Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Вирусные гепатиты B и C у больных заболеваниями системы крови

На правах рукописи

Гармаева Татьяна Цыреновна

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ВИС У БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ КРОВИ

14.01.21 - Гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 ' и^П 20*2

Москва 2012

005045099

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Савченко В.Г. Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Румянцев А.Г. -директор ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва» Минздравсоцразвития Российской Федерации

2. доктор биологических наук, профессор Народицкий Б.С. - заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздравсоцразвития Российской Федерации

3. доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Б.В. - директор Института детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой, заведующий кафедрой гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. академика И.П. Павлова Минздравсоцразвития Российской Федерации

Ведущее научное учреждение:

Государственное Бюджетное Учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится « 20 » июня 2012 года в 13.00 час

на заседании Диссертационного совета Д208.135.01 при Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 125167, г. Москва, Новый Зыковский проезд, дом 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Гематологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2012 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Зыбунова Е.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Риск внутрибольничного трансфузионного инфицирования пациентов гемотрансмиссивными вирусными инфекциями, из которых наиболее опасны вирусы гепатитов В и С (ВГВ и ВГС), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) до настоящего времени является одной из важнейших проблем здравоохранения в мире и в России (Aitken С., 2001; Allam J.P., 2009; Alter HJ., 2008; Шахгильдян И.В., 2008). Особенно актуальна данная проблема для больных заболеваниями системы крови, как группы высокого риска вероятного инфицирования перечисленными инфекциями (Голосова Т.В., 2003; Константинова Т.С., 2000; Ядрихинская В.Н., Михайлова Е.А., Куликов С.М., Савченко В.Г., 2002). Больные заболеваниями системы крови представляют уникальную популяцию пациентов, у которых на фоне длительной программной цитостатической и иммуносупрессивной терапии можно обнаружить динамические изменения серологического статуса больных и изучаемое событие «инфицирование». Проведение современного высокоэффективного и многозатратного лечения невозможно без адекватной заместительной трансфузионной терапии донорскими компонентами крови, в частности тромбоцитами, оптимальный уровень которых еще не достигнут (Савченко В.Г., 2006, 2009; Паровичникова E.H., 2010; Михайлова Е.А., 2008). Последние десятилетия деятельности мировых служб крови показали, что при трансфузиях донорских компонентов крови риск передачи гемотрансмиссивных вирусных инфекций значителен (Alter HJ., 2008). Специфический серологический тест-скрининг доноров уменьшает, но полностью не исключает возможную трансмиссию вирусных агентов. Одним из основных факторов риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови являются многочисленные, массивные по объему переливаемых компонентов крови трансфузии (Allain J.P., 2009; Prati D„ 2006; Firpi R.J., 2008; Куликов C.M., 2008).

По данным официальной статистики в России, несмотря на снижение заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С (ГВ и ГС), наблюдается высокий уровень регистрации хронических вирусных ГВ и ГС. В структуре хронических вирусных гепатитов в г. Москве более 80% приходится на хронический вирусный ГС (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003). По данным Шахгильдяна И.В. (2011) диагностика хронических вирусных ГВ и ГС в нашей стране остается далеко неполной и значительная часть больных хроническими формами инфекций с легкой и умеренной степенью выраженности клинико-лабораторных симптомов проходят как «носители вирусных инфекций ГВ и ГС», несмотря на наличие у них отчетливо выраженного, активного инфекционного процесса печени. Неблагополучная эпидемиологическая ситуация в стране по распространенности ВГВ и ВГС среди населения неизбежно сказывается на отборе потенциальных доноров крови и осложняет обеспечение вирусной безопасности трансфузий компонентов крови, особенно для больных из групп высокого риска трансфузионного инфицирования.

Благодаря широкому внедрению в повседневную практику службы крови стран Северной Америки, Западной Европы и Японии высокочувствительных методов генодиагностики гемотрансмиссивных вирусных инфекций и тщательному отбору доноров остаточный риск трансфузионного инфицирования (ОРТИ) ВГС существенно уменьшился до 1 случая на 1,5-2 млн трансфузий компонентов крови (Allain J.P., 2009; Stramer S.L., 2007; Tanaka J., 2004). В нашей стране до сих пор отсутствует

количественная, числовая оценка вирусной безопасности трансфузий компонентов крови, которая служит основным, базовым показателем службы крови. В России ситуация с применением метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) для диагностики ВГВ и ВГС также пока не соответствует современным требованиям к вирусной безопасности переливаний компонентов донорской крови. Попытки внедрения службой крови необходимых современных методов генодиагностики ВГВ и ВГС только начинаются. На этом фоне критически высоким может быть риск вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови, являющихся реципиентами многочисленных компонентов крови от большого числа доноров.

Высокая частота обнаружения положительных серологических тестов на скрининг-маркеры ВГВ и ВГС у доноров крови приводит к высокой инфицированное™ получаемых компонентов крови (Голосова Т.В., 2000; Карякин A.B., 2004, 2007; Ярославцева Н.Г., 2006). Следовательно, чем больше доноров компонентов крови привлекается для обеспечения трансфузий компонентов крови в процессе лечения одного больного острым лейкозом (OJI) или апластической анемией (АА), тем пропорционально выше риск вероятного трансфузионного инфицирования ВГВ и ВГС больного. Поэтому больные заболеваниями системы крови, являясь реципиентами компонентов крови от большого числа разных доноров, в наибольшей степени, чем реципиенты единичных трансфузий, подвергаются риску трансфузионного инфицирования ВГВ и ВГС. Больным гемобластозами и депрессиями кроветворения на фоне интенсивной программной цитостатической и иммуносупрессивной терапии переливают десятки и сотни единиц компонентов крови, особенно донорских тромбоцитов, которые не подлежат карантинизации и другим способам эффективной вирусной инактивации. Соответственно, риск вероятного трансфузионного инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями у них может быть в сотни раз выше, чем у реципиентов единичных компонентов крови. Наряду с трансфузионным фактором риска, у больных заболеваниями системы крови присутствуют и другие, немаловажные, а в некоторых случаях и весьма значительные факторы риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС. Это могут быть многочисленные медицинские манипуляции и инвазивные вмешательства, а также общеизвестные социально-неблагополучные и демографические факторы риска. Ни в одном из отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению факторов риска, постгрансфузионному внутрибольничному инфицированию ВГВ и ВГС больных не проводилась комплексная оценка клинических и эпидемиологических характеристик динамики процесса инфицирования ВГВ и ВГС, основных факторов риска и индикаторов инфицирования в однородной (неселектированной) популяции больных заболеваниями системы крови на фоне программной терапии с последующим длительным наблюдением.

Долгосрочное проспективное, непрерывное мониторирование вирусологического статуса пациентов с нарушениями иммунитета, основных факторов риска и индикаторов вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови позволило получить достоверные результаты о динамике процесса обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС, оценке ОРТИ ВГС, заболеваемости вирусными ГВ и ГС в этой группе больных. А также оценить основные пути вероятной внутрибольничной передачи этих вирусных инфекций, определить удельный вес, значимость каждого изученного фактора риска и вклад в

общий риск вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных, влияние инфицирования ВГВ и ВГС больных на эффективность терапии основного заболевания -долгосрочную выживаемость.

Актуальность настоящей работы определяется решением ряда научных и практических проблем, направленных на обеспечение вирусной безопасности трансфузий компонентов крови, создание специальной, особой трансфузиологии для больных заболеваниями системы крови, как реципиентов многочисленных компонентов крови от большого числа доноров, снижение заболеваемости постгрансфузионными вирусными ГВ и ГС.

Цель исследования

Контроль, управление инфекционной (вирусной) безопасностью программной терапии больных заболеваниями системы крови.

Задачи исследования

1. Разработать методологические основы изучения, контроля и прогнозирования динамики инфицирования вирусами гепатитов В и С больных заболеваниями системы крови, как группы высокого риска внутрибольничного трансфузионного инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями.

2. Создать клинико-эпидемиологическую модель непрерывного мониторинга основных факторов риска, индикаторов инфицирования вирусами гепатитов В и С, вирусологического статуса больных гемобластозами и депрессиями кроветворения, как реципиентов многочисленных компонентов крови.

3. Определить распространенность вирусных инфекций гепатитов В и С среди больных заболеваниями системы крови при госпитализации в стационар, до начала терапии основного заболевания, а также клинико-эпидемиологические характеристики инфицированное™ больных вирусами гепатитов В и С.

4. Установить динамику обнаружения положительных тестов на специфические маркеры вирусов гепатитов В и С, то есть вероятность инфицирования больных заболеваниями системы крови во время госпитального лечения и дальнейшего наблюдения.

5. Изучить основные внутрибольничные факторы риска вероятного инфицирования вирусами гепатитов В и С больных заболеваниями системы крови, установить вероятностные причинно-следственные связи случаев инфицирования вирусами гепатитов В и С с основными факторами риска и определить вклад каждого из них в общий риск инфицирования.

6. Оценить остаточный риск трансфузионного инфицирования вирусом гепатита С, являющегося основным количественным показателем вирусной безопасности трансфузий компонентов крови.

7. Определить динамику появления клинико-лабораторных симптомов вирусных гепатитов В и С больных заболеваниями системы крови от момента обнаружения первого положительного теста на специфические маркеры вирусов гепатитов В и С.

8. Оценить влияние инфицирования вирусами гепатитов В и С больных заболеваниями системы крови на эффективность терапии основного заболевания — выживаемость больных.

Научная новизна исследования

Впервые проведено проспективное клиническое эпидемиологическое исследование по мониторированию инфекционного (вирусологического) статуса больных заболеваниями системы крови, основных факторов риска - многочисленных трансфузий компонентов крови и лечебно-диагностических манипуляций, индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС для комплексной клинической, эпидемиологической оценки динамики и отдаленных последствий вероятного внутрибольничного трансфузионного инфицирования больных.

Показано, что у больных заболеваниями системы крови раннее, своевременное обнаружение первых положительных лабораторных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС возможно только при регулярном, длительном и активном мониторировании этих показателей с неоднократным, повторным тестированием не только в сыворотке и плазме крови, но и в других доступных биологических образцах и средах (аспират костного мозга, спинномозговая жидкость, биоптаты печени, костного мозга, ткани удаленной селезенки), полученных у больных.

Показано, что каждый положительный тест на специфические маркеры ВГВ и ВГС сыворотки и плазмы крови, а также других биологических образцов у иммунокомпрометированных больных на фоне программной цитостатической и иммуносупрессивной терапии является диагностически значимым.

Впервые выполнена объективная, количественная оценка вирусной безопасности трансфузий компонентов крови - расчет остаточного риска трансфузионного инфицирования (ОРТИ) ВГС.

Показано, что распространенность ВГВ и ВГС среди больных заболеваниями системы крови, как группы высокого риска внутрибольничного инфицирования, зависит от степени влияния и воздействия основных факторов риска: трансфузий компонентов крови и медицинских манипуляций. Принципиальное значение имеет оценка степени влияния каждого фактора риска (частота и интенсивность воздействия, профиль нагрузок) в разных социальных, демографических и медицинских группах риска.

У больных заболеваниями системы крови при госпитализации в гематологический стационар основными и достоверно значимыми факторами риска инфицирования ВГВ и ВГС являются медицинские манипуляции в анамнезе, профессиональная медицинская деятельность и перенесенные трансфузии компонентов крови. Далее, для больных, инфицированных ВГВ - наличие контактов с больными гепатитами и инвазивных вмешательств в анамнезе, а для больных, инфицированных ВГС - это уровень образования больного: чем ниже уровень, тем выше риск вероятного инфицирования. У обследованных больных не выявлено статистически значимой взаимосвязи инфицирования ВГВ и ВГС с факторами риска, характеризующими социальное поведение. Распространенность социально-неблагополучных факторов риска в этой группе больных незначительная.

Установлена значимость профессионального фактора риска внутрибольничного распространения гемотрансмиссивных вирусных инфекций, связанного с медицинской деятельностью, особенно для ВГВ.

Показана высокая корреляция неспецифических индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС, а именно сывороточных значений аланинаминотрансферазы (АЛТ) и общего билирубина с серопозитивным статусом по ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови. Поэтому мониторирование этих показателей незаменимо по своей значимости, так как повышает чувствительность выявления

потенциально инфицированных ВГВ и ВГС больных, а также доноров компонентов крови и костного мозга.

Впервые была проведена объективизация данных анамнеза больного с помощью ответов на специально разработанные вопросы опросника реципиентов многочисленных компонентов крови. Опросник создан в качестве своеобразного инструмента для повышенной настороженности врача с целью выявления дополнительных факторов риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больного. Применение опросника расширяет и повышает достоверность сбора информации о факторах риска инфицирования ВГВ и ВГС больного, как реципиента многочисленных компонентов крови.

Установлена высокая вероятность внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС больных в гематологическом стационаре за время госпитализации и лечения. Показано, что вероятность инфицирования зависит от степени нагрузок основных факторов риска: количества трансфузий компонентов крови и числа привлеченных доноров компонентов крови, количества медицинских манипуляций и контактов с больными вирусными ГВ и ГС.

Доказано, что ведущим фактором риска внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови, как реципиентов многочисленных трансфузий компонентов крови, является высокая трансфузионная нагрузка, а именно число привлеченных доноров компонентов крови. Следующим по важности фактором риска является большое количество выполняемых медицинских манипуляций, особенно для инфицирования ВГВ. Влияние других факторов риска вероятного инфицирования ВГВ, таких как наличие у больного центрального венозного катетера и контакты с больными вирусным ГВ сопоставимо с трансфузионным риском. Показано, что влияние двух основных, взаимосвязанных факторов риска, трансфузионного и манипуляционного зависит от длительности и интенсивности их воздействия, то есть от длительности лечения больного и тяжести заболевания. Чем тяжелее состояние больного и чем продолжительнее его пребывание в стационаре, тем интенсивнее воздействие факторов риска внутрибольничного заражения и тем выше вероятность обнаружения у больного события «инфицирование».

