Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоторакоскопия при травмах груди

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИИ

На права;

Мезеря Александр Леонидович

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЯ ПРИ ТРАВМАХ ГРУДИ

14.00.27 -Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар-2003

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Порханов Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, академик РАЕН, профессор Брюсов Павел Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Афаунов Али Ибрагимович

Ведущая организация: Ростовский государственный

медицинский университет.

Защита диссертации состоится " 27 " декабря 2003 года в /С часов на заседании диссертационного совета Д.084.06.01 в Кубанской государственной медицинской академии (350063, г. Краснодар, ул. Седина 4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии

Автореферат разослан " 25 " ноября 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю.Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Торакоскопия как метод лечения с травматическими повреждениями органов грудной клетки известна давно. Но долгое время данная методика использовалась лишь с диагностической целью и чаще всего заканчивалась дренированием плевральной полости с последующим динамическим наблюдением или конверсией в торакотомию даже при незначительных повреждениях. В настоящее время количество больных с закрытыми повреждениями груди неуклонно растет. При этом тяжесть повреждения внутренних органов, высокая частота развития шока и тяжелых гнойных осложнений определяет высокую летальность, достигающую по оценкам разных авторов 16-50% (Чепчерук Г.С. и соавт., 1992; Брюсов П.Г. и соавт.,1993; Rothlin М. et al., 1994). Своевременная диагностика и адекватная хирургическая тактика во многом определяет исход травмы, способствует улучшению результатов лечения (Колесов А.П. и соавт., 1986; Бисенков Л.Н., 1992; Брюсов П.Г. и соавт., 1993; Левчук А.Л., 1996). В структуре травм мирного времени травма груди достигают 35-50%, в то время как в 70-80-е годы по среднестатистическим данным составляли лишь 8-12% (Е.А. Вагнер). Это заставляет врачей всего мира разрабатывать новые методы диагностики и лечения у данной категории пациентов.

Стремление избежать ошибок вынуждает хирургов расширять показания к торакотомии, нередко выполняемой напрасно или завершающейся устранением небольших по объему повреждений. В таких случаях торакотомия наносит вред пострадавшему, усугубляя тяжесть состояния и увеличивая риск развития осложнений в послеоперационном периоде (Слепых Н.И., 1991; Graham J.M. et al., 1979; Tominaga G.T. et al., 1993). Поэтому крайне важен строгий и взвешенный подход в определении показаний к торакотомии при травмах груди, исключающий выполнение

необоснованных оперативных вмешательств. Все это подчеркивает актуальность поиска новых, более эффективных и щадящих методов диагностики и лечения травмы груди.

Применение видеоэндоскопической техники, создание нового инструментария и передовых технологий позволяет качественно по новому решать вопрос лечения больных с повреждениями органов грудной клетк.., улучшить результаты хирургического лечения, сводя послеоперационные осложнения и летальность к минимуму, уменьшить длительность пребывания больного в стационаре. Возможности видеоторакоскопии (ВТС) за последние годы настолько увеличились, что превратили ее из метода диагностики болезней плевры в лечебно-диагностическую процедуру с широким спектром показаний, включая и травму груди. Видеоторакоскопические операции успешно сочетают в себе малую травматичность, достаточно большие диагностические и лечебные возможности, позволяют хирургу выбрать оптимальную тактику, являются достойной альтернативой рутинной торакотомии, улучшая непосредственные и отдаленные результаты операции.

Видеоторакоскопия является новым, перспективным и малоизученным направлением в диагностике и лечении травмы груди, при этом в единичных сообщениях на эту тему отмечается ее высокая эффективность и безопасность не только в плане уточнения дальнейшей хирургической тактики, но и в устранении развившихся внутригрудных повреждений без торакотомии (Wong M.S. et al., 1996).

