Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Влияние бронхорасширяющих препаратов на механику дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МИДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЧКШПСШ Галина Михайловна

УЛК 615.23» 616.233-002» 612.21

ВЛИЯНИЕ БРОИХОРАСШИРЯСШИХ ПРЕПАРАТОВ НА МЕХАНИКУ ДШНИЯ У ЮЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ

ОБСТРУКТИВННМ БРОНХИТОМ 14.00.05 - Внугсенние болезни

14.00.Ю - Пульмонологи.)

АВТОРЕФЕРАТ* диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 19Ü9

Работа выполнена в Томском ордена Трудовоги'Красного Знамени Государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Ф.Ф.Тетенев

Официальные оппоненты: д.м.н.профессор Ю.А.Кулаков д.М.н. А.Т.Тепляков

Ведущее учреждение - Всесоюзный научно-исследовательский институт пульмонологии Минздрава СССР (г.Ленинград).-

Защита диссертации состоится "_"_19Э0 г.

в часов на заседании Специализированного Совета Томского

ордена Трудового Красного Знамени государственного Медицинского института (634050, г.Томск,- Московский тракт, 2)

С диссертацией можно познакомится в научной библиотеке Томского..медицинского института (г.Томск, прЛенина, 107).

Автореферат разослан ■ а» -

Ученый.секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Э.И.БЕЙОБОРОДОВА'

- 1 - -

I '

г : • < I

"," i I. OSlytfl X<iPAlffEPl'iGTA(A РДШШ' ,

. "' " j Актуальность проблемы. • . " • .

сс'ргГций i Общеизвестно,что хронический бронхит по актуальности проблемы," ; Баншает одно кз центральных мест б пульмонологии. различных ■■; клинических вариантов особое место занимает хронический обструэтиз-» ный бронхит (ХОБ).Присоединение обсгруктивнэгс синдрома к хроничес-» кому бронхиту значительно утяжеляет течение заболевания и веде* к розвитию эмфиземы легких,легочного сердца,легочно-сердечной. недостаточности. Проблема лечения бронхиальной обструкции до настоят;го 1 времени остается одной из основных проблем пульмонологии.

В последние годы появились работы, указыв&кцие ка холннер-гическии дисбаланс при ХОЗ (Печатников Л.M. и соаят.,1082,1988} ГемСицкии. Е.В. и соавт., 1983) и ведущую роль холинергических. : механизмов и генезе обструкции при данном заболевании (Печатников!'«' JI.M. и соавт., 1Ь8Й,1^88Г МакельсниЙ В.В., 1978). Вместе с тем йта проблема недостаточно изучена и место ХолиНолитикОв в лечений ■ больных ХОБ не определено. ' .t /. ./

Недостаточно изучена и проблема бронхиальной обструкции при.: , ХОБ. В рчде работ отмечено, что реакция на бронхолитики укекьва-ется по »юре прогрессировать! заболевания. Критерий "ыалоз^фе.чгиэ-ности бронходипататоров" некоторыми автораки рассматривается как.-ди^ферешшально-диагкостический признак ХОВ (Вакулин M.n.,IS85)i Такой подход ставит под сомнение вопрос о целесообразности назначения бронхолитиков у этой категории больных. Иное подсказывает . ". клинический опыт наблюдения за такими пациентами, для которых эта группам препаратов является основными лекарственными средствами.

В настоящее время к изучении действия бронхояктиков на функцию дыхания подходят с позиций их влияния на бронхиальную проходимость, а для оценки используют в основном данные спирографи-ческого метода исследования. Действие обычно сводят к влиянию на тонус мелких, средних или крупных бронхов, В то же время в современной литературе есть указания на более слояный механизм дей- • ствия бронхоактивкых препаратов на функцию дыхания: влияние на эластические свойства легких, регуляцию дахания(, активность да-, хательк'-тс мышц и т.д.(Тетэнев 1968; Cooper D. at al. j " '

1974--, Soar.o G. et al., 1934-j Supinskl O.S. at al., 1ÇW . ). Возможность подойти к изучению бронхолитиков с зт!гх позиций дач г исследование их воздействия на механику дыхания, показатели которой не только объективно отражают состояние аппарата дыхания и

но гачиснт от "сотрудничества'' с пациентом ('.(анаеа H.H. ,1978), ко' к поавопиот дкйьр^нцкровьтю оценить влияние на бронхиальную проходимость и эластическое легочное сопротивление, в также "внелегочные" действии препаратов (Кслаеь H.H. ,1980; Гетенев S.i., 1976,1961).

Несмотря на го, что работ но изучении шшянкя отдельных бронхолигиксв на вентиляционные показатели достаточно много, име-мся лишь единичный исследования их влияния на механику дыхания, а работ по сравнительной оценке действия брогаолитиков раз ¡-ас; групп на показатели механики дыхания в доступной, для нас jfKiepaiyx« мы не нашли вообще.

В соответствии с этими проблемами мы посПавили цель работи.

Цзль работы.

Изучить влияние различных групп бронхораышригцих препаратов на комплекс вентиляционных показателей и механику дыхания у ■ баРШеК хроническим обструк-тившм бриюситоы и выяснить об:цие и специфические особенности их влияния на показатели механики .дыхания.

Оьношш заявки исследования.

I. Изучать влитие эуфиллиня на вентилящоыше показатели и механику дыхания у больных ХОБ.

Изучить влияние В^-адреномиыетиков беротека •• бриканила на вентиляционные показатели и механику д.жш»:н у больных ХОБ.

3. Изучить влияние препаратов энткходкнергичзсксго дейстаия «Тропика н ягровзкта на вентиляционное показатели и механику дыхмнил.

4. Провести сраьНоние и выявить оссбенноети действия различных rfynn бронхолитиков на вентиляционные показатели и показатели механики дыхания.

