Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вирусные гепатиты В и С

На правах рукописи

ВИНОГРАДОВА Елена Николаевна

- 9 ИЮЛ 1Я37

Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии)

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург— 1997

Работа выполнена в Специализированной клинике вирусных инфекций

НИИ гриппа РАМН.

Научные консультанты:

А. А. Яковлев доктор медицинских наук, профессор,

О. И. Киселев доктор биологических наук. Официальные оппоненты:

Академик МАН ЭБ, член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Лобзин,

Академик МАН ЭБ, заслуженный деятель науки , доктор медицинских наук, профессор Н. М. Грачева,

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки, доктор

медицинских наук, профессор

О.А.Дунаевский.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский Университет.

Защита состоится " _ 1997 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 074. 16.05 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии.

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, к.м.н., доцент

В.К. Пригожина

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты В и С, занимая лидирующее место в группе заболеваний вирусной этиологии, имеют повсеместное распространение, вызывая в некоторых случаях пожизненное хроническое течение болезни. На современном этапе установлена не только высокая заболеваемость вирусными гепатитами, представляющими угрозу развитию общества, но и их четкая связь с онкологическими заболеваниями, с гепатоцеллюлярной карциномой (Покровский В.И., 1996; Шувалова Е.П., 1996).

В последние годы спектр вирусов, вызывающих гепатит, увеличился благодаря открытию вирусов гепатита G и F, а также других вирусов, ожидающих своего изучения (Соринсон С.Н., 1996; Deka N. et al., 1994; Kirn J. et a!., 1995; Simmonds J. ei al., 1995).

Во многих странах, в том числе развивающихся, по-прежнему регистрируется на высоком уровне вирусный гепатит А, а с учетом накопления нсиммун-ных лиц среди населения развитых стран гепатит А и для них представляет серьезную проблему как "экзотическая", в основном импортируемая инфекция, с возможными эпидемическими вспышками в условиях "открытых" границ и широкой миграции населения (Балаян М.С., Каретный Ю.В., 1987; Балаян М.С., 1995; Лобзин Ю.В., 1996). Возможное развитие тяжелых и затяжных форм гепатита А требует изучения с учетом новых сведений об этиологии вирусных гепатитов и увеличения возможности их диагностики. Еще более серьезную проблему представляют гепатиты В, С, D, повсеместное распространение которых не способна приостановить даже вакцинация против гепатита В, введенная в календарь профилактических прививок многих стран мира (Шахгильдян И.В., 1994; Лучшее В.И., 1994, Шляхтенко Л.И., 1994; Ивашкин В.Т. и соавт., 1995). По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн. носителей HBV, широко распространена HCV инфекция.

Большую актуальность в последние годы приобрели вирусные гепатиты микст, вызываемые двумя или тремя гепатотропными вирусами, регистрирующиеся нередко у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, в том числе у инъекционных наркоманов, а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, оказывающим повреждающее действие на печень (Дунаевский О.А. и соавт., 1995; Логинов А.С., 1995; Рахманова А.Г. и соавт., 1995, 1996).

Накопившиеся новые данные в связи с внедрением молекулярнобиологи-ческих методов диагностики позволили выделить HBeAg негативный мутант HBV, что затрудш ло подтверждение гепатита вирусной В этиологии и выделение репликативных форм болезни (Михайлов М.И., 1990; Zanetti et al., 1988; Liang Т. etal., 1991).

Большие сложности вызывает диагностика гепатита С, ибо в широкой клинической практике используется преимущественно определение суммарных антител к HCV, позднее появление которых, а также возможность их наличия у реконвалесцентов заболевания не позволяет осуществлять выявление больных в начальных стадиях болезни и решать вопросы важной этиологической

значимости (Мукомолов C.J1. и соавт., 1994; Сологуб Т.В. и соавт., 1995; Stevens S. et al., 1990).

Возникают большие затруднения в лечении больных с затяжными и хроническими формами вирусных гепатитов. Традиционно используемые стандартные средства патогенетической терапии недостаточно эффективны при прогрессирующих тяжелых и хронических формах болезни (Змызгова А.В. и соавт., 1990, 1996; Грачева Н.М. и соавт., 1993; Корочкина О.В., 1993; Hoofnagle J., 1989, 1993). Новейшими исследованиями установлено значение выявления РНК HCV и ДНК HBV в сыворотке крови для диагностики и назначения средств этиотропной терапии, а также оценки их результативности (Bogard М. et al., 1997; Fearon М. et al., 1997).

Вышеизложенное определяет актуальность дальнейших исследований по проблеме диагностики и терапии вирусных гепатитов.

Цель исследования

На основе молекулярнобиологических методов исследования определить критерии диагностики моно- и микст вирусных гепатитов В и С и усовершенствовать тактику их комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Определить клинико-диагностическое значение выявления ДНК и РНК вирусов гепатитов В и С в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции.

2. Определить генотипы вируса гепатита С, циркулирующие в Санкт-Петербурге, при различных формах заболевания.

3. Уточнить значение вирусов гепатитов В и С в развитии затяжных и тяжелых форм болезни у больных с вирусным гепатитом А.

4. Сопоставить при прогрессирующих тяжелых и хронических формах вирусных гепатитов клинико-морфологические данные с результатами серологического и вирусологического обследования больных.

5. Охарактеризовать механизмы реагирования иммунной системы больных вирусными гепатитами В и С с учетом наличия репликативной активности вирусов и применения противовирусных препаратов в комплексной терапии заболеваний.

Положения, выносимые на защиту

При вирусных гепатитах В и С установлено клинико-патогенетическое значение репликативной активности вирусов. Комплексными клинико-серо-логическими и молекулнрно-билогичсскими методами исследования показано значение детекции геномов HBV. HCV, HDV в полимеразной цепной реакции (ПЦР) Д-1Я диагностики вирусных гепатитов и оценки эффективности спосо-

бов терапии заболевания. Результаты ПЦР позволяли подтверждать вирусную этиологию гепатитов у больных с отсутствием антигенов и антител в И ФА с использованием высокочувствительных тест-систем.

Определение генотипов НСУ в Санкт-Петербурге выявило преобладание генотипов вируса 1Ь и 2а (56,1% и 17,1% соответственно), реже выявлялись генотипы 1а, За (14,6 и 7,4%), - в 4,8% выявлены одновременно два генотипа 1Ь и За. Высказывается положение о зависимости наличия в регионе преимущественно среднетяжелых форм гепатита С во взаимосвязи с генотипами НСУ.

Показана возможность и значение одновременной репликации ИВУ, НСУ и НЭУ и установлено ее значение в развитии прогрессирующих тяжелых и/или хронических форм болезни. Сопоставление клинико-лабораторных данных с результатами аутопсий и гистоморфологических исследовании печени позволяет обсуждать положение о значении микст-репликации НВУ, НСУ и НОУ как основной причины смертельных исходов у больных хроническими гепатитами, в том числе в циррогической стадии.

Обосновывается положение о взаимосвязи репликации НВУ НСУ с характером клинического течения вирусного гепатита А и хронических вирусных гепатитов В и С. Тяжелые формы гепатита А развиваются у больных с хроническими репликативнымн формами гепатитов В и С и микст-гепатитами В, С и При субклинических формах вирусных гепатитов В и С НАУ может способствовать репликации НВУ и НСУ, вызывая манифестацию хронических форм болезни разной степени тяжести. Серологическими исследопа-ниями установлено, что затяжное течение гепатита А и обострение болезни у реконвалесцентов может быть обусловлено герпес-вирусами, выявление которых определяет адекватность терапевтической тактики.

На основании изучения комплекса показателей иммунной защиты организма, клеточного и гуморального иммунитета обосновывается положение о зависимости степени их изменений от микст-репликации НВУ, НСУ. У больных с микст-репликацией НВУ и НСУ была достоверно снижена поглотительная и метаболическая активность лейкоцитов и уровень циркулирующих иммунных комплексов. Недостаточное формирование иммунных комплексов, изменения в макрофагальном звене иммунитета, низкий уровень Т-хелперов и, в особенности, В-лимфоцитов отражали наиболее существенные нарушения в иммунном статусе у больных с микст репликацией.

Обосновывается положение о терапевтической эффективности при гепатитах В и С противовирусных и иммуномодулиругощих препаратов (ази-дотимидина, рекомбинантного интерферона) преимущественно при затяжных прогредиентных формах болезни и, в меньшей степени, при хронических гепатитах.

По клинико-лабораторным данным в работе показано, что применение с лечебной целью коммерческой рекомбинантной вакцины против гепатита В при хроническом моногепатите В со слабо выраженной активностью не сопровождается побочными эффектами, а у 2/3 больных способствует исчезновению репликации НВУ, на основании чего выдвигается положение о том,

что вакцина является препаратом выоора в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом В.

Научная новизна

Установлены патогенетические закономерности развития тяжелых, прогрессирующих затяжных и хронических форм вирусных гепатитов В и С. Внедрение молекулярнобиологических методов диагностики привело к появлению нового патогенетического критерия - репликативной активности вирусов, которая является основой для суждения о прогрессии болезни и оценки эффективности методов терапии.

Впервые установлены факты, характеризующие тяжесть современного течения вирусных гепатитов. Показано значение сочетанной репликации HBV, HCV и HDV в развитии прогрессирующих хронических форм болезни. Установлено, что репликативные формы гепатитов В и С, моно- и микст-, при суперинфекции HAV приобретают тяжелое течение болезни.

Охарактеризованы особенности клинического течения острых и хронических вирусных гепатитов моно- и микст, впервые выделены циркулирующие в Санкт-Петербурге генотипы вирусов гепатита С и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Впервые определено значение репликативной активности IIDV, выявляемой в ПЦР для прогрессирующего течения хронического гепатита С. Новыми являются данные о высокой частоте неманифестных форм моногепатита В у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом, завершающиеся выработкой протективных антител.

Показано, что изменения иммунологической реактивности отражают характер течения вирусных гепатитов, а возникающие иммунорегуляторные нарушения являются важным звеном патогенеза репликативных форм вирусных гепатитов. Дисбаланс, выявляемый в интерфероновом статусе организма, снижение функциональной и метаболической активности, сокращение численности популяций CD4 Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, повышение уровня естественных киллеров и HLA DR клеток (при микст-инфекции) выражаются прогрессирующим течением гепатита и свидетельствуют о нарушении гомеос-тагической функции иммунной системы.

Впервые по клинико-иммунологическим данным показана терапевтическая эффективность азидотимидина при остром гепатите С. Установлено, что у большинства больных после завершения курса лечения прекращается репликация HCV, что подтверждено результатами отдаленных наблюдений рекон-валесцентов.

В дополнение и развитие данных литературы по результатам определения комплекса клинико-вирусологических показателей и интерферонового статуса организма уточнены показания к назначению рекомбинантных интерферо-нов при вирусных гепатитах и коммерческой рекомбинантной вакцины против гепатита В.

Практическая ценность

Внедрение молекулярно-биологических методов диагностики привело к существенному улучшению этиологической расшифровки вирусных гепатитов.

Выявленное значение моно- и микст инфекции в развитии различных форм тяжести острого и хронического гепатита позволяет более обоснованно сузить о степени выраженности и характере иммунопатологических состоянии у больных вирусными гепатитами с индивидуализацией показаний к их комп-нексной терапии.

Данные о распределении генотипов IICV, циркулирующих в Санкт-Петербурге, должны быть учтены для изучения клинических форм болезни, создания банка данных типирования вирусов и назначения комплексной противовирусной терапии.

Установлена терапевтическая эффективность азидотимидина и рекомбп-нантного интерферона при затяжных гепатитах В и С, определены схемы лечения с конкретизацией доз препаратов и длительности курса терапии.

Установлена зависимость терапевтической эффективности интерферона у больных гепатитом В от интерферонового статуса и чувствительности имму-нокомпетентных клеток к препарату, что указывает на необходимость их определения в клинической практике. Установлена терапевтическая эффективность комплексной терапии, включающей одновременное назначение интерферона и азидотимидина при хронических репликативных моно- и микст-гепатитах В и С. Впервые показана эффективность использования вакцинотерапии при хроническом вирусном гепатите В.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации обсуждались на проблемной комиссии "Инфекционные болезни" Медицинской академии последипломного образования (1995, 1996).

Фрагменты работы доложены: на XVII Всемирной конференции терапевтических обществ «"Санкт-Петербург, сентябрь 1996), на Международном симпозиуме "Клиническая медицина" (Калининград, май 1996.), на сателлитном симпозиуме "Противовирусная терапия" (октябрь 1996), на Юбилейной Всероссийской конференции, посвященной 100-летию первой кафедры инфекционных болезней Военно-Медицинской академии (октябрь 1996 г.), на обществе терапевтов им. С.П.Боткина (Санкт-Петербург, февраль 1997).

Результаты работы представлены в виде стендовых докладов на Международной коференции "Прогресс в клинической вирусологии" (Стокгольм, 1994), на IV Международной конференции по ведущим тенденциям в диагностике и лечении хронических вирусных гепатитов (Перуджа, Италия, 1995), на Международной конференции "Прогресс в клинической вирусологии" (Прага, 1995), на IX Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (Рим, 1996), на VII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиоло-

гов и паразитологов (Москва, январ1» 1997 г.), на конференции инфекционис тов Германии (Берлин, март 1997), на Российском национальном конгресс« "Человек и лекарства" (Москва, апрель 1997).

По материалам диссертации опубликовано 59 печатных работ, в том числе главы в "Руководстве для врачей общей практики".

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работ} городской клинической больницы г. Якутска Республики Саха, госпитале в/ч 63784, городской клинической больнице №1 г. Калининграда, городской инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней Медицинской академии последипломного образования, Санкт-Петербургской Медицинской академии им. Мечникова, Калининградского университета, Якутского Медицинского института, Университета Республики Саха.

