Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Чрезкожная вертебропластика переломов нижнегрудных и поясничных позвонков при остеопорозе

ООЗОВЗБ

На правах рукописи

БРОВКИН Сергей Сергеевич

ЧРЕЗКОЖНАЯ ВЕРТЕБРОНЛАСТИКА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕГРУДНЫХ П ПОЯСНИЧНЫХ ПОЗВОНКОВ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ

(экспериментально — клиническое исследование) (14 00.22-травматология п ортопедия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

з 1 МАЙ 7007

Москва 2007

003063619

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И М. Сеченова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Иосиф Моисеевич Митбрейт доктор медицинских наук, профессор Сергей Викторович Иванников

Ведущая организация — Российский Государственный Медицинский Университет

заседании диссертационного совета Д 208 040 11 при Московской медицинской академии им И М Сеченова ( 119992, Москва, ул Трубецкая, д 8, стр 2 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д 49)

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор Тельпухов

Защита диссертации состоится «_»

2007года в часов на

Владимир Пваповнч

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня - одно из распространенных заболеваний, наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью, он занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения (О Neill Т W, Cooper С, 2002) Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями осложнениями - переломами тел позвонков, длинных костей, обуславливающими высокий уровень инвалидности и летальности среди лиц пожилого возраста и, соответственно, большие материальные затраты в здравоохранении (Риге БЛ,2000, Дудаев А К ,2002,Михайлов ЕЕ,2003, Миронов С П ,2006, Kams J А.,2003 и др.)

Среди всех переломов у лиц старших возрастных групп на фоне остеопороза переломы тел позвонков составляют от 20 до 30% (Михайлов Е Е ,2003.Евстигнеева JIП ,2005; Беневоленская Л.И ,2006, Melton L J ,1997, Ismail А А.1999, ResmckD К 2005)

При этом около 80% пациентов из-за боли резко ограничивают элементарную бытовую деятельность, у них происходит обострение хронических заболеваний, большинство из пострадавших нуждаются в уходе, существенно возрастает летальность (Родионова С С ,2005, 200б,Шотурсунов Ш Ш ,2005.Котельников Г П „2006 и др) Проведение функционального лечения переломов тел позвонков у лиц пожилого возраста на фоне остеопороза во многом затруднено из-за опасности развития гиподинамических осложнений, использование фиксирующих корсетов и ортезов у таких больных существенно ограничено в связи с их непереносимостью и риском обострения сердечно-легочной недостаточности ( Рерих В В ,2006, Schlaich С., 1998, Evans A J, 2003 и др)

Традиционные оперативные методы лечения переломов тел позвонков связаны со значительной травматичностъю и кровопотерей, которые могут явиться фатальными для организма пожилого человека

Среди методов оперативного лечения неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе наше внимание привлекла методика чрезкожной вертебропластики, разработанная и примененная во Франции в 1984г Deramond Н, Depriester С, Galibert Р, Le Gars D Принцип метода заключается в чрезкожном введении костного цемента в тело позвонка при его перелома, или деструкции за счет опухоли

К явным преимуществам данного метода лечения относят возможность восстановления опороспособности позвоночника уже на операционном столе, избавление от болей ( Педаченко ЕГ, Кущаев С В 2005, Mathis J .Deramond Н, Belkoff S , 2002, Evans A J 2003, Kobayachi 2005 и др ) В США и странах Европы данная методика получила широкое распространение, а в России она начала применяться с 2003 г (Кавалерский Г.М,Ченский А Д .Макиров С.К. с соавт 2004-2006, Дуров О В .Шевелев И Н, Тиссен Т П ,2004) Цель настоящего исследования

На основании экспериментального и клинического исследования разработать новые и усовершенствовать известные методы чрезкожной вертебропластики остеопоротических переломов тел позвонков, направленные на повышение эффективности оперативного лечения и улучшение качества жизни больных Задачи исследования:

1. В экспериментах на биоманекенах уточнил, механическую прочность

тел позвонков у лиц старших возрастных групп 2 Разработать устройство для экспериментов на биоманекенах с целью определения механической прочности остеопоротических позвонков до- и после вертебропластики

3 Уточнить параметры локальной температуры в позвоночном сегменте при вертебропластике

4 Усовершенствовать технику чрезкожиой вертебропластикики при переломах нижнегрудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза.

