Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Венозная дисциркуляция головного мозга при артериальной гипертонии у подростков

На правах рукописи

САЛИХОВА ЕЛЕНА АБДРАШИТОВНА

ВЕНОЗНАЯ ДИСЦИРКУЛЯЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПОДРОСТКОВ (КЛИНИКО-УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.13 - Нервные болезни 14.00.19 - Лучевая диагностика. Лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034/78В4

Москва 2009

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Федерального агентства по образованию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Машин Виктор Владимирович Белов Вячеслав Геннадьевич

Котов Сергей Викторович Пыков Михаил Иванович.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится « » ЫС-'/^с-с^с- 2009 г. в /с* . часов на заседании Диссертационного совета Д 208.071.02 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

Диссертационного совета Кицак Василий Яковлевич

Д 208.071.02

Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания - актуальная проблема мировой и национальной медицинской практики (Гусев Е.И. с со-авт., 2004; Пыков М.И., 2006; Суслина З.А., 2008; О' Brien M.D., 2000; Sorof J.M., 2002; Owens Р.Е., 2004).

Ведущее место среди данной патологии принадлежит артериальной гипертонии (АГ). Проблема профилактики и лечения АГ у детей и подростков занимает приоритетное положение в детской кардиологии. Это связано с высокой распространенностью АГ. Поданным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2,4-18% (Александров А.А. с соавт. 2004; Школьникова М.А., 2008). Возможность трансформации АГ в ишемическую и гипертоническую болезни является основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения. Важно подчеркнуть, что профилактика и лечение АГ в детском возрасте более эффективны, чем у взрослого контингента больных (Леонтьева И.В., 2005; Зыков В.П., 2007; Шток В.Н., 2007).

Доказано ведущее значение АГ в качестве фактора риска развития острых и хронических форм сосудистой патологии головного мозга (Шустов С.Б. с соавт., 2002; Кунцевич В.Ю., 2006; Лобов М.А., 2007; Суслина З.А. с соавт., 2007; Zanchetti А., 2005; Kannel W.D., Sorile P., 2006).

Несмотря на то, что структура сердечно-сосудистых заболеваний и основные патологические состояния, послужившие причиной смерти у детей и взрослых, различны, очевидно, что формирование так называемых взрослых типов патологии начинается именно в детском возрасте (Коровина Н.А., Творогова Т.М., 2007). Гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушения ритма, кардиомиопатии и даже атеросклероз нередко начинаются в детстве, прогрессируют и часто становятся причиной нетрудоспособности в более старшем возрасте. Положительный опыт стран с низким уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний показывает, что на успешность борьбы с этой патологией огромное влияние оказывают ее раннее выявление, лечение и профилактика в детстве (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Школьникова М.А., 2008).

Развитие и прогрессирование АГ, несомненно, связано с особенностями характеристик артериального давления (АД), в том числе и различных параметров его суточных вариаций. Кроме того, показано, что поражение головного мозга при АГ тесно связано не только с повышенным уровнем АД, но и с особенностями циркадного ритма, в частности, с величиной суточного индекса (Мазур Е.С., Калягина В.В., 2004; Гераскина Л.А., Ольбин-ская Л.И., 2005; Verdecchia Р., 1999; Pickering T.G., 2003). f

\ !

В литературе мало указаний на возможную связь неврологической сосудистой синдроматики с суточным профилем АД и состоянием церебрального артериального и венозного кровообращения у подростков.

Таким образом, изучение церебральной гемодинамики, особенностей суточных параметров и циркадных ритмов АД у подростков с АГ представляет несомненную актуальность в целях совершенствования лечения и профилактики сосудистой патологии головного мозга при АГ подростков.

Цель исследования: изучение церебральной артериальной и венозной гемодинамики у подростков с артериальной гипертонией, учитывающее результаты суточного мониторирования артериального давления, и оценка роли венозной дисциркуляции в развитии неврологических нарушений у этой группы больных.

Задачи исследования:

1. Изучить неврологические симптомы, свидетельствующие о венозной дисциркуляции головного мозга, и состояние вегетативной нервной системы у подростков, больных АГ, при различных степенях заболевания.

2. Исследовать ультразвуковыми методами состояние церебральной гемодинамики при АГ в зависимости от степени заболевания.

3. Провести анализ ультразвуковых показателей кровотока по магистральным артериям головы с целью оценки ауторегуляции мозгового кровообращения.

4. Оценить ультразвуковыми методами вклад венозной составляющей кровотока в церебральную гемодинамику у больных АГ и информативность ультразвуковых артерио-венозных показателей в диагностике сосудистой патологии головного мозга при АГ у подростков.

5. Изучить особенности суточного профиля АД при разных степенях АГ у подростков по данным суточного мониторирования артериального давления.

6. Определить взаимосвязь ультразвуковых показателей гемодинамики головного мозга с типом суточного профиля АД и неврологической симптоматикой у подростков с АГ.

Научная новизна:

1. Впервые описан симптомокомплекс у подростков, характеризующий венозную дисциркуляцию головного мозга при АГ.

2. Установлена корреляционная взаимосвязь показателей церебральной гемодинамики и показателей суточного мониторирования артериального давления с целью определения предикторов венозной церебральной дисциркуляции у подростков с АГ.

3. Разработана комплексная клинико-ультразвуковая диагностика состояния артериальной и венозной мозговой гемодинамики в условиях суточ-

ного мониторирования артериального давления, которая может быть применена для ранней диагностики АГ, уточнения степени и прогноза заболевания.

Практическая значимость

Определены предикторы венозной церебральной дисциркуляции у подростков с АГ, позволяющие проводить адекватную антигипертензивную и вазоактивную терапию. Описанные неврологические симптомы, развитие которых обусловлено венозной церебральной дисциркуляцией, позволяют осуществлять раннюю диагностику сосудистой мозговой недостаточности головного мозга у подростков. Предложены диагностические критерии, объективизирующие наличие и степень выраженности венозной дисциркуляции головного мозга при АГ. Комплексная клинико-ультразвуковая диагностика состояния артериального и венозного мозгового кровообращения может быть применена для ранней диагностики АГ, уточнения степени, прогноза заболевания и оптимизации лечения.

