Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста

РГБ ОД

2 7 МАЙ 200?

На правах рукописи

ДЖАНКЕЗОВ Айдемир Сеитбиевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2002

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук профессор Чернов В.Н.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор Оноприев В.И.

- доктор медицинских наук профессор Хитарьян А.Г.

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия.

Защита состоится 2002 г. в часов на-

заседании диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Е.А. Ставская

Актуальность проблемы. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, осложненной нарушением проходимости желчных путей у больных пожилого и старческого возраста, представляет актуальную проблему в связи с относительно высоким процентом осложнений и летальных исходов (P.M. Евтихов и соавт., 1999; A.A. Шалимов и соавт., 1993; Jonson A.B. et. al, 1998).В то же время, растет число операций на желчевыводящих путях, что связано с ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, которой страдают до 20% взрослого населения планеты (О.С. Кочнев и соавт., 1995).

По данным различных авторов частота нарушений проходимости желчных путей при желчнокаменной болезни составляет от 9% до 20% (Carber H.R. et. al., 1987). Следует подчеркнуть, что именно при желчнокаменной болезни наиболее часто выявляются нарушения проходимости желчных путей, причинами которых являются холедохолитиаз, папиллостеноз, рубцовая стриктура терминального отдела холедоха, синдром Мириззи и др. (А.П. Крендаль и соавт., 1991; A.A. Шалимов и соавт., 1993; Jonson A.B. et. al., 1998).

Решены многие вопросы, связанные с разработкой принципов и тактики хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста (С.Г. Шаповальянц и др., 1997; Küster G.G., 1985). Появились и развиваются новые, высокоэффективные эндоскопические, лапароскопические и экстракорпоральные методы диагностики и лечения желчнокаменной болезни (М.В. Гринев, Б.А, Королев, А.Д. Тимошин, 1990; B.C. Савельев и др., 1985; Suram I. et. al., 1984).

Однако, показатели послеоперационных осложнении по-прежнему остаются на высоких цифрах, колеблющихся от 12,3 до 57,8% (М.А. Хамидов, 1996; Peix J.L. et. al., 1997). Не снижается и уровень летальности, который на высоте желтухи составляет от 7,2 до 45% (В.М. Доценко и соавт., 1991; О.С. Кочнев и соавт., 1990; Famulari С. et al., 1996).

Большое количество послеоперационных осложнений и летальности объясняется тем, что операции выполняют большей частью у больных пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые значительно снижают компенсаторные возможности организма. На исходе операций отражается и то обстоятельство, что их нередко выполняют на высоте приступа заболевания, при выраженной холемической и гнойной интоксикации, а также у больных с нарушенной функцией печени и почек. Операционной травме нередко подвергаются больные с органическими и функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы и органов дыхания (В.В. Радионов и соавт, 1991; A.A. Шалимов, 1993).

Огромный мировой опыт лечения пациентов данной группы традиционными методиками в настоящее время экстраполируется на широко внедряемые малоин-вазивные методики лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной нарушением проходимости желчных путей (Cuschieri А. et. al., 1999).

В настоящее время существенно расширены возможности использования малоинвазивных методик (Г.А. Клименко, 2000; Э.В. Луцевгч и со-авт., 1999; Braun В. et. al., 1996). Тем не менее, остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с лечением этой сложной и часто встречающейся патологией. Несмотря на бурное развитие новых диагностических и хирургических технологий, они часто используются бессистемно, дают разноречивые результаты. Ос тро стоит вопрос обоснования показаний к операциям, как с тактических позиций, так и методически.

Выбор метода лечения и характера оперативного вмешательства обязательно предусматривает степень риска операции. На современном этапе развития хирургии интуитивный подход к оценке риска не удовлетворяет хирургов. Представляется желательной попытка уточнить степень операционного риска с учетом множества объективных и субъективных факторов. Многообразие известных в настоящее время способов лечения и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет применение правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, недостаточно отражены е литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Высокий процент летальности и неудовлетворительных результат хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой определил1 основную цель и задачи нашей работы.

Цель и задачи исследования. Цель исследования - улучшение ре зультатов лечения больных пожилого и старческого возраста с желчнока менной болезнью, осложненной механической желтухой путем примене ния оптимальной хирургической тактики на основе интегральной оценкч степени операционного риска и использовании малоинвазивных методо! хирургического лечения.

