Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние анемии на показатели качества жизни у больных на программном гемодиализе



На правах рукописи

ДОРУ-ТОВТ ВИКТОР ПЕТРОВИЧ

Влияние анемии на показатели качества жизни у больных на программном гемодиализе

Специальность: 14.01.04- внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

[1 1 АВГ2011

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2011

4852005

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им.И.И. Джанелидзе»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Громов Михаил Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Есаян Ашот Мовсесович доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич

Ведущая организация: ФГУ «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей экспертов Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится «8» сентября 2011 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискарев-ский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Соколова Людмила Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Нефрогенная анемия - одно из ранних осложнений хронической болезни почек (ХБП). Как правило, анемия наблюдается уже при снижении скорости клубочковой фильтрации меньше 60 мл/мин. Анемии особенно выражена у больных с терминальной стадией почечной недостаточности к началу заместительной почечной терапии и широко распространена при всех видах заместительной почечной терапии, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе. При отсутствии лечения анемии, уровень гемоглобина менее 100 г/л наблюдается у 90% гемодиализных больных (Рябов С.И., 1995; Добронравов В. А., Смирнов А.В., 2005; Бибков Б.Т., Томилина Н.А., 2009).

Несмотря на множественный генез анемии, решающий вклад в ее патогенез вносит дефицит выработки эндогенного эритропоэтина в почках (Румянцев А.Г. и др. 2002, Eschbach J.W. et al., 1987). До появления препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО), коррекция анемии у больных на гемодиализе была трудноразрешимой задачей и решалась главным образом при помощи гемо-трансфузий, что повышало риск немедленных трансфузионных реакций, передаче вирусных инфекций, перегрузке железом, сенсибилизации (Гуревич К.Я. и др., 2004; Шило В.Ю. и др., 2004). Внедрение в клиническую практику препаратов рчЭПО с 1985 г. не только революционным образом повлияло на эффективность лечения анемии, но и в целом изменило представление об адекватности заместительной почечной терапии (Шостка Г.Д. и др., 2005). За последние 20 лет было опубликовано множество руководств и рекомендаций по лечению нефрогенной анемии (Гуревич К.Я. и др., 2004; Ватазин А.В. и др.2005). Параллельно проводились международные исследования (Locatelli F. et al., 2003), в которых оценивались уровень гемоглобина (НЬ) при лечении анемии у диализных пациентов разных стран и факторы, влияющие на дозы рчЭПО и достижение целевого уровня НЬ, на связь коррекции анемии с выживаемостью больных. Как показали результаты рандомизированных исследований, лечение нефрогенной анемии непосредственно снижает общую заболеваемость больных, главным образом за счет сердечно-судистых и инфекционных осложнений (Collins A.J. et al., 1998). Было показано, что достижение целевого НЬ сопровождается обратным развитием гипертрофии левого желудочка, улучшением показателей качества жизни (КЖ) больных, улучшением когнитивной и половой функций, повышением показателей выживаемости (Levin А.Р., et al., 2002., Locatelli F. et al.,2004; De Oreo P.B. et al.,1997). Была выявлена связь между более высоким уровнем НЬ и снижением относительного риска смерти и госпитализации (Collins A.J. et al., 2001).

Однако существуют и противоречивые данные, касающиеся оптимальных показателей уровня НЬ у пациентов с ХБП. В скандинавском исследовании (Furland Н.Н. et al., 2003), проведенном на 416 пациентах, получающих гемодиализ, нормализация НЬ не привела к улучшению выживаемости. A. Besarab с соавт. (1998) провели сравнительные исследования эффективности «частичной» (НЬ =110 г/л) и «полной» коррекции анемии (НЬ больше 130 г/л). Исследование пришлось завершить досрочно вследствие высокой смертности в группе больных с НЬ>130 г/л, превышающим аналогичный показатель в группе с уровнем гемоглобина 110 г/л.

Имеются данные (ВеБагаЬ А. й а1.,1998), указывающие на связь между нормальными показателями гемоглобина и изменением реологических свойств крови, что приводит к повышению частоты осложнений, таких как тромбоз сосудистого доступа, стойкая артериальная гипертензия.

В настоящее время бесспорным доказанным является преимущество наличия у больных уровня НЬ более 100 г/л, однако верхний предел оптимального уровня НЬ остается неутонченным (Шило В. Ю., Хасабов Н.Н., 2004).

Поэтому, учитывая отсутствие единого мнения относительно верхнего предела оптимального уровня НЬ, требуется дальнейшее изучение вопроса о целесообразности повышения уровня гемоглобина крови до нормальным значений с учетом негативных аспектов, возможного повышения частоты развития осложнений и удорожание стоимости лечения больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Цель исследования. Обосновать оптимальный уровень гемоглобина крови у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании оценки показателей качества жизни и показателей ограничения жизнедеятельности.

Задачи исследования

1. Оценить влияние степени выраженности анемии на показатели качества жизни и ограничения жизнедеятельности пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

2. Изучить физическое функционирование пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3. Оценить частоту осложнений, госпитализаций и уровень летальности в зависимости от уровня гемоглобина крови.

4. Установить оптимальный уровень гемоглобина крови на основании показателей качества жизни и ограничения жизнедеятельности.

Научная новизна исследования

Впервые проведена оценка влияния анемии на ограничения жизнедеятельности у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Впервые у гемодиализных больных проведена оценка физического функционирования с помощью тестов физической активности.

Определен оптимальный диапазон поддержания уровня гемоглобина крови для больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки врачей-интернов терапевтического профиля ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе; в практическую деятельность Санкт-Петербургского Городского нефрологического

центра, отделения диализа СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, отделения диализа ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава», отделения диализа ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

На основании диссертационного исследования разработана инструкция «Лечение анемии у больных хронической болезнью почек препаратами эритропоэтина и железа», которая была утверждена Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При оценке эффективности лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, необходимо учитывать показатели качества жизни, показатели ограничения жизнедеятельности и физическую активность.

2. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, оптимальным является поддержание уровня гемоглобина крови в диапазоне от 100 до 120 г/л.

3. Повышение гемоглобина выше 120 г/л приводит к увеличению частоты осложнений и приводит к повышению показателей морбидности.

4. Методика оценки мобильности, у больных на гемодиализе, с помощью шагомера позволяет получать надежные и валидные результаты их физического функционирования.

Апробация диссертации и публикации.

Результаты исследований доложены на V научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Псков, 2006); на конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северозападный окружной медицинский центр Росздрава» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006); на VI научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), «XI ежегодная Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2010)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в проведенном исследовании. Автором проведен анализ 246 историй, на основании которых создана база данных, охватывающая более 90 параметров. Осуществлен статистический анализ полученных данных.

