Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Видеограмма и диск зрительного нерва при разных стадиях открытоугольной глаукомы и в оценке эффективности ее оперативного (хирургического и лазерного) лечения

На правах рукописи Симакова Ирина Леонидовна

_ 9 КЮП 1997

Видеограмма и диск зрительного нерва при разных стадиях открытоугольной глаукомы и в оценке эффективности её оперативного {хирургического и лазерного) лечения

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном университете, Военно-медицинской академии, городской больнице № 7 (офтальмологическая).

Научный руководитель - Герой Социалистического Труда, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии доктор медицинских наук профессор Волков В. В.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор Куглеев А. А.,

- доктор медицинских наук Шелепин Ю. Е.

Ведущая организация - НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится " "/7 " -ос^-^иЛ 1997 г. в ^ ч. на заседании диссертационного совета Д 106.03.03 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, Д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " " 1997г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Киселёв А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на определённые успехи в лечении глаукомы, это заболевание продолжает оставаться одной из главных причин слепоты (И.Л.Ферфильфайн, 1979; Е.И.Устинова, 1981; Е.С.Либман и соавт., 1989; А.М.Южаков, 1991 и др.). Существующие сегодня мероприятия по профилактике слепоты от глаукомы недостаточно результативны. Для суждения об успешности или неуспешности проводимого лечения глаукомы необходимо выработать более чёткие критерии стабилизации процесса.

Длительное время в диагностике глаукомы и в процессе диспансерного наблюдения больных (в ходе медикаментозного или после оперативного лечения) зачастую ограничивались применением, главным образом, офтальмотонометрических исследований и развившихся на их основе позже разнообразных ком-прессионно-тонометрических и тонографических методик. Большое внимание уделялось также биомикрогониоскопической диагностике в оценке глаукомы.

Исходя из очевидной значимости механической концепции патогенеза глаукомы, В.В.Волков (1974-1985), опираясь на результаты собственных экспериментальных и клинических наблюдений, а также на морфологические исследования

A.С.Новохатского (1962, 1968, 1973), полагает, что в постановке диагноза и в динамическом наблюдении за больным в ходе лечения требуются прежде всего тщательная офтальмоскопическая оценка состояния диска зрительного нерва (ДЗН) и контроль за состоянием центральных отделов поля зрения (в частности, с использованием прогностических нагрузочных тестов, в т.ч. вакуум-периметрии).

Среди накопленных к настоящему времени фактов, свидетельствующих в пользу преимущественно механического генеза глаукоматозной атрофии ДЗН, пожалуй, наиболее ярким является факт обратимости экскавации, наблюдаемый многими авторами при изменении офтальмотонуса как in vivo, так in vitro (E.Neumann, S.W.Hayms, 1973; А.П.Нестеров, Е.А.Егоров, 1977;

B.В.Волков, Э.Л.Тер-Андриасов, 1981; Э.Г.Сидоров, 1987 и др.).

На основе клинических исследований изучен патогенез формирования экскавации и предложена классификация глаукома-

тозных изменений в диске (В.В.Волков, А.И.Журавлев, 1982;

A. И.Журавлев, 1986).

По данным Y.Yassur и соавт., 1984; D.H.Shin и соавт., 1989, критерием эффективности достигнутой офтальмогипотонии может быть уменьшение экскавации ДЗН. Возможность обратного её развития авторы объясняют уменьшением прогиба решётчатой пластинки зрительного нерва. В итоге нормализуется аксо-плазматический ток в поражённых, но ещё неатрофированных нервных волокнах, и повышаются зрительные функции.

Наиболее ёмкими характеристиками экскавации зрительного нерва при глаукоме В.В.Волков (1982) считает:

- превышающее норму отношение диаметра экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д) в максимальном измерении;

- наличие асимметрии в размерах экскаваций парных глаз;

- склонность со временем к дальнейшему расширению патологической экскавации, особенно по вертикали.

Многие авторы в качестве критерия для оценки ДЗН наряду с соотношением Э/Д предлагают исследование размеров нейро-ретинального пояска (G.L.Spaeth и соавт., 1974; F.S.Mikeberg и соавт., 1984; S.M.Drance и соавт., 1984; M.I.Donald, 1991). Однако, и этот критерий глаукоматозного процесса, как и все указанные выше, касающиеся ДЗН, нельзя отнести к очень изменчивым.

Гораздо чувствительнее к происходящим в глазу изменениям офтальмотонуса, как следует из обширной литературы, оказываются всё же зрительные функции. Среди них особый интерес представляет контрастная чувствительность (КЧ).

Мнения авторов о влиянии глаукомы на КЧ весьма разноречивы (G.B.Arden, J.J.Jacobson, 1978; A.Atkin и соавт., 1979; Б.Н.Алексеев и соавт., 1981; R.L.Stampler и соавт. 1982;

B.В.Волков, Ю.Е.Шелепин и соавт., 1985; С.А.Коскин, 1994).

Противоречивость существующих представлений о динамике

изменений ДЗН и КЧ при прогрессировании открытоугольной глаукомы делает актуальными дальнейшие исследования в этой области. Данных об использовании визоконтрастометрии в оценке эффективности оперативного (хирургического и лазерного) лечения открытоугольной глаукомы ни в отечественной, ни в доступной зарубежной литературе мы не нашли.

Цель и задами исследования. Цель диссертационной работы - усовершенствовать диагностику стабилизации глаукоматоз-ного процесса, в частности, после оперативного лечения путём использования в обычной клинической практике надёжных методик визоконтрастометрии и дискометрии зрительного нерва.

