Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Сравнительная оценка результатов хирургического, лазерного и консервативного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при длительном периоде наблюдения

На правах рукописи

ТУБАДЖИ ЕССЛМ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО, ЛАЗЕРНОГО Я КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙГЛАУКОМОЙ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ НАБЛЮДЕНИЯ

14.01.07 — глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Са нкт-П стербург 20)3

1 6 МАЙ Ш

005058487

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный Государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Б АЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович, доктор медицинских наук профессор

Сансг-ПетербургскшЧ филиал Федерального Государственного бюджетного учреждения международного научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" имени академика СЛ.Федорова Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор.

БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович, доктор медицинских наук профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

/V

Защита состоится «/фг^У 'Ь 2013 г. в 14 часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан _»»г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на прогресс в методах лечения, глаукома остаётся одной из основных причин снижения зрения и необратимой слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения около 67 миллионов человек в мире страдают глаукомой, и до 2030 года это количество больных должно удвоиться. Распространённость этого опасного заболевания увеличивается с возрастом. Так, в 40-45 лет первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) страдает 1% населения, в 50-60 - 1,5-2%, в 75 лет и старше-более 18% (Малеванная O.A., 2005). Столь угрожающая статистика свидетельствует об объективных трудностях, связанных как с диагностикой, так и с лечением данного заболевания (Курышева Н.И., 2006).

ПОУГ - большая группа заболеваний глаза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления за пределы толерантного для зрительного нерва уровня, глаукомной оптической нейропатией и типичным снижением зрительных функций (Нестеров А.П., 2004).

Наличие высокого уровня внутриглазного давления (ВГД) ведёт к ускоренному развитию глаукомной оптической нейропатии и снижению зрительных функций.

Основным направлением в лечении ПОУГ является эффективное и рациональное снижение ВГД (консервативным, лазерным или хирургическим способами), которое должно быть дополнено курсами поддерживающей консервативной терапии. Выбор метода снижения ВГД индивидуален и зависит от многих факторов, однако у большинства пациентов с ПОУГ лечение начинают с консервативного способа снижения внутриглазного давления, путем подбора одного или нескольких лекарственных препаратов для местного применения, которые должны использоваться больным в соответствии с назначенным ему режимом.

При недостаточной гипотензивной эффективности консервативного лечения следующим этапом чаще всего используют лазерное лечение, например селективную лазерную трабекулопластику. Однако лазерные вмешательства не всегда эффективно снижают ВГД.

В последние годы в хирургии глаукомы всё более широкое применение находят непроникающие операции, которые практически лишены осложнений, но уступают в стойкости гипотензивного результата фистулизирующим операциям (Астахов С.Ю. и соавт., 2003; Лебедев О.И. и соавт., 2008; Садков В .И. и соавт., 2008; Void S., 2002). Хирургический подход в лечении глаукомы продолжает оставаться альтернативным при недостаточном эффекте медикаментозной терапии. Снижение уровня ВГД после операции влияет на функциональное состояние глаза. Изменяется центральное и периферическое зрение, состояние оптической системы, а главное, сетчатки и зрительного нерва. После антиглаукомных операций у многих больных отмечается некоторое расширение границ поля зрения, улучшение темновой адаптации, цветовой и контрастной чувствительности.

Однако постоянные наблюдения в течение длительного времени за динамикой зрительных функций у больных ПОУГ приводят к выводу об отсутствии прогресса в борьбе с этим заболеванием. Действительно, хроническое течение болезни, ненадёжность некоторых, казалось бы, традиционных подходов к лечению и значительное количество отрицательных исходов свидетельствуют в пользу такого вывода. Некоторые успехи в современном медикаментозном, лазерном и хирургическом гипотензивном лечении ПОУГ не дают, тем не менее, возможности надёжно прогнозировать его отдаленные функциональные результаты (Нестеров А.П., 2004).

Выбор тактики ведения больных ПОУГ является наиболее важным и сложным этапом диспансерного наблюдения. До настоящего времени отсутствуют методики, позволяющие с высокой долей вероятности определить характер исхода используемого лечения у больных с ПОУГ. Сравнительная оценка результатов консервативного, лазерного и хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы является важной задачей офтальмологии. Всё выше изложенное обуславливает актуальность данной работы.

Цель исследования — изучение и сравнение результатов консервативного, лазерного и хирургического лечения пациентов первичной открыто-угольной глаукомой при длительном наблюдении.

Задачи исследования:

1. Изучить длительность гипотензивного эффекта и стабилизацию глаукомного процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное и хирургическое лечение в условиях длительного наблюдения.