Все это делает видеоторакоскопию незаменимой в лечении больных с травматическими повреждениями органов грудной клетки в ранние и поздние сроки после травмы. Благодаря многократному увеличению стало возможным более детально осмотреть плевральную полость (включая труднодоступные визуализации участки даже при торакотомии). Выведение данных на монитор обеспечивает более активное участие в

операции ассистентов (что крайне затруднительно при обычной торакоскопии). Стало возможным более точно установить наличие, интенсивность и источник кровотечения ( в т.ч. и из достаточно крупных сосудов: непарная вена, внутренняя грудная артерия, верхняя полая вена и т.д.), выявить разрыв диафрагмы, характер и обьем поражения, выполнить эффективный гемостаз, аэрогемостаз при повреждении « безопасной зоны» легкого (в т. ч. ушивание плащевой зоны), атипичные сегментарные резекции легких с использованием эндостеплеров фирм « Еййсоп» и « АикьВиШге»,удаление инородных тел из плевральной полости, легкого и средостения ( пули, осколки и т.д.), фрагментирование и удаление гемоторакса и отломков ребер, выделение и клипирование раненых межреберных и внутренних грудных сосудов, установить необходимость и срочность выполнения открытой операции.

Уточнение с помощью видеоторакоскопии характера внутригрудных повреждений будет способствовать выбору оптимальной хирургической тактики, более строгому обоснованию показаний к широким вмешательствам, а максимальное использование ее оперативных возможностей - уменьшению количества торакотомий, снижению частоты осложнений и улучшению результатов лечения пострадавших. Послеоперационный период после видеоторакоскопических операций протекает легче и быстрее, что позволяет значительно сократить продолжительность послеоперационного госпитального периода.

После ВТС операций практически не отмечено гнойно-септических осложнений.

Таким образом, актуальным на сегодняшний день остается применение оперативной видеоторакоскопии, которая воплощает в себе уникальные диагностические и хирургические возможности, является современным высокоэффективным методом диагностики и лечения пострадавших с травмой груди, выступает альтернативой широкой

торакотомии и может успешно применяться в центральных районных больницах при придании им специализированной эндовидеохирургической техники.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось изучить технические возможности, практические аспекты и результаты применения оперативной видеоторакоскопии в диагностике и при оказании неотложной специализированной хирургической помощи пациентам с травмой груди. Провести рандомизированное исследование по сравнению эффективности стандартной хирургической методики и методики видеоторакоскопических операций.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 .Определить показания и эффективность оперативной видеоторакоскопии в экстренной хирургии у пострадавших с тупой травмой груди.

2. Определить показания и эффективность видеоторакоскопии при проникающих колото-резаных ранениях грудной клетки.

3. Определить показания и эффективность экстренных видеоторакоскопических операций у пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями груди (дробью, слепые пулевые, сквозные пулевые).

4. Определить оптимальную хирургическую тактику у пострадавших с проникающими ранениями грудной клетки, сопровождающихся интенсивным внутриплевральным кровотечением с формированием большого гемоторакса.

5. Сравнить результаты видеоторакоскопических операций и операций, осуществленных из торакотомного доступа.

6. Разработать методические рекомендации по улучшению хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями грудной клетки.

Новизна результатов исследования

Впервые проведено комплексное клиническое исследование по изучению диагностических и оперативных возможностей видеоторакоскопии при травмах груди. Определены показания к оперативной видеоторакоскопии при огнестрельных проникающих ранениях груди.

Разработаны методика видеоторакоскопии и основные приемы оперативной техники при остановке кровотечения из сосудов грудной стенки, удалении свернувшегося гемоторакса, ушивание ран легкого, резекции легкого, хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удаление инородных тел.

Доказана высокая эффективность видеоторакоскопии в диагностике и лечении внутригрудных повреждений, позволяющая уточнить показания к торакотомии при неотложных состояниях, а также отказаться от нее и оказать пострадавшим неотложную специализированную хирургическую помощь в полном объеме.

Показаны преимущества видеоторакоскопии перед торакотомией, проявляющиеся в меньшей травматичности операции, благоприятном течении послеоперационного периода, лучших результатов лечения и сокращения сроков лечения в 2 раза.

Научно-практическое значение работы. В результате проведенных клинических исследований доказаны высокие диагностические и оперативные возможности видеоторакоскопии, позволяющие оказывать пострадавшим с травмой груди неотложную специализированную хирургическую помощь в полном объеме. Полученные результаты рандомизированного исследования по использованию

видеоторакоскопических операций и операций, выполненных из

торакотомного доступа при травмах груди, позволило обосновать преимущества ВТС. Обоснована высокая эффективность и целесообразность применения видеоторакоскопии у раненых с гемопневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным

кровотечением, некупируемым или напряженным пневмотораксом, свернувшимся гемотораксом, а также во всех сложных диагностических случаях, если нет признаков повреждения жизненно важных органов и продолжающегося массивного внутриплеврального кровотечения. Разработаны основные приемы оперативной техники при остановке кровотечения из сосудов грудной стенки, удалении свернувшегося гемоторакса, ушивание ран легкого, резекции легкого, хирургической обработке ран легкого и грудной стенки, удаление инородных тел при огнестрельных проникающих ранениях груди.