Впервые определены рейтинги двух основных факторов риска - трансфузий компонентов крови и лечебно-диагностических манипуляций у больных во время госпитального лечения и последующего наблюдения. Установлен вклад каждого из изученных факторов риска в общий риск вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных. Проведенное исследование служит свидетельством многочисленности случаев посттрансфузионных вирусных гепатитов В и С в гематологическом стационаре.

Непрерывный активный мониторинг вирусологического статуса иммунокомпрометированных больных позволяет выявлять коинфицирование ВГВ+ВГС.

Впервые прослежена динамика от появления первого положительного теста на маркеры ВГВ и ВГС до развития и регистрации у больных вероятных клинико-лабораторных признаков заболевания - вирусных ГВ и ГС в популяции больных, где изучаемые события диагностировать трудно.

Продемонстрировано, что наиболее высокая заболеваемость вирусными ГВ и ГС обнаружена у тех больных, у которых положительные маркеры ВГВ и ВГС были выявлены при госпитализации в стационар до начала терапии основного заболевания. Высокая частота развития вирусных ГВ и ГС также отмечена у больных,

коинфицированных ВГВ+ВГС. Вероятность развития вирусного гепатита С у больных, инфицированных ВГС, значимо выше, чем у больных, инфицированных ВГВ.

Впервые выявлена взаимосвязь между обнаружением положительных тестов на маркеры ВГВ и продолжительностью жизни больных заболеваниями системы крови. Выявленная взаимосвязь не является однозначным свидетельством прямых причинно-следственных отношений между инфицированием ВГВ и увеличением риска летального исхода, но доказывает наличие корреляции между такими событиями как инфицирование ВГВ и смерть больного.

Наиболее опасным является первичное инфицирование ВГВ и ВГС потенциального донора, совпадающее по времени с донацией, поэтому риск передачи гемотрансмиссивных вирусных инфекций зависит от частоты появления или обнаружения новых случаев в той социально-демографической среде, к которой принадлежит донор. Опросники донора компонентов крови помогают определить социальное поведение и мотивацию потенциального донора, повышая критерии отбора.

Впервые применены математические методы статистического анализа с индивидуальными временными динамическими рядами исследуемых событий, вирусологического и жизненного статуса больных, факторов риска и индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС.

Научно-практическая ценность работы

Проведенное исследование позволило разработать протокол непрерывного мониторирования вирусологического статуса больных заболеваниями системы крови, как группы высокого риска внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС: при поступлении в стационар, во время госпитализации и лечения, последующего наблюдения за судьбой больных. Комплексное расширенное вирусологическое обследование - тестирование на серологические и молекулярно-генетические маркеры ВГВ и ВГС образцов сыворотки и плазмы крови следует выполнять больным при госпитализации в стационар, через 30-40 дней пребывания и лечения (при отсутствии дополнительных клинических показаний), а также при выписке больного из стационара.

Ранняя диагностика первых положительных тестов на молекулярно-генетические маркеры ВГВ и ВГС возможна только при активном, регулярном и длительном мониторировании этих показателей в сыворотке и плазме крови, а также во всех доступных биологических средах и образцах, получаемых у больных (клетки крови, аспират костного мозга, спинномозговая жидкость, биоптаты костного мозга, печени, ткани удаленной селезенки). Диагностика инфекций ВГВ и ВГС у больных с нарушениями иммунитета из группы высокого риска должна проводиться преимущественно высокочувствительными методами ПЦР тестирования, многократно расширенными иммунологическими методами лабораторной диагностики, особенно по ВГВ-инфекции. Любая из разновидностей инфекции ВГВ может быть обнаружена наличием хотя бы части специфических антигенных, иммунологических и генетических маркеров в крови и биологических средах, клетках и тканях различных органов. Первое обнаружение любого положительного теста на специфические маркеры ВГВ и ВГС должно являться показанием для дальнейшего мониторинга специфических и неспецифических показателей инфицирования ВГВ и ВГС.

Определение суммарного риска по опроснику для больных из групп высокого риска также должно служить поводом проведения расширенных обследований и тщательного мониторинга вирусологического статуса больных для своевременной диагностики и профилактики возможной реактивации вирусных инфекций ВГВ и ВГС на этапах программной цитостатической и иммуносупрессивной терапии. Правильно собранная и достоверная информация о факторах риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови не только помогает в решении вопросов о тактике ведения больных, но и служит прямым контролем эпидемиологической обстановки в отделении. По содержанию и направленности опросник о факторах риска инфицирования ВГВ и ВГС больных, как реципиентов компонентов крови от большого числа доноров, имеет важное клиническое, профилактическое значение и может быть использован для больных другого профиля из групп повышенного риска.

Если у больных с нарушенным иммунитетом из группы высокого риска инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями, обнаружен любой положительный тест на специфические маркеры ВГВ и/или ВГС, то следует целенаправленно осуществлять расширенный вирусологический мониторинг и по ВГВ, и по ВГС для активного выявления возможного сочетанного коинфицирования ВГВ+ВГС больных.

Для уменьшения количества контактов с больными вирусными ГВ и ГС и снижения риска контактно-бытового пути передачи ВГВ и ВГС среди больных требуется особый контроль и управление перемещениями больных в отделении и других подразделениях с максимально возможной изоляцией серопозитивных по ВГВ и ВГС больных, больных ГВ и ГС от больных с серонегативным статусом по этим инфекциям. Необходимо неукоснительное соблюдение медицинским персоналом правил санитарно-эпидемиологического режима для предотвращения внутрибольничного инфицирования и больных, и медицинских сотрудников гематологических клиник, как групп высокого риска внутрибольничного заражения ВГВ и ВГС.

Созданы научно-информационный архив исследования, электронная база данных и банк долговременно хранящихся биологических образцов больных заболеваниями системы крови. Подготовлена организационно-методическая база для следующих этапов работы, когда с помощью молекулярно-генетических методов диагностики - филогенетического анализа возможно проведение доказательных эпидемиологических расследований случаев внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС больных и медицинского персонала.

Не снижая объем трансфузионной терапии, требуется целенаправленно уменьшать число доноров на 1 больного всеми известными и доступными способами. Необходимо последовательно менять качественный состав популяции доноров, ужесточая критерии их отбора простыми, экономически малозатратными способами: такими как, например, использование опросника. Следует обращать внимание на социальные, поведенческие характеристики донора и профессиональные риски. Не могут быть донорами медицинские работники тех специальностей, где присутствует постоянный высокий риск вероятного инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями.

Показано, что методы генодиагностики нуклеиновых кислот ВГВ и ВГС должны применяться для тестирования потенциальных доноров компонентов крови, предназначенных для больных с нарушениями иммунитета и многочисленными

трансфузиями компонентов крови, а также для дополнительного тестирования компонентов крови, особенно тромбоцитов, поступающих в клинические отделения. Положения, выносимые на защиту

1. Длительное непрерывное мониторирование вирусологического статуса больных заболеваниями системы крови, как группы высокого риска инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями, преимущественно методами ПЦР диагностики, позволяет обнаружить первые положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС, оценить динамику и последствия инфицирования больных.

2. Вероятность внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС больных гематологического стационара в среднем высокая и зависит от нагрузок основных факторов риска: количества трансфузий компонентов крови и числа привлеченных доноров; количества медицинских манипуляций и контактов с больными вирусными ГВ и ГС.

3. Риски вероятного инфицирования ВГВ и/или ВГС не являются независимыми.

4. У больных заболеваниями системы крови вероятность клинической реализации инфицирования ВГВ и ВГС ко второму году от момента обнаружения первых положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС, высокая.

5. Частота развития клинико-лабораторных симптомов вирусного ГВ и/или ГС у больных с положительными тестами на специфические маркеры этих вирусов, обнаруженными при поступлении в стационар до начала терапии основного заболевания, высокая. Также высока частота появления клинико-лабораторных симптомов вирусных ГВ и/или ГС у больных, коинфицированных ВГВ+ВГС.

6. Рутинная скрининг-диагностика вирусных ГВ и ГС один раз при поступлении в стационар у иммунокомпрометированных больных с факторами высокого риска внутрибольничного заражения гемотрансмиссивными вирусными инфекциями недостаточна.

7. Для снижения ОРТИ следует, не уменьшая объем трансфузионной терапии, целенаправленно уменьшать число доноров на 1 больного, а также внедрить обязательное тестирование на ВГВ и ВГС методом ПЦР больных - реципиентов многочисленных компонентов крови: при поступлении в стационар, 1 раз в 1 месяц лечения и при выписке; компонентов крови, особенно тромбоцитов; доноров компонентов крови и костного мозга.

Внедрение в праетику

Разработанные протоколы проспективного мониторинга инфекционного (вирусологического) статуса больных заболеваниями системы крови используют в клинической практике отдела химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ГНЦ.

Публикации

По результатам диссертационной работы опубликовано 29 печатных работ в отечественных и зарубежных изданиях. Всего опубликовано 40 печатных работ.

Апробация диссертации

Основные положения, материалы и результаты диссертации доложены и обсуждены на ежегодной Международной школе гематологов «Лейкозы и лимфомы. Терапия и фундаментальные исследования» (Москва, 2004-2009 гт); Всероссийском

гематологическом декаднике (Москва, 2008 и 2010 гг); научно-практических и Всероссийских конференциях с международным участием, симпозиумах: «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии», Москва, 2004 г.; «Современная стратегия терапии острых лейкозов и трансплантации стволовых гемопоэтических клеток», Москва, 2006 г.; «Качество лабораторных исследований в службе крови», Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, ФМБА Службы крови, Москва, 2006 г. и 2011 г.; «Безопасность переливания компонентов крови», Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Москва, 2006 г.; «Вирусная безопасность трансфузий», Росздравнадзор и ФМБА Службы крови, Москва, 2007 г.; «Генодиагностика инфекционных заболеваний - 2007», Москва; «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, 2007 г.; «Современная гематология. Проблемы и решения» (Департамент здравоохранения г. Москвы и Правительства Москвы), 2009 г.; 14-й Конгресс Европейского гематологического общества, Германия, Берлин, 2009 г.; «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической ткани» Санкт-Петербург, 2010 г.; 53-й Конгресс Американского общества гематологов, США, Калифорния, Сан-Диего, 2011 г.

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии ГНЦ «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология, иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения» 8 июля 2011 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 233 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 15 рисунками. Библиографический указатель включает 85 отечественных и 161 зарубежных литературных источников.

Диссертация выполнена в отделении химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга (руководитель отдела - д.м.н. Паровичникова Е.Н.), лаборатории биостатистики и медицинских информационных систем (зав. лабораторией - к.т.н. Куликов С.М.) ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ (Генеральный директор - академик РАМН Савченко В.Г.) в научном сотрудничестве с лабораториями и научно-клиническими отделениями ГНЦ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

На этапе предварительного планирования исследования были разработаны методологические основы изучения, контроля и прогнозирования динамики процесса вероятного внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови, которые включали: специально разработанные план и дизайн исследования, информационно-программное обеспечение, специализированные инструменты для сбора, хранения, регистрации и анализа данных. План исследования представлен в Протоколе исследования. В качестве инструментов сбора, хранения, анализа данных были разработаны информационные учетные карты: GB -анамнестическая карта по выявлению факторов риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных; GD - карта динамического текущего контроля за факторами риска, индикаторами инфицирования ВГВ и ВГС, вирусологического статуса больных; GR -опросник больного, как реципиента многочисленных компонентов крови. Разработаны специальные инструкции о порядке заполнения и ведения информационных карт,

ввода данных в электронную базу данных, порядке выполнения больным лабораторных вирусологических исследований по выявлению и мониторингу серологических, иммунологических и молекулярно-генетических тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС.

Дизайн исследования: тип исследования - клиническое эпидемиологическое проспективное когортное наблюдение. Продолжительность исследования - 2,5 года. Сроки проведения: включение больных в исследование с 1 февраля 2004 года по 1 июня 2006 года. В исследование были включены все больные, госпитализированные в отделение химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ГНЦ в указанный период времени. Селекции больных не было. Контроль изучаемой группы больных - внутренний контроль. Основной метод статистического математического анализа - событийный анализ - модель пропорциональных рисков с переменными во времени функциями рисков. Сбор данных осуществляли по вышеуказанным информационным учетным картам 3-х видов, различных по содержанию, технологии сбора данных и заполнению. Вся информация, вносимая в карты, была формализована. Методологически в дизайн исследования было включено описание первых результатов предварительной оценки намеченных цели и задач исследования, выполняемое™ работы и полноты сбора информации. Затем были получены этапные (follow-up) результаты, анализ которых позволил определить дальнейшие направления изучения научно-практической проблемы.

Клиническое эпидемиологическое исследование состояло из 3 фаз:

1 фаза - оценка клинической и эпидемиологической характеристик распространенности ВГВ и ВГС среди больных заболеваниями системы крови при госпитализации в гематологическое отделение до начала терапии основного заболевания;

2 фаза - анализ динамики частоты обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС у больных во время пребывания в стационаре и лечения; изучение основных внутрибольничных факторов риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных; количественная (числовая) оценка ОРТИ ВГС гематологических больных как реципиентов многочисленных трансфузий компонентов крови;

3 фаза - долговременное наблюдение за больными для оценки заболеваемости (клинической манифестации) вирусными ГВ и ГС, выживаемости больных заболеваниями системы крови, эффективности терапии основного заболевания.

