Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика когорты ВИЧ-инфицированных и групп риска заражения ВИЧ

На правах рукописи

0034ВоИ1(

Пронин Александр Юрьевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОГОРТЫ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ И ГРУПП РИСКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

1 о ДЕК 2009

003488817

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр «Институт иммунологии» Федерального медико-биологического агентства и Государственном учреждении здравоохранения Московской области Московском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор И.Г.Сидорович; кандидат биологических наук Г.О.Гудима

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б.В.Пинегин, доктор медицинских наук, профессор Л.И.Винницкий

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет Росздрава

Защита диссертации состоится « ¿3 » декабря 2009 г. в 13 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24, корп.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Автореферат разослан « »

года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор медицинских наук

.Сеславина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

ВИЧ-инфекция/СПИД представляет собой эпидемическое заболевание иммунной системы. Пандемия ВИЧ-инфекции остается одной из самых важных проблем здравоохранения и общества в целом [Г.Г.Онищенко, Национальный доклад Российской Федерации о ходе выполнения декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, 2008]. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время в мире проживает 33 млн. (30 - 36 млн.) человек с ВИЧ/СПИДом, в том числе 2,7 млн. (2,6 - 3,5 млн.) составляют лица, инфицированные в 2007 году. Ежегодно умирают порядка 2 млн. человек. Ежедневно происходит примерно 6800 новых заражений. Распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослого населения (15-49 лет) составляет 0,8% [ВОЗ, 2009].

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора (ФНМЦ СПИД) в апреле 2009 года в Российской Федерации зарегистрирован 500000 случай ВИЧ-инфекции [ВИЧ-инфекция. Информационный бюллетень № 33 ФНМЦ СПИД, 2009]. Показатель распространенности (пораженности) составил 307,1 на 100 тысяч населения, показатель числа впервые выявленных случаев (заболеваемость) - 38,1 на 100 тысяч населения [В.В.Покровский, Н.Н.Ладная, Е.В.Соколова, О.Г.Юрин, 2008].

В Российской Федерации проживает (по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу - ЮНЭЙДС) самое большое число ВИЧ-инфицированных людей среди стран в Восточной Европе и Центральной Азии, и, кроме того, на РФ приходится около 70% всех случаев ВИЧ-инфекции, официально зарегистрированных в этом регионе мира [Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа в 2008 г., ЮНЭЙДС, 2008].

Московская область представляет собой крупный регион Российской Федерации, занимающий среди регионов РФ 5-е место по абсолютному числу случаев и 12-е место по пораженности ВИЧ-инфекцией. Пораженность ВИЧ-инфекцией в Московской области составила на конец 2008 года 385,2 случая на 100 тысяч населения, заболеваемость - 38,9 случая на 100 тысяч населения [«Эпидемический процесс ВИЧ-инфекции и организация службы по борьбе со СПИДом в Московской области в 2008 г.», 2009].

Совершенствование борьбы и профилактики ВИЧ-инфекции невозможно без фундаментальных научных исследований. Особую значимость имеют исследования, направленные на выявление иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции и разработку вакцин [AIDS Vaccine Blueprint, 2006; 2008; Э.В.Карамов, И.Г.Сидорович, Р.М.Хаитов, 2008]. Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России осуществляет комплексные научные исследования по данному направлению [P.M. Хаитов, А.В. Решетников, И.Г.Сидорович, Э.В. Карамов, Г.О.Гудима, 2009].

В последние годы внимание ученых привлечено к проблеме неоднородности процессов течения ВИЧ-инфекции и восприимчивости к ней [S.J.O'Brien, G.W.Nelson, 2004, Д.В.Ребриков, И.А.Кофиади, Л.П.Алексеев, P.M. Хаитов, 2007, L.Piacentini, M.Biasin, C.Fenizia, M.Clerici, 2008]. Данные противоречивы, прежде всего, из-за различий в величине выборок и особенностей исследуемой популяции [M.Marmor, K.Hertzmark, S.M.Thomas, P.N.Halkitis, M.Vogler, 2006]. Поэтому

интерес представляют подобные исследования с участием больших когорт людей, живущих с ВИЧ.

Цель исследования - клинико-иммунологическая характеристика когорты ВИЧ-инфицированных и групп риска заражения ВИЧ (на примере крупного региона Российской Федерации - Московской области).

Основные определения

Когорта ВИЧ-инфицированных - совокупность людей, проживающих на данной территории, с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция», находящихся под медицинским наблюдением в течение определенного времени (не менее 1 года).

Группы риска заражения ВИЧ - группы населения с повышенной заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (по отношению к средней заболеваемости на данной территории).

Лица, контактировавшие с ВИЧ, - лица, имевшие с ВИЧ-инфицированными лицами один или несколько контактов (в том числе повторных), опасных в отношении заражения ВИЧ-инфекцией.

Дискордантные пары - пары, в которых один из половых партнеров - ВИЧ-инфицированный, и в которых партнеры оценивают свои отношения как устойчивые (постоянные).

Рискованное поведение - поведение, способствующее заражению ВИЧ-инфекцией (например, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированными лицами).

Задачи работы:

1. Определить заболеваемость ВИЧ-инфекцией в группах риска.

2. Охарактеризовать встречаемость рискованного поведения в дискордантных парах и разработать методы его снижения.

3. Исследовать встречаемость полиморфного генетического маркера ССЯ5-(1ека32 у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных партнеров в дискордантных парах.

4. Изучить клинико-иммунологические характеристики когорты ВИЧ-инфицированных.

5. Разработать направления дальнейшего изучения и практического использования клинико-иммунологических характеристик когорты ВИЧ-инфицированных и групп риска заражения ВОТ.

Научная новизна.

1. Выделены группы повышенного и критического риска заражения ВИЧ.

2. В исследованной популяции выявлены лица, контактировавшие с ВИЧ, но не заразившиеся.

3. Найдена гетерогенность когорты ВИЧ-инфицированных по скорости профессии ВИЧ-инфекции и требуемой тактике ВААРТ.

4. Выявлена тенденция к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах при увеличении срока совместного проживания.

5. Установлена высокая доля рискованного поведения в дискордантных парах, несмотря на проводимое консультирование.

6. Разработаны направления дальнейшего изучения и практического использования клинико-иммунологических характеристик когорты ВИЧ-инфицированных и групп риска заражения ВИЧ.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

1. Выделены группы риска, в которых возможна организация профилактических и противоэпидемических мероприятий, в том числе клинических испытаний вакцин против ВИЧ-инфекции/СПИДа.

2. Дана клинико-иммунологическая характеристика когорты ВИЧ-инфицированных, что важно для оценки эффективности методик лечения больных ВИЧ-инфекцией, в том числе терапевтических вакцин против ВИЧ.

3. Создан банк образцов крови для последующих медико-генетических исследований.

4. Предложены варианты назначения ВААРТ для пациентов с быстро прогрессирующей ВИЧ-иифекцией.

5. Разработан статистическая модель для выявления скрытого рискованного поведения партнеров в дискордантных парах.

6. Усовершенствована система обучения дискордантных пар, направленная на снижение рискованного поведения.

По результатам работы подготовлены и изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Московской области, и рекомендованные к использованию врачами в системе службы по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (см. список литературы).

Результаты работы используются

1. В практической работе врачами в системе службы по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Московской области.

2. В учебном процессе государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Московский областной учебный центр «Нахабино» при подготовке государственных и муниципальных гражданских служащих по вопросам ВИЧ-инфекции.

3. В научной работе Государственного научного центра «Институт иммунологии» ФМБА России.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на:

• Всероссийской конференции «Гражданское общество в противодействии ВИЧ/СПИДу в РФ: успехи, проблемы, перспективы» (2008 г., Москва);

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции» Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (2008 г., Санкт-Петербург);

• V конференции молодых учёных с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2008 г., Москва);

• XVII Международной конференции по СПИДу «СПИД-2008» (2008 г., Мехико, Мексика);

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции у детей» Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (2008 г., Санкт-Петербург);

• IX ежегодной специализированной конференции и выставке «Информационные технологии в медицине» (2008 г., Москва);

• Совещании Роспотребнадзора РФ по диагностике и контролю за лечением ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов (2008 г., Суздаль);

• Итоговой конференции Роспотребнадзора РФ «Мероприятия, направленные на информирование и обучение населения средствам и методам профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С» (2008 г., Москва);

• VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2009 г., Москва);

• Ростовская научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Ростовского НИИМП «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (2009г., Ростов-на-Дону);

• Научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты современной эпидемиологии» (2009 г., Москва);

• XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (2009 г., Москва);

• V Европейской конференции «Clinical and Social Research on AIDS and Drugs» (2009 г., Вильнус, Литва).

• IV Объединенном иммунологическом форуме (2008 г., Санкт-Петербург);

• X Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (2009 г., Казань);

• III Международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (2009г., Москва).

Основное содержание диссертации опубликовано в 21 печатной работе, в том числе; 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 5 статей в научной печати, 12 публикаций в материалах научных конференций и конгрессов, методических рекомендациях -3.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц и 18 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических предложений списка использованной литературы, включающего 210 источников, приложений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве объектов исследования послужили: когорта ВИЧ-инфицированных пациентов и группы риска заражения ВИЧ, в том числе половые партнеры ВИЧ-инфицированных, в Московской области. В качестве группы сравнения исследовались лица, не имевших в анамнезе рискованного поведения и контактов с

ВИЧ-инфицированными, опасных в отношения заражения (лица, добровольно обследованные на ВИЧ).