Получено Решение о выдаче патента Федеральной службы интеллектуальной собственности, по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ): «Способ определения степени физической работоспособности у больных на программном гемодиализе» от 12.01.2011г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации представлен на 146 страницах, цифровой материал представлен в 40 таблицах, работа иллюстрирована 17 рисунками. Указатель литературы содержит 198 ссылок, из них на 61 отечественных и 137 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование основано на материале, полученном в процессе обследования больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе в отделении диализа ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова», отделении амбулаторного диализа ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава», отделении диализа ГУ «Санкт-Петербургский НИИ СП им. И.И.Джанелидзе».

Исследуемую группу составили 246 больных с терминальной ХПТ, находящихся на гемодиализе среди них было 133 мужчин (54 %) и 113 женщин (46%). Возраст пациентов колебался от 19 до 82 лет и в среднем составил 49,5+12,6 года. Средний возраст мужчин составлял 48,0+13,4 год, а средний возраст женщин составлял 51,0±11,4 года. Средняя длительность заместительной терапии гемодиализом составила к окончанию исследования 65 месяцев.

Режим гемодиализной терапии обследуемой категории больных. Все боль- 1 ные получали бикарбонатный гемодиализ. 98% из них получали ГД 3 раза в неделю. Время лечения составляло от 12 до 15 часов в неделю. Для лечения использовались индивидуальные аппараты «искусственная почка» с точным волюметрическим контролем ультрафильтрации. Состав диализирующего раствора был стандартным и включал: № - 134-140 ммоль/л; К - 2-4 ммоль/л; Са - 1,5-1,7 ммоль/л; С1 - 98116 ммоль/л, - 0,7-1,0 ммоль/л. Стабилизация крови проводилась подобранной дозой гепарина. Использовались низкопоточные диализаторы с синтетической мембраной.

Лечение нефрогенной анемии проводилось парентеральными препаратами железа и препаратами рчЭПО. Лечение анемии препаратами рчЭПО проводилось в две фазы: коррекции и поддерживающей фазы. В фазе коррекции доза препарата рчЭПО составляла 6000 МЕ/неделю. В поддерживающую фазу доза рчЭПО титровалась и уровень гемоглобина поддерживался в диапазоне 110-120 г/л. Трансфузи-онная терапия проводилась при резком снижении гемоглобина ниже 80 г/л вследствие острой кровопотери.

Клинико-лабораторные методы исследования. Всем больным выполняли общеклинические и биохимические исследования крови. Тяжесть выраженности анемии определялась на основании уровня гемоглобина и количества эритроцитов. Так, тяжелой считалась анемия при уровне гемоглобина ниже 70 г/л, средней - 70-90 г/л, легкой -90-110 г/л. Оценка нарушений кальций-фосфорного обмена производилась

на основании уровня кальция и фосфатов сыворотки. Определение концентрации в плазме интактного паратиреоидного гормона выполнялось иммуноферментным методом. Оценка показателей обеспеченности организма железом проводилась посредством измерения сывороточного уровня ферритина. Качество процедуры гемодиализа оценивалось с помощью показателей адекватности гемодиализа: назначенный индекс Готча К1/У, обеспеченный индекс Готча ЬпК^У, 1ЖК.

Показатели качества жизни изучались с помощью вопросника 8Р-36. Результаты представлялись в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывала на лучшее КЖ. Вопросник БР-36 позволяет оценить удовлетворенность больного своим физическим, психическим состоянием и социальным функционированием с помощью тестирования по следующим шкалам: физическое функционирование, ролевое физическое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, ролевое эмоциональное функционирование, психическое здоровье. Полученные данные сравнивались с нормативными показателями и между отдельными группами больных в зависимости от величин уровня НЬ.

Методика исследования ограничения жизнедеятельности. Функционирование и ограничения жизнедеятельности индивида представлялись в виде динамического взаимодействия между различными изменениями здоровья (болезни, повреждения, травмы, расстройства и т. д.) и факторами контекста (личностные факторы и факторы окружающей среды). Изучение ограничения жизнедеятельности производилось с помощью вопросника ОЖД. В опросник ОЖД включены основные категории, влияющие на физическое функционирование: мобильность, самообслуживание, бытовая жизнь, главные сферы жизни. На основании полученных данных производился расчет процента от максимально возможного значения в данном показателе с помощью нижеприведенных формул.

Ограничения мобильности:

(с!4) = ((1410 + (1415 + (1450 + (14551 + (1470) х 100/20 (1) Ограничения самообслуживания: (с15) = ((15101 + (1520 + (1540 + (1550) х 100/16 (2)

Ограничения бытовой жизни:

((16) = ((1620+ (1630 +(1640) х 100/12 (3)

Ограничения главных сфер жизни: ((18) = ((1850 + (1870) х 100/8 (4)

Дальнейшая оценка выраженности ограничений в этих показателях проводилась в соответствии с единой шкалой МКФ и представленной в табл. 1. Градация степеней выраженности ограничений с помощью единого определителя, отражающего степень или величину ограничения в едином масштабе.

Методы исследования физического функционирования. Для оценки физического функционирования использовались данные шкалы физического функционирования (опросника БИЗб), критерий мобильность (опросника ОЖД), а также проводились тесты физической работоспособности: тест 6-

минутной ходьбы, тест с помощью динамического шагомера ОМЯОЫ Ш-109-Е. В основе тестов физической работоспособности использовалась ходьба.

Тест 6-тиминутной ходьбы. Тест проводился в помещении с комфортными микроклиматическими условиями и согласно инструкции. Определялась длина дистанции, которую проходил пациент в течение 6 минут обычным шагом по горизонтальной поверхности. Этот метод используется в кардиологии при оценке функционального класса сердечной недостаточности.

Тест на пройденную дистанцию с помощью динамического шагомера ОМШЖ Ш-109-Е. В данном тесте оценивалось количество шагов, которые проходил пациент в междиализный период. Способ применяется следующим образом. Перед началом исследования на динамическом шагомере, снабженном электронным маятником, устанавливают вводные параметры: время, дату, длину шага (длина шага = рост X 0,4). Прибор помещают на передней стороне тела пациента. Исследование проводится в дневное время суток, при этом измеряют количество шагов и пройденное расстояние. Полученные результаты теста 6-тиминутной ходьбы и теста на пройденную дистанцию с помощью шагомера были экстраполированы на шкалу МКФ определения степени выраженности ОЖД (табл.1).

