Автореферат и диссертация по медицине (14.01.16) на тему:Влияние диоксинов на органы дыхания и туберкулезную инфекцию у детей и подростков

004601003

На правах рукописи л

Илясова Элина Валериевна

ВЛИЯНИЕ ДИОКСИНОВ НА ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ И ТУБЕРКУЛЕЗНУЮ ИНФЕКЦИЮ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.01.16 - Фтизиатрия 14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДПР 2010

Москва-2010

004601008

Работа выполнена в НИИ фтизиопульмонологии Государственного образовательног учреждения высшего профессионального образования Московская медицинск академия имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению социальному развитию, в детской больнице ЦГБ городского округа Чапаеве Самарской области

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Аксенова Валентина Александровна доктор медицинских наук, профессор Мизерницкий Юрий Леонидович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Юрий Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор Ключников Сергей Олегович

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологи Росмедтехнологий»

Защита состоится 2010г. в_час. на заседании диссертационного совет

Д.208.040.06 НИИ фтизиопульмонологии Московской медицинской академии им. И. Сеченова (103030, г.Москва, ул. Достоевского, д. 4)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной медицинской библиотеке МЛ им. И.М. Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан <р*р> 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Эпидемиологические показатели по туберкулезу в Российской Федерации последние 2-3 года обнаруживают тенденцию к стабилизации на высоких цифрах заболеваемости, смертности и распространенности (Шилова М.В., 2005, 2008; Аксенова В.А., 2004; Овсянкина Е.С., 2009). Это диктует необходимость продолжения активного поиска причин, обусловливающих напряженность эпидемиологической ситуации по туберкулезной инфекции.

В последнее время экологические проблемы стали одним из важнейших факторов, определяющих ухудшение здоровья населения. На территории России отмечается значительное снижение рождаемости, уменьшение доли рождения здоровых детей, рост заболеваемости по ряду нозологических форм, значительная распространенность хронических заболеваний, снижение уровня здоровья детей, увеличение числа инвалидов с детства (Онищенко Г.Г., 2007; Студеникин М.Я., Ефимова A.A., 1998).

Среди причин ухудшения показателей здоровья все чаще обращают внимание на загрязнение окружающей среды. Дети и подростки особенно чувствительны к воздействию неблагоприятных экологических факторов в силу возрастных морфофункциональных особенностей, незрелости иммунологических и нейро-гормональных механизмов гомеостаза (Мизерницкий Ю.Л., 2002; Мешков H.A. и др., 2007). Многие заболевания, начавшись в раннем детстве, зачастую с возрастом становятся хроническими, приводя к инвалидизации работоспоспособной части населения.

Среди антропогенных загрязнителей окружающей среды, наносящих значительный вред здоровью населения, в псоледнее время всё большее внимание уделяют диоксинам (Филатов Б.Н., 1992). Это связано с повсеместным распространением этих ксенобиотиков (Федоров JI.A., 1998), высочайшей их токсичностью для организма человека, способностью кумулироваться в организме и реализовывать свой токсический эффект спустя

десятилетия после воздействия (Смирнов B.C., Фрейдлин И.С., 2000). Диоксины способны снижают общую резистентность организма, нарушают функции гуморального и клеточного звена иммунитета, что имеет существенное значение для реализации туберкулезной инфекции (Сова Р.Е. и др., 1994; Yu ML et al., 1998). При этом иммунологические нарушения у детей могут проявляться высокой частотой иммунодиатезов и респираторных инфекций, особенно в дошкольном возрасте, а также формированием хронических очагов инфекции JIOP-органов. При проникновении диоксинов через дыхательные пути, вследствие отсутствия ферментативных систем защиты респираторного тракта, они могут приводить к развитию хронического бронхита и ринофаринголарингита (Косарев В.В. и др., 2003). Иностранные авторы сообщают о чёткой корреляции респираторных симптомов с уровнем диоксинов в крови (Nakanishi Y. et al., 1995). Частые простудные заболевания ослабляют защитные силы организма и становятся пусковым фактором инфицированности МБТ и заболевания туберкулезом детей (Волокитенков А.А., 1998). Снижение факторов иммунной защиты, характерное для хронических воспалительных заболеваний респираторного тракта у инфицированных детей и подростков, увеличивает вероятность развития локальных форм туберкулеза (Авербах М.М. и др., 1980). Хронические заболевания дыхательных путей и JIOP-патология являются серьёзными факторами риска развития туберкулезного процесса (Мохначевская А.И., 2005).

Тесная связь неспецифических респираторных заболеваний, туберкулеза и загрязнения окружающей среды требует их рассмотрения во взаимосвязи и взаимообусловленности.

Таким образом, есть много оснований предполагать связь между загрязнением окружающей среды диоксинами и инфицированностью МБТ, а также заболеваемостью туберкулёзом и неспецифическими болезнями органов дыхания. Это определяет актуальность данного исследования, направленного на оптимизацию лечебно-профилактических мероприятий на загрязненных диоксинами территориях.

Цель исследования

Повышение эффективности фтизиопульмонологической помощи детям и подросткам на основе анализа взаимосвязи распространения патологии органов дыхания с загрязнением окружающей среды диоксинами и разработки профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Оценить состояние здоровья и развития детей и подростков при различном уровне загрязнения окружающей среды диоксинами на основе ретроспективных и проспективных наблюдений.

2. Установить связь диоксинового загрязнения и неспецифической острой и хронической патологии дыхательных путей.

