Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Визоконтрастопериметрия и ультразвуковая эхография в диагностике и лечении огнестрельных повреждений глаз (клиническое исследование)

На правах рукописи

О 1 СЕН 1999

ИГНАТЬЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ВИЗОКОНТРАСТОПЕРИМЕТРИЯ И УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ЭХОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗ (клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале 1 М.Н.Бурденко.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор ЕФИМЕНКО H.A. доктор медицинских паук, профессор МАКСИМОВ И.Б.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ОСИПОВ И. С. доктор медицинских наук, профессор ШАПОВАЛОВ C.JT.

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

диссертационного совета Д 106.06.02 в Государственном институте у со ¡к шенствования врачей МО РФ по адресу: г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственно института усовершенствования врачей МО РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Хрупкин В.И.

Защита состоится

1999г. У*

час. на заседан

Автореферат разослан

рfcк' m.i-vn.9,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По отношению к общему травматизму повреждения глазного яблока состав-яют 25-30% (Панфилова Г.В. с соавт.,1980,Шульшша Н.Б. с соавт., 1983, Волков 1.В., 1987).

В связи с насыщенностью промышленности сложной техникой, разнообраз-ыми источниками энергии, генераторами высоких температур и давления возрас-ает степень тяжести полученных травм глазного яблока (Панкина О.Д. с соавт., 983, Валеева Р.Г. с соавт.,1986).

По потерям трудоспособности и инвалидности глазной травматизм, среди рочих факторов, приводящих к снижению остроты зрения или слепоте, занимает едущее место во многих странах мира (Пучковская H.A. с соавг., 1979, Skoulondis ..,1981).

Удельный вес глазных ранений среди всех санитарных потерь в период Вели-ой Отечественной войны составлял 1-2% (Поляк Б.JI., 1957,1972), а в сонремен-ых локальных войнах он увеличился до 5-10% (Волков В.В., 1979, 1989, Троянов-кий PJL, 1988,1989,1992).

Согласно мнению ведущих офтальмологов, изучавших глазной травматизм на гатрах военных действий последних лет (Волков В.В.,1979, 1989, Tsoumis Р. 1979, iclkin М.,1983,1984), заслуживают внимания особенности современных боевых равм глаз. Кроме увеличения общего количества глазных раненых, существенно змепился и характер этих повреждений за счет преобладания минно-взрывных анений (МВР).

Как правило, огнестрельные проникающие ранения глазного яблока отягоща->тся ещё и действием взрывной волны, вызывающей дополнительные контузион-ые изменения в оболочках глаза с внутриглазными кровоизлияниями.

Именно огнестрельные проникающие ранения создают наиболее высокий риск нижения и утраты зрения (Гундорова P.A. с соавт., 1986, Старков Г.Л., 1989, Affeldt .С., 1987, Максимов И.Б., 1996).

Анализ опыта оказания помощи 191 пациентам с огнестрельными травмам! глаз во время вооруженного конфликта в Хорватии и Боснии-Герцеговине ^апкоуг 8.1998) показал, что из 222 поврежденных глаз 48,2% имели внутриглазные магнит ные инородные тела, а 13% - инородные тела глазницы. В 74% случаях были отме чены тяжелые ранения (проникающие ранения, сквозные ранения, разрывы обо лочек глаза и др.) и в 26% имелись более легкие травмы (контузии, непроникающш ранения глаз и др.).

Сочетание боевых огнестрельных травм глаз с повреждениями других часта тела нередко приводит к тому, что вмешательства на глазном яблоке переносятся и: более поздние сроки, а это таит угрозу появления воспалительных и пролифера тивных осложнений (Поляк Б.Л., 1957, Трояновский Р.Л., 1988,1989, .ЬтБоэ 1М. 1969).

В связи с вышеизложенным, в настоящее время значительно повышаются тре бовапия к точной и своевременной диагностике всех видов огнестрельных повреж деиий глазного яблока и, в частности, к обнаружению и локализации внутриглазны: инородных тел (Гундорова Р.А., 1986, Шураев А.Ф., 1989,Нероев В.В., 1998).