Таблица 1

Единая шкала МКФ определения степени выраженности ограничения жизнедеятельности

Выраженность Определение Процентное значение

ограничении

0-степень нет ограничений 0-4 %

1-степень легкие ограничения 5-24%

2-степень умеренные ограничения 25-49%

3-степень тяжелые ограничения 50-95%

4-степень абсолютные ограничения 96-100%

Методы статистической обработки. Статистическая обработка материала выполнялась на ПК с использованием пакета SPSS 6. При этом определялись основные статистические характеристики: среднее значение, ошибка среднего значения. Оценка межгрупповых различий проводилась также с использованием критерия согласия Пирсона-х2 и метод Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика основных лабораторных показателей. Для оценки азотистого обмена пациентов проводилось определение показателей мочевины и креатинина крови. Среднее значение мочевины до гемодиализа равнялось 23±3,0 ммоль/л. Средний показатель креатинина до гемодиализа составлял 0,9±0,08 ммоль/л. Адекватность процедуры оценивалась с помощью показателя индекса Готча InKT/V, среднее значение которого составляло по всей группе 1,38±0,24.

Влияние демографических, клинико-лабораторных показателей на тяжесть анемии. При изучении распространенности анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе, было выявлено, что к началу ЗПТ анемия отмечалась у 97,2% пациентов, причем 27,6% пациентов имели тяжелую анемию (НЬ<70 г/л). Среди исследуемой группы, получающей препараты для коррекции анемии, уровень гемоглобина 110 г/л и более отмечался у 84 (34%) больных. Тяжелая степень выраженности анемии (НЬ <70 г/л) встречалась у 7(3%) пациентов, уровень НЬ от 70-99 г/л отмечалось у 106 (43%) пациентов. Гемоглобин в диапазоне от 100 до 109 г/л отмечался у 49(20%). Частота развития анемии у больных, находящихся на заместительной почечной терапии гемодиализом у мужчин (89,8% - 221 чел.) и женщин (88,9% -219 чел.) была одинаковой (р = 0,302, тест Манна-Уитни). По уровню среднего гемоглобина мужчины и женщины достоверно не различались (р > 0,05). Самый высокий уровень среднего гемоглобина отмечался в возрастной группе от 55 до 64 лет и составлял 98,0±16,7 г/л, а самый низкий гемоглобин отмечался в возрастной группе до 25 лет - 87,7±17,2 г/л. В группах до 25 лет и 25-34 года имелось достоверное снижение уровня среднего НЬ у женщин, он составлял 83,0±19,4 г/л и 90,4±18,6 г/л соответственно. Самый высокий средний гемоглобин отмечался у мужчин возрастной группы 45-54 года, он составил 100,0±17,1 г/л. Существенного различия степени анемии от длительности ЗПТ не отмечалось, за исключением категории больных, которые находились на гемодиализе менее 6 месяцев, у которых средний гемоглобин составлял 89 г/л. Средний уровень гемоглобина во всей группе составлял 101,7±16,9 г/л

Оценка показателей обмена железа в организме пациентов, получающих гемодиализ. При исследовании было выявлено, что 80,8% диализных пациентов регулярно принимали парентеральные препараты железа. Среднее содержание ферритина сыворотки у пациентов, получающих гемодиализ, равнялось 433+43 мкг/л. Абсолютный дефицит железа, т. е. уровень ферритина сыворотки менее 100 мкг/л, выявлен у 21,3% больных. Уровень ферритина более 800 мкг/л отмечался у 14,8% пациентов. При разбивке на группы по уровню ферритина отмечается, что только 34,9% пациентов имеют оптимальный уровень запаса железа. При оценке зависимости анемии от уровня запаса железа было выявлено, что самый высокий средний гемоглобин отмечался у пациентов, находящихся в диапазоне 500-799 мкг/л.

Регулярность лечения и средние дозы рчЭПО. Регулярным лечением считалось, непрерывный прием препарата в течение 3 месяцев. Анализ данных показал, что в исследуемой группе регулярно лечились 196 пациентов (79,8%), нерегулярно получали терапию рчЭПО 21 пациентов (8,4%), остальные 29 пациентов (11,8%) не получали терапию рчЭПО. Не нуждались в назначении препаратов рчЭПО 22 пациента (9%). При оценке средней недельной дозы препарата рчЭПО отмечалось, что она составляла 5689±1666,76 МЕ/неделю. При анализе было выявлено, что 8,5% пациентов получали 2000 МЕ/неделю; 9,3% получали 4000 МЕ/неделю; 3,9% больных получали больше 10000 МЕ/неделю, а основная часть (около 77,5%) получали 6000 МЕ/неделю. При перекрестном анализе средних доз рчЭПО относительно достижения целевого гемоглобина отмечалось, что у пациентов, достигших

уровня НЬ > 110 г/л, средние дозы составляли 5062±2416 МЕ/неделю, что было достоверно меньше средних доз рчЭПО у пациентов, не достигших целевого уровня НЬ в 5806±129 (р < 0,001). При анализе было выявлено, что положительный эффект при лечении анемии отмечался у 82% пациентов. Критерием эффективности считалось повышение гемоглобина не менее чем на 10 г/л в месяц. Однако целевых значений гемоглобина (НЬ >110 г/л) достигли только 84 (34%) пациента.

Изучая эффективность лечения нефрогенной анемии, был выявлен ряд факторов, влияющих на целевой уровень гемоглобина. Как видно из таблицы 2, у пациентов с целевым уровнем гемоглобина получены более высокие средние значения К1/У (р < 0,001), средний уровень ферритина сыворотки (р < 0,001), исходный уровень гемоглобина до лечения (р < 0,001). В то же время у больных с достигнутым целевым уровнем отмечались более низкий показатель значения произведения Са х Р (р < 0,001) и средние дозы рчЭПО (р < 0,001).

Таблица 2

Клинико-лабораторные показатели относительно уровня гемоглобина

Показатели Пациенты с Hb <110 г/л, М±ш Пациенты с Hb >110 г/л, М±т Р

Кол-во пациентов, (п=246) (%) 162 (66%) 84 (34%) -

Средний ферритин, мкг/л 400,0±40,2 508,8±54,0 <0,001

ПТГ, пкг/мл 468,0±60,2 308,0±37,2 <0,001

Hb до начала лечения, г/л 79,4±7,40 86,5+11,1 <0,001

Средний KT/V 1,37±0,24 1,41+0,22 <0,001

Средняя доза рчЭПО, ед./нед 5806+129 50621241 <0,001

Не выявлена достоверная связь среднего уровня гемоглобина крови с основным заболеванием, возрастом, сопутствующей патологией.

