Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Вестибулопластика свободным мукозным трансплантатом

На правах рукописи

□03471660

ТРОФИМОВ Антон Сергеевич

ВЕСТНБУЛОПЛАСТИКА СВОБОДНЫМ МУКОЗНЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

14. 00. 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2009

003471660

Работа выполнена в Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Арсенова Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Туликова Людмила Николаевна

кандидат медицинских наук

Драчена Елена Владимировна

Ведущее учреждение:

Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

седании диссертационного совета К 203.062.02 При Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52; Тел.: (383)229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор К. О. Самойлов

Защита состоится «_»

2009 г. в

часов на за-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Мелкое преддверие полости рта является довольно часто встречаемой патологией зубочелюстной системы, распространенность которой составляет 8-62,6 % (Утюж А. С., 2000; Грудянов А. И., 2006; Бородули-наИ. И., Ермольев С. Н., 2006.). Данная патология часто сопровождает заболевания пародонта, аномалии прикуса, дефекты зубных рядов и т. д. (Степанов А. Е., 2000; Цепов Л. М., Николаев А. И., 2002; Аболмасов Н. Н., 2003; Nocini Р. F. et al., 2002 и др.).

С целью углубления преддверия полости рта используются различные вести-булопластические операции. В современной отечественной практике наибольшее распространение получили операции с вторичной эпителизацией раневых поверхностей (Claik Н. В., 1953; Glickman Г., 1958; Edlan А., MejcherB., 1963 и др.). Однш® применение данных операций ограничено, а иногда и невозможно на (¡юне выраженного дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта в результате рубцовой деформации, особенно после реконструктивных операций на челюстях, или потери тканей на фоне травматических повреждений, атрофии альвеолярного отростка и т. д. (Хорошилкина Ф. Я., 2001; Hillerup S., 1994; Fröschl Т., Kerscher А., 1997.).

В зарубежной стоматологической практике свободные мукозные трансплантаты довольно широко используются в препротетической хирургии, для закрытия рецессий десны и т. д. (Wimmer G. et.al., 2000; Lauer G., Schimming R. 2001.). Однако в отечественной стоматологии использование свободных му-козных трансплантатов не получило широкого распространения, несмотря на их незаменимость при патологических процессах, сопровождающихся мелким преддверием полости рта и незначительным количеством неизмененной слизистой оболочки. На данный момент многие проблемы, связанные с вести-булопластикой свободным мукозным трансплантатом остаются до конца неизученными. К данным проблемам относятся определение четких показаний к вестибулопластическим операциям, выбор оптимального мукозного трансплантата с учетом особенностей его забора, приживления и заживления донорского участка, изучение эффективности данных операций по сравнению с другими методиками. Проблема вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель работы. Повышение эффективности вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом с вестибулопластиками с вторичной эпителизацией раневых поверхностей и с применением расщепленного дермального трансплантата.

2. Обосновать показания к вестибулопластическим операциям свободным мукозным трансплантатом.

3. Изучить особенности заживления донорских ран после забора свободных мукозных трансплантатов.

4. Изучить особенности приживления свободных мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков.

5. Сравнить результаты вестибулопластик с применением различных свободных мукозных трансплантатов.

Научная новизна. Впервые обоснована высокая эффективность вестибулопластик свободным мукозным трансплантатом по сравнению с операциями с вторичной эпителизацией раневых поверхностей. На основании биомикроскопического, цитологического и функционального методов исследования впервые изучены особенности приживления свободных мукозных трансплантатов, заживления донорских ран после их забора. Впервые проведен сравнительный анализ результатов применения свободных мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков, и определена эффективность их использования при вестибулопластических операциях.

Практическая значимость. Разработанные показания к вестибулопласти-кам свободными мукозными трансплантатами позволяют повысить качество лечения пациентов с мелким преддверием полости рта. Определена эффективность различных методов вестибулопластических операций свободными мукозными трансплантатами, применяемых в клинической практике, на основании оптимальности забора и приживления трансплантата, а также заживления донорского участка. Обоснован оптимальный метод вестибулопластики с использованием свободного небного трансплантата, обеспечивающий наилучшие послеоперационные и отдаленные результаты.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Вестибулопластика свободным мукозным трансплантатом является методом выбора при коррекции преддверия полости рта на фоне частичной и полной адентии, заболеваний пародонта, аномалий прикуса и рубцовых деформациях преддверия при дефиците неизменной слизистой оболочки полости рта.

2. При вестибулопластике свободным мукозным трансплантатом наиболее оптимальным является трансплантат, забранный с твердого неба, обеспечивающий стабильный анатомо-функциональный результат и создающий наилучшие условия для последующего зубного протезирования.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на II и III Сибирских конгрессах «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск, 2007, 2008), на научно-практической конференции стоматологов и че-люстно-лицевых хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008), на ежегодной кошаре - конференции студентов и молодых ученных «Авиценна - 2009» (Новосибирск, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения Муниципальное учреяедение здравоохранения «Стоматологическая поликлиника № 1» г. Новосибирска. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 106 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 10 таблицами. Указатель литературы включает 204 источников, из которых 78 отечественных и 126 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Новосибирского государственного медицинского университета.

Под нашим наблюдением находился 81 человек с мелким преддверием полости рта на фоне различных патологических процессов зубочелюстной системы, из них 47 женщин и 34 мужчины в возрасте от 16 до 67 лет. Данным пациентам была выполнена 81 вестибулопластическая операция по различным методикам. Нами было проведено 46 вестибулопластических операций свободными мукоз-ными трансплантатами (СМТ). Контрольные группы были представлены 12 пациентами, которым были выполнены вестибулопластики расщепленными де-рмальными трансплантатами (РДТ), и 23 пациентами, которым были проведены вестибулопластики с вторичной эпителизацией раневых поверхностей (ВЭРП). Распределение вестибулопластик в соответствии с группами пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение вестнбулопластнческнх операций по группам пациентов

Группы пациентов Количество операций

СМТ РДТ с ВЭРП

С частичной и полной адентией 19 (23,45 %) 7(8,64%) 7 (8,64 %)

С рубцовой деформацией преддверия 10 (12,35 %) 5(6,17%) 4 (4,94 %)

С аномалиями прикуса 8 (9,89 %) 0 6(7,41 %)

С заболеваниями пародонта 6(7,41 %) 0 6 (7,41 %)

С дольчатой мягкой фибромой 3 (3,7 %) 0 0

Всего 46 (56,80 %) 12(14,81%) 23 (28,39 %)

Наиболее значительное количество вестибулопластик (33 операции) было проведено в группе пациентов с адентией. В данной группе у 12 человек с частичной адентией выявлены дефекты зубных рядов IV класса по классификации Кеннеди (1974), у 13 человек с полной адентией - III класса и у 8 - IV класса по классификации Оксмана (1967).

