Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Хронический простатит и возрастной андрогенный дефицит: клинико-функциональные взаимоотношения, особенности диагностики и лечения при сочетанном течении

На правах рукописи

СПИРИН Петр Владимирович

ХРОНИЧЕСКИЙ ПРОСТАТИТ И ВОЗРАСТНОЙ АНДРОГЕННЫЙ ДЕФИЦИТ: КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ, ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ СОЧЕТАННОМ

ТЕЧЕНИИ

14.00.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

б и:сн 2013

005061009

Саратов - 2013

005061009

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Попков Владимир Михайлович.

Официальные оппоненты:

Борисов Владимир Викторович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации; кафедра нефрологии и гемодиализа ФППО врачей; профессор кафедры. Коган Михаил Иосифович - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет; кафедра урологии; заведующий кафедрой.

Кузьменко Владимир Васильевич заведующий - доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия»; кафедра урологии и андрологии; заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «^ Ь» 2013 года в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И .Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского» Минздрава России

Автореферат разослан « /3 » _2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Полиморбидность является одной из особенностей современной клиники урологических болезней, а хронический простатит (ХП) и возрастной андрогенный дефицит (ВАД) относятся к наиболее распространенным заболеваниям среди мужчин трудоспособного возраста. Ряд исследователей указывают на существенную тенденцию к развитию ХП на фоне ВАД. По 1 данным литературы, частота сочетанного течения ХП с ВАД варьирует в пределах от 12,3% до 68,7%, в связи с чем распространенность данного полиморбидного состояния требует уточнения [Печерский A.B., 2006; Борисов В.В. и соавт., 2007; Аполихин О.И. и соавт., 2010].

Возможная патогенетическая связь между ВАД и ХП наблюдается в схожести их симптомов. Для этих заболеваний характерны ухудшение самочувствия, ощущение усталости, раздражительность, нервозность, депрессия, снижение либидо и т.д. Можно предположить, что на ранних стадиях появление перечисленных симптомов связано со снижением тестостерона. С другой стороны, гормональная дисфункция, обусловленная ВАД, оказывает существенное влияние на микроциркуляцию, в том числе предстательной железы, что является одним из ведущих патогенетических звеньев развития ХП [Калинченко С.Ю., 2009; Глыбочко П.В. и соавт., 2010; Handelsman D.J., 2010; Foilb A.R., 2011].

В целом можно говорить о том, что клинико-функциональные взаимоотношения при сочетании ХП и ВАД требуют дальнейшего изучения с целью совершенствования диагностики и лечения данного полиморбидного состояния. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть анализ циркадных биоритмов половых гормонов, а также показателей других функциональных систем организма. Биоритмы - одно из фундаментальных свойств живой материи, а их поломка, так называемый «десинхроз», может способствовать развитию различных патологических состояний, в том числе

вносить существенный вклад в развитие ХП, ВАД и их сочетанного течения [Дедов И.И. и соавт., 1992; Колмацуй И.А. и соавт., 2010; Richard G., 2003; SomaniB., 2011].

Согласно имеющимся данным, гормональный дисбаланс сопровождает развитие и течение как ХП, так и ВАД. При этом центральным эндокринным звеном коммуникации клеток в организме человека является гипоталамо-гипофизарный комплекс. С одной стороны, он интегрирует нервную и гуморальную информации, с другой - координирует деятельность клеток ! периферических органов [Печерский A.B. и соавт., 2006; Верткин А.Л., 2008; Touitou Y., 2008].

Основными гормонами гипотапамо-гипофизарного комплекса, имеющими непосредственное отношение к половой системе, являются гонадолиберин гипоталамуса и гонадотропные гормоны гипофиза (фолликулостимулирующий и лютеинизирующий). В регуляции синтеза тестостерона принимают участие также тиреоидные гормоны, эстрогены и т.д. [Лоран О.Б., 2004; Глыбочко П.В. и соавт., 2009; Миллер A.M., 2009]. При данных условиях вычленение какого-то одного фактора в качестве причины нарушения синтеза андрогенов без учета его взаимодействия с другими носит весьма условный характер, что требует разработки интегрального подхода к оценке гормонального статуса.

Лечение как ХП, так и ВАД, в настоящее время не унифицировано, в ряде случаев оно оказывается малоэффективным, что указывает на необходимость его оптимизации. [Перепанова Т.С., 2008; Мурашко Н.В. и соавт., 2009]. В плане немедикаментозного лечения ХП и ВАД перспективным представляется использование биологической обратной связи (БОС-терапия), которая представляет собой комплекс лечебных процедур, в ходе проведения которых посредством цепи внешней обратной связи (преимущественно на базе компьютерных технологий) пациенту подается информация о текущем состоянии управляемой им физиологической функции, помогающая развить

навыки самоконтроля, обучиться регуляции нарушенных показателей [Комаров Ф.И., 2000; Низова A.B., 2009; Winters S.J., 1999; Tuck S.P., 2009].

Останавливаясь на клиническом применении БОС-терапии, следует отметить, что она затрагивает практически все медицинские специальности, в том числе урологию и эндокринологию [Владимиров C.B. и соавт., 1995; Низова A.B., 2003; Maggio M., et al., 2009]. Однако значение БОС-терапии в лечении ВАД и ХП особенно при их сочетании изучено недостаточно. В частности, основным условием успешного применения биорегуляции с лечебной целью является выбор параметров управляемой функции, адекватных заболеванию, что по отношению к сочетанному течению ВАД и ХП не изучалось.

Таким образом, сочетанное течение ХП и ВАД следует рассматривать как новое патологическое состояние, в рамках которого актуальными становятся исследования, посвященные комплексному анализу особенностей развития, диагностики, течения и выбора тактики лечения данного полиморбидного состояния.

Цель исследования

Улучшение диагностики, лечения, тактики ведения больных с сочетанным течением хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита. Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости возрастного андрогенного дефицита у мужчин молодого и среднего возраста и выявить факторы, способствующие его несвоевременной диагностике.

2. Проанализировать частоту встречаемости сочетанного течения хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита, изучить причины и динамику формирования данного полиморбидного состояния.

3. Оценить состояние циркадных биоритмов тестостерона и показателей других функциональных систем организма у больных хроническим простатитом, возрастным андрогенным дефицитом и при их сочетании

4. Выявить взаимосвязь между скоростью прогрессирования возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита при сочетанием течении заболеваний за один год наблюдения.

5. Определить структуру межсистемного взаимодействия гормонов при различной выраженности возрастного андрогенного дефицита и наличии хронического простатита.

6. Изучить хронобиологические аспекты применения БОС-терапии у больных с возрастным андрогенным дефицитом и хроническим простатитом.

7. Разработать критерии назначения и выбора управляемой функции для проведения сеансов биорегуляции при использовании в комплексном лечении хронического простатита, возрастного андрогенного дефицита. Научная новизна исследования

1. Впервые установлены распространенность В АД у мужчин в возрасте до 50 лет и процент выявления данного состояния врачами смежными с урологами специальностями.

2. Установлены риски развития как ХП на фоне ВАД, так и ВАД, на фоне ХП и показано, что формирование данного полиморбидного состояния в значительной мере ассоциировано с дисбалансом соотношения «эстрогены/тестостерон» в организме.

3. Определена взаимосвязь между скоростью прогрессирования ХП и ВАД при сочетанном течении заболеваний и установлено, что выраженность клинических проявлений ХП нарастает пропорционально степени снижения уровня общего тестостерона у пациентов с ВАД за один год наблюдения.

4. Выявлен десинхроз в циркадной организации биоритмов вегетативной нервной системы и психоэмоционального статуса у больных с сочетанным течением ХП и ВАД, что может способствовать формированию данного полиморбидного состояния.

