Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние анестезии и искусственного кровообращения на микроциркуляцию при протезировании клапанов сердца

•1 3 0 8 9'$

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ - - -

На правах рукописи

БРИЧКИН

Юрий Дмитриевич

УДК 616.12—089.5—032:611.14

ВЛИЯНИЕ АНЕСТЕЗИИ И ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.37 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов — 1991

Работа выполнена в Нижегородском государственном медицинском институте им. С. М. Кирова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М. Б. Шмерельсон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Семенов, доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Жданов

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского.

Защита диссертация состоится «__»_______

_ 1991 г. в___ часов на заседании специализированного совета Д-084.37.02 при Саратовском государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (410710, г. Саратов, ГСП-71, ул. 20 лет ВЛКСМ, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского медицинского института (ул. Горького, 15).

Автореферат разослан «__»_____1991 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

П. А. Беляев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние годы изучение состояния микроциркулящш выдвинулось в одну из актуальнейших проблем современной медико-биологической науки. Это объясняется тем, что терминальное сосудистое русло является местом, где реализуется транспортная функция крови и обеспечивается транскапнл-лярный обмен. Изучению роли микроцнркуляторных нарушений в патогенезе отдельных заболеваний или патологических состояний посвящено большое количество исследований (В. В. Куприянов, 1969; В. И. Казначеев и А. А. Дзпзинский, 1975; А. М. Чернух, 1975, 1983; Л. Т. Малая с соавт., 1977; Ю. Н. Шанин, 1978; Г. И. Мчедлншвилн, 1984; Ditzel J. К., 1959; Bloch Е„ 1959; Zweibach В. W., 1979; Wells R„ 1983).

Особый интерес представляет изучение микроциркулящш и гемореологии на этапах анестезин и искусственного кровообращения при коррекции приобретенных пороков сердца. Это обусловлено наличием у данного контингента больных изменений мнкрокровотока, связанных с ревматическим процессом и нарушениями гемодинамики (В. А. Насонова, 1984; А. И. Струков, 1985; Dintenfass L., 1981). Гипотермическое искусственное кровообращение, в свою очередь, сопровождается развитием неспецифического комплекса изменений во всех звеньях микрососудистого русла в результате антифизиологич-ности процедуры, использования больших количеств гомологичной крови, травмой форменных элементов крови в аппаратах искусственного кровообращения (Г. М. Соловьев и соавт., 1975; В. И. Бураковский и соавт., 1972; А. А. Цыганий и соавт., 1981, В. А. Гологорскин, 1982). Гиноиерфузня тканей, вызванная расстройствами микроцнркуляцин является причиной ряда грозных осложнений операционного и раннего послеоперационного периодов (острая сердечная, дыхательная, почечно-печеночная недостаточности и др.) (Jelin, 1980; Matsimoto, 1984).

Дальнейшее совершенствование анестезии и искусственного кровообращения в кардиохирургии связано с выяснением причин, механизмов и патогенетической сущности нарушений микрокровотока и гемореологии, а также с разработкой методов их ранней диагностики, профилактики и коррекции.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основе комплексного изучения показателей микроциркуляции и гемореологии выявить патогенетическую сущность, характер и последовательность возникновения нарушений микрокровотока на этапах анестезии и гипотермического искусственного кровообращения при коррекции приобретенных пороков сердца, а также установить связь этих нарушений с рядом послеоперационных осложнений, выражающихся в органной (или полиорганной) недостаточности; предложить обоснованный комплекс профилактических и лечебных мероприятий при нарушениях микрокровотока у данной категории больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с поставленной целыо определены следующие задачи:

1. Изучить состояние системы микроциркуляции и гемореологии у больных приобретенными пороками сердца в до-операнионном периоде.

2. Выявить влияние наиболе распространенных видов анестезии с использованием высоких доз центральных анальгетиков и пп.отермического искусственного кровообращения на реологические свойства крови _и микрокровоток при протезировании клапанов сердца.