Поставленная цель, определила следующие задачи исследования: 1.Оценить современные тенденции в диагностике желчнокаменной болез ни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старче ского возраста и разработать рациональный диагностический алгорит? применительно к новым технологиям в желчной хирургии.

2. Изучить и обозначить прогностические параметры риска оператпвног лечения у больных пожилого и старческого возраста.

3.Разработать оптимальную лечебную тактику с применением мапойнвг зивных методов хирургического лечения больных пожилого и старческог возраста на основе интегральной оценки факторов операционного риска

4. Дать сравнительную оценку результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от избранной тактики.

Научная новизна. В настоящей работе впервые разработан алгоритм ком-¡ексной диагностики желчнокаменной болезни, осложненной механической желтой.

На основании углубленного анализа результатов хирургического лечения 105 »льных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложнен->й механической желтухой определены факторы риска операции.

Впервые разработаны принципы дифференцированной лечебной тактики при глчиокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожи->го и старческого возраста на основе определения степени риска операции и при-гнении эндовидеохпрургических вмешательств в два и три этапа.

Научно-практическая значимость. Проведенные исследования позволили ■1явить 8 факторов риска операции у больных пожилого и старческого возраста с глчиокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, при этом выде-:но три степени риска операции. Разработанная система дифференцированного >дхода в лечении желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой больных пожилого и старческого возраста позволяет определить рациональную 1тоге»етически обоснованную лечебную тактику и объективизировать объем опе-шшного вмешательства, что позволяет добиться улучшения результатов хирур-!ческого лечения у этой категории больных.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на науч-ьпрактических конференциях молодых ученых и специалистов РГМУ (1999, )00, 2001), на заседании областного научного общества хирургов (Ростов-на-ону, 2000).

Структура работы. Диссертация изложена на 151 странице компьютерного •кета, состоит из введения, обзора литературы, двух глав, включающих описание атериалов и методов исследования, результатов собственных исследований, за-иочения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включаю-его 191 литературный источник (из них отечественных - 141, зарубежных - 50). хбота иллюстрирована 34 таблицами и 20 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу исследования положен анализ результатов лечения 223 больных пожилого и старческого возраста, находившихся в клинике общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета по поводу желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой в период с 1999 по 2002 гг.

В I группе (105) больных выбор показаний, объема и способа оперативного лечения проводились традиционными общепринятыми методами. Во II группе (118) больных определение показаний к операции, объем и метод оперативного лечення проводились дифференцировано с учетом интегральной оценки степени операционного риска.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Сроки доставки в стационар от начала заболевания до поступления в клинику колебались от 2 часов до 14 суток. Отмечен большой удельный вес больных (57,3 %) с давностью желтушного периода -4 и более дней, что связано с поздней обращаемостью за медицинской помощью и нередко с госпитализацией этих больных первоначально в инфекционные отделения.

Таблица 1

Распределение больных но полу и возрасту _

Возраст в годах I группа, абс., (%), пол II группа, абс, (%), пол Итого абс., (%)

муж. жен. Всего муж. жен. Всего

60-69 13 (65,0) 59 (69,4) 72 (68,6) 14 (63,6) 64 (66,6) 78 (66,1) 150 (67,3)

70-79 5 (25,0) 1В (21,2) 23 (21,9) 7 (31,8) 23 (24,0) 30 (25,4) 53 (23,7)

80-и старше 2 (10,0) 8 ' (9,4) 10 (9,5) 1 (4,6) 9 (9,4) 10 (8,5) 20 (9,0)

Итого абс., % 20 (19,0) 85 (В 1,0) 105 (100,0) 22 (18,6) 96 (81,4) 118 (100,0) 223 (100,0)

Основным методом инструментальной диагностики у больных I группы было ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, внепече-ночных желчных протоков и поджелудочной железы; рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки; фиброгастродуоденоскопия.

У больных II группы кроме традиционных методов исследований органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (ультразвуковое исследование, рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопия) выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангно-графию.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография пацинтам II группы выполнялась аппаратом IF-B 4 фирмы «Olympus» (Япония). Методика ,

исследования включала ревизию двенадцатиперстной кишки, большого сосочка двенадцатиперстной кишки и собственно эндоскопическую ретроградную панкреа-тохолангиографию. Для большей безопасности метода проводили манометрический контроль при введении контрастных веществ с помощью фиброгастродуоде-носкопа. Контрастное вещество вводили медленно, и это обстоятельство позволяло делать рентгенограммы в наиболее удобных проекциях. К основным ретгенологи-ческим признакам холедохолитиаза отнесли: дефект наполнения, соответствующий конкременту - при «плавающих» камнях; обтекание контрастным веществом конкремента в виде «серпа)> или «раковой клешни»; обрыв тени контрасного вещества, обтекающего вклиненный конкремент («мениск» обращенный вверх, или «выгнутая линза»), .

