Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Видеоретроперитонеоскопическое лечение простых кист почек у детей

□□344Э24Э

На правах рукописи

Цырьяк Александр Георгиевич

ВИДЕОРЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.00 35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ^'7 3

Уфа - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Сатаев Валерий Уралович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рудакова Эмилия Акиндиновна, кандидат медицинских наук Ахметшин Рустэм Закиевич

Ведущая организация Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтех-нологий» (г Москва)

Защита состоится 29 10 2008 г в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан "_"_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

С В Фёдоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Простая киста почки (солитарная, серозная, истинная, кортикальная) - доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость Диагностируется у 7-9% детей с урологической Патологией (Лопаткин Н А, Пугачев А Г, 1998). Простая киста чаще всего обнаруживается случайно с помощью ультра-сонографии при плановой диспансеризации Однако отсутствие клинических проявлений не может свидетельствовать о «безобидности» заболевания Длительная компрессия почки кистой, вызывает в предлежащей к ее стенке ткани различной степени, выраженные явления атрофии паренхимы и резко выраженного склероза стромы (Пугачев АГ, Кудрявцев ЮВ , 1999, Салех АК, 2006) Данное обстоятельство требует проведения оперативного лечения, не дожидаясь появления клинических проявлений заболевания Используемые до настоящего времени методики оперативного лечения простых кист почек у детей чрезкожная пункция под ультразвуковым контролем и введением склеро-зирующего вещества, люмботомия с полным иссечением кисты, лапароскопическое трансабдоминальное иссечение кисты нельзя считать оптимальными из-за присущих им недостатков Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки и внедрения в клиническую практику новых хирургических методов лечения простых кист почек у детей В этой связи большой интерес представляет видеоретроперитонеоскопический метод, применяемый при лечении кист почек у взрослых пациентов (Степанов В Н, Кадыров 3 А, 2001, Антонов А В , 2002, Захматов Ю.М, 2004, Жолобов В Е , 2004, Gill I S , Rassweiler J J, 1999, Gaur D D, 2001) В доступной литературе отсутствуют данные о применении видеоретроперитонеоскопического метода у детей В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи исследования

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения детей с простыми кистами почек, путем разработки и внедрения видеоретроперито-неоскопического метода

Задачи исследования:

1 Разработать устройство для расслоения околопочечной клетчатки, с целью создания искусственного оптического пространства в забрюшинной области

2 Разработать и внедрить в клиническую практику видеоретроперитонео-скопический метод лечения простых кист почек у детей с применением устройства для расслоения околопочечной клетчатки

3 Определить показания и противопоказания к видеоретроперитонеоско-пическому методу лечения простых кист почек у детей

4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов видео-ретроперитонеоскопического и открытого методов лечения детей с простыми кистами почек.

5 Изучить отдалённые результаты видеоретроперитонеоскопического метода лечения простых кист почек у детей.

Научная новизна:

1 Разработан ригидный баллонный гидродиссектор для расслоения околопочечной клетчатки, отличающийся от известных устройств применяемых у взрослых пациентов

2. Разработанный ригидный баллонный гидродиссектор для расслоения околопочечной клетчатки позволяет создавать у детей оптимальную по объему искусственную оптическую полость в забрюшинном пространстве

3 Разработан способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с использованием ригидного баллонного гидродиссектора (патент на изобретение № 2252716, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.05 2005), который в отличие от стандартного способа позволяет эффективно использовать видеоретроперитонеоскопический метод при лечении простых кист почек у детей

4 Впервые изучены непосредственные результаты применения видеоре-троперитонеоскопического метода лечения простых кист почек у детей

Практическая значимость:

1. Обоснована целесообразность практического использования видеоре-троперитонеоскопических операций при лечении простых кист почек у детей.

2 На основании проведенных исследований определены показания и противопоказания к проведению видеоретроперитонеоскопических операций при лечении простых кист почек у детей

3. Разработанный метод видеоретроперитонеоскопических операций у детей при простых кистах почек в сравнении с люмботомией сокращает число послеоперационных осложнений в 3 раза и сроки пребывания больного в стационаре в 1,5 раза

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Метод видеоретроперитонеоскопического лечения простых кист почек у детей используется в совместной практике детского урологического и эндоскопического отделений городской детской клинической больницы № 17 г Уфа, Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан, детской городской клинической больницы № 2 г Ижевска. Теоретические положения и практические рекомендации используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2004), Ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа, 2005), Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2005), 5 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), 3 региональном конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии в Уральско-Поволжском регионе» (Казань, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии» (Краснодар, 2007)

Основные положения выносимые на защиту:

1 Разработанное устройство для расслоения околопочечной клетчатки позволяет малотравматично и безопасно создать адекватное рабочее пространство вокруг почки при видеоретроперитонеоскопическом вмешательстве

2 Разработан и научно обоснован эффективный метод видеоретроперито-неоскопического лечения простых кист почек

3. Разработанный метод позволяет произвести необходимый объем вмешательства при одновременном снижении травматичности и времени операции

4. Видеоретроперитоиеоскопический метод лечения в сравнении с открытым методом позволяет улучшить положительные результаты лечения детей с простыми кистами почек.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание учёных степеней доктора и кандидата наук.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 186 источников, в том числе 81 отечественных и 105 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 35 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных. Дня выполнения поставленных задач в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы (главный врач Хасанов P.M.) и Республиканской детской клинической больницы Минздрава РБ (главный врач Ахметшин Р.З) нами проведено исследование в двух группах больных, оперированных по поводу простых кист почек за период с 1980 г. по 2008 г. Первую, основную группу (ОГ, п=32) составили больные, оперированные видеоретроперитонеоскопическим методом (ВРПС) Во второй группе сравнения (ГС, п=34) были больные, оперированные открытым методом с помощью люмботомии по Федорову.

