Влияние антигипертензивной терапии на течение климактерического синдрома

Танкиева, Заира Муссаевна

Диссертации по медицине → Внутренние болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние антигипертензивной терапии на течение климактерического синдрома

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Танкиева, Заира Муссаевна Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние антигипертензивной терапии на течение климактерического синдрома

На правах рукописи

ТАНКИЕВА ЗАИРА МУССАЕВНА

ВЛИЯНИЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ НА ТЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАР 2010

Москва - 2010

003493139

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Кириченко Андрей Аполлонович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Глезер Мария Генриховна Доктор медицинских наук, профессор Гиляревский Сергей Руджерович

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Защита состоится «йС» марта 2010 года в «10.00 » часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (123445 г. Москва, ул. Беломорская,

19)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

Кицак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Повышение АД у 55- 58% женщин хронологически совпадает с началом постменопаузы [77, 107]. Климактерический период жизни женщины -совокупность сложных и многообразных процессов, совершаемых во всём организме женщины, связанных с генетически обусловленным угасанием репродуктивной, менструальной и гормональной функции (приливы, вегетативная дисфункция). Более выраженные изменения претерпевают нервная, мочеполовая, эндокринная и сердечно- сосудистая системы. Возникновению и прогрессированию АГ в этот период способствует ряд факторов: изменения гемодинамики вследствие снижения уровня эстрогенов, развитие метаболического синдрома, повышение тонуса симпатической нервной системы.

Развитие климактерического синдрома, осложняющего течение естественного периода угасания яичников, терапевты часто не принимают во внимание, относя его полностью к компетенции гинекологов. Во многих случаях повышение АД протекает на фоне возникновения климактерического синдрома и нарушений уродинамики. В последние годы для лечения климактерических расстройств широко применяется заместительная гормональная терапия. Однако применение заместительной гормональной терапии имеет свои противопоказания и не позволяет достигнуть нормализации АД.

Своевременная диагностика и адекватное лечение артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе может оказать благоприятное влияние на течение климактерического синдрома. При выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать их влияние на вазомоторные, метаболические, и уродинамические постменопаузальные расстройства. Проблема изучения влияния различных групп

антигипертензивных препаратов на течение артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе является актуальной.

Цель исследования Оценить динамику выраженности климактерических расстройств у женщин с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить выраженность климактерического синдрома, уродинамических и тревожно-депрессивных расстройств у женщин 4860 лет с артериальной гипертензией.

2. Оценить влияние тяжести артериальной гипертензии на выраженность приливного симптомокомплекса, головных болей, головокружений и тревожно-депрессивных расстройств у женщин в постменопаузе.

3. Оценить динамику выраженности климактерического синдрома и уродинамических расстройств на фоне терапии и. АПФ (эналаприл), Р-блокатором (бетаксолол), антагонистом кальция (дилтиазем), и диуретиком (гидрохлортиазид).

Научная новизна

1. Нормализация АД на фоне терапии ингибитором АПФ (эналаприл), р-блокатором (бетаксолол) и антагонистом кальция (дилтиазем) приводит к уменьшению выраженности климактерического синдрома у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе.

2. На фоне антигипертензивной терапии дилтиаземом происходит транзиторное (в течение первого месяца) усиление приливного симптомокомплекса и головных болей.

3. Назначение гидрохлортиазида женщинам, имеющим постменопаузальные уродинамические расстройства, приводит к увеличению их выраженности.

4. На фоне терапии дилтиаземом, даже в комибинации с гидрохлортиазидом происходит уменьшение частоты и выраженности постменопаузальных уродинамических расстройств.

Личный вклад

Подтверждается представленным актом проверки первичного материала; журналом клинических исследований 92 пациенток, данными обработки и анализа результатов исследований, проведённых лично автором пациенток с артериальной гипертонией в постменопаузе (92 экз.).

Диссертант провела оценку и анализ результатов выполненных исследований с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения пациенток с АГ в постменопаузе. Автор, лично проводила клинический отбор пациенток с гипертонической болезнью в постменопаузе, участвовала в комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводила лечение и статистическую обработку, и анализ результатов. Согласно полученным результатам автор определяла этапы обследования и осуществляла динамическое наблюдение пациентов с АГ в постменопаузе.

Практическая значимость

Доказано, что нормализация АД у женщин с АГ в постменопаузе приводит к уменьшению выраженности приливного симптомокомплекса, головных болей, головокружений, обусловленных артериальной гипертонией, способствуя уменьшению тяжести климактерического синдрома.

Показано, что антигипертензивные препараты оказывают как положительное, так и отрицательное влияние на выраженность климактерического синдрома:

- терапия дилтиаземом, на фоне снижения АД, приводит к усилению выраженности головных болей и приливного симптомокомплекса в течение первого месяца;

- дилтиазем, обладающим спазмолитическим свойством способствует уменьшению выраженности уродинамических расстройств;

диуретик гидрохлортиазид у женщин с уродинамическими расстройствами, как правило, увеличивает их выраженность;

Показано, что усиление постменопаузальных уродинамических расстройств на фоне терапии гидрохлортиазидом может быть устранено назначением местной ЗГТ.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей консультативно-диагностического, терапевтического и кардиологического отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре терапии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация диссертации Апробация работы проведена на совместной конференции кафедры терапии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» и врачей Центральной клинической больницы №1 ОАО «Российские железные дороги».

Материалы диссертации доложены на симпозиумуме «Сердечнососудистые заболевания в постменопаузе» П-го Национального конгресса терапевтов (г. Москва, 2007г.); конкурсе «Молодых ученых» в рамках XII Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2006 год).

Структура и объем работы Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 171 источник (71 отечественных и 100 зарубежных). Работа изложена на 138 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 21 таблицами, 17 рисунками и тремя графиками. Приведено 3 клинических наблюдения.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, в том

числе 4 публикации в журналах рекомендованных ВАК Министерства

образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Нормализация АД у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе сопровождается уменьшением выраженности климактерического синдрома.

2. Терапия дилтиаземом на фоне снижения АД сопровождается транзиторным (в течение первого месяца) усилением выраженности головных болей и приливного симптомокомплекса.

3. Терапия дилтиаземом способствует уменьшению частоты и выраженности уродинамических расстройств.

4. Терапия гидрохлортиазидом усугубляет выраженность имеющихся постменопаузальных уродинамических расстройств.

5. Усугубление постменопаузальных уродинамических расстройств на фоне терапии гидрохлортиазидом может быть предотвращено назначением местной заместительной гормональной терапии (Овестином) или антагонистом кальция (дилтиаземом).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных. Диссертационная работа основана на анализе данных обследований 92 пациенток с АГ в постменопаузе, в возрасте 48-60 лет (средний возраст- 55,3 ± 1,2 года). Возраст наступления менопаузы в среднем составил 49,3±4,3 года. Преобладающее количество женщин (84,7%) имело длительность менопаузы от 6 до 10 лет.

С АГ I степени было 15 (16,3%), II - 47 (51,08%), III - 30 (32,6%) женщин. Средняя длительность АГ составила 7,6 ±1,8 лет.

Все женщины амбулаторно по месту жительства были осмотрены гинекологом, был выставлен диагноз климактерический синдром с указанием стадии и сопутствующей патологии (атрофический вагинит).

По степени тяжести климактерического синдрома женщины распределились следующим образом: у 27 (29,3%) пациенток лёгкая, 37 (40,2%) - средняя и 28 (30,4%) - тяжелая степень.

После проведенного клинического, инструментального и лабораторного обследования 92 женщины с АГ и КС были разделены на III группы в зависимости от антигипертензивной терапии: в I группу вошли 32 пациентки, которые получали бетаксолол (Локрен), во II - 30 женщин получали эналаприл (Берлиприл) и III группу составила 30 пациенток получавших дилтиазем (Алтиазем РР). Доза антигипертензивного препарата подбиралась с учётом уровня АД. В течение четырёх недель, больные получали монотерапию, при отсутствии должного антигипертензивного эффекта дополнительно назначался гидрохлортиазид (Гипотиазид). Длительность наблюдения составила 6 месяцев. После 6 месяцев антигипертензивной терапии женщинам с уродинамическими расстройствами добавлялась местная ЗГТ Овестином (по 1 св. х 3 раза в день in vag), длительность составила-1 месяц. Методы исследования:

1. Сбор жалоб, анамнеза, физикальные методы исследования

2. Для выявления и оценки климактерического синдрома проводился расчёт менопаузального индекса Куппермана.

3. С целью изучения постменопаузальных уродинамических расстройств у женщин в постменопаузе использовалась стандартизованная анкета уродинамических расстройств в постменопаузе.