3. Изучить влияние диоксинов на туберкулезную инфекцию у детей и подростков.

Научная новизна

Установлено, что загрязнение окружающей среды диоксинами изменяет реактивность организма, приводит к повышению частоты острых и хронических неспецифических заболеваний органов дыхания, являющихся факторами риска туберкулезной инфекции.

Показано, что на территориях, загрязненных диоксинами, более высока инфицированность МБТ и заболеваемость детей и подростков туберкулезом.

Доказано, что при загрязнении территории проживания диоксинами у детей и подростков увеличивается вероятность их инфицирования МБТ в более раннем возрасте. Показана высокая эффективность Диаскинтеста и определения коэффициента сенсибилизации к туберкулину для более четкой диагностики инфицирования МБТ у детей с измененной реактивностью.

Практическая значимость работы

Ввиду более частой заболеваемости респираторными инфекциями детям в экологически неблагополучных районах обосновано применение

3

расширенного комплекса профилактических мер в эпидемические сезоны в условиях загрязнения окружающей среды диоксинами.

Для предупреждения неблагоприятного воздействия алиментарных факторов, снижающих резистентность организма, на территориях, загрязненных диоксинами, рекомендовано исключение из питания местных сельхозпродуктов и рыбы.

Более раннее в условиях загрязнения окружающей среды диоксинами инфицирование детей МБТ требует повышенной фтизиатрической настороженности. В этих условиях для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии, локальных специфических и неспецифических рентгенологических изменений целесообразно проводить Диаскинтест, а детям дошкольного возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом для определения генеза повышенной туберкулиновой чувствительности - определение коэффициента сенсибилизации к туберкулину.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На загрязненных диоксинами территориях более высока заболеваемость детей и подростков туберкулезом, увеличивается вероятность их инфицирования МБТ в более раннем возрасте.

2. При экспозиции к диоксинам изменяется реактивность детского организма, ухудшаются показатели здоровья, возрастает частота респираторных инфекций, неспецифических заболеваний органов дыхания, являющихся важнейшими факторами риска развития туберкулезной инфекции.

3. Диаскинтест и определение коэффициента сенсибилизации к туберкулину позволяют более четко диагностировать инфицирование МБТ у детей с измененной реактивностью.

Апробация и внедрение работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на методическом совещании в детском отделении НИИ фтизиопульмонологии ММА им.

4

И.М.Сеченова, на городских педиатрических конференциях (Чапаевск, 2007, 2008), на VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007), на Всероссийской конференции по здоровому образу жизни (Смоленск, 2008), на XIV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009).

По теме проведенного исследования опубликовано 10 работ, в т.ч. 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГУЗ СО «Чапаевский противотуберкулезный диспансер» г.о. Чапаевск, Самарской обл., детской больницы ЦГБ г.о. Чапаевск, МДОУ №19 (детский сад компенсирующего вида для детей с туберкулезной инфекцией) г.о. Чапаевска.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 206 источников (159 отечественных и 47 зарубежных авторов), проиллюстрирована 8 таблицами, 17 графиками, 6 рентгеновскими снимками и 2 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика детей и методов исследования

Проанализированы ф. 112/у («карта развития ребенка») у 1353 пациентов на базе детской поликлиники ЦГБ г. Чапаевска Самарской области. Выделены группы (когорты) детей 1994 года рождения (573) и подростков 1991 года рождения (780), из них 327 подростков и 249 детей живут в «грязной» зоне, максимально загрязнённой диоксинами, 213 подростков и 148 детей - в «чистой» (контрольной) зоне. Всего в «грязной» и «чистой» зонах вместе проживало детей 397, подростков 540. Среди детей мальчиков 201 (50,6%),

5

девочек 196 (49,4%). Среди подростков юношей 269 (49,8%), девушек 271 (50,2%).

Диаскинтест проведен на базе ГУЗ СО «Чапаевский противотуберкулезный диспансер» 120 пациентам в возрасте от 1 до 18 лет с повышенной чувствительностью к туберкулину, из которых мальчиков 61 (50,8%), девочек 59 (49,2%).

Определение коэффициента сенсибилизации (КС) к туберкулину проведено на базе Самарского Диагностического Центра 26 пациентам в возрасте от 1 до 18 лет с повышенной чувствительностью к туберкулину и отягощенным аллергологическим анамнезом, их них мальчиков 13 (50%), девочек 13 (50%).

Характеристика территории исследования. Исследование проводилось в г. Чапаевске Самарской области, признанном зоной чрезвычайной экологической ситуации (на основании статьи 58 Закона РСФСР «Об охране окружающей природной среды» в соответствии с действующими «Критериями оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия», утвержденными Минприроды России 30 сентября 1992 г.).

Наиболее опасными экотоксикантами, относящимися к I классу стойких органических загрязнителей (СОЗ) являются диоксины, обнаруженные в природных средах в концентрациях, в несколько раз превышающих предельно допустимые нормы («Экология Чапаевска», 2000). Исследование, проведенное на территории Чапаевска в 2006-2007 годах через 5 лет после полной остановки производства на заводе и 10 лет городских реабилитационных работ (Сергеев О.В. и др., 2008), показало очень сохраняющееся высокое содержание диоксинов в объединенном образце почв завода (источника загрязнения), 11800 пг/г, что в 35 тысяч раз превышает ОДК для почв, принятую в России (0,33 пг/г).

