Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Влияние бифосфоната ксидифон на денситометрические показатели минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом

АВТОРЕФЕРАТ
Влияние бифосфоната ксидифон на денситометрические показатели минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом - тема автореферата по медицине
Дыдыкина, Ирина Степановна Москва 1996 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.39
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние бифосфоната ксидифон на денситометрические показатели минеральной плотности костной ткани у больных ревматоидным артритом

РГ6 о»

1 3 ЯИВ 1937

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ

На правах рукописи

ДЫДЫКИНА Ирина Степановна

ВЛИЯНИЕ БИФОСФОНАТА К СИ ДИФОН НА ДЕНСИТОМЕТРИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 — ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —1996

Работа выполнена в Институте ревматологии РАМН (директор — академик РАМН В. А. Насонова).

Научный руководитель доктор медицинских наук Ю. В. Муравьев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Э. С. Мач доктор медицинских наук С. С. Родионова

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский Университет им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится «__________»______________ ______—1997 г. в

«_______» часов на заседании Специализированного Созета

Д.001.18.01. при Институте ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Ревматологии РАМН.

Автореферат разослан 17 декабря 1996 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

Г. И. Яковлева

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Ревматоидный арірит /РЛ/ относится к заболеваниям, для которых характерно раї питие вторігшого остсопороза /ОН/, заболевания скелета, характеризующееся снижением костной массы и микрострутпурнмм повреждением костной ткаїпі, приводящим к повышению ломкости кости н вследствие чгого к повышению риска перелома /1994 Geneva/.

ОН является не только иричшюй страданий, инвалидности и смертности больных, но также и значительной социально-экономической нробпемой. Лечение и рсабтшпацш больных ОП требуют значительных материальных затрат /K.liarret-Conner 1995; С. Christiansen 1995/.

Терапия вторичного ОП при РА до настоящего времени разработана недостаточно в силу гстерогсі тости факторов риска способствующих возникновению и прогрессироваиию ОП /Raisz ]діЬеп R.A,Mundy G.R. 1975. M. Kleerekoper 1995; Mulder H, Strays A. 1992, 1993/, особенностей рсмоделіфовашія костной ткани при РА/Dequcker J. 1995, Delmas, P.D. 1996/, отсутствия, до недавнего времени, доступного и надежного не инвазивного метода контроля 'іффеїспіппоспі лечения.

Обследование больных 1’Л. направленное па пыявлешге в первую очередь гех из них, которые особенно склонны к снижению костной массы, усовершенствование терапии ОП при 1’Л относятся к наиболее актуальным проблемам рекматолої ни.

(вліпім н і исрсігскіивиьіх подходов к ее решению нам представляется внедрение в практику' современных ренненолоптческих методов диагностики минеральном пло шоетм скелета /простой и двойной фотонной абсорбцнометрип и др./, позволяющих оцепигь состояние костной ткани, нзмертгп. мгшеральиуто массу и плотность различных областей скелета в абсолютных значеннях и в виде отклонения от соответствующей возрастной нормы и ника костной массы, оцени і ь риск возникновения переломов, влияние на костную ткань базисной н противовоспалительной терапии, эффективность традтргонных и новых антипорозных препаратов, применяемых при РА.

В последнее время появились сообщения о положительном влиянии бифосфоиатов на вторичный ОП, об их способности ингибировать активность остеокластов, регулировать процессы костеобразования и резорбции, предупреждать грабеуклярную перфорацию, поддерживать и улучшать

і

качество кости, сшіжать риск перелома, при хорошей переносимости /С.С.Родионова и др. 1989; Рожинекая и др. 1995; Лііапіі У. І а1,1993;НеіііЬ II. 1993/.

Наше внимание привлек отечественный препарат этой группы -ксидифон, лечебный аффект которою при вторичном ОП у больных ревматическими заболеваниями специально не изучался.

Целью данной работы явилось:

Изучите влияния бифосфопата кендифона па денситомегрические показатели минеральной плотности костной ткани у больных РА.

Задачами исследования ставились|

1. Выяснить частоіу оетеоиении и остсопороза у больных РА.

2. Определить области скелета с наибольшими изменениями мі тира л шоп плотности костей / шейка бедра, большой вертел, межвертелышя область, область Варда, поясничный отдел позвоночника/ для выяснения вероятного риска развития перелома.

3. Уточнить зависимость снижения плотности костной ткани у больных 1’А от возраста больною, данности и активности заболевания, сіенени функциональной недостаточности суставов, противовоспалительной терапии.

4. Изучить влияние длительной (12-месячной) терапии отечественным бнфосфонатом кендифоном на денснтометрнческие показатели минеральной плотности костной ткани у больных РА.

5.Уточншь место кендифона в терапии вторичного остсопороза у больных РА.

Научная новизна.

Впервые в России проведено деист омегрпческое исследование минеральной плотности костной ткани у больных РА, позволившее установить выраженность ее снижения в разных отделах скелета / шейка бедра, большой вертел, межвергельная область, область Карда, поясничный отдел позвоио'шнка/ и выяснить влияшіе па исто отечественного бифосфопата кендифона в двойном слепом плацебо-контролируемом 12-месячном исследовании.

Практическая ценность.

Кспдифон при длительном применении (не менее 12 месяцев лечения) заметно уменьшает выраженность трабекулярного остсопороза у больных РА, что позволяет целеиоиравлеіию н дифференцированно расширить диапазон

г

антипорозной терапии. Препарат обладает хорошей переносимостью, отсутствием побочных эффектов и осложнении, удобен при применении, дос|умен, не требует больших материальных затрат_ ________

О с н а в и ы е п о л о ж с и и я, вынос и м ы е на за щ и т у: Дснстггометрнческая оцет пса мштралыюй плотности костной ткани у больных РА пока чала, что се выраженность зависит от облает скелета, возраста больных, давпосш заболевания, проводимом противовоспалительной |срапни. степени функцпональнон недостаточносш суставов и заметно напастао и результате терапии ксиднфопом, который превосходит плацебо в двенадцатимесячиом рандомизированном двойном слепом исследовании.

II у б л и к а ц и и.

Материалы диссертации отражены и 3 статьях и 5 тезисах.

Апробация работы.

