Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Виртуальное моделирование для выбора метода лечения и планирования операций при хирургических заболеваниях почек

На правах рукописи

Фиев

Дмитрий Николаевич

Виртуальное моделирование для выбора метода лечения и планирования операций при хирургических заболеваниях почек

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 С -3 2015

005558345

Москва-2015

005558345

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте уронефрологии н

репродуктивного здоровья человека ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Научный консультант: член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук,

профессор Петр Витальевич Глыбочко

Официальные оппоненты: Матвеев Всеволод Борисович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий урологическим отделением Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Российский научный онкологический центр имени H.H. Блохина» РАН Яненко Элана Константиновна

Лауреат государственной премии СССР, Заслуженный врач РФ, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник Научно-исследовательского института имени H.A. Лопаткина -филиал ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский ■ центр имени ПА. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Костин Андрей Александрович

Доктор медицинских наук, профессор, первый заместитель генерального директора федерального государственного бюджетного учреждения ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее научное учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д. 20$.040.11 при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Владимир Иванович Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Внедрение в современную медицину новейших компьютерных технологий привело к повышению качества лечебной помощи. Метод компьютерной томографии (КТ) (особенно спиральной и мультиспиральной КТ) является сегодня одним из важнейших методов дооперационного исследования. С появлением мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), установлен новый стандарт технологии КТ, который, без сомнения, есть магистральный путь ее развития в настоящем и будущем. Однако основным недостатком многих модификаций программных обеспечений всех компьютерных томографов является разобщенность данных по четырем фазам визуализации почек. Автоматизированное компьютерное обеспечение самых современных томографов не позволяет четко совместить и точно выровнять все четыре фазы исследования почек на одном интегральном изображении, что не дает достоверной информации о деталях топографо-анатомических взаимоотношений внутри и вне почек. В последние годы в медицинскую практику стали широко внедряться виртуальные методики, благодаря которым значительно усовершенствовались диагностические возможности и улучшились результаты лечения больных с различными заболеваниями.

Современные методы исследования, подкрепленные новыми компьютерными технологиями (шкала цветности, трехмерная графика, вращение и перемещение объектов, их расчленение), позволяют по-новому взглянуть на процесс предоперационного обследования больного. Трехмерное моделирование позволяет получать комплексные объемные изображения, с которыми можно выполнять ряд манипуляций, в том числе и виртуальные операции. Метод основан на воссоздании единой картины в трехмерном режиме путем совмещения четырех фаз исследования почек, полученных при МСКТ. Благодаря компьютерному моделированию (КМ)

3

появляется возможность в рамках одного исследования получить достоверную прижизненную информацию о топографии интересуемого органа. Это, в свою очередь, позволяет в деталях планировать предполагаемое вмешательство. Необходимо отметить, что трехмерное моделирование не несет в себе какой-либо дополнительной диагностической информации, так как вся она представлена на аксиальных срезах. Но с точки зрения клинициста, й в частности хирурга, такая информация актуальна, поскольку позволяет оценить соотношение органов и патологических изменений в них при изучении соответствующих объемных моделей. Для получения качественной ЗБ-реконструкции интересуемого объекта или органа важна хорошая его визуализация на аксиальных срезах (томограммах), что прежде всего зависит от градиента плотности между объектом или органом и окружающими тканями (фоном). Построение и анализ трехмерных моделей, сложный и трудоемкий процесс в котором требуется участие специально подготовленного специалиста в области компьютерных технологий, оперирующего хирурга и врача-рентгенолога.

Таким образом, на данный момент благодаря КМ мы имеем совершенно новые возможности решения ряда актуальных вопросов при некоторых хирургических заболеваниях почек, ответы на которые МСКТ дать не сможет в силу технических обстоятельств. В частности, КМ позволяет получить наиболее наглядные изображения патологически измененных структур с их подробным топографо-анатомическим взаимоотношением с неизмененными участками. Эта информация, которую не всегда можно получить даже интраоперационно, становится весьма полезной для оперирующего хирурга в процессе подготовки к предстоящей операции. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего всестороннего изучения представленной проблемы.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями почек.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм получения ЗО-модели патологических изменений в почке с помощью программы для трехмерных построений Агшга.

2. Разработать алгоритм построения навигационного шаблона для применения его при преимущественно (или полностью) внутриорганных образованиях почек.

3. Оценить эффективность применения метода виртуального моделирования операций при органосохраняющих операциях (ОСО) у больных опухолью почки.

4. Определить возможности применения интраоперационной навигации при резекции почки при полностью (или преимущественно) интраренально расположенной опухоли.

5. Оценить эффективность применения метода виртуального моделирования операций при органоуносящих операциях (ОУО) у больных опухолью почки.

6. Определить роль виртуального моделирования при трудновыполнимых операциях, в том числе при распространенном опухолевом процессе, а также при аномалиях развития почек и мочевых путей.

7. Оценить эффективность применения метода виртуального моделирования при выполнении перкутанных операций по поводу коралловидного нефролитиаза.

8. Оценить возможности КМ в выявлении сосудистых аномалий почек.

9. Определить значимость получаемой информации о нормальной и патологической внутрипочечной анатомии, на основании данных ЗО-моделирования, для обучения врачей-ординаторов и студентов-медиков.

Научная новизна

Диссертация является актуальной научно-практической работой,

оценивающей возможности современных визуализирующих методов

обследования в диагностике, в планировании операций и выборе тактики лечения при хирургических заболеваниях почек.

Разработан алгоритм получения трехмерных моделей почек и верхних мочевых путей с последующим виртуальным планированием урологических операций с помощью компьютерного программного обеспечения Алл га.

Обоснована необходимость выполнения КМ патологического процесса при органосохраняющих операциях по поводу опухоли почки путем сравнения основных интраоперационных показателей (время операции, объем кровопотери, время ишемии почечной ткани) в основной и контрольной группе наблюдения.

Впервые в урологической практике разработан и внедрен в практику, при ОСО по поводу интраренально (или преимущественно интраренально) расположенной опухоли, метод интраоперационной навигации (получен патент на изобретение «Способ оперативного лечения больных опухолью почки» №2492816).

Определена целесообразность КМ патологического процесса как наиболее информативного метода предоперационного обследования при планировании ОУО и трудных нефрэктомий по поводу опухоли почки путем сравнения основных интраоперационных показателей (время операции и объем кровопотери) в основной и контрольной группе наблюдения.

Осуществлена оценка возможностей виртуального планирования чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) на основании анализа изображений, получаемых при постпроцессинговой обработке данных МСКТ почек и верхних мочевых путей с контрастным усилением.

Оценены возможности КМ в диагностике и планировании операций при аномалиях почек и верхних мочевых путей. Практическая значимость

Разработанный математический и клинический алгоритм получения ЗО-моделей почек и верхних мочевых путей позволяет использовать

возможности виртуальной хирургии в повседневной практике оперирующих урологов.

Произведен всесторонний анализ возможностей КМ в оценке особенностей топографо-анатомических взаимоотношений при органосохраняющих и органоуносящих операциях по поводу опухоли почки, что крайне важно для нужд практического здравоохранения.

Впервые на основе данных КМ разработан способ хирургического лечения при ОСО по поводу опухоли почки с использованием индивидуального навигационного шаблона, который позволяет перенести внутренние, интраренальные, границы опухоли на поверхность почки.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика постпроцессинговой обработки данных МСКТ с последующим построением ЗО-модели патологического процесса в почке при МКБ.

Обоснована необходимость индивидуального подхода в выборе лечебной тактики при хирургических заболеваниях почек. Основные положения, выносимые на защиту

1. Компьютерное моделирование - метод, позволяющий на основании данных МСКТ с контрастированием воссоздать единую рентген-топографо-анатомическую картину при- хирургических заболеваниях почек и провести, таким образом, всестороннюю оценку пространственных взаимоотношений наиболее важных внутри- и внепочечных структур между собой и с патологическими изменениями в них.

2. Виртуальное моделирование патологического процесса у пациентов, которым планируется как ОСО, так и ОУО по поводу опухоли почки (почек), позволяет получить хирургу детальную информацию о персонифицированной патологической анатомии каждого конкретного пациента с возможностью выполнить виртуально все предстоящие манипуляции, что сводит к минимуму интраоперационные осложнения.

3. Компьютерное моделирование и лазерная стереолитография позволяют создать персональный навигационный шаблон, применив который при опухоли почки, расположенной преимущественно или полностью интраренально, хирург с наименьшей затратой времени может достоверно точно определить невидимые границы образования, что позволяет выполнить резекцию органа в пределах здоровых тканей с наименьшими осложнениями.

4. Виртуальное планирование перкутанных операций у больных коралловидным нефролитиазом дает возможность выполнить оперативное вмешательство с наименьшим процентом резидуальных камней и осложнений, что позволяет оптимизировать лечение этой трудной категории пациентов.

5. Применение компьютерного ЗО-моделирования увеличивает процент выявления аномалий сосудистой системы почек в сравнении с другими диагностическими методами, позволяет по-новому определять выбор лечебной тактики у больных с заболеваниями аномальных почек.

