Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности эпидемиологии и вторичной профилактики сахарного диабета среди водителей автотранспорта, безопасность дорожного движения

003452120

На правах рукописи

Асанова Жанета Исмаиловна

ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА СРЕДИ ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА, БЕЗОПАСНОСТЬ ДОРОЖНОГО ДВИЖЕНИЯ

14 00 05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВЛАДИКАВКАЗ 2008

003452120

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Бурдули Николай Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна

Ведущая организация: государственное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Зашита состоится ноября 2008 года в час.^^ин. на заседа-

нии диссертационного совета Д 208.095.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СОГМА Росздрава.

Автореферат разослан октября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Состояние здоровья россиян, прежде всего работоспособного возраста, за последние годы значительно ухудшилось, что связано главным образом с социально-экономическим стрессом и особенностями профессиональной деятельности, негативно влияющих на качество жизни Анализ показателей здоровья работающего населения РФ (всего 66,8 млн человек) свидетельствует о значительном его ухудшении: за последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста вследствие хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [Измеров Н Ф„ 2007].

Влияние особенностей производства на показатели заболеваемости и смертности не вызывает сомнения И это не только профессиональная патология, но и ХНИЗ, среди которых в последние годы возросли профессионально обусловленные заболевания (ПОЗ) Именно поэтому особую остроту в нашей стране приобретает проблема профессионального риска у работающих вообще, и лиц операторских профессий, в частности. В настоящее время от 20 до 40% трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда. Профессиональные риски существенно ухудшают показатели смертности от ХНИЗ. Среди последних наиболее распространенным и представляющим серьезную угрозу состоянию здоровья населения большинства стран мира считается СД, занимающий в последние десятилетия особое место (Дедов И И., 1998; Дедов И.И. и соавт., 1998, 2004, 2006; Балаболкин М.И, 2003, King Н, Aubert R, Herman W, 1998, Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G L et al, 1999; Gan S К., Chisholm D.J ,2001, Deedwania P C„ 2003, Balkau В., 2005). В настоящее время признается эпидемия СД, которым страдают 246 млн человек от числа живущих на планете (Global prevalence of diabetes, 2006), в нашей стране -28 млн (Дедов И.И , Фадеев В В, 1998). По прогнозам ВОЗ, в 2025 г их число достигнет 380 млн, причем у 80-90% пациентов будет СД 2 типа Расчетный рост заболеваемости на период с 1995 по 2030 гг составляет 60%, однако в некоторых странах темпы роста уже сейчас значительно превышают прогнозируемые (Lipsoombe L., 2007) Наличие СД 2 типа сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая безболевую ишемию миокарда, ИМ, а также внезапную сердечную смерть (Козлов С Г , Лякишев А А , 2003; Pyorala К et al, 1987) Диабет и управление автотранспортом - очень важная проблема в современном обществе. Ухудшение качества профессиональной деятельности ВА при наличии СД, который часто сочетается с АГ, сопровождается повышением сердечно-сосудистого риска и развитием различных осложнений, что придает данной проблеме социальный характер в связи с возрастанием числа ДТП (Сох DJ et al, 1994, 2001, 2003,

2006, 2007; Kovatchev В et al, 2002, Adams K.M., 2003). Хотя за последние годы вопросы эпидемиологии СД привлекают к себе повышенное внимание, в специальной литературе нами не обнаружены специальные исследования частоты СД и ФР атеросклероза (АС) среди ВА и других лиц операторских специальностей

Цель научного исследования. изучить распространенность СД и ФР АС у ВА, определить профессиональный риск шоферов с СД и АГ, особенности их вторичной профилактики, а также влияние СД в сочетании с АГ на профессионально значимые функции и качества индивида.

Задачи:

1) изучить частоту СД и ФР АС у шоферов в сравнении с лицами неводительских профессий,

2) определить связь распространенности СД и ФР АС, в т.ч. особенностей питания, с условиями деятельности ВА;

3) выяснить влияние СД и АГ на состояние профессиональной работоспособности;

4) установить эффективность и безопасность медикаментозной и нелекарственной терапии ВА с СД и АГ,

5) разработать систему медико-психологического мониторинга ВА с СД и АГ на автотранспортных предприятиях

Основные положения, выносимые на защиту.

- частота СД и ФР АС у водителей автотранспорта значительная; она зависит не только от возраста, но и особенностей трудовой деятельности,

- среди шоферов наблюдается высокий профессиональный сердечнососудистый риск, обусловленный отягощенным стилем жизни, выраженной частотой ФР АС;

- СД и АГ у ВА снижают систему оперативного реагирования, что повышает риск возникновения дорожно-транспортных происшествий,

- медикаментозное лечение ВА с СД и АГ должно оцениваться не только с учетом благоприятных изменений общесоматического статуса и клинико-гемодинамических показателей, но и изменений профессионально значимых функций и качеств,

- при решении медико-социальных и экспертных вопросов, в том числе профессиональной пригодности ВА с СД и АГ, психофизиологическое тестирование обязательно

Научная новизна. Впервые изучены частота СД и ФР АС у ВА в сравнительном аспекте. Показано достоверное ухудшение профессионально значимых функций и качеств ВА при наличии СД и АГ. Установлена эффективность и безопасность медикаментозной и нелекарственной терапии ВА с СД и АГ с уче-

том их влияния на систему оперативного реагирования индивида Разработана комплексная медико-психологическая программа мониторинга ВА с СД и АГ.

Практическая значимость. Характер производственной деятельности шоферов определяет частоту СД и ФР АС Наличие СД и АГ достоверно ухудшает профессиональную работоспособность ВА. В процессе лечения (лекарственного и немедикаментозного) шоферов с СД, а также при решении вопросов профпригодности к управлению автотранспортом абсолютно необходимо изучение динамики системы оперативного реагирования - профессионально значимых функций и качеств индивида (ПЗФиК) Следует признать необходимость пересмотра и доработки официальных медицинских противопоказаний для управления транспортными средствами лицами с СД и АГ.

Внедрение в практику. Основные положения научного исследования внедрены в практику работы городских поликлиник (N 1 и 4), республиканского кардиологического и эндокринологического центров МЗ КБР, а также поликлиники и стационара госпиталя МСЧ МВД по КБР. Полученные результаты широко используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета КБГУ

Апробация диссертационной работы. Результаты исследования представлены на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик, 2004, 2006), региональной конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Профессия и лекарство» (Москва, апрель 2007, 2008), международной научно-практической конференции ЮФО (Владикавказ, 2007). Апробация диссертации состоялась 4 июля 2008 г на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им ХМ Бербекова

Структура диссертации. Авторское научное исследование изложено на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты и их обсуждение»), заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками Указатель литературы представлен 151 отечественными и 161 зарубежными источниками

Публикации Результаты научной работы и её основные положения представлены в 13 публикациях, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Диссертация выполнена в период 2005-2008 гг. на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им Х.М Бербекова» в соответствии с научным направлением «Профилактика хронических неинфекционных заболеваний среди водителей автотранспорта и дорожно-транспортных происшествий» (номер государственной регистрации 01.990.004254)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Выполнено эпидемиологическое исследование (ВОЗ, ГНИЦ Росмедтехнологий) 1213 мужчин-ВА (основная группа, ОГ) и 1359 лиц иных профессий (контрольная группа, КГ) в возрасте 20-59 лет. При наличии прямых и косвенных признаков, те ФР СД- характерных жалоб (ХЖ), особенностей анамнеза (OA), отягощенной наследственности (ОН), АГ, употребления алкоголя (А), нерационального питания (НП), психоэмоционального напряжения (ПЭН), низкой физической активности (НФА), избыточной массы тела (ИМТ), курения (К), дислипопротеидемий (ДЛП), участия в ДТП всем предлагалось специальное клинико-лабораторное обследование Изучены привычки питания (249 чел, случайная выборка) по специальной методике H Г. Халтаева (1976), осуществлены психофизиологическое и психологическое тестирование 86 ВА для определения влияния СД на ПЗФиК шоферов 34-54 лет с СД 2-го типа и АГ, регистрировались латентная и моторная реакции, слежение за движущимся объектом (СДО) в сек. Кроме этого в течение 18-24 месяцев реализован медико-психологический мониторинг 94 ВА с СД и АГ фармакотерапия (традиционная противодиабетическая и применение фозиноприла и небилета) и бальнеотерапии (азотно-термальные и бромйодные минеральные ванны курорта Нальчик), медицинское просвещение в «Школе здоровья») для оценки клинического течения СД, эффективности и безопасности осуществленной терапии в сочетании с образовательным проектом. С учетом метода фармакотерапии 36 ВА разделены на 2 группы: 1 ) 18 ВА с СД 2 типа и АГ находились на комплексной современной противодиабетической и антигипертензивной терапии (моноприл 10 мг утром, при необходимости 2 раза); 2) 18 ВА с СД и АГ - антидиабетическая + небилет, 5 мг утром, при необходимости стартовые дозы повышались до 7,5 мг). Длительность лечения 12 недель Средний возраст 41,6±3,6. Абсолютное большинство пациентов (75,5 %) были участниками ДТП - активными (16 чел) и пассивными (11) Для изучения эффективности бальнеотерапии 42 мужчин-ВА с СД 2 типа и АГ 1 и И ст после комплексного стационарно-амбулаторного наблюдения использованы два комплекса: а) азотно-термальные ванны Т 3637° 10-15 мин , через день, N 8-10 на курс (п=22); б) бромйодные ванны, Т 3637° 10-15 мин , через день, N 8-10 на курс (п=20). Всесторонней оценке результатов лечения ВА с СД и АГ служили наряду с регистрацией динамики общеклинических показателей СМ АД и ЭКГ (ЭТИМ, НРСиП), ПФТ, выявление побочных эффектов (ПЭ), сравнительный анализ частоты обращений, случаев и дней нетрудоспособности в течение года после лечения Результаты динамического мониторинга сравнивались с данными диспансеризации 74 мужчин неводительских профессий с СД и АГ (городские поликлиники).