Возраст пациентов в обеих группах колебался от 1 года до 15 лет Наиболее часто 26 (39,4%) заболевание отмечалось у пациентов в возрасте от 7 до 11 лет Большинство детей с простыми кистами почек как в основной, так и в группе сравнения, составили мальчики - 45 человек (68,2%) , в то время как девочек было 21 (31,8%). В основной группе мальчиков было 21 (65,6%), а девочек - 11 (34,4%) В группе сравнения - 24 (70,6%) и 10 (29,4%), соответственно По своему возрастному и половому составу основная и группа сравнения были сопоставимы.

Достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05) Из 66 детей в обеих группах, жалобы и объективная клиническая симптоматика выявлены у 23 (34,8%) пациентов Основными клиническими симптомами являлись- боль в животе, пояснице или подреберье на стороне поражения (9 больных - 13,6%) Боль носила тупой, ноющий характер и усиливалась при физической нагрузке Вторым по частоте симптомом наблюдалась гематурия, в виде эритроцитурии (/6 больных - 9,1%) Киста пальпировалась у 5 (7,5%) пациентов с астеническим и нормостеническим типом телосложения Пальпатор-но определялись кисты размерами более 4,5 см, расположенные в нижнем полюсе по^ки. Стойкое повышение артериального давления, наблюдалось в 3 (4,6%) случаев, у детей пубертатного возраста В основной группе у двух пациентов, в группе сравнения у одного (1,5%) При этом кисты располагались в области ворот почки В одном (1,5%) случае отмечалось сочетание симптомов в виде гипертонии и болей в животе В 43 (65,2%) случаях кисты почек носили бессимптомное течение

В левой почке кисты встречались в 41 (62,1%) случае, в правой почке в -25 (37,9%) случаях В обеих группах кисты чаще встречались в левой почке в основной группе (ОГ) 19 (28,8%), в группе сравнения (ГС) 22 (33,3%) случаев В правой почке, в ОГ 13 (19,7%), в ГС 12 (18,2%) случаев (р>0,05)

По локализации в почке, более половины кист определялись в области верхнего сегмента 36 (54,5%), что соответствует литературным данным В нижнем сегменте локализовалось 17 (25,8%), а в области ворот - 13 (19,7%) кист В обеих группах кисты чаще находились в области верхнего сегмента - (ОГ) 15 (22,7%) и (ГС) 17 (25,7%) соответственно. По локализации в нижнем сегменте и области ворот почки также статистические различия не выявлены (р>0,05)

По расположению кист относительно паренхимы почки мы разделили больных на две группы, согласно используемой в нашей работе классификации Пытеля А Я и Пугачёва А Г (1977)

1. Интрапаренхимное расположение (26 больных - 39,4%) - киста занимает более 2/3 окружности внутри паренхимы почки в ОГ 15 (22,7%) и ГС 11 (16,7%) соответственно При этом киста незначительно выступает или, при полном интра-паренхимном расположении практически не выступает за контуры почки

2 Кортикальное расположение (40 больных - 60,6%) - киста на Уг и более окружности выступает за контуры почки- в ОГ 17 (25,7%) и ГС 23 (34,8%) соответственно

Размеры кист оценивались с помощью ультразвукового исследования и находились в интервале от 3,0 см до 6,3 см (табл 1)

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ КИСТ ПОЧЕК ПО РАЗМЕРАМ

Диаметр кисты (см) Основная группа (п=32) % Группа сравнения (п=34) % Всего (п—66) %

3-3,9 9 13,7 7 10,6 16 24,3

4-4,9 13 19,7 14 21,2 27 40,9

5-5,9 8 12,1 10 15,2 18 27,3

6-6,3 2 3 3 4,5 5 7,5

Основное количество кист — 27 (40,9%) приходилось на кисты величиной 4,0-4,9 см Крупные кисты размером 6,0 см и более отмечены у 5 (7,5%) пациентов В целом размеры кист в исследуемых группах были сравнимы (р>0,05)

Таким образом, сравнительный анализ исследуемых групп пациентов показал их однородность по возрастному и половому составу, стороне поражения, размерам кист и их локализации в сегментах почки, а также по расположению относительно паренхимы.

Методы исследования. Всем детям находившемся в стационаре, проводилось общеклиническое, клинико-лабораторное обследование и применялись визуализирующие методы исследования Ультрасонография в качестве скрининго-вого метода проводилась всем пациентам, эхокамерами Aloka SSD-630 (3,5 МГц) и Logiq-400 (6-7 МГц) Исследование позволяло диагностировать кисты почек размером 0,3-0,4 см в диаметре. В 24 (36,4%) случаях интрапаренхим-ного расположения кисты размером более 3,0 см отмечалась в различной степени выраженная деформация чашечно-лоханочной системы почки Доплеросоно-графия сосудов почек проводилась на аппарате Logiq-400 (3,5 МГц) У двоих пациентов с размерами кист более' 4,5 см, располагавшихся интрапаренхимно в области ворот почки, отмечено повышение скорости кровотока по максимальной составляющей и увеличение резистентности сосудов на стороне поражения Экскреторная урография проводилась всем пациентам, на рентгеновской установке Neo Duo Мах и Medics R У 14 (21,2%) пациентов, при наличии кисты размером

8

более 4,0 см, располагавшейся интрапаренхимно и локализующейся в области верхнего сегмента почки на экскреторных урограммах определялся серповидный дефект лоханки или чашечки (симптом «открытой пасти») При локализации кисты в области ворот, у 7 (10,6%) пациентов отмечалась деформация лоханки Картина раздвигания и деформации чашечек определялась у 21 (31,8%) пациентов Наличие округлой однородной тени с ровными контурами различной локализации размером 4,0-5,5 см отмечено в 6 (9,1%) случаях У 18 (27%) детей рентгенологические признаки кисты почки отсутствовали Компьютерная томография производилась на томографе «Somatom AR С» фирмы «Siemens». Исследование было выполнено 22 (33,3%) детям обеих групп при подозрении на опухолевый или паразитарный характер кисты; при сообщении с коллекторной системой почки, при полном интраларенхимном расположении кисты, при локализации кисты в области ворот почки Контрастирование чашечно-лоханочной системы почки производилось в 12 (18,2%) случаях, что позволило исключить сообщение кисты и собирательной системы почки.