2. Выявить сроки ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения больных ПОУГ и дать их сравнительную характеристику.

3. Выявить и проанализировать факторы, влияющие на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения больных первичной открытоугольной глаукомой.

4. Изучить качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой с различными способами лечения.

Научная новизна исследования. Впервые оценена длительность гипотензивного эффекта и стабилизация глаукомного процесса при различных видах лечения ПОУГ. Впервые выявлены сроки ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения. Впервые проанализированы факторы, влияющие на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения больных ПОУГ.

Научно-практическая значимость. Теоретическая значимость: получение данных, указывающих на длительный гипотензивный эффект и стабилизацию глаукомного процесса при разных видах лечения ПОУГ. Выявление сроков ухудшения зрительных функций после консервативного, лазерного и хирургического лечения и рассмотрения путей возможного их устранения.

Практическая значимость: анализ факторов, влияющих на отрицательные результаты консервативного, лазерного и хирургического лечения и возможные пути устранения их причин, а также совершенствование диспансеризации этих групп больных.

Методология и методы исследования. В исследовании использованы методы выкопировки данных из амбулаторных карт и другой медицинской документации пациентов первичной глаукомой, находившихся на диспансерном учете в поликлиниках г. Санкт-Петербурга. В разработанную карту

заносились анамнестические данные, результаты офтальмологических диспансерных осмотров, наличие сопутствующей патологии. Также использовались стандартные методики обследования глаукомного пациента: визореф-рактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, периметрия, тонометрия. Сравнительная оценка качества жизни больных первичной глаукомой проводилась методом анкетирования с использованием специального опросника.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Первичная открытоугольная глаукома - это однонаправленный процесс, имеющий, к сожалению, отрицательный вектор прогрессирования.

2. Скорость прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы очень медленная и оказывается порой нерегистрируемой при длительном диспансерном наблюдении.

3. Качество жизни больных первичной открытоугольной глаукомой достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы аналогичных возрастных групп. Качество жизни у больных ПОУГ, которым было выполнено лазерное лечение или традиционная гипотензивная операция, достоверно ниже, чем у пациентов, получавших консервативное лечение.

Реализация работы. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность органов и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях по тактике и выбору метода лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Фрагменты работы используются в учебном процессе со студентами и клиническими ординаторами кафедры офтальмологии №1 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава РФ.

Публикации. Основные положения и выводы опубликованы в 10 печатных работах, из них в журнале, входящем в перечень ВАК - 4 статьи.

Апробация материалов исследований. Результаты исследований и основные положения диссертации бьши представлены и обсуждены на:

- Научной конференции молодых ученых и студентов Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова

(Санкт-Петербург, 2011);

-Региональной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-Петербург, 2011, 2012).

- Научной конференции «Невские горизонты» (Санкт-Петербург, 2012);

- Национальном офтальмологическом форуме (Москва, 2012).

Личное участие автора в получении результатов. Автором проводилась выкопировка данных из медицинской документации, отбор и клиническое обследование пациентов, страдающих первичной открытоугольной глаукомой. Автор принимал участие в разработке специального опросника, необходимого для анкетирования пациентов, а также участвовал в формировании базы данных и проведении статистического анализа полученных результатов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 машинописных страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа и обсуждения собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 185 отечественных и 122 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 15 таблиц и 6 рисунков.

Работа выполнена на кафедре офтальмологии №1 (заведующий кафедрой- доктор медицинских наук, профессор В.Н. Алексеев) ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами проведено рандомизированное исследование, в котором принимали участие больные с первичной открытоугольной глаукомой, состоящие на диспансерном учете у врачей-офтальмологов поликлиник г. Санкт-Петербурга. Наблюдения проводились в течение 3 лет (с 2009 по 2011 гг).

Работа состояла из двух частей. В первой проводилось изучение состояния зрительных функций в течение 3 лет у 91 больного с разными способами нормализации уровня внутриглазного давления. Во второй части проводилось исследование качества жизни методом анкетирования, при помощи разработанного нами специального опросника у 151 пациента с первичной открытоугольной глаукомой.

В первой части исследования сбор материала осуществлялся по специально разработанной программе: «Карта изучения стабилизации процесса у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение». На каждого больного заполнялась стандартизированная карта больного ПОУГ, в которой регистрировали пол, возраст, стадию заболевания, вид проведенного и проводимого лечения, наличие сопутствующих заболеваний органа зрения и сопутствующей соматической патологии, данные функциональных исследований (остроты зрения, суммарные границы поля зрения по 8 меридианам, показатели внутриглазного давления) с момента постановки на диспансерный учет и на протяжении 36 месяцев с интервалом в 3 месяца.