В проспективное клиническое эпидемиологическое исследование были включены все 265 пациентов, госпитализированных и находившихся на лечении в отделении химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга ГНЦ в период с 1 февраля 2004 года по 1 июня 2006 года. При каждой госпитализации больного вносили информацию о всех проводимых трансфузиях -переливаниях концентратов донорских тромбоцитов, эритроцитсодержащих сред, свежезамороженной плазмы, компонентов и препаратов плазмы (криопреципитата). Строго по датам проводили подсчет числа привлеченных доноров компонентов крови, объема и типа перелитого компонента крови. Были зарегистрированы все данные о всех проводимых больным трансфузиях и числе доноров компонентов крови. Был использован термин «трансфузионная нагрузка». Под трансфузионной нагрузкой подразумевали число привлеченных доноров компонентов крови. Отмечали все даты установки, смены и удаления центрального венозного катетера (ЦВК). Информацию о

каждой трансфузии компонентов крови и ЦБК вносили отдельно. Все медицинские лечебно-диагностические манипуляции (венопункции, забор капиллярной крови, лечебно-диагностические пункции и биопсии, экстракции зубов, катетеризация мочевого пузыря), эндоскопические процедуры и оперативные вмешательства, экстракорпоральные методы терапии и детоксикации были разделены на категории и по кодам вносили в карту информационного протокола больного при каждой госпитализации. Из-за многочисленности и разнообразия медицинских манипуляций информацию вносили еженедельно. Под манипуляционной нагрузкой подразумевали количество всех выполненных больному медицинских манипуляций.

Мониторирование клинических и лабораторных биохимических показателей таких, как наличие или отсутствие желтухи у больного, повышение значений сывороточных концентраций общего билирубина, AJIT и ACT, ЩФ проводили по датам их первого появления и регистрации. Биохимические показатели сыворотки крови определяли в лаборатории клинической биохимии ГНЦ (зав. лабораторией -д.м.н. Егорова М.О.).

По протоколу исследования были запланированы, с учетом вероятного серонегативного периода, определенные интервалы времени по выполнению больным серологических, иммунологических и молекулярно-генетических тестов на маркеры ВГВ и ВГС (HBsAg, анти-ВГС, ДНК ВГВ, РНК ВГС, анти-НВс, анти-НВе, HBeAg) в сыворотке и плазме крови: при поступлении больного в отделение, через 30-40 дней пребывания в стационаре и лечения, при выписке больного из стационара. Основные маркеры активной репликации вирусов - нуклеиновые кислоты ДНК ВГВ и РНК ВГС определяли методом ПЦР диагностики. Лабораторное тестирование биологических образцов больных на специфические маркеры ВГВ и ВГС осуществляли в лаборатории клинико-вирусологической диагностики гепатитов и СПИДа (зав. лабораторией - д.б.н. Филатов Ф.П.) и в лаборатории молекулярной гематологии (зав. лабораторией - к.б.н. Судариков А.Б.) ГНЦ.

Серологические маркеры ВГВ (HBsAg, анти-HBs, анти-HBcore IgG, анти-НВс IgM, HBeAg, анти-НВе) и ВГС (анти-ВГС) определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием отечественных и зарубежных коммерческих тест-систем. Поверхностный антиген ВГВ - HBsAg определяли в тест-системе «Гепастрип В» (Ниармедик) с последующим подтверждением положительных образцов в нейтрализующем тесте и в тесте ИФА «Monolisa HBsAg» (БиоРад). Антитела к ВГС (анти-HCV) выявляли в ИФА тесте (Диагностические системы). Положительные образцы дополнительно исследовали с помощью тест-системы «ИФА-спектр» (Диагностические системы) на антитела к отдельным белкам ВГС (ядерный протеин, неструктурные белки). Тестирование остальных иммунологических, серологических маркеров расширенного спектра на ВГВ проводили с использованием тест-систем фирмы «Roche-Москва» (Швейцария, Россия)

Тестирование молекулярно-генетических маркеров ВГВ и ВГС - нуклеиновых кислот ДНК ВГВ и РНК ВГС выполняли методом ПЦР диагностики. ПЦР на РНК ВГС проводили в амплификаторе Perkin-Elraer-2400 с использованием коммерческих наборов фирмы Интерлабсервис АмплиСенс 100-R HCV-240/440-BKO с заявленной чувствительностью 400 копий/мл. ПЦР на ДНК ВГВ проводили, используя коммерческие наборы АмплиСенс-100-R HBV-470/770-BKO (Интерлабсервис) с чувствительностью 1000 копий/мл и Авиценна HBV-ПЦР (МЦ «Авиценна») с чувствительностью 300 копий/мл. Также для выявления и генотипирования

нуклеиновых кислот ВГВ и ВГС применяли наборы реагентов с внутренним стандартом «Гепатест В» и «Гепатест С» (ООО «Гематолог»).

Гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга, биоптатов печени, ткани удаленных селезенок с иммуногистохимическим исследованием на маркеры ВГВ и ВГС выполнили сотрудники патологоанатомического отделения (руководитель отделения - д.б.н. Ковригина A.M.) ГНЦ. Для иммуногистохимического исследования биоптатов костного мозга, печени и ткани удаленных селезенок были использованы HBsAg - моноклональное антитело, Clone: ЗЕ7 и HCV - моноклональное антитело (NCL-HCV-NS3), Clone: МММЗЗ.

Все полученные данные по результатам тестирования больных на маркеры ВГВ и ВГС вносили в информационные карты и базу данных, направляя и отслеживая

периодичность тестирования.

Одновременно проводили мониторирование контактов пациентов с больными вирусными ГВ и ГС, у которых были выявлены серологические, молекулярные маркеры и клинико-биохимические симптомы этих инфекций при поступлении в клинику и за время наблюдения.

За весь период наблюдения проводили активное выявление и регистрацию клинико-биохимических и вирусологических признаков ГВ и ГС. Для этого отмечали даты и результаты тестов на все вышеперечисленные маркеры ВГВ и ВГС, которые исследовали в вышеперечисленных биологических образцах и средах больных. Так как клинические симптомы вирусных ГВ и ГС неспецифичны, то выделить их у больных на фоне течения и особенно программной терапии основного заболевания крайне сложно, а порой и невозможно. Поэтому особое внимание уделяли обнаружению специфических маркеров этих инфекций в сочетании с клинико-биохимическими показателями сыворотки крови и характерными гистологическими изменениями в биоптатах печени. По дате появления первых клинико-биохимических признаков гепатитов оценивали и регистрировали: наличие или отсутствие желтухи, повышение показателей в сыворотке крови общего билирубина от 2 норм и выше, печеночных ферментов AJIT, ACT, ЩФ от 2 норм и выше. По совокупности всех данных делали заключение о вероятной клинико-лабораторной реализации или клинической манифестации вирусных ГВ и ГС с указанием даты диагноза. Специфическую вирусологическую диагностику вирусного ГВ проводили на основании обнаружения HBsAg, HBeAg, сероконверсии HBsAg и HBeAg с обнаружением анти-HBs и анти-НВе, ДНК ВГВ в сыворотке, плазме, клетках крови, костном мозге биоптатах печени и ткани удаленных селезенок. В качестве диагностических критериев развития гепатита вследствие реактивации ВГВ принимали обнаружение ДНК ВГВ в сыворотке крови, костном мозге, биоптате печени обязательно в присутствии одного или сочетаний маркеров ВГВ расширенного спектра - анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе. Острую и хроническую фазы инфекции ВГВ определяли по антителам к HBeAg класса IgM либо IgG выборочно у отдельных больных. Лабораторными вирусологическими критериями диагноза вирусного ГС служили обнаружение анти-ВГС в сыворотке крови, РНК ВГС в сыворотке крови, костном мозге, биоптате печени. Также подтверждением диагноза вирусного ГВ и/или ГС у иммунокомпрометированных больных явились положительные результаты иммуногистохимических исследований трепанобиоптатов костного мозга, биоптатов печени на специфические маркеры ВГВ и ВГС.

Регистрировали все изучаемые события: начало госпитализации, выписка из стационара, этапы терапии, рецидивы основного заболевания, дата последнего

контакта с больным. Также оценивали эффективность терапии (ремиссия, рецидив заболевания), жизненный статус каждого больного, продолжает ли больной лечение или же снят с терапии.

Главной особенностью проводимого исследования была непрерывность наблюдения: перманентность отслеживания и регистрации трансфузионной и манипуляционной нагрузок, многократных направлений и лабораторного тестирования различных биологических образцов больных на специфические маркеры ВГВ и ВГС, всех перемещений больных в отделении и клиниках ГНЦ. То есть ежедневно на протяжении 2,5 лет проводилось динамическое наблюдение, контроль и управление мониторингом вирусологического статуса, в среднем, 30-35 больных заболеваниями системы крови.

Всю информацию из рукописных информационных протоколов в виде бумажных носителей научно-информационного архива исследования переносили в специально разработанную электронную базу данных, созданную в среде MS ACCESS. Для проведения статистического анализа все данные исследования экспортировали из базы данных ACCESS. Данные исследования были преобразованы с помощью программ на метаязыке в рабочие файлы статистического пакета SAS. Разработка программного обеспечения исследования, информационное сопровождение (ввод информационных данных) выполнены совместно с сотрудниками лаборатории биостатистики и медицинских информационных систем (зав. лабораторией - к.т.н. Куликов С.М.) ГНЦ. Статистический анализ выполнен под руководством и при непосредственном участии Куликова С.М. Для анализа были использованы методы описательной статистики, анализа таблиц сопряженности, анализа выживаемости и «land-mark» анализа, реализованные с использованием процедур программ статистического пакета SAS. Материалы и методы расчета остаточного риска траисфузиоииого инфицирования (ОРТИ) ВГС

Общепринятая методика расчета ОРТИ основана на оценке частоты обнаружения впервые выявленных случаев инфицирования ВГС среди повторных доноров крови. Под вероятным инфицированием ВГС понимали обнаружение любого положительного теста на ВГС (анги-ВГС и/или РНК ВГС) в сыворотке, плазме, клетках крови, аспирате костного мозга, биоптатах печени и костного мозга впервые у больных. Формула для расчета ОРТИ: I = (f х W)/T, где f - частота новых случаев обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГС, W -продолжительность серонегативного периода, Т - средний интервал между кроводачами.

Таким образом, риск выдачи в лечебные подразделения инфицированной единицы компонента крови определяется вероятностью попадания кроводачи донора, инфицированного ВГС, в период серонегативного «окна» используемого диагностического теста. Если используется статистика отведенных кроводач (процент утилизированных компонентов крови) вместо подтвержденных случаев инфицирования ВГС доноров, то полученную оценку ОРТИ необходимо скорректировать с учетом специфичности тест-систем, используемых для скрининг-диагностики ВГС. Для иммуноферментных методов анализа определения антител к ВГС коэффициент подтверждения равен примерно 0,5. Мониторинг вирусологического статуса больных позволил определить зависимость доли впервые выявленных больных, инфицированных ВГС, от трансфузионной нагрузки -суммарного числа привлеченных доноров компонентов крови. По данной зависимости вычислили вероятность инфицирования ВГС в расчете на 1 единицу перелитого

компонента крови, то есть ОРТИ. Так как трансфузионный путь вероятного инфицирования ВГС является основным фактором риска у больных с многочисленными трансфузиями компонентов крови, то можно с высокой степенью достоверности предположить, что не более половины случаев вероятного инфицирования ВГС больных могут быть обусловлены другими, не трансфузионными факторами риска. Этот факт позволил установить нижнюю границу оценки ОРТИ, умножив на поправочный коэффициент 0,5.

При переработке плазмы и производстве препаратов крови на станциях переливания крови (СПК) проводят «входное» повторное тестирование свежезамороженной плазмы. Частота обнаружения положительных результатов тестов на специфические маркеры ВГС при повторном тестировании плазмы, не прошедшей карантинизацию, также является оценкой ОРТИ. Но однозначно утверждать, что инфицированность плазмы, отправляемой на переработку, идентична инфицированное™ плазмы, поступающей в лечебные учреждения, не следует, так как отсутствует единый стандартизованный регламент сортировки плазмы непосредственно для использования ее в клинических целях или направления на переработку. В связи с отсутствием единого стандартизованного регламента по сортировке плазмы крови для выдачи ее в лечебные отделения и/или переработки, оценка ОРТИ, основанная на данных повторного тестирования плазмы, может быть несколько завышенной. В работе для расчета были использованы следующие данные:

1. 122 тыс. электронных записей о донациях от 36 тыс. доноров крови за 19992006 годы в отделе заготовки крови и ее компонентов ГНЦ; электронная запись о донации содержала следующую информацию: номер кроводачи, номер донора, дату и тип кроводачи, результаты тестирования на ВГВ, ВГС, ВИЧ.

2. 66,5 тыс. электронных записей о донациях от 13 тыс. доноров крови Железногорской СПК;

3. 231 тыс. электронных записей о донациях от 82 тыс. доноров крови Курской СПК (данные п. 1-3 предоставлены зав. отделом компьютеризации ГНЦ Зингерманом Б.В.);

4. Результаты мониторинга 265 больных заболеваниями системы крови, полученными в ходе выполнения данного клинико-эпидемиологического проспективного исследования (данные о более 10 тыс. трансфузий компонентов крови, 7500 лабораторных тестов по диагностике специфических маркеров ВГВ и ВГС);

5. Результаты мониторинга 140 больных заболеваниями системы крови ФГУ Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови ФМВА РФ (199 госпитализаций больных, 850 трансфузий компонентов крови, 520 лабораторных тестов по обнаружению преимущественно серологических скрининг-маркеров ВГВ и ВГС). Протокол исследования соответствовал протоколу мониторинга больных ГНЦ (данные предоставлены руководителем гематологической клиники Загоскиной Т.П.);

6. Результаты повторного тестирования плазмы крови для фракционирования на 29 СПК РФ в 2006 году (данные предоставлены зав. отделом экспертизы, контроля и изучения качества, эффективности, безопасности средств трансфузионной и инфузионной терапии ГНЦ Карякиным A.B.)