Основные положения дпссергапни доложены на заседании московского общества ревматологов /апрель 1996г./; на заседании Ученого Совета Института ревматологии 1’АМИ /июль 1996г./; па научно-практической кс::*<*ренцнн “Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболевают соединительной ткани" /ноябрь 1996г./

/>’ п < ■ г) // е н н <’ « п р а к т и к у

Терапия отечественным пнфосфонатом ксцдифоном больных РД под контролем дспштмстрическою шмсрения минеральной плотности костнон ткани различных о1,чслов скелета с использованием двойной рентгеновской лбгорбциомсфнн /аинпр.'н 01Ж-1ОООЛУ, фирмы По1о(ус/, производившеюся в ГосудареI венном научном центре РФ - Ииеппуге меднко-Ьиолошческих проблем /ст.н.с. Ьакулиным А. 15./. показа часе эффсктмикть.

'1П1 позволило внедрить нренараг в комплекс лечения пациентов в клинических подразделениях Институ га ревмаюлопш РАМП.

Обь ем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендации н списка литературы.

11оследннй включает в себя 16 отечест венных н130 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 7 рисунками. Приведено 5 клинических примеров.

Содержание диссертации Материалы и методы исследования

Работа основана па изучении 73 больных РА (таблица ]). Обследование,

стационарное лечение и диспансерное наблюдение било проведено в 1994-1996гг.в Именную ревматологии РАМН.

Поем больным диагноз РА ностаилсн в соответствии с критериями Дмерпкаискон коллегии /предложенных Американской релматологлчсской ассоциацией/ (1987).

Таблица 1.

Клшшческая характеристика больных РА включенных в исследование № п'н ' ; Признаки Т ' "'"""^Гнсдо больных

1 Включено и исследование 73

ш них: женщин 6<

_ , мужчин

2 Возраст от 30 до 4!) лет 1.

„ ,, ^ 60 лс! и старую 1/

3 Длмголыючль оолс’шп I гол Ни

ДО 7 тгг 7?

. Ипне.с

4

I год

Д'>7 Лет ..

- оолес 7 .чет 3_,

ДКШВПОС!!. 1 15

(степень) 2^ 49у

5 Ренпеиолошчеекая 1 3

стадия 2 18

I _

(> Ф11 (степень) 0 9

\ зЗ

3 г,

7 Ревматоидный “ т " 43

шакУор - 30

8 Терант: базисные препараты I 1ДШШ. 43.

оазисные препараты I 11ГГИП ■* I КС 30

1! зависимости 01 возраста (до менопаузы и после наступления менопаузы), а также проводимой противовоспалительной терапии все больные были разделены на 4 1руиии: 1 группа - 20 больных в возрасте до 45 ле1, получавших НШШ, 2 1руииа - 10 больных также до 45 лет получавших 11111311 и ГКС, 3 |руппа - 23 больных старше 45 лет, получавших 1ШВП, 4 |рунпа - 20 больных старше 45 лет, получавших ШИШ и ГКС.

Доза ГКС составляла от 5 до 15мг/сугки иреднизолона. В исследование пс включались больные принимавшие ГКС менее 6 месяцев.

С целью определения места отечественно) о ацщлорозного препарата кендифона в терапии больных РА из 73 больных били отобраны 61, которых раидомишрованао разделили иа 2 трунны. Больные первой труппы ежедневно получали кендифон представляющий собой 2% раствор монокалиевой соли 1- оксилилиДендафосфоновон кислот, нейтрализованной едким натром до PH равной 6,5-6,8. Доза препарата 5-10 мгнакг веса больного. Длительность лечения 12 месяцев. Суточную дозу

препарата больные получали в 2 приема та 30 минут до еды.

їіо л mu с второй фуппы получали раствор плацебо не отличавшийся по органолептическим свойствам от истинною раствора в аналогичной упаковке Ни больной, ми лсчаїїиїй доктор не знали об исттшом характере растворов.

П течение всею периода наблюдения больные продолжали получать фоновую терапию /III0Ш, базисные препараты, часть больных стабильпуто доту і КС/. Рекомендовалось употрсбля і ь tumiy богатую солями калмрпг, либо, если )то но клким-чибо ітріпсішам было невозможно, принимать і люконаг кальция 1,5 г/сугки.

В раїщомизироваїшое исследование пс были включены иншородние больные (12 человек), динамическое наблюдение за которыми в течение 12 месяцев было невозможно.

Всем больным проводилось стандартное клшлпсо-лабораторное обследование, включавітіее оттредслешге таких параметров как вес, рост, палігпіе сопутствующих заболеваний способствующих развитию ОГІ, время наступления менопаузы, вредные привычки (употреблеїтс ажоголя, курение), количество молока и молочных продуктов в суточном рационе.

Контроль анализов крови и мочи, осмотр и оценка состояния каждого пациента проводились до иашачения лечения, через 3,6,9 и 12 месяцев.

Ьиохнмнчсекие и іешюлш нчсскис исследования проводились унифицированным методом и биохимическом лаборатории Института Репмліолоіии I'/VMII (зав. - к.м.н. Кашникова Л.П.). Количественно определялись: общий белок, фибриноген, ссромукоид, трапсаминазы, холестерин, билирубин, бсталниопротсиды, щелочная фосфатаза, общин и монтированный кальций, фосфор, гсмоілобнн, эритроциты, 0(Т). іромбоціпи, лейкоцитарная формула,

Иммунологическое исследование проводилось в лаборатории клитпггеской иммунологии (зав.- д.м.н. проф. Сперанский Л.И.) Определялись: уровень Г-реакшвною белка -лазерной нсфсдомсфисм; крпотфецнпнтннм (криопрсцтптгрутощие иммунные комплексы) - методом криогфсцппитзцни в стеклянных капиллярах при 4 С в течение 4 часов; РФ -модифицированным методом Ваалср-Роузе н реакцией латексатглютипации;

ЦИК - методом іірецшштацші З.ЗЧЬполиэтилснишколем; иммуноглобулины (і, М, Д.

Н качестве основных клинических критериев оценки состояния суставнного синдрома использованы следующие показатели:

1. Интенсивность боли в суставах но визуальной шкале (см) н в баллах (от О до 3)

2. Выраженность утренней скованности в баллах (отО доЗ)

3. Продолжигелыюеть утренней скованное™ в минутах

4. Количество воспаленных суставов

5. Количество болезненных суставов

6. Суставной индекс Ричи

7. Окружность проксимальных межфаланговых суставов (НМС) кистей в мм, и вычисляемая как сумма окружностей 5 суставов на каждой кист

о) дели ю.

