Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопия в диагностике и лечении ранений груди

О 1 СЕН 1999

На правах рукописи УДК: 617.54-001.4-072.1:617.54

АРХИПОВ Денис Михайлович

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РАНЕНИЙ ГРУДИ.

14.00.27- Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.Г.Шаповальянц Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Гринберг Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Кубышкин доктор медицинских наук, профессор А.С.Балалыкин

Ведущее учреждение:

Московский НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского

Защита диссертации состоится 7 июня 1999г. в «_» часов на заседай!

Диссертационного Совета Д.084.14.01 при Российском Государственнс медицинском университете по адресу: 117869, г.Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственно медицинского университета.

Автореферат разослан «_»

1999г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.И.Филимонов

о и с 2

\

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. ктуальчость проблемы. В настоящее время травматические повреждения являются здущей причиной смерти, а также временной и стойкой нетрудоспособности у лиц моложе

0 лет. Открытые повреждения груди относятся к категории тяжелых травм военного и ирного времени. В структуре травматических повреждений ранения груди составляют 5% г всех травм, 35% от всех ранений, причем 60-65% ранений груди являются роникающими (Вагнер Е.А., 1981; Fabbri С., 1996). Ранения груди сопровождаются ольшим количеством осложнений, для них до сих пор характерна высокая легальность на есте происшествия и в лечебных учреждениях, не всегда удовлетворительные результаты ечения (Вагнер Е.Д., 1981; Колесов А.П., 1986; Абакумов М.М., 1997; Брюсов П.Г., 1993; руне В.А., 1994; Ashraf S., 1996). Однако, тактические вопросы диагностики и лечения острадавших с ранениями груди до настоящего времени окончательно не разрешены Feliciano D.V., 1992). Особую актуальность приобретает эта проблема в связи с величением количества ранений груди в последние годы и увеличением относительного оличества этих пациентов в структуре общехирургических больных (Абакумов М.М., 996).

Традиционная хирургическая тактика и, так называемый, "индивидуальный" подход к аненому в грудь, приводят, с одной стороны, к большому количеству малообоснованных эракотомий, а с другой стороны, к неоправданно длительному "активному наблюдению"

1 больным с задержкой необходимой операции, что объясняется отсутствием реальных бъективных критериев тяжести внутригрудных повреждений (Demetriades D., 1986; .вилова О.М., 1989; Нечаев Э.А., 1995; Chen S.C., 1998). Все это определяет потребность в овышении точности диагностики и объективизации характера и тяжести внутригрудных овреждений, доя правильного выбора метода лечёния пациента.

Применение торакоскопии некоторыми авторами позволило улучшить результаты гчения раненых в грудь (Кутепов С.М., 1980; Савельев B.C., 1985; Авилова О.М., 1986; 1акаров A.B., 1986; Субботин В.М., 1993; Graeber G M., 1993; Гетьман В.Г., 1995; Кабанов Н, 1995; Нохрин A.B., 1997; Abolhoda А., 1997; Frame S.B, 1997; Соловьев Г.М., 1998; рюсов П.Г., 1998). Однако, несмотря на доказанные преимущества от его применения, [ирокого распространения в практическом здравоохранении до настоящего времени метод е получил. Появление метода видеоторакоскопии (ВТС) позволило использовать его при эавме груди (Воусе К.Е., 1997). Вместе с тем, подходы к выполнению видеоторакоскопии литературе, показания и противопоказания к операции противоречивы, диагностические и ечебные возможности метода видеоторакоскопии при ранениях груди недостаточно зучены и требуют дальнейшего изучения (Badhwar V., 1996). Не разработаны етодические аспекты выполнения видеоторакоскопии применительно к специфическим

условиям экстренного вмешательства и лечебно-диагностической тактики при раненш груди, основанной на применении метода видеоторакоскопии. Все приведенные выи проблемы и неразрешенные вопросы дают основание считать дальнейшую разработку этс проблемы актуальной.

Целью работы является улучшение результатов лечения пострадавших с ранениями груд Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить диагностические возможности видеоторакоскопии при ранениях груди.

2.Разработать технические аспекты выполнения диагностической и лечебнс видеоторакоскопии в зависимости от характера повреждения.

3.Определить лечебные возможности видеоторакоскопии при ранениях груди.

4.На основе использования видеоторакоскопии разработать лечебно-диагностическу

тактику при ранениях груди.

Научная новизна. Разработаны показания к экстренной и срочной видеоторакоскопии п| ранениях груди. На основе применения метода видеоторакоскопии разработана лечебн диагностическая хирургическая тактика при ранениях груди, изучены непосредственнъ результаты ее применения по сравнению с традиционной тактикой и доказа! целесообразность ее применения. Изучены и определены диагностические и лечебнь возможности экстренной видеоторакоскопии при ранениях груди. Модифицнрова! методика стандартной видеоторакоскопии и разработана методика этапной экстреянс видеоторакоскопии при ранениях груди, дана оценка ее применения в общем лечебн< диагностическом комплексе у пациентов с ранениями груди.

Практическая значимость. В работе решен ряд актуальных научных и пракгичесю задач, связанных с проблемой лечения пострадавших с ранениями груди. Обосновш целесообразность практического использования видеоторакоскопии в комплею диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших с ранениями груди, Разработш методика этапной экстренной видеоторакоскопии у пострадавших с ранениями груд технические аспекты ее выполнения, показания к экстренной и срочной видеоторакоскот при ранениях груди, рекомендации по послеоперационному ведению пациентов поа видеоторакоскопии, принципы обеспечения безопасности операции. На основе внедрен! метода видеоторакоскопии пересмотрена традиционная тактика при ранениях груди разработана лечебно-диагностическая тактика при ранениях груди, основанная I применении видеоторакоскопии. Сравнение результатов лечения пострадавших в основнс и контрольной группах выявило существенные преимущества разработанной лечебн

диагностической тактики в виде значительного снижения количества диагностических и лечебных торакотомий, снижения количества послеоперационных осложнений, сокращения периода госпитализации, уменьшения летальности.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Российского Государственного медицинского университета. Основные положения диссертации и доложены и обсуждены на:

1.ГУ Международном симпозиуме по торакоскопии и торакальной хирургии с видеосопровождением (VATS), 24-26 мая 1997 г., г.Сан-Пауло, Бразилия.

2.Первом конгрессе ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова, 16-18 октября 1996г., Ташкент. 3.1 Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии, 20-21 февраля 1997г., г.Москва

4.П Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии, 24-25 февраля 1999г., Москва

5.Московской городской научно-практической конференции «Лапароскопические операции в неотложной хирургии», ГКБ №55, 1 октября 1996 г., г.Москва

6.Московской городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение ранений и закрытой травмы груди», НИИСП им. Н.В.Склифосовского, 21 апреля 1999г., г.Москва

7.Заседании кафедры госпитальной хирургии РГМУ и научно-практической конференции ГКБ №15 22 января 1999 года.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу хирургических и реанимационного отделений ГКБ №15 г.Москвы, хирургического отделения ТКБ №7 г.Москвы, в учебный процеЬс кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета РГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 33 рисунками. Библиография содержит 275 источников, из которых 59 отечественных и 216 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Общая характеристика групп пациентов и методов исследования, В основу работы положен анализ хирургического лечения 284 пациентов проникающими ранениями груди за период с 1994 по 1998 год. В исследование введен! только пациенты о проникающими ранениями груди, поступившие в сроки до 3 суток момента получения ранения, которых при поступлении раядомизированно относили основной или контрольной группе. Среди 284 пациентов 216 (76,1%) имели изолированно проникающее ранение груди, 68 (23,9%) - торакоабдоминапьное ранение.

Основную группу составили 106 пациентов, лечение которых проводили п< разработанной нами лечебно-диагностической тактике с применением метод видеоторакоскопии. Контрольную группу составили 178 пациентов, лечение которы: проводили по традиционной лечебно-диагностической тактике. Распределение пациентов : контрольной и основной группах показано в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов в исследовании.