Все необходимые данные были получены из амбулаторных карт больных, состоящих на диспансерном учете, занесены в рабочую карту, изучены и подвергнуты статистической обработке. Всего в исследовании приняли участие 91 пациент с первичной открытоугольной глаукомой. В зависимости от вида проведенного лечения (консервативное, лазерное или хирургическое) пациенты были разделены на три группы.

Первую группу составили больные (49 пациентов), получавшие консервативное лечение. Распределение по стадиям в первой группе пациентов было следующим: начальная стадия - 40 человек (81,7%); развитая стадия ПОУГ - 7 человек (14,3%), далекозашедшая стадия - 2 человека (4,0%).

Во вторую группу вошли пациенты (15 человек), которым проведено лазерное лечение. Все пациенты второй группы находились на начальной стадией заболевания.

Третью группу представляли больные (27 пациентов) после хирургического лечения. Распределение по стадиям: начальная стадия ПОУГ - 8 пациентов (29,6%), развитая стадия ПОУГ- 10 пациентов (37,1%), далекозашедшая стадия ПОУГ - 9 пациентов (33,3%).

Критериями нестабилизации глаукомного процесса считали:

а) снижение остроты зрения на 0,1 и более при отсутствии прогрессирующего помутнения линзы;

б) сужение поля зрения по какому-либо из меридианов на 10° и более.

В число анализируемых групп сознательно не включались больные, в анамнезе у которых имелись указания на выраженную местную сопутствующую патологию: высокую близорукость с грубыми изменениями на глазном дне, дегенерацию жёлтого пятна, атрофию зрительного нерва неглаукомного генеза и другою, чтобы не искажать данные функциональных исследований.

На основе исходных данных из стандартных карт была сформирована база данных в формате Microsoft Exsel, позволившая осуществлять необходимую сводку, группировку и обработку данных с применением параметрических и непараметрических статистических критериев.

Полученные данные проходили математическую и статистическую обработку на персональном компьютере с использованием программ Statsoft Statistika 6,1 (Statsoft Inc., США) и Microsoft Access 2003. Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами анализа средних тенденций (среднее значение (М), ошибка средней (m)), t-критерий для различий и уровень значимости (р). Вероятность различия данных принята на уровне Р<0,05.

Результаты в большинстве таблиц и рисунков представлены в виде средней арифметической и ее средней ошибки (М±т), где M - средняя арифметическая, m - средняя ошибка средней арифметической. Для оценки достоверности различий использовали уровень значимости «Р» для связанных попарно данных. В процессе математико-статистической обработки данных проводилась проверка статистической достоверности полученных результатов с помощью доверительного критерия Стьюдента t и критерия согласия %2 Пирсона.

Полученные результаты показывают, что независимо от проводимого лечения и от стадии первичной открытоугольной глаукомы, имеет место ухудшение зрительных функций у пациентов во всех группах при длительном диспансерном наблюдении.

В таблице 1 представлены средние показатели остроты зрения в группе больных ПОУГ, получавших различные виды гипотензивного лечения.

Таблица 1

Динамика изменения остроты зрения у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение

Способы нормализации ВГД / Периоды наблюдения Консерв ативное лечение Лазерное лечение Хирургическое лечение

Исходные данные 0,64 ±0,03 0,67 ±0,05 0,50 ±0,04

3 месяца 0,64 ±0,03 0,67 ±0,05 0,50 ±0,04

6 месяцев 0,61 ±0,03 0,64 ±0,05 0,49 ±0,04

9 месяцев 0,61 ±0,03 0,62 ±0,05 0,41 ±0,04

12 месяцев 0,58 ±0,03 0,61 ±0,05 0,36 ±0,04 *

15 месяцев 0,53 ±0,03 * 0,59 ±0,05 0,34 ±0,04**

18 месяцев 0,52 ±0,03 ** 0,58 ±0,05 0,34 ±0,04 **

21 месяц 0,52 ±0,03 *** 0,57 ±0,05 0,29 ±0,04 ***

24 месяца 0,48 ±0,03 *** 0,54 ±0,05 * 0,27 ±0,04 ***

27 месяцев 0,47 ±0,03 *** 0,53 ±0,05 * 0,24 ±0,04***

30 месяцев 0,43 ±0,03 *** 0,50 ±0,05 * 0,21 ±0,03 ***

33 месяца 0,42 ±0,03 *** 0,49 ±0,05 * 0,21 ±0,03 ***

36 месяцев 0,41 ±0,03 *** 0,48 ±0,05 ** 0,20 ±0,03 ***

Примечание. Различия о исходными данными значимы при: *- р<0,05; **-р < 0,01; ***-р< 0,001.