Личный вклад автора

Выбор методов исследования, планирование и проведение клинических и инструментальных методов исследования, выполнение расчетов, обработка и обсуждение полученных результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Проанализированы вегетативные показатели по данным общего опросника и по результатам клинических исследований по методике A.M. Вейна (2000), результаты представлены 102 анкетами. Автором проведено 102 суточных мониторирования АД. Результаты исследований отражены в 102 заключительных протоколах. Кроме того, совместно с работниками отделения ультразвуковых методов исследования проведено ДС МАГ и ТК УЗДГ у 102 пациентов, результат представлен заключительным протоколом.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в работу неврологического и педиатрического отделений Ульяновской областной детской клинической больницы, в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Венозная дисциркуляция головного мозга при АГ у подростков характеризуется определенным клиническим симптомокомплексом. Наличие симптомов, свидетельствующих о церебральной венозной недостаточности, позволяет уточнить диагноз, степень заболевания и назначить патогенетически обоснованную терапию.

2. Применение дуплексного сканирования сосудов шеи и транскраниальной допплерографии в сочетании с клинической диагностикой способствует адекватной оценке сохранности адаптационно-компенсаторных механизмов и прогноза заболевания.

3. Использование клинико-ультразвуковой диагностики и СМ АД позволяет уточнить степень заболевания и оптимизировать терапию.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите 1.04.2009 г. на совместном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры и кафедры педиатрии медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», сотрудников неврологического отделения Центральной клинической медико-санитарной части и Городской больницы №3 г. Ульяновска.

Основные положения и результаты диссертации доложены на заседании областной секции Всероссийского общества неврологов, 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (Ульяновск, 2005), Поволжской конференции «Цереброваскулярная патология» (Казань, 2005), 43-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, - 5 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 странице. Состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 297 работ, из них 209 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа содержит 52 таблицы и 8 рисунков.

Работа выполнена по плану Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета, включена в план Научного совета по неврологии при РАМН и МЗ РФ. Исследования проводились на базе кафедры неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.В. Машин); в ГУЗ «Ульяновская областная детская клиническая больница» (главный врач - A.M. Ле-бедько).

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на результатах обследования и изучения 102 подростков с АГ. Возраст обследованных - от 13 до 18 лет, средний возраст -15,0+1,33 лет. Всего было 69 мальчиков в возрасте от 13 до 18 лет (средний возраст 15,2+1,22 года) и 33 девочки в возрасте от 13 до 18 лет (средний возраст 14,8+1,31 года). Самую большую группу составили больные АГ в возрасте 15-18 лет (поздний подростковый возраст) - 71,0%, при этом превалировали мальчики - 54,0%.

Клиническая симптоматика больных соответствовала АГ I ст. и АГ II ст. с учетом классификации и второго пересмотра рекомендаций 2003 года, разработанных группой экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ассоциацией детских кардиологов России на основе результатов исследований отечественных и зарубежных ученых последних лет, предложений американской рабочей группы, изложенных в «Отчете Четвертой рабочей группы по контролю за АГ у детей» 2004 года, и рекомендаций экспертов ВНОК по профилактике, диагностике и лечению АГ 2004 года (второй пересмотр), рекомендаций Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов 2007 года. Рекомендации утверждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.).

Измерение АД проводилось в строгом соответствии с требованиями общепринятой методики согласно рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999, ДАД 1. В ходе обследования исключали симптоматический характер АГ.

Полученные данные обследования детей с АГ сравнивали с результатами в контрольной группе. Она состояла из 30 детей в возрасте от 13 до 18 лет, средний возраст которых составлял 14,7+1,42 года, из них 11 (36,67%) девочек и 19 (63,63%) мальчиков. В эту группу включены практически здоровые дети, сопоставимые по полу, возрасту, здоровые на момент обследования, без указаний в анамнезе на колебания АД.

Клиническая симптоматика соответствовала АГ I ст. у 45,1% (65,2% мальчики, 34,8% девочки) и АГ II ст. у 54,9% (73,2% мальчики, 26,8% девочки) больных.

В процессе исследования особое внимание обращали на неврологическую симптоматику, возможную ее связь с церебральной венозной дисцир-куляцией, проводили комплексную оценку функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Для изучения экстракраниальных сосудов применяли метод триплексного и дуплексного сканирования, оценка состояния кровотока в головном мозге осуществлялась посредством триплекс-

ного исследования. Всем больным проводилось суточное мониторирование АД (СМАД).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ Statistica 6.0 фирмы StatSoft Inc. и Excel. Тип распределения признака определяли с использованием вероятностного калькулятора программы Statistica 6.0. В зависимости от вида распределения признаков использовались параметрические или непараметрические методы статистического анализа. В нашем исследовании распределение параметров носило неправильный характер, в связи с этим для оценки различий между сравниваемыми средними значениями двух групп применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Данные статистического материала представлены в виде М (SD), где М - среднее арифметическое значение, SD - среднее квадратическое отклонение. При распределении, отличном от нормального, использовали коэффициент корреляции рангов Spearman. Статистическая значимость в обоих случаях определялась при Р<0,05. Оценку различий между долями числа и процентами проводили с использованием теста расхождения между двумя размерами программы Statistica 6.0.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ. ПАРАМЕТРЫ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПО ДАННЫМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Для оценки наличия и выраженности неврологических нарушений при АГ важным является детальное изучение клиники, характера течения заболевания, результатов нейровизуализации. Одной из самых распространенных жалоб при АГ у подростков была головная боль. В нашем исследовании она выявлялась у 61,8% больных.

Проведение статистического анализа суточной динамики головной боли, зависимости и выраженности ее от физической нагрузки или работы в наклонном положении у больных АГ II ст. не выявило статистически значимую разницу от больных с АГ I ст. (Р>0,05).

Наиболее частыми «венозными жалобами» у детей с АГ были симптом «тугого воротничка» (34,0%), симптом «низкой подушки» (22,0%). Цефалгии при АГ II ст., вероятно, носят венозный характер, они обусловлены избыточным кровенаполнением венозных сосудов (вен и венозных синусов) и затруднением венозного оттока, что косвенно подтверждает нарастание «венозных жалоб» при АГ II ст. по сравнению с АГ I ст. (58,9 и 13,0% соответственно; Р<0,05) и объективными данными церебральной гемодинамики в нашем исследовании.

У больных с АГ II ст. шум в голове и ушах возникал чаще, чем при АГ I ст. (58,9 и 17,4% соответственно; Р<0,05).

Кардиапьные жалобы при АГ у подростков в нашем исследовании встречались в 32,4% случаев в виде сердцебиения, при АГ II ст. они встречались также чаще, чем при АГ I ст. (15,2 и 58,9% соответственно; Р<0,05).

На фоне ухудшения общего самочувствия появлялись жалобы на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, преимущественно во второй половине дня, что отмечали 30,0% больных с АГ. Уже при АГ I ст. у 15,2% больных отмечали пониженный фон настроения, у них появлялась слезливость (19,6%), раздражительность (21,7%). При АГ II ст. доминировала раздражительность - 33,9%, снижение настроения отмечалось в 28,6% случаев, сон становился тревожным, с частыми пробуждениями.