3. На основе комплексного исследования показать возможность прогнозирования и ранней диагностики нарушений микроциркуляции, гемореологии и связанных с ними осложнений операционного и послеоперационного периода.

4. Исходя из патогенетической сущности нарушений микрокровотока и реологических характеристик крови, наметить пути их профилактики и коррекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявлена значительная роль нарушений деформируемости эритроцитов в развитии расстройств микроциркуляции в до-операционном периоде и во время гипотермического искусственного кровообращения, что позволило рекомендовать в целях профилактики применение в предоперационной подготовке и во время перфузии средств, улучшающих вязко-эластические свойства мембраны эритроцитов (нентоксифиллпн).

Показано положительное влияние анестезии с использова-

нием высоких доз центральных анальгетиков на микроциркуля цшо и гемореологию и доперфузнонном периоде.

На основе впервые проведенных стендовых испытаний обосновано и разработано дифференцированное применение гемодилютантов с различной динамикой реологических характеристик при охлаждении п согревании организма на этапах гппотермического искусственного кровообращения.

Впервые на основании выявленной взаимосвязи между частотой возникновения послеоперационных осложнений, главным образом почечно-печеночной недостаточности, и степени выраженности дооперационных расстройств микроцнркуля-цпп и гемореологни, показана возможность прогнозирования и ранней профилактики этого осложнения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости комплексного изучения показателей микроциркуляцпп и гемореологни на этапах анестезии и искусственного кровообращения прп протезировании клапанов сердца.

Изучение реологических характеристик крови и микрокровотока позволило рекомендовать использование средств, улучшающих вязкоэластические свойства мембран эритроцитов в предоперационной подготовке и во время искусственного кровообращения.

Полученные данные о взаимосвязи частоты возникновения почечно-печеночной недостаточности и степени выраженности дооперационных расстройств гемореологни дают возможность прогнозирования, ранней диагностики и профилактики этого осложнения.

В результате изучения динамики реологических характеристик гемодилютантов при изменении температуры разработана методика их дифференцированного применения на этапах искусственного гипотермнческого кровообращения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе работы оформлено и внедрено в практику рацпредложение № 2 от 1982г. «Способ исследования динамической вязкости крови п перфузата в реальных температурных режимах при гипотермнческом искусственном кровообращении».

Разработанное нами комплексное исследование показателей микроциркуляции и гемореологни и полученные резуль-

таты внедрены в практику Нижегородского межобластного кардиохирургпческого центра, клиники госпитальной хирургии лечебного факультета НГМИ им. С. М. Кирова на базе Нижегородской областной специализированной кардиохирур-гической клинической больницы. Практические рекомендации по результатам исследования включены в методические рекомендации, утвержденные МЗ РСФСР [«Защита миокарда у больных с высоким риском при коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения». — II. Новгород.— 1991.—15 е.], а также используются при чтении лекции на факультете усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на I Всесоюзной школе-семинаре анестезиологов-реаниматологов в г. Казани (сентябрь 1981 г.), на заседаниях Нижегородского научного общества врачей анестезиологов н реаниматологов (апрель 1984 г.), на конференции молодых ученых Нижегородского медицинского института им. С. М. Кирова «Актуальные вопросы медицины» (20 нюня 1984 г.), на VII Пленуме Правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов (г. Барнаул, сентябрь, 1984 г.).

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы и четырых глав, отражающих методы и результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 98 страниц машинописного текста, 18 таблиц, 10 рисунков. Библиография включает 126 наименований отечественных и 65 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для выполнения поставленных в работе целей и задач обследовано 160 больных с приобретенными пороками клапанов

сердца в возрасте от 14 до 53 лет, оперированных в условиях искусственного кровообращения за период с 1978 по 1989 г. Все больные имели хроническую недостаточность кровообращения Нд—III стадии (по классификации II. Д. Стражеско и В. X. Василенко) и были отнесены к III—IV функциональному классу по классификации NYHA.