Широко применяемые диагностические приёмы при огнестрельных повреж дениях глаз (офтальмоскопия, биомикроскопия, диафаноскопия, гониоскопия, ис следование полей зрения, различные модификации рентгенологических исследова ний и т.д.) в ряде случаев оказываются недостаточно информативными для полу чения исчерпывающих данных о характере и степени тяжести травмы. При ото» диагностические ошибки могут быть от 56 до 80% случаев (Поляк Б.Л.,1957 Лебехов П.И.,1974).

Из этого следует, что совершенствование методов диагностики и поис: новых способов лечения огнестрельных повреждений глаз и их последствий яв ляется актуальной проблемой современной военной офтальмологии.

Цель исследования

Изучить комплексные возможности использования визоконтрастоперимет-рии и ультразвуковой эхографии в диагностике и лечении тяжёлых огнестрельных

овреждений глаз.

Задачи исследования

¡.Изучить состояние зрительного анализатора при огнестрельных контузиях разного яблока по данным визоконтрастопериметрии.

2. Определить критерии применения визоконтрастопериметрии при огнестре-ьных проникающих ранениях глаз.

3. Выяснить возможности ультразвуковой эхографии в выявлении и оценке зпографо-структурных изменений, наблюдающихся при огнестрельных ранениях и гпестрельных контузиях глазного яблока.

4. Обосновать целесообразность комплексного использования пнзоконтрасто-ериметрии и ультразвуковой эхографии в диагностике травматических изменений ри огнестрельных повреждениях глаз, а также при их лечении в послеоперацион-ом периоде пептидными биорегуляторами (препарат вещества сетчатки).

Научная новизна

В работе впервые в офтальмологии определены комплексные показатели изоконтрастопериметрии (функциональное состояние зрительного анализатора) и льтразвуковой эхографии (топографо-структуриое состояние глазного яблока) при гпестрельных повреждениях глаз.

Впервые показано значение визоконтрастопериметрии и ультразвуковой эхо-эафии в контроле за эффективностью проводимых хирургических вмешательств ри нарушениях функций и повреждениях различных структур глаза после огне-грельных травм.

Показана информативность комплексного применения визоконтрастоперимет-ии и ультразвуковой эхографии при медикаментозной коррекции (пептидные био-егуляторы) нарушенных функций глаза при огнестрельных повреждениях.

Впервые разработана рациональная схема применения визоконтрастоперн метрии и ультразвуковой эхографии у пострадавших в зависимости от конкретног характера огнестрельной травмы.

Практическая значимость работы

Выполненное исследование позволяет ввести визоконтрастопериметрию ] ультразвуковую эхографию в арсенал средств, предназначенных для ранней диг гностики травматических изменений при огнестрельных повреждениях глаз.

Учет установленных визоконтрастопериметрических и ультразвуковых эхогра фических критериев оценки эффективности применения оперативных вмсшательсп и медикаментозных средств позволяет улучшить результаты лечения, а в некоторы: случаях и предупредить необходимость повторных операций.

Выработаны практические рекомендации по применению визоконтрастоне риметрии и ультразвуковой эхографии в комплексе диагностических мероприятие при огнестрельных повреждениях глаз.

Основные положения, выносимые на защиту

[.Комплексное обследование пострадавших с огнестрельной травмой глаз помимо традиционного юшнико-офтальмологического исследования, позволяющей получить представление о характере имеющихся повреждений и дать предварите льную оценку степени тяжести травмы, должно обязательно в себя включать выпол нение визоконтрастопериметрии и ультразвуковой эхографии.

2. Визоконтрастопериметрия является наиболее информативным и оптима лытым функциональным методом оценки зрительных функций, изменяющихся в рс зультате огнестрельных повреждений глаза, при этом она может служить надёж ным способом контроля эффективности проводимых лечебных мероприятий.

3. Выполнение ультразвуковой эхографии для диагностики огнестрельны

завматических повреждений сетчатки, а также проникающих ранений глазного 5лока с наличием внутриглазных инородных тел, является показанным исследова-яем и служит критерием эффективности проводимого хирургического и медика-ентозного лечения.