Как видно из приведенных данных первые статистически значимые изменения по остроте зрения становятся заметными в сроки 12-15 месяцев с начала наблюдения, и в дальнейшем сохраняется медленная, но постоянно отрицательная динамика. Так в течение первого года наблюдения острота зрения снижается на 0,06 (примерно на 9%), через два года на 0,16 (25% от исходного уровня) и, наконец, через 3 года на 0,23 (35%), в среднем около 10% в год.

Такая же отрицательная динамика глаукомного процесса прослеживается при анализе результатов кинетической периметрии больных ПОУГ (табл. 2).

Таблица 2

Динамика изменения суммы границ поля зрения у больных ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение

Способы нормализации ВГД / Периоды наблюдения Консервативное лечение Лазерное лечение Хирургическое лечение

Исходные данные 361±6 432±7 357±16

3 месяца 361±6 432±7 357±1б

6 месяцев 359±6 426±7 346±16

9 месяцев 357±6 420±6 335±17

12 месяцев 356±6 416±6 319±18

15 месяцев 347±6* 412±6 * 313±17

18 месяцев 337±6 ** 403±7 ** 305±18*

21 месяц 333±6 ** 395±7 *** 283±18**

24 месяца 316±7 *** 388±8 *** 277±18***

27 месяцев 309±7 *** 384±9 *** 270±19 ***

30 месяцев 300±8*** 381±8 *** 252±20 ***

33 месяца 284±8 *** 380±8 *** 245±20 ***

36 месяцев 276±9 *** 378±8*** 247±20 ***

Примечание. Различия с исходными данными значимы при: *- р<0,05; **-р <0,01; ***-р< 0,001.

При исследовании суммы границ поля зрения (СГПЗ) в течение первого года произошло сужение границ поля зрения по 8 меридианам с 361°±6 до 356°±6, то есть на 2%. Через 2 года СГПЗ снизилось с 361°±6 до 316°±7. Сужение на 12%. И, наконец, к концу третьего года сумма градусов поля зрения снизилась на 35%, с 361°±6 до 236°±9. Таким образом, если ухудшение остроты

зрения распределяется по годам наблюдения достаточно равномерно, то сужение поля зрения имеет тенденцию к ускорению от 2% в первый год, 12% во второй и 35% в третий.

Однако, ухудшение остроты зрения и суммарных границ поля зрения в зависимости от проводимого вида лечения у пациентов трех групп неравнозначно и находится в зависимости от уровня офтальмотонуса.

Уровень ВГД за 12 месяцев при консервативном лечении повышается на 3% (р<0,05), при лазерном лечении уровень ВГД снижается на 20% (р<0,05), при хирургическом лечении на 21% (р<0,001). За 24 месяца при консервативном лечении уровень ВГД повышается на 5% (р<0,05), а при лазерном и хирургическом снижается соответственно на 16% (р<0,001), и на 23% (р<0,001). За 36 месяцев уровень ВГД при консервативном лечении ВГД повышается на 6% (р<0,01), при лазерном и хирургическом снижается соответственно на 15% (р<0,001) и на 21% (р<0,001).

Существует корреляционная связь ухудшения зрительных функций в зависимости от стадии глаукомного процесса, что свидетельствует о необходимости лечения ПО У Г на ранних стадиях. Об этом свидетельствуют данные нашего исследования при сравнении ухудшения зрительных функций у пациентов трех групп в зависимости от стадии ПОУГ.

Более благоприятно протекает заболевание в начальной стадии независимо от вида проведенного лечения; в развитой стадии заболевания ухудшение зрительных функций более существенное и с переходом в далеко-зашедшую стадию течение заболевания принимает неблагоприятный характер; зрительные функции пациента ухудшаются более чем наполовину независимо от вида лечения.

С развитием глаукомы неблагоприятное течение заболевания только увеличивается, поэтому ее лечение необходимо начинать как можно раньше, используя комбинированные виды под регулярным контролем динамики зрительных функций и внутриглазного давления.

Несмотря на современные достижения в консервативном, лазерном и хирургическом лечении ПОУГ, наблюдается ухудшение зрительных функций у пациентов всех групп на всех стадиях заболевания, однако динамика

изменений неодинакова. У пациентов с начальной стадией ПОУГ независимо от вида проведенного лечения в течение первых шести месяцев ухудшение зрительных функций по данным нашего наблюдения не происходит.

Так у пациентов ПОУГ в начальной стадии через 12 месяцев при консервативном лечении острота зрения ухудшается на 8% (р<0,05), при лазерном на 10% (р<0,05), при хирургическом на 9% (р<0,05); СГПЗ ухудшается при консервативном лечении на 4% (р<0,05), при лазерном на 4% (р>0,05), при хирургическом на 6% (р<0,05); уровень ВГД при консервативном лечении повышается на 3% (р<0,05), при лазерном снижается на 19% (р<0,001), при хирургическом снижается на 14% (р<0,05).