5 Разработать способ вертебропластики при переломах смежных позвонков на фоне остеопороза

6 Провести мониторинг больных с переломами тел позвонков и болевым синдромом на фоне остеопороза после проведенного лечения с использованием вертебропластики

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков по предложенным методикам и методу-прототипу обеспечивает механическую прочность, превышающую аналогичные показатели не пораженных остеопорозом позвонков

Предложенное устройство для испытаний механической прочности позвоночника обеспечивает надежную фиксацию исследуемого сегмента, правильное распределение нагрузки и точную регистрацию результатов исследований (Заявка на получение патента на полезную модель № 2006146564)

Разработанное устройство - вставка в троакар позволяет выполнять вертебропластику на нескольких уровнях одним набором инструментов (Решение ФГУ ФИПС о выдаче Патента на полезную модель №20063659/22(03977),приоритет от 17 10 2006)

Доказано, что при остеопоротических переломах смежных позвонков вертебропластика обоих переломов может быть выполнена через ножку и тело нижнего поврежденного позвонка (Решение ФГУ ФИПСо выдаче патента на изобретение №20054707/14 (016861)приоритет от 14 05 2005г)

Показано, что при условии строгого соблюдении технологии вертебропластики температура в позвоночном сегменте не достигает критических величин

Разработанный комбинированный метод вертебропластики с использованием остеогенной субстанции обеспечивает надежную стабилизацию поврежденного позвонка (Заявка на получение Патента на изобретение №2006136522)

Усовершенствована методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, позволившая избежать гипостатических осложнений

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Уточнена техника малоинвазивного оперативного лечения переломов тел позвонков на фоне остеопороза

Разработанная методика вертебропластики при остеопоротических переломах смежных позвонков, позволяет уменьшить травматичность и сократить продолжительность операции

Предложенный алгоритм выполнения вертебропластики позволяет исключить вероятные осложнения

Разработанное устройство для пер кутанного введения костного цемента позволяет производить вертебропластику множественных переломов одним комплектом инструментов

Ранняя активизация больных после вертебропластики позволяет избежать гипостатических осложнений у больных с сопутствующими соматическими заболеваниями

Вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков расширяет функциональные возможности пациентов и повышает качество их жизни

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Чрезкожная пункционная вертебропластика является эффективным методом лечения остеопоротических переломов тел позвонков, обеспечивающим надежную стабилизацию позвоночника и избавление от болей

2 Усовершенствованные методики вертебропластики обеспечивают высокую механическую прочность тел позвонков и стабилизирует сегмент области повреждения

3 Пунктуальное выполнение этапов вертебропластики и соблюдение техники позволяет избавить пациентов от вероятных осложнений

4 Вертебропластика остеопоротических переломов тел позвонков обеспечивает снижение болевого синдрома и раннюю активизацию, расширяет функциональные возможности и повышает качество жизни пострадавших

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные положения диссертации включены в материалы 6-й Московской научно-практической конференции "Медицинская реабилитация пациентов с заболевашшми и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем" М ,2004, Всероссийской конференции "Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями позвоночника", Курган, 2005 , VII съезда травматологов-ортопедов России, Самара,200б, Ш Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» М, 2006, 7-й Московской городской научно-практической конференции « Медицинская реабилитация пациентов с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной и нервной систем» М ,2006

Публикации и впедреппе результатов работы По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в центральной медицинской печати Предложенная тактика лечения

остеопоротических переломов тел позвонков внедрена и используется в работе травматологических отделений ГКБ № 67 и ГКБ им С П Боткина г Москвы

Объём и структура работы.

Диссертация состоит га введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 187 страницах машинописного текста Иллюстрирована 62 рисунками и 16 таблицами. Список литературы включает 262 работы, из них отечественных -125, зарубежных- 137

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием программного пакета SPSS 10 0.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Экспериментальные исследования проведены на 25 сегментах грудопоясничного отдела позвоночника биоманекенов и 120 телах позвонков лиц в возрасте от 74 до 80 лет, скоропостижно скончавшихся от соматических заболеваний Исследования механической прочности позвоночника и тел позвонков проводились в лаборатории сопротивления материалов НИИГрафит Миннауки РФ (Консультант - доктор технических наук, профессор Б А Прудковский)

Экспериментальные исследования механической прочности грудопоясничного отдела позвоночника потребовали создания устройства, обеспечивающего равномерное распределение нагрузки и надежную фиксацию исследуемых образцов Нами сконструировано, изготовлено и использовалось устройство, в котором исследуемый сегмент позвоночника закрепляется в оригинальных фиксирующих обоймах с помощью концентрических винтов Каждую из фиксирующих обойм соединяли шарнирным устройством с верхней и нижней платформами установки и проводили их центрирование Затем проводили равномерное натр ужение с

