Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Оптимизация вертебропластики при компрессионных переломах остеопоротически изменённых позвонков

004609630

На правах рукописи

Чомартов Арсен Юсуфович

ОПТИМИЗАЦИЯ ВЕРТЕБРОПЛАСТИКИ ПРИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМАХ ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИ ИЗМЕНЁННЫХ ПОЗВОНКОВ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.03.01 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 6 СЕН 7Л10

Саратов - 2010

004609630

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Научные руководители: заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Норкин Игорь Алексеевич;

доктор медицинских наук, профессор Николенко Владимир Николаевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Морозов Владимир Петрович;

доктор медицинских наук, профессор Зайченко Александр Анатольевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «29» сентября 2010 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г.Саратов, ул.Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «_» августа 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

- Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Одной из важных проблем, стоящих перед травматологией и ортопедией, является повышение эффективности лечения больных с травматическими поражениями позвоночника (Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., 2004; Педачеико Е.Г, Кущаев C.B., 2005; Усиков, В Д., 2006; Арсениевич В.Б., Зарецков В.В., Шульга А.Е. и соавт., 2007; Афаунов A.A., Полюхович Э.М., Афаунов А.И., 2007; Дулаев А.К., Хан И.Ш., Дулаева Н.М, 2009; Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматиллаев Ш.Н., 2009; Garfin S.R. Yuan H.A., Reily M., 2001; Garfin S.R., Reilly MA, 2002).

Значительную группу среди пострадавших с переломами тел позвонков составляют больные пожилого и старческого возраста с различной выраженностью остеопороза (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Мылов Н.М., 1997; Евстигнеева Л.П., Леспяк О.М., Пивень А.И., 2001; Дулаев А.К., Орлов В.П., Дыдыкин A.B., 2002, 2009; Исламов С.А., Никитин В.В., Енике-ев Р.И., Ерофеева И.В., 2002; Евстигнеева Л.П., 2005; Рахматкллаев, Ш.Н., Рерих В.В., Садовой М.А., 2006; Рерих В.В., Садовой MA., Рахматиллаев Ш.Н., 2009; Cummins S.R., Kelsey J.L., Nevitt М.С., Dowd K.J., 1985). Данная группа пациентов лечится в основном традиционными консервативными методами с обязательным приёмом препаратов, усиливающих остеогенсз. Результаты лечения обычно не удовлетворяют ни пациента, на врача, так как сохраняющаяся микроподвижность в зоне перелома не позволяет купировать болевой синдром и препятствует костному сращению. В результате возникает необходимость в дополнительной внешней иммобилизации и длительном использовании обезболивающих средств, ограничении подвижности, что способствует прогрессировашяо остеопороза и существенно ухудшает качество жизни больных.

При консервативном лечении больных с неосложнённой травмой позвоночника длительно сохраняется вертеброгенный болевой синдром, изменяется психологический настрой больных в связи с 1гродолжительным пребыванием на койке и зависимостью от ухаживающего персонала и родственников. Всё это отрицательно сказывается на течении заболевания и резко ухудшает качество жизни. Выполненные в адекватном объёме хирургические вмешательства позволяют получить наиболее приемлемый клинический результат с максимально ранней активизацией больного (Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А., 2000; Рерих В.В., Садовой М.А., Рахматиллаев Ш.Н., 2009).

До недавнего времени при неосложнённых повреждениях позвоночника в специализированных стационарах широко применяли хирургическое лечите с использованием стяжки Цивьяна-Рамиха, контракторов Харринпона, конструкций С.С.Ткаченко, а в последние годы -транспедикулярные системы, ламинарные петли и стягивающие скобы (пластинчатые, спиралеобразные, двухплоскостные) из никелида титана (нитинола).

В последнее время всё шире при лечении больных с неосложнёнными компрессионными остеопоретическими переломами тел грудных и поясничных позвонков используют транс-кутанную вертебропластику (Педаченко Е.Г, Кущаев C.B., 2005; Готье С.С., Агаиесов А.Г., Месхи К.Т., 2007; Мануковский В.А., 2007; Mathis J.M., Deramond R., BelkoffS.M., 2002,2006).

Всртебропластика - относительно новый малоинвазивный метод лечигая повреждений и заболеваний позвоночника, при котором транскутапно или открыто при помощи специальной иглы в тело повреждённого позвонка вводится костно-пластический материал либо костный цемент на основе метилметакрилата для укрепления его костной структуры. Клинический эффект вертебропластики связан с обеспечением консолидации поражённого тела позвонка, его осевой стабильности, устранением боковой функциональной деформации тела позвонка при нагрузках, термическим разрушением болевых рецепторов периоста (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005). Ограничением для применения вертебропластики считается повреждение замы-кательной пластины позвонков, следствием которого может быть истечение костного цемента за пределы тела позвонка (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005; Mathis J.M., Deramond R., Beikoff S.M., 2002,2006).

Таким образом, использование перкутанной вертебропластики на сегодняшний день является наиболее безопасным и эффективным методом лечения больных с травматическими повреждениями позвоночника (Кущаев C.B., 2008).

Несмотря на значительные преимущества этого малоинвазивного вмешательства перед другими способами лечения больных с остеопоротическими переломами тел позвонков, оно сопряжено с развитием ряда осложнений (Gangi A., Dietemann J.L., Guth S., 1999; RatlifT J., Nguyen T., Heiss J., 2001; Lee B.J., Lee S.R., Yoo T.Y., 2002; Bernhard J., Heini P.F., Villiger P.M., 2003). Наиболее значимыми из них являются повреждение содержимого позвоночного канала некорректно направленной иглой, перелом дужки позвонка при попытке изменить направление иглы, уже введенной в педункулу, тромбоэмболии, миело- и радикулопатии, дисциты, обусловленные экстравертебральным истечением цемента. В литературе отсутствуют сведения о приемах и методиках, позволяющих уменьшить риск вышеописанных ятрогений.

Цель исследования: разработка новой медицинской технологии транскутанной вертебропласгаки при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза для повышения эффективности лечебного процесса за счёт снижения частоты развития ятрогенных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов пункцнонной вертебропластики у больных с компрессиошшми переломами грудных и поясничных позвонков.

2. Провести морфометрическое исследование препаратов грудных и поясничных по-

звонков с целью анатомического обосновашю тактики проведения вертебропластики в зависимости от уровня повреждения позвоночника.

3. Усовершенствовать способ пункционной вертебропластики при компрессионных переломах остеопоротически изменённых грудных и поясничных позвонков с учётом морфомет-рических параметров поврежденных позвонков.

4. Разработать тактику выбора способа лечения больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на основании анализа характера повреждети.

5. Оценить эффективность предложенной технологии проведения пункционной вертебропластики у больных остеопорозом с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены изменения морфометрических параметров грудных и поясничных позвонков в кранио-каудальном направлении. Выявлена закономерность, заключающаяся в противоположной изменчивости углов ножки и наклона ножки дуги позвонка.

Разработаны компьютерная программа для определения оптимального направления введения пункционной иглы в заданную точку тела поврежденного грудного или поясничного позвонка и способ вертебропластики, основанный на использовании рассчитанного при предоперационном планировании угла введения иглы в сагиттальной плоскости.

Разработан алгоритм хирургического лечения больных с неосложнёнными компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, включающий морфометрические особенности повреждённых позвонков и характер перелома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Усовершенствован метод транскутанной пункционной вертебропластики у больных с неосложнёнными компрессиошшми переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, что позволило повысить безопасность транспедикулярного введения пункционной иглы в тело позвонка и снизить риск развития таких осложнений, как перелом ножек позвонков и травматизация содержимого позвоночног о канала. Применение предложенного способа вертебропластики сокращает продолжительность операции и уменьшает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Разработанный способ вертебропластики с использованием ультразвукового уплотнителя костнопластического материала минимизирует опасность экстравертебрального истечения костного цемента, что, в свою, очередь, положительно отражается на качестве жизни пациентов.

Предложен алгоритм хирургического лечения больных с остеопоротическими компрессиошшми переломами грудных и поясничных позвонков, позволяющий определить тактику

хирургического лечения больных с компрессионными переломами позвонков, наиболее адекватную характеру повреждения и состоянию костной ткани.

Созданы:

- Ультразвуковой уплотнитель костно-пластических материалов (патент РФ на полезную модель № 71536, МПК А61В 18/04, приор, от 06.12.07, опубл. 20.03.08. Бюл. № 8);

- Способ лечения переломов тел позвонков (патент РФ на изобретение № 2351375, МПК А6Ш 7/00, А61В 17/56, приор, от 25.12.07, опубл. 10.04.09. Бюл. № 10);

- Способ выполнения вертебропластики (заявление № 2010121607, МПК А61В 17/56, приор, от 27.05.2010);

- Программа расчета направления введения иглы при транспедикулярной пункции тела позвонка (Свид-во о гос.регисграшш профаммы для ЭВМ № 2010614553; заявл. 24.05.10; опубл. 09.07.10. Бюл. № 2 «Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Возрастная изменчивость, половой диморфизм и билатеральная особенность линейных и угловых характеристик грудных и поясничных позвонков являются индивидуализирующим компонентом оптимизации пункционной вертебропластики.

