Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Видеоэндохирургическое лечение аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей

На правах рукописи

САТАЕВ Валерий Уралович

ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ

14.00.35 -детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Ведущая организация: Государственное учреждение науки «Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (г. Москва).

совета Д.208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 25 ноября 2004 г.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Гумеров Аитбай Ахметович

Официальные оппоненты:

академик РАМН, д.м.н., профессор Степанов Эдуард Александрович доктор медицинских наук, профессор Баиров Владимир Гиреевич доктор медицинских наук, профессор Мавлютова Мунавара Габдракиповна

Защита

заседании диссертационного

Ученый секретарь диссертационного совета

Нигматуллин Р.Т.

Актуальность изучаемой проблемы. Проблема диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом, является одной из центральных в современной хирургии. Высокая частота осложнений, сохраняющаяся в некоторых клиниках смертность от перитонита, многократные оперативные вмешательства, тяжелые последствия перенесенного заболевания и неудовлетворительное качество жизни, заставляют детских хирургов считать проблему открытой и искать новые решения (Исаков Ю.Ф., 1988; Одинак В.М., 1996; Баиров ГЛ., 1997; Щитинин В.А. с соавт., 2000; Дронов А.Ф. с соавт., 2002; Emil S. et al., 2003).

Актуальность данной проблемы обусловливается и тем, что подавляющее большинство развившихся осложнений, требует повторной операции, опасность и травматичность которой гораздо выше первичного вмешательства (Мамлеев И.А., 1998; Котлобовский В.И., 2002; Navez В. et al., 2001; Alloo J. et al.,2004).

Хирургия, как наиболее прогрессирующая отрасль медицины, постоянно совершенствует диагностические и лечебные технологии. Однако несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических и анестезиологиче-сих концепций, современных препаратов и методов детоксикации, летальность от аппендикулярного перитонита в Российской Федерации остается высокой, и может достигать 17-22 % (Долецкий с соавт., 1982; Рошаль Л. М. с соавт., 1996; Шуркалин Б.К., 2003). Основную часть умерших от перитонита (47%) составляют пациенты с продолжающимся послеоперационным перитонитом (Григорьев Е.Г., Коган А.С., 1996).

В настоящее время не существует общепринятая классификация продолжающегося послеоперационного перитонита.

Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита (АППП) и показания к раннему повторному оперативному вмешательству, разноречивы взгляды на способы ликвидации источника прогрессирования заболевания, санации и дре-

* t 1 ■ • * V И .J'l -fclü-

нирования брюшной полости. Нет однозначного

^ 6ИЫ1И\>ША

L* о»

лактики спаечных осложнений. Особенности клинической картины продолжающегося послеоперационного перитонита в литературе освещены недостаточно. Его диагностика, зачастую, представляет определенные трудности, а это приводит к поздним повторным вмешательствам и увеличению осложнений, которые требуют длительного интенсивного лечения в условиях реанимационного отделения. (Щитинин ВА, 2000; Котлобовский В.И., 2002; Дронов А.Ф., 2004). Основной причиной неблагоприятных результатов лечения в 72-92% случаев является сохранение очага инфекции в брюшной полости и присоединение сепсиса, полиорганной недостаточности (Гумеров А.А., 1996; Миронов П.И., 2003). Раневые гнойные осложнения, сопровождающие аппендицит и АППП, эвентрация кишечника при расхождении раны, ранние и поздние спаечные осложнения представляют большую опасность для жизни пациента и требуют повторного вмешательства (Хунафин С.Н, 1988; Блинников О.И., 1988; Шечев В.В., Тимербулатов В.М., Латыпов Р.З., 1999) (Ганцев Ш.Х., 1982; Баи-ровГА., 1983;Камаганцева А. Л., 1999).

В современной хирургии существует большое количество используемых методик - от глухого шва до открытого способа лечения. Тем не менее, многие методики имеют свои недостатки, по-прежнему нет оптимальных технологий хирургического лечения продолжающегося послеоперационного перитонита.

С развитием эндохирургии широко внедряется в клиническую практику лапароскопические вмещательства при остром аппендиците и перитоните у детей. Однако большинство авторов описывают свои наблюдения видеоэндохи-рургического лечения так называемых «острых» перитонитов аппендикулярного происхождения (Дронов А. Ф. с соавт. 1994; 2001; 2003; Петлах В. И., 1996; Балалыкин А. С, 1996; Кригер А. Г., 1997; Pier A., Gotz F., 1983; Semm К., 1983; Lobe Т. М, 2000).

Сообщения об эндоскопическом лечении продолжающегося послеоперационного перитонита немногочисленны и отражены в единичных работах (Перминова Г. И. с соавт., 1981; Петров В. И. с соавт., 1987; Рошаль Л. М. с соавт., 1996; Мамлеев И.А., 1998; Котлобовский В. И. с соавт., 2002; Valla J.S.et

й., 1991, 1999). Малоизученны вопросы отдаленных результатов лечения послеоперационного перитонита у детей.

Критический анализ литературных данных отечественных и зарубежных исследователей показал, что многие вопросы обсуждаемой проблемы все еще далеки от окончательного решения и мало изучены.

Все это определяет актуальность поиска новых эффективных способов решения проблемы АГШП у детей.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей путем применения видеоэндохирургического метода.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей.

2. Определить диагностические возможности ультрасонографического и эндоскопического методов диагностики при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните.

3. Разработать методику видеоэндохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей.

4. Определить возможности видеоэндохирургического лечения, показания и противопоказания к его применению при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните у детей.

5. Изучить особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения у больных, оперированных видеоэндохирургическим способом.

6. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода и дать оценку эффективности разработанной методики видеоэндохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита.

7. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения больных с аппендикулярным продолжающимся послеоперационным перитонитом, оперированных традиционным и видеоэндохирургиче-ским методами.

8. Разработать алгоритм оптимизации диагностики и лечения больных с аппендикулярным продолжающимся послеоперационным перитонитом.

Научная новизна. Изучены клинические особенности продолжения перитонита у детей, оперированных по поводу деструктивного аппендицита.

Впервые, на основании ультрасонографического и эндоскопического методов исследования определены две формы АППП - вялотекущая и прогрессирующая.

Впервые выработаны рациональные методы предоперационной подготовки и изучены особенности послеоперационного периода при видеоэндохирургическом вмешательстве у пациентов при АППП.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ видеоэндохирургической санации брюшной полости при перитоните у детей (приоритетная справка № 200410800214 от 18.03.2004, выданная Российским агентством по патентам и товарным знакам). Определены показания и противопоказания для видеоэндохирургического оперативного вмешательства при АПГШ. Доказана высокая эффективность применения аппарата БРЮС АН при санации брюшной полости у детей.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ анестезиологического обеспечения при видеоэндохирургических операциях при перитоните у детей (приоритетная справка № 01963597 от 4.06.2004, выданная Российским агентством по патентам и товарным знакам).

Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения АППП показало высокую эффективность видеоэндоскопического способа санации брюшной полости по сравнению с традиционным.

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с АППП.

Практическая значимость. Изучение клинических, ультрасонографиче-ских, эндоскопических особенностей позволяет своевременно диагностировать аппендикулярный продолжающийся послеоперационный перитонит у детей и оптимизировать лечебные мероприятия.

Разработка и внедрение в практику метод эндовидеохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита позволяет улучшить результаты лечения пациентов с АППП, а также сократить удельный вес осложнений.

Модифицированы методики дифференцированного подхода к месту введения троакаров в брюшную полость в зависимости от вида доступа и дренирования при первичной операции, что позволило сократить возможность интрао-перационных осложнений.

Применение аппарата БРЮСАН позволяет провести полноценную санацию всех отделов брюшной полости.

Предлагаемая методика анестезиологического пособия при видеоэндохи-рургической санации брюшной полости обеспечивает хирургический комфорт, позволяет избежать интраоперационных осложнений и обусловливает гладкое течение послеоперационного периода.

При сравнительном изучении результатов лечения больных с АППП определена высокая хирургическая эффективность видеоэндоскопического доступа перед традиционным.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Разработанные практические рекомендации используются в работе детских хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа), детского хирургического отделения Городской детской клинической больницы № 17 (г. Уфа) и детского хирургического отделения больницы скорой медицинской помощи (г. Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях 2 и 3 Съездов Ассоциации эндоскопической хирургии РФ (г. Москва, 1999, 2000), Российском научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы лечения аппендикулярного перитонита у детей» (г. Смоленск, 2000), IV Европейского симпозиума детских хирургов (Будапешт, Венгрия, 2001), XXX Международного симпозиума по детской хирургии (Обергюргл, Австрия,

2001), Всероссийского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей» (г. Уфа, 2002), Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2002), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2003), ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа, 2003), Российском научно-практическом симпозиуме «Лечение гнойной инфекции у детей» (г. Воронеж, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

Аппендикулярный продолжающийся послеоперационнй перитонит имеет две формы - прогрессирующую и вялотекущую. Подразделение на эти формы основано на клинических данных и подтверждается при ультрасонографиче-ском и видеолапароскопическом методах диагностики.

Ультрасонография при АППП позволяет достоверно установить диагноз и верифицировать формы заболевания. Видеолапароскопия является высокоэффективным малоинвазивным методом диагностики послеоперационного перитонита и при необходимости может перейти в лечебную процедуру.

Применение видеоэндохирургического способа позволяет малоинвазив-но, малотравматично провести оперативное лечение.

При сравнительном анализе раннего и позднего послеоперационного периода очевидны преимущества видеоэндохирургического способа перед рела-паротомией. Проводимый комплекс лечебных мероприятий, включающий оперативное лечение, интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде и раннюю противоспаечную терапию, позволяет получить хорошие отдаленные результаты.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 1 монография, 12 - в центральной печати, 2 - в зарубежной печати. Получено 2 приоритетные справки на изобретение (Роспатенг 2002, 2004 г.г.), 8 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 367 источников, в том числе 196 отечественных и 171 работы иностранных авторов. Диссертация изложена на 253 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 61 рисунком.

Содержание работы

Общая характеристика клинических наблюдений. В основу настоящей работы положены наблюдения в течение 1991-2003 п. над 540 детьми в возрасте 1-14 лет с послеоперационным перитонитом, развившимся после первичной операции по повод}' деструктивного аппендицита. Наблюдения проведены в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). Первичные хирургические вмешательства по поводу деструктивных форм аппендицита и перитонита у наблюдаемых нами больных были выполнены традиционным способом: у 388 детей (71,9%) в условиях Центральных районных больниц, у 96 (17,8%) - в общих хирургических отделениях городов РБ, у 47 (8,7%) - в детских хирургических отделениях городов РБ, 9 детей (1,6%) -оперированы в условиях Республиканской детской клинической больницы. Двоим детям I группы были выполнены релапаротомии в условиях Центральных районных больниц. Больные были доставлены в клинику с продолжающимся течением перитонита.