Материалом для исследования послужила медицинская документация: амбулаторные карты ВИЧ-инфицированных пациентов и лиц, контактировавших с ВИЧ, результаты лабораторных исследований и данные анкетирования.

В качестве единицы наблюдения рассматривался случай заболевания ВИЧ-инфекцией, случай регистрации положительного результата на антитела к ВИЧ методом ИФА и иммунного блота.

В работе использовались следующие методы исследования: информационно-аналитический, статистический, социологический, клинический,

эпидемиологический, клинической лабораторной диагностики:

иммунологический, биохимический, гематологический, молекулярно-генетический.

По состоянию 01.01.2009 количество ВИЧ-иифицированных жителей Московской области составило 25701, из них 211 детей. Под диспансерным наблюдением состояло 21 331 человек, что составило 82,9%. Стадия II (первичных проявлений) установлена у 5 человек, стадия III (субклиническая) - у 17 693 человек, стадия IV (вторичных заболеваний) - у 3 633 человек.

В 2008 году в Московской области зарегистрировано 2598 новых случаев заражения ВИЧ, показатель заболеваемости составил 38,9 случая на 100 тысяч населения (0,04%).

Установление предполагаемого срока инфицирования у ВИЧ-позитивных пациентов проводилось на основании данных эпидемиологического анамнеза. В связи с высокой долей ежегодно обследуемого в Московской области населен™ на ВИЧ (15 - 17% от общего числа жителей) срок инфицирования ориентировочно определяли по дате первого положительного результата на антитела к ВИЧ методом иммунного блота.

Наблюдение за группами риска заражения ВИЧ проходило в течение 2 календарных лет (с июля 2007 по июнь 2009 года). Оно осуществлялось в 70 независимых территориях (муниципальных образованиях) Московской области, что позволило составить полную картину по региону в целом. Пациенты мотивировались на обследование на ВИЧ. Обследование проводилось одновременно с консультированием по вопросам безопасного поведения. В ряде случаев с целью активизации обследования использовалось экспресс-тестирование. На этом основании определялись показатели заболеваемости в группах [«Методические рекомендации по второму поколению эпидемиологического надзора за ВИЧ», ЮНЭЙДС, 2000].

Наблюдение за дискордантными парами проводилось в Московском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Всего наблюдалось 329 дискордантных пар. Длительность отношений в таких парах составляла от 3 месяцев до 14 лет.

Ведение ВИЧ-инфицированных беременных женщин и рожденных ими детей осуществлялось совместно специалистами Московского областного центра СПИДа, женскими консультациями, родильными стационарами и детскими поликлиниками в муниципальных образованиях Московской области в соответствии с действующими организационно-распорядительными и методическими документами Минздравсоцразвития РФ [Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции

от матери к ребенку» № 5955-РХ от 06.08.2007]. При анализе использовались данные о полноте проведения перинатальной профилактики ВИЧ-инфекции, а именно, получении антиретровирусных препаратов на следующих этапах: матерью во время беременности (до родов), матерью в родах, новорожденным в сроке от 1 до 4 недель жизни (после родов).

Интервьюирование пациентов проводилось в соответствии с методическими рекомендациями Минздравсоцразвития РФ «О проведении поведенческого надзора среди больных ВИЧ-инфекцией» №6966-РХ от 20.09.2007 г. и методическими рекомендациями «Поведение населения, связанное с риком ВИЧ-инфицирования», 2003 (Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера» подпрограмма «Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызвываемого вирусом иммунодефицита человека 2002 - 2006 г.г.») с модификациями, обусловленными задачами исследования.

В качестве биологического материала для анализа использовали образцы крови.

Определение антител к ВИЧ-1 в сыворотке крови обследуемых лиц проводили методом непрямого твердофазного ИФА с помощью тест-систем «Genscreen Ultra HIV AgAb» производства BioRad (Франция). Учет результатов проводили на автоматическом ИФА-анализаторе «Evolis» производства BioRad (Франция). Спектр антител к антигенам ВИЧ: gpl60, gp 110/120, gp 41 (env ВИЧ-1); p55, p 40, p24/25,pl8 (gag ВИЧ-1); p68, p52, p34 (pol ВИЧ-1) определяли методом иммунного блота с использованием тест-систем «New LAV Blot» производства BioRad (Франция) согласно инструкции фирмы-изготовителя, прилогаемой к набору (Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ «Проведение лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию» № 4174-РХ от 04.08.2006).

Количество CD4+ Т-лимфоцитов определяли с помощью «трехцветного» окрашивания с использованием набора антител «TriTEST CD3/ CD4 /CD45» (BD Biosciences, США) и программного обеспечения «MultiSET» на проточном цитофлюориметре BD FACSCount (Becton Dickinson, США). Вирусную нагрузку ВИЧ определяли методом ПЦР в режиме реального времени на анализаторе m2000rt (Abbott ■ Biosystems, США) с использованием оригинальных наборов «RealTime HIV-1» (Abbott-Molecular, США) согласно инструкции фирмы-производителя.

Таблица 1. Последовательность праймеров и условия ПЦР, использованные в настоящем исследовании.

Последовательность праймеров, Условия ПЦР Размер целевых продуктов ПЦР, пар нуклеотидов (п.н.)

Прямой: GTGGTGACAAGTGTGATCAC Обратный: TTGTAGGGAGCCCAGAAGAG 30 циклов: 94°С, 20 сек 58°С, 20 сек 72°С, 20 сек, 302 и 270

Данные о результатах обследования пациентов на антитела к ВИЧ, количестве CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов, вирусной нагрузке ВИЧ регистрировались в оригинальной информационной системе AIDS-InfoSystem, разработанной на платформе MS SQL Server, что позволяло проводить популяционные исследования данных показателей на большой когорте пациентов.

Для молекулярно-генетических исследований выделение ДНК из цельной крови осуществляли фенол/хлороформным методом по стандартной методике [G.Mathew, 1984]. Для полученных образцов ДНК определяли генотипы по полиморфному локусу CCR5-delta32 гена CCR5 с использованием метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Использованные праймеры и условия ПЦР [I.Apostolakis et al., 2005] приведены в таблице 1.

Продукты ПЦР анализировали с использованием электрофореза в 2% агарозном геле с последующей окраской в растворе бромистого этидия и просмотром их на трансиллюминаторе. Полученные результаты документировали с помощью аппаратно-программной системы Kodak EDAS 120 («Kodak», США). Размеры амплифицированных фрагментов определяли по высокомолекулярному стандарту ДНК 100 bp DNA Ladder.

Выявление целевого продукта ПЦР размером 302 п.н. свидетельствовало о наличии в исследуемом образце нормального аллеля (дикого типа +), а фрагмента размером 270 п.н. - о наличии мутантного аллеля (протективного, delta32).

Биохимические исследования проводили на автоматическом анализаторе «COBAS INTEGRA 400 Plus» производства «Roche» (Швейцария) с использованием оригинальных реактивов фирмы «Roche».

Гематологические исследования проводили на автоматическом анализаторе «АВХ PENTRA 60» производства «АВХ DIAGNOSTICS» (Франция) с использованием оригинальных реактивов фирмы «АВХ DIAGNOSTICS».

Статистическая обработка материалов исследования произведена с использованием алгоритмов программ: табличный процессор Microsoft Excel, статистический пакет SPSS 11.0 [Наследов А.Д., 2005], и включала составление и анализ вариационных рядов с вычислением относительных и средних величин, определение их достоверности различий, построение графических изображений, регрессионный, дискриминантный и кластерный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ заболеваемости ВИЧ-инфекцией в группах риска

Установлено, что заболеваемость в группах риска в 20 - 100 раз превышает среднюю заболеваемость на территории.

Материалы исследования позволили выделить группы повышенного и критического риска заражения ВИЧ.

Лица из группы повышенного риска характеризуются потенциальной опасностью заражения ВИЧ в связи с большей активностью путей передачи ВИЧ-инфекции в данных группах: это контингенты, находящиеся в системе исполнения наказания - 8,7% - 1-е ранговое место, потребители внутривенных психоактивных веществ - 4,0% - 2-е ранговое место, лица, с беспорядочными половыми связями -1,4% - 3-е ранговое место, лица, имеющие заболевания, передающиеся половым путем - 0,9% - 4-е ранговое место.

Лица из группы критического риска характеризуются реальной опасностью заражения ВИЧ в связи с имевшими место (продолжающимися) контактами с ВИЧ-инфицированными (половой - гомо- и гетеросексуальный, наркотический, вертикальный). Выявлены различия в показателях заболеваемости внутри данной группы: мужчины, имеющие секс с мужчинами - 47,4% - 1-е ранговое место, дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями не получившие перинатальной профилактики (всех этапов) - 26,4% - 2-е ранговое место, лица из пар, дискордантных по ВИЧ инфекции, с длительностью совместного проживания с ВИЧ-инфицированным партнером до 1 года - 19,7% - 3-е ранговое место; дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями и получившие перинатальную профилактику без дородового этапа - 18,1% - 3-е ранговое место, гетеросексуальные половые партнеры ВИЧ-инфицированных (постоянные и случайные) - 17,5% - 5-е ранговое место; партнеры ВИЧ-инфицированных по употреблению внутривенных психоактивных веществ - 12,4% - 6-е ранговое место (Таблица 2).

Среди 1711 обследованных гетеросексуальных половых партнеров ВИЧ-инфицированных ВИЧ-инфекция была выявлена у 300, показатель заболеваемости составил 17,5%. При этом из 708 обследованных партнеров ВИЧ-инфицированных по совместному употреблению инъекционных наркотиков, ВИЧ-инфекция была выявлена у 88, показатель заболеваемости составил 12,4%. Это подтверждает, что половые контакты являются существенным фактором распространения ВИЧ-инфекции в Московской области.