2. Вертебропластика переломов тел остеопоротически измененных позвонков по разработанной методике, основанной на программном информационном обеспечении безопасного введения иглы в тело повреждённого позвонка и равномерном распределении костного цемента в нём, обеспечивает снижение числа ятрогенных осложнений и повышает качество жизни пострадавших.

Внедрение результатов в практику

Разработанная методика лечения больных с остеопоротическими переломами грудных и поясничных позвонков внедрена в практику травматолого-ортопедических, нейрохирургических стационаров гг. Саратова, Нальчика, Пензы, Черкесска. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах анатомии и гигиены; травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Саратовского областного общества травматологов-ортопедов (2008,2009,2010); научно-практической конференции врачей Республиканской клинической больницы (г.Нальчик, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки России, а также описания изобретения, полезной модели и программы для ЭВМ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка.

Диссертация представлена 141 страницей печатного текста, иллюстрирована 21 рисунком и 20 таблицами. Библиографический список содержит 234 публикации, из них 81 отечественная и 153 зарубежных.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Методика проведения морфометрических исследований позвонков

Материалом исследования потужили мацерированные препараты грудных и поясничных позвонков от скелетов (п=106) взрослых людей без системных заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата первого (мужчин - 31, женщин - 25) и второго (мужчин - 2В, женщин - 22) периодов зрелого возраста из научного фундаментального музея кафедры анатомии человека ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава. Для группировки анатомического материала по возрасту и полу использовали классификацию, принятую на 7-й Всесоюзной научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965).

Линейные размеры структур позвонков измеряли цифровым штангенциркулем, угловые - угломером. Кроме того, для измерения углов ножек дуг позвонков позвонки фотографировали в стандартных условиях в вертикальной и латеральных нормах цифровым фотоаппаратом «Canon 300-D». Используя компьютерную программу «Adobe Photoshop CS2», на оцифрованные изображения позвонков наносили сагиттальную ось, оси схождения ножек дуг позвонков и оси их наклона к горизонтальной оси, совпадающей с нижней поверхностью тела позвонка; измеряли утлы между нанесенными осями с помощью компьютерной программы «Micrografx Designer 9,0».

Изучали следующие характеристики костных структур опорных комплексов позвоночного столба (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964; Алексеев В.П., 1966): продольный и поперечный диаметры тел позвонков; высоту тел спереди, сзади, слева, справа и в средней части; длину, ширину, высоту, угол схождения и наклона ножек дуг позвонков.

Клиническая характеристика больных

За период с 2005 по 2009 гг. в отделе новых технологий в вертебрологии и нейрохирургии ФГУ СарНИИТО Минздравсоцразвития России находились на лечении 204

больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза. Хирургическое лечение было проведено 124 пациентам (основная группа), консервативное - 80 (группа сравнения). Среди больных было 156 женщин (76,5%) и 48 мужчин (23,5%). Возраст больных варьировал от 45 до 86 лег (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных с компрессионными переломами позвонков

на фоне остеопороза по полу и возрасту

Консервативное Перкутанная Всего

Возраст, лечение вертебропластика

годы Пол (группа с| равнения) (основная группа)

абс. % абс. % абс. %

45-50 Муж. - - 2 5,3 2 3,3

Жен. 2 3,4 5 5,8 7 4,9

51-55 Муж. 2 9,1 5 13,2 7 11,7

Жен. 6 10.3 10 11,6 16 11,1

56-60 Муж. э 22.7 9 23.7 14 23,3

Жен. 12 20.9 18 20.9 30 20,8

61-70 Муж. 9 40,9 16 42.1 25 41.7

Жен. 24 41.4 38 44,2 62 43,0 16.7

71-80 Муж. 5 22,7 5 13.2 10

Жен. 10 17,2 II 12,8 21 14,6

81 и старше Муж. 1 4,6 1 2,5 2 3,3

Жен. 4 6.8 4 4,7 8 5.6

Итого Муж. 22 26,2 38 30.6 60 29,4

Жен. 58 63,8 86 69,4 144 70,6

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст от 41 года и выше; наличие жалоб на остро появившиеся боли в грудном или поясничном отделах позвоночника; наличие рентгенологических признаков компрессионного перелома тела грудного и/пли поясничного позвонков; наличие остеопении или остеопороза по данным рентгенологической денситометрии.

Критерии исключения пациентов из исследования: отказ пациента от хирургическою лечения; возраст до 40 лет включительно; отсутствие денситометрических критериев остеопении и остеопороза; наличие онкологических заболеваний и патологических переломов позвонков.

В работе использоВаиы диагностические критерии степени деминерализации костной ткани на основе показателя Т-Ясоге, рекомендованного ВОЗ в 1994 году (Рогожин В.А., Мироняк Л.А., Зннченко В.В., 2005). Однако с учетом того, что у всех пациентов имелся перелом, в представленной градации выделены только 2 критерия: от -150 до -2,580 -остеопения, от -2.58П и ниже при наличии переломов - выраженный остеопороз. Следует отметить, что степень деминерализации оценивали по смежным позвонкам, так как в компремированном позвонке плотность всегда оказывалась выше вследствие уменьшения

межтрабекулярного пространства. Выраженный остеопороз чаще отмечается у больных, достигших 61 года и старше. Доля пациентов возрастной группы старше 61 года составила 60,5% от общего числа прооперированных (табл.2).

Таблица 2

Количество больных с различной степенью выраженности остеопороза

Возраст больных, годы от-1 до-2,550 от -2,550 и ниже Всего

абс. % абс. % абс. %

45-50 7 20,0 - - 7 5,6

51-55 8 22,85 7 7,9 15 12,1

56-60 8 22,85 19 21,3 27 21,8

61-70 11 31,4 43 48,3 54 43,6

71-80 1 2,9 15 16,9 16 12,9

старше 80 лет - - 5 5,6 5 4,0

Всего 35 100,0 89 100,0 124 100,0

Клинические методы обследования

Опрос. Во время осмотра пациентов собирали тщательный анамнез заболевания, обращая внимание на длительность болевого синдрома, его локализацию, выраженность, иррадиацию. Выясняли у женщин возраст наступления климакса, принимали ли они гормональные противозачаточные средства. Уточняли у больных причину, приведшую к появлению или существенному усилешцо болевого синдрома, если таковая имела место. Особое внимание уделяли выяснению сопутствующих заболеваний (ревматические и аллергические заболевания, требующие приема глюкокортикоидов, негормональных противовоспалительных средств, способствующих развитию остеопороза) и предшествующих переломов.

Ортопедический статус. При осмотре больного обращали внимание на наличие деформаций позвоночника, на выраженность физиологических изгибов, особенно грудного кифоза Уточняли давность имеющихся деформаций - уплощение лордоза поясничного и увеличение кифоза грудного отделов позвоночника, наличие антальгического сколиоза. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек позволяет выявить локальную болезненность. Самым достоверным признаком перелома тела позвонка считается появление острой боли при перкуссии остистого отростка повреждешюго позвонка. Одним из частых признаков перелома позвонка является напряжение мышц спины в зоне повреждения - так называемый «симптом вожжей».

Неврологический статус определяли по общепринятой методике, выясняя наличие симптомов натяжения, двигательных, чувствительных и рефлекторных расстройств, определяя мышечную силу.

Методы лучевой диагностики

Обзорную рентгенографию (стандартную спондилографию) проводили всем пациентам с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков до и после вертебропласти-ки на цифровом рентгеновском аппарате Apelern DX90 (Франция). Исследование выполняли в положении пациента лежа на спине в двух проекциях, при этом старались добиться максимального захвата всего позвоночника.

Всех больных до и после перкутанной вертебропластики для получения объективной информации о состоянии поврежденного позвонка обследовали с помощью компьютерной томографии (KT) (рентгеновский спиральный компьютерный томограф Philips 8000 MX или 64-срезовый спиральный компьютерный томограф «Aquilion 64» фирмы «Toshiba»). Получаемое изображение в аксиальной проекции и трехмерная КТ-реконструкция позволяли оценить состояние позвоночного канала, выявить наличие компремирующих факторов, воздействующих на спинной мозг и его корешки, очагов выраженного костного «разрежения» в поврежденных позвонках, свидетельствующих о развитии осгеонекроза и наличии грыж Шморля. Использование KT в послеоперационном периоде позволяло контролировать качество заполнения позвонков) костным цементом, оценивать анатомические взаимоположения между костными и мягкотканными структурами в зоне оперативного вмешательства.