При оценке тяжести перитонита при аппендэктомии использовалась традиционная классификация перитонита Маята B.C. в модификации Фёдорова В. Д. (1974).

Все пациенты в зависимости от вида повторного оперативного вмешательства все больные были разделены на две группы.

В I группу вошли дети (п=172) с АППП впоследствии оперированные методом традиционной лапаротомии. Во П группу вошли дети (п=368), которые были впоследствии оперированы видеоэндохирургическим методом.

При анализе распределения больных по возрасту установлено (табл. 1), что достоверных отличий в обеих группах не отмечено, преобладали дети в возрасте 11-14 лет (X2-TeCT, р>0,05).

Распределение больных по возрасту

Таблица 1

Группы I группа II группа

больных п=172 % п=368 %

1-2 года 26 15 59 16

3-6 лет 26 15 81 22

7-10 лет 52 30 107 29

11-14 лет 68 40 121 33

При анализе причин позднего оперативного лечения по поводу острого аппендицита в обеих группах явились несвоевременное обращение родителей за медицинской помощью у 103 детей (59,9%) I группы и 257 (69,8%) П группы. Диагностические ошибки медработников, допущенные на различных этапах оказания медицинской помощи, отмечены у 37 больных (21,5%) I группы и 64 (17,4%) П группы. Более чем у половины больных наблюдалось сочетание как диагностических, так и тактических ошибок. Кроме того, имели место и и технические ошибки, допущенные при лечении этих больных (табл. 2).

Таблица 2

Причины развития продолжающегося послеоперационного перитонита

Причины продолжения перитонита I группа II группа

п=172 % п=368 %

Неадекватная предоперационная подготовка 56 32,5 176 47,8

Неадекватное общее обезболивание 49 28,5 121 32,9

1 ехнические ошибки во время операции 12 6,9 39 10,6

Трудности в послеоперационном периоде 61 35,5 151 41

Сочетание нескольких ошибок 133 77,3 294 79,9

Показатель соответствия во всех случаях р>0,05 (х2-тест), группы однородны.

Из табл. 2 следует, что наиболее часто встречаются ошибки на этапах предоперационной подготовки пациентов и послеоперационного ведения, причем нами отмечено, что они происходят в 5-7 раз чаще в условиях общих хирургических отделений районных больниц, чем в специализированных детских хирургических отделениях. Так у 73 детей (13,5%) обеих групп отмечена частичная или полная несостоятельность культи, причем в 69 случаях пациенты были оперированы в условиях Центральных районных больницах.

При изучении сроков поступления было выявлено, что большая часть больных с АППП госпитализировались в хирургические отделения к концу вторых суток от начала заболевания: 38,9% в I группе и 42,41% во П группе соответственно.

Методы исследования. Для изучения результатов лечения детей с продолжающимся послеоперационным перитонитом были использованы следующие методы исследования:

1. Абдоминальная ультрасонография;

2. Измерение параметров гемодинамических показателей ;

3. Электрокардиография;

4. Эхокардиография;

5. Обзорная рентгенография органов брюшной полости;

6. Фиброэзофагогастродуоденоскопия;

7. Диагностическая видеолапароскопия;

8. Общеклинические исследования;

9. Статистическая обработка.

Для верификации диагноза АППП у 497 пациентов (92%) обеих групп выполнялась абдоминальная ультрасонография. Нами использовались эхокаме-ры Aloka SSD-2000 и Aloka SSD-650 (Япония) с конвексным датчиком с частотой 5,0 Мгц. Ультрасонография проводились пациентам при поступлении в стационар, а также на 2, 4, 7, 10 сутки после проведения повторных вмешательств. Кроме того, при изучении отдаленных результатов нами проводились контрольные процедуры через 1, 3, 6, 12 месяцев после выписки больного из стационара.

Результаты исследований протоколировались и распечатывались на термобумаге или архивировались в цифровом виде. При ультрасонографическом исследовании нами учитывались следующие признаки: наличие свободной жидкости в брюшной полости, абсцессы брюшной полости, их локализация и размеры, инфильтраты брюшной полости, их локализация и размеры, усиление или ослабление перистальтики, наличие аперистальтирующих петель кишечника; симптом «маятника» и его амплитуда, расширение петель кишечника.

В до- и послеоперационном периоде мы проводили клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (определяли содержание белка, глюкозы, азотистых соединений, билирубина), ионограммы (содержание в плазме крови К+ И Na4), ЭКГ, Эхо КГ. Для определения газового состава крови (РаОг, РаСОг, pH, BE) использовали газоанализатор ABL - Kompakt-1 (Австрия). Забор крови осуществляли из a.radialis. Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, SpO2, ЦВД осуществляли мониторами «Dinamap Plus 3720» фирмы «Criticón» и «Agilent М3046А» фирмы «Hewlett Packard» (США). Рассчитывали сердечный индекс (СИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) с предварительным определением ударного объёма методом эхокардиографии аппаратом Sonoline SP-450 фирмы «Siemens» (Германия). В дальнейшем по общепринятым формулам проводили расчёт транспорта кислорода

Состояние гемодинамики, газового состава крови и транспорта кислорода изучали и на различных этапах проведения оперативного вмешательства.

Рентгенологическое исследование проводилось больным с подозрением на плевральные гнойные осложнения, а также с подозрением на спаечные осложнения. Исследование выполнялась на рентгенологических аппаратах: «Emerix» MEDICOR (Венгрия), «Siregraph CF» Siemens (Германия).

Диагностическая фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполнялась педиатрическими моделями эндоскопов OLYMPUS (Япония) в эндоскопическом отделении натощак.

Диагностическая и оперативная видеолапароскопия применялась нами для верификации диагноза продолжающегося перитонита, а также больным с по-

дозрением на спаечные осложнения в брюшной полости. В работе применялся эндохирургический комплекс OLYMPUS (Япония), инструментарий KARL STORZ (Германия), AUTO SUTURE (США), МФС (Россия).

С целью оценки болевого синдрома в послеоперационном периоде пользовались шкалой оценки боли, разработанную Hannallak et al. (1991).

Кроме того, с 1999 года в обязательном порядке у 374 детей обеих групп (69,2% от общего количества исследуемых) в послеоперационном периоде проводили противоспаечную терапию, согласно рекомендациям Коновалова А.К.(1996).

Забор материала для выделения причинно-значимых штаммов микроорганизмов осуществляли во время диагностической видеолапароскопии. Доставку в бактериологическую лабораторию осуществляли в течение 30 минут. Выделение и идентификацию чистых культур проводили общепринятыми методами и с помощью тест-систем: пластина биохимическая дифференцирующая эн-теробактерии и стафилококки (Нижний Новгород), NEFERM-test24, STREPTO-test 16 («Lachema», Чехия). В работе использовали среды Мюллера-Хинтона и стандарт мутности 0,5 по Мак Фарланду для стандартизации плотности иноку-лята. Исследование проведено у 156 детей I группы (90,7%) и 339 (92,1%). Критерием верификации диагноза считали обнаружение микроорганизма в диагностическом титре 104 КОЕ/мл и выше. Повторные выделения штаммов возбудителя у одного и того же больного в статистических разработках не учитывались. С целью определения состояния резистентности основных госпитальных микроорганизмов исследованы 133 грамотрицательных штамма (включая умеренно-резистентные). Чувствительность микроорганизмов определяли к антибиотикам: амикацину, имипенему, меропенему, цефеииму, цефоперазону, цеф-тазидиму и ципрофлоксацину.

Статистическая обработка результатов исследования проведена на персональном компьютере ЮМ PC Pentium IV-2,40GHz с использованием стандартного программного обеспечения - операционная система Windows XP, Microsoft Exell, MedCalc. Во всех группах для каждого исследуемого показателя определяли среднее значение параметра, достоверность различий (t-критерий Стью-дента), среднее квадратичное отклонение, ошибку среднего. Достоверность из-

менений средних величин признавалась при вероятности ошибки р, меньшей или равной 0,05 (тест Фишера). Оценка различий встречаемости клинических, эндоскопических, бактериологических характеристик в обеих группах проводилась с использованием

Кроме того, нами проводились статистические исследования по выбору одной из двух диагностических гипотез (форм АППП). Для решения данной задачи использовалась методика последовательного анализа А. Вальда, заключающаяся в том, что у наблюдаемых больных определялась частота встречаемости определенного признака. Причем, для каждого признака рассчитывался диагностический коэффициент по следующей формуле:

где ДК - диагностический коэффициент; Р (х\/ А) - частота встречаемости в группе - частота встречаемости в группе В.

Для каждого признака нами была вычислена информативность по формуле Кульбака:

I (х'^ДК (х^ Уг [ Р (х1^/А-Р (х'^/В];

где - информативность.

При этом нами определялся коэффициент, соответствующий обнаруженным у больных признакам, которые суммировались.

Следует отметить, что при достижении порогового значения «13» (с вероятностью ошибки не выше 5%) мы выделяли прогрессирующую форму АППП, а при пороговом значении «-13» (с вероятностью ошибки не выше 5%) -вялотекущую. Если ни один из порогов не был достигнут, то мы делали вывод, что имеющаяся информация недостаточна для диагностики с вероятностью ошибки не выше 5%.

Методы хирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей.

Методика традиционной санации брюшной полости (релапаротомия).

Оперативное лечение проводилось под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. В этом случае нами обычно были использованы два доступа: Волковича-Дьяконова и срединная лапаротомия.

Релапаротомию проводили по старым доступам, ревизовали брюшную полость, устраняли причину перитонита, в случае необходимости ликвидировали инфильтраты, абсцессы, спаечный процесс, а затем переходили к санации брюшной полости. Нами использовался водный раствор хлоргексидина биглю-коната 0,02%. Количество раствора определялось количеством гноя, фибрина, возрастом и конституциональными особенностями пациента и составляло от 3000 до 10000,0 мл. Аспирацию раствора производили с использованием электрического отсоса до чистых вод.

После промывания брюшную полость дренировали одно- или двупрос-ветными силиконовыми трубками. Доступы послойно ушивались. В случае необходимости накладывали лапаростому (12,8%).

Методика видеоэндохирургической санации брюшной полости.

Нами использовался видеолапароскопический доступ для санации брюшной полости. Кроме эндоскопического комплекса, для операции был необходим специальный инструментарий:

1. Телескопы OLYMPUS системы OES или KARL STORZ системы Hopkins - диаметр 5 мм и 10 мм, угол обзора 0° И 30°.

2. Оптическая игла Veress KARL STORZ - диаметр 1,2 мм, угол обзора 0°.

3. Гибковолоконные оптические кабели OLYMPUS, KARL STORZ.

