Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопия в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса

На правах рукописи

ГЛАДЫШ ЕВ Дмитрий Владимирович

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт- Петербург 2004

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор Бисенков Леонид Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Майстренко Николай Анатольевич доктор медицинских наук профессор Варламов Владимир Васильевич

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И.Джанелидзе

Защита состоится 20 сентября 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, г.Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева,6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Автореферат разослан июля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Дулаев Александр Кайсинович

Актуальность исследования. В последние годы увеличивается количество пациентов с буллезным поражением легких и, как следствие, растет число больных со спонтанным пневмотораксом (СП) (Вишневский

A.А., Пикунов М.Ю., 1997).

Преобладание среди пациентов лиц наиболее трудоспособного и призывного возраста, а также трудности в выборе адекватной диагностической и лечебной тактики являются причинами повышенного внимания хирургов к этому патологическому состоянию и предопределяют социальную и военно-медицинскую значимость проблемы.

Лечебно-диагностическая тактика при спонтанном - пневмотораксе в последние годы претерпевает существенные изменения, что связано с появлением новых данных об этиологии и патогенезе заболевания и успехами эндовидеохирургической техники (Kim J. et al., 1998; Eggelin St. et al., 1999). Широкое внедрение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) открыло новые перспективы в дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при буллезной болезни легких, что в значительной мере влияет на выбор метода еб хирургического лечения (Варламов В.В., 1991; Букач В.В., 2000; Bascom R., 2001).

Вместе с тем до сих пор имеются разногласия по вопросам показаний к видеоторакоскопии (ВТС), определения объема оперативного вмешательства, характера анестезиологического пособия, способах индукции плевродеза, особенностях до- и послеоперационного обследования больных (Порханов

B.А., 1996; Харькин А.А., 1999; Письменный А.К., 2001; Савельев В.П., 2002; Helfntzsch H. et al., 1999; Blanco-Lugert R.B.E. et al., 2001).Немаловажным является то обстоятельство, что большинство пациентов со спонтанным пневмотораксом поступает в дежурные хирургические стационары, где им оказывается неотложная помощь и лишь затем такие больные попадают в поле зрения торакального хирурга. По современным представлениям основой тактики при СП является информация, полученная при первичной

(выполняемой перед дренированием)

ения

С Пете pi > 09

предполагает не только расправление коллабированного легкого, но и устранение причин, приведших к этому патологическому состоянию. Однако четких разработок и рекомендаций по этим вопросам в доступной литературе до сих пор нет.

Цель исследования. Улучшить результаты, лечения больных со спонтанным пневмотораксом путем усовершенствования лечебно-диагностической тактики с использованием видеоторакоскопии.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность традиционных методов лечения спонтанного пневмоторакса (дренирования плевральной- полости, торакоскопии, торакотомии) в сравнении с эндовидеохирургическими.

2. Определить диагностические возможности комплексного использования. ВТС, рентгеновской компьютерной i томографии, биопсии легкого и плевры при спонтанном пневмотораксе.

3. Разработать методику местного обезболивания при выполнении ВТС и усовершенствовать технику видеоторакоскопических операций.

4. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм оказания. помощи больным со спонтанным пневмотораксом в условиях хирургического стационара.

Научная новизна. Предложена усовершенствованная методика местного обезболивания при видеоторакоскопии, дана клиническая оценка её эффективности при выполнении видеоторакоскопических вмешательств по поводу спонтанного пневмоторакса. Проведена оценка эффективности плевродеза после обработки плевры аргон - усиленной и холодноплазменной коагуляцией. Изучена информативность выполняемой при поступлении больного в стационар диагностической ВТС и КТ в верификации причины спонтанного пневмоторакса, оценке распространенности выявленных

изменений. Предложен алгоритм диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса, включающий диагностическую ВТС под местным обезболиванием, биопсию легкого и париетальной плевры, КТ, оперативное лечение в зависимости от характера выявленных изменений.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволили расширить представления о возможностях

видеоторакоскопического метода в лечении спонтанного пневмоторакса. Использование аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции париетальной плевры увеличивает арсенал способов индукции плевродеза. Применение диагностической ВТС под местным обезболиванием позволяет верифицировать причину пневмоторакса у большинства пациентов уже при поступлении в стационар и, следовательно, оптимизировать лечебную тактику. Внедрение предложенного алгоритма диагностики и лечения позволяет стоить по сравнению с традиционными методами частоту рецидивов СП до 2,8%, а частоту открытых оперативных вмешательств (торакотомий) до 1,7%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Видеоторакоскопия под местным обезболиванием, выполняемая при поступлении больного со СП в стационар, позволяет диагностировать его причину у 76,3% больных и у 37,3% пациентов сразу ликвидировать ей, устраняя необходимость в операции под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

2. Аргон-усиленная и холодноплазменная коагуляция париетальной плевры являются эффективными способами индукции плевродеза у больных со спонтанным пневмотораксом.

3. Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения спонтанного пневмоторакса позволяет объективизировать показания к

хирургическому лечению, уменьшить продолжительность стационарного лечения, снизить частоту рецидивов.

Реализация в апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на 2236-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003), 7-м и 8-м международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 2003), ХШ Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Ежегодных семинарах - конференциях «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), Клинико-анатомической конференции Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2004).

По- материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, получены 2 приоритетные справки по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Предложенный алгоритм диагностики и лечения при СП внедрен в практику работы 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, клиники торакальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова, а также использован при разработке «Протокола оказания лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе» (принят на семинаре - конференции «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга», 2004).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 185 источников, из которых 91 отечественный и 94 иностранных. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведен сравнительный анализ обследования и лечения 292 больных со спонтанным пневмотораксом, находившихся на лечении в клинике торакальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова с 1989 по 2003 год. Все пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили 188 больных, у которых для ликвидации пневмоторакса использовали дренирование плевральной полости с активной вакуум - аспирацией.

Пациентам второй группы (43 больных) при поступлении выполняли традиционную торакоскопию для выявления и, по возможности, ликвидации причины пневмоторакса, вызывали плевродез порошкообразным фибриногеном и доксицихлином.

При неэффективности лечения пациентам I и II групп выполняли оперативные вмешательства с использованием торакотомии.

У 61 пациента третьей группы применяли разработанный лечебно-диагностический алгоритм. Он заключался в обязательной диагностической ВТС в ближайшее время после поступления больного, при необходимости выполнении видеоторакоскопической или видеоассистированной операции, биопсии легкого и плевры, формировании плевродеза различными способами, КТ до или после операции.

Возраст находившихся на лечении пациентов составил от 15 до 80 лет. Наиболее часто СП возникал в возрасте от 21 до 40 лет - 202 (69,2%) пациента, преимущественно у лиц, занимающихся физическим трудом — 137 (46,9%) больных. Мужчин было 248 (84,9%), женщин - 44 (15,1%).

Всех больных обследовали по единой схеме, включавшей клинические, лабораторные и ннструмеэтальные методы исследования.

Основным методом диагностики выявления наличия воздуха в плевральной полости, его локалгоации и величины пневмоторакса являлась рентгенография. Всем больным выполняли рентгенографию в прямой и

боковой проекциях, а также полипозиционную рентгеноскопию. Пациентам III группы до и (или) после операции выполняли рентгеновскую спиральную компьютерную томографию на аппаратах Somatom Plus 4A и Somatom Emotion Duo («Siemens», Германия) с обязательным применением режима сканирования с высоким разрешением.

Для традиционной торакоскопии применяли торакоскоп модели 435111 (ГДР), бронхоскоп модели BF-20 ("Olympus", Япония). Видеоторакоскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса производства ЗАО «Оптимед» (Санкт-Петербург), оснащенного торакоскопом модели 61-10 и эндоскопом с инструментальным каналом с комплектом гибких и полужестких инструментов. Обязательным условием организации эндовидеохиругических вмешательств считали обеспечение готовности хирургической бригады к выполнению традиционных вмешательств в случае перехода на открытую операцию.

Для совокупной трактовки изменений, выявленных при торакоскопии, использовали классификацию R. Vanderschuereu (1981) и С. Boutin (1991): 1 тип - отсутствие визуальной патологии; II тип - наличие плевральных сращений при отсутствии изменений в легком; III тип — небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2 см; IV тип - крупные буллы более 2 см в диаметре.

Для индукции плевродеза использовали доксициклин и фибриноген, а у больных третьей группы -коагуляцию апикальной плевры в аргоновой среде.

Для определения величины дефекта легочной паренхимы использовали неинвазивную методику определения степени негерметичности легкого (СИЛ) Чепчерука Г.С. и соавт. (1995).

Основными показателями, которые характеризовали эффективность различных подходов к лечению, были: длительность стационарного лечения; сроки полного расправления легкого и прекращение поступления воздуха по дренажам; частота выполнения торакотомнй у больных различных групп;

наличие послеоперационных осложнений и летальность; рецидивы после выписки из стационара.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Традиционные методы лечения больных со спонтанным пневмотораксом. Всем 188 пациентам первой группы при поступлении в стационар выполнялось дренирование плевральной полости и активная вакуум-аспирация. В первые сутки с момента постановки дренажа вакуум в плевральной полости установился только у 67 (40,4%). У остальных пациентов отмечен сброс воздуха по дренажам в течение 3-20 суток. Дальнейшая тактика в этих случаях основывалась на диагностике степени негерметичности легкого. Она включала чередование активной вакуум* аспирации с пассивным дренированием по Бюлау, корригирующий пневмоперитонеум, временную эндобронхиальную окклюзию. Такими консервативными мерами удалось добиться расправления легкого у 89,2% больных.

Торакотомия была произведена 22 (11,8%) больным этой группы. У 8 пациентов оперативные вмешательства, выполнялись в связи с массивным сбросом воздуха по дренажам, нарастающей эмфиземой или рецидивным характером пневмоторакса в течение первых трех суток с момента поступления в стационар. У 14 больных весь комплекс проводимых лечебных мероприятий оказался неэффективным, что явилось показанием к операции в сроки от 8 до 20 суток со дня госпитализации. Оперативное вмешательство завершали индукцией плевродеза.

Общие принципы послеоперационного лечения больных со СП заключались в их ранней активизации, назначении дыхательной гимнастики, обучении ее приемам и контроле за правильностью выполнения, адекватном обезболивании. Антибиотики назначали при замедленном расправлении легкого, сопровождающемся экссудацией, наличии значительных плевральных напластований. 3

g

В послеоперационном периоде умерли два пациента. Причиной смерти у одного послужила нарастающая легочно-сердечная недостаточность на фоне эмпиемы плевры, а у второго - инфаркт миокарда.