Всем больным была произведена коррекция пороков клапанного аппарата в условиях искусственного кровообращения. Распределение больных по характеру операций представлено в таблице № 1.

Таблица № 1

Характер оперативного вмешательства

1. Протезирование митрального клапана 104

2. Апнулопластика митрального клапана на жестком опорном кольие 13

3. Протезирование митрального клапана в сочетании с гластикой трпкуспидального клапана 20

4. Протезирование митрального и аортального клапанов 13

5. Протезирование митрального, аортального клапанов в сочетании с пластикой трпкуспидального клапана 5

0. Протезирование аортального клапана 4

7. Иссечение стенозирующей устье аорты мембраны 1

Всего 160

Наряду с динамическим клиническим наблюдением, данными электрокардиографического, рентгенологического, биохимического обследования, для оценки состояния мнкроцир-куляции и гемореологии проводили специальные комплексные исследования.

Состояние кровотока в системе микроциркуляцпи оценивали на основании данных биомикроскопии конъюнктивы глазного яблока. Для этого был использован капилляроскоп марки «М-70А» с модифицированной фотонасадкой на универсальном фотоштативе «ШУ-19К», что позволило производить на-

Число больных

блюдення и фоторегистрацию у больных, находящихся в горизонтальном положении на операционном столе.

Оценку ангиограмм производили на основании измерения диаметра микрососудов, вычисления артериоло-венулярного коэффициента, коэффициентов извитости, поперечной деформации. Агрегация форменных элементов крови оценивалась по классификации Ditzel (1959).

Вязкость крови исследовалась с помощью ротационного микрометра (ВИР-75М-А), разработанного и изготовленного в ГИФТИ при Нижегородском государственном университете им. Н. А. Лобачевского (автор А. Н. Сундуков, П. А. Иванов) в соответствии с темой ГКНТ Совмина СССР (№ регистрации 77079020). Изучалась динамическая вязкость крови, плазмы, взвеси отмытых эритроцитов (Ht = 98°/o) при скоростях сдвига от 2,34 с-1 до 91,3 с~', что соответствует линейным скоростям кровотока по микро- и макрососудам. Вязкоэласти-ческие свойства мембран эритроцитов изучались методом микропипеточной аспирации, предложенным в 1964 году Rand и Burton.

В целях исследования реологических свойств крови в период гипотермнческого искусственного кровообращения в реальном времени и реальных температурных режимах разработан способ вискозиметрии, заключающийся в соединении термостабнлизационной камеры микрореометра и трассы теплообменника аппарата искусственного кровообращения (рацпредложение № 2 от 1982 г.). На этапах исследования изучались гематокрит методом микроцентрифугирования и концентрация гемоглобина с помощью гемоглобинометра Салли. Концентрацию фибриногена измеряли по методу Рутберга. Белковый спектр сыворотки крови — методом ленточного электрофореза; с помощью газово-жидкостной хроматографии (хроматограф «Цвет-110») изучался спектр высших жирных кислот (ВЖК), а также концентрация и состав неэстерифи-цированных жирных кислот (НЭЖК), тесно связанных в процессе метаболизма с состоянием симпато-адреналовой системы, активно влияющей на микроциркуляцию.

Использовалось также кислотно-основное состояние и газовый состав крови; коагулограмма, концентрация молочной и пировиноградной кислот.

Указанное выше комплексное исследование микроциркуляции и гемореолопш проводилось на следующих этапах анестезин и искусственного кровообращения.

1. Исходные (дооперационные) данные — за сутки до оперативного вмешательства.

2. Через 40 минут после премеднкаппи.

3. После введения в анестезию и интубации трахеи.

4. Перед началом искусственного кровообращения.

5. Через 10 минут после начала перфузии.

6. В конце перфузии.

7. Через 2 часа после окончания искусственного кровообращения.