С развитием эпидемии ВИЧ-инфекции появляется все большее число дискордантных пар, в которых один из половых партнеров является ВИЧ-позитивным. Это позволило идентифицировать и наблюдать в течение 2 лет 329 дискордантных пар, имеющих стабильные отношения. За период наблюдения в данной группе выявлен 21 случай инфицирования ВИЧ, показатель заболеваемости составил 6,4%.

Выявлен более низкий показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах (постоянные партнеры) в сравнении с гетеросексуальными половыми партнерами ВИЧ-инфицированных (постоянные и случайные) Одно из наиболее вероятных объяснений состоит в том, что ВИЧ-отрицательный партнер в дискордантной паре информирован о ВИЧ-позитивности другого партнера, что способствует использованию им средств защиты при половых контактах. Однако дальнейшие исследования показали, что часто в дискордантных парах ВИЧ-статус своевременно не сообщается партнеру и даже при знании о ВИЧ-позитивности полового партнера в паре сохраняется рискованное поведение. В ряде случаев установлено, что оба партнера в течение определенного времени не знали о своем ВИЧ-статусе (ВИЧ-инфекция выявлена во время беременности).

Установлено, что заболеваемость в дискордантных парах снижается со временем совместной жизни в паре. При длительности совместной жизни до 1 года она приближается к выявленному для половых контактов в общей популяции. При длительности совместного проживания от 1 года до 3 лет она уменьшается в 2,3 раза. При совместном проживании 4 года и более заболеваемость уменьшается в 7,3 раза. Полученные нами материалы соответствуют литературным данным, согласно которым ВИЧ-отрицательные индивидуумы накапливаются в дискордантных парах, и малая длительность пребываЦия в браке (менее 2 лет) является важнейшим фактором риска инфицирования [А.Ихуапа\у1\уа1,2009].

Таким образом, основная масса заражений происходит в первые годы совместного проживания с ВИЧ-инфицированным. В дальнейшем вероятность заражения (в силу пока не выясненных обстоятельств) снижается.

ВИЧ-негативные партнеры ВИЧ-инфицированных в дискордантных парах являются перспективным источником добровольцев для клинических испытаний вакцин против ВИЧ. Это связано с особенностями данной группы, такими как: сознательные длительные моногамные половые отношения, планирование семьи, более высокая мотивация на помощь своему ВИЧ-позитивному партнеру и защиту себя от ВИЧ. Указанные лица являются наиболее приверженными к медицинскому наблюдению и профилактическим мероприятиям.

Проведен анализ информации о 1697 парах «мать-дитя». Роды имели место в 1999 - 2007 г.г. Выявлено, что заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди детей, не получивших перинатальную профилактику (всех этапов), максимальна и составляет 26,4%. При проведении перинатальной профилактики на этапе родов и (или) ребенку заболеваемость ВИЧ-инфекцией также высока. В случае получения полного курса перинатальной профилактики (всех его этапов: дородовом, в родах, после родов) заболеваемость ВИЧ инфекцией составила 3,5% (монотерапия). Полученные данные позволили рекомендовать и внедрить в практику службы по профилактике и борьбе со СПИДом Московской области: проведение перинатальной химопрофилактики по способу тритерапии, максимальное увеличение доли (обязательность) дородового этапа профилактики. С целыо стандартизации процедур перинатальной профилактики передачи ВИЧ внедрены в практику здравоохранения Методические рекомендации Минздрава Московской области «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области» от 30.09.2008 г.

В Московской области кумулятивное число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, составило 3222. Из них 1533 ребенка ввиду отсутствия инфицирования снято с диспансерного учета, у 211 детей диагноз ВИЧ-инфекции подтвердился, остальные дети находятся под диспансерным наблюдением в Московском областном центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболевания.

В Российской Федерации кумулятивное число детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами составляет 51920, снято с учета ввиду отсутствия инфицирования 32 276 детей, диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден у 3424 детей [Г.Г.Онищенко, 2009].

Проведен анализ информации о 92 случаях аварийных ситуациях при оказании помощи медицинскими работниками пациентам с ВИЧ-инфекцией или подозрением на наличие ВИЧ. Распределение риска инфицирования среди медицинских работников: врачи - 43,4%, средний медицинский персонал - 54,3%, младший медицинский персонал - 2,3%. Возраст медицинских работников: 18-19 лет - 1,1%, 20 - 29 лет - 14,1%, 30 - 39 лет - 30,4%, 40 - 49 лет - 29,3%, 50 - 59 лет - 13,1%, старше 60 лет - 12%. Основной вид травм - проколы контаминированными иглами (79,4%). Все вышесказанное позволило потребовать от администраций медицинских учреждений обеспечить безопасную организацию труда, обучить медицинский персонал по вопросам профилактики внутрибольничного инфицирования ВИЧ, обеспечить запас антиретровирусных препаратов.

Таблица 2. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией в группах риска

№ п.п. Категория лиц под наблюдением Лиц под наблюдением Выявлено Заболеваемость ВИЧ-инфекцией (в%)

Группы лиц, имевших контакты с ВИЧ-инфицированными, опасные в отношении заражения

1 Гомосексуальные половые партнеры ВИЧ-инфицированных 19 9 47,4%

2 Партнеры ВИЧ-инфицированных по употреблению внутривенных психоактивных веществ 708 88 12,4%

3 Гетеросексуальные половые партнеры ВИЧ-инфицированных (постоянные и случайные) 1711 300 17,5%

4 Гетеросексуальные половые партнеры ВИЧ-инфицированных в дискордантных парах 329 21 6,4%

Гетеросексуальные половые партнеры ВИЧ-инфицированных из дискордантых пар (в зависимости от длительности совместного проживания)

5 менее 1 года 61 12 19,7%

6 1 года до 3 лет 93 7 8,4%

7 4 года и более 175 2 2,7%

Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями: пары «мать-дитя»

8 Не получившие перинатальной химиопрофилактики (всех этапов) 371 98 26,4%

9 Получившие полный курс перинатальной химопрофилактики (все этапы, монотерапия) 1078 38 3,5%

10 Получившие перинатальную профилактику без дородового этапа 248 45 18,1%

С целью систематизации и совершенствования мероприятий по данному вопросу изданы и внедрены в практику Методические рекомендации Минздрава Московской области «Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области» от 02.07.2009 г. Благодаря внедренному комплексу профилактических мер случаев профессионального заражения медицинских работников ВИЧ-инфекцией в Московской области не зарегистрировано.

По литературным данным средняя вероятность заражения медицинских работников при травматизации инструментами, контаминированными ВИЧ-инфицированной кровыо, составляет около 0,3% [«Предупреждение заражения, в том числе медицинских работников, вирусом иммунодефицита человека на рабочем месте» Методические рекомендации Мииздравсоцразвития РФ от 06.08.2007 г. № 5961-РХ, .Ш.ВаШей, 2007].

Характеристика ВИЧ-негативных партнеров ВИЧ-инфицированных в дискордантных парах

ВИЧ-негативные партнеры ВИЧ-инфицированных в дискордантных парах, практикующих рискованное поведение, подвергаются высокому риску инфицирования ВИЧ. При этом некоторые из них в течение длительного времени не заболевают ВИЧ-инфекцией (нами описаны дискордантные пары с длительностью устойчивых отношений и рискованного поведения более 10 лет).

Для предполагаемой оценки роли генетических факторов устойчивости к заражению ВИЧ у 29 ВИЧ-позитивных пациентов и 21 ВИЧ-негативного полового партнера определялся генотип по полиморфному маркеру CCR5-delta32, который известен как протективный [M.Samson et al., 1996, Liu R. et al., 1996, H.V.Sheppard, et al., 2002, M.Oppermann, 2004].

В исследованной выборке носителями мутантного аллеля (протективного, delta32) в гетерозиготной форме оказались 7 ВИЧ-позитивных лиц и 4 ВИЧ-негативных партнера. Гомозиготных генотипов delta32/ delta.32 не было выявлено. Распределение частот генотипов в обеих исследованных выборках соответствовало равновесию Харди-Вайнберга. Частота встречаемости генотипа +/delta32 в группе ВИЧ-позитивных пациентов составила 24,1%, в группе ВИЧ-негативных партнеров ВИЧ-инфицированных из дискордантных пар - 19,0%. Достоверных различий в частотах генотипов для двух выборок не выявлено.

Необходимы дальнейшие комплексные исследования различных генетических маркёров при оценке риска инфицирования ВИЧ с большим количеством наблюдений.

Кроме того, произведено сравнение по ряду иммунологических, гематологических и биохимических показателей ВИЧ-негативных партнеров ВИЧ-инфицированных в 33 дискордантных парах со здоровыми индивидуумами, не имевших в анамнезе рискованного поведения и контактов с ВИЧ-инфицированными, опасных в отношении заражения (50 человек).

По количеству CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов (Таблица 3), а также по гематологическим и биохимическим показателям, различий между данными группами выявлено не было.