По материалам диссертации составлены "Информационное письмо по диагностике вирусного гепатита С", рекомендации для врачей "Хронический вирусный гепатит".

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 315 стр. машинописи, включает введение, заключение и 5 глав. Обзор литературы составлен на основании анализа 154 источников на русском языке и 298 на иностранных. Таблиц в диссертации 76, рисунков 21.

Материалы и методы исследований

Работа выполнена в специализированной клинике вирусных инфекций НИИ гриппа РАМН (директор д.б.н. О.И. Киселев). Необходимые данные официальной статистики были получены в Центре Госсанэпиднадзора (зав. эпидотделом О.В. Парков, ведущий городской эпидемиолог по проблеме вирусных гепатитов Л.Н. Крыга). В работе использованы также данные больных инфекционной больницы № 30 им. С.П. Боткина (главный врач д.м.н., проф. A.A. Яковлев).

Клиническое течение вирусных гепатитов было изучено у 4570 больных, из них с острыми вирусными гепатитами 3312: гепатит А (ГА) - 1887, гепатит В (ГВ) - 824, гепатитом С (ГС) - 183, гепатитами микст этиологии - 401, невери-фицированной этиологии - 7 больных.

С хроническими вирусными гепатитами наблюдалось 1258 больных в том числе: с хроническим гепатитрм В (ХГВ) - 251, хроническим гепатитом С (ХГС) - 270, хроническим гепатитом микст этиологии (ХВГ) - 713 и ^верифицированной этиологии - 18 больных.

С целью выявления субклинических форм гепатитов В и С обследовано 1248 лип с насыщенным парентеральным анамнезом для решения вопросов последующей их иакцннации против гепатит;! В.

Наблюдения за больными включали кроме клинического обследования, оценку гемограмм, результатов определения уровня билирубина, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), гаммаг-лютаминтранспептидазы (ГГТП), 5-нуклеотидазы (5-НУК), щелочной фосфо-тазы (ЩФ), вычислялся альбумино-гаммаглобулиновый коэффициент, определялись при необходимости и другие общепринятые биохимические показатели. При острых гепатитах оценка тяжести заболевания проводилась согласно приказу МЗ СССР №408 от 12 июля 1989 г., при хронических гепатитах -по международной классификации 1994 года.

Лабораторная верификация вирусных гепатитов А, В, С, D, Е проводилась путем определения в ИФА специфических серологических маркеров анти-HAV IgM, определения HBsAg и его концентрации и анти-HBs, а также HBeAg и анти НВе, анти HBcIgG и анти HBcIgM, анти HCV IgG, ainи IICV IgM, анти HDV IgG, анти HDV IgM, анти HEV, анти CMV IgM и IgG.

Использовались отечественные (НПО "Аквапаст" и АО "Вектор") и импортные ("Ордженикс", "Лабсистемс") тест-системы. Наряду с серологическими проводились молекулярно-биологические исследования в лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии (зав. лаб. М. П. Грудинин), для выявления в образцах крови специфических участков вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. Обследовано 1491 больной (всего 2500 исследований).

Генотипирование гепатита С проводили с использованием коммерческого набора "INNO - LIPA HCV П"( Innogenetics N.V., Belgium) и метода, разработанного в лаборатории молекулярной вирусологии и генной инженерии НИИ гриппа РАМН, основанного на полиморфизме длин рестринированных фрагментов (restricton length fragments poliphmorphysm - RLFP) амплифицирован-ных последовательностей HCV.

Результаты ПЦР и серологических исследований оценивали полуколичественно, в зависимости от степени выраженности.

Иммунологические исследования были проведены у 178 больного в динамике (всего 2030 исследований) и включали определение показателей иммунной защиты организма: функциональной активности фагоцитов крови по их поглотительной и метаболической активности (по спонтанному и нагрузочному НСТ тесту с использованием частиц латекса), определялось процентное содержание фагоцитирующих клеток, реакция торможения миграции лимфоцитов (РТМЛ), спонтанная и индуцированная конконвалином, ЦИК. В цитотоксическом тесте с использованием моноклональных антител определялись В-лимфоциты, Т-лим-фоциты и их субпопуляции CD2, CD3, CD4, CD8, их низкодифференцирован-ные предшественники клетки с "двойными знаками" CD4+CD8- и CD4-CD8+, клетки с маркерами CD 16 - естественные киллеры и один из показателей главного комплекса гистосовместимости - IILA DR. Эти исследования проведены в лаборатории иммунологии клиники (зав. лаб. к.м.н. З.Н. Кннго).

Интерфероновый статус организма оценивался по содержанию общего сывороточного интерферона (ИФ) в циркулирующей крови и способности лейко-

цитов продуцировать при индукции к л вирусом Ныо-Кастла или фитогемаглю-тинином ИФ a/ß и ИФ у по модифицированной методике Г.А. Кондратьева и соавт. (1988). Эти исследования проведены совместно сР.Ю. Ариненко.

Чувствительность иммунокомпетентных клеток к ИФ определяли по от-ношению.миграции лейкоцитов после инкубации их с ИФ в сравнении со стандартным митогеном конконвалином в РТМЛ. Определение в динамике содержания в сыворотке крови антиинтерфероновых антител проводилось в РИГА.

Терапевтическую эффективность противовирусных препаратов, синтетических аналогов нуклеозидов (азидотимидин) и рекомбинантного интерферона оценивали с учетом правил и направлений GCP с использованием протоколов клинических исследований "слепым" открытым методом. Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере IBM/PC АТ'486 с использованием программ Microsoft Exel и Stat Graph.

Результаты собственных исследований

Изучение официальных материалов регистрации вирусных гепатитов за последние 4 года позволили установить, что заболеваемость вирусными гепатитами в Санкт-Петербурге по мере введения в практику выявления специфических маркеров для диагностики всех регистрируемых случаев гепатита А и гепатита С стала изменяться в своих соотношениях. Так, при суммарной заболеваемости вирусными гепатитами на 100 000 населения 232,7 в 1994, 189,8 в 1995 и 139,7 в 1996 году удельный вес гепатитов В и С составлял 48,7, 38,7,32,4 и 10,5, 14,5 и 16,3 соответственно. Снижение общей заболеваемости было обусловлено преимущественно гепатитом А (со 178 до 89,2 на 100.000 населения города). Следует отметить, что выявляемость гепатита С ежегодно, несмотря на снижение общей заболеваемости вирусными гепатитами, возрастала: с ?0,5 на 100.000 населения в 1994 году до 16,3 в 1996 году, что в определенной мере отражает увеличение диагностических возможностей. Аналогичная ситуация была выявлена в наших наблюдениях.

При обследовании более чем 800 сывороток крови больных с диагнозом направления вирусный гепатит А в эпидемический сезон заболевания (август - ноябрь) выявлен лишь один больной с гепатитом Е по результатам ИФА с анти HEV. Больной прибыл из Средней Азии, заболевание протекало в сред-нетяжелой форме с благоприятным отдаленным исходом. Эти данные г.озво-ляют считать, что гепатит Е не характерен для нашего региона.

Изучение совокупности серологических маркеров у больных с вирусным гепатитом А, подтвержденным эпидемиологически и выявлением IgM анти HAV позволило установить, что вирусный гепатит А выявлялся из 2000 - 2200 больных, ежегодно лечившихся в клинике, у 50 - 65% больных.

Целенаправленное изучение клиники и исходов гепатита А у 733 больных позволило выявить у 521 больного характерное циклическое течение болезни: у 54% больных заболевание протекало в легкой, а у 46% - в форме' средней тяжести.

Затяжное течение гепатита А наблюдалось у 212 из 733 целенаправленно >бследованных больных (28,9%). Из них у 47 больных установлена коинфек-;ия с гепатитами В и С, у 143 - суперинфекция HAV при хронических гепатитах В и С, а у 22 больных с затяжным течением гепатита А выявлена цнтоме-"аловирусная инфекция. Клинико-биохпмические, серологические данные, а гакже данные ПЦР, а при необходимости биопсии печени позволили выде-ипъ у 47 больных коинфекцию ГА+ГВ - 15 больных, ГА+ГС - 20 больных, ГА+ГВ+ГС - 12 больных. Из этих 47 больных 28 были инъекционными наркоманами, остальным проводились парентеральные вмешательства за 2-3 месяца до настоящего заболевания. Клинически у этих больных отмечалось двух-золновое течение заболевания с повторным повышением уровня билирубина и активности AJIT, что обуславливало затяжное течение болезни с последующим развитием хронического гепатита у 8 из 15 с ГВ, у 5 из 8 обследованных с ГС и у 6 из 12 больных с тройной коинфекцией (ГА+ГВ+ГС).

Среднетяжелые формы ГА при коинфекции с ГВ и ГС отмечены у 27 из 47 больных (57,4%), в то время как при моно ГА - у 46% больных. Хронические формы заболевания развились у 19 больных из 35 обследованных (54,2%). Исключить хронический гепатит В и С в дебюте заболевания было сложно, однако по клиническим и эпидемиологическим данным, а также по результатам серологических данных с использованием ПЦР следовало предполагать наличие микст острого гепатита В, С и гепатита А.

Вирусный гепатит А при хроническом гепатите В наблюдался у 80 больных, хроническом гепатите С у 36 больных, хроническом гепатите В+С у 27 больных. При этом отмечено, что среднетяжелые формы суммарно наблюдались у 47 больных (32,8%), а тяжелые формы у 27 больных (18,8%). Наиболее часто тяжелые формы регистрировались у больных с гепатитом А и хроническим гепатитом микст В и С (29,6%) и у больных с гепатитом А и хроническим гепатитом В (18,7%).

У 22 больных причиной затяжного течения ГА можно считать развитие цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, у которых в период затяжной рекон-валесценции были выявлены специфические антитела класса IgM. Течение заболевания имело бтагоприятный характер, вероятно, в следствие назначения фамвира (0,750-1,0 г в сутки), спустя 3 месяца от начала заболевания отмечена нормализация клинико-биохимнческих показателей и сероконверсня анти IgM ЦМВ на анти IgG ЦМВ.

Результаты изучения циркуляции HBV и HCV у населения Санкт-Петербурга было проведено с целью выявления их у медицинских работников отделений гемодиализа, хирургии, лабораторий и сотрудников инфекционного стационара. Нами обследовано 1248 человек, в том числе 774 -сотрудники отделений гемодиализа и хирургии, 342 - отделения по пересадке костного мозга, 75 лаборантов, 37 санитарок и 20 административных работников. У них определялись анти-HBs, HBsAg, анти НВс суммарные и содержание общих анти HCV в целях последующей иммунизации против гепатита В.

При этом наиболее высокий уровень субклинических форм вирусных гепатитов преимущественно HBV этиологии выявлен у персонала отделений хирургии и гемодиализа - 58,7±1,6 и отделений по пересадке костного мозга -84,6±1,9.

Анализ распределения лиц с маркерами HBV в зависимости от стажа работы и возраста обследуемых выявил следующие закономерности. У лиц молодого возраста, 19-20 лет, со стажем работы 1-2 года HBsAg выявлен у лаборантов в 7,3%, у врачей - в 3,8%, в то время как у лиц в возрасте 31-49 лет HBsAg выявлен в 1,3%, а анти HBs и анти НВс - в 40,2 и 71,9% соответственно.

Определение содержания анти HBs выявило наличие их в защитной дозе (10-15 ME/мл) у 26,8% врачей отделений гемодиализа и хирургии и в 31,3% - у медсестер.

Результаты определения общих анти HCV у медицинских работников показало их наличие у сотрудников хирургических отделений в 5 раз реже, чем HBV, у 12-20% из 1820 обследуемых. Вместе с тем РНК HCV по данным ПЦР обнаружена у 7 из 10 лиц с общими анти-HCV при отсутствии каких-либо кли-нико-биохимических проявлений болезни. Эти данные позволяют считать, что в отличии от гепатита В, при котором возможно благоприятное течение субклинических форм болезни с формированием у 1/3 больных протективного иммунитета, гепатит С является более агрессивным заболеванием. Наличие виремии у практически здоровых лиц с анти-HCV свидетельствует о необходимости диспансеризации с тщательным обследованием "носителей" антител к HCV. Это важно в особенности-с учетом данных литературы о преимущественно иеманифестном и медленно прогрессирующим течением этого "коварного" заболевания с выявлением его лишь в цирротической стадии, нередко при суперинфекции другими гепатотропными вирусами (Linnen J. et al., 1996).

Результаты наших исследований о высокой частоте инфицирования HBV медицинских работников подтверждают данные литературы (Ивашкин В.Т. и соавт., 1993; Шахгильдян И.В. и соавт., 1994; Нечаев В.В. и соавт., 1995; Огарков И.И., 1996). В дополнении к ним нами установлена частота выявления анти-HBs в защитной дозе при клинически не регистрируемых формах заболевания. Показана также частота обнаружения анти-HCV у лиц с высоким риском парентерального инфицирования.

Для определения значения в комплексной клинико-лабораторной диагностики вирусных гепатитов были использованы результаты детекции ДНК HBV и РНК HCV полуколичественным методом ПЦР в сопоставлении с серологическими маркерами, выявленными в ИФА. Обследовано 1491 больной с использованием ПЦР в динамике заболевания. При этом мы выделили 487 больных с моно и микст репликативными формами гепатита В и С.

Из 195 больных ¡05 больных были с монорепликативным вирусным гепатитом В, а у 90 больных с рсшшкативным гепатитом В были одновременно обнаружены антитела к HCV.

Оценка значения серологических маркеров в диагностике HBV-инфекции проводилась путем сопоставления клипико-биохпмпческих, анамнестических

и эпидемиологических данных с результатами количественного определения HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс IgM и IgG, с наличием ДНК HBV, определяемой в ГЩР.

