Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Влияние беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета

rr*>

БОРОВИК НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА МИКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

14.01.01 - акушерство и гинекология

14.01.02 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 9 ДЕК 2010

Санкт-Петербург - 2010

004616746

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН

Научные руководители:

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Айламазян Эдуард Карпович

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Потин Владимир Всеволодови

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гаспарян Элииа Грантовна

доктор медицинских наук, профессор

Ниаури Дарико Александров«

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова

на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.З) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Кузьминых Татьяна Ульяновна

доктор медицинских наук

Защита диссертации состоится

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неуклонное возрастание заболеваемости сахарным диабетом в мире, повышение качества оказания диабетологической помощи приводит к увеличению числа женщин репродуктивного возраста среди больных сахарным диабетом. Патогенетически разделяют сахарный диабет (СД) 1 типа, проявляющийся абсолютной инсулиновой недостаточностью, сахарный диабет 2 типа и гестационный диабет, характеризующиеся относительной инсулиновой недостаточностью. Из всех типов заболевания диабет 1 типа, возникающий обычно в возрасте до 30 лет, представляет собой наиболее сложную для лечения форму заболевания, характеризующуюся рано развивающимися осложнениями.

Негативное влияние сахарного диабета на репродуктивную систему женщин проявляется гормональной недостаточностью яичников. По данным Начинкиной Ю.О. (1994), недостаточность яичников при СД 1 типа обусловлена повреждением механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. Вместе с тем аутоиммунный механизм повреждения яичников показали Мешкова И.П. и соавт. (1999). Компенсация сахарного диабета приводит к нормализации метаболических процессов и у большинства больных к восстановлению овуляторного цикла.

Планирование беременности при сахарном диабете 1 типа и введение строгих критериев компенсации диабета во время беременности позволило снизить перинатальную смертность в специализированных центрах до популяционного уровня (1,2-1,5%). Сахарный диабет оказывает неблагоприятное воздействие на течение беременности на всем ее протяжении. В первом триместре гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете увеличивает риск возникновения врожденных пороков развития плода до 2035% (Ericsson U. et al., 2003), частоту невынашивания - 13,4 % (Ланцева O.E. и соавт., 1997). Выявлена положительная корреляция между уровнем гликированного гемоглобина на раннем сроке беременности и частотой

эмбриопатии. В более поздние сроки влияние сахарного диабета на развитие плода приводит к формированию симптомокомплекса диабетической фетопатии, основными проявлениями которого являются макросомия, кардиомиопатия, незрелость легочной ткани и центральной нервной системы, гипогликемические состояния, гипербилирубинемия, полицитемия. Наличие и выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета коррелирует с тяжестью гестоза (наиболее часто гипертензивные формы), степенью плацентарной недостаточности, антенатальной гибелью плода. Гестоз осложняет течение беременности у 40-79% больных сахарным диабетом 1 типа (Аржанова О.Н. и соавт., 2006; Ecbom Р. et al., 2001). Сохраняется высокая частота преждевременных родов, оперативного родоразрешения.

Вопрос о влиянии беременности на развитие или прогрессирование микрососудистых осложнений СД по-прежнему остается открытым. С увеличением срока беременности происходят значительные изменения гемодинамики: увеличивается частота сердечных сокращений, минутный объем и сердечный выброс, возрастает диастолическое артериальное давление, достоверно увеличивается объем циркулирующей крови (Макаров О.В. и соавт., 2003). Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 40-60% (Sturgiss S. et al., 1994). Наиболее частым осложнением беременности является гестоз, в патогенезе которого важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции (Айламазян Э.К., 2008). Все это может способствовать прогрессированию микрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа во время беременности. Действительно, рядом авторов (Biesenbach G. et al., 1992; Horvat M., 1980; Klein В.,1990; Purdy L., 1996) было обнаружено утяжеление диабетической ретинопатии и нефропатии приблизительно у 30-33% больных сахарным диабетом 1 типа во время беременности. С другой стороны, группой авторов (Arun С., 2008; Kaaja R. et al.,1996; Miodovnik M. et al,1996; Temple R. et al., 2001; Wender-Ozegovska E. et al., 2004) не было обнаружено негативного

влияния беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета 1 типа.

Целью исследования явилось изучение влияния беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета.

Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости микрососудистых осложнений сахарного диабета (диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии) во время беременности.

2. Проанализировать факторы риска, влияющие на выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета.

3. Изучить влияние беременности на выраженность диабетической ретинопатии (ДР).

4. Изучить влияние беременности на выраженность диабетической нефропатии (ДН).

5. Оценить влияние микрососудистых осложнений сахарного диабета на течение беременности, развитие плода и состояние новорожденного. Научная новизна и теоретическая значимость работы

Установлено, что диабетические микрососудистые осложнения выявляются

у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности: у 61,2% больных -диабетическая ретинопатия, у 26,1% больных - диабетическая нефропатия. Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации свойственных СД метаболических нарушений.

Выявлено, что у большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности.

Выявлено, что беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Связанное с гестозом усиление протеинурии и повышение артериального давления (АД) во время беременности коррелирует с продолжительностью диабета, наличием микрососудистых осложнений до беременности и частотой гипогликемических эпизодов во время беременности.

Практическая значимость работы

Установлены факторы, вызывающие во время беременности транзиторное утяжеление ДР и ДН (продолжительность СД, компенсация СД, наличие и выраженность диабетических микрососудистых осложнений до беременности, присоединение гестоза, частота гипогликемических эпизодов во время беременности). Результаты работы обосновывают необходимость компенсации СД 1 типа с этапа планирования беременности и на всем ее протяжении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микрососудистые осложнения выявляются у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности. Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации сахарного диабета.

2. У большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности.

3. Беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Через 6 месяцев после родов уровень микроальбуминурии, протеинурии и артериального давления (АД) не отличается от исходного.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на межлабораторном заседании сотрудников НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН, 2010 г; на 1-ом ЕвроАзиатском конгрессе акушеров-гинекологов, Санкт-Петербург, 2004; III

Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2004; заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ, Санкт-Петербург, 2007; научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения», Санкт-Петербург, 2007; IV Всероссийском диабетологическом конгрессе, Москва, 2008; семинарах «Актуальные проблемы гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-западного федерального округа, Санкт- Петербург, 2006 - 2010 гг. Результаты диссертации внедрены в практическую работу центра «Сахарный диабет и беременность», отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, включающего 45 отечественных и 131 зарубежных источников. Количественный материал суммирован в 36 таблицах. Работа иллюстрирована 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 134 женщины с сахарным диабетом 1 типа, наблюдавшихся в центре «Сахарный диабет и беременность». Для оценки стадии диабетической ретинопатии использовали классификацию E.Kohner и М.Porta (1989). Состояние глазного дна оценивали методом прямой офтальмоскопии и биомикроскопии сетчатки с помощью асферических линз. Для определения

стадии диабетической нефропатии использовали классификацию, утвержденную МЗ РФ в 2000 году. Функциональное состояние почек оценивали на основании:

•экскреции альбумина с мочой количественным методом (использовали непрямой твердофазный иммуноферментный анализ с использованием реагентов фирмы Orgentec Diagnostika, Германия); и полуколичественным методом с помощью тест-полосок "Micral-Test" производства фирмы «Boehringer Mannheim», Австрия;

• суточной протеинурии нефелометрическим методом при помощи фотоэлектроколориметра Apel АР-101, фирмы APEL, Japan;

• скорости клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина с мочой (проба Реберга) - норма 80 - 120 мл/мин;

•уровня креатинина сыворотки крови модифицированным методом Яффе путем регистрации кинетики реакции (норма 0,040-0,110 ммоль/л). Кроме того, использовались общеклинические методы. Лабораторные исследования выполнялись в клинической, биохимической, эндокринной лабораториях НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Все исследования (кроме определения микроальбуминурии) проводили до беременности, в каждом триместре беременности и через 6 месяцев после родов. Микроальбуминурию определяли до беременности и через 6 месяцев после родов. Компенсацию сахарного диабета оценивали по показателям суточной гликемии (измерения проводили на анализаторе мембранного типа "Биосен-5030" (EKF Diagnostics, Германия, глюкозооксидазным методом), по уровню HbAiC (метод ионобменной хроматографии с использованием анализатора «Diastat», США). Самоконтроль гликемии больные осуществляли ежедневно 6-8 раз в сутки индивидуальными глюкометрами. При компенсации диабета уровень глюкозы в крови натощак был в пределах 3,3-5,5ммоль/л, через 2 часа после еды не превышал 6,7 ммоль/л, а уровень HbAiC был менее 6,0%. Гипогликемические эпизоды фиксировались в случае снижения гликемии ниже

3,1 ммоль/л или при наличии симптомов гипогликемии. Частоту гипогликемических эпизодов оценивали в каждом триместре беременности, высчитывали среднее значение эпизодов за неделю. Все показатели гликемии, гипогликемические эпизоды заносились больными в дневники самоконтроля. Содержание тиреоидных гормонов в крови обследуемых женщин определяли иммуноферментным методом с использованием стандартных наборов "Алкор-Био" (Россия). Также в диагностические сроки проводился биохимический и ультразвуковой скрининг аномалий развития плода. В III триместре беременности проводился эхографический и кардиотокографический мониторинг. Обследование плода проводилось сотрудниками лаборатории физиологии и патофизиологии плода с кабинетами УЗИ (руководитель -профессор Павлова Н.Г.) и сотрудниками лаборатории пренатальной диагностики наследственных болезней (руководитель - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор B.C. Баранов).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 - для статистического анализа, MS Office 2007 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

Клиническая характеристика обследованных больных

В исследование были включены 134 женщины с сахарным диабетом 1 типа в возрасте от 19 до 38 лет (средний возраст - 26,4+0,4 г). Продолжительность диабета варьировала от 1 года до 26 лет и в среднем составила 10,5 +0,6 года. У 25 (18,7%) женщин беременность была запланирована, остальные женщины обратились в центр «Сахарный диабет и беременность» во время беременности. Средний срок беременности при обращении в центр составил 8,4+1,2 нед. Все больные до и во время беременности получали интенсивную инсулинотерапию, из них 5 женщин были переведены в I триместре

беременности на постоянную подкожную инфузию инсулина. До наступления беременности СД был компенсирован у 25 женщин (18,7%), субкомпенсирован у 33 больных (24,6%), декомпенсирован у большинства женщин - у 76 больных (56,7%). До наступления беременности у 66 женщин (49,3%) имелась непролиферативная ретинопатия, у трех (2,2%) - препролиферативная ретинопатия, у 13 (9,7%) - пролиферативная ретинопатия, у 52 женщин (38,8%) патологических изменений на глазном дне не было выявлено. Всем женщинам с препролиферативной и пролиферативной ретинопатией была выполнена лазерная коагуляция сетчатки до беременности. ДН до беременности присутствовала у 35 женщин (26,1%). Из них у 20 (14,9%) - на стадии микроальбуминурии, у 15 (11,2%) - на стадии протеинурии. Все больные с ДН до беременности получали ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента от 6 месяцев до 2 лет. У 99 женщин (73,9%) ДН отсутствовала. Сочетанное поражение сосудов глаз и почек имели 30 женщин (22,4%). Диабетическая нейропатия (дистальная сенсорная нейропатия) присутствовала у 56 больных (41,8%). Наиболее часто из сопутствующих заболеваний встречался хронический пиелонефрит - в 55,2% случаев. Патология щитовидной железы присутствовала у 72 (53,7%) женщин: у 18 — (13,4%) диффузный нетоксический зоб, у 50 (37,3%) - аутоиммунный тиреоидит и у четырех - узловой нетоксический зоб. Вегетососудистая дистония по гипертоническому типу имелась у 22 женщин (16,4%).

