Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая и социально-экономическая эффективность видеоторакоскопических операций при осложненной буллезной эмфиземе легких

На правах рукописи

Тарасов Сергей Леонидович

Клиническая и социально-экономическая эффективность видеоторакоскопических операций при осложненной буллезной эмфиземе легких 14 00 27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2004 г

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» министерства здравоохранения Российской федерации

Научный

руководитель Д м н , Аркадий Яковлевич Мальчиков

Научный

консультант Заслуженный деятель науки УР, дмн

профессор Сигал 3 М

Официальные

оппоненты Профессор дмн Федоров Игорь Владимирович

Дмн Пушкарев Валерий Петрович

Ведущая организация ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»

Защита состоится_2004 г в_часов на заседании

специализированного Совета Ижевской государственной медицинской академии К 208 029 01 по адресу 426034 УР г Ижевск, ул Коммунаров 281

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Ижевской государственной медицинской академии (426034 УР г Ижевск ул Коммунаров, 281 )

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета

2004 г

Профессор, дмн Тетелютина Ф К

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Буллезная эмфизема легких, осложненная спонтанным пневмотораксом,

занимает одно из ведущих мест в структуре заболевания органов грудной клетки На протяжении последних десятилетий количество больных не имеет тенденции к снижению и составляет 12% от общего числа госпитализированных в торакальные отделения (Додина О.В. с соавт., 1998). До 87% от общего числа больных составляют мужчины молодого, трудоспособного возраста (Нечаев В.И., Хованов А.В, Крылов В.В. 2001). Вместе с тем, рецидивы пневмоторакса увеличивают длительность лечения данной категории больных (Муромский Ю. А. с соавт., 1993; Порханов В.А., Мова B.C.,1996, Булынин В И с соавт., 2004; Hazerng S., Landreneau R. 1993; Waller D. 1994). Результаты лечения этой сложной патологии существующими на сегодня методами остаются неудовлетворительными. Так, число рецидивов пневмоторакса при лечении плевральными пункциями составляет 20-45%, а после закрытого дренирования плевральной полости - 12-18% (Николадзе Г.Д с соавт., 1998; Нечаев В.И. 2001; Cannon W., Vierra M. 1993; Inderbitzi R.,Grillet M 1996). Более эффективны методики химического плевродеза (Лукомский Г. И. с соавт., 1991; Абакумов М.М.. Абросимов В. А, 1993, Liu Н P., Lin PJ , Hsieh M J. 1995; Collard J., Verhelst R., Otte J. 1993) Однако такое лечение имеет ряд отрицательных сторон: после химического раздражения плевры часто наблюдаются осложнения в виде плеврального выпота, длительной гипертермии, болевой синдром (Вишневский А. А с соавт., 1993; Абакумов М М., Абросимов В. А., 1993). С. Д Кочоров, 2001; А. П. Медведев с соавт., 2001; Inderbitzi R 1993; Janssen J.,

Cuesta M , Sutedja G 1993 рекомендуют более активную хирургическую тактику при спонтанном пневмотораксе Другие исследователи отмечают высокую травматичность открытых торакальных вмешательств и большое количество осложнений, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам (Перельман М И 1995, Бисенков Л Н с соавт , 2004, Порханов В А , Мова В С , 1996, Waller D et al, 1994)

В большинстве публикаций, посвященных спонтанному пневмотораксу, недостаточно изучены морфологические изменения в легких и плевре, приводящие к данному осложнению, что затрудняет определение необходимого объема оперативного вмешательства Большие перспективы в улучшении результатов диагностики и лечения буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, многие авторы связывают с дальнейшим развитием видеоторакоскопических методов (Перельман МИ, 1995, Бисенков ЛН с соавт, 1996, Порханов В А, Мова ВС, 1996, Inderbitzi R 1993, Janssen J, Cuesta M, Sutedja G 1993, Waller D et al, 1994) Использование видеоторакоскопического оборудования и специальных инструментов позволяет не только значительно расширить диагностические возможности торакоскопии, но и проводить при данном заболевании самые разнообразные оперативные вмешательства, вплоть до резекций легких Вместе с тем, вопросы методики, объема подобных операций при буллезной эмфиземе легких осложненной, спонтанным пневмотораксом, показаний и противопоказаний к ним еще недостаточно разработаны Результаты видеоторакоскопических вмешательств, как непосредственные, так и

отдаленные, требуют дальнейшего изучения, особенно в сравнении с традиционными методами

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом

Задачи исследования:

1 Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом традиционными и видеоторакоскопическими методами

2 Разработать инструмент для эндоскопического фотопульсографического мониторинга и фотопульсографические критерии состояния здоровой, эмфизематозной и буллезной легочной ткани

3 Изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом

4 Определить социально-экономическую эффективность видеоторакоскопических и традиционных методов лечения больных с осложненной буллезной эмфиземой легких

Научная новизна исследования Разработано устройство и эндоскопический инструмент для определения жизнеспособности органов, патологически измененных и здоровых тканей, определены фотопульсографические показатели здоровой легочной ткани При помощи цифровой обработки данных оценены стандартные фотопульсографические параметры внутриорганной гемодинамики легкого, и изучены характеристики интрамурального пульса

нормальной, эмфизематозной и буллезно измененной легочной ткани По результатам исследований выработаны критерии оценки эмфизематозных и буллезных изменений в легких, что позволило применять их в хирургической практике для определения границы зоны атипичной резекции при буллезной эмфиземе легких.