Научная шкиана.

. Впервые проведено изучение и сравнительная оценка влияния ркалачных групп бронколиткков на вентиляциоиныо показатели и показатели механики дыханйя у больных ХОБ.

■ Лиясмено, что помимо влияния на бронхиальную проходимость Зронхохйсшфяв'цие. препарата оказывают воздействие на эластичес-. хое сопротивление легких, отличающееся по степени шрвденности у бронхолитиков, относящихся по механизму действия к разным Группам. ' .

Во влиянии бронхолитиков на эластическое легочное сопротивление обнаружены особенности, которые нельзя объяснить, исходя из , современной обструктивноi теории нарушения вентиляции легких при ХОБ и современного представления о механизмах действия бронхоли-. тических препаратов.

Практическое значение. Выяснено, что в гекезе обструкции при ХОБ функциональный компонент независимо от степени обструктизных ' нарушений занимает большой место, поэтому применение бронхолитиков необходимо у всех пациентов ХОБ. ■ '

Получены данные,- указывающие на ведущую роль холинергичзского. бронхоспазма при ХОБ, и доказана целесообразность более'широкого ■ применения холинолитиков в лечении больных с этим заболеванием. '

В работе доказана необходимость комплексной оценки влияния бронхолитиков на вентиляционнуп функцию легких с использованием , показателей механики дыхания. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции "Актуальные вопросы патологии дыхания" (Куйбышев,I960), Всесоюзной учредительной конференции научного общества врачей-' пульмонологов "Острые и хронические заболеваний органов дыхания" (Саратов,1986), Научно-практической конференции "Научно-технический i.-poipecc в медицине и биологии" (Томск,1988), Научно-прекй-ческой конференции врачей-пульмонологов (Барнаул,1989). '

По материалам диссертации опубликовано 10 каютных работ, 2 - подано я печать.

Комплексная оценка влияния бронхолитиков:-1-на функцию внешнею дыхания о использованием показателей механики дыхания с целью дифференцированного подхода к лечение обструятивного сивдрома у больных ХОБ внедрена в клинике пропедтерапяи Томского медицинского института. Основные положения работы используются в лекционном курсе для медико-биологического факультета на кафедре пропедевтики внутренних болезней Томского медицинского института.

Зарегистрировано рационализаторское предложение от 01:09г. № 701 "Способ определения работы.дыхания и ее фракций".

Объем и структура работы. 1 '!

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи, содержит 24 таблицы и 8 рисунков.

^ссертация состоит из введения, 5 глав, выйодов и списк.ч литературы.

На зашиту выносятся следующие положения:

1. Бронхорасширяющее действие различных групп бронхолити-ков отличается по выраженности. Самым сильным бронхолитическим действием обладают холинолитики, несколько меньшим, но также достаточно выраженным,- В^-адреномиметики, эуфиллин обладает умиренной бронхолитической активностью.

2. Брокхоактивные препараты наряду с общеизвестным брон-холитическим действием оказывают влияние на эластическое легочк» сопротивление, которое у препаратов, относящихся по механизму действия к разным группам, также отличается. Наиболее значительно уменьшают легочное эластическое сопротивление холинолитики, З^-адреномиметики в среднем несущественно влияют на эластическое сопротивление, но у части пациентов вызывают разнонаправленное изменение эластической тяги, эуфиллин не влияет на эластическое сопротивление легких.

3. В генезе обструкции при ХОБ функциональный компонент вне зависимости от выраженности вентиляционных нарушений иг-рает важную роль и в значительной степени обусловлен холинергическиш механизмами.

2. МАТЕВШь! И Ш'ОДУ ИССЩОВАНШ

!

Исследование объемов, основных вентиляционных показателей . и показателей механики дыхания проводилось по общепринято!! методике. Для определения легочных объемов и емкостей использовали прибор ПШЙ-1 с газоанализатором на гелий. Комплекс вентиляционных показателей и скоростные показатели максимального форсированного вцдоха определяли с помощью полйанализатора На 6-01. Пока. затели механики дыхания исследовали на пневмотахографе с интегратором ("йед^иэприбор" Казань).

Для измерения пиирводиого давления применялась методика кераздуваемого -баллона (Тетенев ФД>., 1981). С помощью блока пновмотахогра$а с интегратором проводили синхронное измерение при дыхании скорости движения воздуха, объег.1 легких,транспуль-монального и альвеолярного.давлений. В дальнейжсу на основании отих кривых определяли основные показатели механики дакания.

В соответствии с рекомендациями Симпозиума по клинической физиологии дыхания (Ленинград, 1973 г.) исследование проводилось сидя, в условиях относительного покоя . За 12 часов до проведения <; ар.мпробц пациенты прекращали прием бронхоактизных препа-

ратов, я перед гробои с эуфиллином также препараты и пищевые продукты, содержавшие ксантиновые соединения: кофе, чай, какао и т.д.

Основные вентиляционные показатели, а такжб легочные обге-ны и емкости приводились к условиям BTPJS .Скоростные показатели максимального потока форсированного выдоха *ЕПИК , VE

VE75 и показатели механики дыхания к условиям ВТРД не приводились. Использоиадись как абсолютные показатели, так и их процентное отношение к должным величинам. Должные величины ИШопре-дслнлись по номограммам (Зяброву Ю.П. и соавт.,. I960). При опродолиши должных величин других вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей пользовались формулами (таблицами), предложенными Р.Ф. Клементом и соавт. Степень вентиляционных нарушений оценивали по степени снижения основных вентиляционных шказнтелей KRJI и МВЛ.