Результаты исследования Влияние беременности на диабетическую ретинопатию

Частота выявления микрососудистых осложнений СД в основном зависит от длительности заболевания и степени компенсации метаболических нарушений. В нашем исследовании у большинства (86,7%) больных с продолжительностью СД до 5 лет ДР отсутствовала, пролиферативных

изменений не было выявлено и у 13,3% больных выявлена непролиферативная ДР. С увеличением продолжительности заболевания (в группе больных с длительностью СД более 20 лет ДР присутствовала у 100% больных: у 46,7% -непролиферативная ДР, у 6,6% - препролиферативная ДР и у 46,7% -пролиферативная ДР). Уровень гликированного гемоглобина Aie был выше в группах больных с микрососудистыми осложнениями СД.

Ухудшение ДР произошло у 13 (9,7%) больных, имевших до наступления беременности патологические изменения на глазном дне (из них восемь женщин до беременности имели непролиферативную ретинопатию, две -препролиферативную ДР и три женщины - пролиферативную ДР). Наиболее часто патологические изменения на глазном дне развивались во II триместре беременности (в 7 случаях), ухудшение в I триместре выявлено у 3 беременных и в III триместре - у 3 беременных. У пяти больных произошло усиление выраженности ретинопатии - увеличение количества микроаневризм и ретинальных геморрагий, у восьми больных появилась экссудативная форма макулопатии, по поводу чего была выполнена лазерная коагуляция сетчатки. У 10 женщин (из 13), имевших ухудшение ДР во время беременности, продолжительность СД варьировала от 11 до 20 лет. В группе больных без ухудшения ДР во время беременности продолжительность заболевания в среднем составила 10,1+0,7 г, в группе больных, у которых произошло усиление выраженности ДР - 13,5+1,3 г. Имелась связь между выраженностью ДН до наступления беременности и ухудшением состояния глазного дна во время беременности (%2=22,87; df=2; р<0,001). При анализе связи между ухудшением ДР во время беременности и количественными характеристиками функционального состояния почек до наступления и во время беременности выявлена достоверная связь (табл.1).

Таблица 1

Зависимость ухудшения диабетической ретинопатии во время беременности от показателей функционального состояния почек

Группы больных Показатели функции почек

Микроальбуминурия до беременности, мг/л Суточная протсинурия до беременности, г/с Суточная протеину-рия I триместр, г/с Суточная протеинурия II триместр, г/с Суточная протсинурия III триместр, г/с Скорость клубочковой фильтрации II триместр, мл/мин

Без ухудшения ДР (п=121) 9,15 [6,0; 16,0] 0,002 [0,001; 0,008] 0,002 [0,001; 0,008] 0,01 [0,01 ;0,02] 0,02 [0,01;0,1] 105,0 [95.1; 128,8]

Ухудшение ДР(п=13) 65,0 [50,0; 225,0]*» 0,24 [0,01;0,5] ** 0,1 [0,01; 0,9] ** 0,66 [0,01;1,0]** 0,2 [0,1;1,5]** 82,0 [75,0; 97,6] *

* р <0,05 по сравнению с показателями группы больных без ухудшения ДР **р <0,001 по сравнению с показателями группы больных без ухудшения ДР

Нами было выявлено, что появление патологических изменений на глазном дне связано с учащением эпизодов гипогликемических состояний. Так, в группе больных, где не произошло ухудшения ДР, частота гипогликемических эпизодов по триместрам была достоверно (р<0,0001) ниже (табл. 2).

Таблица 2

Ухудшение диабетической ретинопатии в зависимости от частоты гипогликемических эпизодов (М ± ш)

Группы больных Частота гипогликемических эпизодов (количество в неделю)

I триместр II триместр III триместр

Без ухудшения ДР (п=121) 1,7+ 0,1 1,6+0,1 1,2+0,1

Ухудшение ДР (п=13) 3,7±0,5 3,5+ 0,2 3,1±0,3

I триместр - F=36,62; р<0,0001; II триместр - F=47,51; р<0,0001 III триместр - F=74,88; р<0,0001

Уровень гликированного гемоглобина AiC до беременности, в I и II триместрах беременности был выше в группе больных с ухудшением ДР, в III триместре беременности был одинаковым в обеих группах (табл. 3).

Таблица 3

Влияние компенсации СД на течение диабетической ретинопатии во время _беременности (М ± т, %)_

Группы больных Уровень гликированного гемоглобина А]С, %

ДО беременности I триместр II триместр III триместр

Без ухудшения ДР (п=121) 7,7+0,2 7,2+0,1 6,4+0,1 6,1±0,1

Ухудшение ДР (п=13) 8,5+0,5 8,0+0,4 7,1+0,3 6,1+0,2

Достоверность различия средних значений р=0,08 р=0,07 р<0,05 р=0,9

АД (систолическое и диастолическое) в III триместре беременности было достоверно выше в группе больных, где произошло ухудшение ДР (табл. 4).

Таблица 4

Уровень АД в III триместре беременности (М ± т)_

Группы больных АД систолическое, мм.рт.ст. АД диастолическое, мм.рт.ст.

Без ухудшения ДР (п=121) 127,7+1,5 82,5+0,9

Ухудшение ДР (п=13) 140,4+4,3* 90,1+2,5*

*р <0,01 по сравнению с показателями группы больных бех ухудшения ДР

Полученные данные о взаимосвязи между артериальной гипертензией и ухудшением ДР во время беременности согласуются с данными литературы (Lovestam-Adrian М. et al., 1997, Rasmussen К. et al.,2008).

Влияние беременности на диабетическую пефропатию

Наблюдалось статистически достоверное (р<0,01) усиление протеинурии в III триместре беременности по сравнению с ее уровнем до беременности (табл.5).