Иммунологическое исследование осуществлялось в бактериологической лаборатории городской клинической больницы № 21 г. Уфы (зав лабораторией Хасанова С Г). Производилось иммунологическое исследование методом им-муноферментного анализа (ИФА) Исследование выполнено 6 (9,1%) пациентам при подозрении на паразитарный характер кисты, что позволило заподозрить эхинококковое поражение почки у одного (1,5%) больного

Статистическая обработка материала. Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обрабатывались методами вариационной статистики с использованием стандартного пакета «Анализ данных» Во всех группах для каждого исследуемого показателя определялись среднее значение параметра, достоверность различий (t-критерий Стьюдента), среднее квадратичное отклонение, ошибка среднего. Достоверность изменений средних величин признавалась при вероятности ошибки р, меньшей или равной 0,05. Оценка различии встречаемости клинических характеристик в обеих группах проводилась с использованием х2-тесга.

Открытое иссечение кист почек. Выполнялось под интубационным наркозом по стандартной методике, с помощью люмботомии по Федорову С П

Видеоретроперитоиеоскопичеекий метод иссечения кист почек. Выполнялся под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Операционная бригада состояла из двух хирургов и операционной сестры. Мониторы размещались в головном конце операционного стола, напротив хирурга и ассистента. Хирург занимал позицию напротив зоны операционного интереса. Больной находился на операционном столе в положении на здоровом боку. Под соответствующую сторону подкладывался валик, который создавал наклон фронтальной оси туловища на 10-30 градусов. После обработки операционного поля на уровне задне-подмышечной линии, по биссектрисе угла, образованного латеральным краем мышцы выпрямляющей позвоночник и XII ребром, производился разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной 1,5 см. Тупым путем разводились мышцы. С помощью ранорасширителя разводились края раны. Перфорировалась поперечная фасция. Тупо разводилась забрюшинная клетчатка. Вскрывалась и подшивалась к краям раны фасция Герота. Затем пальцем формировался максимально возможный промежуток вокруг почки, куда устанавливалось устройство для расслоения околопочечной клетчатки.

Ригидный баллонный гидродиссектор, разработанный нами представляет собой Ь-образную металлическую трубку (рис. 1) с рукояткой (1), оканчивающуюся штуцером (2). Трубка имеет проводниковую (3) и рабочую (4) части.

а

5

4

Рис. 1. Ригидный баллонный гидродиссектор

Рис. 2. Рабочая часть устройства

Торцевой отдел трубки (5), загерметизирован На рабочей части (рис 2) имеются отверстия для поступления жидкости (б) и углубления (8), в которых с помощью лигатур закрепляется латексный баллон (7) В качестве баллона используется 2,3 или 4 палец от латексной хирургической перчатки

Эксклюзивные характеристики устройства

- жёсткая конструкция;

- удобство и простота применения,

- возможность объективного контроля его работы,

- многоразовое использование,

- размеры для всех возрастных групп

Рабочая часть диссектора под контролем ультразвукового исследования (переносной УЗИ аппарат с датчиком 3,5 МГц прикладывался в проекции переднее-подмышечной линии) поочередно устанавливалась в сформированное пространство в забрюшинной области по задней и передней поверхности верхней трети и нижней трети почки В каждом из этих четырех положений производилось расслоение забрюшинной клетчатки, за счет манипуляций кончиком инструмента и следующей за этим действием баллонной инсуфляцией, путем нагнетания в устройство стерильного физиологического раствора в объеме до 150-300 мл Визуально прослеживалась степень и объем отслойки околопочечной клетчатки от почки Баллон опорожнялся, и диссектор удалялся из забрюшинного пространства Валик извлекался из-под поясничной области. В создавшуюся полость вводился 10-мм троакар, накладывался герметизирующий П-образный шов и ин-суфлировался углекислый газ (10-12 мм рт ст) После этого с помощью торцевой 10-мм оптической системы осматривалось заорюшинное пространство Затем под видеоконтролем, устанавливался дополнительный 10-мм троакар в точке на середине расстояния от гребня подвздошной кости до нижнего края реберной дуги по среднеподмышечной линии Проводился гемостаз кровоточащих сосудов забрюшинной клетчатки Третий 5-мм троакар устанавливался по передней подмышечной линии Точка его введения зависела от локализации кисты в почке При расположении кисты в области верхнего сегмента почки троакар устанавливался у нижнего края реберной дуги (рис За) При расположении кисты в

н

области нижнего сегмента и ворот почки троакар устанавливался на 2 см выше верхней передней ости крыла подвздошной кости (рис. 36).

Далее производилась ревизия почки и визуализировалась киста. С помощью диссектора освобождалась свободная стенка кисты от спаек. Производилась пункция и аспирация содержимого кисты эндоскопической иглой с обязательным цитологическим исследованием и бактериальным посевом пунктата. Свободная стенка кисты резецировалась электрохирургическим способом по границе с почечной паренхимой и извлекалась через 10-мм троакар с последующим направлением на гистологическое исследование.

Полость кисты склерозировали 95% р-ром этилового спирта и 5% р-ром йода с экспозицией 5 минут. При глубоком интрапаренхимном расположении кисты с целью ликвидации остаточной полости, производилось её тампонирование пластиной ТасЬосотЬ (Кусотес!).