8. Через 24 часа после окончания операции.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с определением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (б), коэффициента достоверности (Э). Вероятность различий (Р) находилась по таблице Стыодента с использованием степени свободы и коэффициента достоверности и считалась достоверной при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенных исследовании у больных с пороками сердца ревматической этиологии выявлены выраженные дооперацнонные нарушения микроциркуляции и ге.мореологии. При морфометрическом анализе микрофотографий бульварной конъюктивы обнаружено снижение артериолярно-вену-лярного коэффициента до 1/5—1/6 (при норме 1/2—1/3), увеличение коэффициента извитости н поперечной деформации венул, агрегации эритроцитов I степени по классификации ОНге1 (1959). Динамическая вязкость в этой группе оказалась достоверно (Р<0,01) повышенной по сравнению с контрольной. Особенно ярко это проявлялось при линейных-скоростях (V = 1,1 мм с-1), соответствующих кровотоку по микрососудам (»•],«„,Тр. = 14,1 ±0,33 мПа-с; т]болы1.= 18,2±0,6 мПа-с). Синдром высокой вязкости крови является результатом перенесенного ревматического процесса, нарушений циркуляции крови, обусловленных недостаточностью кровообращения, а также изменений соотношений белковых фракций сыворотки в сторону возрастания крупномолекулярных глобулинов. Немаловажную роль в нарушениях микрокровотока играл хронический стресс, о чем свидетельствует достоверное и значительное повышение концентрации неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови больных по сравнению с контрольной группой практически здоровых доноров (см. таблицу № 2).

Таблица № 2

Концентрация неэстерифицированных жирных кислот в крови лиц контрольной и исследуемой групп

Группа

Концентра' ция ПЭЖК

1 Сумма

I мэжк

м моль/л

Сумма насыщенных ЖК ммоль/л "

Сумма мононенасыщенных

ЖК ммоль/л

Сумма полиненасыщенных

ЖК ммоль/л

Контрольная группа 0,48±0,03 Исследуемая группа 0,81 ±0,07 Р <0,001

0,24 ±0,02 0,11 ±0,02 0,13±0,02

0,35 ±0,04 Р<0,001

0,30±0,04 Р<0,001

0,18±0,02 Р<0,001

Применяемое в клинике анестезиологическое пособие с использованием высоких доз центральных анальгетиков (морфин в дозе 1 —1,5 мг/кг. час (I группа); фентанил в дозе 5—8 мкг/кг. час (II группа) в сочетании с нейровегетативной защитой дроперидолом, седуксеном и закисно-кислородным наркозом (1:3, 1:2) приводило к улучшению показателей микроциркуляцин. Введение в анестезию сопровождалось увеличением артериолярно-венулярного коэффициента до 1/4— 1/3. Уменьшалась степень агрегации форменных элементов крови. Улучшались реологические характеристики крови. Значения динамической вязкости крови достоверно снижались во всем диапазоне скоростей сдвига. В особенности это касалось скоростей сдвига 2,2—13,6 с~', соответствующих кровотоку по микрососудам, где динамическая вязкость снижалась на 27,8±2,6—21,4±3,0%. Значительно и достоверно уменьшалась концентрация НЭЖК в крови. Снижалась до нормальных величии концентрация молочной кислоты (с 1,01 до 0,68), что свидетельствует об усилении процессов окислительного фосфорилирования на фоне активизации тканевой перфузии.

При сравнении гемореологнческих показателей в группах больных, у которых в качестве основного компонента использовался морфин (I группа) или фентанил (II группа), существенных различий не выявлено. Однако, влияние на тонус микрососудов морфина и фентанила было различным. Использование морфина приводило к большей вазодилатации резистивного отдела микроциркуляции и требовало, в целях профилактики снижения артериального и центрального веноз-

нога давления, введения больших доз плазмозаменягощнх растворов. Это создавало опасность избыточной гемоднлюцин и нарушений водного баланса, что свидетельствует о более рациональном применении фентаннла.