помощью механического привода установки «Zwick-1434" со скоростью 10 мм/мин Величину максимального усилия сжатия определяли по диаграмме пагружения и цифровому индикатору установки Было констатировано, что повреждаются позвонки, расположенные в центре позвоночного сегмента При этом получены показатели максимального усилия для остеопоротических позвонков от 2160 до 2355 N, что почти в 3 раза ниже, чем у лиц молодого возраста, что совпадает с результатами, полученными А К Морозовым с соавт (2006), Belkoff S М. et al, (2000) и др

Для вертебропластшш на нескольких уровнях повреждений и комбинированной вертебропласгаки нами разработано и создано оригинальное устройство - вставка в троакар для перкутанного введения костного цемента. Принцип этого устройства заключается в том, что в троакар вводится тонкостенная вставка адаптированная под шприц, которую в случаях непредвиденной закупорки заменяют не извлекая троакара

Дополнительно исследовали механическую прочность тел 120 изолированных позвонков Установлено, что максимальное усилие сжатия тел позвонков от Th9 до L5 увеличивается дискретно в каудальном направлении от 1850 до 2900 N При этом механическая прочность тел нижнегрудных позвонков колеблется от 112,37 до 127,17 N/cm3 Механическая прочность поясничных позвонков возрастает от 135,33 N/cm2 (для тела L1 позвонка) и достигает своего максимума на уровне L5 позвонка -162,11 N/cm2 Близкие к данным величинам результаты получены и рядом других исследователей ( Педаченко Е Г, Кущаев С В , 2005, Belkoff S М., Maroney М, Fenton DC 1999 и др) В 94 случаях производили вертебропластику по стандартной методике с использованием костного цемента «Simplex В" объемом 4 см'

В 26 опытах изучали механическую прочность после комбинированной вертебропласгаки В этих опытах в вентральный отдел тела поврежденного позвонка через разработанное нами устройство-вставку вводили 2,0 см3

костного цемента низкой вязкости, затем троакар смещали дорзально и после полимеризации цемента вводили 2,0 мл коллапана-геля, после чего троакар вновь смещали дорзально и вводили 2,0 см3 костного цемента повышенной вязкости. Через 2 часа после вертебропластики проводили повторные механические испытания по указанной выше методике Установлено, что механическая прочность изолированных тел позвонков после вертебропластики повышается в 2,2 — 2,5 раза и достигает величин близких к 300 И/см2 - показателей не пораженных остеопорозом позвонков Весьма существенным является тот факт, что после комбинированной вертебропластики механические характеристики позвонка не отличались от показателей, полученных при стандартной методике При этом наличие остеогенной субстанции - коллалана может способствовать процессу костной репарации в зоне перелома тела позвонка

Другим направлением экспериментальных исследований было изучение локальной температуры в зоне нейро-сосудистных образований при вертебропластике Температуру измеряли на 16 сегментах грудопоясничного отдела позвоночника, имеющих исходную температуру 37° С Игольчатые датчики электротермометра вводили в область задней продольной связки, межпозвонковое отверстие и в смежный межпозвонковый диск Мониторирование температуры проводили в течение 30 мин после вертебропластики Установлено, что максимальные величины температуры (до 42"С) регистрировались в интервале от 5 до 15 мин после вертебропластики, затем происходило снижение локальной температуры до исходных величин (37°С) Ни в одном наблюдении не было отмечено критических величин температуры, которая могла бы привести к необратимым явлениям в нейро-сосудистых образованиях КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ Под нашим наблюдением находились 124 больные, в возрасте от 52 до 87 лет, средний возраст составил 67 лет Давность получения травмы у

подавляющего количества больных -107 (86,3 %) составляла от 1 до 3 дней Превалировала "низкоэнергетическая" травма- у 100 (80,6%) больных При оценке состояния больных учитывали клинические проявления повреждений и наличие сопутствующих заболеваний Три и более сопутствующих заболеваний отмечены у 52% пациенток, два сопутствующих заболевания -у26% и одно заболевание - у 22% пострадавших В 15 случаях (12,4%) патология была в стадии декомпенсации, у 54 (43,7%) патология была субкомпенсировшшой, у 55(43,9%) пациенток - компенсированной Важным показателем характеристики больных является степень повседневной активности до травмы Высокая степень активности до травмы была у 68 (54,8%) пациенток, 29 из них несмотря на пенсионный возраст работали Средняя степень активности до травмы была у 38 (30,6%), в повседневных делах посторонняя помощь им не требовалась Низкая степень активности до травмы была у 18 (15%), способность к самообслуживанию была сохранена, однако они не покидали пределов своей квартиры В зависимости от уровня активности до травмы и степени выраженности соматической патологии нами выделены две группы больных