В заключение операции выполнялась ревизия забрюшинного пространства и почки. По необходимости применялся гемостаз. Операция заканчивалась дренированием забрюшинного пространства. Доступы ушивались узловыми швами. В раннем послеоперационном периоде проводилась:

1. Инфузионная терапия, в основном глюкозо-солевыми растворами в соотношении 1:2, объёмом в 1/3-1/2 физиологической потребности организма больного.

2 Профилактика гнойно-воспалительных осложнений антибактериальной монотерапией цефалоспоринами 1-2 поколения продолжительностью до пяти суток

3 Купирование болевого синдрома ненаркотическими анальгетиками Длительность дренирования забрюшинного пространства после операции

составляла одни сутки

На 6 сутки после операции снимались швы, и производился ультрасоно-графический и общеклинический контроль

Во всех случаях диагноз верифицировался гистологически Результаты исследования и их обсуждение.

На основе полученных данных нами изучены непосредственные и отдаленные результаты разных методик хирургического лечения простых кист почек у детей

В своей работе мы применяли критерии эффективности проведенного хирургического лечения, рекомендованные В. Ыауег, X Ое^асЫ1о (2001)

Оценивались клинические данные, показатели крови, интра- и послеоперационные осложнения, длительность болевого синдрома после операции, сроки пребывания в реанимационном отделении и в стационаре.

Средняя продолжительность операций в основной группе и группе сравнения составила 67±20 и 82,5±22,5 минут, соответственно (р<0,01)

Количество кровопотери при операции является одним из важных критериев оценки инвазивности операции В наших наблюдениях выявлено, что в основной группе содержание гемоглобина до операции было 129±14,4 г/л и 128±12,5 г/л после операции, в группе сравнения содержание гемоглобина находилось на уровне 130,5±18,7 г/л до операции и 112,7±13,3 г/л после (р<0,01) Количество эритроцитов у больных ОГ до операции было 4,25±0,6 1012 и 4,21 ±0,46-1012 после операции, т е практически не изменилось, тогда, как у больных ГС количество эритроцитов было 4,17±0,9 1012 до операции и 4,04±0,15 1012 после (р<0,05) Общая интраопе-рационная кровопотеря при открытых операциях составила 75±25 мл, что в 5 раз больше (р<0,001), чем при видеоретроперитонеоскопических (15±5 мл) Эти данные характеризуют степень кровопотери и инвазивности при открытой методике

При исследовании показателей общих анализов мочи, выполненных в до-операционный период и в первые, третьи и седьмые сутки после операции, были выявлены следующие изменения,

- в первые сутки после операции при микроскопии осадка у 13 (40,6%) пациентов ОГ и 24 (70,5%) ГС, отмечалось увеличение содержания эритроцитов до 10 в поле зрения у пациентов основной группы и до 16 в поле зрения у пациентов группы сравнения (р<0,05), с нормализацией показателей к 7 дню у 29 (90,6%) пациентов ОГ и у 23 (67,6%) пациентов ГС, не имевших изменений в общем анализе мочи в дооперационном периоде,

- в первые сутки после операции у 10 (31,3%) пациентов ОГ и 21 (61,8%) пациентов ГС, отмечалась протеинурия до 0,066%о и 0,132%о соответственно (р<0,05) Нормализация показателей содержания белка в моче зафиксирована на 3 сутки у 100% пациентов ОГ и на 7 сутки - у 100% пациентов ГС Изменния в показателях общего анализа мочи по нашему мнению, связаны с большей травматичностью этапа выделения почки, применяемого в открытой методике

Все осложнения мы разделили на интраоперационные и послеоперационные (Яблоков Е Г 1996)

1, Интраоперационые осложнения специфические осложнения, связанные с техникой создания закрытого доступа, введения троакаров и манипулированием в забрюшинном пространстве не отмечались

2 Послеоперационные осложнения: специфические осложнения, которые соответствуют таковым при открытых операциях

Нагноения раны в виде лигатурных свищей в основной группе было отмечено в 2 (3,03%) случаях, на этапе освоения методики Воспаление раны потребовало ревизии послеоперационной раны, удаления кетгутовых лигатур и дренирования, назначения двух антибиотиков и физиолечения В группе сравнения имелось 4 (6,06%) нагноения Образование гематом в послеоперационной ране в ОГ не отмечалось, тогда, как в ГС было зафиксировано в 2 (3,03%) случаях При статистической обработке, различия между группами достоверны (р<0,05) Летальных исходов, как в основной, так и в группе сравнения не было

При оценке миниинвазивности или травматичности любой операции одним из показателей является наличие выраженности болевого синдрома При его оценке согласно рекомендациям Международной ассоциации по изучению боли (1А8Р), нами использовалась шкала оценки, предложенная НаппаНак й а1 (1991) для оценки боли у детей. В соответствии с используемой шкалой данные подвергнуты статистической обработке, при этом выявлено, что к концу первых суток болевой синдром имелся у 45% пациентов в ОГ против 90,9% в ГС (р<0,05), на вторые сутки у 25% в ОГ и у 54,5% в ГС, на третьи сутки он наблюдался только у 15% в ОГ и 36,4% в ГС Из полученных результатов можно сделать вывод, что общий уровень послеоперационной боли у пациентов основной группы ниже, чем в группе сравнения, вследствие минимальной травмы мышечного массива поясничной области

Использование наркотических анальгетиков находилось в соответствии с проявлениями болевого синдрома. Обезболивание в послеоперационном периоде проводилось 2% раствором промедола В первые сутки после операции 19 (59,3%) пациентов основной группы не нуждались в применении наркотических анальгетиков (р<0,001), в 9 (28,1%) случаях обезболивание требовалось один раз (р<0,01), а в 4 (12,5%) не более двух раз (р<0,05), тогда как в группе сравнения двукратное обезболивание проводилось 13 (38,2%) пациентам, а трехкратное-21 (61,8%)