Таблица 3. Сравнительная характеристика отдельных иммунологических показателей ВИЧ-негативных партнеров ВИЧ-инфицированных из дискордантных пар и здоровых индивидуумов, не имевших в анамнезе рискованного поведения и контактов с ВИЧ-инфицированными, опасных в отношении заражения._

ГРУППА Среднее Стандартное отклонение Стандартная ошибка Т критерий Стыо-дента Веро-ятноять Р

Кол- во С04+ клеток в 1 мкл ВИЧ-негативные партнеры ВИЧ-инфицированных (в дискордантных парах) 1111,033 461,5477 84,26669 0,294 0,77

Здоровые индивидуумы 1155,714 486,8502 130,1162

Кол-во СЭЗ+ клеток в 1 мкл ВИЧ-негативные партнеры ВИЧ-инфицированных (в дискордантных парах) 1864,033 674,8815 123,2159 0,329 0,744

Здоровые индивидуумы 1936,357 687,3048 183,6899

Сыворотки, полученные от ВИЧ-негативных партнеров ВИЧ-инфицированных в дискордантных парах (33 человека), были исследованы на антитела к ВИЧ методом иммунного блота.

Антитела к антигену ВИЧ §р160 обнаружены у 3 человек (9,1%), р68/66 - у 3 человек (9,1%), р52/51- у 3 человек (9,1%), р34/31- у 3 человек (9,1%), общее количество - 6 человек (18,2%). У 4 из этих 6 человек (66,7%) данные антитела не определялись после окончания рискованного поведения.

Можно предположить, что выявление антител к антигенам ВИЧ §р160, р68/66, р52/51 и р34/31 связано с контактами, опасными в отношении заражения ВИЧ-инфекцией. Это тем более вероятно, так как согласно литературным данным, признаками неспецифической антигенной стимуляции являются антитела к другим антигенам ВИЧ: р55, р24/25 и р18 [«Проведение лабораторного обследования, на ВИЧ-инфекцию». Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 04.08.2006 г. № 4174-РХ].

Полученные результаты подтвержают работы ряда авторов, обнаруживших у ВИЧ-негативных половых партнеров ВИЧ-инфицированных антитела к ВИЧ, которые, как предполагается, обладают протективной активностью [А. Вегейа е1 а1., 1996, Ь. Ьора1со е1 а1., 2000, 2004, 2005, М.Ыяиуеп, е! а1., 2006].

Поведенческий мониторинг в дискордантных парах

С целью выявления возможного рискованного поведения в дискордантных парах проведен опрос 40 человек (20 дискордантных пар). Перед проведением пациенты информировались о целях исследования и разрешали использовать полученную в ходе исследования информацию для дальнейшего анализа. ВИЧ-позитивных мужчин было 9 человек, ВИЧ-позитивных женщин - И. Все пары состояли в длительных устойчивых отношениях. При этом отношения длительностью 1 год имела 1 пара (5 %), от 1 года до 3 лет - 11 пар (55%), от 4 до 5 лет - 6 пар (30%), от 6 до 10 лет - 2 пары (10%). Свое семейное положение партнеры иногда оценивали по-разному: вне брака 3 человека (7,5%), в браке без официальной регистрации отношений - 25 человек (62,5%), в официально зарегистрированном браке - 12 человек (30,0%). Возраст пациентов составил: 18 -19 лет - 1 человек (2,5%), 20 - 29 лет - 23 человека (57,5%), 30 - 39 лет - 10 человек (25,0%), 40 - 49 лет - 6 человек (15,0%). Образование опрошенных: среднее - 13 человек (32,5%), среднее специальное - 10 человек (25,0%), незаконченное высшее - 10 человек (25,0%), высшее - 7 человек (17,5%). По профессии: рабочих специальностей было 15 человек (37,5%), служащих - 13 человек (32,5%), учащихся вузов- 4 человека (10,0%), не работающих - 8 человек (20,0%). Употребление алкоголя в настоящее время: не употребляют - 7 человек (17,5%), менее 1 раза в месяц - 9 человек (22,5%), 1-3 раза в месяц - 9 человек (22,5%), 1-5 раз в неделю - 15 человек (37,5%). Имели в анамнезе употребление психоактивных веществ 28 из 40 опрошенных (70,0%), употребляют психоактивные вещества в настоящее время - 5 человек (12,5%).

Использовали презервативы со своими постоянными партнерами: всегда - 20 человек (50,0%), иногда - 15 человек (37,5%). Не использовали презервативы - 5 человек (12,5%). Таким образом, половина (50%) пациентов практиковало рискованное поведение.

Использовали презервативы (за последние 12 месяцев) при вагинальных половых контактах: всегда - 22 человека (55%), иногда - 13 человек (32,5%). Не использовали презервативы - 5 человек (12,5%). В соответствии с данным вопросом 45% пациентов практиковало рискованное поведение.

На вопрос: «Были ли у Вас случаи неиспользования презерватива за последние 12 месяцев с нынешним постоянным партнером», - «нет» - ответили 13 человек (32,5%), «да» - ответили 27 человек (67,5%). Таким образом, данная формулировка вопроса оказалась наиболее валидной для выявления риска инфицирования.

Дополнительно выявлено 4 человека (2 пары), у которых за последние 12 месяцев отмечались случаи разрыва или соскальзывания презерватива.

В целом, оценка доли лиц, имевших риски за последние 12 месяцев, составила 31 из 40 (77,5%). Таким образом, выявлено доминирующее рискованное поведение в дискордантных парах, несмотря на проводимое консультирование и информированность партнеров о риске инфицирования. Это потребовало разработки новых подходов к профилактике рискованного поведения в дискордантных парах.

Дополнительно установлено, что 29 из 40 человек (72,5%) отмечают наличие оральных половых контактов за последние 12 месяцев с постоянным половым партнером, при этом только 1 из 29 (3,4%) всегда использовал презерватив при данном виде половых контактов, 2 человека (6,8%)- иногда использовали, 26

(89,8%) - не использовали никогда. У 5 из 40 человек (12,5%) за последние 12 месяцев отмечались анальные половые контакты, причем 2 человека (40%) всегда использовали презервативы при данном виде половых контактов, 3 человека (60%) - никогда не использовали.

Самооценка риска заражения ВИЧ-инфекцией для ВИЧ-негативных партнеров следующая: 11 из 20 человек (55,0%), ответивших на этот вопрос, считают, что у них есть риск, 7 человек (35%) считают, что у них риска нет, 2 человека (10%) затрудняются ответить на этот вопрос.

Среди пациентов, указавших причину неиспользования презервативов (27 человек) 9 человек (33,3%) указали на «сознательный риск», 6 человек (22,2%) -«своевременно не купили», 5 человек (18,5%) - «планирование беременности», 2 человека (7,4%) - «не задумывались над этим вопросом», 1 человек (3,7%) -«находился в состоянии алкогольного опьянения», 3 человека (11,2%) -«нежелание использовать», 1 человек (3,7%) - «отстутствие информации о положительном ВИЧ-статусе партнера». Указали, что «секс с использованием презерватива доставляет меньше удовольствия», 20 из 40 респондентов (50,0%).

С целью выяснения уровня знаний по вопросам ВИЧ-инфекции и отношения (толерантности) к ВИЧ-инфицированным были предложены 2 блока вопросов. Первый блок вопросов (базовый) касался общих знаний о путях передачи ВИЧ-инфекции. Второй блок вопросов (углубленный) посвящен методам профилактики ВИЧ-инфекции.

Установлено, что все респонденты обладают необходимым базовым уровнем знаний о путях передачи ВИЧ-инфекции (10,4 из 11 возможных баллов - 94,5%). В то же время углубленный уровень знаний о методах профилактики ВИЧ-инфекции оказался не достаточным (17,0 из 22 возможных баллов - 77,3%). При этом 13-14 баллов набрали 3 человека (7,5%), 15 -16 баллов - 14 человек (35,0%), 17 - 18 баллов - 12 человек (30,0%), 19 - 20 баллов 9 человек (22,5%), 21 балл - 2 человека (5,0%), полных 22 балла не набрал никто.

Из 40 ответивших 38 человек (95,0%) желали в дальнейшем получать информацию о ВИЧ-инфекции и мерах ее профилактики от медицинских работников и специалистов, 14(35,0%) - из интернета, 10 человек (25,0%) - в средствах массовой информации, 2 человека (5,0%) - от коллег, друзей, знакомых и родственников. Подготовлено (с участием психологов, врачей-психотерапевтов) методическое пособие для медицинских работников по вопросам обучения дискордантных пар, включающее использование элементов рациональной, разъяснительной и экзистенциально-гуманистической тактики изменения поведения. Выборочное исследование по оценке эффективности изменения поведения в течение 3 месяцев показало увеличение частоты использования презерватитивов при половых контактах среди прошедших обучение в 2,6 раза.

Учитывая сознательное искажение пациентами сведений об использовании презервативов (при ответе на вопросы в различных формулировках), было предпринято исследование для прогнозирования риска по косвенным данным. Использование данного приема особо целесообразно в том случае, если пациент не дает однозначного ответа или уклоняется от прямых ответов по вопросам рискованного поведения.

Использование дискриминантного анализа для выявление скрытого рискованного поведения в дискордантных парах позволило вывести уравнение дискриминантной функции У:

Вопросы для выявления скрытого рискованного поведения в дискордантных парах:

XI Образование: 1) среднее, 2) средне-специальное, 3) незаконченное высшее, 4) высшее, 5) другое.

Х2 В каком возрасте Вы впервые начали принимать алкогольные напитки (подразумевается 100 мл водки, 0,5л пива или 250 мл вина) (лет)?

ХЗ Как часто Вы принимаете алкоголь (минимум в количестве указанном в предыдущем пункте): 1) никогда, 2) реже, чем 1 раз в месяц, 3) 1-3 раза в месяц, 4) 1-5 раз в неделю, 5) ежедневно.