Через 24 месяца при консервативном лечении острота зрения ухудшается на 18% (р<0,001), при лазерном на 19% (р<0,05), при хирургическом на 19% (р<0,05); СГПЗ ухудшается при консервативном лечении на 9% (р<0,001), при лазерном на 10% (р<0,001), при хирургическом на 17% (р<0,001); уровень ВГД при консервативном лечении повышается на 4% (р<0,05), при лазерном снижается на 15% (р<0,001), при хирургическом снижается на 18% (р<0,01).

Через 36 месяцев при консервативном лечении острота зрения ухудшается на 27% (р<0,001), при лазерном на 28% (р<0,05), при хирургическом на 35% (р<0,05); СГПЗ ухудшается при консервативном лечении на 14% (р<0,001), при лазерном на 12% (р<0,001), при хирургическом на 23% (р<0,05); уровень ВГД при консервативном лечении повышается на 5% (р<0,01), при лазерном снижается на 14% (р<0,001), при хирургическом снижается на 20% (р<0,001) по сравнению с исходными данными.

При сравнении пациентов с развитой стадией ПОУГ, получавших один из видов лечения нами получены следующие результаты: в течение первых шести месяцев при консервативном и хирургическом лечении ухудшения зрительных функций не происходит, к концу первого года наблюдения ухудшение остроты зрения и суммарных границ поля зрения при консервативном лечении происходит на 4% (р<0,05), внутриглазное давление повышается на 3% (р<0,01); при хирургическом лечении зрительные функции ухудшаются на 32% (р<0,05), внутриглазное давление снижается на 18% (р<0,05).

К концу второго года наблюдения, у пациентов, которые получают консервативное лечение, зрительные функции ухудшаются на 22% (р<0,001), внутриглазное давление повышается на 8% (р>0,05); у пациентов, которые получают хирургическое лечение, зрительные функции ухудшаются на 56% (р<0,05), внутриглазное давление снижается на 20% (р<0,05).

К концу третьего года у пациентов, которые получают консервативное лечение, зрительные функции ухудшаются на 35% (р<0,001), внутриглазное давление повышается на 11% (р<0,05); у пациентов, которые получают хирургическое лечение, зрительные функции ухудшаются на 68% (р<0,05), внутриглазное давление снижается на 20% (р<0,05).

Полученные нами результаты еще раз доказывают, что с увеличением

стадии заболевания отмечается более быстрое ухудшение зрительных функций независимо от проводимого лечения.

Если в начальной стадии ПОУГ в течение трех лет изменения более благоприятные при всех видах лечения, то в развитой и далекозашедшей стадии заболевания происходит более быстрый распад зрительных функций, независимо от вида лечения. Стабильными зрительные функции остаются только в течение первых шести месяцев; к концу первого года пациенты, которые получали хирургическое лечение, следует добавить консервативное, с прогнозируемым ухудшением зрительных функций в течение первого года на 4%. Необходимо применять коррекцию проводимой терапии таким пациентам и к концу второго года, следует добавить консервативное лечение.

Из представленных данных видно, что значительное ухудшение зрительных функций происходит у пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ. В течение первых трех месяцев при консервативном и хирургическом лечении ухудшение зрительных функций не происходит.

Чем глубже стадия заболевания, тем быстрее происходит распад зрительных функций, при всех видах лечения. В начальной стадии ПОУГ в течение первого года заболевание протекает наиболее благоприятно, даже при использовании одного вида лечения - зрительные функции остаются приемлемо стабильными. В развитой и далекозашедшей стадиях заболевания зрительные функции остаются стабильными первые три месяца от начала лече-

ния, в дальнейшем, уже после 6 месяцев применения одного из видов лечения зрительные функции начинают ухудшаться почти на треть и к третьему году наблюдения ухудшаются более чем наполовину. Поэтому необходимость сочетания нескольких видов для таких больных еще более возрастает.

Из данных, приведенных в исследовании, следует что:

(1) процесс развития ПОУГ является однонаправленным и имеющим, к сожалению, отрицательный вектор прогрессирования.

(2) положительным, несомненно, является медленная скорость прогрессирования ухудшения зрительных функций. Особенно четко она проявляется в течение первого года наблюдения, когда медленное прогрессирова-ние глаукомной нейрооптикопатии укладывается в пределы ошибки метода исследования. В итоге к 12-15 месяцу наблюдения накапливается статистически значимая разница. Однако, проводя мониторинг по Министерским рекомендациям каждые 3 месяца, мы сравниваем получаемые данные с данными предыдущего, а не начального исследования и, как правило, отрицательной динамики не выявляем.

