Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние дозированной физической нагрузки на функциональные и гемодинамические показатели у больных хроническими диффузными заболеваниями печени



МИНИСТЕРСТВО ЗДР/ЗООХРАНЕНИЛ СССР

! 1ЕНТР/ ЛЫП£1 11/ УЧН0-41ССЛВД0В/>ТЕЛЬСШ1й ИНСТИТУТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

ИЛЬЧЕНКО ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА

УДК 616.36/61:576.3+612,1:796

ВЛИЯНИЕ ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКт', ПОКАЗАТЕЖ У БОЛЬНЫХ. ХРОНИЧЕСКИМИ ДИФФУЗНУ" ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

А вторе ф. ерот

диссертации но соискание ученой степени кандидата медицинских неук

Москва 1990

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии.

Научный руководитель: академик АМН СССР, профессор А.С.Логинов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Д.Подымова доктор медицинских наук, профессор В.А.люсов

Ведущая организация, давшая отзыв о научно-практической ценности работы - центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

14

Защита состоится "Я» ю-ам.^эд в _ час> на

заседании Специализированного совета Д-074.27.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора наук по специальности 14.00.05 - внутренние болезни при Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123 г.Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86).

О Ч «л ^ Д.

Автореферат разослан 11 ^ _1990 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (г.Иосква, шоссе Энтузиастов, дом 86).

Ученый секретарь Специализированного совета^ кандидат медицинских наук

В.Ф.Алексеев

: - I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

V- Т.Ч.Ч'- !

^гоАМ^аиьность проблемы. Проблема ранней диагностики поражений эчени занимает важное место в современной гепатологии, так как в эчение длительного времени эти заболевания протекают латент:.о и ¿растеризуются малой информативностью клинических и лабораторных шных, что затрудняет правильную интерпретацию патологических из-знений в печени (У.Г.Апросина,1981; А.С.Логинов,Ю.Е.БлокД984; ,Д.Подымова,1984; Н. Цоо^! ,1982).

В связи с этим возникает необходимость поиска новых способов (агностики, использование функциональных методов исследования. >и любом заболевании неизбежно возникают вопросы оценки трудоспо->бности, эффективности терапии, а также установления допустимого ювня нагрузки при трудовой деятельности и определения функцио-шьных резервов 1В.М.Альхимович,1986;И.В.Аулик; Р.Г.Оганов с |авт.,1984; Б.МЛиповецкий.1985; ЬХ. в^Н^ах с1 ,3,1. 67; ^.^(К^ ,1972; X. ,1971).

Для решения этих задач широко применяется велоэргометрия. ст с дозированной физической нагрузкой позволяет оценить уровень аптации, выявить нарушения центральной гемодинамики (В.Л.Громов соавт.,1984; Т.Д.Большакова с соавт.,198и; В.А.Люсов. с соавт., 88; с! ^ЛН.т0Л1\Л ,1984; Л. .З.ЭДлааЛ' ,1985; Ш-

,1980), а в ряде случаев - латентно про-кающис заболевания. Поскольку нарушения кровообращения в печени, зникающие еще на ранних стадиях болезни, усиливаются при воздей-вии физической нагрузки, является целесообразным применение рео-патографии для изучения гемодинамики в печени (А.Ф.Бдюгер ,Б.Э. ико,1962; А.С.Логинов с соавт,,1962; П.Е.Краль,1971; Г.П. Матвейков !. Ппюник ,1976;

]{ . "Хоеске ,1957; Доил? (А?. Ыйу\СОиК.гЗ.

Показано, что изолированные исследования центральной или внутрипиченочной гемодинамики не дают полной инуюрлации о цункц нально-гемодинамических нарушениях (Л.С.Логинов, И.Ц.Клемашев, 1977; И.м.воголюбов с соавт.,1976; С.Д.Иодымова с соавт.,1978;

, 198Ь; 31. 1 ,1987). 13 связи с этим необходим является одновременное исследование кале центральной, т^г: и ипут печеночной гемодинамики.

Кроме того, изменение активности некоторых .¿.ерглситов в сив ротке крови под влиянием физической нагрузки, подтиер,.;ц;лет валкость их определения до и после валоэргометрии для оценки ^ункц нального состоят^; почеш (и.II.Евдокимова, 19о4; И 1Л«.с к.^, 1988Д981; "У/^^Дчтаги^ииб; 1> -Мл«-!,^ а, 1987; X и.^кйюкл'ац ил^стЛ 1987;

иг 5sCvy.llC.ita и.ис1 сиД г Х98Ь)

выявления скрыто протекающей патологии.

Однако, до настоящего времени но изучалось влияние дозиров, ной физической нагрузш1 на изменение функциональных, гемоданами ческих показателей у лиц с различны,ли у/ормами хронических забол ваний печени и с неодинаковой степенью тренированности.

Изложенные положения определяют актуальность предпринятого исследования в интересах поиска новых, более информативных спос! бов выявления функционально-гемодинаыических нарушении, ранней ; агностики, а также дифференциальной диагностики заболеваний печ!

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось проведение сравнительного анализа изменений некоторых ^ункциона. них проб почени и гемодинамических показателей под влиянием доз] ванной у^изической нагрузки у больных хроническими ди^узными за< леваниями печени, у здоровых физически нетренированных лиц, а та] у спортсменов высокой квалификации.

- 3 -

При этом были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние центральной и внутрипеченочной гемодинамики под влиянием дозированной физической нагрузки у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

2. Исследовать изменение ряда биохимических показателей при физической нагрузке у больных с малоактивными формами заболеваний печени.

3. Изучить влияние индукторов ферментов печени на содержание билирубина у больных с синдромом неконъюгированной гипербилируби-немии при физической нагрузке.

4. Разработать комплекс скрининговых методов для выявления латентно протекающих поражений печени.