Из 105 больных с вирусным моно-гепатитом В ДИК HBV была единственным маркером ГВ у 16 больных (15,2%). У них в ИФА многократно не были обнаружены HBsAg и другие антигены и антитела к HBV. Из 16 больных с отсутствием маркеров HBV в ИФА 14 больных были с хроническим гепатитом, в том числе 7 больных в цирротической стадии заболевания. HBsAg из 89 остальных больных, у которых в ИФА выявлялись различные маркеры HBV, не был обнаружен у 5 больных (5,6%) даже при использовании высокочувствительных тест-систем. Нами показано, что у больных острым гепатитом В содержание HBsAg более 100 нг/мл было преимущественно при среднетяже-лых и тяжелых формах заболевания (78,4%). У больных с легкой формой заболевания уровень HBsAg у 33,3% был выше 100 нг/мл (р<0,05). Следовательно количественное определение HBsAg имеет значение для оценки тяжести течения заболевания и может являться косвенным маркером вирусной репликации. Применение тест-систем для определения количественного содержания HBsAg позволило увеличить этиологическую расшифровку на 11,8%, из 1013 больных с диагнозом вирусного гепатита В, рутинное обследование на наличие HBsAg было отрицательным у 120 больных (11,8%), а повторное исследование в соответствии с алгоритмом лабораторной диагностики и использованием альтернативной тест-системы дало положительный результат.

Изучение частоты выявления анти-НВс IgM и анти-НВс IgG в сопоставлении с результатами ПЦР у больных острым и хроническим вирусным гепатитом В позволило установить, что как при остром, так и при хроническом ГВ с умеренной степенью активности у 85% выявляются анти-НВс IgM в высоких титрах. В то же время у больных с хроническим гепатитом В со слабо выраженной степенью активности и в ряде случаев при наличии репликативной активности выявляются преимущественно анти-НВс IgG на высоком уровне. HBeAg/aHTH-HBe были выявлены у 55 из 61 (90,1%) обследованных больных (тест-система "Labsystems") при наличии в сыворотке крови ДНК HBV.

Полученные нами результаты позволили выделить серологические профили HBV инфекции и их частоту в регионе. Показано, что у 15,2% больных ДНК HBV была единственным лабораторным критерием диагноза гепатита В, а у 10% больных с наличием других серологических маркеров была единственным показателем, свидетельствующим о наличии его репликации. Результаты наших исследований также указывают на необходимость использования в клинической практике алгоритма лабораторной диагностики с применением тест-систем II и III поколения для установления этиологии вирусного гепатита.

Наши данные позволили уточнить прогностическое значение серологических маркеров HBV для общей врачебной практики и в условиях, когда постановка ПЦР малодоступна (Михайлов М.И., 1990, 1991, Соринсон С.Н., 1990, Liang F. et. al„ 1991) .

Определение РНК HCV в ПЦР позволило установить с учетом клинико анамнестических и биохимических данных острый вирусный гепатит (ОГС); 68 больных и хронический вирусный гепатит С (ХГС) у 98 больных в вид* моноинфекции.

Изучение клиники ОГС показало его преимущественно легкое и средне тяжелое течение (в 42,6% легкое и 54,5% - средне-тяжелое, тяжелое течение от мечено лишь у 2,9% больных).

При отдаленных наблюдениях у 38,2% (26 больных) подтверждено разви тие хронического гепатита по клинико-биохимическим и у 2 больных - по дан ным прижизненного морфологического исследования.

Останавливаясь на характеристике серологических маркеров, в том числ! при остром гепатите С, следует отметить, что у 1/3 больных не было выявлено как суммарных общих, так и структурных и неструктурных антител к HCV, i то время как на этапе выздоровления или хронического гепатита они быт выявлены у всех обследованных больных.

Наши данные подтверждают результаты исследований C.JI. Мукомоловг (1992), Т.В. Сологуб и соавт. (1994). В дополнение к ним нами установленс значение результатов ПЦР для ранней диагностики острого гепатита С у больных с отсутствием суммарных и дифференцированных к различным белкам вируса антител.

При хроническом вирусном гепатите С, подтвержденном выявлением РНК HCV, у всех больных были выявлены суммарные, структурные и неструктурные анти HCV. Показано, что из 100 больных с РНК HCV антитела IgM анти HCV (тест-система НИИ им. Пастера) были выявлены в 66%, в то же время из 171 сывороток с отрицательными результатами ПЦР IgM анти-HCV обнаружены в 45 случаях.

Таким образом, ведущее значение для диагностики гепатита С имеет выявление РНК HCV, а также определение IgM анти-HCV.

Из 98 у 72 больных хронический вирусный гепатит С протекал в виде желтушных форм различной степени выраженности, у 26 больных - без желтухи. Они были обследованы на основании астеновегативных жалоб при наличии гепато и/или спленомегалии. У 10 больных был выявлен асцит, а у 6 - дополнительно признаки портальной гипертензии по данным ультразвуковой томографии. В анамнезе острый вирусный гепатит был отмечен только у 28 больных. Следовательно, у 26,5% больных хронический гепатит С протекал без желтухи, у 71,4% в анамнезе не было указаний на острые формы заболевания. У 16,3% хронический гепатит С был в цирротической стадии. С учетом совокупности клинико-лабораторных данных минимальная степень активности наблюдалась у 26 больных (26,5%), слабо выраженная активность у 34 (34,7%), умеренно выраженная - у 22 (22,5%) и выраженная активность - у 16 (16,3%) больных. Наши данные подтверждают сведения литературы о возможном длительном бессимптомном течении хронического гепатита С с нередким выявлением его в цирротической стадии (Krawit Е., 1995; Lemon S., Brown "Е., 1995, Idilman R. et al„ 1997).

Известна изменчивость HCV и многообразие генотипов его штаммов (baici P. et al., 1992; Okamoto Y. et al., 1992; Simmonds P. et al., 1993, Kohara M. et al.,' 1995, Prati D. et al, 1996, Pontisso P. et al, 1996). В настоящее время уже известно, что HCV имеет по крайне мере 6 основных генотипов и множество субтп-пов. Распространение генотипов по регионам и континентам варьирует. Например установлено, что генотипы 1 и 2 HCV наиболее часто встречаются в Европе и США, а для стран Юго-Восточной Азии бопее характерны IV, V и VI генотипы (по Okamoto Y., et al., 1992). Полагают, что тяжесть гепатита С и развитие гепатоцеллюлярной карциномы, нередко наблюдаемой в Японии, обусловлены генотипами III и IV, которые циркулируют в этой стране.

Исследования К. Yoshioka et al. (1992) показано, что больные с гепатитом, вызванным генотипом 1 HCV, хуже поддаются лечению интерфероном, чем больные с другими генотипами HCV.

Генотипическое многообразие HCV привело к созданию нескольких классификаций его генотипов, что создает некоторые сложности в сопоставлении и интерпретации данных. Однако разработаны таблицы, позволяющие сопоставить соответствие генотипов различных классификационных схем (L.-J. van Doom, 1994).

Учитывая вышеизложенное, нами было проведено изучение генотипов вируса во взаимосвязи с тяжестью течения болезни у 41 больного с реплнкатив-ными формами вирусного гепатита С. Из них 7 больных с острым гепатитом и 34 больных с хроническим гепатитом. Среди больных острым гепатитом 2 было с легкой формой и 5 больных со средне-тяжелой формой заболевания. Из 34 больных с хронической формой со слабо выраженной активностью (легкое течение) 15 больных, с умеренно выраженной активностью (средней тяжести) - 16 больных, с выраженной активностью (тяжелое течение) - 3 больных. Распределение генотипов проводилось по классификации Stuyver. При этом больных с генотипом 1а было 6 человек (14,6%), что соответствует по классификации Okamoto генотипу I, с генотипом lb - 23 человека (56%), по Okamoto II, с генотипом 2а - 7 больных (17%), III генотип по Okamoto, За - 3 больных (7,3%), IV генотип no Okamoto. У 2 больных были одновременно выявлены lb и За генотипы - оба инъекционные наркоманы. При распределении по тяжести нами было установлено, что 6 из 7 больных с генотипом 2а были со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания (хронический гепатит с умеренно выраженной активностью 6 и выраженной активностью в цирротической стадии - 1). Эти данные согласуются с указаниями, имеющимися в литературе о наиболее тяжелом течении гепатита С III генотипа (Okamoto Y. et al., 1992). Однако III генотип (2а по Stuyver) для нашего региона не характерен и отмечен лишь у 17% больных. Лидирующим генотипом среди обследованных больных Санкт-Петербурга был lb (56%), II генотип по Okamoto, при котором с равной частотой встречались легкие и среднегяжелые формы заболевания (47,8% и 43,4% соответственно). Генотип la (I генотип по Okamoto) отмечен у 14,6% больных с легким и среднетяжелым течением. За генотип (IV генотип по Okamoto) выявлен в 7,3% при легких формах заболевания.

Таким образом, лидирующий в ьашем регионе 1Ь генотип НСУ соответствует регионам большинства стран Европы (СагуаНю А. е1 а!., 1997, Маг£1гп А. е1 а1., 1997). Следует также учесть, что генотип 1Ь плохо поддается интерфе-ронотерапии и требует более активной комбинированной и длитльной противовирусной терапии (Ртс1ог I. е1 а!., 1997).

Использование ПЦР диагностики позволило установить наличие одновременной репликации НВУ и НСУ у 28 больных и моно репликация НОУ или микст - в сочетании с НВУ и НСУ - у 36 больных. Из 28 больных, у которых одновременно были обнаружены ДНК НВУ и РНК НСУ в ПЦР, 5 больных были с острым микст-гепатитом В и С, 1 больной с острым гепатитом В на фоне хронического гепатита С, 7 больных с острым гепатитом С и хроническим гепатитом В и 15 больных с хроническим гепатитом микст этиологии (хронический гепатит В и хронический гепатит С). У этих больных HBsAg был обнаружен у 17 (60,7%), анти-НВсог 1£М - у 11 больных (39,3%), анти-НВсог ДО - у 22 (78,6%), НВеА^анти-НВе - у 10 (35,7%), НСУ ДО - у 13 (46,4%). Следует отметить, что у 4 больных серологические маркеры НВУ и НСУ не выявлялись. В этих случаях этиологическая верификация гепатита без использования ПЦР была бы не возможна. Существенно отметить, что двое больных были с хроническим гепатитом в цирротической стадии.

Острые вирусные гепатиты В и С, а также хронический гепатит В при суперинфекции НС-У протекал преимущественно в виде среднетяжелых форм за-болевпия. На этапе многомесячных отдаленных наблюдений у 8 больных установлено развитие хронического гепатита С по клинико-серологическим данным и результатам ультразвуковой томографии. У двух больных отдаленных исходов проследить не удалось, у троих больных заболёзание завершилось выздоровлением.

Особо следует охарактеризовать 15 больных хроническим гепатитом с одновременной репликацией НВУ и НСУ, у всех больных была выраженная степень активности с синдромом интоксикации и/или энцефалопатии при слабо или умеренно выраженной желтухе и высоких показателях активности АлТ. 10 больных из 15 были инъекционными наркоманами, у 4 были оперативные вмешательства с переливанием крови. В анамнезе гепатит В наблюдался у 3 больных и у одного В и С. У 4 больных из 15 была цирротическая стадия хронического гепатита с наличием гепатоспленомегалии и асцита (расширение воротной вены до 19 мм при ультразвуковом исследовании). Один больной умер с синдромом печеночной энцефалопатии, на аутопсии подтвержден диагноз хронического гепатита.

Таким образом, вирусный гепатит микст В и С при одновременной репликации вирусов наблюдался преимущественно у групп риска (инъекционные наркоманы) и характеризовался прогрессирующим хроническим течением с умеренной и ярко выраженной степенью активности. Следует отметить, что при одновременной активности НВУ и НСУ в разгар заболевания и в период обострения наиболее длительно сохранялась РНК НСУ, что может свидетельствовать о подавлении вирусом гепатита С репликации НВУ. Аналогичные

данные приводятся в работах Sheen I.S. et al. (1992) Huang E.J. et al. (1996), в то же время имеются работы, в которых напротив укатывается на большую активность HBV с подавлением им репликации HCV (Cliu C.V. et al., 1994). Противоречия, имеющиеся в литературе могут быть обусловлены разными генотипами HCV.

Изучение серологических маркеров HDV в сопоставлении с данными по выявлению РНК HDV в ПЦР позволили выделить 36 больных с гепатитом D (ГО). Из них 9 больных с острым ГО и 27 с хроническим ГО. Клпнико-биохп-мнческие различия касались остроты развития болезни, эпидемиологических данных, уровня гнпербилпрубпнемни и активности АлТ (при остром ГО би-лирубинемия - 204±23,2 мкмоль/л, АлТ- 3613,1 ммоль/ч.л, при хроническом -12413,1 it 1112,6 соответственно, р<0,05). При этом HBsAg определялся у 27 из 36 больных, а у 9 больных не обнаруживался и в конкурентных тест-системах. Существенно отметить, что при наличии HBsAg его содержание в среднем составляло 18717,1 нг/мл. Анти-НВс IgM обнаружены у 16 больных, а IgG у всех больных, анти-HDV были выявлены у всех больных, am n-IICV у 19 из 36 больных, в то время, как РНК HCV обнаружена у 9 больных. Из 36 больных РНК HDV выявлена у 18, у 9 - одновременно ДНК HBV и РНК HDV.y 6 - РНК HDV и РНК HCV и у 3 - одновременно нуклеиновые последоьательно-сти трех вирусов. Из 36 больных 30 были инъекционными наркоманами.

Отдаленные наблюдения за больными выявили формирование хронического гепатита у 6 из 9 больных с острым гепатитом D.

