Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Влияние антибиотикотерапии на механизмы стрессорного иммунодефицита и возможности коррекции иммунотропной активности антибиотиков при гнойновоспалительных процессах лица и шеи

На правах рукописи

СУФИОМАРОВ Шабан Галимоеич

Влияние антибиотикотерапии на механизмы стрессорного иммунодефицита и возможности коррекции иммунотропной активности антибиотиков при гнойно-воспалительных процессах лица и шеи

14.01.14 - «Стоматология» (медицинские науки) 03.02.03 - «Микробиология» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ('.ЮН 2011

Москва-2011

4848628

Работа выполнена в ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Чергештов Юрий Иосифович доктор медицинских наук, профессор Царёв Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Робустова Татьяна Григорьевна Лауреат премии Правительства РФ,

доктор медицинских наук, профессор Пашков Евгений Петрович

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздравсоцразвития России». ^

Защита состоится^/ 2011 г. в /У часов на заседании диссертационно-

го совета Д.208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206 Москва ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан <<fS> _2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

О.П. Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время воспалительные заболевания ЧЛО, прежде всего, одонтогенные абсцессы и флегмоны, остаются важной проблемой практического здравоохранения. Развитие гнойно-воспалительного процесса представляет реальную угрозу жизни пациента, особенно, в условиях таких факторов как неудовлетворительное состояние экологии, низкий социальный уровень жизни, неустроенность и развитие хронического стресса (B.C. Агапов, 2002; Т.Г. Робустова, 2004, Ю.И. Чергештов, 2009, 2010). В свою очередь, обращение к врачу в стационар и, тем более, хирургическое вмешательство само по себе является мощным стрессогенным фактором, который нарушает механизмы физиологической адаптации (А.И. Воложин, 2007; А.Г. Пономарёва, 2008).

По данным современных микробиологических исследований, поведение микробных популяций в условиях операционного стресса может быть не предсказуемым, а устойчивость анаэробных бактерий воспалительного очага к антибиотикам важнейших групп (бета-лактамам, макролидам, тетрациклинам, имидазолам и другим) за последние 25 лет неуклонно возрастает (П.В. Калуцкий, 2008; В.Н. Царёв, 2009).

Современные методы исследования позволяют дать характеристику развития адаптационного синдрома на операционный стресс как на клеточном, так и на молекулярном уровне при хирургическом лечении заболеваний челюстно-лицевой области и обосновать выбор оптимальных препаратов антибактериального и иммунотропного действия (В.В. Бойко с соавт., 2009; В.А. Ольхин, З.И. Савченко с соавт., 2009).

В результате операции к эндогенным стрессорным факторам, связанным с инфекцией и воспалением присоединяются экзогенные - травма и воздействие наркотических аналгетиков и анестетиков, что ведёт к формированию стрессорного иммунодефицита (Евстифеева О.В., 1996, 2002; Савченко З.И с соавт., 2001, 2004).

Вместе с тем, анализ современной отечественной и иностранной литературы по вопросам молекулярных - эндокринных и иммунных механизмов адаптации пациента к операционному стрессу, проведённый нами, выявил существенные информационные пробелы в данном направлении исследований, что явилось основанием для определения цели и задач нашей работы. Так, в литературе отсутствуют данные о влиянии антибиотиков на стресс-регулирующие механизмы иммунной системы у стоматологических больных. Вместе с тем, именно правильная оценка иммунного статуса и рецепторных механизмов регуляции с учётом влияния антибиотиков на процесс стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для обоснования новых схем антибиотикотерапии и прогнозирования её эффективности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения флегмон челюстно-лицевой области с применением цефалоспоринов IV поколения на основании анализа динамики клинико-иммунологических и молекулярных механизмов операционного стресса у пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические прогностические признаки развития воспаления при разных типах реактивности пациентов, параметры раневого процесса и регенерации тканей в послеоперационном периоде.

2. Установить влияние операционного стресса на характер иммунной системы с учётом типа реактивности и изучить особенности эндогенных стресс-регулирующих механизмов.

3. Оценить спектр действия цефалоспоринов на микрофлору гнойного очага, выделенную при хирургическом вмешательстве у пациентов с флегмонами и обосновать выбор цефалоспорина IV поколения - цефепима.

4. Доказать характер влияния цефалоспорина IV поколения - цефепима на иммунную реактивность организма пациентов с флегмонами с учётом типа ре-

активности (гипоергический, нормергический) при клиническом применении препарата.

5. Провести сравнительную оценку изменения микрофлоры послеоперационной раны, иммунных факторов крови и параметров стресс-регулирующей системы при традиционном лечении флегмон и использовании антибиотика цефепима.

6. Разработать критерии оценки эффективности клинического применения антибиотика цефепима у пациентов с хирургическими вмешательствами по поводу флегмон челюстно-лицевой области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования получены новые данные об особенностях иммунного статуса во взаимосвязи со стресс-регулирующими корти-зол-зависимыми механизмами у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта по поводу одонтогенных флегмон.

Дана детальная оценка иммунологического статуса пациентов на рецеп-торном уровне по CD-кластеру дифференцировки клеток после хирургической операции, обоснована их диагностическая и прогностическая значимость.

Впервые получены новые сравнительные данные о чувствительности анаэробной флоры - возбудителей одонтогенной инфекции к антибиотикам группы цефалоспоринов и проведены исследования влияния препарата IV поколения - цефепима на микробную флору гнойного оага в динамике послеоперационного лечения.

На основании проведенных исследований обоснован алгоритм клинического применения цефепима у пациентов с флегмонами до и после хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подготовке больных к хирургическим вмешательствам по поводу флегмон, проведенное исследование позволяет усовершенствовать комплекс профилактических мероприятий направленных на предотвращение развития

воспалительных осложнений и последствий операционного стресса.

