Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Видеоторакоскопические операции в хирургическом лечении заболеваний органов грудной клетки у детей

На правах рукописи

МАМЛЕЕВ Игорь Айратович

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа -2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Гумеров Аитбай Ахметович Официальные оппоненты:

академик РАМН, д.м.н., профессор Степанов Эдуард Александрович доктор медицинских наук, профессор Стрелков Николай Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Рудакова Эмилия Лкиндиновна

Ведущая организация: Государственное учреждение науки «Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Москва).

Защита состоится ^--РАл/^С^^ 2004 Года на заседании диссертационного совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 25 ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Нигматуллин Р.Т.

Актуальность проблемы. Заболевания органов грудной полости занимают особое место в детской хирургии. Широкое распространение и продолжающийся рост острой бактериальной пневмонии и ее осложнений, таких как эмпиема плевры, встречающейся с частотой 30-40% с летальностью от 3 до 15%, непрерывный рост эхинококкоза легкого с частотой до 50% и более, а также увеличение хронических заболеваний легких, особенно бронхоэктатической болезни, требует к себе пристального внимания (Исаков Ю.Ф., Степанов ЭЛ., Гераськин В.И., 1978; Рокицкий М.Р., 1988; Перепелицин В.Н., 1998: Шамсиев А.М. и соавт., 1999: Илечев ВВ., Фатихов Р.Г., 2003: By Muharren et al., 2000: Prisday et aL, 2000). Успехи лечения этой группы заболеваний могут быть достигнуты при ранней диагностике, своевременном направлении таких детей в хирургические отделения и оперативном лечении. На протяжении последних десятилетий произошли существенные изменения в клинике и течении указанных заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Основным методом диагностики заболеваний органов грудной полости является традиционная рентгенография (Рокицкий М.Р., 1998; Ашкрафт К.У., Хол-дер Т.М., 1996; Patel M.C., Flowen CD., 1997). Однако рентгенологическое исследование не всегда позволяет своевременно выявить истинный характер заболевания (Акинфиев А.В., 1994; Шамсиев А.М. с соавт., 1999; Овчинников АА., 1999). Тем не менее, возможности эхографии и компьютерной томографии (КТ) в распознавании заболеваний легких и плевры у детей изучены недостаточно (Цуру-па ДЛ. с соавт., 1995; Сафонов Д.В., 1999; McLoud T.C, Flower CD., 1991).

В течение многих лет заболевания органов грудной полости оперируются торакотомным доступом. Однако в ряде случаев отмечается несоответствие между сравнительно небольшим объемом операции на легких и плевре и травматичностью торакотомии (Бушмелев В.А., 1993., Федоров И.В., 1998; Merlotti G., 1998). Кроме того, традиционный доступ к органам грудной полости в 8-14% случаев влечет за собой образование спаечного процесса в плевральной полости, приводящий к нарушению функции оперированного легкого

(Рокицкий М.Р., 1998, Ленюшкин А.И., 1999). <-■ ,

I ЮС НАЦИОНАЛЬНА! I ММ ПОТЕКА

Тем не менее, торакотомия в оперативном лечении заболеваний органов грудной полости у детей до настоящего времени не имеет альтернативы. Однако, с появлением в 80-90 годах современной видеотехники и усовершенствованного инструментария стало возможным проведение не только диагностических и лечебных процедур, но и проведение достаточно сложных эндохирур-гических вмешательств на органах грудной клетки (Сигал Е.Н., Гребнев П.Н., 1997; Архипов Д.М., 1999: Разумовский А.Ю. с соавт., 2002: Хаматхано-ва Е.М.,2003: lien M et al, 1993; Rotheberg S.S., 2000)... Субботин ВМ. 1993).

Однако, сообщения о проведении видеоторакоскопических операций, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, разрозненные; в основном приводятся небольшое число наблюдений (Новомлинский BJB., 2000: Стриже -лецкий В.В.,2000: Saito A., et al., 1995: Grewal Н„ at al.,1999; Rescorla FJ., 2000).

В литературе недостаточно разработаны общие принципы проведения то-ракоскопических операций у детей. Нет четких рекомендаций о показаниях и противопоказаниях к ним. Отсутствует достаточно полное описание методов и оперативно-технических приемов проведения отдельных видов оперативных вмешательств при заболеваниях органов грудной клетки у детей.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и важности для практического здравоохранения разработки новых способов оперативного лечения заболеваний органов грудной клетки у детей, что определило цели и задачи исследования.

Таким образом, на сегодняшний день углубленное изучение заболеваний органов грудной клетки у детей и поиск оптимальных методов диагностики и хирургического лечения этой сложной группы больных являются актуальными и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения детей с заболеваниями органов грудной клетки путем усовершенствования, разработки и внедрения в клиническую практику различных методов видеоторакоско-пических операций.

Задачи исследования:

1. Разработать показания и методику видеоторакоскопической лобэкто-мии при хронических бронхолегочных нагноениях у детей.

2. Разработать методику операции и выработать показания к видеотора-коскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры у детей.

3. Разработать методику операции и выработать показания к видеотора-коскопической эхинококкэктомии легких у детей.

4. Изучить особенности анестезиологического обеспечения видеоторако-скопических операций у детей.

5. Изучить особенности ультразвуковой семиотики при различных стадиях эмпиемы плевры у детей, а так же при эхинококкозе легких.

6. Оценить информативность компьютерной томографии в диагностике эмпиемы плевры у детей.

7. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов ви-деоторакоскопических и традиционных операций, а так же оценить преимущества малоинвазивных вмешательств при хронических бронхолегочных нагноениях, эмпиеме плевры, эхинококкозе легких у детей.

Научная новизна:

1. Впервые в нашей стране разработаны и внедрены в практику методики видеоторакоскопической лобэктомии при хронических бронхолегочных нагноениях, видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры, а так же видеоторакоскопической эхинококкэктомии легких у детей.

2. Изучены особенности анестезиологического обеспечения видеоторако-скопических операций у детей на основе однолегочной и (или) дифференцированной раздельной легочной вентиляции (приоритетная справка на изобретение).

3. Впервые описаны особенности эхографической картины при различных стадиях эмпиемы плевры (Патент РФ), а так же особенности эхо графической картины эхинококковых кист в зависимости от стадии развития паразита и характера осложнений.

4. Впервые на основании данных компьютерной томографии определены показания к видеоторакоскопическому лечению эмпиемы плевры у детей. (Патент РФ).

5. На основе сравнительной оценки непосредственных результатов ви-деоторакоскопических и традиционных операций показаны преимущества ма-лоинвазивных вмешательств при хронических бронхолегочных нагноениях, эмпиеме плевры, а так же эхинококкозе легких у детей.

Практическая значимость:

1. Работа является первым в отечественной литературе обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей и места видео-торакоскопических операций в лечении хирургических заболеваний органов грудной клетки у детей, описанию основных принципов видеоторакоскопиче-ских операций у детей.

2. Обоснована целесообразность практического использования видеото-ракоскопических операций в детских хирургических отделениях, занимающихся вопросами торакальной хирургии.

3. Разработанная методика видеоторакоскопических операций у детей при эмпиеме плевры, хронических бронхолегочных нагноениях, эхинококкозе легкого в сравнении с традиционной торакотомией значительно сокращает число послеоперационных осложнений (в 6 раз) и сроки пребывания больного в стационаре (на 40-46% при хронических бронхолегочных нагноениях и эхинокок-козе легкого).

4. Высокая диагностическая эффективность УЗИ и КТ позволяет не только детально выявить характер патологического процесса в легких и плевральной полости, но и определить показания к видеоторакоскопической операции.

5. Предложенная методика анестезиологического обеспечения видеотора-коскопических операций на основе однолегочной и (или) дифференцированной раздельной легочной вентиляции создает оптимальные условия для проведения операции и тем самым предупреждает возникновение осложнений во время хирургического вмешательства.

7. На основании проведенных исследований определены показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций при хирургической патологии органов грудной клетки у детей.

Положения, выносимые на защиту. Накопленный нами опыт видеото-ракоскопических операций позволил сформулировать некоторые общие принципы их проведения, преследующие конкретные цели, направленные на максимально возможное эффективное использование торакоскопической методики оперирования при заболеваниях органов грудной клетки у детей.

Накопленный нами опыт видеоторакоскопических операций позволил сформулировать показания и противопоказания к их проведению при эмпиеме плевры, бронхоэктазии, эхинококкозе легкого.

Возможности УЗИ и КТ в диагностике эмпиемы плевры значительно превосходят по информативности использование стандартной рентгенографии органов грудной клетки. Использование данных видов исследования позволяет с максимальной точностью определить показания к видеоторакоскопическому лечению эмпиемы плевры.

Разработанный метод видеоторакоскопической резекции легкого у детей позволяет значительно снизить травматичность операции, обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода, достигнуть существенного косметического эффекта, улучшить результаты хирургического лечения.

Методом выбора при эхинококкозе легкого является органосохраняющая операция. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия у детей снижает травма-тичность операции и сокращает сроки стационарного лечения.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике РДКБ, ГДКБ № 11 и БСМП г Уфы, 2-й городской детской клинической больницы г. Ижевска. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы, (Уфа, 1991), научно-практической конференции, посвященная 25-летию эндоскопической службы Республики Башкортостан (Уфа, 1991), заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1998), заседании ассоциации эндоскопистов Республики Башкортостан (Уфа,

1998), межрегиональной научно-практической конференции, посвященная 40-летию детской хирургической службы Удмуртии. (Ижевск, 1998), совместном заседании Московского общества пульмонологов и детских хирургов (Москва,

1999), втором съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999), конференции, посвященной 30-тилетию кафедры детской хирургии

Минского Государственного медицинского института (Минск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции детских хирургов (Ижевск., 2000), конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургииче-ских болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета (Москва, 2001), пятой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Уфа, 2002), межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск, 2003), втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 1 монография, патент РФ № 2207051 от 27 июля 2003 г, патент РФ № 2165736 от 27 апреля 2001г., пагент РФ № 2220699 от 22.04.2002.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 329 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 53 рисунками. Библиография включает 326 источников, из них 157 отечественных и 169 зарубежных.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных. За последние девять лет (19942003 гг.) на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета, расположенной на клинической базе Республиканской детской клинической больницы, находились на лечении 318 детей в возрасте от 3 мес. до 14 лет с различными заболеваниями органов грудной полости.

В зависимости от способов хирургического лечения больные были распределены на две группы.

Первую, основную группу, составили 158 пациентов, которым выполнена операция на легких и плевральной полости видеоторакоскопическим способом.

Вторую, контрольную группу, составили 171 ребенок, которым проведено оперативное лечение на легких и плевральной полости методом традиционной торакотомии (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от характера заболевания и способов операции

Группа больных

Вид заболевания Основная группа Контрольная группа Итого

Острая деструктивная пневмония, осложненная эмпиемой плевры 73 56 129 (39,2%)

Хронические бронхолегочные нагноения (ХБЛН) 31 68 99 (30,1%)

Эхипококкоз легкого 15 40 55 (16,7%)

Опухоли легкого и средостения 17 3 20

Врожденная киста легкого 3 4 7

Инородное тело плевральной полости 4 - 4

Булезная эмфизема легкого 3 - 3

Свернувшаяся гематома 5 - 5

Спаечная болезнь легких 6 - 6

Медиастинит 1 - 1

Итого 158 171 329

Как видно из таблицы 1, видеоторакоскопическис операции (ВТО) выполнены 158 больным по поводу различных заболеваний. Наиболее часто ВТО проводили пациентам по поводу эмпиемы плевры - 73 ребенка, 31 ребенку - по поводу хронических бронхолегочных нагноений и у 15 детей - по поводу эхи-нококкоза легких. В 35 наблюдениях для верификации диагноза нами выполнены видеоторакоскопические биопсии легкого и опухолей средостения.