Причины развития механической желтухи были различными, но наиболее часто она возникала на почве литиаза, Рубцовых стриктур желчных протоков и били-арного панкреатита (таблица 2).

Клиническое течение желчекаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста осложняется наличием сопутствующей патологии. Наиболее часто это были выраженные, нередко деком-пенсированные нарушения сердечно-сосудистой, дыхательной и эндокринной систем. В большинстве наблюдений (67 %) сопутствующая патология была комбинированной.

С целью выявлена? статистически достоверных факторов операционного риска был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 105 больных I контрольной группы. На основании собственного клинического опыта, данных литературы, мы выделили перечень из 8 наиболее возможных факторов риска операции: возраст; сопутствующие заболевания; лейкоцитарный индекс интоксикации; содержание общего билирубина в крови; длительность механической желтухи; клиническая форма калькулезного холецистита; сочетание осложнений основного заболевания; дооперационныи перитонит.

Оценка результатов лечения проводилась с помощью анкетирования и клини-

ко-инструменталького обследования части больных (ультразвуковое исследование, фиброгастродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиогра-фия).

Анкета была составлена таким образом, чтобы можно было выявить постхоле-цистэктомнческий синдром, оценить результаты проведенного оперативного лечения по общепринятой шкале \г1з1'ск (1948).

Таблица 2

Распределение больных I и II групп в зависимости от причин механической желтухи

Причина I гр., абс., (%) 11 гр., абс., (%) Всего абс., (%)

Холедохолитиаз: 61 (51,1) 73 (62,0) 134 (60,1)

- ущемленный камень БСДК 13 (12,4) 11 (9.3) 24 (10,8)

- камни преампулярного отдела общего желчного протока 27 (25,7) 34 (29,0) 61 (27,3)

- камни супрадуоденального отдела желчных протоков 21 (20,0) 28 (23,7) 49 (22,0)

Стеноз БСДК: 27 (25,7) 26 (22,0) 53 (23,8)

- изолированный 8 (7,6) 7 (5,9) 15 (6,7)

- в сочетании с холедохоли-гиазом 19 (18И) 19 (16,1) 38 (17,1)

Протяженная стриктура дис-тального отдела гепатикохо-лгдоха на почве индуратив-ного панкреатита: 12 (11,4) 14 (11,8) 26 (11,6)

- изолированный протяженный стеноз 3 (2,8) (2,5) 6 (2,7)

протяженный стеноз в сочетании в холедо- 9 (8,6) 11 (9,3) 20 (8,9)

ижшшрм 4 (3,8) 5 (4,2) 9 (4,1)

Сдавление общего желчного протока камнем желчного пузыря 1 (1,0) 1 (0,4)

Итого абс., % 105 (Ю0) 118 (100) 223 (100)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Риск операции определен нами у 118 пациентов II группы. При исследовании операционного риска мы ретроспективно рассматривали связь факторов риска с ранними послеоперационными осложнениями у пациентов I группы. Характер ранних послеоперационных осложнений I группы больных представлен в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения I группа,

абс., (%)

Без осложнений бб (62,8)

Перитонит 8 (7,6)

Тромбоэмболия легочной артерии 3 (2,8)

Печеночно-почечная недостаточность 7(6,6)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 (4,0)

Пневмония В (7,6)

Холангит 6 (5,6)

Панкреонекроз 1 (1,0)

Эвентрация 2 (2,0)

Итого: абс., (%) 105 (100,0)

Летальность из них 13(12,4)

Для более объективной оценки операционного риска, на основании анализа факторов танатогенеза у больных контрольной группы, нами разработана схема оценки операционного риска, представленная в таблице 4.

Дня удобства работы, ранжирование факторов риска операции по степени их значимости проводили в баллах на основании статистической обработки с использованием метода анализа вариационного ряда и исследованием доверительных интервалов по критерию Стьюдента.