Первую группу наблюдаемых больных составили 68 (54,8%) пациенток с высокой степенью активности до травмы и компенсированными, или субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями

Во вторую группу больных включены 56 (45,2%) пациенток со средней и низкой степенью двигательной активности до травмы и декомпенсированными, или часто обостряющимися субкомпенсированными сопутствующими заболеваниями

При оценке характера повреждений позвоночника интенсивность болевого синдрома оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ-100) и шкале вербальной оценки (ШЕЮ) Средний уровень болей при поступлении составил 75 баллов по ВАШ, что соответствует понятию "сильные боли" (3 балла по ШВО) Из деформаций позвоночника отмечены ангтальгический

сколиоз- у 95% и уплощение лордоза поясничного отдела -у 100% больных Боль при пальпации остистых отростков определялась у 112 (90,32%) больных Наиболее постоянным признаком у наших 124 (100%) больных была боль при перкуссии остистого отростка поврежденного позвонка. Напряжение мышц разгибателей туловища -"симптом вожжей" отмечен у 108 (86%) пострадавших, средний балл выраженности данного признака - 2,4 по ШВО Отек паравертебральных зон был у 35 пациенток и, в среднем составил 1,66 балла ШВО, что характеризовало степень повреждения мягких тканей и давность травмы Двигательных расстройств в конечностях не выявлено ни у одной из пациенток, мышечная сила в конечностях соответствовала возрастным показателям Чувствительные расстройства по корешковому типу определялись у 24 (19,35%) и не были связаны с уровнем травмы Данные явления были обусловлены дегенеративными заболеваниями позвоночника. При обзорной рентгенографии у 102 пациенток диагностированы изолированные переломы тел позвонков, у 22 -множественные Среди них у 14 — переломы тел двух смежных позвонков, у 6 - переломы трех позвонков, у 1 больной переломы четырбх позвонков и у 1 больной - тел пяти позвонков Наиболее часто - у 104 (84%) больных отмечены переломы тел Thll - L2 позвонков Наиболее часто отмечена передняя клиновидная компрессия тел позвонков Уменьшение отношения А/Р 30-40% установлено у 74 (59,68%) больных, оно сопровождалось снижением индекса М/Р на 20—25% ,что свидетельствовало о "ползучем" переломе остеопоротического позвонка. Уменьшение индекса А/Р 25% отмечено у 25 (20,16%) больных Р/Рп - у 14 (11,29%) и коллапс тела позвонка - у 11 (8,87%) больных Компьютерная томография позволила дифференцировать характер повреждений, уточнить состояние задней замыкательной пластинки тел позвонков Денситометрия позволила определить степень тяжести остеопороза, у всех 53 обследованных отмечено снижение МПКТ по Т-кригерию ниже 2,5 Мы разделяем мнение многих

авторов о том, что показаниями к вертебропластике являются необходимость раннего восстановления опороспособности позвоночника и купирование болевого синдрома.

Предоперационная подготовка включала лечение сопутствующих заболеваний и обучение лечебной гимнастике. 1) Дыхательные упражнения (грудное дыхание, диафрагмальное и смешанное дыхание, 2) Идеомоторные упражнения, 3) Изометрические упражнения

Нами подтверждено, что операция чрезкожной пункционной вертебропластики может проводиться под местной анестезией даже у пациентов с суб- и декомпенсированными соматическими заболеваниями

Операции выполняли следующим образом в положении больного на животе без реклинации, в месте проведения троакара производили инфильтративную анестезию с использованием 0,5% раствора новокаина. Троакар устанавливали на анестезированном участке кожи, отступя на 1,52,0 см от остистого отростка поврежденного позвонка. Придавали ему наклон в сагиттальной плоскости до угла 10-15 градусов и плавно вводили до кортикальной пластинки ножки тела позвонка. Тубус ЭОПа устанавливали во фронтальной проекции параллельно замыкательным пластинам так, чтобы ножка дужки позвонка проецировалась в виде овала. Это изображение мысленно представляли в виде циферблата стрелочных часов При левостороннем доступе троакар устанавливали в положении «9 часов», а при правостороннем - в положении «3 часов» После дополнительной анестезии вращательными движениями перфорировали кортикальную пластинку ножки тела позвонка. Предпосылая раствор новокаина перфорировали заднюю замыкательную пластину тела позвонка и под ЭОП контролем в двух проекциях вводили троакар в тело позвонка до границы передней четверти зоны перелома Через троакар вводили 3,0-5,0 мл «Омнипак 350» В случае попадания контрастного вещества в крупные сосуды, изменяли положение

троакара, или планировали введение костного цемента более вязкой консистенции для пломбирования сосуда.