(3) По нашему мнению, мониторинг больных ПОУГ должен проводиться с интервалом в 6-8 месяцев, но быть полноценным. Обязательно определение остроты зрения с оптимальной коррекцией, исследование поля зрения (включая компьютерные варианты периметрии на периметрах Humphrey, Octopus), осмотр диска зрительного нерва в условиях мидриаза с зарисовкой глазного дна или выполнение HRT, исследование уровня офтальмотонуса.

Лечение больных, страдающих ПОУГ, консервативное, лазерное или хирургическое сопровождается развитием ряда побочных эффектов, что, несомненно, сказывается на качестве жизни (КЖ) пациентов.

В ходе изучения качества жизни мы стремились дать его количественную оценку у пациентов с ПОУГ, получавших различные виды лечения, оценить эффективность традиционных консервативных, лазерных и оперативных методов снижения ВГД. Исследование проводилось на базе ГБОУ ВПО СЗГМУ им. ИЛ. Мечникова и более углубленно - в одной из поликлиник города.

В ходе исследования была произведена сравнительная оценка результатов опроса 151 пациента с ПОУГ и 30 человек с соматической патологией

(хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией почек и т.д.), которые составили контрольную группу. Для них основными критериями исключения являлись глаукома или любое другое глазное заболевание, приводящее к сужению границ полей зрения или к снижению его остроты.

По полу и возрасту исследуемые группы пациентов были сопоставимы

для дальнейшего исследования.

Пациенты, страдающие ПОУГ, были подразделены в зависимости от вида лечения на 3 подгруппы: больные, получавшие консервативное лечение (54,4%), пациенты, которым было выполнено лазерное лечение (26,1%), и больные, перенесшие хирургическое вмешательство (19,5%).

Больные ПОУГ, получавшие консервативную терапию, на момент опроса использовали различные группы гипотензивных препаратов: преимущественно неселективные или селективные p-адреноблокаторы, простагландины, блокаторы карбоангидразы, реже миотики, стимуляторы постсинаптических a-2-рецепторов или комбинированные средства.

Пациентам, вошедшим в группу больных, получивших лазерное лечение, была сделана ЛТП по Waise или гониопластика. Хирургическое лечение заключалось в проведении синустрабекулэктомии и НГСЭ. Больные данных групп (пациенты, получившие лазерное или хирургическое лечение) на момент опроса также использовали гипотензивные препараты.

Стаж глаукомного процесса во всех группах больных ПОУГ был различным от 1 года (22,4%) до 23 лет (1,7%).

У пациентов в исследуемых группах стадийность глаукомного процесса была неравнозначной. Так в группе больных ПОУГ, получавших консервативную терапию, преобладала I стадия заболевания, которая была зафиксирована в 71,6% случаев на правом глазу и в 66,7% - на левом. Во второй группе больных, у пациентов после лазерного лечения, I стадия глаукомного процесса была зарегистрирована в 55,8% на правом глазу и в 59,9% случаев на левом.

У респондентов, отнесенных к третьей группе больных, перенесших традиционную гипотензивную операцию, было отмечено значительное снижение числа глаз с начальной стадией первичной глаукомы. В этой выборке больных I стадия была отмечена в 17,2% случаев на правом глазу и 11,8% - на левом гла-

зу. С другой стороны Ш-1У стадии заболевания были зафиксированы в этой группе больных в 51,7% случаев на правом глазу и в 58,3% - на левом.

Полученные данные, вероятно, можно объяснить преимущественным использованием консервативного способа снижения ВГД в начальной стадии заболевания и направлением на лазерное и хирургическое лечение пациентов с ПОУГ в развитой и далеко-зашедших стадиях.

Опросник, разработанный для данного исследования, условно был разделен по направленности вопросов на социальную часть, в которую вошли вопросы, позволяющие оценить адаптационно-приспособительные и социально-значимые факторы у больных с ПОУГ, лечебно-клиническую, связанную с комфортностью и удобством медикаментозного, лазерного, хирургического методов лечения, а также блок вопросов, позволяющих оценить качество жизни больных ПОУГ в различных аспектах жизнедеятельности. Всем ответам респондентов по вышеперечисленным факторам была дана сравнительная балльная оценка, позволяющая количественно оценить КЖ.

У больных основной группы было отмечено снижение уровня качества жизни в той или иной степени по сравнению с пациентами контрольной группы (38,08±0,98) (р<0,001). Высокие результаты оценки качества жизни у пациентов контрольной группы объясняются достаточной для повседневной жизни остротой зрения (более 0,5) и отсутствием специфических для глаукомы сужений периферических границ полей зрения.