Кроме того, у больных основной группы двигательная активность появилась уже в первые сутки у 18,8% детей (р<0,05), на вторые сутки - у 71,9% пациентов (р<0,01), на третьи - у 93,8% (р<0,01) и у остальных больных - на четвертые сутки после операции В то же время у пациентов группы сравнения двигательная активность в первые сутки отсутствовала, во вторые сутки появилась только у 23,5% детей, на третьи - у 64,7% больных и восстановилась у всех детей на седьмые сутки Следовательно, применение видеоретроперито-неоскопической методики способствует ранней активизации больных

У больных основной группы температурная реакция отмечалась в течение одних суток и максимально поднималась до 37,3±0,2°С, в группе сравнения гипертермия наблюдалась в течение 1-2 дней и составила 37,6±0,3°С (р<0,01)

Данные различия могут быть связаны с меньшей площадью раневой поверхности у пациентов основной группы.

Пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение первых суток потребовалось 11 (34,4%) пациентам основной группы на этапе освоения методики, в то время как пациентам группы сравнения - в 100% (р 0,001) На вторые сутки после операции в интенсивной терапии нуждались 2 (6,3%) пациента ОГ и 14 (41,2%) пациентов ГС (р<0,01) В целом сроки пребывания больных ОГ в данном отделении достоверно (р<0,05) сократились в 2 раза Это позволило уменьшить объем и стоимость послеоперационной интенсивной терапии

Средняя длительность пребывания в хирургическом отделении составила у больных основной группы 8,6±1,2 дня, в группе сравнения - 13,1±1,8 дня (р<0,001) В результате применения видеоретроперитонеоскопического методов сократились сроки пребывания больных в стационаре в 1,5 раза

Таким образом, сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с простыми кистами почек показал, что видеоретроперитонео-скопический метод имеет существенные преимущества перед открытой операцией снижение интраоперационной кровопотери, ранняя активизация, отсутствие выраженного болевого синдрома, уменьшение потребности в использовании обезболивающих препаратов, сокращение сроков нахождения в реанимационном и хирургическом отделениях

Для оценки эффективности хирургического лечения проводилось изучение отдаленных результатов в сроки от 1 до 3 лет у 45 детей из 66 пациентов, выписанных после оперативного вмешательства. Для этого использовалась ультрасо-нография почек Для оценки динамики изменений в почечной паренхиме 30 (93,7%) пациентам основной группы и 11 (32,3%) группы сравнения проводили абдоминальную сонографию с прицельным исследованием области почки, где проводилось оперативное вмешательство, через 1, 3,6 и 12 месяцев после операции и в более поздние сроки 1 раз в 6 месяцев в течение 1-3 лет после операции Отдаленные результаты оперативного лечения оценивались по трехбалльной системе, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хорошими считались результаты у тех пациентов, которые после перенесенной операции не предъявляли жалоб, по данным УЗИ не имели рецидива кисты, у которых не отмечалось изменения послеоперационного рубца Удовлетворительными считались результаты в группе пациентов, у которых отмечались парестезии в области послеоперационного рубца, по данным ультрасонографической навигации визуализировалась остаточная полость не более 50% от первоначального размера кисты, наблюдались келоидные изменения послеоперационного рубца

Неудовлетворительными результатами считалось наличие рецццива кисгы (табл 2)

Таблица 2

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРОСТЫМИ КИСТАМИ ПОЧЕК

Группа больных Отдаленные результаты

хорошие удовлетворительные неудовлетворительные всею

Основная группа 28 (93,3%) 2 (6,7%) - 30

Группа сравнения 6 (54,5%) 5 (45,5%) - И

Итого 34 7 - 41

Как видно из табл 2, хорошие результаты отмечены у 93,3% пациентов основной группы и у 54,5% пациентов группы сравнения (р<0,05) Все пациенты чувствовали себя хорошо и жалоб не предъявляли Динамический ультразвуковой контроль состояния почки и остаточной полости в течение года после операции обнаружил полную инволюцию остаточной полости Послеоперационные рубцы через год после операции представляли собой ровную, гладкую белесоватого оттенка линию посте люмботомического доступа или едва заметные бело-розового цвета пятна после троакарных доступов размером 4x3 мм, 8x4 мм и 15x4 мм - в области реберно-позвоночного угла

Удовлетворительные результаты констатированы у 6,7% пациентов основной группы и у 45,5% пациентов группы сравнения (р<0,05) При контротьном осмотре у них отмечалось нарушение кожной чувствительности в области вмешательства в связи с повреждением п, Ilюhypogastr¡cus (ОГ - 3,3%, ГС - 27,3%) Динамический ультразвуковой контроль констатировал полную инвочюцию

остаточной полости. В ОГ отмечен лучший косметический эффект Область оперативного вмешательства через год после операции представляла собой грубые келоидные рубцы у пациентов ОГ в 3,3%, в ГС - в 18,2% случаев

Неудовлетворительные результаты хирургического лечения у детей обеих групп исследования не отмечались

Наши наблюдения показали, что оптимальным для оперативного лечения размером кисты являлось 3,0 см Мы считаем, что кисты меньшего размера, оперировать нецелесообразно, в виду их бессимптомного течения и несоизмеримости хирургической травмы и результатов хирургического лечения Особую эффективность видеоретроперитонеоскопический метод показал при проведении операций у 2 (6,3%) пациентов с превышением массы тела более чем на 50%, исключив трудоемкие этапы создания доступа и ушивания толщи подкожно-жировой клетчатки используемые в открытой методике Применение видеоретроперитонеоско-пического метода у 3 (9,4%) пациентов с рецидивом кисты почки после предшествующих перкутанных склеротерапий, позволило избежать используемых в таких случаях открытых вмешательств Наибольшая сложность в определении месторасположения кисты возникала при ее полном интрапаренхимном расположении с толщиной паренхимы между фиброзной капсулой почки и наиболее близко прилегающей стенкой кисты более 4-5 мм (у 2 пациентов - 6,3%). Идентифицировать зону операционного интереса помогали данные дооперационной ультрасоногра-фической навигации и компьютерных томограмм