В группе пациентов с Рубцовыми деформациями преддверия (19 человек) у 6 человек рубцовая деформация образовалась в результате травматического повреждения челюстей, у 13 - после оперативных вмешательств: из них у 4 - после костнопластических операций, у 6 - после вестибулопластик с вторичной эпителизацией раневой поверхности, у 3 - после операций на челюстях с применением внутриротового доступа.

У 14 человек наблюдались различные аномалии зубочелюстной системы, из них у 8 человек -1 класса, у 2 - II класса и у 4 - III класс по Энглю (1889).

В группе пациентов с заболеваниями пародонта у 7 человек диагностирован хронический генерализованный пародонтит, у 3 - хронический генерализованный катаральный гингивит.

У 5 пациентов вестибулопластики были выполнены после иссечения дольчатой фибромы, возникшей в результате ношения некачественно изготовленных съемных пластинчатых протезов.

Вестибулопластики свободным мукозным трансплантатом были выполнены с применением небного трансплантата по методике D. Hall, A. O'Steen (1970) у 23 человек, щечного трансплантата по методике P. L. Maloney (1972) у 12 человек, трансплантата с области альвеолярного отростка - 11 человек.

Первый этап операции заключался в подготовке ложа для трансплантата в области преддверия полости рта. Для этой цели производился разрез слизистой оболочки по переходной складке или иссекался патологически измененный очаг, отслаивалась слизистая оболочка, подслизистые мягкие ткани до надкостницы и перемещались на необходимую глубину. После забора СМТ он помещался на подготовленное ложе в области альвеолярного отростка и фиксировался швами.

Забор свободного небного трансплантата (CHT) осуществлялся следующим образом: при помощи стерильной алюминиевой фольга измерялся участокреци-пиент преддверия полости рта, увеличенный на 1 мм, и изготавливался шаблон. Трансплантат забирался с участка, расположенного дистальнее передней склады! в боковом отделе неба, (от клыка до первого моляра, отступя 1-2 мм от десневого края). Затем на твердом небе по шаблону выкраивался трансплантат толщиной 0,5-1,25 мм, после чего на небо надевалась защитная пластина для обеспечения надежного гемостаза.

При заборе свободного щечного трансплантата (СЩТ) основным ориен-ти-ром проксимальной границы являлось устье выводного протока околоушной слюнной железы, располагающееся на уровне второго моляра. Выкраиваемый лоскут с подслизистой основой тщательно отделялся от мышечного слоя, дефект слизистой щеки ушивали атравматическим шовным материалом.

Забор свободного трансплантата с альвеолярного трансплантата (CAT) осуществлялся 2 способами: с вестибулярной поверхности и с гребня альвеолярного отростка. Забор CAT осуществлялся от границы прикрепленной десны до переходной складки, необходимого размера с учетом расположения ментального нерва. Забор CAT с гребня альвеолярного отростка осуществлялся с вершины гребня с одномоментным обнажением интегрированных внутрикостных дентальных имплантатов.

12 пациентам были выполнены вестибулопластики с применением свободного расщепленного дермального трансплантата по методике Guernsey L. Н. (1974). Забор РДТ осуществлялся с боковой поверхности бедра или внутренней поверхности предплечья при помощи дерматома фирмы «Aesculap» (Германия), после чего на донорскую рану накладывалась стерильная давящая повязка.

23 пациентам были проведены вестибулопластики с вторичной эпителиза-цией раневых поверхностей (ВЭРП), из них 6 - по методике Edlan A., Mejchar В., (1963), 5 - по Edlan A., Mcjchar В. в модификации Sclimid М. О. (1976), 7 - по Clark Н. В. (1953), 2 - по Clickman I. (1958), 3 - по Kazanjian V Н.(1935).

Всем пациентам проводили основные и дополнительные методы исследования до и после вестибулопластических операций. Нами использовались клинические, рентгенологические, морфологические, биомикроскопические, функциональные, статистические методы исследования.

Контроль над состоянием пациентов осуществлялся путем клинического наблюдения на 1, 3,7,10,14,21 сутки и через 1, 3,6 месяцев после операции. Отдаленные сроки наблюдения составили от 1 года до 5 лет после операции.

Глубина преддверия полости рта измерялась в области фронтальной группы зубов и первых премоляров, за показатели бралось наименьшее расстояние от десневого края до начала подвижной части слизистой оболочки против одноименного замеряемого зуба. За основу принимались известные величины глубины преддверия: не более 5 мм - мелкое, 6-10 мм - среднее, более 10 мм -глубокое.

С целью оценки состояния костных структур пациентам выполнялась орго-пантомографическое исследование на аппарате "Rotograpli plus" фирмы "Villa Sistemi Medicli" (Италия).

Для определения эффективности приживления СМТ 14 пациентам выполнялась бесконтактная прткизненная биомикроскопия по методу Прохомчукова А. А., с соавт. (1980). Для биомикроскопии использовали фотомикроскоп, щелевую лампу ЩДЗГБП. Микрососудистое русло наблюдали при увеличении х Ю. Исследование проводилось на 3, 7, 14 сутки после операции.

С целью оценки состояния сосудов и восстановления кровоснабжения в трансплантате в 15 наблюдениях до и на 14 сутки после операции, выполнялась лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ) на аппарате ALF-21(США). Для оценки состояния приживления трансплантата использовались следующие параметры: вазомоции, сосудистый тонус, внутрисосудистое сопротивление, респираторные и пульсовые флуктуации.