При сложных компрессионных переломах использовали магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки состояния спинного мозга и позвоночника на большом протяжении. Практически 60% больных, находившихся под нашим наблюдением, были обследованы на МРТ на догоспитальном этапе с целью выяснения причины выраженного болевого синдрома.

Методы оценки состояния больного

С целью объективизации состояния больных до и после вертебропластики использовали опросник Освестри (Fairbank J.C., Couper J., Davies J.B. et al., 1980; Fairbank J.C., Pynsent P.B., 2000), который позволяет оценивать результаты лечения больных с переломами тел позвонков, в том числе и на фоне остеопороза, по изменению интенсивности боли и повседневным функциональным возможностям. Пациент заполняет анкету опросника, указывая на интенсивность боли, возможности самообслуживания, поднятия тяжести, ходьбы, сидения, стояния, оценивая свой сон, общественную жизнь, половую активность, реальную способность к длительным перемещениям.

Оценку интенсивности боли в спине проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ-10), представляющей собой линейку длиной 10 см, одна сторона которой разбита на 10 делений по 1 см, а на обратной стороне, предназначенной для пациента, изображены пиктограммы эмоционального отражения отсутствия или наличия различной по интенсивности боли на лице (Scott J., Huskisson Е.С., 1976).

Состояние самообслуживания и мобильности пациента оценивали по индексу активно-

сти повседневной жизни Бартела. Суммарная оценка варьирует от 0 до 100 баллов. Суммарный балл от 0 до 20 соответствует полной зависимости больного от обезболивающих препаратов, от 25 до 60 - выраженной зависимости, от 65 до 90 - умеренной и от 95 до 100 - легкой зависимости (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002).

Статистические методы исследования

Полученные числовые данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов с предварительной проверкой на присутствие «выскакивающих вариант» на IBM PC/AT «Pentium-lV» в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ «Statistica-6» (Statsoft-Russia, 1999) и Microsoft Excel Windows-2000. Вариабельность анатомических признаков оценивали с помощью коэффициента вариации (Cv%), которую считали слабой, если Cv не превышала 10%, средней, когда Cv составляла 11-25%, и значительной - при Cv > 25%. Для изучения диапазона анатомической нормы за среднюю величину признака принимали диапазон варьирования Х±с. Варианты, лежащие в пределах ±2а, рассматривали как значения в пределах отклонения от средней величины; лежащие же за пределами 2о - как резко отклоняющиеся от средней величины (Каминский JI.C., 1959; Гинзбург В.В., 1963). Сопряженность связи признаков определяли по коэффициенту корреляции (г<->). При г < 0,30 корреляция считалась слабой, при г = 0,31-0,70 - средней, при г = 0,71-0,99 - сильной. Достоверность различий величин устанавливали по критериям и Стьюдента (Лакин Г.Ф., 1973; Гланц С., 1998; Зворыгин И.А., 2006). При р <0,05 различия между сравниваемыми группами рассматривались как статистически достоверные.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эффективность выполнения вертебропласшки зависит от морфогеометрических параметров тела поврежденного позвонка. Недооценка этих параметров чревата возникновением осложнений, гребующих в ряде случаев проведения дополнительного хирургического вмешательства. Для поиска закономерностей изменения линейных и угловых размеров грудных и поясничных позвонков в краниально-каудальном направлении было предпринято морфометриче-ское исследование.

Результаты морфомегрических исследований грудных и поясничных позвонков

Нами изучена топографическая изменчивость следующих размеров тел позвонков: высота (спереди, сзади, средняя, левая и правая), продольный (верхний и нижний), поперечный (верхний, средний и нижний) диаметры. Высота тел позвонков спереди постепенно увеличивается в каудальном направлении с 17,0 до 28,0 мм.

Высота задней и передней поверхностей тел позвонков у верхних грудных позвонков практически одинакова. С Thv по 1,ц тела позвонков сзади выше на 2,0-3,0 мм, чем спереди. У Lin-v высота тел позвонков сзади становится на 1,0-3,0 мм меньше, чем спереди. Средняя высота тел позвонков практически всегда меньше передней и задней высоты; лишь в нижнем груд-

ном отделе она приближается к передней высоте. Передняя, задняя и средняя высоты тел позвонков у мужчин больше, чем у женщин. С возрастом высота тел позвонков у мужчин несколько уменьшается, а у женщин, наоборот, она увеличивается, особенно в грудо-поясничном переходе (рис. 1, табл. 3). Билатеральные различия высоты тел позвонков выражены незначительно. Левые размеры превалируют над правыми у ТЬш, ТЬуц, ТИх и Цу, правые над левыми - у ТН,у. ТЬу! и Ьу.

С

ть,

№

ТЬХ

ТЬХ

Ьц

Ьу

Рис. 1. Топографо-анатомическая изменчивость передней, средней и задней высот тел грудных и поясничных позвонков.

Таблица 3

Размеры (продольный, поперечный диаметры, передняя и задняя высота) тел грудных позвонков (мм); возрастная и половая изменчивость

Л» позвонка Пол Возрастные группы М±ш

Длина Ширина Высота передняя Высота Задняя

ТИ, Муж. I 17,4*0.2 35,0±1,0 18,0±0,4 18,7±0,3

II 17,5±0,3 32,0±0,6 17,0±0,2 18,(НО,2

Жен. I 15,3±0,2 28,0±0,4 14,5±0,4 14,8±0,3

11 16,0±0,3 32,0±0,9 15,0±0,4 16,0±0,4

ть„ Муж. I 18,5±0,3 28,0±1,2 20,0±0,4 19,0±0,4

II 18,0*0,4 30,0±0,6 19,0±0,3 18,5±0,2

Жен. I 16,3±0,2 25,0±0,3 16,8±0,4 17,0±0,3

11 18,0±0,6 30,5±0,4 1б,5±0,3 17,0±0,5

Муж. 1 20,5±0,3 26,8±1,1 20,2±0,3 20,0±0,3

II 20,0±0,3 28,0±0,7 19,5±0,3 18,0±0,3

Жен. I 18,010,2 24,0±0,4 17,0±0,3 16,0±0,4

II 18,5±0,4 26,5±0,4 17,0±0.4 17,0±0,б

Муж. I 24,8±0,6 29,5±0,8 19,8±0,3 21,0±0,3

II 24,010,7 29,0±0,5 20,0±0,4 20,0±0,5

Жен. I 20,0*0,2 24,8±0,3 17,0±0,3 17,0±0,4

II 20,0±0,3 24,5±1,1 17,0±0,5 18,0±0,6

ТЬу Муж. I 24,5±0,6 30,3±0,4 20,0±0,4 22,0±0,3

II 23,0±0,8 29,5±0,5 20,0±0,4 20,5±0,5

Жен. I 20,8±0,2 25,0±0,4 1б,3±0,4 18,0±0,3

II 20,0±0,3 25,5±0.9 17,5±0,7 18,040,9

ТЬу, Муж. I 28,0±0,5 29,8±0,7 19,0±0,6 21,8±0,4

II 26,0±0,5 30,0±0,4 18,0±0,7 19.5±0,б

Жен. I 22,8±0,2 24,3±0,5 1б,3±0,3 18,0±0,2

II 21,5±0,7 2б,0±0,5 1б,5±0,5 19,0±0,5

ТЬу,, Муж. I 29,5±0,6 31,5±0,5 20,0±0,7 24,0±0,5

II 27,0±0,3 31,0±0,3 17,0±0,9 21,0±0,7

Жен. I 23,0±0,2 26,8±0,6 18,0±0,3 20,3+0,5

II 23,0±0,8 27,0±1,3 17.0±0,7 19,0±0,8

ТЬуш Муж. I 29,5±0,5 34,0±0,5 20,5±0,5 23,3±0,3

И 30,5±0,5 34,0±0,4 19,0±0,4 21,010,3

Жен. I 25,0±0,2 28,0±0,8 19,0±0,3 20,0±0,4

II 25,5±0,8 28,0±1,0 18,0±0,5 20,0±0,6

ть„ Муж. 1 31,6±0,5 34,5±0,8 21,8±0,4 23,0±0,3

II 31,0±0,5 35,5±0,5 22,0±0,6 23,0±0,5

Жен. I 24,0±0,2 29,0±0,8 19,8±0,4 20,0±0,5

II 25,0±1,2 31,0±1,5 19,0±0,7 20,0±0,7

ТЬХ Муж. I 32,0±0,5 37,5±0,8 25,0±0,6 26,5±0,б

II 30,5±0,4 38,0±0,4 22,0±0,8 22,5±0,8

Жен. I 28,8±0,2 32,0±0,6 19,8±0,4 21,0±0,2

II 28,0±0,4 33,0±0,3 18,0±0,4 18,5±0,3

тьх, Муж. I 31,5±0,5 43,2±0,8 24,0±0,4 27,9*0,5

11 30,5±0,4 39,0±0,7 24,0±0,6 24,5±0,8

Жен. I 25,8±0,2 35,5±0,5 21,040,3 23,0±0,3

II 24,0±0,8 34,4±1,0 21,0±0,4 22,5±0,4

ТЬхп Муж. I 33,0±0,7 47,0±1,4 26,9±0,5 29,0±0,3

и 32,0±0,4 45,51:0,8 25,(КО,6 26,0±0,6

Жен. I 26,8±0,2 41,0±1,0 23,8±0,3 24,5±0,5

II 25,4±1,0 42,0±1,5 23,5±0,4 26,4±0,5

Таблица 4

Длина ножек и ножечно-краевая длина позвонков взрослых людей (мм)