Практическая значимость Больным БЭЛ для радикальности атипичной резекции и в целях профилактики рецидива пневмоторакса целесообразно проводить интраоперационную фотопульсографию В качестве критериев здоровой легочной ткани рекомендуется определять гемодинамические параметры амплитуды (АПВ) и периода (ППВ) пульсовой волны Для видеоторакоскопической фотопульсографии предложено разработанное нами диагностическое устройство, позволяющее дифференцировать патологические ткани легкого от здоровых во время операции Предложены видеоторакоскопические методы диагностики" и лечения больных БЭЛ, осложненной спонтанным пневмотораксом, которые позволяют сократить сроки стационарного лечения, уменьшить частоту осложнений, снизить процент рецидива пневмоторакса

Положения, выносимые на защиту

1. Применение фотопульсографии в диагностике буллезных, эмфизематозных и здоровых легочных сегментов позволяет оптимально провести атипичную резекцию легкого и предотвратить рецидивы пневмоторакса у больных БЭЛ

2. При использовании видеоторакоскопических технологий у больных осложненной буллезной эмфиземой легких значительно улучшаются

результаты лечения и достигается выраженный социально-экономический эффект за счет сокращения расходов на лечение и уменьшения длительности нетрудоспособности

Внедрение результатов исследования

Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации внедрены в лечебный процесс хирургического торакального отделения МСЧ №3 г. Ижевска Результаты работы, полученные материалы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ПП, кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии, на кафедре госпитальной хирургии Ижевской государственной медицинской академии

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в центральных и республиканских изданиях Получены патенты на полезную модель «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей» № 34346 от 21 января 2003 г. и «Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей» № 39470 от 10 августа 2004 года

Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовской конференции молодых ученых и студентов 10-13 апреля 2001 года, на 5 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии 20-22 февраля 2002 года, на республиканской научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С И Ворончихина 30 сентября 2002 года, на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей

хирургии, хирургических болезней ФПК и ПП, лабораторной диагностики ФПК и ПП, пропедевтики внутренних болезней, экономики и управления здравоохранения ФПК и ПП Ижевской государственной медицинской академии 2004 г.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 135 страницах машинописного текста и состоят из введения, 4-х глав, включающих аналитический обзор литературы, материалы и методы исследования, анализ результатов специального обследования и методов хирургического лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 22 рисунком и 14 таблицами. Список литературы содержит 103 отечественных и 93 иностранных источников.

Материал и методы исследования

В торакальном отделении МСЧ № 3 г. Ижевска с диагнозом буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, наблюдались 74 пациента (2000-2004 годы)

Группу наблюдения составили 49 больных, мужчин-46 (93,9%), женщин-3 (6,1%), в лечении которых применили видеоторакоскопические операции. Средний возраст пациентов группы наблюдения составил 28,7±2,8 лет. Группу сравнения составили 25 больных, которым выполняли открытые оперативные вмешательства Среди этих больных также преобладали мужчины 21 (84%), молодого трудоспособного возраста. Средний возраст пациентов этой группы

23,1 ± 5,4 года В обеих группах имелись рецидивы спонтанного пневмоторакса Распределение больных по полу представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по полу

Группа наблюдения Группа сравнения

абс число % абс число %

мужчины 46 93 9 22 88 0

женщины 3 61 3 120

Всего 49 100 25 100

В обеих группах преобладали больные с правосторонним пневмотораксом- 33 (67,34%) группа наблюдения, 17 (68 %) группа сравнения

Всем больным при поступлении проводили стандартное лабораторное обследование, общий анализ крови, мочи, определение основных биохимических показателей Обязательным компонентом обследования являлась обзорная рентгенография органов грудной клетки Следует отметить что интерпретация рентгенологической картины коллабированного легкого, особенно при тотальном пневмотораксе, невозможна из-за нарушения воздушности легочной ткани

Больным с буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом проведены торакоскопически ассистированые и открытые операции Торакоскопически ассистированые операции проведены 49 больным, при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса - 36 (73%), при рецидивном пневмотораксе у 13 (27%) пациентов Открытые оперативные

вмешательства - 25 больным, из них при рецидивном спонтанном пневмотораксе -15 (57%) (рис.1).