Основная Контроль Всего

Изолированные проникающие ранения груди 83 133 216

Торакоабдоминальные ранения 23 45 68

Итого: 106 178 284

Возраст пациентов составил от 15 до 74 лет. В основной группе средний возраст составил 31,9±10,8 лет, в контрольной группе - 32,2±10,4 лег. Мужчин было 243 (85,6%) женщин 41 (14,4%). Распределение пациентов по полу и возрасту в основной и контрольное группах было практически идентичным. Подавляющее большинство составили лищ трудоспособного возраста - 255 пациентов (89,8%), в основном мужчины молодого v среднего возраста, что подчеркивает большую социальную значимость проблемы. Основназ часть пациентов поступила в стационар в сроки до 2 часов с момента получения травмь (233 пациента (85,5%)). В основном преобладала бытовая травма (99,6%), причем у 261 пациента (92,2%) ранения носили носили криминальный характер, и 22 ранения (7,8%' нанесены с суицидальной целью. По механизму травмы у большинства пациентов (п=27'3 (97,5%)) ранения нанесены режущими и колющими предметами, преимущественно ножом Огнестрельные ранения были у 7 (2,5%) пациентов, все они были пулевыми, слепыми. Большинство пациентов при поступлении находились в состоянии алкогольного опьянения разной степени тяжести (п=226 (79,6%)), определяемого клинически и подтвержденного лабораторио по содержанию алкоголя в крови. В основной группе в состоянии алкогольного опьянения поступили 79 пациентов (74,5%), в контрольной группе - 147 пациентов (82,6%). Наркотическое опьянение мы не регистрировали. Распределение

мнений по локализации в двух группах было также идентичным. Преобладали ■евосторонние ранения груди. В основном ранения были одиночными, хотя множественные имения встретились в 18,3% случаев. Количество ран было от 1 до 16 у одного пациента.

Таблица 2. Оценка тяжести травмы в основной и контрольной группах.

Группы

Основная Контрольная Всего:

Удовлетворительное 14(13,2%) 24(13,5%) 38 (13,4%)

Средней тяжести 62 (58,5%) 91 (51,1%) 153 (53,9%)

Тяжелое 28 (26,4%) 59(33,1%) 87 (30,6%)

Крайней тяжести 2 (1,9%) 4 (2,2%) 6 (2,1%)

GCS 13,1 ±2,2 11,3±2,8 12,5±2,9

RTS 6,82±1,14 6,65±1,39 6,74+1,41

RTS<4 10(9,4%) 22(12,4%) 32 (11,3%)

rss 12,1+4,6 13,3+5,2 12,7+5,4

ISS> 15 22 (20,8%) 46 (25,8%) 68 (23,9%)

TRISS 5,36±0,32 4,98±0,37 5,18±0,38

BBtriss 0,9953+0,0017 0,9932±0,0031 0,9943±0,034

Bbtriss, среднее, % 99,53% 99,32% 99,43%

Итого: 106(100%) 178 (100%) 284 (100%)

Состояние при поступлении оценивалось субъективно хирургом приемного отделения ши реаниматологом, и для объективизации данных, по шкалам оценки тяжести состояния ревматологических пациентов. Для этого применены следующие шкалы: Шкала комы по лазго (Glasgow Coma Scale, GCS), переработанный индекс травмы (Revised Trauma Score, ITS), индекс тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS), сокращенная шкала травмы [ересмотра 1990 года (Abbreviated Injury Scale, AIS-90) и система TRISS. При оценке убъективной и объективной тяжести травмы также выявлена идентичность групп (табл.2).

Таким образом, приведенные выше характеристики пациентов, пролеченных по радиционной лечебно-диагностической тактике и по лечебно-диагностической тактике с [рименением метода видеоторакоскопии, позволяют сделать вывод о том, что основная и :онтрольная группы исследования были сопоставимы и аналогичны по основным :араметрам: возрасту, полу, срокам поступления в стационар после получения травмы, казаннои догоспитальной медицинской помощи, характеру, локализации и механизму анений, наличию алкогольного опьянения, тяжести состояния пациентов, анатомической и

функциональной тяжести травмы по международным стандартизированным системам RTS, ISS, TRISS, рассчитанному прогнозу выживания.

В исследовании нами использованы следующие методы исследования: Физикальное исследование пациента методами опроса, осмотра, пальпации, аускультации, перкуссии. Лабораторное исследование. Исследовались общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты), газы артериальной и капиллярной крови на аппарате «ABL-50» и «Koem'mg». При поступлении выполнялась электрокардиография, мониторирование ЭКГ проводилось в операционной и в послеоперационном периоде. Рентгенологическиб исследования (полипозиционная рентгенография грудной клетки, рентгенография брюшной полости, контрастные исследования) выполнялись на аппаратах "Neo-Diagnomax" (ВНР) "Xunoc" (СФРЮ), "ТУР-Д-618" (Германия). Ультразвуковое исследование плевраяьньи полостей и брюшной полости выполняли на многоцелевом линейно-секторном конвекснол сканнере "ЭХО-камера" SSD-630 Aloka (Япония) с набором секторальных, линейных t конвексных датчиков 2,5 МГц, 3,5 МГц, 5МГц, в условиях реального времени в диапазон! серой шкалы. Эхокардиографию выполняли на аппарате «Akuson-4» (США). Лапароскопи! выполнялась лапароскопом "Karl Storz" (Германия). При ВТС выполняли видеозапись н: видеомагнитофоне «Sony» в режиме PAL/SECAM. База данных, пациентов создавалась н< основе СУБД «Access 97», статистическая обработка проводилась на PC «Pentium-75> прикладными пакетами «Statistica» и «Excel 97». Основным методом исследования являлаа видеоторакоскопия.

Хирургическая тактика при ранениях груди, основанная на применении метода ВТС.

При поступлении раненого в грудь оценивается тяжесть состояния пациента, основны! показатели гемодинамики. Всем пациентам с ранениями груди, кроме находящихся i терминальном состоянии, при поступлении выполняется рентгенография грудной клетки i прямой проекции, при необходимости и стабильном состоянии пациента - полипозиционно рентгенологическое исследование грудной клетки, что является первичны» ориентирующим исследованием для определения дальнейшей тактики. При тяжело! состоянии ограничивались рентгенографией грудной клетки в прямой проекции положении лежа. При этом стремились придать возвышенное положение верхней част туловища. Градацию гемоторакса проводим по рентгенологическим данным в соответстви с классификацией П.А.Куприянова (1958) (табл.3).

На операционном столе проводится кратковременная предоперационная подготовкг Предоперационная подготовка при ранениях груди скорее носит реанимационный характе{ проводится одновременно с развертыванием операционной и подготовкой аппаратуры и н увеличивает сроки начала операции, в случае терминального состояния пациент

эсуществляется вместе с началом операции. Предоперационная подготовка состоит в »осстановлении нарушенных функций дыхания и гемодинамики: катетеризация ;ентральной вены, установка желудочного зонда, инфузионной терапии, дренирование шевральной полости при напряженном пневмотораксе или большом гемотораксе, ■ерметизация открытого пневмоторакса, восстановлении проходимости грахеобронхиального дерева.

Таблица 3. Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову.

Гемоторакс Уровень жидкости по рентгенографии груди Объем гемоторакса

Малый До нижнего угла лопатки Менее 500мл

Средний До середины лопатки 500- 1000 мл

Большой Выше середины лопатки Более 1000 мл

Необходимо объективно оценить состояние больного с учетом давности травмы, и если 5но не обусловлено массивным кровотечением в плевральную или брюшную полость, интенсивная противошоковая терапия проводится до стабилизации гемодинамики пациента. Выполнение ВТС возможно только у пациента со стабильной гемодинамикой.

Пациент считается «гемодинамически стабильным», если после проведения тротивошоковой инфузионной терапии кристаллоидными растворами в объеме 2000мл у ициента при нескольких измерениях систолическое АД составляет более 90 мм.рт.ст. Если доведение предоперационной подготовки не привело к стабилизации пациента, то ВТС ¡читается противопоказанной и дальнейшая хирургическая тактика аналогична градационной. Тяжелая степень шока и гемодинамическая нестабильность до начала 1ротивошоковой терапии сами по себе не являются показаниями к операции и не могут зыть критериями для выбора в тактическом решении.

