Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоэндохирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей патологией сердечно- сосудистой и дыхательной систем

□□3471776

На правах рукописи

Видеоэндохирургическое лечение больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей патологией сердечнососудистой и дыхательной систем

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2009 г.

003471776

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Черкасов Михаил Федорович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Таранов Иван Ильич

Доктор медицинских наук, Ситников Виктор Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Волгоградский Государственный

медицинский университет

Защита состоится "М "Ы/ЙуМ X 2009 г. в И_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан Ф> мШ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Чумбуридзе И.П.

Список сокращений

АТИ - атмосферы избыточные АД - артериальное давление АРГ — амплитуда реоволны голени АРП - амплитуда реоволны пальца АВ — актуальный бикарбонат АОС- антиоксидантная система ВЭГ — внеэритроцитарный гемоглобин г. - год

ГБО — гипербарическая оксигенация ДН — дыхательная недостаточность ЖКБ - желчнокаменная болезнь ИБС - ишемическая болезнь сердца КЩС — кислотно-щелочное состояние КА - каталаза

МОС - минутный объем сердца МОК - минутный объем кровотока мм рт.ст. - миллиметры ртутного столба ПОЛ- перекисное окисление липидов ППС - переподготовка специалистов РФ - Российская Федерация

РостГМУ — Ростовский Государственный медицинский университет

соавт. — соавторы

ст. - степень

СИ — сердечный индекс

СОД - супероксиддисмутаза

СПА - суммарная пероксидазная активность

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

ФГУ - Федеральное Государственное учреждение

ФПК - факультет повышения квалификации

ХЛ - хемшломинесцентный

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЮОМЦ - Южный Окружной медицинский центр

SB - стандартный бикарбонат

LVET - период изгнания

Pep - период напряжения

Sm - высота медленной вспышки хемилюминесценции Н - высота быстрой вспышки хемилюминесценции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В мире и в РФ с каждым годом увеличивается количество больных желчнокаменной болезнью (М.И. Прудков 1997; A.C. Ермолов и соавт., 1999; A.B. Брюнин 2000; В.А. Евсеев 2002; Б.С. Бриски и О.В. Ломидзе 2005). Все большее распространение приобретают эндовидеохирургиче-ские методы лечения данной категории больных (В.Н. Чернов 1997; М.И. Прудков 1997; A.C. Ермолов и соавт., 1999; A.B. Брюнин 2000; В.А. Евсеев 2002; Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе 2005). Однако, при лапароскопических вмешательствах, проводящихся в условиях напряженного карбоксиперитонеума, развивается ряд негативных патоморфологиче-ских реакций (Л.Е. Славин 1995; A.C. Балалыкин 1996; В.П. Стрекалов-ский и соавт., 1996; И.С. Малков и соавт., 2005; Р.В. Cotton 1993; М.Е. Franklin et al. 1994; J.C. Berthou 1998). Во время лапароскопических операций, для лучшей визуализации органов, в брюшную полость нагнетается углекислый газ, при этом часть С02 всасывается брюшиной и его парциальное давление (рС02) в крови возрастает, возникает гиперкапния (В.Н. Егиев 1997; А.Г. Кригер и соавт., 1998). Развивающийся ацидоз, изменяет тонус вегетативной нервной системы, что приводит к патологическому шунтированию в микроциркуляторном русле, нарушается вен-тиляционно-перфузионное соотношения в легких, приводящие к гипоксии за счет внутрилегочного шунтирования крови, а также повышению кислотности желудочного сока. Указанные эффекты могут привести к развитию неблагоприятных, последствий: изменению свертывающей системы крови, угнетению процессов репарации, возникновению эрозий, либо обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострению хронического панкреатита. Эти изменения более выражены у пациентов с сопутствующими сердечно-легочными расстройствами (Ю.Г. Старков и соавт., 2001; M.R. Сох, et al. 1995; J. Toouli 1998). Известно, что возможны следующие кардио-респираторные расстройства, обусловленные применением карбоксиперитонеума: гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз, аритмии и циркуляторный коллапс. Совместно системные эффекты экзогенного С02 и повышенного внутри-брюшного давления могут вызвать такие осложнения как газовая эмболия, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и отек легкого (H.H. Артемьева и М.В. Пузань 1996; Л.Е. Славин 1995; A.C. Балалыкин 1996; А.Г. Кригер 1997). Это требует поиска способов снижения побочных эффектов использования напряженного карбоксиперитонеума.

В случае применения гипербарической оксигенации (ГБО), как компонента комплексной подготовки и терапии ближайшего послеопераци-

онного периода при эндоскопических оперативных вмешательствах, возможно осуществление неинвазивной коррекции данных изменений в организме пациента (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин 1971; Б.В. Петровский и соавт., 1980; A.C. Ермолов и соавт., 2005). Таким образом, разработка метода предупреждения развития и коррекции гиперкапнии с помощью неинвазивных методов, в частности, ГБО, а также разработка дифференциального подхода к тактике хирургического лечения больных ЖКБ с сопутствующей сердечно- легочной патологией в настоящее время представляется весьма актуальной.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Цель работы

Цель настоящего исследования заключалась в улучшение результатов видеоэндохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, проводящегося в условиях карбоксиперитонеума, с сопутствующей сердечно-легочной патологией, путем изменения хирургической тактики, а также использования ГБО в пред- и ближайшем послеоперационном периодах.

Задачи работы

1. Определить патологические эффекты карбоксиперитонеума на сердечно-сосудистую и дыхательную системы при лапароскопической холецистэктомии.

2. Изучить терапевтические эффекты ГБО у пациентов с желчнокаменной болезнью, оперируемых лапароскопически.

3. Разработать хирургические методы улучшения визуализации ге-пато-панкреато-дуоденальной зоны при минимальном избыточном давлении С02 брюшной полости.

4. Определить показания к применению ГБО и приемов, направленных на снижение давления карбоксиперитонеума, у пациентов с желчнокаменной болезнью, с учетом выраженности сопутствующей патологии.

5. Разработать режимы ГБО для комплексной подготовки пациентов с желчнокаменной болезнью к операции и терапии в ближайшем послеоперационном периоде при видеоэндохирургиче-ских вмешательствах, проводящихся в условиях карбоксиперитонеума.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью с применением ГБО и приемов, направленных на снижение давления карбоксиперитонеума, и без таковых.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет клинико-лабораторное исследование.

Впервые определены особенности проведения ГБО для комплексной подготовки пациентов с желчнокаменной болезнью к видеолапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума.

Впервые разработан алгоритм проведения ГБО в пред- и послеоперационном периодах у больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей кардио-респираторной патологией.

Впервые на основе полученных клинических данных разработаны и апробированы методы, позволяющие улучшить визуализацию гепато-панкреато-дуоденальной зоны без повышения внутрибрюшного давления и использования глубокого положения Фовлера (№ патента 2325131 от 29.09.06 г.).

Практическое значение работы

В результате дифференцированного подхода к тактике ведения пе-риоперационного периода, в зависимости от выраженности сопутствующей сердечно-легочной патологии, улучшены результаты видеоэндохи-рургического лечения больных желчнокаменной болезнью.

Обоснованы показания к применению ГБО и методов улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления, и отказ от положения Фовлера во время лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

На основании внедрения методики применения ГБО в комплексной подготовке и терапии раннего послеоперационного периода при эндоскопических хирургических вмешательствах предполагается сокращение длительности пребывания больных в стационаре, а также сокращение общего периода реабилитации больных с сопутствующей сердечно-легочной патологией и уменьшение количества послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обусловленных эффектами экзогенного С02.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение ГБО у больных желчнокаменной болезнью, оперируемых видеолапароскопически, положительно влияет на газовый состав крови и показатели кислотно-щелочного состояния, а также показатели прооксидантной и антиоксидантной систем.