5. Оценить уровень общей физической работоспособности, определить объем бытовых и профессиональных нагрузок, а также функцио-!)альные резервы больных хроническими диффузными заболеваниями печени.

6. Исследовать функциональное состояние печени и гемодинамики у спортсменов высокой квалификации при воздействии интенсивной физической нагрузки.

Новизна научных исследований.

Впервые изучено влияние дозированной физической нагрузки на функциональное состояние и внутрипеченочное кровообращение у здоровых людей и больных хроническими диффузными заболеваниями печени. )дновремепно проведено исследование центральной гемодинамики и определение толерантности к физической нагрузке.

Установлено, что дозированная физическая нагрузка вызывает гмоньшение интенсивности и замедление кровотока в печени. Наиболее шраженные изменения внутрипеченочной гемодинамики обнаружены у )Ольных циррозом печени.

Показано, что достоверное снижение реографического индекса и амплитуд волн (р<0,01) после физической нагрузки (у II больны, хроническим гепатитом с первоначально неизмененными реогепатогра мами) является дополнительнш признаком заболевания печени.

С помощью тетраполярной грудной реографии в группе обследованных больных выделены три гемодинамических типа кровообращения с преобладанием гипер- и эукинетического._вариантов. Для больных циррозом печени характерно гиперкинетическое состояние кровообращения.

Выявлена отрицательная корреляционная связь (р<с0,05) между амплитудно-частотным показателем и сердечным индексом у больных циррозом печени при велоэргометрической пробе. Показано, что для больных с гиперкинетическим типом гемодинамики характерно более выраженное уменьшение интенсивности кровотока в печени (р<0,05) под влиянием физической нагрузки.

выявлено снижение адаптационно-приспосооительной деятельное при велоэргометрической пробе у больных хроническим активным геш титом и циррозом печени. Установлено достоверное снижение (р«сО,( выносливости у больных циррозом печени.

Дан сравнительный анализ изменений функциональных и гемодиш мических показателей по данным велоэргометрической пробы у обследованных с неодинаковой степенью тренированности (у здоровых физ! чески нетренированных лиц, у спортсменов высокой квалификации и > больных с поражениями печени).

Установлено повышение активности аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и гаммаглютамилтранспептидаз! после велоэргометрической пробы, что свидетельствует о нарушении Функционального состояния у больных с малой активностью процесса

з печени, Гиперферментемия (р^10,05) после физической нагрузки характерна для больных хроническим гепатитом и циррозом печени. Кроле згого, выявлено достоверное повышение (р<0,01) содержания билирубина в сыворотке крови у больных с функциональной гипербилирубинеми-эй йильбера под влиянием физической нагрузки. Впервые (у 7 больных •13 22) после велоэргометрической пробы обнаружено повышение содержания билирубина в сыворотке крови до 36,0 мк моль/л, что характеризует нарушение функционального состояния печени у лиц, перенесших острый вирусный гепатит.

Впервые изучено влияние индукторов ферментов печени на содержание билирубина у больных с синдромом неконъюгированной гипербшшруби-немии при физической нагрузке.

Показано, что прием индукторов ферментов печени тормозит развитие гипербилирубинемии при воздействии дозированной физической нагрузки.

Выявлены два гемодинамических типа кровообращения (гипер- и эу-шнетический) в группе здоровых спортсменов высокой квалификации. Остановлена адекватная перестройка сердечно-сосудистой системы под злиянием интенсивной физической нагрузки у этих обследованных.

Установлено преобладание эукинетического состояния гемодинамики Г спортсменок высокой квалификации. Выявлено снижение гемодинамичес-сого обеспечения у спортсменок с хроническим персмстирующим гепатитом при работе на велоэргометре "до отказа".

Кроме этого, выявлено достоверное повышение (р-<0,05) активности аланиновоц аминотрансферазы в сыворотке крови у спортсменов с сроническим персистирующим гепатитом под влиянием интенсивной физи-неской нагрузки.

Практическая значимость работы.

Комплекс используемых скршшнговых тестов может быть рекомевдо-

ван в качестве дополнительного метода диагностики малоактивных фо] хронических заболеваний печени.

Велоэргометричеекая проба способствует выявлению признаков скрытой функциональной недостаточности или латентно протекающего процесса в печени. Применение теста с физической нагрузкой позволь ет определить уровень общей работоспособности, а также трудовой щ гноз у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Кроме того помогает прогнозировать резервные возможности организма спорт смснов.

Комплекс методов оценки функционального состояния печени и гс модинамики может быть использован в системе практического здравоод ранения, в работе военно-врачебных комиссий, физкультурных диспанс ров и спортивных врачей в условиях учебно-тренировочных сборов.

Внедрение результатов и апробация работы.

Ло материалам диссертации опубликованы методические рекомевдг ции с соавт. "Скрининговые исследования гепатобилпарной системы у спортсменов высокой квалификации", которые внедрены в систему меда цинского обеспечения подготовки спортсменов сборных команд СССР, í также используются в лаборатории спортивной гастроэнтерологии при обследовании пищеварительной системы у спортсменов высокого классе и при чтении лекционных курсов физиологии спорта и спортивной меди ны на кафедре анатомии и физиологии человека в Курганском государс венном педагогическом институте.

Основные положения диссертации доложены на совместном сш.този

них сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии в 1984,198Ь,1985,1989 г.г., на рабочем совещании Правления Всероссийского научного общества гастр энтерологов (Калинин,1987), на Республиканской научной конференции гастроэнтерологов Литовской ССР при участии ВНОГ (Вильнюс,1988).

- 7 -

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов и списка литературы (155 источников литературы отечественных и 12и зарубежных авторов); изложена на страницах машинописного теста, иллюстрирована 32 таблицами и 17 рисунками.

Положения, выносимые на защиту.