Рисунок 1.

Распределение больных БЭЛ по видам оперативных вмешательств

60 40

20 о

и Видеоторакоскопические н Открвтые

Мы провели клинические исследования гемодинамического состояния легочной ткани методом интраоперационной фотопульсографии по З.М. Сигалу (.1981 г.). Для интраоперационной фотопульсографии при торакоскопических операциях нами разработаны эндоскопический индикатор и зажим для определения жизнеспособности органов и тканей. Патенты на полезную модель № 34346 от 21 января 2003г. и № 39470 от 10 августа 2004 года. Нами проведено гистологическое исследование всего операционного материала. Клинические наблюдения проведены у 40 больных БЭЛ осложненной СП, и у 15 при диагностических операциях на органах грудной клетки. Интраоперационная фотопульсография позволяет во время операций исследовать интрамуральный пульс в легочной ткани. В качестве объектов исследования служили буллы, смежные сегменты легкого, дискредитированные участки легкого в связи с патологией и интактные сегменты легких. Смежные, интактные сегменты служили для сравнения

гемодинамических нарушений в сомнительных зонах В качестве функциональных параметров использованы информативные показатели амплитуда пульсовой волны (АПВ) и период пульсовой волны (ППВ)

Анализ приведенных фотопульсограмм, изучение их параметров (амплитуд и периодов пульсовых волн) позволили установить основные гемодинамические критерии буллезной, так называемой «сомнительной» и неизмененной легочной ткани во время операций В результате проведенной работы зарегистрировано 155 фотопульсограмм При диагностических операциях выполнено 30 (19,4%) исследований, а у больных буллезной эмфиземой легких при всех видах операций 125(80 6%)

Во время диагностических операций изучали гемодинамические показатели здоровой легочной ткани в верхушечных и базальных сегментах легких Средние показатели АПВ составили 4 0±0 12 миллиметров и ППВ 0 45±0,03 секунд (рис 2)

Рисунок 2

Фотопульсограмма здоровой легочной ткани

У пациентов с БЭЛ гемодинамические исследования проводили на буллезных, прилежащих к ним и на не измененных сегментах легких Критериями оценки являлась динамика пульсовых осцилляции При анализе всех фотопульсограмм получены следующие данные

1 В интактных, здоровых легочных сегментах показатели регионарного кровотока были в пределах АПВ 4,0±0,12 миллиметров, ППВ 0,45±0,03 секунд Кровоток не изменялся стечением времени

2 В буллезных легочных сегментах показатели кровотока были значительно снижены АПВ 0,05±0,01 миллиметров, ППВ 0,08±0,02 секунд (р<0,05)

3 В так называемых «сомнительных» участках легкого показатели кровотока были в пределах АПВ 2,5±0,13 миллиметров, ППВ 0,34±0,04 секунд, что свидетельствует о нарушении кровообращения в данных сегментах (р<0,05)

По данным интраоперационной фотопульсографии в буллезных участках легких кровообращение редуцировано, показатели гемодинамики приближаются к нулю АПВ 0,05±0,01 миллиметров, ППВ 0,08±0,02 секунд

Проведенные фотопульсографические и гистологические исследования позволяют утверждать, что у больных БЭЛ наряду с буллезными изменениями легочной ткани существуют и эмфизематозно измененные участки легких, визуально не определяемые Эти эмфизематозные участки выявляются только при патогистологическом исследовании или при интраоперационной фотопульсографии легочной ткани Причем зона распространения этих «сомнительных» участков легкого от булл индивидуальна у каждого больного, и точно определить их границу возможно только фотопульсографически Таким образом, включение этих измененных

участков легких при атипичной резекции определяет радикальность операции и предотвращает рецидив пневмоторакса в последующем

Результаты хирургического лечения больных

В двух группах больных было проведено сравнение интра - и послеоперационных показателей, определяющих тяжесть течения раннего послеоперационного периода Были изучены время операций, длительность дренирования плевральной полости, средняя длительность пребывания в стационаре, а также сроки возвращения больных к своим обычным занятиям

Торакоскопические операции в среднем были более длительными среднее время при торакоскопической атипичной резекции было 90,7 ±9,5 минут, VATS атипичной резекции составило 66,2 ±6,4 минут, а при открытой атипичной резекции 79±12,9 минуты (р<0,05) Ни у одного из пациентов перенесших видеосопровождаемые операц, не потребовалось конверсии в открытую торакотомию

Статистически достоверна и разница в сроках дренирования плевральной полости после операций, выполненных торакоскопическим и открытым способами 6,44+0,98 дня после открытой торакотомии и 2,0±0,89 дня после видеоассистированых операций (р<0 05) Стабильное расправление легкого отмечено у всех больных группы сравнения, и у 48 пациентов наблюдаемой группы