Применение методов улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления, и отказ от глубокого положения Фовлера положительно влияет на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства, что позволяет использовать лапа-

роскопическую холецистэктомию у больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

Сочетание ГБО в предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде с методами улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления, и отказ от глубокого положения Фов-лера позволят расширить показания к видеолапароскопической холеци-стэктомии за счет больных с сопутствующей сердечно-легочной патологией.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004 г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней № 4 ФПК и ППС (Ростов-на-Дону, 2004 г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), кафедральной конференции кафедры хирургических болезней № 4 ФПК и ППС (Ростов-на-Дону, 2009 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них три в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК, а также получен патент Российской Федерации (патент РФ 2325131 от 29.09.06 г.).

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику хирургического отделения Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения Клинической больницы № 1 ФГУ «ЮОМЦ Рос-здрава». Разработанные подходы к тактике ведения больных желчнокаменной болезнью, в зависимости от выраженности сопутствующей сердечно* легочной патологии, имеют важное практическое значение и могут быть использованы в работе хирургических отделений, а также в учебных программах на кафедрах хирургии у студентов лечебно-профилактического факультета и врачей-курсантов ФПК и ППС.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), трех глав собственных исследований (глава II - глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 187 источников, в том числе 140 отечественных и 47 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование основано на анализе результатов лечения 103 больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, хронического каль-кулезного холецистита, на фоне сопутствующей патологии сердечнососудистой и респираторной систем, которые находились на стационарном лечении в отделении хирургии ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета и хирургическом отделении Клинической больницы № 1 федерального государственного учреждения Южноокружной медицинский Центр Росздрава.

Из 103 пациентов у 41 (39,8%) больного оперативные вмешательства были выполнены в традиционном варианте, у них не применялся метод ГБО - первая клиническая группа. У остальных 62 (60,2%) пациентов в пред- и послеоперационном периодах использовался метод ГБО - вторая клиническая группа. У 32 (51,6%) пациентов II клинической группы желчнокаменная болезнь сочеталась со следующими сопутствующими заболеваниями: ИБС, недостаточность кровообращения I ст., умеренно выраженные изменения функции внешнего дыхания, дыхательная недостаточность I ст., хронический панкреатит, гастродуоденит (подгруппа Иа). У 30 (48,4%) человек из второй клинической группы во время оперативного вмешательства положение Фовлера не использовалось, а внутрибрюшное давление С02 не превышало 8 мм.рт.ст.. Это были пациенты с желчнокаменной болезнью, в сочетании с выраженной гиповолемией, гиподиастоли-ей, снижением сократительной функции миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточностью кровообращения II ст., с заболеваниями легких, дыхательной недостаточностью II ст (подгруппа Пб).

По половому признаку больные были представлены следующим образом: мужчины - 19 (18,4%) и женщины - 84 (81,6%). По возрасту пациенты распределялись следующим образом: от 11 до 20 лет - 1, от 21 до 30 лет - 2, от 31 до 40 лет - 11, от 41 до 50 лет - 23, от 51 до 60 лет - 29, от 61 до 70 лет-28, свыше 71 года-9 человек.

Из 41 пациента первой группы мужчин было 9 (21,9%), женщин - 32 (78,1%). Возрастной состав больных без существенной сопутствующей патологии был представлен следующим образом: от 11 до 20 лет - 1, от 21 до 30 лет - 2, от 31 до 40 лет - 8, от 41 до 50 лет - 16 , от 51 до 60 лет - 10, от 61 до 70 лет- 4 человека. Пациенты, составившие первую группу клинических наблюдений, были распределены по степени выраженности жирового компонента тела по индексу Рорера: от 20 до 40 единиц - 16; от 41 до 60 единиц - 21 и свыше 60 единиц - 4 пациента.

Пациенты второй группы, в составе 62 человек, распределялись следующим образом: мужчин 10 (16%), женщин 52 (84%). Возрастной состав в этой группе был следующим: от 31 до 40 лет - 3, от 41 до 50 лет — 7, от 51 до 60 лет - 19, от 61 до 70 лет - 24, свыше 71 года - 9 человек. Пациенты второй группы клинических наблюдений были распределены по степени выраженности жирового компонента тела по индексу Рорера: от 20 до 40 единиц- 23; от 41 до 60 единиц- 30 и свыше 60 единиц - 9 пациентов.

Пациенты первой и второй клинических групп по индексу Рорера распределялись однотипно, основное влияние на степень операционного риска оказывали сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и респираторной систем.

Методика ГБО заключается в следующем. В сутки, предшествующие оперативному вмешательству, больному выполнялся сеанс ГБО на аппарате «Б Л КС 301» при избыточном давлении (АТИ) 0,5-0,7 атмосферы, по показаниям, с продолжительностью изопрессии 40 минут.

Всем больным выполнялась лапароскопическая холецистэктомия с использованием телевизионной эндохирургической техники в специализированной эндовидеохирургической операционной.

Были исследованы основные показатели системной гемодинамики и периферического кровообращения на различных этапах операции и в раннем послеоперационном периоде: систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, ударный объем, сердечный индекс, минутный объем сердца, амплитуда реоволны голени, амплитуда реовол-ны пальца, период изгнания, период напряжения. Оценку адекватности наркоза и тяжести течения послеоперационного периода проводились по данным полиреографии в виде комплексной оценки периферических и центральных реограмм, кардиоинтервалографии с автоматизированной обработкой полученных данных на мониторе «Кентавр 1А», разработанном НИИТ «Полет». Ведущими критериями мониторинга кровообращения является класс и жесткость.

Также исследовались динамика показателей кислотно-щелочного состояния и газового состава венозной крови в течение операции и в послеоперационном периоде: показатель концентрации водородных ионов, парциальное напряжение кислорода, парциальное напряжение углекислого газа, стандартный бикарбонат и актуальный бикарбонат. Указанные параметры определялись в венозной крови аппаратом Bayer Rapidlab 865. Также оценивалось насыщение гемоглобина кислородом — сатурация, фотопульсоксиметром на мочке уха либо ногтевой фаланге.

Дня оценки состояния антиоксидантной системы организма исследовались каталаза и супероксиддисмутаза. Для оценки активности проокси-дантной системы организма определяли внеэритроцигарный гемоглобин и

суммарную пероксидазную активность. Для определения соотношения про- и антиоксидантной систем проводили хемилюминесцентный анализ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием критериев достоверности Стьюдента и Вилкоксона по программе Statistica 6,0, электронных таблиц Excel 2002.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больные I группы в качестве сопутствующей патологии имели ИБС, недостаточность кровообращения I ст., умеренно выраженные изменения функции внешнего дыхания, дыхательную недостаточность I ст., хронический панкреатит, их лечение заключалось в выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума, при условии компенсации сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде. У пациентов первой клинической группы лапароскопическая холецистэкто-мия была выполнена традиционным способом. В наших клинических наблюдениях средняя продолжительность нахождения дренажной трубки в брюшной полости составила 1,2±0,3 суток. Больные после операции к вечеру того же дня садились в постели. На следующее утро большинство больных самостоятельно ходило. Болевой синдром был не выраженным, к инъекции ненаркотических анальгетиков в первые сутки пришлось прибегнуть у 6 больных (14,6%). Начиная со вторых суток, необходимости в применении ненаркотических анальгетиков не было. Выраженного пареза кишечника у пациентов первой группы не возникало. Самостоятельный стул к третьим суткам отмечался у 31 пациента (75,6%). Тошнота, отмечались у 28 (68,2%), слабость - у 15 (36,5%) больных. Все больные на пятые сутки были выписаны в удовлетворительном состоянии.

Анализ данных КЩС у этой группы больных (табл. 1.) косвенно свидетельствуют о снижении вентиляционной функции легких, непосредственном влиянии СС>2, всасывающегося брюшиной на буферные системы крови, что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в организме. Кислотно-щелочное равновесие достоверно на первые сутки меняется в сторону ацидоза, как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов. Нормализация показателей кислотно-щелочного состояния наблюдалась к 6-7 суткам после операции. Следует отметить достоверное снижение р02 венозной крови на 1—2 сутки послеоперационного периода, при нормальной БаЮг артериальной крови. Это свидетельствует об увеличении потребления кислорода тканями, как реакции на стресс, вызванный оперативным вмешательством, и снижение дыхательной экскурсии легкого, вследствие перерастяжения диафрагмы повышенным давлением газа в брюшной полости.

