Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение пептидных биорегуляторов (ретиналамина, кортексина) в комплексном лечении хориоретинальных дистрофий

На правах рукописи

АНИСИМОВА Галина Вячеславовна

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ (РЕТИНАЛАМИНА, КОРТЕКСИНА) В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫХ ДИСТРОФИЙ (клиническое исследование)

14.00.08 - «Глазные болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Главном военном клиническом госш имени академика H.H. Бурденко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор И.Б.Максимов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Корецкая доктор медицинских наук В.В. Нероев

ВЕДУЩАЯ ОРЕАНИЗАЦИЯ:

Научно - исследовательский институт глазных болезней Российской Академии медицинских наук

¡Рр

Защита состоится " в / * ч. на

заседании диссертационного совета (Д 208.071.03) в Российской медицинской Академии последипломного образования по адрес 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке: 123445, г. Москва, Беломорская, д. 19, библиотека РМАПО.

Автореферат разослан ^¿У ^§002 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Савченко Л.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. По данным экспертов ВОЗ в наступающем летни дистрофические изменения сетчатки будут являться одним из наиболее то встречающихся заболеваний людей пожилого и старческого возраста и нут главной причиной слабовидения и слепоты.

Диагностика и эффективное лечение сосудистой патологии глаза абетическая, гипертоническая, почечная ретинопатии; инволюционная тральная хориоретинальная дистрофия, тромбозы вен сетчатки, ретинальные ииты и др.) в настоящее время остаются до конца нерешенной медицинской и .иальной проблемой.

В подавляющем большинстве случаев хориоретинальные дистрофии ичаются двусторонним характером поражения, многолетним течением, с трудно личимыми периодами ремиссии и обострений. В последние годы отмечена денция к распространению сосудистых заболеваний сетчатки, вызывающих йкое понижение зрения, вплоть до слепоты и инвалидности (Кацнельсон Л.А. и вт, 1982, 1990; Краснов М.Л., Шульгина Н.Б., 1985; Селицкая Т.И., 1985; фков Г.Л. и соавт, 1982; Шадричев Ф.Е. и соавт, 1998; Шахова Е.В., 1985; ршевская О.И., 1970; Foster R.A, 1997; Francois J., 1979).

Среди разнообразных форм дистрофических изменений сетчатки щрующее место занимает инволюционная центральная хориоретинальная ;трофия (ЦХРД). Она встречается в 45,9 % случаев (Березинская Д.И. и соавт, ¡1; Пучковская H.A., 1982; Шершевская С.Ф, 1977; Kornzweig A.L, 1965; tvsone D.A. et all, 1988; Yuile P.Q, 1997) и является, таким образом, самой пространенной формой поражения центральной зоны глазного дна.

В силу различных обстоятельств отмечается также рост и "омоложение" :ла больных с ЦХРД как в восточном (Yui.le P.Q, Chin P.M., Izard M.A, 1997), и в западном полушарии (Thompson J.R, Rosental A.R, 1989; Segato T, Midena Blarzino M.C, 1993).

Проблема диабетической ретинопатии (ДР) также в настоящее волнует офтальмологов всего мира, так как является наиболее ранним и ч; осложнением сахарного диабета (СД), развивающимся практически у 90% 6oj СД в различные сроки после его возникновения и приводящим к необра' слепоте (Кацнельсон JI.A. и соавт., 1982, 1990; Трофимова С.В., 1999; К1е Klein В.Е.,1997; Kohner Е., 1991; L. Esperance F.A., James W.A.,1983; Little H.; Porta M.; Olk J.R. et all, 1993).

На основании обширных статистических данных инволюци центральная хориоретинальная дистрофия и диабетическая ретинопатия отнес основным нозологическим формам, дающим наибольший процент слепоты населения развитых стран, и поэтому эти заболевания нуждаются в новых, совершенных методах лечения (L. Esperance F.A., James W.A., 1983; Port Kohner E., 1991 Klein R., Klein B.E., 1997; Шадричев Ф.Е. и соавт., 1998; Троф] С.В., 1999).

Контузионные повреждения по тяжести среди травм глазного я занимают второе место после прободных ранений. Они отличаются бол разнообразием и приводят к различным осложнениям, вю посттравматические хориоретиналыше дистрофии и атрофии глазного я (Гундорова Р.А. и соавт., 1986), при этом дальнейший поиск и разработка i лекарственных препаратов, которые наряду с хирургическими пособиями поз осуществлять эффективное лечение посттравматических осложнений, явi одной из актуальных задач офтальмологии (Гундорова Р.А. и соавт., Даниличев В.Ф., Максимов И.Б.., 1994; Зозуля Т.А. и соавт., 1998; Игнатьев ( соавт., 1996; Максимов И.Б., 1993, 1996; Максимов И.Б. и соавт., 1997).

На сегодняшний день разработаны комплексные методы лечения L включающие в себя медикаментозные, лазерные, хирургически физиотерапевтические (Bierman Е.О.,1959; Megnard Р.,1968.; Базарный В.Ф. Шпак Н.И., и соавт.,1971; L. Esperance F.A.,1971; Bonnet М.,1975; Sand А.В. Zveng Н. С., Little H.L.,1977; Акопян В.С,1980; Кацнельсон J1.A., и соавт. Елисеева Э.Г., Харлан С.И.,1981; Беляев В.С., Госсен Я.Х.,1983; Смолякова Г.

Лысенко B.C., 1988; Джалиашвили O.A., Клявина А.Е., Сухоту Н.Х.,1990; цнельсон Л.А., и соавт.,1990; Лысенко B.C., Муха А.И.,1991; Гармаева Л.,1991; Харинцева С.В.,1991; Журавлева Л.В.,1992; Красногорская В.Н.,1996; :инский С.Н., и соавт.,1997; Гваришвили Е.П., Душин Н.В.,1999; Муха А.И., ?9; Нероев В.В., и соавт., 2000). Все эти методы направлены на улучшение кроциркуляции и обменных процессов в сетчатке и сосудистой оболочке.

Такое разнообразие методов лечения ЦХРД свидетельствует о их достаточной эффективности и нередких осложнениях, поэтому дальнейший иск новых способов лечения хориоретинальных дистрофий различного генеза едставляется актуальной и важной проблемой.