Экспертная оценка состояния здоровья населения, загрязнения поверхностных вод и почв, проведенная в 1998г. и 2006-2007гг. специалистами

6

Медицинской ассоциации г.Чапаевска совместно с Институтом народнохозяйственного прогнозирования РАН (г.Москва) и Гарвардской школой общественного здоровья (США), позволила выделить зоны на территории города, контрастные по степени загрязнения диоксинами.

Сравнительный анализ показателей развития, болезней органов дыхания и инфицированности микобактериями туберкулеза (МБТ) детей и подростков в нашем исследовании мы проводили в зависимости от места их проживания. Лица, проживающие в непосредственной близости от источника загрязнения, были отнесены к «грязной» зоне, а проживающие на территории, где диоксины в природных средах не были обнаружены - к «чистой».

Методы статистической обработки данных. Была разработана электронная база данных в формате Access 2000, математическую обработку которых проводили с использованием статистического пакета SPSS одноименной фирмы. Для описания выборочной совокупности данных использовали средние значения со стандартной ошибкой среднего показателей или стандартным отклонением. О достоверности различий исследованных параметров судили по критерию t (Стьюдента), а также по непараметрическим критериям Манна-Уитни (для двух независимых групп), Крускала-Уоллиса (для более, чем двух независимых групп) и критерию хи-квадрат Пирсона с оценкой уровня значимости этих различий.

Методы диагностики и дифференциальной диагностики раннего периода первичной туберкулезной инфекции.

Туберкулинодиагностика, применяемая для индивидуальных и массовых обследований на туберкулез. Для массовой туберкулинодиагностики используется жидкий очищенный туберкулин в стандартном разведении. Методика проведения туберкулинодиагностики проводилась согласно приказу № 109 от 21 марта 2003 года.

Диаскинтест - внутрикожный тест с туберкулезным аллергеном для выявления гиперчувствительности замедленного типа, развивающейся при туберкулезной инфекции в организме. Использование Диаскинтеста проведено

7

в рамках постмаркетинговых наблюдений по протоколу «Применение в реальной практике внутрикожной пробы с препаратом Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении 0,2 мкг в 0,1 мл, раствор для внутрикожного введения) для идентификации туберкулезной инфекции» в Самарской области. Метод разрешен приказом № 855 Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации от 29.10.09.

Определение коэффициента сенсибилизации к туберкулину (КС) проводилось на базе иммунологической лаборатории Диагностического центра г. Самары. Метод используется для диагностики неспецифической (неинфекционной) аллергии к препарату туберкулина. КС к туберкулину определялся с помощью CD45-теста. В основе данного теста лежит определение динамики интенсивности флюоресценции меченных ФИТЦ МКАТ к общелейкоцитарному антигену CD45 в опытной пробе с туберкулином относительно контрольной пробы с физиологическим раствором. Метод разработан в ОЛД СДЦ (патент №2295726). При проведении теста использован лазерный проточный цитофлюориметр EPICS XL («Coulter», USA) и моноклональные антитела МКАТ («Caltag», USA).

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе исследования были проанализированы показатели развития и заболеваемости неспецифическими болезнями органов дыхания у детей и подростков, экспонированных к диоксинам.

Выявлено, что оценка при рождении по шкале Апгар у детей в «грязной» зоне составила 7,35±0,1, в «чистой» - 7,53±0,1 (р=0,005), у подростков при рождении она составила соответственно 7,55±0,1 и 8,07±0,2 (р=0,001).

Группа здоровья при рождении также различалась в зависимости от зоны загрязнения. К первой группе здоровья были отнесены в «грязной» зоне лишь у 12,0% детей, а в «чистой» - у 23,8% (р=0,001); в когорте подростков соответственно 13,2% и 27,9% (р=0,001).

Оценка массы тела проводилась не только при рождении, но и в последующие годы. Средняя масса тела при рождении у детей из «грязной» зоны составила 3250,14±36,3, из «чистой» - 3318,48±49,5 (р=0,09); у подростков соответственно 3203,36±26,1 и 3260,09±45,3 (р=0,003). Достоверное превосходство в массе тела при рождении в «чистой» зоне мы получили у подростков, у детей прослеживается та же тенденция, хотя различия не достигли уровня значимости.

В возрасте 7 лет в обследованной когорте детей из «грязной» зоны средняя масса тела составляла 22082,73±185,9, в «чистой» зоне -23448,20±351,1 (р=0,001). Прирост массы тела у них составил 18570,98±218,7 и 23248,80±236,5 (р=0,001). У подростков эти показатели составили соответственно 22217,43±173,1 и 22368,40±257,4 (р=0,038), а прирост массы тела значимо не различался (19020,18±164,8 и 18988,73±246,8; р=0,14).

Следовательно, отставание детей в массе тела в условиях «диоксиновой нагрузки» наблюдается не только при рождении, но сохраняется и в последующие годы.

Мы проанализировали некоторые показатели развития детей и подростков в возрасте от рождения до 1 года в зависимости от зоны проживания.

Лимфатический диатез, ассоциируемый с некоторой задержкой созревания иммунной системы, на первом году жизни достоверно чаще встречался у лиц, проживающих в «грязной» зоне. У детей этот показатель в «грязной» и «чистой» зонах составил 35,4% и 24,1% (р=0,024), у подростков соответственно 37,3% и 25,8% (р=0,015).