Сопоставление данных определения маркеров HDV с клиническими данными показало, что при тяжелом прогрессирующем течении хронического вирусного гепатита наиболее часто выявляются одновременно ДНК НВ V, РНК HCV и РНК HDV в ПЦР, в то время как в цирротической стадии выявлялась преимущественно монорепликация. Из 18 больных с HDV микст этиологии у 9 больных отмечено особо тяжелое, фульминантное течение болезни, 3 больных умерли. Сопоставляя эти данные со сведениями литературы (Wu J.C. et al., 1994), в которых имеются наблюдения за тяжелым течением вирусного гепатита микст D и С (у одного из 32 больных), мы можем существенно их дополнить нашими исследованиями, согласно которым гепатит D приобретает особо тяжелое течение при выявлении в ПЦР одновременно ДНК HBV и/или РНК HCV.

Для уточнения значения микст вирусной инфекции в развитии прогрессирующих тяжелых и хронических форм вирусных гепатитов В и С нами были изучены серологические маркеры у 99 больных, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии.

Из 99 больных с острыми гепатитами было только 3 больных (2 - острый гепатит В и 1 - острый гепатит С). С острым вирусным гепатитом А находилось 23 больных (23,2%) Многократное определение у них серологических маркеров в сопоставлении с клиническими данными и результатами ультразвуковой томографии позволило установить хронический гепатит By 12, хронический гепатит С у 3 и хронический гепатит микст В и С у 8 больных. Таким

образом гепатит А протекал в тяжелой форме только в сочетании с хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С.

У 27 больных, был хронический гепатит В, а у 9 - хронический гепатит С. Хронический гепатит микст В и С отмечен у 31 больного, хронический гепатит В и Д - у 4 и хронический гепатит В, С и Д - у двух больных. Следовательно, суммарно хронические гепатиты В, С и Д наблюдались у 96 больных, из них моно гепатиты - у 36 больных, и микст гепатиты - у 60 больных (60,6%).

Из общего числа больных наблюдаемых в специализированной клинике в 1994-1996 гг. умерло 24 человека. Трое больных были с неверифицированным хроническим гепатитом, а из остальных 21 моногепатит был у 7 больных (острый гепатит В - 2; острый гепатит С - 1, хронический гепатит В - 3; хронический гепатит С - 1 больной). Вирусные гепатиты микст были у 14 из 21 больного с этнологически верифицированным вирусным гепатитом, что составляет 66,6%, в их числе: 2 больных с гепатитом А и хроническим гепатитом В, 1 -гепатитом А и хроническим гепатитом С и 1 больной с гепатитом А и хроническим гепатитом В и С, у 3 больных был хронический гепатит D с выраженной активностью IIBV (гепатит В и D) и у 7 больных хронический гепатит В и С.

Суммарно из 24 больных у 21 был хронический гепатит, в том числе у 4 больных с суперинфекцией HAV. У 16 из 21 больного с хроническим гепатитом заболевание было в цирротической стадии с наличием асцита и других признаков портальной гипертензии. Гистологически по результатам аутопсии диагноз хронического гепатита в цирротической стадии подтвержден у всех 16 больных, а дополнительно к этому еще у 2 больных только по результатам аутопсий и гистологии печени также установлен диагноз хронического гепатита в цирротической стадии. Таким образом, у 18 из 21 больного с хроническим гепатитом была цирротическая стадия заболевания. В анамнезе острый гепатит отмечен у 3 больных и у 2 - хронический гепатит.

Больные с острым вирусным гепатитом В и С умерли вследствии развития печеночной комы и геморрагического синдрома. Из 21 больного, умершего от хронического гепатита, у 12 смерть наступила вследствии развития печеночной комы и кровотечений, у 3 больных на фоне энцефалопатии и кровотечений из острых эррозий язв желудка, у 6 - из варикозно расширенных вен пищевода. Дополнительно к этому у 6 больных наблюдались бактериальные осложнения.

Причиной наиболее тяжелого течения вирусных гепатитов со смертельными исходами являлся преимущественно хронический гепатит с наличием маркеров вирусной репликации, что позволяет рассматривать активность вирусов как превалирующую причину смертельного обострения, в том числе у больных в цирротической стадии.

Существенную роль в развитии прогрессирующих смертельных форм гепатита имела сочетанная микст вирусная инфекция, превалирование каждой из которых установить сложно даже при использовании молекулярно-биологических методов исследования.

В то же время можно утверждать, что наличие одновременной репликации 1вух гепатотропных вирусов обуславливает кумулпрующее повреждающее воздействие, способствуя неблагоприятному исходу болезни.

Наши данные подтверждают исследования Crespo J. et. al. (1994), E. ECoklamani et al. (1995), указывающие на важную роль сочетанных HBV и HCV инфекций в развитии тяжелых прогрессирующих гистоморфологических изменений в печени.

Из-за трудностей в оценке репликативной активности вирусов при обострении хронического гепатита по результатам определения серологических маркеров из-за наличия IIBsAg и HBeAg негативного вариантов гепатита В, возможного отсутствия антител HCV и HBV п сыворотке крови, выявляемых методом ИФА, для установления этиологии вирусного гепатита необходимо использование комплекса диагностических методов, включая ПЦР, позволяющей документировать наличие в крови вирусных антигенов, а при манифестных формах с клиническими синдромами определять степень их выраженности.

Вирусные гепатиты, и в особенности ГВ, - иммунологически опосредованные заболевания. Для элиминации инфицированных гепатоцитов необходимо участие естественных киллеров и клеток, опосредующих реакции антнте-лозависимой клеточной цитотоксичности (Ильинский и соавт., 1982; Белозе-ров Е.С. и соавт., 1983; Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984; Жданов В.М. и соавт., 1986; Соринсон С.Н., 1987, 1996; Змызгова A.B., 1990). Существенную роль в саногенезе при вирусном гепатите С придают взаимодействию HLA DR с CD4 Т-лимфоцитами (Diepolder Н. et al., 1996, Сгашр М. et al., 1997; Lasarte J. et al., 1997). Лимфоциты Т-хелперы, по мнению авторов, имеют ведущее значение в активности противовирусного иммунного ответа, определяя течение вирусной инфекции.

Нами были изучены результаты определения ЦИК и B-лимфоцитов, характеризующих степень выраженности антительного иммунного ответа, а также один из основных показателей главного комплекса гистосовместимос-ти HLA DR, Т-лимфоциты с маркерами CD2, CD4, CD8, и показатели неспецифической резистентности; фагоцитарное число и НСТ-тест спонтанный и индуцированный и интерфероповый статус организма. Известно, что HLA DR представлены преимущественно на нммунокомпетентных клетках, взаимодействующих с антигенами и обеспечивающих активацию Т-лимфоцитов, специфичность их ответа на инфекционный агент. При этом Т-лимфоциты, имеющие кластер дифференцировки CD2, обеспечивают классический путь активации субпопуляции Т-лимфоцитов, в том числе с рецепторами CD4 и CD8. Последние отражают зрелые субпопуляции Т-лимфоцитов. Взаимодействие CD2, CD4 и CD8 с молекулами HLA DR обеспечивает полноценный иммунный ответ (Наумов Ю.Н., Коненков В.И., 1993). При этом выделяются еще недостаточно дифференцированные формы - двойные негативные и двойные позитивные клетки CD4+CD8- nCD4-CD8+, их появление свидетельствует о нарушении процессов дифференцировки Т-лимфоцитов, в тоже время извес-

тно.что эти клетки способны выдел я а о большое количество лимфокинов (Page D. et al., 1994).

Клетки с маркерами CD 16 представляют естественные киллеры, оказывающие прямое цитотоксическое действие на вирусы, они участвуют в контроле процессов регенерации клеток и элиминации инфицированных, поврежденных антигеном клеток. Созревание естественных киллеров и их цитотоксическое действие с клетками-мишеняМИ определяется уровнем интерферонов (Борисов В.А., 1988; Федорченко C.B., 1990; Чекнев C.B., 1993; Сирина Е.Г. и со-авт., 1994).

Нами проводилось сопоставление результатов клинико-биохимических показателей и определение иммунного статуса у пациентов с репликативны-ми формами хронических вирусных гепатитов В и С с умеренно выраженной степенью активности.

Были выделены 3 группы больных: больные с наличием HBV ДНК (I группа), HCV РНК (II группа) и микст гепатитами В и С (III группа) с одновременным выявлением HCV РНК и HBV ДНК.

При монорепликативных хронических гепатитах, также как и при микст гепатитах, выявлены высокие уровни CD 16 и HLA DR клеток (28,0±4,7-29,5±5,6 % при норме 15,9±3,6 и 29,8±8,2-36,8±4,6% при норме 8,5+1,4% соответственно). Известно, что сила иммунного ответа На антигены регулируется HLA системой, инициирующими факторами при этом являются инфекционные агенты (Авербах M. М. и соавт., 1984). В этой связи можно предполагать, что при ренликативных формах гепатита факторами неблагоприятного течения болезни являются HLA обусловленные нарушения и компенсаторно высокий уровень естественных киллеров в ответ на антиген или несколько антигенов при микст инфекции.

При монорепликативных вирусных геггатитах существенно повышалось количество недифференцированных Т-лимфоцитов - двойные негативные и двойные позитивные клегки CD4 и CD8, в меньшей степени при гепатите В (13,2±4,5%) и в большей степени при гепатите С (21,8+7,4%). Это могло свидетельствовать о нарушении дифференцировки Т-лимфоци Гов и в то же время о компенсаторных реакциях, ибо иззестно, что такие клетки способны выделить большой набор лимфокинов. У больных с микст репликативными гепатитами выявлен существенно более низкий уровень недифференцированных "двойных" Т-лимфоцитов (3,0±1,2%, р<0,05 в сравнении с показателями при моногслати-тах). Эти данные могут свидетельствовать о снижении компенсаторных реакций в ответ на более интенсивную антигенную нагрузку.

При оценке отстояния Т-клеточного звена иммунитета мы определяли также зрелые дифференцированные субпопуляции Т-лимфоцитов CD4 и CD8. CD4 Т-лпмфоциты (Т-хелпсры) снижались при моногепатите В и С, составляя соответственно 27,4±4,5 и 34,4±5,9%, при норме 36,4±5,4%, что оказалось статистически Иедоиоворпым. При микст-гепатитах В и С уровень CD4 клеток снижался достоверно по сравнению с показателями здоровых лиц (26,0±3,2%, р<0.05). Содержание CD8 Т-лн.чфоцитов изменилось неоднозначно. Они по-

ышались при моногепатитах В и С (33,2±5,9 и 32,917,6% соответственно, при орме 24,7±5,3%). При микст гепатитах уровень CD8 клеток имел тенденцию' снижению (23,0±6,4%).

Для формирования клеточного иммунного ответа необходимо после-звательное взаимодействие между вирусными антигенами, IILA системой, Г- и В-лимфоцптами и макрофагами. В связи с этим важно учитывать со-тояние клеток макрофагальной системы, уровень ЦИК по взаимосвязи с :оличеством В-лимфоцитов. Из определяемых нами показателей наиболее :ущественные изменения выявлены в фагоцитарной активноегн лейкоцитов и в PTMJI спонтанной и индуцированной конконпалнном при вирус-<ых гепатитах микст В и С. Фагоцитоз был снижен при моно- и микст ■епатитах, однако наиболее существенно при последних. Так, при гепатите В он составил 51,8±4,1%, а при гепатитах микст этиологии 33,0+3,6% ;р<0,05).

Изменения миграционной активности лимфоцитов (PTMJI) также наиболее были выражены у больных с микст решжкативнон вирусной ипфек-цией. При этом отсутствовала реакция лимфоцитов на конконвалин А, что свидетельствовало об угнетении пролиферативной функции лимфоцитов. НСТ-тест повышался при моно-вирусных гепатитах, составляя при гепатите В 14,5±4,3 %, а при гепатите С - 17,3±6,1,при норме 12,2+4,7%. Существенное снижение НСТ-теста выявлено только при микст-гепатитах (8,0±3,4%, р<0,05 в сравнении с нормой). Повышение показателей ИСТ теста при репликативных моно-гепатитах В и, в особенности, при гепатите С указывает на мобилизацию резервов эффекторного потенциала нейт-рофилов и моноцитов, однако эти резервы оказываются несостоятельными при микст-гепатитах В и С, при'которых отмечено снижение показателей НСТ теста в сравнении с моно-гепатитами. Фагоцитарная способность лейкоцитов находилась в тесной корреляции с показателями НСТ теста, существенно снижаясь при микст-репликативных гепатитах В и С.

У пациентов с двойной репликативной вирусной инфекцией В и С отмечено значительное снижение антительного иммунного ответа по результатам определения ЦИК и В-лимфоцитов. При моногепатитах В и С уровень ЦИК составлял 237,1-7130,2 н 178,9133,6 ед„ при норме 80,0±22,1 (р<0,05). У больных с микст гепатитами количество ЦИК было 88,0116,4 ед., что достоверно отличается от показателей при моногепатитах. Содержание В-лимфоцитов снижалось недостоверно при моногепатитах, а при микст гепатитах составляло 12,014,2 (р<0,05). Недостаточное формирование ЦИК при микст гепатитах возможно связано с дефектами макрофагального звена иммунитета и низким уровнем Т-хелперов и В-лимфоцитов.

Эти результаты подтверждают прогностически неблагоприятное течение гепатита при микст В и С вирусной инфекции.

Для представления о состоянии интерферонового статуса организма при вирусных гепатитах нами проводилось определение общего ИФ сыворотки и способности к индуцированной мнтогенами его продукции.