Таблица 5

Динамика суточной протеинурии во время беременности_

Суточная протсинурия, г/л

Группы больных ДО беременности I триместр II триместр III триместр Р

Отсутствие ДН (п=99) 0,007 [0,006; 0,009] 0,007 [0,006; 0,009] 0,008 [0,007; 0,01] 0,04 [0,02; 0,06] р 0-11=0,3 р 0-Ш<0,01

ДН стадия микроальбуминурии (п=20) 0,01 [0,007; 0,02] 0,02 [0,007; 0,04] 0,02 [0,007; 0,07] 0,13 [0,05; 0,6] р 0-11=0,1 р0-ш<0,01

ДН стадия протеинурии (п=15) 0,24 [0,033; 0,5] 0,26 [0,033; 0,7] 0,24 [0,025; 0,91] 0,4 [0,24; 1,5] р 0-11=0,9 р 0-111=0,06

Усиление протеинурии в III триместре беременности наблюдалось у 27 больных (20,2%). Усиление протеинурии наблюдалось преимущественно у больных с исходной ДН (у 50% больных, имевших до беременности ДН в стадии микроальбуминурии, у 53,3% больных с ДН в стадии протеинурии) (табл. б).

Таблица 6

Влияние выраженности ДН до наступления беременности на усиление _протеинурии во время беременности_

Наличие или отсутствие нарастания протеинурии (п-134) Наличие или отсутствие ДН до беременности

Отсутствие ДН (п=99) ДН, стадия микроальбуминурии (п=20) ДН, стадия протеинурии (п=15)

Без нарастания протеинурии (п=107) 90 (90,9%) 10(50%) 7 (46,7%)

Нарастание протеинурии (п=27) 9 (9,1%) 10(50%) 8 (53,3%)

^2=29,33; с!Г=2; р<0,001 по сравнению с показателями группы

больных без нарастания протеинурии

Имелась значимая связь между продолжительностью СД и усилением протеинурии во время беременности. Количество больных, у которых произошло усиление протеинурии во второй половине беременности, прогрессивно увеличивалось с увеличением продолжительности заболевания и было максимальным в группе больных с продолжительностью СД более 20 лет. Средняя продолжительность заболевания составила: в группе больных без усиления протеинурии - 9,3+0,6 г, в группе больных с усилением протеинурии - 15,2+1,3 г. АД в III триместре беременности было достоверно выше в группе больных, у которых произошло усиление протеинурии во время беременности (табл. 7).

Таблица 7

Уровень АД в III триместре беременности_

Группы больных АД систолическое,, мм.рт.ст. АД диастолическое, мм.рт.ст.

Без усиления протеинурии (п=107) 125,4+1,4 81,3+0,9

Усиление протеинурии (п=27) 143,4+3,2* 91,0+2,3*

*р <0,001 по сравнению с показателями группы больных без усиления протеинурии Уровень НЬА|С снижался во II и III триместре беременности и достоверно не отличался в сравниваемых группах больных (табл. 8).

Таблица 8

Динамика НЬА]С во время беременности у обследованных больных

Группы больных Уровень пикированного гемоглобина А|С, %

ДО беременности I триместр И триместр III триместр

Без усиления протеинурии (п=107) 7,8+0,2 7,2+0,2 6,5+0,1 6,1±0,1

Усиление протеинурии (п=27) 7,9+0,3 7,7+0,3 6,8+0,2 6,3±0,1

Достоверность различия средних значений р=0,9 р=0,3 р=о,з р=0,1

Частота гипогликемических эпизодов была достоверно выше в группе больных, где произошло усиление протеинурии во время беременности (табл. 9).

Таблица 9

Связь гипогликемических эпизодов с усилением протеинурии во время

беременности

Группы больных Частота гипогликемических эпизодов (количество в неделю)

I триместр II триместр III триместр

Без усиления протеинурии (п=107) 1,7+ 0,1 1,7+ 0,1 1,3+0,1

Усиление протеинурии (п=27) 2,7+0,3* 2,4+0,2* 1,9+ 0,2*

*р<0,001 по сравнению с группой больных без усиления протеинурии

Течение и исход беременности у обследованных женщин Степень тяжести гестоза оценивали по классификации Г.М. Савельевой (2000). Проявления гестоза отсутствовали у 11 беременных (8,2%). Гестоз легкой степени выявлен в 98 случаях (73,2%), гестоз средней степени тяжести диагностирован у 16 женщин (11,9%), гестоз тяжелой степени - у 9 женщин (6,7%). Имелась прямая корреляция степени тяжести гестоза с продолжительностью заболевания сахарным диабетом. В группе беременных, где отсутствовал гестоз, продолжительность СД составила 6,9+1,6 г, у беременных с легкой степенью гестоза - 9,5+0,7 г, со средней степенью гестоза - 15,6+1,5 г, с тяжелым гестозом - 16,6+1,9 г. Начало гестоза у беременных с легкой степенью приходилось на 31,3+0,4 нед., у беременных со средней степенью тяжести гестоз манифестировал в 28+1,2 нед., тяжелый гестоз начинался в 25,4+1,9 нед. Выявлена прямая зависимость между декомпенсацией СД и степенью тяжести гестоза (табл. 10).