Динамика кислотно-щелочного и газового состояния крови у больных I группы

наблюдения (М±т)

Показатель Норма Исходный уровень Во время операции 1 сутки после операции 2 сутки после операции 7 сутки после операции

рН 7,32-7,42 7,38±0,04 7,40±0,03 7,23±0,05* 7,32±0,04 7,39±0,04

рОг, мм.рт.ст У!-\1 40,2±5,4 51,8±4,5 25,7±3,2* 22,9±6,2* 42,2±5,5

рС02, мм.рт.ст. 42-55 40,8±3,2 34,4±5,8 56,4±1,2* 50,2±4,5* 43,1±4,7

BE, моль/л 0±2,5 0,5±0,2 -1,8±0,3 -2,8±0,2* -1,6±0,3 0,7±0,3

АВ, моль/л 22-26 25,1±1,4 21,5±1,5 24,1±1,2 28,5±1,3 25,4±1,5

SB, моль/л 22-26 25,1±1,5 22,9±2,4 22,4±2,5 23,1±1,8 24,2±1,9

Sat.02 92-98 94,2±3,2 95,1±4,5 95,2±3,0 96,4±2,1 94,1±3,5

Р <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

* - р < 0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным уровнем показателей ЬСЩС и газового состава крови

Для оценки функций сердечно-сосудистой системы изучалась степень нарушения и время нормализации следующих показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения во время различных этапов операции и в раннем послеоперационном периоде (рис. 1.).

У данной группы больных, после премедикации, по показателям жесткости и класса, отмечался гипердинамический тип кровообращения. Эти изменения кровообращения вызваны умеренным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Период ввода в наркоз характеризуется гиподинамическим вариантом кровообращения со снижением уровня основных показателей системной гемодинамики АД, УО, МОС, сократительной способности миокарда.

В период наложения карбоксиперитонеума отмечается умеренное снижение УО, МОС, СИ и увеличение LVET и Pep за счет увеличения внутрибрюшного давления и общего периферического сосудистого сопротивления, а также снижения венозного возврата. Эти же изменения отмечаются и на этапах наибольшей травматичности, как при преимущественно соматической ноцицепции, так и при преимущественно висцеральной, тип кровообращения, по сравнению с вводным наркозом, нормализовался и становился нормодинамическим.

Показатели системной гемодинамики относительно нормализовались к 2 часам после операции (рис. 1.). К этому времени отмечался нормоди-намический тип кровообращения, нормализовались показатели как системной гемодинамики (АД, ЧСС, УО, LVET, Pep), так и периферического кровообращения (АРП, АРГ), которые соответствовали второй жесткости системы и 37-41 классам. Такие показатели, как МОС и СИ, не достигли исходных значений к 8 часам послеоперационного периода. Это говорит о снижении сократительной способности миокарда во время всего оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода.

2,06 2,13 2 2,06 ,94 2 2 2

ударньй объем, мл.

123456789 МЭС,/V мин

58,5659,4460,6358,56 5

<Н

123456789

сердечньй индекс л'минхм

3,43

г28 Я 55 аз9 3^6 2,96 З^ЛбЗД?

123456789

Рис. 1. Динамика изменений класса, жесткости, ударного объема, МОС, сердечного индекса у больных первой группы

Условные обозначения: 1 - исходный уровень, 2 - вводный наркоз, 3 - карбоксипери-тонеум, 4 - соматическая боль, 5 - висцеральная боль, 6 - через 2 часа после операции, 7 -через 4 часа после операции, 8 - через 6 часов после операции, 9 - через 8 часов после операции

Применение карбоксиперитонеума при лапароскопической холеци-стэктомии у больных ЖКБ влияет на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства: достоверно снижается ударный объем (на 15,95%), минутный объем кровообращения (на 25,77%) и сердечный индекс (на 33,91%).

В течение раннего послеоперационного периода показатели ударного объема возвращаются к исходньм. Однако, МОС, СИ и показатели периферического сосудистого сопротивления не достигают исходных зна-

чений к 8 часам послеоперационного периода. Кислотно-щелочное равновесие меняется в сторону ацидоза, как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов. В послеоперационном периоде снижается р02 венозной крови, за счет чего повышается потребление тканями кислорода и снижается экскурсия легких.

У больных с компенсированной сопутствующей сердечно-легочной недостаточностью I степени эти изменения не приводят к развитию существенных осложнений и не влияют на период реабилитации. Однако, подобные изменения КЩС и системной гемодинамики значимы для пациентов с сопутствующей патологии системы дыхания или сердечнососудистой системы, протекающей с недостаточностью более высоких классов. Снижение МОС и СИ у таких больных способны привести к развитию кардио-респираторных осложнений.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита на фоне ГБО проводилось у пациентов II клинической группы (п=62). Они были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа включала 32 (51,6%) пациента, у которых желчнокаменная болезнь сочеталась с ИБС, недостаточностью кровообращения I степени, умеренно выраженными изменениями функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью I степени, хроническим панкреатитом и гастродуоденитом. То есть первая подгруппа второй группы клинических наблюдений (IIa) по нозологическому составу была идентична первой группе клинических наблюдений. У второй подгруппы второй группы клинических наблюдений (IIb), включающей 30 пациентов (48,4%), отмечено сочетание желчнокаменной болезни с выраженной гиповолемией, гиподиастолией, снижением сократительной функции миокарда (постинфарктным кардиосклерозом), недостаточностью кровообращения II степени и с заболеваниями легких, протекающих с дыхательной недостаточностью II степени.

Лечение пациентов подгруппы IIa заключалось в выполнении лапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума. В предоперационном и ближайшем послеоперационном периоде пациентам клинической группы На проводилась ГБО терапия. Первый сеанс ГБО проводился в день накануне операции, второй и третий сеансы, в первые и вторые сутки после операции.

В наших клинических наблюдениях средняя продолжительность нахождения дренажной трубки в брюшной полости составила 1,45±0,2 суток. Больные после операции, к вечеру того же дня, садились в постели. На следующее утро большинство больных самостоятельно ходили. Болевой синдром был не выраженным, к инъекции ненаркотических анальгетиков в первые сутки пришлось прибегнуть у 2 больных (6,25%). Начи-

ная со вторых суток, необходимости в применении ненаркотических анальгетиков, так же, как и в первой клинической группе, не было. Выраженного пареза кишечника у пациентов группы На не возникало. Самостоятельный стул к третьим суткам отмечался у 28 пациентов (87,5%). Жалобы на тошноту отмечались у 11 пациентов (34,37%). Слабость беспокоила 7 больных (21,9%). Нагноение послеоперационной раны в месте извлечения желчного пузыря в данной группе не встречалось. Так же, как и пациенты первой группы, все больные к истечению пятых суток были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Анализ данных КЩС у группы больных На (табл. 2.) в сравнении с аналогичными показателями первой группы наблюдений свидетельствуют о нормализации газового состава крови на фоне ГБО. Существенного снижения парциального давления кислорода венозной крови, которое было отмечено в первой группе наблюдения, нет. Начиная с первых же суток, показатели газового состава крови возвращаются к исходным значениям.