Согласно поставленным целям и задачам в дальнейшем мы подробно проанализируем диагностику и лечение детей с острой деструктивной пневмонией, осложненной эмпиемой плевры, хроническими бронхолегочными нагноениями и эхинококкозом легких (табл. 2).

Как видно из таблицы 2, видеоторакоскопическая операция в основной группе выполнена 119 детям, традиционная операция - 164 пациентам. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 3.

Таблица 2

Распределение детей в зависимости от характера заболевания

Вид заболевания Группа больных

1 группа 2 группа всего

Деструктивная пневмония, осложненная эмпиемой плевры 73 56 129

ХБЛН 31 68 99

Эхинококке з легко! о 15 40 55

Итого 119 164 283

Основное количество оперированных детей оказалось в возрасте от 4 до 4 лет. Мальчиков было - 145 (57,3%), девочек - 108 (42,7%). Основная и контрольная группа детей были однородны по возрасту и полу.

Таблица 3

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Иол Группы больных Всего

1 группа п-119 2 группа п-134

Лбе. %

3 мес. до 1 г. мальчики 5 5 10 3,5

девочки б 3 9 зд

2-3 года мальчики И 15 26 9Л

девочки 9 13 22 7,8

4-6 лет мальчики 14 29 43 15,2

девочки 9 24 33 11,7

7-14 лет мальчики 37 45 82 28,9

девочки 28 30 58 20,5

Итого 119 164 283 100

Методы исследования

Клиническое обследование детей проводилось по общепринятой схеме.

Лабораторное обследование в до- и послеоперационном периоде включало общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение ио-нограммы.

Всем детям проводилось рентгенологическое обследование органов грудной клетки в прямой и по показаниям в боковой проекции.

Ультразвуковую диагностику заболеваний органов грудной клетки проводили у 129 детей в до- и послеоперационном периоде на эхокамерах «SSD-2000», «SSD-650» И «SSD-500» фирмы Aloka (Япония). Использовались кон-вексные и линейные датчики с частотой 3,5; 5 и 7,5 Ml ц. Особенностью данного исследования являлось то, что эхограммы производили в поперечном, продольном и косом. Оценивали объем и структуру патологического содержимого плевральной полости, а так же состояние легочной ткани.

Рентгено-компьютерную томографию у 49 пациентов с эмпиемой плевры и 90 пациентов с ХБЛН проводили на аппарате третьего поколения Somatom ART фирмы Simens (Германия) по соответствующей программе. В отличие от дигитальной рентгенографии при таком способе исследования получалось поперечное изображение органов грудной клетки с отсутствием скрытых зон из-за наложения теней. Обработанное для каждой точки среза абстрактное число переводилось затем в условную шкалу поглощения (шкала Хаунсфилда).

Бронхоскопию у 99 детей проводили под эндотрахеальиым наркозом ригидным бронхоскопом Karl Stoiz, либо фибробронхоскопом «Olympus 3C 20».

С целью определения состояния бронхиальной системы у 99 пациентов проведена рентгенобронхография. Контрастное исследование трахеобронхи-ального дерева проводили с использованием водорастворимой композиции (Дубнов Л.С.,1991)

С диагностической и лечебной целью проводили плевральную пункцию по общепринятому методу.

Торакоскопическую биопсию ткани легкого произвели у 19 пациентов с целью выявления степени выраженности склеротических процессов паренхимы лёгкого при хронических бронхолегочных нагноениях.

Морфологическое исследование биоптатов легочной ткани у больных с ХБЛН и содержимого плевральной полости при эмпиеме плевры проведены в отделении патологической анатомии РДКБ

Для сравнительной оценки клинической эффективности видеоторакоско-пических и традиционных операций исследовался газовый состав крови и транспорт кислорода как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде.

Для определения газового состава крови (РаОг, РаСОг, SpOj) использовался газоанализатор ABL — Kompakt-1 (Австрия). Забор крови осуществлялся из a.radialis.

11о общепринятым формулам проводился расчёт транспорта кислорода (D02). Для количественного анализа эффективности лечения у 47 больных с эмпиемой плевры нами проводилось исследование механических свойств легких - растяжимость которая рассчитывалась по формуле

С =VT/P паузы-PEEP.

Выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде оценивалась по методике

Таблица 4

Шкала оценки боли (Hamiallak et. al.,1991)

Показатели Отклонение показателя Баллы

<10% от нормы 0

Систолическое АД 11-20% от нормы 1

>21% от нормы 2

Нет плача 0

Плач Плачет, но реагирует 1

Плачет, но не реагирует 2

Двигательная активность Нет 0

Возбуждение/беспокойство 1

Мечется / колотит конечностями 2

Сонный / спокойный 0

Беспокойство, волнение Умеренное 1

Истерическое состояние 2

Речь; контакт; положение Жалоб на боль нет 0

Умеренная боль 1

Выраженная боль с локализацией 2

Примечание: от контроля - по сравнению с показателями до агрессии или возрастной нормой; сумма 6 и более баллов указывает на выраженный болевой синдром и необходимость медикаментозного лечения боли; 4 и менее - можно расценить как удовлетворительную анальгезию.

Бактериологическое исследование содержимого плевральной полости при эмпиеме плевры проводилось в бактериологической лаборатории РДКБ.

Оценка клинической эффективности видеоторакоскопических вмешательств проводилась в соответствии с современными рекомендациями анализа и представления результатов медико-биологических исследований (Р. Флетчер и соавт. 1997). Статистическая обработка результатов выполнена с использованием программы

Для выполнения видеоторакоскопических операций нами использовался эндовидеохирургический комплекс фирмы «Olimpus» и эндохирургический инструментарий фирм: а так же «МФС» (Казань).

Для обеспечения видеоторакоскопических операций у детей мы использовали комбинированную общую анестезию с однолегочной и (или) дифференцированной раздельной ИВЛ.

Результаты исследований

Современные методы диагностики эмпиемы плевры у детей

В соответствии с поставленными задачами нами были изучены возможности современных методов диагностики и эндохирургического лечения постпневмонической эмпиемы плевры у детей.

Для уточнения диагноза и характера выпота в плевральной полости нами проводилось ультразвуковое исследование 129 пациентам в возрасте от 3 мес. до 14 лет. У всех обследованных нами детей основным эхогра-фическим признаком постпневмонической эмпиемы плевры являлось разделение двух сигналов от париетального и висцерального листков плевры эхонегативным участком однородной или неоднородной структуры, представляющей собой патологическое содержимое плевральной полости.

Ширина участка разделения вариировала в различных пределах (измерялась в мм) и зависела от количества патологического содержимого в плевральной полости. Минимальное количество содержимого в заднем реберно-диафрагмальном синусе, доступное ультразвуковой визуализации, равнялось 3-5 мл.

Важное значение для выявления стадий течения эмпиемы плевры имела оценка структуры патологического содержимого плевральной полости. Оценивались анэхогенный и эхогенный компоненты. Последний складывался из всех эхогенных элементов, визуализирующихся как взвесь, нити, наложения на поверхности плевры, шварты. Появление эхогенных компонентов связано с образованием и трансформацией фибрина.

Для эмпиемы плевры в серозно-гнойной стадии (56 больных) был характерен однородный анэхогенный выпот, свободно распределенный в плевральной полости.

При гнойно-фибринозной стадии эмпиемы (52 больных) в плевральной полости на фоне жидкости визуализировались фибриновые нши и шварты в виде линейных эхоструктур высокой эхогенности. Они тянулись под различными углами между плевральными листками, делили свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты. Фибриновые шварты толщиной 2-3 мм располагались между листками плевры и были неподвижными.

При эмпиеме плевры в стадии организации (21 больной) на эхограм-мах визуализировалось неравномерное утолщение листков париетальной и висцеральной плевры с гиперэхогенным сигналом из-за наложений на их поверхности организующегося фибрина

На способ использования УЗИ для определения показаний к оперативному лечению получен патент на изобретение РФ № 2207051 «Способ определения показаний к малоинвазивным вмешательствам при экссудативных плевритах у детей» (М., 27 июля 2003 г).

Компьютерная томография в отличие от дигитальной рентгенографии позволяет получать поперечные срезы грудной клетки с отсутствием скрытых зон и наложения теней.

Нами изучалась плотность экссудата и фибрина в плевральной полости в единицах Хаунсфилда. Оказалось, что выявление плотности содержимого

плевральной полости в пределах 10-15 ед. Н. уже свидетельствовало о присутствии гноя, а перераспределение его при исследовании на боку подтверждало начальную серозно-гнойную стадию эмпиемы плевры. В стадии организации, когда экссудат пропитывался фибробластами, образующиеся фиброзные шварты плевры имели плотность 3 0-40 ед. Н.

На способ использования КТ для определения показаний к оперативному лечению получен патент на изобретение (Патент РФ № 2165136 от 21 августа 2001 года «Способ определения показаний к торакоскопическому лечению детей с эмпиемой плевры»).

Итак, на основании изучения данных клинического обследования, ультразвукового исследования и компьютерной томографии нами определены следующие показания к видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры у детей:

1. Давность заболевания более 7 суток от начала.

2. Наличие клинических проявлений эмпиемы плевры: признаки дыхательной недостаточности, высокая температура тела, характерные изменения физикальных данных при обследовании грудной клетки на стороне поражения.

3. Наличие данных УЗИ, характерных для эмпиемы плевры в гнойно-фибринозной стадии и стадии организации - выявление в плевральной полости на фоне жидкости множественных фибринозных нитей, по структуре напоминающих «пчелиные соты», а так же фибринозные наложения толщиной до 2-3 мм, располагающиеся между листками плевры.

4. Наличие данных КТ, характерных для эмпиемы плевры в гнойно-фибринозной стадии и стадии организации - сдавление легкого плевральным содержимым, плотность которого о г 30 до 40 ед. Н, выявление отграниченных полостей.

Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры у детей.

Для проведения видеоторакоскопической санации плевральной полости использовался стандартный набор эндоскопического оборудования и инструментарий.

Видеоторакоскопическая санация плевральной полости при эмпиеме плевры включало в себя 3 последовательных этапа:

1. Доступ в плевральную полость и установление рабочих троакаров.

2. Основной этап - санация плевральной полости.

3. Установление дренажной трубки, ушивание троакарных доступов.

Доступ в плевральную полость при эмпиеме плевры у всех 73 больных

был затруднен в связи с выраженным спаечным процессом в плевральной полости и воспалительной инфильтрацией легкого. При отсутствии дренажных отверстий на грудной клетке (17 детей) первый 10 мм торакопорт для оптической системы вводили в области угла лопатки (4-5 межреберье по заднепод-мышечной линии). При наличии в плевральной полости дренажной трубки (56 детей) ее удаляли и первый 10 мм торакопорт вводился через имеющийся мик-роторакотомный разрез.

При проведении основного этапа операции - санация плевральной полос-• ш - нами разъединялись все спайки для максимального выделения легкого. Имеющийся на париетальной и висцеральной плевре гнойно-фибринозный налет механически удалялся. В конце операции всем больным проводилось промывание плевральной полости антисептическими растворами в объеме от 300 до 1000 мл. Операция заканчивалась форсированным раздуванием легкого с целью его расправления под видеоконтролем. Дренирование плевральной полосги производилось через один из троакарных доступов под видеоконтролем.

Средняя продолжительность видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме у детей составила

Повторные видеоторакоскопические санации плевральной полости произведены 21 ребенку: двухкратная - 14 раз, трехкратная - 5 раз и четырехкратная - 2 раза. Все повторные санации проведены в плановом порядке с интервалом в 1-2 суток.