Отдаленные результаты прослежен у 94 пациентов, излеченных с помощью дренирования плевральной полости. В сроки от одного месяца до десяти лет рецидивы заболевания были отмечены у 26 (27,7%) пациентов. Отдаленные результаты прослежены у 16 из 20 оперированных пациентов -рецидивов не отмечено.

Всем больным II группы (43 больных) при поступлении в стационар выполнялась традиционная торакоскопия или фиброторакоскопия.

У 8 пациентов патологии выявлено не было. В изолированном виде спайки и шварты выявлены у 7 пациентов (II тип изменений). При этом в 3 случаях из них обнаружен. отрыв основания срашений от поверхности легкого с образованием дефекта диаметром от I до 1,5 см. В 12 наблюдениях спаечный процесс сочетался с буллезной эмфиземой, которая выявлена у 28 пациентов. Изменения III типа — небольшие субплевральные буллы диаметром менее 2-х см обнаружены у 16 больных, IV тип - крупные буллы более 2-х см в диаметре - диагностирован у 12 пациентов.

Во время торакоскопии плевральные сращения рассекали или коагулировали. Буллы и дефекты легочной ткани подвергали диатермокоагуляции. У 21 пациента вмешательство завершали распылением в плевральной полости порошкообразного фибриногена. Остальным пациентам плевродез формировали введением раствора доксициклина по модифицированной методике Н. Wallach (1978).

Лечение по окончании манипуляции проводили так же, как и у больных I группы. Добиться выздоровления после торакоскопии с помощью дренирования плевральной полости с активной аспирацией удалось у 35 пациентов. Следует подчеркнуть, что в течении первой недели выздоровление было достигнуто у 32 больных (91,4%) второй группы, у остальных трех пациет-ов легкое расправилось на 9-10 сутки. При этом

отмечено достоверное различие по анализируемым параметрам между второй и первой группами.

Показания к оперативному вмешательству возникли у 8 пациентов. Один больной оперирован по неотложным показаниям в связи с возникшим кровотечением при коагуляции крупных васкуляризированных спаек. Четыре пациента оперированы на вторые-четвертые сутки после торакоскопии в связи с сохраняющимся коллапсом легкого и массивным поступлением воздуха по дренажам. Источником поступления воздуха явились перфорированные буллы диаметром от 1,5 до 2 см, которые не удалось ликвидировать путем диатермокоагуляции. В трех случаях показанием к операции явился распространенный характер поражения и отсутствие технической возможности устранения причины пневмоторакса при торакоскопии. У двух из них были выявлены множественные крупные буллы более 6 см в диаметре, а у одного больного — плотные сращения в области верхушки легкого, где располагалась перфорированная гроздьевидная булла.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 35 из 43 пациентов И группы, 28 из них выполнялась торакоскопия, у 7 - открытая операция. Рецидивы заболевания отмечены у двух (7,1%) пациентов (по одному среди больных с использованием доксициклина и фибриногена). Среди оперированных пациентов рецидив заболевания возник только у больной с лейомиоматозом.

Анализ исследуемого материала убедительно показал, что применение торакоскопии и индукция плевродеза в комплексе мероприятий при спонтанном пневмотораксе позволили существенно улучшить результаты лечения больных II группы. Полное расправление легкого и герметизация дефекта легочной ткани были достипгуты в более ранние сроки, количество рецидивов снизилось с 27,7% в I группе до 7,1% у больных II группы.

Ограниченные технические возможности метода не позволяли во время торакоскопии выполнять радикальные вмешательства при обширном буллезном и спаечном процессе. Однако такая эндоскопическая картина

давала возможность объективно обосновать показания к операции Как следствие, длительность предоперационного периода сократилась с 7,5±1 суток у пациентов 1 группы до 2,3±0,1 ) больных II группы (р<0,01) Уменьшилась длительность стационарного лечения оперированных пациентов с 19,7±2,1 до 12,9±1 суток (р<0,01)

Сравнительный анализ результатов лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом традиционными методами безусловно свидетельствует о преимуществах эндоскопических методов перед лечением дренированием плевральной полости Тем не менее, сочетание дренирования с неоперационными методами индукции плевродеза позволяет добиться успеха в случаях, когда тяжелое состояние пациента или характер патологии легкого исключают применение как торакоскопии, так и торакотомии

Особенности и способы выполнения вндеоторакоскопин у больных III группы. Диагностические ВТС проводили с использованием разработанного способа местного регионального обезболивания (приоритетная справка по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение № 2003122149 Приоритет от 08 07 2003 г.) Он заключался в применении межреберной и субплевральной блокад и инфильтрационного обезболивания в месте введения троакара, которые в зависимости от задач ВТС и локализации патологического процесса дополняли блокадой и терминальным обезболиванием париетальной плевры, корня легкого, блуждающего или диафрагмального нерва. Последние блокады выполняли в плевральной полости под визуальным контролем с анализом изображения на экране видеомонитора.

Под местным инфильтрационным обезболиванием в месте проведения торакоцентеза (20 мл 0,5 % раствора лндокаина) и блокадой Il-VII-ro межреберных нервов по паравертебральной линии (по 2 мл 1% раствора лидокаина) в сочетании с субплевральной блокадой в 3-4 межреберье по лопаточной линии (50 мл 0,5 % раствора лидокаина) в плевральную полость

вводили один или два троакара и через торакоскоп, соединенный с видеокамерой, осматривали ее. После уточнения диагноза и формирования плана оперативного вмешательства через инъекционную иглу, введенную через второй троакар под контролем изображения на мониторе, производили инъекцию препарата для местного обезболивания. При выполнении манипуляции операционным торакоскопом инъекционную иглу вводили через рабочий канал, что позволило избежать установки дополнительного троакара. В зависимости от вида планируемого вмешательства инъекцию осуществляли в одной из следующих зон:

1. При биопсии плевры вводили 20-30 мл 0,5% раствора лидокаина в область биопсии субплеврально. При необходимости дополняли блокаду инъекцией лидокаина под париетальную плевру в области нижнего края ребра в проекции межреберных нервов.