Оценку основных вентиляционных показателей и показателей механики дыхания проводили до и после с]:арыпро,бы. Сроки исследования взяты те, при которых, по мнению исследователей,наступает максимальный клииический эффект. Для атропина он равнялся 30 мкн, атровента - 30 мин, беротека - 15 мин , бриканила - SO мин, эуфил-лина - 15 мин.

При исследовании действия эуфиллина определяли концентрацию теофиллина в крови спектрофотометрическим методом, описанным Scheck I.A., Waxier S.H. (1947 Г,) в модификации Г&-иалова Ü.M. и соавт, (1906),

О влиянии ни оластическиэ характеристики легких судили по изменений следующих показателей : динамической и статической • растя* .ости, эластической тяги легких, коэффициента ретракции легких. Эластическая тяга легких определялась на высоте, резервного вдоха по величине максимального отрицательного статического трянспульмональнсго давления, Коэффициент ретракции легких определяли по отношению эластической тяги в ом вод.ст. к величине оОщей емкости легких в л; Динамическая растяжимость легких определялась по "эластической оси" в дыхательной петле. Статическая растяжимость легких определялась путем деления объема на давление, измеренное в статических условиях, которые получены методом прерывания воздушного потока на 0,6 о на уровне дыхательного объема.

Общее нооластичеокое сопротивление легких измерялось ло

' петле легочного неэластического сопротивления легких, а бронхиальное.» - по величине альвеолярного давления, измеренного в статических условиях и скорости воздушного потока до момента прерывания.

Общая работа дыхания и eti фракции определялись по площади днхател'ьной петли« построенной «а основании кривых объема и транспульмонального давления,

Ддя изучения зависимости работы дыхания от уровня вентиляции строили, кривуа работы дихания, которая отразила графическою зависимость ыо«ц/ yaatMtiHneu МОД и соответствующей ему работы дихания от МОД до МЕЯ (всего 5-7 тйчек). IIa основании кривых работы дыхания до и после Бездействия бронхолитика судили о степеки изменения суммарного внутрилегочного сопротивления путем сравнения работы дыхания в условиях одинакового КОД.

В качестве показателя достоверности изменения основных вентиляционных показателей и показателей механики дыхания при , оценке влияния бронходилататороз использовали воспроизводи¡.;осгь этих показателей. За воспроизводимость вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей, пневмотахометрии выдоха приняты величины, предложенные Канаешм H.H., i960. Воспроизводимость показателей механики дыхания расчитывали на основании собственных наблюдении по общепринятой формула.

Обработку полученных данных Проводили методом математической статистики (Е.В, Гублер,1973) с использованием ¿-критерия Стысдента np;i поыо'ци программируемого мдарокалькулятора "Электрэ-кика ¿IK-52", Дня сравнительной сценки сила и достоверности различия so влиянии отдельных препаратов на вентиляционные показатели и показатели механики /рхания применялся однохакторнкй дисперсионный анализ с использованием критерия &ашера.

Исследовано 1G7 т.ц.шнтоа с ХОр муииии и 10 женщин) в ьозрасте от 34 до £4 лот (средний возраст с-5 лет) с длительностью заболевания о? 3 до 30 лет. Наследовались пзщ/.енты без ькр&'кен-WX сспутствукедх заболоьани:':. Диагноз ооноЕв'вался на клйнико-рсктгенологичоских, лабораторных данных и данных функционального исследования легких. Все пидиекты предъявляли жадобы на одышку ь -покое или при незначительной -¿иэическо;;' нагрузке; В состав исследуемых ионии только болыше ХСБ ь стадии ремиссии со П -И степень» оботруктивных наруиени.-; вентиляции . У

всех имелись клинико-рентгенсх.огкчоские признаки хронической OÖCTpyK'iVKHor. üM;,'H3S>äu легких. .7 64 1г-ц;:ентов выявлены признаки

хронического легочного сердца без сердечной недостаточности. Изучалось влияние на вентиляционные показателя и механику дыхания 5 бронхолитиков, относящихся по механизму действия к 3 основным группам бронхорасширяющих препаратов.

В соответствии с исследуемым препаратом больные разделены на 5 групп. ' -

В первой группе проводили исследования влияния внутривенного введения 2,4$ раствора эуфиллина у 18.больных.

Во второй группе проводили исследования влияния ингаляции разовой дозы (0,4 мг) беротека у 24 пациентов;

В третьей группе'проводили исследования влияния подкожного введения 0,5-0,7 мл бриканила у 10 мужчин.

В четвертой группе проводили исследования влияния подкожного введения 0,3$ - 1,0 раствора атропина у 26 человек,' :

В пятой группе проводили исследования; влияния ингаляции разовой дозы (0,04) атровбнта у 29 больных.

В целом группы по возрасту, половой принадлежности, клинической картине и степени вентиляционных нарушений не отличались.

3. РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБОТДОШ / '

3.1, Влияние бронхолитикоз на субъективное состояние больных.'.

Данные о влиянии отдельных препаратов на субъективное состояние представлены в таблице I.

. ,. Таблица I '

Влияние отдельных бронхолитиков на • .субъективное состояние больных ХОБ

Препарат Всего обследованных патентов rf Уменьшение одышки

выраженное умеренное ttfet эффекта • flsjjsgip. ,

Эуфиллин 18 14 3 I 3 (16,бй)

Беротек 24 19 3 2 8 (33,3#)

Бриканил 10 8 I I 5 (50?О

Атропин 26 24 - . 26 (100*)

Атровент 29 23' 5 I ' ' «

Как ведно из таблицы, все препараты в среднем оказывали одинаковое воздействие на дыхательный дискомфорт. Среди них атровент не дапат каких-либо побочных действий, эу^иллин ~ у части п¡шк- ' ентов вкзывал головокружение. Другие препараты оказывали

неблагоприятные действия у всех (атрошн) или большинства (Bg-адреномиметики) обследуеиос лиц.