6. Компьютерное моделирование патологического процесса с виртуальным планированием операции - новое направление в современной урологии, которое нашло применение как в лечебном, так и в обучающем процессе.

Личное участие автора

Приведенные в диссертации материалы являются результатом личного

участия автора в организации, постановке задач, осуществлении

обследования (как клинического, так и диагностического) пациентов перед

хирургическим вмешательством и после него. В работе оценено влияние КМ

патологических изменений и виртуального планирования операций при

хирургических заболеваниях почек на выбор тактики лечения и результаты

оперативных вмешательств у данной категории пациентов. Автору

принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и

обобщении полученных результатов. Автором лично проведено

8

моделирование процессов, выполнены аналитическая и статистическая обработки, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Определяющий вклад автора заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

• заседании Московского общества урологов (Москва, 2010,2013);

• VII научно-практической конференции с международным участием и специализированной выставкой «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс в урологии» (Москва, 2011);

• Всероссийской молодежной конференции «Методы компьютрной диагностики в биологии и медицине» (Саратов, 2012);

• научно-практическом симпозиуме детских урологов-андрологов «Современные рентгенорадиолопиеские методы диагностики и лечения в детской урологии» (Москва, 2012);

• XII, XIII съездах Российского общества урологов (Москва, 2012, 2013);

• конгрессах Европейской ассоциации урологов (Париж, 2012; Стокгольм, 2014);

• II научно-практической конференции «Фундаментальная и практическая урология» (Москва, 2013);

• конференции сотрудников урологической клиники Первого МГМУ им. ИМ. Сеченова (Москва, 2014).

Публикации

Материалы по теме диссертации представлены в 34 научных статьях. Получен патент на изобретение «Способ оперативного лечения больных опухолью почки» № 2492816, устройство зарегистрировано в

Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 20 сентября 2013 г.

Соответствие паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.23 -урология. Урология область науки, занимающаяся методами диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочеполовой системы, совершенствование которых будет способствовать сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности. Основная область данного исследования - разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний.

Внедрение в практику

' Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники им. Р.М. Фронштейна Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, используются практически при всех пособиях по поводу хирургических заболеваний почек (опухоль, мочекаменная болезнь, гидронефроз), а также при обучении студентов и ординаторов на кафедре урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 390 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; включает 452 иллюстрации, 29 таблиц, 20 диаграмм. Список литературы содержит источников 186 (отечественных - 43, зарубежных -143).

Содержание работы

Работа выполнена на базе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации, университетской клинической больницы № 2, урологической клиники им. Р.М. Фронштейна. В период 2009-2013 гг. виртуальное планирование операций выполнено у 177 пациентов с опухолью почки (опухолями почек), у 35 пациентов с коралловидным нефролитиазом, у 18 пациентов с гидронефрозом и аномалиями органов мочевой системы. В табл. 1 представлено распределение пациентов с опухолью (с опухолями) почек в зависимости от формы поражения, которым выполнено КМ патологических изменений и виртуальное планирование предстоящего оперативного вмешательства.

Таблица 1. Распределение пациентов с опухолями в зависимости от формы поражения почек, которым выполнено компьютерное моделирование

Форма поражения п %

Односторонняя опухоль почки 160 90,4

Двусторонняя опухоль почки 10 5,6

Опухоль единственной почки 6 3,4

Опухоль забрюшинного пространства 1 0,6

Итого 177 100

В табл. 2 представлено распределение пациентов с коралловидными камнями в зависимости от вида операции, которым выполнено компьютерное моделирование патологических изменений и виртуальное планирование предстоящего оперативного вмешательства.

Таблица 2. Распределение пациентов с корраловидными камнями почек в зависимости от вида операции, которым выполнено компьютерное моделирование

Вид оперативного вмешательства п %

Перкутанная нефролитотрипсия 32 91,4

Нефрэктомия 2 5,7

Резекция почки 1 2,8

Итого 35 100

В табл. 3 представлена частота аномалий почек и верхних мочевых путей у пациентов, которым выполнено виртуальное планирование операций.

Таблица 3. Хирургические заболевания аномальных почек и верхних мочевых путей, у пациентов, которым выполнено предоперационное компьютерное моделирование

Вид аномалии Нозологическая форма Всего

Опухоль почки Мочекаменная болезнь Гидронефроз

Подковообразная почка 2 2 1 5

Неполное удвоение верхних мочевых путей 1 0 2 3

Тазовая дистопия почки 1 1 0 2

Уровазальный конфликт 0 0 8 8

Итого 4 3 11 18

Для оценки тяжести предстоящего органосохраняющего (органоуносящего) оперативного вмешательства в группах пациентов с опухолевым поражением почек применяли нефрометрическую шкалу R.E.N.A.L. Нефрометрическая оценка по шкале R.E.N.A.L., основанная на пяти наиболее воспроизводимых и значимых параметрах, характеризует ключевые топографо-анатомические особенности опухолей почки с точки зрения их резектабельности, также применяется при нефрэктомиях (Kutikov A. et al., 2009).

Для получения трехмерных объектов, с которыми можно производить виртуальные действия, используются различные программные обеспечения на персональном компьютере. В нашей работе мы использовали программу Amira 5.4. [разработчик: 1995-2013 гг. Konrad-Zuse-Zentrum Berlin (ZIB); 1999-2013ГГ. VSG]. Лицензионное соглашение № 257813956.

Методика статистической обработки

12

Результаты, полученные в ходе исследования, были обработаны с применением методов описательной статистики. Данные описания совокупностей, не подчиняющихся нормальному распределению, представлены в виде медианы, 5-й и 95-й перцентиль. Для сравнения распределения признаков в двух группах строили таблицы сопряженности, при анализе которых применяли критерий хи-квадрат. Если число наблюдений было невелико (ожидаемое число наблюдений в любой из клеток менее 5), то в этом случае применяли точный критерий Фишеру. Для сравнения парных значений, не подчиняющихся нормальному распределению, применяли критерий Уилкоксона. Достоверными были различия при уровне значимости (р) менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами оценено влияние предоперационного виртуального

моделирования на результаты ОСО среди пациентов с односторонней

опухолью почек (основная группа наблюдения, п = 55). Контрольную группу

составили пациенты (п = 50), которым выполнялась открытая ОСО по поводу

односторонней опухоли почки без предварительного виртуального

планирования операции. Необходимо также отметить, что пациенты как

основной, так и контрольной группы имели стадию Т1-ТЗа№)М0

опухолевого процесса. Пациенты, которым выполнялись лапароскопические

операции, были исключены из анализа ввиду несбалансированности

количества наблюдений (по количеству лапароскопических операций) в

обеих группах [в контрольной группе было статистически значимо меньшее

число пациентов с лапароскопическим пособием (р = 0,001)]. Для оценки

результатов виртуального планирования органосохраняющих открытых

операций при односторонних опухолях почки мы сравнили такие

интраоперационные показатели, как время ишемии почечной паренхимы за

время резекции, объем интраоперационной кровопотери и время операции в

основной и контрольной группе наблюдения. Тяжесть предстоящего

13

органосохраняющего оперативного вмешательства была оценена с помощью нефрометрической шкалы К.Е.КА.Ь. Подсчет нефрометрической оценки в контрольной группе выполнялся на основании результатов УЗИ почек и данных МСКТ с контрастированием. В основной группе нефрометрическая оценка дополнительно уточнялась результатами КМ. Определялась достоверность различий двух групп пациентов по данным показателям. Средний возраст основной группы пациентов составил 53 (30-69) года, контрольной группы - 56 (32-71) лет. Статистически значимых различий в основной и контрольной группе по возрасту не выявлено (р = 0,082). По результатам нашего статистического анализа в основной группе пациентов, несмотря на отсутствие значимых различий по показателю нефрометрической оценки И.Е.Ы.А.Ь. (р = 0,174), преобладали пациенты с большими значениями нефрометрического балла, что говорит о наличии в ней большего количества пациентов с технически сложным исполнением предстоящей резекции. На фоне этого медиана объема кровопотери в основной группе пациентов была меньше 300 (81-1260) мл, чем в группе контроля 500 (227-1505) мл. Причем данные показатели имели статистически достоверные различия (р = 0,001) (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Медиана объема кровопотери в основной и контрольной группе наблюдения (р = 0,001).

Медиана времени операции в основной группе наблюдения была также меньше [180 (100-248) мин], чем в группе контроля [185 (125-266) мин]. Однако достоверных различий для этого показателя в группах не получено (р = 0,236) (диаграмма 2).