В остальных трех группах рассчитанная сумма баллов уменьшалась параллельно степени выраженности глаукомных изменений на лучше видящих глазах. Среди пациентов основной группы наиболее высокий уровень качества жизни был зарегистрирован, по результатам проведенного исследования, у больных ПОУГ, находившихся на консервативном лечении (31,69±0,85) (р<0,05) и, вероятно, могут быть объяснены более высокими зрительными функциями в данной группе пациентов, в отличие от больных, которым было выполнено лазерное лечение или гипотензивная операция.

Так, в группе больных ПОУГ, получавших консервативное лечение, практически у всех пациентов (97,6%) было отмечено незначительное сужение периферических границ поля зрения не более чем на 15°. В оставшихся группах

количество больных, имеющих аналогичные изменения периферических границ полей зрения, составило 86,2% (в группе пациентов, получивших лазерное лечение) 68,1% - в третьей группе больных. К тому же, в 3,8% случаев у пациентов, получивших лазерное и в 11, 9% случаев у пациентов, получивших хирургическое лечение, на лучше видящих глазах были отмечены сужения периферических границ полей зрения более чем на 15° с носовой стороны.

При изучении социальных и экономических составляющих качества жизни пациентов анализируемых групп было установлено, что в среднем ежемесячный доход на одного человека в семье был несколько выше у больных, страдающих первичной глаукомой, поскольку в контрольную группу вошли лица, не имеющие права на социальные льготы.

С другой стороны и больные ПОУГ и пациенты контрольной группы -это преимущественно пациенты старше 60 лет, лица, находящиеся на пенсии и не имеющие возможности на высокооплачиваемую работу. Поэтому наибольшая финансовая ответственность за ежемесячный доход приходилась именно на членов семьи каждого больного. Исходя из этого, необходимо было уделить внимание составу семьи каждого отдельного пациента исследуемых групп. В ходе исследования было установлено, что подавляющее большинство пациентов кошрольной группы (91,8%) в отличие от больных ПОУГ проживают в семьях: с мужем или женой (41,7%), с детьми или другими родственниками (50,1%). В отличие от пациентов контрольной группы, больные, страдающие ПОУГ, это одинокие пациенты, не имеющие родственников (66,3%).

Поскольку более половины больных ПОУГ, по результатам нашего исследования, оказались одинокими людьми с низкими зрительными функциями, то определенную актуальность приобрел вопрос о необходимости постоянного ухода и помощи постороннего человека данной группе пациентов. По результатам опроса подавляющее большинство больных ПОУГ (88,4%) ответили, что нуждаются, по их мнению, в постоянном уходе. Данная группа больных вынуждена была прибегать к помощи постороннего человека (родственника, соседей или сиделки) не только в бьпу, но и в вопросах, касающихся их здоровья и лечения, в частности, при проведении процедуры закапывания местных гипотензивных препаратов (14,6%) или напоминании о графике инсталляций (11,8%), что

не могло не сказываться на эффективности консервативного лечения больных первичной глаукомой.

ВЫВОДЫ

1. В условиях длительного диспансерного наблюдения у 100% пациентов с ПОУГ, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение имеет место ухудшение зрительных функций. Первые 6 месяцев после проводимого лечения нет отрицательной динамики зрительных функций, даже в группе после фистулизирующих операций при отсутствии у них интра-и-послеоперационных осложнений.

2. Снижение остроты зрения больше всего отмечено в хирургической группе пациентов за счёт прогрессирования катаракты; у пациентов, получавших консервативное и лазерное лечение изменения остроты зрения идентичные. Изменения СГПЗ наиболее значительны у пациентов, получавших консервативное лечение, так как, не всегда достигается «давление цели» и не соблюдается «режим закапывания» капель.

3. КЖ у больных с соматической патологией и с ПОУГ, в аналогичных возрастных группах, ниже у пациентов с ПОУГ.

4. КЖ у лиц с лазерным вмешательством (29,46±1,29 баллов) или с хирургической гипотензивной операцией при ПОУГ (28,61±1,61 баллов) достоверно ниже, чем у пациентов, получавших консервативное лечение, у которых КЖ в среднем составляет 31,69±0,85 (р<0,05). Такие различия связаны с направлением на лазерное лечение в 33,3% - в развитой и далеко зашедшей, а на хирургическое вмешательство в 79,4% - в развитой, далеко зашедшей или терминальной стадиях заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях длительного диспансерного наблюдения за пациентами ПОУГ необходим индивидуальный и дифференцированный подход.