У 39 подростков с АГ (38,2% от общего числа больных) в нашем исследовании были выявлены начальные признаки недостаточности кровообращения мозга (НПНКМ). Для этого синдрома характерно появление субъективных жалоб (головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности). Не менее двух из указанных жалоб отмечались еженедельно в течение не менее трех последних месяцев. В нашем исследовании НПНКМ были зарегистрированы у 6 подростков (13,0%) с АГ I ст. и у 33 человек (58,9%) при АГ II ст. Увеличение среди подростков с АГ НПНКМ при АГ II ст. статистически значимо (Р<0,05) по сравнению с АГ I ст. Наличие НПНКМ при АГ у подростков в возрасте от 15 до 18 лет достигало 71,6%. Возникновение данного синдрома указывает на высокий риск развития острой цереброваскулярной патологии у данной категории больных.

Наиболее частыми «венозными жалобами» у детей с синдромом НПНКМ были симптом «тугого воротничка» и симптом «низкой подушки» (44,1%) по сравнению с симптомом ощущения «засыпанности глаз песком» (17,7%) (Р<0,05).

Процент отягощенной наследственности по АГ у родственников подростков при АГ с НПНКМ был равен 61,5% (чаще у родственников первой линии родства по материнской линии), в отличие от группы без НПНКМ -9,5% (Р<0,05). Статистически значимо чаще при АГ с НПНКМ в неврологическом статусе встречался мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, в отличие от группы подростков с АГ без НПНКМ (56,4 и 17,5% соответственно) (Р<0,05). При анализе факторов риска у подростков с АГ при НПНКМ и без НПНКМ не выявлено статистически значимых различий.

Распределение больных АГ по наличию клинических синдромов представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных АГ по наличию клинических синдромов

Клинические синдромы Всего Степень АГ

I II

102 больных 46 больных 56 больных

п % п % п %

Церебральный 63 61,8 26 56,5 37 66,1

Кардиальный 54 52,9 22 47,8 32 57,1

Цереброастенический 29 28,4 10 21,7 19 33,9

Синдром ВСД 30 29,4 14 30,4 16 28,6

Вестибуло-кохлеарный 55 53,9 21 45,7 34 60,7

Микроорганическая симптоматика 35 34,3 16 34,8 19 33,9

Пирамидный 15 14,7 7 15,2 8 14,3

Псевдобульбарный 7 6,9 2 4,3 5 8,9

Вестибуло-координаторный 3 2,9 1 2,2 2 3,6

При АГ II ст. в 8,0% случаев мы наблюдали диссоциацию коленных и ахилловых рефлексов (повышение коленных рефлексов при снижении ахилловых и наоборот). М.И. Холоденко (1963) предполагал, что диссоциация между коленными и ахилловыми рефлексами или отсутствие тех и других связаны: 1. С отеком спинальных корешков и периферических нервов, причем наиболее «ранимы» вставочные нейроны рефлекторных дуг, поэтому нет выпадений чувствительности и парезов ног. 2. С возможностью развития при венозном застое в мозге нисходящих тормозных влияний ретикулярной формации ствола мозга.

При оценке наличия и выраженности неврологических нарушений при АГ у подростков был обнаружен псевдобульбарный синдром, в контрольной группе этот синдром не встречался. Псевдобульбарный синдром был выявлен при АГ II ст. в 8,9% случаев в виде различной выраженности дизартрии, рефлексов орального автоматизма, оживления рефлексов с задней стенки глотки и мягкого неба. У взрослых с АГ Н.В. Лебедева (1987) главной особенностью II стадии гипертонической энцефалопатии (ГЭ) считает формирование неврологических синдромов. Особое место в клинике ГЭ занимает псевдобульбарный синдром. Он возникает у больных с цереброваскулярной недостаточностью при двустороннем поражении корково-ядерных путей во внутренней капсуле или варолиевом мосту (Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987). Обнаруживаются двусторонние патологические знаки, нередко тетра-парез (Максудов Г.А., 1975; Манвелов Л.С., Кадыков A.C., 2000). В отличие от бульбарного ядерного паралича при сосудистом псевдобульбарном параличе никогда не бывает атрофии и фибрилляций мышц языка (Ганнушкина И.В., Лебедева Н.В., 1987). Псевдобульбарный синдром у детей с АГ является

преморбидным состоянием - следствием неблагоприятных воздействий внутриутробного и неонатального периодов, фактором риска развития АГ.

Неблагоприятные влияния в период внутриутробного и неонатального развития могут способствовать повышению АД (Коровина Н.А. с соавт., 2007). Это основывается на данных длительного проспективного исследования (Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А., 1999; Yiu V., Buka S., Zura-kowski D. et al., 1999). Особую значимость имеет перинатальная патология ЦНС в виде микроорганических изменений, обусловленных гипоксией, микрокровоизлияниями. Это является одной из наиболее частых причин нейро-вегетативных нарушений с формированием вегетативной дистонии и АГ в детском и подростковом возрасте (Коровина Н.А. с соавт., 2007). Отягощение акушерского анамнеза в нашем исследовании встречалось у трети подростков с АГ. В последние годы активно дискутируется роль низкой массы тела при рождении как фактора, предсказывающего развитие АГ в зрелом возрасте (Barker A., Lithell С., 1996). Низкая масса тела при рождении (даже при отсутствии задержки внутриутробного развития) ассоциируется с более высокими значениями АД у пациента при суточном мониторировании (Lurbe Е., Redon J., Alvarez V. et al., 1996). В нашем исследовании среди детей с АГ

I ст. указания на низкую массу тела при рождении (менее 2800 г) составили 13,3%, при АГ II ст. процент таких больных составил 57,1% (Р<0,05).

Отягощенная наследственность - один из значимых факторов риска для реализации АГ. Процент отягощенной наследственности по АГ у родственников подростков с АГ был низким в группе больных АГ I ст. - 15,2% (чаще у родственников первой линии родства по материнской линии), а при АГ II ст. составил 57,1% (Р<0,05) (чаще у родственников второй линии родства по материнской линии).

Из экзогенных факторов, определяющих уровень АД детей, статистически значимо в нашем исследовании было избыточное потребление жиров и соли, которое чаще встречалось у больных с АГ II ст., чем с АГ I ст. (57,1 и 17,4% соответственно; Р<0,05).

Группа больных с кризовым течением АГ составила 14,7% от общего числа. При этом кризы встречались у 6,5% больных АГ I ст. и у 21,4% - АГ

II ст. Длительность АГ составила 2,4+1,20 года, максимальная продолжительность - 6 лет, минимальная - 6 месяцев.