1. Для расчета основных показателей центральной гемодинамики, оценки состояния системы кровообращения и выделения ее гемодинами-ческих типов рекомендуется метод тетраполярной грудной реографии. Хронические диффузные поражения печени характеризуются тремя гемо-динамическими типами кровоооращения. По мере прогрессирования патологического процесса в печени наблюдается преобладание гипер- и эуки-нетического вариантов. Для больных циррозом печени характерно гипер-кипетическое состояние кровообращения.

2. Велоэргометрическая проба в сочетании с реогепатографией и исследованием ряда биохимических показателей в сыворотке крови может оыть использована для равней диагностики хронических диффузных заболеваний печени. Впервые выявленные гиперферментемия, неконъюгирован-ная гинероилирубинемия, снижение реографического индекса и амплитуд волн после физической нагрузки позволяют судить о нарушении функционального состояния печени у лиц, перенесших острый вирусный гепатит.

3. Для предупреждения возникновения неконъюгированной гиперби-лирубинемии при воздействии дозированной физической нагрузки рекомендуется прием индукторов ферментов печени (фенобарбитала, зиксори-на).

4. С помощью велоэргометрической пробы можно оценивать общую физическую работоспосооность у больных хроническими диффузными заболеваниями печени. Снижение толерантности к физической нагрузке наблюдается у больных циррозом печени.

5. Для медицинского ооеспечения подготовки спортсменов высоко квалификации может оыть рекомендован разраоотанный комплекс методо ооследования. Система кровоооращения спортсменов, специализирующих преимущественно в скоростно-силовых ввдах спорта, характеризуется двумя типами гемодинамики: гипер- и эукинетическим. Особенностью ответа на интенсивную физическую нагрузку является наличие более высокого уровняадаптации и гемодинамического обеспечения.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы. Для решения поставленных задач обследовали 173 больных хроническими диффузными заболеваниями печени, 30 здоро вых, физически нетренированных лиц и 40 спортсменов высокой квалиф кадии. Группа больных и здоровых лиц состояла из мужчин в возрасте 18-48 лет, не занимавшихся регулярно тяжелым физическим трудом. Ра> пределение больных по возрасту и нозологическим форлам представлен» в таблице I.

Таблица I

Распределение больных по возрасту и нозологическим формам

Группы ! Возраст, годы ¡Средний

обследованных { до 20! 21-30! 31-40! 41-50 ¡^Раст

¡годы

Всег<

Контрольная 15 6 7 2 26+2 30

функциональная ги-пербилирубинемия Жильбера

Хронический персис тирующий гепатит

Хронический активн гепатит

Жировая дистрофия печени

Цирроз печени ИТОГО

10 12 6 - 26+1 28

12 19 13 о 29+1 50

t' 8 13 II 8 31+2 40

— 3 10 22 4I+I 35

- 4 5 II 39+2 20

45 57 52 49 - 203

Все больные находились на обследовании и лечении в отделении хронических заболеваний печени ЦНИИ гастроэнтерологии.

Заключительный диагноз устанавливали на комплексной оценке

анамнестических данных, клинической симптоматики, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Изменения функциональных проб печени были минимальными. Ни у одного из обследованных не обнаружили клинически выраженных признаков портальной гипертензии, а

не

также выявили заболеваний сердечно-сосудистой системы.

С целью изучения функционального состояния печени в сыворотке крови определяли билирубин и его фракции, протромбин, холестерин, общий белок и белковые фракции, белково-осадочные пробы (сулемовую и тимоловую), аспарагиновую (АсАТ) и аланиновую (АлАТ) аминотранс-даеразы - унифицированными методами, рекомендованными Минздравом СССР, Активность щелочной фосфатазы (Щф) и гаммаглготамилтранспептидазы (1ТТП) оценивали с помощью наборов " &1о - (¿Сс - " (ЧСР).

НВ - антиген обнаруживали радиоиммунным и методом встречного иммуно-электро^ореза. Применяли эхографию, сцинтиграфига печени с коллоидным раствором ^^Тс, эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Всем больным проводили морфологическое исследование ткани печени.

Методом тетраполярной грудной реографии (ТГР) на 2-канальном и 4-электродном реоплетизмографе РПГ—02 (СССР) по методике Сг.1; сХ в модификации Ю.Т.Пушкаря с соавт. определяли ударный объем сердца (УОС), частоту сердечных сокращений в минуту (ЧСС). Минутный объем кровообращения (МОК) рассчитывали по формуле: МОК=УОС* ЧСС. Среднее гемодипамическое давление (СрАД) вычисляли по формуле Хикэма, а значение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) - по формуле Цуазейля. Показателя ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ) и удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС) рассчитывали как отношение УОС, МОК и ОПСС к площади поверхности тела, определяемой по номограмме Дю Буа, Бутби и Сандифорда.

Для косвенной оценки потребности миокарда в кислороде вычисляли "двойное произведение" (ДП), равное произведению максимально до< тигнутой в процессе нагрузки ЧСС на максимально зарегистрированное систолическое давление, уменьшенное в 100 раз: ДП = --^АА .

Для энергетической характеристики сердца рассчитывали расход энергии (РЭ) по перемещению I л объема крови: РЭ-Ср АД • 0,133; индекс энергетических затрат сердца (ИЭЗ), равный отношению "двойне произведения" на высоте нагрузки к объему выполненной работы (А): ИЭЗ= ; экономичность работы сердца (Э): Э= -{Ц- , где Ш -

пороговая мощность нагрузки.

Кровоток в печени изучали на реографе РГ4-01 (СССР) по методу А.С.Логинова и Ю.Т.Пушкаря.

Для детальной расшифровки объемной реогепатограммы (PIT) синхронно фиксировали ее первую производную, электрокардиограшлу во вте ром стандартном отведении и иногда фонокардиограмму.