При расчетах продолжительность серонегативного периода для иммуноферментного анализа по определению антител к ВГС была принята равной 70 дням. Статистический анализ проводился с использованием процедур пакета SAS 9.1.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика больных и результаты лабораторных исследований

Всего обследовано 265 пациентов: из них 257 больных (97%) и 8 здоровых доноров костного мозга (3%). Распределение больных по полу: 125 мужчин (47%) и 140 женщин (53%). Возраст больных варьировал от 15 до 79 лет, медиана возраста составила 38 лет. Более половины пациентов были старше 30 лет - 161 больной (61%), моложе 30 лет были 104 пациента (39%).

Распределение больных по нозологическим формам следующее: ОМЛ - 96 больных (37,3%), из них с ОПЛ было 14 больных (5,4%); ОЛЛ - 44 больных (17,1%); АА - 57 больных (22,2%), из них более 60% с тяжелой и сверхтяжелой формами заболевания; миелодиспластический синдром или острый малопроцентный лейкоз - 8 больных (3%); лимфопролиферативные заболевания - 40 больных (15,5%), из них с множественной миеломой и болезнью Вальденстрема - 19 больных; другие лимфопролиферативные заболевания (лимфомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз, волосатоклеточный лейкоз) - 21 больной; хронические миелопролиферативные заболевания - 4 больных (1,5%); другие заболевания (железодефицитная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, криоглобулинемия, системная красная волчанка, семинома яичка, гаптеновый агранулоцитоз) - 8 больных (3%). Таким образом, большинство составили больные ОЛ - 148 больных (57,5%) и АА - 57 больных (22,2%), всего 205 больных (79,7%), а также больные с лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ) - 40 больных (15,5%). Всего проанализировано 557 госпитализаций больных. Число госпитализаций 1 больного колебалось от 1 до 13. Однократно были госпитализированы 149 больных (56%), а 2 раза и более, то есть повторно 116 больных (44%). Таким образом, почти половина больных за время наблюдения госпитализированы неоднократно. Медиана длительности наблюдения за больным составила 253 дня с диапазоном от 3 до 1412 дней. За время наблюдения умерло 113 больных (42,6%), в том числе 2 больных от фульминантной печеночной недостаточности: вследствие острого вирусного НВзА§-положительного гепатита В и микст-гепатита - острого вирусного НВеА§-положительного гепатита В с коинфицированием ВГС со смешанным генотипом 1Ь+1а. Живы на момент даты последнего контакта 152 пациента (57,4%).

Объем трансфузионного обеспечения программной терапии ОЛ и АА за период наблюдения составил: медиана трансфузионной нагрузки, а именно суммарное число привлеченных доноров компонентов крови для 1 больного равнялось 45 с диапазоном от 0 до 418. Среднее число доноров, привлеченных для трансфузий на 1 больного составило 65. Медиана количества выполненных трансфузий компонентов крови 1 больному равнялась 25 с диапазоном от 0 до 182. У более половины больных - у 148 пациентов (57%) были зарегистрированы перенесенные трансфузии компонентов крови в анамнезе до начала исследования. Число пациентов, которым была проведена трансфузионная терапия компонентами крови в период исследования равнялось 211 (79,6%). Таким образом, за время лечения и наблюдения почти 80% гематологических больных подвергаются воздействию основного фактора риска - высокой трансфузионной нагрузки.

Из анамнеза жизни было установлено, что вакцинация против ГВ была проведена до госпитализации 23 больным (8%).

Состояли в браке и оценивали свои внутрисемейные отношения, как стабильные и доверительные 153 больных (58%). Более половины больных - 159 (60%) имели

высшее образование. По другим демографическим характеристикам у больных заболеваниями системы крови каких-либо особенностей выявлено не было.

Всего исследовано 7800 образцов плазмы, сыворотки, клеток крови, аспиратов костного мозга, спинномозговой жидкости, биоптатов печени и костного мозга, ткани удаленных селезенок. Из них 2329 биологических образцов исследованы серологическими методами скрининговой диагностики (иммуноферментный анализ, метод иммуноблотинга) по определению HBsAg и антител к ВГС. Выполнено 1385 иммунологических исследований по определению маркеров расширенного спектра ВГВ: антител к HBsAg, HBcAg, HBeAg. Методами генодиагностики по определению нуклеиновых кислот ВГВ и ВГС было исследовано 4086 биологических образцов гематологических больных. В среднем у 1 больного в период наблюдения было выполнено 29 лабораторных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС. Медиана интервала времени между лабораторными тестами составила 22 дня с диапазоном от 1 до 477 дней. Но у большинства больных интервал времени между лабораторными тестами колебался в пределах от 8 до 40 дней (25%-75% квантили распределения). Имевшие место продолжительные интервалы времени между лабораторными тестами, в основном, были обусловлены перерывами между повторными госпитализациями или редкими визитами пациентов. Таким образом, средний интервал времени между выполненными серологическими и молекулярными тестами соответствовал рекомендациям по применению, в частности, метода ПЦР-диагностики для детекции ДНК ВГВ и РНК ВГС с целью сокращения периода серонегативного «окна» с 70 дней до 22-14 дней для ВГС-инфекции и с 60-180 дней до 35-25 дней для ВГВ-инфекции. По последним данным выявить молекулярно-генетические маркеры ВГВ и ВГС можно в более короткие сроки (2-7 дней) после инфицирования, иногда непосредственно после инокуляции, особенно при трансфузионном заражении (Zeisel М.В., Thimme R., 2007; Zou S„ Stramer S.L., 2009).

Биопсия печени выполнена 64 больным. В основном это были больные апластической анемией, которым проводили программную иммуносупрессивную терапию, одним из этапов которой служит выполнение больным спленэктомии с биопсией печени и ткани удаленных селезенок. Иммуногистохимическое исследование на маркеры ГВ и ГС биоптатов печени и ткани удаленных селезенок проведено 23 больным.

Результаты методов оценки вирусной безопасности трансфузий компонентов крови

При повторных кроводачах доля отбракованных единиц компонентов крови с положительными тестами на анти-ВГС составила 0,37%, что соответствует данным официальной статистической информации службы крови (Селиванов Е.А., 2005). Но этот показатель - доля утилизированной крови и ее компонентов от полученного объема заготовленных, не может служить характеристикой вирусной безопасности трансфузий компонентов крови, так как не отражает долю пропущенных, не выявленных инфицированных единиц компонентов крови.

Частота обнаружения новых случаев инфицирования ВГС среди доноров крови, рассчитанная по данным скрининга доноров 3-х российских СПК, составила 353 случая на 100 000 доноров крови в год. Для сравнения, в США и Канаде, этот показатель составляет от 1 до 4 случаев на 100 000 доноров в год, то есть примерно в 100 раз меньше.

По данным мониторинга вирусологического статуса больных не только иммуноферментными методами диагностики анти-ВГС, но и методами ПЦР

диагностики РНК ВГС, расчетная частота появления новых случаев инфицирования ВГС составила 293 на 1000 больных в течение одного года лечения и наблюдения. Такой высокий показатель распространенности серологических и молекулярно-генетических маркеров ВГС был получен в данной группе больных с высокой трансфузионной нагрузкой. Сравнительные оценки ОРТИ ВГС, полученные тремя различными методами, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительные оценки ОРТИ ВГС

Оценка ОРТИ ВГС Нижняя граница значений (с учетом корректирующих поправок)

ОРТИ на 1 млн кроводач, рассчитанный по данным скрининг-тестирования доноров компонентов крови 940

ОРТИ на 1 млн трансфузий, рассчитанный по данным мониторинга вирусологического статуса больных — реципиентов многочисленных компонентов крови от большого числа доноров 1600

ОРТИ на 1 млн единиц компонентов крови, рассчитанный по данным входного контроля плазмы крови для фракционирования 630

Из данных, приведенных в таблице 1 видно, что риск вероятного трансфузионного инфицирования ВГС высокий и полученные показатели по порядку значений совпадают. Среднее значение, полученное по данным расчетов тремя различными методами, составило 1057 на 1 млн. Таким образом, ОРТИ ВГС составляет примерно 1 случай на 1000 перелитых единиц компонентов крови, то есть полученный показатель ОРТИ ВГС в 1000 раз выше, чем аналогичный в развитых странах мира. Оценки ОРТИ рассчитаны по данным из трех разных, независимых друг от друга источников статистической информации большого объема: результатов скрининга доноров компонентов крови трех российских СПК, мониторинга вирусологического статуса больных заболеваниями крови - реципиентов многочисленных компонентов крови и повторного тестирования плазмы крови для фракционирования. Поэтому полученные результаты оценок ОРТИ ВГС объективны и достоверны. Для расчета достоверных оценок ОРТИ ВИЧ имеющихся статистических данных было недостаточно. Оценка ОРТИ ВГВ потребует дальнейшего изучения, так как данные вирусологического обследования у больных и доноров существенно различались по спектру маркеров ВГВ.

Заключение: Впервые в России рассчитаны оценки ОРТИ ВГС с разных позиций, тремя методами по данным, полученным из трех независимых источников статистической информации достаточного объема. ОРТИ ВГС больных заболеваниями системы крови высокий, среднее значение равно примерно 1 на 1000 перелитых единиц компонентов крови, что в 1000 раз выше, чем в развитых странах мира. Основной причиной высокой инфицированное™ ВГС заготовленных компонентов крови является недостаточное управление донорскими ресурсами.

Результаты 1 фазы исследования

Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных заболеваниями системы крови при госпитализации в стационар и в первые 7 дней пребывания в отделении представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных при госпитализации в гематологическое отделение (п=265)

Вирусные инфекции Число больных с положительными тестами на маркеры ВГВ и/или ВГС

абс. %

ВГВ 39 14,7

ВГС 19 7,2

ВГВ+ВГС 5 1,9

Как видно из таблицы 2, частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГС у обследованных больных в 2 раза ниже по сравнению с частотой обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ. Коинфицирование двумя вирусами ВГВ+ВГС обнаружено у 5 больных (1,9%). Таким образом, распространенность ВГВ и ВГС среди больных заболеваниями системы крови уже при госпитализации в стационар превышает аналогичные показатели в общей популяции России почти в 2 раза. Поэтому проведен анализ частоты обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС среди больных при госпитализации в стационар в зависимости от традиционных эпидемиологических факторов риска. В таблицах 3 и 4 приведена частота обнаружения маркеров ВГВ и ВГС у больных в зависимости от наличия или отсутствия этих факторов риска в анамнезе. Все изученные 13 факторов риска расположены в таблицах в порядке убывания относительного риска (odds ratio - OR). При Этом в верхней части таблиц перечислены основные факторы риска, имеющие статистически значимую связь с инфицированием.

С риском вероятного инфицирования ВГС (таблица 3) среди больных гемобластозами и депрессиями кроветворения в наибольшей степени ассоциирован фактор риска - наличие в анамнезе медицинских манипуляций. Второе место по значимости занимает профессиональный риск, связанный преимущественно с медицинской деятельностью и на 3 месте - трансфузионный анамнез. Результаты проведенного анализа также показали влияние на риск вероятного инфицирования ВГС уровня образования пациента: чем ниже уровень, тем выше вероятность инфицирования ВГС.

Риск вероятного инфицирования ВГВ больных (таблица 4) в первую очередь связан с профессиональным анамнезом. Показана высокая вероятность инфицирования ВГВ медицинских работников, что подтверждает профессиональный характер вирусных ГВ и ГС медицинского персонала, имеющих частые контакты с нефиксированной кровью и другими биологическими средами больных, инфицированных ВГВ и ВГС. Далее по значимости следуют медицинские манипуляции и перенесенные трансфузии, которые в представленном рейтинге факторов риска по ВГВ имеют практически одинаковую значимость. Также выявлен высокий OR фактора риска - контакты пациентов с больными вирусными ГВ и ГС. Представленные данные имеют принципиальное по важности значение для контроля и управления клинико-эпидемиологической обстановки по ВГВ и ВГС в отделении при

госпитализации больных, так как позволяют оценить первоначальный вирусологический статус больного, клинические показания необходимости

Таблица 3. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГС у больных при госпитализации в зависимости от анамнестических факторов риска

Фактор риска Больные с положительными тестами на маркеры ВГС/Всего больных в группе Огноситель ный риск ОЯ (94%С1) Р

без фактора риска с фактором риска

абс. % абс. %

Медицинские манипуляции 8/171 4,7 13/77 16,9 4,14 (1,6-10,5) 0,002

Профессиональный риск 17/227 7,5 4/16 25,0 4,12 (1,2-14,2) 0,04

Трансфузии компонентов крови 6/134 4,5 15/114 13,2 3,2 (1,2-8,6) 0,01

Образование (среднее и ниже) 8/147 5,4 13/101 12,9 2,6 (1,0-6,4) 0,03

Риск по сексуальному поведению 15/218 6,9 1/7 14,3 2,3 (0,3-20,0) 0,41

Состоят в браке 6/104 5,8 15/144 10,4 1,9 (0,7-5,1) 0,14

Операции 9/115 7,8 12/133 9,0 1,2 (0,5-2,9) 0,46

Контакты с больным вирусным гепатитом 14/160 8,8 7/71 9,9 1,1 (0,4-3,0) 0,48

Гепатиты в семье 17/203 8,4 3/37 8,1 1,0 (0,3-3,5) 0,62

Инвазивные исследования 15/171 8,8 6/77 7,8 0,9 (0,3-2,4) 0,68

Возраст старше 30 лет 9/98 9,2 12/150 8,0 0,9 (0,3-2,1) 0,72

Беременности и роды 14/157 8,9 7/91 7,7 0,9 (0,3-2,2) 0,71

Употребление наркотиков 19/231 8,2 0/2 0 - -

расширенного лабораторного мониторинга и наблюдения за серопозитивными больными вследствие возможной вирусной реактивации гепатотропных инфекций на этапах программной терапии. При анализе других изученных и приведенных в таблицах 3 и 4 анамнестических факторов риска значимой связи их с вероятностью обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных не выявлено. Таким образом, при госпитализации в стационар больных заболеваниями системы крови основными и достоверно значимыми анамнестическими факторами риска вероятного инфицирования ВГС и ВГВ являются медицинские манипуляции, профессиональная медицинская деятельность, трансфузионный анамнез. За ними следуют контакты с больными вирусными ГВ и ГС, перенесенные инвазивные исследования (чаще эндоскопические диагностические процедуры), особенно

значимые для риска заражения ВГВ; образование больного - для риска вероятного инфицирования ВГС.