3.2. Влияние э.утЬшлина На вентиляционные показатели и механику дыхания.

Исследовали влияние эуйиллина у 18 пациентов. Уровень теофиллина в крови"был в терапевтическом диапазоне и составлял в среднем по группе 13,7*2,5 мкг/ыл.

Эуфиллин в среднем не влиял на общую емкость легких, функциональную остаточную емкость легких, остаточный объем легких (ОЕЛ, ЮЕ, ООЛ), но вызывал увеличение КЕЛ в среднем от 2,55* 0,10 до 2,99*0,14 л на 12,30*3,305« (PCO,01) за счет увеличения резервного выдоха от 0,77*0,08 до 0,93*0,10 л (PCO,05).

Вентиляционные показатели, характеризующие бронхиальную проходимость (ÜÍBj, MEJi, VEnMK<, V'Eqq, ^75). увеличились умеренно. До введения эуфиллииа они составляли к среднем соответственно 1,33*0,00 л, 50,30*2,913 л/мин, 2,49*0,22 л/с, 0,503*0,111 л/с, 0,468*0,050 л/с ; после сведения о у; иллина показатели составили соответственно 1,59*0,10 л, 63,44*4,45 л/мин, 2,84*0,24 л/с, 1,09*0,12 л/с, 0,53*0,051 л/с. Прирост указанных показателей был статистически достоверным и в среднем составил соответственно 17,04*5,45, 27,77* 5,47 , 16,81*4,69, 23,87* 4,04, и 18,67*5,215«. . ,

Общее, неэластическое ( R и ) и бронхиальное ( Рча»/ ) сопротивления легких на вдохе и выдохе уменьшились соответственно на 21,54*4,96 и 30,84*5,68% ; на 19,12*4,89 и 20,77*4,6»«.

Полученные данные соответствуют литературным и свидетельствуют об умеренном бронхолитическом действии эуфиллина.

Обиря работа дыхания изменилась разнонаправленно, в среднем не изменилась (до эуфиллина составляла 0,917*0,119, после-0,803*0,125 нгм/мин, Р>,0,05) ввиду разнонаправленного изме-. пения МОД, но при сравнении работы дыхания в условиях одинакового МОД выявлено снижение суммарного виутрилегочного сопротивления (СВС) на уровне спокойного дыхания на 14,66*3,92% (Р<0,05).

Эуфиллин не оказывал существенного воздействия на эластическое сопротивление легочной ткани. Увеличение динамической растяжимости (С^п.. ) от 0,141*0,013 До 0,177*0,018. (Р<0,05), было связано с улучшением условий вентиляции, а не с уменьшением эластического сопротивления легких, так как другие показатели эластического сопротивления легких статическая растяжимость 1 легких (С ), эластическая тяга легких ОТ) и коэффициент

ретракции легких) не изменились как в среднем по группе,

ротр»

так и индивидуально.

Эуфиллин в среднем не повлиял на МОД, но индивидуальна у половины пациентов произошло разнонаправленное изменение МОД.

Учитывая, что стимулирующему действию на дыхательные мышцы в современной литературе отводится большое место, мы, используя данные наших методов исследования, попытались оценить ого внелегочное влияние эуфиллина, проанализировав его влияние на ^Епик, предел МВД, предел работы дыхания и кривые работы дыхания. На основании полученных даннйх мы не смогли с уверенностью сказать о преимущественной ро^и активизации дыхательных мышц в приросте увеличении предела МВД и предела ра-

боты дыхания , так как равномерно увеличились Х'Ед . \ffigQ,

и в большинстве случаев (у 8 из 12 пациентов) увеличение предела работы дыхания сопровождалось уменьшение СВС на уровне МВД.

Результаты исследования показывают, что клиничеокий эафект эуфиллина, состоящий в значительном уменьшении одышку объяснить трудно. Препарат оказывал умеренное бронхолитическое действие, не влиял на эластическое легочное сопротивление. Одной из возможных причин уменьшения дыхательного дискомфорта можно считать снижение под его действием суммарного внутрвдегочн'ого сопротивления относительно небольшее, но однонаправленное и достоверное.

3.3. Влияние В2-адреномиметиков на вентиляционные показатели и механику дыхания.

Бероток и бринанил в целом оказывали одинаковое действие на основные вентиляционные, показатели и показатели механики дыхании.

Беротек и бриканил в целом однотипно изменяли структуру ОЕЛ ■ в результате увеличения ЖЕЛ, в среднем соответственно 2,63*0,15 и 2, у£)*0,13 ; 3,11*0,22 Ц 3,45*0,25'л (Р-£ 0,001 и Р<0,05) и уменьшения ООЛ в среднем соответственно 0,75*0,49 и 3,17*0,За'; 3,66-0,59 и 3,01*0,54 л (Р<0,05). НЕЛ под влиянием беротека и бриканила увеличилась в среднем соответственно на 1Ь,&'„*2,47 и II,94*3,96$, ФОБ в среднем не изменилась*

Применение Вз-адреноотимуляторов улучшало состояние бронхиальной проходимости,-что нашло отражение в приросте вентиляционных показателей, харэктеризухицих бронхиальную проходимость-

' OSBj,теста Тирн*ТТ),МШ1, VEnilK>. VEgg, ÜK^g до беротека они составляли ь средне^ соответственно I,11*0,09 л, 42,21*2,56% 42t60*3,47 л/мин, 2,05*0,22 л/с, 0,62*0,09 л/с, 0,35*0,05 л/с ; после беротека 1,49*0,11 л, 49,75*2,76*, 59т83*5,23 л/мин, . 2,58*0,25 л/с, 0,90*0,14 л/с, 0,46*0,06 л/с. До введения брикани-ла эти показатели Составляли 1,57*0,23 л, 49,11*4,6154, 60,52*5,51 лДшн, 2,38*0,43 л/с, 0,78*0,25 л/с, 0,41*0,015 л/с; после бриканила - 1,89*0,25 л, 52,68*4,70!*, 74,87*6,25 л/мин, 2,78*0,51 л/с,

I,04*0,32 л/с, 0,56*0,18 л/с.