400 300

х 200 s S

s s

П)

I 100

О в: S 0)

§■ о

N* 55 50

основная контрольная

ГРУППА

Диаграмма 2. Медиана времени операции в основной и контрольной группе наблюдения (р = 0,236)

Статистически достоверных различий для показателей времени ишемии в обеих группах получено не было (р = 0,676). Медиана времени ишемии в основной и контрольной группе была равна 15 мин. Несмотря на то что статистически значимых различий с наличием и отсутствием тотальной ишемии почки во время резекции в группах наблюдения не было (р = 0,449), в основной группе удалось выполнить резекцию почки без пережатия магистрального кровотока у 6,7% пациентов, тогда как в контрольной только лишь у 4,8% пациентов. Более частое выполнение резекции почки с опухолью на фоне неполного пережатия кровотока в основной группе наблюдения, по нашему мнению, связано со знанием детальной внутрипочечной топографической анатомии, а также с подробной информацией об особенностях внутри- и внепочечной гемодинамики, полученными из результатов ЗБ-компьютерного моделирования. Полученная при КМ и виртуальном планировании подробная информация об особенностях рентгенотопографической анатомии интересуемой области позволяет просчитать все этапы предстоящей операции и, таким образом, свести к минимуму количество осложнений. В пользу последнего положения и благотворного влияния виртуального моделирования ОСО говорят статистически значимо меньшие объемы кровопотери в группе пациентов с предварительным виртуальным моделированием оперативных вмешательств при опухоли почек (р = 0,001), а также меньшая медиана времени операции в данной группе пациентов.

В период 2009-2013 гг. под нашим наблюдением находилось шесть

пациентов с образованием единственной почки, которым по результатам

предоперационного КМ удалось сделать ОСО. У двух пациентов была

асинхронная опухоль левой и правой почки {стадия Т1аЫ0М0). Двоим

пациенткам в анамнезе выполнена нефрэктомия справа: одной из них по

поводу гнойно-воспалительных изменений, другой - по поводу гидронефроза

(у обеих стадия ТЗаШМО). У одной пациентки имелась врожденная аплазия

правой почки и опухоль левой почки (стадия ТЗаШМО). Еще у одного

16

пациента была опухоль врожденно единственной левой почки {стадия T3aN0M0). Всем пациентам была успешно выполнена открытая ОСО, без каких-либо существенных осложнений. Нет необходимости говорить об актуальности выполнения органосохраняющего пособия без пережатия общего кровотока у больных с единственной почкой (единственной врожденной или единственно функционирующей почкой), когда возрастает не просто риск развития острой почечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде, но и опасность перевода пациента в ренопривное состояние. Технически это возможно при периферически расположенной, небольшой по размеру опухоли, когда пальцевого пережатия подлежащей к опухоли паренхимы будет достаточно даже без наложения зажима на основную или питающую опухолевый узел почечную артерию. Однако при центральном расположении опухолевого узла данная тактика неприемлема из-за риска повреждения более крупных сегментарных артерий с развитием массивного артериального кровотечения. Суперселективная деваскуляризация опухоли позволяет выполнить резекцию органа на сухом операционном поле без тотальной ишемии остающейся части почки, так называемая zero-ischemia (Casey К. Eg. et al., 2012). В связи с этим наиболее важным является изучение внутриорганной и внеорганной сосудистой архитектоники почки. Такие органосохраняющие вмешательства возлагают на хирурга, в отличие от стандартных ситуаций, когда имеется адекватно функционирующий противоположенный орган, двойную ответственность. В таких случаях предоперационное планирование и дополнительная информация об особенностях топографо-анатомического строения почки будут крайне необходимыми, так как самый детальный анализ всевозможных интраоперационных осложнений, угрожающих жизни, позволяет свести их к минимуму и дарит шанс пациенту на продление ее в достаточно хорошем качестве. Виртуальное планирование операции с подробным анализом внутри- и внепочечной анатомии позволяет провести все интраоперационные этапы без перекрытия основного магистрального кровотока, что сводит к

17

минимуму риск возможного кровотечения и угрозу развития острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде, что весьма важно для пациента с одной почкой. Деликатный индивидуальный анатомический подход с поэтапным виртуальным планированием операции позволяет провести ее без тяжелых последствий для пациента, что приобретает особенное значение при опухоли единственной и единственно функционирующей почки. Определение достоверных границ опухоли внутри почки, которые устанавливаются при ЗО-компьютерном моделировании, дает возможность точно наметить линию разреза на органе и, таким образом, выполнить предстоящую резекцию почки, максимально сэкономив ее паренхиму. Последнее весьма актуально для этой категории пациентов, так как большее количество остающейся у них паренхимы улучшает прогноз по поддержанию почкой гомеостаза в организме в будущем.

В период 2009-2013 гг. под нашим наблюдением находилось десять пациентов с опухолями обеих почек, которым в качестве предоперационной подготовки выполнены КМ патологического процесса в почках и виртуальное планирование операций. Из десяти восьми пациентам выполнена двусторонняя операция по поводу опухолевого процесса. Двум из десяти операция по поводу опухоли почки выполнена с одной стороны, так как с другой стороны имелись подозрения на доброкачественный характер процесса при небольших образованиях, что требовало дальнейшего динамического контроля. Все операции прошли без значимых осложнений.

По нашему мнению, у больных двусторонним синхронным раком

почек сторона первоначального вмешательства определяется индивидуально

с учетом клинических проявлений заболевания и местных характеристик

опухоли. При выраженных клинических проявлениях первоначальное

оперативное пособие следует проводить на стороне большего поражения. В

остальных случаях лечение целесообразно начинать со стороны, более

благоприятной для выполнения ОСО, которая определяется не стадией

опухолевого процесса, а размером, локализацией и направлением роста

18

образования. Предпочтение должно быть отдано новообразованию небольшого размера (до 4 см), расположенному в верхнем или нижнем сегменте почки, и, что особенно важно, с экстраренальным ростом.

Для решения вопроса о показаниях, технических возможностях и характере лечебных мероприятий у этой сложной группы больных нами на сегодняшний день применяется современный метод - КМ патологического процесса и предстоящей операции. Получение подробной и полной информации об особенностях топографо-анатомических взаимоотношений опухоли с важнейшими анатомическими структурами почек при планировании двусторонних органосохраняющих пособий на них - важная необходимость, которая может быть реализована при анализе результатов КМ. Применение данного метода с целью получения максимальной информации не вызывает сомнения, особенно у больных двусторонним раком почки, со злокачественным поражением одной и различными заболеваниями другой почки с уже имеющейся почечной недостаточностью или угрозой возникновения и прогрессирования ее в случае нефрэктомии, а также каждый раз, когда планируется трудновыполнимое пособие, будь то органосохраняющая или органоуносящая операция. У таких больных, порой даже при отсутствии уверенности в благополучном исходе операции и сомнениях в ее технической осуществимости, приходится прибегать к оперативному пособию, так как реально существующих альтернативных методов лечения нет, и отказ от операции сводит к нулю вероятность выздоровления. Даже минимальные указания на возможность выполнения как резекции почки, так и энуклеации опухолевого узла должны быть использованы при абсолютных показаниях. Такие существенные моменты, как размер опухоли, ее локализация и направление роста, крайне важны с точки зрения возможности удаления опухоли и сохранения органа. Однако окончательно возможность адекватного пособия определяют интраоперационно, и надо отметить, что у значительного числа больных

сомнительные в плане органосохраняющей операбельности ситуации разрешаются благополучно.

Техническое осуществление резекции почки тщательно продумывается и планируется на основании предоперационной информации, которая должна быть максимально полной. Наряду с оценкой размера, локализации и направления роста новообразования необходимо установить взаимоотношения опухоли с важнейшими внутри- и внепочечными анатомическими структурами, ответив прежде всего на вопросы: опухоль расположена преимущественно внутри или снаружи почки, занимает всю толщу почечной паренхимы или распространяется преимущественно экстраренально по передней или задней поверхности; как интраренальная невидимая часть опухоли соотносится с видимыми наружными ориентирами - почечными сосудами, лоханкой, верхней третью мочеточника, фиброзной капсулой почки и т.д. Мы с уверенностью можем сказать, что ответы на все эти вопросы может дать КМ патологического процесса. Возражения скептиков могут строиться на том, что метод основан исключительно на данных, получаемых при МСКТ, тогда что же нового дает это моделирование. К сожалению, в мире неизвестны томографы, которые могли бы самостоятельно создавать подобные трехмерные модели органа, настолько анатомически подробные, как наши.

Известно, что даже при небольшом размере опухоли не всегда удается радикально выполнить резекцию почки с образованием из-за отсутствия интраоперационных наружных ориентиров на ее поверхности, что не позволяет определить точные границы опухолевого узла. Мы поставили перед собой задачу изобрести способ оперативного лечения больных опухолью почки, позволяющий интраоперационно, без потери времени, определить точные границы резекции почки при полностью или на две трети интраренальных опухолях, и тем самым снизить процент или даже избежать большого числа интраоперационных ошибок при соблюдении всех принципов абластики. Для решения этой задачи было решено

20

воспользоваться возможностями ультрасовременного лазерного стереолитографического биомоделирования, создав индивидуальные полимерные навигационные шаблоны (навигаторы), примененные интраоперационно и позволившие четко наметить зону резекции на поверхности почки в пределах здоровых тканей, ориентируясь на внутренний край отверстия шаблона. Шаблон из полимерного материала накладывается на почку или часть ее, что позволяет перенести внутренние очертания опухоли на наружную поверхность органа. В подгруппе интраренальных (или преимущественно интраренальных) образований без деформации наружного контура почки у 25 пациентов (14 - из основной и 11 - из контрольной группы наблюдения) осуществлена ОСО, из которых 18 (72%) резекций, и 7 (28%) энуклеаций. Из 25 пациентов у 6 (24%) пациентов резекция и у 1 (4%) пациента энуклеация выполнены при размере опухоли менее 2 см, а у 12 (48%) пациентов резекция и у 6 (24%) пациентов энуклеация выполнены при размере опухоли от 2,1 до 4,0 см.