Для оценки физиологического состояния слизистой оболочки полости рта, использовался индекс дифференцировки клеток эпителия (ИДК) по методике Банченко Г. В. с соавт., (1987). Материалом для светооптического исследования служили мазки, полученные со слизистой оболочки донорского участка и участка - реципиента до и на 21 сутки после операции. Цитологическое исследование проводилось при помощи биологического рабочего микроскопа ЛАБОВАЛ 3 (окуляр хЮ, х16), при увеличении ><200, хбОО, бинокулярная приставка 1,6х, объектив 16х, 40х. Мазки окрашивачи гематоксилин-эозином, малахитовым зеленым. ИДК рассчитывати по формуле:

А = 1а + 2б + 3в + 4г + 5д + 6е,

где А - индекс дифференцировки клеток, 1 - 6 - цифровые обозначения степеней дифференцировки клеток, а, б, в, г, д, е - процент клеток соответствующей дифференцировки.

Для анализа заживления донорских ран после забора СМТ было проведено динамическое измерение площади раневой поверхности по методу Л. Н. Попо-

вой (1942) на 1, 7, 14, 21-е сутки после операции, заключающееся в измерении площади раны при помощи миллиметровой бумаги и подсчете процента уменьшения площади раневой поверхности за сутки по отношению к предыдущему результату по формуле:

S = (S-Sn)x 100/Sxt, где S - величина площади раны при предшествующем измерении, Sn - величина площади раны в настоящий момент, t - число дней между измерениями.

Гистологическое исследование проводилось в 5 наблюдениях через 6-8 месяцев после выполненных вестибулопластик. Материалом для гистологического исследования служили участки слизистой, иссеченные при выполнении корригирующих операций при образовании выраженных слизистых тяжей осложняющих дальнейшее зубное протезирование. Гистологическое исследование выполнялось на микроскопе OPMIAS (Италия) при окраске препаратов гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Статистическая обработка результатов. Анализ данных проведен с использованием следующих методов статистического оценивания и проверки гипотез: доверительные границы наблюдаемых частот распределений при малых выборках рассчитывались в предположении биноминально распределенной генеральной совокупности. Сравнение двух и более частот проводились с использованием критерия х2 Пирсона, при малых объемах выборок для проверки гипотез применялся точных критерий Фишера. Сравнение средних значений независимых выборок проводилось с использованием t - критерия Стьюдента, гипотеза о равенстве (различии) дисперсий в анализируемых независимых выборках проверялась с использованием критерия Фишера. Вычисления проводились с использованием электронных таблиц Excel, а также пакета статистических программ SPSS 9.0 для среды Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ 46 операций с применением СМТ показал, что положительные результаты были получены у 42 человек (91,31 %). Результаты вестибулопласти-ческих операций СМТ представлены в таблице 2.

Критериями положительных результатов оперативных вмешательств являлись следующие: приживление трансплантата, восстановление глубины преддверия полости рта (не менее 10 мм), отсутствие воспалительных изменений слизистой оболочки. Отрицательными считались результаты, при которых происходила частичная или полная некротизация и отторжение трансплантата, в результате чего не достигалось восстановление необходимой глубины преддверия. Отрицательные результаты были получены в 4 (8,69 %) наблюдениях, из них - у 3 пациентов с рубцовой деформацией преддверия произошла частичная некротизация трансплантата в результате нарушением кровообращения в тканях воспринимающего ложа, у одного пациента с полной адентией наблюдался полный некроз трансплантата, что было связано с нарушением техники его забора.

Таблица 2

Результаты иссгибулоиластнчсских операций СМТ

Группы пациентов РЕЗУЛЬТАТ (%)

Положительный Отрицательный

С частичной или полной адентией 18(39,13%) 1 (2,17%)

С рубцовой деформацией преддверия 7 (15Д2 %) 3 (6,52 %)

С аномалиями прикуса 8(17,39%) 0

С заболевашыми пародоита 6(13,04%) 0

С дольчатой мягкой фибромой 3 (6,52 %) 0

Всего: 42 (91,31 %) 4 (8,69 %)

Для оценки эффективности вестибулопластик с применением СМТ и сравнения их с другими методиками были изучены отдаленные анатомо-функциональные результаты оперативных вмешательств. С этой целью нами были предложены следующие критерии эффективности: отсутствие рецидива и сохранение глубины преддверия полости рта не менее 8-10 мм более 1 года после операции; отсутствие симптомов воспаления слизистой оболочки; отсутствие рубцовой деформации преддверия и выраженных слизистых тяжей.

Нами был проведен углубленный анализ результатов 81 вестибулопласти-ческой операции. Согласно разработанным нами критериям, положительные результаты после вестибулопластик были получены у 66 пациентов, что составило (81,48 %); отрицательные - у 15 пациентов (18,52 %). Наибольшее количество отрицательных результатов было получено при вестибулопластических операциях с вторичной эпителизацией раневой поверхности 9 из 23 операций (44,2 %), наименьшее при вестибулопластиках свободными мукозными трансплантатами -4 из 46 операций (8,69 %).

После проведения 12 операций с использованием РДТ положительные результаты были получены у 10 пациентов (83,33 %), отрицательные - у 2 пациентов (16,67 %), которые заключались в отторжении трансплантата из-за выраженной рубцовой деформацией преддверия и нарушения кровообращения в тканях воспринимающего ложа, что привело к еще более выраженной рубцовой деформации преддверия полости рта и рецидиву.

Сравнение отдаленных результатов вестибулопластик СМТ с вестибулоплас-тиками РДТ и с вестибулопластиками с ВЭРП выявило статистически достоверно большее количество положительных результатов после операций с применением СМТ (у: Пирсона 1,3,р = 0,643).

Несмотря на отсутствие, статистически достоверных различий между вестибулопластиками СМТ и РДТ при клиническом, биомикроскопичсском исследовании и ЛДФ были выявлены определенные преимущества применения СМТ перед РДТ. Явным преимуществом вестибулопластик СМТ перед операциями РДГ является забор трансплантата в полости рта. Забор РДТ связан с дополнительными трудностями, требует определенных навыков, специального инстру-

ментария, а также создаст раневую поверхность на южных покровах, которая эпителизируется в течение 3 недель. Кроме того, СМГ в отличие от РДГ наиболее близко соответствует цвету и структуре обычной слизистой оболочке полости рта, а также обладает такой же эластичностью и смачиваемостью (Steinhäuser Е. W., 1971; UedaM.et.al, 1984; М. Metin étal, 2003).