Показатели качества жизни у больных с ХПН представлены в табл.3. Было проведено сравнение показателей КЖ больных ХПН с аналогичными данными, которые получены Ионовой Т. И. и Новик А.А. (2000) при обследовании населения Санкт-Петербурга (выборка из 2207 чел. в возрасте 16-85 лет, в том числе 893 мужчины и 1214 женщин).

Полученные данные свидетельствуют о более низком КЖ больных тХПН по сравнению с общей популяцией населения Санкт-Петербурга по следующим шкалам: физическое функционирование (64±25,6 по сравнению с 79±22,9), ролевое физическое функционирование (42±42,7 по сравнению с 64±37,5), общее здоровье (40±18,7 по сравнению с 52±18,4), жизнеспособность (53±20,9 по сравнению с 56±18) и ролевое эмоциональное функционирование (56±43,6 по сравнению с 67±37).

Таблица 3

Показатели КЖ у больных ХПН и их сравнение с показателями населения _Санкт-Петербурга__

Шкалы БР-36 (максимальное значения 100) Больные (п=246) Население Санкт-Петербурга (п=2207), М±ш

М±ш

Физическое функционирование 64 ±25,6 79±22,9

Ролевое физическое функционирование 42±32,7 64±37,5

Боль 65±28,4 65±25,1

Общее здоровье 40±18,7 52±18,4

Жизнеспособность 53±20,9 56±18,0

Социальное функционирование 69±27,8 68±22,3

Ролевое эмоциональное функционирование 56±43,6 67±37,0

Психическое здоровье 62±18,6 58±16,5

Кумулятивная шкала физического здоровья 37±12,2 нет данных

Кумулятивная шкала психического здоровья 45±10,1 нет данных.

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что определяющими компонентами качества жизни у больных тХПН являются эмоциональное состояние, жизнеспособность, физическое и социальное функционирование. При изучении связи возраста больных с их КЖ было выявлено, что значительное ухудшение почти всех показателей КЖ происходит в группе больных после 50 лет. У женщин по сравнению с мужчинами отмечаются более низкие показатели шкалы физического функционирования (59±27,3 по сравнению с 68±23,7, р = 0,007). По другим шкалам опросника достоверной разницы между женщинами и мужчинами не выявлено. У пациентов, сохранивших трудовую занятость, КЖ выше, чем у неработающих, что отражается на шкалах «физическое функционирование» (71±21,1 по сравнению с 58±25,7, р=0,001), «боль» (70±31,3 по сравнению с 59±28,3, р=0,031), «ролевое эмоциональное функционирование» (65±40,4 по сравнению с 51±44,5, р= 0,041), «психическое здоровье» (64±17,6 по сравнению с 58±19,1, р= 0,042) и кумулятивной шкале физического здоровья (38±11,8 по сравнению с 34±12,2, р = 0,042).

Таким образом, полученные данные о различии показателей КЖ в зависимости от социальных и демографических факторов не противоречат известной взаимосвязи показателей КЖ с возрастом, полом и продолжением трудовой деятельности, выявленной другими авторами, изучавшими КЖ у различных контингентов больных и общей популяции людей (Новик A.A. и Ионова Т.Н., 2002; Stafford М, et al., 1997; Bchir М. В. et al., 1997).

Зависимость качества жизни от клинических показателей. С целью оценки зависимости КЖ от клинических показателей больные были разделены на группы в

зависимости от уровня альбумина, кальция, фосфора, дозы диализа KT/V - наличия признаков уремической остеопатии. Нами получены данные о снижении показателей КЖ в группе со снижением альбумина по сравнению с группой пациентов, имеющих альбумин выше 40 г/л по шкалам «боль» (57±28,2 и 71±26,0 соответственно), «жизнеспособность» (47±22,5 и 56±19,9 соответственно) и кумулятивной шкале физического здоровья (34±13,5 и 38±11,0 соответственно). Не было выявлено прямой зависимости КЖ от ряда клинических и лабораторных признаков (величины Kt/V, междиализной прибавки веса, фосфора и фосфорно-кальциевого произведения).

Влияние анемии на показатели качества жизни у гемодиализных больных.

С целью оценки уровня гемоглобина как фактора, влияющего на КЖ, проведен дисперсионный анализ, где в качестве независимой переменной был использован уровень гемоглобина, а в качестве зависимых переменных - показатели КЖ. В результате исследования выявлено, что уровень гемоглобина крови больных тХПН оказывает существенное влияние на все показатели качества жизни и определяет от 42% (для СФ) до 86% (для ЖП) дисперсии показателей качества жизни у данной категории пациентов. Для изучения связи качества жизни больных тХПН и степени выраженности анемии все больные были разделены на три группы. С помощью кластерный анализа. Использовали агломеративный метод кластеризации Ward, суть которого состоит в том, чтобы проводить объединение, дающее минимальное приращение внутригрупповой суммы квадратов отклонений.

В результате проведенного анализа было выявлено, что:

а) 1-я группа больных составила 129 (52,4%) пациентов с величиной Hb менее 100 г/л.

б) 2-я группа- 95 (38,6%) больных с величиной Hb от 100 до 120 г/л.

в) 3-я группа - 22 (9%) больных с величиной Hb более 120 г/л.

При исследовании групп больных, полученных в результате кластерного анализа, были выявлены следующие закономерности. В первой группе пациентов наблюдалась сильная корреляционная связь между уровнем гемоглобина и такими показателями качества жизни как ФФ - физическое функционирование (К = 0,65, р < 0,05), СФ - социальное функционирование (К = 0,58, р < 0,05), ЖП -жизнеспособность (К = 0,58, р < 0,05) и ИПЗ - индекс психического здоровья (К = 0,48, р < 0,05). Зависимость указанных показателей от уровня гемоглобина носит больше логарифмическую зависимость и представлена на рис.1.

Во второй и третьей группах больных не отмечалось отчетливой корреляции между показателями качества жизни и уровнем гемоглобина. Более того, при увеличении уровня гемоглобина свыше 100 г/л показатели качества жизни почти не изменялись.