4. Для субъективной оценки головных болей и уродинамических расстройств применялась визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

5. Для изучения психического статуса и качества жизни пациенток применялись: шкала Бека, шкала Гамильтона и Спилбергера-Ханина, тест САН (самочувствие, активность, настроение)

6. Инструментальные методы исследования (офисное мониторирование АД, СМАД, ЭХОКГ).

7. Лабораторные методы исследования (клинический анализ мочи, биохимический анализ крови).

Обработка и анализ полученных результатов Результаты обрабатывались методом вариационной статистики с представлением данных в виде средней величины и её стандартного отклонения (М±т). Достоверность различий качественных и количественных признаков оценивалась по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Антигипертензивная терапия бетаксололом (Локреном)

Для лечения АГ в I группе больных был использован бетаксолол (Локрен). Через 1 месяц приёма бетаксолола у 16 (50%) пациенток из 32 достигнуты целевые уровни АД. Через 3 месяца целевые уровни АД достигнуты у 26 (81,25%) пациенток. У 6 (18,75%) пациенток, в течение 3 месяцев принимавших бетаксолол, целевого уровня АД достигнуто не было, поэтому им был добавлен гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки. К концу наблюдения (6 месяцев) целевые уровни АД достигнуты у всех пациенток.

По данным СМАД, через 1 месяц приёма бетаксолола получено достоверное снижение САД и ДАД (день) и ДАД и ЧСС (ночь). К концу 6 месяца терапии у всех женщин были достигнуты целевые уровни основных показателей СМАД.

При ЭХОКГ исследовании, проведённом через 6 месяцев терапии бетаксололом и бетаксололом в комбинации с гидрохлортиазидом, было

получено достоверное уменьшение ММЛЖ - 157,3± 2,14 г. (исходные данные- 171,2 ± 1,82 г.) и ИММЛЖ- 91,3 ± 0,94 г/м2 (исходно- 95,2 ± 0,72 г/м2).

Наиболее частыми жалобами у женщин с АГ в постменопаузе были головные боли, головокружения, приливы и потливость. В этой группе пациенток головные боли исходно беспокоили 26 (81,25%) женщин. На фоне антигипертензивной терапии жалобы на головную боль и головокружения уменьшились после 1 месяца терапии бетаксололом и через 3 месяца головную боль отмечали 10 (31,25%) пациенток, а головокружения - 4 (12,5%). Через 6 месяцев терапии бетаксололом и бетаксололом в комбинации с гидрохлортиазидом жалобы на головокружения у всех отсутствовали, а головная боль отмечалась лишь у одной пациентки (Рисунок

Рисунок 2. Динамика частоты головных болей и головокружений на фоне терапии бетаксололом (бетаксолол +гидрохлоротиазид)

При оценке степени выраженности головных болей (по ВАШ) было выявлено достоверное её уменьшение уже после 1 месяца терапии с 50,4 ± 2,23% исходно до 40,5 ± 0,73% и к концу наблюдения (через 6 месяцев) степень выраженности составила 10,3 ± 1,36% (График 1).

2).

исходно 1 месяц □ головные боли

3 мес 6 мес

□ головокружения

График 1. Динамика выраженности головных болей поданным ВАШ на фоне терапии бетаксололом (бетаксолол +гидрохлоротиазид)

исходно 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

У всех женщин исходно отмечались жалобы на приливы и потливость. Через 1 месяц терапии бетаксололом жалобы на приливы и потливость сохранялись у 30 (93,75%) женщин. После 3 месяцев терапии приливы беспокоили 26 (81%) пациенток, через 6 месяцев сохранялись у 16 (50%) женщин. Кроме уменьшения приливного симптомокомплекса отмечалось снижение частоты сердцебиений, которые исходно беспокоили всех пациенток. Через 1 месяц терапии бетаксололом жалобы на сердцебиение сохранялись у 12 (37,5%) пациенток и после 6 месяцев лечения сердцебиения отмечали 6 пациенток (18,75%) (Рисунок 8).

При исходном наблюдении у 30 (93,75%) женщин отмечалось нарушение сна: нарушения времени засыпания, ночные пробуждения, качество сна. Через 1 месяц терапии бетаксололом нарушение сна отмечали 22 (68,75%) женщины. После 3 месяцев и до конца наблюдения жалобы на нарушения сна предъявляли 12 (37,5%) женщин (Рисунок 4).

Рисунок 4. Динамика климактерических расстройств на фоне терапии бетаксололом (бетаксолол +гидрохлоротиазид)

исходно 1 мес__3 мес_6 мес

Е приливы и потливость

Е нарушения сна И сердцебиения

Динамика показателей УДР представлена в таблице 1. Уродинамические расстройства исходно были выявлены у 20 пациенток. На фоне терапии бетаксололом и бетаксололом в комбинации с гидрохлоротиазидом УДР к концу 6 месяца сохранялись у 9 женщин, которые в течение следующего месяца дополнительно получали местную ЗГТ Овестином.

Таблица 1. Динамика уродинамических расстройств на фоне терапии бетаксололом (бетаксолол +гидрохлоротиазид)

Симптомы (в баллах) Период наблюдения

Исходно (п=20) 1 месяц (п=18) 3 месяца (п=15) 6 месяцев (п=9) 7 месяцев (п=5) +Овестин

Бетаксолол £пгЗ) Бетаксо-лол+ ГХТ (п— 6)

Никтурия 1,8±0,11 1,7±0,19 1,7±0,21 1,5±0,1 1,67 ±0,08 1,1 ±0,004* 1

Поллакнурия 1,7±0,18 1,6±0,14 1,6±0,15 1,4±0,23 1,7 ±0,03 1,2±0,09*

БП с НМ и без НМ 1,6±0,04 1,6±0,04 1,6±0,02 1,2±0,07 1,5± 0,1 1,1 ±0,04*

Стрессовое недержание мочи 1,8±0,13 1,5±0,17 1,5±0,13 1,2±0,07 1,5± 0,15 1,0±0,14*

Гиперрефлексия 1,3±0,16 1,3±0,12 1,2±0,23 1,2±0,2 1,3 ±0,08 1,2±0,09

Оценка УДР по ВАШ (%) 35,9±2,2 30,7±1,б* 32,5±1,9* 17,2±2,7* 20,3 ±1,7* 12,5±3,05*

Как видно из таблицы 1, на фоне терапии бетаксололом, в том числе бетаксололом в сочетании с гидрохлортиазидом, отмечено достоверное уменьшение выраженности УДР по данным ВАШ. Согласно визуально-аналоговой шкале (ВАШ), выраженность уродинамических нарушений исходно в среднем составила 35,9 ± 2,24%. После 1 месяца терапии выраженность УДР достоверно уменьшилась до 30,7±1,64%. Через 6 месяцев терапии бетаксололом составила 17,2± 1,45%, бетаксололом в комбинации с гидрохлортиазидом- 20,3 ± 1,7%. В клиническом анализе мочи, проводимом пациенткам на всём протяжении исследования, патологии не выявлено.

Через 6 месяцев, у пациенток получавших терапию бетаксололом (п=3) отмечалось недостоверное уменьшение стрессового недержания мочи,

безотлагательных позывов с недержанием и без недержания мочи. На фоне терапии бетаксололом в комбинации с гидрохлортиазидом у 6 пациенток отмечалось недостоверное увеличение поллакиурии и гиперрефлексии. После применения местной ЗГТ Овестином в течение 1 месяца у всех 9 женщин получено достоверное уменьшение никтурии, поллакиурии, БПНМ и БНМ, стрессового недержания мочи. Степень выраженности УДР (по ВАШ) на фоне терапии Овестином составила 12,5 ± 6,7% (Таблица 1).

Исходное значение индекса Куппермана 29,2 ± 1,2 балла соответствует средней степени тяжести климактерического синдрома. Уже после 1 месяца терапии получено достоверное снижение индекса Куппермана (23 ± 1,33 балла), что так же соответствует средней степени тяжести КС. Через 3 месяца терапии индекс Куппермана ещё более уменьшился и до конца наблюдения (6 месяцев) оставался на уровне 18,7 баллов, т.е. соответствовал лёгкой степени климактерического синдрома (График 2).

График 2. Динамика индекса Куппермана на фоне терапии бетаксололом (бетаксолол +гидрохлоротиазид)

5-------------

О -I---1-1-'-

»сходно 1 уссяи 3 месяца 6 месяцев

Уменьшение выраженности климактерического синдрома сопровождалось достоверным улучшением показателей самочувствия, активности и настроения пациенток, а так же снижением уровня тревоги по шкале Гамильтона и Спилбергера-Ханина к 1 месяцу наблюдения.

При анализе показателей тестов, отражающих депрессию (шкала Бека и Гамильтона), положительная динамика отмечалась к 3 месяцу терапии, достигая достоверных значений (р<0,05).