Х4 Какой наркотик Вы употребляете, способ употребления: 1) курю анашу,

2) героин внутривенно, 0) никакой или другой.

Х5 Были ли у Вас за последний год случайные сексуальные партнеры?

1) Да 2)Нет

Х6 Были ли у Вас за последние 5 лет инфекции, передаваемые половым путем?

1) Нет 2)Не знаю 3)Да

Х7 Были ли у Вашего партнера за последние 5 лет инфекции, передаваемые половым путем?

1) Нет 2)Не знаю 3)Да

Х8 В течение какого времени Вы живете половой жизнью с нынешним партнером (лет)?

Х9 Имели ли место за последние 12 месяцев с постоянным половым партнером анальные половые контакты: 1) Нет 2) Да

Х10 Имели ли место за последние 12 месяцев с постоянным половым партнером оральные половые контакты: 1) Нет 2) Да

XII Количество правильных ответов на вопросник о мерах профилактики ВИЧ-инфекции (22 вопроса).

Х12 Количество правильных ответов на вопросник о путях передачи ВИЧ-инфекции (11 вопросов).

Х13. Сколько было в Вашей жизни половых партнеров: 1) ни одного, 2) 1,

3) 2 -3,4) 4 -5, 5) 6 - 10, 6) 11 - 20, 7) 21 - 50.

y=-0,307*Xl-0,070*X2+0,056*X3+l,434*X4+l,292*X5+0,839*X6+0,320*X7-0,084*Х8-2,178*Х9+2,681*Х10-0,110*Х11-0,192*Х12-0,371*Х13+0,872

(значение переменных «X» приведены выше).

При У>-1,3485 рискованное поведение (половые контакты без использования презерватива) вероятно, при У<-1,3485 - маловероятно. Установлено, что образование, длительность половой жизни с настоящим партнером, осведомленность о мерах профилактики и путях передачи ВИЧ-инфекции, опыт сексуальной жизии уменьшают вероятность рискованного поведения, в то время как прием алкоголя, наркотиков, наличие у опрошенных в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, использование оральной сексуальной практики существенно снижают вероятность применения презервативов, даже несмотря на проводимое консультирование. Полученные данные использованы в обучении, нацеленном на изменение поведения.

Клинико-иммунологические особенности когорты ВИЧ-инфицированных

Из базы данных AIDS-InfoSystem, в которую вносились сведения об обследовании ВИЧ-инфицированных, были выбраны данные о количестве CD3+, CD4+ Т-лимфоцитов и вирусной нагрузке ВИЧ у пациентов в III (субклинической) стадии, не получавших ВААРТ. Установлено, что несмотря на отстутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции, пациенты имеют сниженное количество CD4+ Т-лимфоцитов и увеличенное общее количество зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) в сравнении со здоровыми индивидуумами (табл. 4).

Результаты обследований анализировались в формате двумерного графика (количество CD4+ Т-лимфоцитов по оси абсцисс и вирусная нагрузка по оси ординат в логарифмическом масштабе) с интервалами: менее 1000 дней с момента первого выявления антител к ВИЧ методом иммунного блота, 1001 - 2000 дней, 2001 -3000 дней, 3001 - 4000 дней, 4001 и более дней.

Наличие обособленных групп пациентов устанавливали при помощи иерархического кластерного анализа.

Выявлено, что распределение количества CD4+ Т-лимфоцигов и вирусной нагрузки ВИЧ у пациентов, имеющих срок инфицирования менее 1000 дней, приближается к двумерному нормальному. Однако выявляется группа пациентов с относительно сниженным количеством CD4+ Т-лимфоцитов и увеличенной вирусной нагрузкой (табл.5), в которых эти значения достоверно отличаются от среднего значения показателей пациентов с данным сроком заболевания. Эти пациенты были обозначены как пациенты с «быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией». Характерным для данной группы явились показатели вирусной нагрузки более 40 тысяч копий и CD4+ Т-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл. Указанные пациенты имели показания к началу ВААРТ.

Встречаемость быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных со сроком заболевания менее 1000 дней составила 0,9%.

Анализ клинико-лабораторных данных позволил идентифицировать 2 варианта течения ВИЧ-инфекции в рамках данной группы'.

Рис. 1. Распределение количества С04+ Т-лимфоцитов и показателей вирусной нагрузки ВИЧ в когорте ВИЧ-инфицированных в III (субклинической) стадии заболевания до момента назначения ВААРТ.

Пациенты с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией

До 1000 дней с момента первого выявления антител к ВИЧ

СЫ клеток | I и

1001 - 2000 дней с момента первого выявления антител к ВИЧ

Ц)11 «отчасти СМ плато« • 1 и

2001 - 3000 дней с момента первого выявления антител к ВИЧ

« 1 3

. ' ♦»ТУуджкУ

Ц|1<1 количества СМ «лето« ■ 1 и

Пациенты с медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекцией

3001-4000 дней с момента первого выявления антител к ВИЧ

1410 «оличастм СМ и

4001 и более дней с момента первого выявления антител к ВИЧ

Таблица 4. Характеристика иммунологических показателей ВИЧ-инфицированных в III (субклинической) стадии заболевания в сравнении с лицами, не инфицированными ВИЧ (пациенты без ВИЧ-инфекции).

ГРУППА Среднее Стандарт ное отклонение Стандартная ошибка Т критерий Стью-дента Вероятность р

Количество СЭ4+ клеток в 1 мкл Пациенты с ВИЧ- инфекцией 596,201 289,758 5,743 4,569 <0,0001

Пациенты без ВИЧ-инфекции 1155,714 486,850 130,116

Количес-тов СБЗ+ клеток в 1 мкл Пациенты с ВИЧ- инфекцией 2398,733 999,261 20,895 2,501 0,026

Пациенты без ВИЧ-инфекции 1936,357 687,305 183,690

Таблица 5. Сравнительная характеристика пациентов с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и всеми ВИЧ-инфицированными пациентами со сроком заболевания менее 1000 дней.

ГРУППА Среднее Стандарт ное отклонение Стандартная ошибка Т критерий Стью-дента Вероятность Р

Количес тво CD4+ клеток в 1 мкл Все пациенты 651,726 289,671 8,606 38,828 <0,00 01

Пациенты с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией 191,900 25,727 8,136

Количес TOB CD3+ клеток в 1 мкл Все пациенты 2470,233 914,838 28,631 4,340 0,002

Пациенты с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией 1421,800 758,526 239,867

Вирусна я нагрузка ВИЧ (копий в мл) Все пациенты 6243,096 6,761 1,059 3,494 0,007

Пациенты с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией 40738,028 5,395 1,706

Таблица 6. Сравнительная характеристика пациентов с медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и всеми ВИЧ-инфицированными пациентами со сроком заболевания более 3000 дней.

ГРУППА Среднее Стандарт ное отклонение Станда ртная ошибка Т критерий Стыо-дента Вероятность Р

Количество СБ4+ клеток в 1 мкл Все пациенты 527,453 305,226 15,658 13,656 <0,0001

Пациенты с медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекцией 1138,636 139,054 41,926

Количестов СБЗ+ клеток в 1 мкл Все пациенты 2419,250 1283,629 70,448 2,799 0,018

Пациенты с медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекцией 3404,727 1144,081 344,953

Вирусная нагрузка ВИЧ (копий в мл) Все пациенты 9549,926 9,886 1,125 23,035 <0,0001

Пациенты с медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекцией 65,917 1,829 1,199

При 1-м варианте тяжелое течение отмечалось с момента острой стадии. Имело место наличие тяжелых и сочетанных оппортунистических заболеваний. В качестве примера можно привести пациента с развитием кандидоза пищевода, токсоплазмоза головного мозга, цитомегаловирусной пневмонии, кондиломатоза наружных половых органов через 5 месяцев после заражения ВИЧ (половой гомосексуальный путь инфицирования). Таким пациентам ВААРТ назначалась в острую стадию заболевания.

При 2-м варианте признаки клинико-лабораторной прогрессии ВИЧ-инфекции появлялись в субклиническую стадию. У одного из пациентов отмечено снижение числа С04+ Т-лимфоцитов с нормального уровня до 50 в 1 мкл и возникновение клинических проявлений (лихорадка неясного генеза, кандидоз ротовой полости, дефицит массы тела более 10%) через 730 дней от момента заражения (половой гомосексуальный путь инфицирования).

С увеличением срока инфицирования картина становится более гетерогенной (Рис. 1). При сроке наблюдения более 1000 дней доля пациентов со сниженными показателями С04+ Т-лимфоцитов и увеличенной вирусной нагрузкой закономерно растет. Этим пациентам назначается ВААРТ. Наиболее выраженная гетерогенность отмечается при стаже инфицирования более 3000 дней (8 лет 2 месяца).

Встречаемость медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов со сроком заболевания более 3000 дней составила 2,9%.

Выделена группа пациентов, имеющих показатели вирусной нагрузки менее 1000 копий в 1 мл, СЭ4+ Т-лимфоцитов выше 1000 клеток в 1 мкл без клинико-лабораторных признаков прогрессирования заболевания более 3000 дней («медленно прогрессирующая ВИЧ-инфекция») (табл. 6). У этой группы пациентов выявляется аномально высокое (в 1,8 раза большее, чем у здоровых лиц) общее содержание зрелых Т-лимфоцитов (СБ 3+).