Уровень гемоглобина г\л

ФФ -физическое функционирование (К = 0,65, р < 0,05); ЖП- жизнеспособность (К = 0,58, р < 0,05); СФ - социальное функционирование (К = 0,58, р < 0,05) ИПЗ - индекс психического здоровья (К = 0,48, р < 0,05) Рисунок 1. Зависимость уровня гемоглобина от показателей качества жизни

Изменение показателей функционирования и ограничение жизнедеятельности у гемодиализных больных. Исследование проводилось у 209 пациентов. С целью общей оценки ограничений реализации в доменах «мобильность», «самообслуживание», «бытовая жизнь» и «главные сферы жизни» на основе изученных категорий были определены интегральные показатели. Они высчитывались в виде процента от максимально возможного значения суммы ограничений в категориях соответствующих доменов и в дальнейшем кодировались в соответствии с единой шкалой МКФ. В таблице 4 представлено распределение больных в зависимости от тяжести выявленных ограничений реализации в доменах «мобильность», «самообслуживание», «бытовая жизнь» и «главные сферы жизни». Как видно из этой таблицы, наибольшие проблемы выявлены в домене «главные сферы жизни», где ограничения отсутствовали только у четырех пациентов, а основная масса обследованных лиц имела тяжелые (60,8%) и абсолютные (22%) ограничения. На втором месте стоят «ограничения мобильности», где они выявлялись у 191 чел (73,8%), при этом основная их масса относилась к ограничениям легкой степени выраженности (40%). Следующими по частоте идут ограничения в домене «бытовая жизнь», где они выявлялись у 46,4% больных. Меньше всего ограничений было выявлено в домене «самообслуживание»: из 209 обследованных больных ограничения разной степени выраженности регистрировались у 21 чел. (10,1%).

Таблица 4

Распределение больных по тяжести ограничения жизнедеятельности

Домены Выраженность ограничений Всего

Степень ограничения Ост. 1ст. 2 ст. 3 ст. 4 ст.

Отсутствие ограничений Легкие ограничения ! Умеренные ограничения и С 51 — 1 5 | я о. ч к и 1» Н о в- Абсолютные ограничения

Мобильность абс 85 65 41 18 0 209

% 40 31 20 9 0 100

Самообслуживание абс 188 15 6 0 0 209

% 90 7,2 2,8 0 0 100

Бытовая жизнь абс 112 49 31 16 1 209

% 53,6 23,4 14,8 7,7 0,5 100

Главные сферы жизни абс 4 3 29 127 46 209

% 1,9 1,6 13,9 60,8 22 100

Таким образом, ограничения реализации выявлены во всех изученных доменах. Наиболее тяжелые отклонения отмечены в домене «главные сферы жизни»: более чем у половины больных ограничения были выраженными, что свидетельствует о проблемах в трудовой деятельности и экономической независимости, которые могут зависеть не только от физического состояния пациента, но и от социальных факторов. Ограничения в доменах «мобильность», «самообслуживание» и «бытовая жизнь», зависящих в основном от физического состояния пациента, встречались реже и были менее выражены, не превышая более чем в половине случаев легкую степень

Оценка физического функционирования с помощью тестов. Для оценки физической работоспособности использовались: нагрузочный тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) и тест оценки физической работоспособности с помощью динамического шагомера.

Тест 6-тиминутной ходьбы. Определялась длина дистанции, которую проходил пациент за 6 минут обычным шагом по ровной поверхности. Пациентам давались две попытки, в таблицу заносились лучшие результаты. Результаты были экстраполированы на «Единую шкалу определения выраженности ОЖД» и представлены в табл.5

Из таблицы 5 следует у 71 пациента (43,37%) отмечалась 2 степень ограничения физической активности, у 70 пациентов (42,17%) выявлялась 1 степень. Отсутствовало ограничение физической активности у 6 пациентов (3,61%). Тяжелая степень ограничения мобильности отмечалось у 16 пациентов (9,64%). Меньше всего было выявлено пациентов, имеющих абсолютные ограничения (1,2%). Таким образом, наибольшее количество больных находящихся на программном гемодиализе имело легкую и умеренную степень ограничения физического функционирования.

Таблица 5

Ограничения физического функционирования у больных с тХПН по данным теста 6-тиминутной ходьбы

Выраженность ограничения Дистанция, м Количество пациентов Удельный вес, %

0-степень нет ограничений >551 6 3,61

1-степень легкие ограничения 426-550 70 42,17

2-степень умеренные ограничения 301-425 71 43,37

3-степень тяжелые ограничения 151-300 16 9,64

4-степень абсолютные ограничения <150 2 1,2%

Всего: 165 100

Анализ проведения теста 6-тиминутной ходьбы показал, что полученные результаты хорошо коррелируются с показателями мобильности вопросника ОЖД: с1415 - поддержание положения тела, <1450 - ходьба, с14551 - преодоление препятствий, <1470 - использование пассажирского транспорта и интегральным показателем мобильности 04. Представленные данные позволяют с большой уверенностью утверждать, что зависимость результатов теста 6-тиминутной ходьбы от мобильности пациентов носит почти линейный характер.

Оценка физической работоспособности с помощью динамического шагомера. Использование тестирования с помощью динамического шагомера позволяет проводить оценку повседневной активности исследуемого за несколько дней. Результаты теста были экстраполированы на «Единую шкалу определения выраженности ОЖД» и представлены в табл. 6. В результате обследования пациентов, находящихся на гемодиализе, при помощи динамического шагомера, выявлено, что 63% больных за сутки проходят от 3000 до 10000 метров, что можно отнести к легким и умеренным ограничениям. Тяжелые ограничения физического функционирования отмечалось у 10 больных (6%). Абсолютные ограничения мобильности имелись у 9 больных (5,5%). Не имел ограничения физической активности 41 пациент (25%).

Анализ показателей ТШХ и показателей динамического шагомера показал, что полученные результаты хорошо коррелируются между собой, с интегральным показателем мобильности О вопросника ОЖД и показателем физического функционирования вопросника БР-Зб. Надежность теста с использованием динамического шагомера исследовали при помощи а Кронбаха, который для данного теста составляет 0,86. Для определения валидности анализировали коэффициенты корреляции результатов тестовых измерений с использованием динамического шагомера и критериев, полученных в результате исследования мобильности (тест ОЖД), физического функционирования (теста 8Р36) и теста 6-тиминутной ходьбы.

Таблица 6

Ограничения физического функционирования у больных с тХПН по данным теста с использованием динамического шагомера

Выраженность ограничения Дистанция, м Количество пациентов Удельный вес, %

0-степень нет ограничений >10001 41 24,8

1-степень легкие ограничения 6001-10000 62 37,6

2-степень умеренные ограничения 3001-6000 43 26,1

3-степень тяжелые ограничения 1501-3000 10 6,1

4-степень абсолютные ограничения < 1500 9 5,5

Всего: 165 100

Расчет чувствительности, специфичности и точности производился по известным математическим формулам. Соответственно, чувствительность теста с использованием динамического шагомера составляла 90,0%, специфичность - 66,7%, точность - 87,0%.