Таблица 4. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ у больных при госпитализации в зависимости от анамнестических факторов риска

Факторы риска Больные с положительными тестами на маркеры ВГВ/Всего больных в группе Относитель ный риск OR (94%С1) Р

без фактора риска с фактором риска

абс. % абс. %

Профессиональный риск 37/189 19,6 6/14 42,9 3,1 (1,0-9,4) 0,05

Медицинские манипуляции 25/146 17,1 19/61 31,1 2,2 (1,1-4,4) 0,02

Трансфузии компонентов крови 18/116 15,5 26/91 28,6 2,2(1,1-4,3) 0,02

Контакты с больными вирусными ГВ и ГС 23/133 17,3 18/59 30,5 2,1 (1,0-4,3) 0,03

Инвазивные исследования 25/141 17,7 19/66 28,8 1,9 (0,9-3,7) 0,05

Возраст старше 30 лет 13/80 16,3 31/127 24,4 1,7 (0,8-3,4) 0,11

Состоят в браке 15/90 16,7 29/117 24,8 1,6 (0,8-3,3) 0,11

Операции 15/88 17,0 29/119 24,4 1,6 (0,8-3,1) 0,14

Вирусные гепатиты в семье 37/171 21,6 7/30 23,3 1,1 (0,4-2,8) 0,50

Образование (среднее и ниже) 25/120 20,8 19/87 21,8 1,1 (0,5-2,1) 0,50

Риск по сексуальному поведению 35/178 19,7 1/5 20,0 1,0 (0,1-9,4) 0,67

Беременности и роды 30/135 22,2 14/72 19,4 0,8 (0,4-1,7) 0,74

Употребление наркотиков 41/192 21,4 0/1 0

У больных заболеваниями системы крови не выявлено статистически значимой взаимосвязи с социально-неблагополучными, ведущими популяционными факторами риска.

Кроме анализа традиционных факторов риска были оценены значения неспецифических индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС, к которым отнесены показатели функционального состояния печени - сывороточные значения печеночных ферментов - AJIT и ACT и общего билирубина, а также перенесенные вирусные ГВ и ГС. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры вирусных инфекций в зависимости от неспецифических индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС представлена в таблицах 5 и 6. Показатели в таблицах приведены в порядке убывания оценки OR. Полученные результаты продемонстрировали исключительную важность диагностики и мониторинга неспецифических индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС, а именно показателей печеночных ферментов, особенно AJIT и значений общего билирубина. Показана их тесная связь с частотой обнаружения положительных тестов

на маркеры ВГВ и ВГС у больных заболеваниями системы крови, причем более значимая, чем с факторами риска. Несмотря на неспецифичность этих параметров по сравнению с прямыми лабораторными тестами по определению нуклеиновых кислот и антигенов ВГВ и ВГС, высокая степень их корреляции с вирусологическим статусом больных позволяет выявлять не только больных, но и доноров компонентов крови и костного мозга, инфицированных ВГВ и ВГС.

Таблица 5. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГС у больных при поступлении в стационар в зависимости от наличия или отсутствия неспецифических индикаторов инфицирования

Показатели -индикаторы инфицирования ВГС Больные с положительными тестами на маркеры ВГС/Всего больных в группе Относитель ный риск OR (94%С1) Р

без индикатора с индикатором

абс. % абс. %

АЛТ более 40 Е/л 9/202 4,5 12/46 26,1 7,6 (3,0-19,3) <0,0001

ACT более 40 Е/л 13/221 5,9 8/27 29,6 6,7 (2,5-18,3) 0,0005

Вирусные ГВ и ГС в анамнезе 12/205 5,9 8/39 20,5 4,2(1,6-11,0) 0,01

Билирубин более 20 мкмоль/л 15/218 6,9 6/30 20,0 3,4 (1,2-9,5) 0,03

Таблица 6. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ у больных при госпитализации в стационар в зависимости от наличия или отсутствия неспецифических индикаторов инфицирования

Показатели -индикаторы инфицирования ВГВ Больные с положительными тестами на маркеры ВГВ/Всего больных в группе Относитель ный риск OR (94%С1) Р

без индикатора с индикатором

абс. % абс. %

АЛТ более 40 Е/л 30/172 17,4 14/35 40,0 3,2 (1,4-6,9) 0,004

ACT более 40 Е/л 37/185 20,0 7/22 31,8 1,9 (0,7-4,9) 0,16

ГВ и ГС в анамнезе 35/170 20,6 9/33 27,3 1,4 (0,6-3,4) 0,26

Билирубин более 20 мкмоль/л 40/185 21,6 4/22 18,2 0,8 (0,3-2,5) 0,73

Заключение: Распространенность ВГВ и ВГС у гематологических больных уже при госпитализации в стационар в 2 и более раза выше, чем в популяции по данным официальной статистики, что объяснено наличием у больных в анамнезе перенесенных медицинских манипуляций и трансфузий компонентов крови. У

больных заболеваниями системы крови социально значимые факторы риска не имеют определяющего значения. Риск вероятного инфицирования ВГВ и ВГС, связанный с профессиональной медицинской деятельностью имеет важное значение для внугрибольничного распространения вирусных инфекций, особенно ВГВ (р=0,05). Серопозитивный статус больного при поступлении в гематологический стационар значимо коррелирует с неспецифическими индикаторами инфицирования ВГВ и ВГС - повышенными сывороточными значениями печеночных ферментов и общего билирубина сыворотки крови. Поэтому выполнение этих лабораторных тестов, особенно АЛТ, незаменимо по своей значимости, так как повышает чувствительность выявления потенциально инфицированных ВГВ и ВГС больных и доноров компонентов крови, костного мозга. Уровень распространенности ВГВ и ВГС в какой-либо популяционной группе или группе больных зависит от профиля и степени воздействия нагрузок основных факторов риска.

Результаты использования опросника больного как реципиента трансфузий компонентов крови для определения вероятных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС

Анализ частоты обнаружения ВГВ и ВГС среди больных заболеваниями системы крови был проведен при поступлении в стационар в зависимости от ответов больных на вопросы опросника. В качестве исследуемых параметров были использованы ответы больных на конкретные вопросы опросника. На некоторые вопросы никто из больных не ответил утвердительно, поэтому они были исключены из анализа. Однофакторный анализ по определению частоты обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС в зависимости от ответов больных был проведен независимо по каждому из вопросов, включенных в опросник. В качестве суммарного индекса по опроснику в анализ был введен следующий эмпирический параметр: суммарный риск вероятного инфицирования ВГВ и ВГС равен 1, если число положительных ответов больше или равно 4; равен 0, если число положительных ответов меньше 4.

В таблицах 7, 8 и 9 приведена частота обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС у больных в зависимости от ответов на вопросы. Наиболее значимые ответы больных представлены в таблицах в порядке убывания (Ж. В перечень наиболее значимых факторов риска вошли все ранее описанные социо-демографические и медицинские факторы риска. Как видно из таблиц, высокой значимостью зависимости частоты обнаружения ВГВ и ВГС у больных отличались вопросы о перенесенных ранее вирусных ГВ и ГС, медицинских манипуляциях, трансфузиях компонентов крови. Например, среди тех больных, кто на вопрос «В течение последнего 1 года проводились ли Вам трансфузии компонентов крови?» ответили «да», риск обнаружить положительные тесты на маркеры ВГС в 2,5 раза выше, чем у больных, ответивших «нет».

Особого внимания заслуживает тот факт, что в список значимых вошли вопросы, характеризующие индивидуальные особенности социального поведения. При рутинном сборе клинико-эпидемиологического анамнеза у больных при госпитализации в стационар, информация о подобных факторах риска обычно пропускается. Суммарное число положительных ответов, по которым был рассчитан суммарный индекс опросника, также является значимым фактором риска, доказывая, что весь опросник служит индикатором социо-демографических и медицинских факторов риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС. Полученная информация должна быть направлена на улучшение качества вирусологического обследования

гематологических больных и определения показаний для расширенного вирусологического мониторинга и контроля.

Таблица 7. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС в зависимости от ответов больных при госпитализации в стационар

Вопросы опросника Число больных с положительными тестами на маркеры ВГВ и ВГС/Число больных, ответивших: Нет Число больных с положительным и тестами на маркеры ВГВ и ВГС/Число больных, ответивших: Да Относитель ный риск СЖ (95%С1) Значи мость (р) по крите рию у2

абс % абс %

Были ли Вы инфицированы ВГВ и ВГС? 35/226 15,5 18/39 46,2 4,7 (2,3-9,7) <0,001

В течение последних 2-х месяцев выполнялись ли Вам какие-либо прививки? 2/26 7,7 51/239 21,3 3,3 (0,7-14,2) 0,073

Для женщин: Были ли у Вас когда-либо близкие отношения с мужчинами нетрадиционной ориентации? 41/225 18,2 12/40 30,0 1,9 (0,9-4,1) 0,070

Проживали ли вместе с Вами длительно (более 6 месяцев) лица, инфицированные ВГВ и ВГС? 48/249 19,3 5/16 31,3 1,9 (0,6-5,7) 0,196

В течение последнего года имелись ли у Вас случаи нарушения целостности кожных покровов (порезы, царапины, ссадины)? 48/248 19,4 5/17 29,4 1,7 (0,6-5,2) 0,236

Когда-либо проводились Вам трансфузии компонентов крови? 18/116 15,5 35/149 23,5 1,7(0,9-3,1) 0,072

В течение последнего года проводились Вам трансфузии компонентов крови? 23/137 16,8 30/128 23,4 1,5 (0,8-2,8) 0,115

Суммарный индекс по всему опроснику 6/58 10,3 47/207 22,7 2,5 (1,0-6,3) 0,025

Таблица 8. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГС в зависимости от ответов больных при госпитализации в стационар

Число больных с Число больных с Значи

положительными положительным Относитель мость (Р)

Вопросы опросника тестами на и тестами на ный

маркеры маркеры риск по крите рик>х2

ВГС/Число ВГС/Число (Ж (95%С1)

больных, больных,

ответивших: Нет ответивших: Да

абс % абс %

Употребляли ли Вы когда-либо психотропные средства? 18/262 6,9 1/3 33,3 6,8 (0,6-78,4) 0,201

Были ли Вы инфицированы ВГВ и/или ВГС? 10/226 4,4 9/39 23,1 6,5 (2,4-17,2) <0,001

Цля женщин: Были ли у Вас когда-либо близкие отношения с мужчинами нетрадиционной ориентации? 13/225 5,8 6/40 15,0 2,9(1,0-8,1) 0,048

Цля женщин: Посещали ли Вы врача-гинеколога в течение последних 6 месяцев? 8/168 4,8 11/97 11,3 2,6(1,0-6,6) 0,042

В течение последнего года проводились Вам трансфузии компонентов крови? 6/137 4,4 13/128 10,2 2,5 (0,9-6,7) 0,056

Проводились Вам сеансы иглорефлексотерапии? 16/244 6,6 3/21 14,3 2,4 (0,6-8,9) 0,181

Когда-либо проводились Вам трансфузии компонентов крови? 5/116 4,3 14/149 9,4 2,3 (0,8-6,6) 0,086

Прибегали ли Вы когда-либо к татуажу или пирсингу? 13/215 6,0 6/50 12,0 2,1 (0,8-5,9) 0,124

Были ли у Вас когда-либо близкие отношения с больными вирусными ГВ и ГС или лицами, инфицированными ВГВ и ВГС? 15/233 6,4 4/32 12,5 2,1 (0,6-6,7) 0,183

Суммарный индекс по всему опроснику 2/58 3,4 17/207 8,2 2,5(0,6-11,2) 0,171

Таблица 9. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ в зависимости от ответов больных при госпитализации в стационар

Вопросы опросника Число больных с положительными тестами на маркеры ВГВ/Число больных, ответивших: Нет Число больных с положительным и тестами на маркеры ВГВ/Число больных, ответивших: Да Относитель ный риск (Ж (95%С1) Значи мость (Р) по крите риюх2

абс % абс %

В течение последних 2 месяцев выполняли ли Вам какие-либо прививки? 1/26 3,8 38/239 15,9 4,7 (0,6-35,9) 0,077

В течение последнего 1 года имелись ли у Вас случаи нарушения целостности кожных покровов (порезы, царапины, 34/248 13,7 5/17 29,4 2,6 (0,9-7,9) 0,086

ссадины)?

Были ли Вы инфицированы ВГВ и ВГС? 29/226 12,8 10/39 25,6 2,3 (1,0-5,3) 0,038

Были ли вы когда-либо донором компонентов крови? 27/213 12,7 12/52 23,1 2,1 (1,0-4,4) 0,051

Проживали ли вместе с Вами длительно (более 6 месяцев) лица, инфицированные ВГВ и ВГС? 35/249 14,1 4/16 25,0 2,0 (0,6-6,7) 0,195

Суммарный индекс по всему опроснику 5/58 8,6 34/207 16,4 2,1 (0,8-5,6) 0,098

По содержанию и направленности опросник о факторах риска инфицирования ВГВ и ВГС гематологических больных имеет важное клиническое, профилактическое значение и может быть использован для больных другого профиля из групп высокого риска инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями.