Согласно данным биомикроскопии и ЛДФ первые признаки жизнеспособности СМТ выявляются на 3,5 ± 0,5 сутки после операции, а РДТ на 5 ± 1 сутки в виде гиперемии и появления прерывистого кровотока по периферии трансплантата. Полное восстановление микроциркуляции в СМТ наблюдалось на 7 ± 0,5 сутки, а у РДТ на 8 ± 0,25, а нормализация кровообращения в СМТ наблюдалась на 14 ± 1,75 сутки, в РДТ - на 17 ± 3 сутки после операции.

Проведенный нами анализ показал, что при проведении операций с ВЭРП наиболее частым осложнением является рецидив - 9 операций из 23 (44,2 %), который был особенно характерен для пациентов после операций, выполненных по методикам ClarkH. В., EdlanA., MejcharB., Kazanjian V H. Следующей проблемой вестибулопластики с ВЭРП является формирование выраженной рубцовой деформации или слизистых тяжей (4 пациента -17,4 %), что значительным образом осложняет последующее зубное протезирование. После данных операций глубина преддверия в первый год после операции в среднем уменьшается на 4 ± 0,5 мм. Высокий процент рецидива после операций с ВЭРП подтверждает также большинство авторов (Степанов А. Е., 1998; Guersney L. H., 1971; Borris T. J., et.al., 1997). Так по данным A. Neidhardt (1983) при операциях с ВЭРП на верхней челюсти рецидив возникает в 50 % наблюдений, а на нижней челюсти до 80 -95 %. Согласно полученным нами данным процент рецидива не такой высокий, но он достоверно выше, чем при операциях с использованием СМТ - 8,67 % (X2 Пирсона 11; = 0,001).

Согласно проведенному нами исследованию вестибулопластика СМТ позволяют избежать подобных проблем. Так, из всех прооперированных пациентов после приживления трансплантата ни у одного из них не наблюдалось рецидива мелкого преддверия полости рта или выраженной рубцовой деформации. Более того, данные операции были оптимальными методами при углублении преддверия полости рта на фоне рубцово измененной слизистой оболочки при значительном дефиците неизмененной слизистой оболочки полости рта (Radnai M. et al., 1993., И. A. Арсенова, 2007).

Вестибулопластики СМТ также являются методом выбора и важным этапом препротетических мероприятий при выраженной атрофии альвеолярного отростка челюстей, возникающей на фоне частичной или полной адентии, хронического генерализованного пародонтита, когда атрофия костной ткани сопровождается уменьшением количества слизистой оболочки полости рта (Costello В. S. et.al. 1996; Fröshl Т., Kerscher, A. 1997).

Вестибулопластики СМТ являются эффективным способом углубления преддверия полости рта при долиатой фиброме, развивающейся в результате травматического повреждения слизистой оболочки полости рта неадекватно изготовленным съемным протезом (Krolls S. О., McJinnes J. P., 1993; Thomas G. A. 1993; Gavasova G., Budev I., 2008). После иссечения фибромы, как правило, остается обширная раневая поверхность в области альвеолярного отростка, которая тре-

бует дальнейшего замещения с одномоментным восстановлением глубины преддверия, что в связи с дефицитом мягких тканей возможно только с применением свободного мукозного трансплантата.

Деформации челюстей и зубных рядов часто сочетаются с мелким преддверием полости рта и с недостаточной толщиной слизистой оболочки и количеством прикрепленной десны. Кроме того, при врожденных аномалиях челюстно-лицевого скелета мелкое преддверие полости рта в области нижней челюсти часто обуславливается высоким прикреплением мышц, в связи, с чем использование вестибулопластик с ВЭРП из-за стремления мышц вернуться к первоначальному положению является мало эффективным и приводит к рецидиву. В данных слу чаях оптимальным методом является вестибулопластика СМТ (Maloney P. L., 1972; PiniPrato G., 1998; Wennstrom J. L, 1998).

Таким образом, на основании проведенного нами исследования было установлено, что вестибулопластика СМТ является эффективным методом углубления преддверия полости рта при различных патологических процессах зубоче-люстной системы, сопровождающихся дефицитом неизмененной слизистой оболочки полости рта.

С целью выявления особенностей и эффективности различных методик с применением СМТ нами были изучены результаты вестибулопластик с применением свободного небного, щечного и альвеолярного трансплантатов. При применении CHT положительные результаты были получены у 22 пациентов (95,65 %), при применении СЩТ - у 10 (83,3 %), a CAT - y'lO человек (90,9 %).

При использовании CHT отрицательный результат наблюдался у 1 человека (4,35 %) из-за нарушен™ техники забора трансплантата, при применении СЩТ - у 2 человек (16,7 %) на фоне рубцовой деформации преддверия полости рта, при применении CAT - у одного пациента (9,1 %) при полной адентии нижней челюсти на фоне атеросклероза.

При оценке эффективности вестибулопластических операций СМТ необходимо учитывать особенности забора и приживления трансплантата, а также заживление донорской раны.

При заборе СМТ с области твердого неба размер трансплантата может составлять 2 X 2,5 см, в связи с чем, его можно применять при наличии воспринимающего ложа небольшой протяженности. Забор CHT может быть ограничен в связи с особенностями строения твердого неба: оптимальным является плоский свод неба, а приглубокомтипе сводазабортрансплантатаневозможен (SandersB., Starshak T., 1975; Guersney L. H., 1971; Арсенова И. А, 2000). При заборе CHT могут возникнуть осложнения, связанные с повреждением сосудисто-нервного пучка (Sullivan H. С., Atkins J. H., 1968; Hall D., O'Steen A, 1971; Fröslil T., Kersclier A., 1997). При нашем исследовании из 23 наблюдений при заборе CHT повреждение небной артерии наблюдалось в 1 случае (4,35 %), что было связано с нарушением техники забора при освоении методики, в 5 наблюдениях (21,74 %) выявлялась парестезия неба, в 7 (30,43 %) - болевой синдром.

При заборе СЩТ его размеры могут составлять 1,5 х 4 см, а при необходимости забор трансплантата может продляться и включать слизисту ю губы, что увеличивает его площади до 8,5 см2. Забор СЩТ может быть связан с возможностью повреждения протока околоушной слюнной железы. В наших наблю-

дениях подобного осложнения при заборе трансплантата не наблюдалось, у

2 пациентов (16,7 %) сформировалась рубцовая деформация щеки в области забора.