Географическая кривая характеризуется закономерно чередующими комплексами волн, напоминает обычную сфигмограмму и состоит из ана-кроты (восходящей части), вершины и катакроты (нисходящей части), ь которой располагаются 1-3 дополнительные волны. В норме определяете пресистолическая волна, накладывающаяся на нисходящую часть предшес вующего комплекса, систолическая и диастолическая волны PIT отчетли во разделены инцизурой.

До настоящего времени не существует унифицированной методики анализа и обозначения элементов PIT, что усложняет интерпретацию ре зультатов исследования.

С целью оценки внутрипеченочного кровообращения проводили каче стаенный и количественный анализ реографических кривых (РГ). Оценивали характер и степень выраженности реографических волн, их регуля ность, форму кривой и ее основные элементы. Рассчитывали амшштудны временные и показатели скорости.

-11-

Вычисляли следующие параметры:

1. А^ - амплитуда быстрого кровенаполнения в омах. Измеряется от основания систолической волны до пика дифференциальной кривой.

2. А2 - амплитуда систолической волны в омах. Измеряется от основания систолической волны до высшей точки ЕГ. Расчет производится путем деления амплитуды кривой в миллиметрах на высоту калибровочного сигнала (К) в миллиметрах и умножения полученной величины на К в омах. Калибровочный сигнал в 0,05 Ом подается до записи и после нее. Величина амплитуды калибровочного сигнала строго одинакова (10 мм), что достигается регулировкой усиления прибора. к^ -характеризует величину пульсового кровенаполнения печени.

3. Ад - амплитуда диастолической волны в омах. Показатель характеризует венозный кровоток.

4. ^ ~ отношение амплитуды систолической волны к амплитуде диастолической волны и отражает соотношение артериального и венозного кровотока.

5. РИ - реографический индекс - отношение амплитуды систолической

волны в миллиметрах к величине калибровочного импульса в милли-А?

метрах ( ц'). РИ характеризует величину пульсового кровенаполнения печени.

ь. АЧП - амплитудно-частотный показатель - отношение РИ к длительности сердечного цикла (№.) в секундах (^/РК) - характеризует величину объемного кровотока исследуемой области в единицу времени.

7. 0. а - время распространения реографической волны на участке сердце-печень в секундах - характеризует эластичность и тонус сосудов печени.

3. А.— время максимального систолического наполнения сосудов в секундах. Измеряется от начала подъема систолической волны до ее максимума. Характеризует растяжимость сосудов печени, ускорение

кровотока в печеночной артерии. ' - показатель скорост пульсовых колебаний (ПСЛ).

9. ВПК - величина пульсового кровенаполнения. Определяется как отно шение амплитуды систолической волны в омах к продолжительности периода максимального систолического наполнения сосудов в секундах -100^).

10. <1Л - время быстрого кровенаполнения. Измеряется от начала подъе ма РГ до точки окончания наиболее крутого ое подъема А^. ьыражаш в секундах или в процентах по отношению к длительности сердечног цикла (-^ >10052). Отражает кровенаполнение крупных сосудов.

11. оС - время медленного кровенаполнения. Определяют как разность

об

между «С и <11. Выражается в секундах или в процентах (-щ »10052 Отражает состояние сосудов среднего и мелкого калибров.

12. р> - время изгнания, длительность нисходящей части РГГ. шражает ся в секундах или процентах: ( ^ «100/О* Характеризует эластич ность сосудов, замедление венозного оттока.

13. V „„„„„ - максимальная скорость быстрого кровенаполнения (,0м/с) - отношение амплитуды быстрого наполнения в омах к продолжительности этого периода в секундах (А^/о/^ ). Характеризует состояние сократительной функции миокарда, скорость кровенаполнения крупны: ветвей артерии.

14. V»,, - средняя скорость медленного кровенаполнения (Ом/с; - от-

ср

ношение амплитуды медленного наполнения в омах к продолжительности этого периода в секундах (к^-к^/. Отражает скорость наполнения средних и мелких артериальных ветвей. В качестве регистрирующего аппарата использовали шестиканаль-ный электрокардиограф 6 -№>К-4 (ГДР) при скорости лентопротяжного механизма 50 т/с.

Вольных обследовали до начала лечения, на Ь-7 день пребывания в клинике. Исследование проводили утром, натощак, в горизонтальном

положении, после 1и-15 минут отдыха, при задержке дыхания в фазе неполного выдоха.

Дозированную физическую нагрузку (ДН) проводили на велоэргомет-ре 1313-02 (СССР) в положении больного сидя с чистотой вращения педалей 6и об/мин. Начальная мощность нагрузки - УиО ютл/мин (ЬО Вт), прирост мощности - 300 кгм/мин (50 Вт), продолжительность работы на каждой ступени 3 минуты без интервалов отдыха, исследование прекращали при достижении нагрузки пороговой мощности в соответствии с рекомендациями виз.

Толерантность к у?11 определяли по объему выполненной раооты (А) в кгм, по продолжительности теста (.Т) в минутах и мощности последней ступени нагрузки (ПЛ; в ваттах.

и этой же целью на каждой ступени велоэргометрнческой пробы (.ВЭЩ, а также в первые минуты после теста с уЛ1 контролировали 401), измеряли АД (но методу Н.С.Короткова) с помощью измерителя артериального давления ИДД-1 (СССР) и учитывали суоъективнуы переносшость. Ь первые три минуты после исследования проводили забор крови из вены, с 4-5 минуты фиксировали КГ, так как непосредственная запись сложна из-за трудности задержки дыхания.

С целью изучения влияния интенсивной физической нагрузки на функциональное состояние печени и гемодинамики обследовали 40 спортсменов высокой квалификации (специализирующиеся преимущественно в скоростно-силовых видах спорта и спортивных играх) по комплексной программе, разработанной в ЦНиИ гастроэнтерологии. На основании полученных результатов устанавливали заключительный диагноз (табл.^).