Антигипертензивная терапия эналаприлом ГБерлиприлом) Для лечения артериальной гипертензии во II группе был использован эналаприл (Берлиприл). Через 1 месяц терапии эналаприлом у 15 пациенток (50 %) из 30 были достигнуты целевые уровни АД. Через 3 месяца целевые уровни АД достигнуты ещё у 10 пациенток (33,4%). У остальных 5 (16,7%) пациенток, в течение 3 месяцев примавших эналаприл, не достигнувших целевого уровня АД к терапии был добавлен гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки. К концу наблюдения (6 месяцев) целевые уровни АД достигнуты у всех пациенток.

По данным СМАД, через 3 месяца приёма эналаприла получено достоверное снижение САД и ЧСС (день) и ДАД (ночь). К концу 6 месяца терапии у всех женщин были достигнуты целевые уровни основных показателей СМАД.

При ЭХОКГ исследовании, проведённом через 6 месяцев терапии эналаприлом и эналаприлом в комбинации гидрохлортиазидом, было получено достоверное снижение таких показателей как толщина ЗСЛЖ, которая составила 1,18± 0,01 см. (при исходных данных- 1,22 ±0,1 см.), толщина МЖП- 1,12 ±0,12 см. (при исходных данных-1,25± 0,07 см.), общий диаметр ЛП составил 3,92 ±0,25 см. (исходные данные- 4,31 ±0,13 см.), ММЛЖ-146,1± 31,6г (исходные данные-159,3± 13,24г) и ИММЛЖ- 89±0,097 г/м2 (исходные данные 93± 0,074 г/м2).

Снижение АД в данной группе сопровождалось достоверным

уменьшением жалоб на головные боли, головокружения (Рисунок 6).

Исходно головные боли беспокоили 28 (93,4%) пациенток, головокружения -

у 18 (60%) . На фоне антигипертензивной терапии жалобы на головную боль

и головокружения уменьшились после 1 месяца терапии эналаприлом и

через 3 месяца головную боль отмечали 12 (40%) пациенток, а

головокружения - 6 (20%). Через 6 месяцев терапии эналаприлом и

эналаприлом в комбинации с гидрохлортиазидом головную боль отмечали

лишь 2 (6,7%) пациенток, а головокружения у всех пациенток отсутствовали (Рисунок 6).

Рисунок 6. Динамика частоты головных болей и головокружений на фоне терапии эналаприлом (эналаприл + гидрохлортиазид)

исходно 1 месяц 3 мес 6 мес

□ головные боли а головокружения

При оценке степени выраженности головных болей (по ВАШ) было выявлено достоверное её уменьшение уже после 1 месяца терапии с 65,2 ± 5,02% исходно до 48,3 ± 4,3% и к концу наблюдения (через 6 месяцев), степень выраженности составила 10 ± 2,3% (График 3).

График 3. Динамика выраженности головных болей по данным ВАШ на фоне терапии эналаприлом (эналаприл + гидрохлортиазид)

80 60 % 40 20 0

I 65.2"

148,3*

I 26.6"

10«

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

В данной группе у женщин с климактерическим синдромом исходно 26

(86,7%) женщин предъявляли жалобы на приливы, потливость и нарушения

сна, 16 (53,4%) женщин - сердцебиение. Через 1 месяц терапии эналаприлом

жалобы на приливы и потливость сохранялись у 20 (66,7%) женщин. После 3

месяцев терапии приливы беспокоили 16 (53,4%) пациенток, через 6 месяцев

сохранялись у 12 (40%) женщин. Кроме уменьшения приливного

симптомокомплекса отмечалось снижение частоты сердцебиений, которые

исходно беспокоили 16 (53,4%) пациенток. Через 3 месяца терапии

эналаприлом жалобы на сердцебиение сохранялись у 12 (40%) пациенток и

после 6 месяцев лечения сердцебиения отмечали 10 пациенток (33,4%) (Рисунок 7).

При исходном наблюдении у 26 (86,7%) женщин отмечалось нарушение сна: нарушения времени засыпания, ночные пробуждения, качество сна. Через 1 месяц терапии эналаприлом нарушение сна отмечали 20 (66,7%) женщины. К концу наблюдения (6 месяцев) жалобы на нарушения сна предъявляли 10 (33,4%) пациенток (Рисунок 7).

Динамика показателей УДР представлена в таблице 2. Уродинамнческие расстройства исходно были выявлены у 16 пациенток. На фоне терапии эналаприлом в течение 3-х месяцев отмечалось недостоверное увеличение никтуриии (1,4 балла) и поллакиурии (1,7 баллов). При этом степень выраженности УДР по ВАШ составила 31, 6±2,5% (при исходных 30,0±2,75%, р>0,05). В клиническом анализе мочи, проводимом пациенткам на всём протяжении исследования, патологии не выявлено.

К концу 6 месяца УДР сохранялись у 16 пациенток. У 11 женщин получавших монотерапию эналаприлом достоверных изменений частоты и выраженности УДР не было. У 5 пациенток на фоне комбинированной терапии эналаприлом и гидрохлортиазвдом отмечалось достоверное увеличение выраженности УДР (42,3±1,78%), частоты никтурии (1,5±0,07 баллов), безотлагательных позывов с недержанием мочи и без недержания

Рисунок 7. Динамика климактерических расстройств на фоне терапии эналаприлом (эналаприл +гидрохлортиазид)

И приливы и потливость 0 нарушения сна

В сердцебиения

мочи (1,5±0,12 балла), а также недостоверное увеличение стрессового недержания мочи (1,5±0,15 балла) и гиперрефлексии (1,2±0,08 балла).

После применения местной ЗГТ Овестином в течение 1 месяца (п=16) получено достоверное уменьшение безотлагательных позывов с недержанием мочи и без недержания мочи, стрессового недержания мочи, гиперрефлексии и недостоверное уменьшение никтурии и поллакиурии. Степень выраженности УДР (по ВАШ) на фоне терапии Овестином составила 20,1 ± 1,3% (Таблица 2).

Таблица 2. Динамика уродинамических расстройств на фоне терапии эналаприлом (эналаприл +гидрохлортиазид)

Симптомы (в баллах) ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ

Исходно (п=16) 1 месяц (п=16) Энала-прпл 3 мес. (п=16) Эналаприл 6 месяцев (п=16) 7 месяцев (п=8) +Овестян

Эналаприл ("= П) Эналаприл + ГХТ (п= 51

Никтурия 1,2±0,1 1,4±0,2 1,4±0,01 1,4±0,07 1,5 ±0,06* 1,3±0,18

Поллакиурия 1,5±0,13 1,6±0Д 1,7±0,01 1,б±0,12 1,8 ±0,09 1,5±0,25

БПсНМи без НМ 1,0±0,05 1,0±0,02 1,03±0,02 1,02±0,02 1,5± 0,12* 1,0±0,07*

Стрессовое недержание мочи 1,5±0,15 1,3±0,4 1,3±0,4 1,3±0,14 1,5± 0,15 1,2±0,3*

Гиперрефлексия 1,0 ±0,05 1,06±0,2 1,0±0,2 1,02±0,07 1,2 ±0,08 1,0±0,3 *

Оценка УДР по ВАШ (%) 30,0± 2,7 29,1±2,9 31,б±2,5 32,2±2,34 42,3±1,78* 20,1±1,3*

Исходное значение индекса Куппермана 24,2 ± 1,68 балла соответствовало средней степени тяжести климактерического синдрома. Уже после 1 месяца терапии получено снижение индекса Куппермана (20,43 ±1,33 балла), что так же соответствует средней степени тяжести КС. Через 3 месяца терапии индекс Куппермана ещё более уменьшился до 16,7± 1,06 баллов и к концу

наблюдения (6 месяцев) составил 15,2± 0,82 балла (р<0,05), т.е. соответствовал лёгкой степени климактерического синдрома (График 4).

График 4. Динамика индекса Куппермана на фоне терапии эналаприлом (эналаприл +гндрохлортназид)

исходно 1 месяц 3 месяца б месяцев

Антигипертензивная терапия дилтиаземом (Алтиаземом РР1 Для лечения артериальной гипертензии в данной группе был использован антагонист кальция дилтиазем (Алтиазем РР). Через 1 месяц приёма дилтиазема у 15 (50%) пациенток из 30 достигнуты целевые уровни АД. Через 3 месяца целевые уровни АД достигнуты у 20 (66,7%) пациенток. У 10 (33,4%) пациенток, в течение 3 месяцев принимавших дилтиазем, целевого уровня АД достигнуто не было, поэтому им был добавлен гидрохлортиазид в дозе 12,5 мг в сутки. К концу наблюдения (6 месяцев) целевые уровни АД достигнуты у всех пациенток.