5. Предложенный интегральный подход к оценке взаимодействия гормонов показал, что у здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела, стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков ВАД, что может служить предпосылкой его развития.

6. Произведена оценка значимости БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с ХП и ВАД и при сочетанием течении заболеваний, определены хронобиологические аспекты ее применения, критерии выбора управляемой функции.

7. Созданы устройства для трансректальной биопсии предстательной железы - пункционная световодная игла, устройство для комплексной магнитолазерной терапии, защищенные патентами РФ. Практическая ценность исследования

1. В результате исследования получено целостное представление о динамике формирования полиморбидного состояния у больных ХП и ВАД и некоторых механизмах его развития, что может иметь практическое значение в выборе тактики ведения пациентов.

2. Выявлены причины несвоевременной диагностики ВАД у мужчин молодого и среднего возраста и предложены мероприятия по совершенствованию диагностики данного патологического состояния.

3. Обоснована целесообразность обследования пациентов с ВАД на наличие ХП через 1-2 года после появления клинических признаков заболевания, а больных ХП на наличие ВАД - через 4-5 лет существования ХП в связи с тем, что в указанные сроки риск формирования полиморбидного состояния наиболее высок.

4. Произведена оценка значимости сеансов БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с ХП, ВАД и при сочетанном течении заболеваний.

Определены показания к ее применению, критерии выбора управляемой функции и время проведения сеансов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Сочетанное течение ХП и В АД следует рассматривать как новое патологическое состояние, имеющее особенности развития, течения, диагностики и выбора тактики лечения.

2. Большая распространенность 79,5% своевременно не диагностированного ВАД у больных молодого и среднего возраста обусловлено недостаточностью внимания врачей разных специальностей к данной проблеме и низкой информированностью населения о клинических проявлениях ВАД

3. На фоне дисбаланса тестостерон-эстроген у мужчин с ВАД развитие ХГТ происходит более быстро и встречается в 1.5раза чаще, чем появление ВАД у больных ХП.

4. Применение разработанной методики проведения БОС-терапии в комплексном лечении пациентов как с изолированном течением ХП и ВАД, так и при их сочетании, улучшает качество жизни пациентов и сексуальную функцию в среднем на 20-25%.

5. Предложенный интегральный подход к оценке межсистемного взаимодействия гормонов показал, что у здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела, стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков ВАД.

Внедрение результатов исследования

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделений урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России»; ММУ «Клиническая больница №8» г. Саратова; МУЗ «Областная клиническая

больница» г. Саратова; ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» г. Воронежа. Теоретические и практические аспекты работы используются в педагогическом процессе на кафедрах урологии и эндокринологии «Воронежская государственная медицинская академия» Минздрава России, внедрены в практику обучения студентов 4-5-го курсов лечебного и педиатрического факультетов и врачей ФПК ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации (Ростов на Дону, 2012); совместной научной конференции кафедр урологии, патологической анатомии, клинической и лабораторной диагностики и НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» (Саратов, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 25 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ - 13; получены 4 патента на изобретения и полезные модели.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 48 таблицами и 24 рисунками. Библиография содержит 302 источника (131 отечественный и 171 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 377 мужчин, проходивших обследование и лечение в Клинике уронефрологии Саратовского государственного медицинского университета в период с 2003 по 2011 гг. Перед началом выполнения исследование было одобрено комитетом по этике ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России.

Критерии включения в исследование: мужчины в возрасте 25-60 лет, согласие участвовать в исследовании, подтвержденное подписью в информированном соглашении. Критерии исключения: заболевания печени, гемохроматоз, хроническая почечная недостаточность, тиреотоксикоз, гипотиреоз, гиперпролактинемия, синдром Кушинга, ВИЧ-инфекция, длительный прием антидепрессантов, ß-блокаторов, а также врожденный гипогонадизм, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Для оценки выраженности симптомов андрогенного дефицита использовали анкету AMS (Heinemann L.A.J. et al., 1999), определяя степень проявления каждого из симптомов, а также их суммарную балльную оценку и количество баллов психологического, соматического и сексологического доменов. Концентрации свободного (Тсв) и биодоступного (Т6д) тестостерона находили расчетным методом по формулам А. Vermeulen (2005).

Количественную оценку расстройств мочеиспускания проводили методом анкетирования по вопроснику IPSS и L (Barry M.J. et al., 1992); при этом отдельно оценивали качество жизни больных с учетом имеющейся дизурии, выраженности каждого из симптомов, а также совокупности параметров накопления и опорожнения мочевого пузыря.

С целью уточнения диагноза хронического абактериального простатита у всех пациентов производилась микроскопическое исследование отделяемого из уретры, анализ секрета простаты, посев секрета, общий анализ мочи, посев средней порции мочи, биохимическое исследование сыворотки крови,

уретроскопия, ультрасонография простаты, урофлоурометрия. При необходимости - цветная допплерография (24,6% обследованных), уретрография (18,4% обследованных).

При проведении диагностических и лечебных мероприятий мы руководствовались «Стандартом медицинской помощи больным простатитом» (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 г., №245), другими действующими нормативными документами, регламентирующими тактику диагностики и лечения (приказы Министерства здравоохранения и социального развития России: №244от 22.11.2004 г., №173 от 28.02.2005 г. и др.).

Обязательным в ходе лабораторного обследования было определение уровня общего и свободного простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови ИФА-методом с помощью наборов фирмы «CanAg» (Швеция). Гормональный статус оценивали по уровню лютеинизирующего гормона (Monobind Inc., США), фолликулостимулирующего гормона (Monobind Inc., США), эстрадиола (Monobind Inc., США), тестостерона (DBC, Канада), дигидротестостерона (DBC, Канада) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).

Для забора пункционного материала и лечения ХП применяли предложенные автором методики: патент на полезную модель №94840 РФ «Устройство иглы для трансректальной биопсии»; патент на полезную модель №94835 РФ «Устройство иглы для трансректальной биопсии»; патент на полезную модель №94836 РФ «Устройство для трансректальной биопсии»; патент на полезную модель № 95522 РФ «Устройство для комплексной магнитолазерной терапии».

Микробиологическое исследование включало в себя микроскопический и культуральный анализы эякулята, секрета простаты, постмассажной порции мочи. Выполнены иммунологические тесты прямой и непрямой иммунофлюоресценции (РИФ), ИФА, полимеразная цепная реакция (ПЦР). Все

микробиологические, иммунологические исследования проведены в соответствии с нормативной документацией, регламентирующей диагностику урогенитальных инфекций, - с приказами Минздрава России №1570 (от 04.12.1986 г.), №286 (от 07.12.1993 г.), №64 (от 21.02.2000 г.); с приказами Минздравсоцразвития России №244 и №245 (от 22.11.2004 г.), №173 (от 28.02.2005 г.).

Определение соматотипа больных ХП и ВАД осуществлялось с помощью таблицы В.П. Чтецова (1981). По таблице находили значение каждого признака и определяли соответствующую ему величину балла. Баллы признаков, характеризующие развитие ткани, суммировались отдельно для жира, мышц и костей.

Исследование психологических свойств личности производили с помощью сокращенного варианта Миннесотского многомерного личностного перечня MMPI, адаптированного Ф.Б. Березиной и М.П. Мирошниковой (1989).

Стрессоустойчивость и социальную адаптацию определяли по методике Холмса и Pare.

В работе для оценки состояния ВНС использовали специальную таблицу (Вейн A.M., 2001).

Для изучения психоэмоционального статуса применяли методику оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН).