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью стандартного пакета компьютерных программ Statiskis 5 0 фирмы Stat Soft lnc (США); результаты эпидемиологических исследований проанализированы с помощью электронных таблиц Excel Microsoft и пакета статистического анализа SAS 6 04.

Результаты исследования и их обсуждение

Эпидемиология СД и ФР АС среди ВА и лиц неводительской профессии Частота прямых и косвенных признаков СД, как ФР последнего, среди В А и КГ представлена в табл 1.

Как следует из табл. 1, установлены различия в уровнях распространенности ФР СД в группах наблюдения. Так, среди ВА чаще (р<0,05) отмечались ХЖ (30,2%), НП (59,6%), ПЭН (78,1%), К (76,0%) и употребление А (81,7%), чем в КГ - соответственно 26,0% ХЖ, 39,0% НП, 54,9% ПЭН, 55,8% К и 67,4% употребление А. При этом, в ОГ четверть ВА (24,9%) участвовали в ДТП, что оказывает влияние на уровень стрессированности и может способствовать дебюту различных ХНИЗ, прежде всего СД и ССЗ. Частота ОН и OA были сопоставимы - соответственно 9,6 и 0,98% в ОГ и 9,0 и 1,0% - в КГ. Сравнительная оценка представленных результатов позволяет отметить наибольшую (р<0,05) «отягощенность» признаками СД ВА, чем лица КГ, что, по-видимому, обусловлено особенностями профессии и образом жизни шоферов. В этом плане убедительными оказались уровни распространенности ИБС, АГ, гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), НФА, ИМТ и ДЛП в двух группах (табл 2), подтвердившими зависимость изучаемых показателей не только от возраста, но и специфики производственных условий

Приведенные данные позволяют отметить преобладание (р<0,05) частоты АГ (26,2%), ИБС (7,9%) и ГЛЖ (24,7%, а также отдельных ФР АС -НФА (88,1%), ИМТ (15,6%) и ДЛП (14,0%) у ВА при сравнении с КГ - соответственно 13,5% - АГ, 5,8% - ИБС, 13,7% - ГЛЖ, 77,4% - НФА, 10,9% -ИМТ и 10,0% - ДЛП, демонстрирующее влияние специфики профессии на формирование сердечно-сосудистого риска [Эльгаров A.A., Арамисова Р М.,2001; Арамисова P.M., 2002, Остроумова О.Д. с соавт, 2002, Сапожников И.Е, Соболев А А., 2002; Kannel W.B, McGee D.L, 1979], который в свою очередь может повышать вероятность развития СД. Примечательно, что в ОГ число информированных о гипертонии (39,3%), находившихся на лечении (40,8%) и с необходимым эффектом (9,5%) оказались явно недостаточными и были ниже (р<0,05) аналогичных показателей КГ(51,9 - 46,3 - 34,0% соответственно). Эти данные, в целом, соответствуют низкой медицинской информированности лиц с АГ в нашей стране (Акимова Е.В с соавт, 2004; Шутемова Е.А с соавт ,2004) Наряду с этим, различные комбинации ФР АС у ВА отмечены в 80% случаев, чаще 2-х (79,8%) и 3-х (48,9%), реже 4-х (25,0%) при сравнении с КГ (45,7 - 20,5 - 12,8% соответственно) Отмечено явное преобладание частоты сочетания ИМТ, АГ и ДЛП, что вполне достаточно для диагностики MC, среди ВА (46,5%), чем в КГ (34,4%) Это обстоятельство, возможно, играет основную роль в формировании СД среди шоферов Вышеприведенное позволяет считать доказанным связь частоты ФР СД и АС у ВА с особенностями их профессии.

Таблица 1

Факторы риска СД в группах наблюдения (в %)

Группа Возраст (лет) Число (п) ХЖ ОА ОН НП ПЭН К А ДТП

Основная 20-39 634 33,4 0,7 9,3 62,5 71,5 80,3 91,7 28,7

40-59 579 33,2 1,2 10,0 69,8 85,3 71,3 70,6 20,8

20-59 1213 30,2* 0,98 9,6 59,6* 78,1* 76,0* 81,7* 24,9

Контрольная 20-39 685 23,2 1,2 9,0 28,3 50,0 59,7 72,4 -

40-49 674 28,9 0,9 9,0 29,0 59,9 51,9 62,5 -

20-59 1359 26,0 1,0 9,0 39,0 54,9 55,8 67,4 -

Примечание * - р<0,05

Таблица 2

Частота ФР АС в основной и контрольной группах (в %)

Группа Возраст (лет) Число (П) АГ Знали о болезни Лечились/ эффективно ГЛЖ НФА имт ДЛП ИБС

Основная 20-39 634 14,0 10,1 33,3/0 10,9 . 89,4 11,6 9,0 3,7

40-59 579 39,2 50,6 41,3/10,4 40,7 86,7 20,0 19,0 10,7

20-59 1213 26,2* 39,3 40,8/9,5 24,7* 88,1* 15,6* 14,0* 7,9*

Контрольная 20-39 685 9,3 48,4 35,5 /27,3 9,7 81,6 2,0 7,0 3,0

40-59 674 17,6 53,7 51,5/36,3 17,6 73,1 19,8 13,0 8,7

20-59 1359 13,5 51,9* 46,3*/34,0* 13,7 77,4 10,9 10,0 5,8

Примечание * - р<0,05

Анализ результатов эпидемиологического исследования явился основанием для формирования группы лице признаками СД - 148 (12,2%) ВА 2759 лет (ОГ) и - 136 чел (10,0%) 32-59 лет (КГ) Специальное обследование позволило диагностировать из них СД у 126 ВА и у 102 лиц КГ, что с учетом анамнестических данных установило реальную частоту СД среди ВА -10,38% и в КГ - 7,5% При этом у абсолютного большинства обследованных зарегистрирован СД 2 типа (93,6% случаев в ОГ и 89,2% - КГ). Практически все ВА с СД (81,2%) имели комбинацию 4-х и 3-х ФР АС (разные сочетания ПЭН, НП, НФА, употребления А, АГ, ИМТ и ДЛП), в то время как в КГ - лишь 49,0% лиц (употребление А, АГ и ДЛП), что подчеркивает существование высокого профессионального кардиоваскулярного риска у шоферов. Следовательно, СД у ВА можно отнести к ПОЗ, что соответствует общепринятому мнению (Красовский О В , Карамова JI.M ,1993; Покровский В И., 2003) и имеет практическое значение для гигиенистов и ггрофпатологов, в т ч врачей транспортной медицины (Вайсман А.И , Эльгаров А.А., 1996, Цфасман А.З , 2006, 2007)