Проведенные экспериментальные исследования и клиническиенаблгодения показали, что для переломов тел нижнегрудных и поясничных позвонков достаточным является введение 3,5-4см3 костного цемента.

Предложена новая малотравматичная методика стабилизации ПДС чрезкожной вертебропластики при переломах смежных тел нижнегрудных и поясничных позвонков Отличие ей заключается в том, что троакар вводится через ножку и тело нижнего поврежденного позвонка в тело верхнего поврежденного позвонка Костный цемент последовательно вводится в зону перелома расположенного выше позвонка, межпозвонковый диск и перелом тела нижерасположенного позвонка из единого доступа Продолжительность операции вертебропластики по стандартной методике на 1 уровне составила 20±5 мин, на 2-х уровнях 45±7 мин, на 4 и 5 уровнях 75-80 мин. Продолжительность операции вертебропластики переломов смежных позвонков по предложенной методике составила 30±5 мин, что на 33,3% меньше, чем при операции по методу-прототипу

Все больные удовлетворительно перенесли операцию вертебропластики Ни в одном случае не отмечено признаков появления, или нарастания сердечно-сосудистой, или дыхательной недостаточности В 2-х случаях отмечена умеренная гипотегоия, которая купирована внутривенным введением кристаллоидов и антиоксидантов Ни в одном случае не отмечено аллергических реакций, или транзигорной лихорадки

Результаты вертебропластики остеопоротических переломов тел позвонков прослежены в сроки до трех лет после операции.

Оценку результатов лечения проводили по клиническим признакам, данным рентенологического обследования, адаптированным опросникам результатов лечения - Oswestry и качества жизни - EQ-5D

Значительное внимание уделяли оценке интенсивности болевого синдрома. На следующий день после операции все пациентки (100%) оценивали болевые ощущения в 0-5 баллов по ВАШ, что соответствует понятию «дискомфорт» В зоне введения троакара определялась локальная болезненность, которая достигала 60-65 баллам, что соответствует сильным болям В этой же зоне у 111 (89,5%) больных определялась отечность мягких тканей Средний показатель отека мягких тканей в зоне оперативного доступа составил 2,1 балла по ШВО. Напряжение мышц спины на стороне введения троакара отмечено у всех больных Средний показатель выраженности симптома напряжения мышц спины составил 2,3 балла.

Больных с компенсированным и субкомпенсированными соматическими заболеваниями активизировали уже через сутки после вмешательства - им разрешали вставать возле кровати в облегченных ортезах, с помощью методиста передвигаться по палате У 14 (11,29%) больных с декомпенсированными соматическими заболеваниями и низким дооперационным уровнем двигательной активности в течение первых 2-5 суток проводили коррекцию соматической патологии, проводили лечебную гимнастику, им разрешали сидеть в кровати. Как правило, данные больные начинали ходить по палате через 5 сут. после вертебропластики

Болевые ощущения в месте оперативного доступа к 3-5 дням после операции уменьшались до 35-40 баллов ВАШ и к 14 дням после вертебропластики болей в зоне оперативного доступа не отмечалось

С 3-х суток после операции 52 (42%) больных отмечали незначительное повышение интенсивности болей в позвоночнике до 5-7 баллов, у 72 (58%) пациенток интенсивность болевых ощущений составляла 8-10 баллов по ВАШ-100 Весьма существенно, что различий интенсивности болей в позвоночнике в горизонтальном и вертикальном положениях не было Эти болевые ощущения в позвоночнике регрессировали к 4 неделям после операции и составляли 0-5 баллов по ВАШ У 121 (97,5%) больных во

все сроки наблюдений до 3-х лет после вертебропластики болевые ощущения в оперированном отделе позвоночника составляли 0-5 баллов, в среднем — 1,7 балла (ВАШ-100, что соответствует понятию «дискомфорт»)

У трех (2,42%) больных в сроки 5,5 - 6 месяцев после вертебропластики возникли остеопоротические переломы тел смежных позвонков.

Новые переломы возникали на фоне общего благополучия при незначительной травме Эти пациентки, как впоследствии выяснилось, отказывались от приёма остеотропных препаратов Данным больным была выполнена вертебропластика поврежденных тел позвонков Рекомендовано тщательное выполнение рекомендаций эндокринолога, лечебная гимнастика.