При кризовом течении АГ головная боль, в отличие от перманентного течения АГ, статистически значимо чаще локализовалась в височно-затылочной области, была средней интенсивности, возникала чаще вечером, была связана с повышением АД (66,7 и 28,7% подростков соответственно) (Р<0,05). У подростков этой группы чаще встречался вестибуло-кохлеарный синдром (Р<0,05) - 86,7%. Также статистически значимо выше наличие отя-

гощенного акушерского анамнеза между больными с кризовым и перманентным течением АГ (73,3 и 33,3% подростков соответственно; Р<0,05). В неврологическом статусе у 60,0% была ослаблена конвергенция при кризо-вом течении, у 12,4%- при перманентном течении (Р<0,05).

Не вызывает сомнения, что вегетативные расстройства играют важную роль в развитии церебральной сосудистой патологии. ВНС обеспечивает регуляцию системного кровообращения, согласованность местных и общих сосудистых реакций в покое и в условиях нагрузки как физической, так и психоэмоциональной (Вейн A.M., 1991,2000).

Учитывая высокую вариабельность ВНС, мы рассчитали и проанализировали для интегративной оценки вегетативного статуса подростков с АГ вегетативный индекс Кердо (ИК), вегетативную реактивность (BP), вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), несколько показателей СМАД, косвенно характеризующих вегетативный статус: СИ ЧСС (циркадный индекс, ЦИ), временной индекс (ВИ), индекс площади (ИП) гипертонии, отношение ИП к ВИ, так как ВИ учитывает только уровень ДАД и ЧСС (табл. 2). Колебания ЧСС предоставляют чувствительный показатель функции быстро реагирующей симпатической, парасимпатической и ренин-ангиотензинной системы (Вейн A.M., 1991,2000). При этом труднее всего определить вегетативный тонус.

Таблица 2

Среднесуточный уровень показателей, характеризующих ВНС у больных АГ

Параметры АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль (п=30)

ИП/ВИ САД 2,3(1,96)* 2,7(1,11)* 1,0(0,17)

ИП/ВИ ДАД 2,3(1,93)* 1,6(1,07)* 0,9 (0,15)

ЦИ 1,7 (0,21) 1,2(0,20)* 1,4 (0,17)

Примечание: * - различия между показателями при АГ и в контрольной группе статистически значимы (Р<0,05).

В нашем исследовании ИП/ВИ был статистически значимо выше при АГ I ст. и АГ II ст. по сравнению с контрольной группой (Р<0,05). Это было наиболее характерно для систолического АД. ЦИ выше 1,5 свидетельствует также о симпатикотонии. У наших больных с АГ I ст. он равнялся 1,7 (БО 0,21). Однако при АГ II ст. он статистически значимо отличался от аналогичного показателя в контрольной группе (Р<0,05) и склонялся в сторону парасимпати-котонии (табл. 2).

Исследование ВОД проводили при помощи клиноортостатической пробы. В покое и в горизонтальном положении у подростков с АГ САД составило 129,9 мм рт. ст. (БЭ 7,05), ДАД - 84,4 мм рт. ст. (БЭ 6,56), ЧСС -96,9 (БО 18,72) ударов в минуту. Сразу же после подъема вновь измеряли пульс и АД, затем измерение производили через минутные интервалы в те-

чение 10 минут, при этом САД достигло 155,8 мм рт. ст. (SD 4,85), ДАД -92,7 мм рт. ст. (SD 8,80), ЧСС - 116,3 (SD 19,43) ударов в минуту (Р<0,05). Полученные результаты ВОД свидетельствовали о дезадаптивных реакциях в регуляции синусового ритма при переходе в ортостаз.

Для подростков с АГ в нашем исследовании было характерно наличие состояния симпатикотонии. При оценке состояния ВНС с помощью ИК статистически значимо чаще симпатикотония встречалась при АГ II ст., чем при АГ I ст. (23,8 и 7,4% соответственно; Р<0,05). Однако, оценивая BP по холо-довой пробе, мы выявили нарастание парасимпатической (извращенной) реакции у больных АГ II ст. Каких-либо закономерностей в состоянии ВНС и вегетативной регуляции, обусловленных отягощенностью акушерского и семейного анамнеза по АГ, наличию симптомов органического поражения нервной системы, выявлено не было.

В целом, среднесуточный уровень показателей, характеризующих ВНС у больных АГ с НПНКМ, статистически не отличался по сравнению с контрольной группой (Р>0,5). У больных АГ с НПНКМ при оценке вегетативных расстройств ЦИ равнялся 1,2 (SD 0,21), статистически значимо не отличаясь от аналогичного показателя в контрольной группе (1,3; SD 0,17; Р>0,05), склонялся также в сторону парасимпатикотонии, как и при оценке этого показателя в зависимости от степени АГ. При оценке показателя ИП/ВИ по систолическому АД отмечалась статистически значимая (P<Q,05) тенденция к симпатикотонии в группе подростков с АГ при НПНКМ по сравнению с контрольной группой, а по ДАД этот показатель был в пределах нормы (эйтония). При анализе BP и ВОД изменения статистически не значимы при сравнении групп подростков с АГ при НПНКМ и без НПНКМ (Р>0,05).

Таким образом, при АГ II ст. у подростков нарастали явления симпатикотонии, однако при этом наблюдалось нарушение ВОД и BP с появлением извращенной парасимпатической реакции.

Во многих работах показано, что рассогласование суточных ритмов гемодинамических параметров обусловливает опасность развития осложнений заболевания - гипертонических кризов, острой левожелудочковой недостаточности, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения (Soergel M.S., 2000; О' Brien M.D., 2000; Lurbe Е„ 2000; Owens Р.Е., 2004). Традиционные разовые измерения не дают полной информации об изменениях АД в течение суток. СМАД позволяет оценить его более точно (Оль-бинская Л.И., 2002, 2005). По мнению Л.И. Ольбинской с соавт. (2005), среди обследованных подростков с эпизодами повышенного АД у 76,0% отмечают нормальную степень ночного снижения артериального давления (Dippers). Гораздо реже (в 7,0% для систолического АД (САД) и 1,5% для диа-столического АД (ДАД) среди подростков с АГ наблюдают недостаточное

снижение АД во время сна (Non-dippers). Обращает на себя внимание большое число пациентов с чрезмерным падением АД ночью, у которых суточный индекс превышает 20,0% (Over-dippers).