цшм из современных и перспективных направлений в биологии и клинической дицине является изучение закономерностей пептидной регуляции в норме и при зличных патологических состояниях (Хавинсон В.Х. и соавт., 1977, 1983; имарин И.П.,1982; Морозов В.Г., Хавинсон В.Х.,1984; Будажапова Т.Г., 1988; -зник Б.И.,1988, 1992; Васильева Л.А.,1992; Морозов В.Г. и соавт.,1992; шинсон В.Х., Морозов В.Г.,1992; Максимов И.Б., Хавинсон В.Х. 1994; Хавинсон X., Хокканен В.М., Трофимова С.В.,1999).

Пептидные биорегуляторы (ПБР) - цитомедины обладают регулирующим йствием на уровне специализированных клеточных популяций. Известно, что и способны регулировать процессы синтеза белка и межклеточных зимодействий на уровне популяций специализированных клеток, что позволяет бирательно восстанавливать нарушенные функции органов и систем в условиях тологии.

ПБР нашли достаточно широкое применение в офтальмологии (Васильева А., 1992; Волков В.В., Максимов И.Б., 1987; Воскресенская Л.К., 1998; Гармаева Ш., 1991; Даниличев В.Ф., Васильева Л.А., 1992; Трофимова С.В.,1999).

Однако, необходимо отметить, что традиционные методы введения птидных биорегуляторов (парабульбарно, внутримышечно) не обеспечивают статочно высокой концентрации препаратов в тканях глазного яблока, так как ачительная их часть уходит в общее сосудистое русло. Поэтому мы

предположили, что введение в субтеноново пространство препа сетчатки (ретиналамина) и препарата коры головного мозга (кортексина) лечении хориоретинальных дистрофий позволит более эффективно воздействс на сетчатку и зрительный нерв, тем самым повышая их функционал! активность и задерживая прогрессирование патологического процесса. Надо т; отметить, что введение ПБР в субтеноново простанство под контр! микрохирургической техники позволяет дозированно и целенаправленно вво препараты, избегая таких осложнений как ишемия тканей глазного яблока многократных парабульбарных иньекциях и его прободения.

Исходя из вышеизложенного были сформулированы цель и за исследования.

Цель исследования: Изучить эффективность лечебного примен пептидных биорегуляторов, выделенных из сетчатки (ретиналамин) и ] головного мозга (кортексин), а также определить наиболее оптимальный спосс применения при лечении пациентов с хориоретинальными дистроф1 различного генеза.

Основные задачи исследования:

1. Изучить эффективность применения пептидных биорегулят (ретиналамина, кортексина) при их введении в субтеноново пространств! клиническим проявлениям, зрительным функциям и функциональной активн сетчатки у пациентов с хориоретинальными дистрофиями (инволюцио центральной, диабетической, посттравматической).

2. Определить оптимальный способ лечения хориоретинал! дистрофий с применением пептидных биорегуляторов.

3. Сравнить эффективность предлагаемого и традиционных спос лечения пациентов с хориоретинальными дистрофиями.

4. Разработать показания и противопоказания к введению пепти, биорегуляторов (ретиналамина, кортексина) в субтеноново пространство лечении пациентов с хориоретинальными дистрофиями.

Научная новизна

Впервые в офтальмологии изучена эффективность воздействия пептидных ^регуляторов (ретиналамина, кортексина) на течение трофических и тративных процессов в сетчатке при их введении в субтеноново пространство у тентов с хориоретинапьными дистрофиями.

Разработан способ лечения хориоретинальных дистрофий пептидными эрегуляторами при их введении в субтеноново пространство и на основании шических исследований обоснована целесообразность его использования.

Показана возможность применения ПБР (ретиналамина, кортексина) при абетической ретинопатии, посттравматической дистрофии сетчатки.

Установлено, что введение пептидных препаратов в субтеноново эстранство позволяет повысить зрительные функции, стабилизировать ¡ктрофизиологические и частотно - контрастные показатели сетчатки.

Практическая ценность н внедрение результатов исследования

Полученные теоретические и практические данные внедрены в лечебную актику ГВКГ имени академика H.H. Бурденко, офтальмологических отделений 5 $КГ ВВС, 7 ЦНИАГ, 32 ЦВМКГ, 1602 ОВГ, Медицинского центра Управления пами Президента Российской Федерации, Санкт-Петербургского Института орегуляции и геронтологии и в учебный процесс цикла усовершенствования по тальмологии ГИУВ МО РФ.

Материалы исследования вошли в методические рекомендации изоконтрастопериметрия в диагностике заболеваний и травм глаз» (Москва, 99), а также в монографию «Инволюционные центральные хориоретинальные строфии: применение пептидных биорегуляторов в комплексном лечении» (С.-¡тербург, 2000).

В результате изучения влияния пептидных биорегуляторов (ретиналамина, ртексина) на течение хориоретинальных дистрофий при их введении в бтеноново пространство подана заявка на изобретение «Способ лечения строфических заболеваний сетчатки и зрительного нерва» № 2000101091 от 20 варя 2000 года.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Эфективность применения пептидных биорегулят (ретиналамина, кортексина) у пациентов с хориоретинальными дистроф! проявляется в повышении остроты зрения, показателей частотно - контрас чувствительности, расширении границ поля зрения, улучил электрофизиологических и флюоресцеинангиографических показателей.

2. Применение пептидных биорегуляторов (при введении к субтеноново пространство однократно в дозе 10,0 мг активной субстанци пациентов с хориоретинальными дистрофиями позволяет получить положитель клинический эффект в течение первых 3-7дней и сохранить его до 6-12 месяцев

3. Комплексное применение пептидных биорегуляторов при леч( хориоретинальных дистрофий позволяет существенно и в короткие сроки повы зрительные функции, замедлить прогрессирование патологического процесс также сократить сроки стационарного лечения пациентов в 1,5-2 раза.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на нау конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Б.Л. Поляка «Бо повреждения органа зрения» (С-Пб.: ВМедА, 1999), научно-практиче конференции ГВКГ им. академика H.H. Бурденко «Возможности и перепек-агрессивной, инвазивной терапии и пластической реконструктивной хирур (Москва, 1999), IV-й Московской научно-практической нейроофтальмологиче конференции «Современные аспекты нейроофтальмологии» (Москва, 2000), Съезде офтальмологов России (Москва, 2000), 1-ом Российском научном фо «Радиология 2000» с международным участием «Лучевая диагностика и лу>-терапия на пороге третьего тысячелетия» (Москва, 2000), юбилейной конферег посвященной 80 - летию профессора В.В. Волкова «Офтальмология на pyi веков» (С-Пб.: ВМедА, 2001).