На основании проведённого исследования нами сформулированы показания и противопоказания к видеоретроперитонеоскопическому методу лечения простых кист почек у детей Показания, кисты почек размером более 30 мм вне зависимости от локализации и особенностей кисты, а также ожирение пациента 3-4 ст Противопоказания ранее перенесенные открытые хирургические вмешательства на почке, а также глубокое интрапаренхимное расположение кисты с толщиной наружной стенки по данным визуализирующих методов исследований свыше 4-5 мм

Таким образом, сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с простыми кистами почек показал, что видеоретроперитонеоскопический метод имеет существенные преимущества перед открытым методом

На основании выполненных операций с использованием видеоретропери-тонеоскопического метода разработан лечебно-диагностический алгоритм оптимизации диагностики и лечения простых кист почек у детей (рис 4)

Рис 4 Алгоритм оптимизации диагностики и лечения простых кист почек у детей

Выводы:

1 Разработанный и внедрённый в практику видеоретроперитонеоскопиче-ский метод лечения простых кист почек у детей позволяет улучшить результаты хирургического лечения в сравнении с открытым методом

2. Разработанный ригидный баллонный гидродиссектор позволяет произвести эффективное механическое расслоение забрюшинной клетчатки, что обеспечивает создание искусственного оптического пространства для проведения видео-ретроперитонеоскопического вмешательства при простых кистах почек у детей

3 Видеоретроперитонеоскопический метод лечения простых кист почек у детей, позволяет малотравматично произвести иссечение кисты, что способствует снижению количества осложнений

4 Показаниями к видеоретроперитонеоскопическому методу лечения являются наличие простой кисты почки размером более 30 мм вне зависимости от локализации и особенностей кисты, а также ожирение пациента 3-4 ст.

5 Противопоказаниями к видеоретроперитоиеоскопическому методу лечения являются ранее перенесённые открытые хирургические вмешательства на почке, а также глубокое интрапаренхимное расположение кисты с толщиной наружной стенки по данным визуализирующих методов исследования свыше 4—5 мм

6 Сравнительная оценка непосредственных, а также изучение отдалённых результатов видеоретроперитонеоскопического метода лечения простых кист почек у детей показало его высокую эффективность по сравнению с открытым методом Об этом свидетельствует сокращение продолжительности вмешательства в 1,3 раза, количества послеоперационных осложнений в 3 раза, сроков пребывания в стационаре в 1,5 раза, а также увеличение положительных отдалённых результатов в 1,7 раз

Практические рекомендации:

1 Первым этапом в диагностике простых кист почек у детей является ультрасонография При подозрении на опухолевый или паразитарный характер кисты, при полном интрапаренхимном расположении или локализации в области ворот почки, следует проводить компьютерную томографию

2 Разработанный ригидный баллонный гидродиссектор, позволяет создавать в забрюшинном пространстве оптическую полость, оптимальную для проведения видеоретроперитонеоскопического иссечения кисты почки

3. ВвдеоретроперитонеоскопическЯ«/ метод лечения простых кист почек у детей рекомендуется применять хирургам совместно с эндоскопистами, имеющими практический опыт оперативного вмешательства на органах мочевыделитель-ной системы Для выполнения данной операции необходим стандартный набор оборудования и инструментария, как и для видеолапароскопических операций

4. Показаниями к видеоретроперитонеоскопической операции являются простые кисты почек размером более 30 мм вне зависимости от локализации и особенностей кисты и ожирение пациента 3-4 ст , а противопоказаниями-ранее перенесённые открытые хирургические вмешательства на почке и глубокое ин-трапаренхимное расположение кисты с толщиной наружной стенки по данным визуализирующих методов исследования свыше 4-5 мм

5 Для достоверной оценки состояния почки после видеоретроперитонео-скопического иссечения кисты необходимо общеклиническое исследование и динамический ультрасонографический контроль

6 После выписки дети должны находиться на диспансерном учете у уролога УЗИ почек рекомендуется проводить в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Современные технологии эндовидеохирургического лечения детей с простыми кистами почек / А А Гумеров, А Г Цырьяк, X Ю Еникеев [и др ] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии матер. III Рос Конгресса -М, 2004 - С 552

2. Видеоретроперитонеоскопические операции при простых кистах почек у детей / А А Гумеров, X 10. Еникеев, А Г Цырьяк [и др ] // Здравоохр Башкортостана Спец выпуск : науч-практ. журн -2004. — №3 Новые технологии в хирургии -С 199

3 Альтернативная малотравматичная методика хирургического лечения заболеваний почек у детей / А А Гумеров, В.У Сатаев, А Г Цырьяк [и др ] // Медицинский вестник Башкортостана -2008 -№2 —С. 44—47.