Длительность госпитализации и реабилитации больных, перенесших видеоассистированные атипичные резекции легкого, достоверно короче, чем у больных, краевые резекции у которых выполнены открытым способом (табл 2)

Таблица 2

Сравнительные показатели течения послеоперационного периода у больных буллезной эмфиземой легких, оперированных из разных доступов

(в днях)

Показатель Группа наблюдени М + т Группа сравнения М± т Р

Дренирование плевральной полости 2,0±0,9 6,44±1,0 р<0,05

Средняя длительность пребывания на койке 13,53±1,4 25,6±4,3 р<0,05

Период реабилитации 29,1 ±0,3 45 2±1,4 р<0,05

Приведенные данные свидетельствуют о том, что послеоперационный период после видеоторакоскопических операций у больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, протекал значительно легче, чем после операций, выполненных открытым доступом Для сравнения тяжести послеоперационного периода мы провели сравнительный анализ данных спирометрии у больных группы наблюдения, перенесших видеоторакоскопически ассистированые резекции легких и у пациентов группы сравнения оперированных открытым способом после удаления дренажей (табл 3)

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания оперированных больных в раннем послеоперационном периоде

Показатели ФВД Группа наблюдения Группа сравнения Р±ш Р

ЖЕЛ 86,3+5,2 64,3±4,0 р<0,05

ФЖЕЛ 83,1 ±4, 62,2±3,9 р<0,05

ОФВ1 76,6±3,8 61,1±3,1 р<0,05

Тест Тиффно 112,6±4,1 105,2±3,8 р<0,05

Как видно из представленных данных, имеется статистически достоверная разница между большинством функциональных показателей внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде у больных БЭЛ, осложненной СП, которым атипичная резекция легких была выполнена с помощью различных доступов После открытой торакотомии нарушения функции внешнего дыхания были более выражены и продолжались дольше по сравнению с видеоассистируемыми операциями (р< 0,05) Непосредственные результаты оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде также оценивали специальными инструментальными методами исследования перфузионной пульмосцинтиграфией и компьютерной томографией Всего обследовано 36 оперированных больных с буллезной эмфиземой легких Из них 29 которым выполнена торакоскопически ассистированая операция и у 7 после открытых торакотомии У 35 (97,2%) пациентов перфузия легкого на оперированной стороне составила 89- 90 % по сравнению с контралатеральным легким, что

свидетельствует о радикальности выполненного оперативного вмешательства (рис.3).

Рисунок 3.

Перфузионная пульмосцинтиграфия легких больной М. на седьмые сутки после

операции.

Сроки послеоперационной реабилитации нам удалось определить у 36 (73,5%) больных группы наблюдения и у 14 (56%) группы сравнения. Этот показатель у пациентов, перенесших видеоторакоскопические операции был, существенно ниже, чем после открытых операций. Так, большинство больных после торакоскопически ассистированых операций приступили к работе в течение первого месяца после выписки из стационара (в среднем через 29,1 ±0,3 дня), в тот время как после открытой торакотомии больные, были нетрудоспособны в среднем 45,2±1,4 дня (р<0,05).

Отдаленные результаты в сроки от 6 месяцев до 4 лет изучены у 36 (73,5%) больных группы наблюдения и 16 (64%) - группы сравнения. Для

оценки отдаленных результатов была использована классификация Мэюк (1984 г), дополненная собственными данными по результатам анкетирования оперированных пациентов (табл 4)

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения больных буллезной эмфиземой легких

Результаты Группа наблюдения Группа сравнения

абс число % абс число %

Отличные 7 19,4 2 12,5

Хорошие 27 75 0 11 68,7

Удовлетворительные 2 5,6 3 18,8

Неудовлетворительные 0 0 0 0

Всего 36 100 16 100

Мы провели целенаправленное углубленное обследование 50 ранее оперированных пациентов -35 (70%) группы наблюдения, и 15 (30%) группы сравнения Больным проведены общеклинические и инструментальные методы обследование (табл 5)

Таблица 5

Показатели функции внешнего дыхания в отдаленном периоде у оперированных

больных

Показатели ФВД Группа наблюдения п=35 Группа сравнения п=15 Р

ЖЕЛ 73,3±12,4 70±10,9 р>0,05

ФЖЕЛ 53,8±10,0 54±10,2 р>0,05

Тест Тиффно 102,8±14,9 86,9±13,8 р>0,05

Значительных отклонений показателей функции внешнего дыхания в группах наблюдения и сравнения не выявлено.