4. При распознавании огнестрельных травматических повреждений глаз, со-ровождающихся помутнениями преломляющих сред (гифема, катаракта, гемофта-ьм, эндофтальмит), а также после выполнения хирургического и медикаментоз-ого лечения, ультразвуковая эхография в комплексе с визоконтрастопериметрией зляется наиболее оптимальным и информативным способом диагностики.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику офтальмологи-еских отделений Главного военного клинического госпиталя им. акад. H.H. Бур-енко, 321 Окружного военного госпиталя Забайкальского военного округа (г. Чн-з), войсковой части полевая почта 25755 (ЗГВ), 236 военного госпиталя Северокавказского военного округа (г. Владикавказ), 25 Центрального военного клиничес-ого госпиталя РВСН (г. Одинцово), 114 Окружного военного клинического гос-италя Московского округа ПВО (г. Красногорск), а так же включены в программу бучения врачей - офтальмологов в интернатуре ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко.

Полученные результаты наблюдений представлены тремя рационализатор-кими предложениями в ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко (№ 1417\1, 1418\2,1422\б за 998г.).

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены па XVI научно-фактической конференции врачей ЗабВО (Чита); научно-практической конферен-цш ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко "Специализированная медицинская помощь при

боевой патологии" (Москва); XXVI научио-практической конференции врачей ЗГЕ (Вюисдорф); международном симпозиуме "Гсронтологические аспекты пептидно! регуляции функций организма" (Санкт-Петербург); научной конференции, посвя щенной 40-летию кафедры военной и экстремальной медицины РМАПО (Москва) научной конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца "Клшшко-инстру ментальные и физические методы диагностики и лечения посттравматически> изменений органа зрения" (Москва); Всероссийской научной конференции, посвященной 200-летию ВМедА "Современная огнестрельная травма" (Санкт-Петербург) научно-практической конференции ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко "Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)" (Москва).

Публикации

Методические рекомендации "Применение пептидных биорегуляторов ирг заболеваниях и травмах глаз" (Москва, 1999), а также 11 печатных научных работ и 3 рационализаторских предложения.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 9 таблиц и иллюстрирована 33 рисунками.

Список литературы включает 320 источников, в том числе 192 отечественных и 128 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов клинических наблюдений (в ериод С 1990 по 1998 гг.) за 154 пациентами (158 глаз), получившими огнестрель-ые повреждения глаз как в мирное время, так и во время участия в боевых дсйст-иях (табл. 1).

Таблица !

Распределение пациентов в зависимости от обстоятельств возникновения

огнестрельного повреждения глаз

Обстоятельства огнестрельной травмы Количество кациеигоп

пбе % ~

Боевая травма 135 87.7

Небоевая i равма 19 12,3

Всего: 154 100,0

Специализированная офтальмологическая помощь оказывалась на этапах ме-щцинской эвакуации во время боевых действий в Чеченской республике, а также в "ВКГ им. H.H. Бурденко, куда поступали раненые для дальнейшего лечения.

Сроки наблюдения за пациентами составили от грех - пята месяцев до трех ле г. Зсе пациенты (мужчины в возрасте от 1 8 до 45 лет) лечились только стационарно.

В структуре огнестрельных повреждений глаз 29% составили огнестрельные сонтузии легкой и средней степени тяжести, 18% огнестрельные контузии тяжелой :тепени и 53% огнестрельные проникающие ранения глазного яблока. По причин-шм факторам основную часть - 54,6% составили миино-взрывные повреждения, 56,2% - осколочные и 9,2% - пулевые ранения.

В 53% имелось повреждение правого глаза, в 45% - повреждение левого глаза и в 2% двухстороннее повреждение глаз.

Все наблюдения по характеру огнестрельных повреждений были распределен!: на три основные фугшы (табл.2).

Таб.'пщи .

Основные анализируемые группы (по характеру огнестрельных повреждений глаз)

Группа Характер огнестрельного повреждения Количество поврежденных глаз

абс. %

Первая группа Контузии легкой и средней 45 29

степени

Вторая группа Контузии тяжелой степепи 27 18

Проникающие ранения

Третья группа 82 53

Всего: 154 100,0

В 1 группу вошли пострадавшие с огнестрельными контузиями лёгкой I средней степени в количестве 45 человек.

Диагностический поиск в этой группе начинался с расспроса раненого осмотра при боковом освещении, офтальмоскопии, биомикроскошш, гониоскопии и диафаноскопии. Ультразвуковая эхография производилась только по показаниям в £ случаях (17,8%). Рентгенография у пострадавших данной группы выполнялась в " случаях для исключения внутриглазных инородных тел при подозрении на и> наличие.