Особенности клиники СД у ВА и профессиональная работоспособность. Результаты впервые выполненного сравнительного исследования свидетельствуют о более высокой частоте СД (10,4%), АГ (26,2%) и иных ФР АС (ИМТ, ДЛП, НФА) у ВА, чем в КГ (7,5%), российской популяции (5%) [Дедов ИИ, 1998] и отдельных странах мира (2-7,3%) [Diabetes Australia Diabetes Facts. 2000], что, по-видимому, связано с особенностями водительской профессии Вместе с тем, МС и НТГ, как предиабетические состояния, отмечены у 14 (9,45%) и 8 (5,4%) ВА, а в КГ - соответственно у 12 (8,8%) и 2 (1,5%) Сочетание ФР АС от 2-х до 4-х наблюдались практически у всех лиц ОГ - 125 (99,2%) и у 92 (90%) мужчин КГ. Показательно, что о наличии диабета были информированы менее половины - 56 (44,4%) ВА, в т ч. почти все с СД 1 типа и около 1/3-2 типа, а в КГ - 69 (67,6 %), что характеризует недостаточный уровень медицинской осведомленности шоферов (Арамисова Р М , 2002.Эльгарова Р М , 2007, Керефова 3 Ш , 2008). Комплексная оценка клиники СД 2 типа у ВА и результатов обследования выявила типичные признаки диабета, различной степени выраженности пограничные нервно-психические расстройства (ПНПР), комбинацию с АГ и эпидемиологическими вариантами ИБС, практически во всех случаях (96,8%), часто (60,3%) -рецидивирующее и прогредиентное течение с осложнениями (эпизоды гипер-и гипогликемии, явные и стертые, приступы стенокардии, гипертонические кризы, изменения остроты зрения, снижение профессиональной работоспособности О значительной частоте сочетания СД с АГ, ИБС свидетельствуют работы отечественных и зарубежных ученых (Глезер М.Г., 2004; Дедов И И., Шестакова М.В , 2006, Карпов Р.С , Кошельская О А , 2007; Георгадзе 3 О. с соавт, 2007; Stamler J et al., 1993, Grundy S M et al., 1999) Приведенные результаты демонстрируют относительно специфические черты СД у ВА, сопровождающиеся высоким сердечно-сосудистым риском, развитием внезапных и жизнеугрожающих осложнений, нарушением качества управления транспортом и вероятностью возникновения ДТП со всеми вытекающими из этого последствиями. О возможности ухудшения операторской деятельности и риске

возникновения ДТП при наличии у ВА СД вообще и, в частности, 2 типа, свидетельствуют ряд исследований (Frier ВМ, 2000, Laberge-Nadeau С et al, 2000; Kovatchev В.Р., Сох D J., Kumar A. et al, 2003; Cox D.J. et al., 2006)

Практическое значение имеют данные изучения питания шоферов-профессионалов Установлены как у здоровых ВА, так и лиц с СД и АГ значительные отклонения в качественном и количественном составе пищевого рациона повышение потребления жиров (на 22,0% больше рекомендуемых) в основном, за счет жиров животного происхождения, пищевого холестерина (на 17,0%), а также легкоусвояемых углеводов (в 2 раза больше) на фоне сниженного потребления общих углеводов (на 18,0%), полиненасыщенных жиров (на 12,5%) и животного белка. При этом, питание большинства шоферов здоровых (75,0%) и с СД (95,8%), как правило, отличалось сухоедением, потреблением кондитерских, хлебобулочных изделий и напитков, низким содержанием или отсутствием морепродуктов, молочных изделий, фруктов и овощей. Потребление углеводов было значительно выше (356,4±9,3) принятых в России норм Анализ качественного состава потребляемых углеводов обнаружил значительную долю рафинированного сахара в рационах ВА (более 50% от общего содержания углеводов). Вместе с тем, потребление крахмала, олигосахаридов и клетчатки сравнительно низкое, что обусловлено малым содержанием в рационах фруктов и овощей Установлены также отклонения от нормы при рассмотрении потребления пищевых веществ в процентах от калорийности. В рационах питания ВА удельный вес общего белка составил 13,5% (что ниже рекомендуемых 16-17%) при невысоком потреблении животного белка (10,4%) Также следует подчеркнуть, что указанные изменения пищевого рациона шоферов коррелировали (р<0,05) с частотой основных ФР АС. Установленные изменения рациона и характера питания обследованных ВА можно расценить как поведенческий ФР СД и ССЗ, коррекция которого возможна в системе медико-психологического мониторинга шоферов.

Характеристика параметров безошибочного управления автотранспортом ВА с СД 2 типа обычного и прогредиентного течения, а также при сочетании с АГ, по результатам ПФТ, обнаружила, во-первых, достоверные отклонения ПЗФиК от аналогичных показателей здоровых шоферов; во-вторых, степень психофизиологических нарушений зависела от клиники СД (рис. 1-3) У ВА с впервые выявленным СД обычного течения наблюдалось достоверное замедление скорости латентной (1,7094±0,087) и моторной (0,359±0,096) реакции, а также СДО (21,92±0,85) по сравнению с аналогичными параметрами здоровых лиц У ВА с СД прогредиентного течения и клиническими симптомами диабетических ком, сердечно-сосудистых осложнений (макро-, микроангиопатии) указанные выше изменения ПЗФиК нарастали (р<0,05) до 1,879+0,146 (латентная), 0,499+1,087 (моторная) и 23,14+1,06 (СДО) - соответственно. Примечательно, что сочетание СД и АГ у шоферов сопровождалось достоверными (р<0,001) различиями изучавшихся ПЗФиК -латентного (1,976±0,137), моторного (0,589±0,09) периодов реакции и СДО

(24,18±1,04), что подчеркивает значимую зависимость системы оперативного реагирования ВА от варианта клинического течения СД 2 типа.

1,879 1,976

0,589

Норма СД СД с СД+АГ оспож

Рис. I. Изменения латентной реакции сек.

Норма СД СД с СД+АГ ос лож

Рис. 2. Изменения моторной реакции

Норма СД СД с СД+АГ

ослож

Рис. 3. Изменения скорости СДО у В А с СД

Эти данные подтверждают негативное влияние диабета на индивидуальные ПЗФиК, степень которого зависит от варианта клинического течения СД, что наглядно свидетельствует о значительном ухудшении качества профессиональной работоспособности и, соответственно, риске ДТП у шоферов с СД. Косвенным подтверждением указанному обстоятельству служат результаты отдельных зарубежных клинико-статистических исследований, обнаруживших связь диабета и качества управления автотранспортом среди шоферов (Сох D.J. et al., 1993, 2000), частоты ДТП (Сох D.J. et al., 2003; Gschwend S„ Ryan C„ Atchison J. et al., 1995; Kovatchev B.P. et al., 1998, 2003).

Результаты суточного мониторирования ЭКГ (СМ ЭКГ) ВА. Установлена зависимость частоты и длительности ЭТИМ в целом, а также болевых и безболевых их форм от клиники СД: от минимальных параметров при обычном (40.7%) течении до значительных при осложненном (52,6%) и максимальных величин (57,5%) во всех случаях при СД+АГ (р<0,05). Убедительным подтверждением приведенной закономерности явились также рост частоты «немых» форм - 54,5 - 60,0 - 65,2% соответственно, представляющих особую угрозу развития кардиоваскулярных и диабетических неотложных состояний и, следовательно, профессиональной надежности и системе БДД (Эльгаров A.A. с соавт., 1995). Крайне неблагоприятное прогностическое значение ЭТИМ и, особенно, их «немых» вариантов, обнаружены в ряде работ (Рябыкина Г.В., Соболев A.B., 2002; Курбанов Р.Д. и соавт., 2004; Akkerhuis K.M. et al., 2001). Вместе с этим, важное значение имеют данные о

частоте НРСиП у ВА с СД, демонстрирующие достаточно высокие уровни их распространенности с учетом особенностей клинического течения СД (в т.ч и сочетание с АГ) и частотой отдельных ФР АС (ГЛЖ, НТГ, МС). НРСиП в целом нарастали от 81,5% при наличии СД обычного течения до 89,5% при диабете с осложнениями и 92,5% при сочетании СД и АГ (р<0,05<0,01). При этом, обратило на себя внимание не только значительная распространенность «бессимптомных» аритмий, но и строгая тенденция их к нарастанию с учетом клиники СД (27,3 - 35,3 - 43,2% соответственно, р<0,01). В этой связи важное теоретическое и практическое значение имеет впервые осуществленное ПФТ ВА с СД и ЭТИМ, НРСиП (табл 3).