В качестве критериев социальной эффективности нами проведена оценка длительности нетрудоспособности оперированных пациентов в поликлинике и стационаре. Средняя продолжительность лечения в условиях стационара составила после ВТСА - 13,5±1,4 дня, после традиционных - 25,6±4,3 дня. Средняя продолжительность лечения в условиях поликлиники с выдачей листка нетрудоспособности составила после торакоскопически ассистированых операций -29,1±0,3 дня, а после открытых торакотомий - 45,2±1,4 дня. В среднем после ВТСА операций продолжительность лечения составила 42,6±1,7 дня, что достоверно меньше (р<0,05), чем при традиционных видах лечения, где средняя длительность нетрудоспособности составила 70,8±5,7 дня( рис. 4).

Рисунок 4.

Средняя длительность временной нетрудоспособности

группа наблюдения группа сравнения ■ длительность лечения в стационаре овремя реабилитации

Мы проанализировали среднюю стоимость лечения больных, осложненной БЭЛ, оперированных видеоторакоскопически ассистировано и традиционными методами (табл 6)

Таблица 6

Средняя стоимость лечения больных буллезной эмфиземой легких в торакальном

отделении

Виды оперативных вмешательств Средняя стоимость лечения в стационаре Стоимость операции Общая сумма

Стоимость к/д Средний к/д Стоимость лечения

ВТСА 500 руб 13,5 дней 6750 руб 2683 руб 9433 руб

Открытые операции 500 руб 25,6 дней 12800 руб 2153 руб 14953 руб

Средняя стоимость одного дня лечения в торакальном отделении, составляет 500,0 рублей Стоимость операции 2 категории сложности в зависимости от технологии различна видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого - 2683,0 руб, а открытая атипичная резекция - 2153,0 рубля Учитывая стоимость одного койко-дня в стационаре в 4 местной палате - 500,0 руб - и длительность пребывания больного на койке в зависимости от хирургического вмешательства, которая составила при ВТСА операциях 13,5±1,4 дня, а при обычной торакотомии 25,6 ±4,3 дня, стоимость лечения в стационаре составила при видеоторакоскопически ассистированых операциях - 9433,0 руб , а при традиционных - 14953,0 руб , в 1,6 раза меньше

Таким образом, при видеоторакоскопически ассистированом лечении больных, осложненной буллезной эмфиземы легких достигается помимо медицинского и социального, определенный экономический эффект за счет сокращения затрат на лечение, а также уменьшения длительности нетрудоспособности

Выводы:

1 Разработанный эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности тканей позволяет проводить интраоперационный фотопульсографический мониторинг при видеоторакоскопических и традиционных оперативных вмешательствах у больных БЭЛ, осложненной СП

2 Проведенные фотопульсографические исследования выявили наиболее информативные гемодинамические показатели нормальной легочной ткани АПВ -4,0± 0,12 мм, ППВ - 0,45±0,03 сек

3 Фотопульсографические показатели эмфизематозной легочной ткани соответствуют АПВ - 2,50±0,13 мм, ППВ - 0,34±0,04 сек , а буллезной АПВ 0,05±0,01 мм, ППВ 0,08±0,02 сек

4 Видеоторакоскопические и традиционные оперативные вмешательства у больных БЭЛ, осложненной СП по своей радикальности и возможности развития осложнений сопоставимы, но по показателю стоимость-эффективность видеоассистированные вмешательства превосходят традиционные в 1,6 раза

5 В отдаленном послеоперационном периоде у больных осложненной БЭЛ

рецидивов СП не выявлено Период реабилитации после видеоторакоскопических

операций был в 1,5 раза меньше, чем у больных после традиционных операций

Практические рекомендации

1 Объем атипичной резекции у больных БЭЛ целесообразно контролировать интраоперационной фотопульсографией Резекция в пределах здоровой легочной ткани предотвращает рецидивы пневмоторакса Фотопульсографические показатели резецируемых участков должны составлять АПВ-от 0 до 2,50±0,13 мм, ППВ от 0 до 0,34±0,04 сек

2 Рекомендуется включить в медико-экономические стандарты лечения больных спонтанным пневмотораксом видеоторакоскопическую фотопульсографию для диагностики БЭЛ, с внедрением видеоторакоскопических технологий изменить сроки нахождения больных в стационаре в сторону их уменьшения

3 Для выполнения у больных БЭЛ атипичных резекций легких в полном, радикальном объеме и для предотвращения рецидивов пневмоторакса, целесообразно применять интраоперационный фотопульсографический мониторинг

4 Для исключения поражения контралатерального легкого у пациентов с БЭЛ осложненной СП после расправления легкого необходимо проводить компьютерную томографию органов грудной клетки

5 В раннем послеоперационном периоде, после расправления легкого у больных перенесших атипичную резекцию легких, необходимо, проводить

перфузионную пульмосцинтиграфию с целью контроля радикальности выполненной

операции.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Видеоторакоскопические технологии в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса С.Л Тарасов, А.Я. Мальчиков, В.В. Проничев, Ю.Н. Щинов, О.В. Губер. // В сб. «Актуальные вопросы гнойной хирургии» посвященный 65-летию КОХ.- Ижевск Экспертиза 2000.- С.69-70.