Для достижения намеченной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) сопоставить различные доступные методики визоконтрастометрии и по результатам исследований частотно-контрастных характеристик, полученных при использовании чёрно- и сине-белых тестовых изображений решёток из "Пособия по визокон-трастопериметрии" и при работе с диагностическим комплексом "Эрготест-Д"; отобрать удобные и наиболее информативные при оценке глаукомы;

2) с помощью отобранных методик визоконтрастометрии изучить характер получаемой видеограммы при различных стадиях открытоугольной глаукомы;

3) для правильной идентификации стадии заболевания добиться максимально возможной точности в морфометрических исследованиях ДЗН при открытоугольной глаукоме;

4) изучить динамику видеограммы и экскавации ДЗН до и после оперативного лечения в зависимости от успешности вмешательства при разных стадиях открытоугольной глаукомы в ближайшие и отдалённые сроки наблюдения;

5) провести математическую обработку фрагментов видеограммы в сравнении с другими клиническими характеристиками глаукоматозного процесса, применив регрессионно-корреляционный анализ, и дать клиническую интерпретацию встречающимся нарушениям;

6) подготовить рекомендации по использованию результатов исследования в практической офтальмологии.

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка видеограмм, полученных при глаукоме как на диагностическом комплексе "Эрготест-Д", так и с помощью чёрно-белых и сине-белых таблиц из "Атласа тестовых изображений решёток различной пространственной частоты и переменного контраста", выявлены достоинства и недостатки сравниваемых методик.

С использованием наиболее удобной и информативной из апробированных методик (визоконтрастометрия на диагности-

ческом комплексе "Эрготест-Д") изучен характер изменений фрагментов видеограммы в зависимости от стадии открыто-угольной глаукомы, успешного или неуспешного оперативного лечения её.

Совместно с сотрудниками ГОИ имени С.И.Вавилова разработано устройство для точных измерений объектов глазного дна. Устройство позволило в абсолютных единицах (мм) делать замеры ДЗН, его экскавации и в конечном счёте - рассчитывать площадь нейроретинального пояска.

В эксперименте на фантоме глаза (фирмы "Оркю", Германия) произведена оценка погрешности, которая возникает в зависимости от степени задаваемой аметропии при измерении диаметра ДЗН разработанным при нашем участии методом.

Впервые математически прослежена зависимость уровней различных фрагментов видеограммы при глаукоме от состояния других известных характеристик зрительных функций (в частности, от остроты зрения, периферического и центрального поля зрения), а также от состояния офтальмотонуса и ДЗН.

Дана оценка полезности визоконтрастометрии и дискометрии при анализе эффективности антиглаукоматозных хирургических и лазерных операций по их непосредственным и отдалённым результатам.

Практическая значимость исследований. Отобраны наиболее информативные для оценки глаукоматозного процесса в динамике методики визоконтрастометрии, а именно на диагностическом комплексе "Эрготест-Д" и с помощью чёрно-белых таблиц из "Атласа тестовых изображений решёток различной пространственной частоты и переменного контраста", причём компьютерный вариант признан более удобным в использовании.

Выявлено, что применение при глаукоме сине-белых решёток в табличном варианте вопреки имеющимся в литературе рекомендациям никаких диагностических преимуществ перед чёрно-белыми решётками не имеет.

Составлены медико-технические требования к изготовлению промышленностью устройства для точного измерения при офтальмоскопии плоскостных параметров объектов глазного дна, в т.ч. и ДЗН, с учётом длины передне-задней оси глазного яблока

и степени аметропии. Подготовлены рекомендации для использования этого устройства в клинической практике.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на заседаниях научного медицинского общества офтальмологов Санкт-Петербурга (1992,1994,1995), межкафедральном совещании кафедр офтальмологии и прикладной математики Санкт-Петербургского государственного университета и межотраслевой НИЛ клинических испытаний оптических и оптико-электрических приборов для офтальмологии (1995,1996), VI съезде офтальмологов России (1994), юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященной 160-летию 442 ОВКГ (1994), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (19У7).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Подана заявка на изобретение.

Объем и структура работы. Диссертация содержит 213 страниц и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Непосредственно текста 160 страниц, иллюстрирована 53 рисунками и 24 таблицами, список литературы включает 259 библиографических наименований.

Основные положения, вынесенные на защиту:

1. Визоконтрастометрия позволяет тонко улавливать сдвиги в функциональном состоянии зрительно-нервного аппарата поражённого глаукомой глаза в зависимости от неблагоприятного влияния повышенного офтальмотонуса и его резких перепадов.

2. Для ранних стадий глаукомы характерно снижение контрастной чувствительности (КЧ) на средних пространственных частотах, что хорошо согласуется с типичными для этих стадий нарушениями светочувствительности на отдельных участках центрального поля зрения.

3. Для запущенных стадий глаукомы наряду со снижением КЧ во всём пространственном диапазоне особенно характерно ухудшение её в области низких частот, что вполне согласуется со свойственным этим стадиям уменьшением суммарной границы периферического поля зрения.

4. При регрессионно-корреляционном анализе уровень офтальмотонуса имеет высокий индекс корреляции с площадью нейроретинального пояска ДЗН, что подтверждает необходи-

мость включения последнего показателя в обязательную схему обследования больных глаукомой.

5. В оценке эффективности гипотензивных операций при от-крытоугольной глаукоме наряду с традиционными критериями стабилизации процесса (сохранение центрального и периферического поля зрения) должны занять достойное место показатели визоконтрастометрии и дискометрии по предлагаемым в работе методикам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методик исследования

Всего обследовано 123 человека (210 глаз) - больных откры-тоугольной глаукомой. Из них 46 женщин и 77 мужчин. На основе данных периметрии и дискометрии пациенты разделены на группы по стадии заболевания.

К I стадии относили больных с практически неизменёнными периферическими границами поля зрения, но сниженной светочувствительностью в парацентральной зоне, имеющих соотношение экскавации к диску зрительного нерва (Э/Д), равное 0,40,6. Пациентов с сужением носовой границы поля зрения хотя бы в одном из меридианов, но при сохранности до 15° и величиной экскавации 0,7-0,8 по отношению к диаметру диска зрительного нерва причисляли ко II стадии глаукомы. И, наконец, больных со значительным сужением периферических границ поля зрения с носовой стороны (при сохранности менее 15° ) и величиной соотношения Э/Д, равной 0,9, относили к III стадии заболевания.