Качество жизни анализировали с помощью краткой формы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36), разработанной J.E. Ware с соавт. в 1988 г. Перевод на русский язык и апробация методики осуществлена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург).

Сеансы БОС-терапии проводили с помощью комплекса «Реакор» производства ООО НПКФ «Медиком МТД» г. Таганрог.

Полученные данные были обработаны с помощью стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.8.0). Зависимости между признаками оценивали с помощью у?- критерия Пирсона,

г-теста, непараметрического г-теста, Н-критерия Краскала-Уоллеса и однофакторного дисперсионного анализа. При анализе различий между средними величинами признаков были применены ^критерий Стьюдента и непараметрический и-тест Манна-Уитни. Независимую прогностическую ценность признаков выявляли с помощью регрессионного анализа. Критерием статистической достоверности полученных результатов была принята величина р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При обследовании 377 мужчин наличие В АД зарегистрировано у 16,0% пациентов в возрасте до 40 лет, в 28,2% случаев при достижении 40-50 лет и у 42,1% мужчин старше 50 лет. Следует отметить, что у 83,3% мужчин молодого возраста, 76,9% среднего возраста и 55,0% мужчин после 50 лет дефицит андрогенов был обнаружен и диагноз ВАД поставлен только в ходе проводимого нами исследования.

При анализе условий, способствующих диагностике ВАД, установлено, что наиболее часто он выявлялся в период пребывания в стационаре (табл. 1). В стационаре андрогенный дефицит у лиц молодого возраста был зарегистрирован в 5,5% случаев, среднего возраста - у 10,2% мужчин и после 50 лет - у 19 обследованных, что составило 37,2%.

С учетом полученных данных можно констатировать, что врачи различных специальностей в недостаточной мере оценивают риск развития ВАД в молодом и среднем возрасте у мужчин, что подтверждается низким уровнем его диагностики. С возрастом вероятность выявления ВАД вследствие самообращения в медицинские учреждения с характерными жалобами снижается. Если до 40 лет вследствие самообращения в медицинские учреждения диагноз ВАД был выставлен в 11,1% случаев, в 40-50 лет - у 7,6% мужчин, то после 50 лет - ни у одного из обследованных. Результаты анкетирования показали, что низкая самообращаемость пациентов обусловлена

тем, что лица молодого и среднего возраста в большинстве случаев симптомы ВАД относили к хронической усталости. Среди лиц старшего возраста преобладало мнение, что все симптомы ВАД связаны со старением (90% опрошенных). Важно отметить, что диагноз ВАД в 100% случаев был выставлен урологами и эндокринологами, а врачи смежных специальностей симптомы ВАД относили к признакам заболеваний в рамках своей специальности.

Таблица 1

Частота встречаемости возрастного андрогенного дефицита у мужчин и условия его выявления

Условия постановки диагноза Частота встречаемости с учетом возраста обследованных

<40 лет (п=112) 40-50 лет (п=138) 50-60 лет (п=121)

абс % абс % абс %

В ходе настоящего исследования 15 83,3 30 76,9 28 55,0*

В период пребывания в стационаре с другими заболеваниями 1 5,5 4 10,2* 19 37,2*

В поликлинике при обращении с другой патологией - - 2 5,1* 4 7,8*

Самообращение с характерными жалобами 2 11,1 3 7,6 - -

Всего 18 16,0 39 28,2 51 42,1

Примечание: * - достоверность различий с первой группой (р<0,05).

Суммируя полученные данные, можно сделать следующее заключение. Врачи смежных с урологами и эндокринологами специальностей в недостаточной мере оценивают риск развития возрастного дефицита тестостерона у мужчин молодого и среднего возраста, в связи с чем в данной группе частота его выявляемое™ не превышает 15-20%. Мужчины мало информированы о клинических проявлениях дефицита тестостерона, и в 90% случаев относят их к признакам старения или усталости, что снижает

вероятность его диагностики вследствие самообращения в медицинские учреждения.

Анализ результатов исследования показал, что у лиц старше 50 лет в 58,9% случаев дефицита тестостерона не отмечается, в то время как в молодом возрасте он зарегистрирован у 16,0% обследованных. Причины, вследствие которых андрогенный дефицит может наблюдаться уже в молодом возрасте и отсутствовать после 50 лет, потребовали детального анализа. Для решения поставленной задачи у 64 мужчин в возрасте 25-30 лет общий уровень тестостерона был сопоставлен с особенностями развития в анте- и перинатальном периодах, пубертатном возрасте и типом телосложения.

Установлено, что на уровне тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет наиболее значительно сказывалось наличие неблагоприятных факторов в период антенатального развития и пубертата (табл.2). При отсутствии осложнений антенатального периода развития уровень тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет составил в среднем 29,6±0,8 нмоль/л, при их наличии -21,1±0,6 нмоль/л (р<0,05). На фоне отсутствия неблагоприятных медико-социальных факторов в пубертатном возрасте уровень тестостерона был равен в среднем 28,6±0,7 нмоль/л, при их наличии - 21,3±0,8 нмоль/л (р<0,05). Осложненное течение перинатального периода в меньшей мере сказывалось на уровне тестостерона в 25-30 лет, который составлял 27,8±0,9 нмоль/л, при не-осложненном - 27,8±0,9 нмоль/л (р>0,05). Наиболее значимым в плане наличия низких значений уровня тестостерона в 25-30 лет было сочетание астенического, брюшного и брюшно-мускульного типов телосложения с нарушениями антенатального периода развития. Средние значения уровня тестостерона по всей группе обследованных в 25-30 лет составляли 21,1±0,6 нмоль/л; при астеническом типе телосложения на фоне отягощения антенатального периода развития они были равны 17,6±1,4 нмоль/л; при брюшном - 15,2±0,9 нмоль/л (р<0,05) и брюшно-мускульном - 16,4±0,5 нмоль/л (р<0,05). Наличие неблагоприятных медико-социальных факторов в

Таблица 2

Уровень общего тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет с учетом типа телосложения, течения анте- и перинатального периодов развития, пубертатного возраста

Тип телосложения Уровень общего тестостерона у мужчин в возрасте 25-30 лет с учетом соматотипа и течения анте- и перинатального периодов и пубертата (нмоль/л)

Наличие неблагоприятных факторов антенатального периода1 Наличие неблагоприятных факторов в перинатальном периоде" Наличие неблагоприятных факторов в пубертатном возрасте

да Нет Да нет да нет

Астенический 17,6±1,4* 25,3±1,2 24,3±0,9 27,3±2,1 18,1±1,9 28,1 ±2,2

Грудной 22,6±1,8 34,1 ±2,4 25,8±1,6 31,8±2,6 24,6±1,4 29,4±3,2

Мускульный 30,2±1,6* 35,2±1,6 30,2±0,9 34,1±2,0 30,2±1,8* 34,7±2,2

Мускульно-брюшной 18,4±2,2 27,3±1,4 22,3±2,1* 28,6±1,8 17,7±2,1* 31,6±1,8

Мускульно-грудной 27,3±1,4* 31,5±1,8 26,6±1,4 30,5±1,2 25,3±1,0 28,4±2,2

Брюшной 15,2±0,9* 27,9±2,6 24,3±2,1 28,9±2,4 16,4±1,6* 28,3±3,1

Брюшно-мускульный 16,4±0,5* 26,4±1,8 25,6±1,8 27,7±3,1 17,3±1,0 30,3±2,6

Средние значения 21,1±0,6 29,6±0,8 27,8±0,9 29,0±0,6 21,3±0,8 28,6±0,7

Примечание: * - достоверность различий со средними значениями (р<0,05)

1 .Неблагоприятные факторы антенатального периода развития: возраст матери >35 лет, профессиональные вредности, курение, злоупотребление алкоголем, инфекционные заболевания, токсикоз, гестоз, угроза прерывания беременности.