Забор CAT в 5 случаях из 11 осуществлялся на беззубой челюсти, 5 трансплантатов были забраны с вестибулярной поверхности, 7 - с вершины альвеолярного гребня. Размеры трансплантатов, забранных с альвеолярного отростка, составляли, какправило, 1 х 3 смибылинебольшими. САТу7 пациентов(63,64%) использовались для углубления боковых отделов преддверия полости рта, у 4 (36,36 %) - для углубления переднего отдела. При заборе СМТ с вестибулярной части альвеолярного отростка, особенно на беззубой нижней челюсти, возможно повреждение подбородочного нерва (Guernsey L. Н.,1971; Kruger G., 1979). В наших наблюдениях не наблюдалось подобного осложнения, однако в 2 случаях (18,18 %) в зоне забора трансплантата наблюдалось нарушение чувствительности, которое исчезло через 3-4 недели после оперативного вмешательства.

С целью изучения особенностей заживления различных донорских участков и их сравнения мы использовали клинические методы, а также динамическое изменение площади раневой поверхности по методу JI. Н. Поповой (1942), подсчет ИДК.

Заживление донорских ран зависело от их локализации, площади раневой поверхности, отсутствия или наличия осложнений. Согласно нашим наблюдениям заживление раны на твердом небе происходило в среднем на 8 ± 1,5 сутки, в области щеки - на 9 ± 2 сутки, альвеолярного отростка - 6 ± 1,5 сутки, по сравнению с вестибулопластикой с ВЭРП, когда эпителизация раны завершалась на 19 ± 3,8 сутки после операции. Данные показатели были статистически достоверно меньше, чем после операции с ВЭРП, что говорит о более быстром заживлении донорской раны при вестибулопластике СМТ (%2 Пирсона 7,2, р = 0,011).

В результате проведенного нами исследования были определены средние проценты уменьшения площади раневых поверхностей за сутки. При локализации донорской раны в области твердого неба процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки составил 5 % ± 0,53, в области альвеолярного отростка -4,3% ± 0,65 (р< 0,05).

ИДК донорского участка твердого неба до операции составил 539 ± 21,2, после операции - 564 ± 1,0; альвеолярного отростка до операции - 481 ± 14,1, после - 560 ± 18,7; щеки до операции 492 ± 7,2, после - 520 ± 6,1,что говорило о восстановлении эпителиального слоя донорских участков, а также о полном восстановлении кератинизированного слоя в области твердого неба и хороших адаптивных свойств слизистой после забора трансплантатов (В. С.Иванов, 1989; Быкова с соавт. 1987).

Для оценки качества приживления различных мукозных трансплантатов применялись клинические исследования, а также биомикроскопия, ЛДФ, подсчет ИДК.

Согласно данным биомикроскопии первые признаки жизнеспособности CHT появляются на 3 ± 0,16 сутки после операции, CAT - на 3 ± 0,36 сутки, СЩТ на

3 ± 0,5 сутки в виде гиперемии и появления прерывистого кровотока по периферии трансплантата. Полное восстановление кровоснабжения у CHT наблюдается на 7 ± 0,5 сутки, CAT - на 8 ± 0,15 сутки, СЩТ - 8 ± 0,2 сутки после операции.

Нормализация кровообращения СЫТ наблюдалась на 13 ± 2,5 сутки, СЩТ - на 14 ± 1,5, CAT на 13 ± 2 сутки.

Основываясь на показателях восстановления микроциркуляции по данным ЛДФ, после оперативного вмешательства в области участка реципиента происходит временный спазм, сменяющийся парезом и расширением мелких сосудов, замедляется кровоток в сосудах областей прилегающих к ране, что вызвано параличом нервно-мышечного аппарата, потерей сосудистого тонуса, тромбировани-ем мелких вен и сгущением крови. На 6 - 7 сутки после операции нормализуется белковыйобмен,активируютсяпроцессырегенерации(А.И.Крупаткина,В.В. Сидорова, 2005), а на 12 -14 сутки происходит полное приживление трансплантата.

Активный механизм вазомоций ALF/a, характеризующий поток эритроцитов, а именно статистически значимые колебания их скорости, через неделю после операции снизился в группе пациентов с СНТ до 92,25 % ± 8,82, в группе с СЩТ - до 9,02 % ± 8,52, в группе со CAT - до 92,32 % ± 8,24, а через 14 дней в группе пациентов с СНТ и составлял 96,89 % ± 6,25, с СЩТ - 96,98 % ± 11,90, с CAT - 95,32 % ± 8,24, что говорит о нормализации кровотока до показателей исходного уровня. Механизм активной модуляции кровотока a/ALF - сосудистый тонус, характеризующий нейрогенную активность прекапиллярных микрососудов в группе пациентов с применением СЩТ и CAT повышался на 4,51 % ± 1,2, в отличие от СНТ - 0,62 % ± 0,8. Через 14 дней значение сосудистого тонуса в группе со СНТ составило 106,37 % ± 7,04, что на 0,48 % меньше исходного уровня, в отличие от СЩТ -108,33 % ± 14,42 и CAT -109,28 % ± 9,97, что на 1,48 % и 2,43 % соответственно ниже исходного уровня. Внутрисосу-дистое сопротивление через 7 дней в группе пациентов с применением СНТ составило 2,05 % ± 0,25, в отличие от СЩТ и CAT - 2,08 % ± 0,31 и 2,03 % ± 0,45 соответственно, а через 14 дней повышалось у СНТ до 5,98 % ± 1,81, у СЩТ -до 2,57 % ± 0,31, у CAT - до 2,98 % ± 0,45, что свидетельствовало о нормализации перфузионных процессов. Пассивная модуляция кровотока - респираторные флюктуации, рассматриваемые как дополнительный механизм активации микроциркуляции, через 7 дней при прижив лении СНТ составила 67,64 % ± 6,93, у СЩТ и CAT - 67,56 % ± 7,05 и 64,58 % ± 7,69 соответственно, а на 14 сутки у СНТ - 82,57 % ± 11,61, у СЩТ - 64,94 % ± 4,71, у CAT - 64,58 % ± 7,69, что свидетельствует о лучшем восстановлении процессов микроциркуляции при приживлении СНТ. Пассивный механизм кровотока (пульсовые флюктуации), обусловленный изменениями скорости движения эритроцитов в микрососудах, при использовании СНТ изменялся незначительно, что свидетельствует о стабильности трансплантата и его адаптационных способностях.