По данным СМАД, на фоне лечения зафиксировано более выраженное снижение ДАД и ЧСС и достоверное снижение САД, в дневные и ночные часы. Через 1 месяц приёма дилтиазема получено достоверное снижение

ДАД (день и ночь) и вариабельности САД (день) и ДАД (день и ночь). К концу 6 месяца терапии у всех женщин были достигнуты целевые уровни основных показателей СМАД.

При ЭХОКГ исследовании, проведённом через 6 месяцев терапии дилтиаземом и дилтиаземом в комбинации с гидрохлортиазидом, было получено достоверное снижение таких показателей как толщина ЗСЛЖ, которая составила 1,1 ± 0,0018 см (при исходных данных- 1,2 ± 0,036 см.), толщина МЖП- 1,1 ± 0,013 см. (при исходных - 1,2 ± 0,018 см.) и общий диаметр ЛП, который составил 3,5 ± 0,0024 см. (исходные данные- 3,8 ± 0,0091см.). При этом отмечено достоверное уменьшение ММЛЖ - 157,1 ± 1,92 г. (исходные данные- 168,5± 3,43 г.) и ИММЛЖ- 89 ± 0,97 г/м2 (исходно-93 ± 0,74 г/м2).

Рисунок 9. Динамика частоты головных болей и головокружений на фоне терапии дилтиаземом (дилтиазем + гидрохлортиазид)

исходно 1 месяц 3 мес 6 мес □ головные боли и головокружения

В этой группе пациенток головные боли и головокружения исходно беспокоили 24 (80%) женщин. На фоне терапии дилтиаземом в течение 1 месяца головные боли и головокружения стали беспокоить всех пациенток. Степень выраженности головных болей по ВАШ составила 64,5 ±0,41% (График 5). При этом у 15 (из 30) пациенток, достигших целевые уровни АД (по данным офисного АД САД составило 132,2±1,08мм. рт. ст., ДАД-78,3±1,1 мм. рт. ст.) степень выраженности головных болей по ВАШ достигла 70,2±0,12%.

Жалобы на головную боль и головокружения уменьшились со 2-го месяца терапии дилтиаземом и через 3 месяца головную боль отмечали 12

(40%) пациенток, а головокружения - 17 (56,7%). При этом выраженность головных болей по ВАШ (через 3 месяца) составила 17,5 ±0,65%. Через 6 месяцев терапии дилтиаземом и дилтиаземом в комбинации с гидрохлортиазидом жалобы на головную боль отмечали 7 (23,4%) и головокружения- 9 (30%) пациенток отсутствовали (Рисунок 9).

Наиболее распространёнными жалобами у женщин с климактерическим синдромом были приливы и потливость, которые исходно отмечались у 24 (80%) пациенток. Через 1 месяц терапии дилтиаземом жалобы на приливы и потливость увеличились и отмечались у всех женщин. После 3 месяцев терапии приливы беспокоили 15 (50%) пациенток, через 6 месяцев сохранялись у 10 (33,4%) женщин.

Кроме приливного симптомокомплекса 28 (93,4%) женщин беспокоили сердцебиения. Через 1 месяц терапии дилтиаземом сердцебиение сохранялось у 20 (66,7%) пациенток и после 6 месяцев лечения сердцебиения отмечали 10 (33,34%) женщин (Рисунок 10).

При исходном наблюдении у 25(83,4%) женщин отмечалось нарушение сна: нарушения времени засыпания, ночные пробуждения, качество сна. Через 1 месяц терапии дилтиаземом нарушение сна отмечали 24 (80%) женщины. После 3 месяцев и до конца наблюдения жалобы на нарушения сна предъявляли 10 (33,34%) женщин (Рисунок 10).

Рисунок 10. Динамика климактерических расстройств на фоне терапии дилтиаземом (дилтиазем + гидрохлортиазид)

исходно 1 мес 3 мес 6 мес

0 приливы и потливость К сердцебиения а нарушения сна

Динамика УДР представлена в таблице 3. Уродинамические расстройства исходно были выявлены у 22 пациенток. На фоне терапии дилтиаземом и дилтиаземом в комбинации с гидрохлортиазидом УДР к концу 6 месяца сохранялись у 6 женщин, которые в течение следующего месяца дополнительно получали местную ЗГТ Овестином. В клиническом анализе мочи, проводимом пациенткам на всём протяжении исследования, патологии не выявлено.

Как видно из таблицы 3, на фоне терапии дилтиаземом, в том числе дилтиаземом в комбинации с гидрохлортиазидом, отмечено достоверное уменьшение выраженности УДР по данным ВАШ. По данным ВАШ выраженность уродинамических нарушений исходно в среднем составила 45±3,36%. После 1 месяца терапии выраженность УДР достоверно уменьшилась до 32,5±2,56%. Через 6 месяцев терапии дилтиаземом и дилтиаземом в комбинации с гидрохлортиазидом составила 17,5±5,9%. На фоне терапии Овестином к 7 месяцу наблюдения выраженность УДР по ВАШ составила 12,5 ± 2,56% (Таблица 3).

Таблица 3. Динамика уродинамических расстройств на фоне терапии дилтиаземом (дилтиазем + гидрохлортиазид)

Симптомы (в баллах) ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ

Исходно (п=22) 1 месяц (п=22) 3 месяца (п=14) 6 месяцев (п=6) +ГХТ 7 месяцев +Овестин

Никтурия 1,7±0,15 1,4±0,11 1 ±0,14* 0,63±0,1* 0,б7±0,12

Поллакиурия 1,6±0,15 1,4±0,11 1,0±0,16* 0,54±0,2* 0,57±0,1

БП с НМ и без НМ 1,8±0,19 1,4±0,11 1,3±0,11 0,9±0,2* 0,7±0,08*

Стрессовое недержание мочи 1,8±0,13 1,6±0,11 1,3±0,11* 0,8±0,29* 0,7±0,02*

Гиперрефлексия 1,8± 0,13 1,6±0,11 • 1,3±0,11* 0,8±0,24* 0,8±0,16

Оценка УДР по ВАШ (%) 45±3,3б 32,5±2,56* 27,5±3,4* 17,5±5,9* 12,5±2,5б*

Исходное значение индекса Куппермана 27,7 ± 1,44 балла соответствовало средней степени тяжести климактерического синдрома. После 1 месяца терапии дилтиаземом индекс Куппермана существенно не изменился (27,4 ± 1,04 балла). Через 3 месяца терапии индекс Куппермана уменьшился и к концу наблюдения (6 месяцев) составил 22,4 балла, т.е. соответствовал лёгкой степени климактерического синдрома (График 6).

График 6. Динамика индекса Куппермана на фоне терапии Алтиаземом (Алтиазем+ Гипотиазид)

- 17а7 -

30 2 25 ц 20 с 15 я 10 ю 5 0

3 месяца

б месяцев

ВЫВОДЫ

1. Наличие артериальной гипертензии увеличивает выраженность приливного симтомокомплекса, головных болей, головокружений и тревожно-депрессивных расстройств, которые у женщин обычно расцениваются как проявления климактерического синдрома.

2. Нормализация АД на фоне терапии бетаксололом и эналаприлом сопровождается уменьшением выраженности головных болей, головокружений, приливного симптомокомплекса и индекса Куппермана.

3. Терапия дилтиаземом на фоне снижения АД сопровождается транзиторным (в течение первого месяца) усилением выраженности головных болей и приливного симптомокомплекса.

4. Назначение гидрохлортиазида усиливает имеющиеся постменопаузальные уродинамические расстройства.

5. Усугубление выраженности постменопаузальных уродинамических расстройств на фоне применения гидрохлортиазида может быть предотвращено местным применением заместительной гормональной терапии (Овестин).

6. Терапия дилтиаземом сопровождается уменьшением никтурии, поллакиурии, стрессового недержания мочи и гиперрефлексии как при монотерапии, так и в комбинации с гидрохлортиазидом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе тяжесть климактерического синдрома следует оценивать после нормализации АД.

2. При выраженном приливном симтомокомплексе целесообразно начинать антигипертензивную терапию с и.АПФ или р-блокатора.

3. У женщин с постменопаузальными уродинамическими расстройствами их уменьшение можно достигнуть назначением дилтиазема.

4. Усиление выраженности постменопаузальных уродинамических расстройств на фоне антигипертензивной терапии устранимо назначением местной ЗГТ.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кириченко A.A., Танкиева З.М./ Антигипертензивная и антиангинальная эффективность дилтиазема// Российский кардиологический журнал. М. 2007г. №2(64). С. 106-110.

2. Кириченко A.A., Танкиева З.М., Эбзеева Е.Ю/Эффективность и переносимость бетаксолола (Локрена) при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе //Журнал Фашатека. М. 2007г. №20. С. 61-64.