8. Сила сжатия кисти, определяемая манометром в мм рт.ст. (среднее значение 3-х измерении на каждой кнеш).

Активность Ревматоидного артрита определялась в баллах с учетом выраженности боли (отсутствует, небольшая, умеренная, выраженная) / /,

утренней скованности (отсутствует, до 30 минуг, до 12 часов дни, более 12 часов), экссудативных явлений (отсутствуют, небольшие, умеренные, пыраженнис), С-реактниною белка (оіеуіетвует, 4, 4 +, і + и более). 1 стенеш, активности соответствовала сумме от 1 до 5 баллов, 2 сіенень активности - от 6 до 10 баллов, 3 степень активности - от 11 до 1 б баллов.

Индекс тяжести определялся всем больным по методике вычисления предложенной к.м.н. Каратееьым Д.Н. /Институт Ревматологии РЛМ11/ и представляет собой сумму параметров выраженных в баллах: рентгенологическая стадия, функционалыш недостаточность, число системных поражений, активность. В свою очередь активность определялась какотношение суммы баллов (число воспаленных суставов, суставной индекс, уровень ісмоілобнна н СОЭ) к коэффициенту 4.

Рентгенолошческое нсследоваїше кнетеіі, стон, костей таза н позвоночника проводилось в рентгенологическом отделении Института

Ревматологии РАМП ( зав.- к.м.и. А.Іі.Смирнов). Отадігн гтражешія суставов онрсдслялисьпо Шгсйнброкеру. - ---- ---------- ~

Дснспгометричсскос наследование проводилось и динамике: до включения в последование и через 12 месяцев наблюдения.

Использопался метод колпчєсііісжюй цифровой рештемоірлфнп (рІЖ); современная модификация метода двухфотоїтой абсорбциомсгрнм с использованием рентгеновского дихроматического костного денситометра д ія і-.сеїо тела (_>ІЖ-1000/\У ((’ПІД, фіфма Толоджкк"). Исследование проводилось в Государственном научном центре РФ - Шешіуге медикобиологических проблем г. Моект.м ст.н.с. Какулиным А.В.

Оценивалась минеральная плотность н масса поясничного отдела иозпоночника. проксимального отдела леиои бедренной коези (шейка бедра, большой вертел, межвертельная область, область Варда).

1 Іродолжительность одного исследования от 10 до 30 минут в зависимости от задачи. Лучевая нагрузка от 2 до 5 миллирентген локально в зоне сканировать.

Результаты измерения минеральной плошостп іфсдстлвлепьі и форме протоколом и дснстофлмм с указлинсм абсолютных величин (г. г/см2) и отклонений от соо і встствугощсн возрастной нормы и ника костной массы.

Статистическая обработка материалов проводилась меіодом вариационной сіаіиеіика с определением верояшосш случайности для полученных рлілнчнм, основанном на попарном сравнении исходных резу льтатов с полученными п динамике у каждого больного через 12 месяцев наблюдения.

Гсзу.і'іі.т.тги гоГк’тксинмх исслсдонаїїий и их обсуждение

Влияние возраста больных, длительности н активности болезни, степени фукциональной недостаточности суставов и характера проіипопосналпісльпоп іерапин на депсиюмсірнческис показатели минеральной шклпоети коспюй ткани поясничного отдела позвоночника н проксимального отдела бедренной кости было изучено у 73 больных РА,

/

разделенных на 4 группы. Клиническая характеристика больных каждой группы представлена в таблице 3.

вольные первон-второн, іретьей-чет періо/і і руппы сопоставимы по всем изучаемы»! показателям. Различна между группами в длительности болсиш оказались статистически недостоверными. Как вщую т таблицы, преобладали больные ой сторон степенью активности, с изменениями, характерными для 2-3 рентгенологической стадии РА, функциональной недостаточностью суставов 1-2сшіеіиі.

При оценке состояния суставною синдрома и лабораторных показателей у больных РА не выявлено достоверных различай между ірунпами. ГСолыиое количество больных отрицательных но ревматоидному фактору объясняется случайностью выборки.

Таблица 2

Клиническая характеристика больных РА по труннам (п ~ 73)

Признаки 1 группа 2 группа 10 3 ірушіа 23 22 ’ 1 56.3 ■ 6,7 8,4 + 6,5 4 труппа 20 19 1 58,9+5,6 11,5 і 8,1

Количество больных нз них: женщин мужчин Средний возраст Длигелы І0С1І. болезни 20

19 Г ~ 37,1 - 5.7 6.7 • 8,6 58.7 + 8,1 _8 2 39,6 і 5,8 12,8 ! 7,К 60,1 + 9,9 І?й,4 і 6,6 325.0 . 167,7 7,5 • 3,2

Бес Рост Молоко (мл) Доза 1ТСС " (мі /сутки) Длительность приема І КС (леї) 71,4 + 9,5 67,9 110,9

164,8 +7,5 .',(.6,7 : 131,2 161,5+ 5,2 345,6 +138,2 163.4 16,7 288,7)153,0

7,5 т 3,5

4,1 +3,9

3,8'2,5

Активность (стенеш.) 2 7 и 2 2 15 ~

1 8 1 5 Ї5 ^ .3. - -

3 Иі;-стадня 3

_

1 2 1

Лпалпчнруя результаты дснситомстрии. мм рукоподсттюлпдчст.

1 юеледнимн рекомендациями фунчм -жепертоп ПОЗ /1994г./, согласно которым снижение минеральной плотности кости равной и более -2,5 стандартных отклонений (ЯП) от пика костной массы молодого тп рослого человека (Т ) рассма фивается как остсолороч, при отклонении от ника костной массы >-1,0 ЙО, но <-2,5 81), говорят об остсопешш, норма соответствует 1 813.

В таблице 3 представлены сведения о степени выраженности тмспсиий минеральной плотности костной ткани (остеонороч, остсопения, норма) у каждою больного п исследуемых областях.