4 Видеоретроперитонеоскопическое иссечение кист почек у детей / А Г. Цырьяк, В Г Алянгин, С М Чечко [и др ] // Здравоохр. Башкортостана. Спец выпуск, науч.-практ. журн -2005 -№ 1 -С 132

21

5 Видеоретроперитонеоскопические операции при простых кистах почек у детей / А А Гумеров, А Г Цырьяк, В Г Алянгии [и др ] // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии матер V Рос Конгресса. - М, 2006 -С 514

6 Особенности забрюшинного доступа при видеоретроперитонеоскопиче-ских операциях у детей / А Г Цырьяк, В У Сатаев, И А Мамлеев [и др ] // Эндоскопическая хирургия -2008 -№2 -С 47-51

7. Особенности забрюшинного доступа при видеоретроперитонеоскопиче-ских операциях у детей / А Г Цырьяк, В. У Сатаев, И А Мамлеев [и др ] // Детская хирургия -2008 -№3 -С 21-24

Изобретения

Способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при видеоретропе-ритонеоскопических операциях у детей и устройство для расслоения околопочечной клетчатки пат № 2252716 Российская Федерация / А Г Цырьяк, А А Гумеров, В Г Алянгин [и др ], заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - № 2004104296/14; заявлено 13 02 2004, опубликовано 27 05 2005

ЦЫРЬЯК Александр Георгиевич

ВИДЕОРЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТЫХ КИСТ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 23 09 2008 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч-изд л 1,5 Тираж 100 Заказ №418

Актуальность темы. Простая киста почки - доброкачественное, тонкостенное, объемное образование, имеющее фиброзную капсулу и эпителиальную выстилку, развивающееся из паренхимы почки и содержащее, как правило, серозную жидкость. Диагностируется у 3% всех взрослых урологических больных (Лопаткин Н.А., Мазо Е.Б. 1982) и 7-9 % детей с урологической патологией (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. 1998). Заболевание обнаруживают в 3-5% всех аутопсий, а при наличии урологических заболеваний - в 50% (Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. 1989; Перельман В.М. 1968; Aschcroft K.W. 1993). По мнению A. Steg (1975), из всех предложенных вариантов (солитарная, серозная, истинная, кортикальная, односторонняя) термин "простая киста" является наиболее подходящим, так как подчеркивает доброкачественное их течение, что представляет основную характеристику этих кист. Простые кисты почек на сегодняшний день стали выявляться значительно чаще. Это объясняется в основном не ростом заболеваемости, а совершенствованием и доступностью диагностической аппаратуры, позволяющей лучше распознавать объёмные образования органов. Так, общее количество случаев солитарных кист почки, опубликованных в отечественной литературе в 1964 г. составило 110 (Пытель А.Я.) Простая киста может годами не вызывать никаких клинических симптомов, и чаще всего обнаруживается с помощью ультрасонографии, при обследовании больных по поводу заболеваний почек, желудочно-кишечного тракта или плановой диспансеризации. Однако отсутствие клинических проявлений, не может свидетельствовать о «безобидности» заболевания. Длительная компрессия почки кистой, вызывает в предлежащей к её стенке ткани различной степени, выраженные явления атрофии паренхимы и резко выраженного склероза стромы (Пугачёв

А.Г., Кудрявцев Ю.В. 1999; Салех А.К. 2006). Данное обстоятельство требует проведения оперативного лечения, не дожидаясь появления клинических проявлений заболевания. Несмотря на существующие достижения в лечении простых кист почек у детей, проблема остается актуальной. Имеются вопросы, касающиеся того, в какой конкретно ситуации какому виду лечения следует отдать предпочтение. Существуют различные способы хирургического лечения данной патологии: чрезкожная пункция под ультразвуковым контролем и введением склерозирующего вещества; люмботомия с полным иссечением кисты; лапароскопическое трансабдоминальное иссечение кисты. Наиболее часто в детской практике применяется чрезкожная пункция под ультразвуковым контролем и введением склерозирующего вещества. Однако процент рецидивов после таких операций у детей составляет от 8,6 до 25,6% (Осипов И.Б., Колесникова И.Ф. 2000). Пункционный метод также противопоказан при «неудобной» локализации кист, в области верхнего полюса и ворот почки. Открытые забрюшинные операции сопровождаются нанесением больному значительной операционной травмы, связанной с пересечением всех мышечных слоев брюшной стенки и сосудисто-нервного пучка, что утяжеляет послеоперационный период. При лапароскопическом трансабдоминальном иссечении кисты в 26 % случаев возникают технические трудности с иссечением стенки кисты, локализующейся по задней поверхности почки (Лопаткин Н.А., Фидаров Ф.Б. 1999). Также при доступе к почке требуется мобилизация толстого кишечника. По данным Ellis Н. (1997) у 55-100 % пациентов, имеющих в анамнезе абдоминальное хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде развивается в различной степени выраженный спаечный процесс брюшной полости, который способен привести к такому грозному осложнению как спаечная кишечная непроходимость.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки и внедрения в клиническую практику новых хирургических методов лечения простых кист почек у детей. В этой связи большой интерес представляет видеоретроперитонеоскопический метод, применяемый при лечении кист почек у взрослых пациентов (Степанов В.Н., Кадыров З.А. 2001; Антонов А.В. 2002; Захматов Ю.М. 2004; Жолобов В.Е. 2004; Gill I.S., Rassweiler J.J. 1999; Gaur D.D. 2001). Данный метод позволяет непосредственно по кратчайшему пути, из поясничной области, минуя брюшную полость, произвести ревизию почки, визуализировать кисту, и вне зависимости от её локализации произвести адекватное оперативное лечение, сопоставимое по эффективности с операцией произведённой открытым способом.

В доступной литературе отсутствуют данные о применении видеоретроперитонеоскопического метода у детей. В связи с вышеизложенным были определены цель и задачи исследования.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения детей с простыми кистами почек, путем разработки и внедрения видеоретроперитонеоскопического метода.

Задачи исследования:

1. Разработать устройство для расслоения околопочечной клетчатки, с целью создания искусственного оптического пространства в забрюшинной области.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику видеоретроперитонеоскопический метод лечения простых кист почек у детей с применением устройства для расслоения околопочечной клетчатки.

3. Определить показания и противопоказания квидеоретроперитоне-оскопическому методу лечения простых кист почек у детей.

4. Провести сравнительную оценку непосредственных результатов видеоретроперитонеоскопического и открытого методов лечения детей с простыми кистами почек.

5. Изучить отдалённые результаты видеоретроперитонеоскопическо-го метода лечения простых кист почек у детей.