В I стадии открытоугольной глаукомы обследовано 70 глаз, во II стадии - 104 глаза и в в III стадии - 36 глаз. В пределах каждой группы, определяемой стадией глаукомы, пациенты были разделены на подгруппы в зависимости от остроты зрения с коррекцией:

1. 0,9-1,0 - полная острота зрения;

2. 0,5-0,8 - умеренно сниженная острота зрения;

3. 0,1-0,4 - существенно сниженная острота зрения.

При таком подразделении мы пытались исключить влияние на показатели визоконтрастометрии (ВКМ) прежде всего остроты зрения. Пациенты с аметропией, превышающей 3,0Д, в наблюдение не включались.

Больные обследовались до операции и в разные сроки после неё. Длительность наблюдения составляла от 2 до 4 лет.

В контрольной группе обследовано 10 человек (20 здоровых глаз) с остротой зрения 1,0 с коррекцией.

В ходе обследования проводили визометрию, кинетическую периметрию, биомикроскопию и тонометрию по общепринятым методикам. Визоконтрастометрию осуществляли с помощью таблиц из "Пособия по визоконтрастопериметрии" по методике, описанной В.В.Волковым и Ю.Е.Шелепиным (1988), при стандартных условиях освещённости с расстояния 1,5м. Компьютерную визоконтрастометрию осуществляли на диагностическом комплексе "Эрготест-Д" (Ю.Е.Шелепин, 1989). Регистрировали уровень контраста, при котором испытуемый различал решётку, а по результатам измерений строили видеограмму в диапазоне от 0,4 до 19 цикл./град., откладывая по оси ординат сохранность зрительных функций, измеряемую в процентах, а по оси абцисс - пространственную частоту.

Для скрининговой оценки состояния центральных отделов поля зрения использовался глаукотестер конструкции Волкова-Сухининой-Тер-Андриасова. Исходные пороги статической периметрии определялись в 10° от точки фиксации в меридианах, соответствующих 45 и 135°, в 15° от точки фиксации в меридианах 225 и 315° периметрической схемы и в 5° от точки фиксации в меридианах 90 и 270°. Для регистрации полученных данных, выраженных в сШ, применяли специальный бланк.

Особое внимание придавалось офтальмодиагностике диска зрительного нерва (ДЗН). Учитывая значительно большую доступность в клинической практике плоскостных замеров, показатели Э/Д и нейроретинальный поясок (НРП) были объединены в индекс сохранности площади, занимаемой в ДЗН функционирующими нервными волокнами, т.е. вычисляли площадь НРП (Энрп)- Её выражали в процентах относительно площади ДЗН (Эдзн), принимаемой за 100%. Площадь НРП вычислялась по формуле: Бнрп = Здзн- Зэ„СТав. = 100% - а2-100%, где с! - диаметр экскавации, выраженный коэффициентом Э/Д.

Для исследования истинных размеров ДЗН и экскавации совместно с сотрудниками ГОИ имени С.И.Вавилова (Ж.Б.Веде-няпиной, И.С.Исаевой, Б.В.Овчинниковым, Д.Н.Черкасовой (1992) было разработано оригинальное измерительное устройство. Прототипом этого устройства явилась конструкция, предложенная американским офтальмологом M.l.Donald (1991) и использованная им в новом клиническом методе непрямой офтальмоскопии, позволяющем измерять структуры в заднем полюсе глаза. Созданное нами устройство для измерения объектов глазного дна содержит асферическую офтальмоскопическую линзу МД 85-03.001 (+15 дптр. с угловым полем 35°) производства ГОИ имени С.И.Вавилова, расположенную в тубусе; прозрачный экран в виде стеклянной плоско-параллельной пластины, установленный в задней фокальной плоскости указанной линзы и служащий в качестве измерительной плоскости. К тубусу прикреплён лобовой упор с приспособлением для изменения его длины, фиксирующийся в надбровной области, что придаёт устройству устойчивость в процессе измерения структур ДЗН и позволяет контролировать рабочее расстояние системы. В работе с данным измерительным устройством в качестве осветителя использовался налобный офтальмоскоп НБО-2 (производства ПО "ЗОМЗ"), а в качестве измерителя - штангенциркуль.

На фантоме глаза фирмы "Opton" экспериментально определено значение рабочего расстояния предлагаемой оптической системы (между поверхностью офтальмоскопического объектива и зрачком глаза пациента). Среднее значение экспериментальной величины этого расстояния получилось 69,4±1,33 мм, что незначительно отличается от расчётной величины 71,4 мм.

В связи с отсутствием в литературе чётких сведений о точности данного метода измерения истинных размеров ДЗН и экскавации был проведён эксперимент на фантоме глаза фирмы "Opton" по измерению диаметра ДЗН при искусственном вводе аметропии в пределах ±5 дптр. Измерения выполнены с использованием налобного офтальмоскопа НБО-2, нашего устройства и штанген-циркуля. В ходе эксперимента оценена средняя квадратическая ошибка измерения диаметра ДЗН в плоскости экрана (аиэм= ±0,15 мм при аметропии от -5дптр. до

+5дптр.). Разработана методика измерений диаметра ДЗН, которая включает следующие этапы:

1) измерение передне-задней оси глаза;

2) определение степени аметропии глаза;

3) приведение схемы измерения в соответствие с расчётной, т.е. установка длины лобового упора на 70 мм;

4) измерение штанген-циркулем на изображении глазного дна диаметра ДЗН в плоскости экрана устройства

5) математическая обработка результатов измерений с учётом вида и степени аметропии.

По указанной методике в эксперименте оценена абсолютная (не более 0,1 мм) и относительная (от 1 до 3%) ошибка измерения диаметра ДЗН в глазу пациента.