Визоконтрастопериметрия проводилась в 41 (87,2%) случае и так как этг группа пострадавших наиболее перспективна по восстановлению утраченногс зрения, то применение данной методики позволяло контролировать восстановление зрительных функций, а также вносить соответствующие коррективы в ход лечебного процесса.

Во II группу вошли пострадавшие с огнестрельными контузиями тяжело! степени в количестве 27 человек.

Визоконтрастопериметрия применялась в 21 (77,8%) случае, и так же, как завило, после выполнения хирургического пособия, когда создавались условия для .шолнения этого исследования. Ультразвуковая эхография выполнялась в 22 1,5%) случаях.

III группу пострадавших с огнестрельными проникающими ранениями глаз вставили 82 пациента. У 22(26,8%) человек ранения сочетались с ранениями эугих областей, и том числе с огнестрельными проникающими ранениями и злость черепа - 8 (9,8%) раненых, остальные - 14 (17%) имели огнестрельные но-зеждения длинных трубчатых костей и крупных суставов. Поэтому для данной гтегории раненых, с момента их поступления в стационар, в диагностический эиск подключались хирург (травматолог) и нейрохирург. В ряде случаев - 12 на-цодений (14,6%), первым этапом хирургического лечения выполнялось пособие по изненным показаниям, а оказание специализированной офтальмохирургической эмощи переносилось на незначительно более позднее время, когда создавались :ловия для её проведения. Значительная по времени отсрочка в оказании офталь-охирургической помощи приводила к утяжелению состояния глаза.

Диагностические исследования для данной категории раненых включали в

:бя:

- рентгенографию черепа и орбит;

- рентгенографию с контактным контрастированием переднего отдела глазного яблока (по Комбергу - Балтину);

- ультразвуковую эхографию;

- компьютерную томографию;

- визоконтрастоперимстршо (при остроте зрения > 0,02).

Следует подчеркнуть, что огнестрельные проникающие ранения глазного блока наиболее сложны в дна гностическом плане, поэтому ультразвуковая эхогра->ия выполнялась как обязательное исследование наряду с рентгенографией после бора данных, во время расспроса пострадавшего, осмотра при фокальном осве-

щении, биомикроскопии и диафаноскопии. Ультразвуковая эхография проводилас у 35 пациентов (42,7%). Компьютерная томография выполнялась только тем пациег там, которые поступали на этап специализированной помощи и нуждались в это! исследовании.

Визоконтрастопериметрия, как функциональный метод диагностики, приме нялась в этой группе в 17 случаях (20,7%) и в основном после выполнения хирур гических вмешательств.

Большинство пострадавших - 117 человек (76%) поступили в стационар л двух суток с момента получения огнестрельной травмы, что объясняется необхс димостыо проведения неотложных офтальмохирургических мероприятий.

В первой группе пациентов с контузиями глаз легкой и средней степей: тяжести при огнестрельных ранениях до двух суток поступило 34 пострадавших и 45 человек, остальные 11 пациентов поступили в сроки до 1 месяца.

Во второй группе основное количество пострадавших также поступило до двух суток - (18 из 45 человек), а остальные 9 человек в более поздние сроки.

В третьей группе пострадавших с огнестрельными проникающими ранениям: глаз до двух суток в стационар поступило 65 человек из 82, остальные 17 пострадав ших поступили в более поздние сроки с момента получения травмы, и как правиле для планового лечения.

Уточнение диагнозов у всех обследованных пострадавших осуществлялась в* время операции и в процессе последующего лечения в стационаре.

При огнестрельных проникающих ранениях глаз, а тате при огнестрельны; контузиях глазного яблока, с 10-14-го дня после травмы (после стихания явлени) реактивного воспаления) применялся пептидный биорегулятор (препарат веществ сетчатки) в виде парабульбарных инъекций по 10 мг в день в течение десяти суток.

Хирургическая обработка рай и все восстановительные реконструктивны пособия выполнялись только с применением микрохирургической техники и соот ветствующего оборудования. Микрохирургическая обработка огнестрельных ране

|ий сопровождалась обязательным бактериологическим посевом с поверхности >аны, удалением имеющихся инородных тел и последующей субконъюпктивальной [нъек-цией антибиотика широкого спектра действия и р-ра дексаметазона.