?Л

Изучение интерферонового статуса организма позволяет получить полну комплексную оценку состояния иммунной системы. Это делает анализ инте] феронового статуса особенно актуальным при инфекционных заболевания: (Соловьев В.Д., БектемировТ.А., 1981; Кетлинский С.А. и соавт., 1994; П( кровский В.И. и соавт., 1994). Наиболее доступными показателями нтерферс нового статуса является количественное определение общего ИФ сыворотк крови и способности к индуцированной продукции лейкоцитами ИФа/р и ИФ (Frank М., Mandell J., 1995). Особое значение исследование интерфероновог статуса приобретает с введением в клиническую практику препаратов интер феронов и индукторов интерферона.

i 1ри обследовании здоровых лиц установлено, что у подавляющего большин ста содержание циркулирующего ИФ не превышает следовых количеств. Эт< сопровождается выраженной способностью лейкоцитов продуцировать ИФ ii vitro. Численные показатели ИФ статуса здоровых лиц составляют сывороточ ный ИФ - 3,1±1,6 МЕ/мл, ИФа/р - 396,4+41,7 ME, И Фу - 206,3±26,0 ME. Пр! патологии наблюдается значительный дисбаланс системы ИФ, проявляющийа как в изменении соотношения циркулирующего и индуцируемого ИФ, так и i изменении способности лейкоцитов продуцировать разные типы ИФ.

Нами исследованы значения показателей интерферонового статуса при различных формах вирусных гепатитов (ВГ). Полученные данные свидетельствуют о достоверном дисбалансе системы ИФ при всех формах ВГ: во всех случаях отмечалось повышение сывороточного ИФ и снижение индуцированной in vitro продукции ИФа/р и ИФу по сравнению с контрольной группой здоровых доноров. Не обнаружено достоверных различий между содержанием ИФ в сыворотке крови, которое находилось в интервале 22,2-38,0 МЕ/мл при различных вариантах ВГ.

Анализируя значения показателей индуцированной продукции, можно выделить две группы пациентов: с моно- и микст-инфекциями, у которых отмечено снижение уровня синтеза ИФа/р in vitro.

Индуцированная продукция in vitro ИФу при различных формах вирусных гепатитов в большинстве случаев достоверно снижалась и была в пределах: 42,6±14,4 - 56,5± 1,48 при острых и в пределах 61,9±19,3 - 67,9±19,3 при хронических гепатитах, при норме 206,3±26,0 (р<0,01). Наиболее низкие показатели индуцированной продукции ИФ у были у больных с острым гепатитам микст (26,0± 10,4 ME), а при хронических (60,8± 19,5 ME) достоверно отличались лишь от показателей здоровых лиц. Индуцированная продукция ИФ а/р значительно снижалась особенно при острых формах вирусных гепатитов В и С и была в пределах 99,5+2,4 и 123,1+3,8 ME при норме 396,4+41,7. Достоверное снижение индуцированной продукции ИФ а/р отмечено у больных острым гепатитом В и С микст - 72,0+34,2 (р<0,01). При хронических вирусных гепатитах снижение продукции ИФ а/р было менее выраженным составляя 188.0±34.9 и 203,9±34,6 ME. Наиболее значимое снижение продукции ИФ а/р отмечено только при хроническом гепатите В и С микст - 165,0±20,9 при норме 396,4±41,7

ME (р<0,01). Следовательно, при остром вирусном гепатите В и С отмечается

??

более глубокое подавление способности продукции ИФ a/ß и у по сравнению с хроническими формами гепатита.

Таким образом, при вирусном гепатите В и С микст этиологии была значительно ниже индуцированная in vitro a/ß активность ИФ, чем при моно вирусных гепатитах. Однако индуцированная продукция ИФу была практически одинаковой при всех формах заболевания.

Увеличение содержания сывороточного ИФ показывает активацию не только системы неспецифической резистентности, но и, в значительной степени, иммунологических механизмов защиты. Так как вирусы гепатита В и С являются слабыми интерфероногенами, можно предположить, что в случае ХВГ ИФ выполняет роль не только противовирусного агента, но и иммунного модулятора.

В комплексной терапии вирусных гепатитов пспользуются противовирусные препараты (рибавирин, ламивудин, ганцикловир) (Reichard О. et. al., 1991; Camps J. et. al., 1993; Lai С. et. al., 1997; Hankoop P. et. al., 1997). Среди синтетических аналогов нуклеозидов в настоящее время для лечения вирусных гепатитов используется азидотимидин. Препарат показал высокую противовирусную активность в отношении РНК содержащих вирусов, в частности, ретро-вирусов, включая ВИЧ. Азидотимидин эффективно ингибирует репликацию ВИЧ, так как является конкурентным ингибитором обратной транскриптазы и терминатором синтеза противовирусной ДНК (Sande М. et al., 1993; Carpenter J., 1996).

В литературе имеются сообщения об использовании азидотимидина для лечения больных вирусным гепатитом В (Маанаев Т.И., 1992; Рахманова А.Г. и соавт., 1996). Основанием для использования азидотимидина при гепатите В явились данные о механизмах репликации HBV. Репликатпвным медиатором для вирусной ДНК является РНК-копия одной из нитей, на ее матрице путем обратной транскрипции синтезируется полная цепочка ДНК. Азидотимидин, как полагают авторы, может снижать активность ДНК полимеразы и синтез ДНК, которые происходят под воздействием обратной транскриптазы на матрице РНК. Следовательно, азидотимидин может способствовать уменьшению репликации HBV.

Нами азидотимидин был впервые использован для лечения больных вирусным гепатитом С. Учитывая, что HCV является РНК содержащим вирусом, можно было предполагать, что применение азидотимидина будет способствовать уменьшению процессов интеграции HCV в структуры гепатони-та и, тем самым, элиминации вируса.

Под наблюдением находилось 56 больных острым вирусным гепатитом. Из них 42 больных получали на фоне базисной терапии азидотимидин (основная группа) и 14 были включены в группу сравнения, с аналогичной терапией, но без азидотимидина. Формирование групп, а также оценка результатов лечения проводилась б соответствии с рекомендациями GCP.

У всех больных диагноз был установлен на основе общепринятых клпни-ко-эпидемиологических данных и подтвержден выявлением в сыворотке кро-

ви РНК HCV методом полимеразной цепной реакции и определением в имму-ноферментном анализе анти-HCV IgM Наличие других гепатотропных вирусов было исключено путем обследования больных на HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM и IgG, анти-HAV IgM, анти-HDV.

Использование азидотимидина у больных с острым вирусным гепатитом С способствовало более быстрой нормализации билирубина и активности АлТ. После окончания курса лечения выявлены статистически значимые различия в уровне билирубина, активности АлТ в сравниваемых группах.

До назначения азидотимидина билирубинемия составила 125,5± 17,3 мкмоль/л. К окончанию курса терапии уровень содержания билирубина снизился до 20,7±7,2 мкмоль/л. В группе сравнения эти показатели были соответственно 119,9±20,6 и 28,8±8,1 мкмоль/л. Активность АлТ до лечения равнялась 39,1 ±7,5 ммоль/чл (основная группа) и 30,1 ±8,6 ммоль/чл (группа сравнения). После окончания лечения этот показатель в группе, получавших азидо-тимид, снизился в среднем до 3,4±1,6 ммоль/чл. В эти же сроки у больных из группы сравнения активность АлТ составила 8,8±1,6 ммоль/чл (Р<0,01). Средние величины тимоловой пробы и белковых фракций в сравниваемых группах существенно не различались.

Еще более важное значение для выводов об эффективности терапии азидо-тимидином имели результаты отделенных наблюдений. Существенными для оценки эффективности лечения являются результаты определения РНК HCV в ПЦР и серологических маркеров HCV инфекции. У всех больных РНК HCV в сыворотке крови, антитела IgM и антитела к структурным и неструктурным белкам вируса были выявлены при первом обследовании, у 26 из 41 больных -спустя 1 месяц, а 6 месяцев - только у одного больного. Через 6 месяцев по клинико-биохимическим данным у 41 из 42 больных отмечено полное выздоровление. У одного больного установлен диагноз хронического гепатита по клинико-биохимическим, вирусологическим и морфологическим данным, а в группе сравнения - у 4 из 14 больных. Эти данные подтверждают терапевтическую эффективность азидотимидина при остром гепатите С.

При хроническом вирусном гепатите С азидотимидин получили 27 больных, у которых исходно была положительной РНК HCV в ПЦР. Из исследования были также исключены больные с гепатитами микст, у которых выявлялись маркеры HBV, HDV и HAV.

У всех пациентов отмечался хронический гепатит С с умеренной степенью активности со слабо выраженной желтухой (27,4±9,6) и повышенной АлТ (6,06±2,47), положительной тимоловой пробой (17,0±4,8).

Как у больных острым, так и у больных хроническим гепатитом, получавших азидотимидин, не отмечено существенных побочных эффектов (анемии, тромбоцитопении), диспепсических расстройств. А двое больных, которые упорно жаловались на тошноту, связывая ее с приемом азидотимидина, из исследования были исключены.

У 18 больных хроническим вирусным гепатитом С отмечена положительная динамика с нормализацией клинико-биохпмических показателей, а у 9

больных спустя 3 месяца и в последующем 6 месяцев при нормализации уровня билирубина сохранялась гиперферментемия (АлТ - 1,85±1,05 ммоль/ч.л). У этих же 9 больных длительно выявлялась РНК HCV и анти HCV IgM. У остальных больных клинико-биохимические показатели, результаты вирусологических и серологических исследований имели положительную динамику. Следовательно, терапевтический эффект при использовании азидотимиднна отмечен у 2/3 больных хроническим гепатитом С.

При изучении динамики иммунологических показателей у больных острым и хроническим вирусным гепатитом С отмечено статистически достоверное повышение процента фагоцитирующих клеток при остром гепатите, а при хроническом гепатите достоверного повышения не отмечено. Однако окислительный потенциал фагоцитов крови в реакции НСТ резко повышался как при остром, так и при хроническом гепатите. При остром гепатите увеличение функциональной активности фагоцитов имело нарастающий и стойкий характер, а при хроническом - временный.

Т-лимфоциты с маркером CD4 при остром гепатите повышались к окончанию курса лечения, в то время как при хроническом гепатите уровень CD4 был достоверно ниже нормы во все периоды наблюдений. Т-лимфоциты - CD8 - повышались при хроническом вирусном гепатите к окончанию курса лечения, уровень естественных киллеров значительно повышался при хроническом гепатите, а при остром гепатите нормализовался к окончанию курса лечения. Количество HLA DR у всех больных во все периоды наблюдений было повышенным.

При использовании азидотимиднна у 25 больных острым гепатитом В нами также отмечена положительная динамика клинико-биохимических показателей, что проявлялось тенденцией к более быстрому снижению билирубина, активности АлТ с исчезновением симптомов интоксикации. Весьма существенно, что у больных отмечалось снижение титров HBsAg и не определялись нуклеиновые последовательности HBV по данным ПЦР ни у одного из больных спустя 3 месяца после лечения. Эти данные подтверждают сведения, имеющиеся в литературе об эффективности азидотимиднна при остром гепатите В, согласно которым элиминация HBsAg происходила в 2 раза быстрее при использовании азидотимиднна в сравнении сданными контрольной группы (Ма-анаев Т.Н., 1996). В дополнение и подтверждение этих данных нами установлено, что и при отдаленных наблюдениях более быстро снижался уровень HBsAg с последующим его исчезновением, не выявлялась ДНК HBV и в ПЦР.

У больных с хроническими вирусными гепатитами микст В и С (у 9 больных) и С и D (у 3 больных) не отмечено четкой положительной динамики при использовании азидотимиднна, однако наблюдалась тенденция к более быстрой нормализации биохимических показателен по завершении курсов лечения.

Таким образом; включение в комплексную терапию больных острым вирусным гепатитом В, С азидотимиднна способствует ускорению сроков снижения уровня билирубина и активности АлТ, угнетению репликации HBV п

HCV после окончания курса лечения у подавляющего большинства больных с активизацией иммунного ответа на возбудитель болезни.

При хроническом вирусном гепатите В и С использование 2-кратных курсов лечения азидотимидином сопровождалось терапевтическим эффектом более чем у половины больных, с улучшением некоторых факторов иммунитета и неспецифической защиты организма.

Полученные нами результаты, а также данные литературы об эффективности азидотимидина позволяют рекомендовать применение его преимущественно при острых формах заболевания.

Терапия хронических вирусных гепатитов препаратами интерферона считается наиболее разработанной. Однако в последние годы появляются новые работы об их использовании с пересмотром традиционно сложившихся точек зрения. Использование высокоактивных препаратов, содержащих 3-5 МЕ в однократной дозе, длительными курсами, достаточно хорошо обобщено в отечественной и зарубежной литературе (Змызгова A.B., 1990; Кокорева Л.Н., Змызгова A.B., 1993; Соринсон С.Н., 1996; Trepo С. et al., 1994; Liavv J., 1994; Sancer-Tapias J., 1994; Kohara M. et al., 1995).

Под наблюдением находились 48 больных в возрасте от 17 до 40 лет. Из них 32 больных - с диагнозом затяжного вирусного гепатита В, 16 - с хроническим гепатитом В.

Комплексное клинико-лабораторное обследование проводили в динамике: до начала этиотропной терапии, на 10-й, 20-й, 30-й и 55-й дни болезни, через 3 и 6 месяцев после окончания курса лечения. Оценка интерферонового статуса осуществлялась дополнительно после первой инъекции для контроля ответной клеточной реакции на введение препарата, определялась чувствительность иммунокомпетентных клеток к интерферону в PTMJ1.

Схема лечения больных затяжным вирусным гепатитом В предусматривала введение препарата в дозе 3 ME х 3 раза в неделю в течение 8 недель. Всего курс лечения состоял из 24 инъекций в течение 55 дней. Таким образом, курсовая доза составила 72 МЕ интерферона. При хроническом вирусном гепатите интерферон назначался 3 ME х 3 раза в неделю в течении 6 месяцев.

До начала лечения среднее количественное значение HBsAg составило 155,5±8,4 с колебаниями от 100 до 176 нг/мл; анти-НВс IgM определялись у 85% больных, ДНК HBV у всех больных. Анализ клинико-лабораторных параметров проводился с учетом формы течения вирусного гепатита В.