Методы изучения влияния интенсивной ^Н на функциональное состояние печени и гемодинамики у спортсменов но отличались от ранее изложенных. С учетом более высокой степени адаптации к '¿11 у спортсменов начальная мощность нагрузки при проведении иЗП у ¡лужчии составляла 600 кгм/мин (100 Вт), у женщин - 450 кгм/мин (75 Вт).

Таблица 2

Распределение спортсменов по полу, возрасту и нозологическим формам

ггам.т.. ! „„, 1 возраст, годы ¡Средни! !

»гЙЖяинну ! ! до ! '¿Ш ! ¿1-40 ¡возраст. ! Всего ооследованных ,м кГ*ж ! м ж ! м- к !м (Й± ) ж!

Здоровые 19 10 6 6 12 2 I 2 23+1 23+2 29~

Хронический пер-систируклций гепатит 653 23 3 - - 21+1 22+2 II

Итого 25 15 9 8 15 5 I 2 - - 40

Полученные результаты исследований обрабатывали на ПЭВМ иму (США) на языке программирования •

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ. Анализ полученных результатов выявил широкий диапазон между максимальными и минимальными показателями некоторых гемодинамическю параметров. Наличие большого разброса значений СИ и УПСС у здоровых лиц обусловило применение метода вариационной статистической обработ ки величин сердечного индекса с учетом отклонений от среднестатистического показателя не более чем на +1,5(?.

По характеру гемодинамики контрольную группу разделили на две. У 3 обследованных выявили гиперкинетический тип кровообращения с наиболее высоким УИ (57,12+1,80 мл/м2), СИ (4,27+0,08 л/минтл2) и

сниженным УПСС (656,04+39,40 дин»с«см~^/м2) и у 27 - эукинэтический

р

- со средними значениями этих параметров: УИ (46,25+1,10 мл/м ), СИ (2,84+0,11 л/мин.гл2) и УПСС (968,79+47,10 дин.с.см~5/м2).

У больных функциональной гипербилирубинемией Жильбера выявили три варианта гемодинамики. Средние значения основных гемодинамичес-к.1х параметров у 20 больных с эукинетическим типом и у 6 - с гиперкинетическим не отличались (р^0,0Ь) от соответствующих показателей в контрольной группе. Наряду с этим, у двух больных функциональной гипербилирубинемией Жильбера отметили низкие цифры УИ (от 26,64 до

29,46 мл/м2), СИ (от 1,70 до 1,76 л/мин»м2) и высокие УПСС (от 1096,46 до 1509,60 дин«с«см /м ), что позволило выделить гипокинетический вариант гемодинамики.

В группе больных хроническим пирсистирующим гепатитом (XIII') обнаружили увеличение количества больных с гипокинетическим типом гемодинамики (у II из 50).

По море прогрессировали)! патологического процесса в печени отметили тенденцию к повышению У И, СИ и снижению УГ1СС. У больных хроническим активным гепатитом (ХАТ) выявили (у о из 40 обследованных) повышенные значения УИ (от 51,82 до 80,84 мл/мг), СИ (от 4,19 до 5,53 л/мин-м2) и пониженные величины УПСС (от 594,46 до 361,38 дин* с.см~^/м2). У остальных 35 больных гемодинамическио показатели соответствовали эукинетическому типу. Ни у одного из обследованных не выявили гипокинетический вариант гемодинамик-и.

Анализ индивидуальных значений УИ, СИ и УПСС позволил выделить три гемодинамических типа в группе больных жировой дистрофией печени (ДДП). У большой части больных (у 26 человек из 35) выявили эуки-нетический тип кровообращения, у 6 - гипокинетический тип. Средние значения гемодинамических параметров в группах с разными кинетическими вариантами но различались (р>0,05) от соответствующих показателей контрольной группы. Только у 3 больных из 35 отмотили понижение (р<0,05) значения УИ (от 33,33 до 31,95 мл/м2), СИ (от 1,84 до 1,51 л/мин*м2) и повышенные УПСС (от 1122,28 до 1549,10 дин*с»ш~й/ м2).

При анализе индивидуальных показателей у больных циррозом печени (ЦП) выявили все три гемодинамических тина кровообращения. У 4 из 20 обследованных больных ЦП отмстили значительное повышение Ун (78,04+8,03 мл/м2), СИ (5,50+0,61 л/мин-м^) л снижение УПСС (409,48+21,71 дин-с.см~^/м~). Однако достоверно отличался (р^.0,05)

в этой группе болышх только показатель УПСС по сравнению с соотве

и . р

ствуицим (656,09+39,40 дин«с«см /иг) у обследованных контрольной группы с гиперкинотическим типом гемодинамики.

Для оценки тензионной функции системы кровообращения проанали ровали СрАД, ЧСС н ДП в зависимости от типа гемодинамики у обследо ванных контрольной группы и у больных хроническими диффузными забо леваниями печени. Б контрольной группе и у большей части больных средние значения этих параметров до и после ВЭП не различались (р>0,05) по сравнению с соответствующими показателями обследованн с разными типами кровообращения, что свидетельствовало об однородн ти тензионной функции.

Только у больных ЦП с гиперкинетическим вариантом гемодшамик обнаружили достоверное (р-£0,05) различие величин СрАД в покое и п ле ФН, а также исходных ЧСС и ДП (р<0,05) по сравнению с этими же показателями у больных с эу- и гипокинетическим типами кровообращения, что свидетельствовало о снижении толерантности к ФН.

По море прогрессирошник патологического процесса в печени на-блдцали тенденцию к увеличению СИ и снижению УПСС у больных ХАГ и iUi.II (табл.3).