Показанием для повторных видеоторакоскопических санаций плевральной полости служило отсутствие положительной динамики в состоянии больного: сохранение повышенной температуры, физикальных данных, характерных для наличия содержимого в плевральной полости, выявление при контрольном УЗИ патологического содержимого в плевральной полости.

Переходов на открытую торакотомию ни в одном случае не производилось.

При проведении видеоторакоскопических санаций плевральной полости нами в трех случаях зафиксировано осложнение в виде кровотечения. В двух случаях источником кровотечения являлась отечная воспаленная плевра, в одном случае - грубая шварта с сосудом. В первом случае кровотечение остановилось самостоятельно, во втором - произведена коагуляция.

Для количественной оценки эффективности видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры у детей нами проведено исследование газового состава артериальной крови и механики дыхания в реальном времени в до,- во время и в послеоперационном периоде.

Исследования газового состава артериальной крови и механики дыхания проведены у 47 из 73 пациентов, оперированных по поводу эмпиемы плевры. Обследованные больные были разделены на две группы: 1-я группа (25 детей) -пациенты с гнойно-фибринозной стадией заболевания (давность заболевания до 7 суток); 2-я группа (22 ребенок) - дети с эмпиемой плевры в стадии организации - (продолжительность заболевания от 8 до 15 суток и более).

Исследование показателей газового состава артериальной крови и механики дыхания проводилось нами на следующих этапах видеоторакоскопиче-ского лечения:

Первый этап - исходные данные газового состава артериальной крови до начала операции. Второй этап - доступ в плевральную полость и проведение видеоторакоскопической санации плевральной полости в условиях общей анестезии и ИВЛ. Третий этап - завершение оперативного вмешательства, установление дренажей в плевральную полость. Четвертый этап - ранний послеоперационный период на самостоятельном дыхании.

Как показали исследования, проведение видеоторакоскопической санации плевральной полости у детей при эмпиеме плевры в гнойно-фибринозной стадии (в сроки до 7 суток от начала заболевания) позволяет эффективно провести хирургическую коррекцию механики дыхания. На завершающем этапе операции (3 этап) отмечалось увеличение растяжимости легкого «С» на 36,6% (р<0,05) и уменьшение максимального давления на вдохе (Рреак) на 11,5% (р<0,05) в сравнении с начальным (2 этап). Кроме того, отмечалось улучшение

оксигенации в раннем послеоперационном периоде (4 этап) - повышение РаО2 на 15,7% (р<0,05) в сравнении с исходными данными (1 этап).

Однако, при проведении видеоторакоскопической санации плевральной полости у детей при эмпиеме плевры в стадии организации (в сроки от 8 до 15 суток и больше) показатели растяжимости легкого «С» и среднее давление в дыхательных путях (Ртеап) статистически значимо не менялись при достоверном повышении максимального давления на вдохе

Кроме того, показатели газообмена в раннем послеоперационном периоде у данной группы больных достоверно не отличались от исходных величин.

Следовательно, проведение видеоторакоскопической санации плевральной полости у детей при эмпиеме плевры в стадии организации (в сроки от 8 до 15 суток и больше) оказывает менее эффективное влияние на восстановление механических свойств легкого. Это говорит о том, что в воспалительный процесс вовлекается паренхима легкого, а имеющийся в плевральной полости процесс (выраженный спаечный процесс, грубые плотные шварты из организующегося фибрина) не позволяет полностью освободить легкое.

Выше изложенное позволяет сделать вывод о необходимости проведения видеоторакоскопической санации плевральной полости в гнойно-фибринозной стадии эмпиемы плевры.

Для сравнительной оценки эффективности видеоторакосконического лечения эмпиемы плевры у детей проведено сравнительное изучение непосредственных результатов лечения 73 больных первой и 56 пациентов второй групп.

Всем пациентам первой и второй групп проводилось комплексное лечение, включающее антибактериальную и инфузионную терапию. Осуществлялись мероприятия, направленные на улучшение и стимуляцию дренажной функции бронхов (дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж грудной клетки). Всем назначались физиотерапевтические процедуры.

Эффективность лечения оценивалась нами по комплексу клинико-рентгенологических признаков: общее состояние больных, сроки нормализации температуры тела, динамика расправления легкого, сроки пребывания больного в стационаре.

Клинический эффект у детей первой группы проявлялся уже в ближайшие часы после операции. Через сутки наблюдалась положительная динамика в состоянии ребенка - уменьшение явлений интоксикации и дыхательной недостаточности. Дети жаловались на незначительные боли только в области дренажной трубки. Увеличилась экскурсия грудной клетки. Аускультативно восстановилось дыхание.

У пациентов второй группы общее состояние стабилизировалось постепенно в течение 10-11 суток по мере уменьшения проявлений интоксикации и дыхательной недостаточности.

Наши исследования показали, что среди пациентов 1 группы только у 15 из 73 больных высокая температура тела (38-39°С) сохранялась в течение затем снижалась до субфебрильной. У остальных детей

температура тела к концу операций снижалась до субфебрильной и нормализовалась в течение

Среди детей второй группы в 42 случаях (79,5%) высокая температура сохранялась в течение 7-8 суток (7,93±1,1б дня) с момента дренирования плевральной полости.

Анализ обзорных рентгенограмм органов грудной полости у больных 1 группы показал, что в течение первых двух дней у большинства пациентов (у 42 из 73) отмечено уменьшение гомогенного затемнения в плевральной полости и полное расправление легкого. Только у 11 пациентов после видеоторакоско-пической санации плевральной полости легкое расправилось на 3-4 сутки.

Среди детей второй группы при динамической контрольной рентгенографии выявлено, что только у 22 из 56 пациентов легкое расправилось в течение первых двух недель, а у 33 пациентов - расправилось частично. Несмотря на комплексное лечение и неоднократное проведение физиотерапевтических процедур эти дети были выписаны домой с рекомендацией повторного курса лечения через 3-4 месяца в условиях стационара.

В процессе лечения обращено внимание на продолжительность дренирования плевральной полости с активной аспирацией.

У детей первой группы длительность дренирования составила дня, в то время как у пациентов второй группы длительность дренирования плевральной полости составила

Продолжительное дренирование способствовало возникновению различных осложнений у больных во второй группе. Наиболее часто наблюдалось нагноение раны вокруг дренажной трубки, что приводило к негерметичности дренажа (18 человек), развитию флегмоны грудной клетки у 9 пациентов, выпадению дренажной трубки у 2 детей, миграции её в плевральную полость у одного ребенка.

Следует отметить то, что у детей в первой группе указанные осложнения нами не отмечены.

Одновременно с нормализацией клинических данных стабилизировались показатели крови, однако, можно отметить, что у больных во второй группе через две недели с момента лечения показатели СОЭ оказалось несколько выше по сравнению с пациентами первой группы.

Доминирующей микрофлорой у первой и второй групп больных явилась синегнойная палочка, патогенный стафилококк, кишечная палочка.

Продолжительность пребывания ребенка в стационаре также зависела от способов лечения детей с эмпиемой плевры.

Так, сроки пребывания в реанимационном отделении составили у пациентов первой группы 1-2 дня, у больных второй контрольной группы суток. Продолжительность пребывания больных в хирургическом отделении составила во второй группе. Таким образом,

сравнительный анализ непосредственных результатов лечения эмпиемы плевры у детей показывает высокую эффективность видеоторакоскопического лечения по сравнению с традиционным методом лечения.

Диагностика хронических бронхолегочных нагноений у детей.

Основным рентгенологическим признаком ХБЛН является усиление и деформация легочного рисунка, однако, на основании рентгенологического исследования невозможно определить рациональную лечебную тактику у детей с указанной патологией. В этой связи приобретает большое значение использование современных способов инструментальной диагностики, которые позволяют достаточно четко определить состояние легочной ткани и объективизиро-

вать определение показаний к оперативному лечению как для традиционной торакотомической лобэктомии, так и для видеоторакоскопической. С этой целью у обследованных нами больных производились бронхоскопия, бронхография, КТ грудной клетки, торакоскопическая биопсия с гистоморфологическим исследованием полученных биоптатов.

Бронхоскопия производилась ригидным бронхоскопом фирмы и фибробронхоскопом у 99 детей, поступивших в клинику

для оперативного лечения по поводу ХБЛН, Оценка проводилась по классификации Лукомского Б.А., (1992): характер, распространенность эндобронхита, вид слизистой оболочки бронха.

У 36 (36,3%) пациентов эндоскопическая картина характеризовалась более выраженными изменениями: гнойный и гнойно-фибринозный эндобронхит, локализованный устьями доли, слизистая оболочка резко бледная, что соответствует атрофическим изменениям. У 63 (63,7 %) больных эндобронхит был выражен значительно и распространялся за пределы устьев доли, то есть носил характер диффузного. Слизистая оболочка бронха так же была атрофична, но степень выраженности была максимальна.

Рентгенобронхография произведена 99 пациентам. У 36 детей с эндоскопической картиной гнойного или гнойно-фибринозного эндобронхита рентгеноб-ронхография выявила картину деформирующего бронхита пораженной доли. У 63 детей выявлено наличие бронхоэктазий (цилиндрической и мешотчатой формы).

С целью уточнения состояния паренхимы легкого нами проведена компьютерная томография органов грудной полости у 90 пациентов, страдающих ХБЛН. Компьютерная томография проводилась аппаратом 3-го поколения с фронтальным сканированием интервалом от 5 мм до 2 см. Плотность паренхимы легкого оценивалась в единицах шкалы Хаунсфилда (денситометрические данные плотности паренхимы легкого в норме составляют от -700 до -750 ед. Н). Из 23 пациентов с выявленным эндобронхитом понижение плотности паренхимы легкого определялось в пределах 780-830 ед. Н и соответствовала картине субатрофического катарального эндобронхита - 4 детей (4,4%), При гнойно-фибринозном эндобронхите - 19 пациентов (21,1%) с бронхографической картиной деформирующего бронхита, денситометрические

данные выявили понижение плотности от - 850 до - 900 ед. Н Информативность рентгеновской компьютерной томографии подтверждена патоморфоло-гическими исследованиями резецированных участков легких.

Из 67 детей с диффузным гнойно-фибризным эндобронхитом и уставленной бронхографической картиной бронхоэктазий денситометрические, у 5 ре-бенк (56,7%) плотность была понижена до показателей от - 900 до-970 ед. Н, что соответствовало эмфизематозной форме бронхоэктазий В 16 случаях (17,8%), плотность легкого была повышена и денситометрические показатели колебались от -80 до +20 ед. Н, что соответствовало ателектатической форме бонхоэктазий.

Применение КТ органов грудной полости у детей с ХБЛН позволило более точно определить степень нарушения функции бронхиальной системы, выявить морфологические изменения паренхимы легкого на более ранних стадиях заболевания и определить показания к оперативному методу лечения.

С целью верификации проведенных исследований у 19 (22,1%) пациентов исследуемых групп нами проведена видеоторакоскопическая биопсия паренхимы легкого по разработанной нами методике.

Торакоскопическую биопсию паренхимы лёгкого начинали с установки двух 10 мм торакопортов. Первый торакопорт устанавливался в «стандартной» точке у угла лопатки. Второй торакопорт под контролем видеооптической системы устанавливался в 6-7 межреберъе по задне- подмышечной линии и в дальнейшем он служил для расположения видеокамеры. После ревизии плевральной полости находилась зона предполагаемого поражения (доли, сегмента) и производилась биопсия паренхимы лёгкого при помощи биопсийных шипцов. 1 емостаз паренхимы лёгкого проводился электрокоагуляцией. В 6 случаях, когда требовалось большое количества биопсийного материала, его забор производился следующим образом.