2. Неблагоприятные факторы перинатального периода: нарушение родовой деятельности, внутриутробная гипоксия, недоношенность, родовая травма, нарушение вскармливания.

3. Неблагоприятные факторы пубертатного возраста: низкий уровень дохода в семье, нарушение режима питания и отдыха, неблагоприятная об(таювка в семье, соматические заболевания, частые стрессы.

пубертатном возрасте приводило к выраженному снижению уровня тестостерона и у лиц с мускульно-брюшным и брюшным типами телосложения. Если средние значения уровня тестостерона по всей группе обследованных были равны 21,3±0,8 нмоль/л, то у мужчин с мускульно-брюшным типом телосложения они составляли 17,7±2,1 нмоль/л.

При изучении ХП и ВАД обращало на себя внимание сходство их клинической симптоматики. Как указывалось ранее, для этих заболеваний в целом характерны ухудшение самочувствия и общего состояния, ощущение усталости, раздражительность, нервозность, тревожность, депрессия, физическое истощение (упадок жизненных сил, снижение либидо) и т.д. В результате обследования 108 мужчин с признаками ВАД ХП был выявлен у 52,7% обследованных. В то же время, в большинстве литературных источников указывается встречаемость ХП среди мужчин репродуктивного возраста в 2035% (Арнольди Э.К., 1999; Калинченко С.Ю., 2009). Достоверно более высокая выявляемость ХП на фоне ВАД, установленная в ходе настоящей работы, указывает на ассоциативную, а возможно, и патогенетическую взаимосвязь между данными заболеваниями. Анализ полученных результатов показал, что в большинстве случаев (42,1%) при сочетанном течении ВАД и ХП клинические проявления ВАД предшествовали появлению признаков ХП. Появление признаков ХП до симптомов ВАД и одномоментное их развитие по результатам анкетирования встречали в равном проценте случаев - 27,4% и 30,5% соответственно. Таким образом, вероятность развития ХП на фоне ВАД в 1,5 раз выше, чем риск развития ВАД на фоне ХП.

Как следует из рисунка 1А, наиболее часто наличие симптомов ВАД регистрировали за 1-2 года до развития ХП. За один год до развития ХП симптомы ВАД отмечали 46,5% мужчин, за два года - 37,2%, в то время как за три года - 11,6% и за четыре года - 4,6%. При формировании ВАД на фоне уже существующего ХП наблюдали обратную тенденцию (рис.1 Б). Наибольшая частота встречаемости признаков ХП регистрировалась за четыре-пять лет до развития ВАД. Таким образом, можно сделать заключение, что риск развития

ХП на фоне ВАД в течение ближайших двух лет практически в четыре раза выше, чем развитие ВАД при наличии признаков ХП.

□ Симптомы ВАД

с о

со —

2 2

0 ф

1 §

5 3

ф

ш с;

О

с:

предшествующих лет

предшествующих лет

Рис. 1. Анализ временных интервалов между появлением клинических симптомов ХП на фоне ВАД (А) и признаков ВАД при наличии ХП (Б)

При анализе причин быстрого формирования ХП на фоне ВАД было установлено, что в тех случаях, когда ХП развивался на фоне ВАД или признаки заболеваний регистрировались одновременно, средние значения Е2

приближались к верхней референтной границе и составляли 42,7±3,1 пг/мл и 40,4±2,8 пг/мл соответственно. В тех случаях, когда развитие ХП предшествовало ВАД уровень эстрогена составлял 16,2±3,1 пг/мг, т.е. находился практически на нижней границе нормы (рис.2).

?60

3 50

340 -

(Т)

30

20 -

10

ВАД предшествует ХП ХП предшествует ВАД

Одновременное появление симптомов

Рис. 2. Содержание эстрогенов в крови у лиц с сочетанным течением ХП и ВАД

При оценке тяжести симптомов ХП по Международной шкале NIH-CPSI в модернизации О.Б. Лорана и A.C. Сегала оказалось, что при сочетании ХП с ВАД клинические проявления заболевания были выражены более существенно, чем при изолированном течении ХП (табл. 3).

Таблица 3

Тяжесть клинических проявлений хронического простатита по шкале NIH-CPSI в модернизации О.Б. Лорана и A.C. Сегала при изолированном течении хронического простатита и его сочетании с возрастным

Шкалы NIH-CPSI Значение показателей в анализируемых группах

ХП ХП + ВАД

Общий показатель 29,3±2,1 38,3±2,6*

Дизурия 10,4±0,8 15,1±0,6*

Боль 12,3±1,6 13,1±0,8

Качество жизни 8,6±0,8 12,3±0,7*

Примечание: * - достоверность различий между группами (р<0,05)

Как следует из таблицы, общие значения шкалы МН-СР51 в группе контроля составили 29,3±2,1 ед., в основной группе - 38,3±1,6 ед. (р<0,05). Выраженность дизурии в группе контроля составила 10,4±0,8 ед., в основной -15,1±0,6 ед. (р<0,05). Тяжесть болевых ощущений в основной и контрольной группах была статистически сопоставимой - 12,3±1,6 ед. и 13,1±0,8 ед. (р>0,05). В то же время качество жизни при сочетании ХП с ВАД было достоверно ниже, чем при изолированном течении ХП.

Важно отметить тот факт, что при сочетанном течении ХП с ВАД на протяжении одного года, несмотря на проводимое лечение, наблюдалось более быстрое нарастание клинической симптоматики (табл. 4).

Таблица 4

Динамика клинических проявлений хронического простатита по шкале

МН-СР81 в течение года при сопоставимом лечении у больных хроническим простатитом и его сочетании с возрастным андрогенным

дефицитом

Шкалы ЖН-СР81 Значение показателей в анализируемых группах

ХП (группа контроля) ХП + ВАД (основная группа)

Исходно Через 1 год Исходно Через 1 год

Общий показатель 29,3±2,1 33,2±1,8 38,3±2,6 43,3±2,4

Дизурия 10,4±1,8 11,6±0,9 14,1±1,6 14,8±1,2

Боль 12,3±1,6 13,4±0,8 13,1±0,4 16,9±0,2*

Качество жизни 8,6±0,8 9,3±0,6 11,3±0,4 15,1±0,2*

Примечание: * - достоверность различий в группах с исходным уровнем (р<0,05)

Как следует из таблицы, за один год наблюдения общий показатель шкалы >ПН-СР81 в контрольной и основной группах увеличивался статистически незначимо. В контрольной группе - с 29,3±2,1 ед. до 33,2±1,8 ед., в основной - с 38,3±2,6 ед. до 43,3±2,4 ед. Однако по шкалам болевых ощущений и качества жизни при сочетании ХП с ВАД наблюдалась достоверная отрицательная динамика. По шкале боли значения возрастали с 13,1±0,4 ед. до 16,9±0,2 ед., качества жизни - с 11,3±0,4 ед. до 15,1±0,2 ед. (р<0,05). С учетом полученных данных можно констатировать, что при

сочетании ХП с ВАД выраженность болевых ощущений и снижение качества жизни происходят быстрее, чем при изолированном течении ХП.

Биоритмы - одно из фундаментальных свойств живой материи. В настоящее время доказано, что поломка биоритмов, так называемый «десинхроз», лежит в основе многих соматических заболеваний. Однако биоритмы при наличии изучаемого полиморбидного состояния у мужчин изучены недостаточно. Проведенные исследования показали (рис.3), что в контрольной группе (26 практически здоровых мужчин) достижение акрофазы Т0бщ предшествует как акрофазе САН, так и индексу Кердо.