Таблица 10

Зависимость выраженности гестоза от уровня гликироваиного гемоглобина А|С

Наличие или отсутствие гестоза (п—134) Уровень НЬА|С, %

ДО беременности I триместр II триместр III триместр

Отсутствие гестоза (п=11) 7,5+0,5 6,5+0,6 5,9+0,3 5,4+0,1

Гестоз легкой степени (п=98) 7,7+0,2 7,1+0,1 6,5+0,1 6,2+0,1

Гестоз средней степени (п=1б) 8,0+0,5 7,8+0,3* 6,6+0,2* 6,0+0,1

Гестоз тяжелой степени (п=9) 8,4+0,5 8,9+0,6* 7,7+0,4* 6,7+0,3*

*р<0,01 по сравнению с группой, где гестоз отсутствовал

Наличие и выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета коррелировали со степенью тяжести гестоза. Гестоз не выявлен у 6 больных без проявлений ДР и у 5 больных с начальными изменениями на глазном дне. Гестоз средней и тяжелой степени преимущественно выявлялся у больных с патологическими изменениями на глазном дне. Оценка связи между выраженностью гестоза и ДР с использованием критерия -Пирсона показала наличие значимой связи (^-г=38,91;сН=9; р<0,001). Гестоз не был выявлен у 11 больных без проявлений ДН, гестоз легкой степени выявлен у больных без ДН и с начальной стадией ДН. Гестоз тяжелой степени преимущественно выявлялся у больных с ДН в стадии протеинурии (х1= 47,65; с1Г=6; р<0,001). Следует отметить, что у планировавших беременность женщин гестоз отсутствовал или выявлялись легкие формы гестоза. Гестоз проявлялся достоверно позже (в 32,0+0,8 нед.) в группе больных с запланированной беременностью по сравнению с группой, где отсутствовала подготовка к беременности (30,0+0,4 нед.) (р<0,05). Плацентарная недостаточность выявлена у 37 больных (27,6%) с микрососудистыми осложнениями СД и гестозом.

Многоводие осложнило течение беременности у 39 женщин (29,1%). Урогенитальная инфекция встречалась у 52 женщин (38,8%).

Роды произошли у 134 женщин, в том числе одни роды двойней. Срок родоразрешения у наблюдавшихся нами больных составил 36,7+0,2 недели, в группе планировавших беременность женщин - 37,6+0,1 недели. Частота преждевременных родов составила 29,9% (роды до 37 недель беременности). Путем оперативного родоразрешения беременность завершилась у 88 женщин (65,7%). У 20,5% больных показанием к оперативному родоразрешению явилось наличие выраженных микрососудистых осложнений СД. В одном случае у женщины с пролиферативными сосудистыми осложнениями сахарного диабета и преэклампсией произошла антенатальная гибель плода в 35 недель беременности. Родилось 134 живых ребенка. Масса тела новорожденных при родоразрешении в срок более 37 недель беременности составила 3693+49 г, при родоразрешении в срок 35-36 недель беременности - 3065+144 г, при сроке 33-34 недели беременности - 2528+152 г, при сроке 31-32 недели беременности - 2068 +163 г. В группе планировавших беременность все роды были в срок более 37 недель беременности, масса тела новорожденных составила 3430+133 г. Макросомия была выявлена у 63 детей, что составило 47%. У 19,4% новорожденных вес составил 4000 г и более. У матерей, родивших крупных детей, СД до беременности был декомпенсирован, в I триместре беременности - субкомпенсирован. Макросомию оценивали по центильным таблицам Ро1асек в состветствии с росто-весовыми показателями гестационного возраста (>75 процентилей). У 62 новорожденных (46,3%) масса тела соответствовала сроку гестации (25-75 процентилей). Гипотрофия плода (<25 процентилей) выявлена в 9 случаях (6,7%). У матерей, родивших маловесных детей, имелись выраженные микрососудистые осложнения СД. Дисперсионный анализ показал зависимость массы тела новорожденного от выраженности ДР ( Р=8,57; р<0,001), выраженности ДН (Р=25,32; р<0,001) и выраженности гестоза. Частота врожденных пороков плода составила 2,2% - в

трех случаях выявлен порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и открытый артериальный проток). Во всех случаях беременность не была планированной, уровень гликированного гемоглобина до наступления беременности составил 10,9+0,4% , в I триместре беременности - 9,6+0,8%. Гипертрофическая кардиомиопатия выявлена у 23,6% новорожденных. Постнатальные гипогликемические состояния в первые сутки жизни диагностированы у 24,7% детей (уровень гликемии менее 1,65 ммоль/л).

Результаты обследования больных после родоразрешения

При обследовании состояния глазного дна через 6 месяцев после родоразрешения у подавляющего большинства больных (92,3%), имевших во время беременности усиление выраженности ДР, произошел регресс патологических изменений на глазном дне. В одном случае выявлено ухудшение ДР (прогрессирование от препролиферативной до пролиферативной стадии ДР). У данной больной отмечалось резкое ухудшение состояния углеводного обмена после родов (наблюдалось возрастание уровня гликированного гемоглобина А|С от 7,8% до 15,4%). Уровень гликированного гемоглобина Ai с у обследованных больных после родов возрастал по сравнению с III триместром беременности, но не достигал исходного значения (табл. 11).

Таблица 11

Динамика гликированного гемоглобина Aie во время беременности и через 6

месяцев после родов у обследованных больных ( M ± m, %)

HbAIc, %

до I триместр II триместр III триместр После родов

беременности беременности беременности беременности

7,8 + 0,2 7,3 + 0,1 6,5 ±0,1 6,1+0,1 7,3 ±0,2

(п=114) (п=123) (п=125) (п=116) (п=104)

При обследовании функции почек через 6 месяцев после родов достоверных различий в динамике микроальбуминурии и суточной протеинурии не было выявлено (табл. 12 и табл. 13 соответственно) (р>0,05).

