Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Влияние андрогенного дефицита на качество жизни мужчин

На правах рукописи

УДК 616.693-085 357

ЗИМИН ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

ВЛИЯНИЕ АНДРОГЕННОГО ДЕФИЦИТА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ МУЖЧИН

14 00 40-Урология 14 00 05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008

003445070

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» и в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Лоран Олег Борисович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава)

Доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич (ГОУ ВПО РГМУ Росздрава)

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И М Сеченова Росздшва» ^ 9

Защита состоится «Уту0 /_ 2008 г часов на заседании

диссертационного совета Д208 041 06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473, г Москва, ул Долгоруковская, д 4, актовый зал)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава (127206, г М ~

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным ООН (2001) средняя продолжительность жизни в развитых странах неуклонно растет, в прошлом веке она увеличилась с 49 до 79 лет, а к 2010 г составит 85 лет По прогнозам экспертов ВОЗ к 2050 году число пожилых людей составит 14,7% от всего населения планеты, а это означает, что увеличится и количество ассоциированных с возрастом заболеваний (Токийский манифест, 2002)

Таким образом, проблема "старения" общества диктует необходимость продления активной и качественной жизни человека, что позволит, с одной стороны, обеспечить необходимый социальный уровень, а с другой - снизить всевозрастающие затраты на содержание и лечение нетрудоспособных пожилых людей

В начале 90-х годов было отмечено, что симптомы менопаузы у женщин и, в частности, вегето-сосудистые нарушения также беспокоят и мужчин при появлении возрастного снижения половых гормонов Однако, большинство специалистов, к которым обращаются мужчины при появлении указанных нарушений, считают имеющиеся симптомы проявлением соматической патологии, либо начавшегося старения (Верткин А JI и соавт, 2007) В то же время в многочисленных клинических исследованиях убедительно доказано, что причиной развития многих патологических состояний у мужчин является возрастной гипогонадизм, проявляющейся эректильной дисфункцией (Saad F, Gooren L, Haider A, Yassin А , 2007), остеопорозом (Nieschlag Е , Behre Н М , 2004, Верткин А Л, Наумов А В , 2007), метаболическим синдромом (Yassin АА, Haffejee М 2007), Верткин АЛ и соавт ,2006), что в значительной степени снижает качество жизни

В настоящее время понятие «качество жизни» рассматривается, как, интегральная характеристика состояния физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А А, Ионова Т И , Кайнд П, 1999) л

Оценка качества жизни позволяет составить полную картину влияния болезни, изучить характеристику нарушенных функций в количественном выражении, планировать программу лечения и эффективно оценивать результаты лечения (А А Новик, 2003)

Однако, исследований, посвященных изучению и оценки эффективности медикаментозной коррекции качества жизни у мужчин с андрогенным дефицитом представляется недостаточным

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить качество жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом и эффективность заместительной гормональной терапии тестостероном

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Изучить качество жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом

2 Выявить причины, влияющие на качество жизни мужчин с приобретенным гипогонадизмом

3 Оценить влияние заместительной терапии тестостероном ундеканоатом на качество жизни пациентов с возрастным гипогонадизмом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

У мужчин с возрастным андрогенодефицитом выявлены ограничения физической активности, сопровождающиеся депрессией, тревогой и психической лабильностью По результатам анализа стандартной шкалы ББ -36, физический и психический компоненты здоровья были значительно снижены, составив, в среднем, соответственно, 47,7±5,2 и 34,9±5,4 При этом, у мужчин без андрогенного дефицита, эти показатели были почти в два раза выше, составив в среднем 74,5±12,7 и 68,3±14,7 балла, соответственно

Среди причин низкого качества жизни большинство мужчин указало на хронические соматические заболевания (87% ответов), необходимость

постоянного приема лекарств (63,97% ответов), эректильную дисфункцию и избыточную массу тела (соответственно, 63,97% и 58,1% ответов) При этом экономическая и социальная составляющая по мнению пациентов имели меньшее значение

По мере прогрессирования дефицита андрогенов увеличивается частота соматических заболеваний с 1,7 при слабо выраженной симптоматики до 2,8 -с выраженными клиническими и лабораторными проявлениями гипогонадизма У этих лиц с высокой частотой диагностирована и эректильная дисфункция Согласно результатам оценки опросников АМБ и МИЭФ она диагностируется у подавляющего большинства пациентов с сочетанием артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и у лиц, злоупотребляющих алкоголем

После 30 недель терапии тестостероном ундеканоатом прирост физического и психического компонентах здоровья по шкале ББ - 36, составил 6 и 17,3 балла, соответственно

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

У всех пациентов с андрогенным дефицитом имеется хроническая соматическая патология, причем у половины - сочетанная В большинстве случаев диагностируются сердечно-сосудистые заболевания на фоне сахарного диабета типа 2

У мужчин по мере снижения содержания тестостерона пропорционально увеличивается уровень артериального давления, индекс массы тела и выраженность эректильной дисфункции При этом степень тяжести эректильной дисфункции пропорционально зависит и от частоты соматических заболеваний

Терапия тестостероном ундеканоатом обеспечивает прирост уровня тестостерона в крови, что сопровождается значительным клиническим улучшением состояния пациентов Так, через 30 недель терапии средний бал по анкете АМБ и МИЭФ возрос, соответственно, с 30,0±9,4 до 41,2±10,9 и с 14,2 до 20,0 , а индекс массы тела - снизился на 1,3 кг/см2 (р=0,002)

Положительная динамика приведенных данных свидетельствует о значительном улучшении качества жизни пациентов с андрогенным дефицитом на фоне заместительной терапии тестостероном

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД.

Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт

Автор в ходе исследования самостоятельно проводил анкетирование и анализ анкет качества жизни, с помощью стандартной методики SF - 36, а также анализ и обобщение полученных результатов

ОСНОВНЫЕПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1 Низкое качество жизни мужчин с андрогенным дефицитом

2 Улучшение качества жизни мужчин с андрогенным дефицитом на фоне терапии тестостероном ундеканоатом

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей отделения реконструктивной и пластической хирургии НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Ростов-Главный открытого акционерного общества РЖД», поликлинического отделения ГКБ №81, урологических и терапевтических отделений ГКБ №20 50, 81, Департамента здравоохранения Москвы, на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ

АПРОБАЦИЯ.

Материалы диссертации доложены на XXIX Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), Международном конгрессе по андрологии, Сочи, май 2006, Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск, 2006, Всероссийском конгрессе по андрологии Сочи, 2007, 1st European Congress of the Aging Male, Warsaw, Poland, 2007, VI региональной научно-практической конференции

урологов Западной Сибири, Белокуриха, 2007, II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа Томск, 2007, V Конференции Российского диализного общества, Москва, 2007, Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ, Москва, 2007, XI Съезде Российского общества урологов, Москва, 2007, II Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2007, совместном заседании кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ и кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУ ДПО РМАПО, 2008г

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в т ч 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований, а также методические рекомендации Департамента здравоохранения Правительства города Москвы СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертационная работа изложена на 95 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Диссертация проиллюстрирована 17 рисунками, 6 таблицами Список литературы включает 189 источников (40 отечественных и 149 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: В основную группу было включено 594 мужчины, в возрасте от 23 до 81 года (средний возраст составил 51,5±11,9 лет), обратившихся к урологу в отделение реконструктивной и пластической хирургии НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Ростов-Главный открытого акционерного общества РЖД»

Стандартное общеклиническое исследование, включало сбор жалоб, анамнеза основного заболевания, наименование лекарственных препаратов, определение индекса массы тела, объема талии (ОТ), бедер (ОБ) и их соотношение (ОТ/ОБ), показателей общего анализа крови, уровня глюкозы,

холестерина, липидов, триглицеридов и ЭКГ Паицентам с АГ проводили суточное мониторирование артериального давления (СМАД) по стандартной методике

Все пациенты консультированы урологом, который определял конституциональные особенности, состояние половых органов, степень развития вторичных половых признаков Определялся простат специфический антиген (PSA), проводилось пальцевое ректальное исследование и УЗИ, в том числе ректальным датчиком

Степень нарушений эректильной функции у больных оценивалась с помощью опросника IIEF (Международный индекс эректильной функции, Rosen R С et al, 1997)

Исследование андрогенного статуса включало выявление клинических признаков дефицита андрогенов по балльной шкале с использованием стандартной международной анкеты «Опросник симптомов старения мужчины» (AMS - Aging Male Screening) и лабораторное обследование с определением уровней в сыворотке крови свободного и общего тестостерона (Тобщ), лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, а также сексстероид- связывающего глобулина (СССГ) методом иммуноферментного анализа в лаборатории ГУ НЦ Эндокринологии РАМН Для анализа использовалась проба крови, взятая в 9-11 ч утра (время пика секреции половых гормонов) Уровень свободного тестостерона определялся по номограмме в зависимости от уровней общего тестостерона и СССГ

Качество жизни (ЮК) оценивали с помощью анкеты - опросника SF-36 ("SF-36 Health Status Survey") (Приложение №1) Помимо этого, каждому предлагалось ответить и на вопрос Что, по Вашему мнению, влияет на качество жизни в настоящий момент9 В качестве вариантом ответа были финансовый дефицит, наличие хронического заболевания, необходимость постоянного приема лекарств, неудовлетворительные отношения с окружающими, избыточная масса тела, эректильная дисфункция, вредные

привычки, отсутствие физической активности, нестабильная экономическая ситуация в стране Разрешено было выбрать 1 - 3 варианта

Критериями включения в исследование были согласие пациента, наличие более 27 баллов по анкете AMS, уровень PSA не более 4 нг/мл, общего тестостерона в сыворотке крови менее 10 нмоль/л, а свободного - менее 180 пмоль/л

Критериями исключения явились операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, онкопатология, анатомические изменения наружных половых органов, врожденные заболеваниями, сопровождающиеся гипогонадизмом (анорхизм, монорхизм, синдром Клайнфельтера, синдром Каллманна, пангипопитуитаризм), приобретенный первичный гипогонадизм (травмы, облучение), а также заболевания, приводящие к снижению секреции тестостерона (гипотиреоз, гиперпролактинемия), выраженные нарушения функции печени и почек

Таблица №1 Клиническая характеристика пациентов

Группы // больных Характеристика пациентов Дефицит андрогенов п=594 Контроль п=66