Предложен алгоритм оценки иммунных и стресс-регулирующих показателей при оценке типа реактивности пациента.

Обосновано применение антибиотика группы цефалоспоринов 3 поколения для коррекции выявленных нарушений и антибактериальной терапии с высокой степенью эффективности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характеристика стресс-стимулирующих и стресс-лимитирующих факторов связана с типом реактивности организма больного и отличается у пациентов с гипоергическим и нормоергическим типах.

2. Изменения стресс-регулирующей системы в результате операционного стресса влияют на степень нарушений иммунного статуса и на течение послеоперационного периода у пациентов при хирургических вмешательствах по поводу флегмон.

3. При хирургических вмешательствах по поводу флегмон ЧЛО у пациентов со сниженной реактивностью показано назначение антибактериального препарата с иммунотропным действием - цефепима.

4. При применении предлагаемой нами схемы применения цефепима после хирургического вмешательства по поводу флегмон, у пациентов наблюдается более быстрая эрадикация микробной флоры, включая одонтогенную анаэробную, нормализация основных показателей иммунитета и молекулярных факторов стресс-регулирующей системы организма.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично проведено клиническое обследование, лечение пациентов, включая выполнение хирургических операций. Автор проводил непосредственное взятие материала для лабораторных исследований и участвовал в выполнении % микробиологических и иммунологических исследований. Лично проводил статистическую обработку и оформление результатов исследования.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ. Методика этиологической диагностики флегмон и коррекции послеоперационного стресса использована в практической работе отделения хирургической стоматологии ГКБ №36 г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 7-й и 8-й Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2009, 2010 гг.), были представлены и рекомендованы к защите на межкафедральной конференции кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, лаборатории иммунологии НИМСИ (Москва, 4 марта 2011 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работы, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 120 страницах машинописного компьютерного текста и включает: введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», результаты собственных исследований, обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 1В таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель содержит 150 источников литературы, в том числе, 92 -отечественных, 58 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями включения пациентов в исследование являлись:

• флегмоны 1-2 клетчаточных пространств при отсутствии

сопутствующей соматической патологии в стадии обострения или декомпенсации; • возраст пациентов составлял от 19 до 67 лет.

Общее количество пациентов составило 130 человек, в том числе: 80 мужчин и 50 женщин, которые были разделены на группы по исходному типу реактивности (гипоергический - 70 и нормергический - 60 чел.) и подгруппы по проводимой антибактериальной терапии (ампициллин - контрольная, цефепим - основная).

Клинические методы исследования включали: сбор анамнеза, осмотр, объективное исследование, в частности, мы определяли площадь инфильтрата, дополнительно проводили полный клинический анализ крови и, при необходимости - рентгенологическое исследование.

Лабораторные методы включали: анаэробное культивирование бактерий, проведение полимеразной цепной реакции для генодиагностики некультивируемых возбудителей, фенотипирование лейкоцитов методом проточной цитометрии и цитоморфологическое определение стресс-регулирующих молекулярных факторов лейкоцитов (рецепторов). Для ПЦР-исследования и обратной гибридизации использованы ДНК-зонды «Мультидент» фирмы ГенЛаб (Россия) к генетическим маркерам наиболее вирулентных анаэробных бактерий: Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Aggregatibacter actinomycetemcommitans, Treponema denticola.

Оценка глюкокортикоидной системы включала определение уровней кортизола и АКТГ в крови (выполняли в радиоизотопной лаборатории радиоиммунологическим методом), исследование «истинных» глюкокортикоидных рецепторов II типа (ГКР-П) проводили в реакции розеткообразования с кортизолом. Исследование антиглюкокортикоидной системы включало исследование уровней кортизол-связывающеш глобулина (КСГ) в сывортке крови (методом электрофореза в полиакриламидном геле), изучение глюкокортикоидных рецепторов III типа

проводили в реакции розеткообразования с кортизолом после инкубации лимфоцитов анальгином для блокады ГКРII типа.

Методика лечения пациентов. Хирургическое лечение проведено всем 130 пациентам. По локализации воспаления преобладали пациенты с флегмоной щёчной (41,5%) и подчелюстной области (32,3%). Затем следовали -подглазничной (13,1%), подъязычной и челюстно-язычного желобка.

Для антибактериального лечения в послеоперационном периоде применяли цефалоспориновый антибиотик IV поколения - цефепим (максипим) из группы синтетических бета-лактамов. По литературным данным препарат обладает не только антибактериальным, но и противовоспалительным, антиоксидантным и стимулирующим фагоцитоз (иммуномодулирующим) действием. Применяли препарат по 0,5 г/сутки внутримышечно в день операции и в течение 5 дней послеоперационного периода.

Методы статистического исследования включали параметрические и непараметрические критерии, в том числе, критерий Стьюдента с последующим вычислением вероятность различий Р (достоверные данные при Р<0,05) и для малой выборки - X2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ По данным объективного клинического исследования мы выявили определённые различия динамики основных признаков воспаления в зависимости от двух типов реактивности - нормергического и гипергического. При нормергическом типе реактивности отмечалось быстрое уменьшение площади инфильтрата, начиная с 3-х суток, как при традиционном лечении, так и при применении цефепима, в то время как при гипергическом типе - при традиционном лечении площадь инфильтрата достоверно уменьшалась только на 5-е сутки. Какие либо признаки инфильтрации у пациентов нормергическим типом при использовании цефепима исчезали к 7-м суткам, а при традиционном - к 10-м. При гипергическом типе - на 8-е при применении цефепима и на 1011-е — при традиционном лечении с использованием ампициллина (рис. 1).