Публикации

Методические рекомендации «Визоконтрастопериметрия в диагностике олеваний и травм глаз» (Москва, 1999), монография «Инволюционные [тральные хориоретинальные дистрофии: применение пептидных )регуляторов в комплексном лечении» (Санкт - Петербург, 2000), а также 10 ттных работ и 4 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и элиографического списка использованной литературы. Содержит 17 рисунков и таблицы. Библиографический список включает 164 отечественных и 52 >убежных литературных источников.

Содержание работы

В основу работы положен анализ результатов (в период с 1998 по 2000 гг.)

шкческих наблюдений за 186 пациентами (150 мужчин, 36 женщин) с волюционной центральной хориоретинальной дистрофией, диабетической гинопатией, посттравматической дистрофией сетчатки в возрасте от 16 до 87 лет [бл.1). Пациентам на фоне традиционной терапии в субтеноново пространство здили петидные биорегуляторы — ретилиналамин и кортексин. В контрольную /ппу вошли пациенты, получавшие пептидные биорегуляторы парабульбарно.

Сроки заболевания после установления диагноза ЦХРД (по данным горий болезни или анамнеза) варьировали от 2 до 25 лет.

Распределение пациентов по заболеваниям

Заболевания Количество пациентов Количество глаз

абс. %

Инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия 112 202 62,5%

Диабетическая ретинопатия 55 100 31%

Посттравматическая дистрофия сетчатки 19 21 6,5%

Всего: 186 323 100%

Исследование основано на анализе личных наблюдений за ходо результатами лечения пациентов на базе офтальмологического отделения Глав! военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко. ( наблюдения составил от трех месяцев до трех лет.

Объем исследований определялся оснащением офтальмологическог диагностических отделений ГВКГ имени академика H.H. Бурденко, кафе офтальмологии РМАПО, консультативной поликлиники НИИ глазных боле им. Гельмгольца.

Пациенты всех групп до и после проведенного лечения обследовали помощью общепринятых в офтальмологии методик (Волков В.В., Горбань i Джалиашвили O.A., 1971, 1976; ШульпинаН.Б, 1974).

При недостаточной прозрачности оптических сред npoBoj энтоптометршо с исследованием механо - и электрофосфенов по Сосновскому (1991).

Для более точного определения характера и степени повреждения сетчатки, а т< оценки эффективности в ходе лечения и по его завершению, всем пацие] проводили исследование частотно - контрастной

чувствительности (Шелепин Ю.Е. и соавт., 1985; Волков В.В., 1988; амшннова A.M., Волков В.В., 1998.

В оценке влияния исследуемых препаратов на поврежденные структуры тчатки существенным дополнением визоконтрастопериметрии явились ектрофизиологические исследования (Богословский А.И., 1971, 1982).

Для более детального и объективного определения тяжести тологического процесса, характера патогенетических изменений и оценки )фективности проводимой терапии помимо обязательных методов обследования пользовали дополнительные - оценку стереоскопических фотографий, ФАГД.

В отдельных случаях выполняли УЗИ глазного яблока с селективной пплерографией. При этом оценивали состояние внутриглазных структур, а также орость кровотока в крупных и средних сосудах, их кровенаполнение, величину 'льсации, эффективность воздействия используемых ПБР на внутриглазное ювообращение. Калибровку ретинальных сосудов проводили с помощью таблиц С. Резанова (1975).

Лабораторные исследования включали в себя морфологические (изучали :расную» кровь, а также абсолютное количество лейкоцитов и их «формулу») и юхимические методики (произведены дважды - до и после лечения).

С учетом цели и задач исследования в комплексном лечении пациентов с >риоретинальными дистрофиями использовались ретиналамин (препарат тчатки) и кортексин (препарат коры головного мозга). Данные препараты ¡готавливаются на производстве медицинских препаратов ОАО "Самсон" (Санкт-етербург) и разрешены к использованию в клинической практике.

Пациентам основной группы препараты вводили в субтеноново юстранство по 10 мг активной субстанции однократно, предварительно растворив 1,0 мл 0.9% раствора натрия хлорида.

ациентам контрольной группы препараты вводили парабульбарно ежедневно шократно в дозе 10 мг. Содержимое флакона перед инъекцией

растворяли в 1,0 мл 0.5% раствора новокаина, воды для инъекций или С раствора натрия хлорида. Курс составлял 5-10 инъекций.

Для наблюдения за динамикой состояния глаз нами были составл специальные учетные карты. «Карта пациента» включала в себя кра. анамнестические данные, диагноз (основной и сопутствующих заболевай основные лабораторные, визометрические и инструментальные данные о состоя глаза на момент осмотра.

Математическую обработку полученных данных проводили метод вариационной статистики с использованием программы "Statistica for Winde версии 5.1 фирмы "StatSoft".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Установлено, что острота зрения у пациентов контрольной группы ш проведения консервативной терапии с применением парабульбарных иньек ПБР повысилась в 35,2% наблюдений (24 глаза). В 45% случаев (31 г наблюдали стабилизацию процесса, в 20% (13 глаз) - процесс прогрессиро несмотря на лечение. Динамика остроты зрения в зависимости от срс наблюдения отражена в таблице 2.