Таблица 3

Результаты ПФТ ВА с СД и ЭТИМ и НРСиП

ПЗФиК норма (сек) Водители автотранспорта с СД

СД СД+ЭТИМ СД+НРС Р

Латентная реакция 0,708±0,095 1,79410,089 1,876+0,149 1,971 ±0,019 <0,05

Моторная реакция 0,221+0,088 0,296+0,097 0,498± 1,089 0,579±0,089 <0,05

С ДО 10,38±1,05 19,82±0,85 23,08± 1,06 24,98±0,14 <0,01

Выявлены достоверные отклонения ПЗФиК в подавляющем числе случаев (75,0%), особенно при наличии ПНПР и осложнений в анамнезе (чаще гипо-, реже - гипергликемия), что указывает на снижение качества трудового процесса и повышение риска возникновения ДТП Степень угнетения системы оперативного реагирования шоферов зависела от клинических особенностей СД - обычного течения и в сочетании с ЭТИМ и НРСиП

Следовательно, наличие СД самостоятельно и в сочетании с АГ, ЭТИМ и НРСиП - серьезное основание для ПФТ ВА при решении вопроса о профессиональной пригодности, а также допуске к управлению автотранспортом при обычном течении, прогрессировании (в т.ч. и присоединение АГ) и/или развитии осложнений, независимо от характера проведенного комплексного лечения По-видимому, эти данные вкупе с гипогликемическими состояниями (Barry-Bianchi S , 2000; Burden AC, Spiers N ,2000; Adams K.M. 2003; Balkau В , 2005; Cox D. J et al., 2001, 2006) следует считать доказательством связи частоты ДТП и СД у ВА.

Анализ результатов психологического тестирования выявил признаки расстройства адаптации, резкие (внезапные) перепады настроения, нервные «вспышки», трудности засыпания, повышенную обидчивость, депрессивные проявления - снижение интереса к привычной профессиональной деятельности. Вместе с тем у 50% обследованных верифицированы выраженные (более 70 Т-баллов) переживания, значительный психологический дистресс под воздействием внутренних стимулов, напоминающих о имевшем место травми-

рутошем событии (в этих случаях в анамнезе отмечены ДТП, которые в 25% событий сопровождались гибелью и серьезными ранениями участников происшествия) В целом, ПНПР определены у 98,3% ВА с СД, частота которых зависели от варианта клинического течения СД, а также наличия ДТП в анамнезе. Оценивая глубину выявленных ПНПР с учетом разнообразия клинических проявлений СД и социального статуса пациентов, отмечено, что наблюдавшиеся ВА строго делятся на два типа, возбудимый (69,0%) и тор-мозный (31,0%) Для первых более характерным был высокий средний балл личностной, реактивной тревожности и средний балл тревоги, значительно ниже - средний балл депрессии, высоким оставался средний балл активности, самочувствия и настроения Также установлено, что среди ВА тормозного типа чаше встречались нейротики (86,5%), интраверты (13,5%), в то время как среди возбудимых пациентов больше было интравертов (47,6%) и экстравертов (29,1%)), меньше - нейротиков (23,3%) Наряду с этими особенностями в психосоматическом статусе у возбудимых ВА основным в клинической картине, как правило, были неврастенический и гипертонический синдромы в сочетании с гипогликемическими состояниями, в то время как у тормозных -астенический симптомокомплекс с гипергликемическими эпизодами В целом, психосоматические расстройства оказались более выраженными и регистрировались чаще среди ВА с СД и АГ, чем у шоферов с СД. Достаточно высокая частота ПНПР (71-92,7%) у больных диабетом представлена в ряде работ (Сазонова О.В с соавт, 2002, Суркова Е.В с соавт, 2003; Оганов Р.Г. с соавт , 2004, Ми5зе1шап 0.ь,2003)

Результаты фармакотерапии ВА с СД и АГ До лечения у ВА обеих групп наблюдались характерные жалобы, изменения общеклиИического статуса, показателей инструментального и психофизиологического обследования, которые соответствовали выраженности болезни. Благодаря дифференцированной фармакотерапии наряду с улучшением общесоматических показателей определена динамика основных параметров СМАД и ЭКГ, ПФТ ВА с СД 2 типа и АГ, свидетельствующая о терапевтической эффективности и безопасности осуществленного комплексного (антигипертензивного и противодиабетического) лечения (табл.4) В 1-й группе через 5-7 дней фармакотерапии моноприлом наблюдались улучшение общего состояния и гипотензивный эффект К 4-5 неделе благоприятные изменения клинико-гемодинамических показателей достигли достоверных величин: выявлены снижение САД (от 179,8±3,1 до 134,2±2,8 мм рт ст.) и ДАД (от 95,1±2,9 до 84,7±2,7 мм рт. ст.), максимальных уровней САД (на 18,5%) и ДАД (на 14,7%), их среднесуточных величин - на 20,9 и 15,3 мм рт ст соответственно, тенденция к восстановлению суточного профиля АД (58,0%), которые сохранились до окончания курса лечения Установлено также сокрашение ЭТИМ и частоты НРСиП соответственно в 52,0 и 50,0% случаев Наряду с изложенным, безболевые ЭТИМ сохранились лишь в 44,4% случаев, а клинически не проявляющиеся НРС - в 55,5% У 3 (16,6%) В А отмечены ПЭ - вялость, утомление и сонливость Повторное ПФТ зарегистрировало угнетение ПЗФиК у 83,3% 8А, в тч у всех лиц с АГ II ст и гипогликемическими состояниями в анамнезе

Целевые уровни достигнуты в 77,7% наблюдений. Во 2-й группе улучшение состояния обнаружено после 4-6 дней лечения, которое достигло максимума после 3-4 недели. К окончанию фармакотерапии установлены достоверная динамика САД (от 180,6±2,9 до 128,2±1,3 мм рт.ст.) и ДАД (от 95,4±2,8 до 82,1 ±1,8 мм рт. ст.), восстановление основных параметров суточного профиля АД (59,0-66,0%), достоверное сокращение ЭТИМ (на 52,0%) и НРСиП (54,8%), а также улучшение ПЗФиК всех ВА ПЭ не наблюдались. Эффективность применения небилета установлена у 16 (88,8%) ВА с АГ и СД 2 типа.

Таблица 4

Результаты фармакотерапии ВА с СД и АГ_

Параметры Антигипертензивная терапия

1 группа (моноприл) 2 группа (небилет)

до после до | после

СМАД (мм рт.ст.)

Ср.суточное

САД 145,2+1,89 132,9+1,86* 145,8+2,5 135,112,4**

ДАД 89,7+1,12 85,611,12* 89,811,7 84,711,6 **

Ср. дневное

САД 172,9+1,32 136,5+1,52* 173,111,6 136,811,9 **

ДАД 99,4±1,24 85,43+1,21* 99,811,3 84,511,4 *

Ср. ночное

САД 136,9+2,32 130,9+2,72* 137,312,4 129,812,7 **

ДАД 95,7+1,21 81.7il.21* 96,411,3 80,711,4 **

Dipper (%)

САД (п) 19,3 55,7* 20,1 69,9*

ДАД (п) | 17,3 46,0* 18,0 62,0**

Non-dipper (%)

САД (п) 59,6 35,0* 59,6 29,0**

ДАД (п) 56,4 36,6* 57,5 32,5*

Night-peaker (%)

САД (п) 26,0 12,5* 27,0 10,5*

ДАД (и) 14,0 7,0* 15,5 4,0**

СМ ЭКГ (%)

этим 35,0 16,5* 36,0 16,0*

НРСиП 34,0 17,0* 34,5 13,5*

Психофизиологическое тестирование (сек.)

Латентный 1,898±0,078 1,97910,078* 1,89910,079 1,69810,076*

Моторный 0,569±0,096 0,69810,094* 0,585+0,097 0,47910,092*

СДО 25,41 ±0,24 27,03i0,94* 25,2710,43 23,1910,94*

Примечание: п - число больных, достоверность* р<0,05, ** р<0,01.

Полученные результаты указывают на высокий сопоставимый антиги-пертензивный эффект и достижение целевых уровней у ВА с СД 2 типа и АГ I и II ст. при использовании иАПФ моноприла и БАБ небилета; при этом, установлено разнонаправленное влияние апробированных средств на ПЗФиК шоферов, что имеет большое практическое значение. Терапия моноприлом сопровождается наряду с ПЭ в отдельных наблюдениях и угнетением ПЗФиК ВА, о чем свидетельствуют удлинение латентного и моторного периодов сложной реакции, времени слежения за движущимся объектом. Небилет наряду с выраженным гипотензивным эффектом оказывал положительное влияние на систему оперативного реагирования.

Представленные сведения демонстрируют возможность широкого применения указанного комплекса фармакотерапии ВА с СД и АГ, так как обеспечиваются клинико-психофизиологическое улучшение, положительная динамика психосоматического статуса и качества оперативной деятельности. На рис. 4 наглядно видно отсутствие изменений параметров системы оперативного реагирования ВА с СД и АГ при традиционной противодиабетической терапии в сочетании небилетом и замедление ПЗФиК при использовании моноприла.