Б. Гипергический тип воспалительной реакции

Рисунок 1

Сравнительная динамика изменений площади инфильтрата (%) при лечении больных флегмонами мягких тканей при разных иммунологических вариантах течения воспалительного процесса: А — нормергическом В — гипергическом

В. Гипергический тип течения воспалительной реакции

Рисунок 2

Сравнительная динамика основных клинических показателей у больных флегмонами мягких тканей при разных иммунологических вариантах течения воспалительного процесса (1-й столбец пары — традиционное лечение, 2-й столбец пары — с применением цефепима)

Продолжительность (в сутках) процессов экссудации в послеоперационной ране, образования грануляций, процессов эпителизации также существенно отличалась при нормергическом и гипергическом типах при традиционном лечении (достоверно дольше) и эти сроки сокращались до 2-2,5 суток при применении цефепима, а сроки эпителизации сокращались до 8 суток при применении цефепима против 14-16 суток при применении ампициллина (рис.2).

Местные осложнения в виде вторичного кортикального остеомиелита послеоперационном периоде отмечены у 5-и пациентов из 130, то есть составили 3,9%. Причём все они имели место в группе с гипоергическим типом реактивности, в подгруппе с традиционным лечением.

При микробиологическом исследовании с использованием техники анаэробного культивирования микробный пейзаж был более скудным при нормергическом варианте и, напротив, более разнообразным — при гипергическом (табл. 1).

Частота выявления представителей различных видов бактерий при нормергическом типе колебалась от 0,3 до 4,4-5,9 % (большая часть выделенных возбудителей относилась к группам бактероидов и пептострептококков), а при гипоергическом - от 0,6 до 10,3-17,8 % (преобладали стафилококки, пептострептококки и бактероиды, однако, у больных с гипоергическим типом реактивности определялись также и такие полирезистентные к антибиотикам виды, как актиномицеты, синегнойная палочка, клебсиелла и др. энтеробактерии).

При нормергическом и гипергическом типах воспалительной реакции концентрации жизнеспособных микробов колебались в пределах п*105 до пх108 КОЕ/мл экссудата, причём количество анаэробов было достоверно выше. Бактерии определяли в ассоциациях по 7-8 и более видов, особенно, при гипергическом типе реактивности.

Характеристика видового состава микрофлоры гнойного экссудата

Род и вид бактерий Число штаммов %

1 2 3

Бактероидов (всего) 71 (14; 57) 22,9 (4,4; 17,8)

Prevotella 20(7; 13) 6,9(2,2; 4,0)

melaninogenica/intermedia

P. capillosus 17(2; 15) 5,3 (0,6; 4,7)

P. oralis 13 (2;11) 4 (0,6; 3,4)

Porphyromonas 11(3; 8) 3,4 (0,9; 2,5)

asaccharolyticus/gingivalis

B.Jragilys 3 (0; 3) 0,9(0; 0,9)

B. urtiformis 7 (0; 7) 2,2 (0; 2,2

Фузобактерий (всего) 25(13; 12) 8,8 (4; 3,7)

F. necroforum 8 (7; 1) 3,2(2,2; 0,3)

F. nucleatum 13 (5; 8) 4,4 (1,5; 2,5)

F. mortiferum 4(1; 3) 1,2 (0,3; 0,9)

Пептострептококков (всего) 57 (19; 38) 19,1 (5,9; 11,9)

P. anaerobius 31 (13; 18) 5,6(1,9; 2,8)

S. intermedius 13 (3; 10) 4,4 (0,9; 3,2)

P. micros 6(1; 5) 1,9 (0,3; 1,5)

P. asaccharolynicus 7 (2; 5) 2,2 (0,6; 1,5)

Пептококков (всего) 20(6; 14) 6,3 (1,9; 4,4)

P. niger

Актиномицетов (всего) 9(1; 8) 2,8 (0,3; 2,5)

A.naeslundii 4 (0; 3) 0,9(0; 0,9)

A. israelii i (0; l) 0,3 (0; 0,3)

A.odontolyticus 5(1; 4) 1,6 (0,3; 1,2)

Облигатно-анаэробных 182 (53; 129) 59,9 (16,6; 40,4)

бактерий (всего)

Пропионибактерии (всего) 17 (2; 15) 5,3 (0,6; 4,7)

Streptococcus, sangius 9 (4; 5) 2,8 (1,2; 1,6)

S. milleri 17 (6; 11) 5,3 (1,9; 3,4)

S. mitis 9 (5; 4) 2,8(1,6; 1,2)

Микроаэрофильных 35 (15; 20) 11 (4,7; 6,3)

стрептококков (всего)

Стафилококков (всего) 43 (10; 33) 14,7 (3,2; 10,3)

Staphylococcus aureus 19(6; 12) 6,6 (1,9; 3,8)

S.epidermidis 22 (8; 14) 7,5 (2,5; 4,4)

S.hominis 2 (0; 2) 0,6 (0; 0,6)

Бациллы (всего) 6(0; 6) 9(0; 1,9)

Acinetobacter и др.НГОБ 4(0; 4) 1,2 (0; 1,2)

Pseudomonas aeruginosae 4(0; 4) 1,2 (0; 1,2)

Enterobacteriaceae (всего) Ю (2; 8) 3,2 (0,6; 2,5)

Neisseria spp. (всего) 2 (0; 2) 0,6 (0; 0,6)

Aerococcus spp. (всего) 3(1; 2) 0,9 (0,3; 0,6)

Факультативно-анаэробных и аэробных бактерий (всего) 85 (32; 53) 29,1 (12,5; 16,6)

Всего штаммов 289 100%

Примечание:

цифры в скобках, записанные в виде дроби, означают значения число штаммов при нормергическом и гипергическом типах течения соответственно

Таблица 2

Динамика количественных изменений микрофлоры в воспалительных очагах при флегмонах челюстно-лицевой области в

зависимости от способа лечения (в КОЕ/мл экссудата).

