Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Влияние динамики экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови на прогноз течения острого панкреатита

На правах рукописи

005555728

ШАПКИНА Любовь Геннадьевна

ВЛИЯНИЕ ДИНАМИКИ ЭКСПРЕССИИ РЕЦЕПТОРОВ МЕЛАТОНИНА В ЛИМФОЦИТАХ КРОВИ НА ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.01.17-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

27 НОЯ 2014

Санкт-Петербург -2014

005555728

Работа выполнена на кафедре обшей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Семёнов Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Топузов Эльдар Эскендерович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии им' В.А. Оппеля ГБОУ ВПО «Северо-Западный Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава здравоохранения Российской Федерации.

Гольцов Валерий Ремирович - доктор медицинских наук, доцент, руководитель отделения панкреатологии ГБУ СПб НИИ Скорой Помощи им. И.И. Джанелидзе.

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится «J24 » декабря 2014 г. в « 14 » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.090.05 ГБОУ ВПО1 «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения РФ (197022 Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8) в зале Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова» Минздрава России и на сайте www.spb-gmu.ru

Автореферат разослан «_»_2014

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

Актуальность проблемы

Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы острого панкреатита (ОП) обусловлена продолжающимся регстом заболеваемости (в Российской Федерации это 40 случаев на 100 ООО) (Белоусова Е.А., 2010). Больные ОП составляют 10% от общего количества пациентов хирургического профиля (Mayerle J., 2005; Sharm М., 2001). В течение нескольких лет он стабильно занимает второе, а по некоторым регионам первое место в структуре ургентных хирургических заболеваний. На фоне увеличения числа больных ОП прослеживается тенденция к возрастанию доли деструктивных форм, что по данным некоторых авторов составляет 15-25% госпитализированных пациентов (Багненко С.Ф., 2007; Pitchumoni C.S., 2005). Стабильно высокий уровень летальности (до 30%) при остром панкреатите обусловлен сложным, многоуровневым патогенезом заболевания, при этом некоторые механизмы реализации патологических реакций остаются неясными до настоящего времени. Публикуемые данные летальности во многом зависят от используемых диагностических критериев, противоречивой трактовки результатов вскрытия, недиагностированных случаев панкреатита (Лысенко М.В., 2010; Floyd А., 2002).

Течение острого панкреатита при схожих начальных клинических и лабораторных признаках варьирует от быстрого купирования всех проявлений до стремительного некроза ткани поджелудочной железы с развитием осложнений. Возможность прогнозирования течения острого панкреатита на самых ранних стадиях приобретает особую важность для своевременного проведения необходимых лечебных мероприятий. В настоящее время используют следующие критерии развития деструкции ткани поджелудочной железы: уровень прокальцитонина, глутатион пероксидазы и селена в моче, интерлейкина-10 и 18, С-реактивного белка, трипсиногена, карбоксипероксидазы, глюкозы, кальция, креатинина, Д-димера и амилоида А в плазме крови. (Топузов М.Э., 2009; Ammori B.J., 2003; Ке L., 2012; Lankisch P.G., 2010; Méntula P., 2005; Saez J., 2004). Однако перечисленные маркеры не позволяют прогнозировать развитие некротических и инфицированных форм острого панкреатита на момент появления первых проявлений заболевания.

Выраженность деструкции ткани поджелудочной железы при остром панкреатите напрямую зависит от баланса между цитотоксическими воспалительными факторами (свободные радикалы, эндотоксины, цитокины), с одной стороны, и противовоспалительными механизмами

организма больного (простагландины, лейкотриен В5, тромбоксан A3, глутатион-Б-трансфераза) с другой стороны, активация последних повышает устойчивость поджелудочной железы к повреждению (Czako L., 2000).

Одним из факторов, препятствующих развитию деструкции ткани поджелудочной железы, является мелатонин. Мелатонин - гормон, который впервые обнаружили в эпифизе, позже были найдены экстраэпифизарные источники гормона в сетчатке, железе Гардериана и пищеварительном тракте (APUD- система). Кроме желудочно-кишечного тракта и эпифиза источником мелатонина также являются печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки, надпочечники, яичники, эндометрий, плацента, воздухоносные пути, некоторые клетки крови (Райхлин Н.Т., 1993; Reiter R.J., 2007). Свое воздействие данный гормон реализует через рецепторы.