4. Оптические троакары с защитой Versaport AUTO SUTURE - диаметр 5;10; 12 мм для безопасного проникновения в брюшную полость.

5. Инструментальные троакары OLYMPUS, KARL STORZ, МФС - диаметр 5 мм и 10 мм.

6. Редьюссеры - 5/10 мм, 5/12 мм.

7. Эндоскопический зонд-пальпатор.

8. Эндоскопические атравматичные захваты с коагуляцией.

9. Эндоскопические диссекторы с коагуляцией.

10. Эндоскопические ножницы с коагуляцией.

11.Система для аспирации-ирргигации.

12.Инструмент «БРЮСАН» для промывания брюшной полости.

13. Электронные и газовые коммуникации.

Видеоэндохирургические вмешательства проводили в операционной под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких по разработанной оригинальной методике (приоритетная справка Роспатента РФ № 01963597 от 4.06.2004). Для проведения ИВЛ использовали наркозно-дыхательный аппарат «Servovenfflator-900C» фирмы «Siemens» (Германия). ИВЛ проводили с управлением по объему (Vol. control). Контроль за механикой дыхания осуществлялся путем регистрации пикового давления в дыхательных путях Peak Press (Ppeak), среднего давления в дыхательных путях Mean Airway Press (Pmean), уровня положительного давления в конце выдоха (ПДКВ/РЕНР), фракционного содержания кислорода в кислородо-воздушной смеси (FiC2) с помощью контрольно-измерительных приборов на респираторе «Servoventilator-900C».

При проведении предоперационной подготовки пациентов для видеоэн-дохирургического вмешательства обязательным считали внутривенное инфузи-онное введение 6% раствора ГЭК (гидроксиэтилкрахмал) из расчета 12-14 мл/кг массы тела больного, как основного средства стабилизации центральной и периферической гемодинамики во время оперативного лечения.

Операция - видеолапароскопическая санация брюшной полости при АППП включала в себя четыре последовательных этапа.

1 этап. Введение первого троакара, наложение карбоксиперитонеума; ревизия брюшной полости.

Троакары устанавливались в зависимости от операционного доступа при первичной операции. При видеолапароскопическом выполнении операции по поводу продолжающегося послеоперационного перитонита выбор правильного места введения первого троакара является чрезвычайно важным, во многом определяющим успех операции и обеспечивающим её безопасность. Фиксирова-

ние к передней брюшной стенке петель кишечника, а также их вздутие из-за пареза, увеличивали опасность их повреждения. Исходя из этого, особенности введения первого троакара, а далее и проведения эндоскопической санации, во многом зависели от варианта операционного доступа и способа дренирования брюшной полости при первичной операции.

В случаях завершения операции глухим швом наиболее оптимальным и безопасным местом для пункции и введения первого троакара явился левый верхний квадрант живота, левое подреберье.

В тех наблюдениях, когда первичное хирургическое вмешательство завершалось дренированием брюшной полости через дополнительные разрезы брюшной стенки, первый троакар вводили через дренажное отверстие (66%).

При этом предварительно проводили пальцевую или инструментальную ревизию прилежащего участка брюшной полости.

Наши наблюдения свидетельствуют, что всегда в этом участке к париетальной брюшине были подпаяны сальник, кишечные петли, которые необходимо разъединить.

После этого в образовавшийся канал вводили первый троакар. Герметизацию для создания и поддержания карбоксиперитонеума осуществляли путем накладывания П-образного дополнительно шва (Рационализаторское предложение № 1873 от 23.02.98).

В 63% случаях, отмечался выраженный паретический компонент АППП, вздутие живота, наличие обширного спаечного процесса, и при введении первого троакара или иглы Veгess, мы отмечали вероятность ятрогенного повреждения кишечника. Поэтому для профилактики данного осложнения нами разработана методика прокола брюшной стенки с помощью тракционных лигатур (Рационализаторское предложение № 1872 от 23.02.98 г.).

Для этого на брюшной стенке выбиралась оптимальная точка, наиболее удаленную от места ранее проводимой операции и послеоперационных рубцов. В данной точке на кожу параллельно, на расстоянии 15-20 мм накладывали две прочные лигатуры (шелк № 6, капрон № 4) и прокол брюшной стенки иглой Veгess производили между ними при одновременном усиленном подтягивании

брюшной стенки за лигатуры. В таком случае прокол происходит через приподнятую брюшную стенку, отведенную от петель кишечника, а не вдавленную внутрь, как при обычной методике, брюшную стенку.

Наши наблюдения показали, что этот прием наиболее надежно предупреждает ятрогенное повреждение кишечника. Кроме того, необходимо проведение шприцевых проб, чтобы убедиться в нахождении иглы в брюшной полости.

Возможность предупреждения осложнений при применении разработанной нами методики, значительно увеличивается при использовании оптической иглы Veress (KARL STORZ), позволяющей одновременно с визуально-контролируемом проколом брюшной стенки, наложением карбоксиперитоне-ума, производить первичный осмотр брюшной полости.

После введения первого троакара или иглы Veress, накладывали карбок-сиперитонеум. Объем вводимого СО2 определялся его потерями при манипуляциях и поддерживался в пределах 14,0 мм рт.ст. на протяжении всей операции.

2 этап. Введение рабочих троакаров, разделение спаек и инфильтратов, вскрытие абсцессов, удаление содержимого брюшной полости;

После наложения карбоксиперитонеума и визуализации брюшной полости, необходимо выбрать место для ведения остальных троакаров, количество которых может колебаться от 2 до 3. Наиболее выгодной для осмотра и ревизии брюшной полости является стандартная точка под пупком, однако при наличии срединной раны, установить троакар в этой области не представляется возможным. В подобной ситуации мы выбирали точку, расположенную в стороне от основного очага. Далее проводилась дальнейшая визуализация брюшной полости, оценивался следующий эндоскопический симптомокомплекс: количество и характер выпота, его распространенность и локализация, состояние сальника, состояние серозных покровов, наличие плотных фибринозных наложений, наличие отграниченных инфильтратов, состояние и функциональность дренажей. Особое значение придавали ревизии культи червеобразного отростка, тщательно проверяя состоятельность швов.

После тщательного осмотра и ревизии брюшной полости, вводили остальные манипуляционные троакары. По косметическим соображениям они,

как правило, вводились через дренажные отверстия с предварительным разъединением спаек в прилежащем участке под видеоконтролем. Троакары с целью герметизации брюшной стенки также укреплялись П-образным швом. В тех, случаях, когда дренажных отверстий не было, манипуляционные троакары вводили в боковых областях брюшной стенки при видеоконтроле. При наличии одного дренажного отверстия и необходимости введения двух манипуляцион-ных троакаров, один из них вводился через дренажное отверстие, другой через брюшную стенку. Через эти троакары вводили пальпатор, различные диссекторы и зажимы, а также аспирационно-ирригационная трубку.

Далее производили разъединение рыхлых спаек и вскрытие межпетельных абсцессов, манипуляцию сопровождали аспирацией получаемого экссудата. При этом вскрытие интраабдоминальных гнойных очагов производась аспи-рационно-ирригиционной трубкой и пальпатором, реже - диссектором. В случаях (118 пациентов - 32%), когда в брюшной полости имеются плотные спайки или плотный инфильтрат (более 7-10 суток после первичной операции), для предупреждения травматических повреждений стенок кишок и лучшего ощущения тканей, мы рекомендуем разъединение спаек или инфильтрата пальцем хирурга, введенным в брюшную полость через дренажное отверстие (так называемая методика «палец-рука помощи»).

3 этап. Промывание брюшной полости и аспирация промывных вод.

Одним из важнейших этапов эндоскопической операции при АППП является санация брюшной полости. Нами разработана оригинальная методика видеоэндоскопической санации брюшной полости (приоритетная справка Роспатента РФ № 200410800214 от 18.03.2004). Она производилась с помощью про-мывочно-аспирационного устройства, с аспирационно-ирригационной трубкой аппаратом БРЮСАН (МФС, Россия). Применялись антисептические растворы, чаще всего водный 0,02% раствор хлоргексидина в объеме от 1000,0 до 3000,0 мл. При санации проводилась тщательная аспирация промывных вод из мест скопления экссудата в брюшной полости - подвздошная ямка, малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальное и подпеченочное пространства. При наличии фиксированных на брюшине фибринозных наложений, они смывались струей

антисептического раствора, а затем аспирировались вместе с промывными водами. В процессе санации брюшной полости операционному столу придавались различные положения, что облегчало осмотр органов и аспирацию жидкости.

Так, у 212 (57,6%) пациентов мы применили аппарат «БРЮСАН». В брюшную полость через 10-мм троакар вводили БРЮСАН, подключенный к аспиратору-ирригатору. Поэтапно ревизовали различные отделы живота и вскрывали гнойные очаги, производя подачу струи антисептического средства через сопло БРЮСАНа и, в пульсирующем режиме (попеременной ирригации и аспирации) производили полное отделение сгустков фибрина, крови и густого гноя от стенок кишок и брюшины. Кроме того, при этом обеспечивался механический отрыв бактериальных токсинов за счет вибрации, создаваемой импульсной подачей жидкости и усиленной гидравлическими ударами струи о поверхность. Такая манипуляция была более прецизионна и малотравматична. Одновременно осуществлялась аспирация перитонеального экссудата, фибрина и крови. Вероятность их задержки в брюшной полости при использовании БРЮСАНа минимальна, что исключает формирование межпетельных абсцессов. Кроме того, при применении аппарата, уже интраоперационно отмечали, что воздействие рассеченной струи жидкости стимулировало перистальтику кишечника у ребенка.

4 этап. Ушивание троакарных доступов, дренирование.

Оперативное вмешательство заканчивали ушиванием на брюшной стенке троакарных доступов узловыми швами. Следует отметить, что на начальном этапе проведения лапароскопических санаций при АППП нами проводилось дренирование брюшной полости. Однако последующие наблюдения показали, что применение дренажей далеко не всегда бывает эффективным, что подтверждалось при контрольной лапароскопии. Поэтому в настоящее время при плановой эндоскопической санации мы ушиваем брюшную полость без дренирования. Исключения составляют случаи, когда проводилось выделение большого количества спаек с десерозированием стенок кишок, выраженном геморрагическом синдроме. Дренажи в таких случаях несли «страховочную» функцию, удалялись на 2 сутки.