При анализе показателей физического функционирования, полученных с помощью опросника и тестов физической активности, было выявлено, что большая часть больных находилась в первых трех группах выраженности ограничений: 0 -отсутствие ограничений; 1 - легкие ограничения; 2 -умеренные ограничения.

Влияние анемии на показатели физического функционирования.

Одной из поставленных задач данного исследования было выявление связи между уровнем гемоглобина и показателями физического функционирования. Для этого были выбраны критерии ОЖД, которые больше всего зависят от физического состояния пациента. Это мобильность, бытовая жизнь, самообслуживания и главные - сферы жизни и проанализированная взаимосвязь с уровнем гемоглобина. Как видно из рисунка 2 зависимость мобильности пациентов от выраженности анемии носила полиномиальный характер. При этом минимальные ограничения мобильность наблюдались у пациентов с концентрацией гемоглобина от 100 до 120 г/л. При дальнейшем повышении уровня гемоглобина наблюдалось повышения ограничения показателя мобильности.

АО

ео 70 80 ЭО ЮО ПО 120 130 140

НЬ

Рисунок 2. Зависимость мобильности пациентов от уровня гемоглобина крови

Развитие анемии также оказывало влияние на бытовую жизнь пациентов: при уровне гемоглобина крови интервале 100-120 г/л наблюдалось наименьшее снижение уровня бытовой жизни. При дальнейшем повышении гемоглобина крови наблюдалось ухудшение показателей в категории «бытовой жизни».

Достоверной зависимости в категориях «самообслуживание» и «главные сферы жизни» от степени анемии выявлено не было.

Влияние анемии на показатели физической активности. При сравнение трех групп больных (с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, от 100 до 120 г/л и более 120 г/л) с результатам теста б-тиминутной ходьбы, с применением непараметрического метода множественного сравнения Кги5ка1-\»/аШ5 было получено, что уровень гемоглобина оказывает достоверное влияние на проходимое пациентом за 6 минут расстояние (р = 0,0036).

Рис.3. Зависимость результатов теста шести минутной ходьбы от уровня гемоглобина (р = 0,0036).

На рис.3 наглядно видно, что при уровне гемоглобина от 100 до 120 г/л пациенты могут пройти максимальное расстояние. Дальнейшее повышение уровня гемоглобина крови не приводит к увеличению показателей теста 6-и минутной ходьбы.

Зависимость результатов теста с использованием динамического шагомера от концентрации гемоглобина больных представлена на рис.4.. При сравнение трех групп больных (с уровнем гемоглобина менее 100 г/л, от 100 до 120 г/л и более 120 г/л), по результатам теста с использованием динамического шагомера применялся непараметрический метод множественного сравнения КгиБкаЬШаШв показало, что уровень гемоглобина оказывает достоверное влияние на расстояние, которое пациент может пройти за сутки (р = 0,0024). На рис.4 наглядно видно, что при повышении уровня гемоглобина крови до 120 г/л отмечается повышение показателей физической активности. Однако дальнейшее повышение уровня гемоглобина выше 120 г/л не приводит к повышению показателей мобильности пациента.

Рис. 4. Зависимость проходимого больным за сутки расстояния от уровня гемоглобина (р = 0,0024)

Осложнения при лечении препаратами рчЭПО. С целью оценки частоты осложнений обследовано 95 пациентов, которым проводилось лечение анемии препаратами рчЭПО на протяжении трёх лет. При лечении было выявлено, что артериальная гипертензия отмечалась у 35 пациентов (36,9%), тромбоз сосудистого доступа -у 25 обследованных (26,6%), гриппоподобный синдром встречался у 4 (4,2%).Снижение показателя эффективности (KT/V) отмечалось у 6 пациентов (6,3%), артралгия у 2 пациентов (2%), кожные проявления только у 1 пациента (1%). У категории пациентов с уровнем НЬ<120 г/л, повышение АД отмечалось у 22 пациентов (28,9 %). У больных с уровнем гемоглобина выше 120 г/л повышение АД отмечалось у 13 пациентов (68%). Полученные результаты позволяют сделать

вывод, что в группе больных с НЬ>120 г/л артериальная гипертензия встречается чаще, что требует усиления гипотензивной терапии (р <0,05).

Второе место по встречаемости осложнений при лечении препаратами рчЭПО занимает тромбоз сосудистого доступа (табл. 7).

Таблица 7

Тромбоза сосудистого доступа в зависимости от уровня гемоглобина

Уровень гемоглобина Всего больных Тромбоз сосудистого доступа

Есть Нет

менее 120 76 22 (29,2%) 54 (70,8%)

более120 19 14 (73,7%) 5 (26,3%)

Всего 95 36 (37,9%) 59 (62,1%)

Для определения статистической значимости был выбран критерий Хи-квадрат. Нулевая гипотеза о независимости частоты тромбоза сосудистого доступа от уровня гемоглобина отклоняется ввиду низкой статистической значимости (р < 0,001). Гипотеза о том, что при уровне гемоглобина 120г/л увеличивается вероятность возникновения тромбоза сосудистого доступа, косвенно подтверждается результатами расчета критерия Хи-квадрат (х2-17,89; р < 0,001).

Влияние выраженности анемии на госпитализацию и смертность. С целью оценки влияния анемии на госпитализацию было проанализировано 95 пациентов, которым проводилось лечение препаратами рчЭПО. Все больные были разделены на две группы. Первая группа - больные, имеющие уровень гемоглобина до 120 г/л, вторая группа - больные с уровнем гемоглобина более 120 г/л.

При исследовании было отмечено, что у больных с уровнем гемоглобина менее 120 г/л отмечались две и более госпитализации у 51% пациентов. У больных с уровнем гемоглобина более 120г/л частота повторных госпитализаций отмечалась в 73 % случаев. Предположение о том, что повышение гемоглобина до «нормальных» величин снижает количество госпитализаций, не было подтверждено при статистическом анализе. Статистический анализ подтверждает, что у больных с уровнем гемоглобина более 120г/л увеличивается вероятность госпитализации (Х2 = 4,2; р < 0,046).

В группе больных с уровнем гемоглобина меньше 120 г/л летальность составила 13,2%, в группе пациентов с уровнем гемоглобина более 120 г/л летальность составляла 26,3%. (табл. 8).

Таблица 8

Зависимость летальности от уровня гемоглобина

Показатель НЬ <120 г/л НЬ >120 г/л х2 1 Р

п=76 % п=19 % © £

Умер 10 13,2 4 26,3 0,206 0,07 >0,65

Жив 76 86,8 15 73,7

Для определения статистической значимости был выбран Фи-критерий ввиду несоблюдения предпосылок для использования критерия х2 наибольшей мощности критерия среди остальных методов. Летальность в группе больных с уровнем гемоглобина более 120 г/л была выше, чем у пациентов с гемоглобином менее 120 г/л, хотя статистически не подтверждается (р> 0,650).