контрольная группа

сочетание ХП+ВАД

Рис. 3. Циркадные ритмы индекса Кердо, показателя САН и тестостерона в группе контроля и при сочетании ХП + ВАД

Если максимальные значения Т0бЩ наблюдаются в 7-8 часов утра, то максимальных значений показатель САН, характеризующий самочувствие, активность, настроение, достигает в 11-12 часов дня, а индекс Кердо, отражающий тонус вегетативной нервной системы, - в 13-14 часов. С учетом

полученных данных можно предположить, что в норме максимальный выброс тестостерона утром как бы запускает комплекс психовегетативных реакций у мужчины, поддерживающих его биологическую и социальную активность в дневное время суток. Повторного выброса тестостерона после 15-16 часов дня на графике не наблюдается, в связи с чем показатель САН и индекс Кердо, отражающие активность человека, снижаются.

При наличии полиморбидного состояния структура организации циркадных ритмов анализируемых показателей существенно меняется. Если в норме акрофаза показателя САН приходится на 11-12 часов дня, то при сочетанном течении ВАД и ХП она смещается на 13-14 часов. Кроме того, если в норме после 11-12 часов снижение показателя САН идет равномерно и носит практически линейный характер, то при наличии полиморбидного состояния на кривой обнаруживаются локальные максимумы и минимумы, т.е. снижение САН носит ступенчатый характер. График изменения индекса Кердо при наличии заболеваний практически повторяет кривую, характерную для группы здоровых, но с гораздо меньшей амплитудой.

Суммируя полученные данные, можно сделать заключение, что при сочетанном течении ХП с ВАД наблюдается существенный десинхроз со стороны психовегетативных показателей, в то время как циркадная секреция тестостерона практически не меняется.

Как отмечалось ранее, наличие ВАД увеличивает риск развития ХП, способствует более выраженному проявлению его клинических симптомов. Однако взаимосвязь между скоростью прогрессирования ВАД и ХП до настоящего времени не анализировали. Для динамического наблюдения были отобраны 79 мужчин с ВАД, у которых в 37 случаях отмечали изучаемое полиморбидное состояние. Критериями включения в данный раздел исследования были уровень То6щ в пределах 10-12 нмоль/л и значение шкалы АМБ 27-36 баллов.

В таблице 5 представлены результаты изменения клинических симптомов ХП по шкале 1ЧШ-СР51 за один год наблюдения.

Таблица 5

Динамика симптомов абактериального хронического простатита с учетом степени снижения уровня общего тестостерона за один год наблюдения

Снижение То6щ за один год наблюдения (%) п Динамика симптомов ХП по шкале NIH-CPSI в модификации О.Б. Лорана и A.C. Сегала (2001)

Общий показатель Боль Дизурия Качество жизни

о ж СС О X о К со cf « о О- 2 и ЕГ о X Г[ о X о К f И" о. £ 3" о я Г[ о X о К СО г-т sr о к ч о X О К s § & £ rr

<2% 42 24,3± ±1,2 26,6± ±1,3 8,9± ±0,8 9,3± ±0,7 7,1± ±0,4 8,1± ±1,2 9,3± ±1,6 9,4± ±0,8

2-5% 20 25,1± ±1,8 28,3± ±0,9 10,3± ±1,1 10,4± ±1,0 7,4± ±0,9 7Д± ±0,6 8,1± ±0,8 11,2± ±0,6*

>5% 16 23,7± ±2,4 34,6± ±0,9* 7,4± ±1,2 8,2± ±1,4 9,2± ±0,6 10,4± ±1,0 7,7± ±1,6 16,7*

Примечание: * - достоверность различий с исходным уровнем (р<0,05)

Как следует из таблицы, у больных ХП в сочетании с ВАД, несмотря на проведенное лечение, тяжесть клинических проявлений ХП нарастала практически пропорционально степени снижения уровня тестостерона за один год наблюдения. При исходно равных значениях общего показателя шкалы №Н-СР81 в пределах 24,2±0,7 на фоне снижения уровня тестостерона <2% указанный индекс возрастал до 26,6±1,3 (р>0,05), при уменьшении уровня тестостерона в пределах 2-5% - был равен 28,3±0,9 (р>0,05) и при максимальном снижении тестостерона за один год наблюдения выражался величиной 34,6±0,9 (р<0,05).

Следует отметить, что снижение уровня тестостерона в большей мере отражалось на шкале качества жизни опросника МШ-СР81. Так, если при снижении уровня тестостерона за один год наблюдения на 5% и более выраженность болевых ощущений у больных ХП возрастала на 9,8%, дизурии -на 12,6%, то качество жизни снижалось на 48,4%.

Для более детального анализа существующих взаимосвязей между динамикой клинических проявлений ХП и ВАД за один год наблюдения был

выполнен парный корреляционный анализ. При анализе полученных данных обращало на себя внимание большое количество достоверных корреляционных зависимостей между показателями, отражающими скорость прогрессирования В АД и XII. Между степенью снижения уровня тестостерона (в % за один год наблюдения) и общим показателем качеством жизни по опроснику №Н-СР81 величина корреляции составили 0,53 и 0,51 соответственно. С уровнем снижения тестостерона коррелировали также изменение скорости систолического кровотока и общий объем кровотока в простате (г=0,61). Суммарная выраженность шкалы АМ8 находилась в тесной корреляционной зависимости с общим показателем опросника КЩ-СРЭГ (г=0,66) и качеством жизни, оцениваемым по этому опроснику (г=0,52). С психологической шкалой АМ8 и симптомами опросника №Н-СРБ1 обнаруживали две достоверные корреляционные зависимости. В целом, между симптомами ВАД и ХП отмечали 17 достоверных корреляционных зависимостей из 45 возможных, что подтверждает тот факт, что при сочетанном течении ХП и ВАД нарастание клинических проявлений ХП идет практически пропорционально скорости снижения уровня тестостерона.

Для установления взаимосвязей между половыми гормонами нами был использован интегральный критерий описания взаимодействия, определяемый как сумма достоверных коэффициентов корреляции (в таблице они выделены серым цветом). После нахождения численных значений суммарной выраженности взаимосвязей каждого гормона со всеми остальными производили их ранжирование и полученная последовательность использовалась в качестве численной характеристики описания взаимодействия гормонов (табл. 6).

Как следует из рисунка 4, в группе контроля при значениях Т06Ш > 12 нмоль/л по силе межсистемного взаимодействия гормонов тестостерон занимает первую позицию, за ним следуют ЛГ, ПРЛ, СТГ, Е2, Т3, ГСПС. Однако при снижении Т^щ до 10-12 нмоль/л СТГ перемещается с четвертой

Таблица 6

Структура корреляционных соотношений между гормонами, участвующими в регуляции синтеза тестостерона, у мужчин в возрасте 35-40 лет без признаков андрогенного дефицита

Гормон Обозначение АКТГ ТТГ ПРЛ СТГ ЛГ ФСГ т4 т3 т е2 К ГСПГ

Адренокортико-тропный АКТГ 0,18 -0,21 0,26 0,18 -0,21 : : - - . ■ -0,57 0,48 -0,42 -0,12 0,62 0,18

Тиреотропный ТТГ 0,18 0,18 0,44 -0,11 0,36 -0,67 0,51 -0,71 0,34 0,12 0,74

Пролактин ПРЛ -0,21 0,18 0,71 0,61 -0,57 0,12 0,11 0,72 г -0,72 0,21 0,61

Соматотропный СТГ 0,26 0,44 1 0,71 0,61 0,67 -0,61 0,49 0,67 j 0,31 -0,54 0,18

Фолликуло-стимулирующий ФСГ 0,18 -0,11 0,61 0,61 -0,57 0,16 -0,11 0,71 -0,52 0,34 0,31