Среднее количество острых респираторных заболеваний на первом году жизни было достоверно больше в зоне максимального загрязнения по сравнению с зоной контроля в обеих исследуемых когортах. У детей этот показатель в «грязной» зоне составил 2,35±0,1против 1,84±0,1 (р=0,004); у подростков соответственно 2,19±0,1 и 1,85±0,1 (р=0,001).

Доля лиц в возрасте до 1 года, перенесших 4 и более раза респираторные заболевания, что позволяло, согласно классификации В.Ю. Альбицкого и A.A. Баранова (1986) отнести их к категории часто болеющих, была достоверно выше в загрязненной диоксинами зоне в обеих когортах. Среди детей таких было в «грязной» и «чистой» зонах 24,2% и 6,1% (р=0,001); среди подростков -12,5% и 5,7% (р=0,009) соответственно.

В более старшем возрасте эти различия также сохранялись. Среднее количество всех острых респираторных заболеваний, по поводу которых дети обращались за помощью в поликлинику в «грязной» зоне было 13,25±0,3, в «чистой» 8,43±0,3 (р=0,001), у подростков -12,11±0,2 и 6,94±0,3 (р=0,01).

Всё это полностью согласуется с мнением L.S. Birnbaum (1995) о том, что дети, экспонированные к диоксинам пренатально, чаще страдают острыми респираторными заболеваниями по сравнению с их сверстниками, не подвергавшимися воздействию данных ксенобиотиков.

По данным литературы (Marth Е. et al, 1995, Szentivanyi А. et al, 1995), диоксины способны увеличивать готовность организма к аллергическим проявлениям со стороны респираторного тракта, т.к. повышают гиперреактивность слизистой оболочки бронхов. Действительно, в загрязненной диоксинами зоне, мы обнаружили увеличение частоты заболевания острым обструктивным бронхитом в обеих исследуемых когортах. Среди детей этот показатель в «грязной» зоне составил 15,8%, в «чистой» 6,8% (р=0,008); у подростков соответственно 26,6% и 12,7% (р=0,001).

При сравнении частоты возникновения хронических неспецифических заболеваний дыхательных путей у детей и подростков также обнаружены отличительные особенности в зависимости от зоны проживания. Доля детей с хроническим тонзиллитом в «грязной» зоне значительно превышала таковую в «чистой» (34,1% и 10,2%; р=0,001). Среди подростков наблюдалась та же тенденция (27,8% и 16,4%; р=0,002). В обеих исследуемых когортах хронический аденоидит чаще отмечался в загрязненной диоксинами зоне. Доля детей с хроническим аденоидитом составила 24,9% и 15,8% (р=0,033),

ю

подростков - 24,8% и 16,0% (р=0,025) в «грязной» и «чистой» зонах соответственно.

На втором этапе исследования был проведен анализ значимости алиментарного пути поступления диоксинов в организм детей и подростков и его связь с патологией дыхательных путей.

Большинство детей в нашем исследовании независимо от зоны проживания находились на грудном вскармливании. Среди детей 95,2% и 93,9% (р=0,59) получали грудное молоко; среди подростков этот показатель составил 98,5% и 96,7% (р=0,18) в «грязной» и «чистой» зонах соответственно. Средняя длительность грудного вскармливания среди детей в «грязной» зоне составила 5,21±0,2, в «чистой» 5,84±0,4 месяцев (р=0,26). В когорте подростков эти показатели составили в среднем 6,42±0,2 и 7,02±0,3 месяцев (р=0,12) соответственно. Большинство детей в исследуемых когортах родилось и находилось на грудном вскармливании у матерей, проживавших в г.Чапаевске. В когорте детей таковых было 89,2% и 85,1% (р=0,24); в когорте подростков 90,8% и 93,4% (р=0,28).

Таким образом, показатели грудного вскармливания (количество детей, получавших грудное молоко, средняя длительность грудного вскармливания, оседлость в Чалаевске) не зависели от зоны проживания. Вместе с тем, количество диоксинов, поступающих в организм ребенка при грудном вскармливании, было значительно выше у детей из «грязной» зоны, т.к. содержание их в грудном молоке матерей, проживающих в зоне максимального загрязнения, в несколько раз превышало данный показатель в «чистой» зоне (Сергеев О.В. и др., 2008).

По результатам исследования считаем необходимым сделать анализ поступления диоксинов в организм ребенка с коровьим молоком. Диоксины были обнаружены во всех изученных образцах коровьего молока, их уровень составил 17,32 пг/ТЭ/г жира, при допустимом уровне 5,2 пг/ТЭ/г жира (Ревич Б.А. и др., 2006).

Кормление коровьим молоком в возрасте от рождения до 1 года на территории города в когорте детей соответствующих зон было на уровне 98,8% и 93,2% (р=0,31); в когорте подростков 95,7% и 94,8% (р=0,63). Однако часть семей покупали привозное коровье молоко в магазине, другие приобретали его на рынке, третьи использовали молоко из личных хозяйств. Проследить количество диоксинов, поступающих с коровьим молоком в организм ребенка мы смогли с помощью специально составленной анкеты питания, где каждому продукту, в зависимости от «происхождения» присваивался определенный балл. Минимальный балл был у привозных продуктов, а максимальный - у продуктов, выращенных в зоне максимального загрязнения. Следовательно, чем выше средний балл по каждому в отдельности продукту питания, тем больше суммарно диоксинов поступало с пищей в организм ребенка. Средний балл в таблице питания по коровьему молоку в группе детей составил в «грязной» зоне 0,98±0,04, в «чистой» 0,63±0,05 (р=0,001); в группе подростков -1,02±0,04 и 0,77±0,03 (р=0,001) по зонам соответственно. Таким образом, лица, проживающие в «грязной» зоне, получали с коровьим молоком достоверно большее количество диоксинов по сравнению с их сверстниками из «чистой».