Показано, что оперативная видеоторакоскопия способствует благоприятному и неосложненному течению послеоперационного периода, ранней функциональной реабилитации пострадавших и сокращению сроков их лечения в 2 раза по сравнению с пострадавшими, перенесшими торакотомию.

Разработан алгоритм действий хирурга в условиях продолжающегося внутриплеврального кровотечения и определены критерии конверсии видеоторакоскопии в торакотомию.

Из расчета средних потребностей в инструментах, сшивающих аппаратах и расходных материалах предложен комплект инструментов для диагностической торакоскопии в центральных районных больницах (выезд по санитарной авиации), предусматривающий выполнение двух оперативных вмешательств у пострадавших с травмой груди без промежуточной стерилизации.

Объем и структура работы. Диссертация написана на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (86 литературных источников на русском и 108 на иностранном языках) и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 18 таблицами.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основным материалом для исследования послужили 307 пациентов с травматическим повреждениями грудной клетки, которые были госпитализированы в Краснодарский краевой центр торакальной хирургии (ККЦТХ) в сроки от 1 часа до 17 суток после ее получения и прооперированных с января 1995г по январь 2002 г

Всего было пролечено 249 мужчин и 58 женщин в возрасте от 16 до 81 года. Средний возраст составил 42 года (таб. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст 16-20 21-40 41-60 61-67 Всего %

Мужчины 7(3,3%) 146(38,8%) 97(31,4%) 6(2,8%) 256 76

Женщины 2(0,9%) 26(12,1%) 20(9,3%) 3(1,4%) 51 24

Всего 9(4,2%) 172(50,9%) 117(40,7%) 9(4,2%) 307 100

Средний возраст 42 года

На основе типологического рандомизированного исследования, при использовании слепого метода, сформированы две клинические группы.

В первую группу включили 79 больных, основную группу составили 229 пациентов, которым была применена ВТС. Проникающие ранения были у 226 (86,6%) пациентов: колото-резаные - у 177, огнестрельные- у 89; тупая травма грудной клетки- у 41(13,4%) пациента. Ранения грудной клетки локализовались слева у 152 (57,1%), справа- у 88 (33,1%), с обеих сторон- у 26 (9,8%) больных. У всех 307 пострадавших как первый этап хирургического лечения была выполнена видеоторакоскопия.

В зависимости от давности получения травмы все больные были разделены на две группы. Первую составили 253 (82,4%) пациента, доставленные в больницу в течение первых суток после получения травмы; из них 181 (72%) пациент поступил в первые 2 часа после травмы. Всем больным из первой группы операция выполнялась по экстренным показаниям непосредственно после поступления в стационар. Во вторую группу вошли 54 (17,:%) пациента с так называемым «синдромом поздних осложнений травмы грудной клетки». Все они поступали в сроки от 2 до 17 суток после получения травмы. «Синдром поздних осложнений» характеризовался наличием свернувшего гемоторакса, эмпиемы плевры, ригидного легкого, пневмо-, гемо- или пиоторакса. Поздняя госпитализация была связана с невыраженной симптоматикой и поздним обращением за медицинской помощью или неадекватностью оказанной медицинской помощи.

В диагностический алгоритм у всех пациентов было обязательное комплексное исследование показателей крови и системы гемостаза, степени расстройств кровообращения. Параллельно с противошоковыми мероприятиями рутинно выполняли рентгенографию легких. Все обследования начинали с момента поступления больного в приемный покой. Больного переводили в операционную. Перед операцией были четко диагностированы сторона поражения и предполагаемый обьем оперативного вмешательства.