2. При ревизии легкого или биопсии легочной ткани проводили блокаду корня легкого.

3. При формировании апикального плевродеза блокировали I—Ш межреберные нервы, для чего вводили на расстоянии около 2-х см от позвоночника по нижнему краю ребра 0,5% раствор лидокаина в сочетании с его субплевральным введением на всем протяжении предполагаемой зоны механического или электрохирургического воздействия на плевру.

4. С целью уменьшения объема гемиторакса и создания оптимальных условий для расправления буллезно измененного легкого перед завершением ВТС в ряде случаев выполняли блокаду (2 мл 1% раствора лидокаина) и компрессию диафрагмального нерва эндоскопическим зажимом. Это позволило добиться обратимой релаксации диафрагмы на 2-3 суток.

Диагностическую ВТС выполняли в положении больного сидя или на спине, с подложенным продольно под грудь валиком на стороне операции и с отведенной за голову рукой. При этом осмотр плевральной полости в положении сидя имеет ряд преимуществ:

1. Не требуется введение дополнительного троакара и тракция легкого для осмотра труднодоступных медиастинальных отделов легкого.

2. Для обзора хорошо доступны сегменты верхней доли, в которых наиболее часто определяются патологические изменения при СП.

3. Отсутствует компрессия легкого, как в традиционном положении на «здоровом боку», что благоприятно отражается на дыхательной функции.

Обязательными условиями проведения манипуляций счэтали наличие катетера в периферической вене, мониторирование и готовность анестезиологической бригады к проведению анестезии. Так как начальный диагностический этап торакоскопии выполняли в условиях местного обезболивания, для перемещения легкого прибегали к приемам полипозиционной торакоскопии. Это достигалось изменением положения туловища больного на операционном столе с наклоном пациента в ту или другую сторону в положении сидя, а поиск булл и других источников поступления воздуха облегчали натуживанием по команде или покашливанием пациента. Важной особенностью видеоторакоскопии под местным региональным обезболиванием считали использование не торакопортов, а троакаров с клапаном, которые позволяют сохранять управляемый герметизм в плевральной полости и препятствуют расправлению легкого во время манипуляций, что не редко случалось при непроизвольном кашле, глубоком дыхании и делало невозможным проведение дальнейшего осмотра.

В тех случаях, когда видеоторакоскопические операции проводили под комбинированной анестезией с искусственной вентиляцией легких, индукцию в анестезию проводили кетамином, поддержание анестезии -дробным введением кетамина, капельно - пропофола С целью коллабирования легкого на стороне операции выполняли однолегочную интубацию.

Биопсию легкого проводили одним из следующих способов:

1. Биопсийными щипцами или эндоскопическими ножницами выполнялся забор легочной ткани с последующей холодноплазменной коагуляцией дефекта для достижения аэрогемостаза (приоритетная справка по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение № 2003119541. Приоритет от 23.06.2003 г.).

2. Наложением механического шва на край легкого с применением эндоскопического сшивающего аппарата («Auto Suture»), позволяющего наряду с прошиванием легкого производить резекцию участка (краевая резекция легкого).

Результаты использования диагностической и лечебной вкдеоторакоскопии. У больных III группы (61 пациент) при поступлении в стационар после стандартного обследования выполнялась диагностическая ВТС. Вопрос о сроках ее проведения решался с учетом общего состояния больных, тяжести сопутствующей патологии, осложненного течения основного заболевания. В тех случаях, когда больным выполнялось дренирование плевральной полости и удавалось расправить легкое до проведения ВТС (6 пациентов), назначали КТ органов грудной клетки, что позволило уже до операции оценить распространенность патологического процесса в легочной ткани на стороне пневмоторакса и в противоположном легком.

При отсутствии видимой патологии выполняли биопсию легкого и париетальной плевры, индукцию плевродеза и сразу после расправления легкого - КТ. Последующая лечебная тактика выбиралась по результатам гистологического и лучевого исследований.

В случае обнаружения одиночных мелких (до 1 см) булл, производили их аргоновую коагуляцию Одиночные неваскуляризованные спайки подвергали диатермодеструкции или пересекали Обязательно выполняли биопсию легкого и париетальной плевры Аэро и гемостаза после биопсии добивались аргон - усиленной или холодноплазменной коагуляцией

При множественных сгруппированных мелких буллах до 1 см, буллах более 1 см, массивном спаечном процессе операцию выполняли в условиях однолегочной искусственной вентиляции Производили

видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого или адгезиолиз При наличии показаний к лобэктомии операцию выполняли традиционным (открытым) способом.

В одном случае диагностической находкой при ВТС стала секвестрация легкого, в другом - спонтанный разрыв пищевода, потребовавший неотложной торакотомии. Раннее использование торакоскопии позволило в последнем случае своевременно диагностировать причину пневмоторакса и добиться выздоровления больного.