Изменения %сех указанных показателе^ были статистически достоверными. ' '•'*.•

Значительно уменьшилось легочное неэластическое и бронхиальное сопротивления на вдохе и ачдохе: под влиянием беротека соответственно от 6,00*0,65 и 14,05*1,41; 8,81*0,83 и

II,44*1,10 см,вод.ст./ л/с до 5,28*0,46 и 9,18*1,13; 5,14*0,45 И 8,2¿*I,03 см вод.ст./ л/с. Под действием бриканила эти показатели изменились также существенно и достоверно от 6,91*0,58

К.Ю,96*1,67; 7,58*0,91 и 9,08*1,00 см вод.ст./ л/с до 4,19*0,39 и'6,71*0,90 ; 4,69*0,57 и'6,35*0,84 см вод.ст. / л/с.

Общая работа дыхания уменьшилась под влиянием и беротека и . бриканила соответственно на-21,16*4,53 и 27,45*11,^8» в среднем ок I,Ú23-ü,09?. и 0,833-0,Ofc'3нгм/мин до 0,616*0,100 и 0,574*. 0,082 кгм/мин (Р<0,01 и ?< 0,05) в основном за счет неэласти-иеской фракции., тогда как эластическая фракция работы дыхания • в среднем не изменилась. . "

Причем оба препарата: у пациентов с ВЯд и ВНц оказывали в среднем одинаковое -воздействие на НЕЛ, OíBj ; ИВЛ, .VEnKK, N'Egg,

VK^g, но обйря .работа дыхания и легочное нсэластическое со про/ . тивление уменьшились в меньшей степени у пациентов с ВНц, что, видимо, связано с возрастанием роли органического компонента , обструкции,по'мере прогрессирования вентиляционных нарушений. ,- Однако, несмотря На ото, данное исследование показало, что V функциональный компонент играет важное значение в генезе обструкции при ХОБ.

Еертик и о'риканил достоверно увеличивали С^^ и •

Под влиянием,беротека Cd^n. и C.jlat увеличились соответственно; 0,134*0,OLÍ и 0,164*0,014 л/сц вод.ст. (Р<0,05) ; 0, №0,015 и 0,224*0,016 л/си вод.ст. (Р<0,01). -Под действием бриканил' оти показатели изменились также су.шестьенно: 0,163*0,015 к •.0,200*0,019 л/см вод.ст. tp<0,05) ; 0,;¿b4*u,013 и 0,;.ЬЗ*0,01Ь

л/см вод.ст. (Р<0,05), Оба препарата в среднем не оказывали существенного влияния на К рдТр# и ЭТ, но вместе с тем при индивидуальном анализе внутри групп выяснено, что ЭТ изменилась в . 2/3 случаев значительно, но разнонаправленно. ,

Полученные данные позволяют сделать заключение, что В^-ад-реномиметики способствуют уменьшению одышки, их действие в значительной степени определяется улучшением бронхиальной проходимости. Это соответствует динным литературы .Препараты этой группы и среднем не оказывают влияния на эластическое сопротивление легких, хотя в отдельных случаях оно изменяется существенно, но разнонаправленно. •

2.4. Влияние холинолитикоа на вентиляционные показатели и механику дыхания.

Под влиянием атровента и атропина произошло существенное увеличение Ш1, в среднем соответственно 2,83*0,13 и 3,43*0,22 ; 2,75*0,17 и 3,27*0,17 (Р<0,001). При этом увеличились РО ад и Р0Ш за счет уменьшения 00Л, в среднем соответственно: 3,97*0,26 и 3,46*0,25 ; 4,05*0,39 И 3,00*0,38 л (РС0.01 и , Р <0,001). После введения атропина ЮГ в среднем увеличилась в большей степени, чем после ингаляции атровента <Р<0,001), под влиянием атропина уменьшилась ВДЕ: 4,68*0,36 и 3,98*0,38 л (Р<0,01).

До вьедения атровента 0£Вр Ш1, ^75 состав- . -

ляли в среднем соответственно 1,1*0,06 л,43*12*3,22 л/мин; £,33*0,19 л/с ; 0,76*0,096 л/с ( 0,42*0,058 л/с 5 после ингаляции эти показатели составляли соответственно 1,48*0,08 л, 60,70* 3,05 л/мин, 2,92*0,23 л/о, 1,С2о*0,137 л/о, 0,55*0,072 л/с. До вве;, 'ния атропина эти показатели в среднем составляли соответственно 1,21*0,10 л, 48,91*6,63 л/мин, 2,12*0,23 л/с, 0,78*0,124. л/с и 0,43*0,08 л/с { после введения атропина эти показатели возрос«« и составляли в среднем соответственно» 1,36*0,14 л, 66,3*4,27 л/мич, 3,00*0,30 л/с, 1,14*0,15 л/о, 0,68*0,10 л/с, Изменения всех указанных показателей . .