Начало искусственного кровообращения вызывало резкое падение динамической вязкости крови, особенно на уровне микрососудов, где она составляла только 3,99±0,24 мГТа-с (20,8% от исходных величин). Значение динамической вязкости были практически однозначными во всем диапазоне скоростей сдвига и перфузат приближался по реологическим характеристикам к «ньютоновским» жидкостям. Это связано с дилюцией крови плазмозаменителямп (до 25—30%) и способствует профилактике нарушений микрокровотока во время перфузии. Вместе с тем нами выявлены расстройства микроциркуляции в период проведения гнпотермического кровообращения (Гппщев1>л- = 22—24°С). Они выражались в уменьшении артерноло-венулярного коэффициента, увеличении коэффициента извитости и поперечной деформации венул, усилении агрегации форменных элементов крови. Следствием ухудшения тканевой перфузии является накопление в крови недо-окнеленных продуктов метаболизма. В частности, к концу перфузии значительно увеличивалась концентрация молочной кислоты с 0,86 до 1,79 ммоль/л с появлением избытка, или так называемой «гипокепческой доли» лактата.

Одной из основных причин гипоперфузнп тканей в период гнпотермического искусственного кровообращения является значительное ухудшение деформируемости эритроцитов, обусловленное механической травмой клеток в оксигенаторе и насосах аппарата искусственного кровообращения, изменением физико-химических свойств мембран эритроцитов под воздействием активизированных гепарином фосфолппаз и лппо-нротеаз, снижения содержания в них АТФ в условиях гипотермии.

При исследовании деформируемости эритроцитов методом микропипеточной аспирации также выявлены существенные расстройства микрогемореологических свойств мембран эритроцитов. Так, если перед началом искусственного кровообращения модуль упругого сдвига мембраны (¡и) составлял 4,99-10~3± 1,67 дин/см, в начале — 4,94- 10~3± 1,58 дин/см, то к концу перфузии он возрастал более чем в 1,5 раза и равнялся 7,51 • 10~3± 1,74 (Р<0,01).

На реологические свойства перфузата во время искусственного кровообращения влияет как степень гемодилюции, так и выбор гемодилютанта. Проведенные нами стендовые испыта-

нпя показали, что влияние температурных режимов на плаз-мозаменители было различным. Так, при охлаждении от 37° до 10° реополиглюкина и кристаллондных растворов вязкость их увеличивалась соответственно на 7% и 10%, а желатиноля и полиглюкина—соответственно на 30% и 33%. Это послужило поводом для дифференцированного применения различных гемодилютантов в зависимости от температурного режима, этапа искусственного кровообращения. В период охлаждения для стабилизации реологических характеристик целесообразно применение плазмозаменигелей, в наименьшей мере изменяющих текучие свойства при понижении температуры (рео-полиглюкин, кристаллондные растворы). При согревании больного восполнение объема иерфузата желательно гемоди-лютантами, предотвращающими сдвиг перфузионного баланса «в сторону больного» (желатиноль) и одновременно не влияющими отрицательно на показатели гемореологии.

С целью воздействия на вязкоэластические свойства мембраны эритроцитов и коррекции расстройств деформируемости, выявленных нами в период искусственного кровообращения, у 30 больных в перфузионный период нами был применен трен-тал. Препарат в дозе 6—7 мг/кг вводился в аппарат искусственного кровообращения капельным способом в 100—150 мл физиологического раствора, сразу же после начала перфузии в течение 10—15 минут.

При изучении модуля упругого сдвига мембраны (ц) выявлены различия деформируемости эритроцитов в группе больных, получавших трентал и контрольной группе, где препарат не использовался (см. таблицу № 3).

Таблица № 3

Показатели модуля упругого сдвига мембраны эритроцитов в контрольной и исследуемой группах

Этап Модуль упругого сдвига Исходные Начало Конец

данные перфузии перфузии

Контрольная

группа 4,99-10~3± 1,67 4,94-10-3± 1,58 7,51 • 10~3± 1,74

Исследуемая

группа 5,0 ■ Ю-3±0,9 4,98-10~3± 1,46 5,3 • 10~3±0,8

Р<0,01

В контрольной группе больных (без использования трента-ла) модуль упругого сдвига к концу перфузии более чем и 1,5 раза превышал исходные значения.