С целью оценки клинической эффективности резекции почки с применением навигационного шаблона был проведен статистический анализ 25 ОСО при полностью интраренальной локализации опухоли почки, в ходе которого осуществлена сравнительная характеристика групп пациентов с применением шаблона (основная группа, п = 14) и без него (контрольная группа, п = 11). Все больные на дооперационном этапе были обследованы по стандартному алгоритму, включающему УЗИ, МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, а в основной группе и КМ патологического процесса. Для интраоперационного ориентира границ резекции и определения линии разреза в основной группе использовался навигационный шаблон, а в контрольной группе - УЗИ с применением микроконвексного и линейного датчиков. Прежде всего сравнивалось время оперативного вмешательства в обеих группах (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение времени оперативного вмешательства в группах с применением и без применения шаблона

Показатель Шаблон Р

Есть (п = 14) Нет(п = 11)

Время операции, мин 158(123-226) 211(121-241) 0,001*

* Применен критерий Манна-Уитни

Продолжительность операции без применения шаблона была больше, чем с применением шаблона (р = 0,001)*. По нашему мнению, это объясняется интраоперационным применением УЗИ и проведенными линейными измерениями от полюса почки до предполагаемого опухолевого узла. Несмотря на отсутствие статистически значимых различий в группах по времени резекции, в группе с применением шаблона медиана времени резекции была меньше, чем в группе, без применения шаблона. Объем кровопотери при операции без применения шаблона составил 340 (210-500) мл, при применении шаблона - 355 (250-500) мл. Группы не различались по данному показателю (р = 0,99)'. Оценивались также интраоперационные повреждения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) почки (вскрытие чашечек). Без применения шаблона расстояние до края резекции при интакгаой ЧЛС составило 0,82 (0,42-1,32) см, при вскрытии ЧЛС - 1,3 (1,01-1,4) см. Однако значимой разницы не выявлено (р = 0,085)'. При использовании шаблона расстояние до края резекции при неповрежденной ЧЛС составило 0,97 (0,93-1,11) см, при вскрытии ЧЛС - 0,97( 0,95-1,07) см. Значимой разницы в этом показателе также не выявлено (р = 0,797)*. После выполненной резекции почки нами были изучены все макропрепараты в исследуемых группах. Макропрепараты разрезались по средней линии и измерялось расстояние от капсулы опухоли до краев резекции по всей ее окружности. Особое внимание уделялось расстоянию от капсулы опухоли до

* Применен критерий Манна-Уиган

поверхности почки, краев резекции в интрапаренхиматозной части и прилежащего к синусу края (табл. 5).

Таблица 5. Оценка (на макропрепарате) расстояния от капсулы опухоли до краев резекции почки в группах с применением и без применения шаблона

Расстояние, мм Шаблон Р

Есть (п=14) Нет (п—11)

До поверхности почки 2,3 (1,7-2,8) 3,5 (1,9-6,3) 0,003 ■

По бокам (интрапаренхиматозная часть) 6,8 (5,1-7,8) 9,1 (6,0-15,0) 0,002

До синуса почки 8,0 (6,5-8,7) 10,4 (7,5-13,0) 0,001

При сравнении расстояния до поверхности почки в группах с применением и без применения шаблона выявлены статистически значимые различия (р = 0,003).

Расстояние по окружности в интрапаренхиматозной части (по бокам) опухоли в группе, оперированной с применением шаблона выявило статистически значимо большее значение, чем в группе без применения

шаблона (р = 0,002).

При сравнении расстояния от синуса почки до опухоли в группах, оперированных с применением шаблона и без него, также выявлены статистически значимые различия (р = 0,001). Сопоставив все три параметра расстояния от капсулы опухоли до оперативного края, мы увидели, что резекция почки при полностью интраренальной опухоли с использованием шаблона дает более предсказуемые расстояния от края капсулы опухоли до края резекции (диаграмма 3).

14

1

1

в

Шпв поверхности, мм [ШЬо бокам, мм &о синуса, мм

О

я

нет

есть

ШАБЛОН

Диаграмма 3. Сопоставление трех параметров расстояния от капсулы опухоли до оперативного края в группах с применением и без применения шаблона

Таким образом, использование шаблона помогает повысить прецизионность резекции почки при опухоли, что способствует соблюдению принципов абластики. Кроме того, это позволяет уменьшить риск . повреждения сосудов и ЧЛС. Косвенным подтверждением данного тезиса служит сравнение времени резекции почки на перекрытом кровотоке.

В период 2009-2013 гг. под нашим наблюдением находились 97 пациентов, которым выполнялись операции по поводу односторонней опухоли почки в объеме нефрэктомии, еще одному пациенту выполнена эпинефрэктомия слева по поводу гигантской гемангиомы. Все пациенты путем случайной выборки были разделены на две группы: основную и контрольную. Основную группу пациентов составили 58 человек с диагнозом «опухоль почки», которым предполагалась ОУО, были выполнены КМ патологических изменений в почке и виртуальное планирование предстоящей нефрэктомии. Контрольную группу пациентов составили 39 человек с диагнозом «опухоль почки», которым КМ патологических изменений в почке и виртуальное планирование предстоящей нефрэктомии

не выполнялись. Мы оценили влияние КМ патологических изменений в почке и предварительного виртуального планирования нефрэктомии при односторонней опухоли на такие интраоперационные показатели, как время операции и объем кровопотери, в основной группе больных и сравнили их с такими же показателями в контрольной группе. Критерии включения в исследование: 1) пациенты с односторонней опухолью почки, которым невозможно было выполнить ОСО; 2) стадия заболевания Т1-ТЗаМ)М0-1. Критерий исключения из исследования: выполнение симультанных операций, которые могли бы повлиять дополнительно на время операции и объем кровопотери и отразиться, таким образом, на сравнении статистических показателей в группах. Для чистоты исследования, с учетом вышеизложенных критериев исключения из исследования, из основной группы пациентов выбыло 18 человек: 10 пациентов с опухолевым тромбом в почечной или в нижней полой вене, 1 пациентка с выраженным парааортальным лимфогенным метастазом, 1 пациент с прорастанием опухоли правой почки в печень, 3 пациента с нефрэктомией по поводу рецидива опухоли почки, 1 пациент с выраженным метастазом в ипсилатеральный надпочечник, 1 пациент с мультифокальным поражением почки и 1 пациентка, которой наряду с нефрэктомией справа выполнена холецистэктомия. Таким образом, основную группу составили 40 пациентов, контрольную - 39. В контрольной группе все пациенты отвечали требуемым критериям включения и исключения из исследования. Подсчет нефрометрической оценки, а также статистические расчеты в основной и контрольной группе наблюдения выполнялись по вышеописанным методикам, как в группе пациентов с ОСО.

Средний возраст основной группы составил 62 (39-76)" года, средний возраст контрольной группы - 57 (33-75) лет. Статистически значимых различий в основной и контрольной группе по возрасту не выявлено (р =

" Указаны медианы, 5-я и 95-я перцетяли.

0,103). Обе группы пациентов (основная и контрольная) были сбалансированы по количеству открытых и лапароскопических операций, статистически значимых различий по данному критерию не выявлено (р = 0,142)".

В основной группе преобладали пациенты с большими значениями нефрометрического балла, а в контрольной - с меньшими значениями, однако в целом распределение пациентов в соответствии с нефрометрическим баллом не имело статистически значимых различий (р = 0,254).

Таким образом, обе группы пациентов были фактически сбалансированы по нефрометрической оценке со статистически незначимым преобладанием больных с высоким нефрометрическим баллом в основной группе пациентов.

Необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых различий по объему кровопотери (р = 0,169)* и времени операции (р = 0,129)' между пациентами основной и контрольной группы, медиана этих показателей была ниже в основной группе наблюдения [объем кровопотери 250 (5-1190) мл, время операции - 172 (100-273) мин], чем в контрольной [объем кровопотери 300 (10-1000) мл, время операции - 180 (120-255) мин]. Таким образом, можно заключить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, медиана времени операции и объема кровопотери в основной группе пациентов, которым выполнялась нефрэктомия, при незначимо, но высоком нефрометрическом балле, была меньше. Данное обстоятельство мы можем объяснить более подробной информацией, которую хирург получает при КМ патологических изменений в почке, информацией о наличии той или иной сосудистой аномалии, а также подробным разбором всех предстоящих манипуляций при виртуальном планировании оперативного вмешательства.