У больных затяжным гепатитом В положительная динамика снижения уровня AJ1T определялась уже с 10-го дня с 9,6±1,8 ммоль/чл до 4,4±1,2 ммоль/чл (р<0,01). В течение последующих введений продолжалось постепенное снижение уровня АлТ до 0,83±0,32 ммоль/чл к окончанию курса терапии. Через 3 месяца после окончания курса лечения уровень АлТ соответствовал 0,63±0,3 ммоль/чл.

Количество билирубина до начала терапии было умеренно повышенным (42,6±4,5 мкмоль/л) и к 20-му дню после начала терапии практически соответствовали пределам нормальных значений 21,6+2,2 мкмоль/л (Р<0,01), продол-

жая снижаться в последующие сроки наблюдения после окончания терапии до 9,8+2,7 мкмоль/л.

При оценке иммунного статуса показатели функциональной активности фагоцитов крови (миграционная, поглотительная, окислительная) соответствовали нормальным значениям. Определялось угнетение пролиферативной активности лимфоцитов в реакции с Коп А и появление низкодифферснцированных Т-лимфоцитов. В этот же период определялось умеренное снижение В-лимфоцитов до 26,2±2,2 и гыраженная экспрессия HLA DR молекул на лимфоцитах (34,1 ±3,9 против нормы 12,2±3,1). Число киллерных лимфоцитов (CD16) соответствовало 24,2±4,6%, что в 2 раза превышало нормальные показатели. Значения ЦИК соответствовали верхней границе нормы - 107± 15,6 усл. ед.

Таким образом, перед началом терапии на фоне активной репликации вируса отклонения характеризовались нарушениями процессов регуляции и дисбаланса в иммунной системе (взаимосвязей между ключевыми клетками Т- и В- лимфоцитами).

После завершения курса лечения число клеток-киллеров у 83% больных увеличивалось в 1,5-2 раза по сравнению с исходными данными (от 13 - 20% до 35 - 50%) на 10 - 20-й день, у 35% - на 30-й день. У 12% количество CD16 в течение всего периода оставалось на уровне нормальных значений. По окончании курса лечения нормализация показателей киллерной активности лимфоцитов регистрировалась у 76% больных.

Процессы стабилизации эффекторного звена иммунитета на фоне введения интерферона подтверждались" также восстановлением дифференцировки хелперов CD4 и супрессоров CD8 Т-лимфоцитов. Так, до начала лечения количество низкодифференцированных хелперов-супрессоров определялось у 62% больных. Восстановление кластеров дифференцировки наблюдалось после 5-й инъекции. К концу курса лечения количество зрелых хелпероз и супрессоров было у 80% больных..

В период лечения достоверная динамика снижения уровня общего интерферона определялась к концу курса лечения до 23,2±2,9 МЕ/мл. Средние показатели динамики индукции клетками альфа и гамма интерферона имели волнообразный характер.

Количество HBsAg достоверно снижалось к 30-му дню наблюдения с 154,4± 16,3 нг/мл до 93,8±17,7 нг/мл и до 34±13:8 нг/мл к концу курса (р<0,01). Через 3 месяца количество антигена составляло 17,8±11,8 нг/мл.

При индивидуальном анализе полная элиминация HBsAg определялась к концу курса лечения (55-й день) у 30% больных. В этот же период 3-4-кратное снижение антигена определялось у 60%, у 12% количество антигена было постоянно высоким: 155 нг/мл до начала лечения и 133 нг/мл после окончания курса. Через 3 месяца из 32 обследованных антиген определялся только у 2 больных в концентрации 40-67 нг/мл, через 6 месяцев HBsAg не выявлялся ни у одного больного. Уровень анти HBcor IgM имел достоверное снижение через 3 месяца после окончания курса лечения у всех больных.

По окончании курса, на 55-й день, у всех больных ДНК НВУв ПЦР не выявлялась.

В процессе лечения интерфероном больных вирусным гепатитом В побочный эффект в виде flu-iike синдрома регистрировался у 85% больных. Степень выраженности этого синдрома, который особенно проявился после введения первых 2-3 инъекций не требовал отмены данного препарата и прекращения курса лечения.

Анализ динамики лабораторных показателей у больных хронической формой вирусного гепатита В выявил некоторые особенности. При биохимическом обследовании до начала терапии у больных этой группы отмечалось повышение цитолитической активности, уровня билирубина и тимоловой пробы. В процессе лечения и в особенности после его завершения клинико-бнохи-мическне показатели улучшались лишь у 2/3 больных.

Динамика АлТ несколько отличалась от таковой группы с острым течением: достоверное снижение АлТ определялось с 20-го дня с 13,8±2,7 до 5,1 ±1,7 млмоль/чл. Дальнейшее снижение уровня трансаминазной активности было также замедлено, а нормализация определялась только через 3 месяца лечения - 2,1 ±1,1 ммоль/л. Динамика уровня билирубина практически была идентичной при течении острой формы гепатита. Снижение уровня общего билирубина регистрировалось к 20-му дню с 38,5±6,0 в фоне до 19,2±2,6 мкмоль/л. В дальнейшие сроки повышения уровня билирубина не отмечалось.

Гематологические показатели не имели значимого отклонения от общепринятых норм. Содержание тромбоцитов на протяжении всего периода колебалось от 212,8±7,0 до 20Г,2±8,3 тыс.

При изучении иммунного статуса показатели фона до начала терапии (по большинству исследуемых параметров практически не отличались от лиц с острым течением заболевания. Из особенностей следует отмстить более высокий уровень ЦИК до 240±48 усл. ед. Количество низкодифференцированных Т-лимфоцитов определялось у 50% обследованных больных.

В процессе лечения динамика иммунологических показателей носила неустойчивый характер: первоначальное повышение уровня пролиферативной активности лимфоцитов до нормы регистрировалось у 80% после 5 или 15 инъекций (10-й или 30-й день), однако к концу курса реакция на Коп А соответствовала норме только у 60%, у остальных 40% была сниженной.

Киллерная активность лимфоцитов (CD16) до начала лечения была повышена - 26±3,0%. Дальнейшая динамика была не достоверна. У 65% больных наблюдалась смена выраженного подъема на 10-й или 20-й день (до 34 - 39%) и снижения на 30-й или 55-й день (до 7-11%) у этих же больных. У 35% число клеток-киллеров по окончании курса терапии соответствовали норме.

Количество низкодифференцированных Т-лимфоцитов (CD4 CD8) к концу курса лечения сохранялась у 35% больных.

Число HLA DR лимфоцитов достоверно снижалось только через месяц после начала лечения с 37,1 ±7,5°и до 17,0±1,5%. Однако, п отличие от больных

острым гепатитом В, регистрировался повторный их подъем до 24,5±3% у 70% больных к окончанию курса лечения.

Содержание HBsAg до лечения определялось в интервале от 160-182 иг/мл. К концу курса количество антигена снижалось до 102+13,7 нг/мл. При индивидуальном анализе к концу курса лечения и в последующие 3 месяца у 15% больных отмечалась полная элиминация вирусного антигена, у 40% - двукратное снижение, у остальных 45% положительной динамики не выявлялось. ДНК HBV в ПЦР до лечения выявлялась у всех больных, после окончания курса -только у 33%.

Для изучения особенностей механизма действия интерферона у больных был проведен корреляционный анализ взаимосвязей между основными иммунологическими и биохимическими показателями.

Появление сильных положительных взаимосвязей между ключевыми им-мунокомпетентными клетками отмечалось к 15-й инъекции (30-й день) между HLA DR и CD4, CD8 (г=0,7, 0,8 соответственно) (р<0,05), количество которых возрастало к концу курса лечения (на 55-й день): между HLA DR-CD2-CD3, CD4, CD8 и общим интерфероном (г=0,75, 0,80) (р<0,05). Среди биохимических показателей наибольшее число сильных связей имелось между уровнем АлТ и параметрами клеточного иммунитета отмечалось (г= -0,76 - 0,86, р<0,05), то есть регистрируемое снижение цитолнтической активности сопровождалось активацией клеток иммунной системы, которые ответственны за антигенспе-цифический Т-клеточный иммунный ответ.

Динамическое нарастание числа связей между основными иммунологическими показателями можно расценивать как нормализующее влияние препарата нарегуляторные механизмы клеточного иммунитета, в том числе нормализации клетками индукции альфа и гамма интерферона и последующей элиминацией вирусного антигена и нормализацией цитолнтической активности.

Учитывая известный характер регуляторных взаимосвязей между системой интерферона и HLA DR молекул, можно полагать, что введение экзогенного интерферона приводило к выраженным активационным процессам в организме человека, что подтверждало«, развитием пирогенного эффекта, связанного, по мнению ряда авторов, с выработкой специфических пирогенов, в том числе простогландина Е2. Это подтверждалось успешным применением ингибитора простогландина индометацина у высоко лихорадящих больных.

Таким образом, применение при затяжном гепатите В терапии интерфероном в течение 55 дней (24 инъекции) в дозе 3 ME показало достоверную противовирусную эффективность с нормализацией основных биохимических показателей.

При использовании в терапии острых затяжных форм экзогенного ИФ наблюдалось достоверное снижение сывороточного ИФ аф и ИФ у. Эти дачные отражают снижение репликативной активности вируса-возбудителя, нормализацию и адекватную реакцию системы интерферона на процесс развития болезни с благоприятным течением.

Наиболее выраженно повышалась индуцированная продукция ИФ а/р, что выявлено после окончания курса лечения и еще более - спустя 3 месяца после его завершения. Разница между исходными показателями (до лечения) и показателями спустя 3 месяца (114,6±20,1 и 208,0±20,9) статистически достоверна (р<0,05).

При хроническом вирусном гепатите не отмечено четкой положительной динамики показателей интерферонового статуса при использовании интерферона. Уровень общего ИФ снижался сразу после окончания лечения, однако спустя 3 месяца после его завершения возвращался к исходному (до лечения) урозню. На фоне введения экзогенного ИФ не происходила активация индуцированной продукции ИФ а/р. Вместе с тем отмечено, что в процессе лечения заметно повышалась у больных хроническим гепатитом индуцированная продукция ИФ у: исходная, до лечения, 78,0±28,9 и спустя 3 месяца -81,2± 14,9. Эти данные позволяют считать, что использование экзогенного ИФ повышает активность системы иммунитета и, следовательно, перспективно для дальнейшего использования. Известно, что ИФ у повышает функциональную активность антигенирезентующих клеток, усиливает компетентность Т-хел-перов, увеличивает цитотоксичность макрофагов, повышает секрецию ФНО и UL-2 (Frank М„ Mandell G., 1995).

Высокий уровень реак тивности организма при назначении экзогенного ИФ у больных хроническим вирусным гепатитом свидетельствует о перспективности ИФ терапии больных, возможно длительной, возможно комбинированной, а также ее индивидуализации.

Для решения вопроса об индивидуализации лечения больных ХГ интерфе-ронами и конкретизации показаний к его использованию нами не только был определен интерфероновый статус, но и изучена чувствительность клеток к ИФ и иммунный ответ организма в зависимости от ее характера. ■

Обследовано 29 больных вирусным гепатитом В, у которых определена чувствительность клеток к ИФ в PTMJ1, исследованы в динамике лечения экзогенным ИФ антитела к ИФ. Проведен корреляционный анализ между чувствительностью клеток к ИФ, иммунологическими показателями, включая определение специфических вирусных маркеров, и вирусологическими данными по результатам ГИДР.

В результате проведенных исследований у 29 больных чувствительность к ИФ была выявлена у 17 больных и без ответа на введение ИФ было 12 больных. У больных до лечения ИФ с чувствительностью клеток к ПФ антитела к ИФ в титре 1 : 40 выявлены у 21,5%, в то время как у 12 больных с нечувствительностью - в 13,2%. Однако, несмотря на эти различия, ни у одного из больных не отмечено нарастание титров антител к ИФ после окончания курса лечения.

Исследование состояния иммунной системы у больных с разной чувствительностью к ИФ показало, что при положительной PTMJI с ИФ у больных был достоверно повышен резервный потенциал лейкоцитов (НСТ индуцированный тест). В процессе лечения ИФ в сравниваемых группах наблюдалось снижение числа лимфоцитов с HLA DR рецепторами: с 32,0±2,2%до 19,8+2.8" о.

р < 0,05 в первой группе и с 39,6±2,1 до 28,0±1,7% - во второй. При этом различия в уровне HLA DR клеток к окончанию курса лечения было достоверно ниже в первой группе, чем во второй (28,0±1,7 против 19,1 ±28, р<0,05). Показатель соотношения между CD4 лимфоцитами (хелперами) и CD8 (супрессо-рами) существенно не менялся.

Это делает перспективным применение таких препаратов у больных с затяжными формами вирусных гепатитов В в раннем периоде реконвалесценции с целью предупреждения у них развития хронических вирусных процессов.

Таким образом, лечение препаратами рекомбинантного интерферона больных затяжным вирусным гепатитом В сопровождалось отчетливой противовирусной эффективностью:

а) элиминация HBsAg после окончания курса лечения (55-й день) у 30% и через 3 месяца - у 93,7% больных; через 6 месяцев - у всех больных.

б) отсутствие ДНК HBV в ПЦР в конце курса лечения на 55-й день у всех обследованных бсльных.

На фоне инъекционного введения препаратов определялись нормализация пролифератпвной активности и дифференцировки хелперов и супрессоров Т-лимфоцитов (CD4, CD8) после 5 инъекций и уровня HLADR на 55-й день, что свидетельствовало о снижении силы антигенного раздражения.

Динамика интерферонового статуса в виде снижения уровня общего интерферона в сыворотке и увеличения клеточной индукции альфа и гамма интерферона по окончании курса лечения подтверждала положительную противовирусную эффективность вводимых препаратов.

Лечение больных хроническим вирусным гепатитом В сопровождалось:

а) элиминацией HBsAg на 55-й день у 14%, а через 3 месяца - у 33%; через 6 месяцев - у 65% больных.