Результаты 2 фазы исследования

При проведении анализа динамики обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС среди больных заболеваниями системы крови за время лечения, госпитализации и наблюдения были обнаружены высокие темпы изменений вирусологического статуса больных, представленные в таблице 10. Как видно из данных, в период госпитализации больных за время лечения и наблюдения произошло увеличение случаев частоты обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ в 3 раза, ВГС - в 2,7 раза, коинфицирования двумя вирусами ВГВ+ВГС - в 7 раз. Каковы основные причины столь высоких темпов инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями гематологических больных?

Таблица 10. Динамика частоты обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС больных гематологического стационара (п=265)

Вирусная инфекция Больные с положительными специфическими тестами на маркеры при поступлении в стационар и в первые 7 дней госпитализации Больные с положительными специфическими тестами на маркеры за время лечения и наблюдения (на момент последнего выполненного теста)

абс. % абс. %

ВГВ 39 14,7 135 51

ВГС 19 7,2 51 19,2

ВГВ+ВГС 5 1,9 37 14

В настоящем исследовании определены вероятные причинно-следственные взаимосвязи между частотой обнаружения ВГВ и ВГС у больных и основными внутрибольничными факторами риска. Для этого при помощи метода событийного анализа (анализа выживаемости) изучена зависимость вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС от основных внутрибольничных факторов риска. Событием «инфицирование» считали первое появление в процессе мониторинга вирусологического статуса больного любого положительного теста на специфические маркеры ВГВ и/или ВГС. При различных вероятных путях инфицирования ВГВ и ВГС больных de novo или реактивации хронических вирусных инфекций у иммунокомпрометированных больных, могут

существенно отличаться интервалы времени между реальным моментом инфицирования и обнаружением специфических маркеров ВГВ и ВГС. Эпидемиологические доказательные расследования случаев заражения ВГВ и ВГС больных с установлением источника инфекции и способа передачи не входили в задачи исследования. Интервал времени между попаданием вируса в организм больного и первым обнаружением положительных тестов на специфические вирусные маркеры может длиться от минимального периода, соответствующего 1-2 неделям для ВГС до 2-4-6 недель для ВГВ. В среднем этот период составляет примерно 1 месяц. У больных заболеваниями системы крови на этот интервал времени риска вероятного инфицирования ВГВ и ВГС могут приходиться многочисленные и трансфузии компонентов крови, и манипуляции, и контакты с больными ГВ и ГС, хотя в разной степени и в разное время. Поэтому анализ взаимосвязи между событием «инфицирование» и факторами риска передачи вирусных инфекций имеет только вероятностный характер. Результаты динамического наблюдения за факторами риска каждого больного представлены в виде временных рядов и обработаны соответствующим образом с помощью программ и процедур статистического пакета SAS. Прямой анализ зависимости вероятности инфицирования от переменных во времени изучаемых факторов риска затруднен из-за невозможности установить точную дату целевого события «инфицирование», а также из-за сложной зависимости факторов риска от времени. Поэтому с помощью «land-mark» анализа на временной шкале длительности наблюдения определили точное время отсчета, до которого была собрана информация о наличии и воздействии основных факторов риска больных, после которого изучали статистические характеристики целевого события «инфицирование» и зависимость частоты обнаружения ВГВ и ВГС от факторов риска при помощи классических методов анализа выживаемости. Использовали следующий алгоритм статистического анализа:

1. в анализ вошли больные, у которых не были обнаружены положительные тесты на специфические маркеры ВГВ и ВГС при поступлении в стационар и в первые 30 дней госпитализации;

2. для каждого больного были рассчитаны суммарные нагрузки факторов риска за указанный период (первые 30 дней госпитализации): для фактора риска «трансфузии компонентов крови» - общее, суммарное число привлеченных доноров компонентов крови, для фактора риска «ЦВК» - это суммарное время функционирования ЦВК у больного, для фактора риска «манипуляции» - общее количество выполненных медицинских манипуляций, для фактора риска «контакты» - это суммарное время пребывания больного в одной палате с больными вирусными ГВ и/или ГС;

3. по полученным распределениям суммарных нагрузок факторов риска были оценены медианы (Me) и по каждому фактору определены пороговые значения, приблизительно соответствующие Me;

4. в соответствии с выбранными пороговыми значениями все больные по каждому фактору риска были разделены на 2 группы: с высокой (выше Me) и низкой (ниже ME) нагрузкой основных факторов риска;

5. для каждой вирусной инфекции (ВГВ и ВГС) по каждому фактору риска (трансфузии, ЦВК, манипуляции, контакты) рассчитали оценки Каплана-Мейера вероятности обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных после 30 дней госпитализации в группах с высокой и низкой

нагрузками факторов риска; полученные кривые сравнивали с помощью «logrank» критерия;

6. в качестве меры влияния фактора риска на вероятность инфицирования было принято значение относительного риска (Hazard Ratio, HR), рассчитанного по модели Кокса. Относительный риск (HR) характеризует отношение рисков появления целевого события «инфицирование» в сравниваемых группах, то есть показывает во сколько раз вероятность обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС - индикаторов инфицирования ВГВ и ВГС в группе больных с высокой нагрузкой выше по сравнению с группой больных с низкой нагрузкой факторов риска через 30 дней после госпитализации и лечения;

7. В группу высокого трансфузионного риска вошли больные, которым проводили переливания компонентов крови от 7 и более доноров в первый месяц наблюдения;

8. В группу высокого риска по манипуляциям вошли больные, которым было выполнено от 8 и более медицинских манипуляций в первый месяц наблюдения;

9. В группу высокого риска по ЦВК вошли больные, которым установили ЦВК хотя бы один раз в первый месяц наблюдения;

10. В группу высокого риска по контактам вошли больные, чье одновременное пребывание в общей палате с больными вирусными ГВ и/или ГС было зарегистрировано хотя бы один раз в течение первого месяца наблюдения.

На рисунках 1 и 2 изображены оценки вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГС и ВГВ через 1 месяц после госпитализации в стационар в группах больных с высокой и низкой нагрузкой факторов риска. Угол наклона изображенных кривых на графиках характеризует относительный риск (HR) вероятного инфицирования ВГС и ВГВ гематологических больных в разных группах. На каждом графике приводится статистическая значимость (р) различия кривых, рассчитанная по «log-rank» критерию.

На рисунке 1 показано, что вероятность обнаружения маркеров ВГС у больных с высокой трансфузионной нагрузкой (график 1) через 30 дней пребывания в стационаре и лечения выше, чем в группе больных с низкой трансфузионной нагрузкой. Трансфузионный фактор риска у больных заболеваниями системы крови является наиболее существенным и значимым. По другим факторам риска вероятного инфицирования ВГС больных в разных группах статистически значимых различий не выявили.

На рисунке 2 показано, что вероятность обнаружения маркеров ВГВ у больных с высокими трансфузионной (график 1) и манипуляционной (график 3) нагрузками значимо, в 2 и более раза выше, чем у больных с низкими нагрузками этих факторов риска. Влияние других факторов риска внутрибольничного инфицирования ВГВ, как ЦВК и контакты с больными вирусными ГВ и/или ГС (графики 2 и 4) у больных заболеваниями системы крови ниже, но сопоставимы с трансфузионным риском, что имеет немаловажное значение для клинико-эпидемиологической оценки вклада каждого фактора риска в общий, суммарный риск вероятного инфицирования.

Для оценки сравнительной значимости анализируемых факторов риска проведены расчеты по модели Кокса вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС у больных после 30 дней лечения и пребывания в стационаре в зависимости от воздействия у больного основных

факторов риска в течение первого месяца госпитализации. Полученные результаты представлены в сводных таблицах 11 и 12.

Рисунок 1. Оценка вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГС больных после 30 дней терапии и пребывания в стационаре:

А - группа больных с высокой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации

В - группа больных с низкой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации

График 1. Трансфузии компонентов крови График 2. ЦВК

График 3. Манипуляции График 4. Контакты

Рисунок 2 Оценка вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ у больных после 30 дней лечения и пребывания в стационаре:

А - группа больных с высокой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации;

В - группа больных с низкой нагрузкой факторов риска в первые 30 дней госпитализации.

ДНИ

График 1. Трансфузии компонентов крови

дни

График 3. Манипуляции

ДНИ

График 2. ЦВК

ДНИ

График 4. Контакты

Таблица 11. Зависимость вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГС у больных после 30 дней лечения и пребывания в стационаре от воздействия основных факторов риска в первые 30 дней госпитализации

Факторы риска Число событий/Общее число наблюдений Относительный риск (НЯ) Статистическая значимость (р)

Трансфузии компонентов крови 29/200 2,36 0,085

ЦВК 29/200 0,74 0,51

Манипуляции 29/200 1,36 0,46

Контакты 29/200 1,50 0,28

Статистическая значимость р<0,05

Как видно из таблицы И, для инфицирования ВГС больных наиболее существенным и статистически значимым фактором риска является высокая трансфузионная нагрузка. Вероятность обнаружения положительных тестов на маркеры ВГС в группе больных с высокой трансфузионной нагрузкой почти в 2,5 раза выше, чем у больных с низкой трансфузионной нагрузкой. Отсутствие статистической значимости для других факторов риска не означает, что эти риски не существуют. Полученные данные следует объяснить тем, что влияние других факторов риска не было подтверждено выполненным видом статистического анализа с использованием имеющегося объема данных. В качестве значения статистической значимости (р) приведены оценки значимости коэффициентов регрессионной модели Кокса.

Таблица 12. Зависимость вероятности обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ у больных после 30 дней терапии и пребывания в стационаре от воздействия факторов риска в первые 30 дней госпитализации

Факторы риска Число событий/Общее число наблюдений Относительный риск (НЯ) Статистическая значимость (р)

Трансфузии компонентов крови 73/167 2,31 0,004

ЦВК 73/167 1,64 0,12

Манипуляции 73/167 2,14 0,006

Контакты 73/167 1,72 0,024

Статистическая значимость р<0,05

Из данных таблицы 12 видно, что при риске инфицирования ВГВ больных наибольшее значение имеют и трансфузионный, и манипуляционный факторы риска. В группе больных с высокими трансфузионной и манипуляционной нагрузками вероятность обнаружения маркеров ВГВ в 2,3 и 2 раза, соответственно, значимо выше, чем у больных с низкой нагрузкой. Для ВГВ определенный вклад в общий риск инфицирования вносят и другие факторы риска (наличие у больного ЦВК и контакты с больными ГВ и/или ГС), сравнимые с трансфузионным. Несмотря на отсутствие значимости, относительный риск этих факторов риска сопоставим по порядку

значений величин с трансфузионным и манипуляционным факторами. Таким образом, полученные результаты оценки взаимосвязи основных факторов риска с высокими темпами обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных были подтверждены двумя видами статистического анализа.

Два основных фактора риска внутрибольничного вероятного инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями системы крови - трансфузии компонентов крови и манипуляции тесно взаимосвязаны между собой и их влияние на динамику обнаружения ВГВ и ВГС у больных зависит от длительности и интенсивности их воздействия, то есть длительности лечения и госпитализации больного. Чем дольше лечится больной в стационаре, чем тяжелее его статус и интенсивней терапия основного заболевания и осложнений, тем большее воздействие оказывают на больного все основные факторы риска внутрибольничного заражения и тем выше вероятность наступления события «инфицирование». Высокие темпы динамики обнаружения маркеров ВГВ и ВСГ среди больных гематологического отделения подразумевают и высокий риск инфицирования ВГВ и ВГС медицинского персонала гематологических отделений. Поэтому медицинские сотрудники отделений для больных из групп высокого риска также нуждаются в тщательном перманентном мониторинге вирусологического статуса по ВГВ и ВГС и строгом эпидемиологическом контроле.

Заключение: вероятность внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС больных гематологического стационара в среднем высокая и зависит от нагрузок основных внутрибольничных факторов риска: количества трансфузий и числа привлеченных доноров компонентов крови; количества медицинских манипуляций и контактов с больными вирусными ГВ и ГС и/или инфицированными ВГВ и ВГС. Доказано, что ведущим фактором риска инфицирования ВГВ и ВГС больных заболеваниями крови является высокая трансфузионная нагрузка, то есть большое число привлеченных доноров компонентов крови. Следующим по важности фактором риска является большое количество медицинских манипуляций, особенно при заражении ВГВ. Влияние других факторов внутрибольничного инфицирования ВГВ, как наличие ЦВК и контакты с больными вирусными ГВ и ГС, ниже и сопоставимо с трансфузионным риском.

Результаты 3 фазы исследования

Долговременное наблюдение за больными позволило проследить динамику процесса инфицирования ВГВ и ВГС от момента обнаружения первых положительных лабораторных тестов на специфические маркеры этих вирусных инфекций до развития вероятных клинико-лабораторных симптомов заболевания - вирусного гепатита, отдаленных последствий терапии основного заболевания, а также оценить зависимость или влияние инфицирования на продолжительность жизни больных. В таблице 13 представлены данные анализа динамики обнаружения у больных положительных тестов на специфические маркеры отдельно по каждой вирусной инфекции. За весь период наблюдения произошло увеличение частоты обнаружения положительных тестов на ВГВ в 7,5 раз и на ВГС - в 4 раза. Только у 78 (29,4%) больных не обнаружили положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС. У многих больных выявлены положительные тесты на маркеры коинфицирования ВГВ+ВГС.

Поэтому далее был проведен анализ по сочетаниям обнаружения положительных тестов ВГВ и ВГС. Результаты этого анализа представлены в таблице 14.