" Применен критерий хя-квадрат. Применен критерий Манна-Уктни.

У 12 (из 58) пациентов (плюс 1 пациент с гигантской опухолью левого надпочечника), которым выполнялось предоперационное моделирование, имели место трудные нефрэкгомии. Трудность нефрэктомий была обусловлена сомнительным техническим исполнением предстоящей операции из-за большого размера новообразования и/или распространенности опухолевого процесса (внутривенозная инвазия, регионарное метастазирование, выраженное эксцентричное направление роста опухоли с подозрением на прорастание в соседние анатомические структуры).

В 9 (из 12) наблюдениях обнаружена опухолевая венозная инвазия. У 6 пациентов отмечалась опухолевая инвазия в нижнюю полую вену. У 3 опухолевый тромб распространялся фактически до середины расстояния правой почечной вены. Благодаря режимам послойной тканевой прозрачности и виртуального удаления всей или части сосудистой стенки (почечной и нижней полой вены), с возможностью всестороннего изучения внутривенозного просвета, при стадии ТЗЬ уточняются не только размер и протяженность опухолевого тромба, но и взаимоотношение внутривенозных опухолевых масс с интимой почечной и нижней полой вены.

Это становится возможным благодаря приданию различным анатомическим структурам не только объемного вида, но и соответствующей цветовой гаммы (опухолевым внутривенозным массам, контурам стенок вен, почечным артериям, забрюшинной клетчатке и т.д.), что позволяет детально точно, как в анатомическом атласе, дифференцировать границы патологических изменений.

При планировании трудных нефрэктомий, когда ставится под сомнение сам факт выполнимости операции из-за значительного размера образования и распространенности опухолевого процесса, КМ позволяет получить детальную информацию об особенностях топографо-анатомических изменений интересуемой области. Виртуальное выполнение предстоящего оперативного вмешательства с помощью программы Апига облегчает

27

хирургу интраоперационные действия и, таким образом, сводит к минимуму количество возможных осложнений. Другими словами, виртуальное моделирование помогает прогнозировать осложнения и предпринимать заблаговременно меры по их профилактике, планировать наиболее оптимальные пути выполнения оперативного вмешательства. По нашему собственному опыту, виртуальное планирование операций при опухолях почек становится важным и неотъемлемым этапом в их предоперационной подготовке, а в ряде случаев должно быть включено в стандарт обследования. Последнее обстоятельство продиктовано тем, что максимальная информация о персонифицированной топографии патологических изменений интересуемой анатомической области жизненно необходима для осуществления порой рискованной, но крайне необходимой операции.

Нами была осуществлена сравнительная оценка перкутанных операций по поводу коралловидного нефролитиаза в основной и контрольной группе пациентов. В основной группе пациентов (32 человека) в плане предоперационного обследования помимо основных лучевых методов предоперационного обследования выполнялось ЗО-моделирование, в контрольной группе пациентов (76 человек) в качестве дооперационного обследования выполнялись только УЗИ, КТ, МСКТ или экскреторная урография.

Пациенты обеих групп по результатам статистического анализа оказались сравнимы по возрасту (р = 0,212) и полу (р = 0,443). При оценке стадии МКБ и локализации конкрементов было выявлено преобладание коралловидных конкрементов К4 в группе пациентов, которым выполнялось ЗО-моделирование (р = 0,004).

При планировании ЧНЛТ оператор преследует две основных цели:

первая - удаление конкремента целиком или как минимум его большей

части, вторая, не менее важная цель, - это попытка дезинтегрировать камень

28

с наименьшим травматизмом для паренхимы почки. В свою очередь, под наименьшим травматизмом мы понимаем как правильность прохождения нефростомического канала через наиболее выгодную для этого область (почечный сосочек) паренхимы почки, так и количество запланированных доступов. Зачастую для полной дезинтеграции конкремента необходимо формирование нескольких чрескожных доступов, однако не всегда формирование дополнительного нефростомического канала является оправданным.

При статистическом анализе полученных данных было выявлено, что у прооперированных пациентов из контрольной группы преобладали ЧНЛТ с единичным доступом - через верхнюю, среднюю или нижнюю чашечку. При этом в основной группе пациентов, которым выполнялось ЗБ-моделирование с виртуальным планированием хода ЧНЛТ, количество пособий с комбинированными доступами оказалось выше, чем в контрольной, и составило 10 (9,3%) наблюдений (р = 0,039). Мы склонны считать, что во многом благодаря этому фактору в контрольной группе пациентов распределение резидуальных конкрементов оказалось большим (20,4%), чем в основной (16,7%) (р = 0,007).

Анализ мультипланарных ЗБ-изображений с возможностью изменения

масштаба построений, вращения их на 360 в любой плоскости позволяет

облегчить восприятие и осознание пространственных соотношений

конкремента и внутренних структур ЧЛС. Оперирующий врач на основании

этих данных может оценить угол входа в ЧЛС, риски травматизации

внутрипочечных структур. Нельзя не отметить тот факт, что получаемые

изображения были доступны для просмотра с компьютера в операционной,

на момент осуществления ЧНЛТ, что, на наш взгляд, крайне необходимо и

важно для ориентирования хирурга при осуществлении доступа к ЧЛС. При

этом следует отметить, что основную группу исследуемых составляли

пациенты преимущественно с III и IV стадией коралловидного нефролитиаза

(КЗ, К4), у большинства из которых уже на дооперационном этапе

29

предполагалась неполная дезинтеграция конкремента, заполняющего собой всю полость ЧЛС.

Из 18 (16,7%) случаев выявленных резидуальных конкрементов в основной группе у 9 (50%) пациентов с коралловидным нефролигиазом (К4) уже на дооперационном этапе предполагалось неполное удаление камней. Преимущественно это были конкременты средних, полярных, «отшнурованных» чашечек, недоступных для осмотра и ревизии ригидным инструментом из имеющихся доступов.

Повторной ЧНЛТ были подвергнуты 9 (28,1%) пациентов, из которых 3 (9,3%) пациентам в последующем потребовалось выполнение ДУВЛ.

В 5 (15,6%) случаях, учитывая нашу нацеленность на сведение к минимуму травматизации почечной паренхимы и вероятность послеоперационных осложнений, от повторного оперативного вмешательства было решено отказаться. Основными причинами стали малый размер конкрементов (менее 0,6 см), отягощенный интеркуррентный фон и функциональное состояние верхних мочевых путей у прооперированных накануне пациентов. Статистически достоверной разницы временных затрат, потребовавшихся для осуществления основного этапа оперативного пособия, в исследуемых группах не выявлено (р = 0,135).

Диагностическая методика построения трехмерных изображений предоставляет максимально полную информацию об особенностях ангиоархитектоники оперируемой почки, расположении крупных артериальных и венозных стволов в почечной паренхиме, что, безусловно, является немаловажным фактором при планировании доступа. Однако, на наш взгляд, не менее важной является информация о ширине шеек чашечек, угле и направлении, в котором чашечка отходит от лоханки. Вся эта информация для хирурга зачастую является важным ориентиром, позволяющим определиться с объемом движений ригидным инструментарием при осуществлении литоэкстракции, что, на наш взгляд, у пациентов основной группы в какой-то степени позволяет снизить

30

травматизм внутрипочечных структур и, как следствие, количество кровотечений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Говоря о планировании и формировании доступа при ЧНЛТ следует отметить, что при К1-К2 и ампулярных ЧЛС выбор доступа, как правило, очевиден. В то время как при КЗ-К4, древовидных, многочашечковых чашечно-лоханочных системах, рентгенонегативном характере конкрементов правильный выбор доступа более сложен, что может явиться причиной дополнительных пункций, неполного удаления конкрементов, повышения риска кровотечения. При коралловидных камнях, с учетом планирования их перкутанного удаления, информации, получаемой при компьютерной томографии, недостаточно ввиду упомянутой ранее разобщенности сведений по фазам визуализации. В то же время 3 Б-моделирование патологического процесса позволяет совместить на одном интегральном изображении все фазы контрастирования, предоставляя максимально подробную информацию об особенностях артериального, венозного русла оперируемой почки и взаимоотношении всех особенностей ангиоархитектоники с ЧЛС.

При статистическом анализе полученных данных было выявлено, что

частота кровотечения в основной (2,8%) и контрольной (8,3%) группе

статистически значимо не различалась (р = 0,71). При этом под

кровотечением мы понимали ситуации, когда по причине выраженной

геморрагии осуществление дальнейшего хода оперативного пособия не

представлялось возможным ввиду резкого затруднения интраоперационной

визуализации, а также состояния, требовавшие переливания компонентов

крови в послеоперационном периоде. Однако следует отметить, что в

контрольной группе кровотечение было отмечено у 9 (8,3%) пациентов, из

которых только у 2 (1,8%) пациентов оно было интраоперационным, у 4

(3,7%) пациентов кровотечения состоялись в ближайшем и у 3 пациентов в

отдаленном послеоперационном периоде. При этом в основной группе все 3

(2,7%) наблюдения с состоявшимся кровотечением были

интраоперационными. Возникаемая геморрагия и, как следствие, резкое

31

ухудшение видимости для хирурга во всех трех наблюдениях послужили причиной преждевременного завершения ЧНЛТ. При этом в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде кровотечений в основной группе не возникало. Частота инфекционно-воспалительных осложнений, в частности обострение хронического пиелонефрита со стойким повышением температуры тела выше 38 °С, у пациентов в группе с ЗО-реконструкцией и без нее также значимо не различалась (р = 0,342).