Захватывался край доли легкого в зоне предполагаемого поражения мягким зажимом и выводился данный участок легкого через троакарный доступ наружу, далее обычными инструментами производилась краевая резекция уча-

стка легочной ткани (около 1 см2) и накладывались обвивные швы. Биопсия заканчивалась дренированием плевральной полости.

Рис. 1. Алгоритм показаний диагностики и методов лечения больных с ХБЛН

Гистологическое исследование препаратов (126 срезов) показало, что в 15 случаев из 19 морфологические признаки ХБЛН характеризовались необратимыми, склеротическими процессами в паренхиме лёгкого.

Следовательно,'проведение вышеуказанного комплекса современных методов исследований, включающих бронхографию, компьютерную тохмографию, торакоскопическую биопсию в предоперационном периоде, позволил более четко определить показания к оперативному лечению. Сопоставление показателей компьютерной томографии органов грудной полости с данными бронхографической картины и гистологической верификации паренхимы легкого, полученного при помощи видеоторакоскопической биопсии или при его резекции, позволило нам разработать алгоритм диагностики и методов лечения детей с ХБЛН.

Ввдестгоракоскопические лобэктомии при хронических

бронхолегочных нагноениях

За период с 1996 года по 2003 год нами выполнены операции по поводу ХБЛН у 99 детей в возрасте от 2 до 14 лет. В зависимости от способа выполнения хирургического вмешательства исследуемые пациенты были разделены на две группы. Первую группу - (основная группа) составили 31 больной, оперированные методом видеоторакоскопии, вторую - контрольную группу составили 68 детей, которым хирургическое вмешательство выполнено методом традиционной торакотомии.

Нами выполнены следующие виды видеоторакоскопических вмешательств: левосторонняя нижняя лобэктомия - 26; правосторонняя нижняя ло-бэктомия - 2; удаление язычковых сегментов - 2; левосторонняя пульмонэкто-мия - 1. Большая часть операций произведена на левой нижней доле легкого (84,4%), что связано с частой локализацией бронхоэктазов в указанной области.

Продолжительность видеоторакоскопической лобэктомии составила в среднем 112,8±28,2 минут. Отмечалась минимальная кровопотеря, подтвержденная интраоперационным мониторингом показателей гемодинамики, которая не требовала заместительной инфузии изогруппной эритроцитарной массы.

Для выполнения видеоторакоскопической лобэктомии нами использовался эндовидеохирургический комплекс фирмы «Olympus».

Минимальный набор необходимого для проведения видеоторакоскопиче-ской лобэктомии инструментария включал в себя:

1. Манипуляторы: зонд-пальпатор, диссекторы,--зажимы, Endo-Babcock, ножницы, эндоретрактор;

2.10-и и 12-и миллиметровые торакопорты соответственно по 2 штуки.

3. Линейные стейплеры с ножом фирм « Auto Suture», «Ethicon» (США) с кассетами - 2 сосудистые (белые) и 2 тканевые (синие) соответственно.

4. Аспирационно-ирригационная трубка, соединенная с промывочно-аспирационным устройством «Эндо-ринс».

5. Инструменты для ушивания торакопортных отверстий.

Положение больного на операционном столе не отличалось от традиционного. Пациент располагался на «здоровом» боку со свободно лежащей, согнутой и отведенной за голову рукой. Под поясницу укладывался валик такой высоты, чтобы крыло подвздошной кости находилось на уровне грудной клетки. Дуга операционного стола располагалась на уровне головы пациента и как можно ниже к ней. Последние два момента очень важны, так как находящиеся высоко крыло подвздошной кости и дуга операционного стола существенно мешали свободному манипулированию инструментами и оптикой.

Операция выполнялась тремя хирургами. При выполнении видеоторако-скопической резекции доли легкого основной хирург располагался со спины больного, в этом положении он видел операционное поле на экране монитора в прямом, а не в зеркальном изображении. Кроме того, это наиболее удобная точка для манипулирования с сосудами. Первый ассистент занимал положение впереди больного, им производился ряд важных манипуляций, в частности, это удобная позиция для наложения линейного эндостейплера на вену нижней доли и бронх. Второй ассистент располагался рядом с основным хирургом и контролировал оптическую систему или фиксировал долю легкого.

Мониторы и эндохирургическое оборудование устанавливалось по обе стороны операционного стола у головного конца. Необходимым условием координированных действий бригады являлось наличие двух мониторов.

Анестезиологическая бригада занимала стандартное положение у изголовья пациента. Операция производилась в условиях тотальной внутривенной анестезии с однолегочной вентиляцией.

Анатомическая видеоторакоскопическая резекция доли не отступает от классических принципов хирургии легких, так как при её проведении произво-

дилась раздельная обработка элементов корня легкого, менялся лишь доступ и технология проведения оперативного вмешательства.

Видеоторакоскопическая лобэктомия включала в себя 5 последовательных этапов:

1 Введение первого торакопорта, визуальная ревизия плевральной полости.

2. Установление рабочих торакопортов.

3. Основной этап -резекция доли.

4. Удаление резецированной доли; проверка аэро- и гемостаза.

5. Установка дренажной трубки, ушивание торакопортных доступов.

Левосторонняя нижняя лобэктомия.

1 этап. Введение первого торакопорта, визуальная ревизия плевральной полости. Во всех случаях первый торакопорт (10 мм) устанавливался после разреза кожи длиной около 10 мм в области угла лопатки при отведенной вверх руке, что соответствует точке, расположенной в 4-5 межреберье по задне-подмышечной линии. Через этот торакопорт с помощью 10 мм зонда - пальпа-тора легкое слегка отдавливалось для удаления из него остатков воздуха. Данная манипуляция позволяла косвенно судить о наличии спаечного процесса в плевральной полости. Выраженный спаечный процесс является относительным противопоказанием к видеоторакоскопичсской операции и поэтому вопрос о возможности и необходимости дальнейшего проведения видеоторакоскопиче-ской операции решался индивидуально.

Большое значение мы придавали состоянию междолевой борозды. При ее отсутствии или недостаточной выраженности видеоторакоскопическая лобэк-томия либо трудновыполнима, а чаще вообще невыполнима в связи с тем, что затруднен подход к корню лёгкого.

В двух наших наблюдениях отсутствие междолевой борозды не позволило визуально определить место расположения пирамиды нижней доли, что и заставило перейти на открытую торакотомию.

2 этап. Введение рабочих торакопортов. Второй торакопорт (10 мм) устанавливался под контролем оптической системы в 7-ом межреберье по задне-подмышечной линии. Данная точка является оптимальной для установления оптики. Располагаясь (в диафрагмальном синусе) далеко от корня легкого, она с

одной стороны дает возможность панорамного осмотра плевральной полости, а с другой - позволяет приближаться к месту манипулирования, увеличивая изображение, не создавая помех для действия другими инструментами.

Третий и четвертый торакопорты (12 мм) устанавливались соответственно в 7 межреберье по средне-ключичиной линии и в 6 межреберье по паравер-тебралыюй линии. Место установки третьего торакопорта посредине расстояния между реберной дугой и соском обусловлено не только функциональностью, но и косметическим эффектом. Этим обеспечивается профилактика повреждения и нарушения роста молочной железы у девочек, что часто наблюдается при традиционной торакотомии, выполняемой передним и передне-боковым доступом.

Необходимо отметить, что правильность места установления торакопор-тов облегчает хирургические манипуляции. В отличие от некоторых авторов, рекомендующих устанавливать торакопорты по одному межреберыо, нами применена схема расположения в виде «ромба».

3 этап. Резекция доли легкого. Этот этап операции является наиболее ответственным и опасным. Верхняя доля через первый торакопорт захватывалась зажимом Endo-Babcock и отводилась кверху. Нижняя доля через третий торако-порт так же зажимом Endo-Babcock отводилась в противоположном направлении. Междолевые сращения через четвертый торакопорт разъединялись электродом и изогнутым диссектором в коагуляционном режиме, при этом обнажался корень нижней доли. Для выделения артериальных сосудов удобнее использовать изогнутые диссекторы и эндоретрактор. Для свободного прохождения бранш сшивающего аппарата мобилизовывали сосудистый ствол в пределах 1 см. Прошивание и рассечение всех артериальных сосудов базальной пирамиды доли легкого, как правило, производилось одномоментно линейным эндостейплером Endo GIA-

фирмы «Джонсон и Джонсон».

После пересечения артерий нижняя доля захватывалась через третий то-ракопорт и производилась её тракция кверху. При этом хорошо визуализировалась кардиальная связка, которая пересекалась до нижнедолевой вены. Аналогично выделению артерий мобилизовалась вена нижней доли Прошивание и пересечение вены производилось линейным эндостейплером.

Далее скелетизировался нижнедолевой бронх. При этом следует тщательно следить за гемостазом, коагулировать все рассекаемые образования для предупреждения кровотечения из перибронхиальных сосудов. Резекция и ушивание нижнедолевого бронха производилось линейным эндостейплером.

4 этап. Удаление резецированной доли; проверка аэро- и гемостаза.

Извлечение резецированной доли производилось через первый торако-

портный доступ, путем расширения его острым путем до 25,0-30,0 мм. Контроль аэро и гемостаза осуществлялся визуально с введением в плевральную полость жидкости (фурацилин, физиологический 0,9% раствор, водный раствор хлоргексидина) и увеличением объема дыхания (до возрастной нормы) аппаратом искусственной вентиляции легких, для чего переходили на двулегочную вентиляцию.

5 этап. Установление дренажной трубки, ушивание троакарных доступов.

Оперативное лечение, как и при традиционной торакотомии, заканчивалось дренированием плевральной полости. Дренажная трубка устанавливалась на место четвертого торакопорта. Контроль за ее установкой осуществлялся эндоскопически. Троакарные раны ушиваюлись узловыми швами.

Видеоторакоскопичсская резекция язычковых сегментов.

Резидуальные бронхоэктазы язычковых сегментов возникают чаще после резекции левой нижней доли, в связи с чем операция - резекция язычковых сегментов - осложняется наличием спаечного процесса в плевральной полости. Уровень резекции язычковых сегментов определялся пробным наложением линейного эндостейплера и форсированной вентиляцией легкого. Резекция и ушивание паренхимы легкого по границе верхней доли с язычковыми сегментами производились линейными эндостейплерами.

Видеоторакоскопическая резекция правой нижней доли имеет свои особенности. Из них наиболее значимые: малая протяженность вены нижней доли и сложность определения уровня резекции нижнедолевого бронха. Рассечение и прошивание вены линейным эндостейплером проводилось нами только при свободном прохождении бранши эндоретрактора под мобилизованной веной. Для правильного определения уровня резекции бронха нижней доли скелетизировали его до места отхождения от бронха средней доли и проводили «пробное» пережатие.

Осложнения видеоторакоскопической лобэктомии.

По данным Емельянова С И. (1998), InderЫtzi R G.(1996) переход от тора-коскопической операции к «открытой» традиционной торакотомии отмечается в 3-4% и причины каждый раз индивидуальны.

Среди оперированных нами больных такая ситуация возникла трижды. В первом случае переход к торакотомии был связан с отсутствием междолевой борозды (врожденного характера), в другом - обширный спаечный процесс плевральной полости. В третьем случае, при ревизии артерий нижней доли был выявлен «рассыпной» или кровоснабжения, дальнейшая мобилизация была затруднена из-за опасности повреждения сосудов.

Следовательно, показаниями к переходу на «открытую» традиционную лобэктомию являются следующие:

1. Аанатомическая невыраженность междолевой борозды.

2. Облитерация плевральной полости.

3. Аномалия сосудов оперируемой доли лёгкого.