К моменту выписки все оперированные больные в легких ортезах свободно ходили по лечебному отделению без дополнительной опоры, пациентки с высоким уровнем двигательной активности до травмы, свободно ходили по лестнице

При контрольном клинико-рентгенологическом обследовании через 1,3,6,9,12 мес, 2, 3 года после вертебропластики во всех случаях отмечено сохранение опороспособности оперированного отдела позвоночника Через 1 мес после операции отменяли ношение ортезов, рекомендовали продолжать выполнять комплекс лечебной гимнастики До 2-х лет наблюдений функциональное состояние позвоночника оставалось на высоком уровне Через 2-3 года после вертебропластики отмечена умеренная кифотическая деформация грудного отдела позвоночника за счет прогрессирования остеопороза Ни в одном случае не отмечено болей в паравертебральных точках, нагрузке и перкуссии остистого отростка стабилизированного позвонка Гипотрофия мышц разгибателей туловища постепенно прогрессировала к 3 годам после операции В сроки наблюдений свыше 6 мес после вертебропластики определялась болезненность в вышерасположенном, или пояснично-крестцовом отделе позвоночника Локализация болей соответствовала уровню до полученной травмы, однако

интенсивность болей была выше и пациентам требовался прием ШШП Ни в одном случае не отмечено двигательных нарушений, нарушений функции тазовых органов По рентгенографическим данным у 5 ( 26,3%) больных к 3 годам наблюдений прогрессировал кифоз грудного отдела позвоночника за счет уменьшения высоты передних отделов тел позвонков ( А/Р - 12-15%) В сроки наблюдений более 1 года после вертебропластики отмечалось прогрессирование дегенеративных изменений позвоночника Во все сроки наблюдений на уровне вертебропластики определялся плотный конгломерат, состоящий их отломков тела позвонка и костного цемента При сравнении с рентгенограммами в указанные сроки наблюдений четко подтверждалась состоятельность стабилизации позвонка.

Оценку функциональных возможностей больных после операции проводили по адаптированному «Освестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности при болях в нижней части спины» При оценке динамики тотального балла оценки жизнедеятельности по опроснику Освестри у больных 1-й клпппческой группы следует отметить, что его минимальное значение (20%) соответствует периоду подготовки к операции К 3-м суткам после операции происходит наиболее интенсивное его повышение до 80% (по сравнению с показателями до травмы) К 10-14 дням после вертебропластики тотальный балл оценки жизнедеятельности повышался до 90% Затем происходит более плавный подъём уровня жизнедеятельности к 1 мес -на 10%, достигая показателей уровня жизнедеятельности до перелома От 1 мес после вертебропластики до 2-х лет наблюдений тотальный балл Освестровского опросника является максимальным (100%) и к 3 годам наблюдений снижается на 20%,что незначительно сказывалось на самочувствии больных Результатами лечения все пациентки были довольны 56 (45,2%) больных 2-й клппнческой группы до травмы характеризовали уровень своей двигательной активности как «средний» и «низкий» По тотальному баллу опросника Освестри уровень жизнедеятельности до

травмы они оценивали в 80±5% Минимальное значение тотального балла -10% соответствует предоперационному периоду К 5 дням после операции его значение возрастает до 40%, а к 7 дням - до 60% Данный уровень жизнедеятельности постепенно увеличивался к 1 мес после операции, достигая 70% (максимальное значение 80%) Полное восстановление жизнедеятельности пациенток 2-й группы отмечено в интервале от 3 до 9 мес после вертебропластики Общим с пациентками 1-й группы была оценка болей в позвоночнике после вертебропластики (0-5 баллов по ВАШ) По разделу «Интенсивность боли» они отмечали, что из-за хронической боли в смежных отделах позвоночника продолжают принимать НПВП В последующем происходило постепенное снижение тотального балла по Освестри на 10%, достигая к 1-2 годам наблюдений уровня 70% Более выраженная динамика снижения уровня жизнедеятельности (на 20%) отмечена к 3 годам наблюдений, что было обусловлено прогрессированием сопутствующих заболеваний и остеопороза.

Для оценки качества жизни пациентов применяли «Европейский опросник качества жизни EQ-5D» и «шкалу здоровья» , предложенную Walker По этой шкале наилучшее состояние пациенты оценивали в 100 %, а наихудшее - в 0 %

До травмы 68 (54,8%) пациенток 1-й группы оценивали качество жизни в 100%, а до операции - 0% Через 2 нед после операции они отмечали повышение уровня качества жизни до 80% К 1 мес после операции все пациентки данной группы отмечали, что качество их жизни соответствует уровню до травмы (100%) 16 ранее работавших пенсионерок приступили к прежней работе Достигнутый к 1 мес после операции уровень качества жизни оставался стабильно высоким (100%) по шкале Walker до 2-х лет наблюдений В интервале от 2-х до 3-х лет после вертебропластики качество жизни пациенток постепенно снизилось на 10% и составило 90% При этом многие отмечали снижение темпа передвижения за счет