Таким образом, КМ позволяет облегчить выбор доступа при ЧНЛТ у больных со сложными формами коралловидных камней. На основании анализа результатов оперативного лечения 32 пациентов с коралловидным нефролитиазом нами сделаны выводы о том, что данные ЗЭ-моделирования патологического процесса в почках предоставляют оператору крайне важную и ценную информацию об особенностях кровоснабжения и строения ЧЛС почки, что нередко позволяет снизить вероятность повреждений важнейших внутрипочечных анатомических структур и, таким образом, повысить тем самым процент полного удаления конкрементов при ЧНЛТ у больных коралловидным нефролитиазом. Отталкиваясь от полученных данных, в ряде наблюдений удалось прогнозировать эффективность того или иного вида вмешательства, а в некоторых случаях - запланировать объем и характер оперативного пособия с возможным комбинированием различных видов лечения пациентов с МКБ.

Ретроспективный сравнительный анализ результатов КМ, особенностей

эндоскопической анатомии ЧЛС способствует формированию более

осознанного подхода к чрескожным эндоскопическим вмешательствам, а в

ряде наблюдений - отказу от таковых в пользу открытых оперативных

пособий. Однако ретроспективная оценка клинического опыта

свидетельствует о разобщенности данных, полученных на этапе

обследования, и получаемой интраоперационной картины. Именно поэтому

на сегодня остается открытым вопрос о методике переноса данных,

получаемых при построении мультипланарных ЗО-изображений, на

32

операционное поле. Предпринятые нами попытки спроецировать интраоперационно полученную при МСКТ и ЗБ-моделировании информацию обусловлены важностью и актуальностью задачи сопоставления указательных данных с данными, получаемыми непосредственно на момент осуществления чрескожного доступа.

По нашему собственному опыту, с применением КМ открываются новые возможности в изучении аномалий почечных сосудов. Благодаря всесторонней (с различных точек обзора) оценке полученных наглядных трехмерных объемных, в соответствующей цветовой гамме изображений становятся доступными для описания некоторые скрытые, в частности сосудистые, структуры. При анализе трехмерных объемных изображений мы достаточно часто сталкивались с более проксимальным отхождением сегментарных (меньших по диаметру, чем магистральная артерия почки) почечных артерий (вне ворот почек) (обычно одной, реже двух) от магистральной (реже от дополнительной) почечной артерии, до ее деления на сегментарные составляющие в воротах почки [экстраренальная сегментарная почечная артерия (ЭСПА)]. Конечно же, это не аномалия, а вариант деления магистральной почечной артерии на сегментарные ветви. В некоторых наблюдениях эти артерии могли отходить от основного ствола почечной артерии фактически сразу после ее отхождения от аорты и входить в почку через ее ворота, а не минуя их (как аберрантные!). К сожалению, в описание протокола МСКТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием данные сосудистые структуры не всегда входят. Но информация о них, по нашему мнению, весьма актуальна и для профилактики интраоперационного кровотечения, и для планирования того или иного вида временного гемостаза (например, селективная деваскуляризация участка паренхимы с опухолью) при выделении сосудистой ножки почки. Учитывая актуальность информации о данных сосудистых структурах, мы включили их описание в протокол нашего исследования. По нашему мнению, информативность МСКТ почек с

33

контрастированием в визуализации вен невысока из-за слабости контрастирования венозной фазы и наложения паренхимы почки на сосудистый рисунок. Тем не менее, программное обеспечение Апига позволяет достоверно более точно выявлять и дифференцировать от явления наложения паренхимы почки венозные структуры. Вероятнее всего, это становится доступным благодаря получению объемных, цветных, с применением различных режимов прозрачности изображений. По аналогии с одноименным экстраорганным вариантом деления почечных артерий на сегментарные ветки мы также встречали подобное соединение (экстраорганное) и почечных вен в один магистральный ствол [экстраренальные сегментарные вены почек (ЭСВП)]. Под ЭСВП нами понимается нетипичное (вне ворот почки, а более дистальное) соединение нескольких почечных вен в один или несколько стволов, до впадения их в нижнюю полую вену. Как и раннее деление сегментарных почечных артерий, экстраорганное соединение почечных вен не является аномалией, а вариантом строения. Тем не менее, в планировании временного гемостаза при ОСО на почках по поводу опухоли, в особенности при раздельном выделении элементов сосудистой ножки почки, информация о такой особенности расположения сегментарных почечных вен очень важна. Учитывая актуальность подобной информации, мы также включили описание данной особенности соединения сегментарных вен почек в анализ при КМ. Помимо венозных аномалий мы акцентировали внимание на так называемых поясничных венах (см.табл. 7). Да, это не аномалия, это вариант нормы. Но, к сожалению, информации об этих венах в доступной литературе немного. Да и по результатам всевозможных лучевых методов диагностики их визуализировать крайне сложно, в том числе и при МСКТ почек с контрастированием, о чем говорилось выше. Лишь по данным ЗБ-изображений, полученных по результатам КМ, возможно достоверно точно их определить, но также не всегда.

Всего 202 наблюдения при таких заболеваниях, как опухоль почки, мочекаменная болезнь и гидронефроз, подверглись анализу по результатам КМ и МСКТ почек с контрастированием в сопоставлении с интраоперационной картиной при открытых или лапароскопических операциях.

В табл. 6 представлено распределение артериальных аномалий у пациентов с хирургическими заболеваниями почек по данным интраоперационной картины, КМ и МСКТ почек с контрастированием.

Таблица 6. Распределение артериальных аномалий у пациентов с хирургическими заболеваниями почек по данным компьютерного моделирования и МСКТ почек

Аномалии (пациенты, п = 202) Интраоперационная картина Компы модели отерное рование МСКТ почек

Левая почка Правая почка Левая почка Правая почка Левая почка Правая почка

Две почечные артерии 16 30 15 28 14 19

Три почечные артерии 9 4 8 4 7 2

Четыре почечные артерии 2 2 1

Аберрантная артерия 2 5 2 4 — —

ЭСПА* от почечной артерии от дополнительной артерии 20 1 45 1 20 1 45 1 - -

Общее количество аномалий 27 41 25 38 21 22

* Не является аномалией, не учитывалась при общем подсчете и анализе

артериальных аномалий

При сопоставлении интраоперационной картины с данными КМ и МСКТ при хирургических заболеваниях почек можно сделать следующие заключения касательно аномалий и вариантного строения почечных артерий:

• по данным КМ, при хирургических заболеваниях почек та или иная аномалия почечных артерий выявляется в 31,2% наблюдений, что сопоставимо с интраоперационными наблюдениями (33,6%) и фактически выше на 10%, чем при МКСТ почек (21,3%);

• дополнительные артерии почек фактически одинаково часто выявляются при КМ (28,2%) и по данным операционной картины (30,1%); при МСКТ почек с контрастным усилением этот процент ниже (21,3%) в сопоставлении с интраоперационной картиной;

• при КМ аберрантные артерии выявляются в 2,9% наблюдений, что сопоставлено с данными интраоперационной картины (3,5%); но они не обозначались ни в одном протоколе МСКТ почек;

• ЭСПА не описываются в протоколе исследования МСКТ почек, однако они встречаются в каждом третьем наблюдении при КМ, что подтверждается интраоперационными наблюдениями; информация об ЭСПА является важной, так как позволяет предотвратить, по нашему мнению, их травматизацию и, таким образом, снизить риск шпраоперационного кровотечения, а также позволяет планировать вид гемостаза на момент резекции почки.

В табл. 7 представлено распределение венозных аномалий у пациентов с хирургическими заболеваниями почек по данным интраоперационной картины, компьютерного моделирования и МСКТ почек с контрастированием.