Наибольший показатель ИДК участка-реципиента после операции наблюдался в группе вестибулопластик со СНТ - 540 ± 16,1, затем СЩТ - 495 ± 6,7, и CAT - 460 ± 8,7, что говорит о восстановлении кератинизации и свидетельствует в пользу более выраженных адаптивных и барьерных свойств трансплантата, забранного с твердого неба (таблица 3).

При клинической оценке приживленного СМТ принимали во внимание внешний вид, цвет и толщину трансплантата, степень его сокращения и стабильность результата, а также устойчивость трансплантата к действию окклюзионных сил под съемным протезом, его мобильность, эластичность и адгезивные свойства.

Таблица 3

Значения ИДК участка-реципиента до и после вестибулопластикн СМТ (М ± т,*р < 0,05)

Вид трансплантата Кол-во ИДК до операции ИДК после операции

CHT 23 504 ±11,6 540 ± 16,1

СЩТ 12 466 ±2,8 495 ± 6,7

CAT 11 485 ±44,4 460 ±8,7

Согласно нашим наблюдениям, по соответствию цвету обычной слизистой оболочки полости рта наиболее оптимальными в ранние сроки были трансплантаты, забранные с области альвеолярного отростка - через 1,5 месяца после операции цвет в зоне пересаженного трансплантата начинал соответствовать цвет)' окружающей слизистой, а цвет приживленного CHT и СЩТ - через 2,5 месяца после операции. Однако через год после операции цвет всех приживленных трансплантатов практически не отличается от цвета окружающей слизистой оболочки полости рта (Tolmie R. N.et.al. 1991; Арсенова И. А., 2007).

Большое значение имеет толщина восстановленной слизистой оболочки и ее кератинизация, так как данные показатели влияют на устойчивость трансплантата к действию различных факторов, а также к стрессу, вызванному силами жевательного давления. Наибольшая толщина слизистой после приживления была выявлена при применении CHT, что связано с толщиной эпителиального слоя и наличием ороговевающего Эпителия. Данное обстоятельство является важным для последующего протезирования съемными конструкциями, так же как и адгезивные свойства, которые были наиболее выражены после применения CHT (Быкова И. А., 1987; Nabers J. М„ 1966; Watson С. J., 1991).

Данные гистологического исследования, проведенного с целью коррекции слизистых тяжей в связи с последующим зубным протезированием, показало полное восстановление кератинизированного слоя при применении CHT, а также наличие кератинизированных участков эпителия при применении СЩТ, что также свидетельствовало о большей устойчивости CHT к действию сил жевательного давления при дальнейшем зубном протезировании.

Важным показателем являлась стабильность результата и сохранение глубины преддверия через 1 год и более после операции. По нашему мнению, на данный показатель влияет способность трансплантата к сокращению и соблюдение техники операции. Согласно проведенному анализу, при использовании CHT сокращение глубины преддверия в среднем составило 1 ± 0,3 мм, СЩТ -1,4 ± 0,4 мм и наибольшее сокращение наблюдалось у CAT - 2,8 ± 0,5 мм. Данное обстоятельство было связано с тем, что у CHT было большее количество коллагеновых волокон и более плотная собственная пластинка, что обуславливало незначительное сокращение трансплантата в отличие от СЩТ и CAT с неплотной собственной пластинкой и большим количеством эластических волокон, особенно в CAT. Данное обстоятельство также объясняло большую эластичность и мобильность альвеолярного трансплантата (R L.Maloney, 1972; Simons А. М., 1994; Kwakman J. М. et al., 1998).

В связи с вышеизложенным, большинство авторов сходятся на мнении, что для последующего зубного протезирования наиболее благоприятным является вестибулопластика CHT, а при больших объемах оперативного вмешательства альтернативой может являться операции с применением РДГ (Meister F., 1977; Metin М., et.al. 2003; Gavasova G., Budev I. 2008).

Сравнительная оценка свободных мукозных трансплантатов, забранных с различных участков, показала преимущества и недостатки каждого из методов, а также позволила определить показания к их использованию.

По совокупности различных факторов, как показало наше исследование, наиболее оптимальным при вестибулопластической операции является свободный небный трансплантат. Вестибулопластики CHT обеспечивает восстановление необходимой глубины преддверия полости рта и толщины слизистой оболочки, создает наилучшие условия для фиксации съемных протезов и показана при углублении любого отдела преддверия полости рта в области верхней и нижней челюсти при различных патологических процессах зубочелюстной системы на фоне дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта, особенно при Рубцовых деформациях, вызванных травматическими повреждениями, включающие оперативные вмешательства на челюстях, при дольчатой фиброме, подготовке полости рта к протезированию. Соблюдение техники операции при заборе трансплантата позволяет избежать возможных осложнений (повреждение сосудисто-нервного пучка и др.).

Применение СЩТ оправдано при невозможности забора CHT или потребности в большом количестве слизистой оболочки, что может быть показано при выраженных рубцовых деформациях преддверия полости рта или полной адентии. Однако, на наш взгляд, применение данного трансплантата при вести-булопластике должно быть ограничено, что связано с возможностью рубцовой деформацией щеки при заборе большого количества слизистой, а также из-за меньшей устойчивости трансплантата силам жевательного давления, что менее благоприятно для последующей фиксации съемного протеза.

Применение САТ показано для углубления небольших участков преддверия полости рта, как правило, в боковых отделах, что может иметь место при заболеваниях пародонта, аномалиях прикуса, локальных рубцовых деформациях.

Таким образом, вестибулопластика свободным мукозным трансплантатом является эффективным способом восстановления необходимой глубины преддверия, и методом выбора при различных патологических процессах зубочелюстной системы, особенно на фоне дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность вестибулопластических операций свободными мушзнымн трансплантатами составляет 91,31 % ± 0,75, что достоверно превышает результаты вестибулопластических операций свободным расщепленным дермальным трансплантатом (83,33 % ± 0,67) и со вторичной эпителизацией раневых поверхностей (60,87 % ± 0,89) и заключается в стабильности результатов при отсутствии рецидива и рубцовой деформации преддверия полости рта в сроки не менее 1 года после операции (у; Пирсона 1,3, р = 0,643).