Разработанное устройство и методика его эксплуатации использована для измерения диаметров ДЗН и экскавации в здоровых глазах (п=10). По результатам измерений рассчитаны площади ДЗН экскавации и НРП, составившие в среднем 2,6±0,28; 0,17+0,08 и 2,43+0,29 мм2 соответственно.

В ходе предварительных исследований контрастной чувствительности (КЧ) у 10 добровольцев в возрасте 42-73 лет выяснилось, что нормативы для распознавания решёток в табличном и компьютерном вариантах не вполне совпадают. В работе мы использовали выработанные в собственных исследованиях нормативы соответственно для каждой из методик.

При сравнении видеограмм, полученных на диагностическом комплексе "Эрготест-Д" и с помощью чёрно-белых решёток из атласа, оказалось, что при одинаковом профиле кривых видеограммы пороги КЧ при всех измерениях несколько выше в случае использования таблиц, особенно на высоких частотах. Таким образом, информативность обоих вариантов методики ВКМ практически одинакова. Но, как и ожидалось, в компьютерном исполнении методика более удобна и экономична по времени.

Методика и результаты математической оценки роли видеограммы среди других функциональных тестов при открытоугольной глаукоме

Прежде чем использовать ВКМ для динамического наблюдения за интегральным состоянием зрительных функций при глау-

коме, в том числе и после оперативного её лечения, надо было удостовериться в степени информативности этой методики и специфичности изменений видеограммы в зависимости от стадии открытоугольной глаукомы.

Для решения этой задачи была произведена математическая обработка видеограммы с помощью регрессионного и корреляционного анализа. В качестве показателя "у" была взята видеограмма, выраженная в процентах сохранности зрительных функций. В видеограмме был выделен диапазон низких частот (0,4-0,9 цикл./град.), средних частот (1,3-7,1 цикл./град.) и высоких частот (9,4-19 цикл./град.). В качестве факторов (х^) рассматривались данные остроты зрения, суммарной границы поля зрения (СГП), ВГД, центрального поля зрения (ЦПЗ) и выраженные в процентах размеры площади нейроретинального пояска (S„pn).

Выборка из генеральной совокупности в 123 человека-больных открытоугольной глаукомой I, II и III стадии составила 41 человек. Кроме больных исследовали 10 человек той же возрастной группы, но вполне здоровых по состоянию органа зрения.

В результате математической обработки было выяснено, что острота зрения оказывает наибольшее влияние на восприятие высоких частот. Именно на этих частотах уравнение однофак-торной линейной регрессии имело вид:

у = 1,2-Xi- 1,4-Ю'1 ; Ryx = 0,70.

СПГ проявляет преимущественное влияние на восприятие низких частот. На этих частотах индекс корреляции (Ryx) и коэффициент регрессии (ai) имели максимальное значение:

у = 4,7-10'1х2 - 4,2-10"2; Ryx= 0,66.

При анализе показателей ЦПЗ наибольшая теснота связи с видеограммой определяется на средних частотах (Ryx=0,77), а вид связи выражается следующим уравнением регрессии:

у = 4,7-10-1хз-6,6-Ю"2.

Уровень ВГД оказывает влияние примерно в равной степени на восприятие всего диапазона частот видеограммы, но всё же несколько ближе к линии регрессии располагались точки графика на средних и низких частотах при практически одинаковом для всех частот индексе корреляции, составившем примерно 0,6. По характеру связь статистическая убывающая.

Влияние площади НРП как анатомического фактора сказывалось особенно на восприятии высоких (1^=0,62) и средних (Яу„=0,68) частот.

Для оценки соответствия уравнения регрессии реальной статистике, как известно, используется критерий Фишера. В наших наблюдениях расчётный критерий Фишера во всех случаях был больше табличного, что позволяет оценить применённую методику как корректную.

Приступая к выяснению возможностей ВКМ и дискометрии в оценке эффективности гипотензивных вмешательств (хирургических и лазерных), прежде всего провели регрессионно-корреляционный анализ. Он включал определение вида и выраженности связи между взятыми в качестве фактора уровнем офтальмотонуса ("х") и различными показателями ("у"), а именно СГП, ЦПЗ, Энрп. Результаты математического анализа приведены в таблице 1.

Таблица 1

Вид и теснота связи между показателями СГП, 8нрп, ЦПЗ и уровнем ВГД

Исследуемый показатель Уравнение регрессии Индекс корреляции

Знрп У = -8,4Ю"1ХВГд+5,28-10"1 Рух = 0,73

СГП У = -г.бМО^-Хвгд+б.Зб-Ю"1 IV = 0,68

ЦПЗ У = -4,69'10"1ХВГД+1,03 РУх= 0,64

Таким образом, можно было ожидать, что гипотензивный эффект операции должен благоприятно сказываться на площади нейроретинального пояска, а также состоянии светочувстви-

тельности в периферическом и центральном поле зрения больных глаукомой.

Контрастная чувствительность и ширина экскавации

при I стадии открытоугольной глаукомы; влияние на эти показатели гипотензивных операций

Обследовано 70 глаз с I стадией открытоугольной глаукомы у 64 пациентов в возрасте от 40 до 65 лет. Все обследованные были разделены на две подгруппы в зависимости от остроты зрения вдаль с коррекцией. Первая подгруппа объединила пациентов с полной остротой зрения (46 глаз), во вторую подгруппу вошли больные с умеренно сниженной остротой зрения (24 глаза).

В ходе исследования установлено, что для I стадии открытоугольной глаукомы при сохранении высокой остроты зрения характерно снижение КЧ в области средних частот (на 10-25% по сравнению с нормой). В редких случаях при начальной глаукоме отмечается незначительное снижение КЧ также и на низких частотах, что, как правило, связано с наличием более широкой экскавации ДЗН и более выраженным нарушением светочувствительности в зоне Бьеррума. Различий в показателях ВКМ, исследуемых с помощью чёрно-белых и сине-белых решёток, при I стадии глаукомы выявлено не было.