Позвонок Сторона Параметры

Показатели длины ножки дуги Показатели ножечно-краевой длины

А 5,0-10,5 Х±ш 8,0±0,2 о 1,1 А 28,5-35,0 Х±т 31,5±0,3 а 1,9

ТЬ, Левый

Правый 6,0-10,0 8,0±0,2 1,1 28,0-35,0 31,0±0,3 1,6

тъ„ Левый 5,5-9,5 7,0±0,2 1,0 26,0-38,0 32,3±0,5 2,9

Правый 5,5-9,5 7,0±0,2 1,1 26,0-37,0 32,0±0,5 2,8

ТЬ„, Левый 3,5-8,0 6,0±0,2 1,1 27,0-38,0 34,0±0,4 2,6

Правый 3,0-8,0 5,5±0,2 1,1 26,0-37,0 34,0±0,4 2,7

Т(1,у Левый 3,0-8,5 5,5±0,2 1.3 29,0-43,0 36,0±0,6 3,9

Правый 3,0-8,0 5,0±0,2 1,2 29,0-43,0 35,5±0,6 3,8

ТЬу Левый 3,0-6,0 5,0±0,1 0,8 28,0-41,0 35,8±0,7 4,2

Правый 2,5-6,5 5,0±0,2 0,9 28,0-40,5 36,0±0,7 4.1

ТЬУ! Левый 3,3-7,0 5,4±0,2 1,1 31,0-45,0 38,0±0,7 4,2

Правый 3,0-7,0 5,3±0,2 1,3 30,0-45,0 38.0±0,7 4,1

ТЬун Левый 3,0-7,0 5,0±0,2 0,9 32,0-43,0 40,0±0,5 3,2

Правый 3,0-6,5 5,0±0,1 0,8 30,0-42,5 40,0±0,6 3,4

ТЬущ Левый 3,0-8,0 5,5±0,2 1,1 32,5-47,0 40,0±0,7 3,9

Правый 3,5-7,5 5,5±0,2 1,1 32,0-46,5 40,0±0,6 3,8

ть1Х Левый 3,2-7,5 5,3±0,2 1,1 34,0-47,0 41,0±0,7 3,9

Правый 3,2-8,0 5;'0±0,2 1,1 35,0-47,0 41,0±0,7 4,0

ТЬХ Левый 4,0-9,0 6,3±0,2 1,2 37,0-45,0 40,8±0,4 2,3

Правый 4,0-8,5 6,5±0,2 1,1 37,0-44,0 40,8±0,4 2,1

ТИх, Левый 6,0-13,0 8,3±0,3 "2,0 32,0-45,0 39,0±0,6 3,8

Правый 5,5-13,0 8,8±0,3 1,8 33,0-45,0 38,3±0,6 3,8

ТИхп Левый 6,0-10,5 8,5±0,2 1,1 32,0-46,0 38,0±1,0 6,3

Правый 6,0-10,5 8,0±0,2 1,1 30,0-46,0 38,0±0,8 4,7

ь, Левый 5,0-12,0 8,0±0,3 1,9 37,0-54,0 45,3±0,9 5,7

Правый 5,0-12,0 7,5±0,3 1,9 37,0-54,0 45,0±1,0 5,8

Ь„ Левый 5,0-12,5 8,3±0,3 2,0 40,0-54,0 47,5±0,7 4,3

Правый 5,0-12,5 8,0±0,3 2,0 40,0-54,0 47,0±0,7 4,3

1-11 ■ Левый 7,0-14,0 9,5±0,3 2,0 39,0-53,0 48,0±0,8 4,7

Правый 7,0-13,0 9,0±0,3 1,8 39,0-53,0 48,5±0,8 4,9

Левый 9,0-17,0 12,0±0,4 2,2 37,0-51,0 43,5±0,7 4,1

Правый 9,0-17,0 11,8±0,4 2,3 37,5-51,0 43,5±0,6 3,9

и Левый 14,0-25,0 18,5±0,6 3,8 38,0-53,0 44,0±0,8 4,5

Правый 14,0-26,0 19,3±0,6 3,8 38,0-52,5 44,5±0,7 4,5

Длина ножек дуг и ножечно-краевая длина позвонков (расстояние от корня ножки дуги до переднего края тела позвонка) на протяжении грудного и поясничного отделов позвоночного столба изменяются волнообразно (табл. 4). От ТЬ| до уровня 'Пмх длина ножек дуг уменьшается на 37% - от 8,0 до 5,0 мм. К уровню ТЬх длина увеличивается до 6,5 мм с последующим постепенным увеличением на 15,5% - до 9,5 мм у Ьщ. От Ьш (9,2±0,3 мм) к [„IV (11,9±0,4 мм)

увеличивается на 22,7%. и особенно значительно к Lv (18,7±0,6 мм), т.е. на 36,4%.

В 1 возрастной группе у большинства позвонков длина ножек дуг больше, чем во II, независимо от половой принадлежности, т.е. с возрастом длина ножки дуги уменьшается. У женщин длина ножек дуг грудных позвонков меньше, чем у мужчин. В поясничном отделе она достигает значений, характерных для мужчин, или даже превышает их.

Полученные морфометрические параметры грудных и поясничных позвонков легли в основу создания компьютерной программы «Vertebra», позволяющей в предоперационном периоде определить оптимальное направление транспедикулярного введения иглы.

Компьютерная прог рамма «Vertebra» дли предоперационного определения оптимального направления транспедикулярного введения иглы

Предоперационное планирование транскутанной вертебролластики начинали с морфо-метрического анализа повреждённого позвонка по результатам спондилографии в двух проекциях и данных компьютерной томографии.

Рис. 2. Измерение задней высоты, сагиттального размера тела Ь] позвонка; угла между «задней высотой» тела и нижней замыкательной пластинкой и угла между отрезком, представляющим собой сагиттальный размер тела, и верхней его границей в системе РАСБ.

Рис. 3. Измерение ширины тела повреждённого 1_|Позвонка в системе PACS.

При помощи системы для получения диагностики, архивирования и передачи

радиологических и лечебно-диагностических изображений и данных (системы PACS) быстро

и точно измеряли величины линейных (в мм) и угловых параметров повреждённого позвонка:

заднюю высоту, ширину и сагиттальный размер тела позвонка; угол между «задней высотой»

тела и нижней замыкательной пластинкой и угол между отрезком, представляющим собой

сагиттальный размер тела, и верхней его границей (рис. 2 и 3). Эти данные, а также диаметр

пункционной иглы, координаты конечного положения дистального конца иглы в сагиттальной

и фронтальной плоскостях (относительно точки пересечения в сагиттальной плоскости задней

стенки тела позвонка с нижней замыкательной пластинкой) являются входными параметрами

для расчёта оптимальных углов наклона иглы в сагиттальной и аксиальной плоскостях с

помощью компьютерной программы «Vertebra» (рис. 4). в Жц»вг Са»ис ХаЬлта Шю WRECTIM Qipaefis

^итй^ьная плоскость

Задняя высота тела позвонка Угол мвждд задней высотой тела позвонка и нижнбй замыкательной (шастинкой Угол MEí«a>j сагиттальным рззмерои и еерякей границей телэ позвонка

Сагмтальный размер тела позвонка ; Коойаинаты кончика нгяы втеяе позвонка:

X [ЗЗ

- eiziij

Ш иринэ тела позвонка 51

Коорйинаты мглы в теяе позво^а:

2 25

Номер позвонка ц

Графическое представление О

Диаметр иглы I 3

Расмйтйть

Рис. 4. Интерфейс программы «Vertebra» с введёнными входными данными.

В результате выполненного программой расчёта получаем ответ (углы наклона иглы в сагиттальной и аксиальной плоскостях) на вопрос: «Реально ли достигнуть иглой определённого калибра заданной точки тела позвонка из транспедикулярного доступа?» В случае же наличия такой возможности программа указывает оптимальное направление иглы для транспедикулярного её введения в заданную точку тела повреждённого позвонка (рис. 5). Наличие в интерфейсе программы «Vertebra» графического представления позвонка с проведённой в тело иглой позволяет выбрать моно- или билатеральный доступы для наиболее эффективного заполнения костным цементом тела повреждённого позвонка. Так, в случаях, когда углы схождения ножек позвонков не позволяют из транспедикулярного одностороннего доступа подвести кончик иглы к центральной зоне передне-среднего отдела тела позвонка, применяют бипедикулярный доступ, обеспечивающий введение костного цемента симметрично в латеральные зоны передне-среднего отдела тела позвонка.