По нашим данным, среди подростков с АГ статистически значимо преобладала также группа Dippers по САД (Р<0,05). При АГ по СИ для ДАД значительно возрастала доля больных группы Over-dippers - до 38,0% (Р<0,05). В нашем исследовании среди подростков с АГ больных с устойчивым повышением ночного АД (Night-peakers) не выявлено. Данные представлены в табл.3.

Таблица 3

Распределение больных (%) по СИ

Группы больных АД

САД контроль ДАД контроль АДСр контроль

Dippers 76,1 80,0 53,5 76,0 66,2 68,0

Non-dippers 21Д 20,0 53,5 20,0 16,9 20,0

Over-dippers 2,8 0 38,0* 4,0 16,9 12,0

Примечание:* - статистически значимые различия с контрольной группой (Р<0,05).

Чаще встречалось избыточное ночное снижение диастолического АД. СИ для ДАД у больных АГ 1-П ст. статистически значимо отличался от контрольной группы (Р<0,05). СИ для ДАД повышался по сравнению с контрольной группой у больных АГ, но при этом не выходил за границы принятых в литературе норм. У нашей группы больных уровни СИ для ДАД были выше систолического (Р<0,05).

Показатель пульсового АДСр статистически значимо выше при АГ I ст., АГ II ст. по сравнению с контрольной группой (Р<0,05); причем при АГ И ст. больше, чем при АГ I ст. (Р<0,05).

Помимо ночного снижения АД, определенное значение в поражении органов-мишеней играет утреннее повышение АД. Нами был проанализирован показатель скорости утреннего повышения АД (СУП АД). Данные представлены в табл. 4.

Таблица 4

Скорость утреннего повышения АД (мм рт. ст./ч) у подростков с АГ

Группы АГ (п=102) АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль(п=30)

СУП САД 3,1 (1,80) 3,3 (1,97) 2,9(1,69) 2,7 (2,67)

СУП ДАД 2,7(1,95)* 2,5 (2,01)* 2,9(1,92)* 0,9(1,01)

Примечание:* - статистически значимые различия при АГ и в контрольной группе (Р<0,05).

Показатель СУП САД изменялся статистически не значимо у подростков с АГ в сравнении с контрольной группой. Показатель СУП ДАД был статистически значимо выше при АГ, АГ I ст., АГ II ст. у подростков по

сравнению с контрольной группой (Р<0,05), но при этом не выходил за границы принятых в литературе норм. Различий между показателем СУП АД у больных в группах Dippers, Non-dippers, Over-dippers по САД и ДАД выявлено не было. Также мы проанализировали показатели СУП АД у подростков с АГ в зависимости от указаний на перинатальную патологию головного мозга в анамнезе, отягощение семейного анамнеза по АГ, недоношенность, низкую массу тела при рождении, наличие гипертонических кризов в анамнезе, симптомов поражения головного мозга - статистически значимо было увеличение СУП ДАД в этих группах по сравнению с контролем (Р<0,05).

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ У ПОДРОСТКОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

АГ, начавшись как функциональное расстройство, последовательно приводит к специфическим органным поражениям, к существенным изменениям структуры и функции сосудистой системы головного мозга и вносит значительный вклад в развитие хронических форм цереброваскулярной недостаточности (Лобов М.А., 2006; Кисляк О.А., 2003; Collins R. et al., 1990; Collins R., Mac Mahon S„ 1994; Slegmayr B. et al., 1997).

В современной детской ангионеврологии доминируют исследования, направленные на изучение артериальной системы головы (экстра- и интра-краниальных артерий), и, к сожалению, значительно меньше внимания уделяется изучению венозной циркуляции.

Оценка церебральной гемодинамики у подростков с АГ, выполненная с помощью допплерографии, показала, что у подростков с АГ I ст. артерии характеризовались отсутствием изменений траектории хода ОСА, ВСА и симметричностью (табл. 5-8). Толщина комплекса интима-медиа у подростков с АГ не была изменена.

В то же самое время кровоток был изменен у детей с АГ I ст. по сравнению с контрольной группой: имелись признаки умеренной симпатикотонии, характеризующейся увеличением объемных скоростей в ОСА, ПА (Р<0,05), а также умеренным увеличением линейных скоростей кровотока V max и V mean, без статистически значимых изменений IR, Р1 в СМА (табл. 5-8).

У подростков с АГ имело место нарастание изменений в гемодинамике артериального и венозного русла от АГ I ст. к АГ II ст. Признаки симпатикотонии артериального русла возрастали при АГ И ст.

Венозный интра- и экстракраниальный кровоток у подростков с АГ I ст. не был изменен. У подростков с АГ II ст. венозный интра- и экстракраниальный кровоток характеризовался статистически значимым увеличением объемных скоростей в ОЯВ (V об. max, V об. min) по сравнению с контрольной

группой, что, вероятно, связано с открытием коллатерапей «оттока» (лицевая вена, поверхностные вены), минующих ВЯВ, - компенсаторное повышение.

Таблица 5

Показатели ОСА при АГ I-II ст.

Группы АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль(п=30)

ТКИМ (мм) 0,6 (0,11) 0,5(0,12) 0,6 (0,09)

Диаметр (мм) 5,6 (0,54) 5,4 (0,76)* 6,1 (0,87)

V mean (см/с) 47,3 (12,72) 50,7(14,10) 46,6(12,4)

V шах (см/с) 136,4 (32,30)* 137,4 (23,26)* 109,1 (28,61)

V min (см/с) 23,3 (6,10) 26,9 (9,96) 26,6 (9,16)

IR 0,8 (0,14)* 0,8 (0,09)* 0,7 (0,05)

PI 2,3 (0,64)* 2,1 (0,46)* 1,7 (0,44)

V об. ср. (мл/мин) 344,0 (0,13) 340,7 (61,44) 298,8 (96,78)

V об. max (мл/мин) 1043,9 (217,16)* 970,6 (297,61) 788,3 (203,16)

V об. min (мл/мин) 117,4 (58,77) 119,5 (62,76) 132,2 (45,89)

Примечание'. * - различия между показателями при АГ и в контрольной группе статистически значимы (Р<0,05).

Таблица 6

Показатели ВСА при АГ I-II ст.

Группы АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль(п=30)

V max (см/с) 88,0(16,92) 96,3 (29,38) 76,5 (17,54)

V min (см/с) 30,8 (5,90) 29,3 (7,76) 31,9 (7,68)

V mean (см/с) 44,8 (7,61) 46,1 (9,52) 42,4 (9,10)

IR 0,7 (0,19) 0,7 (0,35)* 0,6 (0,06)

PI 1,2 (0,30)* 1,4 (0,51)* Ы (0,19)

V об. ср. (мл/мин) 242,3 (53,98) 235,2 (65,51) 237,6 (77,41)

V об. max (мл/мин) 462,1 (157,59) 441,9(177,65) 379,8 (99,54)

V об. min (мл/мин) 145,0 (53,91) 148,2 (95,82) 125,3 (35,91)

Примечание: * - различия между показателями при АГ и в контрольной группе статистически значимы (Р<0,05).