Контрольную группу составили пациенты с подобными для основной группы равмами различных структур глаза, получавшие аналогичную офтальмохирурги-[ескую помощь и консервативное лечение, но без применения пептидных биорегуляторов.

Для наблюдения за состоянием поврежденного глаза нами была разработана ;арта для статистической обработки, которая включала в себя краткие анамнес-ические данные, окончательный диагноз, а также визометрические и инструмен-альные данные о состоянии поврежденного глаза.

Результаты исследований обработаны методами вариационной статистики 1>ишера-Стыодента и дискриминантного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование состояло из грех этапов. На первом этапе определялись нормальнее показатели частотно-контрастной чувствительности. С этой целыо была опрсдс-|сна контрольная группа в количестве 63 человек (126 глаз) офтальмологически здо-ювых лиц мужского пола в возрасте 18-20 лет, которым последовательно предъ-[влялись тестовые таблицы из атласа "Визоконтрастопериметрия" (В.В. Волков с :оавт.,!988). Полученные результаты исследования представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели частотно-контрастной чувствительности у молодых людей 18-20 лет

11оказа-тели 11омера втоконтрасто периметрических таблиц

1 3 5 7 9 II 13 15

х. ± 1т 0,9 5 х 123,3±2,6 1 18.83:3.1 105,2±1,6 102,1±1,3 101,2±0,8 104,1±1,2 105,1 ±2,5 106,2*1,8

8 8,6 10,1 5,25 4,2 2,3 3,15 3,5 3,7

6,5 8,21 4,75 3,8 2,25 3,12 7,2 8,1

На протяжении второго этапа исследовалось влияние ширины зрачка па пока затели частотно-контрастной чувствительности глаза. Это имеет большое практи ческое значение, так как в процессе лечения лиц, получивших травматические по вреж-дения различной степени тяжести, встает необходимость применения мидриа тичсских средств (атропин, гомотропип и др.).

В ряде работ имеют место указания па влияние величины зрачка на качеств! зрительного восприятия и в том числе на контрастную чувствительность глаза (Но дне - Волнер И., 1983, Магшог М.Р.,1988).

В связи с этим, нам представлялось целесообразным оценить в какой степеш величина зрачка влияет на контрастную чувствительность лиц молодого возраста Для этого было обследовано 74 пациента (148 глаза) в возрасте 18-20 лет с эммет ропической рефракцией. Медикаментозный мидриаз достигался путем инстилля ций 1% р-ра гомотропина. Проводилось исходное исследование частотно-кон трастной чувствительности, а затем исследование повторялось, но уже с примене нием 2 мм диафрагма. Применение диафрагмы полностью устраняло снижение час тотно-контрастной чувствительности по всем пространственным частотам (табл.4).

Таблица■

Динамика втоконтрастопсримстрических показателен пациентов после устранении мидриаза с номошью 2 мм диафрагмы

1 [оказатели Номера ви'юкоитраетопериметрических таблиц

1 о 5 7 9 11 13 15

После

Ш1С01- X 101,5 100,2 90,5 90,1 90.25 90.41 92.1 100.1

ляцни 8 9,2 10,1 5,3 4,16 2,48 3,21 4,15 8,41

С 2 мм

диафраг- X 105,1 105,4 100,1 100,4 100,2 100,1 90,2 95.5

мой 5 8,86 7,63 5,5 4,23 2.15 3,25 4,6 7,7

1 7,53 5,06 5,08 2А 2,1 2,15 2.35 2.63

Р <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0.05 <0,05 <0,05 <0,05

Таким образом, из приведенных выше данных следует, что исследование час->тно-контрастной чувствительности необходимо проводить до использования ядриатиков, а когда применение мидриагиков вызвано лечебной или диагпости-:ской необходимостью, то следует пользоваться 2 мм диафрагмой.

На третьем этапе исследования определялись показатели частотно-контраст-)й чувствительности и проводилась ультразвуковая эхография для оценки степени [жести травматических изменений, наблюдавшихся при огнестрельных новрежде-1ях глазного яблока, а также в процессе лечения, когда микрохирургическое лече-те было дополнено применением пептидных биорегуляторов (препарат вещества ггчатки).