Таблица 12

Микроальбуминурия до беременности и через 6 месяцев после родов

Группы больных микроальбуминурия до беременности, мг/л микроальбуминурия после родов, мг/л

Отсутствие ДН (п=99) 8,0 [6,0; 12,0] 8,0 [6,0; 15,0]

ДН стадия микроальбуминурии (п=20) 60,0 [50,0; 68,7] 52,6 [44,7; 60,0]

ДН стадия протеинурии («=15) 75,0 [52,5; 562,5] 80,3 [38,0; 509,0]

Таблица 13

Суточная протеинурия до беременности и через 6 месяцев после родов

Группы больных Суточная протеинурия до беременности, г/л Суточная протеинурия после родов, г/л

Отсутствие ДН (п=99) 0,007 [0,006; 0,0091 0,006 [0,005; 0,008]

ДН стадия микроальбуминурии (п=20) 0,01 [0,007; 0,02] 0,01 [0,008; 0,03]

ДН стадия протеинурии (п=15) 0,24 [0,033; 0,5] 0,2 [0,024; 0,47]

При сравнении таких функциональных показателей почек, как скорость клубочковой фильтрации и уровень креатинина в крови, полученных при обследовании через 6 месяцев после родов, и исходных показателей достоверных различий не было выявлено (р>0,05). При обследовании через 6 месяцев после родов выявлено ухудшение ДН у трех больных (две из них до беременности имели ДН в стадии микроальбуминурии - у них произошло прогрессирование до протеинурической стадии ДН и у одной проявления ДН до беременности отсутствовали - после родов установлен диагноз ДН в стадии микроальбуминурии). У всех этих больных беременность не была

планированной. Ухудшение ДН проявлялось в усилении протеинурии и микроальбуминурии, снижении скорости клубочковой фильтрации. Из особенностей течения беременности у этих больных следует выделить раннее начало гестоза (с 25,4+0,6 недель беременности), тяжелую степень гестоза, в связи с чем было выполнено досрочное родоразрешение при сроке беременности 33,0+0,5 недели. У всех больных после родов отмечалось резкое ухудшение состояния углеводного обмена. Появление и ухудшение диабетических микрососудистых осложнений следует связать с ухудшением контроля СД после родоразрешения.

ВЫВОДЫ

1. Микрососудистые осложнения выявляются у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности: у 61,2% больных - диабетическая ретинопатия, у 26,1% больных - диабетическая нефропатия. Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации свойственных СД метаболических нарушений.

2. У большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности.

3. Беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Через 6 месяцев после родов уровень микроальбуминурии, протеинурии и АД не отличается от исходного.

4. Беременность у женщин с СД 1 типа часто осложняется гестозом (91,8%), урогенитальными инфекциями (38,8%) и многоводием (29,1%). Развитие и степень тяжести гестоза находятся в прямой зависимости от частоты гипогликемических эпизодов во время беременности, наличия и выраженности микрососудистых осложнений СД.

5. У 20,5% беременных женщин с СД 1 типа наличие выраженных микрососудистых осложнений СД является основным показанием к абдоминальному родоразрешению.

6. Масса тела новорожденных от матерей с СД 1 типа находится в прямой зависимости от гликемии и в обратной зависимости от наличия и выраженности диабетических микрососудистых осложнений. Перинатальная смертность при СД 1 типа при использовании интенсивной инсулинотерапии во время беременности не превышает 1%. Пороки развития плода выявляются у 2,2% новорожденных и наблюдаются при декомпенсации СД на ранних сроках беременности.

7. Компенсацию СД на этапе планирования и во время беременности следует рассматривать как профилактику транзиторного ухудшения микрососудистых диабетических осложнений, гестоза, ВПР плода и диабетической фетопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организация специализированных центров «Сахарный диабет и беременность» предполагает совместное ведение больных врачами-эндокринологами, акушерами-гинекологами и перинатологами. Планирование беременности у больных сахарным диабетом 1 типа должно включать проведение следующих мероприятий:

- компенсация СД (достижение нормогликемии и уровня гликированного гемоглобина менее 6%) за 4-6 месяцев до наступления беременности;

- обучение больных методам саморегуляции диабета, мотивация на частое измерение гликемии (6-8 раз в сутки) и достижение нормогликемии;

- у больных с пролиферативной ДР необходима лазерная коагуляция сетчатки и стабилизация состояния глазного дна;

- у больных с ДН после отмены ингибиторов АПФ в случае необходимости подбор альтернативной гипотензивной терапии (метилдофа, антагонисты кальция);

- у больных с продолжительностью СД более 10 лет - проведение кардиологического обследования (ЭКГ, эхокардиография, мониторинг АД) для исключения ишемической болезни сердца и автономной нейропатии;

- проведение УЗИ щитовидной железы и определение в крови свободного тироксина, тиреотропного гормона и аутоантител к тиреоидной пероксидазе для выявления сопутствующего аутоиммунного тиреоидита и назначения адекватной терапии;

- прием фолиевой кислоты в дозе 400 мг/сутки за 2 месяца до предполагаемого зачатия с целью снижения риска диабетической эмбриопатии;

- обеспечение больных надежными и безопасными средствами контрацепции на весь период предгравидарной подготовки, продолжающийся не менее 6 месяцев.

2. При госпитализации больных СД 1 типа целесообразно ориентироваться на следующие сроки беременности:

- ранние сроки беременности для коррекции доз инсулина;

- в 20-24 недели для коррекции доз инсулина в связи с возрастанием инсулинорезистентности, для профилактики и лечения гестоза;

- за 2-3 недели до предполагаемого срока родов для коррекции углеводного обмена, лечения акушерских осложнений, выбора метода родоразрешения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Боровик, Н.В. Влияние беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета / Боровик Н.В., Аржанова О.Н. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — T.LV, №2. — С.10-13.

2. Боровик, Н.В. Влияние беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета / Боровик Н.В. // Эндокринная патология и сердечнососудистая система: проблем, задачи, пути решения: материалы научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ. — СПб.: Человек и здоровье, 2007. — С.7-8.

3. Боровик, H.B. Влияние беременности на сосудистые осложнения сахарного диабета / Боровик Н.В., Аржанова О.Н., Рутенбург E.JI. // Материалы докладов III Всероссийского диабетологического конгресса. — М., 2004. — С.623-624.

4. Боровик, Н.В. Беременность и микрососудистые осложнения сахарного диабета /Боровик Н.В. // Материалы IV Регионального научного форума «Мать и дитя». — М.,2010. — С.44-45.

5. Потин, В.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины / Потин В.В., Боровик Н.В., Тиселько A.B. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — T.LV, №1. — С.86-90.