Р«сч*т

С<п<та/ън»я пяосмсть

Заем» высота tena roseóla 34

Угол ме*дч яв"ей »яыпсЛтела поаеаика и гспней 5амь*же<*«ой пяасп»*св gg

Угол межйу сатг-тапь»»<ч счзмерон и мримей rpar«*;e<v тепа nojeora ] 4 Сбгитг».%ныи о«]мео *впа ш»ео»« 3$ Кооииивты н-iwe те« roseo» л

X »

Y 13

Цгноииа тела пява* в 51 Е схраь«мхы i.owv».a urna степс noibctya

«ipectf se<v*-u» 0

Не».«ч» пож«*.»

Грацмескде представок»-

ГЁ

Рис. 5. Выходные данные и графическое представление точке компремированного позвонка, полученные с помощью

«Vertebra».

положения иглы в заданной компьютерной программы

Таким образом, предоперационное планирование, основанное на математическом анализе морфометричесхих данных грудных и поясничных позвонков, позволяет чётко определиться с тактикой проведения вертебропластики.

Способ выполнения вертебропластики

Больного укладывали на операционный стол в положении на животе. Для шпраоперационной визуализации использовали С-дугу «ОЕС 9800 Plus» фирмы «GE ОЕС Medical Systems». С-дугу электронно-оптического преобразователя (ЭОГ1) ориентировали в пространстве так, чтобы поврежденный позвонок находился в центре экрана, при этом его остистый отросток располагался на равном расстоянии от латеральных границ тела. Данное положение при дальнейших манипуляциях с С-дугой в аксиальной плоскости принимали за исходное, то есть такое, когда положение лучевой трубки соответствовало строго прямой проекции относительно поврежденного позвонка. Затем, вращая С-дугу относительно сагиттальной плоскости, достигали визуализации замыкательных пластинок, смежных с поврежденным позвонком в Еиде прямых отрезков. Данное положение С-дуги относительно сагиттальной плоскости принимали за исходное, то есть «нулевое».

После обработки операционного поля и проведения инфильтрапионной анестезии кожи, подлежащих мягких тканей и надкостницы в проекции корня ножки позвонка дистальный конец иглы для вертебропластики устанавливали в верхнем латеральном квадранте «овала» корня ножки дуги позвонка. Затем положение С-дуги изменяли относительно нулевой точки, согласно определенному при предоперационном планировании углу наклона иглы в сагиттальной плоскости, после чего осуществляли ориентацию иглы таким образом, чтобы при рентгенконтроле в прямой проекции она визуализировалась без отклонения от оси лучевой трубки в сагиттальной плоскости. Последующее продвижение иглы в кости происходило под рентгенологическим контролем в боковой проекции с учетом угла оси ножки дуги позвонка. После достижения дисгальным концом иглы заданной точки тела позвонка дальнейшие этапы операции производили по общепринятой методике.

Методика транскутанкой вертебропластики

Всем пациентам за 30 минут до операции в обязательном порядке проводили премеди-кащпо следующими препаратами: Sol. Promedoii 2% -1,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0; Sol. Athropini 0,1% - 0,5. После обработки операционного поля антисептиками (йод + этиловый спирт) проводили местную анестезию (Sol. Novocaini 0,5% - 20,0 или Sol. Lydocaini 2,0% - 10,0) кожи, подлежащих мышц и надкостницы в зоне введения иглы в ножку позвонка. Пункциоинуго иглу проводили через инфильтрированные анестетиком ткани (рис. 6А), и дистальный конец её устанавливали в верхнем латеральном квадрате «овала» корня ножки дуги позвонка (рис. 6Б).

Затем С-дугу выставляли относительно исходной точки в соответствии с рассчитанным

программой «Vertebra» углом наклона иглы в сагиттальной плоскости. Наклоняли иглу до тех пор, пока она не визуализировалась при рентгенконтроле в прямой проекции без отклонения от оси лучевой трубки в сагиттальной плоскости. Дальнейшее продвижение иглы в кости происходило под рентгенологическим контролем в боковой проекции с учетом угла оси ножки дуги позвонка до достижения дистальным концом иглы заданной точки тела позвонка. Затем смешивали компоненты костного цемента, заполняли им шприц высокого давления. Когда композит «созревал» до консистенции зубной пасты, его вводили в тело повреждённого позвонка под обязательным рентгснконтролем в прямой и боковой проекциях.

А Б

Рис. 6. Операционное поле с введенной пункционной иглой (а) и рентгеноскопически контролируемая навигация пункционной иглы (б).

Использование нами данной технологии выполнения вертебропластики позволило избежать осложнений, связанных с некорректным введением иглы (сообщение штифт-канала иглы с позвоночным каналом, повреждение корешков спинного мозга, перелом ножки дуги позвонка).

Разработанный способ вертебропластики с предоперационным определением угловых параметров направления введения иглы позволил за счёт сокращения времени на проведение дополнительного рентгенконтроля в прямой проекции уменьшить продолжительность процедуры на 25-30% и сократить время суммарной работы лучевой трубки С-дуги на 11,4-12,6 с (19-21%).

Применение ультразвука при вертебропластике

При повреждении замыкательных пластинок вследствие перелома и высоком риске экстравертебрального выхода костного цемента использовали «маркитановский» способ введения метилметакрилата в позвонок, предполагающий первоначальное заполнение иглы полимером, а затем его проталкивание мандреном, представляющим собой разработанный

ультразвуковой волновод (свидетельство на полезную модель № 71536), который подсоединяли к генератору ультразвуковых колебаний. Характеристика ультразвука на рабочем (дистальном) конце волновода была следующей: амплитуда колебаний - 40 мкм, частота -30 кГц., интенсивность - 6 Вт на 1 см2. Параметры ультразвуковых колебаний определены расчетным путем, исходя из скорости распространения звука в материале звукового волновода, геометрических размеров ультразвукового излучателя, зависящих, в частности, от диаметра иглы; они могут варьироваться.

Ультразвуковой уплотнитель косшозамещающего материала содержит электроакустический преобразователь в виде пьезокерамической пластины с металлическим напылением и звуковод с ультразвуковым излучателем на дисгальном конце. Одна сторона пьезокерамической пластины жёстко соединена со звуководом, другая - с тыльной нагрузкой, контактирующей, в свою очередь, с диэлектрической прокладкой, которая фиксируется прижимной муфтой, закреплённой на внешней стороне звуковода. В центре диэлектрической прокладки и в прижимной муфте со стороны проксимального конца выполнены соосные отверстия для первого

Рис. 7. Схема ультразвукового уплотнителя костного цемента.

Прибор работает следующим образом. Прижимная муфта 6 и наиболее утолщенная часть звуковода служат рукояткой. Наиболее тонкая проксимальная часть звуковода с шаровидным излучателем 3 через трубчатый проводник устанавливается контактно в поврежденное тело позвонка. После этого включают генератор (рис. 8) и подают ультразвуковое излучение мощностью 2 Вт/см2 с амплитудой колебаний 1,6 им и частотой колебаний 1,5 МГц в течение введения костного цемента.

вывода на генератор ультразвуковых колебаний, а на наружной стенке прижимной муфты установлена клемма для второго вывода на указанный генератор.

з

Ультразвуковой уплотнитель косшозамещающего материала представляет собой звуковод, выполненный в виде металлического стержня в форме усеченного конуса (рис.7), основными элементами которого являются: электроакустический преобразователь (1); звуковод (2); ультразвуковой излучатель (3); тыльная нагрузка (4); диэлектрическая прокладка (5); прижимная муфта (6); сквозное соос-ное отверстие (7); первый вывод на генератор ультразвуковых колебаний (8); клемма для второго вывода на генератор ультразвуковых колебаний (9).

При применении мандрена-проводника ультразвуковых волн происходит равномерное распространение костного цемента в теле поврежденного позвонка во все стороны от кончика иглы.

Рис. 8. Ультразвуковой уплотнитель костного цемента и генератор ультразвуковых колебаний.

Среди больных, прооперированных с использованием разработанного нами программного обеспечения (на этапе планирования вмешательства) и способа вертебропластики, ультразвуковой зонд был применен у 23 больных. Критерием отбора пациентов для данного вида лечения являлось наличие проникающих переломов тел позвонков и/или заинтересованность позвоночного канала, крупных венозных коллекторов, прободающих заднюю стенку тела позвонка (выявлялись нами при анализе аксиальных слайсов КТ и далее подтверждались выполнением рутинной веноспондилографии). Перечисленные факторы при использовании традиционной техники введения цемента значительно увеличивают риск асептического спондилодисцита, неврологических и эмболических осложнений, вызванных выходом костного цемента экстравертебрально. Ни у одного из 23 больных вышеперечисленных ятрогений не отмечено.