Составленная таблица питания включала, кроме коровьего молока, еще куриные яйца, мясо, рыбу, овощи и фрукты.

Куриные яйца из личных хозяйств местного населения вблизи завода содержали до 11,9 пг/г диоксинов, вдали - 2,6 пг/г, максимальное их содержание до 38,1 пг/г обнаружено в одном из хозяйств, расположенном на расстоянии 0,5 км от завода, что превышает максимальный уровень, рекомендованный ЕС в 93 раза (Сергеев О.В. и др., 2008).

В нашем исследовании средний балл в таблице питания по куриным яйцам составил в когорте детей 1,08±0,04 и 0,71±0,04 (р=0,001), среди подростков 1,13±0,04 и 0,81±0,03 (р=0,001) в «грязной» и «чистой» зонах соответственно. Следовательно, жители зоны максимального загрязнения, употребляя в пищу куриные яйца, получали достоверно больше диоксинов, чем лица из контрольной зоны.

В овощах и фруктах, выращенных в «грязной» зоне, обнаружено 0,00210,6 пг/г диоксинов. Наиболее загрязнены капуста (10,6 пг/г), томаты (0,48 пг/г) и морковь (2,0 пг/г), выращенные на приусадебных участках в черте города (Ревич Б.А. и др., 2006).

Овощи и фрукты, используемые в пищу детьми и подростками в нашем исследовании также внесли неодинаковый вклад в экспозицию к диоксинам в зависимости от зоны проживания обследованных лиц. Средний балл в таблице питания в группе детей из «грязной» зоны составил 2,04±0,09, в «чистой» 0,44±0,05 (р=0,001); в группе подростков 1,87±0,08 и 0,61±0,04 (р=0,001).

Количество диоксинов, поступающих в организм с мясом, используемьм в пищу, также было выше у лиц, проживающих в зоне максимального загрязнения. Среди детей средний балл по таблице питания составил 1,07±0,03 и 0,9±0,03 (р=0,001), среди подростков 1,11±0,03 и 0,92±0,02 (р=0,001) в «грязной» и «чистой» зонах соответственно.

Особенно высокое среди продуктов питания содержание диоксинов было обнаружено в рыбе и морепродуктах (Ahlborg U.G. et al, 1992, WHO (World Health Organization) working group, 1993). На интересующей нас территории в донных отложениях реки Чапаевки в 200 м от завода содержание диоксинов составило 657,73 пг/г, в карасе, выловленном в этом же месте, - 93,3 пг/г, включая 47,2 пг/г (50%) самого токсичного конгенера, 2378-ТХДЦ (Сергеев О.В., Ревич Б.А. и др, 2008).

В нашем исследовании в таблице питания средний балл по рыбе в обеих исследуемых когортах был выше для жителей «грязной» зоны, хотя в группе подростков различия не достигли уровня значимости. Для детей из «грязной» зоны средний балл составил 1,02±0,02, из «чистой» 0,97±0,01 (р=0,006), для подростков, соответственно, 1,51±0,06 и 1,48±0,08 (р=0,45).

В итоге, мы получили различие в количестве поступления диоксинов с пищей практически по всем продуктам питания. Дети и подростки, проживающие в «грязной» зоне, в течение жизни получают с пищей достоверно больше диоксинов по сравнению с их сверстниками из «чистой» зоны.

По данным литературы диоксины, поступающие в организм алиментарно, способствуют повышению частоты патологических респираторных симптомов у детей (Tryphonas Н., 1995), а также приводят к изменениям в иммунной системе (Svensson B.G. et al, 1994, WHO (World Health Organization) working group, 1993).

Мы обнаружили положительную значимую корреляцию суммы баллов по таблице питания с отдельными заболеваниями. Это подтверждает наши предположения, что накопление диоксинов в организме ребенка является причинным фактором развития заболеваний. У детей коэффициент корреляции среднего балла по таблице питания с количеством острых респираторных заболеваний составил +0,36.

Таким образом, имеются основания утверждать, что дети и подростки, проживающие в «грязной» зоне, алиментарно получают большее количество диоксинов по сравнению с их сверстниками из «чистой», сначала с грудным молоком, а затем и с другими продуктами питания, что коррелирует с частотой у них острых респираторных заболеваний.

На третьем этапе исследования нами изучены особенности туберкулезной инфекции на территории, загрязненной диоксинами. Одновременно учитывали ряд социальных факторов, влияющих на туберкулезную инфекцию.

Факторы социального неблагополучия в семьях детей и подростков не зависели от зоны проживания. В семьях детей, проживающих в «грязной» зоне, алкоголизмом страдают 4,0% родителей, в «чистой» 4,8% (р=0,87). У подростков алкоголизм в семьях встречался в 4,0% и 4,2% (р=0,9) соответственно.

Наркоманией больны родители детей из «грязной» зоны в 0,4%, из «чистой» в 0,7% (р=0,9). Среди родителей подростков наркотическая зависимость обнаружена соответственно в 0,3% и 0,1% (р=0,9).

Доля лиц из неполных семей была выше в группе детей в «грязной» зоне, однако уровень жизни при этом значимо не различался в обеих исследуемых когортах.