были статистически достоверными. Прирост ^Е^д был выражен в больше)! степени после введения атропина (Р<0,05),

Общая работа дыхания и ее фракции существенно уменьшились под влиянием и атровента,и атропина, но в большей степени это уменьшение было после введения атропина (Р<0,05).'До ингаляции атровента общая работа дыханий составляла 0,880*0,059 и после

0,560*0,047 кгы/мин 1Р<.0,001). До и после влияния атропина работа дыхания составляла в среднем соответственно 0,923*0,120 и 0,457*0,050 кгм/кин (Р< 0,001). В первом случае уменьшение работы составляло 33,30*4,03*, во втором - 46,53*3,

■ Бронхиальное сопротивление легких под влиянием обоих пре-• пиратов уменьшилось в среднем одинаково на вдохе и выдохе: под влиянием атровента соответственно от 8,71*0,48 и 13,44*1,24 Ьш ^Л-от. до 5,4б+о,38 и 8,52*4,17 сы ^Л'И' {?< 0,001) И под влиянием, атропина от 7,08*0,60 и 10,66*1,18 -- Д°

4,^*0,36 к 6,63*0,01 (Р<0,001).

Следует отметить, что атровент у пациентов с ВН^'и ВНщ оказывал одинаковое действие на ЖЕЯ, ^ЕПИК,7Е=0, ^Е.^,

работу дыхания и суммарное внут риле точное сопротивление, но

легочное неэластическое сопротивление уменьшилось в большей степени у пациентов с ВНд.

Оба препарата существенно уменьшали эластическое сопротивление легких. Под влиянием атровента произошло увеличение С ¿¡¿п. и С ¡1а£ соответственно: 0,141*0,009 и 0,175*0,013 л/си вод.ст. .(Р< 0,001) ; 0,^09*0,018 и 0,247*0,017 л/см вод.ст. 1Р< 0,001). Под действием атропина эти показатели изменились также существенно: 0,146*0,010 и 0,195*0,0X2 л/см вод.ст. (Р<0,001) ; 0,191*0,013 и О,¿30*0,017 л/см вод. ст. (Р<£0,05).

ОТ под влиянием атровента уменьшилась с И,Ьо*0,76 до 9,76*0,65 сЫ вод.ст. (Р< 0,001), в среднем на 14,8*3,465«, а. . под влиянием атропина с 12,4*0,55 до.9,45*0,53 см вод.ст. (Р< 0,001), в среднем на 23,89*3,63^, Действие атроплна было •достоверно вираасено в большей степени 0,05). КреТр под влиянием атрогента уменьшился в среднем на 16,50*4,92*5, а-атро- -пина на 25,77*5,9М <Р< 0,001).

Уменьшение £Т не было связано с уменьшением ОЕЛ, так как В среднем по группам ОЕЛ не изменилась, В то же время ■' , уменьшение эластического напряжения легких сопровождалось уменьшением 00Л,' которил, согласно современным представлениям, находится и обратно пропорциональной зависимости от эластичности • легочной ткани.

Полученные результаты исследования не укладывается в рамки соЬ{>емениог. обструктиыюл теории и современного представления о моханляме дойегьия бронхорасширяккцих средств. Оба препарата ' ьссьмд значительно уменьшали эластическое напряжение легочной ткшм, исходнш величины которого уяе были существенно снижен-

ндаи и,как считается согласно сбструктквной теории, определяли клапанный механизм обструкции. Дополнительное снижение эластического напржения лег»« не было связано с уменьшением О ЕЛ, сопровождалось снижением 00Л, значительным повышением показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, а также, как показал анализ кривых работы дыхания, уменьшением в большинстве случаев аэродинамического сопротивления при Троированном дыхании . >,

Аналогичное данные получены при исследовании влияний атропина и атроЕента на механику дыхания у здоровых взрослых людей (Cooper D. et al.,19741 Еовпо G. et ftl.,19S4j Gupinski G.,198ft).

Пи их данным снижение аэродинамического сопротивления сопровождалось увеличением растяжимости легких, уменьшением . j эластической тяги легких на разных уровнях OEUI. Тание же данные 1 получены ранее в нашей лаборатории Гетенекым (IS68 г.) у больных с -эмфиземой легких. . -

Объяснение этого явления до настоящего времени вызывает затруднения.

Таким образом, холинэлитики атровент и атропин у больишг:: ХОБ окапывали выраженное бронхолитическое действие и вызывали уменьшение эластического сощютивленкя легких!

Бронхолитическое.действие и влияние на эластическое легочное сопротивление было выражено у атропина в.большей степени, чем у зтровэита.

3.5. Сравнительная оценка влияния зуфиллИна, беротека.к атровента на основные вентиляционные показатели и механику дыхания.

Методом дисперсионного анализа мы провели сравнительную оценку силы влияния эузиллина, беротека и атровента на основные вентиляционные показатели и показатели механики дыхания у пациентов 1,2,5 групп. Полученные данные представлены в табл. 2.

В среднем зууиллин оказывал меньшее, по сравнению с бероте-ком и атровентом,изменение 0$Bj, СЮ, МВД J не влиял на обаогп работу яухшшя и па эластическое легочное сопротивление, что свидетельствует о том, что зу^иллин обладает меньшей, по синению с беротекок и атровент ом, бронхолитической активностью, Ееротея а атровент вызывали одинаковое изменение ЕЕЯ, 0$Вр !<ЭГ., VEn;1K, VE50, ^£75, Ru , СЮ, но работа дыхания и ЭТ в большей степени уменьшились после введения атровента.