Метод лечения Формы микроорганизмов Дни лечения

1-й 3-й

«Традиционное» лечение Облигатные анаэробы 2,1х108 (+1x102) 2,1х104 *

Факультативные анаэробы и аэробы 2,1х10б (+1х102) 1,5х104 *

Схема антибиотикотера пии цефепимом Облигатные анаэробы 3,7х108 (+1х102) 1,5x103 *

Факультативные анаэробы и аэробы 1,8х105 (+1х102) 2,9x102 * +

Примечание:

* - достоверность (Р<0,05) по отношению к предыдущему исследованию + - достоверность (Р<0,05) результатов, полученных на фоне терапии цефепимом по отношению к таковым при «традиционном» лечении.

На фоне лечения цефепимом наблюдали достоверное снижение количественной обсеменённости послеоперационной раны по сравнению с традиционным лечением (ампициллин).

При проведении ПЦР исследован материал, полученный у 19 больных с одонтогенными флегмонами. Выполнение ПЦР-диагностики у больных с гипергическим воспалением имеет наибольшее значение, так как при работе с ними в клинике возникает наибольшее количество сложностей, связанных с подбором антибактериальных препаратов, а также повышена угроза развития тяжелых осложнений, что отчасти связано с неэффективностью антибактериального лечения. Сопоставление результатов обнаружения данных микроорганизмов с помощью ПЦР и традиционным бактериологическим методом представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты обнаружения вирулентных анаэробных микроорганизмов в гнойных очагах при одонтогенных флегмонах разными методами

Микроорган измы Бактериологическое исследование ПЦР Совпадение результатов

абс.ед % абс.ед % абс.ед %

P. intermedia 3 0,9 14 73,7 1 5,3

P. gingiva lis 1 0,3 16 84,2 1 5,3

Т. forsythia 0 0 7 36,8 0 0

A. actinomy-cetemcommit. 0 0 3 15,7 0 0

Т. denticola 0 0 4 21,1 0 0

Так, Prevotella intermedia с помощью метода ПЦР с последующей обратной гибридизацией была обнаружена у 14 больных из 19-ти обследованных (73,7%), в то время, как бактериологический метод, проведенный у 121 больного, позволил выявить данный микроорганизм лишь у 3 человек (0,9%). При этом совпадение результатов бактериологической и ПЦР-диагностики отмечено лишь в одном случае (5,3%). Кроме того, следует

отметить, что бактериологически точно идентифицировать Prevotella intermedia не всегда представляется возможным, так как Prevotella intermedia и Prevotella melaninogenica трудно дифференцировать при бактериологическом анализе. Данный факт еще больше повышает информативное значение метода ПЦР-диагностики.

Porphyromonas gingivalis выявлялась в 84,2% исследований, преимущественно у больных с сопутствующим пародонтитом, при использовании ПЦР с обратной гибридизацией. Бактериологически данный микроорганизм выделен у одной больной (0,3%). Бактериологически Porphyromonas gingivalis сложно идентифицировать с Porphyromonas asaccharolyticus. Процент совпадения результатов двух методов диагностики также был не велик.

Кроме того, с помощью ПЦР удалось выявить маркеры Tannerella forsythia (36,8%), Aggregatibacter actinomycetemcommitans (15,7%), Treponema denticola (21,1%), которые при бактериологическом исследовании в воспалительных очагах больных с флегмонами не были выявлены. Кроме того, следует отметить, что Т. forsythus и Т. denticola при культуральном исследовании ранее вообще не выявляли, a A. actinomycetemcommitans в единичных случаях обнаруживали лишь непосредственно в очагах хронического пародонтита. Как правило у одного больного были выявлены маркеры одного-двух видов пародонтопатогенных бактерий; преимущественно P. intermedia и P. gingivalis, реже трех видов. У двоих больных выявлены маркеры четырех видов, а у одного - всех пяти видов. С помощью использованных нами молекулярных методов - ПЦР-диагностики среди группы бактероидов удалось определить представителей 3-х вирулентных видов: Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis с очень высокой частотой 36,8-73,7-84,2 % соответственно. Как видно из таблицы, при традиционном исследовании они определяются крайне редко (менее 1 %).

Кроме того, у 15 и 22 % определяли представителей Aggregatibacter

actinomycetemcomitans и Treponema denticola, которые относятся к некультивируемым видам.

Следовательно, методика ПЦР-диагностики, предложенная нами для включения в алгоритм диагностики флегмон существенно повышает вероятность определения вирулентных видов пародонтопатогенной группы.

Для обоснования применения антибиотиков группы цефалоспоринов выделенные культуры изучали с помощью диско-диффузионного метода. При этом было установлено, что по сравнению с цефалоспоринами 1-2 поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим, цефтазидим) МПК (минимальная подавляющая концентрация) цефепима оказалась в 4-20 раз меньше. Она составляла 0,06-4 мкг/мл для всех исследуемых штаммов возбудителей.

Важнейшей задачей исследования явилась оценка взаимосвязи между динамикой стресс-регулирующих молекул (кортизол) и рецепторов, с одной стороны, и типов реактивности при традиционном лечении и использовании цефепима, с другой стороны. Результаты представлены на следующих слайдах.

В результате наших исследований было установлено, что при нормергическом типе реактивности уровень выброса кортизола незначительно превышает норму, а кортизолсвязывающие рецепторы лейкоцитов и кортизолсвязывающий глобулин варьируют с незначительным отклонением от нормы. Поэтому, интегральный показатель - отношение рецепторов 2 типа к 1 типу несколько превышает норму, а отношение кортизола к кортизолсвязывающему глобулину соответствует норме. Существенных изменений во взаимоотношении факторов после проведения традиционной антибактериальной терапии ампициллином не выявлено (табл. 4).