3. Кириченко A.A., Танкиева З.М., Эбзеева Е.Ю./Влияние антигипертензивной терапии на уродинамический расстройства у женщин в менопаузе// Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД». М. 2008г. Том 16. С. 360-369.

4. Кириченко A.A., Танкиева З.М./ Влияние антигипертензивной терапии на динамику климактерических расстройств у женщин.// Журнал Фарматека. М. 2008г. №1. С. 49-52.

5. Танкиева З.М. Влияние бетаксолола (Локрена) у женщин в постменопаузе при лечении артериальной гипертензии. // Вестник Российской медицинской академии последипломного образования./М. 2007г, Вып. 7,т.1. с. 149-153.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

КС - климактерический синдром

САД - систолическое артериальное давление

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

УДР - уродинамические расстройства

* - достоверность (р< 0,05) различий по сравнению с исходными показателями

- достоверность (р< 0,01) различий по сравнению с исходными показателями.

Заказ № 487. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Танкиева, Заира Муссаевна :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ. 5

ГЛАВА I. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ (обзор литературы)

1.1.1. Климактерический симптомокомплекс. 8

1.1.2. Особенности течения АГ у женщин в постменопаузе. 19

1.1.3. Особенности терапии АГ у женщин с климактерическими расстройствами. 25

ГЛАВА П. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

ПЛ. Клиническая характеристика больных. 34

П.2. Методы обследования

П.2.1Физикальные методы. 37

П.2.2. Выявление и оценка тяжести климактерического синдрома. 38

П.2.3. Анкетирование и выявление уродинамических расстройств. 39

П.2.4. Динамический контроль субъективного состояния больного (визуально- аналоговая шкала).

П.2.5. Определение психического статуса пациенток

11.2.5.1. Опросник Бека для депрессии. 41

П.2.5.2. Шкала Гамильтона для депрессии. 42

П.2.5.3. Опросник Гамильтона для определения тревоги.

П.2.5.4. Шкала Спилбергера - Ханина, для определения уровня реактивной и личностной тревожности.

П.2.6. Диагностика оперативной оценки самочувствия, активности, настроения.

П.2.7. Инструментальные методы обследования

П.2.7.1. Измерение АД по методу Короткова.

П.2.7.2. Суточное мониторирование АД. 48

II.2.7.3. Эхо- кардиография.

11.2.8. Лабораторные методы исследования

11.2.8.1. Биохимический анализ крови. 51

11.2.8.2. Общий анализ мочи.

11.2.9. Методы лечения больных.

11.2.10. Обработка полученных результатов.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

III.I. Результаты обследования женщин с артериальной гипертензией и климактерическим синдромом.55

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

IV. 1. Антигипертензивная терапия бетаксололом. 63

Клинический пример № 1. 72

IV.2. Антигипертензивная терапия эналаприлом. 74

Клинический пример №2. 83

IV.3. Антигипертензивная терапия дилтиаземом. 85

Клинический пример №3. 95

Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Танкиева, Заира Муссаевна, автореферат

Актуальность темы: Повышение АД у 55- 58% женщин хронологически совпадает с началом постменопаузы [77, 107]. Климактерический период жизни женщины - совокупность сложных и многообразных процессов, совершаемых во всём организме женщины, связанных с генетически обусловленным угасанием репродуктивной, менструальной и гормональной функции (приливы, вегетативная дисфункция). Более выраженные изменения претерпевают нервная, мочеполовая, эндокринная и сердечно- сосудистая системы. Возникновению и прогрессированию АГ в этот период способствует ряд факторов: изменения гемодинамики вследствие снижения уровня эстрогенов, развитие метаболического синдрома, повышение тонуса симпатической нервной системы.

Развитие климактерического синдрома, осложняющего течение естественного периода угасания яичников, терапевты часто не принимают во внимание, относя его полностью к компетенции гинекологов. В связи с этим неоднократно предпринимались попытки использования гормональной терапии эстрогенными и эстроген - гестагенными препаратами для первичной и вторичной профилактики ССЗ у женщин. Однако результаты завершенных крупных многоцентровых плацебо — контролируемых исследований не позволили решить вопрос однозначно [123]. Они, без сомнения, нуждаются в дополнительном анализе. Очевидно, что дефицит эстрогенов многопланово влияет на сердечно-сосудистую систему, запуская множество механизмов: влияние на липидный обмен, формирование инсулинорезистентности и эндотелиальной дисфункции. Тем не менее, в современных условиях эстроген — гестагенные препараты не могут рассматриваться как средства первичной и вторичной профилактики ССЗ [109].

Своевременное распознавание и адекватное лечение артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе может оказать благоприятное влияние и на течение климактерического синдрома. Кроме того, при выборе антигипертензивного препарата необходимо учитывать проявления климактерического синдрома (вазомоторные, метаболические, уродинамические) и стараться не усугублять их. Влияние же различных антигипертензивных средств на течение климактерического синдрома до сих пор изучено не достаточно.

Цель исследования: Оценить динамику выраженности климактерических расстройств у женщин с гипертонической болезнью на фоне антигипертензивной терапии.

Задачи исследования.

Научная новизна.

1. Нормализация АД на фоне терапии ингибитором АПФ (эналаприл), Р-блокатором (бетаксолол) и антагонистом кальция (дилтиазем) приводит к уменьшению выраженности климактерического синдрома у женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе.

4. На фоне терапии дилтиаземом, даже в комбинации с гидр охлортиази дом происходит уменьшение частоты и выраженности постменопаузальных уродинамических расстройств.

Практическая значимость.

- дилтиазем, обладающим спазмолитическим свойством способствует уменьшению выраженности уродинамических расстройств; диуретик гидрохлортиазид у женщин с уродинамическими расстройствами, как правило, увеличивает их выраженность;

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние антигипертензивной терапии на течение климактерического синдрома"

ВЫВОДЫ

1. Наличие артериальной гипертензии увеличивает выраженность приливного симптомокомплекса, головных болей, головокружений и тревожно-депрессивных расстройств, которые у женщин обычно расцениваются как проявления климактерического синдрома.

4. Назначение гидрохлортиазида усиливает имеющиеся постменопаузальные уродинамические расстройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При выраженном приливном симптомокомплексе целесообразно начинать антигипертензивную терапию с и.АПФ или [3-блокатора.

4. Усиление выраженности постменопаузальных уродинамических расстройств на фоне антигипертензивной терапии устранимо назначением местной заместительной гормональной терапией.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Танкиева, Заира Муссаевна

1. Аверков О.А., Ваулин Н.А. и др. Опыт краткосрочного применения высокой заместительной дозы конъюгированных эстрогенов у женщин в постменопаузе с сердечно- сосудистыми заболеваниями.// Кардиология-1996-№11-с.17-24.

2. Алексеева Н. П., Белова Е. В., Ларин В. Г., Ахундов Ф.Х., Красина Г. Ф., Котлярова Л. В. Возможности применения небиволола у женщин с артериальной гипертензией и климактерическим синдромом. Кардиология. 2003-№10- с. 72- 74.

3. Алиханов 3. М. Патофизиология системных изменений у женщин репродуктивного периода после тотальной овариоэктомии.//Акушерство и гинекология.- 1996- №1- с.11-14.

4. Аметов А.С., Черникова Н.А., Демидова Т.Ю. Антиишемическая гипотензивная активность ретардной формы дилтиазема у пациентов с артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета// Практикующий врач, 2000, №18, с.26-30.

5. Арабидзе Г. Г. Н. С. Короткое- основоположник метода измерения артериального давления путём аускультации. Кардиология 1993;3;8: 6062.

6. Балан В. Е., Тихомирова Е.В., Ермакова Е. И., Гаджиева 3. К., Великая С.В. Урогенитальные расстройства в климактерии. Императивные нарушения мочеиспускания в климактерии// media/ consilium//04-09/708. shtml: Wednesday- 19- Jan- 2005.

7. Бескровный C.B., Цвелев Ю.В., Ткаченко Н.Н., Рудь С.А. Гормональный профиль женщин в перименопаузальном периоде.// Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов-1998-№2-с.32-36.

8. Быстрова М. М., Бриттов А.Н. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе.//Кардиология- 1999- №5- с.72-80.

9. Быстрова М.М. и соавторы. Применение бетаксолола у женщин в перименопаузальном периоде.//Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов- 1998- №2- с.32-36.

10. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение.//Под редакцией Вейна А.М.: Медицинское информационное агентство- 1998-с.53-57.

11. П.Вихляева Е.М. Руководство по эндокринологии.//М., Медицина- 1997-с.174-195, стр. 603- 650.

12. Гогин Е.Е. Оптимизация медицинского лечения гипертонической болезни при различном её течении. //Клинический вестник- 1994-Т.31-с.32-36.