Послеоперационное обезболивание осуществлялось в первой группе (100% пациентов) наркотическим анальгетиком 1% р-ра промедолом в/м из расчета 0,1 мл на год жизни. Во второй группе обезболивание проводили ненаркотическим анальгетиком кетопрофеном (нестероидное противовоспалительное средство) - у 289 детей (78,5%). Первое введение этого препарата осуществляли в конце лапароскопической санации брюшной полости, это позволяет значительно подавлять возникновение послеоперационной боли, а также снижать нейрогуморальную стрессовую реакцию на операционную травму. В остальных случаях больным П группы для послеоперационного обезболивания мы применили 1% р-р промедола (в/м) в возрастной дозировке. В последующем назначение данных препаратов проводили после количественной оценки болевого синдрома по шкале оценки боли разработанную HarmaПak et в!. Проведенные исследования свидетельствуют, что пациентам П группы кетопрофен приходилось вводить чаще, чем промедол..

В послеоперационном периоде проводилась консервативная терапия, согласно принятому протоколу, а также специальная противоспаечная терапия. '

Методика консервативной противоспаечной терапии.

При спаечной болезни брюшины нами применялась методика консервативного лечения, разработанная Коноваловым А.К. (1996). Данная методика нами применялась в качестве профилактики развития спаечной болезни брюшины после операций при продолжающемся послеоперационном перитоните, при спаечной болезни брюшины в отдаленные сроки после операций по поводу продолжающегося послеоперационного перитонита и после операций по поводу спаечной болезни брюшины и спаечной кишечной непроходимости.

В данную схему лечения входили: фонофорез с мазью «Ируксол» на брюшную стенку и перорально примененный препарат «Купренил» (Д-пеницилламин) в возрастной дозировке.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучение клинических особенностей, полученных результатов специальных методов исследований, накопленный опыт лечения пациентов с АППП позволили нам классифицировать два варианта течения заболевания:

1. продолжающийся прогрессирующий послеоперационный перитонит -328 больной (60,8 %);

2. продолжающийся вялотекущий послеоперационный перитонит -212 больных (39,2%).

За основу такого подразделения продолжающегося перитонита мы взяли критерии Петухова И.А. (1980), в которых описаны клинические проявления этих форм заболевания. Диагноз форм продолжающегося перитонита был верифицирован на основе ультрасонографического и лапароскопического методов диагностики. Такой подход к проблеме АППП актуален, т.к. необходима не только ранняя диагностика прогрессирования внутрибрюшной инфекции, но и ее дифференцирование от других послеоперационных осложнений.

Особенностью клиники продолжающегося прогрессирующего послеоперационного перитонита (60,8% больных) явилось её яркое проявление с первых дней после операции.

При изучении анамнеза выяснилось, что в 58% случаев первичная операция по поводу аппендикулярного перитонита была выполнена позже 3-4 суток от момента заболевания без проведения полноценной предоперационной подготовки, а в 22,5% случаев она вообще не проводилась. Диагностика в этом случае базируется на типичных клинических проявлениях и не вызывает трудностей.

Состояние таких больных при поступлении нами расценено как тяжелое или очень тяжелое. У большинства детей наблюдались признаки расстройства периферического кровообращения, бледность кожных покровов, акроцианоз, явления интоксикации, повышение температуры тела до 38-39°С, тахикардия свыше 110-120 ударов в минуту, одышка. Далее с течением времени общее состояние пациентов ухудшалось, нарастали явления интокскации, затем развивались признаки моноорганной и полиорганной недостаточности.

На фоне умеренного болевого синдрома внезапно возникали острые боли, быстро распостраняющиеся по всему животу, иррадиирующие в область плеча и лопатки. При этом кожные покровы больного становятся бледными, влажными, нарастает тахикардия, тахипноэ, гипертония. Отмечалось наличие большого количества застойного желудочного содержимого - 20,2±3,4 мл/кг массы тела.

В большинстве случаев отсутствовала перистальтика кишечника, а в 88,9% случаев живот больного не участвует в акте дыхания, становится напряженным, отмечается выраженная болезненность (96,7%) при пальпации во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины.

У детей, которым при первичной операции проведено дренирование брюшной полости, наблюдалось гнойное отделяемое из дренажей.

Более чем в половине наблюдений (62%) операция выполнялась неадекватным операционным доступом в правой подвздошной области, в результате чего санация брюшной полости была недостаточной. Кроме того, в послеоперационном периоде не в полном объеме осуществлялась инфузионная терапия.

Ультрасонографическая картина прогрессирующей формы АППП характеризовалась наличием перитонеального экссудата в различных анатомических образованиях брюшной полости, гомогенных образований, указывающих на формирование инфильтратов и абсцессов. При этом петли кишечника раздуты, отчетливо определяется повышенная пневматизация кишечника. В просвете желудка мы отмечали значительное количество застойного содержимого. Стенки желудка были утолщены до 3,2±1,2 мм (при норме 1,67±0,76) с сонографи-ческими признаками атонии. Жидкостное содержимое кишечника в 67% случаев совершало маятникообразное движение по просвету, просвет тонкого отдела кишечника был расширен. Стенка кишечника была утолщена до 4,51±2,7 мм (при норме 2,0±0,82). Желчный пузырь был также атоничен, с умеренным количеством густой взвеси. Следует отметить, что при наличии в брюшной полости гнойных объемных образований - инфильтратов (22,3%), абсцессов (31%) - четко определялись их размеры, форма и консистенция, а также и анатомические взаимоотношения с органами брюшной полости. Использование ультрасонографии позволило своевременно выявить интраабдоминальные абсцессы и инфильтраты различной локализации в 97,4% случаев развития этих осложнений.

Видеолапароскопия, является наиболее информативным методом диагностики прогрессирующего АППП и была выполнена нами для верификации диагноза. Так при видеолапароскопическом исследовании при прогрессирующей

форме АППП было характерно большое количество гнойного экссудата, распо-страненного по всей брюшной полости, утолщение париетальной и висцеральной брюшины, полнокровие сосудистой капиллярной сети, петли тонкого отдела кишечника раздуты, покрыты фибрином, выраженн «слипчивый» процесс, определялись инфильтраты и абсцессы. Стенки кишечника и желудка утолщены, отечны и гиперемированны, перистальтика снижена, отмечались антиперистальтические движения, большой сальник был распластан или припаян к передней брюшной стенке в области операционных доступов. При наличии дренажных отверстий или собственно дренажей отмечался выраженный спаечный процесс в этой области. В 17% случаев при диагностической видеолапароскопии мы наблюдали мелкие пристеночные абсцессы, не выявленные при ультрасонографии.

Особенностью клиники продолжающегося вялотекущего послеоперационного перитонита (39,2% больных) является отсутствие в раннем послеоперационном периоде четких признаков сохранения интраабдоминального гнойного очага. Наши наблюдения показывают, что пациенты данной группы, в большинстве случаев (84,4%) были первично оперированы после соответствующей предоперационной подготовки. Однако операция проводилась не всегда технически правильно - недостаточный доступ, неадекватная санация или её отсутствие. Проводимая инфузионная и антибактериальная терапия, несмотря на формирование тяжелого послеоперационного осложнения, первое время поддерживала больного в компенсированном состоянии. На фоне подобной терапии состояние пациентов в первые дни после операции оставалось относительно стабильным, однако к 3-5 суткам в большинстве случаев мы наблюдали отсутствие положительной динамики, а у одной трети больных - нестабильность и некоторое ухудшение общего состояния. И, не случайно, в 56,1% случаев больные переводились в клинику на 5-6 сутки и позже после первичной операции.

Симптомы послеоперационного продолжающегося вялотекущего перитонита были менее выражены по сравнению с прогрессирующим. Постепенно нарастали признаки интоксикации, температура тела часто субфебрильная, нередко отмечалось ее периодическое повышение до высоких цифр -39°С. Тахикардия достигала 110-140 ударов в минуту. По мере ухудшения состояния появлялось

или увеличивалось застойное отделяемое из желудка. При объективном обследовании у 57,7% детей были выявлены вздутие живота, болезненность передней брюшной стенки преимущественно в правой половине, напряжение мышц. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга выявлен лишь у 16,3% детей. Вялая перистальтика кишечника выслушивалась у 68,1% больных. После его стимуляции у одной трети отмечался жидкий «перитонеальный» стул со слизью.

Таким образом, стертость клинических проявлений продолжающегося вялотекущего перитонита существенно затрудняет диагностику и способствует запоздалому проведению хирургического лечения.

Для верификации диагноза вялотекущей формы АППП пациентам была произведена ультрасонография, при которой были отмечены характерные признаки: всегда определялись паретически измененные петли тонкой кишки, растянутые жидкостью и кишечным газом, с утолщенными стенками, без движения химуса. В брюшной полости выявлялось незначительное количество пери-тонеального экссудата в подпеченочном пространстве, за селезенкой, в малом тазу. Интраабдоминальные гнойные осложнения - инфильтраты, абсцессы - не определялись ни в одном случае.

При проведении диагностической видеолапароскопии нами были отмечены признаки, характерные для вялотекущей формы АППП: меньшее количество гнойного экссудата, единичные фибринозные наложения, фиксированые в илеоцекальной области, при этом перистальтика кишечника вялая, умеренный парез. Стенки кишечника были незначительно утолщены до 2,41±0,27 мм, с единичными петехиальными кровоизлияниями, желудок перистальтировал. При этом желчный пузырь был напряжен, сальник фиксирован к стенкам кишечника, брюшине, париетальная и висцеральная брюшина с хорошо визуализируемой сосудистой сетью и кровоизлияниями.

Кроме того, у больных в обеих группах с различными формами АППП отмечались нарушения водно-электролитного обмена, дефицит жидкости, гипока-лиемия и гипонатриемия. Так нами отмечено увеличение ЧСС на 34,9% (р<0,05) и УПСС на 28,3% (р<0,05), на фоне снижения СИ на 20% (р<0,05) и ЦВД на 40,1% (р<0,05). Показатели гемодинамики в I и во 11 группах статистически зна-

чимо не различались, т.е. все пациенты имели одинаковые отклонения функции кровообращения. Анализ полученных данных показал, что такие нарушения можно объяснить продолжающимся воспалительным процессом в брюшной полости, а также погрешностями в инфузионной терапии в районных больницах.

Со стороны клинических анализов крови отмечено развитие тяжелой анемии: в I группе - у 6,4% детей, во 11 группе - у 5,7%. Этим было обусловлено проведение в предоперационном периоде гемотрансфузии.

Верификация двух форм клинического течения продолжающегося послеоперационного перитонита, их клинических, рентгенологических, ультрасоно-графических и эндоскопических особенностей позволили определить симпто-мокомплекс, свидетельствующий о возможности продолжения заболевания.

1. Отсутствие положительной динамики в послеоперационном состоянии больного, оперативное лечение которому, проведено позже 24 часов от начала заболевания.

2. Сохранение признаков интоксикации, гипертермического синдрома, пареза кишечника на 2-3 сутки после проведенной операции.

3. Сохранение болей в животе, незначительно выраженных симптомов раздражения брюшины на 2-3 сутки после проведенной операции.

4. Выявление при ультрасонографическом исследовании признаков продолжения перитонита.