Средний возраст 51,5±11,9 49,4±7,6

ИМТ, кг/м2 35,9±6,4 30,6±4,6

Средний уровень общего тестостерона 7,8±2,1 17,8±2,3

Балл по АМЭ 46,7±6,2 23,3±3,7

Контрольную группу составили 66 случайно отобранных лиц из сотрудников промышленного предприятия без клинико - лабораторных признаков андрогенного дефицита (табл 1) Обе группы были сопоставимы по возрасту (средний возраст 49,4±7,6 лет)

Тестостерон ундеканоат (препарат Небидо) был назначен 50 пациентам, отобранных из общей группы методом случайных чисел Средний возраст пациентов составил 52,8±10,1 года Из них 29 человек имели только артериальную гипертензию (АГ), 2 - ИБС, 4 - комбинацию АГ и ИБС, 6 -сахарный диабет (СД) типа II и AT, 1- СД, АГ и ИБС и 8 - сочетание хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и АГ ИМТ составил 34,4±6 2 кг/м2

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ:

При анализе качества жизни 594 пациентов с клиническими и лабораторными признаками андрогенного дефицита в большинстве своем выявлены низкие показатели (рис 1)

Box & Whisker Plot

PF RP BP GH VT SF RE MH

Рис 1 Среднее значение отдельных показателей анкеты ББ - 36 Так, по шкале ролевое функционирование (средний балл - 40,6±15,7), оказалось, что повседневная деятельность (работа, бытовые обязательства) значительно ограничена физическим состоянием пациента Интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью (шкалы ВР, УТ, М}) соответствовали примерно 40% возможностям, составив, соответственно, 42,2±17,2, 43,3±12,2 и 47,9±24,2 Эти показатели были идентичны самооценки своего состояния здоровья на текущий момент (шкале вН = 39,9±11,4)

Таким образом, общая оценка качества жизни показала, что физический и психический компоненты здоровья мужчин с андрогенным дефицитом были значительно снижены, составив, в среднем, соответственно, 47,7±5,2 и 34,9±5,4 Это свидетельствует об ограничении активности пациентов, неудовлетворительном физическом состоянии, сопровождающемся депрессией, тревогой и психической лабильностью

В контрольной группе пациентов физический компонент здоровья был почти в два раза выше, составив в среднем 74,5±12,7 балла, а психический - в 1,5 (68,3±14,7)

Н&стабильная экономно ^^^^ Носая фсзичактивностъ ^^^^^ Е£>еднье привьмш ЭД

Избыгсньи вес Олюшения с близким« Прием лекарств Болезни Финансы

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Рис 2 Мнение пациентов о факторах влияющих на их качество жизни Результаты интервью с пациентами (рис 2) продемонстрировали, что большинство респондентов считают причинами низкого качества жизни хронические соматические заболевания 517 (87,03%) пациентов, необходимость постоянного приема лекарств - 380 (63,97%), эректильную дисфункцию и избыточную массу тела, соответственно 380(63,97%) и 345 (58,1%) При этом экономическая и социальная составляющая имели меньшее значение для пациентов

У каждого десятого пациента с андрогенным дефицитом (табл 2) отмечено сочетание 3-х заболеваний, а в трети случаев - двух Среди них чаще всего имели место сердечно - сосудистые заболевания АГ у 12,8%, ИБС - у 16,7%, СД типа II - у 23,4%, ХОБЛ - у 17% Почти 12% лиц злоупотребляли алкоголем

Таблица №2 Спектр соматической патологии у пациентов в зависимости от

дефицита андрогенов

Группы больных Дефицит андрогенов, п=594 Контроль, п=66

^^ Характеристика

пациентов

АГ 76 (12,8%) 11 (16,7%)

ИБС 99 (16,7%) 3 (4,5%)

СД типа I 14 (2,4%) 1 (1,5%)

СД типа II 98(16,5%) -

ИБС+АГ 26 (4,4%) 2 (3,03%)

ИБС+СД 40 (6,7%) 1 (1,5%)

АГ+СД 57 (9,6%) 7 (10,6%)

ИБС+АГ+СД 24 (4,03%) 1 (1,5%)

СД+ХОБЛ+АГ 18(3,02%) 1 (1,5%)

Алкогольный гепатит +АГ 35 (5,9%) -

ХОБЛ 34 (5,7%) 3 (4,5%)

ХОБЛ+ Внебольничная пневмоия 9(1,5%) -

ХОБЛ+АГ 9(1,5%) 1 (1,5%)

ХОБЛ+ алкогольный гепатит 31 (5,2%) -

Нет заболеваний 24 (4,03%) 17(25,6%)

При этом, при нарастании тяжести клинической картины андрогенного дефицита выявлено и увеличение числа соматических заболеваний (рис 3) у пациентов со слабо выраженной симптоматикой - в среднем 1,7, со средне выраженными симптомами- 2,3, с выраженной - 2,8

Таким образом, практически у всех пациентов с андрогенным дефицитом имеется сопутствующая соматическая патология, причем у половины -сочетанная В большинстве случаев это сердечно-сосудидистые заболевания в комбинации с СД типа II

Слабо выражении Средней Выраженные

выраженности

Рис. 3 Частота соматических заболеваний в зависимости от тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита.