Компьютерную томографию выполняли всем пациентам, поступившим с поздними осложнениями торакальной травмы, и экстренным пациентам при стабильном их состоянии в случае невозможности четко установить локализацию инородного тела или предполагаемого объема поражения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все операции проводились под внутривенной тотальной анестезией с раздельной трахеобронхиальной интубацией, при условии полного спадения оперируемого легкого. Оперативное вмешательства осуществлялось в положении больного на боку. Первое отверстие для троакара располагалось между 4 и 5 ребрами, по передней подмышечной линии. В плевральную полость вводился троакар, через который проводился видеоторакоскоп. При наличии в плевральной полости крови она реинфузировалась. При раннем поступлении ведущим был «газовый синдром», проявляющийся наличием пневмоторакса, подкожной эмфиземы или эмфиземы средостения; он был выявлен у 195 (77%) пациентов. «Геморрагический синдром», сопровождающийся гемотораксом, продолжающимся внутриплевральным кровотечением и гемоперикардом, был обнаружен у 158 (62%) пациентов. Из 54 (17%) больных, поступивших поздно, ведущим был «геморрагический синдром»-свернувшийся или нагноившийся гемоторакс, анемия выявлена у 42 (77%) пациентов. Наличие пневмоторакса выявлено у 23 (42,5%) больных. Выраженные гемодинамические расстройства обнаружены у 68 (27%) пациентов.

Причинами тупой травмы грудной клетки у 41 пациента были: автодорожная авария- у 29, спортивная и бытовая травмы- у 7, падение с высоты - у 4, взрыв- у 1. Во время ВТС ликвидирован гемоторакс, вскрыты

субплевральные гематомы и расправлено легкое у 38 (92%) пациентов, одному из них потребовалось введение кусачек через небольшой разрез для удаления острого отломка ребра, ранившего легкое, у него была выполнена степлерная, атипичная резекция 10 сегмента легкого. Еще у двух пациентов из этой группы обнаружен гемоперикард, в связи с чем была выполнена фенестрация перикарда с эвакуацией жидкой крови и сгустков. Конверсия (переход) в торакотомию потребовалась у 2 (4,8%) пациентов из-за обнаруженного разрыва главного бронха и еще у одного (2,4%)- в связи с выявленным разрывом диафрагмы.

Пример 1 Больной К., 49 лет, доставлен машиной «скорой помощи» с ДТП 21.06.99 в первые сутки после автодорожной аварии с диагнозом: тупая травма грудной клетки, множественные переломы ребер слева, левосторонний гемопневмоторакс, подкожная эмфизема шеи и грудной клетки слева. При поступлении состояние больного средней тяжести. При осмотре слева дыхание резко ослаблено, частота дыхания 25 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений 100 в минуту, АД 110/70 мм. рт. ст. При рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки- данные за левосторонний гемопневмоторакс, гемоперикард, эмфизему мягких тканей грудной клетки (рис. 1).

Под общим обезболиванием выполнена ВТС, из плевральной полости эвакуировано 1000 мл свежей крови и сгустков. Произведена реинфузия. Выполнена фенестрация перикарда, из полости перикарда удалено 300 мл темной крови, данных за продолжающееся кровотечение нет. Вскрыта и опорожнена большая субплевральная гематома грудной стенки, клипирована межреберная артерия.

Рис.1 Компьютерная томограмма грудной клетки пациента К., 49 лет.

Аргоновым скальпелем выполнен аэрогемостаз легкого, раненного осколками ребер. Плевральная полость дренирована двумя полихлорвиниловыми дренажами. Послеоперационное течение гладкое. Дренажи удалены на 4-е сутки. На 6-е сутки больной выписан домой. Контрольный осмотр через 1 месяц после выписки патологии не выявил. При колото-резаных ранениях у 140 (79%) из 177 пациентов операция ограничилась только ВТС, во время которой удалена кровь (27), выполнены аргоновый аэрогемостаз (58), краевая степлерная резекция легкого (38), клипирование непарной вены (1), клипирование межреберной и (или) внутренней грудной артерии (17), фенестрация перикарда и перикардиоскопия у 12 больных. У 37 (21%) пострадавших после ВТС потребовался переход в торакотомию из-за повреждений, которые нельзя было устранить эндоскопически: ранение сердца - у 9, глубокое ранение легкого с распространенной внутрилегочной гематомой - у 20, повреждение крупных сосудов корня легкого и средостения - у 7. У одного из них с наличием только входного отверстия и отсутствием значимой рентгенологической симптоматики выявлена напряженная гематома средостения, заподозрено ранение средостенных сосудов. Была выполнена продольная стернотомия и обнаружено ранение плечеголовного ствола и