Применение трентала в значительной мере предотвращало ухудшение деформируемости эритроцитов. Значения модуля упругого сдвига мембраны эритроцитов к концу искусственного кровообращения имели недостоверную тенденцию к повышению, по сравнению с исходными данными, однако были значительно и достоверно ниже, чем в контрольной группе. Таким образом, доказана целесообразность применения пен-токспфиллина (трентала), улучшающего эластичность эритроцитов за счет увеличения содержания в них АТФ, общих аде-ниновых нуклеотидов и соотношения АТФ/АДФ.

В раннем постперфузионном периоде, по мере увеличения показателей гемоглобина, гематокрита, нормализации свертывающей системы крови, наблюдалось возрастание динамической вязкости крови, снижение внутренней вязкости эритроцитов.

В результате исследований обнаружена взаимосвязь между степенью исходных нарушении реологических характеристик крови больных и частотой возникновения некоторых осложнений раннего послеоперационного периода. У больных с развивающейся в раннем послеоперационном периоде почеч-но-1:еченочной недостаточностью показатели динамической вязкости крови до операции (при скорости сдвига = 2,2 с~') были в среднем на 16,7% выше, чем у больных с неосложнен-ным течением послеоперационного перпода.

Указанные различия позволяют прогнозировать развитие почечно-печеночной недостаточности у больных с исходно выраженным синдромом высокой вязкости крови и проводить раннюю профилактику этого грозного осложнения.

ВЫВОДЫ

1. В предоперационном периоде у больных приобретенными пороками сердца ревматической этиологии, коррекция которых производится в условиях искусственного кровообращения, имеются нарушения микроциркуляции, выражающиеся в спазме артериолярного звена микрососудистого русла, усилении агрегации форменных элементов крови, снижении деформируемости эритроцитов, синдроме высокой вязкости крови.

2. Анестезиологическое пособие с использованием больших доз центральных анальгетиков (морфин в дозе 1—1,5 мг/кг-•час, фентанил в дозе 5—8 мкг/кг-час) в сочетании с нейро-

вегетативной защитой (дроперидол, седуксен) и закисно-кнс-лородным наркозом (3:1, 2:1) способствует улучшению исходных показателей микрокровотока: увеличивается артерноляр-но-вснулярный коэффициент, повышается деформируемость эритроцитов, уменьшается вязкость крови.

3. Искусственное кровообращение с общей гипотермией (температура в пищеводе 22—24°С), несмотря на гемодилю-цию 25—30%, приводящую к значительному (до 20,8% от исходных г.еличин) снижению вязкости крови, сопровождается нарушениями микроциркуляции, в значительной мере обусловленными ухудшением деформируемости эритроцитов.

4. Используемые в период искусственного кровообращения гемоднлютанты в различной мере изменяют свои реологические характеристики при охлаждении. Наибольшей стабильностью вязких свойств при изменении температурных режимов обладают реополиглюкин и кристаллондные растворы, наименьшей — желатнноль и полиглюкин.

В связи с этим целесообразным является дифференцированное применение гемодилютаитов в зависимости от температурного режима этапа искусственного кровообращения.

5. В раннем послеоперационном периоде почечно-печеноч-иая недостаточность достоверно чаще развивается у больных с исходно более выраженным синдромом высокой вязкости крови и ухудшением деформируемости эритроцитов. Это обусловливает необходимость профилактического использования в период предоперационной подготовки и искусственного кровообращения средств, улучшающих эластические свойства мембран эритроцитов (пентоксифиллин).