Доля детей из неполных семей в «грязной» зоне составила 23,9%, в «чистой» 15,5% (р=0,048); подростков -13,5% и 14,6% (р=0,74).

Низкий уровень жизни отмечался в семьях детей в 16,9% и 14,3% (р=0,78); в семьях подростков в 18,7% и 11,3% (р=0,62) в «грязной» и «чистой» зонах соответственно.

По количеству детей в семье в зависимости от зоны проживания не найдено достоверных отличий ни в когорте детей, ни в когорте подростков. Среднее количество детей в семьях у подростков в «грязной» зоне составило 1,74±0,06, в «чистой» 1,61 ±0,04 (р=0,6); у детей 1,55±0,05 и 1,86±0,09 (р=0,2) по зонам соответственно.

Средний возраст родителей значимо не различался у детей и подростков в зависимости от зоны проживания. В когорте детей средний возраст отцов в «грязной» зоне составил 20,21±0,76, в «чистой» 21,91±0,88 (р=0,63); средний возраст матерей - 22,87±0,46 и 23,41±0,49 (р=0,65) по зонам соответственно. В когорте подростков средний возраст отцов был 23,38±0,57 в «грязной» зоне и 22,98±0,71 в «чистой» (р=0,58); средний возраст матерей - 24,47±0,31 и 25,25±0,98 (р=0,48) по зонам проживания соответственно.

Высшее образование смогли получить лишь 11,0% отцов и 11,5% матерей, проживающих в «грязной» зоне; 8,8% отцов и 10,3% матерей детей из «чистой». Родители подростков с высшим образованием в «грязной» зоне составили 5,3% отцы и 8,7% матери; в «чистой» зоне 7,6% отцы, матери -13,3%.

Анализ условий проживания детей и подростков показал следующее. В когорте детей в частном доме проживают в «грязной» зоне 10,4%, в «чистой» 38,5% (р=0,001); в когорте подростков - 15,9% и 20,7% (р=0,16) по зонам загрязнения соответственно. На наличие сырости в доме жалуются в семьях 13,7% детей из «грязной» зоны и 13,5% из «чистой» (р=0,97); подростков -10,8% и 4,2% (р=0,007). Домашние животные в когорте детей были у 40,2% в «грязной» зоне и у 78,4% в «чистой» (р=0,001); подростков - у 44,1% и у 41,8% (р=0,59) по зонам соответственно.

Таким образом, социальные условия исследуемых нами групп детей и подростков не зависели от зоны проживания. Количество социально неблагополучных семей не различалось в «грязной» и «чистой» зонах. Не обнаружено связи между «диоксиновым» загрязнением и частотой алкоголизма и наркоманий в семьях детей и подростков. Низкий уровень жизни был в 11,318,7% семей и не зависел от зоны проживания. По количеству детей в семье в зависимости от зоны загрязнения также не выявлено достоверных отличий по зонам в исследуемых когортах. Средний возраст родителей и уровень их образования также не обнаруживали связи с уровнем загрязнения природной среды диоксинами.

Важным фактором распространения туберкулезной инфекции является контакт с больным туберкулезом членом семьи. В нашем исследовании доля лиц, состоявших в семейном туберкулезном контакте среди детей в «грязной» зоне составила 3,6%, в «чистой» 2,7% (р=0,62). У подростков такой контакт имел место соответственно у 4,0% и у 4,7% (р=0,7).

Количество детей и подростков, переболевших туберкулезом, не зависело от зоны проживания: в «грязной» зоне было 0,4% таких детей, в «чистой» -0,7% (р=0,71); подростков, соответственно 0,3% и 0,5% (р=0,8). Важно отметить, что более распространенные процессы, с осложнениями, распадом, большими остаточными изменениями, туберкулез с МЛУ наблюдались у лиц, проживавших в загрязненной диоксинами зоне.

В нашем исследовании количество инфицированных МБТ лиц, проживающих в различных по степени загрязнения диоксинами зонах, достоверно различалось. Среди детей показатель инфицированности МБТ составил в «грязной» зоне 66,7%, в «чистой» 31,8% (р=0,001); среди подростков - 62,1% и 45,5% (р=0,001) соответственно.

Доля лиц, наблюдавшихся в ПТД по поводу «виража» туберкулиновых проб, также была выше в загрязненной зоне: таких детей в «грязной» зоне было 44,2%, в «чистой» - 28,4% (р=0,002); подростков - 48,0% и 37,6% (р=0,017) соответственно.

Мы проанализировали возраст, в котором произошло первичное инфицирование МБТ. Среди всех лиц с «виражом туберкулиновых проб», данный диагноз установлен в дошкольном возрасте (0-5 лет) в когорте детей в «грязной» зоне у 24,9%, в «чистой» - у 16,2% (р=0,04). В когорте подростков данный показатель также различался по зонам загрязнения и составил в «грязной» зоне 25,8%, в «чистой» -14,7% (р=0,01).

Средний размер папулы реакции Манту с 2 ТЕ у детей в «грязной» зоне составил 7,02±0,16, в «чистой» - 5,75±0,24 (р=0,001); у подростков - 6,35±0,14 и 6,36±0,17 (р=0,9) соответственно.

Средний размер папулы реакции Манту при «вираже» туберкулиновых проб у детей, проживавших в «грязной» зоне был 13,2±0,18, в «чистой» 12,9±0,42 (р=0,78); у подростков - 13,3±0,21 и 12,5±0,31 (р=0,008) соответственно.