Таблица 7

Основные показатели кровотока в СМА при АГ I-II ст.

Группы АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль (п=30)

Диаметр (мм) 4,6 (0,49) 4,8 (0,78) 4,5 (0,11)

V max (см/с) 129,7 (23,11)* 130,3 (23,73)* 113,0(13,16)

V min (см/с) 53,7(17,84) 54,5(17,18) 49,4 (8,40)

V mean (см/с) 82,7(17,44)* 77,2 (16,35) 71,5 (7,96)

IR 0,6 (0,09) 0,6 (0,05) 0,6 (0,07)

PI 1,0 (0,21) 0,1(0,17) 0,9 (0,13)

. Примечание: * - различия между показателями при АГ и в контрольной группе статистически значимы (Р<0,05).

Косвенным подтверждением служит увеличение кровотока в ПВ на фоне снижения кровотока в ПА (табл. 8-10).

Таблица 8

Показатели кровотока в ПА при АГI-II ст.

Группы АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль(п=30)

Диаметр (мм) 3,4 (0,98) 3,4 (0,92) 3,3 (0,52)

V max (см/с) 69,0(17,39) 72,0 (21,15) 57,5 (13,43)

V min (см/с) 21,2 (7,09) 20,7 (6,32) 17,8 (6,10)

V mean (см/с) 35,1 (9,53) 33,9 (9,99) 29,2 (8,97)

IR 0,7 (0,08) 0,7 (0,08) 0,7 (0,05)

PI 1,4(0,46) 1,5 (0,40) 1,4 (0,22)

V об. ср. (мл/мин) 85,8 (42,37)* 75,3 (47,38)* 56,9 (21,80)

V об. max (мл/мин) 163,8 (87,60) 140,6 (79,02) 119,7 (53,98)

V об. min (мл/мин) 40,6 (30,09) 35,3 (28,18) 27,0 (15,53)

Примечание: * - различия между показателями при АГ и в контрольной группе

статистически значимы (Р<0,05).

Таблица 9

Основные показатели кровотока в ОЯВ при АГ I—IX ст.

Группы АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль(п=30)

V max (см/с) 71,8 (39,99) 82,9 (42,31) 67,6 (35,96)

V min (см/с) 23,3 (30,33) 25,6 (23,25) 22,7(14,60)

V mean (см/с) 46,8 (37,39) 47,6 (33,85) 41,8 (26,69)

V об. ср. (мл/мин) 336,7 (207,41) 301,3 (210,83) 139,1 (110,02)

V об. max (мл/мин) 656,4 (384,70) 629,1 (406,60)* 287,8 (213,37)

V об. min (мл/мин) 72,8 (61,79) 87,2 (103,45)* 29,4 (34,56)

Примечание: * - различия между показателями при АГ и в контрольной группе

статистически значимы (Р<0,05).

Таблица 10

Основные показатели кровотока в ПВ при АГ I-II ст.

Группы АГ I ст. (п=46) АГ II ст. (п=56) контроль(п=30)

Диаметр (мм) 2,2 (0,79) 1,9 (0,72) 1,8 (0,78)

V max (см/с) 48,6 (31,67) 40,6(18,70) 41,0(14,26)

V min (см/с) 22,6(17,32) 17,32 (7,22) 14,1 (7,62)

V mean (см/с) 30,8(19,19) 29,8 (11,62) 24,0 (8,98)

V об. ср. (мл/мин) 27,5 (28,48) 21,9 (28,32)* 15,5 (9,30)

V об. max (мл/мин) 53,7 (28,35) 39,5 (38,62)* 18,9(17,50)

V об. min (мл/мин) 14,2 (25,44) 7,4(13,15) 12,9 (5,59)

Примечание: * - различия между показателями АГ и контрольной группы стати-

стически значимы (Р<0,05).

На основании результатов математической модели корреляционного анализа церебральной гемодинамики было обнаружено, что у подростков с АГ I ст. наблюдалась высокая «автономность» артериального и венозного кровотока и отсутствие четких корреляционных связей между артериальным кровотоком в ОСА, ВСА и СМА, а также между кровотоком во ВЯВ и ин-тракраниальных венах (Р<0,05). Это подтверждает наши предположения о сохранности механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики у детей и подростков с АГ I ст. Говорит о первичном вовлечении в процесс артерий при АГ у детей, в отличие от взрослых, где первично или параллельно с артериями в патологический процесс вовлекаются вены (Машин В.В., Кадыков A.C., 2002) (рис. 1-3).

54.D ш 450

> 19,0 117

Рис. 1. Корреляция между V min (см/с) ВСА и V min (см/с) СМА при АГ И ст. (R=0,8; Р=0,002)

При АГ И ст. выявлено, что существует высокая статистически значимая корреляционная связь между морфометрическими, скоростными показателями в ОЯВ, ВЯВ и скоростными показателями в интракраниальных венах (венах Розенталя, в вене Галена). Наличие подобной корреляционной связи констатирует нарушение компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики при АГ II ст. у детей и подростков (Машин В.В., Белова Л.А., Белов В.Г., 2002).

I &83

u Ш

!о а64

£ 0,44

| 0,31

* 0,17

Рис. 2. Корреляция между К max округлости ОЯВ и V шах (см/сек) в венах Розенталя при АГ II ст. (R=0,8; Р=0,05)

При АГ у подростков с синдромом НПНКМ отсутствуют четкие корреляционные связи артериального и венозного кровотока. Таким образом, он не являлся фактором, приводящим к нарушению механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики.

32.0 37.0 40.0 43,0 46.0 49.0 52,3 55.0 60.0

Vmin (см*). СМА

20.4 20.8 21.0 21.3 21,5 21,9

V max (см/сек) вен Розенталя

О 5 10 15 20 25 30 35

V mean вен Розенталя (см/сек)

Рис. 3. Корреляция между V mean (см/с) ВЯВ и V mean (см/сек) в венах Розенталя при АГII ст. (R=0,8; Р=0,036)

Представляется важным изучение связи между колебаниями суточного ритма АД и изменениями церебрального кровотока, которая играет немаловажную роль в формировании хронической сосудисто-мозговой недостаточности. Анализ взаимоотношений между церебральной гемодинамикой и показателями СМАД в ходе нашего исследования выявил взаимосвязь ультразвуковых показателей гемодинамики головного мозга с типом суточного профиля АД. При оценке корреляций показателей церебральной гемодинамики и показателей СМАД при АГ у подростков между артериальной и венозной составляющими выявлено, что показатели артериального церебрального кровотока коррелировали с вариабельностью АД (рис. 4).