С целью апробации разработанного при нашем участии устройства для измерения объектов глазного дна в клинических условиях у 10 пациентов (10 глаз) с I стадией открытоугольной глаукомы при эмметропической рефракции были измерены диаметры ДЗН и экскавации. По результатам измерений рассчитаны площади ДЗН, экскавации и нейроретинального пояска, составившие в среднем 2,79+0,28; 0,81±0,32 и 1,89+0,27 мм2 соответственно.

В основную группу наблюдений, где оценивалось влияние операции, вошло 26 глаз у 20 больных с нестабилизированной открытоугольной глаукомой I стадии. В остальных 44 глазах стабилизация процесса при I стадии болезни достигнута инсталляциями различных гипотензивных капель.

Для исследования КЧ в основной группе использовали компьютерный вариант ВКМ. Контрастно-частотные характеристики

у пациентов, планируемых на оперативное лечение, были аналогичны тем, что описаны выше, т.е. были несколько снижены, главным образом, в диапазоне средних пространственных частот.

Ширина экскавации, выражающаяся соотношением Э/Д в максимальном измерении, варьировала в пределах 0,4-0,6, а площадь нейроретинального пояска составила 60-86%.

Границы периферического поля зрения в обследованных глазах, как правило, были не изменены.

При исследовании ЦПЗ снижение светочувствительности в зоне Бьеррума до 20% мы считали умеренно выраженным, от 20 до 40% - выраженным, а снижение светочувствительности более 40% относили к резко выраженному. При обследовании больных с I стадией глаукомы до операции снижение светочувствительности в зоне Бьеррума в 22 глазах не превышало 20% от нормы, а в остальных 4 глазах было выраженным.

Полученные материалы исследования позволили заключить, что в определённой степени независимо от остроты зрения, т.е. в пределах каждой подгруппы, объединённой по сходной остроте зрения, видеограмма может быть одним из критериев стадии глаукомы. Но при этом для трактовки отдельных наблюдений принятые классификационные рамки становятся тесными.

Так, встречались больные, у которых при начальной (по обычным представлениям) стадии болезни снижение КЧ на средних и высоких частотах было намного выраженнее, чем у остальных пациентов с I стадией открытоугольной глаукомы. Наряду с этим и депрессия светочувствительности в зоне Бьеррума при статической периметрии у них была весьма выраженной. В таких случаях, по-видимому, несмотря на нормальные периферические границы поля зрения, глаукому следовало бы расценивать как вышедшую за рамки I стадии, тем более, что и соотношение Э/Д достигало при этом 0,6. Для сходных ситуаций, ориентируясь на данные совокупного исследования центрального поля зрения, контрастной чувствительности и ДЗН, полезно было бы ввести в действующую классификацию глаукомы промежуточную рубрику "глаукома 1-11 стадии".

В качестве гипотензивных вмешательств при I стадии глаукомы выполнялись преимущественно лазерные операции, если уровень офтальмотонуса не превышал 34 мм рт.ст. Так, лазер-

ная трабекулопластика по Wise производилась на 17 глазах. На 2 глазах с узким радужно-роговичным углом выполнена лазерная иридэктомия. На остальных 7 глазах произведены фистули-зирующие хирургические операции, а именно синусотрабекулэк-томия (п=4), синусотрабекулэктомия с интрасклеральным микродренированием по Куглееву-Астахову (п=2) и субсклеральная синусотрабекулотомия (п=1). Во всех случаях обязательно выполняли заднюю склерэктомию.

При обследовании пациентов в раннем послеоперационном периоде (т.е. на 7-10-й день после операции) в 100% случаев достигнута нормализация офтальмотонуса. Что касается видеограммы, то у всех обследованных по сравнению с исходной она улучшилась, хотя полной нормализации КЧ не отмечено ни в одном случае. В 2 случаях из 26 зарегистрировано даже некоторое кратковременное ухудшение КЧ в области средних частот, что, по-видимому, объяснялось значительным перепадом ВГД после синусотрабекулэктомии по сравнению с дооперационным его уровнем; степень снижения составила 49 и 59% от исходного.

В 4 глазах после хирургической операции, приведшей к снижению офтальмотонуса на 37-59%, отмечалось уменьшение соотношения Э/Д на 0,2. Ранее в этих глазах размер экскавации оценивался как 0,6.

В ходе динамического наблюдения за оперированными больными выяснилось, что видеограмма и в отдалённые сроки после операции чутко реагирует на состояние оперированного глаза. Правда, не менее чувствительным тестом оказалось также исследование светочувствительности в зоне Бьеррума. В показателях дискометрии отмечалась значительно менее выраженная динамика. Так, в 3 глазах из 4, в которых после хирургической операции ширина экскавации уменьшилась с 0,6 до 0,4, соотношение Э/Д оставалось равным 0,4 и через 3 года, а в 5 глазах из 26 произошло дальнейшее прогрессирование экскавации на фоне рецидива повышения офтальмотонуса.

Обследование всех 26 глаз через 3 года после оперативного лечения показало, что стабилизация глаукоматозного процесса сохраняется в 81% наблюдений (см.рис.1). В оценке стабилизации болезни учитывались в комплексе показатели ЦПЗ, ВКМ, СГП и площади НРП.

100

90 80 •• 70 ■• 60 ■■ 50 40 30 20 10 0

0.5

2

годы

Рис.1. Стабилизация глаукоматозного процесса в различные сроки наблюдения после оперативного лечения при I стадии болезни

Контрастная чувствительность и ширина экскавации

при II стадии открытоугольной глаукомы; влияние на эти показатели гипотензивных операций

Обследовано 104 глаза со II стадией открытоугольной глаукомы у 92 пациентов в возрасте от 45 до 69 лет. По остроте зрения больные разделены на три подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты с полной остротой зрения (41 глаз), во вторую -с умеренно сниженной остротой зрения (49 глаз) и в третью - с существенно сниженной остротой зрения (14 глаз).