1 аблтм 3

Слепень выраженноеги ичмеиепии минеральной плотности костной ткани V больных включенных в исследование

(количество наблюдений). __ ______

| ! 1 группа ! 2 фуппа ! 3 фуппа ! 4 фунпа

1 Область нтмеренпя ! ос- ос- и ! ос- ос- н I ос- ос- н !ос- ос- н

! тео- тсо о ! 1ео- тео- о ! тсо- тсо- о !тсо- тсо- о

! тю- пе- р ! по- пс- р ! по- пс- р !по- пе- Р

! ро ’. ния ма ! рот пия ма ! роч ния ма ! тот ни ма

Шейка бедра 0 X 1? ?. 8 0 5 ■ 11 7 12 8 0

Ьолыной вертел 1 7 12 1 8 1 5 11 7 12 8 0

Межвертельная область 1 6 13 1 0 0 5 8 10 8 11 1

Собласть Варда 3 8 9 1 9 0 10 6 7 15 5 0

1. 1 0 7 П 1 5 4 6 9 К 10 6 4

| 1 4 15 1 6 4 10 9 11 6 3

1.3 2 4 14 1 6 3 4 11 Я 11 7 2

1.-1 1 5 14 2 5 3 3 11 9 11 8 1

1.1-1 1 5 14 1 6 3 4 11 8 12 6 1

ч

Плотность костной массы у больных ] группы вЮ случаях т 20 снижена ко сравнению с нормой, во 2 и 4 /руинах "нормальные" показатели минеральной плотности по отдельным исследуемым областям отсутствуют, 1)

3 группе - больше ПОЛОВИНЫ больных 11МИОТ снижение ПЛОТНОСТИ К ОСП 1011 массы в 5 различных областях. У больных до 45 лет снижение шюшоетн чаще определяется в области шенки бедра, большою вертела, межвертеньной области н области Нарда; у больных после 45 лет остеонороз и остеопеш1я "равномерно" представлены как в проксимальном от деле бедренной кости, так и в поясничном отделе позвоночника.

Компрессионные переломы позвонков диагностированы у 5 больных 4 /руины и составляют 25% от числа болы/ых лон 1 руины.

Сравнивая показатели денеитометрш двух анатомических областей -проксимального отдела бедренной кости (шейка бедра) и ноеннчною отдела позвоночника (1.1-Ь4) /Таблица 4/, ми отметили следующее: снижение плотности костной ткани в абсолютных значениях и отклонение от возрастной нормы н пика костной массы зависит от возраста пациентов (чем старше больные, тем платность меньше) и присутствия в тершиш 1 'КС. У больных, получающих ПСС, минеральная плотность ниже , но сравнению с больными без гормонов.

Таблица 4

Характер изменения плотности кортикальной и трабекулярной костной ________________________ткани у больных 1*А (п 73)____________________

Область измере- ния 1 1 рупии 2 1руппа 3 группа 4 группа

11 И и П П I! и п Л 11 и а

о <; О о е О о е О и с о

Р и р р И •Р Р » р Р н Р

0 н м о н А! О И м О И м

ч я а л я а л я а 3 я . а

<П, %) (п, %) (п, %)

Шейка 0 8(40) 12(60) 2(20) 8(80) 0 5(22) 11(48) 7(30) 12(60) 8(40) 0

бедра

I. 1-4 1(5)5(25)14(70) 1(10)6(60) 3(30) 4(17) 11(48) 8(35) 13(65)6(30) 1(5)

Частота снижения плотности костной ткани у больных РА, включенных в

исследование.

ГРУППА 1

ГРУППА 3

Остеопения

40%

ГРУППА 2

Норма

0%

Остеопения

80%

Остеопороз ! 60%

У 60% больных до 45 леї степень выраженности ичмсисиий минеральной плотности больше и области проксимальною отдела бедренной косш (кортикальные шменення;, чем в поясничном оїделе иоївопочппка (/рабскулярный остеонороч н оеіеоисния); у больных старше 45 лот нчменення сопоставимы її обеих анатомических областях и составлшої сооівсісніопно 84% н 194 !>.

Таблица 5

Частота снижения минеральной і їло шостії костной тканії у больных 1*А включенных » исследование (п-73).

Признаки / 1 ірунш /2іруніш /Зірулпа / 4 группа (чел. %) (чел. %) (чел. %) (чел. %)

2 (10) ~ 2 (20) .6 (26) 12 (60)

8 (40) К (80) 11 (48) 8 (40) ,

10 (50) 0 6 (26) 0

Обобщая полученные данные, мы попытались і.і.іисшш. часину еннження минеральной плотности костной ткани у больных 1’А, включенных в исследование (іаблица 5).

II 1 группе 10% больны* ні 20) имели истсопоро ч, 40% больных (8 ич 20) имели остеоиепию, у 50% больных показатели плотности костной іьанн соответствовали норме. Но 2 группе остеонороч и остеопения наблюдались и два рала чаще - 20% и 80% сооївеїствснпо (двое из 10 больных имели остеонороч, 8 - остеопешно). В 3 іруппо 26% больных (6 ю 23) имели ос теоиороз и нормальные пока їаіели костной ікапи, 48% (11 больных ш 23) -осгеонешно. 13 4 ірушіе остсонороч составил 60% (12 ич 20), а осі сопении 40% (8 ич 20) /рис. 1/.

Статистически достоверно снижение минеральной плотносш косшой ткани у больных 3 и 4 ірупп по сравнению с 1 н 2 (1‘<0,05). Присутствие в терапии ГКС у больных старше 45 лет определенно (1'<0,001) способствует

і іроі-ресеироваї тю остеоі юроча.

Таким образом (рнс. 2), у 30% обследованных нами больных наблюдался остеонороч, у 48% - остеопения, 22% больных имели нормальные показатели

(Остсонороч Остсопения 1 Іорма

і цши і пка. минерально и нлиінисі'и косінои і каші

у больных РА.

4/

ВСЕ] О .

Норма

16

(2У 0

Остеоиороз

22 6аЧань;х

(ЗОМ

Л-; 45 лет

Ос І Ч ,Н ► ГЧЧ ]С .‘с.ііМьіЛ гЯ'О

ш

.5 Т-'і-.'?-*'-!

;їД ■ ,.й

'-і'■ -' Л,‘.Л'.^'-

V

ОгТЮіЮрОІ ■і вв.имш:

СЗ'.)