левой плечеголовной вены. Дефекты были успешно ушиты. В группу больных с синдромом поздних осложнений травм грудной клетки вошли 54 пациента, поступившие на 2-17 сутки после травмы, после тупой травмы грудной клетки- 16, колото-резаного ранения- 21 и огнестрельного ранения- 17. Из них 14 пациентов за медицинской помощью сразу не обращались. У остальных 40 пациентов были выполнены: только первичная хирургическая обработка раны - у 9, плевральные пункции- у 5, дренирование плевральной полости- у 14, торакотомия- у 12 (ушивание раны легкого, перевязка и прошивание раненных межреберных сосудов, ушивание раны сердца и перикарда). Всем им была выполнена ВТС с удалением свернувшегося гемоторакса у 29 (54%), инородных тел плевральной полости и легкого - у 5 (9%), эмпиемэктомией и декортикацией легкого - у 25 (46%) больных. Необходимость выполнения торакотомии возникла у 5 (9,6%) пациентов в сроки от 2 до 6 недель после ВТС: в связи с невозможностью расправить легкое - у 4 и формированием хронического абсцесса легкого- у 1 больного (таб. 2).

Таблица 2

Зависимость перехода в торакотомию от вида травмы

Вид травмы и число пациентов Раннее поступление Позднее поступление

ВТС Конверсия ВТС Конверсия

Абс. %

Тупая (п=41) 25 3 3,7 16 -

Колото-резаная (п=177) 156 37 20,9 21

Огнестрельная (п=89) 72 38 42,7 17

ВСЕГО 253 78 25,4 54 -

* Двум пациентам из этой группы в дальнейшем выполнена открытая операция. ** Трем пациентам из этой группы в дальнейшем выполнена открытая операция.

Время видеоторакоскопических операций составило в среднем 32 мин (15-47 мин) при раннем поступлении. У больных с поздними осложнениями травмы- в среднем 52 мин (45-115 мин). Плевральные дренажи удалялись на 2-9-е послеоперационные сутки (в среднем на 3-й день после операции). Срок госпитализации зависел от давности травмы и в среднем составил 3,5 суток (2-11 дней) при раннем поступлении и в среднем 11 дней (5-25 дней) при позднем обращении.

Эффект, полученный от использования видеоторакоскопических операций, оценивался на основании сравнения следующих результатов: время нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ), длительность стояния дренажей в плевральной полости (ДД), длительность госпитализации (ДГ), время реабилитации (ДР), интенсивность болевого синдрома (на основании как жалоб больного, так и количестве полученных больным наркотических аналгетиков, динамике изменений С - реактивного белка в сыворотке крови), количестве послеоперационных осложнений.

В послеоперационном периоде установлено, что после ВТС время пребывания в ПИТ уменьшилось в среднем на 18 часов, так как хорошее самочувствие больного позволяло переводить его из реанимационной палаты в хирургическое отделение через 6 часов. В основной группе отмечена меньшая потребность больных в наркотических аналгетиках. После ВТС операций требовалось менее 15 мг морфина гидрохлорида в первые сутки после операции. В контрольной группе этот показатель был значительно больше и достигал 40 мг в день. К концу четвертых суток больным из основной группы не вводились наркотики, тогда как в контрольной отмечено их применение и на 7-е сутки после операции. Выраженность болевого синдрома коррелировала с большой концентрацией С - реактивного белка в сыворотке крови больных контрольной группы. Содержание белка прямо отражает уровень

биологически активных медиаторов воспаления выброшенных в кровь, степень полученной травмы.

Длительность госпитализации была наименьшей после эндоскопических операций и составила 5+/-1 дней, что в два раза меньше, чем в контрольной группе (таб. 3).

Таблица 3

Послеоперационные показатели

Показатели Время, дни

п=79 п=229

ДИТ* 24+/-1 6+1-2

ДД** 5,5+/-2 2,5+/-1,5

ДГ (краевая резекция)** 12+/-2 7+/-1

ДГ (ушивание раны легкого)** 9+7-1 5+/-1

др** 45+/12 29+/-9

*-часы, **-дни

Меньший травматизм видеоторакоскопических операций определил быструю в сравнении с контрольной группой, реабилитацию после операции. Этот показатель, показывающий способность больного вернуться к дооперационной бытовой активности, был улучшен на 30%, показывает полное отсутствие гнойных осложнений и летальности в основной группе.