Табяш

Динамика остроты зрения в зависимости от стадии заболевания и сроко наблюдения у пациентов контрольной группы

Срок наблюден ия Острота зрения

Неэкссудативн ая стадия Экссудативная стадия Экссудатовно-геморрагическа я стадия Рубцовая стадия

Исходные данные 0,54+0,03 п= 18 0,27+0,02 п= 16 0,20+0,02 п = 8 0,04+0,0 If п =26

Через 7 -10 дней 0,51+0,05 п= 18 0,24+0,01 п= 16 0,15+0,06 п = 8 0,04+0,01 п = 26

Через 1-3 месяца 0,49+0,09 п= 16 0,25+0,05 п= 8 0,1+0,03 п = 6 0,042+0,01 п = 24

Через 9-12 мес 0,45+0,04 п= 12 0,15+0,06 п = 8 0,08+0,02 п = 2 0,03+0,02: п = 22

п - количество глаз

У всех пациентов контрольной группы острота зрения сразу после лечения :товерно не изменилась. В дальнейшем отмечено, что наилучший эффект 1апии наблюдался у пациентов с неэкссудативной стадией ЦХРД - в 66,7% (12 а), прогрессировать процесса превалировало в группе с экссудативно -юррагической стадией в 75,0% (6 глаз) и стабилизация - в 84,6% (22 глаза) с зцовой стадией.

Выявлено повышение остроты зрения после первого курса лечения, 1ако, в зависимости от длительности наблюдения, она неуклонно снижалась, ;мотря на повторные курсы терапии. Эффект от лечения сохранялся не более 3-4 гяцев. При исследовании остроты зрения через 9-12 месяцев положительный ¡ультат лечения наблюдали только у 12 (19,3%), а прогрессирование строфического процесса отметили у 23 (37,0%) пациентов.

Исследование поля зрения выявило лишь тенденцию к расширению его ¡ниц. В результате проведенного лечения зарегистрировано уменьшение шеров центральных скотом в среднем на 5-10 градусов в 36,8% (25 глаз), в 51,4% 5 глаз) размер центральных скотом не изменился, а в 11,8% (8 глаз) площадь их гличилась на 5-7 градусов по сравнению с исходной. При дальнейших блюдениях отмечалась тенденция к увеличению размеров центральных скотом у льшинства пациентов, особенно при экссудативно-геморрагической стадии 5олевания.

По данным ЭФИ в контрольной группе пациентов проведенное лечение не влекло за собой существенной динамики, что отражено в таблицах 3, 4.

Показатели общей ЭРГ у пациентов контрольной группы, страдай

ЦХРД

Показатели Норма Контрольная группа (X + ш)

До лечения После лечения

Стадии ЦХРД Стадии ЦХРД

I 11 Ш IV I II III IV

волна "А" МкВ 30-60 36,6+2,5 И,4+2,1 19,8+1,1 18,7+1,1 54,5+2,5 17,4+2,1 18,8+1,3 18,5+

МС 15-25 24,5+1,7 20,5+1,2 22+1,3 20,3+1,1 25,6+1,7 20,1+1,2 23,1+1,2 20,8+

волна "В" МкВ 225-400 328+12,1 180+11,1 74,5+3,1 72,1+2,5 332+12,1 178,4+11,1 76,3+3,2 72,9±

МС 37-50 55.1+2,3 57,8+3,5 59+3,1 55,2+2,2 56,2+2,3 56,5+3,5 54,2+3,3 55.8+

Таблг

Показатели зрительных вызванных потенциалов на вспышку пациентов контрольной группы, страдающих ЦХРД

Контрольная группа (X + ш)

Показатели Норма До лечения После лечения

Стадии ЦХРД Стадии ЦХРД

I II III IV I II III

МкВ 20-60 15,7+0,8 15,9+0,8 15,9+0,7 15,8+0,7 15,9+0,8 15,1+0,8 16,8+0,8 15,

МС 85-125 88,5+4,3 89,7+4,2 95,8+4,9 93,4+4,5 82,7+4,6 87,5+4,6 96,2+4,7 93,

При офтальмоскопии глазного дна у пациентов с неэкссудативн рубцовой стадиями ЦХРД положительной динамики не выявили, а экссудативной и экссудативно - геморрагической - отметили уменьц ретинального отека и рассасывание геморрагий в 33,3% (8 глаз), в остальнь случаях эти явления нарастали.

При допплеровском картировании глазничной и средних мозговых артер контрольной группе отметили некоторое повышение линейной

орости кровотока в сроки от 7 дней до 1 месяца после курса лечения. Динамика их исследований отражена в таблице 5.

Таблица 5.

Изменение линейной скорости кровотока (в см/сек) в глазничной н средних __мозговых артериях в контрольной группе_

Артерии Линейная ско оость кровотока

До лечения Через неделю Через 6 месяцев Через 12 месяцев

[азничная 14,4+0,2 16,0+0,2 15,0+0,3 15,0+0,3

Средние озговые 39,3+0,3 41,2+0,3 40,0+0,2 40,0+0,2

При проведении адаптометрии после проведенного курса лечения у щиентов контрольной группы отметили статистически достоверное уменьшение >емени адаптации в 54,8% случаев. Так, до лечения время темновой адаптации ютавляло в среднем 1,0+0,5 мин, после - 0,30+0,03 мин. В 45,2% случаев жазатели темновой адаптации оставались без изменений.

Показатели частотно — контрастной чувствительности через месяц после :чения повысились на 15 -20% на высоких и низких частотах в 58,8% наблюдений 0 глаз), но через 3 месяца вернулись к исходным данным.

Динамика показателей остроты зрения у пациентов основной группы эедставлена в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика остроты зрения в основной группе до и после применения ПБР

при ЦХРД

сходная острота

зрения До 0,02 0,02-0,04 0,05-0,1 0,2-0,4 0,5-0,7 0,8-1,0

0,02 6 2 4

,02-0,04 10 6 2

',05-0,1 12 10 2

3,2-0,4 63 42 11

3,5-0,7 73 9 54

3,8-1,0 38 38

:его глаз 202 2 10 12 53 103

По данным таблицы видно, что до лечения в 18,7% случаев (38 г острота зрения достигала максимальных величин - 0,8-1,0, а после - в 51 случаев (103 глаза), что почти в 3 раза превышает начальные показател! контрольной же группе под влиянием парабульбарных инъекций ПБР увелич< остроты зрения до максимальных величин - 0,8 - 1,0 произошло только в 1С случаев, что почти в шесть раз меньше, чем в основной группе, что отраже! табл. 7.