Среди оперированных нами видеоторакоскопическим способом больных интраоперационных осложнений не возникало.

Непосредственные результаты лечения. Для оценки эффективности видеоторакоскопических резекций легкого у детей нами проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения 99 пациентов, страдающих ХБЛН, в двух рандомизированных группах больных.

Критериями клинической эффективности в группах являлись: самочувствие и общее состояние больных, характер и длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде, восстановление самостоятельной двигательной активности в послеоперационном периоде, сроки восстановления дыхательных параметров, показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови, величина кожного разреза, характер и количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в реанимационном отделении и стационаре.

Оценка болевого синдрома и сроков его купирования в послеоперационном периоде проводилась по шкале Шиши е1 al (1991) (рис. 2).

часа часов часа часов часов часа

Рис. 2. Сроки купирования боли в послеоперационном периоде.

Как видим на рисунке 2, послеоперационная боль в первой группе сохранялась в то время как во второй группе болевой синдром сохранялся значительно дольше и доходил до

Анализ применения 1% промедола с целью обезболивания пациентов в послеоперационном периоде показал, что в основной группе больных потребовалось в среднем три иньекции только в течение первых суток, в последующим необходимость в его использовании отпадала и он с успехом заменялся на ненаркотический (баралгин, трамал) анальгетик. В то же время в контрольной группе необходимость в потреблении 1% промедола существовала в среднем до 2,5 суток.

Раннее купирование болевого синдрома способствовало раннему восстановлению адекватной дыхательной экскурсии грудной клетки у больных в основной группе, что в свою очередь способствовало быстрому восстановлению вентиляционных нарушений. Для подтверждения изложенного нами проведено исследование показателей парциального напряжения кислорода и углекислого газа в артериальной крови, а так же показателей транспорта кислорода. Наше исследование свидетельствует о том, что показатели парциального напряжения кислорода в артериальной крови у больных в основной группе в первые 12 и 24 часа были достоверно выше (р<0,05), чем у больных контрольной группы.' В то же время показатели парциального напряжения углекислого газа в артериаль-

ной крови у больных основной группы были достоверно1 (р0,05) ниже, чем у пациентов контрольной группы.

Как видно из представленных данных, показатели транспорта кислорода через 12 и 24 часа после операции у больных основной группы значительно выше, чем у больных контрольной группы.

Таким образом, на основании изучения сравнительных данных показателей газового состава крови и транспорта кислорода в раннем послеоперационном периоде выявлено, что у больных в основной группе были значительно меньше выражены вентиляционные нарушения по сравнению с контрольной группой. Это подтверждается более высоким - 76,7±3 Против 66,9±3,6 ОЛИ (р<0,05) напряжением кислорода в артериальной крови и более низким показателем напряжения углекислого газа в артериальной крови у больных в основной группе - по сравнению с контрольной группой, а так же более высокими показателями транспорта кислорода у больных в основной группе 805,7±16,8 мл/мин против 736,4+14,8** ш/мИН (р<0,01) у пациентов в контрольной группе.

Переливание крови в первые сутки после операции в связи с развитием анемии потребовалось у 1 больного (3,2 %) в основной группе, в то время как в контрольной группе детей.

Наши наблюдения показали, что малая травматичность видеоторакоско-пического вмешательства в сравнении с торакотомией способствует гладкому течению послеоперационного периода. Об этом свидетельствуют сроки пребывания детей в реанимации и интенсивной терапии часа у детей основной группы против часа у детей контрольной группы. Продолжительность пребывания на койке по хирургическому отделению у больных основной группы составила 7,8±1,3 ДНЯ, контрольной группы — 13,4±1,4 дня. Количество послеоперационных осложнений в основной группе оказалось в 6 раз меньше, чем в контрольной.

Отдаленные результаты изучены у 31 пациента основной группы и 68 больных второй группы в сроки от 1 до 3 лет. Хорошие результаты выявлены у 28 (90,3%) больных основной группы, против 53 (77,9%) больных контрольной

группы. Неудовлетворительные результаты среди детей первой группы не отмечались, в то время как они констатированы у 4 (5,9%) детей контрольной группы.

Таким образом, при сравнительном анализе результатов лечения нами выявлено, что видеоторакоскопическое вмешательство имеет существенные преимущества перед традиционной торакотомией.

Современные методы диагностики эхинококка легкого С этой целью у обследованных нами больных исследовались возможности эхографии в диагностике данного заболевания и его осложнений, как сравнительно простого, неинвазивного и информативного метода визуализации.

Рентгенологическому исследованию обязательно подвергались все дети при подозрении на эхинококкоз легкого. По рентгенограммам оценивали состояние легочных полей, диафрагмы, положение органов средостения, локализация и размеры кисты.

Эхография грудной клетки для диагностики эхинококкоза легких нами произведена всем наблюдавшимся нами детям Исследование проводили на эхо-камерах «БвБ - 2000», «ввБ - 500» фирмы А1ока (Япония) конвексными и линейными датчиками частотой 3,5; 5 и 7,5 М1 ц.

При эхографии оценивались топика, форма, контуры, структура, размеры образования, наличие или отсутствие капсулы, состояние прилежащих участков легкого и плевральной полости.

Продольные срезы осуществлялись по стандартным топографо-анатомическим линиям (околопозвоночным, лопаточным, подмышечным, среднеключичным и окологрудинным).

Исследование показало, что эхографическая картина эхинококковых кист зависит от стадии развития паразита и характера осложнений. (Молодые» кисты у 9 детей визуализировались в виде округлых анэхогенных образований без четкой капсулы. Их трудно было дифференцировать с бронхогенными, а также с ложными кистами легких, заполненными жидкостным содержимым.

Зрелая эхинококковая киста, (46 больных), имела гиперэхогенную капсулу, представляющую собой хитиновую оболочку паразита, по периферии имела двойной контур: внутренний гиперэхогенный (хитиновая капсула гельминта) и наружный гипер эхогенный представляющий фиброзную оболочку,

которая образуется в органе (в данном случае в легком) вокруг эхинококкового пузыря. Эти две оболочки (хитиновая и фиброзная) отделялись между собой гипоэхогенным ободком.

В большинстве случаев (31 пациент) в просвете кисты определялась взвесь («эхинококковый песок»). В отдельных случаях эхинококковые кисты имели концентрическое строение за счет фрагментов отслоившейся хитиновой оболочки.

При прорыве эхинококковой кисты в бронх у 2 детей в кисте определялись густая взвесь и пузырьки воздуха в виде гиперэхогенных линейных структур с акустической тенью в виде «хвоста кометы».

Следовательно, эхография является высокоинформативным неинвазив-ным методом диагностики эхинококковых кист легких, который позволяет определить показания к видеоторакоскопической эхинококкэктомии.

Показанием к торакоскопической эхинококкэктомии является наличие небольших (до 50,0 мм в диаметре) неосложненных, периферически расположенных кист.

Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия.

Для выполнения видеоторакоскопической эхинококкэктомии нами использовался набор инструментария, который включает в себя:

1. Манипуляторы: зонд-пальпатор, диссекторы, зажимы Babcock или EndoLung, пункционная игла, ножницы, эндоретракгор, L-образный коагулятор,

2.Инструменты для ушивания бронхиальных свищей: эндоскопический иглодержатель; инструмент для приема иглы; шовный материал: Викрил 4.0 или Полисорб 4.0.

3.10 и 5 миллиметровые торакопорты, соответственно по 2 штуки.

4. Аспирационно-ирригационная трубка соединенная с промывочно-аспирационным устройством «Эндо-ринс».

5. Инструменты для ушивания троакарных отверстий.

1 юложение больного на операционном столе такое, как и при лобэктомии.

Операция выполняется тремя хирургами. При выполнении видеоторако-скопической эхинококкэктомии легкого, основной хирург располагается в зависимости от локализации эхинококковой кисты, но предпочительно со спины больного: в этом положении он

прямом, а не в зеркальном изображении. Первый ассистент занимает по отношению к больному положение, противоположное основному хирургу. Второй ассистент располагается рядом с основным хирургом и контролирует оптическую систему. Операционная сестра с инструментальным столиком находится рядом с первым ассистентом.

Операции производились в условиях тотальной внутривенной анестезии с однолегочной вентиляцией.

Методика видеоторакоскопической эхинококкэктомии легких включала в себя 5 последовательных этапов:

1. Введение первого торакопорта, ревизия плевральной полости.

2. Введение рабочих торакопортов.

3. Собственно эхинококкэктомия.

4. Ушивание выявленных бронхиальных свищей, проверка аэро- и гемостаза, уменьшение размеров остаточной полости.

5. Установление дренажной трубки, ушивание троакарных доступов.

1 этап. Введение первого торакопорта, визуальная ревизия плевральной полости, определение локализации кисты. Первый торакопорт (10 мм) и оптическая система вводились нами в стандартной точке в области угла лопатки. При решении вопроса о точке введения торакопорта учитывали зону локализации кисты в легком. После ревизии плевральной полости осуществляли поиск кисты. При этом, как правило, выявляли типичный симптомокомплекс эхинококковой гидатидозной кисты - наличие участка фиброзной оболочки эхинококка белесоватого цвета, а также локализованных спаек, участков ателектази-рованной легочной ткани сероватого цвета.

2 этап. Введение рабочих торакопортов. На втором этапе дополнительно вводили 10 мм и два -5 мм инструментальных торакопортов. Второй 10 мм то-ракопорт устанавливали в точке непосредственно над эхинококковой кистой. Данная точка является оптимальной для эвакуации хитиновой оболочки из плевральной полости по наикрайчайшему пути, что позволяет предупредить обсеменение дочерними кистами.

Два манипуляционных 5 мм торакопортов устанавливали в точках, наиболее удобных для манипуляции эндоскопическим шовными инструментами.

3 этап. Собственно эхинококкэктомия. На третьем этапе для соблюдения принципов анти - и апаразитарной хирургии обкладывали кисты марлевыми салфетками, пропитанными 3% раствором формалина. Затем производили чрезкожную пункцию длинной и широкой иглой полости эхинококковой кисты в точке, соответствующей наименьшему расстоянию до объекта вмешательства. Электроогсосом производили эвакуацию по игле содержимого кисты. Одновременно эндоскопический аспиратор подводили к точке пункции кисты с целью профилактики излития эхинококковой жидкости в плевральную полость. Далее в полость вводили аналогичное по объему количество антипаразитарной композиции, состоящей из 3% раствора формалина и глицерина в соотношении один к четырем с экспозицией в 10,0 мин. Затем жидкость эвакуировали. Игла извлекалась, а место пункции захватывалась фиксирующим граспером.

В дальнейшем амии проводилась тракция фиброзной оболочки в костальном направлении и се рассечение коагуляционным электродом, а затем формировалось окно. В просвет кисты вводился аспиратор, удалялись остатки жидкости, хитиновая оболочка осторожно отслаивалась от фиброзной. Затем в полость кисты вводили широкий торакопорт. Важным моментом являлось правильное введение торакопорта в полость кисты - дистальный конец последнего должен находиться в ее просвете, что исключало контакт хитиновой оболочки с плевральной полостью. Затем хитиновая оболочка захватывалась зажимом типа ВаЬсоск или ЕМоЬи^ и осторожно через торакопорт извлекали за пределы грудной клетки. Производилась дополнительная санация полости кисты с помощью марлевых салфеток, смоченных антисептическим раствором (хлоргек-сидина 0,02%). Высокое видеоразрешение и увеличение позволяло выявить и удалить мелкие дочерние кисты, а также «гидатидозной песок», который указывает на зрелость ларвоцисты.

4 этан. Ушивание выявленный бронхиальных свищей, проверка аэро- и гемостаза, уменьшение размеров остаточной полости.