Рис. 4. Динамика ПЗФиК ВА с СД и АГ при сочетанной фармакотерапии

Видно, что АГТ небилетом оказывает положительное, а моноприлом -отрицательное воздействие на индивидуальные параметры системы оперативного реагирования. В ряде работ показано негативное влияние на качество управления автотранспортом как СД, так и осуществляемого при этом лечения (Gresset J., Meyer F., 1994; McGwin G. Jr. et al., 1999; Pullen R., 1999;Gress T.W. et al.. 2000; Ogden E. J., Moskowitz, H., 2004), однако в этих исследованиях не изучались ПЗФиК.

Санаторно-курортное лечение ВА с СД и АГ. Основные проявления диабета (слабость, жажда и полиурия), симптомы гипертонии и неврастении после применения азотно-термальных ванн претерпели наибольшие терапевтические изменения, нежели астенические, ипохондрические и ПНПР, которые исчезли и/или значительно уменьшились после использования бромйод-ных ванн. Вместе с этим, гипотензивный эффект азотно-термальных ванн оказался несколько выше, чем бромйодных. Объективным подтверждением общеклинического и психосоматического улучшения наблюдавшихся боль-

loftj «После I

Gifc вЛосле

ных явилась в целом и положительная динамика параметров инструменталь-

ного, психологического и психофизиологического скрининга ВА. Непосредственная эффективность зарегистрирована соответственно у 19 (86,4%) и 16 (80,0%) шоферов с СД после 1 и 2 комплексов бальнеотерапии В целом, после санаторного лечения у 35 (83,3%) шоферов с СД в 2-2,5 раза сократилось число обращений (в т.ч и за неотложной помощью), частота и длительность временной утраты трудоспособности. Учитывая характер работы шоферов и значение состояния их здоровья в обеспечении безаварийного управления автотранспортом, принципиальное значение имели данные ПФТ до и после бальнеотерапии (табл. 5)

Таблица 5

Динамика ПЗФиК ВА с СД и АГ при санаторно-курортном лечении

ПЗФиК (сек) Бальнеотерапия

1-й комплекс (п=22) 2-й комплекс (п=20)

до после до после

Латентный 1,745±0,093 1,028±0,084** 1,749±0,086 1,984±0,092*

Моторный 0,496+0,093 0,302±0,091 ** 0,462+0,096 0,541+0,002*

СДО 22,82+0,93 16,09+1,01** 22,6910,93 23,99±1,02*

Примечание: * <0,05, ** < 0,01

Из табл. 5 следует достоверное (р<0,01) улучшение ПЗФиК В А после использования 1 комплекса: увеличение скорости (в сек.) латентной - с 1,745±0,093 до 1,028+0,084, моторной реакции - с 0,496+0,093 до 0,302±0,091 и СДО - с 22,82±0,93 до 16,09+1,01 На этом фоне, демонстративным оказалась отрицательная динамика обсуждаемых параметров после 2 комплекса' снижение скорости латентной - с 1,749+0,086 до 1,984+0,092, моторной реакции - с 0,462+0,096 до 0,541+0,002 и СДО-с 22,69±0,93 до 23,99±1,02 (р<0,05) Представленные данные не противоречат результатам ранее выполненных научных работ (Арамисова Р.М ,2002, Сибекова Т В ,2007; Эльгарова Р.М ,2007, Керефова 3 Ш.,2008), обнаруживших разнонаправленное влияние основных бальнеологических факторов курорта Нальчик на ВА с АГ (мужчин и женщин), ИБС и язвенной болезнью.

Значение образовательного проекта. Данные динамического наблюдения - лечения ВА с СД и АГ лекарственными (противодиабетическая и антигипертензивная терапия) и нелекарственными (бальнеотерапия) на фоне регулярных занятий в «Школе здоровья» в сравнении с данными обычного наблюдения больных СД в поликлинических условиях демонстрируют значительный эффект реализованной системы медико-психологического и образовательного мониторинга ВА (р<0,01),при сравнении в КГ. В результате обучения в «Школе здоровья» через 6 месяцев у 32 ВА (56,1%) ОГ сформировалось адекватное отношение к своему здоровью - стойкая установка на выполнение рекомендаций врача, следовательно, на длительное сотрудничество с врачом («терапевтическое согласие»), еще у 18 (31,5%) - желание изменить собственное отношение к здоровью. После 12 месяцев наблюдения

зарегистрировано стабильное улучшение самочувствия' динамика субъективных и объективных (уровни АД, в тч. и показатели суточного профиля и вариабельности последнего, параметры СМ ЭКГ) в большинстве наблюдений (91,2%) Кроме этого, значение имеют реальные изменения поведенческих привычек - соблюдение рекомендаций по режиму питания, движения и эмоциональному реагированию Достигнуты целевые уровни гликемического профиля (77,2%), АД (68,4%) и улучшение самочувствия у 52 (92,2% ВА с СД и СД+АГ, в то время как в КГ обсуждаемые показатели оказались достоверно ниже - соответственно 42,6 - 25,0 - 62,9% (р<0,05) В ОГ отмечены также благоприятное течение болезни (компенсация СД и стабилизация АД на уровне целевых значений), меньшие показатели стойкой и временной утраты трудоспособности и снижение частоты ФР АС у 77,2%, прежде всего ИМТ и ДЛП (в 2 раза), НФА и ГЛЖ (в 2,5 раза), К и употребление А (в 3 раза) при сравнении с аналогичными величинами в КГ Выявлена динамика (р<0,05) основных ФР - АГ, ИМТ, ДЛП.К и НФА среди ВА, а в КГ - при сохранении уровней частоты АГ и К, рост частоты ИМТ, ДЛП и НФА, что подчеркивают роль медицинского образования и просвещения («Школа здоровья») в повышении эффективности лечебно-профилактических мер у ВА с СД и АГ Эти результаты согласуются с мнением исследователей (Чазов Е И. с соавт., 2006, Оганов Р.Г. с соавт , 2006, Погосова Г В с соавт., 2007) достижение реального согласия на регулярное лечение способно обеспечить существенное повышение эффективности комплексной АГТлиис АГ

ВЫВОДЫ

1 Распространенность СД среди водителей-профессионалов (10,38%) выше, чем у мужчин неводительских профессий (7,5%), что обусловлено преобладанием факторов риска АС (МС, АГ) и спецификой их профессиональной деятельности

2 Среди ВА обнаружена значительная частота ФР СД и АС, а также нарушения структуры и рациона питания, что связано с характером производственной среды.

3 Относительно специфическими чертами клиники СД у ВА являются его высокая частота, уровни неврастенических проявлений и выраженных пограничных нервно-психических расстройств (79,0%), основных ФР АС, комбинация с АГ и ИБС (74,5%), а также нарушения структуры питания, ЭТИМ и НРСиП, достоверное ухудшение ПЗФиК, вкупе характеризующих снижение качества индивидуальной операторской деятельности шофера.

4 Лечение ВА с СД и АГ - медикаментозное (антидиабетическое, гипотензивное) и санаторно-курортное - обеспечивает достижение терапевтического эффекта в 77,7 - 86,4% наблюдений При этом установлено разнонаправленное изменение ПЗФиК шоферов' улучшение при применении небилета и ухудшение - при лечении моноприлом и бромйодными ваннами

5. Терапевтический результат динамического мониторинга ВА с СД и АГ достоверно зависит от активного их участия в образовательном проекте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Достаточно высокая частота СД и ФР АС, в т.ч. количественных и качественных нарушений в структуре питания, у водителей-профессионалов обусловлена спецификой трудовой деятельности, что необходимо учитывать при формировании программы вторичной профилактики диабета на АТП.

Выбор терапевтического метода у ВА с СД требует учета особенностей клинического течения данной патологии - выраженности неврастенических, пограничных нервно-психических расстройств, частоты сочетания с АГ, ИБС, ЭТИМ, НРСиП и осложнений, опасного для управления автотранспортом ухудшения ПЗФиК

Следует широко использовать сочетание традиционного лекарственного противодиабетического и антигипертензивного (моноприл и небилет) лечения у ВА с СД 2 типа и АГ с бальнеотерапией с учетом влияния указанных препаратов и минеральных ванн на ПЗФиК

Значительная частота и клинико-прогностическое значение ЭТИМ и НРСиП, а также их «немых» форм среди ВА является основанием для широкого и активного применения СМ ЭКГ.