Таблица 2

Динамика кислотно-щелочного и газового состояния крови у больных группы IIa (М±ш)

Показатель Норма Исходный уровень После 1 сеанса Во время операции 1 сутки после операции (после 2 сеанса) 2 сутки после операции (после 3 сеанса) 7 сутки после операции

pH 7,32-7,42 7,37±0,03 7,35±0,04 7,38±0,04 7,28±0,05 7,35*0,04 7,37*0,04

pv02, мм.рт.ст 37-42 39,1±2,4 42,5±2,1 50,1±4,7 37,7±3,2 38,9±6,2 40,2*5,5

pvCOj, мм.рт.ст. 42-55 44,1*2,2 45,5±3,5 49,4±4,2 42,4±5,6 43,2±4,7 45,1*4,4

ВЕ, ммоль/л 0±2,5 0,5±0,2 0,6±0,4 -1,4±0,4 -1,1±0,3 0,6*0,5 0,7*0,3

AB, моль/л 22-26 23,1±1,3 23,5±1,4 21,8±1,6 24,4*1,3^ 25,0*1,1 25,1±1,4

SB, моль/л 22-26 23,7±1,5 24Д±0,9 22,8±2,2 23,2±2,5 23,7±1,7 24,8±1,4

Sat.02(%) 92-98 95,4±3,2 94,7±3,1 95,1±4,1 94,8±3,4 96,0*2,1 94,4±3,7

* - р < 0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным уровнем КЩС и газовым составом венозной крови

Для оценки системной гемодинамики изучалась степень нарушения и время нормализации показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения во время различных этапов операции и в раннем послеоперационном периоде (рис. 2).

У больных подгруппы Па, после премедикации, отмечался гипердинамический тип кровообращения, о чем свидетельствуют показатели жесткости и класса. Эти изменения кровообращения вызваны умеренным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы.

23456789 123456

ударньй объем, мл. МОС, л/мин

6 5 4

40 Ш шг Ш -т~Я ■ ■ Я М з

2 1

о ш , ж, ш, ет, ж, т, ш, ш, ш, 0

123456789 1234567

сердечньм индекс л/минхм

О

123456789

Рис. 2. Динамика изменений класса, жесткости, ударного объема, МОС, сердечного индекса у больных подгруппы На Условные обозначения: 1 - исходный уровень, 2 - вводный наркоз, 3 - карбоксиперито-неум, 4 - соматическая боль, 5 - висцеральная боль, 6 - через 2 часа после операции, 7 - через 4 часа после операции, 8 - через 6 часов после операции, 9 — через В часов после операции

Период ввода в наркоз отмечен гиподинамическим вариантом кровообращения со снижением уровня основных показателей системной гемодинамики - АД, УО, МОС, сократительной способности миокарда. В период наложения карбоксиперитонеума — снижается УО, МОС, СИ за счет увеличения внутрибрюшного давления и общего периферического сосудистого сопротивления, а также снижения венозного возврата. Эти изменения отмечаются и на этапах соматической и висцеральной боли; тип кровообращения, по сравнению с вводным наркозом, становился нормодинамическим.

У пациентов подгруппы IIa показатели системной гемодинамики относительно нормализовались к 2 часам после операции (рис. 2). В течение раннего послеоперационного периода сохранялся нормодинамиче-ский тип кровообращения, что соответствовало второй жесткости системы и 37-41 классам. Показатели системной гемодинамики (АД, ЧСС, УО, LVET, Pep), пришли к исходным значениям. Однако, минутный объем кровообращения и сердечный индекс оставались на сниженном уровне во время всего раннего послеоперационного периода. Показатели периферического кровообращения (АРП, АРГ), были умеренно повышены.

Применение ГБО у больных желчнокаменной болезнью, оперируемых лапароскопически, положительно влияет на общее самочувствие пациентов, быстрее восстанавливается перистальтика кишечника, отсутствуют гнойно-воспалительные осложнения со стороны послеоперационных ран, без применения антибактериальных препаратов.

Показатели газового состава крови, по сравнению с первой группой наблюдения, нормализуются уже с первых суток послеоперационного периода: отсутствуют снижение р02 и повышение рС02 венозной крови, кислотно-щелочное равновесие незначительно меняется в сторону ацидоза, не выходя за нормальные показатели. Показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства и после него изменяются так же, как и в первой группе: во время операции снижается УО (на 16,72%), МОК (на 28,36%) и СИ (на 28,57%). Эти изменения сохраняются на всем протяжении оперативного вмешательства. Подобные изменения вызваны повышенным внутрибрюшным давлением, и, как следствием его — снижением венозного возврата, высоким стоянием купола диафрагмы, снижением экскурсии легких и снижения сократительной способности миокарда. Подобные изменения не могут устраниться полностью с помощью гипербарической оксигенации. Для уменьшения развития подобных эффектов необходимо попытаться максимально снизить внутрибрюшное давление во время оперативного вмешательства.

Пациенты клинической подгруппы IIb в качестве сопутствующей патологии имели выраженную гиповолемию, гиподиастолию, снижение сократительной способности миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточность кровообращения II ст., заболевания легких, ДНII ст.

В предоперационном и раннем послеоперационном периодах данным пациентам проводилась ГБО-терапия. Кроме этого, мы применяли оригинальную методику улучшения визуализации, направленную на снижение внутрибрюшного давления и отказ от положения Фовлера во время лапароскопической холецистэктомии. У пациентов IIb подгруппы с индексом Рорера до 60 единиц лапароскопическую холецистэктомию выполняли при давлении карбоксиперитонеума 8 мм.рт.ст., с использовани-

ем разработанной нами методики расположения троакаров (рис. 3) (№ патента 2325131 от 29.09.06 г.).

Все троакары, за исключением первого вводят под визуальным контролем. Субксифоидальный 10 мм троакар (II) вводят на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, чуть вправо от средней линии. Инструментальный троакар (IV) калибром 5 мм вводят по правой передней подмышечной линии, на 2—3 см ниже реберной дуги, а III инструментальный троакар водят по наружному краю правой прямой мышцы живота на равном удалении от остальных троакаров, пациент находился в строго горизонтальном положении.

Преимущество такого расположения троакаров состоит в том, что при незначительном удлинении манипуляционного рычага инструментов, при вертикальной тракции цапок, наложенных вблизи от III инструментального троакара достигается лапаролифтинг ввиду отсутствия сопротивления реберной дуги. В результате, при давлении С02 в брюшной полости до 8 мм.рт.ст создается рабочее пространство достаточное для выполнения видеолапароскопической холецистэктомии. Визуализация органов подпеченочного пространства значительно улучшается, при этом снижается вероятность ятрогенных повреждений.

У лиц с индексом Рорера более 60 единиц дополнительно вводили V инструментальный троакар для трехлепесткового ретрактора, используемого для освобождения подпеченочного пространства от петель кишечника (рис. 4.).

Рис. 3. Точки введения троакаров по оригинальной

методике. 1 — параумбиликальный троакар®, 2 — субксифоидальный троакар (II), 3, 4 - инструментальные троакары (III, IV)

Рис. 4. Точки введения троакаров по оригинальной методике. 1 - параумбиликальный троакар (I), 2 - субксифоидальный троакар (II), 3,4-инструментальные троакары (III, IV), 5 - дополнительный троакар 10 мм для трехлепесткового ретрактора (V)

Лапароскопическая холецистэктомия без использования положения Фовлера, по разработанной методике, с введением четырех троакаров, применялась у 53 (51,5%) пациентов, с введением пяти троакаров, у 9 (8,7%) пациентов.

Первый сеанс ГБО проводился в день накануне операции, второй и третий сеансы, в первые и вторые сутки после операции.

Средняя продолжительность нахождения дренажной трубки у пациентов клинической подгруппы IIb составила 1,65±0,1 суток. До утра следующего дня больные после операции оставались в отделении анестезиологии и реанимации. С утра первых суток пациенты садились в постели и к вечеру ходили. Болевой синдром был не выраженным, к инъекции наркотических анальгетиков в первые сутки пришлось прибегнуть у 2 больных (6,0%). Выраженного пареза кишечника не возникало. Самостоятельный стул, к третьим суткам, отмечался у 26 пациентов (86,6%). Слабость беспокоила 8 больных (26,7%). Так же, как и в подгруппе На, не встречалось нагноение послеоперационной раны в месте извлечения желчного пузыря. Пациенты клинической группы IIb к истечению шестых-седьмых суток были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Анализ данных КЩС у пациентов подгруппы IIb (табл. 3) позволяет сделать вывод, что существенного снижения парциального давления кислорода венозной крови, которое было отмечено в первой группе наблюдений, нет. Начиная с первых же суток, показатели газового состава крови возвращаются к исходным значениям. Показатели КЩС за все время наблюдения варьируют в пределах нормы.