2. Показаниями к вестибулоиластическим операциям свободными мукоз-ными трансплантатами является мелкое преддверие полости рта при адентии челюстей, аномалиях прикуса, заболеваниях пародонта, травматические повреждения альвеолярного отростка, включая состояния после оперативных вмешательств, на фоне дефицита неизменной слизистой оболочки полости рта.

3. Заживление донорской раны в области твердого неба происходит посредством вторичной эпителизации в течение 7 ± 1,5 суток после операции, в области альвеолярного отростка - в течение б ± 1,5 суток. Сроки сокращения площади донорских ран в области твердого неба (5 % ± 0,5 за сутки) достоверно выше, чем сроки сокращения площади донорской раны в области альвеолярного отростка (4,3 % ± 1,2 за сутки) (р < 0,05).

4. Приживление свободных муюзных трансплантатов происходит на 14 ± 1,53 сутки после операции и характеризуется более быстрой нормализацией кровообращения в зоне приживления небного трансплантата, о чем свидетельствует восстановление показателей микроциркуляции. Окончательная эпители-зация свободных мукозных трансплантатов наблюдается на 21 ± 1,05 сутки после операции и характеризуется высокой степенью кератинизации небного трансплантата (И ДК= 540 ± 16,1) в отличие от щечного трансплантата (И ДК=495 ± 6,7) и альвеолярного трансплантата (ИДК = 460 ± 8,7), обеспечивающей его высокие барьерные и адаптивные свойства.

5. Положительные результаты вестибулопластиски с применением свободного небного трансплантата составили 95,65 % ± 1,5, с применением щечного трансплантата - 83,3 % ± 1,75, альвеолярного трансплантата - 90,9 % ± 1,35. При использовании трансплантатов с альвеолярного отростка осложнения были получены в 9,1 % ± 1,67 в виде парестезии области альвеолярного отростка и нижней губы, при использовании щечного трансплантата - в 16,7 % ± 1,3% в виде рубцовой деформации щеки и при использовании небного трансплантата -в 4,35 % ± 0,5 в виде парестезии неба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем проводить вестибулопластические операции с применением свободных мукозных трансплантатов при различных заболеваниях зубочелюст-ной системы на фоне дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта.

2. При заборе свободных мукозных трансплантатов с различных донорских участков необходимо соблюдать технику операции с целью избежания возможных осложнений в виде повреждения сосудисто-нервиого пуш<а, протока околоушной слюнной железы, Рубцовых деформаций, парестезии слизистой оболочки полости рта.

3. При возможности забора свободного мукозного трансплантата с области твердого неба предпочтение следует отдавать вестибулопластикам свободным небным трансплантатом, применение которого обеспечивает оптимальное приживление, стабильный результат и минимальный процент осложнений.

4. Вестибулопластики с применением свободного альвеолярного трансплантата следует выполнять при углублении преддверия полости рта на небольших участках, а с применением свободного щечного трансплантата - при углублении преддверия полости рта на значительном протяжении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арсенова И. А. Применение свободного мукозного трансплантата при углублении преддверия полости рта / И. А. Арсенова, А. С. Трофимов, В. В. Чуп-линская // Второй сибирский конгресс «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» Всероссийского симпозиума «Новые медицинские технологии в стоматологии» : материалы. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2007. - С. 22-25.

2. Трофимов А. С. Сравнительная оценка использования свободных мукоз-ных трансплантатов при вестибулопластике // Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии : материалы научно-практической конференции с международным участием. - Тверь, 2008. - С. 124-125.

3. Трофимов А. С. Биомикроскопия свободных мукозных трансплантатов при вестибулопластике / А. С. Трофимов, И. А. Арсенова, А. Ю. Изюмов // Челюстно-лицевая хирургия и стоматология : материалы III Сибирского конгресса. - Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ 2008. - С, 177-178.

4. Арсенова II. А. Вестибулопластические операции с применением свободного мукозного трансплантата / И. А. Арсенова, А. С. Трофимов // Вестник новых медицинских технологий. - 2009. - Т. 6, № 1, - С. 123-125.

5. Трофимов А. С. Лазерная доплеровская флоуметрия при вестибулопла-сти-ке свободными мукозными трансплантатами / А. С. Трофимов, А. М. Бауэр // Материалы ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученных «Авиценна - 2009». - Новосибирск, 2009. - С. 299-300.

6. Арсенова И. А. Пластика преддверия полости рта различными мукозными трансплантатами / И. А. Арсенова, А. С. Трофимов // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - Т. 85, № 2. - С. 48-51.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СМТ — свободный мукозный трансплантат

РДГ — расщепленный дермальный трансплантат

CHT — свободный небный трансплантат

СЩТ — свободный щечный трансплантат

CAT — свободный альвеолярный трансплантат

ВЭРП — вторичная эпителизация раневой поверхности

ЛДФ — лазерная доплеровская флоуметрия

ИДК — индекс дифференцировки клеток

Соискатель

А. С. Трофимов

Подписано в печать 15.05.09 г. Формат 60 х 84 / 16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 113п/09

Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383)225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383) 225-24-29

Актуальность проблемы. Мелкое преддверие полости рта является довольно часто встречаемой патологией зубочелюстной системы, распространенность которой составляет 8 - 62,6 % [68, 25, 58]. Данная патология часто сопровождает заболевания пародонта, аномалии прикуса, дефекты зубных рядов и т.д. [1, 65, 66, 71].

С целью углубления преддверия полости рта используются различные вес-тибулопластические операции. В современной отечественной практике наибольшее распространение получили операции с вторичной эпителизацией раневых поверхностей (Clark Н.В., 1953; Glickman I., 1958; Edlan A., Mejcher В., 1963 и др.). Однако применение данных операций ограничено, а иногда и невозможно на фоне выраженного дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта в результате рубцовой деформации, особенно после реконструктивных операций на челюстях, или потери тканей на фоне травматических повреждений, атрофии альвеолярного отростка и т.д. [70, 125, 111].

В зарубежной стоматологической практике свободные мукозные трансплантаты довольно широко используются в препротетической хирургии, для закрытия рецессий десны и т.д. [34, 149, 182]. Однако в отечественной стоматологии использование свободных мукозных трансплантатов не получило широкого распространения, несмотря на их незаменимость при патологических процессах, сопровождающихся мелким преддверием полости рта и незначительным количеством неизмененной слизистой оболочки. На данный момент многие проблемы, связанные с вестибулопластикой свободным мукозным трансплантатом остаются до конца неизученными. К данным проблемам относятся вопросы, связанные с определением четких показаний к вестибулопластиче-ским операциям, выбором оптимального мукозного трансплантата с учетом особенностей его забора, приживления и заживления донорского участка, изучения эффективности данных операций по сравнению с другими методиками. Проблема вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом является актуальной и требует дальнейшего изучения.