Как при традиционной эхинококкэктомии легкого, так и при видеотора-коскопической, нами тщательно ушивалсь бронхиальные свищи, При видео-скопии полости кисты визуализируются бронхиальные свищи различного калибра, которые в дальнейшем ушиваются эндоскопическим интракорпораль-

ным ручным швом. Фиброзная капсула иссекается в пределах здоровой ткани легкого. На этом этапе анестезиолог переводит пациента на режим двулегочной вентиляции и хирургом осуществляется контроль за аэростазом. При наличии мелких свищей производится их электрокоагуляция, более крупные свищи дополнительно ушиваются.

5 этап. Установление дренажных трубок, ушивание троакарных доступов. Оперативное лечение заканчивается дренированием полости кисты широкой трубкой. Отверстия от торакопортов ушиваются узловыми швами.

Продолжительность операции составляла Ни в одном

случае перехода на традиционную торакотомию не было.

В послеоперационном периоде проводились антибактериальная, десенсибилизирующая терапия, а так же мероприятия, направленные на улучшение и стимуляцию дренажной функции бронхов с целью профилактики гипостатиче-ской пневмонии.

Непосредственные результаты лечения. Величина операционного доступа при традиционной торакотомии вариировала от 16 до 23 см, в то время как величина суммарного доступа при видеоторакоскопической эхинококкэктомии (кожные разрезы для введения 4-5 торакопортов) составляла 3-5 см. Следовательно, операционная травма грудной клетки у детей основной группы была значительно ниже, чем у больных в контрольной группе.

При оценке степени болевого синдрома и сроков его купирования в послеоперационном периоде по шкале выявлены следующие закономерности: в среднем послеоперационная боль в основной группе сохранялась часов, в то время как в контрольной группе болевой синдром сохранялся значительно дольше и доходил до

Послеоперационное обезболивание 1% промедолом в основной и контрольной группе существенно не отличались от обезболивания детей после ло-бэктомии.

В послеоперационном периоде у детей, оперированных видеоторакоскопи-ческим способом отмечено сокращение сроков пребывания в стационаре: дня в основной группе против дней у больных контрольной группы.

В наших исследованиях только в одном случае была выполнена реторако-томия связанная с невозможностью эндоскопического ушивания двух бронхиальных свищей. В данном случае из за вторичного инфецирования эхинококковой кисты происходило прорезование интеркорпоральных эндоскопических швов.

Применение эндоскопической технологии при гидатидозной форме эхи-нококкоза у детей позволило избежать широкой торакотомии и значительно снизить травматичность оперативного вмешательства.

Таким образом, наши исследования показывают, что использование ви-деоторакоскопических операций в хирургии эхинококкоза легких оправдано и является перспективным направлением в лечении паразитарных кист легких.

Выводы:

1. Внедрение в клиническую практику разработанных методов диагностики и видеоторакоскопических операций позволяет улучшить результаты хирургического лечения заболеваний органов грудной клетки у детей.

2. Разработанная методика видеоторакоскопических операций при хронических бронхолегочных нагноениях, эхинококкозе легкого, а так же эмпиеме плевры в сравнении с традиционной операцией характеризуется малой травма-тичностыо, меньшей кровопотерей, значительно (в 6 раз) снижает количество послеоперационных осложнений, на сокращается сроки стационарного лечения , а так же улучшает косметичность и позволяет добится более легкого течения послеоперационного периода.

3. Абсолютным показанием для проведения видеоторакоскопической операции, обеспечивающей удаление гнойно-некротических масс из плевральной полости, разрушение спаек и шварт, деформирующих легкое, а так же расправление легкого, является гнойно-фибринозная стадия эмпиемы плевры.

4. Изучение ультразвуковой семиотики эмпиемы плевры у детей показало, что типичными сонографическими симптомами гнойно-фибринозной стадии эмпиемы являются наличие в плевральной полости на фоне жидкости множественных фибринозных нитей, по структуре напоминающих «пчелиные соты», а так же фибринозные наложения толщиной до 2-3 мм, располагающиеся между листками плевры.

5. Применение компьютерной томографии для диагностики эмпиемы плевры у детей позволяет по плотности плеврального содержимого определить характер выпота и стадии эмпиемы плевры: плотность 10-15 ед. Н свидетельствует о серозно-гнойной стадии, в то время как плотность от 30 до 40 ед. Н указывает на гнойно-фибринозную стадию эмпиемы.

6. Эхографическая семиотика эхинококкоза легкого зависит от стадии развития паразита и характера осложнений. Натогномоничным симптомом для зрелого эхинококка является наличие гиперэхогенной капсулы (хитиновая оболочка).

7. Операцией выбора у детей с эхинококкозом легкого является органосо-храняющая операция - видеоторакоскопическая эхинококкэктомия.. Видеото-ракоскопическая операция применяется при наличии неосложненных, периферически расположенных кист диаметром до 40-50 мм.

8. Оптимальным методом анестезиологического обеспечения видеотора-коскопических операций у детей является общее обезболивание на основе од-нолегочной и (или) дифференцированной раздельной легочной вентиляции.

9. Показанием к переходу на «открытую» традиционную лобэктомию является анатомическая невыраженность междолевой борозды, облитерация плевральной полости, аномалии сосудов оперируемой доли.

Практические рекомендации

1. Разработанные и усовершенствованные методы видеоторакоскопиче-ских операций при эмпиеме плевры, хронических бронхолегочных нагноениях и эхинококкозе легкого могут быть успешно применены в работе специализированных детских хирургических отделенияй, обладающих опытом как торакальных, так и эндохирургических операций.

2. Переход к традиционной торакотомии необходимо проводить при возникновении неконтролируемого кровотечения, а также при технических осложнениях, представляющих угрозу жизни больного, при чрезмерной продолжительности видеоторакоскопии.

3. Неэффективность пункционного лечения эмпиемы плевры в сроки от 2 до 5 дней и больше является показанием к дополнительному современному инструментальному исследованию - УЗИ и КТ для решения вопроса о видеотора-коскопическом лечении.

4. Выявление при УЗИ наличия в плевральной полости на фоне жидкости множественных фибринозных нитей, а так же фибринозных наложений толщиной до 2-3 мм, распологающихся между листками плевры, а также обнаружение на КТ содержимого плевральной полости плотностью от 30 до 40 едЛ указывает на гнойно-фибринозную стадию эмпиемы плевры, что является показанием к видеоторакоскопическому лечению.

5. Видеоторакоскопическую эхинококкэктомию следует производить при наличии неосложненных, периферически расположенных кист диаметром до 40-50 мм.

6. Видеоторакоскопическая биопсия легкого, являясь малотравматичным и высокоинформативным методом, может быть использована для верификации диагноза, а так же для решения вопроса о дальнейшей тактики при подозрении на патологию легких и плевры.

7. Выполнение видеоторакоскопической резекции доли легкого следует проводить с раздельной обработкой элементов корня легкого с использованием сшивающих аппаратов, что позволяет предупредить осложнение в виде кровотечения из культи сосуда.

8. При расположении операционной бригады следует придерживаться позиции, при которой основной хирург должен находиться на одной линии с камерой и видеть изображение на экране монитора в прямой проекции, что позволит свободно манипулировать в плевральной полости.

9. Для создания максимального удобства хирургу при проведении видео-торакоскопических операций оперируемое легкое следует выключать из акта дыхания путем раздельной интубации бронхов двух- или однопросветной эн-дотрахеальной трубкой с манжеткой.

10. В послеоперационном периоде рекомендуется использовать эхографию для динамического наблюдения за течением патологического процесса и окончательного решения вопроса о нормализации состояния легочной ткани и плевральной полости.

11. Измерение растяжимости легкого (комплайнса) на завершающем этапе видеоторакоскопической санации плевральной полости позволяет количественно оценить эффективность проведенной операции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Мамлеев И.А. К оценке некоторых методов санации эндобронхита при ХНЗЛ у детей / Мамлеев И.А., Климанов В.В., Пономарева Н.А., Шарипов Н.Н. // актуальные вопросы гнойной хирургии: Тезисы ХШ Республиканской конференции хирургов,- Уфа, 1978,- 0,1 пл.

2. Мамлеев И А. Воздействие на дренажную функцию бронхов у детей с хронической пневмонией методом новокаиновой вагосимпатической блокады по Х.С. Бикмухаметовой / Мамлеев ИА., Булыгин Л.Г., Захарченко В.Д., Бикмухаме-това Х.С., Тараканов ЕЛ. // Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в республике с развитой химической промышленностью: Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции, - Уфа, 1995.0,1 пл.

3. Мамлеев И.А. Первый опыт торакоскопической пульмонэктомии в педиатрической практике. / Мамлеев И.А., Сигал Е.И., Гамиров О.Ф., Сатаев В.У., Покшубин А.Б., Алянгин В.Г., Гайнуллин Р.М. // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы научно - практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан, - Уфа, 1997,0,1 п.л.

4. Мамлеев И А. Значение торакоскопии в диагностике и лечении абсцессов легких у детей. / Мамлеев ИА., Гамиров О.Ф., Сатаев В.У., Шарипов Н Л., Алян-тин В.Г, // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии; Материалы научно - практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан, - Уфа, 1997,0,1 пл.

5. Мамлеев ИА. Торакоскопическая лобэктомия - операция выбора при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей. / Мамлеев ИА., Гамиров О.Ф., Сатаев В.У., Алянгин В.Г. // Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии: Маиериалы научно - практической конференции, посвященной 25 - летаю эндоскопической службы Республики Башкортостан, -Уфа,1997,0,1п.л.

6. Мамлеев ИА. Торакоскопическая хирургия в педиатрической практике. / Мамлеев ИА., Гамиров О.Ф., Сатаев В.У., Покшубин А.Б., Алянгин В.Г.,

Макушкин В. В. // Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии: Материалы международной конференции. -Санкт-Петербург, 1997, 0,1 п.л.

7. Мамлеев И.А. Оптимизация хирургического лечения детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких. / Мамлеев ИА., Гамиров О.Ф., Коценко Т.М., Сатаев В.У. Климанов В.В., Покшубин А.Б., Алянгин В.Г. // Детская хирургия № 1. - М. 1998, С. 9-11.

8. Гамиров О.Ф. Эндохирургическое лечение хронических неспецифических заболеваний легких у детей. / Гамиров О.Ф., Мамлеев ИА., Сатаев В.У., Алянгин В.Г., Покшубин А.Б. // Эндоскопическая хирургия № 3, М. 1998. С 24-28.

9. Макушкин ВВ. Особенности анестезии при видеоторакоскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Мамлеев ИА., Гамиров О.Ф., Гумеров А.А., Сатаев В.У., Алянгин В.Г. // Эндоскопическая хирургия № 3, М. 1998. С 29-33.

10. Гумеров А.А. Возможности видеоторакоскопических операций у детей / Гумеров А.А., Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Макушкин В.В., Алянгин В.Г. // Вопросы детской хирургии и пограничных областей: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы Удмуртии.- Ижевск, 1998, стр. 52.

11. Гамиров О.Ф. Опыт видеоторакоскопических операций в педиатрической практике / Гамиров О.Ф., Мамлеев ИЛ., Макушкин В.В., Хасанов Р.Ш., Сатаев В.У. // Тезисы 2 съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии, - Москва 1999, Тезис № 48.

12. Гамиров О.Ф. Топографо-тактическое обоснование установки торако-портов при видеоторакоскопической резекции базальных отделов легкого у детей. / Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш. // Тезисы 2 съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии,- Москва 1999, Тезис № 49.