Общую оценку выраженности факторов операционного риска предстоящего хирургического вмешательства больных II группы проводили по трем степеням:

1 степень - при сумме баллов до 11 операционный риск умеренный, больных контрольной группы с данным риском, умерших после операции, не было.

2 степень - при сумме баллов от 12 до 14 операционный риск высокий, послеоперационная летальность в контрольной группе составила 23,1 %.

3 степень - при сумме баллов от 15 и выше операционный риск чрезвычайно высокий, послеоперационная летальность составила 100 %. При такой степени риска операция может проводиться только по жизненным показаниям.

Интегральная оценка степени операционного риска у больных

пожилого и старческого возраста при осложненной _ механической желтухой___

Факторы Баллы

риска 1 2 3

Возраст, годы 60 - 69 лет 70 - 79 лет 80 и старше

Билирубин сыво- 25-85 86-160 Выше 160

ротки крози, мкмоль/л

Длительность ме- 1-3 4-7 8 и более

ханической желту-

хи, дни

Клиническая форма Хронический Острый, без Деструктивный

калькулезного хо- деструкции

лецистита

ЛИИ 1,5+0,5 2,1-2,9 3 и выше

Сочетание ослож- Нет Индуратив- Диструктивный пан-

нений основного ный пак- креатит и(или) гной-

заболевания реатит и(или) хо-лангит ный холангит

Сопутствующие заболевания Нет Компенсированные Декомпенси-рованные

Дооперационный Нет Местный Распространенный

перитонит

Распределений больных II группы по возраст}' и степени операционного риска представлено в таблице 5.

Таблица 5

Степень Сумма Возраст в годах Всего, абс..

риска баллов 60-69 70-79 80 и старше %

I До 11 59 14 3 76

75,6 46,7 30,0 % 64,4

II От 12 до 14 16 12 5 33

20,6 40 50,0 % 27,9

III От 15 и выше 3 4 2 9

3,8 13,3 20,0 7,6

Итого: 78 30 10 118

абс., % 100,0 100,0 100,0 100,0

Особый интерес представляла оценка результатов оперативного лечения больных I и II клинических групп.

В I клинической группе оперировано 105 больных. Оперативные вмешательства в этой группе были различными по методике и объему: 5 больным (4.7 %) выполнена холецистостомия; 12 больным (11.4 %) - холецистэктомия, первичный шов желчного протока; 13 больным (12,4 %) холецистэктомия, шов желчного протока и дренаж Холстеда - Пиковского; 9 больным (8,6 %) - холецистэктомия, дренирование холедоха по Вишневскому; 22 больным (20,9 %) - холецистэктомия, дренирование холедоха по Керу; 41 больному (39,1 %) - холецистэктомия, холедо-ходуоденоанастомоз; 2 больным (1.9 %) - холецситэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

Во И группе оперировано 118 человек. В зависимости от характера заболевания желчных путей и степени риска в основной группе применяли 3 варианта хирургических вмешательств по поводу осложненного калькулезного холецистита.

I Вариант. Выполняется одномоментная радикальная коррекция всех патологических изменений биллиарного тракта больным, которым неосуществима эндоскопическая папиллогомия (из-за анатомических особенностей большого дуоденального сосочка) и если операционный риск не превышает 11 баллов, а больным с высоким и чрезвычайно высоким риском только по жизненным показаниям. Оперативное пособие в один этап выполнено 31 больному (26,3 %) основной группы.

II Вариант. Коррекция заболеваний желчных путей проводится в два этапа. Сначала производится эндоскопическое вмешательство на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и гепатикохоледохе, через 3-5 дней - лапароскопическая или (при невозможности ее выполнения) лапаротомная холецистэктомия при условии, что риск операции не превышает 14 баллов.

При остром холецистите, осложненном механической желтухой возможна обратная последовательность (если операционный риск не превышает 11 баллов). Сначала выполняется лапароскопическая холецистэктомия с дренированием пузырного протока по Холстеду-Пиковскому, затем выполняется интрооперационная холангиография и при выявлении на холангиограмме мелких конкрементов, признаков биллиарного панкреатита или стеноза терминального отдела холедоха, протяженностью не боллее 1,0 см, операция завершается. Через 5-7 дней выполняется второй этап - эндоскопические вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки и гепатикохоледохе.

Оперативное пособие в два этапа выполнено 62 больным (52,5 %).