На основании анализа результатов лечения 368 больных с АППП, нами разработаны показания для проведения видеоэпдоскопической санации брюшной полости.

1. Наличие в брюшной полости мутного или гнойного выпота независимо от его количества и локализации;

2. Наличие рыхлых спаек, инфильтратов, мелких абсцессов;

3. Наличие гиперемии серозных покровов и гнойно-фибринозных наложений.

Проведенные исследования показали, что оптимальными сроками выполнения видеоэндохирургического вмешательства являются первые 48-72 часа после первичной операции. Более поздние сроки проведения такого лечения

нецелесообразны, вследствие образования плотных фибринозных наложений на стенках кишечника, брюшине, формирования спаечного процесса в брюшной полости. Кроме того, своевременная ранняя санация внутрибрюшного гнойного очага снижает степень эндогенной интоксикации и предупреждает развитие полиорганной недостаточности.

Кроме того, наш опыт позволил определить противопоказания к видеоэн-дохирургическому лечению АППП:

1. Выраженный парез кишечника, затрудняющий или делающий невозможным проведение внутрибрюшных манипуляций.

2. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости после повторных операций, затрудняющий проведение внутрибрюшных манипуляций.

3. Поздний срок (более 10 суток), прошедший после первичной операции, вследствие формирования отграниченные абсцессов с пиогенной капсулой, воспалительных сращений между петлями кишечника, плотные спайки, затрудняющих проведение внутрибрюшных манипуляций.

Повторные оперативные вмешательства производились от 2 до 5 раз. Так больным I группы 1-кратная санация проведена 15 больным (8,7%), 2 кратная - 50 (29,1%), 3-кратная - 71 (41,3%), 4-кратная - 21 (12,2%), 5-кратная - 15 (8,7%). Во П группе количество вмешательств распределилось следующим образом: 1-кратная санация выполнена 59 детям (16,1%), 2-кратная -88 (23,9%), 3-кратная -189 (51,3%), 4-кратная -29 (7,9%), 5-кратная - 3(0,82%).

Оперативные вмешательства в I группе в 85,8% закончились дренированием брюшной полости несколькими дренажными трубками, а во П группе дренирование осуществлялось лишь у 9,6% случаев. Продолжительность дренирования составила: в I группе - 3-7 суток, во П - до 3 суток.

Продолжительность оперативного вмешательства зависела от анатомических особенностей больного, его возраста, распостраненности гнойного процесса. Так средняя продолжительность операции у больных I группы составила 97,5±15,6 минут, а во 11 - 42,8±13,2 минут, соответственно время наркоза -126,3±14,6 минут и 57,4± 12,3 минут, различия достоверны (р<0,05).

Проведение искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде во П группе потребовалось 1 больному и продолжалось в течение двух часов. Послеоперационный период у больных I группы в связи с операционной травмой, протекал более тяжело, что потребовало у 31,2% больных проведения искусственно вентиляции легких длительностью от 2 до 12 часов и больше.

В связи с ускорением купирования интоксикации в группе П сократились сроки инфузионной терапии. Они составили 4,6±1,4 суток, тогда как в группе I - 8,0±2,2 суток. В связи с этим не было необходимости в длительной антибактериальной терапии. 1 курс проведён в обеих группах (в среднем 8,7 суток в гркппе I и 6,8 суток в группе П), 2 курса в группе I у 60,0% (6,8 суток) и у 41,2% больных (6,4 суток) группы П; 3 курса - 23,2 и 5,9% соответственно; 4 курс потребовался только пациентам группы I (7,5% случаев, длительность 9,0 суток).

Таким образом, в результате более гладкого течения послеоперационного периода во П группе, более чем на трое суток по сравнению с I сокращались сроки пребывания ребёнка в отделении реанимации и интенсивной терапии (5,2+0,8 дня во П группе, против 8,5±1,2 в I).

Средняя длительность пребывания на койке по хирургическому отделению в целом составил у больных I группы 22,1±2,6 суток, II -18,3±1,2 суток; (р<0,05).

При сравнительном анализе полученных данных нами отмечено, что при применении видеолапароскопической санации не было необходимости в экстракорпоральных методах детоксикации (ЭКМД). Лишь в период освоения техноло-тии эндоскопического доступа при АППП у 9 пациентов П группы (2,45%) было необходимо проведение ЭКМД: гемосорбция - в 4 случаях, плазмоферез - в 5.

В отличие от больных П группы, дети перенесшие релапаромию по поводу АППП. Так 92 ребенка I группы (53,5%) нуждались в проведении ЭКМД. В послеоперационном периоде им проводились: плазмоферез - 6, плазмофильт-рация -19, гемофильтрация - 67.

С 1999 года при лечении 223 больных (41,3%) обеих групп с АППП нами применялось комплексное противоспаечное лечение с применением препаратов Д-пенициламина при одновременно проводимом фонофорезе с мазью «Ирук-сол», согласно методики, рекомендуемой Коноваловым А.К. (1996).

Нами проведено сравнительное изучение результатов оперативного лечения 172 пациентов I группы, оперированных традиционным способом и 368 детей II группы, которым произведена эндоскопическая санация брюшной полости при АППП.

Для оценки эффективности хирургического лечения АППП у детей обеих групп нами проведено сравнительное изучение раннего послеоперационного периода. Оценку особенностей у больных обеих групп в послеоперационном периода проводили по следующим клиническим критериям: сроки купирования болевого синдрома, уменьшения объема застойного содержимого желудка, активизации больных, восстановления функции кишечника, температуры тела. При этом выявлено, что в послеоперационном периоде у больных 11 группы болевой синдром к концу первых суток сохранялся у 93,3% пациентов, на третьи сутки - только у 16, 3% детей, а полное купирование у пациентов этой группы наступило на 4 сутки. У детей I группы болевой синдром достоверно (р<0,05) сохранялся дольше. В первые сутки после операции он наблюдался у всех больных, на третьи сутки боль отмстили у 67,7% детей, а полное купирование болевого синдрома наступило к 7 суткам после операции. При сравнительном анализе объема застойного содержимого в желудке установлено, что у больных I группе объем застойного содержимого на первые сутки составил 54,5 ±4,3 мл/кг массы тела, П группы - 17,1±1,5 мл /кг массы тела. На вторые сутки у детей первой группы он уменьшился до 30,8±4,2 мл/кг массы тела, а во второй группе составил - 7,5±1,7 мл/кг массы тела. На третьи сутки объем застойного содержимого желудка больных I группы составил 18,1 %±2,3 мл/кг массы и имелся у 84,6%, а во П группе - 4,7±1,8 мл/кг массы тела у 15,3% больных. У пациентов, составивших I группу и перенесших релапаротомию выделение застойного содержимого из желудка прекратилось на шестой день, у детей П -уже на четвертые сутки после эндоскопической санации больных П группы застоя не отмечалось, (р<0,05). Исчезновение застойного содержимого в желудке достоверно коррелировало со сроками восстановления перистальтики кишечника. Так, сроки нормализации перистальтики во П группе были на 2-3 дня раньше, чем в I, (р<0,05). При изучении сроков восстановления самостоятель-

ного стула в послеоперационном периоде также выявлено достоверное различие в исследуемых группах, (р<0,05) - I группе - 5,5±0,7 суток, во II - 3,6±0,4 суток, т.е. восстановление функции у больных, перенесших видеоэндохирургическое вмешательство, наступало на 1,9 суток раньше. А у 94 детей (54,6%) I группы жидкий «перитонеальный» стул в первые двое суток после операции, тогда как во П - 42 (11,4%) соответственно. Вследствие более раннего купирования болевого синдрома у пациентов П группы, перенесших эндоскопическую санацию брюшной полости, мы отметили их ранюю активизацию. 10,2% больных П группы активизировались уже в первые сутки, а на на вторые сутки,- у 74,3% пациентов, на четвертые сутки - остальная часть изучаемой популяции. В отличие от этого, в I группе двигательная активность на вторые сутки появилась только у 9,2% детей, а на четвертые - у 66,6% больных, восстановилась же у всех детей только на седьмые сутки. При изучении параметров температурной реакции в исследуемых группах выявлено, что у больных П группы нормализация температуры тела наступила на 5 сутки после эндовидеохирургической санации, а в I - только к 8 суткам, (р<0,05).

Особый интерес представляло изучение показателей, свидетельствующих о тяжести интоксикации - количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), гематокрит, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Так, показатели СОЭ в I и П группе примерно соответствовали и сохранялись в пределах от 30,0 до 45,0 мм/час. Однако во П группе СОЭ в первые сутки после операции достигало 38,6±13,4 мм/час, но к 6 суткам она снижалась до 28,0±11,1мм/час. Этот же показатель в I группе в первые сутки достигал 44,4±11,8 мм/час, и лишь незначительно снижался к 6 суткам - 38,6±13,4 мм/час (р<0,05). Все это достоверно свидетельствует о сохранении воспалительного процесса в организме, однако тяжесть процесса определяется уровнем количества лейкоцитов - этот показатель имеет более быструю тенденцию к уменьшению у больных, перенесших видеоэндохирургическую операцию. Все перечисленные показатели периферической крови в исследуемых группах свидетельствуют, что их нормализация наступала быстрее у больных, перенесших эндоскопическую санацию брюшной полости, вследствие раннего, по сравнению с детьми I груп-

пы, купированием воспалительного процесса в брюшной полости, купированием эндотоксикоза.

Анализ показателей гемодинамики также достоверно доказал преимущества видеоэндохирургического лечения больных с АППП.

Основным фактором оценки эффективности любых новых операций является количество и тяжесть послеоперационных осложнений (табл. 3).

Таблица 3

Распределение послеоперационных осложнений у больных с АППП

Послеоперационные осложнения I группа II группа

п=172 %* п=368 %**

Нагноение раны 72 41,8 11 3

Инфильтрат брюшной полости 41 23,8 23 6,25

Абсцесс брюшной полости 17 9,9 21 5,7

Эвенграция 4 2,32 1 0,27

Вентральная грыжа 2 1,16 - -

Ранняя спаечная непроходимость 13 7,5 9 2,4

Итого 149 86,5 65 17,2

* Относительные величины рассчитаны от всего количества больных в группе.

** Относительные величины подсчитаны от всего количества больных в группе.

Как показывает таблица, количество послеоперационных осложнений у больных во II группе было в 5 раз меньше, чем в I, где больным была выполнена релапаротомия. Соотвествснно и специфические для чревосечения послеоперационные осложнения (вентральная грыжа, эвентрация) наблюдались, в основном, среди пациентов I группы.

Отсутствие большого операционного доступа на передней брюшной стенке почти исключает осложнения со стороны операционной раны, так нагноение раны в I группе выявлено в 41,8%, во II - лишь в 3%.