Цель работы - повышение эффективности вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ эффективности вестибулопластических операций свободным мукозным трансплантатом с вестибулопластиками с вторичной эпителизацией раневых поверхностей и с применением расщепленного дермального трансплантата.

2. Обосновать показания к вестибулопластическим операциям свободным мукозным трансплантатом.

3. Изучить особенности заживления донорских ран после забора свободных мукозных трансплантатов.

4. Изучить особенности приживления свободных мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков.

5. Сравнить результаты вестибулопластик с применением различных свободных мукозных трансплантатов.

Научная новизна. Впервые обоснована высокая эффективность вестибулопластик свободным мукозным трансплантатом по сравнению с операциями с вторичной эпителизацией раневых поверхностей и расщепленным дермальным трансплантатом. На основании биомикроскопического, цитологического и функционального методов исследования впервые изучены особенности приживления мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков. Впервые проведен сравнительный анализ применения свободных мукозных трансплантатов, забранных с различных донорских участков, и определена эффективность их использования при вестибулопластических операциях.

Практическая значимость. Разработанные показания к вестибулопласти-кам свободными мукозными трансплантатами позволяют повысить эффективность лечения пациентов с мелким преддверием полости рта. Определена эффективность различных методов вестибулопластических операций, применяемых в клинической практике, на основании оптимальности забора, приживления трансплантата и заживления донорского участка. Обоснован эффективный метод вестибулопластики с использованием свободного небного трансплантата, обеспечивающий оптимальные послеоперационные и отдаленные результаты.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Вестибулопластика свободным мукозным трансплантатом является методом выбора при коррекции преддверия полости рта на фоне частичной и полной адентии, заболеваний пародонта, аномалий прикуса и рубцовой деформации преддверия при дефиците неизменной слизистой оболочки полости рта.

2. При вестибулопластике свободным мукозным трансплантатом наиболее оптимальным является трансплантат, забранный с твердого неба, обеспечивающий стабильный анатомо-функциональный результат и создающий оптимальные условия для последующего зубного протезирования.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на II и III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» (Новосибирск 2007, 2008), на научно-практической конференции стоматологов и челю-стно-лицевых хирургов центрального федерального округа Российской федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии» (Тверь, 2008), на ежегодной конференции студентов и молодых ученных «Авиценна» (Новосибирск, 2009).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения МУЗ «Стоматологическая поликлиника №1». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 2 из них в ведущих журналах, рекомендованных ВАК РФ.

выводы

1. Эффективность вестибулопластических операций свободными мукоз-ными трансплантатами составляет 91,31 % ± 0,75, что достоверно превышает результаты вестибулопластических операций свободным расщепленным дер-мальным трансплантатом (83,33 % ± 0,67) и со вторичной эпителизацией раневых поверхностей (60,87 % ± 0,89) и заключается в стабильности результатов при отсутствии рецидива и рубцовой деформации преддверия полости рта в сроки не менее 1 года после операции (%2 Пирсона 1,3,^=0,643).

2. Показаниями к вестибулопластическим операциям свободными мукоз-ными трансплантатами является мелкое преддверие полости рта при адентии челюстей, аномалиях прикуса, заболеваниях пародонта, травматические повреждения альвеолярного отростка, включая состояния после оперативных вмешательств, на фоне дефицита неизменной слизистой оболочки полости рта.

3. Заживление донорской раны в области твердого неба происходит посредством вторичной эпителизации в течение 7 ± 1,5 суток после операции, в области альвеолярного отростка - в течение 6 ± 1,5 суток. Сроки сокращения площади донорских ран в области твердого неба (5 % ± 0,5 за сутки) достоверно выше, чем сроки сокращения площади донорской раны в области альвеолярного отростка (4,3 %± 1,2 за сутки) (¿?<0,05).

4. Приживление свободных мукозных трансплантатов происходит на 14 ± 1,53 сутки после операции и характеризуется более быстрой нормализацией кровообращения в зоне приживления небного трансплантата, о чем свидетельствует восстановление показателей микроциркуляции. Окончательная эпи-телизация свободных мукозных трансплантатов наблюдается на 21 ± 1,05 сутки после операции и характеризуется высокой степенью кератинизации небного трансплантата (ИДК = 540 ± 16,1) в отличие от щечного трансплантата (ИДК = 495 ± 6,7) и альвеолярного трансплантата (ИДК = 460 ± 8,7), обеспечивающей его высокие барьерные и адаптивные свойства.

5. Положительные результаты вестибулопластиски с применением свободного небного трансплантата составили 95,65 % ± 1,5, с применением щечного трансплантата - 83,3 % ± 1,75, альвеолярного трансплантата - 90,9 % ± 1,35. При использовании трансплантатов с альвеолярного отростка осложнения были получены в 9,1 % ± 1,67 в виде парестезии области альвеолярного отростка и нижней губы, при использовании щечного трансплантата - в 16,7 % ± 1,3 в виде рубцовой деформации щеки и при использовании небного трансплантата - в 4,35 % ± 0,5 в виде парестезии неба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводить вестибулопластические операции с применением свободных мукозных трансплантатов при различных заболеваниях зубочелюстной системы на фоне дефицита неизмененной слизистой оболочки полости рта.

2. Производить забор свободных мукозных трансплантатов с различных донорских участков необходимо соблюдая технику операции с целью избежания возможных осложнений в виде повреждения сосудисто-нервного пучка, протока околоушной слюнной железы, рубцовых деформаций, парестезии слизистой оболочки полости рта.

3. При возможности забора свободного мукозного трансплантата с области твердого неба предпочтение следует отдавать вестибулопластикам свободным небным трансплантатом, применение которого обеспечивает оптимальное приживление, стабильный результат и минимальный процент осложнений.

4. Вестибулопластики с применением свободного альвеолярного трансплантата следует выполнять при углублении преддверия полости рта на небольших участках, а с применением свободного щечного трансплантата — при углублении преддверия полости рта на значительном протяжении.