Установлена прямая сильная связь между количеством СБ4+ и СБЗ+ Т-лимфоцитов у пациентов. Высокие показатели С04+ Т-лимфоцитов отмечаются при высоком значении СОЗ+, в то время как низкие показатели С04+ могут быть как при низких, так и высоких показателях СОЗ+ Т-лимфоцитов. Увеличение общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СЭЗ+) является важным условием медленной прогрессии ВИЧ-инфекции.

—I-1-■-

0.00 2500.00 5000.00 7500.00

Рис. 2. Графическое изображение корреляционной зависимости между количеством СБ4+ и СЭЗ+ клеток у пациентов в III (субклинической) стадии ВИЧ-инфекции. По оси абсцисс: число СОЗ+ лифоцитов в 1 мкл, по оси ординат - число СБ4+ лимфоцитов в 1 мкл, линии - доверительные зоны регрессии.

Полученные данные подтверждают существование в исследованной популяции «длительных непрогрессоров» - пациентов с отстутствием прогрессирования ВИЧ-инфекции в течение более 7 лет при стабильном сохранении количества С04+ Т-лимфоцитов в пределах нормального уровня и низкой вирусной нагрузке ВИЧ без назначения ВААРТ [А-ЗИагтап, 2006, М.Я.Вейз й а1., 2006, В.О.УМкег, 2007, Ш.В.Буег ег а1., 2008, З.ОгаЬаг е1 а1. 2009, О.Ьаеуепс1ескег, 2009, У.Мааес, 2009].

Проведенное исследование позволило выявить и охарактеризовать клинико-шшунологическую гетерогенность когорты ВИЧ-инфицированных. Эта

гетерогенность заключается в различной скорости прогрессирования заболевания, вызванного ВИЧ, у лиц, одновременно заразившихся ВИЧ-инфекцией.

Причина этого явления определяется особенностями возбудителя, организма человека, в частности, его генетическими особенностями, способом заражения и заражающей дозой возбудителя, а также условиями протекания инфекционного процесса (риск заражения оппортунистическими инфекциями, питание, употребление психоактивных веществ, соблюдение режима медицинского наблюдения и лечения) [«Профилактика и лечение вторичных заболеваний у взрослых и подростков, больных ВИЧ-инфекцией», Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2006 № 7128-РХ, «Диспансерное наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией», Методические рекомендации Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2006 № 7124-РХ, Ь.Р1асеп1т1, С.Ретг1а, УШасМео, М.С1епа, 2008, М.Кеашеу е1 а!., 2009].

Быстро-прогрессирующая и медленно-прогрессирующая ВИЧ-инфекция -варианты течения инфекционного процесса, вызванного ВИЧ, характеризующиеся различной скоростью развития клинических и лабораторных проявлений ВИЧ-инфекции (от момента заражения) и соответственно различными сроками наступления показаний к началу высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Особую значимость имеет своевременная диагностика быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией. Целесообразно принимать во внимание конкретные значения числа С04+ Т-лимфоцитов и вирусной нагрузки с момента заражения и их динамику. Одним из элементов своевременной диагностики может стать генетическое маркирование. Программа диспансерного наблюдения таких больных предусматривает более частые визиты. Лицам, имеющим быстро прогрессирующую ВИЧ-инфекцию, показана усиленная тактика ВААРТ: начало ВААРТ по схемам с бустированными ингибиторами протеазы. Такой подход позволит улучшить прогноз течения заболевания и предотвратить ранее наступление синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа).

У лиц с медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекцией спустя более 4000 дней с момента заражения сохраняется характерное для здоровых индивидуумов число СЭ4+ Т-лимфоцитов, значительное увеличение общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СБЗ+). Увеличение общего количества зрелых Т-лимфоцитов (СОЗ+) может быть рассмотрено как один из факторов, сдерживающих прогрессию заболевания. Эти исследования позволят в дальнейшем повысить эффективность лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа.

ВЫВОДЫ

1. ВИЧ-негативные партнеры ВИЧ-инфицированных в дискордантных парах являются группами критического риска заражения ВИЧ. Перспективным является привлечение добровольцев из этой группы лиц для уастия в клинических испытаниях вакцин против ВИЧ-инфекции/СПИДа.

2. Не выявлено значимой роли полиморфного генетического маркера ССЯ5-с1е1ш32 при оценке риска заражения ВИЧ в дискордантных парах.

3. Охарактеризовано изменение количества С04+ и СБЗ+ Т-лимфоцитов в зависимости от времени, прошедшего с момента инфицирования ВИЧ.

4. Выявлено доминирующее рискованное поведение в дискордантных парах, заключающееся в неиспользовании или непостоянном использовании средств защиты (презерватитвов) при половых контактах, требующее проведения направленного обучения.

5. Установлена тенденция к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах по мере увеличения длительности совместного проживания.

6. Выявлена гетерогенность когорты ВИЧ-инфицированных по скорости прогрессирования заболевания; идентифицированы пациенты с быстро прогрессирующей и медленно-прогресссирующией ВИЧ-инфекцией.

7. Установлено, что быстрая прогрессия ВИЧ-инфекции может начинаться непосредственно в острой стадии заболевания.

8. Предложена усиленная тактика ВААРТ для пациентов с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией (назначение ВААРТ с бустированными ингибиторами протеазы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пронин А.Ю., Серков И.Л., Каминский Г.Д., Лебедева H.H., Смирнов Е.В., Дробышевская Е.В., Гудима Г.О., Сидорович И.Г. Клинические проявления атопического дерматита и мониторинг диагностически значимых показателей иммунного статуса у детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №4, с.67-71.

2. Дмитриев П.Н., Цыкина М.Н., Пронин А.Ю., Серков И.Л., Попова O.E., Михайлов М.И. Частота выявления GBV-C инфекции среди ВИЧ-инфицированных. Медицинская вирусология, 2007, т. XXIV, с.175-179.

3. Дмитриев П.Н., Цыкина М.Н., Пронин А.Ю., Серков И.Л., Попова O.E., Исаева О.В., Кюрегян К.К., Михайлов М.И. Частота выявления и генотипическое разнообразие GBV-C среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Материалы V конференции молодых учёных с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2008г, Москва) Приложение к Вестнику Российской Академии Медицинских Наук, 2008., №6., с.132.

4. Dmitriev P., Tsikina M., Pronin A., Serkov I., Popova О., Mikhailov M. GBV-C infection in HIV-positive patients in Russian Federation XVII International AIDS Conference, 2008, Mexico City, abstract THPE0043, p. 342.

5. Попова O.E., Кожанова T.B., Пронин А.Ю., Серков И.Л., Орлова-Морозова Е.А. Михайлов М.И. Латентная ВГВ-инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов Материалы XIV Российская конференция «Гепатология сегодня» (16-18 марта 2009г., г. Москва) М„ 2009, с. 45.

6. Пронин А.Ю., Каминский Г.Д., Моисеева A.B., Гудима Г.О., Коробова C.B., Николаева И.А., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Мониторинг ВИЧ-инфекции в Московской области. Российский иммунологический журнал, 2008, т.2, №11, с.268.

7. Богачанская H.H., Гудима Г.О., Пронин А.Ю., Моисеева A.B., Ефименко С.А., Сидорович И.Г., Карамов Э.В., Решетников A.B., Хаитов P.M. Анализ

результатов медико-социологического исследования проблем ВИЧ-инфицированных пациентов. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып.1, с.216-217.

8. Пронин А.Ю., Жукова Е.В., Моисеева A.B., Каминский Г.Д, Орлова-Морозова Е.А., Гудима Г.О., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Изучение факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией среди дискордантных пар. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып.1, с.222-223.

9. Пронин А.Ю., Дробышевская Е.В., Каминский Г.Д., Жукова Е.В., Моисеева A.B., Орлова-Морозова Е.А., Гудима Г.О., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на территории Московской области. Росс. Аллергол. Жури., 2009, №3, вып.1, с.223-224.

10. Карамов Э.В., Пронин А.Ю., Лукашов В.В., Серков И.Л., Гарманова A.B., Жукова Е.В., Орлова-Морозова Е.А. Молекулярная эпидемиология ВИЧ/СПИД в России. Материалы Ростовской научно-практической конференции посвященной 100-летию Ростовского НИИМП «Актуальные вопросы инфекционной патологии». Ростов-на-Дону, 2009, с.27-28.

П.Исаева О.В., Кюрегян К.К., Пронин А.Ю., Михайлов М.И. Распространённость первичной устойчивости ВГВ к терапии нуклеотидиыми/нуклеозидными аналогами среди пациентов с моноинфекцией ВГВ и коинфекцией ВИЧ/ВГВ. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». (26 - 28 мая 2009, Москва) М., «Мир вирусных гепатитов», 2009, №3 с.44-45.

12. Е. Karamov, A. Pronin, G. Kornilaeva, I. Serkov, P. Zenin, E. Zhukova, A. Garmanova, E. Orlova-Morozova, K. Khamctova, V. Lukashov. Genetic variability of HIV in Russia, 5th European Conference on Clinical and Social Research on AIDS and Drugs (28-30 April, 2009, Vilnius, Lithuania). Abstract p. 132.

13.Богачанская H.H., Гудима Г.О., Пронин А.Ю., Моисеева A.B., Ефименко С.А., Сидорович И.Г., Карамов Э.В., Решетников A.B., Хаитов P.M. Анализ результатов медико-социологического исследования проблем ВИЧ-инфицированных пациентов. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып.1, с.216-217.

Н.Пронин А.Ю., Жукова Е.В., Моисеева A.B., Каминский Г.Д, Орлова-Морозова Е.А., Гудима Г.О., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Изучение факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией среди дискордантных пар. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып. 1, с.222-223.