13. Гогин Е.Е. Современная дифференцированная тактика лечения гипертонической болезни,//Клиническая медицина- 1991-т.69-№;-с.9-14.

14. Голиков П.П. Регуляция функции глюкокортикоидных рецепторов и активности ангиотензинпревращающего фермента.// Проблемы энокринологии-1997-№4-с.51-54.

15. Горбаченков А. А. , Поздняков Ю. М. Гипертрофические болезни сердца-2000- с.4-11.

16. Григорян О. Р., Е. Н. Андреева. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, лечение). Научно- практическое руководство.// М.- 2007-с. 60.

17. Джаффе Р.Б. Менопауза и перименопаузальный период.// В кн. Репродуктивная эндокринология, М.- 1998- с.560-586.

18. Диуретики при артериальной гипертонии: ошибки и заблуждения. От редакции. Клиническая фармакология и терапия. 2006- 15(4)-с. 8-11.

19. Доброхотова Ю.Э. Менопаузальный синдром. Учебно- методическое пособие. Москва-2004- с.24.

20. Евсиков Г. Г. Гормональные, гемодинамические и водно- электролитные факторы и механизмы развития гипертонической болезни у женщин.//Дис. д.м.н.- М.- 1994.

21. Зимин Ю. В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X. Кардиология- 1998- №6- с.71-81.

22. Карпов Ю. А., Шубина А.Т. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на состояние органов- мишеней при артериальной гипертонии. М., РМЖ- 11(9)- 2003г- с.522-524.

23. Киричеко А. А., Демильханова Т.С., Рязанцев А.А., Юрченко К.В. Динамика выраженности климактерического синдрома при лечении гипертонической болезни моэксиприла.//Артериальная гиептензия-2005-1.

24. Кириченко А.А. Артериальная гипертензия у пожилых. Российский медицинский журнал 2002; 2: 49-51.

25. Кириченко А.А. Гипертоническая болезнь у мужчин и женщин.// М., 2003.

26. Кириченко А.А. Преимущества комбинированной терапии артериальной гипертензии у женщин.//Болезни сердца и сосудов- 2007- том 2- №1-с8-11.

27. Кириченко А.А., Демильханова Т.С., Рязанцев А.А. и др. Терапия моэксиприлом женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе и его влияние на остеопороз. //Кардиология, 2005; 7:49-53.

28. Кисляк О.А., Старобдубова А.В. Артериальная гипертензия у женщин в постменгпаузальном периоде. Consilium medecum/ 2007-том 9- №11- с.21-26.

29. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование АД: методические аспекты и клиническое значение. М., 1999. 234с.;

30. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Школьникова Е. Э. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления икачества жизни у больных с систолической гипертонией при монотерапии арифоном. Терапевтический архив- 1998- №9- с. 67-69.

31. Кулаков В.И., Алиханов З.М., Ткаченко Н.М. и др. Изменение механизмов вегетативной регуляции у больных после тотальной овариэктомии на фоне трансплантации фетальных тканей человека.// Акушерство и гинекология- 1996-№1-с.37-40.

32. Кулаков В.И., Краснов В.И., Сметник В.П. и соавт. Аффективные расстройства при синдроме после овариоэктомии. Психосоматические и терапевтические аспекты.// В книге «ЗГТ- гормональная зрелость женщины», М., 2000,с.39-45.

33. Ларева Н.В., Говорин A.B., Перевалов Н.Г. и другие. Возможности суточного мониторирования артериального давления в оценке особенностей артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе. Вестник аритмологии 2004- №35- с.44-46.

34. Мартынов А.И., Майчук Е.Ю., Юренева C.B. и соавторы. Артериальная гипертензия у женщин с хирургической менопаузой. В кн. «Медицина климактерия» под редакцией В.П. Сметник, 2006. Издательство «Литера», 463- 475.

35. Морылёва О. Н. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузе: эффекты моэксиприла.//Диссертация к.м.н.- 2000.

36. Ольбинская Л. И., Мартынов А. И., Хапаев Б. А. Мониторирование АД в кардиологии. Методическое руководство.- М., 1998.- 56с.

37. Ольбинская Л.И., Хабаев Б.А., Сюмакова С.А. Артериальня гипертония у женщин в постменопаузе и её лечение эналаприлом.

38. Подзолкова Н.М., Поздзолков В.И., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю. В. Гормональный континуум женского здоровья: эволюция сердечнососудистого риска от менархе до менопаузы. Седце- т.З- №6- 2004- с.276-279.

39. Пшеницин А. И., Мазур Н. А. Суточное мониторирование артериального давления.//М.: ИД «Медпрактика-М»- 2007- с.216.

40. Репина М. А. Подходы к профилактике сосудистых нарушений у женщин в возрасте пери- и потменопаузы.// Проблемы репродукции- 1996- №3-с.55-58.

41. Рогоза А. Н., Никольский В. П., Ощепкова Е. В. и др. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы). Под ред. Г. Г. Арабидзе, О.Ю. Атькова. М, Москва, AND, 1997; 45, 52с.

42. Рогоза Л.Г., Дмитриев В.В., Таптыгина С.Н., Чазова И.Е. Суточное мониторирование артериального давления в клинической практике. М.: Consilium medicum- 2000- №2- с.3-6.

43. Ромих В. В., Сивков А.В. Принципы клинической оценки гиперреактивного мочевого пузыря// J. Consilium medicum// 2005- том 7-№7-с.569-574.

44. Росс Т. Т., Шрейдер И. Яичники.//В кн. Репродуктивной эндокринология, М.- 1998- с.160- 192.

45. Российские рекомендации ВНОК 2007 год разработанные Комитетом экспертов ВНОК. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Приложение 2 к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика 6(6)- с.4-25.

46. Самуэльс М. Неврология. Глава 17. Уход за неврологическими больными. Уэлш Т.М., Т.Д. Вейс. М. Практика, 1997г, 640 с.

47. Сидоренко Б.А., Соболева Ю.В. Ингибитор ангиотензин-превращающего фермента моэксиприл в лечении артериальной гипертензии у женщин в период после менопаузы. М.- Кардиология- №6- 1997- с.87-91.

48. Сидоренко Г. И. некоторые нерешенные вопросы оценки артериального давления. Кардиология 2003; 3; 90- 92.

49. Сидорова Н.В., Белькин Ю. А. Мониторирование артериального давления. Учебное пособие для врачей. М- 2001-С.41.

50. Сиринг А., Хачинский Ю. Влияние гипотензивных препаратов на массу миокарда левого желудочка и диастолическую дисфункцию левого желудочка сердца. //Новости медицины и фармации- 1996- №5-с.48-137.

51. Сметник В. П., Кулакова В. И. Руководство по климактерию.// М.-2001-685с.

52. Сметник В.П. Перименопауза- от контрацепции до заместительной гормональной терапии.// Акушерство и женские болезни.-1999- с.560-586.

53. Сметник В.П., Бутарева Л.Б., Романенко A.M. Состояние системы «аденокортикотропный гормон- кора надпочечников» при физиологическом и патологическом климактерии.// Акушерство и гинекология- 1984- №8- с.56-88.

54. Сметник В.П., Л.М. Ильина. Особенности факторов риска сердечнососудистых заболеваний у женщин и роль половых гормонов. Журнал Климактерий. 2007- №3- с. 4-7.

55. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Т.А., Москаленко Н.О. Климактерический синдром, М-1988.

56. Сметник В.П., Тумилович Л.Т. Нарушение функции репродуктивной системы.// В кн. Неоперативная гинекология.-1995- с. 129- 138.

57. Соляник Е.В., Беляева Л.А., Гельцер Б.И. Фармакоэкономическая эффективность моэкса в сочетании с остеопеническим синдромом. Проблемы стандартизации в здравоохранении: Научно-практ. реценз. журн. М: Ньюдиамед, 2001; 4: 129.

58. Тагильцева Н.В. Терапевтические аспекты климактерического синдрома у женщин с абдоминальным типом ожирения. Автореф. Канд. Мед. Наук. 2006г.

59. Татаренко O.K., Носенко Е.М., Алехин М.Н. Влияние ингибитора АПФ моэксиприла на центральную и периферическую гемодинамику, качество жизни у жизни с мягкой и умеренной артериальной гипертонией в период после менопаузы. М- Кардиология-№1- 1998- с.48-53.

60. Ткачёва О. H. и соавторы. Метаболические эффекты антигипертензивной терапии.// Кардиология- 2007- №6- с. 58-61.

61. Топтыгина С. Н., Ошепкова Е.В, Варакин Ю.Я. Мозговой кровоток при артериальной гипертонии. Кардиология- 2001- №4- стр. 71-74.63 .Харитонова С.А. Фармакология артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе. Дис. Канд.мед наук. М. 2000г.