Г-" ■

>«•

• ' • *,С? ’• -VЇ5-к ‘і

•/ ?>. 'V '/Ік %■;* - -Г- ТАУ) -

Ск («•' ''«-ИНА -:г і'<-. и- -ьіг

пиріік_4_5 ЛчТ

Н*р *1

6 6с /- чьгх 0<‘-і

/?‘г -1 '

і-.' ■>- » V :

;М-3 :.'■•■

ь^-- ■

'‘МІ-

СЧ.«*о*»у*і 21 і-<т-*ліх

(«*о

? 5, г

- •'

и< 5 ' «І •*»' <■ :> £..-«-■« х <4\-,

И;:£

плотности костной исапн. •

( рсди больных ГА до 45 леї оглеопороз вефсчался у 13% остеопеипя у - 54%; у больных старше 15 леї - ос іеопоро: доашоешровлн п 42% наблюдении, осісоиеппя отмечена у 44% больных, нормальные і н петлі ели минеральной плотности отмечались у 14% больных.

Пі полу'шг. статистически достоверных различии в іпясмсіпін минеральной плоті юстн костіюіі тканії у больных РЛ в исследуемых группах в зависимости от да ги гост и активности заболевания, индекса іижеепі и .

функционально!'! псдосіаіочпосгн суставов, мы нроаналіпировали злішенмосіь ИІМСІІСІШЯ минеральной плотности от этих показателен у этих же больных без учета характера проводимой прогивовоспалнгсльион терапии м возраста.

Таблица 6.

Изменение минеральной плотности костной чкани (XI)) в зависимости от ,

_ „Р.

< 0,01 ІЩ

длительности заболевания . п 73.

ДлшслыЮси. оолезнн ■ п Шенка бедра_ Р 1,1-и

до 1 года • 16 -0,8210,39 ИД -0,50 <0,36

до 7 лет . .22 . -1.0910,31 -1,1610,29.

до 1 года 16 -0,82+0,39 ■'0,01 -0,50 Ю, 36

более 7 лет __ 3_5_ -?,0?'0,21 -1,6710,20

до 7 ле г ”П -1,0910,31 <0,02 -1,16(0,29

более 7 лет ... 35 . -2,0210,21 _ -1,67 | (),20

Гт.тгггстгргсски достоверны различия снижения мнпералі.ноіі плотности у больных с давностью заболевания до 1 юда и боисе 7 лег в обеих ' і анатомических областях; до 7 леї п более 7 лет в области шеїікп бедра.

Таблица 7

Изменение минеральной плотности костной чкани (ЯО) в зависимости ог активности РЛ . п 73.

Дк1 иі'.ііосі ь болезни п Шенка беда Р 1.1-1.4

1 степень 15 -0,88+0,28 <0,02 -0,29' 0,29

2 стенснь 49 -1,7510,22 . -1,5110,19

1 степень 15 -0.88 Ю.2Х ІІД -0,2910,2.9

3 степень 9 -1,1410,51 ^•1,1510,51

2 степень 49 •1,75Ю,22 нд -1,51 + 0,19

Зетеггенг. _-УМ51 -1,15+0,51

____Р__

<0.001

Щ

Щ

1) таблице 7 представлены тиснения минеральной млошосш кос 1 поп наши н чаииснмостн о| активности 1'А, нч ко юрой видно, чю но мерс унсличсшм активностиуменьшается минеральная'плопьчль."Досю верно шачпмыс ра 1лнчин мм пилу'шли у больных и I и ? .. I ей. I мао у к мни юс I и 1’А, как в области шейки бёдра, так и в облает поясничною отдела иочноночнпка. ()диако, по-вндпмому, ич-ча недос1ак>чиого количеств;', наблюдений (Унацисшов с 3 степенью акшвпости), мам не удалоа. дока ;ап. икопомернос! ь снижения минеральной плошосш по мере увеличения е|енени активное 1Н 1'А.

Таблица К

Ичменснис минеральной нлошост кисшип |к;ш11 (^>1.)) и чавпсимосш о< степени функциональной недос1а10чнос1п.сус1а1Ю11 м 73.

Функциональная Число Шейка . -... - - ‘ '

недос тач очное ть больных бедра 1' ! Л - 1.4 1-

0 с тепень 9 -0,6010,43 ид -0,1310,45 НД

1 степень 23 -1,0X10,32 . . . . _ .. -0,Х4 10,_2Х

0 степень 9 -0,60 К),43 0,02 -0,13 10.43 0,01

2 степень 35 -1.Х2 | 0,2* -',47 >0,20

0 С1С11СШ, 0 -0,0010,43 ■ 0.01 -0 13 10,4-1 • 0,001

.( синен». (. -.',=>1 :0,4К - И».' 1

1 степень 23 -!,()Х 10,32 - о,о5 -0 К-1 * О.-’Х - 0,0-1

2 С1СНСП1, 3*1 ■ - -! ,Х2 1 0,12 3

! степень 23 -1.0Х 1(1,32 0 02 -0.Х I ■ 0,?Х и,ы> 1

3 шинель о -2,51 ' ■ -/ <>.> ■ (\ 1л ' '■

1 степень -1,Х?! 0,23 НД -1,17 * 0,20 " 0,05

3 оспень -2,51 10,48 -2,62.10,48

Минеральная нлошость кис шоп ткани зависш от оеиенн функциональной недостаточное!!! сусчавов. По мере увеличении степени функциональной недосчаючпосчн иуитаиои ишжаегся минеральная плошоегь проксимальною оIдела бедренной косш п поясничною о1дела пояюночннка (таблица 8), нараетанн явлении осгсопешш и осчеоиороча.

1'акпм обрачом, паше | исследование пока сию наличие чавпишосш ешькепия минеральной нлонюеш косшой ткаии от данности чаиолеьаннн 1'А, степени

функциональной недостаточности суставов, характера противопоспалигельнон зерании и возраста (до менопаузы - после наступления менопаузы); и явилось оооснованием изучения влияния отечественною бифосфопата кепдифона на лспснтометрнчсскнс показатели минеральной плотности костной ткани у больных РЛ.

Таблица 9.