У больных ДП средние значения СИ (3,39+0,10 л/минтл2), УПСС (787,40+29,94 дин-ссм"^/м^) достоверно (р-<£0,05) различались с соответствующими показателями контрольной группы, выявленные изменен] гемодинамических параметров соответствовали гиперкинетическому состоянию кровообращения. У большей части больных доизрованная ФН выи-вала адекватную перестройку сердечно-сосудистой системы, что прояв! лось в увеличении УИ, СИ и снижении УПСС (р-^0,05). При этом указа! ные параметры не различались (р>0,05) по сравнению с соответствующими показателями у обследованных всех трех гемодинамических типов,

Наряду с этим не обнаружили различий (р;>0,05) УПСС до и после

таол;:ца ^

Изменение гемодинамических показателей Ол-пг) при физической нагрузке у больных хроническ'льм диффузными заболеваниями печени

Группы ¡ :.í+ nt / 95"о-ый доверительный интервал

обследованных ! Уй, un/u¿ ! Üí, л/ыин.м2 ! JfllUU, ДИН»С»СЫ-5/М'-

! покои ! нагрузка ! покой ! нагрузка ! покой !нагрузка

Контрольная группа =30)

Функциональная гипер-б,:лпрубинемия аиль-бера* ta =26)

Хронический персис-тпрующпй гепатит (г; =50)

Хронический активный гепатит (а =40)

.!..ирозая дистрофия печени (а =35)"

Цпрроз печени

(»L =20)

47,33+1,99 43,35+51,31 50,53+3,24 46,43+54,63

39,43+1,77х 3b,%+42,9U

46,76+1,95

42,94+50,58

42,42+1,64

39,21+45,63

46,50+4,35

37,39+55,61)

57,86+3, Ю^ 51,52+64,2U 54,56+3,92 46,52+62,60

46,5512,00х 43,Ub+bU,b7

49,44+1,92 4Ь,68+53,24 49,43+1,93х* 45,63+53,21 46,51+3,55 39,08+53,94

2,98+0,10 2,7В+3,1Ь 3,29+0,19 2,90+3,68

2,43+0,IIх 2,21+2,64

3,18+0,13

2,92+3,43

2,86+0,15

2,57+3,15

З.ЗЭ+О.Ю**

3,18+3,60

4,82+0,27^ 4,47+5,37 5,44+0,45^ 4,52+6,36

4,21+0,18ххх 3,Ь6+4,56

4,49+0,15ХХХ 4,2U+4,78 4,30+0,18ххх

3,95+4,65-

4,39+0,21 3,95+4,83

хх

937,52+34,32 589,87+31,57^ b67,34+l(JU7,7U 525,31+654,4: 860,38+53,15 596,33+45,59х* 751,32+969,44 502,78+689,8!

986,21+43,16 605,55+30,02^ 9U1,62+lU7U,6U 546,71+664,3!

829,78+45,23 609,31+34,БВ®0 741,13+918,43 541,53+677,Uí 913,51+46,49 629,86+26,IIX)C 822,39+lüU4,63 578,68+681,0J 787,40+29,94х 589,51+48,58 724,74+850,U6 443,13+933,78

x - достоверность различий по сомнению с показателями контрольной группы (р<0,05) :сс - достоверность различия по сравнению с соответствующими показателями з покое (р^С,05)

ххх - достоверность различий по сравнению с соответствующими показателями i

в покое (р^0,(31) * ы

-а

теста с Ф11 у больных ЦП«

У обследованных с гиперкинетическим типом гемодинамики (в грз пах больных ХАГ, ^оШ и ЦП) выявили недостаточный уровень гемодинш, ческого обеспечения и в связи с этим снижение толерантности к ФН.

Анализ показателей энергетической характеристики сердца покаг рост величин (р-^-0,05) ИЭЗ (от 2,85 до 3,67 уол.ед.) и Э (от 1,12 1,36 усл.ед.) у больных ХАГ, а также ЦП для обеспечения гемодинам! кого функционирования при ВЭП.

У большей части больных выявили достаточно высокую степень тс рантности к <¿11. Средние значения А, Т и ПМ достоверно но отличали с (р>0,05) от соответствующих показателей контрольной группы. Тольк в группе больных ЦП обнаружили снижение толерантности к ФН (р<0,0

Таким образом, применение тетраполярной грудной реографии поз лило выявить у больных хроническими диффузными заболеваниями печен три гемодинамических типа кровообращения с преобладанием гипор- и кинетического вариантов, а у больных циррозом почени - ш ¡ркинети ческиП. тип.

Использование велоэргомотричеокой пробы помогло оценить урово гомодинамичсского, тензионного и энергетического обеспечения, а та же общую физическую работоспособность больных хроническими довдузш заболеваниями нсчони.

С целью оцошш кровотока печени провели качественный и количв! воины;! анализ реогращических кривых (ИТ) у здоровых физически нет] нированных лиц и у больных с различными фор :ами хпонических заболо] ний печени. Изменение удалы кривой считали первым признаком поражения печени.

Ь проведенном исследовании у всех лиц контрольной группы и у больных функциональной гипербилкрубинемией ¿Шльбера, у 8 - ХПГ и у 3 - ХАГ получили нормальную ИТ.

При анализе реограмм больных хроническим гепатитом выявили различные но форме кривые: нормальную РГГ со сниженными амплитудами, куполообразную, седловидную, платообразную и пилообразную. При сравнении PIT больных ХАТ и ЦП не обнаружили существенных различий. РГГ при ЦП характеризовалась более выраженной деформацией кривой: неровным подъемом систолической волны, изломанностью, сьстоло-диастоличес-ким плато, недостаточной очерченпостью инцизуры, пологой диастоличес-кой частью и наличием на ней дополнительных волн.

Кривые больных ИЩИ были также изменены. Однако никаких специфических черт по сравнению с Р1Г больных лаГ и ЦП не выявили.