Ближайшие результаты лечения больных с остеоиоротнческими переломами позвонков методом транс кутанной вертебропластики

Под нашим наблюдением находились 124 больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза. Всем больным выполнено хирургическое вмешательство в виде транскутанной вертебропластики, при этом 84 пациента прооперированы по традиционной методике (группа сравнения), а 40 - с предоперационным планированием и применением ультразвукового уплотнения костного цемента, вводимого в позвонок (основная группа). Как правило, больных выписывали на амбулаторное лечение на следующий день после операции после проведения рентгенографического и компьютерно-томографического исследований. Контрольный осмотр проводили через месяц после операции (клинический осмотр, рентгенография позвоночника, заполнение опросника качества жизни).

Эффективность лечения оценивали по динамике интенсивности боли до и после проведения транскутанной вертебропластики. До операции, по данным визуально-аналоговой шкалы (табл.5), интенсивность болевого синдрома у больных основной группы в среднем составила 7,4±0,14 балла, а у пациентов группы сравнения - 7,3±0,02 балла (р >0,1). На следующий день после операции интенсивность болевого синдрома по сравнению с его выраженностью в до-операционном периоде существенно уменьшалась как у больных основной группы, так и группы сравнения, что указывает на выраженный противоболевой эффект вертебропластики уже в раннем послеоперационном периоде. Через месяц после операции наблюдался дальнейший регресс болевого синдрома у больных обеих групп, свидетельствующий о том, что вертебро-пластика является оптимальным методом лечения при данной патологии. Вместе с тем, интенсивность болевого синдрома оказалась существенно ниже у больных основной группы (р < 0,001), что говорит в пользу разработанной нами методики вертебропластики.

Таблица 5

Интенсивность болевого синдрома до и после вертебропластики у больных основной группы и

Группы

Сроки обследования основная(п=40) сравнения (п=84)

до операции 7,4±0,14 7,3±0,02

Р>0,1

1-е сутки после операции 3,2±0,06 3,1 ±0,04

р> 0,05

р,< 0,001 р,< 0,001

через месяц после операции 0,8±0,04 1,1 ±0,04

р< 0,001

Р1< 0,001 Р!< 0,001

р2< 0,001 Р2< 0,001

Примечание: р - достоверность между группами на этапах лечения; р1 - достоверность в группе по сравнению с данными до вертебропластики; рг - достоверность в группе по сравнению с данными в 1-е сутки после вертебропластики.

Расхождение в показателях интенсивности болевого синдрома в группе сравнения и основной группе можно связать с таким осложнением вертебропластики, как экстравертебраль-ный выход костного цемента. В группе сравнения такие эпизоды были зарегистрированы у 27 пациентов, а в основной группе - у 5. Анализ всгречаемости осложнений при выполнении вертебропластики по традиционной методике и разработанному нами комплексному способу показал, что в группе сравнения различные ятрогении отмечены у 29 больных (34,5%), в то время •как в основной группе - у 6 (15,0%; = 4,1807, р = 0,04).

При анализе результатов опроса больных с использованием опросника Освестри получены результаты, также свидетельствующие о существенном различии в оценке функциональных возможностей, обусловленных болями в спине, пациентами основной группы и группы

сравнения. Так, своё функциональное состояние больные основной группы оценили в 12,4±2,3%, а больные группы сравнения - в 17,5±3,6% (р< 0,01).

Анализ данных, полученных с помощью шкалы оценки качества жизни больного и эффективности пункционной вертебропласгики, по .).К.Сац^еп й а). (2000) в пашей модификации, показал (табл. 6), что в группе сравнения средняя сумма баллов шкал оценки боли, двигательной активности и зависимости от анальгетиков составила до операции 9,4±0,11 балла, а в основной группе - 9,6±0,18 балла (р>0,01). После выполненной операции средняя сумма баллов снизилась до 3,2*0,13 балла в группе сравнения и до 2,6±0,22 (р<0,05) - в основной.

Таблица 6

Результаты оценки качества жизни пациентов группы сравнения и

Группы До вертебропласгики Через 1 месяц после вер-

тебропласгики

основная (п = 40) 9,6±0,18 2,6±0,22

р< 0,001

сравнения (п = 84) 9,4±0,11 3,2±0,13

Р1>0,1 р <0,001

Р2 < 0,05

Примечание: р - достоверность данных до и после вертебропласгики в каждой группе больных: р I - достоверность данных между группами до вертебропласгики; рг - достоверность данных .между группами через 1 месяц после вертебропласгики.

Таким образом, результаты оценки интенсивности боли и качества жизни пациентов до и после вертебропласгики свидетельствуют о том, что данная операция эффективна как у боль-' ных группы сравнения, так и у больных основной группы. Однако выполненные операции по нашей технологии способствовали более чем двукратному снижению послеоперационных осложнений, более эффективному купированию болевого синдрома и более полноценной двигательной реабилитации пациентов, хотя их исходное общее состояние, оценённое по шкалам интенсивности боли и качества жизни, было практически одинаковое.

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами неудовлетворительных результатов пункционной вертебропласгики у больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков являются экстравертсбральный выход костного цемента и неправильное введение иглы в тело позвонка. Анализ встречаемости осложнешш при выполнении вертебропласгики по традиционной методике показал, что различные ятрогении отмечены в 34,5% наблюдений.

2. Угол ножки дуги позвонка в кранио-каудальном направлении обладает противоположной изменчивостью по сравнению с углом наклона ножки дуги. При проведении пункционной иглы через ножки позвонка в его тело необходимо учитывать закономерности изменчивости ориентации ножек дуги позвонка к сагиттальной и аксиальной координатным плоскостям, половой диморфизм и билатеральную изменчивость.

3. На основании полученных морфометрических параметров грудных и поясничных позвонков разработана компьютерная программа оптимизации введения пункционной иглы для вертеброплаегики в тело позвонка. Разработано устройство для ультразвукового распределения цемента в теле позвонка. Усовершенствована методика проведения транскутанной вертеброплаегики при компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков на фоне ос-теопороза, заключающаяся в оптимизации введения пункционной иглы в тело компремирован-ного позвонка и ультразвуковом воздействии на костный цемент, что позволяет максимально безопасно достигнуть пункционной иглой заданной точки в теле повреждённого позвонка и предотвратить экстравертебральное распространение композита.

4. Разработан алгоритм выбора способа лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков с учётом морфометрических особенностей повреждённого позвонка и характера его поражения.

5. Оценка эффективности предложенного метода проведения пункционной вергебро-пластикп у больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков показала, что операции, выполненные по предложенной технологии, способствуют снижению более чем в 2 раза числа послеоперационных осложнений, а также эффективно купируют болевой синдром и обеспечивают стабильное улучшение качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне осгеопороза показана транскутанная вертебропластика. При проведении вертеброплаегики доступ к компремированному позвонку зависит от уровня повреждения и состояния повреждённого позвонка.

2. При планировании операции на первом этапе производится выбор предпочтительного доступа к телу поврежденного позвонка. Для этого необходимо выполнить рентгенологическое исследование данного позвонка, измерить его линейные и угловые параметры (заднюю высоту, ширину и сагиттальный размер тела позвонка; угол между «задней высотой» тела и нижней замыкательной пластинкой и угол между отрезком, представляющим собой сагиттальный размер тела, и верхней его границей). С помощью программы «Vertebra» определить угол введения иглы в сагиттальной плоскости и максимально допустимый диаметр пункционной иглы для безопасного выполнения транеггедикулярного доступа. Если программа исключает выполнение транснедикулярной пункции тела позвонка, то при повреждении грудных позвонков следует использовать интеркостовертебральный доступ, а при повреждении поясничных - зад-небоковой.

3. При проведении вертеброплаегики у пациентов с компрессионными переломами грудных н поясничных позвонков на фоне остеопороза при наличии повреждения замыкатель-

ных пластинок целесообразно использовать «маркитаповский» метод введения костного цемента с использованием разработанного ультразвукового мацдрсна, что позволяет достичь равномерного распределения композита в теле повреждённого позвонка и предупредить экст-равертебралыюе истечение полимера.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение больных с повреждениями позвоночника / А.И. Тома, И.А. Норкин, В.Г. Нинель, А.Ю. Чомартов // Травматология и ортопедия России - 2008,- Ks 3 (49).-С. 124.

2. Результаты вергебропластики при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника у больных с остеопорозом / В.В. Зарецков, А.Е. Шульга, А.Ю. Чомартов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал-2009. - Т. 5, № 2 - С.245-247.