У млекопитающих описаны следующие рецепторы к мелатонину -МТ1 и МТ2 (Dubocovich M.L., 1995). Хиновая редуктаза II участвует в нейтрализации потенциально прооксидантных хинонов, связывает мелатонин в более высоких физиологических концентрациях, поэтому этот фермент можно рассматривать в качестве рецептора мелатонина (МТЗ). В настоящий момент уже доказан рецептор-опосредованный механизм противовоспалительного эффекта мелатонина (Jaworek J., 2002).

В экспериментальных исследованиях на животных было доказано, что мелатонин в условиях моделированного панкреатита уменьшает тяжесть течения заболевания, реализуя свои эффекты на разные звенья патогенеза посредством МТ2-рецепторов. При блокировании МТ2-рецепторов происходит значительное повышение тяжести острого панкреатита за счет снижения регионарного кровотока, увеличения концентрации продуктов перекисного окисления липидов непосредственно в ткани поджелудочной железы (Горчакова М.В., 2008; Jaworek J., 2002). Экспрессия рецепторов мелатонина при остром панкреатите возможно является генетически детерминированным признаком (Тоноян А. Г., 2009). При изучении современной литературы нам не встретились работы, описывающие экспрессию рецепторов мелатонина в динамике при остром панкреатите. Информация об экспрессии МТ-рецепторов может стать основой для построения динамического прогноза данного заболевания, что позволит предсказать варианты течения острого панкреатита уже на момент поступления больного в стационар и в ранние сроки предотвратить развитие осложнений.

Цель исследования

Изучить влияние экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови на прогноз течения острого панкреатита.

Задачи исследования

На экспериментальном этапе:

1. Оценка экспрессии рецепторов мелатонина в клетках крови и поджелудочной железы в условиях экспериментального острого панкреатита.

2. Изучение корреляции гистологических изменений поджелудочной железы с показателями экспрессии МТ-рецепторов на лимфоцитах крови и панкреатоцитах у крыс.

На клиническом этапе:

3. Оценить динамику экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови у пациентов с острым панкреатитом различной степени тяжести.

4. Проанализировать динамику экспрессии МТ1- и МТ2-рецепторов и оценить ее как прогностический критерий течения данного заболевания.

5. Изучить связь тактики лечения пациентов с острым панкреатитом и экспрессии МТ-рецепторов в лимфоцитах крови.

Научная новизна

В результате проведенного анализа полученных данных была выявлена корреляционная связь между гистологическими изменениями в поджелудочной железе в условиях экспериментального ОП и показателями экспрессии МТ-рецепторов на лимфоцитах крови и панкреатоцитах. Статистически доказано, что экспрессия рецепторов мелатонина на ЛФЦ и панкреатоцитах у крыс одинакова.

На основании изучения имеющихся данных о рецептор-опосредованной реализации эффектов мелатонина в данной работе впервые выдвигается гипотеза о возможности построения раннего динамического прогноза течения острого панкреатита на основании проспективной оценки колебаний экспрессии МТ-рецепторов. В результате анализа полученных данных статистически доказана корреляция индекса МТ2/МТ1 с течением ОП, причем данный показатель не претерпевает колебания в течение заболевания. Статистически доказано, что снижение экспрессии МТ2-рецепторов является прогностически неблагоприятным признаком.

Практическая значимость работы

Разработанный метод достоверной оценки экспрессии рецепторов мелатонина в динамике может позволить максимально рано прогнозировать развитие деструктивных форм заболевания и своевременно применять весь комплекс лечебных мероприятий. Доказанная прогностическая ценность описанных показателей экспрессии позволяет рекомендовать их для более широкого применения в хирургических стационарах.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспрессия МТ-рецепторов у лабораторных животных на лимфоцитах и панкреатоцитах одинакова, что позволяет использовать данную методику в клиническом исследовании у пациентов с ОП.

2. Анализ экспрессии рецепторов мелатонина на лимфоцитах крови может стать наиболее ранним патогенетически обоснованным критерием прогноза вариантов течения ОП.

Внедрение результатов работы

Предлагаемый способ прогнозирования течения острого панкреатита применяется в практической работе хирургического отделения клиники общей хирургии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д.6/8). Полученные результаты используются при подготовке студентов, аспирантов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии.