15. Пронин А.Ю., Дробышевская Е.В., Каминский Г.Д., Жукова Е.В., Моисеева A.B., Орлова-Морозова Е.А., Гудима Г.О., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на территории Московской области. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып.1, с.223-224.

16. Пронин А.Ю., Каминский Г.Д., Жукова Е.В., Болдырева О.П., Орлова-Морозова Е.А., Дробышевская Е.В. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку в Московской области. Материалы III международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. (28-30 октября 2009, Москва) М., «Сборник тезисов», 2009, том 1, с. 67.

П.Пронин А.Ю., Горюнов В.В., Каминский Г.Д., Серков И.Л., Орлова-Морозова Е.А., Дробышевская Е.В. Инновационные мероприятия по организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Московской области. Материалы III международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. (28-30 октября 2009, Москва) М., «Сборник тезисов», 2009, том 1, с. 347.

18.Gilyazova A., Zenin P., Pronin A., Serkov I., Orlova-Morozova Е., Zhukova Е., Karamov Е. Monitoring of HIF-1 infection in Moscow and Moscow region. Ill Eastern Europe and Central Asia AIDS Conference (28-30 October, 2009, Moscow), «Abstract book», vol. 2, p. 28.

19.Пронин А.Ю., Каминский Г.Д., Дробышевская E.B., Болдырева О.П., Орлова-Морозова Е.А., Смирнов Е.В., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области». Методические рекомендации. Утверждены Минздравом Московской области 30.09.2008. М. 2008. 16 с.

20.Пронин А.Ю., Мищенко Ю.К., Горюнов В.В., Каминский Г.Д., Жукова Е.В., Тихонова В.В., Зверева И.И., Орлова-Морозова Е.А.,Колтышева В.Н., Дробышевская Е.В. «Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области». Методические рекомендации. Утверждены Минздравом Московской области 02.07.2009. М. 2009. 32 с.

21. Пронин АЛО., Каминский Г.Д., Орлова-Морозова Е.А., Жукова Е.В. Школа пациентов: обучение супружеских пар, дискордантных по ВИЧ-инфекции, направленное на снижение рискованного поведения. Рекомендации для врачей. М. 2009.11 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека В ААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия ИФА - иммуноферментиый анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция

Подписано в печать 18. и. оэ Формат 60x84/16 Бумага офисная «Зуе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 926 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность исследованияВИЧ-инфекция/СПИД представляет собой эпидемическое заболевание иммунной системы. Пандемия ВИЧ-инфекции остается одной из самых важных проблем здравоохранения и общества в целом [19-20]. По данным Всемирной организации здравоохранения в настоящее время в мире проживает 33 млн. (30 - 36 млн.) человек с ВИЧ/СПИДом, в том числе 2,7 млн. (2,6 — 3,5 млн.) составляют лица, инфицированные в 2007 году. Ежегодно умирают порядка 2 млн. человек. Ежедневно происходит примерно 6800 новых заражений. Распространенность ВИЧ-инфекции среди взрослого населения (15-49 лет) составляет 0,8% [159].

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора (ФНМЦ СПИД) в апреле 2009 года в Российской Федерации зарегистрирован 500000 случай ВИЧ-инфекции [3]. Показатель распространенности (пораженности) составил 307,1 на 100 тысяч населения, показатель числа впервые выявленных случаев (заболеваемость) - 38,1 на 100 тысяч населения [28-29].

В Российской Федерации проживает (по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу - ЮНЭЙДС) самое большое число ВИЧ-инфицированных людей среди стран в Восточной Европе и Центральной Азии, и, кроме того, на РФ приходится около 70% всех случаев ВИЧ-инфекции, официально зарегистрированных в этом регионе мира [Доклад о глобальной эпидемии ВИЧ/СПИДа в 2008 г. - 5].

Московская область представляет собой крупный регион Российской Федерации, занимающий среди регионов РФ 5-е место по абсолютному числу случаев и 12-е место по пораженности ВИЧ-инфекцией. Пораженность ВИЧ-инфекцией в Московской области составила на конец2008 года 385,2 случая на 100 тысяч населения, заболеваемость — 38,9 случая на 100 тысяч населения [50].

Совершенствование борьбы и профилактики ВИЧ-инфекции невозможно без фундаментальных научных исследований. Особую значимость имеют исследования, направленные на выявление иммунологических особенностей ВИЧ-инфекции и разработку вакцин [7, 51]. Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБА России осуществляет комплексные научные исследования по данному направлению [49].

В последние годы внимание ученых привлечено к проблеме неоднородности процессов течения ВИЧ-инфекции и восприимчивости к ней [34, 170]. Данные противоречивы, прежде всего, из-за различий в величине выборок и особенностей исследуемой популяции [143]. Поэтому интерес представляют подобные исследования с участием больших когорт людей, живущих с ВИЧ.

Цель исследования — клинико-иммунологическая характеристика когорты ВИЧ-инфицированных и групп риска заражения ВИЧ (на примере крупного региона Российской Федерации — Московской области).

Основные определенияКогорта ВИЧ-инфицированных - совокупность людей, проживающих на данной территории, с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция», находящихся под медицинским наблюдением в течение определенного времени (не менее 1 года).

Группы риска заражения ВИЧ — группы населения с повышенной заболеваемостью ВИЧ-инфекцией (по отношению к средней заболеваемости на данной территории).

Лица, контактировавшие с ВИЧ, - лица, имевшие с ВИЧ-инфицированными лицами один или несколько контактов (в том числе повторных), опасных в отношении заражения ВИЧ-инфекцией.

Дискордантные пары — пары, в которых один из половых партнеров -ВИЧ-инфицированный, и в которых партнеры оценивают свои отношения как устойчивые (постоянные).

Рискованное поведение - поведение, способствующее заражению ВИЧ-инфекцией (например, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированными лицами).

Задачи работы:1. Определить заболеваемость ВИЧ-инфекцией в группах риска.

2. Охарактеризовать встречаемость рискованного поведения в дискордантных парах и разработать методы его снижения.

3. Исследовать встречаемость полиморфного генетического маркера CCR5-delta32 у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных партнеров в дискордантных парах.

4. Изучить клинико-иммунологические характеристики когорты ВИЧ-инфицированных.

5. Разработать направления дальнейшего изучения и практического использования клинико-иммунологических характеристик когорты ВИЧ-инфицированных и групп риска заражения ВИЧ.

Научная новизна.

1. Выделены группы повышенного и критического риска заражения ВИЧ.

2. В исследованной популяции выявлены лица, контактировавшие с ВИЧ, но не заразившиеся.

3. Найдена гетерогенность когорты ВИЧ-инфицированных по скорости прогрессии ВИЧ-инфекции и требуемой тактике ВААРТ.

4. Выявлена тенденция к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах при увеличении срока совместного проживания.

5. Установлена высокая доля рискованного поведения в дискордантных парах, несмотря на проводимое консультирование.

6. Разработаны направления дальнейшего изучения и практического использования клинико-иммунологических характеристик когорты ВИЧ-инфицированных и групп риска заражения ВИЧ.

Научно-практическая значимость и внедрение результатов работы.

1. Выделены группы риска, в которых возможна организация профилактических и противоэпидемических мероприятий, в том числе клинических испытаний вакцин против ВИЧ-инфекции/СПИДа.

2. Дана клинико-иммунологическая характеристика когорты ВИЧ-инфицированных, что важно для оценки эффективности методик лечения больных ВИЧ-инфекцией, в том числе терапевтических вакцин против ВИЧ.

3. Создан банк образцов крови для последующих медико-генетических исследований.

4. Предложены варианты назначения ВААРТ для пациентов с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией.

5. Разработан статистическая модель для выявления скрытого рискованного поведения партнеров в дискордантных парах.

6. Усовершенствована система обучения дискордантных пар, направленная на снижение рискованного поведения.

По результатам работы подготовлены и изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения Московской области, и рекомендованные к использованию врачами в системе службы по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (список работ см. ниже).

Результаты работы используются1. В практической работе врачами в системе службы по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями Московской области.

2. В учебном процессе государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Московский областной учебный центр «Нахабино» при подготовке государственных и муниципальных гражданских служащих по вопросам ВИЧ-инфекции.

3. В научной работе Государственного научного центра «Институт иммунологии» ФМБА России.

Апробация работы.

Материалы работы доложены на:• Всероссийской конференции «Гражданское общество в противодействии ВИЧ/СПИДу в РФ: успехи, проблемы, перспективы» (2008 г., Москва);• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики перинатальной передачи ВИЧ-инфекции» Научно-практический центр профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (2008 г., Санкт-Петербург);• V конференции молодых учёных с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2008 г., Москва);• XVII Международной конференции по СПИДу «СПИД-2008» (2008 г., Мехико, Мексика);• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции у детей» Научно-практический центр профилактики илечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей (2008 г., Санкт-Петербург);• IX ежегодной специализированной конференции и выставке «Информационные технологии в медицине» (2008 г., Москва);• Совещании Роспотребнадзора РФ по диагностике и контролю за лечением ВИЧ-инфекции и парентеральных вирусных гепатитов (2008 г., Суздаль);• Итоговой конференции Роспотребнадзора РФ «Мероприятия, направленные на информирование и обучение населения средствам и методам профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С» (2008 г., Москва);• VIII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (2009 г., Москва);• Ростовская научно-практическая конференция, посвященная 100-летию Ростовского НИИМП «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (2009г., Ростов-на-Дону);• Научно-практической конференции «Теоретические и практические аспекты современной эпидемиологии» (2009 г., Москва);• XIV Российской конференции «Гепатология сегодня» (2009 г., Москва);• V Европейской конференции «Clinical and Social Research on AIDS and Drugs» (2009 г., Вильнус, Литва).• IV Объединенном иммунологическом форуме (2008 г., Санкт-Петербург);• X Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (2009 г., Казань);• III Международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (2009г., Москва).