III Вариант. Трехэтапное хирургическое вмешательство производится больным с высоким и чрезвычайно высоким риском операции, при длительной механической желтухе, выраженной печеночно-почечной недостаточности. Сначала выполняется минимальное оперативное

вмешательство, направленное на ликвидацию желтухи: минимальная па-пиллотомия и назобиллиарное дренирование. После ликвидации желтухи и явлений холангита выполняется второй этап - адекватная эндоскопическая папиллотомия и эндоскопическая холедохолитоэкстракция. Третьим этапом производится холецистэктомия лапароскопическая или лапаротомная. Оперативное пособие в три этапа выполнено 25 больным (21.2 %).

Показанием для эндоскопической попиллосфинктеротомии были: хо-ледохолитиаз у 53 больных включая 10 случаев острого ампулярного лл-тиаза, изолированная стриктура большого дуоденального сосочка у 7 больных и сочетанное с холедохолитиазом стенотическое поражение большого сосочка двенадцатиперстной кишки у 16 больных. Протяженность стриктуры у большинства больных соответствовало 2 ст. развития стеноза. После эндоскопической папиллосфинктеротомии имели место специфические для этих операций осложнения - кровотечения у двух больных, которое удалось остановить консервативными мероприятиями; - холангит у 4 больных после не адекватной папиллосфинктеротомии; - острый панкреатит у 2 больных, причиной смерти двух больных явился панкреонекроз.

По нашим данным доля лапароскопических холецистэктомий у лиц пожилого и старческого возраста составила 43,2 %, инграоперационные осложнения составили 12,8 %. Средняя послеоперационная продолжительность пребывания больного в стационаре составила 12,6 койко-дней. Конверсия доступа потребовалась в четырех случаях: в трех наблюдениях переход на открытый способ был вызван плотным инфильтратом и измененной анатомией гепатодуоденальной связки, в одном - кровотечением. На основании анализа результатов холецистэктомий, выполненных лапаро-скопически, противопоказаниями к их выполнению относим:

1. Разлитой перитонит,

2. Плотный воспалительный околопузырный инфильтрат или абсцесс.

3. Коагулопатии любого генеза.

4. Холецистокишечные и холецистохоледохиальные свищи.

Таким образом, разработанная нами схема оценки степени операционного риска у больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой и проведенный статистический анализ позволяет дифференцированно подходить к выбору объема хирургического вмешательства, срокам операции.

При выборе объема операции руководствовались степенью операционного риска, чем выше была степень операционного риска, тем меньший объем оперативного вмешательства выполнялся.

Так, при высоком и чрезвычайно высоком операционном риске хирургическое пособие выполняли в 2 и 3 этапа, начиная с малоинвазивных вмешательств, кроме тех случаев, при которых не осуществимы эндоскопические вмешательства и у больных с перитонитом (таблица 6).

Таблица 6

Распределение больных II группы по числу этапов и видам оперативного вмешательства

Чис- Виды оперативного вме- Возраст, в годах Всего

ло шательства 60-69 70-79 80 и абс., %

эта- стар-

пов ше

1 ХЭ + холедохолитотомия 16 5 1 22

+ ИОХГ + наружное дре- 20,6 16,6 10,0 18,6

нирование

ХЭ + холедохолитотомия 7 2 - 9

+ ИОХГ + ХДА 9,0 6,7 7,6

2 ЭГ1СТ, ЭХЛЭ + НБД, фис- 34 2 1 37

тулохолангиография. Вторым этапом: ЛХЭ 43,6 6,7 10,0 31,4

ЛХЭ + дренирование хо-ледоха по Холстеду-Пиковскому + ИОХГ. Вторым этапом: ЭПСТ, ЭХЛЭ, фистулохолангио-графия 8 10,2 8 6,8

ЭПСТ, ЭХЛЭ + НБД, фис- 8 3 3 14

тулохолангиография. Вторым этапом: ХЭ + хо- 10,2 10,0 30,0 11,8

ледохолитотомия, ИОХГ +

ХДА

Холецистостомия, фисту- - 2 1 3

лохолангиогра ф ия. Вторым этапом: ЭПСТ, 6,7 10,0 2,6

ЭХЛЭ или холецист-

эктомия с ХДА или без,

холедохолитотомия

3 ЭПТ + НБД, фистулохо- лангиография. Вторым этапом: ЭПСТ + ЭХЛЭ, фистулохоланги- ография. Третьим этапом: ЛХЭ или ХЭ 5 6,4 16 53,3 4 50,0 25 21,2

Итого: абс., % 78 30 10 118

100.0 100,0 100,0 100.0

В I группе ранние послеоперационные осложнения отмечены у 37,2 % больных, послеоперационная летальность составила 12,4 %. Во II группе ранние послеоперационные осложнения отмечены у 18,7 % больных, послеоперационная летальность составила 6,8 % (таблица 7).