Клиническая характеристика больных РЛ зако1гшвших 12-мсся'Л1ыи курс приема ксцдпфона и плацебо.

Признаки / Ксклифон / Плацебо

Количество больных 25 22

из них: женщин ■ 22 21

мужчин 3 1

до 45 лет /пссго/ 9 12

старше 45 лет /всего/ 16 10

Средний возраст 48,342,4 46,7-114,1

Дчитсльность болезни 7,2115,1 8,9+13,7

до 1 года 10 5

до 7 лет 8 Я

более 7 лет 7 9

Терапия' НГШН

до 45 лет 5 11

старше 45 лет 10 5

Терапия: ШШНГКС

до 45 лет 4 1

старше 45 лет б 5

Доза ГКС (гм/сугки) 7,25-13.4 9,214,2

Длительность приема ГКС 3,3 +2.9 2,7-13,1

Количество в/г шгьекиип ПСС (и гол) 1,6 +3.4 2,713,2

Активность болезни /степень/ 1 4 4

2 17 16

3 4 2

Рентгенологическая стили я 1 2 1

, 2 ' 9 5

3 11 1)

4 3 5

Функциональная недостаточность суставов

■ /степень/ 0 5 5

1 10 8

2 9 7

3 1 ‘ 2

Ревматоидный фактор /положительный/ 14 13

/огрлнатсльный/ 11 9

В іруппу получавших ксидпфон воінзш 29 человек, п трупну, получавших . нлацебо 32 человек;). 'Закончили 12-месячное контролируемое. иены ratine ‘17 iio.TMU.iv: 2? - получавших кепднфон її 22. нациста, получавших плацеоо. Клиническая характеристика больных представлена її таблице 9.

Иітаолпцьі видно, чиї больные, пошедшие г, оое ipvnni.i сопоставимы по полу, віирасіу, длительности болстіш н приема ГК(’, активное пі 1’Л. ост іенолої нческон стадии, сіепеїні функциональном недосіа точное ні суставов, ревмаюидному фактору. Псе больнме и течение не])ітда наблюдении продолжали прием бзчнснілч нриіаранж. ІІІІНІІ п, при необходимое і и. І КС' (суточная до-.а не

превышала в среднем І Омі >. По ітка'.іашіям производились единичные в\с

штьекцни 1’КС.

Таблица 10.

Характеристика минеральной плотности костной iKaim(Sl))y больных РА до и

тюле лечении ІССІІДІ(фоном п плацебо (кол. 6-х)._____ ________

! ! Состояние кос тной ткани

Область шмеренпя ! Терапии !-----------------------------------------------

! ! Оетеоиорот ! Оеіеонешіи 1 Порча

] ] До ПО w.ii: ‘ ,i< ■ i it III ІСЛЄ

ИК якл йсдр;» КіЛІДІїф >Я л X ! і X X 9

плацсьо 8 <> 0 (> 11 10

(юлыиои і\срісл ксидифоп > 4 И II 7 Ut

млацеоо yf 9 '! 7 10 9

Мсжіісріслілш обласп» КсПД1Н})иИ 2 4 13 1.4 1(1 8

1ЫаЦСО>> 7 6 7 9 1 1 10

Обласи. Нарда КиИДИфоМ 9 X V « 7 9

!! laiSC'H) 8 10 X 6 9 9

1.1 - и КсИДИфоП 7 ь 7 7 11 12

і їлацсію 4 5 9 t 12 12

Ил рисунке 3 нредеіамтена характерне піка минеральной нлошоеїн :соеіноп і ісаїш у оольных І'Л до приема кендифона п плацебо, і 1о данным деисшомстрпи (Т ), у 9 больных в ірупне "ксидпфон" ну 11 - и труппе "плацебо" диагностирован осгеопороа. Остеопення выявлена у 10 больных к группе, принимавших ксидпфон и у У - в і рупне "и таї (coo". ’іпаченн» оіклокении оі ника косінон массы соотвеїпиуюіцне норме были у одинакового ютичестпл больных в обеих ірукиач (но (> человек в каждой).

і

Характеристика минеральной плотности костной ткани у больных, получавших Ксидифон и плацебо.

Остеопения 10 больных (40%)

Ксддифон

Норма б больных (24%)

[Плацебо

Норма 6 вольных (27%)

Остеопешш 5 больных (23%)

Остеопорої 11 бодьныг

(50%)

Остеопориг 9 больных (36%)

11|>іі сраннении Деиспю.чсфических пока чаїслсй плотности kocihoh 1ІСЯ1Ш ( S!^>) череч 12 месяцев наблюдения с исходными ( іаб.інца 10) оказалось,

'по среди больных, принимавших ксіідік|іоп увеличилось ісо інчес. і по нацисток с нормальными получателями минера п.ііоіі плопюслн: c, обласні шейки (nvqw (было К вольных, сі ало 9), в облаєш больїної о пері ела ( было 7 - сіа ло ! 0), в об'їлсі и Нарда (было 7 - стало 9), г, облас і и ноясничної о о і дела по шлючі інка (оило 1 ! -смло 12). Л і о время как в ірунпс принимавших плацебо, н выше перечисленных областях, количестио пациентов с нормальными показателями отклонении от пика постом массы лноо не іпмсішлосі., либо уменьшилось. И ірушіс принимавших ксіщифоп в обласні оолмноіо веріела п поясничном оїделе ночвоночппка, умспышиюсь количество больных с оетеонорочом и OCTCOUelilien; и ірунпс “плацебо” - уиелнчилось, что свидеіельепіусл о преимущественном влиянии кендифона на ірабекулярі іую кос п.. Дипампка денснтомсірических і юкаїа гелей ісііршкальноіі кости (шейка бедра) в ірушіе прішіїмашшіх ксидпфон, била аналогична плацебо: увеличилось количество больных с оетеонорочом.