б) наличие ДНК HBV в ПЦР определялось на 55-й день у 30%, а спустя 6 месяцев - у 25% обследованных больных;

Ответная реакция иммунологических показателей на фоне лечения больных хроническим гепатитом В отличалась слабой выраженностью и нестабильностью основных звеньев иммунитета.

Характер иммунного ответа через 3 месяца после окончания курса лечения отражал признаки антигенной стимуляции, что не исключает целесообразности повторения или продолжения курса лечения у этих больных.

Изучение показателей интерферонового статуса у больных хроническим гепатитом не выявило существенной динамики в процессе лечения, что подтверждало слабую противовирусную эффективность и недостаточность курса проводимой терапии.

24 больным с хроническим вирусным гепатитом микст с выявлением одновременной или последовательной (в интервале не более 10 дней) РНК íICV(+), ДНК IIBVf+) проводилось лечение комбинированной терапией, включающей базовый препарат рекомбинантного интерферона по 3 ME х 3 раза в неделю в течение 6 месяцев и азидотимидин тремя'повторными курсами каждый из которых по 21 день с интервалами в 2 недели в суточной дозе 600 мг/сугки. У

всех больных была умеренная степень активности с жалобами астеновегета-тивного и диспепсического характера, гепатомегалии и у 5 больных спленоме-галия. По данным УЗИ выявлены диффузные изменения печени, отсутствие асцита, диаметр воротной вены не превышал 14 мм. Комплексное клинико-лабораторнос обследование проводилось в те же сроки, которые были указаны при использовании монотерапии интерфероном. До начала лечения среднее количественное значение "HBsAg составило 146±9,4 нг/мл, билирубин до начала терапии - 52±8,9 мкмоль/л, активность АлТ 9,8±1,9 млмоль/л, анти-HBcor IgM определялись у 19 из 24 больных, у всех больных определялись антитела к структурным и неструктурным белкам HCV.

В процессе лечения положительная динамика биохимических показателей характеризовалась нормализацией билирубина к 20 дню после начала терапии, составляя 19,9±2,1 мкмоль/л, уровень АпТ снижался медленнее, а у 5 больных отмечалось дальнейшее повышение активности и лишь к 55 дню лечения активность АЛТ нормализовалась у 19 больных, составляя 0,85±0,18 млмоль/чл. Концентрация HBsAg достоверно снижалась к 30 дню терапии у 14 больных до 98 нг/мл, анти HBcorlgM п этот период у этих больных не выявлялись. К 3 месяцу лечения у 16 больных не выявлялись ДНК HBV и РНК HCV, а так же и при повторных исследованиях, что следует расценивать как положительный результат их лечения (66,6%). У остальных больных определялась либо РНК HCV, либо ДНК HBV, что свидетельствует о недостаточной эффективности противовирусной терапии. Таким образом, использование комбинированной терапии при хронических вирусных гепатитах микст этиологии сопровождалось терапевтическим эффектом более чем у половины больных. Учитывая трудности в лечении хронических гепатитов, полученные нами результаты комбинированной терапии гепатитов микст этиологии следует считать перспективными. Вместе с тем следует отметить, что наилучшие результаты лечения получены при раннем назначении противовирусных препаратов больным с затяжным гепатитом, у которых можно прогнозировать прогрессирующее течение болезни по результатам клинико-биохимического обследования с учетом маркеров вирусной репликации.

При хроническом вирусном гепатите В нами использовалась комбинированная длительная противовирусная терапия, включающаяся применение коммерческой рскомбинантной вакцины против гепатита В.

Вакцина назначалась 14 больным хроническим моно гепатитом В со слабо выраженной степенью активности по курсу вакцинации 0-1-2. Введение вакцины приводило к улучшению клинико-биохимических показателей. До начала терапии у всех больных отмечались жалобы на слабость, тяжесть в правом подреберье, у 1/3 больных наблюдался геморрагический синдром в виде носовых кровотечений, у 9 больных были артралгии. Спустя месяц после первого введения вакцины отмечено значительное улучшение самочувствия, однако артралгии сохранялись. После второго и третьего введения вакцины большинство больных жалоб не предъявляли. До лечения уровень билирубина составил 23,516,7 мкмоль/л, после первого введения вакцины его уровень снизился

до 14,6±3,6 мкмоль/л и в последующем не повышался. Активность AJIT до лечения составляла 6,45±1,8 млмоль/чл, после первог о введения вакцины активность АлТ снизилась до 4,84±1,6, после второго введения она составила 1,8±0,6, после третьего - 1,3±0,9, спустя 6 месяцев 1,2±!,4. Следует отметить , что из 14 больных повышенная активность АлТ сохранялась лишь у 4 больных, у остальных была нормальной. Исходный уровень HBsAg составил 167±7,4 нг/мл, в последующем титр его снижался и через 6 месяцев составил 66,0±6,5, у 6 больных он не был выявлен. ДНК HBV до лечения у всех больных в ПЦР была положительной, а через 6 месяцев от начала лечения сохранялась положительной у 3 больных. Таким образом, результаты вакцинотерапии свидетельствуют о ее эффективности у 2/3 больных.

Работая в режиме специализированной клиники с наличием клинического, поликлинического отделений, дневного стационара, нам удалось совершенствовать методы диагностики и терапии в результате многомесячных наблюдений за больными с модификацией схем лечения, их индивидуализацией и применением комбинированных методов терапии при хронических вирусных гепатитах. При этом наиболее перспективным явилось использование синтетических аналогив нуклеозидов в сочетании с интерферонами, обладающими не только противовирусными, но и иммуномодулирующими свойствами, и вакцинотерапией.

Комплексный подход к проблемам диагностики и терапии больных гепатитами В, С, D, протекающими преимущественно в виде хронических форм, в специализированных клиниках следует считать наиболее оправданным для системы этапного лечения больных хроническими гепатитами.

ВЫВОДЫ

1. Установлено патогенетическое значение репликативной активности вирусов в развитии прогрессирующих затяжных тяжелых и хронических форм заболевания. Показана возможность одновременной репликации двух и даже трех вирусов (HBV, HCV, HDV), что свидетельствует о существовании микст репликативной вирусной инфекции, определяющей прогрессировать и тяжесть вирусных гепатитов.

2. Комплексными клинико-иммунологическими и молекулярно-биологичес-кими методами исследования установлено приоритетное диагностическое значение выявления ДНК HBV и РНК HCV, позволяющее осуществлять раннюю диагностику вирусных гепатитов, а также устанавливать.их этиологию при отсутствии серологических маркеров, выявляемых в ИФА. Уровень концентрации в крови HBsAg с длительным его выявлением в высоких концентрациях находится в зависимости от активности патологического процесса, определяет тяжесть и прогрессировать заболевания. Эти данные дают основание рассматривать- концентрацию HBsAg в комплексе с нити ПВс IgM при ШЗеАд негативном варианте в качестве косвенного маркера репликации HBV. При гепатите С косвенными серологическими маркерами репликации могут як.¡я гь-

ся IgM анти HCV в совокупности с комплексом антител к различным белкам вируса.

3. Впервые выявлены циркулирующие в Санкт-Петербурге генотипы HCV и показана их взаимосвязь с тяжестью заболевания. Наиболее распространенными были генотипы lb и 2а (56% и 17% соответственно), у этих же больных чаще, чем у больных с другими генотипами, наблюдались среднетяжелые формы заболевания. Показана возможность наличия двух генотипов HCV у одного больного, что может свидетельствовать о возможности суперинфекции различными генотипами вируса.

4. Изучение распространенности серологических маркеров HBV и HCV у работников медицинских учреждений позволило установить высокую частоту субклиннческих форм болезни преимущественно у лиц с насыщенным парентеральным анамнезом (отделения диализа и пересадки костного мозга).

При этом у сотрудников с длительным стажем работы преимущественно выявлялись антитела к HBV в защитной дозе, в то время как при стаже работы менее трех лет выявлялась HBV антигенемия. Показано превалирование HBV инфекции в сопоставлении с HCV инфекцией, частота которой была в 5 раз реже среди обуследованных групп.

5. Вирусный гепатит А с длительным течением может быть обусловлен ко-инфекцией HBVn HCV, а также герпесвирусами. Хронический гепатит, выявляемый у реконвалесцентов гепатита А, обусловлен манифестацией предшествующего субклинического гепатита В и С. Выявление IgM анти HAV у больных хроническими репликативными гепатитами В и С свидетельствует о наличии микст инфекции. При этом заболевание может приобретать тяжелое течение, смертельные исходы гепатита А отмечены нами только у больных с микст гепатитами В и С.

6. Сопоставление клинических, серологических и молекулярно-биологиче-ких данных с результатами аутопсий и гистоморфологических исследований позволило придти к заключению о преобладании хронических гепатитов микст В и С, С и D, В и D; протекающих с наличием синдрома холестаза с распространенными некробиотическими изменениями с разной степенью выраженности фиброза и склероза. Выявление виремии позволяет рассматривать этиологический фактор как ведущий в комплексе причин смертельных исходов болезни при хроническом гепатите, в том числе в цирротической стадии.

7. У больных острыми и хроническими вирусными гепатитами выявлены существенные изменения показателей неспецифической резистентности организма по данным фагоцитарной активности лейкоцитов, их миграционной и метаболической активности и интерферонового статуса организма. Наиболее выраженные изменения отмечены у пациентов с наличием микст репликатив-ной активности вирусов.

При хроническом гепатите В и С в наибольшей степени достоверно снижалось процентное содержание В-лимфоцитов, CD4 лимфоцитов, юных двойных тимоцитов с рецептораын CD4 и CD8, повышалось содержание CD 16 клеток, маркирующих естественные киллеры, а также показатель главного

комплекса гистосовместимости HLA DR. Наиболее выраженные изменения этих показателей выявлены у больных с микст репликативно-вирусной инфекцией хроническим гепатитом В и С. Эти данные подтверждают прогностически неблагоприятное течение микст-гепатитов.

8. Применение азидотимидина у больных острым прогредиентным гепатитом В и острым гепатитом С способствовало ускорению сроков нормализации биохимических показателей. После завершения курса лечения у больных повышалась фагоцитарная активность лейкоцитов, их обменно-метаболичес-кие свойства, увеличивалось процентное содержание CD4, снижались CD8, естественные киллеры и сохранялся повышенный уровень HLA DR клеток спустя месяц после лечения, что свидетельствует об эффективном иммунном ответе с учетом исчезновения репликации вирусов. При хронических гепатитах использование азидотимидина сопровождалось терапевтическим эффектом лишь у половины больных с тенденцией к нормализации показателей иммунитета.

9. Использование рекомбинантного интерферона в комплексной терапии затяжных форм вирусного гепатита показало высокую терапевтическую эффективность по клинико-чммун^логическим и вирусологическим данным. У больных хроническим гепатитом терапевтический эффект монотерапии отмечен лишь у 1/2 больных. При этом не выявлено существенной динамики иммунологических показателей и интерфероновогс статуса организма. Комплексная терапия рекомбинантным интерфероном и азидотимиднном при хронических моно и микст вирусных гепатитах была в 1,5 раза эффективнее монотерапии.

10. Применение с лечебной целью коммерческой рекомбинантной вакцины против гепатита В больным хроническим гепатитом В способствовало улучшению клинико-биохимических показателей и прекращению репликации HBV у 2/3 больных. Эти данные свидетельствуют о перспективности вакцинотерапии при хроническом вирусном гепатите В.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для диагностики вирусных гепатитов рекомендуется использовать алгоритм лабораторного обследования больных, что позволяет последовательно включая использование альтернативных тест-систем, увеличить частоту верифицированных форм заболевания. Предлагается, как заключительный этап лабораторного подтверждения этиологии вирусных гепатитов, установления диагноза микст-гепатита и фазы репликации, использовать полимеразную цепную реакцию (Г1ЦР) с целью выявления нуклеиновых кислот вируса. ДНК ИВ V и РНК HCV, выявляемые в сыворотке крови, являются информативными критериями для выделения фазы репликации и оценки эффективности способов терапии. •

Использование ПЦР позволяет осуществлять раннюю диагностику гепатитов В и С, а в ряде случаев, преимущественно у больных в цирротической

стадии, ДНК HBV и РНК HCV являются единственными маркерами, которые позволяют установить этиологию вирусных гепатитов. При вирусном гепатите С в целях ранней диагностики также можно определять IgM анти HCV.

Для диагностики и оценки тяжести вирусного гепатита предлагается определять концентрацию HBsAg; высокая концентрация HBsAg выше 100 нг/мл наблюдается при средне-тяжелых и тяжелых формах заболевания. Использование метода количественного определения HBsAg в алгоритме лабораторной диагностики увеличивает подтверждение этиологии вирусного гепатита В на 11,8% в сравнении с рутинными тест-системами, а также служит косвенным маркером репликации.

Предлагается при двухволновом и затяжном гепатите А, а также при гепатите А с холестатическим компонентом определять маркеры вирусных гепатитов В и С в рутинных и альтернативных тест-системах, используя ПЦР для обнаружения нуклеиновых кислот вирусов.

У больных с затяжным течением гепатита А рекомендуется определять маркеры герпесвирусных инфекций, выявление которых служит основанием для назначения ацикловира и ганцикловира.

Определение репликативной активности вирусов гепатита В и С при про-гредиентном течении острого гепатита является основанием для проведения противовирусной терапии. В качестве такой терапии рекомендуется использовать азидотимидин и рекомбинантный интерферон. Критериями эффективности служат: исчезновение репликации ДНК HBV и РНК HCV, нормализация биохимических показателей, элиминация HBsAg.