Психофизиологическое тестирование ВА с СД имеет важное значение при решении медико-социальных вопросов и рекомендуется для обязательного широкого практического использования.

Система медицинского просвещения является важным фактором повышения результативности медико-психологического мониторинга В А с СД и АГ.

Полученные результаты могут быть использованы для переработки и внесения изменений в официальные медицинские противопоказания для управления автотранспортом лицами с СД и АГ.

Список опубликованных работ по теме диссертации

I. Асанова Ж И., Эльгаров А А Артериальная гипертония у водителей автотранспорта с сахарным диабетом // Материалы VIII Всероссийского научно- образовательного форума «Кардиология 2006». - М., 2006 - С. 165-166.

2 Асанова Ж И., Эльгаров A.A. Гипотензивная терапия водителей автотранспорта с артериальной гипертонией и сахарным диабетом // Диспансеризация, качественная диагностика, лечение и реабилитация - залог успеха кардиологической службы: Материалы V съезда кардиологов ЮФО - Кисловодск-Ростов-на-Дону, 2006 - С 53

3. Асанова Ж И , Эльгаров А А Фармакотерапия артериальной гипертонии и сахарного диабета у водителей автотранспорта и ее влияние на профессиональную надежность // Проблемы клинической фармакологии и моде-

лировання в фармакологии и биомедицине: Материалы конференции // Биомедицина - 2006. - № 3. - С. i 15- i 16.

4 Аеанова Ж И, Эльгаров А А Распространенность сахарного диабета и факторов риска атеросклероза у водителей автотранспорта // Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» - М , 2006. - С 494-496

5 Аеанова Ж И , Эльгаров А А Неотложные состояния у водителей автотранспорта с сахарным диабетом // Материалы Всероссийского научного форума «Скорая помощь 2006». - М, 2006 - С. 89.

6. Аеанова Ж.И., Эльгаров A.A., Сабанчиева Х.А. Суточное мониториро-вание ЭКГ у водителей автотранспорта с сахарным диабетом и артериальной гипертонией // Российский национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям»: Материалы контресса. - М., 2006. - С. 29.

7. Аеанова Ж И, Эльгаров A.A. Питание водителей автотранспорта и сахарный диабет И Десятый международный конгресс «Парентеральное и энтеральное питание»: Тезисы докладов. - М , 2006. - С. 7.

8. Аеанова Ж.И., Эльгаров А А, Эльгаров М А Психофизиологическое тестирование водителей автотранспорта с сахарным диабетом и артериальной гипертонией // Материалы IX Всероссийского научно-образовательного форума Кардиология. - М , 2007. - С.15-16.

9 Аеанова Ж И , Эльгаров А А.Сахарный диабет у водителей автотранспорта - эпидемиология, особенности фармакотерапии, критерии профессиональной работоспособности // X1Y Национальный конгресс «Человек и лекарство». - М, 2007 - С 344-345.

10. Аеанова Ж.И , Калмыкова М А, Эльгарова Д А Сахарный диабет у водителей автотранспорта - частота, профессиональная работоспособность // Медицина труда и промышленная экология - 2007. - № 5. - С. 40-44

11. Эльгаров А А., Сибекова Т.В , Керефова 3 Ш , Калмыкова М А , Аеанова Ж И Хронические неинфекционные заболевания среди водителей автотранспорта - частота, особенности вторичной профилактики, профессиональная работоспособность // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней' Материалы Международной научно-практической конференции ЮФО. - Владикавказ, 2007. - С 103-110

12 Аеанова ЖИ, Эльгаров А.А , Эльгаров М А. Сахарный диабет 2 типа - фактор риска основных сердечно-сосудистых заболеваний и дорожно-транспортных происшествий у профессиональных водителей // Материалы YII съезда кардиологов ЮФО - Ростов-на-Дону, 2008. - С 16-17.

13. Аеанова Ж.И, Эльгаров А.А Санаторное лечение водителей автотранспорта с артериальной гипертонией и сахарным диабетом // Материалы Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2008» - М, 2008 - С. 10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АГТ - антигипертензивная терапия

АС - атеросклероз

БАБ - бета-адреноблокаторы

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БИМ - болевая ишемия миокарда

ВА - водители автотранспорта

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДТП - дорожно-транспортные происшествия

иАПФ - ингибитор ангиотензин-преврашающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

МС - метаболический синдром

НРСиП - нарушения ритма сердца и проводимости

НТГ - нарушения толерантности к глюкозе

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СМАД - суточное мониторирование АД

СМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ЭТИМ - эпизоды транзиторной ишемии миокарда

В печать 22.10.2007. Тираж 100 экз. Заказ № ^ Полиграфический участок ИПЦ КБГУ 360004, г Нальчик, ул. Чернышевского, 173.

Важнейшим индикатором благополучия общества является состояние здоровья работающей его части, определяющее качество трудовых ресурсов и демографическую ситуацию в стране, производительность труда, величину валового внутреннего продукта (ВВП). Анализ показателей здоровья работающего населения РФ (всего 66,8 млн человек, из них женщин 33,9 млн) свидетельствует о значительном его ухудшении: за последние годы отмечается существенный рост заболеваемости лиц трудоспособного возраста вследствие патологии сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, нейроэн-докринной систем, опорно-двигательного аппарата (Измеров Н.Ф., 2007). Смертность трудоспособных россиян превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 4,5 раза и в 2,5 раза - среди всего населения страны. Ежегодно число смертей почти на миллион опережает рождаемость. Основными причинами низкой ожидаемой продолжительности жизни в РФ являются чрезвычайно высокая смертность работоспособного населения, значительная доля смертности от внешних причин (отравлений алкоголем, самоубийств, убийств, транспортных и иных травм). К сожалению, в современной России уровень дорожных происшествий имеет тенденцию к значительному увеличению. За 2006-2008 гг. в стране вследствие ДТП погибли 32-34 тысяч россиян, возросли частота транспортных аварий, число пострадавших и раненных лиц. По данным Всемирного Банка, в 2003 году ССЗ, злокачественные новообразования и травмы стали причиной 78% смертей в России и потери 15,2 млн лет потенциальной жизни людей трудоспособного возраста. Удельный вес работающих в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, от общей численности работников составил 20,8% (данные Росстата, 2006). В настоящее время от 20 до 40% трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда. В среднем из-за болезней теряется 10 рабочих дней на 1 работающего, что в год составляет потери в размере около 1,4% ВВП. Более 20% среди всех впервые признанных инвалидами утратили трудоспособность в возрасте 45-50 лет. Профессиональные риски существенно ухудшают показатели смертности от хронических неинфекционных заболеваний (на 15% от астмы, 13% - хронических обструктивных легочных болезней, 13% — кардиова-скулярной патологии, 10% — онкологических заболеваний и 8% — травм). Именно поэтому только создание национальной системы медицины труда, в т.ч. опасных профессий, адаптированной к международным требованиям и нормам, способно обеспечить благоприятные условия для охраны здоровья работающего населения страны (Измеров Н.Ф., 2007; Эльгаров А.А. и со-авт.,2007). Среди наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), представляющих серьезную угрозу состоянию здоровья населения большинства стран мира, сахарный диабет (СД) в последние десятилетия занимает особое место (Дедов И.И.,1998; Дедов И.И. и соавт., 1998, 2004, 2006; Балаболкин М.И, 2000; King Н., Aubert R., Herman W., 1991; Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G.L. et al.,1999; Gan S.K., Chisholm D.J., 2001; Deedwania P.C., 2003; Balkau В., 2005). Данная патология является приоритетом первого ряда проблем, стоящих перед медицинской наукой и здравоохранением практически всех стран мира. Современная диабетология, как ни одна другая дисциплина, развивается исключительно динамично. Моле-кулярно-генетические, иммунологические, гормонально-метаболические аспекты этиологии и патогенеза СД интенсивно изучаются в известных лабораториях мира. Новейшие технологии фундаментальных и прикладных естественных наук оперативно внедряются в диагностику, лечение и профилактику диабета. В то же время, в настоящее время признается эпидемия СД, которым страдают 246 млн человек от числа живущих на планете (Global prevalence of diabetes, 2006), в нашей стране 28 млн (Дедов И.И.,Фадеев В.В., 1998). За последние 30 лет отмечен резкий рост заболеваемости, особенно в экономически развитых странах. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается. По прогнозам ВОЗ, в 2025 г. оно достигнет 380 млн, при этом у 8090% пациентов будет СД 2 типа (Global prevalence of diabetes,2006). Расчетный рост заболеваемости на период с 1995 по 2030 гг. составляет 60%, однако в некоторых странах темпы роста уже сейчас значительно превышают прогнозируемые (Lipsoombe L., 2007). СД сопровождается ранней инвалиди-зацией и высокой смертностью населения, составляя примерно 3,8 млн умерших ежегодно (Global prevalence of diabetes, 2006). В США СД находится на 6 месте среди основных причин смерти населения, а обусловленные им экономические затраты составляют около 100 млрд. долларов в год, или 13% всех затрат здравоохранения (American Diabetes Association, 1998). СД 2 типа — основной и независимый ФР развития ССЗ и связанной с ними смертности (Stamler J. et al., 1993). В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, пациенты с СД являются единственной группой населения, в которой смертность вследствие ССЗ незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2002). Наличие СД 2 типа сопряжено с повышенным риском возникновения всех форм ИБС, включая СК, безболевую ишемию миокарда, ИМ, а также внезапную сердечную смерть (Мычка В.Б. и соавт.,2002; Мазур Н.А.,2003; Строган Л.Г., Починка Л.Г.,2005; Pyorala К. et al., 1987).