62. Цвелёв Ю.В., Ткаченков Н.А и другие. Гормональный профиль женщин в перименопаузальном периоде.// Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов- 1998- №2-с.32-36.

63. Чукаева И.И., М.А. Шургая. Особенности терапии артериальной гипертонии у женщин в климактерическом периоде. Журн. Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов -2006-№2, с.29-32.

64. Шабалин A.B., Гуляева E.H., Криловцов A.C.// Ассоциация терапии бетаксололом с клинико- функциональными показателями у больных с эссенциальной артериальной гипертензией.// Артериальная гипертензия// 2005-11-№4- с. 261-265.

65. Шашкова Т.В. артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: особенности течения и пути коррекции. Дис. Канд.мед наук. М. 2002г.

66. Шевченко О. П., Праскурничий Е.А., Шевченко А.О. Метаболический синдром. М.Реафарм-2004- 141с.

67. Шевченко О.П. Высокий уровень фибриногена в крови новый фактор риска сердечно- сосудистых заболеваний.// Лаборатория-1996-№2-с.7-9.

68. Юренева C.B., Сметник В.П. Оценка эффективности гормональных и негормональных препаратов в профилактике остеопороза у женщин после овариоэктомии.// Проблемы репродукции- 1996- №3- с.71-76.

69. Ярных Е.В. Артериальная гипертония у женщин в климактерическом периоде. Клинические особенности, состояние дофаминергической активности и инсулинрезистентности. Автореферат дис.канд.мед.наук. М-2000- с.2-28.

70. Abbey M., Owen A., Suzakawa M. et all. Effects of menopause and hormone replacement therapy on plasma lipids, lipoproteins and LDT- receptor activity.// Maturitas- 1999- 33(3) p.259-269.

71. Alex C., Wang, Min- Chi Chen. A comparison profilometry using microtip and double- Lumen perfusion catheters in women with genuine stress incontinence. BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology March Vol- p. 322- 326.

72. Altman R., Scazziota A., Dujiovne C. Diltiazem potentiates the inhibitory effect of aspirin on platelet aggregation// Clin. Pharmacol. Ther. 1998, 44: 320-5.

73. Anastos K., Charney P., Charon R. Et all. Hypertension in women what is really known? The Women's Caucus. Working Group on Women's Health of Society of General Internal Medicine.// Ann. Item. Med.-1991- Vol.115-p.287-293.

74. Andren L., Hoglund P., Dotevall A. Et al. Diltiazem in hypertensive patients with type II diabetes mellitus// Am. J. Cardiol. 1993, 62: 114G-120G.

75. Andronico G., Agueli M.P., Mule G. et al. Menopause and blood pressure variability. //Am. J. Hypertens. 1998- Vol. 11- 59A.

76. Aranda P., Aranda F. J., Loper de Novales E., Sola E. Hypocalciurie and antihypertensive effect of losartan varsus hypohlorthiazide in the hypertensive women .// Am. J. Hypertens- 1998- 11- 124A.

77. Avis N.E., Stellate R., Crawford S. et al. Is there a menopausal syndrome? Menopausal status and symptoms across racial/ ethnic groups// Soc. Sci. Med. -2001- Vol. 52- No. 3- P. 245- 356.

78. Barlow D. H., Samsioe G., Geelen M.S.// Maturitas. 1997-№27- p.239- 247.

79. Beck A.T and Ward C., H. Mendelson M.; Mock J.E., and Erbaugh J.K.: An inventory for measuring depression. Arth.gen. Psychiat. 4: 561- 571 (1961).

80. Beck A.T and Ward C., H. Mendelson M.; Mock J.E., and Erbaugh J.K.: Reliability of psychiatric diagnoses. II. A study of consistency of clinical judgments and ratings. Amer. J. Psychiat. 119: 351- 357 (1962).

81. Beck A.T: Depression: causes and treatment (Univ. Pennsylvania Press Philadelphia 1972).

82. Bednarek- Turricovska G., Bondarowich- Powlak A., Milewich A. et all. The blood Coagulation Factors in Women Treated with Estracomb.// IV European Congress on Menopause, Vienna, Austria- 1997-24.

83. Bjoru J. Oldens. Help- seeking behavior and HRT in the late menopause.// International Urogynecology J. and Pelvic Floor Dysfunction- 1997- 135.

84. Burger H. G.// Menopause (biology and pathobiology)/ Eds.: R.A. Lobo, J. Kelsey, R. Marcus.// 2000- P. 147-155.

85. Chalina C., V. Khullar. Mixed incontinence. Urology- 2004- Mar.-63(3 Suppl):51-7.

86. Collins P., Rosano G., Casey C et al. Management of cardiovascular risk in the perimenopausal women: a consensus statement of European cardiologist and gynecologist. Eur Heart J 2007; 28:2028-4.

87. Cook D., Godsland T.F., Hull J., Stevenson J.C. Hormone replacement therapy with dydrogesterone and 17-0- oestradiol: effect on serum lipoproteins and glucose tolerance during 24 month follow up.// Br. J. Obstetrics and Gynecol.- 1997-p.298-304.

88. Dahlof B. Effect of angiotensin II blocade on cardiac hypertrophy and remodeling a review.// J. Human hypertens.- 1995- Vol. 9 (Suppl.)- p. S37-S44.

89. Dennerstein L., Dudley E.C., Hopper J.L. et al. A prospective population-based study of menopausal symptoms// Obstet. Ginecol- 2000- Vol. 96- No. 3-P. 351-358.

90. Dennerstein L., Lehert P., Burger H.G, Dudley E. Mood and the menopausal transition //J. Nerv. Ment. Dis.- 1999- Vol. 187- No. 11- P. 685-691.

91. Devereux R.B., Savage P.D., Saclis I., Laragh J.H. Ralation of hemodinamic load to left ventricular hypertrophy and performance in hypertension. Am J.Cardiol. 1983- 51- p.171-176.

92. Donmez G, Derici U, Erbas D et al. The effects of losartan and enalapril therapies on the levels of nutric oxide, malondialdehyde, and glutathione in patients with essentiale hypertension. Jpn J Physiol 2002; 52 (5): 435-40.

93. Erickson G. F. Ovarian Anatomy and Physiology. // Menopause (biology and pathobiology)/ Eds.: R.A. Lobo, J. Kelsey, R. Marcus. Academic Press, 2000. P. 13-31.

94. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women, 2004.

95. Felson D.T., Sloutskis D., Anderson S.S. et al/ Thyazide discretics and the risk of hip facture. Results from the Framingham study. SAMA-1991-265-p.370-373.

96. Freednam R.R., Woodward S. Core body temperature during menopausal hot flushes// Fertil. Steril.- 1996- Vol. 65- No. 6- P. 1141-1144.

97. Guidelines for the management of arterial hypertension. Task Forse of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. J.Hypertension 2007- 25- 1105- 89.

98. Guthrie J.R., Dennerstein L., Hopper J.L., Burger H.G. Hot flushes menstrual status, and hormone levels in a population- based sample of midlife women// Obstet. Ginecol- 1996- Vol. 88- No. 3- P. 437- 442.

99. Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.M. et al. The prevalence and correlates of echocardiography left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension.// J. Am Coll. Cardiol.- 1986-7-p.639-650.

100. Hendeles L., Hill M., Herman E. Et al. Dose- response of inhaled diltiazem on airway reactivity to methacholine and expercise in sujects with mild asthma// Clin. Pharmacol. Ther. 1988, 43: 387-92.

101. Hughes C.L., Wall L.L., Creasman W.T. Reproductive hormone levels in gynecologic oncology patients undergoing surgical castration after spontaneous menopause.// Gynecol. Oncology- 1991- Vol.40- p.42-45.

102. HuIly S. et. al., 1998, Grady D. et al., 2002, Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators, 2002.108.1branim M. M. RAAS inhibition in hypertension. J Hum Hypertens 2006;20:101-8.

103. Jain S, Rajeshwari J, Khullar M, Kumari S. Enalapril acts though release of nitric oxide in patients with essential hypertension. Ren Fail 2001; 23(5):651-7.

104. James S. A. Psychosocial precursors of hypertension: a review of the epidemiologic evidence// Circulation. 1987. vol 76, Suppl. 1. p 60.

105. Jamin C. Estrogen replacement therapy: myth or reality?// Contancept Fertil Sex- 1994 Oct.- 25(10)- p.793-797.

106. Jespersen J. M., Armerng H., Hargen C. et al. Effect of natural oestrogen therapy on blood pressure and rennin- anguotensine system in normotensive and hypertensive postmenopausal women.// J. Hypertens.- 1983- Vol. 1- P. 361-364.