3. Дифференцированный анатомо-биомеханический подход к использованию пункци-онной кифо- и вертебропластики при компрессионных переломах тел позвонков / А.И. Тома, Е.А. Анисимова, И.А. Норкин, А.Ю. Чомартов И Морфология. Архив анатомии, гистологии и эмбриологии,- 2009,- Т. 136, № 4,- С.137.

Изобретении

1. Пат. 71536 РФ, МПК A6ÎB 18/04. Ультразвуковой уплотнитель костнопластического материала / А.И. Тома, С.Г. Сучков, И.А. Норкин, А.Ю. Чомартов, В.И. Тома (РФ; Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава).-№ 2007145114/22; Заявл. 06.12.07; Опубл. 20.03.08. Бюл. № 8.

2. Пат. 2351375 РФ, МПК A61N 7/00, А61В 17/56. Способ лечения переломов тел позвонка / А.И. Тома, С.Г. Сучков, И.А. Норкин, В.И. Тома, А.Ю. Чомартов, A.C. Тома, A.C. Анисимова (РФ; Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росздрава).-№ 2007147774/14; Заявл. 25.12.07; Опубл. 10.04.09. Бюл. № 10.

3. A.c. о îoc.ptiистрации программы для ЭВМ № 2010614553. Программа расчёта направления введения иглы при транспедикулярной пункции тела позвонка / А.Ю. Чомаргов, Д.Ю.Сумин, A.B. Фадеев, C.B. Лихачёв, А.И. Норкин, Д.М. Пучиньян, А.К. Валиев (РФ; Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий).-№ 2010612818; Заявл. 24.05.10; Опубл. 09.07.10. Бюл. № 2 «Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем».

»

Подписано в печать 20.08.2010. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RtSO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 189.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Актуальность темы. Одной из важных проблем, стоящих перед современной травматологией и ортопедией, является повышение эффективности лечения больных с травматическими поражениями позвоночника (Педаченко Е.Г, Кущаев C.B., 2005; Дулаев А.К. и соавт., 2009; Рерих В.В. и соавт., 2009; Ветрилэ С.Т., Кулешов A.A., 2004; Усиков, В.Д., 2006; Афаунов A.A. и соавт., 2007; Арсениевич В.Б. и соавт., 2007; Рерих В.В. и соавт., 2009; Garfin S.R. et al., 2001; Garfin S.R., Reilly M.A., 2002).

Особую группу составляют больные с неосложнённой травмой позвоночника. При современном уровне хирургии позвоночника процент стойкой инвалидизации таких больных остаётся высоким и составляет от 18 до 33% (Корнилов Н.В., Усиков В.Д., 2000; Норкин И.А. и соавт., 2002; Liberman I. et al., 2001).

Среди различных механизмов, приводящих к повреждению позвоночного столба, компрессионный в меньшей степени способствует разрушению связочного аппарата позвоночника и соответственно в меньшей степени дестабилизирует его (Макаревич C.B., 2000). В большинстве случаев при этом механизме страдает вентральная колонна позвоночного столба, то есть повреждения являются относительно стабильными (Рамих Э.А., 2008; Dermis F., 1984). При повреждениях позвонков с незначительной степенью клиновидности чётких рекомендацией по тактике ведения пациентов не разработано: используются консервативные методы, открытые вмешательства и пункционная вер-тебропластика (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005). Следует отметить, что в среднем продолжительность консервативного лечения при неосложнённой травме позвоночника в стационаре достигает 25-30 дней. В последующем пациенты должны проходить реабилитационное лечение ещё в течение не менее 1,5-3 месяцев (Полищук Н.Е., Корж H.A., Фищенко В.Я., 2001; Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005).

Значительную группу среди пострадавших с переломами тел позвонков составляют больные пожилого и старческого возраста с различной выраженностью остеопороза (Михайлов Е.Е. и соавт., 1997; Евстигнеева Л.П. и соавт., 2001; Дулаев А.К. и соавт., 2002, 2009; Исламов С.А. и соавт., 2002; Евстигнеева Л.П., 2005; Рахматиллаев, Ш.Н. и соавт., 2006; Рерих В.В. и соавт., 2009; Cummins S.R. et al., 1985). Данная группа пациентов лечится, в основном, традиционными консервативными методами с обязательным приёмом препаратов, усиливающих остеогенез. Результаты лечения обычно не удовлетворяют ни пациента, на врача, так как сохраняющаяся микроподвижность в зоне перелома не позволяет купировать болевой синдром и препятствует костному сращению. В результате возникает необходимость в дополнительной внешней иммобилизации и длительном использовании обезболивающих средств, ограничении подвижности, что способствует прогрессированию остеопороза и существенно ухудшает качество жизни больных.

При консервативном лечении больных с неосложнённой травмой позвоночника длительно сохраняется вертеброгенный болевой синдром, изменяется, психологический настрой больных в связи с продолжительным пребыванием на койке и зависимостью от ухаживающего персонала и родственников. Всё это отрицательно сказывается на течении заболевания и резко ухудшает качество жизни. Консервативное лечение имеет неблагоприятную экономическую составляющую, так как длительность постельного режима, необходимость привлечения ухаживающего персонала, отвлечение родственников от работы приводят к дополнительным экономическим потерям государства. Выполненные в адекватном объёме хирургические вмешательства позволяют получить наиболее приемлемый клинический результат с максимально ранней активизацией больного (Дулаев А.К. и соавт., 2000; Рерих В.В. и соавт., 2009).

До недавнего времени при неосложнённых повреждениях позвоночника в специализированных стационарах широко применяли хирургическое лечение с использованием стяжки Цивьяна-Рамиха, контракторов Харрингтона, конструкций С.С.Ткаченко, а в последние годы - транспедикулярные системы, ламинарные петли и стягивающие скобы (пластинчатые, спиралеобразные, двухплоскостные) из никелида титана (нитинола) - сплава с эффектом памяти формы.

Анализ отдалённых результатов лечения больных с использованием «фиксатора-стяжки» Цивьяна-Рамиха (Цивьян Я.Л., 1971) выявил определенные и закономерные недостатки: раскручивание муфты фиксатора под влиянием сокращения паравертебральных мышц, частое прорезывание остистых отростков, снижение корригирующе-фиксирующих свойств конструкции вследствие резорбции костной ткани в области её контакта с крючками фиксатора.

Применение инструментария Харрингтона, несмотря на хорошее корригирующее воздействие на позвоночник, также сопровождается рядом недостатков. В частности, наблюдаются переломы стержней дистрактора, ятроген-ные неврологические осложнения в результате избыточной дистракции, а также осложнения позднего послеоперационного периода - дегенерация в прилежащих сегментах, формирование «плоской спины» в поясничном отделе позвоночника (Михайловский М.В., Фомичёв Н.Г., 2002).

Появление конструкций с эффектом памяти формы расширило показания к оперативному лечению травм позвоночника, в том числе и неосложнён-ных (Батрак Ю.М. и соавт., 2005). Вместе с тем, применение этих металлоконструкцией ограничено в силу возможности использования только в молодом и среднем возрасте, при этом следует учитывать уровень и степень повреждения позвонков. Кроме того, данный метод не всегда позволяет достичь стабильной фиксации зоны перелома.

В ряде случаев при травме позвоночника для его стабилизации применяют транспедикулярную фиксацию, позволяющую выполнить коррекцию посттравматической деформации, обеспечить надёжную фиксацию (Фарйон А.О. и соавт., 2006; Афаунов, A.A. и соавт., 2007; Томилов А.Б. и соавт., 2007). При использовании систем с транспедикулярными винтами, помимо недостаточного корригирующего воздействия, имеется значительный риск повреждения корня дуги позвонка и травмирования содержимого позвоночного канала (Афаунов АА. и соавт., 2005; Валеев Е.К., Валеев И.Е., 2005; Дулаев А.К. и соавт., 2009). В то же время данный метод оказывается несостоятельным при лечении больных с остеопоротически изменёнными позвонками, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Применение перкутанной кифопластики при травме позвоночника, позволяющей восстанавливать высоту повреждённого позвонка, у больных с ос-теопорозом нецелесообразно, её выполнение сопряжено с усилением болевого синдрома. К тому же, противопоказанием к проведению кифопластики является уменьшение высоты тела пораженного позвонка более чем на 70%. что ленточные переломы у пожилых больных встречаются часто (Boszcyk В. et al., 2002).

В последнее время всё шире при лечении больных с неосложнёнными компрессионными остеопоретическими переломами тел грудных и поясничных позвонков используют транскутанную вертебропластику (Педаченко Е.Г, Кущаев C.B., 2005; Готье С.С. и соавт., 2007; Мануковский В.А., 2007; Mathis* J.M.et al., 2002, 2006).