Научная новизна:

1. Разработан ригидный баллонный гидродиссектор для расслоения околопочечной клетчатки, отличающийся от известных устройств применяемых у взрослых пациентов.

2. Разработанный ригидный баллонный гидродиссектор для расслоения околопочечной клетчатки позволяет создавать у детей оптимальную по объёму искусственную оптическую полость в забрюшинном пространстве.

3. Разработан способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника с использованием ригидного баллонного гидродиссектора (патент на изобретение № 2252716, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.05.2005), который в отличие от стандартного способа позволяет эффективно использовать видеоретроперитонеоскопический метод при лечении простых кист почек у детей.

4. Впервые изучены непосредственные результаты применения видеоретроперитонеоскопического метода лечения простых кист почек у детей.

Практическая значимость:

1. Обоснована целесообразность практического использования видеоретроперитонеоскопических операций при лечении простых кист почек у детей.

2. На основании проведённых исследований определены показания и противопоказания к проведению видеоретроперитонеоскопических операций при лечении простых кист почек у детей.

3. Разработанный метод видеоретроперитонеоскопических операций у детей при простых кистах почек в сравнении с люмботомией сокращает число послеоперационных осложнений в 3 раза и сроки пребывания больного в стационаре в 1,5 раза.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Метод видеоретроперитонеоскопического лечения простых кист почек у детей используется в совместной практике детского урологического и эндоскопического отделений городской детской клинической больницы № 17 г. Уфа, Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан, детской городской клинической больницы № 2 г. Ижевска. Теоретические положения и практические рекомендации используются в процессе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2004); Ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа, 2005); Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2005); 5 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006); 3 региональном конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии в Уральско-Поволжском регионе» (Казань, 2007); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения и современные технологии в педиатрии» (Краснодар, 2007).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Разработанное устройство для расслоения околопочечной клетчатки позволяет малотравматично и безопасно создать адекватное рабочее пространство вокруг почки при видеоретроперитонеоскопическом вмешательстве.

2. Разработан и научно обоснован эффективный метод видеоретроперитонеоскопического лечения простых кист почек.

3. Разработанный метод позволяет произвести необходимый объем вмешательства при одновременном снижении травматичности и времени операции.

4. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения в сравнении с открытым методом позволяет улучшить положительные результаты лечения детей с простыми кистами почек.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в журналах, включённых в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, выпускаемых в Российской Федерации, в которых рекомендована публикация основных результатов диссертационных исследований на соискание учёных степеней доктора и кандидата наук.

Имеется патент РФ на изобретение № 2252716 «Способ доступа к почке и верхнему отделу мочеточника при видеоретроперитонеоскопических операциях у детей и устройство для расслоения околопочечной клетчатки», зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 27.05.2005 г., соавторы А.А. Гумеров, Х.Ю. Еникеев, В.Г. Алянгин, С.М. Чечко.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 186 источника, в том числе 81 отечественных и 105 работ иностранных авторов. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 8 таблицами, 54 рисунками.

выводы

1. Разработанный и внедрённый в практику видеоретроперитонеоскопический метод лечения простых кист почек у детей позволяет улучшить результаты хирургического лечения в сравнении с открытым методом.

2. Разработанный ригидный баллонный гидродиссектор позволяет произвести эффективное механическое расслоение забрюшинной клетчатки, что обеспечивает создание искусственного оптического пространства для проведения видеоретроперитонеоскопического вмешательства при простых кистах почек у детей.

3. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения простых кист почек у детей, позволяет миниинвазивно произвести иссечение кисты, что способствует снижению количества осложнений.

4. Показаниями к видеоретроперитонеоскопическому методу лечения является наличие любой простой кисты размером более 30 мм вне зависимости от её локализации в сегментах почки и конституциональных особенностей пациента.

5. Противопоказаниями к видеоретроперитонеоскопическому методу лечения являются ранее перенесённые открытые хирургические вмешательства на почке, а также глубокое интрапаренхимное расположение кисты с толщиной наружной стенки по данным визуализирующих методов исследований свыше 4-5 мм.

6. Непосредственные и отдалённые результаты видеоретроперитонеоскопического метода лечения простых кист почек у детей доказали его высокую эффективность по сравнению с открытым методом. Об этом свидетельствует сокращение продолжительности вмешательства в 1,3 раза, количества послеоперационных осложнений в 3 раза, сроков пребывания в стационаре в 1,5 раза, а также увеличение положительных отдалённых результатов в 1,7 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первым этапом в диагностике простых кист почек у детей является ультрасонография. При подозрении на опухолевый или паразитарный характер кисты, при полном интрапаренхимном расположении или локализации в области ворот почки, следует проводить компьютерную томографию.

2. Разработанный ригидный баллонный гидродиссектор, позволяет создавать в забрюшинном пространстве оптическую полость, оптимальную для проведения видеоретроперитонеоскопического иссечения кисты почки.

3. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения простых кист почек у детей рекомендуется применять хирургам совместно с эндоскопистами, имеющими практический опыт оперативного вмешательства на органах мочевыделительной системы. Для выполнения данной операции необходим стандартный набор оборудования и инструментария, как и для видеолапароскопических операций.

4. Показаниями к видеоретроперитонеоскопической операции является наличие любой простой кисты размером более 30 мм вне зависимости от её локализации в сегментах почки и конституциональных особенностей пациента, а противопоказаниями-ранее перенесённые открытые хирургические вмешательства на почке и глубокое интрапаренхимное расположение кисты с толщиной наружной стенки по данным визуализирующих методов исследований свыше 4-5 мм.

5. Для достоверной оценки состояния почки после видеоретроперитонеоскопического иссечения кисты необходимо общеклиническое исследование и динамический ультрасонографический контроль.

6. После выписки дети должны находиться на диспансерном учёте у уролога. УЗИ почек рекомендуется проводить в сроки через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.