При наличии одного из абсолютных показаний к торакотомии выполняется экстренная горакотомия. Абсолютными показаниями к экстренной торакотомии являются: [. Большой и тотальный гемоторакс; 5. Гемоперикард и тампонада сердца;

!. Гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистратьных кровеносных ;осудов,

к Обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным ювреждением легкого;

Типичным доступом при выполнении торакотомии является переднебоковая горакотомия в 5-м межреберье. При явных признаках торакоабдоминального ранения оракотомию производим в 6-м межреберье, а при высоком ранении груди (в 1-м - 3-м лежреберьях) - в 4-м межреберье. При явных клинико-рентгенологических признаках

ранения сердца (гемоперикард, тампонада сердца) выполняли левосторонню: переднебоковую тораксягомию. При явных юшнико-рентгенологических признаках ранен» сердца в сочетании с двусторонним гемотораксом целесообразно выполнение продольнс стернотомии. '

При' : наличий ' относительных показаний к торакотомий и гемодинамическо стабильности пациента выполняется экстренная ВТС. Кроме того экстренная ВТ' выполняется при наличии малого гемоторакса. При гемодинамической нестабильности наличии относительных показаний кторакотомии, выполняется экстренная торакотомия.

Для объективизации понятий "подозрение на ранение сердца и средостения" "подозрение на ранение диафрагмы", на основе данных различных авторов, по разном определяющих границы зон возможной травмы диафрагмы и сердца, с м ет о дол огическо целью иами четко определены понятия "торакоабдоминальной зоны" и "сердечной зонь; груди. Границами "торакоабдоминальной зоны" груди считали горизонтальные плоскости проведенные сверху на уровне сосков, снизу на уровне вершин 11 ребер. Верхней границ еоответсвует 4-е межреберье спереди, 5-е межреберье сбоку, 6-е межреберье сзадо Границами "сердечной зоны" груди считали: 2-е ребро сверху, подреберную линию сниза среднеключичную линию справа, переднюю подмышечную линию слева.

При ранениях в этих зонах, вне зависимости от наличия или отсутствия симптоматики рентгенологических изменений, показана экстренная ВТС.

При использовании понятий "торакоабдоминальной" и "сердечной" зон всегд необходимо помнить, что при ранениях нетипичными орудиями с большой длино: травмирующей части и при огнестрельных ранениях возможно ранение диафрагмы ил: сердца и при входной ране, расположенной вне этих зон.

Кроме локализации ранения, иногда подозрение на ранение сердца или диафрагм! может возникнуть по клиническим или рентгенологическим данным (изменение форм! тени сердца, глухость тонов сердца, изменение контура диафрагмы, абдоминальна симптоматика и т.д.). В этих случаях также показана экстренная ВТС.

Таким образом, показаниями к экстренной ВТС при ранениях груди считаем:

1. Средний и малый гемоторакс;

2. Ранение в "сердечной зоне" груди, подозрение на ранение сердца;

3. Ранение в "торакоабдоминальной зоне" груди, подозрение на ранение диафрагмы;

4. Напряженный пневмоторакс;

При клинических и рентгенологических сомнениях в наличии гемоторакса такж( выполняется ВТС.

При проникающем ранении груди с изолированным ненапряженным пневмотораксов, вне "торакоабдоминальной" и "сердечной" зон у гемодинамически стабильных пациенте»!

и

выполняли ПХО раны, дренирование плевральной полости и активную аспирацию, динамическое клиническое и рентгенологическое наблюдение. При сохранении пневмоторакса и нерасправлении легкого за 12 часов активной аспирации и/или сохранении сброса воздуха по плевральному дренажу выполняли срочную ВТС. При продолжающемся внутриплевральном кровотечении с интенсивностью более 300 мл/час выполняется срочная ВТС. При рентгенологической картине свернувшегося гемоторакса после дренирования также ставят показания к выполнению срочной ВТС.

Таким образом показания к срочной ВТС следующие:

1. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение более 300 мл/час;

2. Неразрешающийся пневмоторакс и/или сохранение сброса воздуха по плевральному дренажу за 12 часов активной аспирации;

3. Свернувшийся гемоторакс.

Показания к ВТС при проникающих ранениях груди обобщены в таблице 4.

Таблица 4. Показания к ВТС при ранениях груди.

Экстренная ВТС Срочная ВТС

1. Средний и малый гемоторакс; 2. Ранение в "сердечной зоне" груди, подозрение на ранение сердца; 3. Ранение в "торакоабдоминальной зоне" груди, подозрение на ранение диафрагмы; 4. Напряженный пневмоторакс. 1. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение более 300 мл/час; 2. Неразрешающийся пневмоторакс и/или сохранение сброса воздуха по плевральному дренажу за 12 часов активной аспирации; 3. Свернувшийся гемоторакс.

Методика видеоторакоскопии при ранениях груди.

ВТС при ранениях груди выполнялась в условиях операционной, развернутой для выполнения торакотомии с анестезиологическим обеспечением общего обезболивания с раздельной интубацией бронхов и однолегочной вентиляции. Переход на торакотомию или выполнение лапаротомии не должно быть неожиданностью при выполнении ВТС дня хирургов, анестезиологов и персонала операционной, и не удлинять подготовительный этап операции, такая возможность потенциально имеется при каждой ВТС, выполняемой по поводу ранения груди.

Для выполнения ВТС использовали жесткий торакоскоп фирмы "Karl Storz" (Германия) г углом оптики 30° и увеличением 16х и видеоэндоскопическую стойку "MGB" (Германия), включающую видеосистему, состоящую из видеокамеры, системы преобразования видеосигнала и видеомонитора высокого разрешения, видеомагнитофон, ксеноновый источник света, систему подачи жидкости и аспирации, электрокоагулятор с режимами

монополяркрй и биполярной электрокоагуляции. Для оперативной ВТС использовали набор торакоскопических инструментов фирмы "Duffner" (Германия), «Auto Suture» (США). Б целом, мы не использовали одноразовый инструментарий, за исключением расходны> материалов к аппаратам EndoGIA, EndoStitch, эндопетель.

У большинства пациентов (п=61; 83,6%) применяли общее обезболивание. Методов выбора обезболивания при ВТС по поводу ранений груди считаем общее обезболивание с раздельной интубацией бронхов двупросветной интубационной трубкой (п=44; 60,3%), t случае технических трудностей при интубации двухпросветной трубкой считал» возможным выполнение эндотрахеальной интубации с проведением во время операнд эндотрахеальной однопросветной трубки в главный бронх под контролем эндоскопа (n=l 1 15,1%). При определенных показаниях выполнялись ВТС под внутривенным кетаминовы* наркозом (п=6; 8,2%) и под местной анестезией (п=12;16,4%).

Учитывая особые условия и специфические задачи выполнения ВТС при ранения? груди, нами модифицирована общепринятая методика выполнения ВТС, применительно i проникающим торакальным ранениям. С методологической целью условно экстренная ВТС при ранениях груди представляет собой ряд последовательно выполняемых этапов. Цели i характеристики этапов ВТС в кратком варианте представлены в таблице 5.

На этапе ориентировочной диагностической ВТС показаниями к переходу на экстреннук торакотомию считаем:

1. Невозможность полноценной ревизии плевральной полости при наличии относительны? показаний к торакотомии.

2.Гемолерикард или ранение перикарда.

3.Ранение магистральных сосудов.

4.Напряженная гематома средостения

5.Массивное ранение легкого.

6.Ранение области корня легкого.

7.Массивное продолжающееся внутриплевральное кровотечение.

При выявлении показаний к переходу на торакотомию в зависимости от необходимое объема операции выбирается наиболее удобный для конкретной ситуации доступ.

Таблица 5. Этапы ВТС при ранениях груди.

Этапы ВТС Цель этапа. Характеристика этапа.

Этап 1. Подготовительный Обеспечение оптимальных условий для выполнения ВТС, обеспечение полноценной ревизии плевральной полости, возмещение кровопотери. Выбор положения пациента, доступа, размещения аппаратуры, хирургической и анестезиологической бригады, установка торакопортов, оценка объема гемоторакса, полная эвакуация гемоторакса, сбор крови для реинфузии.

Этап 2. Ориентировочная диагностическая ВТС. Определение показаний к выполнению экстренной торакотомии. Оценка возможности полноценной ревизии плевральной полости, первичный осмотр сердца, магистральных сосудов, средостения, легкого, определение наличия и интенсивности внутриплеврального кровотечения.

ЭтапЗ. Окончательная диагностическая ВТС. Полная диагностика характера, объема, и локализации внутригрудных повреждений. Оценка необходимости и выбор метода оперативного видеоторакоскопического вмешательства на поврежденном органе. Определение дальнейшей хирургической тактики Полная диагностика внутригрудных повреждений.