Наши наблюдения показали, что при огнестрельных контузиях глазного ябло-I происходит угнетение показателей частотно - контрастной чувствительности по :см пространственным частотам. При этом чем более выражена степень травмати-щии, тем ниже показатели визоконтрастопериметрии (табл.5).

Таблица 5

Локазателн частотно-контрастной чувствительности у пациентов с огнестрельными контузиями средней (а) и тяжелой степени (б)

1<>ка-атели Номера гшзоконграстоперимстричсскнх таблиц

1 3 5 7 9 И 40,4±1.3 13 15

х ± Ип 0,95х 30.2±2.8 30.3±3,2 40,1 ±1,7 40,2*1,3 40,1 £0.8 50,5±2.6 50,8±3.4

§ 8,59 10,18 5,3 4,16 2,48 3,98 8.39 10,84

% 6,87 8,28 4,83 3,82 2,37 3.78 7.99 9,48

1

1ока-;атели Номера вичоконтрастопериметрических таблиц

1 3 5 7 <3 11 13 15

х ± Ип 0,95х 10,1 ±2,6 !0,3±3,2 20,2±1,7 20,2±1,4 20,3±0,8 20,4±1,0 зо,з±и 30,5±2.6

6 8,6 10,2 5,3 4,16 2,34 3,15 3,9 7,85

У% 7,0 8,23 4,8 3,8 2,47 3.11 5,86 7,9

Огдельный раздел работы посвящен применению ультразвуковой эхографи при огнестрельных повреждениях глаз. Ультразвуковое исследование црименялос для диагностики патологических изменений, наблюдавшихся при огнестрелыю травме глаз в 65 случаях. При огнестрельных контузиях легкой и средней степеп тяжести данное исследование применялось в 8 случаях (12,3%), контузиях тяжело степени - в 22 случаях(39,9%),огнестрельных проникающих ранениях — в 35 случая (57,8%). В дооперационном периоде при огнестрельных проникающих ранения глазного яблока применение ультразвуковой эхографии позволило в 91,4% случае выявить впутри-глазные инородные тела, в 95,8% - наличие гемофтальма, в 83,3% травматическую отслойку сетчатки и во всех случаях гифему и травматическу! катаракту. Полученные данные послужили основанием для определения тактик лечения, выбора плана офталшохирургического вмешательства.

После выполнения оперативных пособий при проникающих ранениях глг возрастает значение визоконтрастопериметрии, которая позволяет оценить степен угнетения зрительных функций и контролировать лечебные мероприятия.

В наших исследованиях показано значение визоконтрастопериметрии дл контроля за эффективностью лечебного воздействия при огнестрельных контузия различной степени тяжести на фоне применения пептидных биорегуляторов (Ме розовВ.Г., Хавинсон В.Х.,1980,1981, Максимов И.Б., 1996). Нами применялся пре парат вещества сетчатки в виде парабульбарных инъекций. Установлено, что пр применении данного препарата у пациентов с огнестрельными контузиями легкой средней степени тяжести происходит более быстрое восстановление зрительны функций, чем у пациентов контрольной группы (табл.6).

Таблица

Динамика визоконтрастолсриметрическнх показателен пациентов с огнестрельными контузиями легкой и средней степени при лечении препаратом

вещества сетчатки

1 [оказатсли Номера визокснтрастопсримстричсских таблиц

1 л 5 7 9 11 13 15

Исходные данные X 70,1 70,3 80,2 80.3 80,2 90,1 90,2 90.2

б 7,86 6,55 4,22 3,73 2,58 4,62 4,78 4.95

С применением ПБ X 90,2 90,5 100,1 100,2 100.4 100,4 100.5 95.8

8 8,59 10,18 5,3 4,16 2,68 3,7 6.52 8,44

1 0,87 1,07 1,22 1,25 1,17 0,99 1.24 1,43

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

При огнестрельных проникающих ранения глаз, когда микрохирургическое чение было дополнено пептидным биорегулятором, удалось в 54% наблюдений >высить зрительные функции (табл. 7).

Таб.пща 7

Динамика зрительных функций у пациентов с проникающими раненными глаз,

получавших препарат вещества сетчатки в послеоперационном периоде

Число случаев

трога зрения Роговичпые Рогокнчио - Склеральные

паксния склеральные ранения ранения

При пост. При вып. При пост. При вып. При пост. При ныи.