Таблица 7. Распределение венозных аномалий у больных с урологическими заболеваниями по данным компьютерного моделирования и МСКТ почек

Аномалии Интраоперационная Компьютерное МСКТ почек

(пациенты, картина модели эоваиие

N = 202) Левая Правая Левая Правая Левая Правая

почка почка почка почка почка почка

Две почечные 6 23 5 23 - 6

вены,

из них

ретроаортально 1 - 1 - - —

расположенная

почечная вена

Три почечные - 2 - 2 - -

вены

Кольцевидная 7 - 7 - - -

почечная вена

Ретроаорталь- 3 - 3 - 1 -

ная почечная

вена

ЭСПВ* 28 8 28 8 - -

Правая гонадная - 8 - 8 - -

вена, впадающая

в почечную вену

Две гонадные 8 1 8 1 - -

вены

Поясничная - - 45 - - -

вена*

Общее 25 34 24 34 1 6

количество

аномалий

♦Не является аномалией, не учитывалась при общем подсчете и анализе

венозных аномалий

Обобщая результаты, полученные при анализе венозных аномалий и вариантов нормы при опухоли почек по данным КМ и МСКТ почек в сопоставлении с интраоперационной картиной, можно сделать следующие заключения:

• Процент выявления тех или иных форм венозных аномалий при КМ достаточно высок - 28,2%, с интраоперационной картиной - 28,7%, тогда как при МСКТ почек этот процент значительно ниже (3,5%);

• ЭСВП встречаются более чем в каждом пятом наблюдении (17,8%) и преимущественно слева; информацию о них можно получить при КМ, которая должна учитываться при планировании временного гемостаза на момент резекции почки;

• поясничные вены выявляются при КМ более чем в каждом пятом наблюдении (22,3%) у пациентов с хирургическими заболеваниями почек; информация о них крайне важна во избежание их травматизации, в особенности при ретроперитонеоскопических доступах к левой почке.

Подводя итог, хотелось бы обратить внимание на то, что, по данным КМ, частота выявления большинства почечных сосудистых аномалий в несколько раз выше таковой при МСКТ почек с контрастным усилением. Особый акцент делается на варианты нетипичного расположения сегментарных сосудов почек и наличие поясничных вен, описание которых практически не встречается в протоколах МСКТ с контрастированием, а информация о них может оказаться весьма полезной для планирования резекции почки или нефрэктомии, как открытым, так и лапароскопическим путем.

ВЫВОДЫ

1. С помощью современных программных решений реализована возможность воссоздания единой рентген-топографо-анатомической картины при хирургических заболеваниях почек, позволяющий провести всестороннюю оценку пространственных взаимоотношений наиболее важных внутри- и внепочечных структур между собой и с патологическими изменениями в них.

2. С использованием программного обеспечения ЗЭМАХ в сочетании с методом лазерной стереолитографии на основании данных КМ при преимущественно (или полностью) интраренально расположенном образовании почки реализована возможность создания индивидуального навигационного полимерного шаблона для выполнения резекции почки с опухолью в пределах здоровых тканей.

3. Предоперационное виртуальное моделирование у пациентов основной группы (п-55), которым планировалась открытая ОСО по поводу опухоли почки, позволило выполнить оперативное вмешательство за меньший промежуток времени при большем количестве пациентов с высоким нефрометрическим баллом (Я.Е.Ы.А.Ь.) и достоверно меньшем объеме кровопотери (р = 0,001) по сравнению с группой контроля (п-50). Это, по нашему мнению, связано с тем, что хирург получает подробную информацию о персонифицированной патологической анатомии, дающую ему возможность выполнить виртуально все предстоящие действия, что сводит к минимуму осложнения.

4. Применение индивидуального навигационного полимерного шаблона позволяет перенести интраренальные границы опухоли на поверхность почки. В таком случае достоверно повышется вероятность выполнения резекции органа при преимущественно (или полностью) интраренальных образованиях в основной группе пациентов (п-14) с более предсказуемым расстоянием от края капсулы опухоли до края резекции (р = 0,001-0,003) по сравнению с группой контроля (п-11), а также прецизионность резекции почки при опухоли с соблюдением принципов абластики.

5. В основной группе пациентов (п-40), которым проводилось предоперационное КМ патологического процесса перед открытой или лапароскопической ОУО по поводу опухоли почки, отмечена меньшая медиана кровопотери и времени операции, чем в группе контроля (п-39), что,

по нашему мнению, связано с возможностью виртуального выполнения всех предстоящих интраоперационных действий в основной группе наблюдения.

6. При трудновыполнимых нефрэктомиях вследствие распространенности опухолевого процесса (прорастание опухоли в соседние органы, наличие выраженных регионарных метастазов, наличие опухолевого тромба), а также при аномалиях почек и верхних мочевых путей, приведших к значительным нарушениям топографо-анатомических взаимоотношений соседних структур и систем, когда ставится под сомнение успех самой операции, владение исчерпывающей и полной информацией, получаемой при ЗБ-моделировании, о всех особенностях патологических изменений облегчает пространственное ориентирование хирурга, дает ему возможность продумать предстоящие интраоперационные шаги заблаговременно и повышает шанс на успех оперативного вмешательства.

7. В основной группе пациентов (п-32), несмотря на преобладание больных со стадией коралловидного нефролитиаза КЗ и К4, процент распределения резидуальных камней после перкутанной нефролитотрипсии оказался меньшим (16,7%), чем в контрольной (20,4%) группе (р = 0,007), как и меньшим, пусть не статистически (р = 0,71) значимым, оказался процент кровотечений. По нашему мнению, это объясняется возможностью использования в основной группе наблюдения данных ЗБ-моделирования, которые не только облегчают восприятие и осознание пространственных соотношений конкремента и внутренних структур почки (ЧЛС, сосуды), на основании этих данных можно распланировать ход нефроскопа к чашечке наиболее оптимально и малотравматично.

8. Компьютерное ЗВ-моделирование позволило значительно чаще

выявлять как количество сосудистых аномалий, так и вариантное строение

нормального сосудистого дерева почек; подобной информации мы не

получали в предшествовавших исследованиях. В наших наблюдениях

аномалии сосудистой системы были диагностированы преимущественно в

виде добавочных и аберрантных артерий, добавочных почечных вен,

40

кольцевидных вен, ретроаортальных вен, аномалий количества и расположения яичковых и яичниковых вен, которые на 9,9 % (для артерий) и 24,7% (для вен) чаще обнаруживаются при КМ, чем при МСКТ почек, что соответствует интраоперационным данным.

9. Данные о нормальной и патологической внутрипочечной анатомии, полученные по результатам КМ, позволяют наиболее четко и доступно воспринимать имеющиеся изменения в почке в формате виртуальной реальности, что может быть использовано в качестве тренинга, как молодых врачей-специалистов, так и студентов-медиков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании оперативных вмешательств по поводу хирургических заболеваний почек, когда по данным проведенных лучевых методов диагностики не получена исчерпывающая информация об особенностях топографо-анатомических взаимоотношений в почке и верхних мочевых путях, необходимо проведение КМ, что позволит уточнить персонифицированные данные о патологических изменениях в интересуемой анатомической области.

2. Получаемая при КМ подробная информация об особенностях топографо-анатомических взаимоотношений патологических изменений в почечной паренхиме и верхних мочевых путях может использоваться хирургом для облегчения его интраоперационного ориентирования. Данный инновационный метод является важным и неотъемлемым этапом в предоперационной подготовке больных с хирургическими заболеваниями почек и в ряде случаев должен быть включен в стандарт обследования.

3. При трудных оперативных вмешательствах по поводу хирургических заболеваний почек, в особенности при распространенном опухолевом процессе, когда ставится под сомнение сама техническая исполнимость предстоящего оперативного вмешательства, виртуальное

моделирование операций является абсолютно показанным для осуществления порой хотя и рискованной, но крайне необходимой операции.

4. При планировании операций по поводу интраренально (или преимущественно интраренально) расположенного образования почки использование индивидуального навигационного полимерного шаблона желательно. Он позволяет обозначить интраренальные границы опухоли на неизмененной наружной поверхности почки, практически исключив риск положительного хирургического края, и уменьшить вероятность массивного повреждения внутрипочечных сосудов и ЧЛС. Интраоперационное УЗИ также позволяет доуточнить локализацию опухоли, и наметить линию резекции, а при необходимости и линию нефротомии.

5. При сомнении резектабельности почки по поводу опухоли, особенно у больных с абсолютными показаниями для ОСО, когда нефрэктомия чревата тяжелейшими последствиями, тщательный анализ интраренальной анатомии на основании данных ЗО-моделирования жизненно необходим.

6. При планировании ЧНЛТ у больных со сложной многочашечковой ЧЛС, крупными коралловидными конкрементами (КЗ-К4) целесообразно построение трехмерной реконструкции. Оператору, владеющему данными, полученными при КМ, значительно проще определиться с выбором целевой чашечки, направлением пункционного хода, с принятием решения о целесообразности выполнения комбинированного доступа или же отказе от такового в пользу открытых нефротомических или пиелотомических пособий. Данное обстоятельство способствует формированию более осознанного подхода к выбору тактики лечения при МКБ.

7. При хирургических заболеваниях почек, с выявленной

сопутствующей аномалией их развития, когда решение о способе лечения

проблематично и его выполнение должно быть продумано и виртуально

42

осуществлено заранее, в качестве метода дообследования может быть рекомендовано КМ с последующим виртуальным планированием операции. Именно данный метод, по нашему собственному опыту, позволяет чаще выявлять сопутствующие аномалии, по сравнению с другими методами визуализации, что способствует воссозданию наиболее полной и всесторонней картины патологических изменений.