Этап 4. Эперативная ВТС. Видсоторакосколическая коррекция внутригрудных повреждений. Оперативное видеоторакоскопическое вмешательство на поврежденном органе.

Этап 5. Экончание ВТС. Профилактика послеоперационных осложнений. Окончательная санация плевральной полости. Контроль гемостаза. Контроль аэростаза. Контроль расправления легкого. Направленное дренирование плевральной полости.

С целью обеспечения безопасности ВТС мы считаем необходимым соблюдем следующих основных принципов:

- Выбранная для торакоцентеза и введения первого торакопорта точка должна находитьс латерально от среднеключичной и лопаточной линий. Установка торакопортов медиальнс этих линий может выполняться только под визуальным контролем со стороны плеврально полости;

- При укладке пациента обязательным является максимальное расширение межреберны промежутков за счет поперечного валика и сгибания операционного стола;

- Троакар при его введении должен быть направлен под углом в сторону от диафрагмы средостения и фиксироваться другой рукой для исключения «проваливания» в плевральну! полость, проводиться только по верхнему краю ребра;

- Методом выбора анестезии является общее обезболивание с раздельной интубацие бронхов, необходимо точное соблюдение методики анестезии, мониторинг пациента профилактика анестезиологических осложнений;

- При спаечном процессе в плевральной полости необходимо предоперационно полипозиционное рентгенологическое исследование с выбором точки торакоцентез; пальцевое исследование плеврачьной полости до введения торакопорта;

- После установки торакопортов необходим осмотр торакоскопом зоны их стояния н предмет кровотечения из грудной стенки и повреждения легкого;

- Соблюдение правил асептики и антисептики на всех этапах ВТС;

- Все рабочие части инструментов, находящихся в плевральной полости должны быть поле зрения видеокамеры и быть видимыми для всей операционной бригады;

- При большом пневмотораксе, смещении средостения, при нестабильной гемодинамик необходимо до интубации выполнить дренирование плевральной полости с цель» декомпрессии;

- Адекватный коллапс легкого необходим для эффективного и безопасного выполнена ВТС;

- При применении игл, нитей, марлевых шариков в плевральной полости, они должны быт хорошо фиксированы в инструменте;

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ВТС ПРИ РАНЕНИЯХ ГРУДИ.

Основную группу составили 106 пациентов с проникающими ранениями груди пролеченных по разработанной лечебно-диагностической тактике на основе применен и: ВТС. Абсолютные показания к выполнению экстренной торакотомии были у 6 пациенте! (5,7%). Показаниями к экстренной торакотомии у этих пациентов были: большой I тотальный гемоторакс (п=4) и рентгенологические признаки гемоперикарда с кпиническо» картиной тампонады сердца (п=2). Экстренная ВТС по показаниям выполнена 71 пациент.

основной группы (67,0%). При этом в 5 случаях при ВТС выявлены показания к экстренной торакотомии, в 66 случаях ВТС явилась окончательным методом лечения. Отсутствие показаний к торакотомии и ВТС выявлено у 29 пациентов (27,4%). Это были гемодинамически стабильные пациенты с ранениями вне «сердечной» и «торакоабдоминальной» зон при отсутствии рентгенологических признаков гемоторакса, у которых рентгенологически определялся только пневмоторакс (п=27) или имелась эмфизема мягких тканей грудной стенки (п=2). Этим пациентам выполнено дренирование плевральной полости и ПХО раны груди, проводилась активная аспирация по плевральному дренажу. Из этой группы пациентов у 2 в течение первых суток возникли показания к срочной ВТС. У 1 пациента с пневмотораксом отмечено нерасправление легкого в течение 12 часов активной аспирации, у 1 пациента отмечено продолжающееся внутриплевральное кровотечение с интенсивностью поступления крови по плевральному дренажу более 300 мл/ч.

Контрольную группу составили 178 пациентов с проникающими ранениями груди, пролеченными по традиционной лечебно-диагностической тактике. При поступлении у 87 пациентов (48,9%) выполнена экстренная торакотомия. 91 пациент лечился консервативно, причем у 84 пациентов выполнено дренирование плевральной полости, проводилась активная аспирация. Из подгруппы с консервативным лечением (91 пациент) впоследствии оперированы 14 пациентов (15,4%): 5 пациентам выполнены срочные торакотомии в связи с продолжающимся активным кровотечением по плевральным дренажам, 9 пациентам выполнены отсроченные торакотомии. Показаниями к отсроченным торакотомиям были: персистирующий пневмоторакс и сохраняющийся сброс воздуха по плевральным дренажам на активной аспирации у 3 пациентов, недренируемый нарастающий или свернувшийся гемоторакс у 6 пациентов. Из подгруппы пациентоЬ, которым были выполнены экстренные торакотомии (87 пациентов), впоследствии по поводу внутриплеврального продолжающегося кровотечения оперированы 5 человек (5,7%), им был и выполнены реторакотомии, выполнялся гемостаз. В 4 случаях источником кровотечения были сосуды грудной стенки, в 1 случае источник кровотечения не выявлен.

ВТС выполнена у 73 пациентов (63 мужчины, 10 женщин) в основной группе. Возраст пациентов составил от 15 до 59 лет. У 71 пациента ВТС носила экстренный характер и была зыполненау 67,0% поступивших пациентов, у 2 пациентов ВТС была срочной. Показания к заполнению экстренной и срочной ВТС отображены в табл 6.

У подавляющего большинства пациентов экстренная ВТС выполнена в ранние сроки тосле получения ранения, через 15 - 40 минут от поступления в стационар. В течение 1 часа тоспе поступления ВТС выполнена у 69 пациентов (94,5%). Время выполнения экстренной ЗТС после получения ранения в основном зависело от сроков доставки пациента в

стационар. Срочные ВТС выполнены в сроки от 12 до 24 часов после поступления. Обще время выполнения ВТС варьировало от 5 до 63 минут. Среднее время выполнения ВТ составило 17,4 мин. При этом длительность первых двух этапов ВТС, при которой решаете вопрос о необходимости перехода на торакотомию, варьировала от 5 до 12 минут ( среднем 7,1 мин.). Таким образом ВТС позволяет в короткий срок выявить показания переходу на торакотомию и существенно не удлиняет время выполнения необходимо торакотомии. Наиболее продолжительным этапом является этап оперативной ВТС, которы зависел от необходимости выполнения оперативного вмешательства, и варьировал от 0 р 48 минут (в среднем, 11,2 мин.). Большой разброс во времени связан с разнородность! выполненных оперативных вмешательств.

Таблица 6. Показания к ВТС в основной группе.

ВТС Показание* К

Экстренная ВТС Средний и малый гемоторакс 5'

Ранение в "сердечной зоне", подозрение на ранение сердца 2:

Ранение в "торакоабдоминальной зоне", подозрение на ранение диафрагмы 3!

Напряженный пневмоторакс 1

Срочная ВТС Неразрешающийся пневмоторакс за 12ч активной аспирации 1

Продолжающееся внутригогевральное кровотечение более ЗООмл/ч 1

* - у многих пациентов одновременно было несколько показаний к ВТС

Из 73 ВТС в 5 случаях (6,8%) выявлены показания к переходу на торакотомию. В случаях при ВТС было выявлено ранение сердца, в 3 случаях выявлено массивное ранени легкого с активным кровотечением, причем в одном из этих случаев также выявлен сквозное ранение диафрагмы. Всем этим пациентам выполнена торакотоми: Эндоскопический диагноз ранения сердца подтвержден у обоих пациентов, выполнен ушивание ранений левого желудочка сердца (п=1) и правого желудочка сердца (п=1). . случаях массивного ранения легкого с активным кровотечением (п=3) при торакотоми диагноз полностью подтвержден и выполнены трактотомия по ходу сквозного ранени легкого с остановкой кровотечения и послойного ушивания ранения (п=2) и нижня лобэктомия, ушивание ранения диафрагмы и лапаротомия (п=1). Интраоперационнй ревизия при торакотомии полностью подтвердила характер и объем повреждение выявленных при ВТС. У всех пациентов с ранением сердца в послеоперационном период выполняли эхокардиографию, повреждения клапанного аппарата и межкамерны перегородок не выявлено. В остальных 68 случаях (93,2%) ВТС явилась окончательны] методом лечения.