Таким образом, у детей средний размер папулы реакции Манту с 2 ТЕ различался в зависимости от зоны проживания, но нет достоверных различий в средних размерах папулы реакции Манту при «вираже». У подростков, напротив, различались размеры реакции Манту при «вираже», а в средних размерах реакции Манту с 2 ТЕ достоверных различий не найдено. Это позволяет заключить, что диоксины не влияют на степень выраженности туберкулиновой аллергии, а увеличение туберкулиновой чувствительности к туберкулину связано с первичным инфицированием МБТ.

По данным Е.ИЯнченко и М.С. Греймер (1999), в условиях массовой внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ выявление детей и подростков с гиперергическими реакциями на туберкулин приобретает большое значение, так как они не связаны с поствакцинной аллергией, а отражают истинную инфекционную аллергию.

При оценке степени выраженности размеров реакции Манту в обеих исследуемых когортах мы получили преобладание гиперергических реакций у лиц из «грязной» зоны: у детей - 6,4%, у подростков - 7,6%, в то время как в «чистой» зоне их было 4,8% и 5,6% соответственно, что подтверждает

17

истинный характер инфекционной аллергии и соответствует ранее сделанному заключению о большем количестве инфицированных МВТ лиц, экспонированных к диоксинам.

Итак, доля детей и подростков, инфицированных МБТ, повышается при загрязнении окружающей среды диоксинами, что связано со снижением резистентности организма под влиянием данных ксенобиотиков. В нашем исследовании это наглядно представлено усилением чувствительности к туберкулину у лиц, проживающих в «грязной» зоне. В то же время, многие авторы более высокую чувствительность к туберкулину объясняют наличием аллергических реакций. Поэтому для подтверждения истинной специфической чувствительности к туберкулину нами проведено выборочное исследование в группе детей (146 человек) с использованием современных методик, позволяющих дифференцировать характер чувствительности и предрасположенность к неспецифической аллергии.

Новый метод Диаскинтест, разработанный в России и внедренный в практическую работу, позволяет решить ряд клинических задач. При внутрикожном введении Диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных МБТ, реакция на препарат Диаскинтест отсутствует (Медников Б.Л. и др., 2009).

Отбор для постановки пробы был сделан произвольно из числа лиц, обратившихся в ПТД за консультацией фтизиопедиатра с целью дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии. Всего отобрано 120 человек в возрасте от 1 до 1В лет.

Из 120 человек, кому был проведен Диаскинтест, отрицательный результат отмечался у 23 пациентов, сомнительный - у 85, положительный - у 11 и гиперергический - у 1. Все лица с положительным результатом Диаскинтеста были взяты на учет по VI группе диспансерного учета и получили курс химиопрофилактики Hill. Лица с сомнительным результатом

18

Диаскинтеста наблюдались по О-Б группе диспансерного учета, и после контрольной реакции Манту с 2 ТЕ 14 человек (из 85) были переведены в VI группу.

Среди 120 детей и подростков, кому был проведен Диаскинтест, 39 проживало в «грязной» зоне, 27 - в «чистой», оставшиеся 54 пациента не относились к интересующим нас зонам минимального и максимального загрязнения. Все они были направлены в ГГГД для диф. диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии. У лиц, проживающих в «грязной» зоне, результаты Диаскинтеста были следующими: отрицательный -16 человек (41,0%), сомнительный - 16 (41,0%), положительный - 7 (17,9%), гиперергических реакций не было. Среди детей и подростков, проживающих в «чистой» зоне отрицательно реагировали на Диаскинтест 16 человек (59,3%), сомнительно - 9 (33,3%), положительно - 2 (7,4%), гиперергических реакций не отмечалось. Эти цифры наглядно иллюстрируют тенденцию к преобладание отрицательных результатов в «чистой» зоне, а положительных - в «грязной», что согласуется с ранее сделанным заключением о большем количестве инфицированных МБТ лиц среди проживающих на загрязненной диоксинами территории. «Вираж» туберкулиновых проб так же диагностирован в большем проценте случаев в «грязной» зоне (33,3%; 13 человек из 39) по сравнению с «чистой» (11,1%; 3 человека из 27; Р<0,05).

Таким образом, внедрение в исследование дополнительного теста позволило нам выявить еще большее число детей с «виражом» туберкулиновых проб в «грязной» зоне по сравнению с «чистой» и тем самым доказать влияние диоксинового загрязнения на туберкулезную инфекцию у лиц, проживающих на данной территории.

Еще одним из дополнительных методов исследования, вошедшим в практику врача фтизиопедиатра, стало определение коэффициента сенсибилизации к туберкулину, вероятно, это связано с ростом числа детей с аллергическими реакциями, в том числе и детей с лекарственной аллергией. Повышенный коэффициент сенсибилизации к туберкулину свидетельствует о

19

наличии аллергической реакции на сам препарат туберкулина. В нашем исследовании детей с выраженными и гиперергическими реакциями на туберкулин в пробе Манту с 2 ТЕ, имеющих отягощенный аллергологический анамнез, мы направили с подозрением на наличие неспецифической аллергии к данному препарату на анализ крови для определения коэффициента сенсибилизации (КС) к туберкулину. Из 26 обследованных КС к туберкулину оказался повышенным у 14 (у 53,8%) детей, что объясняет характер повышения туберкулиновой чувствительности. У 12 человек из числа обследованных КС к туберкулину не превышал допустимых значений, благодаря чему повышение туберкулиновой чувствительности было расценено у них, как вираж туберкулиновых проб.