107. Kannel W. B. Left ventricular hypertrophy as a risk factory the Framingham experience.//! Hypertens- 1991- 9- (Suppl 2) S3-S9.

108. Kannel W. B., Gobb S., LVH and mortality results from the Framinhgham Stady.// Circulation- 1987- V75- Suppl. 1- p. 26-33.

109. Kegel A.H. Sexual function and the pubococcygeus muscle// West. J. Sur. Obstet. Ginecol.- 1992- Vol. 60- P. 521- 524.

110. Khraibi A.A. Renal interstitial hydrostatic pressure and sodium excretion in hypertension and pregnancy. J Hypertens Suppl 2002; 20:21-7.

111. Khumholz H., Larson M., Levy D. Sex differences in cardiac adaptation to isolated systolic hypertension.// Am. J.Cardiol.- 1993- 72- p.310-313.

112. Koren M.J., Deverux R. B., Casale D.N. et al. Relation of ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essencial hypertension.//Am. Int.Med.- 1991- 114-p.345-352.

113. Krempler F., Soyal S.M., Patsch W. Postmenopausal Hormone-Replacement Therapy and Cardiovascular Risk. //Annals of Medicine- 1995-vol. 27(Suppl.2) p.149-156.

114. Leonetti G., Cuspidi C., Facchini M. et al. Is systolic pressyre a better target for antihypertensive treatment than diastolic pressure? J Hypertens 2000; 18 (Suppl 3): 13-20.

115. Lerner D.J., Kannel W.B. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes a 26 year follow- up of the Franimgham population.// Am. Heart. J.- 1986- Vol. 111- p.383- 390.

116. Linquinst O. Intraindividual changes in blood pressure, serum lipids and lody weight in relation to menstrual status: results from prospectivepopulation study of women in Gutenberg, Sweden.// Prev.Med.-1982-11-p. 162-172/

117. Mancia G., Ginnatasio C., Omboni S. Ambulatory blood pressure monitoring and antihypertensive treatment.// Eur. Heart. J.- 1992- 13 (Suppl.6)- p. 43-36.

118. Marks L., Groch A. Optimizing cuff width for noninvasive measurement by the doctor on patient is blood pressure and heart rate. Lancet 1983; 2: 505545.

119. Mc Kinlay S.M., Jefferys M. The menopausal syndrome // Br.J. Prev. Soc.Med.- 1974- Vol. 28-No. 2- P. 6-39.

120. McLennan A.H. h D. W. Sturdee. Climacteric 2007-10-p. 1-4.

121. Mendelsohn M.E., Genomic and nongenomic effects of estrogen in the vascular. J Am Cardiol. 2002; 90(1A): 3-6F.

122. Mercuro G., Zoneu S., Pilia S. et al. Effect of acute administration of transdermal oestrogen on postmenopausal women with systemic hypertention.// Am. J. Cardiol.- 1997- Vol. 80- p. 652- 655.

123. Molander U., Milsom I., Ekelung P., et all.// Maturitas. 1990-№13- p.51-60.

124. Monsoor G., Revief of Spas labs medical ambulatory blood pressure monitoring software version 2.00.03 for Win98, Win98SE, Win 2K and WinXP. Blood Press Monit 2003- 8- p. 135- 136.

125. Mosterd A., Dagostino R. B., Silbershatz H al Trends in the prelevance of hypertension, antihypertensive therapy, and left ventricular hypertrophy from 1950 to 1989. N Engl Med. 1999; 340:1221-7.

126. Notelovitz M.// Maturitas. 1995-№22-p.31-33.135.01denhave A., Jaszman L.J., Haspels A. A., Evereard W.T.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1993-Vol. 168- p.772-780.

127. Panay N., Studd J.W.HRT and depression.// J. Gynecological-Endocrinology- 1996- 10(4)- p/24-25.

128. PEPI Trial Writing Groop. Effect of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk facrors in postmenopausal women.// The postmenopausal estrogen/ progestin interventions (PEPI) trial. JAMA.- 1995- 3- p. 199-208.

129. Peterson L.R. Estrogen replacement therapy and coronary artery disease. // Washington Univesiti School of Medicine , St. Louis, MO 63110, USA. Curr Opin Cardiol 1998 Jul4; 13(4)-p. 223-231.

130. Posner B. M., Cupples L.A., Miller D.R. et al. Diet menopause and serum cholesterol levels in women: the Framingham stady.// Am Heart. J.- 1993-125-p. 483-489.

131. Reckelhoff J.F. Basic research into mechanisms responsible for postmenopausal hypertension. Int. J. Clin. Ptact 2004;58 (Suppl 139):13-19.

132. Rosano G.M. Panina G. Oestrogens and heart.// Departament of Cardiology, Instituto H san Raffaele, Rome, Italy. Therapy 1999 May- Jun; 54(3)- p. 381385.

133. Safar M.E., Smulyan H. Hypertension in women. Am J Hypertens. 2004; 17: 82-7.

134. Samsioe G.//Int. J. Fertil 1996- Vol. 41(2)- p. 136-141.

135. Samsioe G.// Menopause Review. 1998- Vol.3- №1- p.9-17.

136. Scott R.T., Ross B., Anderson C., Archer D. F. Pharmacokinetics of percutaneaus estradiol: a crossover study

137. Scribner AW, Loscalso J, Napoli C. The effect of angiotensin- converting enzyme inhibitionon endothelial function and oxidante stress. Eur J Fharmacol 2003; 482(1-3): 95-9.

138. Sharp P.C., Konen J. C. Women's cardiovascular health.// Departament of Family and Community Medicine, Bowman Gray School of Medicine of Wake Forest University, Winston- Salem, North Carolina 27157-1084, USA. Prim Care 1997 Mar; 24 (1) p. 1-14.

139. Sigurtsson S. A. High blood pressure in women: a cross- sectionaland longitudional follow up study.// Aeta Med Scand 1983- 660- p. 1- 39.

140. Smith P., Heimer G., Norgren A., Ulmsten U.// Gynecol. Obstet. Invast. 1990-Vol.30- p.127-130.

141. Smith P.// Asta Obstet. Gynecol. Scand. 1993- Vol.157- p. 1-26.

142. Spenser C. P., Godsland I. F., Stenson J.C. Is there a menopausal metabolic syndrome? // Wynn Division of Metabolic Medicine, Imperial College Scool of Medicine, London. Ginecol Endocrinol 1997 Oct- 11(5)- p. 39-42.

143. Staessen S et al.// Ambulatory blood pressure in norvotensive subjects from international database// J. Hypertension-1994,- V.12- S1-S2.

144. Staskin D.R.// Clin. Geritar. Med. 1986-№2- p.701.

145. Strangaard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients. The modifying influence of prolonged antihypertensive treatment on the tolerance to acute drug- induced hypotension. Circulation 1976- 53-p.720- 727.

146. Stumpf P.G.// Obstet. Gynecol. 1990- vol.75- Suppl.4- p.9-17.

147. The Task for management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiolody. 2007 Guidelinesfor the management of arterial hypertension.// J Hypertens 2007-25-p. 11051187.

148. Transbol I., Christensen M.S., Jensen G. F. et aL. Thiazide for the postnement of postmenopausal bone loss.// Metabollism- 1982- 31- p. 383386.

149. Van Berensteyn E. C. et al. Contributions of ovarial failure and aging to blood pressure in normotensive perimenopausal women a mixed longitudinal study.// Am J. Epidemiol- 1989- 129- p.947-955.

150. Wassertheil- Smoller S., Anderson G., Psaty B.M., et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Women's Health Initiative. Hypertension. 2000; 36;780-789.

151. Weber M. A. Strategies for improving blood pressure control. Am J Hypertens. 1998;11 (7):897- 90.

152. Weil L., Reyes H., Bischoff P. Et all. Br. J. Obstet Gynaecol 1984; 91: 4655.

153. Whiteman J.C.M., Grobbee D.E., Kon FJ. et al. Increased risk of atherosclerosis in women after menopause.// Br. Med. J.- 1989-298- p.642-644.

154. Yesil S., Yesil M., Bayata S., Postaci N. Inhibitors ACE and ciffing.// J. of Vasculare Disease- 1994- Vol. 45- N9.

155. Zabalgoita M., Rahman S.N.V., Haley W.E. et al. Comparison of left ventricular mass and geometric remodeling in treated and untreated men and women above 50 years of age with systemic hypertension.

156. Zanchetti A. To what level should blood pleasure be brought by antihypertensive treatment? II High Blood Press.- 1992.-vol.l- p. 197-200.

157. Zonn E. M. Yusuf S., Sha P. et al. Emerging role of angiotensin converting enzyme inhibition in cardiac and vascular protection.// 1994- Vol. 90- P. 2056- 2069.