8. В лечебном учреждении, оснащенном мультиспиральным компьютерным томографом и с программными обеспечениями 3D-view и Amira, возможны КМ патологического процесса, моделирование операции путем виртуального ее исполнения, что обеспечивает выполнение операции с точностью задуманного эксперимента при хирургических заболеваниях почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Хохлачев С.Б., Ахвледиани Н.Д., Нагорный М.Н., Фнев Д.Н.. Компьютерное моделирование в планировании органосохраняющих операций по поводу опухоли почек // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - №2 - С. 29-35.

2. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Хохлачев С.Б., Ахвледиани Н.Д., Нагорный М.Н., Фиев Д.Н.. Компьютерное моделирование при операциях по поводу опухоли почки. Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям // Материалы конгресса. 12-14 мая 2010.-С. 17.

3. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н.. Инновационная диагностика урологических заболеваний // Врач. -

2010,-№6-С. 2.

4. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Возможности методов визуализации в диагностике и мониторинге опухоли почки // Экспериментальная и клиническая урология. -

2011.-№2-3-С. 96-97.

5. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Хохлачев С.Б., Григорян В.А., Григорьев H.A., Еникеев М.Э., Цариченко Д.Г. Компьютерное моделирование при планировании чрескожных операций у больных коралловидным нефролитиазом // Саратовский научно-меднцинский журнал. - 2011. - №5 - С. 137.

6. Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. // «Навигация» при органосохраняющих операциях по поводу опухоли почки. Онкоурология. Тезисы II Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. Раздел III. Октябрь 2011 г. - С. 209.

7. Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Инновационный метод в предоперационном обследовании и планировании органосохраняющих операций пациентов с опухолью почек. Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени -поиск инноваций. Тезисы: сборник материалов конференции. Москва. 8 февраля 2012.-С. 198.

8. Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Компьютерное моделирование органосохраняющих операций при опухоли почки. Аспирантские и докторантские чтения: дерзания нового времени - поиск инноваций. Тезисы: сборник материалов конференции. Москва. 8 февраля 2012. -С. 185.

9. Aliaev U.G., Akhvlediani N.D., Petrovskiy N.V, Flev D.N. Computer-aided simulation of organ-sparing operations in renal tumors // Eur. Urol. - 2012; 11 (Suppl): el41.

Ю.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов H.K., Хохлачев С.Б., Еникеев М.Э., Ахвледиани Н.Д., Шпоть Е.В., Фиев Д.Н., Петровский Н.В., Песегов C.B., Матюхов И.П. Компьютерное моделирование - метод планирования операций при заболеваниях почек. Научно-практическая конференция «Фундаментальная и практическая урология». Тезисы докладов. Москва. 27-28 марта 2012. - С. 47.

11. Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Компьютерное моделирование органосохраняющих операций при опухоли почки. Научно-практическая конференция «Фундаментальная и практическая урология». Тезисы докладов. Москва. 27-28 марта 2012 г. - С. 17.

12.Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В., Хохлачев С.Б. Использование интраоперационной навигации при органосохраняющих хирургических вмешательствах по поводу опухоли почки // Онкоурология - 2012. - №3. - С. 31-36.

13.Матюхов И.П., Петровский Н.В., Песегов C.B., Фиев Д.Н., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К. Компьютерное моделирование операций на почке // Материалы Всероссийской молодежной конференции «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине» Саратов. 18 сентября 2012. - С. 62.

14.Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Применение компьютерного моделирования и индивидуального навигационного шаблона при органосохраняющих операциях по поводу опухоли почки. Материалы XII съезда Российского общества урологов. Москва. 18—21 сентября 2012.-С. 262.

15.Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Григорьев H.A., Фиев Д.Н., Еникеев М.Э, Песегов C.B., Матюхов И.П. 3D-моделирование при коралловидном

44

нефролитиазе // Материалы XII съезда Российского общества урологов. Москва. 18-21 сентября 2012. - С. 166.

16.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Терновой Н.К., Дзеранов Н.К., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Хохлачев С.Б., Петровский Н.В., Матюхов И.П., Песегов C.B. Компьютерное моделирование -инновационная методика в диагностике и планировании лечения пациентов с хирургическими заболеваниями почек // Уральский медицинский журнал. 2012. - №9 (101). - С. 84.

17. Аляев Ю.Г., Рапопорт JLM., Аксенов A.B., Цариченко Д.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Диагностика и лечение холестериновой кисты почки // Врач. 2012. - №7 - С. 16-19.

18. Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Использование компьютерного моделирования и индивидуального навигационного шаблона при операциях по поводу опухоли почки. Материалы VII конгресса Российского общества онкоурологов. Москва. 3-5 октября 2012.-С. 137.

19. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Компьютерное моделирование патологического процесса и операций при заболеваниях почек // Материалы XII съезда Российского общества урологов. Москва. 18-21 сентября 2012. - С. 259.

20. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Дзеранов Н.К., Хохлачев С.Б., Ахвледиани Н.Д., Петровский Н.В., Фиев Д.Н. Трехмерное моделирование опухолевого процесса в почке с последующим планированием оперативного вмешательства на ней // Бюллетень сибирской медицины. Приложение.5.2012. - С.38-40.

21.Дзеранов Н.К., Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Ларцова Е.В., Хохлачев С.Б., Цариченко Д.Г. ЗО-моделирование в диагностике инфицированности верхних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью. Тезисы VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии-2013». 7-8 февраля 2013. - С. 65-66.

22.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Хохлачев С.Б., Фиев Д.Н., Петровский Н.В. Виртуальное планирование органосохраняюпшх операций при опухоли почки // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т.8. - №2 - С.256-260.

23.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Хохлачев С.Б., Фиев Д.Н., Петровский Н.В., Сирота Е.С. Виртуальное моделирование операций при опухоли почки // Врач. -2013. -№10 - С. 2-8.

24.Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Григорьев H.A., Фиев Д.Н., Матюхов И.П. Компьютерное моделирование при мочекаменной болезни // Материалы IV съезда урологов Узбекистана. Ташкент. 5 ноября 2013. -С. 31-33.

25.Глыбочко П.В., Дзеранов Н.К., Аляев Ю.Г., Терновой Н.К., Хохлачев С.Б., Фиев Д.Н. Новый подход в изучении анатомо-функционального

45

состояния почек при МКБ посредством компьютерного 3D-моделирования // Материалы IV съезда урологов Узбекистана. Ташкент. 5 ноября 2013. - С. 30-31.

26. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Царичекно Д.Г., Иноятов Ж.Ш., Фиев Д.Н. Применение компьютерного моделирования при выборе тактики лечения у пациентов с коралловидным нефролитиазом // Материалы IV съезда урологов Узбекистана. Ташкент. 5 ноября 2013. -С. 34-35.

27.Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Фиев Д.Н., Хохлачев С.Б., Сорокин Н.И., Песегов C.B. зЬ-моделирование в диагностике и выборе операции коралловидного камня // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. Москва. 6-8 ноября 2013. - С. 272.

28. Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Григорьев H.A., Фиев Д.Н., Матюхов И.П. Компьютерное моделирование при мочекаменной болезни // Материалы ХШ конгресса Российского общества урологов. Москва. 6-8ноября2013.-С. 273.

29.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Саенко B.C., Фиев Д.Н., Песегов C.B. Компьютерное моделирование в планировании чрескожной нефролитотрипсии // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. Москва. 6-8 ноября 2013. - С. 277.

30. Глыбочко П.В., Дзеранов Н.К., Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Хохлчев С.Б., Фиев Д.Н. Новый подход в изучении анатомо-функционального состояния почек при мочекаменной болезни посредством компьютерного Зй-моделирования // Материалы ХШ конгресса Российского общества урологов. Москва. 6-8 ноября 2013. - С. 282.

31. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Саенко B.C., Фиев Д.Н., Песегов C.B. Применение компьютерного моделирования при выборе тактики лечения у пациентов с коралловидным нефролитиазом II Материалы ХШ конгресса Российского общества урологов. Москва. 6-8 ноября 2013. - С. 283.

32. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н. ЗБ-компьютерное моделирование в оценке опухолевой венозной инвазии при раке почки // Материалы XIII конгресса Российское общества урологов. Москва. 6-8 ноября 2013. - С. 385.

33.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Шпоть Е.В., Фиев Д.Н., Пшихачв A.M., Дьяконов И.В., Мосякова K.M. Лапароскопическая пластика ретрокавального мочеточника // Урология. 2014. - №3. - С. 72.

34.Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Фиев Д.Н., Матюхов И.П., Мартиросян Г.А. Виртуальные технологии в современной хирургии // Российские медицинские вести. 2014. - Т. 19. - №1. - С. 4.

Монография

Глыбочко П.В, Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н. «ЗО-технологии при операциях на почке. От хирургии виртуальной к реальной» // Монография: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 296 е.: ил.

Патент

Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Хохлачев С.Б., Ахвледиани Н.Д., Фиев Д.Н., Петровский Н.К. «Способ оперативного лечения больных опухолью почки» патент на изобретение №2492816 от 20.09.2013 г.

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Подписано в печать

Заказ № 147 Тираж 100 экземпляров