65.88 68.98 72,00 75.ГО 78.64 81.70 85.05 88.21 91.75 95.40 98.40 101,89 Стжэд отхл АДСр

Рис. 4. Корреляция между V шах (см/с) СМА и стандартным отклонением АДСр (R=0,7; Р=0,001)

Показатели венозной церебральной гемодинамики коррелировали с показателями СМАД «нагрузки давлением», свидетельствующими о стабильном умеренном повышении АД, и со скоростью утреннего повышения АД (рис. 5). При этом показатели венозной церебральной гемодинамики значительно в меньшей степени коррелировали с вариабельностью АД. В настоящее время известно, что повышенная вариабельность АД, как и СНС АД, обладает высокой прогностической значимостью в плане возникновения сердечно-сосудистых осложнений у взрослых больных (Леонтьева И.В., 2007; Fratolla A. et al., 2003).

11 25 36 47 58

Vo6 min ОЯВ (мп/иин)

Рис. 5. Корреляция между V об. min (мл/мин) ОЯВ и суточным индексом для ДАД (R=0,7; Р=0,008) Нами выявлено, что при АГ с НПНКМ показатели церебральной гемодинамики чаще коррелировали с показателями САД по данным СМАД (рис. 6). Ранее показано, что связь между инсультом и АГ может быть сильнее для систолического, нежели диастолического АД (Скворцова В.И. с со-авт., 2006; Суслина З.А., 2008). В группе больных АГ без НПНКМ чаще коррелировали показатели церебральной гемодинамики с показателями ДАД, АДСр по данным СМАД.

ствнд откл. САД

Рис. 6. Корреляция между V шах (см/сек) СМА и стандартным отклонением для САД при АГ (R=0,7; Р=0,03) В целом же взаимоотношения между показателями кровотока и СМАД у больных с синдромом НПНКМ повторяли закономерности, характерные для всей группы подростков с АГ.

Известно, что в поддержании суточных ритмов АД большую роль играют некоторые гормональные механизмы и ВНС, различные звенья которой участвуют в регуляции АД не только в период бодрствования, но и во время сна (Хапаев Б.А., 2001; Lurbe Е. et al., 1996). Корреляционный анализ между показателями ВНС и показателями СМАД при АГ выявил в группе больных АГ с симпатикотонией взаимосвязь ИК с САД, ДАД, АДСр показателями СМАД, свидетельствующими о стабильном умеренном повышении АД (рис. 7).

10 15 20

ВогетатийНыА инд«кс КерДо (симлэтикотония)

Рис. 7. Корреляция между АДСр и ИК в группе больных АГ с симпатикотонией (R=0,3; Р=0,04)

Корреляционный анализ между показателями ВНС и показателями СМАД при АГ выявил в группе больных АГ с ваготонией взаимосвязь ИК с СУП САД, ДАД и вариабельностью ПАД (рис. 8).

-14 -12 -10 -в -6 -4 -2 0 2

Вегетативный индекс Кердо (парасимпатикотония)

Рис. 8. Корреляция между стандартным отклонением ПАД и ИК в группе больных АГ с парасимпатикотонией (11=0,8; Р=0,03)

Предполагается, что вариабельность АД является независимым фактором риска развития осложнений АГ, имеет многоуровневую систему регуляции и непосредственно связана с биоритмами разных структур организма, включая ЦНС, сердце, сосуды, гормоны (Ратова Л.Г. с соавт., 2001; Плотникова И.В. с соавт., 2005; РгаЮИа А. й а1., 1993).

Таким образом, у подростков с АГ в клинической картине заболевания существенную роль играют признаки нарушения венозного оттока из полости черепа, что косвенно подтверждает нарастание «венозных жалоб» при АГ II ст. по сравнению с АГ I ст. и объективными данными церебральной гемодинамики. В нашем исследовании при АГ II ст. выявлено увеличение объемного кровотока в ОЯВ, ПВ и ЛСК в артериальном русле, которое сопровождалось нарастанием явлений симпатикотонии. Наличие высокой статистически значимой корреляционной связи между показателями кровотока в экстра* интракраниальных артериях и венах говорит о нарушении механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики при АГ II ст.

Факторами, способствующими развитию осложнений АГ, являются нарушения суточных ритмов АД в виде повышения среднесуточного ПАД и избыточного ночного снижения САД и ДАД, увеличения СУП ДАД в этих группах по сравнению с контролем. При этом показатели венозной церебральной гемодинамики коррелировали с показателями СМАД, свидетельствующими о стабильном повышении АД, и со скоростью утреннего повышения АД. Нами также выявлено, что при АГ с НПНКМ показатели церебральной гемодинамики чаще коррелировали с систолическим АД.

ВЫВОДЫ

1. В клинической картине АГ у подростков имеют место симптомы, свидетельствующие о венозной церебральной недостаточности, более выраженные при АГ II степени. При кризовом течении АГ чаще встречается вес-

тибуло-кохлеарный синдром. У 38,2% подростков при АГ был выявлен синдром начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга со статистически значимым увеличением при АГ II степени.

2. У подростков с АГ характерно наличие состояния симпатикотонии. Однако у больных АГ II степени при оценке вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности выявлено нарастание парасимпатической (извращенной) реакции. Признаки симпатикотонии характеризуются умеренным увеличением линейных скоростей кровотока артериального русла.

3. Нарушение церебральной артериальной и венозной гемодинамики у подростков нарастает от АГ I степени к АГ II степени и характеризуется увеличением объемного кровотока в венозном русле и линейной скорости кровотока в артериальном русле.

4. Наличие корреляционной связи между морфометрическими и скоростными показателями в яремных венах и скоростными показателями в ин-тракраниапьных венах при АГ II степени свидетельствует о нарушении механизмов ауторегуляции церебральной гемодинамики. Синдром начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга при АГ у подростков не является фактором, приводящим к нарушению этих механизмов.

5. По данным суточного мониторирования артериального давления, при АГ у подростков наибольшее диагностическое значение имеет повышение среднесуточного пульсового артериального давления. У подростков с АГ наблюдается увеличение числа больных с избыточным ночным снижением диа-столического артериального давления до 38%. В группе больных АГ с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга не выявлены статистически значимые изменения в показателях суточного мониторирования артериального давления.