При гипергическом типе реактивности уровень выброса кортизола крайне высок, а экспрессия рецепторов резко снижена. Из-за высокой концентрации кортизола существенно повышается и такой интегральный показатель как отношение кортизола к кортизолсвязывающему глобулину. По-видимому, следствием этих процессов является резкое угнетение клеточной кооперации и иммунного ответа на фоне традиционного лечения ампициллином (табл. 5).

Влияние «традиционной» антибиотикотерапии на показатели стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (нормергический тип реактивности)_

Сроки обследования

Параметры При поступлении 3 сутки 5 сутки Норма

Стресс-реализующая система

АКТГ, нг/л 64,0 ±6,1 72,0 ± 6,0 66,0 ± 5,0 60,0 ± 10,0

Кортизол, нмоль/л 480,0 ± 40,0 550,0 ±45,0 470,0 ± 40,0 352,0 ±41,0

ГКР-И, ед. 1,6 ±0,1 1,2 ±0,1 1,4 ±0,11 2,0 ±0,15

Стресс-лимитирующая система

КСГ, нмоль/л 720,0 ± 65,0 710,0 ±60.0 620,0 ± 50,0 525,0 ± 60,0

ГКР-Ш, ед. 1,6 ±0,08 1,4 ±0,1 1,5 ±0,09 1,4 ±0,11

Показатели взаимосвязей

К/КСГ 0,66 ± 0,04 0,77 ± 0,04 0,75 ± 0,05 0,67 ± 0,07

ГКР-Ш/ГКР- II 1,0 ±0,09 1,2 ±0,1 1,0 ±0,1 0,7 ± 0,06

КСГ/К 1,5 ±0,06 1,3 ±0,09 1,3 ±0,08 1,5 ±0,06

Таблица 5

Влияние «традиционной» антибиотикотерапии на показатели стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем у больных с флегмонами

Параметры При поступлении Распространенность на клетчаточные пространства Норма

Одно Два и более

3 сутки | 5 сутки 3 сутки | 5 сутки

Стресс-реализующая система

АКТГ, нг/л 66,0 ± 6,2 80,0 ± 7,0 70,0 ± 6,0 120,0 ± 10,0** 76,0 ± 7,0 60,0 ± 10,0

Кортизол, нмоль/л 515,0 ±45,0 660,0 ± 60,0 550,0 ± 50,0 880,0 ± 70,0** 610,0 ± 50,0 352,0 ± 41,0

ГКР-И, ед. 1,7 ±0,1 1,2 ±0,1* 1,6 ±0,15 1,1 ± ОД** 1,4 ±0,11 2,0 ±0,15

Стресс-лимити эующая система

КСГ, нмоль/л 480,0 ± 40,0 350,0 ± 25,0 400,0 ± 30,0 310,0 ± 35,0** 390,0 ± 30,0 525,0 ± 60,0

ГКР-Ш, ед 0,8 ± 0,04 0,3 ± 0,03** 0,5 ± 0,04** 0,2 ± 0,02** 0,4 ± 0,03** 1,4 ±0,11

Показатели взаимосвязей

К/КСГ 1,07 ±0,1 1,9 ± 0,2** 1,4 ±0,1* 2,8 ± 0,2** 1,6 ± 0,1** 0,67 ± 0,07

ГКР-Ш/ГКР- II 0,5 ± 0,03 0,25 ± 0,02** 0,3 ± 0,02** 0,18 ± 0,01** 0,28 ± 0,2** 0,7 ± 0,06

КСГ/К 0,93 ± 0,07 0,53 ± 0,05** 0,72 ± 0,06* 0,35 ± 0,02** 0,63 ± 0,03** 1,5 ±0,06

Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01

Иная картина наблюдалась при применении цефепима, обладающего свойствами иммуномодулятора.

Установлено, что все показатели - выброса кортизола и кортизолсвязывающих рецепторов соответствовали норме, причём соотношение рецепторов 2 типа к 1 типу было увеличено, что указывает на более широкий диапазон компенсации. Мы наблюдали это как при нормергическом, так и гипергическом типах реактивности (табл. 6 и 7). Главное отличие от традиционного лечения при гипергическом типе реактивности - выброс кортизола был увеличен незначительно, а экспрессия кортизолсвязывающих молекул оказалась достоверно увеличеной (особенно 2 типа), что влекло увеличение соотношения рецепторов 2 типа к 1 типу и, таким образом, также как и при нормергическом типе реактивности, обеспечивало нормальную адаптацию к операционному стрессу.

Таким образом, у больных как с нормергическим, так и гипергическим типом при применении цефепима наблюдается оптимальная реакция иммунной системы на стресс, которая сопровождается в увеличении активности процессов кооперации и иммунного ответа на микробный фактор.

Таблица 6

Динамика показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирукнцей систем на фоне лечения цефиксимом у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (нормергический тип реактивности)__

Сроки обследования

Параметры При поступлении 3 сутки 5 сутки Норма

Стресс-реализующая система

АКТГ, нг/л 64,0 ±6,1 66,0 ±6,0 60,0 ± 5,0 60,0 ± 10,0

Кортизол, нмоль/л 480,0 ± 40,0 400,0 ± 40,0 380,0± 30,0 352,0 ±41,0

ГКР-И, ед. 1,6 ±0,1 1,2 ±0,1* 1,3 ±0,11 _, 2,0 ±0,15

Стресс-лимитирующая система

КСГ, нмоль/л 720,0 ±65,0 830,0 ±70,0 580,0 ± 40,0 525,0 ± 60,0

ГКР-Ш, ед. 1,6 ±0,08 1,9 ±0,1 1,5 ±0,1 1,4 ± 0,11

Показатели взаимосвязей

К/КСГ 0,66 ± 0,04 0,49 ± 0,03* 0,66 ± 0,05 0,67 ± 0,07

ГКР-Ш/ГКР- II 1,0 ±0,09 1,6 ±0,1** 1,2 ±0,1 0,7 ± 0,06

ксг/к 1,5 ±0,06 2,0 ±0,15* 1,5 ±0,1 1,5 ±0,06

Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01

Динамика показателей стресс-реализующей и стресс-лимитирующей систем на фоне лечения цефиксимом у больных с флегмонами челюстно-лицевой области (гипергический тип реактивности)__