Табли)

Влияние проводимой терапии на динамику остроты зрения у пациентов

страдающих ЦХРД

Острота Зрения Контрольная группа (п=68) Основная группа (п=202)

До лечения После лечения До лечения После лечения

От 0,0 до 0,1 24 26 48 24

От 0,2 до 0,7 39 35 116 75

От 0,8 до 1,0 5 7 38 103

п-количество глаз.

Повышение остроты зрения после введения препаратов в субтено! пространство имело тенденцию к нарастанию в течение недели - 3 месяц оставалось стабильным от 6 до 12 месяцев.

При неэкссудативной стадии ЦХРД острота зрения в среднем повыси на 0,15 + 0,04. Такое незначительное улучшение связано с изначально выс остротой зрения 0,59 + 0,02 в данной подгруппе до лечения и соответственно 0. 0,06 после введения ПБР в субтеноново пространство.

Анализируя динамику остроты зрения у пациентов при данной ст развития ЦХРД, мы обратили внимание, что в 54,8 % случаев (34 глаза) повыш остроты зрения произошло на 0,3 - 0,4, а на семи глазах (11,3 %) удалось повы остроту зрения даже на 0,6. Вместе с тем, наличие осложнений (катар деструкция стекловидного тела и др.) у части больных с соответствующей ни остротой зрения не позволило получить существенную положительную дина; исследуемых показателей. У пациентов контрольной группы острота зр возросла в среднем на 0,1 + 0,02 и составила 0,64 + 0,05 в

1% (13 глаз), в 27,8% (5 глаз) случаев мы зарегистрировали повышение остроты ния на 0,1-0,2. I

У пациентов с экссудативной стадией ЦХРД сразу после введения ПБР гественной динамики мы не выявили. Через 2 недели от начала лечения в 88,9% чаев (в 32 из 36 глаз) наблюдали обратное развитие транссудата, что ровождалось в 83% (30 глаз) повышением остроты зрения на 0,1-0,4; в альных 6 глазах положительной динамики не было. В среднем по группе рота зрения составила 0,45±0,02.

У пациентов с экссудативно - геморрагической стадией заболевания юсредственно после лечения существенных изменений не выявили, в сроки от 1 3 месяцев в 80% (24 глаза) острота зрения повысилась на 0,1-0,2 и в среднем по ппе составила 0,31±0,03, в 10% (3 глаза) продолжала снижаться, в 10% (3 глаза) абилизировапась.

При рубцовой стадии заболевания сразу после введения в субтеноново »странство ПБР статистически значимого повышения остроты зрения не 1вили. В течение 1 месяца отметили положительную динамику: острота зрения ¡ысилась на 0,06-0,2 в 70,3% (52 глаза) и в среднем по группе составила 65±0,001. В остальных 22 глазах (29,7%) острота зрения осталась на прежнем »вне.

Таким образом, в связи с наличием сопутствующей офтальмологической :ологии у части пациентов основной группы после проведенного лечения зышение остроты зрения произошло только на сотые (в 11,0%) или осталось без делений (в 7,9%). Следует особо отметить, что ни в одном случае не 1егистрировано снижение остроты зрения в отличие от контрольной группы, оме того, в контрольной группе не произошло повышения остроты зрения более л на 0,3 на 6 глазах (в 9% случаев). В 38% случаев (26 глаз) острота зрения ~алось без изменений и в 19,3% (13 глаз) - повысилась на 0,1.

Эффективность введения ПБР в субтеноново пространство зависела от 1дии дистрофического процесса и сроков наблюдения, что отражено в таблице 8.

Динамика остроты зрения в зависимости от стадии заболевания и срок наблюдения у пациентов основной группы

Срок наблюдения Острота зрения

Неэкссудативная стадия Экссудативная стадия Экссудативно геморрагическ ая стадия Рубцовая стадия

Исходные цанные 0,59+0,02 п = 62 0,31+0,03 п = 36 0,21+0,015 п = 30 0,045+0,002 п = 74

Через 7-10 иней 0,74+0,06 п= 42 0,34±0,02 п = 24 0,25+0,04 п= 14 0,05+0,03 п = 46

Через 1 - 3 месяца 0,72+0,03 п = 58 0,45+0,02 п = 32 0,31+0,03 п =24 0,065+0,01 п = 52

Через 3-12 мес 0,61 ±0,04 п = 58 0,35+0,06 п = 32 0,28+0,02 п = 28 0,04+0,02 п = 68

п - количество глаз

Оценивая влияние предлагаемого лечения на динамику остроты зр можно с уверенностью говорить о его значительном превосходстве традиционным. Так, под действием вводимых в субтеноново простра пептидных биорегуляторов острота зрения возрастает в 92,1% (186 глаз) сл; т.е. почти в четыре раза чаще, чем при их парабульбарном введении. В осн группе не происходит снижение остроты зрения и только в 7,9% случаев, шесть раз реже по сравнению с контрольной группой, острота зрения остает< динамики.

У всех пациентов, имевших до лечения сужение поля зрения всле/: сочетания ЦХРД с ангиосклерозом, зарегистрировано суммарное расширен! границ в среднем на 100-120°, а количество скотом снизилось почти в три р; пациентов контрольной группы была зарегистрирована лишь некоторая тенд к этому.

Улучшение картины глазного дна под влиянием пептидных биорегуля наблюдалось у пациентов при наличии геморрагий и отека в макулярной об. Так, в 71,8% случаев было зарегистрировано частичное, а в 23,5% -п рассасывание геморрагий. Только в 18,7% случаев не произошло значите, изменений в офтальмоскопической картине.

У пациентов основной группы мы получили также значительное улучшение ¡ультатов ФАГД - в 93,8% случаев сузились зоны фокальной ии(емии, а еньшение пропотевания красителя из сосудов произошло во всех случаях, снижение проницаемости сосудов позволило во всех случаях добиться еньшения отека в макулярной области, выявляемое в поздних фазах в виде ффузного прокрашивания и, следовательно, повышения остроты зрения у циентов.

Улучшение результатов ЭФИ было выявлено у всех пациентов основной [бл.9, 10).