В ходе исследования выяснено, что для II стадии глаукомы характерно прогрессирующее снижение КЧ на 15-30% по сравнению с нормой на средних и высоких частотах. Так, несмотря на полную остроту зрения, у обследованных из первой подгруппы при II стадии заболевания по сравнению с пациентами с аналогичной остротой зрения при I стадии глаукомы гораздо чаще (соответственно 15 глаз из 41 и только 6 глаз из 46) и более выраженно страдало восприятие высоких пространственных частот (снижение КЧ достигало 20-40% по сравнению с нормой). У больных же из второй и третьей подгруппы со II стадией заболевания КЧ в диапазоне высоких частот нередко ухудшалась даже в большей степени, чем на средних частотах. У этих паци-

ентов чаще и выраженнее, чем у больных с I стадией глаукомы страдают и низкие частоты, что, как правило, сочетается с более широкой экскавацией ДЗН и более глубоким нарушением светочувствительности в зоне Бьеррума при статической периметрии. Различий КЧ, исследуемой с помощью чёрно-белых и сине-белых решёток, при II стадии глаукомы не выявлено.

С помощью устройства для измерения объектов глазного дна в 10 глазах у больных со II стадией открытоугольной глаукомы были измерены диаметры ДЗН и экскавации. По результатам измерений рассчитаны площади ДЗН, экскавации и нейрорети-нального пояска, составившие в среднем соответственно 2,62+0,28; 1,43+0,37 и 1,19±0,24 мм2.

Из общего числа обследованных больных со II стадией глаукомы в основную группу наблюдений вошли 75 человек (81 глаз) с нестабилизированным процессом. У остальных больных (23 глаза) стабилизация глаукоматозного процесса достигнута выполненным ранее хирургическим вмешательством с добавлением у части из них инстилляций гипотензивных средств.

ВКМ выполняли компьютерным способом. Изменения видеограмм у пациентов из основной группы были аналогичны тем изменениям КЧ, которые характерны для II стадии глаукомы.

Ширина экскавации в 84% наблюдений равнялась 0,7-0,8, в 14% случаев (11 глаз) она достигала 0,9, хотя сужение поля зрения при этом не превышало 30-40° от нормальных периферических границ. Только в 2 случаях соотношение Э/Д оценивалось как 0,5 и 0,6.

При исследовании центрального поля зрения снижение светочувствительности в зоне Бьеррума до операции оказалось выраженным в 56% случаев, резко выраженным в 41% наблюдений и лишь в 3% это снижение не превышало 20% от нормы, т.е. было умеренным.

В качестве гипотензивных вмешательств в этой группе больных выполнялись преимущественно различные хирургические операции. Лазерное лечение применяли только в 10 случаях. В табл.2 представлены разновидности выполненных оперативных вмешательств.

Таблица 2

Перечень и количество оперативных вмешательств, выполненных пациентам со II стадией открытоутольной глаукомы

Характер вмешательства Количество выполненных операций

Хирургические СТЭ* классическая (по J.Cairns-M.Краснову 54

по А. Куглееву-С.Астахову 3

по П.Лебехову 1

СТТ" субсклеральная 11

субсклеральная клапанная 2

Лазерные трабекулопластика 9

иридэктомия 1

Итого: 81

СТЭ* - синусотрабекулэктомия;

СТТ** - синусотрабекулотомия.

При обследовании пациентов на 7-10-й день после операции в большей части оперированных глаз (в 62 из 81) отмечалось улучшение видеограммы. Однако в 19 глазах, несмотря на нормализацию ВГД и улучшение светочувствительности в зоне Бьеррума, видеограмма в области средних и высоких частот снизилась на 10-15% по сравнению с дооперационной. В 14 из них это ухудшение происходило на фоне значительного перепада (на 39-60%) ВГД по сравнению с его исходным уровнем. В остальных 5 глазах снижение КЧ преимущественно на высоких частотах можно было связать с ухудшением остроты зрения после операции.

Заметное уменьшение величины экскавации в ранние сроки после операции произошло в 6 глазах на 0,2 и в одном - на 0,3.

По патоморфологической сущности экскавация во всех 7 случаях оценивалась как смешанная (по Волкову-Журавлёву). ВГД в этих глазах снизилось на 42-50% по сравнению с его уровнем до операции. Вместе с тем, только в 3 из этих 7 наблюдений отмечено улучшение видеограммы, а в остальных 4 случаях она в области средних и высоких частот вопреки ожиданиям временно даже ухудшилась. В большинстве оперированных глаз заметной динамики в величине экскавации отметить не удавалось, хотя в 36 глазах ДЗН стал отчётливо более розовым. Заметное уменьшение глубины экскавации (от средней к мелкой) наблюдалось лишь в 2 глазах, в которых экскавация уменьшилась и по площади. Вероятно, динамика размеров экскавации ДЗН по глубине после гипотензивных операций происходит чаще, но очень трудно уловима теми методами исследования, которыми мы располагали.

Обследование наблюдаемых в течение 3 лет 55 пациентов 59 глаз) и в течение 4 лет 10 больных (12 глаз) показало, что стабилизация глаукомы сохранялась в 78 и 67% наблюдений

соответственно (см.рис.2).

%

100 у

90 ■■ 80 ■■ 70 ■• 60 ■■ 50 ■■ 40 ■• 30 ■• 20 ■■ 10 •■ 0 -

Рис.2. Стабилизация глаукоматозного процесса в различные сроки наблюдения после оперативного лечения при II стадии болезни

В отдалённые сроки наблюдения положительный эффект уменьшения экскавации сохранился в 4 из 7 глаз. В этих 4 глазах сохранились стабильными также показатели перифериче-

ского и центрального поля зрения. Исключение составили данные ВКМ: КЧ у этих пациентов, хотя и незначительно, но на высоких частотах ухудшилась. Видимо, причиной этому была начальная катаракта, поскольку и острота зрения в этих случаях снизилась на 0,2-0,3. Судя по этим и другим наблюдениям с ухудшением остроты зрения до 0,1-0,4 вследствие прогрессиро-вания катаракты, снижается и диагностическая ценность ВКМ при глаукоме.