Индивидуальна» оценка раї.пічнії между речулыаими моторных измерении І! "п 1C ИСХОДНОМУ Jp,.ВИЮ Mill Iі. JXl.IU ЮІ! ИЛО1П0СПІ КОЄІ1І1ІІІ ікаші у ООЛЫ1ЫХ |'А иоь'аыла, чю у 56"о(1! ) больных принимавших к<-ндіг.|шн »1 мечено увеличение минеральной тіоіносі и в оо'ыс ш ііиіісіііі'ииііо оїделе і;о і воно1 tilt іка, у 44'м, ({1 )-снім.енне, чю достіїсрно выше (І' б,'Лі), чем на плацебо - 22,7% (5 ) п 72,.ї% (17) соответственно. В облаєш большою веріела увеличении іілотоеіп па ксііднфонс било у -І 1"<і (І І), на нлацеоо - у 27,.t"u (о), чінлоше \ Хо% (I I) па ксиднфоне її у 72,7% (10) на плацебо. 13 области шейки бедра увеличение минеральной или шостії на кепдпфоие оімечеио у 52% больных (1 <) на |">ацебо у 45(1(1); снижение мло і нос ні у 48% (12) на кенднфоие и у 54,5% (1 2) на плацебо

Статистический анализ денситометрнчесісмх показателен покачал, что на фоне лечения кендифоном по сравнению с плацебо минеральная плотность трабекулярной косшоП ікаші увеличилась. 1’ 0.05 в поясничном оїделе ио і воночинка н оолас і и оо іьіної о ivpi е. ы . !ї о; '.і.іс їм і не! іклі оедра (кор і uua.iutaii псаіпЛми оімешли снії/Кеннс минеральной плоіиоеїн на іер.інпн, как ьсндпфоном, іак и плацебо (іаолица 11).

ІЗ

Таблица 11.

Влияние ксидифонп ия плотность кортикальной и трабекулярной кос і н больных 1’Л. (Исходные значення и динамика дснсшомсірическпх

Область

измерения

ІІІсііка

бедра

Ьолмшш

вертел

Терапия У Минеральная ! плотность | (г/си2)

| до после кспдпфоіі і 0,775 0,733 п-25 !

і

плацебо і 0,737 0.728

п? ! ксидпфои I 0,598 0,606 . п --25

плацебо

| п-22

! 0,581 0,559

I

I, 1-4

ксидцфоп і 0,919 0,924

и -25 1

|

плацебо | 0,909 0,891 п 22 і

Средняя разность ’-0,005 10,011 (1% . разности -0,8211,33 1>. разности нл

-0.007) 0,009 -1,27)1,73

~+0,ІК>й"0’б07~ -0,25 ГГ,зТ

-0,032+0,009 -4,42 И,84 <0,05

"+ІЦІ06^ 0,004 ” 4 0,3710,72

-0,023+0,006 -2,42+0,97 <0,05

„и .... .

Таблица 12.

Эффективность кендифона в зависимости от характера ______мроіт!ог.осиалнтельіюн_ гер.ии ш ((1%^______

■у

лнгсльная

ісраппя

ПСС

П11ВП

ГКС :ПШШ

1 Іренараг ІІІсііка бедра Большой вертел 1.1 -1.4

кепдпфоп • 1.99 • 2.93 ;0,55*3.27 •1.31+1,01

гг 10 ИД • ІЩ НД

плацебо -1,71+2,32 -3,9212,47 -0,25+0,99

п~6

ксидифон -1,38.1,11 -0,82+1,05 -0,25 Ю, 99

п-15 ИЛ Г-0,2 1*<0,1

плацебо -1,1012,25 -4.612,43 -2,41+0,85

п-16

ксиднфои • 1,99'2.9.3 0,55 <3,27 + 1,31+1,01

п 10 нд . »д ТЩ

ксидифоп -1,38+1,14 -0,82 П, 05 -0,25+0,99

пЧ5

И* таблицы видно, 'но р.плпчп» между |Н' '.\ ! 1>(,!имп н (мсрспми II ;пиммикс через 12 меСЯЦСВ ЛСЧСНПИ КСНЛПфОПОМ В среднем СЩ'ТЛПН.'Ч! - 0. Х2"|"Гв омллеп!

1НСШСН ОСДрЛ, -11,2У’о II ШШСШ ОО.Т1.ШОК) |1ер/ела И ’ (),37% I! облает ПОЯСНИЧНОЮ

(идола полвопочника. 11а фоне приема плацебо потеря плотности была шше -л ^оекшп 1л II среднем 1.001 некдвепно - 1,27°и, -н - 2,-12“.1.

\iuuti I сосюнппя минеральной и'ьнпос и! и дпнаиние. 1 !л фоне лиI мнорошон |срл1|пн мнинфоноч ... \4eiou харамера ирошконосиалшельимч ирен.трлюв покачал. чю снособноси, 1апдпфона предо) вр.ицлть снижение МИИсраДЫЮН Ш1ШИ1КШ КОСПЮМ I КЛ11Н ЫтСС Ы.фЛЛ.СИЛ , 'и.'.| \ ||;[.||||1>И II не

'.лг.неш о1 харлмерд противовоспалтельной Гранин (пюлнца 1-3).

При анализ лффекчивноегн ксиднфона по сравнению с плацебо в чавиенмоеш о! состоянии минеральной нлошостн костной псапп у больных 1'Д включенных в испытанно (остсопоро-., оосонснпя, норма), нам не удалось получить уоедшелышх данных о преимуществе антIIIюро чмок) препарата в топ или ином группе больных, вотможмо, -л о свячапо с пеОо'Н.ШНМ Количеством наблюдении.

Прснар.п оил лффскшвеи (I' 0,(15) по сравнению с нлацеоо при пачначеппи больным с давностыо чаболеваннм до 7 лсч. 1’л1.шчп» м-'.кду ре(удь 1.1 ими Iювтрнмх н шерснин в "о на кенднфоме в кокет 1'Люм и Iделе по лншочника составили 10,87 10,75, на нлацеоо -.(,21 I I,ЗК. Увеличение иинералыюн п.топшеш в МОП OOJlaCIII \ ООЛЫ1ЫХ с Д.ШНОС! 1.Ю члоолевлинн Д.1 1 ЮДЛ к оолсс 7 ле 1 ЦО сравнению е нлацеоо (.иш^илаки не до^ (ог.ерно.