Таким образом, при лечении уремической анемии препаратами рчЭПО артериальная гипертензия встречается чаще у больных с уровнем гемоглобина выше 120 г/л (р < 0,05). Осложнение в виде тромбоза сосудистого доступа также чаще отмечалось у больных с уровнем гемоглобина выше 120 г/л (р < 0,001).

Предположение о том, что при уровне гемоглобина более 120 г/л увеличивается смертность, статистического подтверждения не получило (р > 0,650), что не противоречит литературным данным (табл.)

ВЫВОДЫ

1. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, при уровне гемоглобина до 100 г/л, показатели качества жизни и показатели ограничения жизни находятся в прямой пропорциональной зависимости от степени выраженности анемии.

2. Повышение гемоглобина выше уровня 100 г/л не улучшает показатели качества жизни и показатели ограничения жизни у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.

3. Применение динамического шагомера является надежным, валидным и чувствительным методом оценки физического функционирования больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.

4. Повышение гемоглобина выше 120 г/л приводит к увеличению частоты осложнений и способствует повышению показателей морбидности.

5. Для больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, оптимальным является поддержание уровня гемоглобина крови в диапазоне от 100 до 120 г/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки контроля эффективности лечения нефрогенной анемии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, необходимо помимо клинико-лабораторных показателей использовать показатели здоровья отражающих качество жизни и показатели ограничение жизнедеятельности.

2. Для оценки ограничения жизнедеятельности целесообразно использовать тесты физического функционирования: тест «6-и минутной ходьбы» и тест с использованием динамического шагомера.

3. Объективизация (качественная и количественная оценки) ограничения жизнедеятельности особенно актуальна в практике медико-социальной экспертизе при

разработке индивидуальной программы реабилитации, так, как мобильность является одним из основных показателей физического функционирования, и определяет потребность в предоставлении социальной помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дору-Товт В.П. Влияние анемии на качество жизни больных с хронической почечной недостаточностью, леченых гемодиализом /В.П.Дору-Товт, Г.Д.Шостка // Особенности клинического течения, диагностики и лечения заболеваний у ветеранов ВОВ: материалы науч.- практической конференции. - СПб, 1996,- С.89-90.

2 Дору-Товт В.П. Нефрогенная анемия в диализной популяции Санкт-Петербурга: эпидемиология, лечение /Л.И. Аниконова, М.С. Команден-ко, Г.Д. Шостка, В.П. Дору-Товт // Нефрология и диализ. -2005.- Т.7. -№3.-С.346-347.

3. Дору-Товт В.П. Опыт лечения анемии у диализных пациентов в Санкт-Петербурге / Г.Д.Шостка Л.И Аниконова, М.С. Команденко, В.П. Дору-Товт [и др.] // Анемия. Журн. рабочей группы по анемии. -2005-. № 4. С.11-20.

4. Дору-Товт В.П. Оценка функционирования больных с терминальной ХПН на бикарбонатном гемодиализе / В.П.Дору-Товт [и др.] // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике: материалы науч.-конференции - Санкт-Петербург: ФГУСЗОМЦ Росздрава, 2006. - С.67-68.,

5. Дору-Товт В.П. Оптимальное функционирование и качество жизни больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, получающих гемодиализ / И.В.Жданова, В.Ю.Ряснянский, Г.Д.Шостка, В.П. Дору-Товт, Ю.Ю.Бухниев, М.С.Команденко, А.Б.Сабодаш, А.Ю.Земченков // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2006.-№4. - С.237-239.

6. Дору-Товт В.П. Частота и тяжесть анемии у пациентов на додиапизных стадиях ХБП, наблюдающихся в городском нефрологическом центре Санкт-Петербурга / В. Ю. Ряснянский, Г.Д. Шостка, М.С. Команденко, В.П.Дору-Товт// Анемия. Журнал рабочей группы по анемии.-2007.-№ 8.- С. 8-11.

7. Дору-Товт В.П. Прогностическое значение тестов физической активности, у больных получающих заместительную терапию / И.В.Жданова, В.П. Дору-Товт, В.Ю.Ряснянский, Г.Д.Шостка, Ю.Ю.Бухниев // Нефрология. -2009. -№3.- С. 131-132.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГД - гемодиализ

ЗПТ - заместительная почечная терапия

КЖ - качество жизни

ОЖД - ограничение жизнедеятельности

рчЭПО - рекомбинантный человеческий эритропоэтин

СД - сахарный диабет

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СН - сердечная недостаточность

ССЭ - средства, стимулирующие эритропоэз

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХБП - хроническая болезнь почек

ТШХ- тест 6-и минутной ходьбы

Сг - креатинин

НЬ - гемоглобин

р - уровень значимости - вероятность - критерий Пирсона

Выражаем глубокую признательность и искреннюю благодарность за неоценимую консультативную и практическую помощь, оказанную при выполнении данной работы, профессору |Команденко Марине Сергеевне] профессору Шостка Георгию Дмитриевичу и всем сотрудникам кафедры внутренних болезней ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

ЛР №020365

Подписано в печать 05.05.2011 г. Заказ № 1857 Формат бумаги 60><84 1/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0.

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность темы

Нефрогенная анемия — является одним из ранних проявлений хронической почечной недостаточности. Как правило, наблюдается уже при снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) меньше 60 мл/мин. Анемии особенно выражена у больных в терминальной стадии почечной недостаточности (тХПН) к началу заместительной почечной терапии (ЗПТ) и широко распространена при всех видах ЗПТ, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе (ГД). При отсутствии лечения анемии, уровень гемоглобина менее 100 г/л наблюдается у 90% больных [1, 13, 14, 22, 45, 61, 148].

Несмотря на множественный генез анемии, решающий вклад в ее патогенез вносит дефицит выработки эндогенного эритропоэтина (ЭПО) в почках [20, 23, 42]. До появления препаратов рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчЭПО) коррекция анемии у больных на гемодиализе была трудноразрешимой задачей и решалась главным образом при помощи гемотрансфузий, что повышало риск немедленных трансфузионных реакций, передачи вирусных инфекций, перегрузки железом, сенсибилизации [13, 45, 61].

Внедрение в клиническую практику препаратов рчЭПО с 1985 г. не только революционным образом повлияло на эффективность лечения анемии, но и в целом изменило представление об адекватности заместительной почечной терапии [13].