Таблица 7

Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнении а летальности пациентов I и II клинических групп

Осложнения I группа абс., (%) II группа абс., (%)

Без осложнений 66 96

(62,8) (81,3)

Перитонит 8 (7,6) 2 (1,7)

Холангит 6 6

(5,6) (5,1)

Панкреонекроз 1 (1.0) 2 (1,7)

Эвентрация 2 (2,0) 1 (0,8)

Печеночно-почечная недостаточность 8 4

(7,6) (3,4)

Тромбоэмболия легочной артерии 3 (2,8) 1 (0,8)

Пневмония 7 4

(6,6) (3,4)

Острая сердечно - сосудистая недостаточность 4 (4,0) 2 (1,7)

Всего: абс., % 105 118

(100,0) (100,0)

Летальность из них 13 8

(12,4) (6,8)

Отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой изучены у 68 пациентов 1 группы и 42 пациентов II группы в сроки от 6 месяцев до 2 лет после выписки (таблицы 8,9).

Отдаленные результаты оперативного лечения больных I группы

Отдаленные осложнения

пхэс Другие осложнения

Рецн- Стеноз Рубцо- Патоло- Спа- По- Абс-

див-ный БСД, вые гия еч- ел е- цесс

Метод Без и рези- сгено- стрикту- желче- ный опе- брюш

завершения холедо- ослож- дуальный знрую-щий ры желч- от-водящдо процесс в рационная ной полос- Всего: абс.

хото-мии нений холедо-холитназ панил-лнт ных протоков анасто-мо-зов брюшной полости грыжа ти

Нало-

жение

глухих 6 1

швов 1 - - - - - 8

общею

желч-ногс

протока

Супра-

дуоде-

нальная холедо- 22 - - - 3 - 1 1 27

ходуо-

денос-

томия

Наруж-

ное дренирование 22 2 4 1 - 1 1 - 31

жел-чных

путей

Транс-

дуоде-

нальная

пагшл- 1 - 1 - * -

лосфи-

нктеро-

томня

Всего: 51 3 6 1 3 1 2 1 68

абс., % 75,0 4,4 8,8 1,5 4,4 1,5 2,9 1,5 100,0

Отдаленные результаты оперативного лечении больных 11 группы

Число Отдаленные осложнения

этапов Без ос- Рецидив- Стеноз БСД, Патология Всего

операти- ложне- ный и ре- стенозирую- желчеотво- абс.

вного ний зидуаль- щий папил- даших ана-

лечения ныи холе- до-холитназ лит стомо-зов

Один этап 7 1 - 1 9

Два этапа 26 - 1 - 2.7

Три этапа 5 - 1 - 6

Всего: 38 1 2 1 42

абс.,(%) (90,4) (2,4) (4,8) (2,4) (100,0)

Как видно го таблиц №№ 8 и 9 в поздние сроки после операции осложнения в I группе отмечены у 25,0 % оперированных, в то время как у пациентов II группы в 9,6 % наблюдений.

Обращает внимание, что у пациентов II группы среди осложнений в отдаленные сроки не было абсцессов брюшной полости, послеоперационных грыж, спаечных процессов в брюшной полости.

После оперативного лечения во II группе неудовлетворительные результаты отмечены в 7,2 % наблюдений, что на 3,1 % меньше по сравнению с I группой, а отличные результаты отмечены у 90,4 % оперированных больных, что на 15,4 % больше, чем в I группе.

Удовлетворительные результаты лечения в I группе составили 10,3 %, что на 7,9 % больше, чем во II группе, хорошие результаты - у 4,4 %. Таким образом, предлагаемые нами комплексно-диагностические и хирургические аспекты проблемы желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у лиц пожилого и старческого возраста позволяют значительно улучшить результаты их лечения.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая ретрограндная панкреатохолангиография является информативным методом исследования при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой. Она позволяет не только обнаружить патологию во внепеченочных желчных протоках, но и установить этиологию механической желтухи, локализацию патологического процесса и степень нарушения желчеоттока.

2. Применение эндоскопической ретрогранднои панкреатохолангиографии при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста, позволяет конкретизировать показания к эндохи-рургическим вмешательствам на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, как наименее инвазивным, что весьма важно в данной возрастной группе.