6. Показатели артериальной церебральной гемодинамики коррелируют с вариабельностью артериального давления, а показатели венозной - с показателями суточного мониторирования артериального давления, свидетельствующими о стабильном умеренном повышении артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике АГ у подростков следует учитывать наличие венозной дисциркуляции головного мозга. Необходимо оценивать «венозные» жалобы больных и особенности неврологического статуса, обусловленные венозным застоем, что позволит осуществлять раннюю диагностику сосудистой мозговой недостаточности головного мозга у подростков.

2. Обязательным методом дополнительной диагностики должно быть дуплексное сканирование магистральных артерий и вен. Оптимальным при этом является проведение стандартной методики, включающей исследование

линейной и объемной скорости кровотока по сонным и позвоночным артериям в сопоставлении с объемной скоростью кровотока яремных вен, объективизирующей наличие и степень выраженности венозной дисциркуляции головного мозга при АГ у подростков.

3. Больным с клинико-ультразвуковыми признаками церебральной венозной дисциркуляции показан суточный мониторинг артериального давления для выявления нарушений его циркадного ритма. При этом обязательно оценивается суточный индекс, усредненные показатели систолического, диастолического, пульсового, среднего артериального давления, скорости утреннего повышения артериального давления.

4. Адекватная антигипертензивная и вазоактивная терапия подростков с АГ должна проводиться с учетом установленных данных, свидетельствующих о роли церебральной венозной дисциркуляции при АГ II степени.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1. Салихова, Е. А. Клинико-инструментальная характеристика подростков с артериальной гипертензией / Е. А. Салихова, В. В. Машин, С. П. Чуба-рова // Всероссийская научная конференция «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», посвященной 75-летию Ивановской государственной медицинской академии. -Иваново, 2006.-С. 91.

2. Салихова, Е. А. Клинико-неврологическая характеристика и факторы риска артериальной гипертонии у подростков / Е. А. Салихова, В. В. Машин, С. П. Чубарова // 9-ый Всероссийский съезд неврологов (Ярославль, 29 мая - 2 июня 2006 г.). - Ярославль, 2006. - С. 47.

3. Салихова, Е. А. Клинико-ультразвуковая диагностика венозной церебральной дисциркуляции у подростков с артериальной гипертензией / Е. А. Салихова, В. Г. Белов, С. П. Чубарова //41-я научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». - Ульяновск, 2006. - С. 554555.

4. Салихова, Е. А. Суточный профиль артериального давления и неврологический статус у подростков с артериальной гипертензией / Е. А. Салихова, В. В. Машин, С. П. Чубарова // 41-я научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». - Ульяновск, 2006. -С. 567-568.

5. Салихова, Е. А. Ультразвуковая диагностика церебральной дисциркуляции у подростков с бессимптомным течением артериальной гипертензии / Е. А. Салихова, В. Г. Белов, С. П. Чубарова // Поволжская регионапь-

ная научно-практическая конференция врачей «Новые медицинские технологии в педиатрии» (21-23 ноября 2006 г., Ульяновск). - Ульяновск, 2006. - С. 65.

6. Салихова, Е. А. Особенности суточного ритма АД у подростков с артериальной гипертонией / Е. А. Салихова, В. В. Машин, С. П. Чубарова // Неврологический вестник. Журнал им. В. М. Бехтерева. Международный научный конгресс «Бехтерев - основоположник нейронаук: творение наследие, история и современность». - 2007. - Т. 39. - Вып. 1. - С. 227.

7. Салихова, Е. А. Клинико-ультразвуковые взаимоотношения у подростков, страдающих артериальной гипертензией / Е. А. Салихова, В. В. Машин, С. П. Чубарова // Неврологический вестник. Журнал им. В. М. Бехтерева. IV Региональная научно-практическая конференция «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». - 2007. - Т. 39. - Вып. 3.-С. 165.

8. Салихова, Е. А. Ультразвуковая диагностика церебральной гемодинамики у подростков с артериальной гипертензией / Е. А. Салихова, В. В. Машин, В. Г. Белов, С. П. Чубарова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 5-ый съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - 2007. - № 4. - С. 128.

9. Салихова, Е. А. Церебральная дисциркуляция у подростков, страдающих артериальной гипертензией / Е. А. Салихова, В. В. Машин, В. Г. Белов [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 5-ый съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - 2007. - № 4. - С. 128.

10. Салихова, Е. А. Особенности циркадианных ритмов артериального давления у подростков с артериальной гипертензией / Е. А. Салихова, В. В. Машин, С. П. Чубарова // 42-я научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». - Ульяновск, 2007. - С. 174-176.

П. Салихова, Е. А. Факторы риска развития артериальной гипертензии у подростков / Е. А. Салихова, В. В. Машин, С. П. Чубарова // 43-я научно-практическая межрегиональная конференция врачей «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения». - Ульяновск, 2008.-С. 242-243.

12. Машин, В. В. Церебральная дисциркуляция при артериальной гипертонии (клинико-ультразвуковое исследование) / В. В. Машин, Л. А. Белова, В. Г. Белов, Е. А. Салихова [и др.] // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - № 1. - С. 40-44.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДСр - артериальное давление среднее

ВИ - временной индекс

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

вне - вегетативная нервная система

вод - вегетативное обеспечение деятельности

ВР - вегетативная реактивность

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЯВ - внутренняя яремная вена

гэ - гипертоническая энцефалопатия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДС - дуплексное сканирование

ик - индекс Кердо

ип - индекс площади

ип/ви - отношение индекса площади к временному индексу

лек - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

нпнкм - начальные проявления недостаточности кровообращения мозга

ОСА - общая сонная артерия

ояв - общая яремная вена

ПА - позвоночная артерия

ПАД - пульсовое артериальное давление

пв - позвоночная вена

САД - систолическое артериальное давление

СИ - суточный индекс

СИ ЧСС - суточный индекс частоты сердечных сокращений

(ЦИ) (циркадный индекс)

СМА - средняя мозговая артерия

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНС АД - степень ночного снижения артериального давления

СУП - скорость утреннего повышения

ТКИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТК УЗДГ - транскраниальная ультразвуковая допплерография

БО - среднее квадратическое отклонение

Р1 - индекс пульсации

т - индекс резистентности

V шах - максимальная линейная скорость кровотока

V пип - минимальная линейная скорость кровотока

V теап - средняя линейная скорость кровотока

V об. шах - максимальная объемная скорость кровотока

V об. тт - минимальная объемная скорость кровотока

V об. ср. - средняя объемная скорость кровотока

Подписано в печать 4.09.09. Формат 60 х 84/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 101

Отпечатано с оригинал-макета в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42