Выявленные при ВТС внутригрудные повреждения у 73 пациентов приведены в табл.7, а выполненные окончательные оперативные вмешательства у 68 пациентов основной группы при ВТС приведены в табл.8. У всех 73 пациентов метод ВТС позволил достоверно выявить характер и объем внутригрудной травмы.

Таблица 7. Внутригрудные повреждения, выявленные при ВТС.

Внутригрудные повреждения N %

Гемоторакс 73 100%

Ранение легкого 52 71,2%

Ранение диафрагмы 19 26,0%

в т.ч. сквозное 17 23,3%

в т.ч. касательное 2 2,7%

Ранение сердца 2 2,7%

Инородное тело 1 1,4%

Кровотечение из раны грудной стенки 27 37,0%

в т.ч. из межреберной артерии 7 9,6%

в т.ч. из внутренней грудной артерии 1 1,4%

в т.ч. из сосудов межреберных мышц 19 26,0%

Гемоторакс различного объема выявлен нами при ВТС у всех 73 пациентов (100%). Объем гемоторакса составил от 30 до 1600мл, средний объем гемоторакса в этой группе составил 284мл. Гемоторакс выявлен также у пациентов с отсутствием рентгенологических данных за гемоторакс. Необходимо отметить, что объем гемоторакса более 500мл отмечен у 16 пациентов (21,9%), а гемоторакс более 1000мл был у 5 пациентов (6,9%), несмотря на то, что показанием к выполнению ВТС являлся только средний и малый гемоторакс. Из 16 пациентов с гемотораксом более 500мл показания к переходу на торакотомию выявлены только у 4 пациентов, а из 5 пациентов с гемотораксом более 1000мл - у 3, Сам объем гемоторакса при ВТС на решение о переходе на торакотомию не влияет. Переход на торакотомию осуществлен при массивном ранении легкого с активным кровотечением (п=3) и при выявлении ранения сердца (п=2), когда невозможно или опасно закончить операцию эндоскопически. Из 73 пациентов у 23 пациентов выполнена реинфузия плевральной крови. Гемоторакс был представлен жидкой кровью и сгустками. Сгустки крови располагались в основном базально, в заднем ребернодиафрагмальном синусе. Характер сгустка зависел от времени после травмы. В первые сутки после ранения сгусток обычно рыхлый, вишневого цвета, не фиксирован, легко поддается фрагментации и отмыванию.

У всех 68 пациентов успешно выполнена эвакуация гемоторакса, санация плевральной полости и прицельное дренирование плевральной полости под контролем оптики. Таким образом эффективность ВТС в эвакуации гемоторакса на ранних сроках после ранения составила 100%, что позволило полностью удалить жидкую часть крови, сгустки и другой потенциально контаминированный материал.

Несомненно, что полная эвакуация гемоторакса и санация плевральной полости, невозможная при применении обычного дренирования плевральной полости, и успешно выполняемая при ВТС, является хорошей профилактикой резидуального гемоторакса, свернувшегося гемоторакса, эмпиемы плевры, фиброторакса и т.д. Частота резидуального гемоторакса после дренирования плевральной полости по сводным данным 1.Уеат (1997) достигает 30-40%. Хотя при небольшом резидуальном гемотораксе сгустки могут абсорбироваться самостоятельно, у 2-4% пациентов впоследствии приходится выполнять торакотомию в связи со свернувшимся гемотораксом, а при инфицировании гемоторакса у 1-5% развивается эмпиема плевры. Нельзя не отметить и тот хорошо известный факт, что полное удаление гемоторакса и промывание плевральной полости, ведет к уменьшению фибрияолкгической активности крови и спонтанной остановке кровотечения из мелких ранений легкого и грудной стенки (ит1ав Л, 1976).

Таблица 8. Внутригрудные вмешательства, выполненные при ВТС.

Оперативные вмешательства N %

Обработка ранения легкого 49 72,1%

в т.ч. Электрокоагуляция ранения легкого 17 25,0%

в т.ч. Лигирование ранения эндопетлей ЕпсЫоор 12 17,6%

в т.ч. Ушивание ранения легкого аппаратом ЕпсЬзШсИ 14 20,6%

в т.ч. Клиновидная резекция легкого аппаратом ЕпёоИА-ЗО 6 8,8%

Остановка кровотечения из раны грудной стенки 27 39,7%

в т.ч. из межреберной артерии 7 10,3%

в т.ч. из внутренней грудной артерии 1 1,5%

в т.ч. из сосудов межреберных мышц 19 27,9%

Удаление инородного теяа из плевральной полости 1 1,5%

Эвакуация гемоторакса 68 100%

Санация плевральной полости 68 100%

Прицельное дренирование плевральной полости 68 100%

Ранение легкого явилось наиболее частой внутригрудной травмой и выявлено у 52 пациентов (71,2%). Размеры ранения варьировали от Змм до 45мм. Множественные ранения легкого отмечены у б пациентов. Продолжающееся кровотечение из раны легкого отмечено у 23 пациентов (44,2%). Поступление воздуха из раны легкого и положительная водная проба выявлены у 49 пациентов (94,2%). В 3 случаях массивное ранение легкого с активным кровотечением послужило показанием к переходу на торакотомюо, при этом эндоскопический диагноз на открытой операции полностью подтвержден. В 49 случаях окончательное вмешательство при ранении легкого выполнено видеоторакоскопически. При этом выполнялись: электрокоагуляция ранения легкого (п=17), лигирование ранения петлей ЕпсЫоор (п_12), ушивание ранения аппаратом Еп<1о8Шс11 (п=14) и клиновидная резекция легкого аппаратом ЕпсЗоСТА-ЗО (п=6). Способ эндохирургической обработки ранения легкого зависит от локализации, размеров и глубины ранения, наличия и интенсивности кровотечения и поступления воздуха. При небольших размерах раны выполняется элекгрокоагуляция ранения. Используем монополярную электрокоагуляцию и коагуляционный электрод с шариковым наконечником. При этом коагуляция выполняется при движении электрода по спиралевидной траектории от центра раны в дне по стенкам раневого канала к краям раны для полного закрытия полости раневого канала и образования состоятельного коагуляционного струпа. Возможность электрокоагуляции ранений легкого отмечена многими авторами, также накоплен большой опыт элекгрокоагуляции плевропульмональных дефектов при торакоскопической биопсии легкого. При неэффективности электрокоагуляции используем лигирование ранения эндопетлей ЕпсЫоор. При этом эндопетля затягивается отступя 10 - 15мм от краев раны. Более широкое взятие тканей петлей приводит к формированию большого участка невентилируемого легкого и развитию осложнений в последующем. Узел НоесЗег препятствует распусканию петли. Эффективно также ушивание ранения легкого аппаратом ЕпсЬЯШсЬ с наложением П-образного или 8-образного шва. Во всех случаях этот шов эффективен в отношении гемостаза и аэростаза. При слепых ранениях легкого с глубоким раневым каналам до ушивания необходимо удалить все сгустки крови и нежизнеспособный материал из раневого канала, системой ирригации раневой канал промывается 0,2% водным раствором хлоргексидана. Раневой канал коагулируется от дна или ушивается аппаратом Епск^исЬ с выполнением шва по типу матрацного от дна к краям раны для полного закрытия раневого канала по всей длине. Исхода из нашего опыта, ушивание ранения с использованием интракорпорального или экстракорпорального ручного шва в условиях ургентной эндохирургии считаем нецелесообразным. Альтернативой при больших дефектах паренхимы является выполнение атипичной краевой или клиновидной резекции легкого аппаратом ЕпсЗоИА-ЗО. При этом выполняется поэтапное прошивание и рассечение

легочной ткани эндостаплером с использованием 3,5мм «синих» кассет. Для введения плевральную полость аппарата EndoGIA-ЗО использовали овальный жесткий торакопор-Ригидность грудной стенки несколько затрудняет манипуляции с сшивающими аппаратам! но в большинстве случаев позволяет выполнить операцию.