:нсе 0,01 29 17 16 10 18 15

■0.02 до 0.1 4 12 4 9 6 7

■ 0.2 до 0.4 3 4 - 1 - 1

■ 0.5 до 1,0 - 3 - - 2 3

Неего: 36 36/26* 2« 20/12* 26 26/6*

*- улучшение зрительных функций

С целью улучшения диагностики нами был разработан диагностический алго-[тм комплексного обследования с применением визокоитрастопериметрии и [ьзразвуковой эхографии у пострадавших с огнестрельной травмой, который дал >зможность, с учетом характера имеющегося повреждения, выбрать наиболее оп-мальный метод диагностики.

Последовательность клинико - офт&чьмологического обследования и приме-:нпя визокоитрастопериметрии и ультразвуковой эхографии у пациентов с огне-рельными повреждениями глаз представлена на рис.1

ПОСТРАДЛВШИЙ С ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМОЙ ГЛАЗ

ш :п

У 5Э

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ КОНТУЗИИ ЛЕГКО!)

И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

вкп

УЗЭ

КЛИНИКО-ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

УЗ')

вкп

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ КОНТУЗИИ ТЯЖЁЛОЙ

С) никни

I----1

, вкп .

УЗЭ

1

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗ

!уп I

"Г"

! ш<п !

о

РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ¡1ЕРИОДЕ

I I РЕКОМЕНДУЕТСЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

I I

ВКП визоконтрастопериметрия; УЗЭ - ультразвуковая эхография

4

Рис. I. Послеловательность клиняко - офтальмологическою обследования л применения вшоконтрастолеримегрии и ультразвуковой эхографии у пациентов с огнестрельными

повреждениями глаз

ВЫВОДЫ

1. При огнестрельных контузиях глазного яблока легкой и средней степени жести визоконтрастопериметрия позволяет выявить начальные посттравмати-еские изменения и прогнозировать динамику зрительных функций, при этом про-гранственная частотно-контрастная чувствительность при огнестрельных конту-1ях средней степени тяжести снижена до 40%, а при контузиях тяжелой степени -о 20% от исходных показателей.

2. При огнестрельных проникающих ранениях глазного яблока визокоптрасто-ериметрия применяется только в послеоперационном периоде, при этом показатели астотпо-контрастной чувствительности служат основанием для коррекции прово-имого медикаментозного лечения.

3. Ультразвуковая эхография, проводимая в предоперационном периоде у па-иентов с огнестрельными проникающими ранениями и контузиями глазного яб-ока, позволяет выбрать наиболее эффективный и наименее травматичный план псративного вмешательства, а проведение ультразвуковой эхографии в послеопера-ионном периоде служит падежным методом контроля состояния внутриглазных эолочек особенно тогда, когда общепринятые способы исследования (офтальмо-<опия, биомикроскопия и др.) не применимы из-за нарушения прозрачности сред (азного яблока.

4. Комплексное использование визоконтрастопериметрии и ультразвуковой <ографии у пациентов с огнестрельными повреждениями глаз позволяет точно пределить степень и локализацию повреждения, выбрать наиболее оптимальный лан оперативного вмешательства, а в послеоперационном периоде определить гепень восстановления зрительных функций, при этом применение препарата гщества сетчатки позволяет значительно улучшить зрительные функции в 54% пучаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При огнестрельных повреждениях глаз, кроме традиционных офтальмологических методов исследования и особенно, в случае нарушения прозрачности сре; глаза, показано использование ультразвуковой эхографии, которая в предопера циопном периоде позволяет определить наиболее эффективный и наименее травматичный план оперативного вмешательства.

2. При огнестрельных контузиях глазного яблока с остротой зрения не ниже 0,02 для выявления степени контузионных изменений рекомендуется использованш визоконтрастопсримегрии, как одного из наиболее точных методов оценки функционального состояния зрительного анализатора.

3. В послеоперационном периоде у пациентов с огнестрельными повреждениями глаз для контроля эффективности проводимого консервативного лечения, с также прогнозирования функционального исхода травмы, целесообразно комплексное использование визоконтрастопериметрии и ультразвуковой эхографии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт внедрения визоконтрастоперимстрии при некоторых заболеваниях ргана зрения//Сборник научных работ: Матер. XVI науч.практ.конф. врачей. Чита. 990. - С.375- 376.(соавт.В.Б.Вовкогон).