Осооенно наглядно проявлялись изменения PIT после дозированной sill. ВиП вызывала следующие изменения PIT: уплощение кривой, систоло-диастолическое плато, сглаженность инцизуры, пологую диастолическую волну.

При сопоставлении формы PIT с данными морфологического исследования печени обнаружили следующую закономерность: наиболее выраженные изменения кривых после теста с i&H наблюдали у оолышх ХАГ и Цц.

С целью объективизации исследования рассчитали и проанализировали 14 реогепатографических показателей, включая амнлитудшо, временные и показатели скорости.

Реогепатографические показатели больных функциональной гиперби-лируОинемией Жильоера и контрольной группы в покое достоверно не различались

У больных с хроническим гепатитом, j.JJ.11 и ЦП величина РИ, характеризующего интенсивность кровенаполнения печени, была значительно ниже uie менее чем в 1,5 раза; РИ контрольной грушш (р^О,01).

Под влиянием дозированной wH интенсивность кровенаполнения печени у всех ооследованных (р^0,05) умеиъ илась от до 45/S. У больных Ш', иДП и ЦП значения ril после tiOll достоверно различались (р<0,01; с соответствующими показатолши контрольной группы.

У II иолышх хроническим гепатитом с первоначально неизмененными РГГ дополнительным признаком хронического заоолевания печени считали достоверное (р<0,01) снижение реографического ивдекса и амплитуд волн после ВЭП.

Тест с ФН выявил уменьшение (р<0,01) соотношения А2/А3, АЧП и ВПК у больных ЦП по сравнению с соответствующими показателями конт рольной группы до и после ВЭП, что свидетельствовало о снижении толе рантности к ФН у больных этой группы.

Анализ изменений временных параметров показал . их невысокую информативность для оценки влияния дозированной ФН на внутрипеченоч-ное кровообращение. У большей части обследованных не выявили каких-либо характерных тенденций или специфических закономерностей в изменении временных показателей. Только у больных ЦП после ВЭП обнаружили достоверное (р-^0,05) замедление кровотока.

Не получили достоверных различий (р^0,05) между показателями скорости при ВЭП у больных ХАТ и ДЦП.

Таким образом, реогепатографию применяли в качестве скрининго-вого метода оценки влутрипеченочного кровообращения.

Велоэргометрическая проба в сочетании с реогепатографией помогала выявить заболевания печени протекающие с малой активностью.

Дозированная физическая нагрузка вызывала уменьшение интенсивности и скорости, а также замедление кровотока в печени. Наиболее выраженные изменения внутрипеченочной гемодинамики выявили у больных циррозом печени.

Не установили явной связи между изменениями параметров центральной гемодинамики и реогепатографическими показателями у большой части обследованных больных. Выявили наличие отрицательной корреляционной взаимосвязи (р-г.0,05) м'жду АЧП и СИ =-0,41) у больных ЦП при воздействии ФН. Возможно выраженное уменьшение кровотока печени при ВЭП у этой группы больных обусловлено наличием гиперкинетического

состояния гемодинамики.

У всех обследованных изучали также влияние дозированной ФН на Функциональное состояние печени.

В контрольной группе и у больных функциональной гипербилпрубине-мией ¡¿ильбера величины биохимических показателей после теста с не превышали нормальных значений (р>0,01). У остальных изменения этих параметров характеризовались неустойчивостью и неяркой выраженностью.

результате анализа выявленных изменений выделили наиболее информативные биохимические показатели: билирубин, АлАТ, АсАТ, Щф и ПТП. Это позволило значительно облегчить практическое выполнение работы и ограничить количество лабораторных исследований.

Тест с <£>Н выявил (р<10,05) повышение активности АлАТ от 0,70 мк моль/ч*л до 0,98 мкмоль/ч.л у больных ХАГ и 1ЩП.

Индивидуальные колебания активности ферментов (АлАТ, АсАТ, Щф и ПТП) в сыворотке крови больных ЦП достоверно различались (р<0,05) с соответствующими показателями контрольной группы как в покое, так и после ВЭП.

Таким образом, исследование в сыворотки крови активности ферментов (аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и гамзлаглютамилтранспептидазы) до и после велоэргометрической пробы применяли для оценки функционального состояния и выявления латентно протекающих заболеваний печени.

Дозированная физическая нагрузка преимущественно влияла на изменение активности ферментов в группе больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени. Наличие гиперфермептемии после велоэрго-иитрической пробы было обусловлено, по-видимому, нарушением проницаемости мембран гепатоцитов при воздействии физической нагрузки.

У больных хроническими диффузными заболеваниями печени не выявили явной взаимосвязи (р>0,05) между реографичоекпм индексом и пока-

- 22 -

зателями (¡функциональных проб печени.

В контрольной группе содержание общего и неконъюгированного билирубина после ВЭ11 но превышало нормального уровня. Также не обш ружили достоверных различий (р;>0,01) между исходными значениями и содержанием билирубина после дозированной ФН.

У 7 больных, перенесших острый вирусный гепатит, гипербилпруб! немию (содержание общего билирубина выросло до 36,0 мк моль/л) впе] вые выявили после БЭП.

У больных функциональной гипербилирубинемией Жильбера, ХПГ и ХАГ отметили достоверное (рс0,01) различие значений билирубина (оС щего и неконъюгированного) по сравнению с соответствующими показате лями контрольной группы как в покое, так и после ФН.

Величина общего билирубина у больных функциональной гипербшшр бинемией Жильбера выросла с 26,70+2,40 мк моль/л до 40,90+2,00 мк моль/л (р<0,01), а неконъюгированного - соответственно с 23,30^ 2,00 мк моль/л до 36,20+2,40 глк моль/л (р-с0,01).