В 15% случаев снижение КЧ сопровождалось ухудшением светочувствительности или в центральном, или в периферическом поле зрения, что мы расценивали как признаки продолжающегося глаукоматозного процесса несмотря на достигнутую после операции стойкую офтальмонормотонию.

В ряде наблюдений (12 глаз из 104) по состоянию периферических границ поля зрения, которые были мало изменены, глаукому по действующей классификации следовало трактовать как невышедшую за рамки II стадии. Вместе с тем, поскольку у этих пациентов определялась резко выраженная депрессия светочувствительности в зоне Бьеррума, а соотношение Э/Д находилось в пределах 0,8-0,9, были все основания отнести такую глаукому к далеко зашедшей, т.е. к III стадии заболевания. Для устранения подобных классификационных затруднений, возникающих, как мы полагаем, и в практике других офтальмологов, представляется полезным ввести в действующую классификацию ещё одну рубрику "глаукома II-III стадии". Видеограмма у таких больных, по нашим наблюдениям, всегда существенно снижена, особенно в области низких частот (и это снижение достоверно более отчётливо, чем у больных с типичной II стадией глаукомы). Вместе с тем, прогноз в отношении исхода ан-тиглаукоматозных операций у них лучше, чем при далеко зашедшей (по традиционным меркам) глаукоме. После успешной операции видеограмма у таких пациентов чаще и в большей степени повышается по сравнению с её исходным уровнем.

Контрастная чувствительность и ширина экскавации

при III стадии открытоугольной глаукомы; влияние на эти показатели гипотензивных операций

Обследовано 36 глаз с III стадией открытоугольной глаукомы у 34 человек в возрасте от 45 до 70 лет. По остроте зрения пациенты были разделены на три подгруппы. В первую подгруппу объединены больные с полной остротой зрения (10 глаз), во вторую - с умеренно сниженной остротой зрения (15 глаз), в третью подгруппу вошли пациенты с существенно сниженной остротой зрения (11 глаз).

В результате проведенного исследования установлено, что для III стадии открытоугольной глаукомы характерно ещё большее, чем во II стадии снижение видеограммы во всём диапазоне исследуемых пространственных частот. Причём в глазах с сохранившейся (полной) и умеренно сниженной остротой зрения в большинстве случаев максимальное ухудшение КЧ (на 30-60% по сравнению с нормой) происходит в области низких частот. При существенном же снижении остроты зрения вся кривая видеограммы располагается на очень низком уровне, но наибольшее снижение КЧ отмечается уже на высоких частотах. Во второй и третьей подгруппах по остроте зрения в половине случаев при далеко зашедшей глаукоме пороги КЧ при исследовании сине-белыми решётками были несколько выше, чем при исследовании чёрно-белыми тестами.

В 10 глазах с III стадией открытоугольной глаукомы с помощью нашего устройства были измерены диаметры ДЗН и экскавации. Рассчитанные по этим измерениям площади ДЗН, экскавации и нейроретинального пояска имели соответственно следующие средние значения: 2,47±0,38; 2,08±0,45 и 0,37±0,22 мм2.

В основную группу наблюдений вошло 24 человека (26 глаз) с III стадией открытоугольной нестабилизированной глаукомы. Результаты исследования у них КЧ на диагностическом комплексе "Эрготест-Д" были аналогичны результатам, полученным в целом при далеко зашедшей глаукоме, независимо от состояния стабилизации процесса.

Ширина экскавации достигала 0,9 в 14 глазах (в 7 из них имелся прорыв экскавации к краю ДЗН), экскавация была тотальной в 16 глазах и лишь в 2 глазах она оценивалась как 0,8.

При обследовании центрального поля зрения светочувствительность в зоне Бьеррума оказалась резко сниженной в 62% случаев, а в остальных наблюдениях снижение светочувствительности в исследуемых 6 точках было также довольно выраженным, хотя и не столь значительным.

В качестве гипотензивных вмешательств выполнялись фи-стулизирующие хирургические операции и только в одном случае - лазерная операция.

При обследовании пациентов на 7-10-й день после операции ухудшение КЧ преимущественно в области средних и высоких частот отмечалось в 11 глазах из 26, что, по-видимому, объяс- „ нялось во всех случаях значительным перепадом уровня ВГД (на 43-51%) в ходе операции и сохранением выраженной гипотонии в раннем послеоперационном периоде. Видеограмма практически не изменилась в 5 глазах, а в 10 глазах произошло хотя и незначительное, но заметное улучшение КЧ в области и низких, и средних частот.

Изменений в величине экскавации не наблюдалось ни в одном случае, хотя у части больных при офтальмоскопии ДЗН становился розовее, что зафиксировать объективно не было возможным.

В отличие от больных, оперированных в I и И стадиях глаукомы, восстановление ухудшившихся сразу после операции видеограмм до исходного уровня и выше происходило в более замедленном темпе - в течение 1-3 месяцев.

В отдалённые сроки наблюдения (через 3-4 года) нормализация офтальмотонуса достигнута в 85% случаев, в т.ч. с применением гипотензивных средств - в 27% наблюдений. Но несмотря на достигнутую после операции стойкую офтальмонор-мотонию, в 25% случаев в III стадии глаукомы продолжался распад зрительных функций.

О частоте стабилизации глаукоматозного процесса при далеко зашедшей его стадии, определяемой при комплексной оценке показателей ЦПЗ, ВКМ, СГП и дискометрии, можно судить по рис.3.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0,5 12 3 4 годы

Рис.3. Стабилизация глаукоматозного процесса в различные сроки

наблюдения после оперативного лечения при III стадии болезни

Из сопоставления графиков на рис. 1,2 и 3 отчётливо видно, что операция, выполненная в более запущенных стадиях глаукомы, реже обеспечивает стабилизацию процесса в отдалённом периоде.