Оригинальный метод получения специфических антител к рецепторам мелатонина зарегистрирован в виде рационализаторского предложения (удостоверение № 1516 от 5.12.2008). Подана заявка на патент «Способ прогнозирования тяжести течения острого панкреатита» (№2013146913 от 21.10.2013).

Апробация работы и публикации

По теме диссертации получен грант молодых ученых в рамках ПСПбГМУ им. И.П. Павлова в 2013 г. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею городской клинической больницы № 20 (Санкт-Петербург, 2008); II Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007; Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, 2010); Двенадцатой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей СПбГУ 2009 г.; молодежном конгрессе «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2012 г.» ПСПбГМУ им. И.П. Павлова; V Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2013». По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 6 статей в изданиях, рекомендованных в ВАК РФ.

Личный вклад

Все разделы работы выполнены лично автором. Автором осуществлялось участие в разработке и апробации метода оценки экспрессии МТ-рецепторов, обследовании и лечении пациентов, анкетировании данных историй болезни, анализе и статистической обработке полученных результатов. Были освоены способ получения первичных антител к рецепторам мелатонина, методика индуцирования острого панкреатита у крыс, иммунофенотипирование с цитофлуориметрией.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах, иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов экспрессии рецепторов мелатонина у лабораторных животных и пациентов с ОП с полным статистическим анализом, заключения, выводов и списка литературы. Литературный обзор включает 321 источника: из них 145 отечественных и 176 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Наше исследование было разделено на два этапа. На экспериментальном этапе работы производилась количественная оценка экспрессии МТ-рецепторов в лимфоцитах и клетках поджелудочной железы у условно здоровых лабораторных животных и в условиях экспериментального острого панкреатита с последующим гистологическим исследованием ткани для морфологической оценки тяжести заболевания. Объектом для лабораторного анализа экспрессии

изучаемых рецепторов была выбрана лимфоцитарная субпопуляция мононуклеарных клеток крови в связи с тем, что она является одной из наиболее важных иммунокомпетентных структур организма человека. Кроме того, лимфоциты периферической крови человека представляются самыми доступными для анализа носителями рецепторов мелатонина, что может быть важным фактором при последующем клиническом применении метода.

В эксперименте использовались лабораторные животные - самцы половозрелых белых лабораторных крыс линии Вистар, все животные были одного возраста и веса, содержались в одинаковых условиях. Животные были разделены на две группы. У 30 крыс основной группы производилось моделирование острого панкреатита путем внутрибрюшинного введения 50 мг/кг гидрохлорида L-аргинина с последующим забором крови и ткани поджелудочной железы через 24 часа от начала эксперимента (Hegyi Р., 2004). В качестве контрольной группы исследованы кровь и клетки поджелудочной железы 10 лабораторных животных, которым вводили физиологический раствор.

Определение экспрессии рецепторов мелатонина производилось с помощью метода иммунофенотипирования с последующей цитофлуориметрией (Ройт А., 2000). Предварительно были получены первичные специфические антитела к МТ-рецепторам путем иммунизации лабораторных кроликов.

На клиническом этапе исследования нами выполнена оценка экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови у пациентов с острым панкреатитом различной степени тяжести в динамике и у контрольной группы добровольцев, определена связь тактики лечения пациентов с острым панкреатитом и показателя МТ2/МТ1 в лимфоцитах крови.

В рамках данной работы были обследованы 114 пациентов с острым панкреатитом различной степени тяжести, которые представляют основную группу. Из исследования исключались больные с любым вариантом билиарного ОП. При оценке полученных в ходе исследования результатов мы придерживались международной классификации острого панкреатита, принятой в Атланте в 1992 году (Bradley E.L., 1992). Тяжесть выявленных при помощи КТ брюшной полости и забрюшинного пространства изменений при ОП сталировалась согласно шкале B.C. Савельева.

Пациентам с острым панкреатитом все лабораторные и инструментальные методы исследования выполнялись в динамике - на 1-е, 4-е и 7-е сутки от момента поступления в стационар. Нами учитывались факторы возраста, пола, наличия сопутствующей патологии, чтобы

исключить возможное влияния преморбидного фона обследованных больных на экспрессию рецепторов мелатонина.

С целью сравнительной оценки экспрессии МТ-рецепторов в лимфоцитарных клетках крови людей, не страдающих заболеваниями органов пищеварительной системы, были обследованы 50 добровольцев из числа жителей Санкт-Петербурга, которые в дальнейшем составили контрольную группу. Всем пациентам и добровольцам производился забор крови для исследования содержания мембранных рецепторов мелатонина в лимфоцитарных клетках крови.