Для оценки гемодинамики, у больных изучалась степень нарушения и время нормализации основных показателей системной гемодинамики и периферического кровообращения во время различных этапов операции и в раннем послеоперационном периоде (рис. 5).

Динамика кислотно-щелочного и газового состояния крови у больных подгруппы IIb (M±m)

Показатель Норма Исходный уровень После 1 сеанса Во время операции 1 сутки после операции (после 2 сеанса) 2 сутки после операции (после 3 сеанса) 7 сутки после операции

pH 7,32-7,42 7,35±0,03 7,37±0,06 7,40±0,05 7,38±0,05 7,37±0,06 7,39±0,04

pv02, мм.рт.ст 37-42 39,5±3,3 41,5±2,5 51,7±5,6 38,7±3,0 38,7±4,2 41,2±6,5

pvC02, мм.рт.ст. 42-55 48,7±3,2 46,5±2,7 46,2±6,2 43,4±6,2 44,2±5,1 46,8±4,7

BE, ммоль/л 0±2,5 1,5±0,7 1,1±0,6 -0,4±0,4 -0,5±1,2 0,7±0,5 0,6±0,3

AB, ммоль/л 22-26 25,1±1,4 25,5±1,7 22,8±1,7 24,9±1,4 25,0±1,0 25,1±1,8

SB, ммоль/л 22-26 24,9±1,7 25,1±1,4 24,8±2.2 23,0±1,5 23,9±1,6 24,4±1,1

Sat.02(%) 92-98 95,6±3,2 95,1±3,1 96,1±3,2 94,7±3,7 95,4±2,5 94,7±3,4

* - р < 0,05 по критерию Вилкоксона по сравнению с исходным уровнем КЩС и газового состава крови

У больных подгруппы IIb, после премедикации, отмечался гипердинамический тип кровообращения, о чем свидетельствуют показатели жесткости и класса. Эти изменения кровообращения, как и в подгруппе IIa, вызваны реактивным напряжением симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Во время ввода в наркоз отмечается гиподинамический вариант кровообращения со снижением уровня основных показателей системной гемодинамики - АД (на 11,11%), У О (на 20,41%), МОС (на 28,66%), сократительной способности миокарда.

В отличие от первой группы в период наложения карбоксиперитоне-ума у больных подгруппы IIb менее выражено снижение УО, МОС, СИ за счет меньшей напряженности карбоксиперитонеума (давление в брюшной полости не более 8 мм.рт.ст) и меньшего снижения венозного возврата, т.к. не применяется положение Фовлера. Аналогичные изменения отмечаются и на этапах соматической и висцеральной боли. Тип кровообращения, по сравнению с вводным наркозом, стабилизировался и стал нормодинамическим.

У пациентов подгруппы IIb показатели системной гемодинамики полностью нормализовались к 2 часам после операции (рис. 5). К этому времени отмечался нормодинамический тип кровообращения, нормализовались показатели системной гемодинамики (АД, СИ, ЧСС, УО, МОС, LVET, Pep) и периферического кровообращения (АРП, АРГ), которые соответствовали второй жесткости системы и 37-41 классам. Течение всего послеоперационного периода характеризовалось адекватным периферическим кровообращением.

50 n4S,41

34,02387239^38.^38.14.^^37.24

1 -Н 1 0

, 7, 2,05 2,14 2,12 2,08 1 ш Z01 2 2,01 V*__г— —I ,— '

мГ

!

!

-1-Г"

23456789

70 60 50-I 40 30 2010-О

4974

ударньм объем, мл.

--60416Щ627462Л g 485.

123456789 МОС, JVmhh

43^2477447,68

4.09 455 4,62 4,38 4,5 J 4,01

23456789

123456789

сердечньй индекс, л/минхм

3 21 •

О

^ 2.S3 292 2,86 325 ^ 3,21

и

123456789

Рис. 5. Динамика изменений класса, жесткости, ударного объема, МОС, сердечного индекса у больных подгруппы IIb

Условные обозначения: 1 - исходный уровень, 2 - вводный наркоз, 3 - карбокси-перитонеум, 4 — соматическая боль, 5 - висцеральная боль, 6 — через 2 часа после операции, 7 - через 4 часа после операции, 8 - через 6 часов после операции, 9 - через 8 часов после операции

Отказ от применения положения Фовлера, ограничение уровня внут-рибрюшного давления до 8 мм рт.ст., а также предложенная методика расположения троакаров у больных Нб подгруппы положительно влияют на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства. Снижение УО, МОК и СИ менее выражено, по сравнению с первой группой наблюдения. Восстановление показателей системной гемодинамики происходило через 2 часа после вмешательства. Примене-

ние ГБО способствовало более быстрому восстановлению показателей газового состава крови в послеоперационном периоде.

Применение оригинальной методики установки троакаров, позволяющей отказаться от использования положения Фовлера и ограничиться уровнем внутрибрюшного давления 8 мм.рт.ст., положительно влияет на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства — снижение УО, МОК и СИ менее выражено, по сравнению с первой группой наблюдения. В послеоперационном периоде восстановление показателей системной гемодинамики происходит через 2 часа после вмешательства. Применение ГБО в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах способствует более быстрому восстановлению показателей газового состава крови в послеоперационном периоде, начиная с первых суток. Применение методики установки троакаров, исходя из конституциональных особенностей организма позволяет сохранить удовлетворительную визуализацию органов гепато-дуоденаль-ной зоны при низком давлении С02 8 мм.рт.ст.

Особого внимания требует вопрос о влиянии метода ГБО на пере-кисное окисление липидов и антиоксидантную систему.

Изменения показателей про- и антиоксидантных систем при оперативном лечении желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, на фоне ГБО терапии и без нее, в пред- и раннем послеоперационном периодах у пациентов I и II клинических групп были проанализированы в следующих точках: контроль (1 этап); в предоперационном периоде либо после первого сеанса ГБО (2 этап); непосредственно после операции (3 этап); первые сутки после операции, либо после 2 сеанса ГБО (4 этап); во вторые сутки после операции либо после 3 сеанса ГБО (5 этап); «In vitro».

Изучение изменения активности ПОЛ и АОС показало, что концентрация каталазы плазмы достоверно увеличилась во второй клинической группе только в первые сутки после операции на фоне второго сеанса ГБО на 51,5% по сравнению с аналогичными показателями первой группы. В то же время активность СОД во второй группе значительно превосходила данные первой группы на втором, третьем и четвертом этапах, и увеличилась на 173,4%, 41,15% и 10,2% соответственно (р < 0,05). На пятом этапе происходила полная нормализация концентрации СОД и она составила 25,6±1,65 ед. акт./мл.

ВЭГ во второй клинической группе достоверно не изменялся по сравнению с исходным фоном и был достоверно меньше, чем в первой группе на третьем, четвертом и пятом этапах, где снижение составило 17,6%,61,3% и 18,75 соответственно. СПА при сравнительном анализе достоверно не отличалась в обеих клинических группах. В то же время

способность системы к радикалообразованию во второй клинической группе было значительно меньше, о чем свидетельствует снижение высоты быстрой вспышки (Н) на втором этапе на 65,6%, на третьем этапе - на 59,6%, на четвертом этапе - на 65,9% и на пятом - на 62,2% (р < 0,05). Антиоксидантная способность у пациентов второй клинической группы незначительно возрастает после первого сеанса и в 3,37 раза после операции, затем также нормализуется к третьему сеансу ГБО, тогда как в первой клинической группе она остается на достаточно низком уровне в течение всего раннего послеоперационного периода. Увеличение Бт после операции, видимо, связано с активизирующим воздействием гипербарического кислорода и нормализацией процессов адаптации в целом.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют об изменении активности прооксидантной и антиоксидантной систем организма после операций в сторону увеличения прооксидантных процессов (выраженное увеличение СПА, ВЭГ и Н (высоты быстрой вспышки) при хемолюми-нисценции), а также компенсаторное увеличение активности антиоксидантной системы (повышение СОД и 8ш (высоты медленной вспышки) при хемолюминисценции).