Параметры При поступлении Распространенность на клетчаточные пространства Норма

Одно Два и более

3 сутки | 5 сутки 3 сутки | 5 сутки

Стресс-реализующая система

АКТГ, нг/л 66,0 ± 6,2 72,0 ± 6,0 66,0 ± 5,0 78,0 ± 6,5 70,0 ± 6,0 60,0 ± 10,0

Кортизол, нмоль/л 515,0 ±45,0 660,0 ± 50,0 400,0 ± 30,0 710,0 ± 60,0* 430,0 ± 35,0 352,0 ± 41,0

ГКР-П, ед. 1,7 ±0,1 1,4 ±0,12 1,3 ±0,1* 1,2 ± 0,1** 1,3 ±0,1* 21,0± 0,15

Стресс-лимити эующая система

КСГ, нмоль/л 480,0 ± 40,0 500,0 ± 40,0 560,0 ± 50,0 580,0 ± 50,0 630,0 ± 60,0 525,0 ± 60,0

ГКР-Ш, ед 0,8 ± 0,04 1,2 ± 0,1** 1,4 ± 0,1** 0,9 ±0,07 1,0 ±0,08 1,4 ±0,11

Показатели взаимосвязей

К/КСГ 1,07 ±0,1 1,32 ±0,1 0,71 ± 0,05** 1,2 ±0,1 0,68 ± 0,05** 0,67 ± 0,07

ГКР-Ш/ГКР- II 0,5 ± 0,03 0,85 ± 0,06** 1,1 ± 0,1** 0,75 ± 0,05** 0,77 ± 0,06** 0,7 ± 0,06

КСГ/К 0,93 ± 0,07 0,75 ± 0,05 1,4 ± 0,1** 0,8 ± 0,06 1,5 ± 0,1** 1,5 ±0,06

Достоверность разницы результатов до и после лечения: * р<0,05; ** р<0,01

В заключение следует подчеркнуть, что внести существенные уточнения в этиологическую диагностику флегмон помог метод выявления генетических маркеров микроорганизмов - возбудителей инфекционного воспаления с помощью ПЦР. С его помощью удалось уточнить видовую принадлежность отдельных микроорганизмов, выделить Т. forsythia, который ранее бактериологически был выделен только непосредственно из очагов хронического пародонтита, а также установить наличие в воспалительном очаге микроорганизмов, которые ранее с помощью бактериологического метода не выявлялись. Возможно, что ранее не выявляемые виды бактерий играют определенную роль на ранних стадиях развития воспаления, но впоследствии быстро гибнут. Их гибель может быть связана как с культуральными особенностями самих микроорганизмов, так и с антагонистическими

межмикробными взаимодействиями, а также с воздействием макроорганизма.

В процессе лечения больных с флегмонами более быстрое очищение раны от жизнеспособных бактерий наблюдалось на фоне проведения схем антибиотикотерапии. Причем, раны одинаково эффективно очищались и от облигатных анаэробных и от факультативно-анаэробных и аэробных форм, в то время как «традиционное» лечение помогало быстрейшему очищению преимущественно от анаэробов. Более высокий эффект применения цефепима в ранние сроки, в отличие от эффективных антисептиков, по-видимому, связан с общим и местным иммуностимулирующим действием данного цефалоспорина.

ВЫВОДЫ

1. Впервые проведен анализ стресс-стимулирующей и стресс-лимитирующей систем на основании изучения параметров, характеризующих уровень кортизола, кортизол-связывающих молекул и клеточных рецепторов, а также процессов кооперации, апоптоза и фагоцитарной активности клеток в послеоперационном периоде.

2. Определена направленность и величина изменения параметров иммунного статуса (рецепторов активации, адгезии, пролиферации и апоптоза клеток; субпопуляционных соотношений иммунокомпетентных клеток; концентрации специфических антител) и стресс-регулирующей системы (кортизол, рецепторы к кортизолу и др.) при разных типах реактивности больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

3. Впервые доказана этиологическая роль P. intermedins, В. forsithus, Treponema denticola, некоторых других возбудителей в развитии флегмон челю-стно-лицевой области, которые не выявляются традиционными методами микробиологических исследований. Метод полимеразной цепной реакции и бакте-риалогичесого исследования с использованием анаэробной техники культивирования является высокоинформативным , перспективным, доступным в условиях клинической микробиологической лаборотории.

4. Клинические данные комплексного лечения инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением цефепима свидетельствуют о сокрашении сроков реабилитации больных в основной группе на 5-7 дней и уменьшение числа осложнений в 10 раз.

5. При риске смешанной аэробно/анаэробной инфекции лечение препаратом цефалоспорина IV поколения - цефепима в комбинации с препаратом , действующим на анаэробы можно начинать до идентификации возбудителя, что сокращает время выбора предпочтительного антимикробного препарата 20 раз (1час в место20 часов).

6. Эффективность применения цефепима по сравнению с традиционным лечением обусловлена сочетанным антибактериальным и иммуномодули-рующим действием препарата, включая его действие на кортизол-зависимые стресс-регулирующие механизмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности лечения пациентов в послеоперационном периоде рекомендуется:

1.Внесение в методику микробиологического исследования полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить представителей наиболее агрессивных возбудителей одонтогенной инфекции - Т. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis и некоторых других.