Таблица 13. Распределение больных по срокам обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС

Сроки обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС Число больных с положительными тестами на маркеры ВГВ Число больных с положительными тестами на маркеры ВГС

абс. % абс. %

При поступлении в стационар 23 8,7 17 6,4

В течение 1-3 недель госпитализации 35 13,2 6 2,3

В течение 4-6 недель госпитализации 24 9,1 8 3

После 6 недель госпитализации и/или наблюдения до завершения 91 34,3 38 14,3

Не было обнаружено за время наблюдения 92 34,7 196 74

Всего пациентов 265 100 265 100

Таблица 14. Распределение больных в зависимости от вирусологического статуса по ВГВ и ВГС

ВГС Число больных, у специс которых положительные тесты на )ические маркеры ВГВ:

Число больных, у которых положительные тесты на специфические маркеры ВГС: не обнаружены обнаружены всего больных

абс % абс % абс %

не обнаружены абс 78 40,0 13 18,6 91 34,3

% 85,7 14,3 100

обнаружены абс 117 60,0 57 81,4 174 65,7

% 67,2 32,8 100

всего больных абс 195 100 70 100 265 100

% 73,6 26,4 100

СЖ = 2,9 (1,5-5,7 С1), р=0,0012*

♦приведены значения относительного риска (СЖ) и значимость р по критерию у2 Положительные тесты на маркеры коинфицирования ВГВ+ВГС были обнаружены у 57 больных (21,5%) из 265, что составило 32,8% от 174 больных, инфицированных ВГВ и 81,4% от 70 больных, инфицированных ВГС. Полученные данные свидетельствуют о том, что вероятность обнаружения у больных положительных тестов на маркеры ВГС после обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и наоборот, значительно выше, а именно в 2,9 раза, чем вероятность их первоначального изолированного обнаружения. Это означает, что вероятность последующего или одновременного коинфицирования ВГВ+ВГС больных заболеваниями системы крови намного выше, чем вероятность их первичного изолированного моноинфицирования ВГВ или ВГС.

Проведенный анализ показал, что риски вероятного инфицирования ВГВ и/или ВГС больных не являются независимыми. Следовательно, если у больного заболеванием системы крови обнаружен любой положительный тест на специфические маркеры ВГВ и/или ВГС, то необходимо целенаправленно осуществлять мониторинг вирусологического статуса с расширенным тестированием и по ВГВ, и по ВГС для активного выявления возможного сочетанного коинфицирования больного.

Далее проведен анализ частоты развития и появления у больных вероятных клинико-лабораторных симптомов вирусных ГВ и ГС в зависимости от статуса инфицирования по ВГВ и по ВГС и сроков обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС. Результаты анализа представлены в таблице 15. Все больные распределены на 4 категории по срокам обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС и по статусу инфицирования ВГВ и ВГС: 1 категория -«инфицирован» до госпитализации; 2 категория - «инфицирован» во время госпитализации; 3 категория - не «инфицирован»; 4 категория — «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования. Если положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС были выявлены у больного при поступлении в стационар или в первые 7 дней госпитализации, то эти больные были отнесены в категорию «инфицирован» до госпитализации, а если после - то в категорию «инфицирован» во время госпитализации.

Таблица 15. Частота регистрации вероятных клинико-лабораторных симптомов вирусных ГВ и ГС у больных в зависимости от статуса инфицированности ВГВ и ВГС и сроков обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС

№ Категории больных по статусу инфицированности ВГВ и ВГС в зависимости от сроков обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС за время наблюдения Число больных с вероятными клинико- лабораторными симптомами ГВ и ГС в данной категории

ВГВ ВГС абс %

1 «инфицирован» до госпитализации «инфицирован» до госпитализации 5 из 5 100

2 «инфицирован» до госпитализации «инфицирован» во время госпитализации 6 из 7 85,7

3 «инфицирован» до госпитализации не «инфицирован» 14 из 27 51,9

4 «инфицирован» до госпитализации «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования 25 из 39 64,1

5 «инфицирован» во время госпитализации «инфицирован» до госпитализации 8 из 8 100

6 «инфицирован» во время госпитализации «инфицирован» во время госпитализации 33 из 37 89,2

7 «инфицирован» во время госпитализации не «инфицирован» 39 из 90 43,3

8 «инфицирован» во время госпитализации «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования 80 из 135 59,3

9 не «инфицирован» «инфицирован» до госпитализации 5 из 6 83,3

10 не «инфицирован» «инфицирован» во время госпитализации 6 из 7 85,7

11 не «инфицирован» не «инфицирован» 0 из 78 0

12 не «инфицирован» «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования 11 из 91 12,1

13 «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования «инфицирован» до госпитализации 18 из 19 94,7

14 «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования «инфицирован» во время госпитализации 45 из 51 88,2

15 «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования не «инфицирован» 53 из 195 27,2

16 «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования «инфицированы» все больные, независимо от времени инфицирования 117 из 265 44,1

Таким образом, по сочетаниям сроков выявления положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС и статусу инфицированное™ по ВГВ и по ВГС выделены 16 категорий больных. Например, в категорию №2 вошли 7 больных, у которых положительные тесты на маркеры ВГВ были обнаружены до госпитализации и положительные тесты на маркеры ВГС обнаружены позже, уже во время лечения. Из этих 7 больных у 6 (85,7%) отмечали и зарегистрировали развитие клинико-лабораторных симптомов вирусного микст-гепатита.

Как видно из таблицы 15, высокая частота вероятной клинической манифестации инфицирования ВГВ и ВГС обнаружена у тех больных, у которых положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС были выявлены до госпитализации, то есть при поступлении в стационар, что свидетельствует о возможной реактивации вирусных инфекций. Частое появление клинико-лабораторных симптомов вирусных ГВ и ГС также отмечено у коинфицированных ВГВ+ВГС больных. Например, в

категорию №4 вошли 39 больных, инфицированных ВГВ до госпитализации. Из них у 25 больных (64,1%) наблюдались клинико-биохимические симптомы микст-гепатита. В категории №13 из 19 больных, инфицированных ВГС до госпитализации, у 18 (94,7%) были зарегистрированы клинико-лабораторные симптомы вирусного гепатита. При сочетанном выявлении положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС во время госпитализации (категория №6) клинико-лабораторные признаки гепатита были зарегистрированы у 33 из 37 больных (89,2%).

Таким образом, в таблице 15 наглядно продемонстрированы результаты зависимости клинической манифестации ГВ и ГС от сроков обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС, вида вирусной инфекции - ВГВ или ВГС, а также моно-или коинфицирования. Для того, чтобы определить при какой вирусной инфекции с большей вероятностью происходит клиническая реализация заболевания - вирусного гепатита у моноинфицированных ВГВ и ВГС больных по сравнению с коинфицированными больными ВГВ+ВГС проведен логистический анализ, результаты которого представлены в таблице 16.

Таблица 16. Частота появления вероятных клинико-лабораторных признаков гепатита в зависимости от моно- или коинфицирования ВГВ и ВГС больных

Вирусная инфекция Число больных с вероятными клинико-лабораторными признаками вирусного гепатита/Число больных с положительными тестами на маркеры ВГВ и ВГС Статистическая значимость различий

абс. %

ВГВ 53/117 45,3 с ВГС (р=0,017) с ВГВ+ВГС (р<0,ОООÍ)

ВГС 11/13 84,6 с ВГВ (р=0,017) с ВГВ+ВГС (р=0,48)

ВГС+ВГВ 52/57 91,9 с ВГВ (р<0,0001) с ВГС (р=0,48)

Вероятность развития клинико-биохимических симптомов вирусного гепатита у больных, инфицированных ВГС, составила 84,6%, что значимо выше, чем у больных, инфицированных ВГВ - 45,3%. Несмотря на то, что частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ у больных заболеваниями системы крови выше, чем частота обнаружения маркеров ВГС, клинико-диагностическая интерпретация результатов лабораторной диагностики вирусного ГС у больных более проста и очевидна по сравнению со специфической диагностикой вирусного ГВ. У больных, коинфицированных двумя вирусами, самый высокий процент реализации гепатита - 91,9%. Для описания динамики развития и обнаружения клинико-биохимических симптомов вирусного ГВ и/или ГС был использован метод событийного анализа. Построены оценки Каплана-Мейера вероятности развития у больных клинико-лабораторных симптомов гепатита в зависимости от времени - от момента обнаружения первого положительного теста на специфические маркеры ВГВ и ВГС, представленные на рисунке 3. По уровню, на который выходит кривая

распределения вероятности (кривые 1, 2, 3) можно судить о максимальной доле больных с клинико-лабораторными симптомами вирусного ГВ и/или ГС из общего числа больных с положительными тестами на маркеры ВГВ и ВГС. В группе больных, у которых обнаружены положительные тесты на маркеры ВГВ, доля больных с клинико-биохимическими симптомами гепатита достигла 56% к 500 дню наблюдения.

Рисунок 3. Вероятность интервала времени от даты появления первого положительного теста на маркеры ВГВ и ВГС до клинической манифестации вирусного гепатита: 1 - у больных, инфицированных ВГВ; 2 - у больных, инфицированных ВГС; 3 - у больных, коинфицированных ВГВ+ВГС. Оценки 2 и 3 статистически не различаются (р=0,76)

Медиана интервала времени между обнаружением первого положительного теста на маркеры ВГВ и клиническими проявлениями гепатита составила 30 дней. В группе больных, у которых обнаружены положительные тесты на маркеры ВГС, доля больных гепатитом достигает 85% к 300 дню наблюдения. В этой группе больных оценить медиану интервала времени между первым положительным тестом на маркеры ВГС и датой диагноза вирусного ГС трудно, так как у 60% (8 из 13) больных эти временные показатели по датам совпадают или же диагноз вирусного ГС был установлен при поступлении в стационар на основании обнаружения анти-ВГС и РНК ВГС. В группе больных, коинфицированных ВГВ+ВГС, доля больных с клинической реализацией гепатита самая высокая и достигает 100% к 630 дню наблюдения. Медиана интервала времени между первым положительным тестом на маркеры ВГВ и ВГС и клинико-лабораторными симптомами микст-гепатита составляет 47 дней. Кривые распределения вероятностей существенно различаются (р<0,0001). Несмотря

на разные значения в процентах вероятной клинической реализации гепатита в группах больных, коинфицированных ВГВ+ВГС и инфицированных только ВГС, статистических различий не получено из-за недостаточного объема данных по числу больных, моноинфицированных ВГС.

Долговременное наблюдение за больными позволило оценить общую выживаемость больных заболеваниями системы крови, представленную на рисунке 4.

Рисунок 4. Общая выживаемость по оценкам Каплана-Мейера больных: апластической анемией - 1; острыми лейкозами - 2; лимфопролиферативными заболеваниями - 3

дни

Общая выживаемость оценена отдельно в группах больных ОЛ, больных АА и больных ЛПЗ. В качестве точки отсчета была выбрана дата первой госпитализации больного. Событием считалась смерть больного от любой причины, точкой цензурирования - дата последнего контакта с больным, либо дата получения достоверной информации о том, что пациент жив. Общая 3-летняя выживаемость больных ОЛ составила 40%, больных ЛПЗ - 58%, а у больных АА оценка общей выживаемости к 7-му месяцу наблюдения выходит на «плато» и составляет 75%. Среди больных АА, вошедших в исследование, степень тяжести заболевания была различной, поэтому проводить любые сравнения характеристик выживаемости с этой группой больных следует осторожно.

Далее приведены результаты анализа взаимосвязи частоты обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС с общей выживаемостью больных. В связи с тем, что даты обнаружения положительных тестов на специфические маркеры ВГВ и ВГС у разных больных были распределены различно в течение всего периода наблюдения, то для анализа использована статистическая регрессионная модель Кокса

с переменными во времени факторами риска. В анализ были включены больные, у которых первые положительные тесты на специфические маркеры ВГВ и ВГС были обнаружены не ранее, чем через 7 дней после госпитализации в стационар. Из анализа были исключены больные, инфицированные ВГВ и ВГС до первой госпитализации. Для оценки выживаемости в качестве начала отсчета принималась дата первой госпитализации больного. До даты обнаружения первого положительного теста на маркеры ВГВ и ВГС индикаторная функция переменного во времени фактора риска принимает нулевое значение, а после - приравнивается к единице. То есть предполагалось, что у больного до обнаружения положительных тестов на маркеры изучаемых инфекций не было воздействий основных внутрибольничных факторов риска. Случаем считалась смерть больного от любой причины, а цензурированием -последний контакт с больным или дата достоверной информации о том, что больной жив. Анализ проводился отдельно для больных ОЛ, больных АА и ЛПЗ, а также отдельно по вирусным инфекциям ВГВ и ВГС. Результаты проведенного анализа представлены в таблице 17.

Таблица 17. Взаимосвязь частоты обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС и общей выживаемости больных заболеваниями системы крови

Диагноз Число больных Число случаев летального исхода ВГВ ВГС

ж (относитель ный риск) Р (значи мость) НЯ (относитель ный риск) Р (значи мость)

АА 43 12 4,26 0,022 1,48 0,54

ОЛ 122 68 1,83 0,034 0,95 0,88

ЛПЗ 30 11 1,21 0,77 0,94 0,95

Все больные 212 96 2,36 0,0002 0,97 0,91

Для подтверждения взаимосвязи между частотой обнаружения маркеров ВГС среди гематологических больных и продолжительностью их жизни имеющихся данных недостаточно. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ у больных заболеваниями системы крови значимо ассоциирована с увеличением риска летального исхода (НЯ=2,36). Наиболее выражена указанная взаимосвязь у больных АА (Ж=4,26) и у больных ОЛ (НЯ=1,83). У больных ЛПЗ статистически значимой взаимосвязи между частотой обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и риском смерти не обнаружено. Выявленная взаимосвязь между частотой обнаружения ВГВ и продолжительностью жизни больных гемобластозами и депрессиями кроветворения не является однозначным свидетельством прямых причинно-следственных отношений между частотой обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и увеличением риска летального исхода, но доказывает наличие корреляции между такими событиями как «инфицирование» ВГВ и смерть больного. Выводы

1. Частота обнаружения положительных тестов на специфические маркеры вирусов гепатитов В и С у больных заболеваниями системы крови за время госпитального лечения и наблюдения увеличилась в среднем по инфекции ВГВ в 7 раз и по инфекции ВГС в 4 раза. В период наблюдения из 265 пациентов

только у 78 (29,4%) больных не обнаружили положительные тесты на маркеры ВГВ и ВГС.