У пациентов с андрогенным дефицитом АГ была выявлена в 245 (41,2%) случаях, в контрольной группе - в 23 (34,8%). Из них методом пар было отобрано 22 пациента с андрогенным дефицитом и АГ и, соответственно, 22 пациента с АГ без гипогонадизма.

По результатам СМАД у пациентов с дефицитом андрогенов средний уровень систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления (АД) был выше на 41,4 и 16,7 мм.рт.ст. соответственно, по сравнению с пациентами из группы контроля (р=0,02)

В результате корреляционного анализа (рис.4) показано, что между уровнем САД, ДАД и Тобщ. имеется обратная, сильная корреляция, соответственно, г=-0,85 (р=0,001) и г=-0,8 (р=0,002).

Лямбда Wilks=,17193, р=,00001 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals

Рис. 4 Уровень среднего САД и ДАД у пациентов без и с дефицитом андрогенов

Таким образом, у пациентов с андрогенным дефицитом не только чаще выявляется АГ, но и степень повышения, как САД, так и ДАД зависят от

выраженности гормональных нарушений Так, в результате корреляционного анализа показано, что значения САД и ДАД тем выше, чем ниже уровень Тобщ в крови

У всех обследованных пациентов с андрогенным дефицитом в отличии от контрольной группы мы отметили достоверно больший показатель ИМТ (35,9±6,4 и 30,6±4,6, соответственно, р=0,01, рис 5) и объема таллии (110±9,3 см и 117,8±8,7, соответственно, р=0,08)

Нами обнаружена также отрицательная средняя корреляция (г=-0,4, р=0,04) между ИМТ и тяжестью клинических симптомов андрогенного дефицита (рис 6)

Тобщ

Рис 5 Значение ИМТ в зависимости от уровня общего тестостерона

р-0 02ТОМ

Рис 6 Значение ИМТ в зависимости от тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита

Более чем у половины больных с АГ диагностирована ЭД (43 пациента, 56,6%), в том числе в 27,9% случаев - легкая, в 44,2% - средней тяжести и в

14

27,9% - тяжелая Средний балл по шкале МИЭФ составил 19,4+1,7 При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно слабая корреляция между длительностью АГ и тяжестью ЭД (г=0,27)

Из 99 больных с ИБС ЭД выявлена почти в 70%, в том числе легкой степени - в10,3% случаев, средней - в 60,3% и тяжелой - в 29,4% (табл 3) Средний балл по шкале МИЭФ в этой группе достоверно уступал соответствующему показателю в контрольной группе (17,4+1,6 и 21,9+1,4, соответственно, р<0,05) При проведении корреляционного анализа у больных ИБС выявлена умеренно слабая статистически значимая корреляция между длительностью заболевания и тяжестью ЭД (гН),38).

С той же примерно частотой, как и у пациентов с ИБС ЭД диагностирована и у пациентов с СД типа 1, в том числе легкой степени — у 1 (10%), средней - у 3 (30%) и тяжелой - у 6 (60%) Средний балл по шкале МИЭФ уступал соответствующему показателю в контрольной группе (16,9±1,6 и 21,9±1,4, соответственно, р<0,05) При проведении корреляционного анализа выявлена умеренно слабая корреляция между длительностью заболевания и тяжестью ЭД (г=0,35)

Приведенные параметры, свидетельствующие о частоте и тяжести ЭД при СД типа 1 полностью соответствуют и результатам полученным в группе мужчин с СД типа

У пациентов на фоне коморбидности ЭД встречалась чаще, чем у больных с одной патологией Так, в случаях сочетания ИБС и АГ ЭД диагностирована в 92,3%, в том числе легкая - в 12,5% случаев, средняя - в 29,2%, тяжелая - в 58,3% Средний бал по шкале МИЭФ почти в 1,5 раза был ниже чем в контрольной группы (13,3±1,4 и 21,9±1,4, соответственно, р<0,01)

При сочетании ИБС и СД ЭД выявлена почти в 80%, в том числе легкой степени - в 12,9% , средняя - в 22,6%, тяжелая - в 64,5% Средний бал по шкале МИЭФ составил 13,0±1,4, достоверно (р<0,01) уступая соответствующему баллу в контрольной группе

Таблица №3 Частота выявления ЭД у пациентов с дефицитом андрогенов

Группы больных п Есть ЭД Легкая ЭД ЭД средней тяжести Тяжелая ЭД Средний бал

абс % абс % абс % абс %

АГ 76 43 56,6 12 27,9 19 44,2 12 27,9 19,4±1,7

ИБС 99 68 68,7 7 10,3 41 60,3 20 29,4 17,4±1,6*

СД 1 типа 14 10 71,4 1 10,0 3 30,0 6 60,0 16,9±1,6*

СД II типа 98 61 62,2 7 11,5 21 34,4 33 54,1 15,7±1,5*

ИБС+АГ 26 24 92,3 3 12,5 7 29,2 14 58,3 13,3±1,4*

ИБС+СД 40 31 77,5 4 12,9 7 22,6 20 64,5 13,0±1,4*

АГ+СД 57 41 71,9 7 17,1 14 34,1 20 48,8 14,8±1,5*

ИБС+АГ+СД 24 21 87,5 0 0,0 9 42,9 12 57,1 11,5±1,3*

СД+ХОБЛ+АГ 18 16 88,9 1 6,2 4 25 11 68,8 9,4±1,6"