3. При желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, надо учитывать 8 факторов риска оперативного вмешательства, три степени риска операции—умеренный, высокий, чрезвычайно высокий.

4. Разработанная интегральная клинико-лабораторная схема оценки степени операционного риска, основанная на количественных критериях, исключает эмпиризм в выборе лечебной тактики и позволяет объективно и дифференцированно выбрать способ оперативного пособия больным пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью с осложненной механической желтухой.

5. Эндоскопические операции являются основным методом лечения или этапом для устранения непроходимости желчных протоков и явлений механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста перед последующей радикальной операцией.

6. Предложенные нами оперативные вмешательства в 2 и в 3 этапа у больных желчнокаменной болезнью, осложненных механической желтухой, в пожилом и старческом возрасте позволяют уменьшить количество послеоперационных осложнений на 15,4 % и в 2 раза уменьшить послеоперационную летальность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста рекомендуется определять степень операционного риска по балльной схеме, представленной на рис. 1:

1 степень - при сумме баллов до 11 операционный риск умеренный;

2 степень - при сумме баллов от 12 до 14 операционный риск высокий;

3 степень - при сумме баллов от 15 и выше операционный риск чрезвычайно высокий.

Факторы риска Баллы

1 2 3

Возраст, годы 60-69 лет 70-79 лет 80 и старше

Билирубин сы- 25-85 86-160 Выше 160

воротки крови, мкмоль/л

Длительность 1-3 4-7 8 и более

.механическом

желтухи, дни

Клиническая Хронический Острый, без Деструктивный

форма кальку- деструкции

лезного холе-

цистита

ЛИИ 1,5±0,5 2,1-2,9 3 и выше

Сочетание ос- Нет Индуративный Диструктивный

ложнений основного забо- панкреатит и (или) холангит панкреатит и (или) гнойный

левания холангит

Сопутствую- Нет Компенсиро- Декомпенси-

щие заболева- ванные ровнные

ния

Дооперацион- Нет Местный Распростарен-

ныи перитонит ныи

Рис. 1. Балльная оценка степени операционного риска

2. Всем больным пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой, при высоком и чрезвычайно высоком операционном риске хирургическое пособие рекомендуется проводить в два и три этапа, начиная с малоинвазивных вмешательств (эндоскопической папиллосфинктеротомии; назобилиардного дренирования; эндоскопической холедохолитоэкстракции), кроме тех случаев, при которых не осуществимы эндоскопические вмешательства и у больных с перитонитом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Экстренные и срочные эндоскопические вмешательства в лечении больных механи-гской жетукой (С.Голова, Н. Зацарная). - // 53-я итоговая научная конференция: студентов, олодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону. - 1999. - С. 98

2. Значение эндоскопических вмешательств в выборе тактики лечения больных ослож-;нными формами желчнокаменной болезни (Э. Костенко, В.В. Боженко). - // 53 я итоговая 1учная конференция: студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону. 1999.-С. 99

3. Лечебно-диагностическая тактика у больных с желчнокаменной болезнью, ослож-:нной механической желтухой (Л. Евсеева, Р. Ш. Тенчурин). - // 54 я итоговая научная кон-еренция: студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2000. - С. 5.

4. профилактика потсхолецистэктомического синдрома при комбинированном эндо-гопическом лечении желчнокаменной болезни (Н. Шестопал, В. В. Боженко). - // 54 я ито->вая научная конференция: студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-ону. - 2000. - С. 69.

5. Результаты эндохирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной хо-:дохолитиазом (В. В. Боженко, Р. III. Тенчурин). - // Наука и практика на рубеже веков: юрник медицинских научных работ. - Ростов-на-Дону. - 2000. — С. 100-102.

6. Эндоскопическая папиллосфинкгеротомия при механической желтухе у больных жилого и старческого возраста (Л. Папуша, Д. И. Зурначев). - // 55 я итоговая научная шференция: студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ. - Ростов-на-Дону. - 2001. С. 51.

7. Оценка риска операции у больных пожилого и старческого возраста при елчно-каменной болезни, осложненной механической желтухой (К. П. Володин).

// Актуальные вопросы гастроэнтролопш: материалы пятой региональной науч-з-практической конференции ученых, специалистов и студентов. - Ростов-на-ону. -2002.-С. 15.