Лютеинизирую-щий ЛГ -0,21 0,36 -0,57 0,67 -0,57 -0,57 0,34 -0,72 -0,66 -0,66 0,27

Трийодтиронин Т3 -0,57 -0,67 0,12 -0,61 0,16 -0,57 | -0,18 0,71 0,51 0,14 0,72

Тироксин т4 0,42 0,51 0,11 0,49 -0,11 0,34 -0,18 0,68 0,27 0,53 0,63

Тестостерон т -0,48 -0,71 0,72 0,67 0,71 -0,72 0,71 0,68 -0,57 0,21 0,61

Эстрадиол е2 -0,12 0,34 -0,72 0,31 -0,52 -0,66 0,51 0,27 -0,57 0,62 0,67

Кортизол к -0,62 -0,12 0,21 -0,54 0,34 -0,66 | 0,14 0,53 0,21 0,62 0,12

Глобулин, связывающий половые гормоны ГСПГ 0,18 0,74 0,61 0,18 0,31 0,27 0,72 0,63 0,61 ■ '. 0,67 0,12

позиции на третью, Ег - с пятой на четвертую, Т3 - с шестой на седьмую, а ГСПС - с седьмой на шестую.

Ранг 1 2 3 4 5 6 7

Группа контроля т лг прл стг Е2 тз гспс

. X

ВАД (То®, 10-12 нмоль/л) т лг стг Е2 ПРЛ гспс тз

хп т лг ПРЛ тз Е2 стг гспс

ХП+ВАД т л г гспс Е2 ПРЛ стг тз

Рис. 4. Ранжирование показателей гормонального статуса по силе межсистемного взаимодействия у больных ВАД, ХП и их сочетанием течении.

Примечание: Буквы внутри квадратов обозначают наименование гормона.

Стрелки указывают на изменение ранга.

Таким образом, по мере снижения уровня тестостерона можно говорить об уменьшении влияния гипоталамо-гипофизарного комплекса на выработку тестостерона и усилении доли влияния периферических эндокринных желез. Особое значение в этом процессе принадлежит Е2. Если в норме Е2 занимает пятую позицию, то при Т0бщ < 10 нмоль/л он перемещается на вторую, т.е. сила его межсистемного взаимодействия в регуляции тестостерона возрастает в 2,5 раза. Аналогичное усиление регулирующего влияния наблюдается со стороны ГСПС. Данный показатель в ряду ранжированных признаков перемещается с седьмой на пятую позицию.

Проведенные исследования показали, что суммарная перестройка межсистемного взаимодействия гормонов при изолированном течении ХП существенно ниже, чем при ВАД. У больных XII ранжированный порядок гормонов, за исключением соматотропного, соответствует показателям в группе контроля. В то же время СТГ, занимающий в норме четвертое место по силе межсистемного взаимодействия, при наличии ХП смещается на шестую позицию, что указывает на снижение его межсистемного взаимодействия. Снижение межсистемного взаимодействия СТГ может быть одним из важных факторов развития ХП, поскольку он является одним из ключевых регуляторов метаболизма, проявляющим свое действие в различных органах, тканях и системах в течение всей жизни.

Лечение абактериального ХП до настоящего времени не унифицировано и носит преимущественно описательный характер. В частности, указывается, что лечение должно быть комплексным и обязательно предусматривать воздействие на все звенья этиологии и патогенеза болезни. Согласно рекомендациям Национального института здоровья США, среди 14 наиболее часто применяемых методов лечения ХП шестое место по эффективности занимает метод биологической обратной связи, в связи с чем дальнейшее его совершенствование представляется весьма перспективным. Основным направлением повышения эффективности БОС-терапии у больных ХП является индивидуальный подход к проведению сеансов и выбору управляемой функции.

Для разработки индивидуального подхода к лечению ХП с помощью БОС-терапии нами была разработана специальная анкета в виде личного дневника пациента. Анализ личного дневника использовали для выбора управляемой функции, оценки эффективности проводимой терапии и психологической поддержки пациента в ходе лечения. В качестве примера индивидуального подхода к БОС-терапии приводим следующее наблюдение (рис.5).

Длительность сохранения симптомов (час.)

Сердцебиение Головная боль Чувство нехватки воздуха

Раздражительность Ощущение повышения температуры Ощущение движения в паху

... пл.\\ 1 яжесть в паху в горле

Рис.5. Динамика изменения состояния пациента в ходе сеансов БОС-терапии

Как следует из рисунка, ведущими жалобами пациента А. перед началом лечения было жжение в паху длительностью 15 часов в течение дня, ком в горле - 12 часов, позывы к мочеиспусканию - 12 часов и слабость - 9 часов. Указанные симптомы сочетались с тахикардией - 92 уд/мин, что указывает на преобладание симпатической активации. Пациенту назначены сеансы БОС-терапии с использованием диафрагмально-релаксационного дыхания. При повторном посещении, в связи с отсутствием выраженной динамики, сеанс диафрагмально-релаксационного дыхания был повторен. При третьем посещении среднесуточная ЧСС снизилась с 92 уд/мин до 79 уд/мин, что указывает на уменьшение симпатикотонии. Однако у пациента А. ощущение

комка в горле длительностью 11 часов в течение дня и чувства страха в течение 6 часов указывало на повышенный уровень психоэмоционального напряжения, в связи с чем ему были назначены 2 сеанса БОС-терапии с использованием в качестве управляемой функции кожно-гальванической реакции, направленной на повышение стрессоустойчивости. После проведения восьми сеансов БОС-терапии у пациента исчезли практически все симптомы, за исключением незначительной тяжести и жжения в паху длительностью 1-2 часа в день и ощущения «комка в горле». Рекомендовано продолжить занятия самостоятельно, используя полученные навыки саморегуляции.

Нами была произведена сравнительная оценка эффективности применения БОС-терапии у больных ХП в сочетании с ВАД при использовании индивидуального подхода и по стандартной методике (рис.6).

Дизурия

Боль

Урофлоуромет рия

•управляемая функция коэффициент Хильдебранта

■управляемая функция диафрагмально-релаксационное дыхание

предложенная методика

Качество

Рис.6. Сравнительная оценка эффективности БОС-терапии при использовании индивидуального подхода к лечению и по стандартной методике

Установлено, что снижение показателей по шкале МЩ-СР81 и болевых ощущений при индивидуальном подходе было в среднем на 15-20% выше, чем при стандартном методе. Отмечали также более существенную положительную

динамику со стороны качества жизни. Остальные показатели изменялись статистически незначимо и в анализируемых группах не различались. Таким образом, при сочетании ХП с ВАД наиболее эффективен индивидуальный подход к проведению БОС-терапии по разработанной методике с чередованием в качестве управляемой функции диафрагмально-релаксационного дыхания, кожно-гальванической реакции, коэффициента Хильдебранта и температурного тренинга.

ВЫВОДЫ

1. Сочетанное течение хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита следует рассматривать как новое патологическое состояние, имеющее особенности развития, течения, диагностики и выбора тактики лечения, что обусловлено эффектом взаимоотягощения, когда наличие одного патологического процесса усиливает тяжесть течения другого.

2. Частота встречаемости недиагностированного возрастного андрогенного дефицита у лиц молодого и среднего возраста составляет 79,5%, что обусловлено недостаточным вниманием врачей смежных с урологами и эндокринологами специальностей к данной проблеме и низкой информированностью населения о клинических проявлениях возрастного андрогенного дефицита.

