крови, но и значительно улучшить состояние микроциркуляции.

5. Доказано, что у больных с тяжелой термической травмой проведение эритроцитафереза способствует значительному улучшению нарушенной при ожоговом шоке функции почек уже в течение ближайших часов после операции: клиренс эндогенного креатинина увеличивается на 40-90%, почасовой диурез возрастает в 2-3 раза, в зависимости от степени тяжести шока, восстанавливается концентрационная функция почек.

6. Выявлено, что выполнение эритроцитафереза не вызывает усиления постожоговой анемии: концентрация эритроцитов в крови достоверно не различалась у больных, получавших комплексную терапию с включением эритроцитафереза и леченных без его применения, как до начала трансфузионной терапии (на пятые сутки после травмы), так и после нее (на десятые сутки после травмы).

Практические рекомендации.

1. Показанием к проведению эритроцитафереза при любой степени тяжести ожогового шока служит не купируемая в течение 12 часов гемоконцентрация и снижение почасового диуреза.

2. Объем эксфузируемой при эритроцитаферезе эритроцитарной массы должен быть в 2,0-2,5 раза ниже объема, рассчитанного по номограмме у здоровых лиц.

3. Оптимальным методом разделения крови на клеточные элементы и плазму при выполнении эритроцитафереза на фоне высокой гемоконцентрации является центрифугирование ее в гемоконовых мешках в течение 15 мин при скорости 2500 д.

4. При возникновении нарушений гемодинамики во время выполнения эритроцитафереза необходимо прервать операцию и осуществить повторный эритроцитаферез через 10-14 часов.

5. Эксфузированная в процессе эритроцитафереза эритроцитарная масса должна храниться при +4° С с соблюдением правил асептики в специальном холодильнике и может быть использована для лечения постожоговой анемии в период токсемии у данного больного.

6. Основным критерием эффективности эритроцитафереза является снижение вязкости крови, восстановление микроциркуляции и выделительной функции почек.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение плазмафереза в комплексном лечении тяжелообожженных // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. - Н.Новгород, 1997.-С. 158 (соавт.: Царевский H.H., Селивановская А.Д., Каплан М.Э. и др.).

2. Применение эритроцитафереза в период ожогового шока // VI Съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докл. - Н.Новгород, 1997.- С. 108 (соавт.: Левин Г. Я., Сащенков В.А., Царевский H.H. и др.).

3. Коррекция нарушений микроциркуляции и острой почечной недостаточности при ожоговом шоке// Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи: Материалы II междунар. симпоз.- Саратов, 1998. - С.95-96 (соавт.: Левин Г. Я., Царевский H.H.)

4. Эритроцитаферез в лечении ожогового шока// Озон и методы эфферентной терапии в медицине: III Всерос. науч. - практ. конф.: Тез. докл. - Н.Новгород, 1998.-С.188-189 (соавт.: Левин Г.Я., Царевский H.H.).

5. Коррекция концентрации эритроцитов в крови тяжелообожженных в острые периоды ожоговой болезни // Материалы Vil Всерос. науч.-практ. конф. по пробл. термич. поражений. - Челябинск, 1999.-С. 126-126 (соавт.: Левин Г.Я., Царевский H.H., Морозова Н.В. и др.).

6. Использование эритроцитафереза для коррекции микроциркуляторных нарушений при ожоговой болезни // Второй Российский конгр. по патофизиологии.- М., 2000,-С.288-288 (соавт.: Левин Г.Я.).

7. Комбинированное применение эритроцитафереза и гемосорбции при ожоговом шоке // Сб. материалов 2-й Всерос. конф. "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии". - М., 2000. - С.32-32 (соавт.: Левин В.В., Царевский H.H., Левин Г.Я.).

8. Комплексная детоксикационная терапия в острых периодах ожоговой болезни: Пособие для врачей / Нижегород. НИИТО. - Н.Новгород, 2000. - 14с. (соавт.: Левин Г.Я., Царевский H.H., Исаченкова O.A.)

9. Первый опыт использования перфторуглеродов в сочетании с эритроцитафере-зом при ожоговом шоке// Междунар. конгр. «Комбустиология на рубеже веков». - М., 2000.-С.72-73 (соавт.: Кудрицкий С.Ю., Борисевич А.Л., Перетягин С.П. и др.).

10. Эфферентная терапия при ожоговой болезни// Озон и методы эфферентной терапии в медицине: IV Всерос. науч.-практ. конф.: Материалы конф. - Н. Новгород, 2000.-С. 170-171 (соавт.: Левин Г.Я., Кудрицкий С.Ю., Исаченкова O.A., Баталова М.И.).

11. Коррекция нарушений микроциркуляции при термической травме //Актуальные. проблеммы. комбустиологии, реаниматологии и экстремальной медицины. - Саранск, 2001.- С. 61-62 (соавт.: Левин Г.Я., Дмитриев Д.Г., Гусева Н.Г.).

12. Нарушения микроциркуляции и функции почек при термической травме, способы их коррекции // Материалы науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы диагностики, лечения и реабилитации при боевых ранениях» / Воен.-мед. ин-т ФПС РФ. -Н.Новгород, 2001. - С. 81 -82 (соавт.: Левин Г.Я., Дмитриев Д.Г., Гусева Н.Г.).

13. Новые подходы к эфферентной терапии при ожоговой травме // Материалы науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках

междунар. форума «Человек и травма». - Н.Новгород, 2001. - 4.2. - С.47-48 (соавт.: Левин Г.Я., Кудрицкий С.Ю., Баталова М.И., и др.).

14. Система реабилитации обожженных во всех периодах ожоговой болезни: Метод. указания № 2001/21/ Нижегород. НИИТО. - Новгород, 2001.- 28с. (соавт.: Азолов В.В., Пономарева В.А., Дмитриев Г.И. и др.).

Изобретения

1. Пат. 2139101 РФ,МПК А 61 М 1/38. Способ лечения ожогового шока II Изобретения (заявки и патенты). -1999. - № 28 (соавт.: Левин Г.Я., Царевский H.H.).

2. Способ лечения ожогового шока: Заявка на предполагаемое изобретение №2000116747 от 23.06.2000г. (соавт. Левин Г.Я.).

Рационализаторские предложения

Лечение ожогового шока с применением эритроцитафереза: Удостоверение №2108 на рац. предложение / Нижегород. НИИТО; Выдано 14.01.98.

Тираж 100 экз. Ризограф 014-3750

Нижегородский НИИ травматологии и ортопедии г. Нижний Новгород, Верхне-Волжская наб., 18 Лицензия ЛР №020899 от 14.07.1999