Число внутрибрюшных осложнений (инфильтраты и абсцессы) у пациентов, перенесших видеолапароскопическое вмешательство в 2,8 раза меньше, чем у детей II группы. Так инфильтрат брюшной полости зарегистрирован у

41 ребенка (23,8%) I группы и лишь 23 (6,25%) во II, а количество абсцессов вдвое больше у детей Т группы - 9,9 и 5,7% соответственно. Обращает на себя внимание и малое количество больных с ранней спаечной кишечной непроходимостью во II группе - 2,4% против 7,5% в I группе. В обеих группах мы не наблюдали летальных исходов от основного заболевания и его осложнений.

Нами изучались и отдаленные результаты хирургического лечения АППП, которые оценивались по трехбалльной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

Хорошими результаты считались в том случае, когда пациенты не предъявляли жалоб, общее физическое состояние детей соответствовало их возрасту. Признаков спаечной болезни нет. Состояние послеоперационного рубца хорошее. При клиническом и ультразвуковом обследовании брюшной полости не выявлены отклонения от нормы. Необходимости в проведении рентгенологического исследования не было. Такие результаты выявлены у 26,3% детей контрольной и 49,5% детей основной групп.

Удовлетворительными результаты считались в том случае, когда, несмотря на соответствие физического развития детей их возрасту, сохранялись признаки астенического синдрома. Их редко беспокоили боли в животе, или же, проявлялись периодические диспепсические расстройства, связанные с погрешностями в питании. При обследовании детей в период ухудшения состояния при рентгенологическом исследовании с контрастным веществом, у части больных, имелись признаки нарушения эвакуации контрастного вещества из кишечника. На ультрасонографии также выявлялось умеренное расширение кишечных петель в сочетании со спазмированными участками, чю говорило о наличии у них спаечной болезни. Часть больных из этой категории были оперированы в плановом порядке. Такие результаты выявлены у 51 (56,1%) больного I группы и у 42 (45,1%) больных П группы.

Неудовлетворительными результатами признавались, когда у пациентов имелись жалобы на частые схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, не отхождением газов и выраженными кишечными расстройствами в виде запоров или поносов. При рентгенологическом исследо-

вании выявляли множественные уровни, чаши Клойбера, при контрастировании кишечника - частичная задержка контрастного вещества. На ультрасоно-графии выявлялось значительное расширение кишечных петель с характерным, для непроходимости «маятникообразным» движением кишечного содержимого. Эти дети были оперированы по поводу спаечной болезни брюшины в плановом порядке или по поводу острой кишечной непроходимости в экстренном порядке. Такие результаты выявлены у 16 (17,6 %) пациентов I группы и у 5 (6,5 %) пациентов П группы.

1аким образом, на основании сравнительного изучения отдаленных результатов лечения 184 больных с продолжающимся послеоперационным перитонитом мы видим, что во П группе больных мы получили лучшие результаты (Х2-тест, р<0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты видеоэндохирургического лечения детей с АППП

Группы больных Отдаленные результаты

хорошие удовлетв. неудовлетв.

I группа (п=91) 24(26,3%) 51(56,1%) 16 (17,6%)

11 группа (п=93) 46 (49,5%) 42 (45,1%) 5(5,4%)

Итого... 70 (38,1%) 93 (50,5%) 21(11,4%)

1аким образом, вопросы лечения АППП в детском возрасте представляют собой комплекс актуальных проблем, которые, несмотря на значительный прогресс знаний в этой области, далеки от окончательного разрешения. В связи с этим разработанная методика видеоэндохирургической санации брюшной полости, может позволить улучшить непосредственные и отдаленные результаты продолжающегося послеоперационного перитонита у детей, а также сократить количество осложнений.

СПепрбдо О) 1 »

Рис. 1. Алгоритм оптимизации диагностики и лечения при АППП у детей

Выводы:

1. Разработанный видеоэндохирургический метод санации брюшной полости при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните позволил улучшить результаты хирургического лечения.

2. Изучение особенностей клинических проявлений продолжающегося послеоперационного перитонита позволило выделить два варианта течения заболевания - прогрессирующий и вялотекущий.

3. Диагностическая эффективность ультрасонографии брюшной полости, как скрининг-метода, при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните составляет 98%, а диагностическая видеолапароскопия является наиболее достоверным и информативным методом диагностики, сочетая в себе возможность одновременного эффективного способа хирургического лечения.

4. При проведении предоперационной подготовки больным для ви-деоэндохирургического вмешательства необходимы мероприятия по стабилизации центральной и периферической гемодинамики, инотропной поддержки миокарда для профилактики осложнений карбоксиперитонеума.

5. Видеоэндохирургический метод санации при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните позволяет адекватно удалить гной из всей брюшной полости, включая труднодоступные участки, без проведения широкой релапаротомии.

6. Видеоэндохирургический метод в отличие от традиционных рела-паротомий характеризуются малой травматичностью, более ранним купированием болевого синдрома, ранней нормализацией гемодинамических показателей, быстрым восстановлением двигательной активности больного, а также ранним восстановлением самостоятельного стула.

7. Эффективность видеоэндохирургического метода в сравнении с традиционной релапаротомией определяется сокращением сроков лечения больного и уменьшением частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений в 2,5 раза.

8. Сравнительное изучение отдаленных результатов видеоэндохирур-гического и традиционного методов лечения аппендикулярного продолжающе-

гося послеоперационного перитонита у детей показывает высокую эффективность предлагаемого способа операции перед традиционной лапаротомией, о чем свидетельствует увеличение хороших результатов в 2 раза и снижение в 2,6 раза спаечных осложнений.

Практические рекомендации:

1. Всем пациентам с клиническими проявлениями аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита показано проведение ультрасонографии.

2. При выявлении ультрасонографических признаков продолжения перитонита необходимо проведение диагностической лапароскопии. Показанием к проведению диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде (2-3 сутки) являются: отсутствие положительной динамики в состоянии пациента; увеличение объема застойного содержимого в желудке; сохранение признаков интоксикации, гипертермического синдрома, болей в животе и признаков раздражения брюшины.

3. Эндоскопическими показаниями для проведения эндоскопической санации при продолжающемся послеоперационном перитоните являются: наличие в брюшной полости мутного или гнойного выпота независимо от его количества и локализации, рыхлых спаек, инфильтратов, мелких абсцессов, гиперемии серозных покровов, гнойно-фибринозных наложений.

4. Показанием для повторных видеоэндохирургических вмешательств служат выявление некупированного воспалительного процесса в брюшной полости при первой или предыдущей санации. Оптимальными промежутками между повторными лапароскопическими санациями являются 24-48 часов.

5. При предоперационной подготовки пациентов для видеоэндохирур-гического вмешательства необходимо внутривенное инфузионное введение 6% раствора ГЭК (гидроксиэтилкрахмал) из расчета 12-14 мл/кг массы тела больного, как основного средства стабилизации центральной и периферической гемодинамики во время оперативного лечения.

6. При эндоскопическом вмешательстве для введения первого троакара следует отдавать предпочтение свободным (без ран и дренажей) участкам

брюшной стенки. В случаях, когда первый троакар вводится через дренажное отверстие, предварительно необходимо через него провести ревизию прилежащего участка брюшной полости и по возможности разъединить спайки.

7. При наличии выраженного пареза кишечника, вздутия живота или обширного спаечного процесса необходимо использование оптической иглы Veгess, для предупреждения осложнений прокол брюшной стенки необходимо производить с помощью тракционных лигатур.

8. Для адекватной санации брюшной полости целесообразно применение аппарата БРЮСАН, который позволяет полноценно осуществить аспирацию перитонеального экссудата, фибрина, малотравматично вскрыть внутри-брюшные абсцессы, разъединить инфильтраты.

9. Больным со спаечными осложнениями после аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита следует проводить проти-воспаечную терапию с препаратом Д-пенициламина (Купренил) из расчета 1 раз в день в сочетании с витамином «Е» в возрастных дозировках в течение 10 дней и фонофорез с мазью «Ируксол» в течение 7-8 дней.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Васильева Н.П. Особенности ультразвуковой диагностики в педиатрии. / Васильева Н.П., Арсланова М.Х., Шахмаева Т.М., Сатаев В.У. // В сб.: «Актуальные вопросы диагностической и клинической радиологии», посвященный 40-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии БГМИ, Уфа. -1996. - С.72-74.

2. Гумеров А.А. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита у детей. / Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Макушкин В.В. // В сб.: «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы», Уфа. -1997. - С. 17-18.

3. Мамлеев И.А. Лапароскопическая хирургия острого аппендицита у детей. / Мамлеев И.А., Гумеров А.А., Сатаев В.У., Алянгин В.Г., Гамиров О.Ф., Хасанов Р.Ш. // В сб.: «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии:

Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы», Уфа. -1997. - С. 24-25.

4. Мамлеев И.А. Лапароскопическая санация брюшной полости при первичных перитонитах. / Мамлеев И.А., Сатаев В.У. // В сб.: «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы», Уфа.-1997.-С 22-23.

5. Мамлеев И.А, Лапароскопическая аппендэктомия у детей. / Мамлеев ИЛ., Сатаев В.У., Алянгин В Г. // В сб.: «Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии: Материалы научно- практической конференции, посвященной 25-летию эндоскопической службы РБ», Уфа, -1997. - С. 35-36.

6. Сатаев В.У. Лапароскопическое лечение продолжающегося послеоперационного перитонита у детей. / Сатаев В.У., Мамлеев И.А., Хасанов РЛ1., 1 у-меров А.А., Алянгин В.Г. // В сб.: «Вопросы детской хирургии и пограничных областей: Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы Удмуртии». - Ижевск. -1998.-С.21.

7. Мамлеев И.А. Лапароскопическое лечение продолжающегося послеоперационного перитонита у детей. / Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Гумеров АА., Макушкин В.В. // В сб.: «Новые технологии в хирургии: материалы 3-ей Всероссийской конференции», Уфа. -1998. - С. 166-167.

8. Гумеров А.А. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного перитонита у детей. / Гумеров АА., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш., Макушкин В.В., Миронов П.И. //Детская хирургия. - № 4. - 1998. - С.21-23.

9. Гумеров А.А. Лапароскопическое лечение послеоперационного перитонита у детей. / Гумеров АА., Мамлеев ИА., Сатаев В.У., Хасанов Р.Ш. // В сб.: «Здоровый ребенок. Материалы конгресса педиатров России». Москва. -1999. - С. 123.

10. Макушкин В.В. К проблеме выбора мышечных релаксантов при лапароскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Миронов П.И., Мамлеев И.А., Сатаев В.У. // Эндоскопическая хирургия, - № 4. - 2000. - С.ЗЗ- 37.