)ффск [ пин'.." (1.1чсН;и1фчна но сравнению с нлацеоо достоверно выше (1'<0,05) при начначешшбольным с 1 етененыо функпнпг.пиюп чедпе км очное ш еуиавов Минеральна» 11.101 пои 1. !.! -1 .■! 11.1 иен,(пфо| 1е увс.пгш м. I. 11.1 ■ О,! и ■ 1,21 “о ; на нлацеоо - уменьшилась па -3,8911,13"о. Дптнпорочпмй чффект кенднфона (Р^-О^КН) был более выраженным у больных со средним течением но индексу 1ЯЖсстн; динамика составила +1,Х(Н 1,11% по сравнению с пчацеоо -3,Х? ■ О.'М'.'о.

11.1МН не выявлено чавиенмоын ^ффскишпоеш кенднфона 01 оенепи акшвиоеш 1'Л.

г{

Мы не получили дост оперных различий при сравнении знамений основных клинических критериев оценки суставного синдрома в динамике у больных принимавших ксиднфон и плацебо; биохимических и иммунологических показателен сыворотки кропи.

11репарат хорошо переносится, нетоксичен, не обладает побочными неблагоприятными зффеккши, в организме не мезаболизирустся, не был атаки ни у одною больною.

Таким образом, бпфосфонат кеидпфон при длительном применении (не менее года) предотвращает профессировапие трабекулярного ос1сопороча и оосопспии, характеризующихся изменениями в области большого вертела и поясничного отдела полвопочника при денситомстрни. 1.1 о эффекгнвностьне зависит от возраста больных, характера протнвовосиалтельной терапии, степени активности РЛ. Препарат более эффект псп по срависигпо с плацебо при назначении больным )’Л с первой степенью функциональной недостаточности, со средним течением ло индексу тяжести, в ранние сроки заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные нами исследования показали,что снижение минеральной плотности костной ткани в виде остеопетш и остеогюроза наблюдаются у 77% больных . Частота остеоиороза и остсопешш зависит от возраста больных и проводимой терапии: нарастая в период менопаузы и при назначении ГКО до 86%.

2. Минеральная плотность костной ткани снижена во всех отделах скелета; у 60% больных в возрасте до 45 лет ошсчается снижение нлошостн в области шейки бедра, у 43% больных в поясничном отделе позвоночника; в возрасте старше 45 лет - в области шейки бедра плотность снижена у 84% больных, в поясничном от деле позвоночника у - 79%.

3. Остеопороз и остсопсния у больных 1’А прогрессируют по мерс увеличения активности, давности заболевания, степени функциональной недостаточности суставов.

•1. Отечественный бифосфопаг кенднфоп в 12-ти месячном двойном слепом исследовании достоверно превосходит плацебо по влиянию на трабекулярный остеопороз и остсонешно.

5 Лпіиосіеонороіное дсмстішс ксндпфона пе -шкиспдо оі ьочрасіа Оольныч, \apaiuepa противовоспалительной терапии, степени пітіішос гн РЛ. Препарат досіонерно 'iqxpcKinwice плаиеоо мри ма імачемми f'•:» іьмі.т і'.Л с nepisnfi еіененьїо функциональном ііодоеіаіочіїоепі, со средним revenue,и по іиідсісс> пг.кссш, і! ранние сроки чпооленаппя.

6. Кевдіфим неюкенчен, не ооладае/ побочными неблагоприятными чффект.шп.

і іі'лкшчііскиіі і'і'.ісс )\і!-л ідлций

Ксидифон прп длительном применении (не uutcc- І / мееицеи лечения) чаметпо умеїіииаеі выраженность іраЬскуляріюіо осісоппро;а у оольпих РА,

■по поіволяєт іієленомраклепмо її дифференцированно расширить диапа шн аіпппорочиой іераіши.

'Герамміо кепдпфоном целесооорачмо проіюдміь іі доче 5-10 мі на кі ьеса больного її 2 приема :іа ЗО мппуі до еды и сочетании е і ліокопаїом кальция її доче 1-1,5! всупси.

[Ірепараї (іолее •іффекініїен мри начначеини «ольнмм І*А » раніше сроки іаоолеііаимя с начальным!! проявлениями функциональной нсдосціючноош еусіанои, со средним іечепнсч по индексу іл.кееш

(Hiociiouaiio ькліочсипе ксндпфона н комплексную іспанцю ім>.іьпьіч РА с

oeieoucnucn н ociconoptmiM.

Риоишы, онуй.'шкилиішие по теме диссертации.

1. Дснстометрнческаи оценка '.ровня костіюіі мппералн іацни у Спільних репмаюидным аріріпом » носі ыснонау і.ілі.ішм і к 111 и >, і.с ■. клшшчеекаи

репмаїплоі іія. 1995, № 2, с.42-44 (еоапг. ІО.В.Мураиьем).

2. Деншшмеїрическая оценка минеральной шіо тос т косі ції у больпич ренмаюичмым аріршом, Клиническая репмаюлоіпя. 19*15, .V' 5, с.Х’-І’З (еоа ні. 10.11.\(ура иье к)

гь

.4. Дспснтомстрнчсскля оценка уровня минера лтации различных отделок скелета у больных ревматоидным артритом в постменопаузальном периоде.' Тслнсы и ки. ■‘Первый 1’осснпскпн симпозиум по остcouopiny". Москва, 1995,с. 78-79 (соавт. Ю.В.Муравьсв).

4. Минеральная плотность костей у бол1.ш>1х ревматоидным артритом. Дспсптомстрпчсская оценка. Тезисы в кп. “Юбилейная плутая конференция посвященная ЮО-лспно со дня рождения академика Л.И. Нестерова’’. Москва, 1995, с.20 (соавг. Ю.П.Муравьсв).

5. Влияние отечественного бнфосфоната ксидпфона на минерализацию костей у больных ревматоидным артритом: двойное слепое 12-месячное исследование. Клиническая ревматолошя. 1996, № ], с.42-45 (соавт. Ю.В.Муравьев).

6. Влияние ксидпфона на плотность костной ткани у больных 1’Д. Тезисы в кн. тучно-нрак'ппсскоп конференции “Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани”. Москва, 1996, с. 80 (соавт. Ю.П.Муравьсв).

7. Дснситомстрнческая оценка плотности коечной ткани у больных ГА. (гам же) с. 89 (соавт. Ю.В.Муравьсв).

8. Densitometry of bone mineral content in patients with rheumatoid arthritis. 8tli Mediterranean congress ot rheumatology. 1996 Istandul-Turkey, ahstr.64 /Coauthor Y.V.Mtiraviev/.