В лечении больных хроническими вирусными гепатитами В и С и микст наиболее перспективна комбинированная одновременная или последовательная терапия, суммирующая эффект рекомбннантных интерферонов и синтетических аналогов нуклеозидов, при гепатите В также вакцинотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Показатели неспецифической резистентности у больных вирусными гепатитами и инфицированных ВИЧ // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Тольятти, 1990, Сб. трудов,- С. 10-11. (Соавтор Т.П. Демиденко)..

2. Клинико-иммунологические сопоставления у больных вирусными гепатитами А и В // Актуальные вопросы инфекционной патологии. Тольятти, 1990, Сб. трудов,- С. 28-30. (Соавторы Т.П. Демиденко, Т.И. Маанаев).

3. Тимоген в лечении вирусного гепатита В и ВИЧ-инфекции //Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции и СПИДА. СПб, 1991.- С. 14. (Соавторы В.А. Неверов, М.Ш. Гурули).

4. Особенности динамики клинико-биохимических показателей у больных с вирусным гепатитом В и вирусным гепатитом С при терапии интерферо-нами // Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов.- СПб, 1994.- С. 44-45. (Соавторы A.A. Яковлев, С.Ю. Романова, И.Г. Пискарев).

5. Пламоферез в комплексном лечении тяжелого течения острых и хронических форм вирусных гепатитов // Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов.- СПб, 1994,- С. 46-47. (Соавторы А.А. Яковлев и др.).

6. ПЦР-детекция вирусспецифических последовательностей гепатита С в сыворотках крови пациентов с острыми клиническими формами вирусного гепатита // Новые подходы к целенаправленному конструированию противовирусных препаратов.- СПб, 1994,- С. 68. (Соавторы Т.А. Бехтерева, А.А. Яковлев, О.И. Киселев и др.).

7. Detection of hepatitis С viral sequences in serum of the patients with acute hepatitis by PCR // Meeting: Progress in clinical virology.- Stockholm, Sweden,

1994,- P. 129 (Co-authors T. Bekhtereva, K. Tarasov, I. Piskarev, A. Iakovlev, O. Kiselev).

8. Results of reaferon application in therapy of chronic viral hepatitis В // International journal of immunorehabilitation.- 1994,- P. 380. (Co-authors A, Iakovlev, V. Isakov).

9. Neurophysiologycal research of functional condition of CNS in patients with acute virus hepatitis II Fourth international conference current trends in chronically-evolving viral hepatitis.- Perugia, Italy, 1995.- PI. (Co-authors N. Zacharova, Z. Kingo, V. Komantsev, A. Iakovlev).

10. Molecular approaches for HDV disease control in St.Petersburg//Fourth international conference current trends in chronically-evolving viral hepatitis.-Perugia, Italy, 1995,- P. 22 (Co-authors V. Ivanjushina, A. Iakovlev et. al.).

11. The prognostic meaning of the level of the IgD in virus hepatitis A and В // Fourth international conference current trends in chronically-evolving viral hepatitis.- Perugia, Italy, 1995.- P. 24 (Co-authors A. Iakovlev, N. Zacharova).

12. Timazid in the treatment of virus hepatitis В patients // Fourth international conference current trends in chronically-evolving viral hepatitis.-Perugia, Italy, 1995.- P. 28. (Co-authors N. Zacharova, Z. Kingo, A. Iakovlev).

13. Вирусные гепатиты различной этиологии по материалам специализированной клиники вирусных инфекций // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения,- СПб, 1995,- С. 647 (Соавторы А.А. Яковлев и

др)-

14. Инфекционные заболевания и женский алкоголизм // Женщина и алкоголизм,- СПб, 1995,- С. 49-56. (Соавторы Б.М. Тайц, А.А. Яковлев).

15. Вирусный гепатит В как причина хронических и угрожающих жизни форм болезни // "Человек - в опасности",- СПб, 1995.- С. 21-22. (Соавторы А.А. Яковлев, JI.H. Крыга).

16. Clinical-laboratory parameters in interferon-alfa-2b treatment of acute viral hepatitis В // Meeting: Progress in clinical virology.- Prague, Czech Republic,

1995,- P. 361. (Co-authors N. Zacharova, Z. Kingo, A. Iakovlev et. al.).

17. Essenciale forte in treatment of liver steatosis at patients with acute viral hepatitis// Meeting: Progress in clinical virology.- Prague, Czech Republic, 1995.-P. 362. (Co-authors N. Zacharova, A. Iakovlev).

18. Противовирусная терапия острого и хронического вирусного гепатита // "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями".- СПб, 1995.- С. 86-87. (Соавторы Н.Г. Захарова, А.А. Яковлев и др.).

19. Диагностика острого вирусного гепатита С с использованием ПЦР // "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями",- СПб, 1995.- С. 98. (Соавторы Т.П. Демиденко и др.).

20. Функциональное состояние ЦНС у больных острыми вирусными гепатитами // Нейроиммунология, нейроинфекции, нейроимидж,- СПб, 1995,- С. 12-И (Соавторы А.А. Яковлев, Н.Г. Захарова, и др.).

21. Adaptive capacity of CNS and immune response in patients with acute viral hepatitis // Environmental Pollution (ICEP' 95) and Neuroimmuno Interactions and Environment (ICONE'95).- St.Petersburg, 1995,- P. 188. (Coauthors N. Zacharova, A. Iakovlev et. a!.).

22. Вирусные гепатиты // ССЗ: СПб, 1995.- Авторский коллектив,- 40 С.

23. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики.-ССЗ, СПб.- 1995,- Авторский коллектив,- 304 С.

24. Вирусные гепатиты В и С у супружеских пар по материалам специализированной клиники // В кн. "Инфекционные болезни с половым путем передачи",- СПб, 1995,- С. 30-31. (Соавторы С.Н. Семенов, С.Ю. Романова).

25. Хронический вирусный гепатит с циррозом печени // В кн. "Инфекционные болезни с половым путем передачи".- СПб, 1995.- С. 32-36. (Соавторы А.А. Яковлев и др.).

26. Система этапного лечения больных хроническими вирусными гепатитами в условиях специализированной клиники // В кн. "Инфекционные болезни с половым путем передачи",- СПб, 1995,- С. 36-39. (Соавторы Б.М. Тайц, А.А. Яковлев).

27. Вирусный гепатит С // СПб, 1996. 24 С.

28. Результаты определения серологических маркеров вирусного гепатита В и проблемы вакцинопрофилактики // Эфферентная терапия.- т. 2, №3.- 1996.- С. 17-22. (соавторы А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев, З.Н. Кин-го).

29. Retrovir treatment for HCV hepatitis: a pilot study // IX Triennial international symposium on viral hepatitis and liver disease (abstract).- Itali, Rome, 1996,- P. 339. (Co-authors N. Zakharova, Z. Kingo, A. Iakovlev et al.).

30. Etiological structure of viral hepatitis in St.Petersburg // IX Triennial international symposium on viral hepatitis and liver disease (abstract).- Italy, Rome, 1996. P. 201. (Co-authors N. Vlasov, N. Zakharova, A. Iakovlev).

31. Successful Intron A treatment of acute HBV // IX Triennial international symposium on viral hepatitis and liver disease (abstract).- Italy, Rome, 1996.-P. 144. (Co-authors N. Zakharova, Z. Kingo, A. Yakovlev).

32. PCR detection, molecular cloning and genotype characterisation of HDV in Russia II IX Triennial international symposium on viral hepatitis and liver disease (abstract).- Italy, Rome, 1996.- P. 115. (Co-authors E. Ryzhova, V. Ivaniushina, M. Grudinin).

33. Detection of antibody to hepatitis D virus (HDV) and hepatitis С virus HCV) in patients with HBsAg-positive hepatitis in St.Petersburg II IX Triennial nternational symposium on viral hepatitis and liver disease (abstract).- Italy, tome, 1996,- P. 198. (Co-authors E. Ryzhova, M. Grudinin, V. Ivaniushina, A. akovlev).

34. The distribution of hepatitis С viral genotypes in St.Petersburg area: tpproaches and prospects // IX Triennial international symposium on viral lepatitis and liver disease (abstract).- Italy, Rome, 1996,- P. 189. (Co-authors C. Tarasov.T. Bekhtereva, M. Pisareva).

35. Detection and study of HCV by PCR // IX International congress of virology.- Jerusalem, Israel, 1996.- P. 192. (Co-authors K. Tarasov et al.).

36. The study of immunologic parameters of patients of chronic hepatitis С / IX International congress of virology.- Jerusalem, Israel, 1996. P. 194. (Co-tuthors N. Zakharova, Z. Kingo, A. Yakovlev et al.).

37. Современные подходы к терапии вирусных гепатитов // Симпозиум 'Клиническая медицина",- Калининград, 2 сентября 1996 г.- С. 7. (Соавторы A.A. Яковлев, H.H. Власов).

38. Прионы - новые инфекционные агенты: возможности ДНК-вакци-1ации // Сб. Вакцинопрофилактика,- ССЗ, СПб, 1996,- С. 63-69. (Соавторы О.И. Киселев, A.A. Яковлев и др.).

39. Маркеры вирусного гепатита В в группах риска для вакцинации // Об. Вакцинопрофилактика,- ССЗ: СПб, 1996,- С. 118-124. (Соавторы A.A. Яковлев и др.).

40. Иммунизация против гепатита А// Сб. Вакцинопрофилактика,- ССЗ: СПб, 1996,- С.133-136. (Соавторы A.A. Яковлев и др.).

41. Иммунизация при ВИЧ-инфекции // Сб. Вакцинопрофилактика.-ССЗ: СПб, 1996,- С.157-164. (Соавторы H.H. Власов, A.A. Яковлев и др.).

42. О некоторых причинах затяжных форм вирусного гепатита А // Клин. Мед.,- №9,- 1996.- С. 29-31. (Соанторы A.A. Яковлев, Т.П. Демиден-ко).

43. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С в Санкт-Петербурге и мероприятия по профилактике этой инфекции (информационное письмо) // С-Пб Государственная Академия им. И.И. Мечникова, Городской центр Госсанэпиднадзора,- СПб, 1996. 20 С. (Соавтора Т.В. Сологуб, В.В. Нечаев, JI.H. Крыга, и др.).

44. Хронические вирусные гепатиты (вопросы классификации, государственной регистрации и перспективы терапии) (методическое пособие) // СПб: ССЗ.- 1997,- 32 С. (Соавторы А.Г. Рахманова, A.A. Яковлев).

45. Behandlung mit der Ursodesoxycholsäure von dem cholestatischen Syndrom bei den Virushepatiden // 4. Deutscher Kongreß für Infektions - und Tropenmedizin.- Berlin, Germany, 1997.- P. 59. (Co-authors N. Vlasov, A. Iakovlev et al.).

46. Эффективность терапии циклофероном вирусных гепатитов // Сб.: "Циклоферон: применение в клпнике"под ред. М.Г. Романцова, С.Ю. Го-

лубевой. Руководство для врачей,- Москва-Санкт-Петербург; 1997,- С. 43 47. (Соавторы Р.Ю. Ариненко и др.).

47. Диагностическое значение определения антител класса IgM к ядерном белку вируса гепатита С // Сборник "Вирусные гепатиты",- СПб, ССЗ,- 199 (в печати) (Соавторы C.J1. Мукомолов и др.).

48. Патогенетические аспекты вирусных гепатитов II Сборник "Вирусны гепатиты",- СПб, ССЗ.- 1997 (в печати) (Соавторы З.Н. Кинго, A.A. Яковлев i др.).

49. Результаты применения ретровира в комплексной терапии вирусны: гепатитов В и С //Сборник "Вирусныегепатиты",- СПб, ССЗ,- 1997 (в печати (Соавторы А.А.Яковлев и др.).

50. Способ количественного определения HBs-антигена на базе отечествен ных тест-систем для диагностики гепатита В // Сборник "Вирусные гепати ты",- СПб, ССЗ.- 1997 (в печати) (Соавторы А. А. Яковлев и др.).

51. Вакцинотерапия вирусного гепатита В // Сборник "Вирусные гепати ты",- СПб, ССЗ,- 1997 (в печати) (Соавторы A.A. Яковлев, В.Р. Шелухина).

52.0 роли цитомегаловирусной инфекции при вирусных гепатитах // Сбор ник "Вирусные гепатиты".- СПб, ССЗ,- 1997 (в печати) (Соавторы С.Ю. Рома нова, A.A. Яковлев и др.).

53. Основные правила проведения испытаний препаратов // Сборник "Ви русные гепатиты".- СПб, ССЗ,- 1997 (в печати) (Соавторы A.A. Яковлев и др.)

54. Значение исследования маркеров вирусных гепатитов В, С для выясне ния причин затяжного и тяжелого течения гепатита А II Сборник "Вирусньп гепатиты",- СПб, ССЗ.-.1997 (в печати) (Соавторы A.A. Яковлев и др.).

55. Распространение генотипов вируса гепатита С в Санкт Петербурге i их клиническая характеристика // Сборник "Вирусные гепатиты".- СПб, ССЗ. 1997 (в печати) (Соавторы A.A. Яковлев, О.И. Киселев и др.).

56. Полимеразная цепная реакция как один из компонентов комплексног диагностики вирусных гепатитов//Сборник "Вирусные гепатиты".- СПб, ССЗ. 1997 (в печати) (Соавторы М.П. Грудинин, A.A. Яковлев, О.И. Киселев и др.)

57. ПЦР в мониторинге клинического течения ВГД // Сборник "Вирусньк гепатиты",- СПб, ССЗ.- 1997 (в печати) (Соавторы М.П. Грудинин, С.Ю. Ро манова).

58. Хронические вирусные инфекции у наркоманов//Материалы IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- 1997,- С. 203 (Соавторы A.A. Яковлев и др.).

59. Опыт применения тимазида у больных вирусными гепатитами // Материалы IV Российского национального конгресса "Человек и лекарство".- 1997.■ С. 205. (Соавторы Т.Н. Серых, E.H. Тимофеева, М.Г. Романцов).