2. Торакоскопически ассистированные операции в лечении буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом. С.Л. Тарасов, В.В. Проничев, Ю.Н Щинов, И.В Ворончихин, О.В. Губер. // В сб. Материалы 5 московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 2001.- С.79-80.

3. Видеоторакоскопия и трансиллюминационная пульсомоторография в диагностике буллезной эмфиземы легких осложненной спонтанным пневмотораксом. А.Я Мальчиков, ВВ. Проничев, С Л Тарасов, Ю.Н Щинов. // В сб Достижения и перспективы научных исследований Ижевск 2001 - С. 152-153.

4. Видеоторакоскопические технологии в диагностике и лечении буллезной эмфиземы легких осложненной спонтанным пневмотораксом ХА. Аль Бухейри. С.Л. Тарасов, Ю.Н Щинов, А Н. Русаков, А.Е. Ворончихин, И В. Ворончихин, О.В. Губер, // В сб «Актуальные медико-биологические проблемы в современных условиях» материалы межвузовской конференции молодых ученных и студентов 10-13 апреля 2001 г. -Ижевск .-Экспертиза 2001.-С. 99-100.

5. Функциональное состояние органов дыхания и видеоторакоскопическая коррекция спонтанного пневмоторакса А Я Мальчиков, С Л. Тарасов, Х.А Аль-Бухейри, Н А Перевощикова. //В сб Актуальные вопросы хирургии, посвященные 65-летию клиники факультетской хирургии ИГМА- Ижевск Экспертиза 2001.- С 9697.

6. Первый опыт торакоскопических операций в МСЧ №3. В.В. Проничев, С.Л.Тарасов, Ю Н. Щинов, А Е. Ворончихин, О.В. Губер. // Малоинвазивные,

эндоскопические и органосберегающие вмешательства в хирургии Ижевск

Экспертиза 2001-С 12-13

7 Видеоторакоскопия в диагностике и лечении осложненной буллезной эмфиземы легких С Л Тарасов, Ю Н Щинов, А Е Ворончихин, А Н Русаков, О В Губер // Малоинвазивные, эндоскопические и органо-сберегающие вмешательства в хирургии Ижевск Экспертиза 2001 -С 24-25

8 Видеоторакоскопическая диагностика буллезной эмфиземы легких при спонтанном пневмотораксе А Я Мальчиков, С Л Тарасов, В В Проничев, АН Русаков // Эндоскопическая хирургия 3 Москва - Медиасфера -2002 - С 29

9 Видеоторакоскопическая коррекция спонтанного пневмоторакса в зависимости от функционального состояния дыхательной системы у больных с буллезной эмфиземой легких С Л Тарасов, ЮН Щинов, АН Русаков, А Е Ворончихин // Тезисы докладов 5 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии -Москва -МедиаСфера -2002 -С 74

10 Социально-экономическая эффективность активной видеоторакоскопической лечебно-диагностической программы в лечении осложненной буллезной эмфиземы легких С Л Тарасов, НА Перевощикова, ЮН Щинов, АЕ Ворончихин // Сборник научных работ научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов -Ижевск-АНК-2002 -С 65-67

11 Торакоскопические операции в диагностике и лечении экстренных больных А Н Русаков, В В Проничев, С Л Тарасов, В В Мейтис, А Е Ворончихин // Сборник научных работ научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов - Ижевск -АНК -2002 -С 68-69

12 Определение объема атипичной резекции при торакоскопических операциях у больных с буллезной эмфиземой легких С Л Тарасов, А Я Мальчиков, В В Проничев, Ю Н Щинов // Сборник тезисов 7 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии - М МедиаСфера -2004-С 159-160

13 Патент на полезную модель «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей» № 34346 от 21 января 2003 г А Я Мальчиков, В М Сигал, В В Мейтис, С Л Тарасов

$22 9 91

14 Патент на полезную модель «Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей» № 39470 от 10 августа 2004 г А Я Мальчиков, В М Сигал, В В Мейтис, С Л Тарасов, Ю Н Щинов

Список сокращений использованных в работе

АПВ - амплитуда пульсовой волны

БЭЛ - буллезная эмфизема легких

ЖЕЛ -жизненная емкость легких

OOB1 - объем форсированного выдоха в 1 секунду

ППВ - период пульсовой волны

СП -спонтанный пневмоторакс

ФЖЕЛ - Форсированная жизненная емкость легких

ФПГ- фотопульсография

VATS (BATC) - видеоторакоскопическая ассистированная торакальная хирургия

Тарасов Сергей Леонидович Клиническая и социально-экономическая эффективность видеоторакоскопических операций при

осложненной буллезной эмфиземе легких

1400 27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УС Пл 1,0 Отпечатано в ООО «НИЛФД» г Ижевск Тираж 100 экз заказ001

Лицензия № 2004-08-10

Актуальность темы. Буллезная эмфизема легких, осложненная спонтанным пневмотораксом занимает одно из ведущих мест в структуре заболевания органов грудной клетки. На протяжении последних десятилетий количество больных не имеет тенденции к снижению и составляет 12% от общего числа госпитализированных в торакальные отделения (Додина О.В. с соавт., 1998). До 87% от общего числа больных составляют мужчины молодого, трудоспособного возраста (Нечаев В.И., Хованов А.В., Крылов В.В. 2001). Вместе с тем, рецидивы пневмоторакса увеличивают длительность лечения данной категории больных (Порханов В.А., Мова B.C., 1996; Аллахавердян А.С., Харькин А.А., Кузмичев В.А. 2000; Булынин В.И. с соавт., 2004; Hazerrig S., Landreneau R. 1993; Waller D. 1994). Результаты лечения этой сложной патологии существующими на сегодня методами остаются неудовлетворительными. Так, число рецидивов пневмоторакса при лечении плевральными пункциями составляет 20-45%, а после закрытого дренирования плевральной полости - 12-18% (Аманов С.А. 1995; Нечаев В.И. 1999; Cannon W., Vierra М. 1993; Inderbitzi R.,Grillet М. 1996). Более эффективны методики химического плевродеза (Лукомский Г. И. с соавт.,1991; Абакумов М.М. Абросимов В. А., 1993; Liu Н.Р., Lin PJ., Hsieh MJ. 1995; Collard J., Verhelst R., Otte J. 1993). Однако такое лечение имеет ряд отрицательных сторон: после химического раздражения плевры часто наблюдаются осложнения в виде плеврального выпота, длительной гипертермии, болевой синдром (Вишневский А. А. с соавт., 1991; Абакумов М.М., Абросимов В. А., 1993). С. Д. Кочоров, 2001; А. П. Медведев с соавт., 2001; Inderbitzi R. 1993; Janssen J., Cuesta M., Sutedja G. 1993 рекомендуют более активную хирургическую тактику при спонтанном пневмотораксе. Другие исследователи отмечают высокую травматично сть открытых торакальных вмешательств и большое количество осложнений, что приводит к неудовлетворительным функциональным результатам. (Перельман М.И. 1995; Бисенков JI.H. с соавт., 2004; Порханов В.А., Мова B.C., 1996; Waller D. etal., 1994).

В большинстве публикаций, посвященных спонтанному пневмотораксу, недостаточно изучены морфологические изменения в легких и плевре, приводящие к развитию спонтанного пневмоторакса, что затрудняет определение необходимого объема оперативного вмешательства. Большие перспективы в улучшении результатов диагностики и лечения буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, многие авторы связывают с дальнейшим развитием видеоторакоскопических методов (Перельман М.И., 1995; Порханов В.А., Мова B.C., 1996; Аблицов Ю.А., Успенский JI.B., Чистов JI.B. 2001; Inderbitzi R. 1993; Janssen J., Cuesta M., Sutedja G. 1993; Waller D. et al., 1994). Использование видеоторакоскопического оборудования и специальных инструментов позволяет не только значительно расширить диагностические возможности торакоскопии, но и проводить при данном заболевании самые разнообразные оперативные вмешательства, вплоть до резекций легких. Вместе с тем, вопросы методики, объема подобных операций при буллезной эмфиземе легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, показаний и противопоказаний к ним еще недостаточно разработаны. Результаты видеоторакоскопических вмешательств, как непосредственные, так и отдаленные, требуют дальнейшего изучения, особенно в сравнении с традиционными методами.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

Задачи исследования: 1. Разработать инструмент для эндоскопического фотопульсографического мониторинга и фотопульсографические критерии состояния здоровой, эмфизематозной и буллезной легочной ткани.

2. Провести сравнительную оценку результатов оперативного лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом традиционными и видеоторакоскопическими методами

3. Изучить отдаленные результаты оперативного лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.

4. Определить социально-экономическую эффективность видеоторакоскопических и традиционных методов лечения больных с осложненной буллезной эмфиземой легких.

Научная новизна

Разработано устройство и эндоскопический инструмент для определения жизнеспособности органов, патологически измененных и здоровых тканей, определены фотопульсографические показатели здоровой легочной ткани. При помощи цифровой обработки данных оценены стандартные фотопульсографические параметры внутриорганной гемодинамики легкого, и изучены характеристики интрамурального пульса нормальной, эмфизематозной и буллезно измененной легочной ткани. По результатам исследований выработаны критерии оценки эмфизематозных и буллезных изменений в легких, что позволило применять их в хирургической практике для определения границы зоны атипичной резекции при буллезной эмфиземе легких.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Интраоперационная фотопульсография в диагностике буллезных, эмфизематозных и здоровых легочных сегментов позволяет оптимально провести атипичную резекцию легкого и предотвратить рецидивы пневмоторакса у больных БЭЛ.