2. Остаточный риск трансфузионного инфицирования вирусом гепатита С составил в среднем 1 случай на 1057 единиц перелитых компонентов крови.

3. Частота обнаружения положительных тестов на специфические маркеры вирусов гепатитов В и С у больных заболеваниями системы крови уже при поступлении в стационар в 2 и более раза выше, чем в популяции.

4. У больных заболеваниями системы крови при госпитализации в стационар, до начала терапии основного заболевания ведущими факторами риска вероятного инфицирования вирусами гепатитов В и С явились перенесенные медицинские манипуляции и трансфузии компонентов крови в анамнезе. Социально значимые факторы риска в этой группе больных не имеют определяющего значения.

5. Частота обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и ВГС у больных при поступлении в гематологический стационар коррелирует с повышенными показателями функционального состояния печени - трансаминазами и общего билирубина сыворотки.

6. Доказано, что трансфузионный фактор риска вероятного инфицирования вирусами гепатитов В и С больных заболеваниями системы крови является ведущим. Следующим по важности фактором риска являются медицинские манипуляции.

7. Влияние других факторов риска внутрибольничного инфицирования ВГВ и ВГС - наличие центрального венозного катетера у больных и контакты с больными вирусными гепатитами В и С ниже, но сопоставимо с трансфузионным риском.

8. Вероятность обнаружения у больных заболеваниями системы крови положительных тестов на маркеры ВГС после обнаружения положительных тестов на маркеры ВГВ и наоборот, значительно выше (в 2,9 раза), чем вероятность их первоначального изолированного обнаружения. Это означает, что вероятность последующего инфицирования или одновременного коинфицирования ВГВ+ВГС больных намного выше, чем вероятность их первичного моноинфицирования.

9. Среди больных с положительными тестами на маркеры ВГВ, доля больных с клиническими проявлениями гепатита достигает 56% к 500 дню наблюдения. Медиана интервала времени между первым положительным тестом и вероятными клинико-лабораторными симптомами гепатита В составила 30 дней. Среди больных с положительными тестами на маркеры ВГС, доля больных гепатитом С достигла 85% к 300 дню наблюдения. Среди больных, коинфицированных ВГВ+ВГС, доля больных микст-гепатитом достигает 100% к 630 дню наблюдения. Медиана латентного периода составила 47 дней.

10. У больных заболеваниями системы крови инфицирование вирусом гепатита В ассоциировано с увеличением риска летального исхода (НЯ=2,36; р=0,0002). Наиболее выражена эта взаимосвязь у больных апластической анемией (НЯ=4,26; р=0,022) и у больных острыми лейкозами (НИ=1,83; р=0,034). Для подтверждения связи между инфицированием ВГС больных и продолжительностью жизни имеющихся данных пока недостаточно.

Практические рекомендации

1. Для больных заболеваниями системы крови, как реципиентов многочисленных компонентов крови от большого числа разных доноров, необходимо создание специальной трансфузиологии, отличающейся повышенными требованиями к вирусной безопасности трансфузионной терапии, а также использование всех возможных мер по снижению рисков внутрибольничного инфицирования гемотрансмиссивными вирусными инфекциями.

2. Для снижения ОРТИ больных необходимо качественное управление донорскими ресурсами: изменение процедур рекрутирования доноров компонентов крови путем жесткого отбора с помощью простых и доступных, экономически выгодных методов опроса и оценки социального поведения донора; переход к безвозмездному донорству с мотивацией, направленной на биологическую благотворительность; организация кадрового донорства путем создания регистров регулярно и качественно обследуемых доноров для обеспечения компонентами крови иммунокомпрометированных больных с высокой трансфузионной нагрузкой. Оптимальным решением является организация индивидуальных донорских «пулов», подразумевающее максимальное уменьшение числа привлеченных доноров компонентов крови на 1 больного без снижения необходимого объема трансфузионной терапии.

3. Полноценное лабораторное обследование доноров для реципиентов многочисленных компонентов крови должно быть мониторингом лабораторных расширенных специфических и неспецифических тестов на маркеры вирусных гепатотропных инфекций. Выполнение неспецифичных биохимических тестов, особенно АЛТ, повышает чувствительность выявления потенциально инфицированных ВГВ и ВГС и больных, и доноров компонентов крови и костного мозга.

4. Внедрение высокочувствительных методов ПЦР диагностики с целью раннего выявления молекулярно-генетических маркеров ВГВ и ВГС для тестирования доноров крови и костного мозга, компонентов крови, поступающих в клинику, реципиентов многочисленных трансфузий компонентов крови служит резервом снижения ОРТИ гемотрансмиссивными вирусными инфекциями и позволит своевременно выявлять инфицирование ВГВ и ВГС больных с нарушениями иммунитета.

5. Для гематологических больных необходимо исключить любую возможность случайного донорства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Мониторирование факторов риска и индикаторов инфицирования вирусами гепатитов В и С у гематологических больных.//Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний», 19-21 октября 2004, с 8-9.

2. Skorokhod A, Garmaeva Т, Vitvitsky V, Isaev V, Parovichnicova Е, Savchenko V, Ataullakhanov F.//Pharmacokinetics of erythrocyte-bound daunorubicin in patients with acute leukemia.//Med Sei Monit, 2004, 10(4), p 155-164.

3. Гармаева Т.Ц., Куликов C.M., Карякин A.B., Теренгьева JI.A., Туполева Т.А., Грумбкова Л.О., Ярославцева Н.Г., Сомова A.B., Филатов Ф.П., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова O.A., Судариков А.Б., Михайлова Е.А., Савченко В.Г.//Мониторирование

факторов риска и индикаторов инфицированности вирусами гепатитов В и С у гематологических больных.//Гематология и трансфузиология, 2006, 1, с 23-27.

4. Савченко В.Г., Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Михайлова Е.А.//Эффективность и безопасность трансфузионной терапии гематологических больных.//Терапевтический архив, 2006, 7, с 12-18.

5. Куликов С.М., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Загоскина Т.П., Беляев В.В., Горовой В.П.//Остагочный риск инфицирования HCV как объективный показатель вирусной безопасности трансфузий.// Сборник трудов и материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молекулярная диагностика - 2007» под ред. академика РАМН В.И. Покровского, 2007, том III, с 224-227.

6. Куликов С.М., Гармаева Т.Д., Зингерман Б.В., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Михайлова Е.А., Савченко В.Г., Загоскина Т.П., Беляев В.В., Горовой В.П.//Вирусная безопасность гемотрансфузий и методы ее оценки.//Гематология и трансфузиология, 2008, т.53,4,с 3-5.

7. Гармаева Т.Д., Куликов С.М., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Факторы риска инфицированности вирусами гепатитов В и С больных системными заболеваниями крови при поступлении в стационар.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии, 2008, том 18, №5, приложение 32, с 82.

8. Garmaeva Т, Kulikov S, Michailova Е, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V.//Long-term monitoring of patients with hematological malignancies and hepatitis В and hepatitis С virus infections .//Blood, 2008, vol 112, abstr 3976.

9. Гармаева Т.Д., Куликов C.M., Михайлова E.A., Шматова Т.Ф., Гемджян Э.Г., Туполева Т.А., Грумбкова JI.O., Ярославцева Н.Г., Сомова А.В., Филатов Ф.П., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова О.А., Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Клинико-эпидемиологическая характеристика инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови при поступлении в стационар.//Гематология и трансфузиология, 2009, т 54, 1, с 3-9.

10. Гармаева Т.Д., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П., Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Динамика инфицирования вирусами гепатитов В и С больных гематологического стационара.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2009, том 19, 1, приложение 33, с 30.

11. Гармаева Т.Д., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Шматова Т.Ф., Игла Р.Е., Гемджян Э.Г., Туполева Т.А., Грумбкова Л.О., Ярославцева Н.Г., Сомова А.В., Филатов Ф.П., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова О.А., Судариков А.Б., Савченко В.Г.// Динамика инфицирования вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови.//Гематология и трансфузиология, 2009, т 54, 5, с 16-23.

12. Garmaeva Т, Kulikov S, Michailova Е, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V.//Prolonged follow-up of patients with hematological malignancies infected by HBV and HCV.// Haematologica, 2009, abstr 0466, p 187-188.

13. Garmaeva T, Kulikov S, Michailova E, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V.//Prolonged follow-up of patients with hematological malignancies infected by HBV and HCV.//14th Congress of the European Hematology Association, Berlin, Germany, June 4-7, 2009, Poster presentations, 466-P.

14. Гармаева Т.Д., Куликов C.M., Михайлова E.A., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.ГУ/Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2009, 15, с 12. Материалы Российской Гастроэнтерологической недели, Москва, 12-14 октября 2009.

15. Гармаева Т.Д., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови.//Материалы III Научно-практической конференции г. Москвы и Московского региона «Современная гематология. Проблемы и решения», Москва, 2009, с 17-18.

16. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2010, 1, приложение №35, с 30. Материалы 15 Российской конференции «Гепатология сегодня», Москва

17. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г./Ютдаленные последствия инфицированное™ вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови.//Вестник гематологии, 2010, том VI, 2, с 24-25.

18. Гайдамака Н.В., Паровичникова E.H., Завалишина Л.Э., Гармаева Т.Ц., Гапонова Т.В., Троицкая В.В.//Длительные аплазии костного мозга после химиотерапии у больных острыми лейкозами.//Терапевтический архив, 2010, 7, с 12-18.

19. Garmaeva Т, Kulikov S, Parovichnokova Е, Gaidamaka N, Michailova E, Savchenko V.// HBV and HCV phenoraenons in patients with hematological malignancies.//Haematologica, 2010, 95(s2), abstr 1882, p 726.

20. Гармаева Т.Ц., Куликов C.M., Паровичникова E.H., Михайлова E.A., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Вирусные гепатиты В и С у больных с заболеваниями системы крови.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2011, 1, приложение №37, с 84.

21. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Филатов Ф.П. Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Риски и эффективность гемотрансфузионной терапии у больных с опухолевыми заболеваниями системы крови.//Вестник гематологии, 2011, том VI, 2, с 12.

22. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Савченко В.Г.//Использование опросника больных с заболеваниями системы крови при поступлении в стационар для определения вероятных факторов риска инфицированности вирусами гепатитов В и С.//Гематология и трансфузиология, 2011,3, с 3-10.

23. Гармаева Т.Ц., Куликов С.М., Михайлова Е.А., Гапонова Т.В., Гемджян Э.Г., Туполева Т.А., Грумбкова Л.О., Ярославцева Н.Г., Сомова A.B., Февралева И.С., Макарик Т.В., Глинщикова O.A., Судариков А.Б., Филатов Ф.П., Савченко В.Г.//Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови.//Терапевтический архив, 2011,7, с 17-26.

24. Гармаева Т.Д., Куликов С.М., Судариков А.Б., Филатов Ф.П., Михайлова Е.А., Городецкий В.М., Савченко В.Г.//0 необходимости использования методов генодиагностики для тестирования доноров крови, компонентов крови и реципиентов многочисленных гемотрансфузий./УГематология и трансфузиология, 2011,4, с 37-40.

25. Garmaeva Т, Kulikov S, Michailova Е, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V.//Hepatitis В and hepatitis С co-infection in patients with hematological malignancies.//Blood, 2011, vol 118, 21, abstr 2090, p 916-917.

26. Garmaeva T, Kulikov S, Michailova E, Sudarikov A, Filatov F, Savchenko V.//Hepatitis В and hepatitis С co-infection in patients with hematological malignancies.//American Society of Hematology, 53th ASH Annual Meeting, 2011, Poster presentations, Poster 1.

27. Альпидовский B.K., Гармаева Т.Ц.//Лимфопролиферативные заболевания (опухоли лимфатической системы). Учебно-методическое пособие, М, Издательство РУДН, 2011, 55 с.

28. Альпидовский В.К., Гармаева Т.Ц.//Хронические миелопролиферативные заболевания. Учебно-методическое пособие, М, Издательство РУДН, 2011,32 с.

29. Февралева И.С., Глинщикова O.A., Элижбаева М.А., Гармаева Т.Ц., Зингерман Б.В., Гудилина Ю, Куликов С.М., Судариков А.Б., Савченко В.Г.//Распространенность парвовируса В19 среди больных гематологического стационара.//Гематология и трансфузиология, 2011,6, с 24-28.

Список сокращений

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ГВ - гепатит В

ГС - гепатит С

ОРТИ - остаточный риск трансфузионного инфицирования

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ИФА - иммуноферментный анализ

OJ1 - острые лейкозы

АА - апластическая анемия

ЛПЗ - лимфопролиферативные заболевания

ЦВК - центральный венозный катетер

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

РНК - рибонуклеиновая кислота

HBsAg - поверхностный антиген ВГВ

HBcAg- ядерный антиген ВГВ

HBeAg - антиген инфекционносги ВГВ

Анти-HBs - антитела к поверхностному антигену

Анти-НВс - антитела к ядерному антигену

Анти-НВе - антитела к HBeAg

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ЩФ - щелочная фосфатаза

СПК - станция переливания крови

OR - относительный риск (odds ratio)

HR - относительный риск, отношение рисков (hazard ratio)

ГНЦ - Гематологический научный центр

Подписано в печать: 20.03.2012 Тираж: 100 экз. Заказ № 148 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1 (495) 978-43-34; www.reglet.ru