У больных первой клинической группы указанные показатели были значительно выражены и указывали на развитие оксидантного стресса, нормализация же их происходила медленно, и они так и не нормализовались ко вторым суткам раннего послеоперационного периода. Во второй клинической группе гипербарический кислород способствовал развитию адаптационных процессов, о чем свидетельствовало раннее восстановление активности антиоксидантной системы и предупреждение чрезмерной активности прооксидантного статуса, приводящего к радикалообразованию и повреждению мембран клеток различных органов и систем с запуском системной воспалительной реакции.

Заключение. Сравнивая клинические результаты пациентов, с различной степенью выраженности сопутствующей патологии, установлено, что показатели системной гемодинамики во время видеолапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума, с применением положения Фовлера, меняются следующим образом: клинически значимо снижаются УО, МОК и СИ. Изменятся газовый состав крови: кислотно-щелочное равновесие смещается в сторону ацидоза, как за счет дыхательного, так и метаболического компонентов, в послеоперационном периоде снижается р02 венозной крови, что свидетельствует о повышении потребления тканями кислорода и снижении экскурсии легких. У больных с компенсированной сопутствующей патологией, эти изменения не приводят к развитию кардио-респираторных осложнений и не влияют на период реабилитации. Однако, при наличии у пациентов сопутствующей

патологии системы дыхания или сердечно-сосудистой системы, протекающей с недостаточностью более высоких классов, подобные изменения системной гемодинамики, вызванные повышенным давлением СО, в брюшной полости, способные привести к развитию кардио-респиратор-ных осложнений, крайне нежелательны для пациентов с выраженной сопутствующей патологией системы дыхания и сердечно-сосудистой системы. Что требует поиска способов снижения побочных эффектов использования напряженного карбоксиперитонеума.

Применение гипербарооксигенотерапии у больных желчнокаменной болезнью, оперируемых лапароскопически, способствует нормализации газового состава крови и состояния про- и антиоксидантных систем организма.

Сочетание использования гипербарооксигенотерапии и оригинальной методики снижения напряженности карбоксиперитонеума, при сохранении хорошей визуализации подпеченочного пространства, у больных желчнокаменной болезнью, оперируемых видеолапароскопически, положительно влияет на общее периоперационное состояние пациентов; отсутствуют значимое угнетение перистальтики кишечника и гонойно-воспалительные осложнения со стороны послеоперационных ран. Показатели газового состава крови по сравнению с контрольной группой наблюдений нормализуются с конца первых суток послеоперационного периода. Отмечается положительное влияние методики на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства - снижение УО, МОК и СИ менее выражено, по сравнению с первой группой наблюдений. Это позволяет улучшить результат видеоэндохирургическо-го лечения больных желчнокаменной болезнью, с сопутствующей сердечно-легочной патологией и расширить круг показаний к лапароскопической холецистэктомии за счет данной категории больных.

Выводы

1. Использование карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии влияет на показатели системной гемодинамики и газового состава крови: снижается УО (на 15,95-16,72%), МОК (на 25,77-28,36%) и СИ (на 28,57-33,91%). Кислотно-щелочное равновесие меняется в сторону ацидоза за счет дыхательного и метаболического компонентов.

2. Применение гипербарооксигенотерапии положительно влияет на общее состояние пациентов, способствует нормализации газового состава крови и состоянию про- и антиоксидантной систем.

3. Разработанная оригинальная методика установки троакаров, применение лапаролифтинга, и дополнительного ретрактора, с учетом типа телосложения пациента,позволяет снизить давления карбоксиперитоне-

ума до 8 мм рт.ст и отказаться от положения Фовлера, без снижения визуализации гепатико-панкреато-дуоденальной зоны.

4. Применение ГБО терапии показано больным желчнокаменной болезнью, оперируемых лапароскопически, с сопутствующей патологий в виде: ИБС, недостаточностью кровообращения I, дыхательная недостаточность 1-Й, хроническом панкреатите, гастродуодените. А у пациентов с выраженной гиповолемией, гиподиастолией, снижением сократительной способности миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточностью кровообращения 1-П, с заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью 1-Й показано сочетание ГБО терапии с приемами, направленными на снижение давления карбоксиперитонеума до 8 мм.рт.ст.

5. Разработанные режимы ГБО терапии позволяют эффективно нивелировать отрицательные эффекты карбоксиперитонеума. Применение лапаролифтинга, отказ от положения Фовлера и снижение давления карбоксиперитонеума до 8 мм рт.ст. в сочетании с гипербарооксигенотера-пией способствует нормализации показателей системной гемодинамики и газового состава крови во время оперативного вмешательства и ближайшего послеоперационного периода, более быстрому восстановлению состояния про- и антиоксидантной систем.

6. Применение разработанной методики предоперационной подготовки с применением ГБО и расположения троакаров позволяет значительного расширить показания к лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью с высоким риском развития кардио-респираторных осложнений.

Практические рекомендации

1. Пациентам, у которых желчнокаменная болезнь сочетается с ИБС, недостаточностью кровообращения I, умеренно выраженными изменениями функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью I—II, в предоперационном периоде и раннем послеоперационном периоде показана гипербарооксигенотерапия.

2. Пациентам с желчнокаменной болезнью, в сочетании с выраженной гиповолемией, гиподиастолией, снижением сократительной функции миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточностью кровообращения II, с заболеваниями легких, дыхательной недостаточностью II, в дополнении к ГБО терапии показано снижение давления карбоксиперитонеума до 8 мм.рт.ст. и отказ от положения Фовлера.

3. Гипербарооксигенотерапию необходимо проводить по следующей методике: в сутки, предшествующие оперативному вмешательству, больному выполняется сеанс ГБО при избыточном давлении (АТИ) 0,5-0,7 атмосферы, по показаниям, с продолжительностью изопрессии 40 минут.

А затем выполняются аналогичные сеансы в первые и вторые сутки после оперативного вмешательства.

4. С целью снижения давления карбоксиперитонеума до 8 мм.рт.ст. и отказа от положения Фовлера целесообразно применение лапаролифтин-га и использование разработанной методики расположения троакаров. При этом необходимо учитывать телосложение пациентов, для чего определяется индекс Рорера.

При индексе Рорера до 60 единиц, в отличие от стандартной методики установки троакаров, III инструментальный троакар вводится по наружному краю правой прямой мышцы живота на равном удалении от остальных троакаров, пациент находился в строго горизонтальном положении.

У пациентов с индексом Рорера более 60 единиц, при лапароскопической холецистэктомии, целесообразно использовать дополнительный V троакар 10 мм, введенный на уроне пупочного кольца по правой передней подмышечной линии, для трехлепесткового ретрактора. С помощью ретрактора подпеченочное пространство освобождается от петель кишечника и большого сальника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черкасов М.Ф., Куртасов A.A., Буриков М.А., Литвинова В.Н., Урюжников A.B. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ, оперированных лапароскопически // III научная сессия РГМУ. Ростов н/Д, 2000. С. 309-310.

2. Черкасов М.Ф., Буриков М.А., Куртасов A.A., Литвинова В.Н., Урюжников В.В. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ, оперированных лапароскопически // Эндоскопическая хирургия. № 2. 2001. С. 67.

3. Черкасов М.Ф., Буриков М.А., Куртасов A.A., Литвинова В.Н. Профилактика аритмических осложнений во время операций, проводимых в условиях карбоксиперитонеума //1 съезд анестезиологов и реаниматологов Юга России. Ростов н/Д, 2001. С. 216-217.