За последние 20 лет было опубликовано множество руководств по лечению нефрогенной анемии [14, 20, 21, 40].

Параллельно проводились международные исследования [149], в которых оценивались уровень гемоглобина (НЬ) при лечении анемии у диализных пациентов разных стран, и факторы, влияющие на дозы рчЭПО и достижение целевого уровня НЬ, на связь коррекции анемии с выживаемостью больных. Как показали результаты рандомизированных исследований, лечение нефрогенной анемии непосредственно снижает заболеваемость больных, главным образом за счет сердечно-судистых и инфекционных осложнений [71, 72, 73].

Было показано [109, 110, 156, 161], что достижение целевого НЬ сопровождается обратным развитием гипертрофии левого желудочка, улучшением показателей качества жизни (КЖ) больных, улучшением когнитивной и половой функций, повышением показателей выживаемости [11, 12, 38, 55]. Была выявлена связь между более высоким уровнем НЬ и снижением относительного риска смерти и госпитализации [87, 88].

Однако существуют и противоречивые данные, касающиеся оптимальных показателей уровня НЬ у пациентов с ХБП. В скандинавском исследовании (Риг1апс1 Н.Н. а1., 2003), проведенном на 416 пациентах, получающих гемодиализ, нормализация НЬ не привела к улучшению выживаемости. А. ВеэагаЬ с соавт. (1998) провели сравнительные исследования эффективности «частичной» (НЬ = 110 г/л) и «полной» коррекции анемии (НЬ больше 130г/л). Исследование пришлось завершить досрочно вследствие высокой смертности в группе больных с НЬ больше 130 г/л, превышающим аналогичныйшоказатель в группе с уровнем гемоглобина 110 г/л.

Имеются данные [73], указывающие на связь между нормальными показателями гемоглобина и изменением реологических свойств крови, что приводит к повышению частоты осложнений, таких как тромбоз сосудистого доступа, стойкая артериальная гипертензия.

В настоящее время бесспорным доказанным является преимущество наличия у больных уровня гемоглобина более 100 г/л, однако верхний предел оптимального уровня НЬ остается не уточненным (Шилов В.Ю., Хасабов Н.Н., 2004).

Поэтому, учитывая отсутствие единого мнения относительно верхнего предела оптимального уровня НЬ, требуется дальнейшее изучения вопроса о целесообразности повышения уровня гемоглобина крови до нормальных значений с учетом негативных аспектов, возможного повышения частоты развития осложнений и удорожания стоимости лечения больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Цель исследования

Обосновать оптимальный уровень гемоглобина крови у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании оценки показателей качества жизни и показателей ограничения жизнедеятельности.

Задачи исследования

1. Оценить влияние степени выраженности анемии на показатели качества жизни и ограничения жизнедеятельности пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

2. Изучить физическое функционирование пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

3. Оценить частоту осложнений, госпитализаций и уровень летальности в зависимости от уровня гемоглобина крови.

4. Установить оптимальный уровень гемоглобина на основании показателей качества жизни и ограничения жизнедеятельности.

Научная новизна работы

Впервые проведена оценка влияния анемии на показатели ограничения жизнедеятельности у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Впервые, у больных на программном гемодиализе, проведена оценка физического функционирования с помощью тестов физической активности.

Определен оптимальный диапазон поддержания уровня гемоглобина для больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс подготовки врачей-интернов терапевтического профиля ГУ СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе; в практическую деятельность Санкт-Петербургского Городского нефрологического центра, отделения диализа СПб НИИ СП им. И.И.Джанелидзе, отделения диализа ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава», отделения диализа ГОУВПО «СПбГМА им. И.И. Мечникова».

На основании диссертационного исследования разработана инструкция «Лечение анемии у больных хронической болезнью почек препаратами эритропо-этина и железа», которая была утверждена Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При оценке эффективности лечения анемии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, необходимо учитывать показатели качества жизни, показатели ограничения жизнедеятельности и физическую активность.

2. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, оптимальным является поддержание уровня гемоглобина крови в диапазоне от 100 до 120 г/л.

3. Повышение гемоглобина выше 120 г/л приводит к увеличению частоты осложнений и приводит к повышению показателей морбидности.

4. Методика оценки мобильности, у больных на гемодиализе, с помощью шагомера позволяет получать надежные и валидные результаты их физического функционирования.

Апробация диссертации и публикации. Результаты исследований доложены на V научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Псков, 2006); на конференции, посвященной 145-летию ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эр-готерапия в Северо-Западном регионе» (Санкт-Петербург, 2006); на VI научно-практической конференции Северо-Западного Федерального округа «Актуальные проблемы хронической болезни почек» (Архангельск, 2007), «XI ежегодная Городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2010)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в проведенном исследовании. Автором проведен анализ 246 историй, на основании которых создана база данных, охватывающая более 90 параметров. Осуществлен статистический анализ полученных данных.

Получено Решение о выдаче патента Федеральной службы интеллектуальной собственности, по патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ): «Способ определения степени физической работоспособности у больных на программном гемодиализе» от 12.01.2011г.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации представлен на 146 траницах, цифровой материал представлен в 40 таблицах, работа иллюстрирована 17 рисунками. Указатель литературы содержит 198 ссылок, из них на 61 отечественных и 137 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

У больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, при уровне гемоглобина до 110 г/л показатели КЖ и показатели ОЖД находятся в прямой пропорциональной зависимости от степени выраженности анемии.

Повышение гемоглобина выше уровня 100 г/л не улучшает показатели КЖ и показатели ОЖД у больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе.

Применение динамического шагомера является надежным, валидным и чувствительным методом оценки физического функционирования больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе Повышение гемоглобина выше уровня 120 г/л приводит к увеличению частоты осложнения и способствует повышению показателей морбидно-сти у больных с ХПН, находящихся на программном гемодиализе. Для больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, оптимальным является поддержание уровня гемоглобина крови в диапазоне концентраций от 100 до 120 г/л.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки контроля эффективности лечения нефрогенной анемии у больных с терминальной ХПТ, необходимо помимо клинико-лаборатоных показателей использовать показатели здоровья, отражающих качество жизни и показатели ограничение жизнедеятельности.

2. Для оценки ограничения жизнедеятельности целесообразно использовать тесты физического функционирования: тест «6-и минутной ходьбы» и тест с использованием динамического шагомера.

3. Объективизация (качественная и количественная оценки) ОЖД особенно актуальна в практике МСЭ при разработке индивидуальной программы реабилитации, так, как мобильность является одним из основных показателей физического функционирования и определяет потребность в предоставлении социальной помощи.