11. Сатаев В.У. Лапароскопический доступ в лечении послеоперационного перитонита у детей. / Сатаев В.У., Мамлеев И.А., Макушкин В.В., Гуме-ров А.А., Алянгин В.Г., Васильева НЛ. // Здравоохранение Башкортостана. -№1.-2001.-С. 43-47.

12. Макушкин В.В. Общее обезболивание при лапароскопической операции у детей с продолжающимися перитонитами. / Макушкин В.В., Ихсанов М.З., 1'уме-ров А.А., Сатаев В.У. //В сб.: «Новые технологии в хирургии», 2001. -Уфа, С. 35.

13. Сатаев В.У. Видеолапароскопический доступ при прогрессирующем перитоните у детей. / Сатаев В.У., Мамлеев И.А., Алянгин В.Г., Макушкин В.В., Ихсанов М.З. // Эндоскопическая хирургия. - №1,2001. - С.74.

14. Макушкин В.В. Анестезиологическое обеспечение при лапароскопических санациях брюшной полости у детей с прогрессирующим перитонитом. / Макушкин В.В., Ихсанов М.З., Сатаев В.У. // В сб.: «70 лет кафедры детской хирургии РГМУ», 2001. - С.56-57.

15. Сатаев В .У. Отдаленные сравнительные результаты лечения перитонита в детской хирургии. / Сатаев В.У., Парамонов В.А., , Мамлеев И.А., Алян-гин В.Г., Кашин А.С. // В сб.: «Эндоскопическая хирургия у детей. Материалы Всероссийского симпозиума», Уфа. - 2002. - С.107-108.

16. Сатаев В.У. Лапароскопическая хирургия продолжающегося послеоперационного перитонита. / Сатаев В.У., Мамлеев И.А. // В сб.: «Эндоскопическая хирургия у детей. Материалы Всероссийского симпозиума», Уфа. - 2002. - С. 129-130.

17. Ихсанов М.З. Оптимизация общего обезболивания при лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом. / Ихсанов М.З., Макушкин В.В., Сатаев В.У., Парамонов В.А. // В сб.: «Эндоскопическая хирургия у детей. Материалы Всероссийского симпозиума», Уфа. - 2002. -С. 188-189.

18. Макушкин В.В. Выбор анестезиологического обеспечения при лапароскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Миронов П.И., Сатаев В.У., Ихсанов М.З., Рябцев М.С. // В сб.: «Эндоскопическая хирургия у детей. Материалы Всероссийского симпозиума», Уфа. - 2002. - С. 194-195.

19. Макушкин В.В. Оптимизация общего обезболивания при лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом. / Макушкин В.В., Ихсанов М.З., Сатаев В.У. // В сб.: «Вопросы анестезиологии в абдоминальной хирургии», Геленджик. - 2002. - С. 24-25.

20. Макушкин В.В. Выбор анестезиологического обеспечения при лапароскопических операциях у детей. / Макушкин В.В., Миронов ПЛ., Ихсанов М.З., Сатаев В.У., Рябцев М.С. // Вестник интенсивной терапии. - №5. - 2002. - С. 69-72.

21. Макушкин В.В. Использование 6% раствора ИНФУКОЛ ГЭК при эндо-хирургических операциях у детей. / Макушкин В.В., Сатаев В.У., Миронов П.И., Хасанов Р.Ш., Мамлеев И.А. // Вестник интенсивной терапии. -

2001.-№1-С. 69-73.

22. Макушкин В.В. Оптимизация общего обезболивания при лапароскопической санации брюшной полости у детей с продолжающимся перитонитом. / Макушкин В.В., Ихсанов М.З., Сатаев В.У., Парамонов В.А. // В сб.: «Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов», Омск. -

2002.-С.68.

23. Сатаев В.У. Продолжающийся послеоперационный перитонит у детей и его лапароскопическая коррекция. / Сатаев В.У., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Макушкин В.В., Ихсанов М.З. // В сб.: «П Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва. - 2003. - С.426.

24. Сатаев В.У. Отдаленные сравнительные результаты лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей. / Сатаев В.У., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Парамонов В.А., Макушкин В.В. // В сб.: «Актуальные проблемы детской хирургии. Материалы конференции, посвященной 70-летию ИГМА и 45-летию детской хирургической службы Удмуртии», Ижевск. - 2003. - С.153-154.

25. Макушкин В.В. К проблеме выбора мышечных релаксантов при лапароскопических операциях у детей. Актуальные проблемы детской хирургии. / Макушкин В.В., Сатаев В.У., Ишкова С.Ю., Естехин А.М. //3 сб.: «Актуальные проблемы детской хирургии. Материалы конференции, посвященной 70-летию

ИГМА и 45-летию детской хирургической службы Удмуртии», Ижевск. - 2003. -С.183-184.

26. Исаков Ю.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей. / Дронов А.Ф., Поддуб-ный И.В., Котлобовский В.И., Крестьяшин В.М., Меликян А.Г., Гумеров А.А., Выборное Д.Ю., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Макушкин В.В., Ильин А.С., Ка-жарская Е.Ю., Разумовский А.Ю. // М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 440 с: ил. - Серия «Высокие технологии в медицине».

27. Sataev VU. The laparoscopic management of progressive peritonitis at children. / Sataev VU, Mamleyev IA., Macushkin W. // IV4 International symposium of pediatric surgeon, Abstracts. Budapest, Hungary, 2001, P. 57-8.

28. Sataev VU. Effects of laparoscopic vs open surgery of difluse peritonitis in childhood. / Sataev VU, Mamleyev IA. Macushkin W. // XXX Internationales Symposium Fur Kinderchirirgie (Sammlung fur kurzfassung). Obergurgl, Austria, 2001, P. 237.

Изобретения;

1. Сатаев В.У. Способ видеоэндохирургической санации брюшной полости при перитоните у детей. / Сатаев В.У., Гумеров А.А., Мамлеев ИА., Макушкин В.В. // Приоритетная справка № 200410800214 от 18.03.2004, выдана Российским агентством по патентам и товарным знакам.

2. Макушкин В.В. Способ анестезиологического обеспечения при видеоэн-дохирургичес-ких операциях при перитоните у детей. / Макушкин В.В., Сатаев В.У., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., // Приоритетная справка № 01963597 от 18.03.2004, выдана Российским агентством по патентам и товарным знакам.

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В ТЕКСТЕ АДд - диастолическое артериальное давление АДс - систолическое артериальное давление

AППП- аппендикулярный продолжающийся послеоперационный перитонит ГЭК - гидроксиэтилкрахмал ДК -диагностический коэффициент; КОС - кислотно-основное состояние

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации ПДКВ - положительное давление в конце выдоха - напряжение кислорода в артериальной крови

- напряжение углекислого газа в артериальной крови РБ - Республика Башкортостан

рН - показатель концентрации водородных ионов

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

УПСС -удельное периферическое сосудистое сопротивление ЦВД - центральное венозное давление ЧСС -частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография

ЭКМД - экстракорпоральные методы детоксикации

ЭхоКГ - эхокардиография

BE - избыток или дефицит оснований

- транспорт кислорода РЮг - фракционное содержание кислорода в кислородо-воздушной смеси -информативность

- частота встречаехмости в группе А

- частота встречаемости в группе В

- насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови

САТАЕВ Валерий Уралович

ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РЬ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 15.11.2004 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman.

Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,59. Уч.-изд. л. 2,74. Тираж 100. Заказ № 149.

»2 503 1

Актуальность изучаемой проблемы. Проблема диагностики и лечения внутрибрюшных осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде у детей с аппендикулярным перитонитом, является одной из центральных в современной хирургии. Высокая частота осложнений, сохраняющаяся в некоторых клиниках смертность от перитонита, многократные оперативные вмешательства, тяжелые последствия перенесенного заболевания, заставляют детских хирургов считать проблему открытой и искать новые решения [2; 3; 14; 15; 28; 31; 42; 45; 52; 73; 78; 90; 92-94; 99; 104; 105; 124; 138; 150; 186; 195; 211; 225; 228; 231; 238; 255; 275; 282; 285; 297; 300-302; 323; 338; 358; 370].

Актуальность данной проблемы обусловливается и тем, что подавляющее большинство развившихся осложнений требует повторной операции, опасность и травматичность которой гораздо выше первичного вмешательства [4; 8; 73; 76; 89; 102; 104; 295; 316].

Основной причиной перитонита является аппендицит, который остается самым частым хирургическим заболеванием у детей. Аппендикулярный перитонит (АП) встречается у 6,4-16,8% больных, а его удельный вес среди всех перитонитов в педиатрической популяции достигает 85% [14; 104; 124]. Стандартизованные исследования многих авторов позволяют прогнозировать наличие в Российской Федерации более 20000 детей с АП [124].

Хирургия, как наиболее прогрессирующая отрасль медицины, постоянно совершенствует диагностические и лечебные технологии. Однако, несмотря на внедрение в клиническую практику новых хирургических и анестезиологических концепций, современных препаратов и методов детоксикации, летальность от аппендикулярного перитонита у взрослых пациентов в Российской Федерации остается высокой и может достигать 22,3% [194].

Следует отметить, что основную часть умерших от перитонита (47%) составили пациенты с продолжающимся послеоперационным перитонитом [45; 104; 105; 124; 195].

Взгляд детских хирургов на проблему летальности от аппендицита и АП более оптимистичен - с начала 90-х годов прошлого столетия отмечено ее резкое снижение и отсутствие при данной патологии [73].

Но, по-прежнему, остается высоким удельный вес послеоперационных осложнений - от 1,3 до 40% [3]. Основной причиной неблагоприятных результатов лечения в 72,2 - 92,2% случаев является сохранение очага инфекции в брюшной полости и, как следствие, присоединение сепсиса и полиорганной недостаточности [2; 12; 92; 104; 111; 153; 309].

Раневые гнойные осложнения, сопровождающие аппендицит и АП, по данным В.А. Бушмелева (2000), встречаются в 53,4% случаев, а эвентрация при расхождении раны составляет 0,3-12% [15]. Одним из частых осложнений, по мнению Щитинина В.Е. [197; 198], встречающихся в позднем послеоперационном периоде является вентральная грыжа, при которой требуется повторная коррегирующая операция. Спаечные осложнения, проявляющие себя как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, представляют большую опасность для жизни пациента и требуют повторного вмешательства. По данным разных авторов, спаечная болезнь брюшины после операций по поводу деструктивного аппендицита и, особенно, после повторных вмешательств колеблется от 27 до 75 % [62; 124; 171], спаечная кишечная непроходимость - от 20 до 25% [22-23; 62; 135], соответственно летальность при ней составляет 2-8% [11; 23; 135; 178; 294]. По данным других авторов спаечная кишечная непроходимость в 59-85% случаев развивается в течение первых лет после оперативного вмешательства [11; 50; 73; 124].