Таблица 9.

Показатели общей ЭРГ у пациентов основной группы, страдающих

ЦХРД

«азапкли Норма Основная фупга (X+ш)

До лечения После лечения

СщдииЦХРД Сщоли ЦХРД

I П Ш IV I П Ш IV

МкВ 3(Ш) 54,6+2,8 46,1+13 228+12 21,6+13 34,2+1,5 262+12 26,4+13 224+12

МС 15-25 22,9+1,8 175+1,1 24+1,1 22,7+1,1 23,1+12 229+1,1 23,9+12 23,8+12

МкВ 225-400 335+10,7 196,9+11,1 55,4+2,6 521+25 310,6+112 176,9+9,9 753+25 621±1,8

МС 37-50 543+26 56Д+32 56,6+23 512+21 523±23 563+26 54+26 512±21

Таблица 10.

Показатели зрительных вызванных потенциалов на вспышку у

пациентов основной группы, страдающих ЦХРД

азагели Норма Оаюиетгруппа(Х+гп)

Долдавга Последакния

Стадии ЦХРД Стадии ЦХРД

I II 1П IV I П Ш IV

ЛкВ 2М) 143+0,6 169+0,8 15Д+0,7 14,6+0,6 15,910,8 15,1+0,8 16#0>8 15.7+0,8

МС 85-125 85,413,9 9Ц+43 953+4,6 933+43 82,7+4,6 873+4,6 962+4,7 935+43

Таким образом, по данным ЭФИ, введение ПБР в субтено пространство, привело к улучшению процессов метаболизма в сетчатс ускорению проведения импульсов между нейронами зрительного анализатор контрольной группе по данным ЭФИ проведенное лечение не повлекло за с существенной динамики.

У пациентов основной группы в 92,5% случаев улучшились показа гемодинамики: линейная скорость кровотока в глазничной артерии повысила! 5,4+0,4 см/сек, а в средних мозговых артериях - на 5,0+0,5 см/сек (табл. 11).

Таблиц

Динамика линейной скорости кровотока в глазничной и средних мозгов! артериях в основной группе

Линейная скорость кровотока (см/сек)

Артерии До лечения Через неделю Через 6 месяцев Через 12 месяцеЕ

Глазничн ая 14,6+0,2 20,0+0,4 18,0+0,3 18,0+0,3

Средние мозговые 39,1+0,2 45+0,5 43,8+0,3 43,8+0,3

Калибровку сосудов проводили до лечения, после введения П1 субтеноново пространство, через шесть и двенадцать месяцев. У 85% пацш основной группы при калибровке ретинальных сосудов наблюдали их расши[ и у 15% калибр сосудов оставался без изменений. У пациентов основной гр калибр сосудов увеличивался уже через неделю после введения ПБР в средн< 1,5-2 деления окуляра БПО-4 (20-25 мкм). В контрольной группе пациентов кг ретинальных сосудов увеличился у 40% пациентов и оставался без измене! 60% случаев.

При проведении адаптометрии у пациентов основной гр статистически значимое уменьшение времени адаптации отмечалось в случаев. В 6% случаев показатели темповой адаптации оставались без изменен Частотно - контрастная чувствительность восстановилась до нормах показателей в 48,5% (98 глаз) случаев, в 51,5% (104 глаза) показатели улучш на 10 - 40% во всем исследуемом диапазоне.

В группе с диабетической ретинопатией (ДР) наблюдали 55 пациентов (100 ) в возрасте от 17 до 73 лет. У всех пациентов была диагностировала ДР на

[ых стадиях (табл. 12).

Таблица 12

Распределение пациентов по стадиям диабетической ретинопатии

Стадии диабетической ретинопатии

ролиферат Препролифератив Пролиферативная Всего глаз

ивная ная

% Абс. % Абс %

20,0 62 62,0 18 18,0 100

Срок наблюдения пациентов составил от 3 месяцев до 3 лет, за этот период тенты получили от 2 до б введений ПБР.

Характерные для ДР кровоизлияния, отложения мягких и твердых удатов соответствовали стадии поражения глазного дна. Степень аженности изменений была различной: на 7 глазах (7,0%) кровоизлияния, :удаты были многочисленными и покрывали практически все глазное дно, на 32 ах (32,0%) они не были столь многочисленными и локализовались только на шей, средней периферии сетчатки и на 30 глазах (30,0%) изменения носили точный характер и чаще всего располагались вдоль сосудов. Диабетическая юпатия выявлена на 31 глазу (31,0%).

Острота зрения до лечения пептидными биорегуляторами была 0,9 - 1,0 на лазах (27,0%); 0,8 - 0,7 на 16 глазах (16,0%); 0,6 - 0,5 на 14 глазах (14,0%); 0,4 -та 13 глазах (13,0%); 0,2 - 0,1 на 19 глазах (19,0%); 0,09 - 0,05 на 6 глазах (6,0%); :е 0,04 на 5 глазах (5,0%).

При периметрии суммарные границы поля зрения (определяемые по 8 идианам на каждом глазу) на 100 - 120 град были сужены на 45 глазах (45,0%) : изменены на 55 глазах (55,0%).

В процессе наблюдения отмечено, что у всех пациентов статиста достоверно был снижен кровоток в мелких артериях глаза, таких как центра артерия сетчатки (ЦАС), коротких задних цилиарных артериях (КЗЦА), сс сетчатки (СС).

Под влиянием ретиналамина уже через несколько дней после вве повысилась острота зрения. Динамика остроты зрения отражена в таблице 13.

Табли

Влияние проводимой терапии на динамику остроты зрения у пациент! страдающих диабетической ретинопатией

Острота зрения Количество глаз (п=100)

До лечения После лечения

От 0,0 до 0,1 28 21

От 0,2 до 0,8 45 31

От 0,9 до 1,0 27 48

Таким образом, в 48,0% случаев острота зрения по окончанию л« достигла максимальных величин - 0,9-1,0. Это на 21,0% больше, чем до лече 21,0% случаев показатели остроты зрения находились в пределах от 0,02 до ( 31,0% случаев от 0,2 до 0,8. На динамику остроты зрения существенное bj оказывала стадия развития ДР. Лица с начальными стадиями заболевания ока1 более восприимчивыми к лечению и острота зрения у них повысилась в п очередь.