Основное содержание диссертации опубликовано в 18 печатных работах, в том числе: 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 5 статей в научной печати, 9 публикаций в материалах научных конференций и конгрессов, методических рекомендациях - 3.

1. Пронин А.Ю., Серков И.Л., Каминский Г.Д., Лебедева Н.Н., Смирнов Е.В., Дробышевская Е.В., Гудима Г.О., Сидорович И.Г. Клинические проявления атопического дерматита и мониторинг диагностически значимых показателей иммунного статуса у детей с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №4, с.67-71.

2. Дмитриев П.Н., Цыкина М.Н., Пронин А.Ю., Серков И.Л., Попова О.Е., Михайлов М.И. Частота выявления GBV-C инфекции среди ВИЧ-инфицированных. Медицинская вирусология, 2007, т. XXIV, с. 175-179.

3. Дмитриев П.Н., Цыкина М.Н., Пронин А.Ю., Серков И.Л., Попова О.Е., Исаева О.В., Кюрегян К.К., Михайлов М.И. Частота выявления и генотипическое разнообразие GBV-C среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Материалы V конференции молодых учёных с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (200 8г, Москва) Приложение к Вестнику Российской Академии Медицинских Наук, 2008., №6., с.132.

4. Dmitriev P., Tsikina М., Pronin A., Serkov I., Popova О., Mikhailov М. GBV-C infection in HIV-positive patients in Russian Federation XVII International AIDS Conference, 2008, Mexico City, abstract THPE0043, p. 342.

5. Попова O.E., Кожанова T.B., Пронин А.Ю., Серков И.Л., Орлова-Морозова Е.А. Михайлов М.И. Латентная ВГВ-инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов Материалы XIV Российская конференция «Гепатология сегодня» (16-18 марта 2009г., г. Москва) М., 2009, с. 45.

6. Пронин А.Ю., Каминский Г.Д., Моисеева А.В., Гудима Г.О., Коробова С.В., Николаева И.А., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Мониторинг ВИЧ-инфекции в Московской области. Российский иммунологический журнал, 2008, т.2, №11, с.268.

7. Богачанская Н.Н., Гудима Г.О., Пронин А.Ю., Моисеева А.В., Ефименко С.А., Сидорович И.Г., Карамов Э.В., Решетников А.В., Хаитов P.M. Анализ результатов медико-социологического исследования проблем ВИЧ-инфицированных пациентов. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып.1, с.216-217.

8. Пронин А.Ю., Жукова Е.В., Моисеева А.В., Каминский Г.Д, Орлова-Морозова Е.А., Гудима Г.О., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Изучение факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией среди дискордантных пар. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып.1, с.222-223.

9. Пронин А.Ю., Дробышевская Е.В., Каминский Г.Д., Жукова Е.В., Моисеева А.В., Орлова-Морозова Е.А., Гудима Г.О., Карамов Э.В., Сидорович И.Г. Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на территории Московской области. Росс. Аллергол. Журн., 2009, №3, вып.1, с.223-224.

Ю.Карамов Э.В., Пронин А.Ю., Лукашов В.В., Серков И.Л., Гарманова А.В., Жукова Е.В., Орлова-Морозова ЕА. Молекулярная эпидемиология ВИЧ/СПИД в России. Материалы Ростовской научно-практической конференции посвященной 100-летию Ростовского НИИМП «Актуальные вопросы инфекционной патологии». Ростов-на-Дону, 2009, с.27-28.

П.Исаева О.В., Кюрегян К.К., Пронии А.Ю., Михайлов М.И. Распространённость первичной устойчивости ВГВ к терапии нуклеотидными/нуклеозидными аналогами среди пациентов с моноинфекцией ВГВ и коинфекцией ВИЧ/В ГВ. Материалы научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». (26 - 28 мая 2009, Москва) М., «Мир вирусных гепатитов», 2009, №3 с.44-45.

12. Е. Karamov, A. Pronin, G. Kornilaeva, I. Serkov, P. Zenin, E. Zhukova, A. Garmanova, E. Orlova-Morozova, K. Khamelova, V. Lukashov. Genetic variability of HIV in Russia, 5th European Conference on Clinical and Social Research on AIDS and Drugs (28-30 April, 2009, Vilnius, Lithuania). Abstract p. 132.

13.Пронин А.Ю., Каминский Г.Д., Жукова E.B., Болдырева О.П., Орлова-Морозова Е.А., Дробышевская Е.В. Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребёнку в Московской области. Материалы III международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. (28-30 октября 2009, Москва) М., «Сборник тезисов», 2009, том 1, с. 67.

14. Пронин А.Ю., Горюнов В.В., Каминский Г.Д., Серков И.Л., Орлова-Морозова Е.А., Дробышевская Е.В. Инновационные мероприятия по организации медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Московской области. Материалы III международной конференции по вопросам ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии. (28-30 октября 2009, Москва) М., «Сборник тезисов», 2009, том 1, с. 347.

15.Gilyazova A., Zenin P., Pronin A., Serkov I., Orlova-Morozova Е., Zhukova Е., Karamov Е. Monitoring of IIIF-1 infection in Moscow and Moscow region. Ill Eastern Europe and Central Asia AIDS Conference (28-30 October, 2009, Moscow), «Abstract book», vol. 2, p. 28.

16. Пронин А.Ю., Каминский Г.Д., Дробышевская E.B., Болдырева О.П., Орлова-Морозова Е.А., Смирнов Е.В., Тамазян Г.В., Гридчик А.Л. «Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку в учреждениях здравоохранения Московской области». Методические рекомендации. Утверждены Минздравом Московской области 30.09.2008. М. 2008. 16 с.

17.Пронин А.Ю., Мищенко Ю.К., Горюнов В.В., Каминский Г.Д., Жукова Е.В., Тихонова В.В., Зверева И.И., Орлова-Морозова Е.А.,Колтышева В.Н., Дробышевская Е.В. «Профилактика профессионального заражения ВИЧ-инфекцией медицинских работников в учреждениях здравоохранения Московской области». Методические рекомендации. Утверждены Минздравом Московской области 02.07.2009. М. 2009. 32 с.

18. Пронин А.Ю., Каминский Г.Д., Орлова-Морозова Е.А., Жукова Е.В. Школа пациентов: обучение супружеских пар, дискордантных по ВИЧ-инфекции, направленное на снижение рискованного поведения. Рекомендации для врачей. М. 2009.11 с.

выводы

1. ВИЧ-негативные партнеры ВИЧ-инфицированных в дискордантных парах являются группами критического риска заражения ВИЧ. Перспективным является привлечение добровольцев из этой группы лиц для участия в клинических испытаниях вакцин против ВИЧ-инфекции/СПИДа.

2. В дискордантных парах не найдено гомозиготного генотипа CCR5 delta32/delta32 и не выявлено роли гетерозиготного генотипа +Idelta32 при оценке риска заражения ВИЧ в дискордантных парах.

3. Отмечена ассоциация медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекции с нормальным уровнем CD4+ Т-лимфоцитов и повышенным уровнем CD3+ Т-лимфоцитов.

4. Выявлено доминирующее рискованное поведение в дискордантных парах, заключающееся в неиспользовании или непостоянном использовании средств защиты (презерватитвов) при половых контактах, требующее проведения направленного обучения.

5. Установлена тенденция к снижению заболеваемости ВИЧ-инфекцией в дискордантных парах по мере увеличения длительности совместного проживания.

6. Выявлена гетерогенность когорты ВИЧ-инфицированных по скорости прогрессирования заболевания; идентифицированы пациенты с быстро прогрессирующей и медленно-прогресссирующией ВИЧ-инфекцией.

7. Установлено, что быстрая прогрессия ВИЧ-инфекции может начинаться непосредственно в острой стадии заболевания.

8. Предложена усиленная тактика ВААРТ для пациентов с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией (назначение ВААРТ с бустированными ингибиторами протеазы).

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Методику выявления скрытого рискованного поведения в дискордатных парах и их обучения рекомендуется использовать в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и кабинетах ВИЧ-инфекции.

2. Выявленные показатели клеточного иммунитета рекомендуется использовать для оценки состояния пациентов с ВИЧ-инфекцией и определения прогноза развития у них заболевания.

3. Выявленные антитела к антигенам ВИЧ у лиц, контактировавших с ВИЧ, рекомендуется подвергнуть дальнейшему изучению как факторы защиты от ВИЧ.

4. Лица, у которых обнаруживаются антитела к антигенам ВИЧ без развертывания полной картины иммунного блота, должны проходить дальнейшее медицинское наблюдение с повторными обследованиями на ВИЧ: ИФА, иммунный блот, РНК ВИЧ, ДНК ВИЧ.

5. Лицам с быстро прогрессирующей ВИЧ-инфекцией рекомендуется начало высокоактивной антиретровирусной терапии с бустированными ингибиторами протеазы.

6. Банк образцов крови, а таюке полученные образцы от установленных пациентов с быстро и медленно прогрессирующей ВИЧ-инфекцией, рекомендуется использовать в последующих медико-генетических и иммунологических исследованиях.