Послеоперационные грубые рубцы, возникающие в результате применения широкого доступа, в том числе и лапаростомии, при разлитых формах перитонита, часто требуют косметической коррекции, особенно у девочек [51; 73].

Критический анализ литературных данных отечественных и зарубежных исследователей показал, что многие вопросы обсуждаемой проблемы все еще далеки от окончательного решения и мало изучены.

В доступной литературе, до настоящего времени, отсутствуют обобщающие причины развития гнойно-инфекционных осложнений, и, в частности, аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита (АППП).

В настоящее время не существует общепринятой классификации продолжающегося послеоперационного перитонита [31; 64; 81; 185; 189].

Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики А1111П и показания к раннему повторному оперативному вмешательству, разноречивы взгляды на способы ликвидации источника прогрессирования заболевания, санации и дренирования брюшной полости [9; 13; 14; 16; 18; 25; 55; 60; 9899; 148; 172; 180; 237; 245; 261; 302; 315; 323; 358; 370; 384].

Нет однозначного решения по вопросам профилактики спаечных осложнений [22-23; 62; 135; 148; 178; 180; 205].

Малоизученны вопросы отдаленных результатов лечения послеоперационного перитонита у детей [73; 104; 124].

Все это определяет актуальность поиска новых эффективных способов решения проблемы АППП у детей.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей путем применения видеоэндохирургического метода.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинической картины аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей.

2. Определить диагностические возможности ультрасонографического и эндоскопического методов диагностики при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните.

3. Разработать методику видеоэндохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей.

4. Определить возможности видеоэндохирургического лечения, показания и противопоказания к его применению при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните у детей.

5. Изучить особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения у больных, оперированных видеоэндохирургическим способом.

6. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода и дать оценку эффективности разработанной методики видеоэндохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита.

7. Провести сравнительную оценку отдаленных результатов хирургического лечения больных с аппендикулярным продолжающимся послеоперационным перитонитом, оперированных традиционным и видеоэндохирургическим методами.

8. Разработать алгоритм оптимизации диагностики и лечения больных с аппендикулярным продолжающимся послеоперационным перитонитом.

Научная новизна. Изучены клинические особенности продолжения перитонита у детей, оперированных по поводу деструктивного аппендицита.

Впервые на основании ультрасонографического и эндоскопического методов исследования определены две формы аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита - прогрессирующая и вялотекущая.

Впервые выработаны рациональные методы предоперационной подготовки и изучены особенности послеоперационного периода при видеоэндохирургическом вмешательстве у пациентов при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ видеоэндохирургической санации брюшной полости при перитоните у детей (приоритетная справка № 2004108002 от 18.03.2004, выданная Российским агентством по патентам и товарным знакам). Определены показания и противопоказания для видеоэндохирургического оперативного вмешательства при АППП. Доказана высокая эффективность применения аппарата БРЮСАН при санации брюшной полости у детей.

Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ анестезиологического обеспечения при видеоэндохирургических операциях при перитоните у детей (приоритетная справка № 2002119113 от 4.07.2002, выданная Российским агентством по патентам и товарным знакам).

Сравнительное изучение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения АППП показало высокую эффективность видеоэндоскопического способа санации брюшной полости по сравнению с традиционным.

Разработан и внедрен в практику лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с АП1111.

Практическая значимость. Изучение клинических, ультрасонографических, эндоскопических особенностей позволяет своевременно диагностировать аппендикулярный продолжающийся послеоперационный перитонит у детей и оптимизировать лечебные мероприятия.

Разработка и внедрение в практику метода эндовидеохирургического лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита позволяет улучшить результаты лечения пациентов с АППГТ, а также сократить удельный вес осложнений.

Модифицированы методики дифференцированного подхода к месту введения троакаров в брюшную полость в зависимости от вида доступа и дренирования при первичной операции, что позволило сократить возможность интраоперационных осложнений.

Применение аппарата БРЮСАН позволяет провести полноценную санацию всех отделов брюшной полости.

Предлагаемая методика анестезиологического пособия при видеоэндохирургической санации брюшной полости обеспечивает хирургический комфорт, позволяет избежать интраоперационных осложнений и обусловливает гладкое течение послеоперационного периода.

При сравнительном изучении результатов лечения больных с АППП определена высокая хирургическая эффективность видеоэндоскопического доступа перед традиционным.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Разработанные практические рекомендации используются в работе хирургических отделений Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа), эндоскопического отделения Городской детской клинической больницы № 17 (г. Уфа) и эндоскопического отделения Больницы скорой медицинской помощи (г. Уфа). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях II и III Съездов Ассоциации эндоскопической хирургии РФ (Москва, 1999, 2000), Российском научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы лечения аппендикулярного перитонита у детей» (Смоленск, 2000), IV Европейского симпозиума детских хирургов (Будапешт, Венгрия, 2001), XXX Международного симпозиума по детской хирургии (Обергюргл, Австрия, 2001), Всероссийского симпозиума «Эндоскопическая хирургия у детей» (Уфа, 2002), Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2002), Ассоциации детских хирургов РБ (Уфа, 2003), ассоциации эндоскопистов РБ

Уфа, 2003), Российском научно-практическом симпозиуме «Лечение гнойной инфекции у детей» (Воронеж, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту:

Аппендикулярный продолжающийся послеоперационный перитонит имеет две формы - прогрессирующую и вялотекущую. Подразделение на эти формы основано на клинических данных и подтверждается при ультрасонографическом и видеолапароскопическом методах диагностики.

Ультрасонография при АППП позволяет достоверно установить диагноз и верифицировать формы заболевания. Видеолапароскопия является высокоэффективным малоинвазивным методом диагностики послеоперационного перитонита и при необходимости может перейти в лечебную процедуру.

Применение видеоэндохирургического способа позволяет малоинвазивно, малотравматично провести оперативное лечение.

При сравнительном анализе раннего и позднего послеоперационного периода очевидны преимущества видеоэндохирургического способа перед релапаротомией. Проводимый комплекс лечебных мероприятий, включающий оперативное лечение, интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде и раннюю противоспаечную терапию, позволяет получить хорошие отдаленные результаты.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 1 монография, 12 - в центральной печати, 2 - в зарубежной печати. Получено 2 приоритетные справки на изобретение (Роспатент 2002, 2004 г.г.), 8 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 388 источников, в том числе 205 отечественных и 183 работы иностранных авторов. Диссертация изложена на 248 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 61 рисунком.

Выводы:

1. Разработанный видеоэндохирургический метод санации брюшной полости при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните позволил улучшить результаты хирургического лечения.

2. Изучение особенностей клинических проявлений продолжающегося послеоперационного перитонита позволило выделить два варианта течения заболевания - прогрессирующий и вялотекущий.

3. Диагностическая эффективность ультрасонографии брюшной полости, как скрининг-метода, при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните составляет 98%, а диагностическая видеолапароскопия является наиболее достоверным и информативным методом диагностики, сочетая в себе возможность одновременного эффективного способа хирургического лечения.

4. При проведении предоперационной подготовки больным для видеоэндохирургического вмешательства необходимы мероприятия по стабилизации центральной и периферической гемодинамики, инотропной поддержки миокарда для профилактики осложнений карбоксиперитонеума.

5. Видеоэндохирургический метод санации при аппендикулярном продолжающемся послеоперационном перитоните позволяет адекватно удалить гной из всей брюшной полости, включая труднодоступные участки, без проведения широкой релапаротомии.

6. Видеоэндохирургический метод в отличие от традиционных релапаротомий характеризуются малой травматичностью, более ранним купированием болевого синдрома, ранней нормализацией гемодинамических показателей, быстрым восстановлением двигательной активности больного, а также ранним восстановлением самостоятельного стула.

7. Эффективность видеоэндохирургического метода в сравнении с традиционной релапаротомией определяется сокращением сроков лечения больного и уменьшением частоты послеоперационных внутрибрюшных осложнений в 2,5 раза.

8. Сравнительное изучение отдаленных результатов видеоэндохирургического и традиционного методов лечения аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей показывает высокую эффективность предлагаемого способа операции перед традиционной лапаротомией, о чем свидетельствует увеличение хороших результатов в 2 раза и снижение в 2,6 раза спаечных осложнений.

Практические рекомендации:

1. Всем пациентам с клиническими проявлениями аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита показано проведение ультрасонографии.

2. При выявлении ультрасонографических признаков продолжения перитонита необходимо проведение диагностической лапароскопии. Показанием к проведению диагностической лапароскопии в послеоперационном периоде (2-3 сутки) являются: отсутствие положительной динамики в состоянии пациента; увеличение объема застойного содержимого в желудке; сохранение признаков интоксикации, гипертермического синдрома, болей в животе и признаков раздражения брюшины.

3. Эндоскопическими показаниями для проведения эндоскопической санации при продолжающемся послеоперационном перитоните являются: наличие в брюшной полости мутного или гнойного выпота независимо от его количества и локализации, рыхлых спаек, инфильтратов, мелких абсцессов, гиперемии серозных покровов, гнойно-фибринозных наложений.

4. Показанием для повторных видеоэндохирургических вмешательств служат выявление некупированного воспалительного процесса в брюшной полости при первой или предыдущей санации. Оптимальными промежутками между повторными лапароскопическими санациями являются 24-48 часов.

5. При предоперационной подготовки пациентов для видеоэндохирургического вмешательства необходимо внутривенное инфузионное введение 6% раствора ГЭК (гидроксиэтилкрахмал) из расчета 12-14 мл/кг массы тела больного, как основного средства стабилизации центральной и периферической гемодинамики во время оперативного лечения.

6. При эндоскопическом вмешательстве для введения первого троакара следует отдавать предпочтение свободным (без ран и дренажей) участкам брюшной стенки. В случаях, когда первый троакар вводится через дренажное отверстие, предварительно необходимо через него провести ревизию прилежащего участка брюшной полости и по возможности разъединить спайки.

7. При наличии выраженного пареза кишечника, вздутия живота или обширного спаечного процесса необходимо использование оптической иглы Veress, для предупреждения осложнений прокол брюшной стенки необходимо производить с помощью тракционных лигатур.

8. Для адекватной санации брюшной полости целесообразно применение аппарата БРЮСАН, который позволяет полноценно осуществить аспирацию перитонеального экссудата, фибрина, малотравматично вскрыть внутрибрюшные абсцессы, разъединить инфильтраты.

9. Больным со спаечными осложнениями после аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита следует проводить противоспаечную терапию с препаратом Д-пенициламина (Купренил) из расчета 1 раз в день в сочетании с витамином «Е» в возрастных дозировках в течение 10 дней и фонофорез с мазью «Ируксол» в течение 7-8 дней.

АЛГОРИТМ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АППП У ДЕТЕЙ