3. У мужчин с наличием неблагоприятных факторов в течении анте- и перинатального периодов развития, пубертатного возраста уровень общего тестостерона в среднем на 20% ниже, чем у лиц аналогичного возраста при их отсутствии. К наиболее неблагоприятным факторам формирования низкого уровня тестостерона в возрасте 25-30 лет у мужчин относятся нарушения антенатального периода развития и их сочетание с неблагоприятным течением пубертатного возраста.

4. Абактериальный хронический простатит в ходе настоящего исследования выявлен у 52,7% мужчин молодого и среднего возраста с возрастным

андрогенным дефицитом, что в 2,1 раза выше средних значений распространенности данной патологии среди мужчин Российской Федерации. Достоверно более высокая выявляемость хронического простатита на фоне возрастного андрогенного дефицита указывает на ассоциативную, а, возможно, и патогенетическую взаимосвязь между заболеваниями.

Развитие хронического простатита на фоне возрастного андрогенного дефицита встречается в 1,5 раза чаще, чем возрастного андрогенного дефицита на фоне хронического простатита, и в значительной мере ассоциировано с дисбалансом соотношения «эстрогены/тестостерон» в организме. Хронический простатит после появления клинических признаков возрастного андрогенного дефицита в 76,4% случаев регистрируется через 1-2 года, возрастной андрогенный дефициту 71,2% обследованных на фоне хронического простатита - через 4-5 лет. Хронический простатит, возрастной андрогенный дефицит сопровождаются существенным десинхрозом циркадных биоритмов, характеризующих состояние вегетативной нервной системы и психоэмоциональный статус. В норме максимальные значения тестостерона регистрируются в 7.00-8.00 часов, акрофаза показателя САН - в 11.00-12.00 часов и в 13.00-14.00 часов - акрофаза индекса Кердо. При наличии возрастного андрогенного дефицита акрофазы САН и индекса Кердо в 80% случаев не наблюдаются. Сочетанное течение возрастного андрогенного дефицита с хроническим простатитом приводит к выраженному снижению среднесуточных значений этих показателей. При сочетанном течении заболеваний тяжесть клинических проявлений хронического простатита за один год наблюдения нарастает пропорционально степени снижения уровня тестостерона и затрагивает преимущественно уровень качества жизни по опроснику ЫШ-СРБЬ Структура межсистемного взаимодействия гормонов находится в тесной зависимости с тяжестью клинических проявлений возрастного

андрогенного дефицита. У здоровых мужчин по мере увеличения индекса массы тела и выраженности стрессогенной нагрузки структура межсистемного взаимодействия гормонов приближается по своим характеристикам к показателям, характерным для начальных признаков возрастного андрогенного дефицита, что может служить предпосылкой его развития.

У больных хроническим простатитом ранжированный порядок гормонов АКТГ, ТТГ, ПРЛ, СТГ, ЛГ, ФСГ, Т4, Т3, Т, Е2, К по силе межсистемного взаимодействия, за исключением СТГ, соответствует контрольным значениям, в то время как у больных с возрастным андрогенным дефицитом изменения по силе межсистемного взаимодействия отмечаются со стороны ПРЛ, СТГ, Е2, Т3.

Установлено, что сеансы БОС-терапии у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом обладают максимальной эффективностью при проведении в дневное время суток и, согласно опроснику БР-Зб, улучшают качество жизни в среднем на 35-50%. Биоуправление коэффициентом Хильдебранта приводит к более выраженному снижению показателей по психологической шкале АМБ, в то время как диафрагмапьно-релаксационным дыханием - по соматической. При хроническом простатите наиболее эффективен индивидуальный подход к проведению БОС-терапии по разработанной методике с чередованием в качестве управляемой функции диафрагмально-релаксационного дыхания, кожно-гальванической реакции, коэффициента Хильдебранта и температурного тренинга. Сочетанное течение хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита также требует индивидуального подхода к проведению сеансов биорегуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики полиморбидного состояния у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом обследование на наличие хронического простатита рекомендуется проводить через 1-2 года после появления клинических признаков гипогонадизма, а обследование больных хроническим простатитом на наличие андрогенного дефицита -после 4-5 лет существования хронического простатита в связи с тем, что в указанные сроки риск формирования сочетанной патологии наиболее высок.

2. В практической деятельности врачей различных специальностей целесообразно учитывать, что в возрасте 25-30 лет у мужчин с наличием неблагоприятных факторов в течении анте- и перинатального периодов развития, пубертатного возраста уровень общего тестостерона в среднем на 20% ниже, чем у лиц аналогичного возраста при их отсутствии. К наиболее неблагоприятным факторам формирования низкого уровня тестостерона в возрасте 25-30 лет у мужчин относятся нарушения антенатального периода развития и их сочетание с неблагоприятным течением пубертатного возраста.

3. В комплексное лечение хронического простатита, возрастного андрогенного дефицита и сочетанного течения заболеваний с целью повышения его эффективности рекомендуется включать сеансы биорегуляции. Применение БОС-терапии способствует нормализации психо-вегетативного статуса пациента и оказывает положительное влияние на кровообращение в простате.

4. Сеансы биорегуляции у больных с хроническим простатитом, возрастным андрогенным дефицитом и сочетанным течением заболеваний обладают максимальной эффективностью при проведении в дневное время суток, в связи с чем их выполнение рекомендуется назначать на 12-13 часов дня, а общее количество сеансов должно быть не менее 7.

5. При проведении сеансов БОС-терапии в качестве управляемой функции рекомендуется: у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом при высоких значениях психологической шкалы АМБ - использование коэффициента Хильдебранта, в то время как при преобладании значений соматической шкалы АМЗ - диафрагмально-релаксационного дыхания.

6. Подход к проведению сеансов биорегуляции у больных хроническим простатитом должен быть индивидуальным. Для его реализации рекомендуется использовать анкету, разработанную в ходе выполнения настоящей работы. Полученные в ходе анкетирования данные используются для выбора управляемой функции, оценки эффективности проводимой терапии и психологической поддержки пациента на каждом этапе лечения. В ходе БОС-терапии целесообразно в качестве управляемой функции использовать диафрагмально-релаксационное дыхание, кожно-гальваническую реакцию, коэффициент Хильдебранта, температурный тренинг. Выбор управляемой функции определяется по результатам анкетирования на каждом этапе лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Трансуретральная микроволновая гипертермия в лечении резистентных форм хронического простатита/ В.М. Попков, П.В.Спирин, С.Г.Капков, В.В.Ловцов // Материалы конференции по проблемам уретрита, стриктур уретры и валеологии. -Ростов-н/Д, 1999. - С.9.

2. Попков В.М., Спирин, П.В., Блюмберг Б.И.Особенности течения и применения биологической обратной связи при сочетании хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита// Репродуктивное здоровье как фактор демографической стабилизации: Материалы Первого национального форума.-Ростов-н/Д,2002.- С. 187-188.

3. Некоторые причины возникновения воспалительных осложнений в эндоскопической хирургии простаты и мочевого пузыря / П.В.Глыбочко,

B.А.Спирин, П.В. Спирин, В.М.Попков и др.// Актуальные вопросы хирургии: материалы научно-практической конференции. - Саратов, 2003. -

C. 189-190.

4. Исследование инстиллягеля в урологической практике./ П. В.Глыбочко,

B.М. Попков А. Н. Понукалин, В.А.Спирин // Актуальные вопросы хирургии: материалы научно-практической конференции. - Саратов, 2003. -

C.188-189.