Выбор метода обработки ранения легкого определялся локализацией, размерами глубиной ранения, наличием и интенсивностью кровотечения, интенсивность! поступления воздуха, выраженностью зоны контузии и наличием внутрилегочно гематомы. Во всех 49 случаях торакоскопически удалось достигнуть гемостаза и аэростаз; которые определялись. визуально и проведении водной пробы. Наш опыт применени ручного интракорпорального или экстракорпорального шва в торакоскопической хирурги спонтанного пневмоторакса показывает, что в экстренных условиях ВТС по поводу ранени груди использование аппаратов EndoStitch и EndoGIA-ЗО обладает значительны: преимуществом и значительно сокращает этап оперативной ВТС, что чрезвычайно важно пациента с торакальной травмой. Ручной шов при ВТС у пострадавших с ранениями груд мы не применяли.

Ранение диафрагмы выявлено у 19 пациентов (26,0%). В 1 случае ранение диафрагм; сочеталось с массивным повреждением нижней доли легкого с активным кровотечение* выполнен переход на торакотомию. В остальных 18 случаях торакотомия не выполнялас) Сквозное ранение диафрагмы выявлено в 16 случаях, касательное ранение - в 2 случая; Проникающий характер ранения диафрагмы определяли после отмывания его от сгустк крови по наличию органов брюшной полости в ране диафрагмы (большой сальник, печет или при помощи аккуратного зондирования раны диафрагмы тупым инструментом. Пр наличии сквозного ранения диафрагмы всем пациентам выполнена лапаротомия (п=16), пр этом у всех пациентов диагноз торахоабдоминального ранения подтвержден. Пр выявлении касательного ранения (п=2) выполняли диагностическую лапароскопию, в случае ранение диафрагмы не выявлено, в 1 случае в проекции ранения диафрагмы с стороны брюшной полости при лапароскопии выявлена гематома на диафрагме. В обои случаях удалось избежать диагностической лапаротомии. Во всех случаях удалое полностью осмотреть все отделы диафрагмы. В основном раны диафрагмы располагалис на куполе, реже - на скатах. В 2 из 19 случаях выявлены множественные ранени диафрагмы.

Ранение в "торакоабдоминальной зоне" или подозрение на ранение диафрагмы в связи изменениями на рентгенограмме и/или наличии абдоминальной симптоматики явилос одним из показаний к ВТС у 39 пациентов, при этом оно выявлено у 19 пациентов (48,7%, У 8 из 19 пациентов с ранениями диафрагмы (42,1%) не было клинических рентгенологических подозрений на травму диафрагмы, за исключением локализации раны

"торакоабдоминальной зоне", ранение явилось находкой при ВТС, 7 из этих ранений были сквозными, а у 3 из этих пациентов при лапаротомии выявлены неподозреваемые при поступлении внутрибрюшные повреждения.

Соответственно у 20 пациентов из 39 (51,3%) с ранением в "торакоабдоминальной зоне" и подозрением на ранение диафрагмы при ВТС удалось исключить травму диафрагмы и избежать диагностической лапаротомии или лапароскопии.

Попытки торакоскопического ушивания решения диафрагмы нами не предпринимались в связи с необходимостью обязательного выполнения лапаротомии по нашей тактике в случае сквозного ранения диафрагмы. При сквозном ранении диафрагмы всегда выполняли лапаротомию, при касательных ранениях или сомнении в сквозном характере ранения выполняли диагностическую лапароскопию. Лапароскопию применяли только для подтверждения или исключения сквозного ранения диафрагмы, но не для ревизии брюшной полости на предмет внутрибрюшных повреждений.

Кроме того, адекватность эндоскопического ушивания ранения диафрагмы, особенно эндостаплером, вызывает большие сомнения. Герметичность ушивания ранения диафрагмы является основой профилактики нагноения двух полостей, учитывая что одна часть шва находится в полости с положительным давлением, а другая - с отрицательным. Наложение однорядного шва не предотвращяет перемещения жидкости по капиллярным щелям между сшитыми краями раны (О.М.Авилова, 1989). На сегодняшний день открытое ушивание ранения диафрагмы нерассасывающимися горизонтальными матрацными швами в 2 ряда остается методом выбора. Плохая способность диафрагмы к заживлению также является аргументом против использования стаплера для закрытия дефекта (Е.Н.СаггШо, 1997). Кроме того, при наличии сквозного ранения диафрагмы всегда высока вероятность повреждения органов брюшной полости, таким образом чрезвычайно трудно предлагать видеоторакоскопическое ушивание ранения диафрагмы как стандарт помощи при травме диафрагмы.

Ранение сердца выявлено при ВТС у 2 пациентов (2,7%). В обоих случаях выявлено ранение перикарда с незначительным кровотечением и эндоскопическими признаками гемоперикарда. Торакоскопическую картину ранения перикарда и гемоперикарда считаем абсолютным показанием к выполнению торакогомии. Обоим пациентам выполнен переход на экстренную торакотомию, эндоскопический диагноз ранения сердца подтвержден в обоих случаях. Таким образом, несмотря на наличие ранения в «сердечной зоне» или клиническое подозрение на ранение сердца при отсутствии признаков тампонады сердца у 21 пациента, при ВТС выявлено ранение сердца только у 2 пациентов, при этом применение ВТС позволило избежать 19 диагностических торакотомий при подозрении на ранение сердца.

Кровотечение из раны грудной стенки выявлено у 27 пациентов (37,0%). В 7 случаях источником кровотечения была межреберная артерия, в 1 случае - внутренняя грудная артерия, в 19 случаях кровотечение было менее интенсивное и не струйное, чтс расценивалось нами как кровотечение из сосудов межреберных мышц. Кровотечение оценивали только после снятия сгустка с раны грудной стенки и отмывания ее. Во всех 21 случаях удалось добиться гемостаза при ВТС. При кровотечении из сосудов межреберны? мышц во всех 19 случаях была эффективна электрокоагуляция.

При продолжающемся кровотечении из поврежденной межреберной артерии (п-7 гемостаз достигнут электрокоагуляцией на протяжении межреберья (п=5) ил* электрокоагуляцией в сочетании с клипированием (п=2). Элекгрокоагуляцией нг протяжении также остановлено кровотечение из внутренней грудной артерии (п=1).

Инородное тело плевральной полости диагностировано при ВТС и удаленс торакоскопически у 1 пациента.

ВТС оказалась высокоинформативным методом диагностики и леченш внугриплеврального кровотечения. При этом подтверждается наличие продолжающегося кровотечения и его интенсивность, выявляется источник кровотечения, выполняете) .попытка эндоскопической его остановки и принятие решения о необходимости экстренно! рперации. ВТС оказалась окончательным методом лечения у большинства пациентов i ¡ продолжающимся внутриплеврапьньш кровотечением. При ВТС выявлено 52 источник! внугриплеврального кровотечения (см. табл.9): наиболее часто источником кровотечени! была рана грудной стенки (п=27; 51,9%), несколько реже - рана легкого (п=23; 44,2%), в 1 случаях - ранение сердца (3,8%). Во всех случаях ранения сердца выполнена экстренна; торакотомия. На 23 выявленных внутриплевральных кровотечения из раны легкой гемостаз при ВТС выполнен в 20 случаях (87,0%), в 3 случаях выполнена экстренна торакотомия в связи с массивностью ранения легкого и кровотечения. 100% эффективности в осуществлении торакоскопического гемостаза отмечена при кровотечении из рань . грудной стенки (п=27), причем не только при малоинтенсивном кровотечении из сосудо! межреберных мышц, но и при активном кровотечении из межреберной и внутренне! грудной артерий (п=8).

Таким образом, в 52 случаях внутриплеврального кровотечения гемостаз достигнут npi ВТС в 47 случаях. Эффективность ВТС в остановке внутриплеврального кровотечени: составила 90,4%. Применение ВТС позволило избежать торакотомии у всех этих 4' пациентов. Учитывая тот факг, что травма сосудов грудной стенки и легкого являютс: самыми частыми причинами продолжающегося внутриплеврального кровотечения (i нашем исследовании 96,1%), это демонстрирует реальную лечебную важность ВТС npj

ранениях груди. Кроме того, во всех случаях ВТС позволила ответить на вопрос, имеется ли продолжающееся внутриплевралъное кровотечение.

Таблица 9. Эффективность ВТС в остановке внутриплеврального кровотечения.