Таким образом, диагностические возможности визоконтрас-тометрии и дискометрии наряду с обычно применяющейся периметрией позволяют с достаточной достоверностью судить о стабилизации или дальнейшем прогрессировании глаукоматозного процесса.

I---1---1-•-1

ВЫВОДЫ

1. Впервые с помощью регрессионно-корреляционного анализа установлена степень связи контрастно-частотных характеристик глаза с остротой и периферическим полем зрения, с состоянием светочувствительности в центральном поле зрения, а также с уровнем офтальмотонуса и площадью нейроретиналь-ного пояска ДЗН. На высоких частотах связь оказалась наиболее тесной с остротой зрения, на средних частотах - с состоянием ЦПЗ и площадью нейроретинального пояска, а на низких частотах - с СГП. Уровень видеограммы на всех её частотах не

был тесно связан с уровнем ВГД, связь эту трактовали как умеренную.

2. Регрессионно-корреляционный анализ позволил определить вид и тесноту связи между показателями СГП, ЦПЗ, площади НРП и уровнем ВГД. Во всех случаях связь была статистической с высокой степенью связанности. Правда, несмотря на достигнутую в результате операции по обычным представлениям офтальмонормотонию, зрительные функции в ряде наблюдений (в 15% при II стадии и в 25% при III стадии глаукомы) продолжали снижаться; в первую очередь это касалось показателей ЦПЗ и ВКМ.

3. В методике морфометрии ДЗН при глаукоме наиболее информативным является индекс сохранности площади, занимаемой в диске офтальмоскопически неповрежденными нервными волокнами (площадь нейроретинального пояска в процентах по отношению ко всей площади ДЗН).

4. Разработанное нами совместно с сотрудниками ГОИ имени С.И.Вавилова оригинальное устройство для измерения объектов глазного дна повышает точность морфометрических исследований ДЗН. С помощью нашего устройства в экспериментах на фантоме глаза (фирмы "Opton") определена средняя квадрати-ческая ошибка измерения (5„3M= ±0,15 мм) диаметра ДЗН в зависимости от степени аметропии (±5 дптр.); рассчитана также абсолютная (не более, чем 0,1 мм) и относительная (от 1 до 3%) ошибка измерения диаметра ДЗН на глазном дне пациента.

В клинических наблюдениях измерены и рассчитаны площади ДЗН, экскавации и НРП в здоровых глазах и в глазах с откры-тоугольной глаукомой раздельно для I, II и III стадии.

5. Визоконтрастометрия с помощью набора черно-белых решеток как из атласа, так и при предъявлении их на экране дисплея "Эрготест-Д" оказалась одинаково информативной в диагностике глаукомы. Правда, при способе предъявления решеток на экране дисплея пороги КЧ при всех измерениях закономерно были несколько ниже. Компьютерный вариант исследования частотно-контрастных характеристик глаза как скрининг-тест более удобен в эксплуатации.

6. Сравнение видеограмм, усредненных по группам в зависимости от стадии глаукомы, показало, что в I стадии заболевания максимальное снижение КЧ происходит в области средних

частот. Во II стадии - диапазон нарушений КЧ сдвигается как в сторону низких, так и в сторону высоких частот. Особенно заметно опускается вся кривая видеограммы в III стадии с преимущественным сдвигом в сторону низких частот (при сохранении достаточно высокой остроты зрения). С понижением остроты зрения во всех стадиях глаукомы ухудшение КЧ на высоких частотах оказывается даже более выраженным, чем на низких и средних.

7. Визоконтрастометрия и статическая периметрия в зоне Бьеррума могут успешно использоваться как дополняющие одна другую методики в оценке стабилизации глаукоматозного процесса после оперативного лечения. В случае чрезмерного гипотензивного эффекта операции, особенно сразу после неё, в I и II стадиях заболевания регистрируется временная отрицательная динамика в показателях ВКМ. Затем по мере нормализации офтальмотонуса кривая видеограммы, как правило, не только достигает исходного уровня, но и превышает его.

8. В отдаленные сроки наблюдения после офтальмогипотен-зивной операции в случае существенного снижения остроты зрения вследствие прогрессирования катаракты диагностическая ценность визоконтрастометрии существенно уменьшается. Поскольку при этом КЧ снижается не только на высоких, но и на низких частотах, суждение о стабилизации глаукомы затрудняется. В таких случаях наиболее информативной становится центральная статическая периметрия с добавлением вакуум-компрессионной нагрузки.

ПУБЛИКАЦИИ

- Возможности математического анализа видеограммы при открытоугольной глаукоме//Матер. юбилейной научно-практической конференции врачей, посвящённой 160-летию 442 ОВКГ.-СПб., 1994.-С.48-49.

- О влиянии гипотензивных операций на экскавацию диска зрительного нерва и данные визоконтрастометрии при открыто-угольной глаукоме//Тез.докладов VI съезда офтальмологов России. -М.,1994.С.221.(Соавт.Г.А.Даль, Э.И.Ткачёва).

- Периметрические методики в алгоритме диагностики глаукомы и при выборе реабилитационных мероприятий// Тез. докладов VI съезда офтальмологов России.-М.,1994.-С.219. (Соавт.Г.А.Даль, М.А.Щерба).

- Морфометрические исследования диска зрительного нерва при глаукоме и передней ишемической оптиконейропа-тии//Тез.докладов VI съезда офтальмологов России. -М.,1994,-С.214. (Соавт. В.В.Волков, А.И.Журавлёв).

- Устройство для измерения объектов глазного дна//Матер. юбилейной научно-практической конференции врачей, посвященной 160-летию 442 ОВКГ.-СПб.,1994.-С.48. (Соавт. Б.В. Овчинников, Д.Н.Черкасова).

- Устройство для измерения объектов глазного дна//3аявка на изобретение № 97-109841 (приоритет от 20.01.97г.) (Соавт.В.В.Волков.Б.В.Овчинников,Д.Н.Черкасова).