сопутствующей соматической патологии Болей в зоне вертебропластики не отмечала ни одна из наблюдаемых

56 (45,2%) пацпепток 2-й группы наблюдения уровень качества жизни до травмы оценивали в 90% по шкале Walker К 5-7 дням после вертебропластики качество жизни возрастало до 40%, когда пациентки приступали к ходьбе, но отмечали затрудните при самообслуживании Качество жизни повышалось медленнее и лишь к 3 мес наблюдений достигало уровня периода до травмы (90%) Данный уровень качества жизни 90±5% по шкале Walker оставался стабильно высоким до 1 года наблюдений К 2 годам после вертебропластики качество жизни снижалось на 10%, сами больные отмечали прогрессирование сопутствующих заболеваний, увеличение интенсивности болей в спине вне зоны операции При этом мобильность пациенток оставалась на высоком, достигнутом ранее уровне

К 3 годам наблюдений уровень качества жизни постепенно снижался ещб на 20% Больные отмечали небольшие затруднения в самообслуживании, выполнении повседневных дел Болей в оперированном отделе позвоночника не отмечено ни в одном случае Большая часть пациенток ограничивала ходьбу на улице расстоянием до 500 м с периодическими остановками из-за сопутствующих заболеваний Нам представляется, что снижение качества жизни у пациенток 2-й группы обусловлено более выраженным прогрессированием соматических заболеваний и остеопороза.

Проведенные клинико-рентгенологические наблюдения, анализ восстановления жизнедеятельности и динамики качества жизни пациенток после чрезкожной вертебропластики остеопоротических переломов позвонков с болевым синдромом показал высокую эффективность данного метода лечения Ранняя активизация пациенток после операции обеспечивает профилактику гипостатических осложнений Одним из важных направлений профилактики прогрессирования остеопороза и возникновения новых

переломов является прием антирезорбтивных препаратов, лечебная гимнастика и повышение двигательной активности пациентов

ВЫВОДЫ

1 Механическая прочность на сжатие тел позвонков лиц старших возрастных групп колеблется от 112,37±0,12 И/см2 до 162,11±0,10 И/см2, а после вертебропластики увеличивается в 2,2-2,5 раза и приближается к прочности позвонков, не пораженных остеопорозом

2 Разработанное устройство позволяет проводить механические испытания позвоночника на все виды нагрузок, вне зависимости от прочности и конфигурации тел позвонков

3. При условии строгого соблюдения технологии вертебропластики повышение температуры при полимеризации костного цемента не представляет угрозы для нейро-сосудистых образований позвоночного сегмента.

4. Разработанное оригинальное устройство для проведения вертебропластики позволяет выполнять операции на нескольких уровнях одним комплектом инструментов

5 Разработанный способ комбинированной вертебропластики с остеоиндуктивными препаратами не снижает механической прочности тел позвонков

6 Разработанный способ вертебропластики переломов смежных позвонков позволяет уменьшить продолжительность операции за счет монопедикулярного введения костного цемента в оба позвонка и межпозвонковый диск

7 Комплексная оценка отдаленных результатов лечения показала, что чрезкожная вертебропластика является эффективным методом

лечения неосложненных переломов тел позвонков при остеопорозе, обеспечивающим надежную стабилизацию позвоночника и избавление от болевого синдрома, дающий возможность ранней активизации и полноценное функциональное восстановление пострадавших

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Операция чрезкожной пункционной вертебропластики показана больным старших возрастных групп при остеопоротических переломах позвонков с болевым синдромом, ведущим активный образ жизни

2 Операция чрезкожной вертебропластики противопоказана пациентам с тяжелыми психическими нарушениями, декомпенсированной сердечно-легочной недостаточностью, нарушениями свертывающей системы крови, аллергии к анестетикам, йодсодержащим препаратам, крайне низким уровнем двигательной активности - «лежачим больным»,невозможности нахождения в горизонтальном положении на операционном столе

3 Операцию вертебропластики целесообразно производить под местной анестезией с внутривенным введением кристаллоидов

4 Для выполнения вертебропластики достаточным является использование ЭОП контроля в двух проекциях

5 Введение водорастворимого рентгенконграстного вещества позволяет избежать попадания костного цемента в крупные кровеносные сосуда и возникновения осложнений, опасных для жизни

6 При использовании предложенного устройства -вставки в троакар возможно использование одного комплекта инструментария для вертебропластики на нескольких уровнях

7 Костный цемент должен располагаться в передних (вентральных) двух третях поперечника тела позвонка