Алкогольный гепатит +АГ 35 31 88,6 5 16,1 11 35,5 15 48,4 10,2±1,4*

ХОБЛ 34 27 79,4 6 22,2 11 40,7 10 37,1 15,2±1,4*

ХОБЛ+ВП 9 5 55,6 1 20 3 60 1 20 14,8±1,4

ХОБЛ+АГ 9 7 77,8 1 14,3 4 57,1 2 28,6 18,3±1,5*

ХОБЛ+алкогол ьный гепатит 31 31 100 3 9,6 7 22,6 21 67,7 9,8±1,3"

Контрольная группа 24 14 15,6 9 64,3 5 35,7 0 0,0 21,9±1,4

примечание * р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с контрольной группой

Несколько реже (примерно в 72%) ЭД диагностирована у пациентов при сочетании АГ и СД, в том числе легкой степени - в 17,1%, средней степени - в 34,1%, тяжелой степени - в 48,8% случаев Средний балл по шкале МИЭФ составил 14,8±1,5, что достоверно (р<0,01) ниже соответствующего показателя в контрольной группе

Высокая распространенность ЭД (87,5%) была у пациентов с сочетанием ИБС, АГ и СД (21 из 24 пациентов) и при сочетании СД, ХОБЛ и АГ (88,9%), причем, преимущественно тяжелой степени При этом средний балл по шкале МИЭФ был наименьшим по сравнению со всеми другими группами

У пациентов, злоупотребляющих алкоголем в комбинации с АГ ЭД была диагностирована почти в 90%, а при сочетании с ХОБЛ - во всех случаях При этом более часто эректильные нарушения были представлены тяжелой формой

У больных только с ХОБЛ в 79,4% случаев была диагностирована ЭД, но тяжелая ЭД отмечена лишь у трети пациентов

Таким образом, ЭД выявляется более чем у половины больных с АГ, у 70% - с ИБС и почти в 80% - при ХОБЛ При сочетании этих патологий ЭД диагностируется практически у 90% пациентов Высокая распространенность ЭД также наблюдается у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, причем вне зависимости от типа органных поражений

Тяжелая ЭД наиболее часто отмечена у пациентов с СД (60% и 54,1%, соответственно, при 1 и 2 типах), у больных с ИБС, особенно в сочетании с СД (64,5%) и с СД и АГ (48,8%), а также у пациентов имеющих комбинацию СД, АГ и ХОБЛ (68,8%) Тяжелые нарушения эректильной функции также отмечено у больных с АБП Изолированная АГ и только ХОБЛ реже сопровождалась тяжелой ЭД

Таким образом, чем больше заболеваний у пациента, тем чаще у них выявляется ЭД тяжелой степени

При корреляционном анализе констатирована умеренно сильная положительная связь (г=0,67, р<0,001) низкого уровня Тсв и степени тяжести ЭД (рис 7)

35 30 25

сг

3 20

I 15

£ ю

05 00 -0 5

-02 00 02 04 06 08 10 12

уровеньТ

Рис 7 Взаимосвязь уровня тестостерона и тяжести ЭД у соматических

больных

На фоне терапии тестостероном ундеканоатом у всех больных отмечена положительная динамика тяжести клинической симптоматики андрогенного

дефицита (рис 8) Так, через 30 недель терапии средний бал по анкете АМБ составил 30,0±9,4 против 41,2±10,9 до начала терапии (р=0,002)

Box & Whisker Plot

с; > i ^ > i со С f

"I

< ; ^ »

-о- Mean

Исходно

Через 30 нед

□ ±SE ~Г ±1 S6-SE

Через 18 нед

Рис 8 Динамика тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита на

Оценка лабораторных показателей андрогенного дефицита на фоне терапии тестостероном также продемонстрировала положительную динамику, как по уровню свободного, так и по уровню общего тестостерона крови (табл 4), при этом разница между уровнем исходных значений и через 30 недель терапии статистически достоверна

Таким образом, на фоне терапии тестостероном (Небидо) у пациентов отмечается положительная динамика тяжести клинической симптоматики андрогенного дефицита и лабораторных показателей андрогенного статуса

Оценка выраженности ЭД проводилась исходно, через 18 и 30 недель от начала терапии по опроснику МИЭФ Как видно из рис 9 у всех пациентов наблюдалась положительная динамика тяжести ЭД Так, через 30 недель от начала терапии средний бал по анкете МИЭФ составил в среднем 20,0 против 14,2 до начала терапии (р=0,04) Это свидетельствует о том, что через 30 недель большинство пациентов имели легкую степень ЭД

Как видно из табл 5 на фоне терапии тестостероном у всех пациентов наблюдалась положительная динамика весовых показателей антропометрических данных Так, за 30 недель терапии, вес у пациентов уменьшился в среднем на 5,7 кг, окружность талии - на 5,8 см Соответственно и положительная динамика наблюдалась и по ИМТ, через 30 недель - 33,1±5,9 против 34,4±6,2 до начала лечения (р=0,02)

фоне терапии тестостероном

1В

Таблица №4 Динамика лабораторных показателей андрогенного статуса на фоне терапии тестостероном

Значение Р=

Me, 25 - 75%% (между исходным значением и через 30 нед)