Послеоперационная летальность среди 307 пациентов составила 5,5%(17пациентов). Из них 16 умерших входили в группу больных, которым выполняли видеоторакоскопию с последующим переходом в торакотомию. Основными причинами смерти послужили последствия массивной кровопотери, сепсис, развившаяся полиорганная недостаточность. Из 229 пациентов, которым была выполнена только видеоторакоскопия, умер 1 (0,43%). Причиной смерти явилась

тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся на 3-е сутки после операции. Общий уровень осложнений составил 7,9% и был связан с замедленным расправлением легкого и длительным, более 7 дней, сбросом воздуха у 9(3,9%) пациентов. Ателектаз и пневмония развилась у 7 (3,1%); свернувшийся гемоторакс, потребовавший выполнения повторной ВТС,- у 2(0,9%) больных.

Другой положительный эффект, которым обладает ВТС, -отсутствие торакотомной раны и связанного с ней постторакотомного синдрома и ряда других осложнений. Ретроспективно мы проанализировали истории болезней 79 пациентов, которые были прооперированы из торакотомного доступа в период 1989- 1994 гг. Обьем операции - краевая резекция, ушивание раны легкого, клипирование или коагуляция сосудов, ревизия плевральной полости, то есть та категория пациентов, которую можно было бы излечить, применив ВТС-технологию. В другую группу были включены 229 пациентов, у которых обьем оперативного вмешательства ограничился ВТС. Сравнительная характеристика этих показателей представлена в таблице 4. Видно, что количество осложнений меньше в группе больных, которым выполняли ВТС (4,3%), чем в группе с торакотомией (20,25%), где большинство осложнений связаны с большей послеоперационной травмой, полученной после выполнения торакотомии - это ателектаз и нагноение послеоперационной раны, эмпиема плевры, хронический болевой синдром. Все это обусловливало более длительное нахождение в хирургическом стационаре и, соответственно, увеличивало стоимость лечения.

Однако не у всех пациентов с торакальной травмой возможно выполнение ВТС. Прежде всего, противопоказанием к малоинвазивной операции были все случаи, когда наблюдалась облитерация плевральной полости на стороне поражения, достоверные признаки ранения крупных сосудов и сердца. Из представленного материала видно, что

Таблица 4

Сравнительные показатели в группах больных, прооперированных

из торакотомного доступа (1-я), и больных, которым выполнена _ ВТС (2-я)__

Показатели 1-я группа (п=79) 2-я группа (п=229)

Время операции, мин 57 32/53*

Длительность госпитализации, койко-дни 11,5 3,5

ТЭЛА 3 (3,8) 1 (0,4)

Ателектаз 10 (12,7) 7(3,1)

Свернувшийся гемоторакс 7 (8,9) 2(0,9)

Эмпиема плевры 5 (6,3) -

Нагноение послеоперационной раны 9(11,4)

Сепсис 2 (2,5) -

Средняя частота осложнений 16 (20) 10 (4,34)

Госпитальная летальность 5 (6,3) 1 (0,43)

Хронический болевой синдром 8 -

*32 мин - продолжительность ВТС у экстренных больных. 53 мин- у пациентов в группе с осложнениями травмы грудной клетки. В скобках - показатели в %.

необходимость в торакотомии возникла у 42,7% пациентов с огнестрельными ранениями. Это связано с тем, что ранящий снаряд, обладающий выраженной кинетической энергией, вызывает необратимые изменения в легком, требующие выполнения больших легочных резекций или реконструктивных операций, интенсивное кровотечение быстро утяжеляет состояние больного и суживает показания к эндоскопическому лечению. В данной ситуации тупая травма или колото-резаные ранения являются оптимальным приложением к ВТС. Частота конверсии составляет 3,7 и 20,9% соответственно. При тупой травме груди мы всегда считали правильным найти субплевральные гематомы в местах, где ребра были поломаны, и вскрыть их, опорожнив в плевральную полость. Ни разу не было значительного кровотечения из межреберных сосудов, которые заставили бы выполнить торакотомию, и мы ограничивались лишь коагуляцией кровоточащей поверхности. Результатом этой манипуляции был меньший болевой синдром, отсутствие температурной реакции, возникающей при резорбции гематомы, и реактивного плеврита. При осложнении последствий торакальной травмы - нагноениях и обнаружении деструкции в легком - мы всегда пытались ушить обнаруженный дефект при помощи атравматического шовного материала или воздействовать на него при помощи плазменного коагулятора, выполнить декортикацию легкого. Если легкое не расправлялось, то ВТС являлась этапом в подготовке больного к открытой операции, так как после удаления гнойно-некротических тканей и установки катетера для промывания плевральной полости антисептиками было отмечено быстрое улучшение самочувствия больного, сокращение времени подготовки к открытой операции.