13. Макушкин В.В. Состояние центральной гемодинамики мозгового кровотока при видеоторакоскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Гумеров А.А., Мамлеев ИА, Миронов П.И., Гамиров О.Ф., Сатаев В.У., Алян-

гин В.Г. // Тезисы 2 съезда Российской ассоциации эндоскопической хирургии,-Москва 1999, '1 езис № 126.

14. Макушкин В.В. Состояние гемодинамики и мозгового кровотока при видеоторакоскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Хасанов Р.Ш., Миронов П.И., Гамиров О.Ф., Сатаев В.У., Алян-гин В Г., 1 илязетдинова Р.Ф. // Научные труды детских хирургов России, посвященные 25-летию кафедры детской хирургии Челябинской медицинской академии. - Челябинск 1999, стр. 17.

15. Гамиров О.Ф. Особенности торакоскопической лобэктомии у детей./ Гамиров О.Ф., Мамлеев И.А., Макушкин В.В. // Научные труды детских хирургов России, посвященные 25-летию кафедры детской хирургии Челябинской медицинской академии. - Челябинск 1999, стр. 18.

16. Макушкин В.В. Состояние центральной гемодинамики и мозгового кровотока при видеоторакоскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Миронов П.И., Гумеров А.А., Мамлеев И.А, 1 'илязетдинова Р.Ф. // Материалы республиканской конференции, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии Ml МИ. - Минск 1999, стр. 134.

17. Макушкин В.В. Особенности общей анестезии при видеоторакоскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Гумеров АА., Миронов П.И., Мамлеев И.А. // Анестезиология и реаниматология № 1,2000. М. С.14 -16.

18. Мамлеев И.А. Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры у детей. / Мамлеев И.А., Гумеров РА., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш. // '1езисы докладов третьего Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия № 2,2000. М. С 42.

19. Мамлеев И А. Первый опыт видеоторакоскопического лечения эмпиемы плевры у детей. / Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Макушкин В.В., Гуме-ров РА., Васильева Н.П., Гумеров А.А., Парамонов В.А. // Здравоохранени Башкортостана № 1„ Уфа, 2001.

20. Васильева Н Л. Эхо графический контроль за состоянием плевральной полости после торакальных операций. / Васильева Н.П., Гумеров А.А., Мамле-

ев И.А., Хасанов Р.Ш. // Тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции хирургов и симпозиума ассоцоиции колопроктологов России. Уфа -2001.

21. Гумеров АЛ. Видеоторакоскопическая коррекция гидатидозной формы эхинококкоза легких. / Гумеров АА, Мамлеев ИА., Сатаев В.У., Макуш-кин В.В., Гумероа М.И., Васильева Н.П. // Тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции хирургов и симпозиума ассоцоиции колопроктологов России. Уфа-2001.

22. Мамлеев И.А. Видеоторакоаскопическая хирургия у детей. / Мамлеев ИА, Гумеров АА, Хасанов Р.Ш., Макушкин В.В., Сатаев В.У., Алянгин В.Г., Васильева Н.П. // Тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции хирургов и симпозиума ассоцоиции колопроктологов России. Уфа - 2001.

23. Макушкин В.В. Особенности анестезиологическрого обеспечения при видеоторакоскопических операциях у детей с гнойно-фибринозным плевритом. / Макушкин В.В., Мамлеев ИЛ., Гумеров АЛ., Миронов П.И. // Тезисы докладов 5-ой Всероссийской конференции хирургов и симпозиума ассоциации колопроктологов России. Уфа - 2001.

24. Мамлеев ИЛ. Видеоторакоскопическая хирургия у детей: анализ 108 операций выполненных в одной клинике. / Мамлеев ИЛ., Макушкин.В.В., Сатаев В.У., Гумеров АЛ // Тезисы докладов четвертого Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия №, 2001 г. М.

25. Мамлеев ИЛ. Видеоторакосопические операции в педиатрической практике. / Мамлеев ИЛ., Макушкин.В.В., Сатаев В.У., Гумеров АЛ, Покшу-бин А.Б. // Тезисы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета. «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва - 2001.

26. Васильева Н.П. Определение лечебной тактики при экссудативных плевритах у детей по данным эхографии. / Васильева Н.П., Гумеров АЛ., Мамлеев ИЛ., Хасанов РШ. // Тезисы юбилейной конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста

Российского государственного медицинского университета. «Настоящее и будущее детской хирургии». Москва - 2001.

27. Васильева Н.П. Эхографические показания к торакоскопическому лечению эмпиемы плевры у детей. / Васильева Н.П., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Кучимова С.Ф. // Тезисы Российского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». Уфа -2002.

28. Мамлеев И.А. Видеоторакоскопические операции у детей: вчера и сегодня, возможности и перспективы. / Мамлеев И.А., Гумеров А.А., Макуш-кинВ.В., Сатаев В.У. // Тезисы Российского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». Уфа -2002.

29. Макушкин В.В. К проблеме выбора анестезиологического обеспечения при видеоторакоскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Гуме-ров А.А., Мамлеев ИЛ., Сатаев В.У. // Тезисы Российского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». Уфа -2002.

30. Гумеров А.А. Эндоскопическая диагностика хронических бронхоле-гочных нагноений у детей. / Гумеров А.А., Климанов В.В. мл., Макушкин В.В., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А. // Тезисы Российского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». Уфа -2002.

31. Климанов В.В.мл. Преимущества проведения цифрового видеомони-торирования бронхолегочных исследований у детей. / Климанов В.В.мл., Гумеров А.А., Климанов В.В., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А. // Гезисы Российского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». Уфа -2002.

32. Климанов В.В.мл. К вопросу классификации эндоскопических признаков хронических бронхолегочных нагноений у детей. / Климанов В.В. мл., Гумеров А.А., Климанов В.В., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А. // 1езисы Российского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей». Уфа -2002.

33. Мамлеев И. А. Видеоторакоскопическое лечение эмпиемы плевры у детей. / Мамлеев И.А., Гумеров Р.А., Сатаев В.У., Аль-Хашаш. // Материалы конференции, посвященной 70-летию ИГМА и 45-летию детской хирургической службы Удмуртии «Актуальные проблемы детской хирургии» Ижевск - 2003.

34. Мамлеев И.А Видеагоракоскопические операции при гидатидозной форме эхинококкоза легких. / Мамлеев И.А., Гумеров РА, Сатаев В.У., Ма-кушкин В.В., Шангареева Р.Х // Материала: конференции, посвященной 70-легию РИМА и 45-легию детской хирургической службы Удмуртии «Актуальные проблемы детской хирургии» Ижевск - 2003.

35. Макушкин В.В. Анестезиологическое обеспечение при видеоторако-скопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Гумеров А.А., Мамлеев ИЛ., Ишкова СЮ. // Материалы конференции, посвященной 70-летию ИГМА и 45-летию детской хирургической службы Удмуртии «Актуальные проблемы детской хирургии» Ижевск - 2003.

36. Гумеров А. А. Видеотораклскопия в диагностике и лечении новообразований грудной клетки у детей. / Гумеров АА., Мамлеев И А, Сатаев В.У., Махонин В.Б., Байрамгулов P.P., Аль-Хашаш. // Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва-2003.

37. Мамлеев И.А Видеоторакоскопия: показания, противопоказания, опасности, осложнения. / Мамлеев ИЛ., Гумеров АЛ., Макушкин В.В., Сата-ев В.У., Хасанов Р.Ш. // Материалы второго Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва - 2003.

38. Гумеров АЛ. Торакоскопическое лечение эхинококкоза легких у детей / Гумеров АЛ., Мамлеев ИЛ., Шангареева Р.Х. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания С-Пб., 2003. - С. 25-26.

39. Исаков Ю.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей. / Дронов А.Ф., Под-дубный И.В., Котлобовский В.И., Крестьяшин В.М., Меликян А.Г., Гумеров А.А., Выборное Д.Ю., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Макушкин В.В., Ильин АС., Кажарская Е.Ю., Разумовский А.Ю. // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 440 с: ил. - Серия «Высокие технологии в медицине».

Список патентов по теме диссертации

1. Патент на изобретение, выданный Российским агентством по патентам и товарным знакам № 2165736 «Способ определения показаний к торакоскопи-

ческому лечению детей с эмпиемой плевры». Патентообладатель Мамле-ев ИА.. по заявке № 2000110996, дата поступления 28.04.2000, приоритет от 28.04.2000. Авторы изобретения: Мамлеев ИА. Гумеров Р.А., Хасанов Р.Ш., Алянгин В.Г., Байков ДА., Зарегестрирован в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва, 27 апреля 2001г.

2. Патент на изобретение, выданный Российским агентством по патентам и товарным знакам № 2207051 «Способ определения показаний к малоинвазив-ным вмешательствам при экссудативных плевритах у детей». Патентообладатель Васильева Нина Петровна по заявке № 2000132348, дата поступления 22.12.2000. приоритет от 22.12.2000. Авторы изобретения: Васильева Н П., Гумеров АА, Мамлеев И.А., Хасанов Р.Ш., Арсланова М.Х., Шахмаева ТЛ1, Ку-чимова С.Ф. Зарегестрирован в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва, 27 июня 2003г.

3. Патент на изобретение, выданный Российским агентством по патентам и товарным знакам № 2220699 «Способ анестезиологического обеспечения при видеоторакоскопических операциях у детей». Патентообладатель Макушкин Владимир Викторович по заявке №2002110734, дата поступления 22.04.2002, приоритет 22.04.2002. Авторы изобретения Макушкин В.В., Мамлеев И А., Гу-меров АА. Зарегестрирован в Государственном реестре изобретений РФ г. Москва 10 января 2004г.

МАМЛЕЕВ Игорь Айратович

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 15.11.2004 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 3,0. Тираж 100. Заказ №148.

п 6 6 2 5

Актуальность изучаемой проблемы. Заболевания органов грудной полости занимают особое место в детской хирургии. Широкое распространение и продолжающийся рост острой бактериальной пневмонии и ее осложнений, таких как эмпиема плевры, встречающейся с частотой 30-40% с летальностью от 3 до 15%, непрерывный рост эхинококкоза легкого, составляющего от 41 до 50% среди других локализаций, а также увеличение хронических напюительных заболеваний легких, особенно бронхоэктатической болезни, требует к себе пристальною внимания [47; 100; 116, 149; 282] Успехи лечения этой группы заболеваний могут быть достигнуты при ранней диагностике, своевременном направлении таких детей в хирургические отделения и оперативном лечении. На протяжении последних десятилетий произошли существенные изменения в клинике и течении указанных заболеваний, что значительно затрудняет своевременную диагностику и лечение.

Основным методом диагностики заболеваний органов грудной полости является традиционная рентгенография. Однако рентгенологическое исследование не всегда позволяет своевременно выявить истинный характер заболевания [2; 5; 89; 115; 149]. Тем не менее, возможности эхографии и компьютерной томографии (КТ) в распознавании заболеваний легких и плевры у детей изучены недостаточно[ 121; 252].

В течение многих лет заболевания органов грудной полости оперируются торакотомньгм доступом. Однако в ряде случаев отмечается несоответствие между сравнительно небольшим объемом операции на легких и плевре и травматичностью торакотомии. Кроме того, традиционный доступ к органам грудной полости в 8-14% случаев влечет за собой образование спаечного процесса в плевральной полости, приводящий к нарушению функции оперированного легкого [22; 79; 122; 145; 192; 234].