Вертебропластика - относительно новый, малоинвазивный метод лечения повреждений и заболеваний позвоночника, при котором транскутанно или открыто при помощи специальной иглы в тело повреждённого позвонка вводится костно-пластический материал либо костный цемент на основе метилме-такрилата для укрепления его костной структуры. Клинический эффект вер-тебропластики связан с обеспечением консолидации поражённого тела позвонка, его осевой стабильности, устранением боковой функциональной деформации тела позвонка при нагрузках, термическим разрушением болевых рецепторов периоста (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005). Ограничением для применения вертебропластики считается повреждение замыкательной пластины позвонков, следствием которого может быть истечение костного цемента за пределы тела позвонка (Педаченко Е.Г., Кущаев C.B., 2005; Mathis J.M.et al., 2002, 2006).

Таким образом, использование перкутанной вертебропластики на сегодняшний день является наиболее безопасным и эффективным методом лечения больных с травматическими повреждениями позвоночника (Кущаев C.B., 2008).

Несмотря на значительные преимущества этого малоинвазивного вмешательства перед другими способами лечения больных с остеопоротическими переломами тел позвонков, оно сопряжено с развитием ряда осложнений (Gangi A. et al., 1999; Ratliff J. et al, 2001; Lee B.J. et al., 2002; Bernhard J. et al., 2003), наиболее значимыми из них являются повреждение содержимого позвоночного канала некорректно направленной иглой, перелом дужки позвонка при попытке изменить направление иглы, уже введенной в педункулу, тромбоэмболии, миело- и радикулопатии, дисциты, обусловленные экстравертеб-ральным истечением цемента. В литературе отсутствуют сведения о приемах и методиках, позволяющих уменьшить риск вышеописанных ятрогений.

Цель исследования: разработка новой медицинской технологии» транскутанной вертебропластики при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза для повышения эффективности лечебного процесса за счёт снижения частоты развития ятрогенных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить причины неудовлетворительных результатов пункционной вертебропластики у больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.

2. Провести морфометрическое исследование препаратов грудных и поясничных позвонков с целью анатомического обоснования тактики проведения вертебропластики в зависимости от уровня повреждения позвоночника.

3. Усовершенствовать способ пункционной вертебропластики при компрессионных переломах остеопоротически изменённых грудных и поясничных позвонков с учётом морфометрических параметров поврежденных позвонков.

4. Разработать тактику выбора способа лечения больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на основании анализа характера повреждения.

5. Оценить эффективность предложенной технологии проведения пункционной вертебропластики у больных остеопорозом с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучены изменения морфометрических параметров грудных и поясничных позвонков в кранио-каудальном направлении. Выявлена закономерность -угол ножки дуги позвонка обладает противоположной изменчивостью по сравнению с углом наклона ножки дуги.

Разработана компьютерная программа для определения оптимального направления введения пункционной иглы в заданную точку тела поврежденного грудного или поясничного позвонка и способ вертебропластики, основанный на использовании рассчитанного при предоперационном планировании угла введения иглы в сагиттальной плоскости.

Разработан алгоритм хирургического лечения больных с неосложнён-ными компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, учитывающий морфометрические особенности повреждённых позвонков и характер перелома.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Усовершенствован метод транскутанной пункционной вертебропластики у больных с неосложнёнными компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, что позволило повысить безопасность транспедикулярного введения пункционной иглы в тело позвонка и снизить риск развития таких осложнений, как перелом ножек позвонков и травматизация содержимого позвоночного канала. Применения предложенного способа вертебропластики сокращает продолжительность операции и уменьшает лучевую нагрузку на пациента и медицинский персонал.

Разработанный способ вертебропластики с использованием ультразвукового уплотнителя костнопластического материала минимизирует опасность экстравертебрального истечения костного цемента, что, в свою, очередь, положительно отражается на качестве жизни пациентов.

Разработан алгоритм хирургического лечения больных с остеопороти-ческими компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков, позволяющий определить тактику хирургического лечения больных с компрессионными переломами позвонков, наиболее адекватную характеру повреждения и состоянию костной ткани.

Разработаны:

- «Ультразвуковой уплотнитель костно-пластических материалов» (патент РФ на полезную модель № 71536, МПК А61В 18/04, приор, от 06.12.07 г., опубл. 20.03.08 г., Бюл. № 5);

- «Способ лечения переломов тел позвонков» (патент РФ на изобретение № 2351375, МПК А6Ш 7/00, А61В 17/56, приор, от 25.12.07 г., опубл. 10.04.09 г., Бюл. № 10);

- «Способ выполнения вертебропластики» (направлено в ФИПС заявление на выдачу патента РФ от 05.05.2010 г., исх. № 46-п);

- «Программа расчета направления введения иглы при транспедикуляр-ной пункции тела позвонка» (направлено в ФИПС заявление на выдачу патента РФ от 24.05.2010 г., исх. № 65-п).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Возрастная изменчивость, половой диморфизм и билатеральная особенность линейных и угловых характеристик грудных и поясничных позвонков являются индивидуализирующим компонентом оптимизации пункционной вертебропластики.

2. Вертебропластика переломов тел остеопоротически измененных позвонков по разработанной нами методике, основанной на программном обеспечении безопасного введения иглы в тело повреждённого позвонка и равномерном распределении костного цемента в нём, обеспечивает снижение числа ят-рогенных осложнений и повышает качество жизни пострадавших.

Внедрение результатов в практику

Разработанная методика лечения больных с остеопоротическими неос-ложненными переломами грудных и поясничных позвонков внедрена в практику травматолого-ортопедических, нейрохирургических стационаров г.г. Саратова, Нальчика, Пензы. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах нормальной анатомии, травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Саратовского областного общества травматологов-ортопедов (2008, 2009, 2010), научно-практической конференции врачей Республиканской клинической больницы (г.Нальчик, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Рособрнаука, а также описание свидетельства РФ на полезную модель.

Структура и объём диссертации

выводы

1. Основными причинами неудовлетворительных результатов пункци-онной вертебропластики у больных с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков являются экстравертебральный выход костного цемента и неправильное введение иглы в тело позвонка. Анализ встречаемости осложнений при выполнении вертебропластики по традиционной методике показал, что различные ятрогении отмечены у 29 больных, то есть у 34,5%.

2. Угол ножки дуги позвонка в кранио-каудальном направлении обладает противоположной изменчивостью по сравнению с углом наклона ножки дуги. При проведении пункционной иглы через ножки позвонка в его тело необходимо учитывать закономерности изменчивости ориентации ножек дуги позвонка к двум координатным плоскостям - сагиттальной и аксиальной.

3. На основании полученных морфометрических параметров грудных и поясничных позвонков разработана компьютерная программа оптимизации введения пункционной иглы для вертебропластики в тело позвонка. Разработано устройство для ультразвукового распределения цемента в теле позвонка. Усовершенствована методика проведения транскутанной вертебропластики при компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза, заключающаяся в оптимизации введения пункционной иглы в тело компремированного позвонка и ультразвуковом воздействии на костный цемент, что позволяет максимально безопасно достигнуть пункционной иглой заданной точки в теле повреждённого позвонка и предотвратить экст-равертебральное распространение композита.

4. Разработан алгоритм выбора способа лечения больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков с учётом морфометрических особенностей повреждённого позвонка и характера его поражения.

5. Оценка эффективности предложенного метода проведения пункционной вертебропластики у больных с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков показала, что операции, выполненные по предложенной технологии, способствуют снижению более чем в 2 раза числа по слеоперационных осложнений, а также эффективно купируют болевой син дром и обеспечивают стабильное улучшение качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с компрессионными переломами тел грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза показана транскутанная вертебропласти-ка. При проведении вертебропластики доступ к компремированному позвонку зависит от уровня повреждения и состояния повреждённого позвонка.

2. При планировании операции первым этапом производится выбор предподчтительного доступа к телу повреждённого позвонка. Для этого необходимо выполнить рентгенологическое исследование данного позвонка, измерить его линейные и угловые параметры (заднюю высоту, ширину и сагиттальный размер тела позвонка; угол между «задней высотой» тела и нижней замыкательной пластинкой и угол между отрезком, представляющим собой сагиттальный размер тела, и верхней его границей). С помощью программы «Vertebra» определить угол введения иглы в сагиттальной плоскости и максимально допустимый диаметр пункционной иглы для безопасного выполнения транспедикулярного доступа. Если программа исключает выполнение транспедикулярной пункции тела позвонка, то следует при повреждении грудных позвонков использовать интеркостовертебральный доступ, а при повреждении поясничных - заднебоковой.

3. При проведении вертебропластики у пациентов с компрессионными переломами грудных и поясничных позвонков на фоне остеопороза при наличии повреждения замыкательных пластинок целесообразно использовать «маркитановский» метод введения костного цемента с использованием разработанного ультразвукового мандрена, что позволяет достичь равномерного распределения композита в теле повреждённого позвонка и предупредить экстравертебральное истечение полимера.