Артериальная гипертония (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются наиболее частыми состояниями у больных СД (Соколов Е.И., 2001; Гуревич М.А., 2005; Белоусов Ю.Б.с соавт.,2005; +Константинов В.О., Сайфулина Я.Р.,2006). Данные Фремингемского проекта показали увеличение риска ХСН в 4 раза у мужчин и в 8 раз у женщин при наличии СД 2 типа (Kannel W.B., Мс Gee D.L.,1979). При этом важную роль играет декомпенсация СД (Георгадзе З.О. с соав., 2007). Сочетание указанных заболеваний не только утяжеляет течение каждого из них, но и приводит к быстрому развитию атеросклероза (АС) и сосудистых осложнений. Повышенный уровень триглицеридов у больных СД 2 типа также ускоряет возникновение АС. При СД риск АС в 4-5 раз выше, чем в среднем в популяции (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2000). Это объясняется, с одной стороны, нарушением липидного обмена, а с другой — морфофункциональ-ными изменениями активности сосудистой стенки (Соколов Е.И., 2000; Мычка В.Б. с соавт.,2002). Ведущая роль ранней сердечно-сосудистой смертности в ограничении продолжительности жизни у абсолютного большинства пациентов СД 2 типа позволила Американской кардиологической ассоциации причислить СД к ССЗ (Grundy S.M. et al., 1999). Это обусловлено как широким распространением заболевания, приводящего к инвалидизации и высокой летальности, трудностями раннего выявления, лечения и определения прогноза, так и частотой основных ФР диабета. Наряду с этим, важнейшая и актуальная прикладная задача - достижение компенсации в состоянии здоровья лиц с СД, прежде всего, работающего населения, и сохранение качества профессиональной деятельности особой группы — лиц операторских профессий (водителей транспорта, летчиков, диспетчеров и др.). Диабет и управление автотранспортом - очень важная проблема в современном обществе. Ухудшение качества профессиональной деятельности ВА при наличии СД, который часто сочетается с АГ, сопровождается повышением сердечнососудистого риска и развитием различных осложнений (гипо-, гипергликемия, ретинопатия), что придает данной проблеме социальный характер в связи с возрастанием числа ДТП со всеми последствиями (Сох D.J. et al, 1994, 2001, 2003, 2006, 2007; Kovatchev В. et al., 2003; Hansotia В., Broste S.K., 1991; Adams K.M., 2003). Если учесть особенности трудовой деятельности шоферов (постоянное психоэмоциональное перенапряжение), то вероятность возникновения или прогрессирования данной болезни значительно выше, при сравнении с группами иных профессий. Хотя за последние годы вопросы эпидемиологии СД привлекают к себе внимание не только эндокринологов, но и кардиологов, нефрологов, терапевтов, в специальной литературе нами не обнаружены специальные исследования частоты СД и ФР атеросклероза среди ВА и других лиц операторских специальностей. И, наконец, особое значение реализации комплекса медико-психологического мониторинга шоферов вообще и с СД, в частности, для обеспечения безопасного управления автотранспортом и предупреждения развития ОССЗ и СД у здоровых, адекватная вторичная профилактика АГ и СД, безусловно, имеет не только медицинское, но и социальное значение. Именно поэтому, профилактика и адекватное лечение СД вообще и, среди работающего населения в частности, относится к наиболее актуальным проблемам современного здравоохранения. Ранняя диагностика СД и ФР ССЗ на доклинической стадии, их медико-психологический контроль среди лиц операторских профессий обеспечат реальные условия для укрепления их здоровья, снижения затрат на лечение манифестирующих заболеваний и их осложнений, сохранения профессионального долголетия.

Анализ результатов эпидемиологических обследований, данных профилактических осмотров и клинических наблюдений показывает, что в последние годы в РФ вопреки предшествовавшему снижению объемов производства сохраняется тенденция общего роста профессиональной и производственно обусловленной патологии, инвалидизации и смертности работающего населения (Измеров Н.Ф., 2003; Стародубов В.И., 2005). Это связано с тем, что вредные факторы труда не только являются основой формированной указанной заболеваемости, но и способны запускать патогенетические механизмы развития и прогрессирования ХНИЗ, в первую очередь, сердечнососудистых и С Д. Вот почему, на современном этапе одной из важнейших задач и приоритетных направлений медицины труда является выявление патогенетических основ общих и специфических реакций организма на действие производственных факторов, с целью разработки и обоснования критериев и методов объективной диагностики преморбидных состояний, оценки течения заболеваний, эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий (Безрукова Г.А., Спирин В.Ф., 2003). Комплексный мониторинг состояния здоровья работающих - важнейшая задача медицины труда, так как условия производственной деятельности не всегда отвечают нормативным требованиям. К тому же за последние годы число профессиональных групп, строго связанных с систематическим психоэмоциональным напряжением и перенапряжением, имеет тенденцию к росту. Возможно, поэтому при относительной стабилизации уровня профессиональной патотологии наблюдается увеличение распространенности профессионально обусловленных заболеваний (ПОЗ) [Красовский В.О., Карамова Л.М., 1995; Покровский В.И., 2003]. Показано, что характер развивающихся профессиональных и ПОЗ, их клиническое течение определяются не только агрессивностью вредных (неблагоприятных) профессионально-экологических факторов, но также индивидуальными особенностями самого организма (Тарасова JI.A. с соавт., 2003). Развитие же синдрома нервно-эмоционального перенапряжения среди различных профессиональных групп обусловливает значительный рост (до 80,0%) психосоматических заболеваний. По данным Госкомстата РФ, в стране во вредных условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работают 21,3% от общей численности занятых в промышленности, 11,2% — на транспорте, 9,9 % - в строительстве, 2,5% - в связи. Неудовлетворительные условия труда остаются в большинстве отраслей экономики, что обусловило стабильный уровень профессиональной заболеваемости, высокий — несчастных случаев, потерь трудоспособности, инвалидности и смертности работающих, ухудшение репродуктивного здоровья работников (Беляев Е.Н. с соавт., 2003; Измеров Н.Ф., 2003). Вместе с тем, в последние годы на дорогах страны ежегодно регистрируются около 230 тыс. ДТП, вследствие которых погибают 32-34 тыс. и получают увечья - более 280 тыс. человек. Главная причина этому человеческий фактор, т.е. водитель транспорта.

Реализация специальных программ охраны здоровья работающих в различных отраслях производства - важнейшее направление эффективного управления состоянием здоровья и работоспособности трудящихся (Измеров Н.Ф.,2003,2005; Покровский В.И.,2003;Стародубов В.И.,2005). Острая необходимость разработки программы «Здоровье лиц опасных профессий» в современных условиях не вызывает сомнения (Эльгаров А.А. с соавт., 2007).

Эмоционально напряженный, монотонный трудовой процесс обычно приводит к утомлению и полусонному состоянию, изменению функции анализаторов (прежде всего зрительного) работающих, что естественно сказывается на качестве оперативной деятельности и повышает вероятность ошибочных решений и действий (Горецкий О.С. и соавт., 1995). Это очень важный ФР возникновения катастроф — автодорожных, железнодорожных и авиационных, профилактика которых является актуальной проблемой транспортной медицины (Вайсман А.И., 1979, 1988; Эльгаров А.А., 1990; Цфасман А.З., 2005, 2006; Elgarov A., Aramisova R., 2001). Образ жизни ЛОП и опасных профессий (ОП) — это особый, специфический стиль, как правило, отягощенный распространенными современными вредными привычками (курение, гиподинамия, ожирение, употребление алкоголя) и психоэмоциональным стрессом, связанным с характером работы. Очевидно, что это обстоятельство сказывается на состоянии здоровья, темпах возникновениия болезней, течение которых прогрессирует в связи с образом жизни и влиянием производственных факторов.