2. Ультразвуковое B-сканирование в диагностике травм органа зрения, опровождающихся помутнением преломляющих сред глаза // Специализированная [едишшская помощь при боевой патологии: Тез.докл.науч,- практ.конф. ГВКГ им. LH. Бурденко, М. 1991. С.79- 81 .(соавт. П.А.Сычев, П.А.Якименко).

3.Организация работы нештатного центра по реабилитации пострадавших с яжелыми повреждениями органа зрения/VXXVI Конф.врачей ЗГВ: Тез.докл.науч-ракт.конф. Вюпсдорф. 1993. С.57-58.(соавт. Максимов И.Б.).

4. Информативность двухмерной эхографии в диагностике и лечении тяжелых овреждений органа зрения//ХХУ1 Конф.врачей ЗГВ: Тез.докл.науч.-практ.конф. юпсдорф. 1993. С.59-60.(соавт. И.Б.Максимов, А.П.Горюнов, С.Г.Байнякшин).

5. Лечебная эффективность пептидных биорегуляторов при травмах сетчатки, эительного нерва и их последствиях // Гсронтологические аспекты пептидной егуляции функций организма: Матер.межунар. симпоз. 25-27 ноября 1996г.-С,-[б.:Наука, 1996.-С.45.(соавт. И.Б.Максимон, Т.А.Зозуля).

6. Особенности применения пептидных биорегуляторов при огнестрельных овреждениях глаз//Геронтологические аспекты пептидной регуляции функций рганизма: Матер.междунар.симпоз. 25-27 ноября 1996г.- С.-По.: Наука, 1996.-'.42- 43.(соавт. Т.А.Зозуля, И.Б. Максимов).

7. Эффективность пептидных биорегуляторов при лечении травм сетчатки, эительного нерва и их последствий // Актуальные проблемы военной и кстремальной медицины: Сборник науч.трудов, посвящ. 40-летию кафедры оенной и экстремальной медицины РМАГГО - М., 1997.-С.58- 59. (соавт. И.Б. 1акеимов, Т.А. Зозуля).

8. Возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике ядофтальмита // Клинико-инструментальпые и физические методы диагностики и ечения посттравматических изменений органа зрения: Тез. Докл.науч.копф. МНИИ тазных болезней им. Гельмгольца - М., 1998.-С.28. (соавт. К.Э.Слободин, [.Б.Максимов, Т.А.Зозуля).

9. Ультразвуковая диагностика при тяжелой боевой травме глаз // Современная гнестрельная травма: Материалы Всерос. научи. Конф. 21-22 мая 1998г., посвящ. (Ю-летию ВМедА - С.-Пб., 1998.-С.66.(соавт. И.Б. Максимов, К.Э.Слободин, '.А.Зозуля).

10. Визоконтрастопериметрия в диагностике контузионных повреждений глаз ри огнестрельных ранениях // Неотложная медицинская помощь: Тез.докл.научно-рактич.конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко М., 1998. - С. 13- 14.(соавт. И.Б.Максимов, i.C. Александров, Т.А.Зозуля, Г.В.Анисимова).

11. Применение пептидных биорегуляторов при заболеваниях и травмах гла // Методические рекомендации (под ред. проф. Максимова И.Б. и проф. Хавинсон В.Х.) -М., 1999,- 14с. (соавт. 'Г.А.Зозуля, С.В.Трофимова, В.В.Малинин).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Способ применения болюса-аппликатора для диагностики переднего отдел глазного яблока при ультразвуковой эхографии.

Удостоверение № 1417X1 от 08.12.98г. (соавт. К.Э.Слободин).

2.Способ учета данных методики визоконтрастопериметрии и ультразвуково эхографии с применением карты статистической обработки при огпестрсльны повреждениях глаз.

Удостоверение №1418X2 от 08.12.98г. (соавт. Г.В.Анисимова).

3.Способ исследования изменений частотно-контрастной чувствительност: при диагностической циклоплегии.

Удостоверение №1422\6 от 08.12.98г. (соант. Г.В.Анисимова).