8. Тщательное соблюдение этапов вертебропластики позволяет избежать вероятных осложнений

9. При остеопоротических переломах тел смежных позвонков вертебропластика может проводиться из одного оперативного доступа за счет проведения троакара через тело поврежденного шоке расположенного позвонка в тело выше расположенного позвонка и введения костного цемента в обратном порядке

10 Активизация больных возможна уже через сутки после вертебропластики при условии компенсации сопутствующих заболеваний 11.Регулярный прием остеотропных препаратов, лечебная гимнастика и активный образ жизни являются профилактикой прогрессирования остеопороза и возникновения новых переломов тел позвонков

Список паучных работ, опубликованных по теме диссертаци. 1. Кавалерский Г M .Ченский А Д, Макиров С К , Слиняков Л Ю, Черепанов В Г, Бровкин С С Чрезкожная вертебропластика при лечешш «неосложненных»переломов тел позвонков на фоне остеопороза Материалы Всероссийской конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с повреждениями позвоночника» Курган, 2005

2 Кавалерский Г M, Ченский А Д, Макиров С К .Слиняков J1Ю, Черепанов В Г, Бровкин С С, Бобров Д С Лечение переломов тел позвонков при остеопорозе методом вертебропластики Тезисы Ш конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» Москва, 2006, с 90-91

3 Кавалерский Г M, Ченский А Д, Макиров С К, Слиняков Л Ю, Черепанов В Г, Афанасьев О H, Бровкин С С Чрезкожная вертебропластика как метод выбора лечения «неосложненных» переломов тел позвонков на

фоне остеопороза В кн «Сборник тезисов XXXVI научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС» Красногорск, 2006, с 275-278

4 Кавалерский Г М, Ченский А Д , Макиров С К, Слиняков Л Ю , Бровкин С С, Бобров Д С Пункционная вертебропластика костным цементом при переломах позвонков В кн. «Сборник тезисов докладов УШ съезда травматологов-ортопедов России» Самара, 2006,т 2, с 697-698

5 Кавалерский Г М, Ченский А Д, Макиров С К, Слиняков Л.Ю, Бровкин С С Пункционные методы хирургического лечения остеопоротических переломов тел позвонков «Русский медицинский журнал» 2006, том 14, № 16, с 1175-1177

6 Кавалерский Г М, Ченский А Д, Макиров С К, Бровкин С С Вертебропластика при «неосложненных» переломах тел грудопоясничных позвонков при остеопорозе, сопровождающихся болевым синдромом / Ж «Мануальная терапия» 2006, № 3 (23), с 74-77

7 Кавалерский ГМ, Ченский АД, Макиров С К, Вельяминов АЮ, Слиняков Л Ю, Бровкин С С , Бобров Д С Выбор методов лечения компрессионных переломов в грудном и поясничных отделах позвоночника при остеопорозе В кн «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опороно-двигательной и нервной систем М ,2006, с 42-43

8 Кавалерский Г М, Ченский А Д, Макиров С К .Слиняков Л Ю , Черепанов В Г, Бровкин С С Чрезкожная вертебропластика при лечении переломов тел позвонков на фоне остеопороза / Ж «Медицинская помощь» 2006, № 5, с 6-9.

Изобретения по теме диссертации:

1 Способ стабилизации позвоночно-двигательного сегмента Решение ФГУ ФИПС о выдаче патента на изобретение по заявке №2005114707/14(016861), приоритет от 14 05 2005г Авторы Кавалерский Г М, Макиров С К, Слиняков Л Ю, Коркунов А Л, Бровкин С С

2 Вставка в тоакар для перкутанного введения костного цемента Решение ФГУ ФИПС о выдаче патента на полезную модель по заявке №2006136519/ 22(039771),приоритет от 17 10 2006г. Авторы Кавалерский Г М .Макиров С К,Слиняков Л Ю, Бровкин С С, Зорохович О Л, Клименко Б М.,Бобров ДС

3 Способ пер кутанной вертебропластики (Заявка на получение патента на изобретение Регистрационный номер № 2006136522) Авторы Кавалерский Г М .Проценко А И .Макиров С К .Слиняков Л Ю .Бровкин С С Бобров Д С .Зорохович О Л .Клименко Б М

4 Устройство для биомеханических испытаний позвоночника (Заявка на получение патента на полезную модель Регистрационный номер №2006146564) Авторы Кавалерский ГМ, Макиров С К, Ченский АД, Слиняков Л Ю, Зорохович О Л, Бровкин С С , Коркунов А Н, Бобров Д С

ММЛ им П M Сеченова Подписано о печщь ,2007 г

I нраж 100 экземпляров