При непролиферативной стадии ДР острота зрения в среднем повысил 0,11 + 0,02. Столь незначительная динамика связана с изначально вь остротой зрения 0,84 + 0,04 в данной подгруппе до лечения и соответственно 0,05 после лечения пептидными биорегуляторами.

Повышение остроты зрения у пациентов с препролиферативной стади< произошло в среднем на 0,17 + 0,01. Анализируя динамику изменения ос зрения у пациентов данной стадии развития ДР, мы обратили внимание, что % случаев повышение остроты зрения произошло на 0,2 - 0,3, а на трех глаза>

удалось повысить остроту зрения даже на 0,4. Из - за сопутствующих >жнений СД (катаракта, грубые пролиферативные изменения, гемоф'гальм) у и больных острота зрения не улучшилась.

У пациентов с пролиферативной стадией ДР изменения остроты зрения, в и с наличием еще в большем проценте случаев осложнений, были аналогичны 1ыдущей группе. Острота зрения возросла в среднем на 0,11 ±0,01, хотя в 33,3 тучаев мы зарегистрировали повышение остроты зрения на 0,2 - 0,3. При этом, иие указанных выше тяжелых осложнений сахарного диабета у части ■тентов после проведенного лечения позволило повысить остроту зрения только отые (в 8,0%) или осталась без изменений (в 9,0%).

У всех пациентов, имевших до лечения сужение поля зрения вследствие ;тания ДР с ангиосклерозом, зарегистрировали расширение полей зрения в щем на 10° - 20°.

Улучшение офтальмоскопической картины под влиянием пептидных эегуляторов наблюдали у преобладающего большинства больных. Так, в сроки 0 дней до 1 месяца в 64,% (64 глаза) случаев было зарегистрировано частичное, 27,0% (27 глаз) - полное рассасывание гемо- и плазморрагий. Только в 9,0% (9 ) случаев не произошло изменений в офтальмоскопической картине. У тентов с деструктивными изменениями в стекловидном теле после курса 5ния наблюдали тенденцию к их рассасыванию.

Таким образом, введение в субтеноново пространство ретиналамина юлило в 91,0% (91 глаз) случаев достигнуть в различной степени клинического ниения.

>уппе посттравматических дистрофий сетчатки, развившихся в различные сроки те контузий глазного яблока, наблюдали 19 случаев (21 глаз). Возраст яентов составил от 19 до 50 лет. В 6 (31,6%) случаях дистрофии сетчатки ¡ились после бытовых травм, в 13 (68,4%) случаях - при исполнении ¡анностей военной службы. 12 пациентов (63,2%) перенесли тяжелые контузии [36,8%) - средней степени тяжести. Во всех случаях имела место

травматизация сетчатки, проявлявшаяся не только расстройством фуш но и наличием ее отека, ретинальных кровоизлияний и в 4 (19%) случ< отслойкой. В 12 (57,1%) случаях была выполнена ПХО ран конъюнктивы, 1 мягких тканей лица с удалением металлических инородных тел. В 5 (2'. случаях выполнена частичная витрэктомия, в 4 (19%) случаях - противоотслое операции.

Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет.

Эффективность применения пептидных биорегуляторов посттравматических дистрофиях сетчатки оценивали по дине функционального состояния нейросенсорного аппарата глаза. В целом повыи зрительных функций отмечено в 95,2% (20 глаз) случаев. Динамика показа визометрии представлена в таблице 14.

Табли!

Динамика остроты зрения у пациентов с посттравматическим дистрофиями сетчатки

Показатели Количество глаз

остроты зрения До лечения После лечения

От 0 до 0,01 2 1

От 0,02 до 0,09 9 3

От 0,1 до 0,4 7 9

От 0,5 до 1,0 3 8

Как представлено в таблице, после введения ПБР (ретинала кортексина) в субтеноново пространство только в 9,5% (2 глаза) острота з осталась на прежнем уровне. В 38,1% (8 глаз) она достигла максимальных вел что почти в три раза превышает начальные показатели. Повышение остроты з наблюдали в сроки 7-10 дней со стабилизацией функций до 6 - 12 ме1 Последующие курсы лечения позволили сохранить ее на уровне, достиг; после лечения.

Сравнение показателей визоконтрастопериметрии статистически оверно отражает эффективность проведенного лечения, к завёршеншо >рого частотно - контрастная чувствительность глаз повысилась на 25 - 40% по 1у диапазону частот по сравнению с исходной (минимальный подъем отметили высоких и максимальный - на низких частотах), что подтверждает ¡сообразность применения ретиналамина в комплексном лечении -травматических дистрофий сетчатки (таблица 15).

Таблица 15.

Динамика визоконтрастопериметрии пациентов с посттравматическнми дистрофиями сетчатки

к Пространственные частоты (Х+т)

пиодения Высокие Средние Низкие

применения 6,5+2,3% 48,4+3,2% 54,5+3,4%

Юдеиь после менения ПБР 7,8+-4,5% 52,0+4,7% 50,6+5,2%

5месяца после менения ПБР 62,5+6,5% 98,0+2,3% 105,3+4,5%

Введение в субтеноново пространство ПБР (ретиналамина, кортексина) юлило оптимизировать реабилитационные возможности нейросенсорных 'ктур глаза и в комплексе с общепринятым консервативным и хирургическим ;нием в 95,2% (20 глаз) случаев добиться повышения зрительных функций при [травматических дистрофиях сетчатки и зрительного нерва, а также сократить <и пребывания в стационаре в 1,5-2 раза.

ВЫВОДЫ

1. Применение пептидных биорегуляторов (ретиналамин, корте при их введении в субтеноново пространство у пациентов с хориоретиналь дистрофиями (инволюционной, диабетической, посттравматической) позв< повысить остроту зрения, расширить границы поля зрения, улучшить показ ЭФИ, визоконтрастопериметрии и ФАГ. При введении ретиналамина, как прг в первую очередь повышалась острота зрения; при дополнительном вве, кортексина - расширялись границы полей зрения, исчезали или уменьшал размерах скотомы. Во всех случаях повысилась функциональная актив сетчатки и улучшился ретинальный кровоток.