Обработка полученных в ходе исследования данных выполнялась при помощи общепринятых методов статистического анализа с использованием ^критерия Стьюдента, 11-критерия УилкоксонаМанна-Уитни, критерия Д'Агостино, Краскела-Уоллиса, методики Холма, критерия Фридмана и Шапиро-Уилка, критерия хи-квадрата Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

В эксперименте участвовали 40 животных. При гистологическом исследовании ткань поджелудочной железы 16 крыс соответствовала легкой (отечной) форме острого панкреатита, у 14 крыс - острому деструктивному панкреатиту. У 10 животных контрольной группы морфологических изменений в ткани поджелудочной железы найдено не было. Для удобства статистического анализа далее использовалось деление крыс на три подгруппы: легкий и тяжелый ОП, контрольная группа.

У крыс с ОП наблюдаются более низкие значения экспрессии МТ-рецепторов как в лимфоцитах крови, так и в панкреатоцитах по сравнению со здоровыми животными. Минимальные средние значения экспрессии МТ1- и МТ2-рецепторов в крови наблюдаются у крыс с деструктивным острым панкреатитом и составляют: 49,6 и 42,1% соответственно, тогда как максимальные значения характерны для крыс контрольной группы (76,9 и 80%). В поджелудочной железе минимальные средние значения экспрессии МТ-рецепторов также характерны для животных с ОП тяжелого течения (МТ 1-48,3 и МТ2-40%). У крыс с ОП тяжелого течения наблюдается снижение экспрессии МТ2-рецепторов в крови на 47,4% и поджелудочной железе на 45,5% по сравнению с контрольной группой на фоне общих низких показателей экспрессии рецепторов мелатонина. У крыс с ОП легкого течения снижение экспрессии МТ2-рецепторов не столь значимое - на 13,75% в крови и 6,7% в поджелудочной железе соответственно. Достоверных отличий между

распределением показателя МТ2/МТ1 в лимфоцитах крови и в поджелудочной железе внутри всех групп обнаружено не было (р>0,05).

На рисунке 1 кривые распределения соотношения МТ2 к МТ1 в крови и панкреатоцитах в разных подруппах имеют одинаковый характер.

Контроль, кровь

Контроль, поджелудочная железа

г

1.00 1.02 1.04 1.0?

Сооттшешю МТ2/МТ1

—I-1-1-1-1—

102 ш 1.М Ш 1.8«

Соотношение МГ2/МТ1

Легкий ОП, кровь

Легкий ОП, поджелудочная железа

I-г

I

1.13 1.15 1.20 125 1.38 1.35 1.40 Соотношение МГ2/МТ1

т

1.18 1.16 1-28 1.25 1.20 Соотношение МТ2/МТ1

Соотношение МТ2/МГ1

С."С С.75 О.ЕС С.

Соотношение МТ2/МТ1

Тяжелый ОП, кроль

Тяжелый ОП, поджелудочная железа

Рисунок 1 - Распределение показателя МТ2/МТ1 в крови и поджелудочной железе по подгруппам.

В группе животных с отечной формой ОП отмечается повышение индекса МТ2/МТ1>1 в крови и поджелудочной железе по сравнению с контрольной группой (р<0,0001) за счет общего снижения экспрессии МТ-рецепторов и незначительного снижения экспрессии МТ2-рецепторов. Средние значения показателя МТ2/МТ1 для данной группы составляют 1,18±0,08 в крови и 1,17+0,04 в поджелудочной железе.

Соотношение МТ2/МТ1 в лимфоцитах и панкреатоцитах достоверно ниже у крыс с тяжелым панкреатитом по сравнению с контрольной группой (р<0,0001) и достоверно выше у крыс с легким панкреатитом по сравнению с контрольной группой (р<0,0001). Низкие значения показателя МТ2/МТ1 у крыс с деструктивным острым панкреатитом связаны с резким снижением экспрессии МТ2-рецепторов в лимфоцитах крови и панкреатоцитах. Также имеются различия в этом показателе между группами тяжелого и легкого панкреатита (р<0,0001).

В результате исследования было выявлено, что у всех животных отмечается равное соотношение МТ-рецепторов в лимфоцитах и панкреатоцитах (р=0,32), что позволяет представленную методику изучения экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови использовать в клиническом исследовании без проведения биопсий у человека.