Подводя итог изложенному, можем отметить, что при загрязнении диоксинами территории проживания, увеличивается вероятность инфицирования МБТ, что подтверждено дополнительными к регламентированному приказом МЗ РФ №109 диагностическому минимуму методами - Диаскинтестом и определением коэффициента сенсибилизации к туберкулину.

выводы

1. В условиях загрязнения окружающей среды диоксинами у детей и подростков повышена частота острых респираторных инфекций. При экспозиции к диоксинам изменяется реактивность организма, вследствие чего доля лиц, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, повышается в 2-4 раза. При этом возрастает частота хронического тонзиллита (в 1,7-3,3 раза), хронического аденоидита (в 1,5 раза), атопического дерматита (в 1,7 раза), обструктивного бронхита (в 2,3 раза).

2. В загрязненной диоксинами зоне проживания частота лимфатического диатеза у детей, являющегося признаком незрелости иммунной системы, возрастает в 1,5 раза.

3. На территориях, загрязненных диоксинами повышена инфицированность МБТ и заболеваемость детей и подростков туберкулезом.

4. Диоксины способствуют увеличению вероятности инфицирования МБТ детей и подростков в 1,4-2 раза. Первичное инфицирование МБТ в дошкольном возрасте на загрязненных диоксинами территориях происходит в 1,5-1,8 раза чаще.

5. Диаскинтест и определение коэффициента сенсибилизации к туберкулину позволяют более четко диагностировать инфицирование МБТ у детей с измененной реактивностью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Ввиду более частой заболеваемости респираторными инфекциями детям на экологически неблагополучных территориях показан расширенный комплекс профилактических мер в эпидемические сезоны, санация хронических очагов инфекции в носоглотке.

2. Для предупреждения неблагоприятного воздействия диоксинов, снижающих резистентность организма, на загрязненных ими территориях рекомендуется исключение из питания местных сельхозпродуктов и рыбы.

3. Учитывая повышенную в условиях загрязнения окружающей среды диоксинами возможность инфицирования МБТ детей в раннем возрасте, всех

21

их, независимо от возраста, при повышении чувствительности к туберкулину необходимо направлять на консультацию к фтизиатру.

4. Всем детям и подросткам, направленным в ПТД, с целью дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии, локальных специфических и неспецифических рентгенологических изменений, необходимо проводить Диаскинтест.

5. Детям дошкольного возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом для определения генеза повышенной туберкулиновой чувствительности показано определение коэффициента сенсибилизации к туберкулину.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Илясова Э.В., Аксенова В А., Мизерницкий Ю.Л. Анализ заболеваемости болезнями органов дыхания и туберкулиновой чувствительности у детей из экологически неблагополучного региона // Мат. VI Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М, 2007:206.

2. Илясова Э.В., Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л. Влияние загрязнения окружающей среды диоксинами на туберкулезную инфекцию и болезни органов дыхания у детей // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М, 2007; Вып.7: 37-40.

3. Илясова Э.В., Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л. Влияние загрязненеия окружающей среды диоксинами на туберкулезную инфекцию детей // Мат. VII Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2008: 320.

4. Илясова Э.В., Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л. Влияние диоксинов на здоровье детей и подростков // Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы (медико-психологические, социальные, правовые и экологически аспекты). - Смоленск, 2008:136-139.

5. Илясова Э.В., Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л. Влияние загрязнения окружающей среды диоксинами на туберкулезную инфекцию у подростков // V межд. Конгресс «Экология и дети». (Сб. мат. «Мед-экол. и соц-экон. пробл...»). -Анапа, 2008:181-182.

6. Илясова Э.В., Аксенова В.А., Мизерницкий Ю.Л. Влияние диоксинов на туберкулезную инфекцию у детей и подростков // Сб. мат. XVIII Нац. конгр. по бол. орг. дыхания, Екатеринбург, 9-12 декабря 2008г. - Уральский мед. журн., Прил, 2008: 221.

7. Аксенова В.А., Клевно Н.И., Барышникова Л.А., Долженко E.H., Илясова Э.В., Медведев С.Ю., Лапшина В.Н., Кавтарашвили С.М. Диаскинтест при оценке активности туберкулеза у детей и подростков // Туберкулез и болезни легких, 2009; №10:13-16.

8. Илясова Э.В., Мизерницкий Ю.Л., Аксенова В.А.Влияние диоксинов на здоровье детей и подростков, проживающих в экологически неблагополучном районе // Вопр. практ. пед., 2009; Т4, №3: 69-72.

9. Илясова Э.В., Мизерницкий Ю.Л., Аксенова В.А. Влияние экологических и социальных факторов на инфицированность детей и подростков микобактерией туберкулеза на территориях с высоким уровнем загрязнения диоксинами // Сб. мат. VIH Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М, 2009:111.

10. Ilyasova E.V., Aksenova V.A., Mizernitski Y.L. Analysis of tuberculin sensitivity in children and teenagers from unfavorable areas of residence // Al IVlea CONGRES NATIONAL DE FTIZIOPNEUMOLOGIE din República Moldova (cu participare internationala) consacrat jubíleului de 50 de ani al Institutului de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc", 2009: P.46.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

КС - коэффициент сенсибилизации

МВТ - микобактерия туберкулёза

МЛУ - множественная лекарственная устойчивость

ГГГД - противотуберкулёзный диспансер

ПТП - противотуберкулёзный препарат

Заказ № 487. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru