Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Вирусные гепатиты В и С и особенности их серологической диагностики

В последние 10 лет эпидемиологическая ситуация в отношении вирусных гепатитов В и С (ГВ и ГС) в России претерпела существенные изменения. Так, в период с 1995 по 2000 год был зафиксирован существенный рост заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С (ОВГВ и ОВГС), который характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет и ведущей ролью пути передачи вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС), ассоциированного с внутривенным введением наркотиков (И.В.Шахгильдян с соавт., 2003; М.И.Михайлов с соавт., 1999; Г.Г.Онищенко 2002). В то же время с 2001 года отмечено существенное снижение заболеваемости этими гепатитами. По мнению И.В.Шахгильдяна с соавт., 2003; Л.Д.Кирилловой с соавт:, 2000; И.В.Фельдблюм с соавт., 2000 в числе причин, обусловивших снижение заболеваемости ГВ и ГС отмечено отчетливое уменьшение числа потребителей инъекционных наркотиков. Вместе с тем, несмотря на рекордно низкие показатели заболеваемости ОВГВ и ОВГС в России они весьма значительно превышают западноевропейские, где регистрируют лишь единичные случаи гепатитов В и С.

Важно отметить, что заболеваемость ГВ и ГС в отдельных Федеральных округах (ФО) существенно различается. Так, если в Южном ФО отмечены наименьшие показатели заболеваемости ГВ и ГС, то максимальные - в Уральском и Северо-Западном ФО. При этом, закономерности распространения гепатитов В и С в Уральском и СевероЗападном ФО в настоящее время изучены достаточно подробно (И.О.Кузнецова, 1999; В.В.Романенко, 2000; Е.А.Савин, 1992; С.Л.Мукомолов, 1993; О.Н.Ершова, 2000; И.Л.Кириллова, 2003 и др.). Вместе с тем, эпидемиологических исследований в Южном ФО, включающем: республики северного Кавказа, Ростовскую, Астраханскую, Волгоградскую области; Краснодарский и Ставропольский, край до настоящего времени не проводили. Отдельные работы по проблеме вирусных гепатитов (А.М.Цуканова с соавт., 2002) не дают представления об интенсивности эпидемического процесса в этом регионе. Дефицит такой информации делает актуальными эпидемиологические исследования по проблеме вирусных гепатитов в Южном ФО. Субъекты Российской Федерации, относящиеся к Южному ФО - территории с разнообразным этническим составом населения и преимущественным его проживанием в сельскохозяйственной зоне и горных районах. Кабардино-Балкарская Республика (КБР) - один из субъектов Федерации, относящийся к Южному ФО. Комплексных исследований по изучению закономерностей распространения вирусов гепатитов В и С среди «здорового» населения и отдельных групп риска на территории КБР не выполняли.

В основе диагностики вирусных гепатитов В и С лежит использование иммуноферментных тест-систем (ИФТС) для определения маркеров этих инфекций. Современные ИФТС позволяют выявлять HBsAg в концентрациях до 0,1 нг/мл и с их помощью возможна детекция анти-ВГС в подавляющем большинстве случаев - до 99,8% (CJanot et al., 1994). Однако достижение высокой чувствительности современных ИФТС сопряжено с некоторыми проблемами в обеспечении специфичности, что может приводить к появлению ложноположительных результатов, а также расхождений в результатах исследований при использовании других ИФТС в качестве подтверждающих. Кроме того, генетическая вариабельность ВГВ и ВГС также может приводить к различиям в детекции этих маркеров. В этой связи представляется актуальным изучить, с одной стороны, структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии, с другой, диагностические возможности некоторых иммуноферментных тест-систем для детекции HbsAg и анти-ВГС, сертифицированных в России.

Возможности получения ложноположительных результатов при детекции анти-ВГС обусловливают необходимость использования подтверждающих тестов, что регламентировано соответствующими нормативными документами (приказ №). В качестве основного подтверждающего теста используется иммуноблотинг. Однако, как было показано еще в 1995 году J.L.Brown et al., чувствительность иммуноблотинга несколько ниже, чем ИФА третьего поколения. Это может несколько ограничивать возможности использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста, так как в тех случаях, когда значения положительного сигнала в ИФА оказываются на пределе чувствительности (величина R в интервале 1,0-1,3) в иммуноблотинге этот образец с большой долей вероятности будет отрицательным. При этом необходимо отметить, что в службе крови любой риск, связанный с неполным выявлением инфицированной крови, недопустим. Таким образом, актуальной задачей является оценка целесообразности применения иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста при детекции анти-ВГС в службе крови.

Цели и задачи работы.

Целью настоящей работы является характеристика распространения вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарской Республики и оценка диагностических возможностей современных методов серологической диагностики гепатитов В и С.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарии в период с 1992 по 2003, охарактеризовать динамику изменения возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С.

2. Провести сравнительное изучение частоты обнаружения маркеров гепатитов В и С среди индикаторных групп «здорового» населения и отдельных контингентов повышенного риска инфицирования, а также определить иммуиоструктуру населения Кабардино-Балкарии к вирусам гепатита В и С.

3. Определить структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии.

4. Установить частоту расхождений в результатах исследований на наличие анти-ВГС с помощью различных иммуноферментных тест-систем и целесообразность использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста для службы крови.

Научная новизна.

В результате проведенных исследований получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарской Республики.

Показано, что основными путями передачи вирусов гепатитов В и С у больных острыми формами этих заболеваний являются артифициальные, чей удельный вес составил соответственно 45,5% и 46,8%, из которых преобладает инфицирование при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций в условиях амбулатории - соответственно 32,9% и 30,4%.

Установлено, что среди заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в Кабардино-Балкарии преобладают лица в возрасте 20-29 лет, удельный вес которых составляет 20,3%-45,5% и 26,8%-48,0% соответственно. Отмечено незначительное вовлечение детей до 14 лет, чья доля в отдельные годы не превышала 3,4%, в эпидемический процесс гепатита С.

Выявлено значительное превышение показателей заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В детей до 14 лет, в отдельные годы в 5-6 раз превосходящие среднероссийские.

Показано преобладание вирусного гепатита В в этиологической структуре взрослых больных острыми (44,9%-55,1%) и хроническими (72,2%-78,4%) вирусными гепатитами. У детей с хронической патологией печени доля хронического гепатита В составила 91,5%.

Получены новые данные о распространении вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарии. Отмечено постепенное нарастание частоты обнаружения HBsAg и анти-HBs с увеличением возраста с достижением максимальных показателей в возрасте 40-49 лет (HBsAg обнаружен у 5,4% лиц и анти-HBs - у 40,1%). Антитела к вирусу гепатита С с наибольшей частотой тестированы в возрастной группе 30-39 лет - 6,6%, у детей до 6 лет анти-ВГС не обнаружены.

Впервые в России, на европейской части территории, определена структура субтипов HBsAg в которой преобладал субтип ayw2, обнаруженный в 59% случаев. Обращает на себя внимание факт выявления субтипа HBsAg adrq+, встречающегося, преимущественно, в странах Юго-Восточной Азии.

Практическая значимость.

Установление ведущих путей передачи вирусов гепатитов В и С, а также основных возрастных групп вовлеченных в эпидемический процесс, позволили разработать адекватные профилактические мероприятия и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской Республике.

Полученные результаты позволили максимально обеспечить качество серологической диагностики в системе эпидемиологического надзора за гепатитами В и С.

Внедрение полученных результатов в практику.

Полученные результаты были использованы при подготовке приказов ЦГСЭН в Республике Кабардино-Балкария №32-3 от 16.07.1994 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской Республике» и приказа №43-Р от 28.08.1995.

Научные положения, выводы и практические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ.

выводы.

1. Республика Кабардино-Балкария относится к регионам с умеренной активностью эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С, что установлено на основании определения HbsAg у доноров крови и беременных женщин в 3,6% и 3,4% и анти-ВГС - в 4,5% и 4,2%.

2. Показано постепенное нарастание популяционного иммунитета к вирусам гепатитов В и С прямо пропорционально возрасту. HBsAg и анти-HBs суммарно были выявлены у детей в возрасте 3-6 лет в 7,4% (0,9% -HBsAg и 6,5% - анти-HBs), тогда как показатели инфицированности в возрастной группе 30-39 лет составили 43,6% (5,5% - HBsAg и 38,1% - анти-HBs). Антитела к вирусу гепатита С у детей 3-6 лет выявлены не были, а у лиц в возрасте 30-39 лет их обнаруживали в 6,6%.

3. Основными путями передачи вирусов гепатитов В и С в Кабардино-Балкарии являются артифициальные (заражение при проведении лечебно-диагностических манипуляций в условиях амбулатории и стационара), зафиксированные соответственно в 41,9% и 37,5% случаев. Путь передачи, ассоциированный с внутривенным введением наркотических препаратов, имел место при остром гепатите В в 8,7% случаев и при остром гепатите С -в 16,2%.

4. Впервые показано наличие среди доноров г.Нальчика субтипа adrq+, распространенного, преимущественно, в Юго-Восточной Азии. В структуре субтипов HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии, с наибольшей частотой обнаружены субтипы HBsAg ayw2 и ayw3varB, выявленные соответственно в 59% и 27% случаев.

5. Использование различных иммуноферментных тест-систем для детекции анти-ВГС при исследовании одних и тех же образцов приводит к существенным расхождениям в результатах. Сравнительные исследования панели образцов сывороток крови с помощью пяти различных иммуноферментных тест-систем позволили зафиксировать разночтения в конечных результатах в 11,6%.

6. Обоснована нецелесообразность использования подтверждающих тестов при обследовании донорской крови на наличие антител к вирусу гепатита С.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенные исследования по изучению диагностической значимости иммуноферментных тест-систем для детекции HBsAg и анти-ВГС показали, что:

- способность коммерческих иммуноферментных тест-систем к выявлению различных серологических вариантов HBsAg, циркулирующих на территории Российской Федерации, может различаться в 10-100 раз;

- при исследовании сывороток крови от пациентов с поражениями печени на наличие анти-ВГС с помощью пяти различных иммуноферментных тест-систем имеют место расхождения в результатах в 11,9% случаев. Вместе с тем, наименьшие различия зафиксированы между двумя ИФТС зарубежного производства - «Anti-HCV-EIA Cobas Core» и «Monolisa anti-HCV Plus» Version 2 (2,5%), а также у трех отечественных ИФТС (2,5%-4,7%);

- чувствительность иммуноблотинга может быть недостаточной для подтверждения положительного результата исследования в ИФА у больного хроническим гепатитом С или при скрининговых исследованиях, что делает нецелесообразным применение этого метода в клинической практике и в качестве подтверждающего теста при выбраковке донорской крови;

- значение определения антител к отдельным пептидам вируса гепатита С с помощью иммуноблотинга для клинической практики самостоятельного значения не имеет и их определение может рассматриваться как некоторое дополнение к основным диагностическим тестам.

ГЛАВА 6.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Эпидемиологическая ситуация в отношении вирусных гепатитов В и С на территории России в настоящее время претерпевает существенные изменения. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С во всех Федеральных округах в последние годы снижается. В то же время проблема вирусных гепатитов в России сохраняет свою актуальность, а по ряду направлений даже обостряется. По-прежнему вирусные гепатиты В и С имеют широкое и повсеместное распространение, наносится огромный ущерб здоровью населения и большие экономические потери в масштабах страны. Эти обстоятельства обусловливают необходимость продолжения исследований по всем аспектам проблемы вирусных гепатитов и, в частности, эпидемиологическим. Несомненно, что значительную роль в развитии эпидемического процесса в различных регионах России играет изменившаяся социально-демографическая ситуации, связанная со снижением уровня доходов населения, усилившимися миграционными потоками и др. Указанные обстоятельства определяют актуальность проведения эпидемиологических исследований по проблеме вирусных гепатитов В и С с применением самых современных методов определения маркеров этих инфекций в различных регионах России.

Настоящее исследование выполнено в Кабардино-Балкарской Республике, которая относится к Южному Федеральному округу и по уровню заболеваемости ОВГВ и ОВГС находится на уровне ниже среднероссийского. Так, в 2003 году заболеваемость ОВГВ и ОВГС в РФ составила 13,0 и 5,2 на 100000 населения, тогда как в Республике Кабардино-Балкария - 10,9 и 5,1 на 100000 населения соответственно. Следует отметить, что КБР может быть отнесена, по уровню заболеваемости ОВГВ и ОВГС, к благополучным субъектам Федерации. Заболеваемость ОВГВ с 1997 года ниже среднероссийской и, в отдельные годы (1999-2001 гг.), существенно более чем в 2 раза). По уровню заболеваемости ОВГС Кабардино-Балкария за весь анализируемый период с начала регистрации, с 1995 года, не превысила федеральный показатель.

Анализ заболеваемости ОВГВ и ОВГС по отдельным районам Кабардино-Балкарии позволил отметить весьма значительную вариабельность показателей. Установлено, что наиболее высокие показатели регистрируются в нескольких территориальных образованиях. В 2003 году заболеваемость ОВГВ, превышающая среднероссийский уровень отмечена в г.Нальчик и Чегемском районе. Показатели заболеваемости ОВГС выше среднероссийских отмечены в г.Нальчик, Эльбрусском и Майский районах. Различия в показателях заболеваемости в отдельных районах были достаточно велики. В отдельные годы в Эльбрусском (1992 и 1993 гг.) и Терском (2002 год) районах случаев ОВГВ зарегистрировано не было. В эти же годы (1992-1993) в г.Нальчик и Чегемском районах показатели заболеваемости зарегистрированы в пределах 88,2-115,6 на 100000 населения. В 2002 году разброс показателей был меньше, что связано со снижением заболеваемости в КБР в целом. Острый вирусный гепатит С в период с 1995 по 2003 год в ряде районов КБР или не регистрировали или отмечали единичные случаи - Терский, Урванский, Зольский районы.

Таким образом, показана отчетливая неравномерность в территориальном распределении случаев ОВГВ и ОВГС. Такие же закономерности выявлены исследователями и на других территориях Российской Федерации, а также странах СНГ [32, 6, 38]. Объяснением такой ситуации, по нашему мнению, могут служить различия в развитии медицинской инфраструктуры, этнический состав населения районов, плотность населения, уровень доходов и другие факторы медицинского и социального характера. Однако надо отметить, что такое объяснение носит общий характер и для более точного определения факторов, обусловливающих выявленные различия необходимо изучение возрастной структуры заболевших ОВГВ и ОВГС, а также путей передачи вирусов гепатитов В и С на исследуемой территории. В результате было показано, что у больных с ОВГВ и ОВГС на территории КБР в период с 1997 по 2003 год весьма активны артифициальные пути передачи. Наиболее распространенным было инфицирование ВГВ и ВГС при проведении лечебно-диагностических медицинских парентеральных манипуляций в условиях амбулатории. Частота таких случаев в среднем составила при гепатите В 32,9% и при гепатите С - 30,4%. Представляется важным, что в течение всего периода исследования (1997-2003 гг.) этот путь передачи, или как его раньше называли «шприцевой», преобладал над остальными. Его удельный вес при ОВГВ составлял 26,2%-41,4%. При ОВГС этот вариант инфицирования также был на ведущих ролях (30,9%-48,9%), однако в 1997 и

2002 годах его доля составляла лишь 8,8% и 13,7% соответственно. Тем не менее, заражение в амбулаториях было основным из артифициальных путей передачи ВГС в целом по КБР.

Путь передачи ВГВ и ВГС, ассоциированный с внутривенным введением наркотиков не занимал ведущих позиций и составлял 6,9% у больных ОВГВ и 14,5%) у больных ОВГС. Причем следует отметить, что этот путь передачи не был ведущим ни разу за весь период наблюдения с 1997 по

2003 год. Максимальные значения зафиксированы у пациентов с ОВГВ в 1997 году - 12,4% и у пациентов с ОВГС - в 1999 году - 25,4%.

Установленная структура путей передачи ВГВ и ВГС отличает Кабардино-Балкарию от многих других регионов России, где была зафиксирована доминирующая роль заражения при введении наркотических препаратов. В исследовании Г.М.Дмитриевой с соавт., 2002 [8], выполненном в г.Красноярске в 2000 году 70,2% больных с ОВГВ заразились при введении наркотиков. По данным С.А.Мелюк с соавт., 2002 [21] в 2000 году в Ярославской области 69,6% больных с ОВГС составляли наркоманы. Схожие данные получены и другими авторами [4,14, 27, 28,40, 50].

Возрастная структура заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в период с 1997 по 2003 год в Кабардино-Балкарии характеризовалась преобладанием взрослого населения. При ОВГВ удельный вес лиц в возрасте старше 15 лет составлял от 83,1% до 89,2%, при ОВГС - 82,4%-98,5%. С наибольшей активностью в эпидемический процесс ГВ и ГС были вовлечены лица в возрасте 20-29 лет. Их доля в возрастной структуре составляла в отдельные годы 20,3%-45,5% при ОВГВ и 26,8%-48,0% - при гепатите С. Необходимо отметить, что именно эта возрастная группа в качестве лидирующей была отмечена исследователями и на других территориях России [4, 10, 15, 16, 32, 38, 58]. Важно отметить, что второй по удельному весу и при ОВГВ и при ОВГС, во всех исследования установлена группа в возрасте 15-19 лет. Именно эти две возрастные группы, как правило, определяли общий уровень заболеваемости, так как их суммарная доля составляла 70-80%. Отличие КБР в том, что второй, по значимости, при острых вирусных гепатитах В и С является возрастная группа 30-39 лет, тогда как пациенты в возрасте 15-19 лет на третьем месте. Удельный вес пациентов 30-39 лет составлял 13,8%-22,8% (ОВГВ) и 18,1%-26,8% (ОВГС). Таким образом, можно констатировать, что контингент больных ОВГВ и ОВГС в Кабардино-Балкарии имеет средний возраст несколько выше, чем в других регионах России.

Обнаруженные в результате выполненного эпидемиологического анализа особенности структуры путей передачи ВГВ и ВГС и возрастной структуры заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в Кабардино-Балкарии являются отличительными от большинства других регионов России.

Вместе с тем, как это было отмечено выше, влиять на уровень заболеваемости могут различные факторы, в том числе плотность населения, соотношение городского и сельского населения и др. В Кабардино-Балкарии городское население сосредоточено, главным образом, в столице республики

- г.Нальчике. Городов с подобной численностью населения в КБР нет, и в оставшихся районах преобладает сельское население. Необходимо отметить, что на долю г.Нальчика приходится большая часть случаев ОВГВ (56,8%) и ОВГС (52,7%). Сравнительный анализ путей передачи ВГВ в г.Нальчик и на остальной территории КБР позволил зафиксировать достоверные различия в частоте инфицирования в условиях стационара. Если в г.Нальчик удельный вес такого пути передачи выявлен в 5,8%, то в других районах КБР его доля составляла 16,8%. Такая закономерность, с нашей точки зрения, объясняется менее развитой медицинской инфраструктурой. Основные различия в структуре путей передачи ВГС зафиксированы в роли посттрансфузионного пути передачи, чья доля в г.Нальчик составила 0,7%) и 20,9% на остальной территории КБР. Кроме того, отмечены также различия и в удельном весе инфицирования в стационарах (4,7% и 12,7%) соответственно), что было выявлено также и при гепатите В. Доля посттрансфузионного гепатита С в г.Нальчике мало отличается от средних показателей на других территориях России, где переливания крови и/или ее препаратов отмечаются примерно у 1% больных ОВГС. Удельный вес ПТГС в остальных районах КБР исключительно высок и требует детального анализа проблемы.

Возрастная структура заболевших ОВГВ и ОВГС в г.Нальчик и на остальной территории КБР характеризовалась преобладанием лиц в возрасте 20-29 и 30-39 лет.

Большое значение для характеристики эпидемиологической ситуации имеет оценка роли ВГВ и ВГС в формировании популяции лиц с хронической патологией печени. Анализ заболеваемости хроническими гепатитами В и С позволили выявить некоторые закономерности, отличающие ситуацию в Кабардино-Балкарии от общероссийских тенденций. С 1999 по 2002 год показатели заболеваемости ХВГВ практически не отличались от среднероссийских. Однако в 2003 году в КБР зафиксирован резкий рост показателей, составивший 116,2%, тогда как в РФ уровень заболеваемости сохранился на прежнем уровне (15,0 в 2002 и 14,9 на 100000 населения в 2003 году). Вызывают тревогу весьма высокие показатели заболеваемости ХВГВ у детей КБР, превосходящие среднероссийские в 5-6 раз. Очевидно, что только за счет активности пути передачи ВГВ, ассоциированного с внутривенным введением наркотиков, такой уровень достигнут быть не может и есть основания полагать, что заражение происходит в лечебно-профилактических учреждениях Кабардино-Балкарской Республики. Анализ территориальной неравномерности в распределении показателей заболеваемости ХВГВ у детей продемонстрировал исключительную роль г.Нальчик. В 2002 и 2003 годах ХВГВ зарегистрирован в трех районах КБР. При этом в Прохладненском и Майском районах отмечены единичные случаи заболевания (показатели составляли 4,8-13,4 на 100000 населения), тогда как в г.Нальчике заболеваемости в 2002 году составляла 34,1 и в 2003 - 100,9 на 100000 населения. Показатели среди лиц старше 15 лет в г.Нальчике в эти годы зафиксированы на уровне 34,2 и 73,4 на 100000 населения. Таким образом, выявлена очень тревожная тенденция резкой активизации эпидемического процесса ГВ среди детей г.Нальчика, которая объясняется, по нашему мнению, проблемами в организации медицинской помощи населению. Вместе с тем, отмеченный рост заболеваемости ХВГВ среди детей требует незамедлительной реализации республиканской программы вакцинопрофилактики гепатита В.

Заболеваемость хроническим вирусным гепатитом С в Кабардино-Балкарии в период с 1999 по 2003 год была ниже среднероссийской в 3-5 раз. Общей являлась тенденция к некоторому постоянному повышению показателей, хотя интенсивность его в КБР была заметно выше. За период наблюдения рост заболеваемости ХВГС в РФ составил 156,8%, тогда как в КБР - 293,1%. Можно отметить, что интенсивность роста заболеваемости ХВГС в КБР в последние годы лишь возрастала, что свидетельствует об активизации путей передачи, определяющих этот рост. В период 2000 - 2001 гг. рост составлял 20%, в 2001-2002 гг. - 35,1% и в 2002-2003 гг. - 56,2%. Также как и при ХВГВ выявлена отчетливая неравномерность в распределении случаев ХВГС. Однако еще одним отличием являются наивысшие в КБР показатели зарегистрированные в Прохладненском районе (28,6 и 30,6 на 100000 населения в 2002 и 2003 годах), а не в г.Нальчике. При этом следует отметить, что среди детей в Прохладненском районе выявлены лишь единичные случаи ХВГВ (4,8 на 100000 населения в 2003 году) или их отсутствие (2002 год). Кроме того, заболеваемость среди детей в целом по КБР не превышала показатели взрослого населения. В 2002 и 2003 годах у детей до 14 лет показатели заболеваемости ХВГС составили 2,3 и 2,4 на 100000 населения, тогда как у лиц старше 15 лет - 8,7 и 13,9 на 100000 населения.

Таким образом установлено, что в Кабардино-Балкарии закономерности развития эпидемического процесса гепатитов В и С, выявленные на основании анализа заболеваемости острыми и хроническими формами этих инфекций, имеют свои отличительные особенности в числе которых: а/ ведущими являются артифициальные пути передачи ВГВ и ВГС, среди которых основное место занимают варианты инфицирования в условиях амбулаторий; б/ «повзросление» инфекций - наибольший удельный вес отмечен у пациентов с ОВГВ и ОВГС в возрасте 20-29 и 30-39 лет; в/ отчетливо выраженная территориальная неравномерность распределения случаев острых и хронических вирусных гепатитов В и С - более 50% заболевших зарегистрированы в г.Нальчике; г/ высокий уровень и резкий рост заболеваемости ХВГВ у детей с 9,8 в 2002 году до 27,7 на 100000 населения в 2003, тогда как в целом по РФ отмечено снижение заболеваемости в эти годы с 4,0 до 3,1 на 100000 населения; д/ опережающие темпы роста заболеваемости ХВГС в Кабардино-Балкарии, по сравнению с показателями по России.

В оценке эпидемиологической ситуации на той или иной территории важное значение придается выявлению этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов и динамике ее изменения. Проведенные исследования с интервалом в 11 лет позволили констатировать, что значительных изменений в удельном весе острых вирусных гепатитов не произошло. У детей до 14 лет ведущие позиции занимал ОВГА, чья доля в 1989-1990 гг. и 2000-2002 гг. составляла соответственно 65,5% и 84,5%. У взрослых больных ОВГ доминировал ОВГВ - 55,1% в 1989-1990 гг. и 44,9% -в 2000-2002 годах. Невелика доля ОВГС у детей, диагностированного в 4,5% и 2,0% случаев в 1989-1990 и 2000-2002 годах соответственно. Такие особенности этиологической структуры острых вирусных гепатитов у детей и взрослых не являются характерными только для Кабардино-Балкарии и зафиксированы различными авторами в других регионах России и стран СНГ [6, 15, 19,31,44,45].

Анализ этиологической структуры хронических вирусных гепатитов позволил установить лидирующие позиции хронического вирусного гепатита В, выявленного у 72,2% больных с ХВГ. Удельный вес ассоциированной с ХВГВ дельта-инфекции 3,1%, что соответствует частоте этой инфекции в других регионах [15, 18, 19, 43, 57, 58]. Доля хронического вирусного гепатита С в Кабардино-Балкарии составляла 22,6%. Такой удельный вес ХВГС характерен для различных регионов как России, так и СНГ. В Молдове, регионе высокоэндемичном в отношении вирусных гепатитов, удельный вес ХВГС достигал 30,0% [17]. В Узбекистане С.Э.Умиров, 1994 [45], в группе больных с ХВГ обнаружил анти-ВГС у 18,5%. В Якутии хронический вирусный гепатит С выявлен у 18,2% соответственно [31]. Следует отметить наличие случаев хронических вирусных гепатитов смешанной этиологии (ХВГВ+ХВГС) в 2,1%.

В целом можно констатировать, что в этиологической структуре хронических вирусных гепатитов в Кабардино-Балкарии доминирует ХВГВ.

Необходимо отметить, что анализ эпидемиологической ситуации в отношении вирусных гепатитов В и С проведенный только по манифестным формам заболеваний недостаточен. Особенности вирусных гепатитов, среди которых наличие значительного количества безжелтушных, субклинических и инаппарантных форм обусловливает проведение популяционных исследований по изучению широты распространения маркеров гепатитов В и С. С целью установить распространенность вирусов гепатитов В и С были обследованы индикаторные группы «здорового» населения Кабардино-Балкарии (доноры крови, беременные женщины и школьники старших классов) и изучена иммуноструктура населения к этим вирусам. Среди доноров крови и беременных женщин HBsAg обнаружен в 3,6% и 3,4%, анти-ВГС - 4,5% и 4,2% соответственно. Среди старших школьников HBsAg выявлен в 2,9%, тогда как анти-ВГС отсутствовали. Полученные данные свидетельствуют о принадлежности Кабардино-Балкарии к регионам с промежуточной (умеренной), по классификации F.Deinhardt and A.Gust, 1982 [93] распространенностью вируса гепатита В. Необходимо отметить, что большинство регионов России относится также к этой же группе.

Вместе с тем, данные о частоте обнаружения анти-ВГС среди «здорового» взрослого населения (4,2% и 4,5% у беременных женщин и доноров) позволяют отнести КБР к эндемичным регионам в отношении ВГС. По сравнению с странами с низкой распространенностью ВГС (страны Западной Европы, Скандинавия) в Кабардино-Балкарии частота обнаружения анти-ВГС среди взрослого населения на порядок выше. Кроме того, об этом же свидетельствует частота выявления HBeAg у лиц с HBs-антигенемией, составившая 6,7%. В различных регионах России HBeAg был выявлен с частотой 2,5%) (г.Владимир) - 7,4% (г.Пермь). Только в странах с высокой эндемичностью в отношении ГВ, таких как Узбекистан, HBeAg обнаружен с большей частотой - 16,3% [3].

Наличие антител к вирусу гепатита дельта у «носителей» HBsAg в

Кабардино-Балкарии в 5,9% случаев также дает основания классифицировать распространение дельта-инфекции в этом регионе как умеренное. Полученные результаты близки к данным на других территориях России [18, 32], на которых зафиксирована умеренная интенсивность эпидемического процесса дельта-инфекции.

Однако более точное представление об интенсивности эпидемического процесса можно получить изучив закономерности возрастного распределения (иммуноструктуру) маркеров НВ- и НС-вирусных инфекций. Средний показатель инфицированности населения Кабардино-Балкарии вирусом гепатита В по сумме маркеров (HBsAg+affra-HBs) составил 28,9%, при том, что HbsAg выявлен у 3,3% и анти-HBs - у 25,6%. Констатировано постепенно нарастание показателей с увеличением возраста. Лишь у лиц в возрасте 50 лет и старше отмечено некоторое снижение показателей инфицированности. Вместе с тем, отчетливое нарастание частоты обнаружения маркеров ГВ зафиксировано вплоть до возрастной группы 3039 лет (HBsAg - 5,5% и анти-HBs - 38,1%), со стабилизацией в группе 40-49 лет (HBsAg - 5,4% и анти-HBs - 40,1%). Такая закономерность свидетельствует об активном вовлечении в эпидемический процесс гепатита В лиц старших возрастов и хорошо согласуется с возрастной структурой больных острым вирусным гепатитом В, где также значительный удельный вес составляли взрослые больные в возрасте 30-39 лет. В целом же, закономерности иммуноструктуры к вирусу гепатита В в Кабардино-Балкарии характерны для территорий с умеренной интенсивностью эпидемического процесса.

Иммуноструктура к вирусу гепатита С в Кабардино-Балкарии также характеризовалась постепенным нарастанием показателей с увеличением возраста обследуемых групп. Отличием, и весьма значительным, являлось отсутствие у детей 0-2 и 3-6 лет анти-ВГС. Такая ситуация характерна для ВГС, что показано исследователями на многих территориях РФ и стран СНГ с различной интенсивностью эпидемического процесса [2, 6, 10, 15, 18, 19, 44, 45]. В настоящем исследовании показано, что частота обнаружения анти-ВГС у детей до 14 лет составляла 0,4%, что свидетельствует о слабой реализации механизма передачи инфекции. В то же время у взрослого населения Кабардино-Балкарии, в первую очередь, у социально наиболее активных возрастных групп 20-29 и 30-39 лет, частота выявления анти-ВГС достигала максимума - 5,1%) и 6,6% соответственно. Можно отметить, что такая иммуноструктура к ВГС согласуется с хорошо известными особенностями гепатита С, среди которых невысокая частота вертикальной передачи вируса. Вместе с тем, столь высокие показатели инфицированности вирусом гепатита С взрослого населения Кабардино-Балкарии, на порядок превосходящие западноевропейские, являются свидетельством высокой активности путей передачи и, соответственно, высокой интенсивности эпидемического процесса. Таким образом, установленные закономерности распространения вируса гепатита С в отдельных возрастных группах населения Кабардино-Балкарии дают основания позиционировать данную территорию как высокоэндемичную в отношении ВГС.

В целом же, сравнение результатов изучения широты распространения вирусов гепатитов В и С среди «здорового» населения Кабардино-Балкарии с другими регионами Российской Федерации позволили констатировать, что инфицированность вирусом гепатита В соответствует промежуточной или умеренной (частота HBs-антигенемии в интервале 2%-8%), тогда как в отношении ВГС зафиксирована высокая эндемичность.

Обследование на наличие маркеров гепатитов В и С отдельных групп повышенного риска заражения и сравнение полученных результатов с ранее полученными данными «здорового» населения, к числу которых отнесены школьники старших классов, доноры и беременные женщины, позволили выявить некоторые закономерности.

Обследование медицинских работников г.Нальчика показало, что маркеры гепатита В у них имеют место с достоверно более высокой частотой, чем у доноров крови и беременных женщин, то есть тех групп «здорового» населения, которые по возрасту к ним ближе всех. Так, среди медиков маркеры гепатита В обнаружены в 56,8%, тогда как среди доноров -у 31,8%. Важно отметить, что регистрируемые ежегодно случаи острых вирусных гепатитов В и С среди медицинских работников в Кабардино-Балкарии свидетельствуют о сохранении актуальности проблемы профессионального заражения.

Вместе с тем, частота обнаружения антител к вирусу гепатита С в этой же группе медиков (3,4%) не превышала «фоновые» показатели (4,5%). По нашему мнению это связано с меньшей контагиозностью вируса гепатита С, так как для его передачи необходима значительно большая доза, что маловероятно при контакте врача и больного. Подтверждением этому могут служить данные об отсутствии случаев острого гепатита С у медицинских работников в течение ряда лет, тогда как ОВГВ регистрируется ежегодно. Наличие такой же закономерности отметили и И.В.Шахгильдян с соавт., 2003 [58], проанализировавшие данные из многих регионов России. Ими было отмечено, что «риск инфицирования вирусом ГС менее значим, чем риск инфицирования вирусом ГВ». По мнению авторов, такое положение связано именно с необходимостью большей дозы для заражения вирусом гепатита С. В то же время, проблема профессионального гепатита С у медиков ввиду отсутствия средств специфической профилактики при проведении вакцинации против ГВ у медиков во все более широких масштабах может стать ведущей [58].

Еще одной группой повышенного риска инфицирования вирусами гепатитов В и С являются дети специализированных детских учреждений закрытого типа. Проведенные нами исследования в доме ребенка г.Нальчик, где воспитывались дети в возрасте до 3-х лет, продемонстрировали высокую частоту обнаружения маркеров вирусов ГВ и ГС и подтвердили данные, полученные другими авторами, выполнявшими исследования в детских учреждениях других регионов России и стран СНГ [3, 18,19, 24, 39].

Частота обнаружения HBsAg, анти-HBs и анти-ВГС в этом доме ребенка при первом обследовании в 1990 году была исключительно высока -у 19,1% детей выявлен HBsAg и у 29,4% - анти-ВГС. Столь высокие показатели свидетельствовали о наличии вспышки гепатитов В и С у детей. Эпидемиологический анализ показал, что у детей имели место частые госпитализации, сопровождающиеся множественными переливаниями плазмы крови. Отсутствие выбраковки донорской крови на наличие анти-ВГС в это время привело к массовым заражениям. Предпринятые экстренные меры по профилактике гепатитов В и С, связанные, главным образом, с более жесткими требованиями к назначению трансфузий плазмы привели к значительному улучшению ситуации, что было показано в исследованиях, проведенных позднее - в 1992 и 1994 гг. Четкое исполнение разработанной системы мер по профилактике ГВ и ГС в этом доме ребенка позволили в несколько раз снизить инфицированность детей. Так, в 1992 году HBsAg выявили у 3,7% детей и анти-ВГС - у 5,6% и в 1994 году - эти маркеры были обнаружены с одинаковой частотой - у 3,9% детей. Вместе с тем, необходимо отметить, что уровень инфицированности детей весьма высок и находится на том же уровне, что и у взрослого населения. Таким образом, можно констатировать, что активность эпидемического процесса ГВ и ГС у детей закрытых детских учреждений очень высока. При этом было показано, что доминирующим путем передачи ВГВ и ВГС в условиях закрытых детских учреждений является артифициальный. Важно отметить, что именно артифициальные пути передачи ВГВ и ВГС преобладали у больных острыми вирусными гепатитами В и С. Единственным эффективным средством профилактики гепатита В в учреждениях такого рода может быть только вакцинопрофилактика.

В настоящее время хорошо известно такое свойство ВГВ как серологическая гетерогенность, открытая в 1971 году G.L.Le Bouvier [80], когда им были описаны две взаимоисключающие субдетерминанты d и у поверхностного антигена ВГВ. Дальнейшие исследования по этой проблеме показали значительное разнообразие серологических вариантов. Были выявлены закономерности распространения различных субтипов ВГВ в мире [72, 84, 87, 90, 176]. Такие исследования имеют большое значение и как фундаментальные, позволяющие получить более полную информацию об эпидемиологии гепатита В, и как прикладные. Известно, что различные серологические варианты HBsAg неодинаково выявляются иммуноферментными тест-системами и определение структуры субтипов HBsAg весьма важно для улучшения серологической диагностики гепатита В на данной территории. В России лишь в отдельных регионах проведены исследования по определению субтиповой принадлежности HBsAg. Так, определена структура субтипов HBsAg у различных групп населения Западной Сибири [25, 30]. Показано преобладание субтипа HBsAg ayw2 (53%) и ayw3 varA и В (45%). В европейской части РФ таких исследований ранее не проводили и, в этой связи, полученные нами данные первые. В результате выявлены схожие закономерности в структуре субтипов HBsAg. На территории Кабардино-Балкарии циркулирует 4 субтипа HbsAg. В 59% случаев обнаружен субтип ayw2, в 27% - ayw3varB, в 9% - adw2 и у одного донора (5%) обнаружен субтип adrq+. Обнаружение последнего субтипа в Кабардино-Балкарии представляет значительный, так как основная зона его циркуляции - страны Юго-Восточной Азии.

Проблема повышения достоверности результатов при детекции HBsAg и анти-ВГС, основных маркеров гепатитов В и С, с помощью ИФА, в настоящее время весьма актуальна. Процесс постоянного совершенствования ИФТС привел к существенному повышению их чувствительности и возможности определения практически всех инфицированных лиц за исключением случаев острой инфекции в фазе «окна», которая имеет место при гепатите С. В то же время выполнение скрининговых исследований с применением двух и более ИФТС для детекции анти-ВГС неизбежно приводит к расхождениям в результатах [72, 136]. При этом, доля таких расхождений, по данным некоторых авторов [133, 143], может быть весьма значительна, что зависит, в первую очередь, от количества используемых ИФТС и обследуемого контингента. Наличие расхождений в результатах исследований обусловлены комплексом причин, к числу которых следует отнести: а/ условия работы в лабораториях (возможная нехватка лабораторного оборудования, использование некачественного инструментария, неполное соблюдение регламента постановок и т.д.; б/ конструкционные особенности ИФТС и т.д.

Известно, что разные фирмы используют различные оригинальные антигены, как рекомбинантные, так и синтетические, для сорбции на твердую фазу, что, в принципе, может приводить к непредсказуемым неспецифическим реакциям, которые при проведении исследований регистрируются как положительные результаты. Кроме того, известно, что различные фирмы чувствительность своих ИФТС обеспечивают за счет разных белков. Сегодня выделяют 2 типа иммуноферментных ИФТС 3 поколения: тест-системы с повышенной чувствительностью выявления антител к NS3 (Abbott HCV 3,0, Abbott Diagnostic, Chicago IL, USA; Ortho HCV 3,0, Ortho Diagnostic Systems, Rautan, NJ, USA; Murex III, Murex Diagnostics, Dartford, UK) и тест-системы с повышенной чувствительностью выявления антител к антигенам core (UBI 4,0 United Biomedical, Hauppauge, NY, USA; Sorin ETI AB HCV, Sorin Biomedica, Saluggia, Italy) [136]. Практика показала, что такие ложноположительные результаты имеют, главным образом, низкий сигнал, лишь незначительно превышающий уровень величины отсечения.

В настоящем исследовании зафиксированы значительные различия в чувствительности тест-систем, лицензированных на рынке России, в отношении одного и того же образца.

В отдельных случаях (образец №283) разница в чувствительности составляла более 100 раз. Полученные данные хорошо согласуются с точкой зрения K.M.Weinberger et al., 1997 [143], что такие различия в чувствительности ИФТС связаны именно с серологическим типом HBsAg. Наличие серологических вариантов HBsAg диктует необходимость в разработке специальных контрольных панелей, содержащих HBsAg различных субтипов для определения возможностей существующих тест-систем выявлять HBsAg с учетом его спектра. Вместе с тем, такие панели могут быть использованы фирмами-изготовителями ИФТС на стадии разработки и совершенствовании диагностических материалов.

Применение иммуноферментных тест-систем для детекции анти-ВГС сопряжено, отчасти, со схожими проблемами. Достижение очень высоких показателей чувствительности ИФТС для определения анти-ВГС третьего поколения привело к некоторому снижению специфичности, что может приводить к ложноположительным результатам исследований. В этой связи практически во всех регламентах постановок предусмотрено подтверждение положительных результатов. В качестве такого подтверждения применяют повторные постановки в той же тест-системе, в тест-системах других производителей, а также в реакции иммуноблотинга. В данной работе приведены результаты сравнительных исследований с использованием пяти различных иммуноферментных тест-систем. Контрольную панель составляли 236 образцов от пациентов с различными поражениями печени, то есть того контингента, у которого отмечен высокий потенциал для ложнопозитивных результатов. Были выявлены весьма значительные расхождения в результатах - в 11,9% случаев. Представляется важным, что наибольшее сходство в результатах констатировано у двух ИФТС зарубежных фирм «Anti-HCV-EIA Cobas Core» и «Monolisa anti-HCV Plus» Version 2 (расхождение между ними 2,5%), а также у трех отечественных ИФТС расхождение в трех тест-системах 2,5%-4,7%).

Таким образом, при скрининговом тестировании с применением двух и более иммуноферментных ТС с большой вероятностью возможно появление образцов, для которых установление окончательного серологического диагноза делается невозможным. В настоящее время надежных критериев для гарантирования положительного результата (равно как и отрицательного) по данным ИФА и иммуноблота нет. В качестве дополнительных критериев, которые могут свидетельствовать об истинной инфекции, ассоциированной с ВГС, рассматриваются некоторые косвенные показатели, такие как: а) высокий сигнал в ИФА (величина R=8 и более); б) повышенный уровень аланинаминотрансферазы; в) наличие в крови РНК ВГС; г) динамическое наблюдение за пациентом. Возможно, для решения этой проблемы будет иметь значение иммуноферментная ТС, основанная на выявлении соге-антигена.

Вместе с тем, установлено, что использование иммуноблота в качестве подтверждающего теста имеет серьезные ограничения, связанные с его меньшей чувствительностью относительно ИФА третьего поколения. В этой связи, образцы с низкой величиной оптической плотности, полученной в ИФА, и требующие подтверждения, даже при наличии анти-ВГС могут находиться для иммуноблотинга вне пределов его чувствительности. При высокой же величине оптической плотности имеет место, как правило, полное подтверждение в иммуноблотинге. Вызывает сомнение целесообразность использования такого теста, который не выявляет низкие концентрации анти-ВГС.

Неясность со значением для клинической практики, ограниченные возможности как подтверждающего теста, а также исключительно высокая цена одного исследования в иммуноблоте делает, на наш взгляд, широкое применение этого метода неоправданным