2. Оценка стресс-регулирующих кортизол-зависимых механизмов и характер изменений иммунных параметров, является прогностическим признаком течения флегмон челюстно-лицевой области.

3. При идентификации в материале воспалительного очага вирулентных видов Т. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis, а также у пациентов со сниженной реактивностью рекомендуется применение антибиотика цефепима по 1 г в сутки в течение 10 суток. При нормергическом типе достаточно коротких курсов препарата по 1 г в сутки в течение 5 суток.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яхьяев М.И., Суфиомаров Ш.Г. Антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке челюсти //Dental Forum. - 2009. - №4. - С.48-50.

2. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Чергештов Ю.И., Царёв В.Н. Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учётом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 1) // Стоматолог. -2011. - №1- С.14-21.

3. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Чергештов Ю.И., Царёв В.Н. Тактика лечения больных флегмонами ЧЛО с учётом иммунных и гормональных процессов, возникающих при операционном стрессе (сообщение 2) // Стоматолог. -2011. - №2-С.35-44.

4. Савченко З.И., Суфиомаров Ш.Г., Царёв В.Н., Чергештов Ю.И. Сравнительный анализ клинико-лабораторных данных и влияния антибиотика цефепима на иммунные и стресс-регулирующие факторы организма на фоне хирургического лечения одонтогенных флегмон // Материалы 8-й Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» -Москва. - 2011. - С.200-202.

5. Суфиомаров Ш.Г., Никитин И.В., Савченко З.И., Чергештов Ю.И., Царев В.Н. Развитие хирургического стрессорного иммунодефицита у стоматологических пациентов и возможности его коррекции современными цефалоспоринами //Dental Forum.-2011.-№3(39) -С128.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 139. Тираж 100 экз.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В настоящее время воспалительные заболевания ЧЛО, прежде всего, одонтогенные абсцессы и флегмоны, остаются важной проблемой практического здравоохранения. Развитие гнойно-воспалительного процесса представляет реальную угрозу жизни пациента, особенно, в условиях таких факторов как неудовлетворительное состояние экологии, низкий социальный уровень жизни, неустроенность и развитие хронического стресса (B.C. Агапов, 2002; Т.Г. Робустова, 2004, Ю.И. Чергештов, 2009, 2010). В свою очередь, обращение к врачу в стационар и, тем более, хирургическое вмешательство само по себе является мощным стрессогенным фактором, который нарушает механизмы физиологической адаптации (А.И. Воложин, 2007; А.Г. Пономарёва, 2008).

По данным современных микробиологических исследований, поведение микробных популяций в условиях операционного стресса может быть не предсказуемым, а устойчивость анаэробных бактерий воспалительного очага к антибиотикам важнейших групп (бета-лаьсгамам, макролидам, тетрациклинам, имидазолам и другим) за последние 25 лет неуклонно возрастает (П.В. Калуцкий, 2008; В.Н. Царёв, 2009).

Современные методы исследования позволяют дать характеристику развития адаптационного синдрома на операционный стресс как на клеточном, так и на молекулярном уровне при хирургическом лечении заболеваний челюстно-лицевой области и обосновать выбор оптимальных препаратов антибактериального и иммунотропного действия (В.В. Бойко с соавт., 2009; В.А. Ольхин, З.И. Савченко с соавт., 2009).

В результате операции к эндогенным стрессорным факторам, связанным с инфекцией и воспалением присоединяются экзогенные - травма и воздействие наркотических аналгетиков и анестетиков, что ведёт к формированию стрессорного иммунодефицита (Евстифеева О.В., 1996, 2002; Савченко З.И с соавт., 2001, 2004).

Вместе с тем, анализ современной отечественной и иностранной литературы по вопросам молекулярных - эндокринных и иммунных механизмов адаптации пациента к операционному стрессу, проведённый нами, выявил существенные информационные пробелы в данном направлении исследований, что явилось основанием для определения цели и задач нашей работы. Так, в литературе отсутствуют данные о влиянии антибиотиков на стресс-регулирующие механизмы иммунной системы у стоматологических больных. Вместе с тем, именно правильная оценка иммунного статуса и рецепторных механизмов регуляции с учётом влияния антибиотиков на процесс стрессорного иммунодефицита имеет большое значение для обоснования новых схем антибиотикотерапии и прогнозирования её эффективности

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать алгоритмы диагностики и лечения флегмон ЧЛО с применением цефалоспоринов IV поколения на основании анализа динамики клинико-иммунологических и молекулярных механизмов операционного стресса у пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клинические прогностические признаки развития воспаления при разных типах реактивности пациентов, параметры раневого процесса и регенерации тканей в послеоперационном периоде.

2. Установить влияние операционного стресса на характер иммунной системы с учётом типа реактивности и изучить особенности эндогенных стресс-регулирующих механизмов.

3. Оценить спектр действия цефалоспоринов на микрофлору гнойного очага, выделенную при хирургическом вмешательстве у пациентов с флегмонами и обосновать выбор цефалоспорина IV поколения - цефепима.

4. Доказать характер влияния цефалоспорина IV поколения - цефепима на иммунную реактивность организма пациентов с флегмонами с учётом типа реактивности (гипергический, нормергический) при клиническом применении препарата.

5. Провести сравнительную оценку изменения микрофлоры послеоперационной раны, иммунных факторов крови и параметров стресс-регулирующей системы при традиционном лечении флегмон и использовании антибиотика цефепима.