В научной литературе представлены разносторонние сведения о частоте СД (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003; Дедов И.И.с соавт., 2003, 2006; Балаболкин М.И.,2000; Waller J.A., 1965; DCCT, 1993, 1997), диагностике и вторичной профилактике данной патологии, указывающие на остроту и актуальность обсуждаемой проблемы. Вместе с тем, специальных сравнительных эпидемиологических исследований лиц операторских профессий для оценки уровня распространенности СД, клинико-психофизиологического мониторинга шоферов-профессионалов с данной болезнью для уточнения её влияния на профессиональную работоспособность нами в печати не обнаружено. Исследование влияния профессиональных факторов ВА на возникновение и течение СД, разработка системы эффективного мониторирования клинико-гемодинамических и психологических показателей при этом могут обеспечить необходимый уровень здоровья, стабильную и безошибочную производственную деятельность шоферов в процессе управления автотранспортными средствами. Следует также признать необходимость пересмотра и опи тимизации медицинских противопоказаний для управления автотранспортом (приказы № 555 МЗ СССР от 26.09.1989 г. и № 90 МЗиМП РФ от 14.03.1996 г.) при наличии СД и в сочетании с АГ.

В связи с изложенным, чрезвычайно важным представляется реальная оценка эпидемиологической ситуации в отношении СД и ФР АС среди водителей-профессионалов с учетом особенностей их производственной деятельности, а также их возможное влияние на систему оперативного реагирования и качество профессиональной деятельности.

Цель научного исследования: изучить распространенность СД и ФР АС у ВА, определить профессиональный риск шоферов с СД и АГ, особенности их вторичной профилактики, а также влияние СД в сочетании с АГ на профессионально значимые функции и качества индивида.

Задачи:

1) изучить частоту СД и ФР АС у шоферов в сравнении с лицами неводительских профессий;

2) определить связь распространенности СД и ФР АС, в т. ч. особенностей питания с условиями деятельности ВА;

3) выяснить влияние СД и АГ на состояние профессиональной работоспособности;

4) установить эффективность и безопасность медикаментозной и нелекарственной терапии ВА с СД и АГ;

5) разработать систему медико-психологического мониторинга ВА с СД и АГ на автотранспортных предприятиях.

Положения, выносимые на защиту:

- частота СД и ФР ИБС у водителей автотранспорта значительная; она зависит не только от возраста, но и особенностей трудовой деятельности;

- среди шоферов наблюдается высокий профессиональный сердечнососудистый риск, обусловленный отягощенным стилем жизни, выраженной частотой ФР АС;

- СД и АГ у ВА снижают систему оперативного реагирования, что повышает риск возникновения дорожно-транспортных происшествий;

- медикаментозное лечение ВА с СД и АГ должно оцениваться не только с учетом благоприятных изменений общесоматического статуса и клинико-гемодинамических показателей, но и изменений профессионально значимых функций и качеств;

- при решении медико-социальных и экспертных вопросов, в том числе профессиональной пригодности ВА с СД и АГ, психофизиологическое тестирование обязательно.

Научная новизна. Впервые изучены частота СД и ФР АС у ВА в сравнительном аспекте. Показано достоверное ухудшение профессионально значимых функций и качеств ВА при наличии СД и АГ. Установлена эффективность и безопасность медикаментозной и нелекарственной терапии ВА с СД и АГ с учетом их влияния на систему оперативного реагирования индивида. Разработана комплексная медико-психологическая программа мониторинга ВА с СД и АГ.

Практическая значимость. Характер производственной деятельности шоферов определяет частоту СД и ФР АС. Наличие СД и АГ достоверно ухудшает профессиональную работоспособность ВА. В процессе лечения (лекарственного и немедикаментозного) шоферов с СД, а также при решении вопросов профпригодности к управлению транспортным средством абсолютно необходимо изучение динамики системы оперативного реагирования - профессионально значимых функций и качеств индивида, а также кардиогемодинамики. Следует признать необходимость пересмотра и доработки официальных медицинских противопоказаний для управления транспортными средствами лицами с СД и АГ.

Внедрение в практику. Основные положения научного исследования внедрены в практику работы городских поликлиник (№1 и 4), республиканского кардиологического и эндокринологического центров МЗ КБР, а также поликлиники и стационара госпиталя МСЧ МВД по КБР. Полученные результаты широко используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета КБГУ.

Апробация диссертационной работы. Результаты исследования представлены на Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе» (Нальчик, 2004, 2006), региональной конференции «Проблемы клинической фармакологии и моделирования в фармакологии и биомедицине» (Ростов-на-Дону, 2006), научно-практической конференции с международным участием «Профессия и лекарство» (Москва, апрель, 2007, 2008), международной научно-практической конференции ЮФО (Владикавказ,2007). Апробация диссертации состоялась 4 июля 2008 г на расширенном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского госуниверситета им. Х.М. Бербекова.

Структура диссертации. Авторское научное исследование изложено на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты и их обсуждение»), заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Указатель литературы представлен 312 источниками, в т.ч. 151 отечественных и 161 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность СД среди водителей-профессионалов (10,38 %) выше, чем у мужчин неводительских профессий (7,5 %), что обусловлено пребладанием факторов риска (МС, АГ) и спецификой их профессиональной деятельности.

2. Среди В А обнаружена значительная частота ФР СД и основных сердечно-сосудистых заболеваний, которая связана с характером производственной среды. Практически у всех ВА зарегистрированы нарушения характера и рациона питания, которые расцениваются как «продиабетические».

3. Относительно специфическими чертами клиники СД у ВА являются высокая частота неврастенических проявлений и выраженных пограничных нервно-психических расстройств (79,0 %), основных ФР АС, комбинация с АГ (74,5 %), а также количественные и качественные нарушения структуры питания, ЭТИМ и НРСиП, достоверное ухудшение профессионально значимых функций и качеств, вкупе характеризующих снижение качества индивидуальной операторской деятельности шофера.

4. Лечение В А с СД и АГ - медикаментозное (антидиабетическое, гипотензивное) и санаторно-курортное - обеспечивает достижение терапевтического эффекта в 77,7-86,4 % наблюдений. Объективной оценке комплексной терапии шоферов служат наряду с общеклиническим и психолгическим обследованием, суточное мониторирование ЭКГ и АД, а также психофизиологическое тестирование. Обнаружено разнонаправленное влияние вида терапии на ПЗФиК ВА, что имеет важное практическое значение.

5. Терапевтический результат динамического мониторинга В А с СД и АГ достоверно зависит от активного их участия в образовательном проекте.

6. Полученные результаты могут быть использованы для переработки и внесения изменений в официальные медицинские противопоказания для управления автотранспортом лицами с СД и АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Частота СД среди водителей-профессионалов (10,4 %) достоверно выше при сравнении с мужчинами неводительских профессий (7,5 %), что обусловлено спецификой шоферской деятельности. Количественные и качественные нарушения в структуре питания ВА расцениваются предрасполагающим фактором развития у них СД. Эти обстоятельства необходимо учитывать при организации лечебно-профилактических мероприятий на автотранспортных предприятиях.

Формирование программы лечения ВА с СД требует учета особенностей клинического течения — выраженность неврастенических, пограничных нервно-психических расстройств, темпы прогрессирования и частоту осложнений, нередкое сочетание с АГ, достоверное ухудшение профессионально значимых функций и качеств, т.е. системы оперативного реагирования.

Традиционное лекарственное противодиабетическое и антигипертен-зивное (моноприл и небилет) лечение ВА с СД и АГ эффективно. Оценка лечебного результата требует наряду с контролем общесоматического и псхо-физиологического статуса и специального психофизиологического тестирования в связи с разнонаравленным влиянием терапии на систему оперативного реагирования шоферов.

Значительная частота и клинико-прогностическое значение ЭТИМ и НРСиП, а также их «немых» форм среди ВА является основанием для широкого и активного применения СМ ЭКГ.

Психофизиологическое тестирование ВА с СД имеет важное прикладное значение при решении медицинских и социальных вопросов в рамках оценки уровня профессиональной работоспособности и рекомендуется для широкого практического использования.

Система медицинского просвещения — образовательный проект является важным фактор повышения результативности медико-психологического мониторинга ВА с СД и АГ.