Т общий Исходно 7,9,5,1-9,8

Через 18 нед 11,7,7,0-15,6 0,0003

Через 30 нед 13,7, 9,4-16,7

Т свободный Исходно 137,9, 95,0- 181,0

Через 18 нед 195,8,121,0-252,0 0,00005

Через 30 нед 290,3,186,0-364,0

ГСПС Исходно 41,6,23,7-51,3

Через 18 нед 51,8, 27,4-50,8 0,11

Через 30 нед 32,6,21,9-38,1

Sox & Whisker Plot

Исходно Через 30 нед

Через 18 нед

Рис 9 Динамика тяжести ЭД в ходе терапии тестостероном

(р=0,005 (по сравнению с исходным значением), =0,04 (по сравнению с результатами через 18 нед))

Таким образом, терапия, направленная на нормализацию содержания тестостерона у пациентов с андрогенным дефицитом, оказывает достоверное позитивное влияние на окружность талии и ИМТ, приводя к уменьшению окружность талии на 5,8 см и уменьшению ИМТ на 1,3 кг/см2

Таблица 5 Динамика антропометрических показателей пациентов на фоне терапии тестостероном

Исходно Через 18 нед Через 30 нед Р= (между исходным значением и через 30 нед)

ОТ (см) 116,1±14,6 113,1±15,7 110,3±11,2 0,0005

ОТ/ОБ 0,99±0,06 0,96±0,06 0,97±0,06 0,001

Вес (кг) 109,2±22,6 107,1±22,6 103,5±22,6 0,05

ИМТ (кг/м2) 34,4±6,2 34,2±6,7 33,1±5,9 0,02

Оценка качества жизни через 30 недель терапии тестостероном продемонстрировала существенную положительную динамику по всем компонентам анкеты ББ 36

Так, на 35 баллов был отмечен прирост компонента вН, отражающий оценку больным своего здоровья в настоящий момент, компонент физического функционирования также увеличился на 24,4 балла

Компоненты социального функционирования и психического здоровья претерпели значимую положительную динамику, на 33,1 и 26,6 баллов соответственно (р<0,05)

В целом, после 30 недельной терапии тестостероном ундеканоатом отмечены положительные изменения по физическому и психическому компоненту здоровья, прирост составил 6 и 17,3 балла соответственно

Рис 10 Динамика отдельных компонентов качества жизни (ББ 36) на фоне терапии тестостероном ундеканоатом

РР ЙР ВР СН УТ ЭР РЕ МН

Рис. 11. Динамика основных показателей качества жизни: физический и

психический компоненты здоровья. Полученные результаты можно интерпретировать как улучшение активности пациента с позиции физического самочувствия и снижения выраженности симптомов астении и депрессии.

ВЫВОДЫ:

1. У мужчин возрастной андрогенный дефицит почти вдвое способствует снижению физического и психического компонентов, составляющих качество жизни.

2. Подавляющее большинство пациентов среди причин низкого качества жизни отмечают соматическую патологию, а более половины -необходимость постоянного приема лекарств, эректильную дисфункцию и избыточную массу тела.

3. У всех пациентов с гипогонадизмом диагностируется соматическая патология, причем у половины - сочетанная. В большинстве случаев это сердечно-сосудистые заболевания в комбинации с сахарным диабетом типа 2.

4. Заместительная терапии тестостероном ундеканоатом в течение 30 недель способствует улучшению качества жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для оценки качества жизни мужчины необходимо чаще использовать простую стандартную шкалу БР - 36, позволяющую оценить физическое и психическое состояние.

2. На качество жизни мужчины помимо соматической патологии оказывает влияние низкий уровень половых гормонов.

3 При выявлении гииогонадизма и при отсутствие противопоказаний следует шире использовать заместительную гормональную терапию тестостероном.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Зимин О Н , Лоран О Б , Верткин А Л , Алексанян Л А , Шаров М Н , Наумов А В , Моргунов Л Ю, Калинченко С Ю , Кривцова Е В , Аринина ЕН, Колосова ЕС, Полупанова ЮС, Алексеев ИД Возрастной андрогенный дефицит в общесоматической практике причины возникновения, клиника, диагностика, лечение Методические рекомендации Москва, 2007 , 35 стр

2 Зимин О Н , Аринина Е Н, Моргунов Л Ю , Кривцова Е В , Аристархова ОЮ Тендерные подходы к лечению кардиологических заболеваний // Терапевт -2007 №12 -С44-48

3. Зимин О.Н., Верткин А.Л., Наумов А.В., Тополянский А.В., Пак А.Д. Мужское здоровье: инволюционные и революционные решения./ Новая аптека. - 2008. №3. - С. 15-17.