Во всех случаях при гистологически верифицированном остром деструктивном панкреатите фиксируются более низкие значения показателя МТ2/МТ1 в лимфоцитах крови и панкреатоцитах по сравнению с контрольной группой и группой животных с отечной формой острого панкреатита (р<0,0001), что связано с резким снижением экспрессии МТ2-рецепторов. Снижение экспрессии МТ2-рецепторов является прогностически неблагоприятным признаком.

На клиническом этапе мы обследовали 114 пациентов с ОП различной степени тяжести и 50 здоровых добровольцев. Пациентам с острым панкреатитом все лабораторные и инструментальные методы исследования выполнялись в динамике - на 1-е, 4-е и 7-е сутки от момента поступления в стационар. Всем пациентам и добровольцам производился забор крови для исследования содержания мембранных рецепторов мелатонина в лимфоцитарных клетках крови. В таблице 1 представлены средние значения экспрессии рецепторов мелатонина в контрольной и основной группе в динамике.

В контрольной группе наблюдаются максимальные цифры экспрессии рецепторов - МТ1=70,5±4,0 и МТ2=71,8±4,2; их отношение соответственно равно единице. У больных с острым панкреатитом наблюдается низкий уровень экспрессии МТ1- и МТ2-рецепторов в лимфоцитах крови по сравнению со здоровыми добровольцами (р<0,05). Снижение экспрессии МТ1-рецепторов в среднем на 23,5-24% характерно для всех пациентов с ОП. У здоровых добровольцев значения экспрессии МТ1- и МТ2-рецепторов равны (р>0,05).

Таблица 1 - Динамика средних значений экспрессии МТ-рецепторов в контрольной и основной группах

Исследуемые группы Временные точки Лимфоциты (среднее ± ст. отклонение) N

МТ1(%) МТ2(%) МТ2/МТ1

Контрольная группа День 1 70,5±4,0 71,8±4,2 1,02±0,02 50

Легкий о. панкреатит День 1 52,9±5,0 59,7±5,7 1,13±0,05 61

День 4 54,2±3,9 62,6±5,3 1,15± 0,06 61

День 7 54,6±3,4 65,1 ±4,2 1,19±0,06 61

Тяжелый о. панкреатит День 1 53,3±5,7 42,3±6,3 0,79±0,09 53

День 4 53,4±5,5 43,2±4,9 0,81±0,07 53

День 7 52,8±5,1 43,6±5,7 0,83±0,06 53

У больных с ОП тяжелого течения на фоне низкого уровня экспрессии рецепторов мелатонина фиксируется выраженное снижение экспрессии МТ2-рецепторов (на 40%). У пациентов с ОП легкого течения снижение экспрессии МТ2-рецепторов не столь значимое - на 13%. Минимальные средние значения экспрессии МТ2-рецепторов характерны для больных с ОП тяжелого течения - 35,6%; тогда как максимальные значения составляют 78,3% у здоровых добровольцев.

При оценке экспрессии рецепторов в динамике у больных с острым панкреатитом наименьшие значения МТ2/МТ1 выявлены на первый день поступления в стационар: 1,13 и 0,79 соответственно. Для пациентов с ОП тяжелого течения характерны значения индекса МТ2/МТ1<1 по сравнению с контрольной группой и группой больных с ОП легкого течения (р<0,05), причем в динамике этот показатель не претерпевает существенных изменений (р>0,05). Это обусловлено резким снижением экспрессии МТ2-рецепторов у таких больных, что доказывает супрессию цитопротективного действия мелатонина и приводит к неизбежному снижению противовоспалительного потенциала организма и резистентности самой поджелудочной железы к каскаду патогенетических факторов агрессии.

В группе пациентов с легким течением ОП отмечается повышение индекса МТ2/МТ1>1 по сравнению с контрольной группой (р<0,05) за счет общего снижения экспрессии МТ-рецепторов и незначительного снижения экспрессии МТ2-рецепторов, в динамике этот показатель также существенно не меняется. С течением заболевания экспрессия МТ-рецепторов не изменяется (рисунок 2).

Кровь: ОП легкого течения. День 1

Кровь: ОП тяжелого течения. День 1

"Т"

"Т"

I

100 1.05 1.1С 1.15 120 125 1.30 1.: Соотношение MT2/MT1

о -о -

у ' ь

Соотношение MT2iMTl

ОП легкого течения. День 4

ИИРРх

у IV

Г7Л :

г

т

"1

1.0 1 1 1.2 1.J 1.. Соотношение МТ2/МТ1

g £ _ g

ОП тяжелого течения. День 4

"Т"

~г

? 0.7 O.g C.S Соотношение MT2/MT1

ОП легкого течения. День 7

1 0S 1.05 1.10 1.15 1 20 1 25 1.30 Соотношение MT2/MT1

-

о -

ОП тяжелого течения. День 7

78 0.75 5.80 0 8? 8.50 С Соотношение МТ2/МТ1

Рисунок 2 - Распределение МТ2/МТ1 в разные дни забора материала.

Фактор возраста, пола, наличия сопутствующей патологии (СХВЗ) не имеет статистического значения.

Показатель МТ2/МТ1 в ЛФЦ (rs=-0,64; р<0,001) находится в статистически достоверной обратной корреляционной зависимости с количеством баллов по шкале B.C. Савельева, то есть чем выше балл

по шкале Савельева, тем ниже показатель МТ2/МТ1. Статистически доказано, что у больных с баллом по шкале B.C. Савельева «1» значения показателя МТ2/МТ1 >1. При оценке показателей экспрессии МТ-рецепторов в динамике достоверных отличий внутри групп у пациентов с разными баллами по шкале B.C. Савельева отмечено не было (рисунок 3).

¿Й т . т

В'

фйо заё

Дни

"Г

1 4 7 Баллы по шкале 1

В С С а

авельева

Легкий ОП

Г

7

~г

1 4 7 2

Тяжелый ОП

1—Г

4 7 3

Т-1-г

1 4 4

Рисунок 3 - Зависимость МТ2/МТ1 у пациентов с разными баллами по шкале B.C. Савельева от даты забора крови (1, 4, 7 день).

Нами статистически достоверно установлено, что показатель МТ2/МТ1 напрямую связан с вероятностью проведения операции. Чем ниже показатель МТ2/МТ1, тем выше вероятность проведения оперативного вмешательства у больного. Средние значения показателя МТ2/МТ1 у прооперированных больных составили 0,77±0,03. Среди прооперированных больных наименьшие значения МТ2/МТ1 в лимфоцитах крови выявлены у пациентов, которым были выполнены люмботомия с дренированием забрюшинного пространства (0,68±0,03) и лапаротомия с дренированием сальниковой сумки и брюшной полости (0,69±0,02). В группе больных с ОП легкого течения минимальные значения экспрессии рецепторов мелатонина (1,15±0,02) характерны для пациентов, которым выполнялась ЭПСТ.

Таблица 2 - Средние значения экспрессии рецепторов мелатонина у прооперированных пациентов

Название оперативного вмешательства Количество прооперированных пациентов Средние значения МТ2/МТ1

люмбоскопия 6 0,81 ±0,02

диагностическая лапароскопия 3 0,82±0,03

лапаротомия 2 0,69±0,02

холецистостомия 1 0,76±0,01

люмботомия 3 0,68±0,03

лечебно-диагностические пункции под УЗИ-контролем 21 0,85±0,02

дренирование жидкостного скопления 20 0,85±0,02

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 9 легкий ОП 9 тяжелый ОП 1,15±0,02 0,85±0,02

Однако корреляционной зависимости экспрессии рецепторов мелатонина от вида оперативного вмешательства выявлено не было. Таким образом, при получении низких цифр показателя МТ2/МТ1 при поступлении больного в стационар, можно предположить развитие заболевания с формированием очагов деструкции и планировать оперативное вмешательство на определенные сроки.

Среди пациентов, которым потребовались повторные оперативные вмешательства в течение госпитализации, а также у больных с рецидивами хронического панкреатита выявлены минимальные средние значения экспрессии рецепторов мелатонина в виде показателя МТ2/МТ1. В группе больных с повторными пункционно-дренирующими вмешательствами средние значения экспрессии рецепторов мелатонина статистически ниже, чем у больных с однократными манипуляциями (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Экспрессия рецепторов мелатонина в ЛФЦ крови и панкреатоцитах у крыс в условиях экспериментального ОП одинакова.

2. Статистически доказана корреляционная связь между гистологическими изменениями в поджелудочной железе в условиях экспериментального ОП и показателями экспрессии МТ-рецепторов на лимфоцитах крови и панкреатоцитах.

3. В динамике показатели экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови у больных с ОП не претерпевают изменений, что позволяет использовать данный маркер в прогнозировании развития деструктивных форм острого панкреатита.

4. Существует корреляционная зависимость тяжести поражения поджелудочной железы и экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови в виде показателя МТ2/МТ1, не меняющаяся в течение заболевания. Данный показатель является патогенетическим обоснованием количественного прогноза течения острого панкреатита.

5. Снижение показателя МТ2/МТ1<1 в ЛФЦ крови достоверно увеличивает возможность развития деструктивных форм ОП с высокой вероятностью проведения у таких больных хирургического лечения. Корреляционной зависимости экспрессии рецепторов мелатонина от вида оперативного вмешательства выявлено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение значений показателя МТ2/МТ1 при диагностике острого панкреатита уже на момент первых проявлений заболевания достоверно свидетельствует о потенциальной распространенности деструкции поджелудочной железы, что позволит своевременно применить комплекс современных лечебных мероприятий, а также, возможно, запланировать оперативное вмешательство на определенные сроки.

2. Внедрение в клиническую практику определение экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови при остром панкреатите позволяет патогенетически обосновать ранний прогноз течения заболевания у пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов, Д.Ю. Клинико-экспериментальное обоснование возможности определения рецепторов мелатонина в мононуклеарных клетках крови человека / Д.Ю. Семенов, В.Б. Васильев, А.Г. Тоноян, И.А. Степнов, Л.Г. Шапкнна. Е.Е. Зуева, А.В Соколов, М.В. Горчакова, Т.А. Резван // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 1. - С. 18-20.

2. Семенов, Д.Ю. Значение мелатонина и его рецепторов в патогенезе острого панкреатита / Д.Ю. Семенов, В.Б. Тоноян, И.А. Степнов, М.В. Горчакова Л.Г. Шапкина // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. -2009. - Т. 2, № 3. - С. 107-110.

3. Тоноян, А.Г. Новый фактор прогноза тяжести острого панкреатита / А.Г. Тоноян, И.А. Степнов, Л.Г. Шапкина // Ученые записки ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова». - 2009.- Т. 16, № 3. -С. 43-44.

4. Семенов, Д.Ю. Исследование экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах и клетках поджелудочной железы в условиях экспериментального острого панкреатита / Д.Ю. Семенов,

B.Б. Васильев, Е.Е. Зуева, А.Г. Тоноян, Л.Г. Шапкина. М.В. Горчакова, А.В Соколов // Ученые записки ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2012. - Т. XIX, № 4. - С. 50-52.

5. Семёнов, Д.Ю. Результаты динамической оценки экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови у пациентов с острым панкреатитом нетяжелого и тяжелого течения/ Д.Ю. Семёнов, З.Х. Османов, А.Г. Тоноян, Л.Г. Шапкина, A.B. Соколов, М.В. Горчакова// Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2014. - Т. 173, № 1. - С. 44-46.

6. Шапкина, Л.Г. Связь экспрессии рецепторов мелатонина с тяжестью острого панкреатита / Л.Г. Шапкина, Д.Ю. Семёнов, З.Х. Османов //Анналы хирургической гепатологии. - 2014. - Т. 19, № 2. - С. 79-83.

7. Тоноян, А.Г. Клинико-экспериментальное обоснование возможности определения рецепторов мелатонина в мононуклеарах / А.Г. Тоноян., И.А. Степнов, Л.Г. Шапкина // Передовые медицинские технологии практическому здравоохранению. Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летнему Юбилею городской клинической больницы № 20. — СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2008. —

C. 301-302.

8. Тоноян, А.Г. Разработка нового критерия прогноза тяжести острого панкреатита/ А.Г. Тоноян, И.А. Степнов, Л.Г. Шапкина // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Двенадцатая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей. - СПб.: Изд-во СПбГУ, 2009. - С. 370-371.

9. Волчков, Г.В. Распределение рецепторов мелатонина МТ1, МТ2 типов в различных тканях у лабораторных крыс / Г.В. Волчков, Л.Г. Шапкина, Д.Н. Гриценко // II Международный молодежный

медицинский конгресс Санкт-Петербургские научные чтения - 2007. -СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2007. - С. 79.