У 11 (18%) больных при видеоторакоскопии патологии выявлено не было Спаечный процесс в изолированном виде явился причиной спонтанного пневмоторакса у 6 (9,8%) больных. У 42 (68,9%) пациентов обнаружено буллезное поражение легкого. Опухоль плевры выявлена у 2 (3,3%) больных.

Под местным регионарным обезболиванием все диагностические и лечебные манипуляции были выполнены у 22 (37,3%) пациентов. В 36 (61,0%) наблюдениях причина пневмоторакса была устранена путем видеоторакоскопических или видеоассистированных операций в условиях искусственной вентиляции легких. Только у одного (1,7%) пациента потребовалось перейти к торакотомии (рис. 1). Для сравнения в 1 и И группах показания к выполнению открытого оперативного вмешательства возникли у 11,7% и 18,6% больных соответственно.

После ВТС расправления легкого в течение 1 суток удалось добиться у 52 из 58 (89,7%) пациентов, тогда как у пациентов I и II групп этот показатель составил 40,4% и 71,4 % соответственно

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 до 3-х лет у 36 пациентов Ш группы, рецидив заболевания был отмечен у одной пациентки с лейомиоматозом (2,8%), тогда как при использовании дренирования

плевральной полости этот показатель составил 27,7%, а после традиционной торакоскопии 7,1%.

28

П торакотомии

Ш коагуляция, рассечение спаек, плсвролез □ торакоскопические резекции Q резекции с миниторакотомией ES диагностические

Рис. 1. Виды оперативных вмешательств у пациентов III группы.

Анализ результатов гистологического исследования биоптатов, полученных во время торакоскопии, подтвердил необходимость включения этого мероприятия в алгоритм лечения больных спонтанным пневмотораксом. Так, из II пациентов без визуальной патологии, при гистологическом исследовании буллезная эмфизема легкого и участки пневмосклероза обнаружены у 3 больных, а у одного пациента туберкулез. У 3 пациентов с изолированным спаечным процессом в бноптагах определялись участки пневмосклероза, а у одного больною была выявлена буллезиая эмфизема легкого. Среди 42 оперированных больных с буллезпым поражением легких при гистологическом исследовании у одного пациента выявлена мезотелиома плевры, у другого - неспецифический альвеолит, а у третьей пациентки с рецидивным пневмотораксом - лейомиоматоз.

В течение первой недели расправление легкого было достигнуто у 89,2% больных I группы, лечившихся с помощью дренирования плевральной полости, у 91,4% пациентов И группы и у 98,3% пациентов после ВТС (р<0,01). У 3 (4,9%) пациентов Ш группы возникли отграниченные плевриты, а у 8 (13,1%) больных отмечено замедленное расправление лепсого, с

формированием остаточных полостей, ликвидированных пункциями или дополнительным дренированием Осложнений, потребовавших реторакоскопии или торакотомии в послеоперационном периоде не отмечено.

Таким образом, применение современной ВТС, в сочетании с адекватной лучевой диагностикой, рациональный выбор вида обезболивания и объема операции позволило снизить частоту рецидивов в 9 раз, уменьшить продолжительность стационарного лечения (с 19,7 до 11 суток), избежать так называемых "неоправданных" торакотомии (в III группе показания к торакотомии возникли лишь у 1,7% пациентов).

Диагностическая ВТС под местным регионарным обезболиванием является высокоэффективным малотравматичным вмешательством, что позволяет рекомендовать ее всем поступающим больным с диагнозом «спонтанный пневмоторакс». Используемый способ местного обезболивания давал возможность осмотреть все отделы легкого и плевры и у 37,3% устранить причину СП или завершить манипуляцию на диагностическом этапе, уменьшая тем самым анестезиологическую агрессию. Это обстоятельство особенно важно при проведении ВТС у пациентов пожилого возраста с низкими функциональными резервами и тяжелой сопутствующей патологией, требующих длительного обследования и подготовки к операции с однолегочной ИВЛ.

Условиями успешного лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом являются применение различных способов индукции плевродеза для предотвращения рецидивов заболевания, выполнение биопсии легкого и плевры, использование КТ для диагностики распространенности патологического процесса в легком и контроля адекватности выполненного оперативного вмешательства.

На основе клинического опыта лечения 292 пашшггов со спонтанным пневмотораксом разработан и внедрен в клиническую практик}' алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при спонтанном пневмотораксе

(рис.2), в котором хирургическая тактика всецело определяется характером изменений, выявляемых при торакоскопии в ближайшие часы после поступления пациента.

ВЫВОДЫ

1. При лечении дренированием плевральной полости повторные эпизоды спонтанного пневмоторакса возникают у 27,7% пацие1ггов. Применение видеоторакоскопии в комплексной диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса позволяет установить его причин)' у 76,3% больных и снизить частоту рецидивов до 2,8%. '

2. Традиционная торакоскопия в сочетании с коагуляцией булл, плевродезом и дренированием плевральной полости позволяет добиться расправления легкого без оперативного вмешательства у 81,4% пациентов, а также уменьшить частоту рецидивов до 7,1%.

3. Характер и объем поражения легких у больных спонтанным пневмотораксом удается наиболее точно установить при комплексном использовании рентгеновской компьютерной томографии, видеоторакоскопии, биопсии легких и плевры.