4 Зимин О Н, Верткин А Л, Лукашов М И, Пак А Д, Скотников А С , Костанов Г Д, Шамуилова М М Мужское здоровье вопросы инволюции и революционные решения (часть 1) //Терапевт -2008 №3 -С 4-20

5 Зимин О Н, Верткин А Л, Алексанян Л А, Моргунов Л Ю., Кривцова Е В , Долаберидзе Д 3 , Халваши Р 3 Влияние селективных бета-адреиоблокаторов на эректильную функцию у больных с ИБС // Терапевт -2008.№1 -С 41-48

6 Зимин О Н, Верткин А Л, Зорина С А, Новикова И М, Наумов А В , Любшина О В , Кривцова Е В, Колосова Е С, Микоберидзе Э Н, Цагурия К Г Эффективность и безопасность метаболической фармакотерапии эректильной дисфункции у больных диабетической нейропатией //Consiliummedicum -2008 том4 №4 -С 52-59

7 Зимин О Н, Верткин А Л, Кондрашкина О В , Кривцова Е В , Колосова Е С , Ермачек Е А, Пак А Д, Костанов Г Д О «бедном» мужчине замолвите слово //Consilium medicum -2008 том 4 №4 -С. 36-45

8 Зимин О Н, Верткин А Л, Лоран О Б Вовк Е И, Наумов А В , Пак А Д, Костанов Г Д, Кешоков Р X , Алексеев И Д Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и ее осложнения в общемедицинской практике // Consilium medicum - 2008 том 4 №4 - С 14-22

ПРИЛОЖЕНИЕ №1.

Анкета - опросник качества жизни SF-36 ("SF-36 Health Status Survey"), состоящей из 36 пунктов, сгруппированных в восемь шкал Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, при этом более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ, а сумма баллов равная 100 — свидетельствует о полном здоровье

Физическое функционирование (Physical Functioning - PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т п) Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность пациента значительно ограничивается состоянием его здоровья, Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP) - влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей) Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что повседневная деятельность значительно ограничена физическим состоянием пациента, Интенсивность боли (Bodily pain - BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что боль значительно ограничивает активность пациента, Общее состояние здоровья (General Health - GH) - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения Чем ниже бала по этой шкале, тем ниже оценка

23

состояния здоровья, Жизненная активность (Vitality - VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным Низкие баллы свидетельствуют об утомлении пациента, снижении жизненной активности, Социальное функционирование (Social Functioning - SF), определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение) Низкие баллы свидетельствуют о значительном ограничении социальных контактов, снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния, Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional - RE) предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т п ) Низкие показатели по этой шкале интерпретируются как ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния, Психическое здоровье (Mental Health - МН), характеризует настроение наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций Низкие показатели свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психическом неблагополучии

Заказ № 68, тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «ПОЛИПРИНТ». Москва, Дмитровское шоссе 9, строение 3.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

По данным ООН (2001) средняя продолжительность жизни в развитых странах неуклонно растет, в прошлом веке она увеличилась с 49 до 79 лет, а к 2010 г. составит 85 лет. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2050 году число пожилых людей составит 14,7% от всего населения планеты, а это означает, что увеличится и количество ассоциированных с возрастом заболеваний (Токийский манифест, 2002).

Таким образом, проблема "старения" общества диктует необходимость продления активной и качественной жизни человека, что позволит, с одной стороны, обеспечить необходимый социальный уровень, а с другой - снизить всевозрастающие затраты на содержание и лечение нетрудоспособных пожилых людей.

В начале 90-х годов было отмечено, что симптомы менопаузы у женщин и, в частности, вегето-сосудистые нарушения также беспокоят и мужчин при появлении возрастного снижения половых гормонов. Однако, большинство специалистов, к которым обращаются мужчины при появлении указанных нарушений, считают имеющиеся симптомы проявлением соматической патологии, либо начавшегося старения (Верткин A.JI. и соавт., 2007).

В то же время в многочисленных клинических исследованиях убедительно доказано, что причиной развития многих патологических состояний у мужчин является возрастной гипогонадизм, проявляющейся эректильной дисфункцией (Saad F, Gooren L, Haider A, Yassin A., 2007), остеопорозом (Nieschlag E., Behre H.M., 2004; Верткин A.JI., Наумов A.B., 2007), метаболическим синдромом (Yassin AA, Haffejee M. 2007); Верткин

A.JI. и соавт.,2006), что в значительной степени снижает качество жизни. 5

В настоящее время понятие «качество жизни» рассматривается, как, интегральная характеристика состояния физического, психологического и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П., 1999).

Оценка качества жизни позволяет составить полную картину влияния болезни, изучить характеристику нарушенных функций в количественном выражении, планировать программу лечения и эффективно оценивать результаты лечения (А.А. Новик, 2003).

Однако, исследований, посвященных изучению и оценки эффективности медикаментозной коррекции качества жизни у мужчин с андрогенным дефицитом, представляется недостаточным.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить качество жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом и эффективность заместительной гормональной терапии тестостероном.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить качество жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом

2. Выявить причины, влияющие на качество жизни мужчин с приобретенным гипогонадизмом

3. Оценить влияние заместительной терапии тестостероном ундеканоатом на качество жизни пациентов с возрастным гипогонадизмом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

У мужчин с возрастным андрогенодефицитом выявлены ограничения физической активности, сопровождающиеся депрессией, тревогой и психической лабильностью. По результатам анализа стандартной шкалы SF 6

36, физический и психический компоненты здоровья были значительно снижены, составив, в среднем, соответственно, 47,7±5,2 и 34,9±5,4. При этом, у мужчин без андрогенного дефицита, эти показатели были почти в два раза выше, составив в среднем 74,5±12,7 и 68,3±14,7 балла, соответственно.