5. Исследование инстилагеля в практике врача-уролога/ ГТ.В.Глыбочко, О.В.Бульба, В.М. Попков, П.В. Спирин //Мужское здоровье: Материалы Всероссийской конференции. - М., 2003. - С.154-155.

6. Некоторые причины возникновения воспалительных осложнений в эндоскопической хирургии простаты и мочевого пузыря / П.В.Глыбочко, В .А. Спирин, В.М. Попков, П.В. Спирин// Актуальные вопросы хирургии: Материалы науч.-практ. конф. — Саратов,2003. - С.189 — 190.

7. Клинико-патогенетическая классификация хронического уретрогенного простатита/П.В. Глыбочко, Б.И.Блюмберг, П.В. Спирин и др.// Материалы пленума правления Российского общества урологов. -Саратов, 2004,- С.332-333.

8. Осложнения эндоскопического лечения инфравезикалыюй обструкции / П.В.Глыбочко, П.В. Спирин, А.Н.Понукалин и др.//Саратов: Изд-во Саратовского медицинского университета,- 2008. - 40 с.

9. Немедикаментозное лечение эректильной дисфункции у больных с ожирением/ П.В.Глыбочко, Ю.М.Шаплыгин, П.В. Спирин и др.// Урология.- 2009.-№6.- С. 17-20.

Ю.Попков В.М., Спирин П.В., Блюмберг Б.И. Некоторые механизмы онкогенеза и гормонорезистентности при опухолях предстательной железы // Медицинский вестник Башкортостана.- 2010г.-№4.- С. 4246.

11.Параметры эякулята у пациентов с вариантами гипоспадии в отдаленном периоде после хирургического лечения/ В.М.Попков, Е.А.Мещерякова, П.В. Спирин и др.// Медицинский вестник Башкортостана. - 2011.-№2- С.130-133.

12.Вероятность развития и своевременная диагностика возрастного андрогенного дефицита у мужчин молодого и среднего возраста / В.М Попков, П.В.Спирин, Б.И. Блюмберг, Е.А.Мещерякова // Медицинский вестник Башкортостана.- 2011г. -№2.-С.133-136.

13.Своевременная диагностика возрастного андрогенного дефицита у мужчин молодого и среднего возраста/ В.М. Попков Б.И.Блюмберг, П.В. Спирин, Е.А. Мещерякова// Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии: Сб. научных трудов,- Саратов, 2011.-С.118-123.

14.Блюмберг Б.И., Спирин П.В., Мещерякова Е.А. Применение препарата полиоксидоний в комплексном лечении мужского бесплодия на фоне неспецифического простатита./ // Мужское здоровье в Сибири: Материалы региональной научной конференции с международным участием,- Томск, 2011.- С. 11-12.

15.Влпяние сеансов биорегуляции на качество жизни мужчин с возрастным андрогенным дефицитом / В.М.Попков, П.В.Спирин, Б.И. Блюмберг и др.// Вестник Российской военно-медицинской академии.-2012.-№1.-С.154-156.

16,Особенности клинического течения хронического простатита на фоне возрастного андрогенного дефицита/ В.М Попков, П.В. Спирин,

Б.И. Блюмберг, Е.А. Мещерякова// Вестник северо-западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.-2012.-№3,- Том 4-С.77-81.

17.3начение биологической обратной связи в лечении абактериального простатита, критерии выбора управляемой функции/ В.М. Попков, П.В. Спирин, Б.И. Блюмберг и др. //Вестник Тамбовского университета.-2012,- Том 17.-Вып. 4.- С. 1289-1293.

18.Качество жизни и сексуальная функция у пациентов с вариантами гипоспадии в отдаленном периоде после хирургического лечения/Е.А Мещерякова, Б.И. Блюмберг, П.В. Спирин, С.А Твердохлеб// Медицинский журнал Западного Казахстана.- 2012.-№1(33).- С. 70-72.

19.Влияние неблагоприятных факторов анте-и перинатального развития пубертатного возраста на формирование низкого уровня тестостерона у мужчин молодого возраста/ П.В. Спирин, Б.И. Блюмберг, Е.А. Мещерякова и др. // Медицинский журнал Западного Казахстана.- 2012,- №1(33).-С. 78-80.

20.Хронобиологические аспекты формирования психовегетативных нарушений у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом/ В.М. Попков, П.В. Спирин, Б.И. Блюмберг и др. //Медицинский вестник Башкортостана. - 2012.-№2.- С.59-62.

21.Попков В.М., Блюмберг Б.И., Спирин П.В. Цитологический метод определения эстрогенизации/ /Мужское здоровье: Материалы VIII Конгресса с международным участием. - Ереван, 2012.-С.85.

22.Мещерякова Е.А., Блюмберг Б.И., Спирин П.В. Опыт применения препарата поликсидоний в комплексном лечении мужского бесплодия // Мужское здоровье: Материалы VIII Конгресса с международным участием,- Ереван, 2012,- С. 15.

23.Сочетанное развитие хронического простатита и возрастного андрогенного дефицита. В.М.Попков, П.В. Спирин., О.И. Братчиков и др.// Курский научно - практический вестник "Человек и его здоровье".-2013.-№1.-С.71-74.

24.Возрастной андрогенный дефицит и хронический простатит: клинико-диагностические параллели//В.М. Попков, А.Б. Полозов, П.В. Спирин, Н.В. Хмара // Саратовский научно-медицинский журнал.-2013.- №1.-С. 127-131.

25.Попков В.М., Спирин П.В. Динамика формирования и особенности течения возрастного андрогенного дефицита и хронического простатита при их сочетании у мужчин молодого и среднего возраста// Современные проблемы науки и образования (научный эл. Журнал). - 2013. - № 2; URL: http://ww.science-education.ru/108-8641

Изобретения

1. Патент на полезную модель №94840 РФ Пункционная световодная игла/ П.В. Спирин, В.М.Попков, П.В. Глыбочко (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского). № 2010106507/22; Заявл. 24.02.2010; Опубл. 10.06.2010, Бюл. №16.

2. Патент на полезную модель № 94835 РФ Устройство иглы для трансректальной биопсии / П.В. Спирин, В.М.Попков, П.В.Глыбочко. (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского).

№ 2010106525/22;3аявл. 24.02.2010; Опубл. 10.06.2010, Бюл. №16.

3. Патент на полезную модель № 94836 РФ Устройство для трансректальной биопсии / П.В.Спирин В.М.Попков, П.В.Глыбочко, (ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского). №2010106707/22; Заявл. 24.02.2010; Опубл. 10.06.2010, Бюл. №16.

4. Патент на полезную модель № 95522 РФ Устройство для комплексной магнитолазерной терапии/ П.В.Спирин, В.М. Попков, П.В. Глыбочко,(ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского).

№ 2010106450/22;3аявл. 24.02.2010; Опубл. 10.07.2010, Бюл. № 19.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АМ8 - опросник симптомов старения мужчин

САН - опросник самочувствия, активности, настроения

ВАД - возрастной андрогенный дефицит

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

Т - тестостерон

ГТ - гонадотропины

ПРЛ - пролактин

ГСПС, СССГ — глобулин связывающий тестостерон ЖКТ — желудочно-кишечный тракт Е2 - эстрадиол

АГ — артериальная гипертензия

САД — систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

ИМ — инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

МС — метаболический синдром

ДГП — доброкачественная гиперплазия простаты

ХП - хронический простатит

АКТГ - адренокортикотропный гормон

К - кортизол

Т3-трийодтиронин

ВНС - вегетативная нервная система

Подписано в печать 14.03.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 2,0 печ. л. Тираж 120 экз. Заказ № 128.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и гопировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152, офис 19, тел. 26-18-19,51-16-28