4. Разработанный способ местного обезболивания и усовершенствованная техника видеоторакоскопии обеспечивают выполнение всех диагностических и лечебных мероприятий у 37,3% пациентов, сокращая при этом показания к обшей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

5. Внедрение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволяет добиться клинического выздоровления у 98,3% пациентов без применения торакотомии и уменьшить длительность стационарного лечения в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар пациентам с пневмотораксом перед дренированием плевральной полости следует выполнять диагностическую ВТС.

2. Диагностическую ВТС целесообразно проводить под местным обезболиванием, включающим межреберную, субплевральную, терминальную блокады и блокаду корня легкого; применение эндоскопа с инструментальным каналом сводит к минимуму операционную травму.

3. При отсутствии видимой патологии следует выполнить биопсию легкого и париетальной плевры, индукцию плевродеза.

4. Диагностическую ВТС целесообразно перевести в лечебную при обнаружении одиночных мелких булл, неваскуляризованных спаек, которые могут быть подвергнуты коагуляции.

5. Перед проведением лечебной ВТС необходимо выполнить КТ органов грудной клетки пациентам, у которых удалось добиться расправления лёгкого дренированием плевральной полости.

6. При множественных сгруппированных мелких буллах, буллах более 1 см и массивном спаечном процессе следует проводить видеоторакоскопические и видеоассистированные резекции легкого или адгезиолиз в условиях искусственной вентиляции легких, а также выполнять традиционную торакотомию и лобэктомию. Оперативные вмешательства необходимо завершать индукцией плевродеза.

7. При наличии противопоказаний к общей анестезии у пациентов с распространенным буллезным поражением и тяжелой сопутствующей патологией с целью профилактики рецидива целесообразно ограничиться формированием плевродеза.

8. После расправления легкого всем больным следует выполнять КТ груди для оценки эффективности проведенного вмешательства и распространенности поражения на контралатеральной стороне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гладышев Д.В. Фибриногеновый плевродез в лечении спонтанного пневмоторакса / Д.В.Гладышев, Д.В.Золотарев // Тез. докл. итог. конф. воен.-науч. о-ва, слушателей акад. - СПб.: ВМедА, 1993. - С.12.

2. Гладышев Д.В. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий - при спонтанном пневмотораксе / Д.В.Гладышев // Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии: Сб. тез. - СПб.: ВМедА, 2001. - С.7-8

3. Гладышев Д.В. Индукция плевродеза фибриногеном в эксперименте / Д.В.Гладышев, Д.В.Стафеев // Актуальные вопросы грудной и сердечнососудистой хирургии: Сб. тез. - СПб.: ВМедА, 2001. - С.8-9.

4. Гладышев Д.В. Видеоторакоскопия в диагностике причин спонтанного пневмоторакса / Д.В.Гладышев, А.АЩемелев // Актуальные вопросы

грудной и сердечно-сосудистой хирургии: Сб. тез. - СПб.: ВМедА, 2001. -С.9.

5. Бисенков Л.Н. Видеоторакоскопия в лечении спонтанного пневмоторакса / Л.Н.Бисенков, Д.В.Гладышев, А.В.Саламатов - и др. // 12 Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме.- М., 2002. - С. 179.

6. Гладышев Д.В. Диагностические возможности видеоторакоскопии при спонтанном пневмотораксе / Д.В.Гладышев // Науч.-практ. ежегод. конф. Ассоц. хирургов Санкт-Петербурга: Сб. работ. - СПб., 2002. - С. 196.

7. Гладышев Д.В. Совершенствование методов лечения спонтанного пневмоторакса / Д.В.Гладышев // Науч.-практ. ежегод. конф. Ассоц. хирургов Санкт-Петербурга: Сб. работ. - СПб., 2002. - С. 196 - 197.

8. Бисенков Л.Н. Диагностическая и лечебная тактика при спонтанном пневмотораксе / Л.Н.Бисенков, Д.В.Гладышев, В.В.Лишенко, А.П.Чуприна // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2002. - №2. - С.58-62.

9. Гладышев Д.В. Видеоторакоскопические операции - «золотой» стандарт в лечении буллезной. эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом / Д.В.Гладышев, В.В.Лишенко, А.П.Чуприна,

A.В.Саламатов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. VI Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С.129 - 130.

Ю.Шанин Ю.Н. Местное обезболивание при видеоторакоскопии / Ю.Н.Шанин, Д.В.Гладышев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Тез. докл. VI Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С. 138 - 139.

11. Гладышев Д.В. Торакоскопия - «золотой» стандарт в лечении буллезной болезни легких, осложненной спонтанным пневмотораксом / Д.В.Гладышев,

B.В.Лишенко, А.В.Саламатов, А.П.Чуприна // Сб. тез. 7-го Моск. междунар. конгр. по эндоскопич. хирургии. - М., 2003.- С.204 - 205.

12. Бисенков Л.Н. Оценка эффективности видеоторакоскопии в лечении спонтанного пневмоторакса / Л.Н.Бисенков, Д.В.Гладышев, В.ВЛишенко, А.П.Чуприна// Клинич. патофизиология.- 2003. - №2.- С.20-25.

13. Кучеренко А.Д. Холодноплазменная коагуляция - новый метод аэрогемостаза в хирургии / А.Д.Кучеренко, Баринов О.В., Д.В.Гладышев и др. // 13-й Нац. конгр. по болезням органов дыхания: Сб. резюме. - М, 2003. -С.317.