4. Черкасов М.Ф., Женило В.М., Буриков М.А., Куртасов A.A., Литвинова В.Н. Применение ГБО у больных ЖКБ с сопутствующей патологией // Эндоскопическая хирургия. № 3. 2002. С. 89.

5. Черкасов М.Ф., Тумасов A.B., Буриков М.А. Дифференцированный подход в использовании методик малоинвазивной хирургии ЖКБ // Эндоскопическая хирургия. № 1. 2005. С. 161-162.

6. Тумасов A.B., Черкасов М.Ф., Буриков М.А. К вопросу о тактике малоинвазивной хирургии при остром холецистите // Новые технологии в хирургии. Ростов н/Д, 2005. С. 247-248.

7. Тумасов A.B., Черкасов М.Ф., Буриков М.А. Выбор оптимального доступа в хирургическом лечении ЖКБ // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский Регион. Естественные науки. № 1. Специальный выпуск. 2005. С. 135-136.

8. Буриков М.А. Состояние про- и антиоксидантной систем у больных ЖКБ, при лапароскопических операциях в условиях карбоксипери-тонеума с применением гипербарооксигенотерапии в пред- и послеоперационном периодах // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский Регион. Естественные науки. Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Специальный выпуск. 2007. С. 148-150.

Подписано в печать Формат 60x84 1/16.

печать. Объем у усл. печ. л. Тираж ФС зкз. Заказ №

ИПО ПИ ЮФУ: 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. Б, Садовая, 33.

Актуальность проблемы

В мире и в РФ с каждым годом увеличивается количество больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (М.И. Прудков 1997; А.С. Ермолов и соавт., 1999; А.В. Брюнин 2000; С.А. Дадвани и соавт., 2000; В.А. Евсеев 2002; Б.С. Бриски и О.В. Ломидзе 2005). В настоящее время существуют такие методы лечения ' ЖКБ, - как удаление желчного пузыря вместе с камнями, медикаментозный литолиз — прием лекарственных препаратов желчных кислот для растворения камней, экстракорпоральная ударно - волновая литотрипсия для дробления камней и контактный литолиз для растворения камней. Но практическое значение имеет только хирургическое удаление желчного пузыря (В.Н. Чернов 1997; М.И. Прудков 1997; А.С. Ермолов и соавт., 1999). Все большее распространение приобретают эндовидеохирургические методы лечения данной категории больных (В.Н. Чернов 1997; М.И. Прудков 1997;

A.С. Ермолов и соавт., 1999; А.В. Брюнин 2000; С.А. Дадвани и соавт., 2000;

B.А. Евсеев 2002; Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе 2005). Однако, при лапароскопических вмешательствах, проводящихся в условиях напряженного карбоксиперитонеума, развивается ряд негативных патофизиологических патоморфологических реакций (Л.Е. Славин 1995; А.С. Балалыкин 1996; В.П. Стрекаловский и соавт., 1996; И.С. Малков и соавт., 2005; Р.В. Cotton 1993; М.Е. Franklin et al. 1994; J.C. Berthou 1998). Во время лапароскопических операций для лучшей визуализации органов в брюшную полость нагнетается углекислый газ, при этом часть СОг всасывается брюшиной и его парциальное давление (рС02) в крови возрастает, возникает гиперкапния (В.Н. Егиев 1997; А.Г. Кригер и соавт., 1998). Развивающийся ацидоз изменяет тонус вегетативной нервной системы, что приводит к патологическому шунтированию в микроциркуляторном русле, нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение в легких. Это приводит к гипоксии за счет внутрилегочного шунтирования крови, а также повышению кислотности желудочного сока. Указанные эффекты способствуют развитию неблагоприятных последствий — изменению свертывающей системы крови, угнетению процессов репарации, возникновению эрозий, либо обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, обострению хронического панкреатита. Эти изменения более выражены у пациентов с сопутствующей сердечно- легочной патологией (Ю.Г. Старков и соавт., 2001; M.R. Сох, et al. 1995; J. Toouli 1998). Известно, что возможны следующие кардио-респираторные расстройства, обусловленные применением карбоксиперитонеума: гипоксемия, гиперкапния, дыхательный ацидоз, аритмии и циркуляторный» коллапс. Системные эффекты экзогенного ССЬ и повышенное внутрибрюшное давление могут совместно вызвать такие осложнения, как газовая эмболия, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда и отек легкого (Н.Н. Артемьева и М.В. Пузань 1996; JI.E. Славин 1995; А.С. Балалыкин 1996; А.Г. Кригер и соавт. 1997).

В случае применения гипербарической оксигенации (ГБО) как компонента в комплексной подготовке и терапии ближайшего послеоперационого периода при эндоскопических оперативных вмешательствах возможно осуществление неинвазивной коррекции данных изменений в организме пациента (Б.А. Петров, Э.И. Гальперин 1971; Б.В. Петровский и соавт., 1980; А.С. Ермолов и соавт., 2005). Таким образом, разработка метода предупреждения развития и коррекции гиперкапнии с помощью неинвазивных методов, в частности ГБО, в настоящее время представляется весьма актуальной.

Цель работы

Целью настоящего исследования является улучшение результатов видеоэндохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, с сопутствующей сердечно- легочной патологией, путем изменения хирургической тактики, а также использования ГБО в пред- и ближайшем послеоперационном периоде.

Задачи

В соответствии с целью настоящего исследования были определены следующие задачи:

1. Определить патологические эффекты карбоксиперитонеума на сердечнососудистую и дыхательную системы при лапароскопической холецистэктомии.

2. Изучить терапевтические эффекты гипербарической оксигенации у пациентов с желчнокаменной болезнью, оперируемых лапароскопически.

3. Разработать хирургические методы улучшения визуализации гепато-панкреато-дуоденальной зоны при минимальном избыточном давлении СО2 брюшной полости.

4. Определить показания к применению гипербарической оксигенации и приемов, направленных на снижение давления карбоксиперитонеума, у пациентов с желчнокаменной болезнью с учетом выраженности сопутствующей патологии.

5. Разработать режимы гипербарической оксигенации для комплексной подготовки пациентов с желчно-каменной болезнью к операции и терапии в ближайшем послеоперационном периоде при видеоэндохирургических вмешательствах, проводящихся в условиях карбоксиперитонеума.

6. Провести сравнительный анализ результатов лечения пациентов с желчнокаменной болезнью с применением гипербарической оксигенации и приемов, направленных на снижение давления карбоксиперитонеума, и без таковых.

Научная новизна работы

Диссертационная работа представляет клинико-лабораторное исследование.

Впервые определены особенности проведения гипербарической оксигенации для комплексной подготовки пациентов с желчнокаменной болезнью к видеолапароскопической холецистэктомии в условиях карбоксиперитонеума. I

Впервые разработан алгоритм проведения ГБО в пред- и послеоперационном периодах у больных желчнокаменной болезнью с сопутствующей кардио-респираторной патологией.

Впервые на основе полученных клинических данных разработаны технические приемы, позволяющие улучшить визуализацию гепато-панкреато-дуоденальной зоны без повышения внутрибрюшного давления и использования глубокого положения Фовлера (№ патента 2325131 от 29.09.06г.).

Практическое значение работы

В результате дифференцированного подхода к тактике ведения периоперационного периода, в зависимости от выраженности сопутствующей сердечно-легочной патологии, улучшены результаты видеоэндохирургического лечения больных желчнокаменной болезнью.

Обоснованы показания к применению ГБО и методов улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления, и отказ от положения Фовлера во время лапароскопической холецистэктомии у больных с сопутствующей сердечно- легочной патологией.