6. Помповая инсулинотерапия сахарного диабета во время беременности / Потин В.В., Тиселько A.B., Боровик Н.В., Абашова Е.И. // Медицинский академический журнал. — 2008. — Т.8, №2. — С.92-99.

7. Потин, В.В. Инсулинотерапия больных сахарным диабетом 1 типа во время беременности / Потин В.В. , Боровик Н.В., Тиселько A.B. // Сахарный диабет. — 2009. — Т.42, №1. — С.39-42.

8. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины: пособие для врачей / Потин В.В. , Боровик Н.В., Тиселько A.B. , Абашова Е.И., Тарасова М.А. — СПб.: Изд-воН-Л, 2008, —40 с.

9. Тиселько, A.B. Возможности помповой инсулинотерапии и круглосуточного мониторирования глюкозы у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа во время беременности / Тиселько A.B., Боровик Н.В. // Материалы докладов V Всероссийского диабетологического конгресса. — М., 2010. — С.465.

10. Borovik, N. Pregnancy influence on microvascular complications of diabetes mellitus: abstr. / Borovik N. // 5 th International Simposium on diabetes and pregnancy. — Sorrento, 2009. — P. 362.

11. Tiselko, A. Continuous subcutaneous insulin infusion therapy in diabetes patients duration pregnancy / Tiselko A., Borovik N. // Materials for 2-nd ATTD conference. — Athenes, 2009. — P.56.

Подписано в печать 16.11.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 1803.

Отпечатано в ООО «Издательство "ЛЕМА"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemapnnt.ru

Актуальность темы. Неуклонное возрастание заболеваемости сахарным диабетом в мире, повышение качества оказания диабетологической помощи приводит к увеличению числа женщин детородного возраста среди больных сахарным диабетом. Патогенетически разделяют сахарный диабет 1 типа, проявляющийся абсолютной инсулиновой недостаточностью, сахарный диабет 2 типа и гестационный диабет, характеризующиеся относительной инсулиновой недостаточностью. Из всех типов заболевания диабет 1 типа, возникающий обычно в возрасте до 30 лет, представляет собой наиболее сложную для лечения форму заболевания, характеризующуюся рано развивающимися осложнениями.

Негативное влияние сахарного диабета на репродуктивную систему женщин проявляется гормональной недостаточностью яичников. По данным Начинкиной Ю.О. [31], недостаточность яичников при сахарном диабете 1 типа обусловлена повреждением механизма положительной обратной связи между яичниками и гипофизом. Вместе с тем аутоиммунный механизм повреждения яичников показали Мешкова И.П. и соавт. [33]. Компенсация сахарного диабета приводит к нормализации метаболических процессов и у большинства больных к восстановлению овуляторного цикла.

Планирование беременности при сахарном диабете 1 типа и введение строгих критериев- компенсации диабета во время беременности позволило снизить перинатальную смертность в специализированных центрах до популяционного уровня (1,2 -1,5%).

Сахарный диабет оказывает неблагоприятное воздействие на течение беременности на всем ее протяжении. В первом триместре гипергликемия при декомпенсированном сахарном диабете увеличивает риск возникновения врожденных пороков развития плода до 20-35% [84], частоту невынашивания - 13,4 % [27]. Выявлена положительная корреляция между уровнем гликированного гемоглобина на раннем сроке беременности и частотой эмбриопатии. В более поздние сроки влияние сахарного диабета на развитие плода сводится' к формированию симптомокомплекса диабетической фетопатии,. основными проявлениями которого являются макросомия, кардиомиопатия, незрелость легочной тканши; центральной нервной-системы, гипогликемические состояния, ги пербилиру бинемия, полицитемия. Наличие и выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета коррелирует с: тяжестью; гестоза- (наиболее часто гипертензивные формы), степенью плацентарной? недостаточности, антенатальной^ гибелью; плода. Гестоз осложняет течение; беременности у 40-79% больных сахарным диабетом 1 типа [22,74,136]. Сохраняется высокая частота преждевременных родов, оперативного родоразрешения.

Вопрос о влиянии беременности на развитие или прогрессировать микрососудистых осложнений СД по-прежнему остается открытым. С увеличением срока беременности; происходят значительные изменения < гемодинамики: увеличивается частота сердечных сокращений, минутный объем, и сердечный; выброс, возрастает диастолическое артериальное давление, достоверно; увеличивается* объем циркулирующей крови [30]. Скорость югубочковой фильтрации увеличивается* на 40-60% [155]. Наиболее частым; осложнением беременности является; гестоз, в; патогенезе которого' важная роль принадлежит нарушениям микроциркуляции [1,22]. Все это может способствовать прогрессированию. микрососудистых осложнений сахарного диабета 1 типа во время беременности. Действительно, рядом авторов. [56,71,80,81,88,128] было? обнаружено утяжеление диабетической ретинопатии и нефропатии приблизительно у трети больных сахарным диабетом; 1 типа во время беременности., С другой стороны, группой авторов [51,75,79^98^102,109,120,129] не было обнаружено негативного влияния-беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета 1 типа.

Целью исследования явилось изучение влияния беременности на микрососудистые осложнения сахарного диабета

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости микрососудистых осложнений сахарного диабета (диабетической ретинопатии и диабетической нефропатии) во время беременности.

2. Проанализировать факторы риска, влияющие на выраженность микрососудистых осложнений сахарного диабета.

3. Изучить влияние беременности на выраженность диабетической ретинопатии.

4. Изучить влияние беременности на выраженность диабетической нефропатии.

5. Оценить влияние микрососудистых осложнений сахарного диабета на течение беременности, развитие плода и состояние новорожденного.

Научная новизна работы. Установлено, что микрососудистые осложнения выявляются у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности: у 61,2% больных - диабетическая ретинопатия (ДР), у 26,1% больных — диабетическая нефропатия (ДН). Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации свойственных СД метаболических нарушений. Выявлено, что у большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности. Выявлено, что беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Связанное с гестозом усиление протеинурии и повышение артериального давления (АД) во время беременности коррелирует с продолжительностью диабета, наличием микрососудистых осложнений до беременности и частотой гипогликемических эпизодов во время беременности.