Таким образом, видеоторакоскопия при травме груди является эффективной малоннвазивной операцией, позволяющей избежать торакотомии более чем у 70% пациентов, тем самым уменьшить количество послеоперационных осложнений, время пребывания больного

в стационаре при возможно низкой больничной летальности, достичь ранней послеоперационной реабилитации. Все это позволяет рекомендовать видеоторакоскопию как рутинный инвазивный метод диагностики и хирургического лечения пациентов с травмой груди в специализированных торакальных отделениях.

ВЫВОДЫ

1. Видеоторакоскопия при травмах груди является клинически обоснованным методом хирургического лечения и может быть применена у 98% пострадавших с травмой грудной клетки.

2. Разработанная технология видеоторакоскопии при травмах груди позволяет выполнить необходимой обьем оперативного вмешательства: атипичную сегментарную резекцию, бесстеплерную резекцию легкого, выявление и остановку внутриплевральных кровотечений с применением аргоновой коагуляции, клипированием более крупных сосудов.

3. Частота возникновения осложнений после видеоторакоскопических операций при травмах груди в 3 раза меньше, чем при открытых операциях, что в первую очередь связано с отсутствием гнойных осложнений при видеоторакоскопии.

4. Применение видеоторакоскопии эффективно при большом гемотораксе и продолжающемся внутриплевральном кровотечении вследствие повреждения крупных вен.

5. Видеоторакоскопии имеет преимущества перед операцией из стандартного доступа в связи с малой травматичностью. В результате в послеоперационном периоде уменьшается количество использованных наркотических аналгетиков, что коррелирует со снижением концентрации С - реактивного белка в плазме крови, меньшим снижением и более

быстрым восстановлением функции внешнего дыхания, уменьшением времени реабилитационного периода на 30%.

5. Сокращение времени пребывания в палате интенсивной терапии, сокращение срока госпитализации на 30-50%, уменьшение числа послеоперационных осложнений позволяет получить экономический эффект до 50% на одного больного, в случае выполнения видеоторакоскопической операции.

6. Широкое использование видеоторакоскопии при оказании неотложной хирургической помощи подготовленными специалистами позволит сократить количество торакотомий у пострадавших с травмой груди.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Порханов В.А., Мова B.C., Поляков И.С., Мезеря A.JL, Кононенко В.Б., Семендяев С.С. Видеоторакоскопия: результаты и осложнениг // Тезисы 5-го международного симпозиума по торакоскопической хирургии. Токио, 1998.- С. 137.

2. Порханов В.А., Бодя В.Н., Поляков И.С., Мезеря А.Л., Кононенко В.Б., Семендяев С.С. Хирургическое лечение эмпиемы плевры // Кубанский научный медицинский вестник.- 1999. №9-10. С-60-62.

3. Порханов В.А. Кононенко В.Б., Мезеря А.Л., Поляков И.С., Мамелов М.Ю. Диагностическая роль видеоторакоскопии при патологии средостения // Кубанский научный медицинский вестник.- 1999.№9-10,- С.48-50.

4. Порханов В.А. Поляков И.С., Мезеря А.Л., Кононенко В.Б., Бодня В.Н., Краснослободцева Г.Л. Видеоторакоскопия в лечении больных с травматическими повреждениями грудной клетки // Анналы хирургии,- 2001.-№2,- С.44-49.

Подписано в печать 25.11.2003 Формат А5

Набор компьютерный. У.п.л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 1013-03_

Отпечатано методом ризографии в типографии Кубанской государственной медицинской академии. г.Краснодар, ул. Седина, 4