14. Бисенков Л.Н. Алгоритмы и стандарты диагностических и лечебных мероприятий при спонтанном пневмотораксе / Л.Н.Бисенков, Д.В.Гладышев, АЛ.Чуприна// Эндоскопич. хирургия,- 2004.- Т. 10, №1.- С.17-18.

15. Кучеренко А.Д. Первый опыт применения холодноплазменной коагуляции в торакоскопической хирургии / А.Д.Кучеренко, О.В.Баринов, Д.В.ГладышевД.В. идр.//Эндоскопич. хирургия. - 2004.- Т.10, №1.- С.80-81.

16. Шанин Ю.Н. Местное обезболивание в торакоскопической хирургии / Ю.Н.Шанин, Д.В.Гладышев, В.ВЛишенко, А.П.Чуприна // Эндоскопич. хирургия.- 2004.- Т. 10, № 1.- С. 189.

17. Кучеренко А.Д. Опыт использования холодноплазменной коагуляции для аэрогемостаза в торакоскопической хирургии / АДЛСучеренко, О.В.Баринов, Д.В.Гладышев и др. // 8-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопич. хирургии: Сб. тез. - М, 2004. - С.175-176.

18. Бисенков Л.Н. Хирургическая тактика при спонтанном пневмотораксе: алгоритмы и стандарты / Л.Н.Бисенков, Д.В.Гладышев, А.П.Чуприна // 8-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: Сб. тез. - М., 2004. -С.38-39.

19. Шанин Ю.Н. Местное обезболивание в торакоскопической хирургии / Ю.Н.Шанин, Д.В.Гладышев, В.В.Лишенко, А.П.Чуприна // 8-й Моск. междунар. конгр. по эндоскопической хирургии: Сб. тез. - М., 2004. - С.393-394.

<ит«

Подписано в печать 7,07,04 Формат 60x84 '/16.

Объем <1У* пл._Тираж {ОС экз._Заказ № &Я6

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. Спонтанный пневмоторакс (СП) - состояние (синдром), характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной ткани вследствие разрыва ее у основания плевральных спаек или перфорации патологически измененных кортикальных отделов легочной паренхимы или плевры. Термин "спонтанный пневмоторакс" исторически отражает существовавшую недостаточность представлений об этиологии этого патологического состояния, однако определенно исключающий в его возникновении травмы и деструкцию легочной ткани туберкулезной этиологии. Правомочность термина обусловлена затруднениями при выявлении в некоторых случаях причины его возникновения (менструальный, неонатальный пневмотораксы, мелкобуллезная эмфизема, лейомиоматоз легкого, гистиоцитоз) даже при использовании самых современных методов обследования, а также довольно частой однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий, независимо от этиологии этого патологического состояния. В последние годы увеличивается количество пациентов с буллез-ным поражением легких и, как следствие, растет число больных со СП (Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., 1997).

Преобладание среди пациентов лиц трудоспособного и призывного возраста, а также трудности в выборе адекватной диагностической и лечебной тактики являются причинами повышенного внимания хирургов к этому патологическому состоянию и предопределяют социальную и военно-медицинскую значимость проблемы.

Лечебно-диагностическая тактика при спонтанном пневмотораксе в последние годы претерпевает существенные изменения, что связано прежде всего с появлением новых данных об этиологии и патогенезе заболевания и успехами эндовидеохирургической техники (Cole

H. et al., 1995; Wahabayaschi A., 1995; Kim J. et al., 1998; Passlich B. et al., 1998; Eggelin St. et al., 1999). Широкое внедрение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) открыло новые перспективы в дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при буллезной болезни легких, что в значительной мере влияет на выбор метода её хирургического лечения (Варламов В.В., 1991; Харькин А.А., 1999; Букач В.В., 2000; Bascom R., 2001).

Вместе с тем до сих нор имеются разногласия по вопросам показаний к видеоторакоскопии (ВТС), определения объема оперативного вмешательства, характера анестезиологического пособия, способах индукции плевродеза, особенностях до- и послеоперационного обследования больных (Порханов В.А., 1996; Булынин В.И. и соавт., 1999; Мотус И.Я., Неретин А.В., 2000; Насыров Ф.Г и соавт., 2000; Ясного-родский О.О., 2000; Kurhara М. et al., 1997; Halib F. et al., 1998; Horio H. et al., 1998; Rieger R. et al., 1998; Helfritzsch H. et al., 1999; Blanco-Lugert R.B.E. et al., 2001).

В настоящее время предложен ряд алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий при СП, каждый из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки (Харькин А.А., 1999; Письменный А.К., 2001; Савельев В.П., 2002).

Немаловажным является также то обстоятельство, что большинство пациентов со спонтанным пневмотораксом поступают в дежурные хирургические стационары, где им оказывается неотложная помощь, и лишь затем такие больные попадают в поле зрения торакального хирурга. По современным представлениям основой лечебной тактики при СП является диагностическая информация, получаемая при первичной (выполняемой перед дренированием) торакоскопии и КТ, а уровень лечения предполагает не только расправление коллабирован-ного легкого, но и устранение причин, приведших к этому патологическому состоянию. Однако четких рекомендаций и разработок по этим вопросам в доступной литературе до сих пор нет.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных со спонтанным пневмотораксом путем усовершенствования лечебно-диагностической тактики с использованием видеоторакоскопии.

Исходя из цели исследования, потребовалось решение следующих задач.

1. Оценить эффективность традиционных методов лечения спонтанного пневмоторакса (дренирования плевральной полости, торакоскопии, торакотомии) в сравнении с эндовидеохирургическими.