6. Комплексное исследование состояния микроциркуляции, включающее морфометрический анализ микрофотографий сосудов бульбарной конъюнктивы и изучения реологических свойств крови, позволяет судить об исходной тяжести состояния, адекватности анестезин и искусственного кровообращения у больных с приобретенными пороками сердца, прогнозировать развитие ряда послеоперационных осложнений и наметить пути их профилактики и коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации оценки исходной тяжести состояния, адекватности анестезии и искусственного кровообращения, а также прогнозирования развития ряда послеоперационных осложнений у больных приобретенными пороками сердца ревматической этиологии рекомендуется проводить

комплексное исследование состояния мнкронпркуляипн, включающее копъюнктпвальиую бульбомикроскоиию и изучение реологических свойств крови.

2. Одним из основных патогенетических факторов нарушений микроциркулянпн у больных приобретенными пороками сердца является ухудшение деформируемости эритроцитов. Для профилактики и коррекции расстройств гемореоло-гни рекомендуется применение пентокенфнллпна, улучшающего вязко-эластические свойства мембран эритроцитов.

3. В качестве анестезиологического пособия у этой группы больных целесообразно использование больших доз центральных анальгетиков (морфин в дозе 1—1,5 мг/кг/час, фен-танил в дозе 5—8 мкг/кг/час) в сочетании с нейровегетатив-ной защитой дроперидолом и закисно-кнслородным наркозом (3;1, 2:1), что способствует улучшению показателей микро-циркуляцин и гемореологин.

4'. В связи с различными влияниями изменений температурных режимов на реологические характеристики используемых гемоднлютантов рекомендуется их дифференцированное применение на этапах гнпотермического искусственного кровообращения. В период охлаждения целесообразно использование плазмозаменителей, в наименьшей мере изменяющих текучие свойства при понижении температуры (реополиглю-кин, кристаллопдные растворы). При согревании больного пополнение объема, перфузата желательно гемодплютанта-ми, предотвращающими сдвиг перфузионного баланса «в сторону больного» и не влияющими в этот период отрицательно на показатели гемореологин (желатиноль).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние кровезаменителей и степени гемодилюции при искусственном кровообращении на показатели кислорода и кислотно-щелочное равновесие// В кн.: Операции на открытом сердце.— Горький, 1979.—С. 19—39. Соавторы: Матвеев С. А., Го.мозов И. В., Анисимов А. Д., Карпова М. А., Преображенская И. М.

2. Относительно терморегуляционных механизмов биореологических объектов// В кн.: Тепломассообмен, т. VI, ч. 2.— Минск, 1980.—С. 121 —130. Соавторы: Сундуков А. Н., Нестеров С. Л., Ефимова Е. А., Михайлова Н. П., Шабанов В. А., Ефременко В. А., Малышева А. А., Китаева М. Д., Ляляев Е. А.

3. Влияние анестезии и искусственного кровообращения на реологические свойства крови при протезировании митрального клапана// В кн.: Восстановительная и реконструктивная хирургия.—Горький, 1980.—С. 109—113.

4. Изменение показателей микроциркуляции на этапах анестезии и искусственного кровообращения при протезировании клапанов сердца// В кн.: Реконструктивная хирургия.— Москва, 1981.— С. 127—129. Соавторы: Шмерельсон М. Б., Цеханская К. Л., Семенова А. С.

5. Динамика реологических характеристик крови во время анестезии и искусственного кровообращения при протезировании клапанов сердца/ Рукопись депонирована во ВНИИМИ за JVa Д-8343 от 24.08.84 г.

6. Гипердниамическпе реакции кровообращения на интубацию трахеи И их предупреждение при коррекции пороков сердца// В кн.: Материалы к совместному совещанию проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Минздрава РСФСР и VII Пленума правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов.— Барнаул, 1984.— С. 138—139. Соавторы: Шмерельсон М. Б., Крылов К. В.

7. Защита миокарда у больных с высоким риском при коррекции пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Методические рекомендации МЗ РСФСР.—Н. Новгород, 1991,—С. 15. Соавторы: Королев Б. А., Шмерельсон М. Б., Бояринов Г. А., и др.