2. Определен наиболее оптимальный способ ле хориоретинальных дистрофий, заключающийся во введении препа (ретиналамина, кортексина) однократно в субтеноново пространство в дозе активной субстанции, при повторном проведении курса лечения через 3 - ( месяцев.

3. При предлагаемом способе лечения пациентоЕ хориоретинальными дистрофиями улучшение зрительных функций наблю; более, чем у 90% пациентов. У пациентов, получивших ПБР парабуль( улучшение было достигнуто лишь в 45 - 50 % случаев. Применение пегт биорегуляторов при введении их в субтеноново пространство обеспе1 высокий терапевтический эффект и стабилизацию зрительных функций, а те 1,5-2 раза сокращает сроки лечения пациентов в стационарных условиях.

4. Показанием для введения пептидных биорегул? (ретиналамина, кортексина) в субтеноново пространство являются различные хориоретинальных дистрофий (инволюционная центральная хориоретин; дистрофия, диабетическая ретинопатия, посттравматическая

рофия сетчатки), а также сопутствующая частичная атрофия зрительного нерва Абсолютным противопоказанием для введения данных пептидных препаратов ются воспалительные заболевания и злокачественные новообразования ного яблока и его вспомогательных органов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью достижения высокой терапевтической эффективности при лечении хориоретинальных дистрофий, пациентам вне зависимости от стадии заболевания целесообразно проводить традиционное лечение в сочетании с введением в субтеноново пространство пептидного биорегулятора ретиналамин по 10,0 мг активной субстанции однократно. При необходимости введение препаратов повторять через 3-6 - 12 месяцев.

Пациентам с хориоретинальными дистрофиями и сопутствующей частичной атрофии зрительного нерва в субтеноново пространство дополнительно целесообразно вводить кортексин в дозе 10 мг активной субстанции однократно. При необходимости введение препаратов повторять через 3 - 6 -12 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Визоконтрастопериметрия в диагностике контузионных повреждений глаз при огнестрельных ранениях // Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития): Тезисы докл. науч.-практич. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко - М, 1998, с. 13 - 14. (соавт.Игнатьев С.А, Максимов И.Б, Зозуля Т.А, Александров A.C.).

2. Визоконтрастопериметрия в диагностике заболеваний и травм г. Методические рекомендации под ред. проф. Максимова И.Б.ГВКГ им, Бурденко,- М, 1999.- С. 39. (соавт. Игнатьев С.А, Зозуля Т.А, Кабалин Гольман В.А.).

3. Применение препарата вещества сетчатки и препарата коркового вей мозга в лечении травматических повреждений сетчатки и зрительного //Материалы конф, посвященной 100-летию Б.Л. Поляка.- С-Пб, 1999.-1 -124 (соавт. Максимов И.Б, Игнатьев С.А, Батухова И.В.).

4. Применение ретиналамина в лечении центральных хориоретина дистрофий // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной тер; пластической реконструктивной хирургии: Тез. докл. науч. - практич. ГВКГ им. H.H. Бурденко,- МД999- С.13-14 (соавт. Максимов И.Б, Гс В.А.).

5. Применение кортексина в лечении атрофий зрительного нерва разл! генеза // Возможности и перспективы агрессивной, инвазивной тера пластической реконструктивной хирургии: Тез. докл. науч.-практич. ГВКГ им. H.H. Бурденко.- М, 1999г.- С. 27-28 (соавт. Максимов И.Б, Гс В.А, Цуканова И.Н.).

6. Предварительные результаты применения препарата кортексин; атрофиях зрительного нерва различного генеза // Современные а< нейроофтальмологии: Тез. 4-й Московской науч.-пр нейроофтальмологической конференции НИИ нейрохирургии им. Бурденко.- М,1999.- С. 50-51 (соавт. Максимов И.Б, Цуканова И.Н).

7. Применение ретиналамина в лечении дистрофических забоЛ' сетчатки П Тез. VII Съезда офтальмологов России.- М,16 - 20 мая 200 .301 (соавт. Хавинсон В.Х.).

8. Результаты клинического применения пептидных биорегул (ретиналамина, кортексина) в комплексном лечении посттравмати дистрофий сетчатки // Офтальмология на рубеже веков - юбилейная нау

конференция, посвященная 80 - летгао профессора В.В. Волкова. - 25 - 26 июля 2001 г. - С. 260 (соавт. Максимов И.Б.). '

>. Применение кортексина при хирургическом лечении открытоуголыюй глаукомы // Офтальмология на рубеже веков - юбилейная научная конференция, посвященная 80 - летгао профессора В.В. Волкова. - 25 - 26 июля 2001 г. - С. 186 (соавт. Максимов И.Б., Игнатьев С.А., Зозуля Т.А., Цуканова И.Н.).

0. Максимов И.Б., Анисимова Г.В. Инволюционные центральные хориоретинальные дистрофии: применение пептидных биорегуляторов в комплексном лечении // Российская академия медицинских наук: Северо -западное направление. Санкт - Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, 2001 г.- 88 С.

Рационализаторские предложения по теме диссертации

Карта учета данных методики визоконтрастопериметрии и УЗ - сонографии с применением статистической обработки при огнестрельных поражениях глаз. Удостоверение № 1418/2 от 08.12.98 г. (соавт. Игнатьев С. А.). '.. Способ исследований частотно - контрастной чувствительности глаз при диагностической циклоплегии. Удостоверение № 1422/6 от 08.12.98 г. (соавт. Игнатьев С.А.).

1. Способ лечения открытоугольной глаукомы. Удостоверение № /УЗУ/г от 04.03.02 г. (соавт. Максимов И.Б., Игнатьев С.А., Зозуля Т.А., Цуканова И.Н.).

к Способ лечения хориоретинальных дистрофий. Удостоверение от

04.03.02 г. (соавт. Максимов И.Б.). к Способ лечения дистрофических заболеваний сетчатки и зрительного нерва. Заявка на изобретение № 2000101091 от 20 января 2000 г. (соавт. Максимов И.Б.).