У 22 больных с наличием синдрома неконъюгированной гипербилиру< бинемии (У ь болыых функциональной гипербилирубинемией Жильбера, у 9 - ХПГ и у 7 - ХАГ) исследование проводили после предварительное применения индукторов ферментов печени.

13 качество индукторов ферментов печени применяли зиксорин (ВНР! в дозе 600 мг или фенобарбитал в дозе 150 мг в сутки. Лечение этой группы больных проводили в течение 4-5 дней.

Индукторы ферментов печени способствовали стабилизации уровня гипербшшрубипемии. У больных с синдромом неконъюгированной гипербш рубиномии не наблюдали достоверного (р;>0,01) повышения содержания общего и неконъюгированного билирубина.

Неконъюгированная гипербилирубинемия, выявленная при проведении велоэргометрической пробы, нашла применение для оценки функционального состояния ш.чени у лиц, перенесших острый вирусный гепатит.

По-видимому, физическая нагрузка еще более снижала активность глюку-ронилтрансферазы в ткани печени у больных этой группы.

Прием индукторов ферментов печени тормозил развитие гипербшшру-бинемии при воздействии дозированной физической пагруз1Ш.

С делыо изучения влияния интенсивной иЛ1 па функциональное состояние печени, а также внутр^иеченочнуш и центральную гемодинамику обследовали 40 спортсменов высокой квалификации. Для этого применяли идентичные методы исследования и анализа результатов, что и в группе здоровых ^излчоски нетренированно;; л»щ, а также больных нсрспстирую-цьл гепатитом.

и результате сравнительного анализа 1:илвлопи следующие особенности:

- Гемодннаыпчоскпо параметры спиртс.лснов соответствовала гипер-и эукипетичоскому типам кровообращения; спортсменок - оукинстичосжо-му типу.

- У большей части обследованных спортсменов работа на велоэрго-глетре "до отказа" показала ацетатную перестройку сердечно-сосудистой системы (р<0,01).

- Наряду с этим, у спортсгленок с ХПГ установшш снижение геглоди-намического обеспечения (р^0,01) под воздействием ФН.

- У здоровых спортсменов обоего пола выявлено более интенсивное кровенаполнение печени в покое и менее выраженное снижение кровотока после БЭП (р< 0,05).

- Изменения кровенаполнения печени у спортсменов с ХПГ и у больных с ХПГ аналогичны (р_>0,05).

- У спортсменов (мужчин) с ХПГ обнаружили достоверное повышение (р <0,05) активности ЛлАТ в сыворотке крови после НЭП.

- У спортсменов выявлен более высокий уровень толерантности

к интенсивной ФН (р<0,01), чем у здоровых физически нетренированных лиц.

- 24 -

ВЫВОДЫ

1. Тстраполярпая грудная реография является ценным диагностическим методом, позволяющим выявить различные гемодинамические типы у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени.

2. Хронические диффузные поражения печени характеризуются тремя гемодинамичеокими типами: гипер-, эу- и гипокинетическим. По мере прогрессирования патологического процесса в печени наблюдается преобладание гипер- и эукинетического типов. Для больных циррозом почет характерно гиперкинетическое состояние кровообращения.

3. Велоэргометрическая проба в сочетании с реогепатографией и исследованием функциональных показателей позволяет диагностировать хронические дшурузше заболевания печени с малой активностью.

4. Пеконъюгированная гипербилирубинемия, выявленная при проведении теста с физической нагрузкой, может быть использована для оценки Функционального состояния печени у лиц, перенесших острый вирусный гепатит.

5. Индукторы ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин) тормозят развитие гипербилирубинемии при воздействии дозированной физической нагрузки.

6. В группе больных циррозом печени при проведении велоэргомет-рической пробы выявлено снижение общей физической работоспособности.

7. Комплекс используемых методов обследования у спортсменов высокой квалификации позволил выделить два гемодинамических типа: гипер- и эукинетический, адекватно обеспечивающих выполнение интенсивной физической нагрузки, а также выявить более высокое кровенаполнение печени в покое и менее выраженное снижение кровотока после вело-эргометрической пробы.

Список опубликованных работ, отражающих содержание диссертации

1.Ильченко Л.Ю. Реогепатограулщ в сочетании с велоэргометрией в диагностике малоактивных форм хронических заболеваний печени алкогольной этиологии//Применение достижений фундаментальных наук в клинической гастроэнтерологии: Сборник научных трудов Ц11ИИГ.-!Л. ,1987.-С.51-58.

2.Ильченко Л.Ю. Роль велоэргомотрической пробы для выявления активности патологического процесса в т.чени//Совромонныо аспекты теоретической и прикладной гастроэнтерологии: экзо-, эпдоэкология и желудочно-кишечный тракт: Тез. рекомендаций УП билатерального симпозиума. - Ужгород, 1989.-С.74-75.

3 Логинов A.C. .Ильченко Л.Ю. Велоэргометрия в диагностике хронически:;. гепатитов//Хронический гепатит; Сборник научных трудов ЦНИИГ.-1.1., 1988 .-С .44-50.

4. Логинов A.C..Ильченко Л.Ю. Велоэргометрия в диагностике хронических диффузных заболеваний печени//функциональная диагностика и " эффективность лечения заболеваний органов пищеварения: Латериалы докл. Респ. научной конференции при участии ВНОГ.-Вильнюс,1988.-С.390-392.

5. Скршшнговыо исследования гепатобилиарнои системы у спортсменов высокой 1свалификации: (¡.1етод.реко1левдации)/|/1., 1984.-38с.

' 6. Loginov A.S., Ilshenko L.Ju. Detection of chronic hepatitis activity by dosed physical loads // Gastroentero Ilepatolooki. - 1990.

Зпкоз ;'Í!38 J1-I7288 21/5-^0г. Объём I ,'3 п.л. Тира.с 100 экз.

ЦХП АН СССР.