Среди причин низкого качества жизни большинство мужчин указало на хронические соматические заболевания (87% ответов), необходимость постоянного приема лекарств (63,97% ответов), эректильную дисфункцию и избыточную массу тела (соответственно, 63,97% и 58,1% ответов). При этом экономическая и социальная составляющая по мнению пациентов имели меньшее значение.

По мере прогрессирования дефицита андрогенов увеличивается частота соматических заболеваний: с 1,7 при слабо выраженной симптоматики до 2,8 с выраженными клиническими и лабораторными проявлениями гипогонадизма. У этих лиц с высокой частотой диагностирована и эректильная дисфункция. Согласно результатам оценки опросников AMS и МИЭФ она диагностируется у подавляющего большинства пациентов с сочетанием артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

После 30 недель терапии тестостероном ундеканоатом прирост физического и психического компонентах здоровья по шкале SF - 36, составил 6 и 17,3 балла, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У всех пациентов с андрогенным дефицитом имеется хроническая соматическая патология, причем у половины - сочетанная. В большинстве случаев диагностируются сердечно-сосудистые заболевания на фоне сахарного диабета типа 2.

У мужчин по мере снижения содержания тестостерона пропорционально увеличивается уровень артериального давления, индекс массы тела и выраженность эректильной дисфункции. При этом степень тяжести эректильной дисфункции пропорционально зависит и от частоты соматических заболеваний.

Терапия тестостероном ундеканоатом обеспечивает прирост уровня тестостерона в крови, что сопровождается значительным клиническим улучшением состояния пациентов. Так, через 30 недель терапии средний бал по анкете AMS и МИЭФ возрос, соответственно, с 30,0±9,4 до 41,2±10,9 и с 14,2 до 20,0 , а индекс массы тела - снизился на 1,3 кг/см2 (р=0,002).

Положительная динамика приведенных данных свидетельствует о значительном улучшении качества жизни пациентов с андрогенным дефицитом на фоне заместительной терапии тестостероном.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ СОИСКАТЕЛЯ В РАЗРАБОТКЕ ПРОБЛЕМЫ

Соискателем самостоятельно осуществлялся набор пациентов, клиническое, инструментальное и лабораторное их обследование, заполнение соответствующих и специально разработанных для данного исследования учетных форм и клинических карт.

Автор в ходе исследования самостоятельно проводил анкетирование и анализ анкет качества жизни, с помощью стандартной методики SF - 36, а также анализ и обобщение полученных результатов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Низкое качество жизни мужчин с андрогенным дефицитом

2. Улучшение качества жизни мужчин с андрогенным дефицитом на фоне терапии тестостероном ундеканоатом

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей отделения реконструктивной и пластической хирургии НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Ростов-Главный открытого акционерного общества РЖД», поликлинического отделения ГКБ №81, урологических и терапевтических отделений ГКБ №20 50, 81, Департамента здравоохранения Москвы, на кафедре клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на XXIX Итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); Международном конгрессе по андрологии, Сочи, май 2006, Сибирском конгрессе «Здоровье человека как основа национальной безопасности», Красноярск, 2006, Всероссийском конгрессе по андрологии. Сочи, 2007, 1st European Congress of the Aging Male, Warsaw, Poland, 2007, VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири, Белокуриха, 2007, II Съезде кардиологов Сибирского федерального округа Томск, 2007, V Конференции Российского диализного общества, Москва, 2007, Объединенном Российском Национальном конгрессе кардиологов и Конгрессе кардиологов стран СНГ, Москва, 2007, XI Съезде Российского общества урологов, Москва, 2007, II Национальном конгрессе терапевтов, Москва, 2007, совместном заседании кафедр клинической фармакологии и фармакотерапии ГОУ ВПО МГМСУ и кафедры урологии и оперативной нефрологии ГОУ ДПО РМАПО, 2008г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в т.ч. 1 в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных исследований, а также методические рекомендации Департамента здравоохранения Правительства города Москвы.

ВЫВОДЫ:

1. У мужчин возрастной андрогенный дефицит почти вдвое способствует снижению физического и психического компонентов, составляющих качество жизни.

2. Подавляющее большинство пациентов среди причин низкого качества жизни отмечают соматическую патологию, а более половины -необходимость постоянного приема лекарств, эректильную дисфункцию и избыточную массу тела.

3. У всех пациентов с гипогонадизмом диагностируется соматическая патология, причем у половины - сочетанная. В большинстве случаев это сердечно-сосудистые заболевания в комбинации с сахарным диабетом типа 2.

4. Заместительная терапии тестостероном ундеканоатом в течение 30 недель способствует улучшению качества жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. У всех пациентов с соматической патологией необходимо проводить скрининг андрогенного дефицита. Оптимальным скрининговым инструментом может служить анкета AMS.

2. У пациентов с соматической патологией и андрогенным дефицитом необходимо исследование липидного профиля, состояния костной ткани, выявление эректильной дисфункции.

3. Целесообразно добавлять препараты тестостерона в комплексную терапию пациентов с соматической патологией и андрогенным дефицитом, что более эффективно, чем проведение только базовой терапии.

4. Особое место в стратегии лечения препаратами тестостерона соматических пациентов занимает мониторинг безопасности, включающий наблюдение урологом, определение уровня PSA и оценку нарушений мочеиспускания.