2. Определить диагностические возможности комплексного использования ВТС, КТ, биопсии легкого и плевры при спонтанном пневмотораксе.

3. Разработать методику местного обезболивания при выполнении ВТС и усовершенствовать технику видеоторакоскопических операций.

4. Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи больным со спонтанным пневмотораксом в условиях хирургического стационара.

Научная новизна. Предложена усовершенствованная методика местного регионарного обезболивания при ВТС, дана клиническая оценка её эффективности при выполнении видеоторакоскопических вмешательств по поводу СП. Проведена оценка эффективности плев-родеза после обработки плевры аргон-усиленной и холодноплазмен-ной коагуляцией. Изучена информативность диагностической ВТС и КТ в верификации причины СП, оценки распространенности выявленных изменений. Предложен алгоритм диагностики и лечения СП, t включающий диагностическую торакоскопию под местным обезболиванием, биопсию легкого и париетальной плевры, КТ, оперативное лечение в зависимости от характера выявленных изменений.

Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволили расширить представления о возможностях видеоторакоско-пического метода в лечении спонтанного пневмоторакса. Использование аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции париетальной плевры увеличивает арсенал способов индукции плевродеза. Применение диагностической торакоскопии под местным регионарным обезболиванием позволяет верифицировать причину пневмоторакса у большинства пациентов уже при поступлении в стационар и, следовательно, оптимизировать лечебную тактику. Предложенный алгоритм диагностики и лечения позволяет снизить по сравнению с традиционными методами частоту рецидивов СП до 2,8%, а частоту открытых оперативных вмешательств (торакотомий) до 1,7%.

Положения, выносимые на защиту.

1. ВТС под местным регионарным обезболиванием, выполняемая при поступлении больного со СП в стационар, позволяет диагностировать его причину у 76,3% больных, а у 37,3% пациентов сразу ликвидировать её, устраняя необходимость в операции под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

2. Аргон-усиленная и холодноплазменная коагуляции париетальной плевры являются эффективными способами индукции плевродеза у больных со СП.

3. Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения СП позволяет объективизировать показания к хирургическому лечению, уменьшить продолжительность стационарного лечения, снизить частоту рецидивов.

Реализация и апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на 2236-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003), 7-м и 8-м Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Ежегодных семинарах - конференциях «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), Клинико-анатомической конференции Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004).

По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, получены 2 приоритетные справки по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Предложенный алгоритм диагностики и лечения при СП внедрен в практику работы 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, клиники торакальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова, а также использован при разработке «Протокола оказания лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе» (принят на семинаре -конференции «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга», 2004).

Объем п структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,

выводы

1. При лечении дренированием плевральной полости повторные эпизоды пневмоторакса возникают у 27,7% пациентов. Применение видеоторакоскопии в комплексной диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса позволяет установить его причину у 76,3% больных и снизить частоту рецидивов до 2,8%.

2. Традиционная торакоскопия в сочетании с коагуляцией булл, плевродезом и дренированием плевральной полости позволяет добиться расправления легкого без оперативного вмешательства у 81,4% пациентов, а также уменьшить частоту рецидивов до 7,1%.

3. Характер и объем поражения легких у больных со спонтанным пневмотораксом удается наиболее точно установить при комплексном использовании рентгеновской компьютерной томографии, видеоторакоскопии, биопсии легких и плевры.

4. Разработанный способ местного обезболивания и усовершенствованная техника видеоторакоскопии обеспечивают выполнение всех диагностических и лечебных мероприятий у 37,3% пациентов, сокращая при этом показания к общей анестезии с искусственной вентиляцией легких.

5. Внедрение разработанного алгоритма диагностических и лечебных мероприятий позволяет добиться клинического выздоровления у 98,3% пациентов без применения торакотомин и уменьшить длительность стационарного лечения в 1,7 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении в стационар пациентам с пневмотораксом перед дренированием плевральной полости следует выполнять диагностическую ВТС.

2. Диагностическую ВТС целесообразно осуществлять под местным регионарным обезболиванием, включающим межреберную, субплевральную, терминальную блокады и блокаду корня легкого; применение эндоскопа с инструментальным каналом сводит к минимуму операционную травму.

3. При отсутствии видимой патологии следует выполнить биопсию легкого и париетальной плевры, произвести формирование плевродеза.

4. Диагностическую ВТС целесообразно перевести в лечебную при обнаружении одиночных мелких булл (до 1 см), неваскуляризо-ванных спаек, которые могут быть подвергнуты коагуляции.

5. Перед проведением лечебной ВТС необходимо выполнить КТ груди пациентам, у которых удалось добиться расправления лёгкого торакоцентезом и дренированием плевральной полости.

6. При множественных сгруппированных мелких буллах, буллах более 1 см и массивном спаечном процессе следует проводить видео-торакоскопические и видеоассистировапные резекции легкого или ад-гезиолиз в условиях искусственной вентиляции легких, а также выполнять традиционную торакотомию и лобэктомию. Оперативные вмешательства необходимо завершать индукцией плевродеза.

7. При наличии противопоказаний к анестезии у пациентов с распространенным буллезным поражением и тяжелой сопутствующей патологией с целью профилактики рецидива целесообразно ограничиться формированием плевродеза.

8. После расправления легкого всем больным следует выполнить КТ груди для оценки эффективности проведенного вмешательства и распространенности поражения на контралатеральной стороне.

133