6. Разработать критерии оценки эффективности клинического применения антибиотика цефепима у пациентов с хирургическими вмешательствами по поводу флегмон челюстно-лицевой области.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В результате проведенного исследования получены новые данные об особенностях иммунного статуса во взаимосвязи со стресс-регулирующими кортизол-зависимыми механизмами у пациентов при хирургических вмешательствах в полости рта по поводу одонтогенных флегмон.

Дана детальная оценка иммунологического статуса пациентов на рецепторном уровне по СО-кластеру дифференцировки клеток после хирургической операции, обоснована их диагностическая и прогностическая значимость.

Впервые получены новые сравнительные данные о чувствительности анаэробной флоры - возбудителей одонтогенной инфекции к антибиотикам группы цефалоспоринов и проведены исследования влияния препарата IV поколения - цефепима на микробную флору гнойного оага в динамике послеоперационного лечения.

На основании проведенных исследований обоснован алгоритм клинического применения цефепима у пациентов с флегмонами до и после хирургических вмешательств в полости рта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подготовке больных к хирургическим вмешательствам по поводу флегмон, проведенное исследование позволяет усовершенствовать комплекс профилактических мероприятий направленных на предотвращение развития воспалительных осложнений и последствий операционного стресса.

Предложен алгоритм оценки иммунных и стресс-регулирующих показателей при оценке типа реактивности пациента.

Обосновано применение антибиотика группы цефалоспоринов IV поколения для коррекции выявленных нарушений и антибактериальной терапии с высокой степенью эффективности. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Характеристика стресс-стимулирующих и стресс-лимитирующих факторов связана с типом реактивности организма больного и отличается у пациентов с гипоергическим и нормоергическим типах.

2. Изменения стресс-регулирующей системы в результате операционного стресса влияют на степень нарушений иммунного статуса и на течение послеоперационного периода у пациентов при хирургических вмешательствах по поводу флегмон.

3. При хирургических вмешательствах по поводу флегмон ЧЛО у пациентов со сниженной реактивностью показано назначение антибактериального препарата с иммунотропным действием - цефепима.

4. При применении предлагаемой нами схемы применения цефепима после хирургического вмешательства по поводу флегмон, у пациентов наблюдается более быстрая эрадикация микробной флоры, включая одонтогенную анаэробную, нормализация основных показателей иммунитета и молекулярных факторов стресс-регулирующей системы организма.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автором лично проведено клиническое обследование, лечение пациентов, включая выполнение хирургических операций. Автор проводил непосредственное взятие материала для лабораторных исследований и участвовал в выполнении 3Л микробиологических и иммунологических исследований. Лично проводил статистическую обработку и оформление результатов исследования. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования включены в лечебный процесс в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ №36, клиники Центра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ при проведении практических занятий и чтении лекций для врачей. Данные, полученные в ходе исследования, представлены в виде докладов на конференциях:

1. П Всероссийская конференция по профилактике стоматологических заболеваний (с международным участием) — ноябрь, 2010

2. Стоматологический форум «Дентал-Ревю» - февраль 2011.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на 7-й и 8-й Всероссийской конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2009, 2010 гг.), были представлены и рекомендованы к защите на межкафедральной конференции кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО МГМСУ, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ, лаборатории иммунологии НИМСИ (Москва, 4 марта 2011 г.). ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобрнауки РФ. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. Впервые проведен анализ стресс-стимулирующей и стресс-лимитирующей систем на основании изучения параметров, характеризующих уровень кортизола, кортизол связывающих молекул и клеточных рецепторов, а также процессов кооперации и апоптоза, фагоцитарной активности клеток в послеоперационном периоде.

2. Определена направленность и величина изменения параметров иммунного статуса ( рецепторов активации, адгезии, пролиферации и апоптоза клеток; субпопупяционных соотношений иммунокомпетентных клеток; концентрации специфических анитгел) и стресс-регулирующей системы (рецепторы к кортизолу и др.) при разных типах реактивности больных с флегмонами челюстно-лицевой области.

3. Впервые доказана этиологическая роль P. intermedins, В. forsithus, Treponema denticola, некоторых других возбудителей в развитии флегмон челюстно-лицевой области, которые не выявляются традиционными методами микробиологических исследований. Метод полимеразной цепной реакции и бактериалогического исследования с использованием анаэробной техники культивирования высокоинформативен, перспективен, доступен в условиях клинической микробиологической лаборотории.

4. Клинические данные комплексного лечения инфекционных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с применением цефепима свидетельствуют о сокращении сроков реабилитации больных в основной группе на 5-7 дней и уменьшение числа осложнений в 10 раз.

5. При риске смешанной аэробно/анаэробной инфекции лечение препаратом цефалоспорина IV поколения - цефепима в комбинации с препаратом, действующим на анаэробы, можно начинать до идентификации возбудителя, что сокращает время выбора предпочтительного препарата 20 раз(1 час вместо 20часов).

6. Эффективность применения цефепима обусловлена сочетанным антибактериальным и иммуномодулирующим действием препарата, включая его действие на кортизол-зависимые стресс-регупирующие механизмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности лечения пациентов в послеоперационном периоде рекомендуется:

1. Внесение в методику микробиологического исследования полимеразной цепной реакции, позволяющей выявить представителей наиболее агрессивных возбудителей одонтогенной инфекции - T. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis и некоторых других.

2. Оценка стресс-регулирующих кортизол-зависимых механизмов и характер изменений иммунных параметров, является прогностическим признаком течения флегмон челюстно-лицевой области.

3. При идентификации в материале воспалительного очага вирулентных видов T. forsythia, P. intermedia, P. gingivalis, а также у пациентов со сниженной реактивностью рекомендуется применение антибиотика цефепима по 1г в сутки в течение 10 суток. При нормергическом типе достаточно коротких курсов препарата по 1 г в сутки в течение 5 суток.