10. Тоноян, А.Г. Экспрессия рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови как возможный критерий прогноза тяжести острого панкреатита / А.Г. Тоноян, И.А. Степнов, Л.Г. Шапкина // Юбилейная конференция молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2010. -С. 279-280.

11. Тоноян, А.Г. Значение рецепторов мелатонина в патогенезе и тяжести течения острого панкреатита/ А.Г. Тоноян, И.А. Степнов, Л.Г. Шапкина. М.Р. Горчакова, A.B. Соколов, Г.В. Волчков // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы сердечнососудистой, легочной и абдоминальной хирургии». - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2010. - С. 67-69.

12. Смолина, E.H. Исследование возможности использования новых прогностических факторов течения острого панкреатита / E.H. Смолина, А.Г. Тоноян, М.И. Кадинская, Л.Г. Шапкина. О.В. Приданцева, Г.В. Волчков // IX съезд хирургов Российской Федерации. - Волгоград.: Изд-во ВолгГМУ, 2011. - С. 314-315.

13. Приданцева, О.В. Прогностическое значение изменений показателей тромбоцитарного гемостаза при острых хирургических заболеваниях органов панкреато-билиарной зоны / О.В. Приданцева, Л.Г. Шапкина. Г.В. Волчков // IY Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011 г.»: Изд-во СПбГМУ.-2011.-С. 199.

14. Шапкина, Л.Г. Первые результаты динамической оценки экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения/ Л.Г. Шапкина, Г.В. Волчков, И.В. Олейник // Сборник тезисов «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины — 2012 г.»: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова. -2012. - С. 56-57.

15. Шапкина, Л.Г. Результаты динамической оценки экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови у пациентов с острым панкреатитом / Л.Г. Шапкина, Г.В. Волчков, И.В. Олейник, М.В. Горчакова // Сборник тезисов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины - 2012 г.»: Изд-во СПбГМУ им. акад И.П. Павлова,- 2012. - С. 21.

16. Семенов, Д.Ю. Экспериментальное обоснование экспрессии рецепторов мелатонина как нового прогностического критерия тяжести острого панкреатита / Д.Ю. Семенов, А.Г. Тоноян, И.А. Степнов, Л.Г. Шапкина // Сборник научно-практических работ «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» под редакцией Е.К. Гуманенко. -2012. -С. 221-222.

17. Семенов, Д.Ю. Определение экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови у пациентов перенесших острый панкреатит / Д.Ю. Семенов, А.Г. Тоноян, Л.Г Шапкина. Г.В. Волчков, И.В. Олейник // Материалы научно-практической конференции гастроэнтерологов и хирургов «Избранные вопросы неотложной, хирургической и терапевтической гастроэнтерологии» Санкт-Петербург. - 2013. -С. 262.

18. Семенов, Д.Ю. Оценка экспрессии рецепторов мелатонина в условиях экспериментального острого панкреатита как нового прогностического критерия тяжести течения данного заболевания / Д.Ю. Семенов, Л.Г. Шапкина. М.В. Горчакова, A.B. Соколов // Материалы Российско-Германского медицинского форума «Фундаментальные основы и новые технологии в лечении заболеваний поджелудочной железы -2013» Санкт-Петербург. - 2013. -С. 118.

19. Шапкина, Л.Г. Экспрессия рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови в динамике у пациентов с острым панкреатитом / Л.Г. Шапкина, A.B. Соколов, М.В. Горчакова // XX Юбилейный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Донецк. — 2013. — С. 258.

20. Асадчая, Д.П. Динамическая оценка экспрессии рецепторов мелатонина в лимфоцитах крови у пациентов с острым панкреатитом/ Д.П. Асадчая, Л.Г. Шапкина. Г.В. Волчков // V Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения -2013» Санкт-Петербург. -2013. -С.380.

-20-

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

кт — компьютерная томография

ЛФЦ — лимфоциты

МТ1 - рецепторы мелатонина 1-го типа

МТ2 — рецепторы мелатонина 2-го типа

ОП — острый панкреатит

схвз — сопутствующие хронические воспалительные заболевания

Подписано в печать 28.10.14. Авт. л. 1,0 Уч-изд. л. 1,85. Усл. печ. л. 1,5 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 928/14 197022, Санкт-Петербург, улица Льва Толстого, 6-8 Издательство СПбГМУ