2. При назначении пациентам ПОУГ любого из видов лечения следует учитывать, что наилучшие результаты достигаются в начальной стадии заболевания и необходимо активнее назначать лазерное или хирургическое лечение.

3. Для повышения КЖ и эффективности, безопасности, переносимости, комплаентности и снижения стоимости гипотензивного консервативного лечения необходимо:

- придерживаться индивидуального подбора гипотензивных средств и рационального режима их использования с учетом возраста, особенностей образа жизни и стадии заболевания;

- рекомендовать простагландины и комбинированные гипотензивные препараты, как возможные медикаменты первого выбора.

4. Для повышения КЖ и эффективности, безопасности гипотензивного лазерного и хирургического лечения особенно важно:

- в случае повышения ВГД целесообразно направлять больных на лазерное вмешательство уже в начальной стадии ПОУГ;

- оперировать больных в начальных стадиях ПОУГ, при этом учитывать как правильный выбор, так и технику операции, а также осуществлять профилактику ранних и поздних послеоперационных осложнений.

5. Врачам-офтальмологам на первом этапе диспансеризации, для своевременного снижения ВГД, сохранения зрительных функций и морфометри-ческих характеристик диска зрительного нерва, исходя из существующих стандартов, необходимо наблюдать больных с ПОУГ не реже 1-2 раз в год, проводя тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию переднего отдела глаза и офтальмоскопию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корелина В.Е. Сравнительный анализ стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение / В.Е. Корелина, Тубаджи Ессам, Медведни-кова Т.Н. // Сб. науч. трудов конф. «Глаукома: теория и практика». — СПб., 2011.-С. 39-41.

2. Алексеев В.Н. Клеточные факторы микроциркуляции при первичной открытоугольной глаукоме / В.Н. Алексеев, Е.Б. Николаева, Тубаджи Ессам, И.Р. Газизова // Офтальмол. ведомости. - 2011. - Т.4, №4. - С 22-24.

3. Алексеев В.Н. О стабилизации процесса у больных первичной откры-тоугольной глаукомой при длительном наблюдении / В.Н. Алексеев, Н.К. Куликова, Л .В. Чекурова, Тубаджи Ессам // Сб. науч. трудов конф. «Глаукома: теория и практика». - СПб., 2012. - С. 18-20.

4. Тубаджи Ессам. Сравнительная оценка качества жизни больных ПОУГ при длительном наблюдении / Тубаджи Ессам, В.Ф. Лаута // Сб. науч. трудов конф. «Глаукома: теория и практика». - СПб., 2012. - С. 217-222.

5. Алексеев В.Н. Прогрессирующая глаукома — неизбежность или недоработка? / В.Н. Алексеев, O.A. Малеванная, Тубаджи Ессам, Д.Н. Никитин, И.Р. Газизова // Глаукома. - 2012. - № 3. - С. 26-32.

6. Куликова Н.К. Динамика зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении / Н.К. Куликова, O.A. Малеванная, Тубаджи Ессам // Пракгич. Медицина. - 2012. -№4(59). -С.208-211.

7. Алексеев В.Н. Первичная открытоугольная глаукома и дегенеративные изменения в центральных отделах зрительного анализатора / В.Н. Алексеев, И.Р. Газизова, Д.Н. Никитин, Тубаджи Ессам, Ринджибал Алмай-сам, Фарзад Захеди // Офтальмол. ведомости. - 2012. - Т.5, №3. - С. 23-29.

8. Алексеев В.Н. Прогрессирование глаукомного процесса - неизбежность или недоработка? / В.Н. Алексеев, O.A. Малеванная, Тубаджи Ессам, ЕБ. Мартынова, И.Р. Газизова, Н.Г. Лайдиен // Сб. науч. трудов конф. «Глаукома: теория и практика». - СПб., 2013. - С. 10-15.

9. Алексеев В.Н. Дегенеративные изменения в центральных отделах зрительного анализатора при первичной открытоугольной глаукоме / В.Н. Алексеев, Е.Б. Мартынова, Д.Н. Никитин, В.И. Садков, Тубаджи Ессам, Ринджибал Алмайсам, Фарзад Захеди // Сб. науч. трудов конф. «Глаукома: теория и практика». - СПб., 2013. - С. 16-22.

10. Тубаджи Ессам. Динамика зрительных функций у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении / Тубаджи Ессам, Н.К. Куликова, O.A. Малеванная, B.C. Суркова, Калакхири Моахмед, В.Ф. Лаута II Сб. науч. трудов конф. «Глаукома: теория и практика». - СПб., 2013.-С. 118-122.

Подписано в печать 22.04. 13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 286

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.