На основании внедрения методики применения ГБО в комплексной подготовке и терапии раннего послеоперационного периода при эндоскопических хирургических вмешательствах предполагается сокращение длительности пребывания больных в стационаре, а также сокращение общего периода реабилитации больных с сопутствующей сердечно-легочной патологией и уменьшение количества послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обусловленных эффектами экзогенного СО2.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение гипербарооксигенотерапии у больных желчнокаменной болезнью, оперируемых видеолапароскопически, положительно влияет на газовый состав крови и показатели кислотно-щелочного состояния, а также показатели прооксидантной и антиоксидантной систем.

Применение методов улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления и отказ от глубокого положения Фовлера положительно влияет на показатели системной гемодинамики во время оперативного вмешательства, что позволяет использовать лапароскопическую холецистэктомию у больных желчнокаменной болезнью при сопутствующей сердечно- легочной патологии.

Сочетание гипербарооксигенотерапии в предоперационном и ближайшем послеоперационном периодах с методами улучшения визуализации, направленных на снижение внутрибрюшного давления и отказ от глубокого положения Фовлера позволят расширить показания к видеолапароскопической холецистэктомии за счет больных с сопутствующей сердечно- легочной патологией. Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.), научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС (Ростов-на-Дону, 2004г.), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Допу, 2005г.), кафедральной конференции кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС (Ростов-на-Дону, 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Из них 3 в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК. Получен патент Российской Федерации (патент РФ 2325131 от 29.09.06г.)

Черкасов М.Ф., Куртасов А. А., Буриков М.А., Литвинова В.Н., Урюжников А.В. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ, оперированных лапароскопически.// III научная сессия РГМУ Ростов-на-Дону 2000 С. 309-310.

Черкасов М.Ф., Буриков М.А., Куртасов А. А., Литвинова В.Н., Урюжников В.В. Применение ГБО в раннем послеоперационном периоде у больных ЖКБ, оперированных лапароскопически.// Эндоскопическая хирургия. №2 2001 С. 67.

Черкасов М.Ф., Буриков М.А., Куртасов А. А., Литвинова В.Н., Профилактика аритмических осложнений во время операций, проводимых в условиях карбоксиперитонеума.//1 съезд анестезиологов и реаниматологов Юга России. Ростов-на-Дону 2001 С. 216-217. Черкасов М.Ф., Женило В.М., Буриков М.А., Куртасов А.А., Литвинова В.Н. Применение ГБО у больных ЖКБ .с сопутствующей патологией:// Эндоскопическая хирургия №3 2002 С. 89.

Черкасов М.Ф., Тумасов А.В. Буриков М.А. Дифференцированный подход в использовании методик малоинвазивной хирургии ЖКБ.// Эндоскопическая хирургия №1 2005 С. 161-162.

Тумасов А.В., Черкасов М.Ф., Буриков М.А. К вопросу о тактике малоинвазивной хирургии при остром холецистите.// Новые технологии в хирургии. Ростов-на-Дону 2005 С. 247-248.

Тумасов А.В., Черкасов М.Ф., Буриков М.А. Выбор оптимального доступа в хирургическом лечении ЖКБ.// Известия вузов Сев.-Кав. Регион. Естественные науки №1- специальный выпуск 2005 С. 135-136. Буриков М.А. Состояние про- и антиоксидантной систем у больных ЖКБ, при лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума с применением гипербарооксигенотерапии в пред- и послеоперационном периодах.// Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский

Регион. Естественные науки. Проблемы гастроэнтерологии Юга России, специальный выпуск. 2007 С. 148-150. Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику хирургического отделения Ростовского государственного медицинского университета, хирургического отделения Клинической больницы №1 ФГУ «ЮОМЦ Росздрава». Разработанные подходы к тактике ведения больных желчнокаменной болезнью, в зависимости от выраженности сопутствующей сердечно- легочной патологии, имеют важное практическое значение и могут быть использованы в работе хирургических отделений, а также в учебных программах на кафедрах хирургии у студентов лечебно-профилактического факультета и врачей-курсантов ФПК и ППС.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и иллюстрирована 25 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), трех глав собственных исследований (глава II — глава IV), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 187 источников, в том числе 140 отечественных и 47 иностранных авторов.

100 Выводы

1. Использование' карбоксиперитонеума при лапароскопической холецистэктомии влияет на показатели системной гемодинамики и газового состава крови: снижается УО (на 15,95-16,72%), МОК (на 25,77-28,36%) и СИ (на 33,91-28,57%). Кислотно-щелочное равновесие меняется в сторону ацидоза за счет дыхательного и метаболического компонентов.

2. Применение гипербарооксигенотерапии положительно влияет на общее состояние пациентов, способствует нормализации газового состава крови и состоянию про и антиоксидантной систем.

3. Разработанная оригинальная методика установки троакаров, применение лапаролифтинга, и дополнительного ретрактора, с учетом типа телосложения пациента,позволяет снизить давления карбоксиперитонеума до 8 мм рт.ст и отказаться от положения Фовлера, без снижения визуализации гепатико-панкреато-дуоденальной зоны.

4. Применение ГБО терапии показано больным желчнокаменной болезнью, оперируемых лапароскопически, с сопутствующей патологий в виде: ИБС, недостаточностью кровообращения I, дыхательная недостаточность I-II, хроническом панкреатите, гастродуодените. А у пациентов с выраженной гиповолемией, гиподиастолией, снижением сократительной способности миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточностью кровообращения 1-11, с заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью I-II показано сочетание ГБО терапии с приемами, направленными на снижение давления карбоксиперитонеума до 8 мм.рт.ст.

5. Разработанные режимы ГБО терапии позволяют эффективно нивелировать отрицательные эффекты карбоксиперитонеума. Применение лапаролифтинга, отказ от положения Фовлера и снижение давления карбоксиперитонеума до 8 мм рт.ст. в сочетании с гипербароокситерапией способствует нормализации показателей системной гемодинамики и газового состава крови во время оперативного вмешательства и ближайшего послеоперационного периода, более быстрому восстановлению состояния про и антиоксидантной систем.

6. Применение разработанной методики предоперационной подготовки с применением ГБО и расположения троакаров позволяет значительного расширить показания к лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью с высоким риском развития кардиореспираторных осложнений.

Практические рекомендации

1. Пациентам, у которых желчнокаменная болезнь сочетается с ИБС, недостаточностью кровообращения I, умеренно выраженными изменениями функции внешнего дыхания, дыхательной недостаточностью 1-Й, в предоперационном периоде и раннем послеоперационном периоде показана гипербарооксигенотерапия.

2. Пациентам с желчнокаменной болезнью, в сочетании с выраженной гиповолемией, гиподиастолией, снижением сократительной функции миокарда (постинфарктный кардиосклероз), недостаточностью кровообращения II, с заболеваниями легких, дыхательной недостаточностью II, в дополнении к ГБО терапии показано снижение давления карбоксиперитонеума до 8 мм.рт.ст. и отказ от положения Фовлера.

3. Гипербарооксигенотерапию необходимо проводить по следующей методике: в сутки, предшествующие оперативному вмешательству, больному выполняется сеанс ГБО при избыточном давлении (АТИ) 0,5-0,7 атмосферы, по показаниям, с продолжительностью изопрессии 40 минут. А затем выполняются аналогичные сеансы в первые и вторые сутки после оперативного вмешательства.

4. С целью снижения давления карбоксиперитонеума до 8 мм.рт.ст. и отказа от положения Фовлера целесообразно применение лапаролифтинга и использование разработанной методики расположения троакаров. При этом необходимо учитывать телосложение пациентов, для чего определяется индекс Рорера.

При индексе Рорера до 60 единиц, в отличие от стандартной методики установки троакаров, III инструментальный троакар вводится по наружному краю правой прямой мышцы живота на равном удалении от остальных троакаров, пациент находился в строго горизонтальном положении.

У пациентов с индексом Рорера более 60 единиц, при лапароскопической холецистэктомии, целесообразно использовать дополнительный V троакар 10 мм, введенный на уроне пупочного кольца по правой передней подмышечной линии, для трехлепесткового ретрактора. С помощью ретрактора подпеченочное пространство освобождается от петель кишечника и большого сальника.