Тем не менее, торакотомия в оперативном лечении заболеваний органов грудной полости у детей до настоящего времени не имеет альтернативы. С появлением в 80-90 годах современной видеотехники и усовершенствованного инструментария стало возможным проведение не только диагностических и лечебных процедур, но и проведение достаточно сложных видеоэндохируршческих вмешательств на органах грудной клетки [85; 111; 112; 127; 154; 281; 282]

Однако, сообщения о проведении видеоггоракоскопических операций как в отечественной, так и в зарубежной литературе, разрозненные; в основном приводятся небольшое число наблюдений [15; 110; 118; 263; 321]

В литературе недостаточно освещены общие принципы проведения видеоторакоскопических операций у детей. Нет четких рекомендаций о показаниях и противопоказаниях к ним. Отсутствует достаточно полное описание методов и оперативно-технических приемов проведения отдельных видов оперативных вмешательств при заболеваниях органов грудной клетки у детей.

Выше изложенное свидетельствует об актуальности и важности для практического здравоохранения разработки новых способов оперативного лечения заболеваний органов грудной клетки у детей, что определило цели и задачи исследования.

Таким образом, на сегодняшний день поиск оптимальных методов диагностики и хирургического лечения этой сложной группы больных являются актуальными и нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения детей с заболеваниями органов грудной клетки путем усовершенствования, разработки и внедрения в клиническую практику различных методов видеоторакоскопических операций.

Задачи исследования:

1. Разработать показания и методику видеоторакоскопической лобэктомии при хронических бронхолегочных нагноениях у детей.

2. Разработать методику операции и выработать показания к видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры у детей.

3. Разработать методику операции и выработать показания к видеоторакоскопической эхинококкэктомии легкого у детей.

4. Изучить особенности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций у детей.

5. Изучить особенности ультразвуковой семиотики при различных стадиях эмпиемы плевры у детей, а так же при эхинококкозе легкого.

6. Оценить информативность компьютерной томографии в диагностике эмпиемы плевры у детей.

7. Провести сравнительную оценку непосредстве1шых результатов видеоторакоскопических и традиционных операций, а так же оценить преимущества малоинвазивных вмешательств при хронических бронхолегочных нагноениях, эмпиеме плевры, эхинококкозе легкого у детей.

Научная новизна:

1. Впервые в нашей стране разработаны и внедрены в практику методики видеоторакоскопической лобэктомии при хронических бронхолегочных нагноениях, видеоторакоскопической санации плевральной полости при эмпиеме плевры, а так же видеоторакоскопической эхинококкэктомии легкого у детей.

2. Изучены особенности анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций у детей на основе однолегочной и (или) дифференцированной раздельной легочной вентиляции (Патент РФ).

3. Впервые описаны особенности эхографической картины при различных стадиях эмпиемы плевры (Патент РФ), а так же особенности эхографической картины эхинококковых кист в зависимости от стадии развития паразита.

4. Впервые на основании данных компьютерной томографии определены показания к видеоторакоскопическому лечению эмпиемы плевры у детей. (Патент РФ).

5. На основе сравнительной оценки непосредственных результатов видеоторакоскопических и традиционных операций показаны преимущества малоинвазивных вмешательств при хронических бронхолегочных нагноениях, эмпиеме плевры, а так же эхинококкозе легкого у детей.

Практическая значимость:

1. Работа является первым в отечественной литературе обобщающим трудом, посвященным целенаправленному изучению возможностей и места видеоторакоскопических операций в лечении хирургических заболеваний органов грудной клетки у детей, описанию основных принципов видеоторакоскопических операций у детей.

2. Обоснована целесообразность практического использования видеоторакоскопических операций в детских хирургических отделениях, занимающихся вопросами торакальной хирургии.

3. Разработанная методика видеоторакоскопических операций у детей при эмпиеме плевры, хронических бронхолегочных нагноениях, эхинококкозе легкого в сравнении с традиционной торакотомией значительно сокращает число послеоперационных осложнений (в 6 раз) и сроки пребывания больного в стационаре (в 1,5 — 1,7 раза) при хронических бронхолегочных нагноениях и эхинококкозе легкого.

4. Высокая диагностическая эффективность УЗИ и КТ позволяет не только детально выявить характер патологического процесса в легких и плевральной полости, но и определить показания к видеоторакоскопической операции.

5. Предложенная методика анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций на основе однолегочной и (или) дифференцированной раздельной легочной вентиляции создает оптимальные условия для проведения операции и тем самым предупреждает возникновение осложнений во время хирургического вмешательства.

7. На основании проведенных исследований определены показания и противопоказания к проведению видеоторакоскопических операций при хирургической патологии органов грудной клетки у детей.

Положения, выносимые на защиту. Накопленный нами опыт видеоторакоскопических операций позволил сформулировать некоторые общие принципы их проведения, преследующие конкретные цели, направленные на максимально возможное эффективное использование торакоскопической методики оперирования при заболеваниях органов грудной клетки у детей.

Накопленный нами опыт видеоторакоскопических операций позволил сформулировать показания и противопоказания к их проведению при эмпиеме плевры, бронхоэкгазии, эхинококкозе легкого.

Возможности УЗИ и КТ в диагностике эмпиемы плевры значительно превосходят по информативности использование стандартной рентгенографии органов грудной клетки. Использование данных видов исследования позволяет с максимальной точностью определить показания к видеоторакоскопическому лечению эмпиемы плевры.

Разработанный метод видеоторакоскопической резекции легкого у детей позволяет значительно снизить травматичность операции, обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода, достигнуть существенного косметического эффекта, улучшить результаты хирургического лечения.

Методом выбора при эхинококкозе легкого является органосохраняющая операция. Видеоторакоскопическая эхинококкэктомия у детей снижает травматичность операции и сокращает сроки стационарного лечения.

Внедренне в практику. Результаты проведенного исследования используются в повседневной практике РДКБ, ГДКБ № 17 и БСМП г Уфы, 2-й городской детской клинической больницы г. Ижевска. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в процессе обучения студентов, интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы (Уфа, 1997), научно-практической конференции, посвященной 25-летию эндоскопической службы Республики Башкортостан (Уфа, 1997), заседании ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1998), заседании ассоциации эндоскопистов Республики Башкортостан (Уфа, 1998), межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы

Удмуртии. (Ижевск, 1998), совместном заседании Московского общества пульмонологов и детских хирургов (Москва, 1999), втором съезде Российской ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 1999), конференции, посвященной 30-летию кафедры детской хирургии Минского государственного медицинского института (Минск, 1999), межрегиональной научно-практической конференции детских хирургов (Ижевск., 2000), конференции детских хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета (Москва, 2001), пятой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2001), Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» (Уфа, 2002), межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск, 2003), втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, в том числе 1 монография, патент РФ № 2207051 от 27 июля 2003 г, патент РФ № 2165736 от 27 апреля 2001г., патент РФ № 2220699 от 22.04.2002.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 239 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 59 рисунками. Библиография включает 326 источников, из них 157 отечественных и 169 зарубежных.

202 Выводы:

1. Внедрение в клиническую практику разработанных методов диагностики и видеоторакоскопических операций позволяет улучшить результаты хирургического лечения заболеваний органов грудной клетки у детей.

2. Разработанная методика видеоторакоскопических операций при хронических бронхолегочных нагноениях, эхинококкозе легкого, а так же при эмпиеме плевры в сравнении с традиционной операцией характеризуется малой травматичностью, меньшей кровопотерей, значительно (в 6 раз) снижается количество послеоперационных осложнений, в 1,5 - 1,7 раза сокращаются сроки стационарного лечения, а так же улучшает косметичносгь и позволяет добиться более легкого течения послеоперационного периода.

3. Абсолютным показанием для проведения видеоторакоскопической операции, обеспечивающей удаление гнойно-некротических масс из плевральной полости, разрушение спаек и шварт, деформирующих легкое, а так же расправление легкого, является гнойно-фибринозная стадия эмпиемы плевры.

4. Изучение ультразвуковой семиотики эмпиемы плевры у детей показало, что типичными сонографическими симптомами гнойно-фибринозной стадии эмпиемы плевры являются наличие в плевральной полости на фоне жидкости множественных фибринозных нитей, по структуре напоминающих «пчелиные соты», а так же фибринозные наложения толщиной до 2-3 мм, располагающиеся между листками плевры.

5. Применение компьютерной томографии для диагностики эмпиемы плевры у детей позволяет по плотности плеврального содержимого определить характер выпота и стадии эмпиемы плевры: плотность 10-15 ед. Н свидетельствует о серозно-пюйной стадии, в то время как плотность от 30 до 40 ед. Н указывает на гнойно-фибринозную стадию эмпиемы плевры.

6. Эхографическая семиотика эхинококкоза легкого зависит от стадии развития паразита и характера осложнений. Патопюмоничным симптомом для зрелого эхинококка является наличие пшерэхогенной капсулы (хитиновая оболочка).

7. Операцией выбора у детей с эхинококкозом легкого является oprai юсохраняющая операция — видеоторакоскопическая эхинококкэктомия. Видеоторакоскопическая операция применяется при наличии неосложненных, периферически расположенных кист диаметром до 40-50 мм.

8. Оптимальным методом анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций у детей является общее обезболивание на основе однолегочной и (или) дифференцированной раздельной легочной вентиляции.

9. Показанием к переходу на «открытую» традиционную лобэктомию является анатомическая невыраженность междолевой борозды, облитерация плевральной полости, аномалии сосудов оперируемой доли.

Практические рекомендации

1. Разработанные и усовершенствованные методы видеоторакоскопических операций при эмпиеме плевры, хронических бронхолегочных нагноениях и эхинококкозе легкого могут быть успешно применены в работе специализированных детских хирургических отделенияй, обладающих опытом как торакальных, так и эндохирургических операций.

2. Переход к традиционной торакотомии необходимо проводить при возникновении неконтролируемого кровотечения, а также при технических осложнениях, представляющих угрозу жизни больного, при чрезмерной продолжительности видеоторакоскопии.

3. Неэффективность пункционного лечения эмпиемы плевры в сроки от 2 до 5 дней и больше является показанием к дополнительному современному инструментальному исследованию - УЗИ и КТ для решения вопроса о видеоторакоскопическом лечении.

4. Выявление при УЗИ наличия в плевральной полости на фоне жидкости множественных фибринозных нитей, а так же фибринозных наложений толщиной до 2-3 мм, располагающихся между листками плевры, а также обнаружение на КТ содержимого плевральной полости плотностью от 30 до 40 ед.Н указывает на гнойно-фибринозную стадию эмпиемы плевры, что является показанием к видеоторакоскопическому лечению.

5. Видеоторакоскопическую эхинококкэктомию следует производить при наличии неосложненных, периферически расположенных кист диаметром до 40-50 мм.

6. Видеоторакоскопическая биопсия легкого, являясь малотравматичным и высокоинформативным методом, может быть использована для верификации диагноза, а так же для решения вопроса о дальнейшей тактики при подозрении на патологию легких и плевры.

7. Выполнение видеоторакоскопической резекции доли легкого следует проводить с раздельной обработкой элементов корня легкого с использованием сшивающих аппаратов, что позволяет предупредить осложнение в виде кровотечения из культи сосуда.

8. При расположении операционной бригады следует придерживаться позиции, при которой основной хирург должен находиться на одной линии с камерой и видеть изображение на экране монитора в прямой проекции, что позволит свободно манипулировать в плевральной полости.

9. Для создания максимального удобства хирургу при проведении видеоторакоскопических операций оперируемое легкое следует выключать из акта дыхания путем раздельной интубации бронхов двух- или однопросвеггной эндотрахеальной трубкой с манжеткой.

10. В послеоперационном периоде рекомендуется использовать эхографию для динамического наблюдения за течением патологического процесса и окончательного решения вопроса о нормализации состояния легочной ткани и плевральной полости.

11. Измерение растяжимости легкого (комплайнса) на завершающем этапе видеоторакоскопической санации плевральной полости позволяет количественно оценить эффективность проведенной операции.