Источник кровотечения N Гемостаз при ВТС Эффективность

Рана легкого 23 (44,2%) 20 87,0%

Рана грудной стенки 27 (51,9%) 27 100%

в т.ч. межреберная артерия 7 7 100%

в т.ч. внутренняя грудная артерия 1 1 100%

в т.ч. сосуды межреберных мышц 19 19 100%

Рана сердца 2 (3,8%) 0 0%

Итого: 52 47 90,4%

Повысить эффективность эндоскопического гемостаза при ранении межреберной артерии позволяет описанный методологический прием. После отмывания сгустка электрокоагуляционным крючком раскрывается париетальная плевра в обе стороны от раны по ходу межреберья и выполняется электрокоагуляция сосуда шариковым электродом по ходу межреберья в обе стороны от раны по нижнему краю ребра и самой раны, с коагуляцией обоих концов артерии. Элекгрокоагуляция на протяжении межреберного промежутка в большинстве случаев позволяет остановить кровотечение из межреберной артерии. При неэффективности маневра выполняется дополнительное клипирование обоих концов поврежденного сосуда.

Эффективность остановки кровотечения из межреберных сосудов зависит также от локализации ранения. При ранении межреберной артерии в области ребернопозвоночного угла выполнение гемостаза становится более сложным, а иногда невозможным. Необходимо подчеркнуть, что попытки эндоскопической остановки кровотечения не должны занимать длительное время, и при нескольких неудачных попытках хирург должен принять решение о переходе наторакотомию.

При массивном или неостановленном кровотечении известная локализация источника позволяет выполнить малую торакотомию с целью гемостаза наиболее эффективным и удобным доступом. При выполнении экстренной ВТС хирург должен помнить, что стремление во что бы то ни стало остановить кровотечение и закончить операцию эндоскопически, без торакотомии, может быть опасно для пациента. Решение о переходе на горакотомию принимается уже на этапе ориентировочной диагностической ВТС при массивности кровотечения или на этапе оперативной ВТС после непродолжительных попыток эндоскопического гемостаза.

Отделяемое по плевральным дренажам было минимальное после ВТС, что позволял рано удалять дренажи и более рано выписывать пациентов. Дренажи после ВТС обычн удаляли на 2-3 сутки после операции, время удаления дренажей варьировало от 2 до суток, среднее время составило 2,9±0,5 сут. Сроки стационарного лечения составили от 5 д 23 суток, в среднем 11,1 ±2,9 сут. После ВТС не было необходимости в передренировани или дополнительном дренировании плевральной полости, пункции плевральной полости послеоперационном периоде.

Таким образом в основной группе всего выполнено 11 торакотомий, причем торакотомий выполнено сразу при наличии абсолютных показаний и 5 торакотоми выполнено при обнаружении показаний при экстренной ВТС (см. табл. 10). Торакотомия основной группе оказалась необходимой в 10,4% среди всех пациентов с проникающим ранениями груди. В контрольной группе всего выполнена 101 торакотомия, причем 8 составили экстренные торакотомии при поступлении, 5 - срочные и 9 - отсроченньи Торакотомии в контрольной группе выполнены у 56,7% пациентов. Показания торакотомии приведены в табл. 11.

Таблица 10. Распределение торакотомий в основной и контрольной группах.

Торакотомии Основная (п=106) Контрольная (п=178)

Экстренные 6 (5,7%) 87 (48,9%)

Экстренные после ВТС 5(4,7%) -

Срочные - 5 (2,8%)

Отсроченные - 9 (5,1%)

Всего: 11(10,4%) 101 (56,7%)

Регоракотомии - 5 (5,0%)

Анализируя таблицу 11 можно отметить, что применение лечебно-диашостическо тактики на основе метода ВТС позволяет заметно снизить количество выполняемы торакотомий (с 56,7% до 10,4%; т.е. в 5,5 раз) за счет исчезновения выполнена торакотомии по относительным и сомнительным показаниям (средний гемоторак подозрения на ранение сердца, диафрагмы, диагностически неясные ситуации и т.д. Применение разработанной лечебно-диагностической тактики позволило выполнят торакотомию только при наличии объективных критериев, что привело к полном исчезновению "диагностических" торакотомий (16,8% в контрольной группе, 0% основной группе), уменьшению числа торакотомий, при которых выполняют« минимальные хирургические вмешательства: обработка ранения легкого (38,8% и 8,5°/ соответственно), остановка кровотечения из грудной стенки (20,8% и 0% соответственно).

Таблица 11. Показания к торакотомии в основной и контрольной группах.

Основн Контроль

Клинико-рентгенологические

>олыпой и тотальный гемоторакс 4 9

Средний и малый гемоторакс* - 52

Тродолжающееся внутриплевральное кровотечение - 5

{алряженный пневмоторакс - 1

íepaзpeшaющийcя пневмоторакс - 3

'анение в "сердечной зоне", подозрение на ранение сердца - 8

"емоперикард, тампонада сердца 2 4

'анение в "торакоабдоминальной зоне", подозрение на ранение [иафрагмы 13

'езидуальный, свернувшийся гемоторакс - 6

По результатам ВТС

'анение сердца 2 -

пассивное ранение легкого с активным кровотечением 3 -

icero: 11 101

Болевые ощущения в послеоперационном периоде у пациентов, находящихся в сознании, оценивали по визуатьной аналоговой шкале и болевой шкале, с градацией от 0 до 10 баллов на 1, 3 и 5 сутки после операции. Как и в работах других авторов (Landrcneau R.J., 1998), мы отметили снижение болевых ощущений в основной группе пациентов по сравнению с контрольной в течение всего послеоперационного периода.

При анализе осложнений в основной и контрольной группах (таблица 12), отмечено, что применение лечебно-диагностической тактики, основанной иа методе ВТС позволило снизить общее количество осложнений с 28,7% до 7,5%, т.е. в 3,8 раза. При этом в подгруппе ВТС отмечено только 2 осложнения (2,9%) в виде 1 пневмонии и 1 нагноения точек введения торакопортов. Тяжелых осложнений в группе ВТС, потребовавших оперативного лечения, мы не встретили. В основной группе отмечается заметное снижение числа пневмоний (с 5,6% до 1,8%), осумкованных плевритов (с 5,1% до 0,9%). Также в основной группе не встретились такие осложнения как свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, абсцесс легких, поддиафрагмальный абсцесс, недиагностированная тампонада сердца, остеомиелит ребра. Заметное уменьшение числа осложнений связано с точной диагностикой и своевременной коррекцией внутригрудной травмы при ВТС, полной ранней санацией гемоторакса, значительным уменьшением числа торакотомии.

Таблица 12. Осложнения в основной и контрольной группах.

Основная в т.ч. ВТС Контроль

п=106 п=68 п=178

Неразрешающийся пневмоторакс 1 (0,9%) - 3 (1,7%)

Продолжающееся внутриплевральное кровотечение 1 (0,9%) - 5 (2,8%)

Осумкованный плеврит 1 (0,9%) - 9(5,1%)

Пневмония 2 (1,8%) 1 (1,5%) 10 (5,6%)

Эмпиема гшевры - - 2(1,1%)

Свернувшийся гемоторакс - - 6 (3,4%)

Абсцесс легких - - 1 (0,6%)

Нагноение ран грудной стенки 2 (1,8%) 1 (1,5%) 9(5,1%)

Перикардит 1 (0,9%) - 3 (1,7%)

Поддиафрагмальный абсцесс - - 1 (0,6%)

Остеомиелит ребра - - 1 (0,6%)

Тампонада сердца - - 1 (0,6%)

Всего: 8 (7,5%) 2 (2,9%) 51 (28,7%)

Всего из 581 пациента с ранениями груди, из которых 284 пациентов были введены i исследование с проникающими ранениями груди, умерло 14 человек. Летальность пр» ранениях груди составила 2,4%, при проникающих ранениях груди - 4,9%. Основную долк умерших пациентов составили торакоабдоминальные ранения (табл.13).

Таблица 13. Летальность в основной и контрольной группах.

ОГ п=106 КГп=178

ИПРГ п=83 ТАР п=23 ИПРГ п=133 ТАР п=45

Умерло в группе ВТС 1 - - -

Умерло без ВТС 1 3 4 5

Всего: 2 (2,4%) 3 (13,0%) 4 (3,0%) 5(11,1%)

Итого: 5 (4,7%) 9(5,1%)

В основной группе исследования (п=106) умерло 5 пациентов, летальность составила 4,7%. Среди пациентов, которым в основной группе была выполнена ВТС (п=73), умерла 1 пациентка, от причин, не связанных с операцией, легальность в группе ВТС составила 1,4%. Само ранение грудной клетки у данной пациентки являлось, по сути, сопутствующей патологией. Среди пациентов, которым ВТС не выполнялась, в основной группе умерли 4 пациента. Все пациенты были оперированы. Всем 4 пациентам была выполнена экстренная торакотомия по абсолютным показаниям, у 3 пациентов были торакоабдоминальные

ранения, в связи с чем также выполнена лапаротомия. Превалирующей причиной смерти явилась массивная острая кровопотеря и тяжелый геморрагический шок, что наблюдалось у 3 пациентов, I пациент погиб от двусторонней пневмонии. Тактических и диагностических ошибок у умерших пациентов в основной группе не выявлено.