Таблица 2

Сравнительная оценка изменений основных показателей вентиляции к механики дыхания у больных ХОБ под влиянием зуфиллина (I), беротека (2) и атровента (3)

п-........! Изменение показателя на М+ т. % Р

после после Ьосле

ауфиллина беротека атровента

та +12,30+3,30 +15,69+52,47 +17,02+3,11

о® 1 +17,04^5,45 +38,92+6,00 +35,01+6,52 Р1,2» 1;3 <0,05

ывл +27,77+5,47 +36,40+4,93 +44,45+5,40 р1,з <0,05

Чик +16,81+4,69 429,97^5,54 +25,43+5,30

уе50 +23,87^4,04 +46,66+8,86 +36,32+6,63

У/Е75 +18,67+5,21 +36,81+8,97 +33,60+6,56 р1,з <0,05

-29,64+4,59 -34,62+3,77 -36,56+3,39

эт - +28,74+6,67 -14,84+3,46 _

Со^а. +25,2&»6,20

с^Ы. - • +17,64^4,98 +23,69+7,57

Ао • ' - -21,16+4,53 -33,30^4,03 Р2,3 <0,05

свс -14,66^3,92 -25,5В£3,76 -32,39+3,66 Р1,3;1,2<°.С5

эуфиллин - внутривенное введение беротек, атровенг - ингаляционное введение

Для уточнения этих данных мы провели исследования влияния и атровента,и беротека у 21 больного. Полученные данные подтвердили результаты анализа влияния атровента и беротека в целом по группам, кроме этого оказалось, что атровент в большей степени, чем беротек способствует уменьшении СБС на уровне спокойного дыхания, в большей степени уменьшает v. эластичную, и неэластичную фракции работы дыхания. Описанные данные дают основания говорить о более выраженном бронхолитическом действии атровента и свидетельствуют о ведущей роли холинертаческого бронхоспазма в генезе обстрс/к-тив-ного синдрома при ХОБ. Нромо этого атровент оказывал большее влияние на оластическое легочное сопротивление; под его влиянием уменьшилась ЭТ,Кретр .тогда как беротек и эуфиллин в среднем не вызывали достоверного изменения этих показателей.

3.6. Кривые работы дыхчния.

При изучении кривых работ днханин (КРД) выделено 7 тиров изменений под влиянием фармпрепаратов КРД по отношению к исходному положению (рис.1), Причал мы но отметили специфических характерных для какого-либо препарата, типов изменения КРД. У 82 (76,6^) больных КРД после фермпробы смещались равномерно на всем протяжении от МОД до МВД, шиз ог исходной (I тип КРД). У 13 (12,1%) пациентов КРД при спокойном дыхании совпадала с исходной, а при гипервентиляции смещалась вниз (4 тип). У 7 (6,3/0 пациен« тое были промежуточные между I и 4 'лтом изменения КРД (2,3,5 тип КРД). У 4 (3,7%) больных КРД до и после фармпробы совпадали и у I (0.СМ) после фармпробы КРД располагались выше исходной (7 тип КРД). Резюзируя полученные данные, мы считаем целесообразные учитывать при оценке действия бронхолитиков на функцию дыхания их ->зде?.ствие на СВС. Мы выделили- 3 общих для всех групп типа реакции СВС а ответ на бренхолитик:

1 тип реакции. 1С нему отнесли такой эффект препарата, который способствовал снижению СВС (либо на в?ех, либо на одном из уровней вентиляции)- 1,2,3,4,5 типы КРД. Такая динямика КРД указав" т на наличие обратимого компонента' повышения внутрилегоч-ного сопротивления и говорит о целесообразности лечебного воздействия на него. Наиболее благоприятным является I тип КРД, так как

в этом случае СВС уменьшается на всех уровнях вентиляции.

2 тип реакции характеризуется отсутствием изменения СВС. Такой отпгт на введение препарата ми наблюдали у 4 ияципнтоп: • КРД до и после фармпробы совпадали ( б. тип ¡(РД). У некоторых

из них уменьшение МОД и/или увеличение МВД можно было расценить

' Рисунок I

' Thipj изменения КРД под влиянием бронхолитиков

А.

/

/

мол

' I тип

I

ч

мод

.5 тип

МОД

тип

МОД

6 тип

I.10J1

3 тип

'V

МОД

7 тип

//

У

иол

Примечание! сплошной линией обозначены КРД до фармпробы, пунктиром - посла Ларипробы.

4 тип

- Г7 -

как положительное действие препарата, связанное с влиянием на , внелегочные факторы (на регуляцию дыхания, активность дыхательных мышц). У всех этих пациентов другие бронхолигики способствовали снижению СВС. Это дало нам основание говорить о том, что в данном случае препарат не подействовал на ведущий компонент повышения внутрилегочного сопротивления. Поэтому в случае получения такой реакции на введение бронхолитика следует сделать пробы с другими бронхолитикаыи, и только в случае аналогичной реакции на другие препараты можно говорить о.необратимости увеличения СВС.. В настоящей работе таких случаев не было отмечено.

3 тип реакции наблюдали у I больного. После введения атровен-та СВС увеличивалась, что проявилось в смэщении 1СРД после фарм-пробы выше исходной. И хотя AQ у этого больного уменьшилась в результате уменьшения МОД на 22,055, а предел МЁЛ и предел работы дыхания увеличились, несмотря на увеличение СВС при МЕЛ, такое воздействие препарата, видимо, нельзя считать положи-. . тельным. У этого же пациента под влиянием, беротека произошло ' 1 снижение СВС на всех уровнях вентиляции (I тип КРД). По-виДимо?.у, для птого пациента более эффективным является беротек.

•ВЫВОДЫ

1. Огновные бронхорасшнрявдйе препараты у больных ХОБ существенно и в среднем одинаково уменьшают одышку и клинические проявления бронхиальной обструкций, поэтому клинические критерии не могут лежать б основе дифференцированного подбора бронхо-расширяощих средств для лечения больных ХОБ. .

2. Эуфиллин при терапевтической концентрации в крови снижает суммарное внутрилегочкое сопротивление чем, вероятно, можно объяснить уменьшение под его влиянием одышки. При этом показатели вентиляции легких, легочное неэластйческое и бронхиальное сопротивления изменяются умеренно, а эластическое легочное сопротивление в среднем не изменяется.