2. При использовании видеоторакоскопически ассистированных технологий у больных осложненной буллезной эмфиземой легких значительно улучшаются результаты лечения и достигается выраженный социально-экономический эффект за счет сокращения расходов на лечение и уменьшения длительности нетрудоспособности.

Практическая значимость работы

Больным БЭЛ для радикальности атипичной резекции и в целях профилактики рецидива пневмоторакса целесообразно проводить интраоперационную фотопульсографию. В качестве критериев здоровой легочной ткани рекомендуется определять гемодинамические параметры -амплитуды (АПВ) и периода (ППВ) пульсовой волны. Для эндоскопической фотопульсографии предложено разработанное нами диагностическое устройство, позволяющее дифференцировать патологические ткани легкого во время операции.

Практическому здравоохранению предложены научно обоснованные видеоторакоскопические методы диагностики и лечения, больных БЭЛ, осложненной спонтанным пневмотораксом, которые позволяют сократить сроки стационарного лечения, уменьшить частоту осложнений, снизить процент рецидива пневмоторакса.

Внедрение в практику

Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации внедрены в лечебный процесс хирургического торакального отделения МСЧ №3, 2 ГКБ г. Ижевска. Результаты работы, полученные материалы используются в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ПП, кафедре госпитальной хирургии, кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии Ижевской государственной медицинской академии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральных и республиканских изданиях. Патенты на полезные модели №34346 «Эндоскопический зажим для определения жизнеспособности органов и тканей» от21 января 2003 г. и № 39470 «Эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности органов и тканей» от 10 августа 2004 года.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовской конференции молодых ученых и студентов 10 апреля 2001 года, на 5 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии 20-22 февраля 2002 года, на республиканской научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.И. Ворончихина 30 сентября 2002 года, на межкафедральном заседании кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии,. хирургических болезней ФПК и ГШ, пропедевтики внутренних болезней, лабораторной диагностики ФПК и 1111, экономики и управления здравоохранения ФПК и 1111 Ижевской государственной медицинской академии 2004 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунком и 14 таблицами. Библиографический указатель включает 103 отечественных и 93 иностранных источников.

108 Выводы

1. Разработанный эндоскопический индикатор для определения жизнеспособности тканей, позволяет проводить интраоперационный фотопульсографический мониторинг при видеоторакоскопических и традиционных оперативных вмешательствах у больных БЭЛ осложненной СП.

2. Проведенные фотопульсографические исследования выявили наиболее информативные гемодинамические показатели нормальной легочной ткани: АПВ - 4,00± 0,12 мм, ППВ - 0,45±0,03 сек.

3. Фотопульсографические показатели эмфизематозной легочной ткани соответствуют АПВ - 2,50±0,13 мм, ППВ - 0,34±0,04 сек. а буллезной АПВ 0,05±0,01 мм, ППВ 0,08±0,02 сек.

4. Видеоторакоскопические и традиционные оперативные вмешательства у больных БЭЛ, осложненной СП; по своей радикальности и возможности развития осложнений сопоставимы. Социально-экономическая эффективность видеоторакоскопических операций выше, чем при открытых - в 1,6 раза.

5. В отдаленном послеоперационном периоде у больных осложненной БЭЛ рецидивов СП не выявлено. Период реабилитации после видеоторакоскопических операций составил 29,1 дня, что в 1,5 раза меньше, чем у больных после традиционных операций.

Практические рекомендации

1. Объем атипичной резекции у больных БЭЛ целесообразно контролировать интраоперационной фотопульсографией. Резекция в пределах здоровой легочной ткани предотвращает рецидивы пневмоторакса. Фотопульсографические показатели резецируемых участков должны составлять: АПВ - от 0 до 2,50±0,13 мм, ППВ от 0 до 0,34±0,04 сек.

2. Рекомендуется включить в медико-экономические стандарты лечения больных спонтанным пневмотораксом видеоторакоскопическую фотопульсографию для диагностики БЭЛ, с внедрением видеоторакоскопических технологий изменить сроки нахождения больных в стационаре в сторону их уменьшения.

3. Для выполнения у больных БЭЛ атипичных резекций легких в полном, радикальном объеме и для предотвращения рецидивов пневмоторакса, целесообразно применять интраоперационный фотопульсографический мониторинг.

4. Для исключения поражения контралатерального легкого у пациентов с БЭЛ осложненной СП после расправления легкого необходимо проводить компьютерную томографию органов грудной клетки.

5. В раннем послеоперационном периоде, после расправления легкого у больных перенесших атипичную резекцию легких, необходимо, проводить перфузионную пульмосцинтиграфию с целью контроля радикальности выполненной операции.