В контрольной группе исследования (п=178) умерло 9 пациентов, летальность составила 5,1%. В контрольной группе у 4 из 9 пациентов (44,4%) выявлены диагностические и тактические ошибки, которые могли повлиять на исход лечения: недиагностированное ранение сердца (п™1), тактические ошибки в выборе первичного доступа и последовательности доступов (п=3)

Применение ВТС позволило лишь незначительно снизить летальность при проникающих ранениях груди в основной группе (4,7%) по сравнению с контрольной (5,1%). Однако диагностические и тактические ошибки среди умерших пациентов, которые ретроспективно могли бы предотвратить летальный исход или повлиять на результаты лечения, допущены в контрольной группе в 4 случаях (44,4%), а в основной группе не наблюдались вообще (0%), за счет объективизации хирургической тактики, применения метода ВТС. Некоторые общие результаты применения лечебно-диагностической тактики на основе метода ВТС обобщены в таблице 14.

Таблица 14. Результаты лечения пациентов в двух группах.

Основная (п=106) в т.ч. ВТС (п=68) Контрольная (п=178)

оракотомии 11 (10,4%) - 101 (56,7%)

т.ч. срочные и отсроченные торакотомии - - 14 (7,9%)

т.ч. "диагностические" торакотомии - - 17(16,8%)

еторакотомии - - 5 (2,8%)

'сложнения 8 (7,5%) 2(2,9%) 51 (28,7%)

етальность 5 (4,7%) 1 (1,5%) 9 (5,1%)

ополнительное дренирование плевральн. полости - - 7 (3,9%)

ечебные плевральные пункции 2 (1,9%) - 13 (7,3%)

роки стационарного лечения, сут 12,6+3,2 11,1±2,9 15,4±4,1

роки пребывания в ОПТ, сут 2,2+0,6 1,3±0,4 2,б±0,6

роки постельного режима, сут 2,7+0,6 2,2+0,4 2,9±0,8

роки стояния плевратьного дренажа 3,2+0,6 2,9±0,5 3,9±0,8

Таким образом, применение лечебно-диагностической тактики при ранениях груди на >снове метода ВТС позволило выполнить в основной группе необходимую операцию у 68

из 79 оперированных пациентов эндоскопически (86,1%), что позволило снизить количество торакотомий в 5,5 раз (с 56,7% до 10,4%), полностью избежать "диагностических" торакотомий, реторакотомий, срочных и отсроченных торакотомий, снизить количество осложнений в 3,8 раза (с 28,7% до 7,5%), уменьшить летальность с 5,1% до 4,7%, снизить количество необходимых в послеоперационном периоде дополнительных дренирований плевральной полости и лечебных плевральных пункций в 5,9 раз (с 11,2% до 1,9%), сократить сроки дренирования плевральной полости, постельного режима, длительность госпитализации.

ВЫВОДЫ.

1. ВТС при ранениях груди является высокоинформативным диагностическим методом, позволяющим выполнить полноценную ревизию органов грудной полости, оценить локализацию и характер внутригрудных повреждений, определить возможность, целесообразность и рациональный метод выполнения оперативной ВТС.

2. Разработанная этапная методика экстренной ВТС при ранениях груди позволяет своевременно определить объективные показания к выполнению торакотомии, выбрать оптимальный и малоинвазивный доступ, повышает информативность и безопасность ВТС.

3. ВТС при ранениях груди обладает широкими лечебными возможностями, являясь j 86,1% случаев окончательным видом хирургического вмешательства.

4. Применение разработанной хирургической тактики на основе метода ВТС улучшает результаты лечения пострадавших с ранениями груди, снижая количество торакотомий i 5,5 раз за счет исключения напрасных диагностических торакотомий и сокращения в 4, раза традиционных лечебных вмешательств, выполняемых путем торакотомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Разработанная хирургическая тактика при ранениях груди, основанная на методе ВТС высокоэффективна и может быть рекомендована для оказания экстренной хирургическо помощи.

2. ВТС может выполняться в условиях круглосуточной работы хирургического стационар оказывающего экстренную помощь населению, при наличии необходимого оборудовали инструментария и обученного персонала. ВТС должен выполнять хирург, имеющий опь работы по оказанию экстренной торакальной помощи, с опытом в эндохирургии прошедший специализацию по торакоскопической хирургии.

3. При выполнении ВТС у пострадавших с ранениями груди обязательно соблюден этапной методики ВТС и принципов обеспечения безопасности ВТС.

к Показаниями для экстренной ВТС при ранениях груди являются: средний и малый емоторакс, ранение в "сердечной" и "торакоабдоминалъной" зонах груди и/или подозрение и ранение сердца и диафрагмы; напряженный пневмоторакс. Показаниями для срочной ЗТС являются: продолжающееся внутриплевральное кровотечение более 300 мл/час; ^разрешающийся пневмоторакс и/или сохранение сброса воздуха по плевральному фенажу за 12 часов активной аспирации; свернувшийся гемоторакс.

>. ВТС противопоказана: при наличии абсолютных показаний к торакотомии; при «стабильной гемодинамике после проведения противошоковой терапии. ). ВТС при ранениях груди при наличии показаний должна выполняться в ранние сроки госле поступления в стационар.

ВТС высокоинформативна в диагностике ранений легкого, перикарда, средостения, щафрагмьг, грудной стенки, в выявлении характера и источника внугриплеврального гровотечекия.

!. Лечебная ВТС позволяет выполнить окончательную остановку продолжающегося 1нугриплеврального кровотечения при ранении сосудов грудной стенки и легкого, ■шивание ранения легкого или резекцию легкого, хирургическую обработку ранения рудной стенки, удалить инородные тела из плевральной полости и грудной стенки, ¡ыполнить эвакуацию гемоторакса, санировать и оптимально дренировать плевральную юлость.

Применение ВТС улучшает результаты лечения пациентов с ранениями груди, снижая :оличество выполняемых напрасных диагностических и лечебных торакотомий, снижая :оличество осложнений, уменьшая сроки стационарного лечения и временной [етрудоспособности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

.Жесгков К.Г., Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Экстренная эндохирургия травм груди: ирургическая тактика и техника. // Эндоскопическая хирургия. - 1999. - T.S. - №2. - С.21 Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в диагностике и ечении повреждений грудной клетки и спонтанного пневмоторакса.// В кн.: Первый онгресс ассоциации хирургов им.Н.И.Пирогова, 16-18 октября 1996г., тезисы докладов и ообщений, Ташкент, 1996, С. 135-136

.Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в тактике лечения ранений грудной летки. // В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Сборник научн. раб., освященый 15-летию ГКБ №15 г.Москвы, Москва, 1996, С.162-168

.Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в тактике лечения пострадавших с анениями груди. //Эндоскопическая хирургия. - 1997. - Т.З. -№1.-С. 114-115

5.Шаповальянц С.Г., Гринберг А.А., Архипов Д.М. Применение видеоторакоскопии пр ранениях грудной клетки и торакоабдоминальных ранениях. // В кн.: Острые заболевания повреждения органов брюшной полости: Сб. научн. раб. - Т.5. - Москва, 1996. - C.80-8I

6.Arkhipov D.M., Shapovalianz S.G., Grinberg А.А., Kan V.I. Videothoracoscopy in tt diagnosis and treatment of penetrating chest injury. // Jornal De Pneumologia. - 1997. - V.23. suppl.l. - p.41-42

7.Arkhipov D.M., Shapovalianz S.G., Grinberg A.A., Kan V.I. Videothoracoscopy in tt diagnosis and treatment of penetrating chest injury. // IY International Symposium с Thoracoscopy and Video Assisted Thoracic Surgery (VATS'97), May 24-26, 1997, San Pauli Brazil.