3. Е^-адреномиметикн у больных ХОБ увеличивают НЕЛ за счет уменьшения 00Л, оказывают выраженное бронхолигичэское действие: вызывают значительный прирост вентиляционных показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, уменыгавт легочное не-

«

эластическое и бронхиальное сопротивление, общую работу дыханий и суммарное внутрилегочное сопротивление^ 2/3 пациентов эти препараты существенно, но равнонаправлекно изменяют эластическую тягу легких.

4. Холкнолитики наряду с выраженными бронхолитическим действием значительно уменьшают эластическое легочное сопротивление.: уменьшают эластическую тягу, коэффициент ретракции, увеличивают динамическую и статическую растяжимость. Снижение эластического сопротивления сопровождается снижением 00Л,ФОБ, значительным повышением вентиляционных показателей, характеризующих бронхиальную проходимость, а также в большинстве случаев уменьшением суммарного внутрилегочного сопротивления при форсированном дыхании.

5. В генезе обструкции при ХОБ функциональный компонент при умеренных и значительных нарушениях вентиляции легких (ВНд и ВНщ) играет важную роль и в значительной степени обусловлен холинергическими механизмами.

6. В действиях различных групп бронхолитиков на кривые, работы дыхания не обнаружено специфики, но учет влияния бронхо-активны* препаратов на кривые работы дыхания позволяет индивидуально оценить изменение суммарного внутрилегочного сопротивления на разных уровнях вентиляций степень обратимости его повышения, а также провести выбор целенаправленного воздействия препаратами. При отсутствии изменения.суммарного внутрилегочного сопротивления .положительное действие, лекарственного средства может быть объяснено его влиянием на "внелегочные" факторы.

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКСМЩЦАЦИИ

1. Применение бронхолитиков целесообразно у всех пациентов ХОВ независимо от степени вентиляционной недостаточности, так как функциональный компонент является ведущим в генезе бронхиальной обструкции при ХОБ.

2. Препаратами выбора при ХОБ являются о'ронхолитики антихо-линергического действия и,в частности,высокоэф|>ективный и лишенный побочных действий ингаляционный препарат атровеит.

3. При исследовании влияния бронхоактивных препаратов на вечтилякивнную. функцию легких и механику дыхания рекомендуется комплексная оценка:

а.бронхолитичеекого действия на осноиании динамики показателей, характеризующих бронхиальную проходимость 0i>Bj,0¥Bj/

б. влияния ка эластическое сопротивление легких на основании динамики СДцп , Qiiüi К. ретр., 3Tj

в. изменения суммаргого внутрилегочного сопротивления на основании сравнения работы дыхания в условиях одинакового МОД по кривич работам дыхания. Последний является наиболее доказательным тестом, позволяет ди^«(юкцирйР>1ть''легочнае" ц "внеле-гочние" влиянил аппарата.

Список опубликованных по теме диссертации рабет.

1. Влкыше беротека на механику дыхания при хроническом обструктивном бронхите /Газ. докл. Всесоюзной учредительной научно-практической юм|«реицил научного общества врачей-пульмонологов. -Саратов, 12Ш.- с.134-135. (Соавт. Е.Г. Щугенкова).

2. Системный 'анализ различных лечебных воздействий

на рппарат внешнего дыхания /Тез. докл. научно-практической конференции, посвященной 100-летию основания Томского медицин- . ского института.-Томск, I9S8.- с.37. (Соавтор.'Г.Н.Бодрова, Н.В. Емельянова, P.A. Шарапова, Е.Г.Рутенкова, А.В.лслншнская, А.И. Корзилов).

3. Ранняя даагнссгика рестриктивных изменений легких» при ревматоидном артрите и хроническом обструктивном бронхите /Тез.докл. научно-практической конференция, посвяценпоп 100-летии основания Томского медицинского института.-Томск, Ь'08,-c.3ti . (Соавт'р.А..Е.Ходашнская).

4. Влияние холинолитикоа на вентиляционные показатели и механику дыхания nps« хроническом обструктивном бронхите / Томск. медицинскиЛ институт.-14с.-Деп. го ВНИйМИ, 1939г., К" 17443, (соавтор ¿ь.*. Тетенев). '

5. Способ вычисления работы дыхания без построения дыхательной петли /Томск, медицинский институт.-13с.-Дел. во ВГОЬМИ, lsö'J г., j- 17467 (Соавторы А.В.Ходашнская, Е.Г. Щутенк:)т!^ >.

о. Влияние эуфиллина на механику дыхания при хроническом обсгруктивнск бронхите /Гея. докл. Всероссийское конференции

"Актуальные вопросы патологии дыхашя".-К>йбышзв,1988.-с.

7. Объективизация лечебного действия медикаментозных и немедикаментозных методов лечения при нарушениях внешнего дыхания /Тез.докл. Всероссийской конференции "Актуальные вопросы патологии дыхания"- Куйбышев, 1У88.- о. (Соавторы Ф.Ф.Тетенев,Т.Н.Бодрова, Р.А.Шифанова, А.В.Стру-ков, Е.Г.И^тенкова).

6. Влияние ингаляций разовой дозы атровента на вентиляционную функцию легких и механику дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом/ Тер. архив. - 1989. -№8. - с. 53-55. (Соавтор Ф.Ф.Тетенев).

9. Патофизиологическая оценка недостаточности внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом/ Тез. докл. Научно-практической конференции врачей-пульмоно-■ логов Сибири и Дальнего Востока. - Барнаул, 1989. - с. 1516. (соавторы Т.Н.Бодрова, Р.А.Шифанова, А.В.Левченко).

10. Изменения механики дыхания под действием холиноли-тиков при хроническом обструктивном бронхите/ Там ве, с. 72»-74. (соавтор Ф.Ф.Тетенев).

«3> Уоо 9 о Заказ № 1071 Тираж 100

Ротапринт ТИАСУРа пр.имени Лзнина,40