Практическая значимость. Установлены факторы, вызывающие во время беременности транзиторное утяжеление ДР и ДН (продолжительность СД, компенсация СД, наличие и выраженность диабетических микрососудистых осложнений до беременности, присоединение гестоза, частота гипогликемических эпизодов во время беременности). Результаты работы обосновывают необходимость компенсации СД 1 типа с этапа планировния беременности и на всем ее протяжении.

Апробация и внедрение в практику. Материалы диссертации доложены на межлабораторном заседании сотрудников НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (28 октября 2010 г.), на 1-ом ЕвроАзиатском конгрессе акушеров-гинекологов (21 мая 2004 года, Санкт-Петербург), III Всероссийском диабетологическом конгрессе (26 мая 2004 года, Москва), заседании общества акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона России (21 марта 2007 года), научно-практической конференции Северо-Западного региона РФ «Эндокринная патология и сердечно-сосудистая система: проблемы, задачи, пути решения» (26 апреля 2007 года, Санкт-Петербург), IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (21 мая 2008 года, Москва), семинарах «Актуальные проблемы гинекологической эндокринологии» для врачей Северо-западного федерального округа (2006 - 2010 гг.). Результаты диссертации внедрены в практическую работу Отдела эндокринологии репродукции и центра «Сахарный диабет и беременность» НИИ акушерства г и гинекологии им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 4 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Микрососудистые осложнения выявляются у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности. Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации сахарного диабета.

2. У большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности.

3. Беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Через 6 месяцев после родов уровень микроальбуминурии, протеинурии и артериального давления не отличается от исходного.

Выводы:

1. Микрососудистые осложнения выявляются у 62,7% больных СД 1 типа во время беременности: у 61,2% больных - диабетическая ретинопатия, у 26,1% больных — диабетическая нефропатия. Частота и выраженность микрососудистых осложнений у беременных женщин с СД 1 типа зависит от продолжительности заболевания и компенсации свойственных СД метаболических нарушений.

2. У большинства (91,3%) больных СД 1 типа беременность не вызывает появления или утяжеления имеющейся ДР. Ухудшение ДР у 9,7% больных связано с продолжительностью СД, исходным состоянием глазного дна, компенсацией СД до и- во время беременности и с частотой гипогликемических состояний во время беременности.

3. Беременность не вызывает стойкого ухудшения ДН. Через 6 месяцев после родов уровень микроальбуминурии, протеинурии и АД не отличается от исходного.

4. Беременность у женщин с СД 1 типа часто осложняется гестозом (91,8%), урогенитальными инфекциями (38,8%) и многоводием (29,1%). Развитие и степень тяжести гестоза находятся в прямой зависимости от частоты гипогликемических эпизодов во время беременности, наличия и выраженности микрососудистых осложнений СД.

5. У 20,5% беременных женщин с СД 1 типа наличие выраженных микрососудистых осложнений СД является основным показанием к оперативному родоразрешению.

6. Масса тела новорожденных от матерей с СД 1 типа находится в прямой зависимости от гликемии и в обратной зависимости от наличия и выраженности диабетических микрососудистых осложнений. Перинатальная смертность при СД 1 типа при использовании интенсивной инсулинотерапии во время беременности не превышает 1%. Пороки развития плода выявляются у 2,2% новорожденных и наблюдаются при декомпенсации СД на ранних сроках беременности.

7. Компенсацию СД на этапе планирования и во время беременности следует рассматривать как профилактику транзиторного ухудшения микрососудистых диабетических осложнений, гестоза, ВПР плода и диабетической фетопатии.

Практические рекомендации:

1. Организация специализированных центров «Сахарный диабет и беременность» предполагает совместное ведение больных врачами-эндокринологами, акушерами-гинекологами и перинатологами. Планирование беременности у больных сахарным диабетом 1 типа должно включать проведение следующих мероприятий:

- компенсация СД (достижение нормогликемии и уровня гликированного гемоглобина менее 6%) за 4-6 месяцев до наступления беременности;

- обучение больных методам саморегуляции диабета, мотивация на частое измерение гликемии (6-8 раз в сутки) и достижение нормогликемии;

- у больных с пролиферативной ДР лечение (лазерная коагуляция сетчатки) и стабилизация состояния глазного дна;

- у больных с ДН после приема ингибиторов АПФ (минимум 6 месяцев) отмена препаратов и, в случае необходимости, подбор альтернативной гипотензивной терапии (метилдофа, антагонисты кальция);

- у больных с продолжительностью СД более 10 лет - проведение кардиологического обследования (ЭКГ, эхокардиография, мониторинг АД) для исключения ишемической болезни сердца и автономной нейропатии;

- проведение УЗИ щитовидной железы и определение в крови свободного тироксина, тиреотропного гормона и аутоантител к тиреоидной пероксидазе для выявления аутоиммунного тиреоидита и назначения адекватной терапии;

- прием фолиевой кислоты в дозе 400 мг/сутки за 2 месяца до предполагаемого зачатия (с целью снижения риска диабетической эмбриопатии);

- обеспечение больных надежными и безопасными средствами контрацепции на весь период предгравидарной подготовки, продолжающийся не менее 6 месяцев.

2. При- госпитализации больных СД 1 типа целесообразно ориентироваться на следующие сроки беременности:

- ранние сроки беременности для коррекции доз инсулина;

- в 20-24 недели для коррекции доз инсулина в связи с возрастанием инсулинорезистентности, для профилактики и лечения гестоза;

- за 2-3 недели до предполагаемого срока родов для коррекции углеводного обмена, лечения акушерских осложнений, выбора метода родоразрешения 30-32 недели беременности для коррекции углеводного обмена, обследования с целью выявления плацентарной недостаточности и ее лечения, лечения гестоза.