Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Вегето-соматические и метаболические аспекты первичной артериальной гипертензии у детей и подростков

На правах рукописи

Морено Илья Геннадьевич

ВЕГЕГО - СОМАТИЧЕСКИЕ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования в Российском Государственном Медицинском Университете Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Е.В. Неудахин

доктор медицинских наук, профессор И.В. Леонтьева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.М. Делягин

доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Щербакова

Ведущая организация: 1тт„™ ,,„,.„,„, я дСТСи РАМН.

заседании Диссертационного Совета Д.208.050.01 при НИИ детской гематологии МЗ РФ по адресу: 117513, г. Москва, Ленинский проспект, д.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии МЗ РФ (117513, г. Москва, Ленинский проспект, д. 117).

Защита состоится

часов на

117.

Автореферат разослан «__»

.2004 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.М. Чернов

/¿376

ПМъг

3

Общая характеристика работы. Актуальность проблемы.

Артериальная гипертензия является не только важнейшей медицинской, но и социально - экономической проблемой, которая оказывает большое влияние на качество здоровья и продолжительность жизни человека. Её доля в структуре общей смертности составляет более 50 % (Оганов Р.Г., 1997, Гогин Е.Е., 1997).

Многочисленными клиническими и эпидемиологическими исследованиями установлено, что "истоки" гипертонической болезни находятся в детском и подростковом возрасте (Белоконь НА., 1987, Александров АА, 1997). По данным различных авторов (Мазо Р.Э., Надеждина ЕА, 1985; Александров АА., 1998; Леонтьева И.В., 2002), частота артериальной гипертензии среди детей и подростков варьирует от 1 до 18 %. Ранняя диагностика первичной артериальной гипертензии у детей, своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий имеют большое значение для предупреждения развития тяжёлых сердечно - сосудистых заболеваний у взрослых.

В последние годы актуальной становится проблема по определению факторов, способствующих развитию и прогрессированию артериальной гипертензии. В этом плане большого внимания заслуживают сведения о так называемом метаболическом синдроме, или синдроме инсулинорезистентности (синдроме X). Reaven ещё в 1988 году обратил внимание на наличие сложной связи артериальной гипертензии с развитием гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, сочетающихся с гиперлипидемией, с нарушением толерантности к глюкозе. В течение последующих 15 лет проводились активные исследования взаимосвязей между длительностью и тяжестью течения артериальной гипертензии у взрослых и степенью выраженности инсулинорезистности и других метаболических нарушений (Bergman R., 1981; DeFronzo R., 1991; Rittz E.,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ É

«1ГЛИ '

1997; Reaven G., 2000; Казека Г.Р., 2002; Яськова К.Н., 2003 и др.). Вместе с тем в педиатрии до настоящего времени исследованию нарушений углеводного и липидного обмена при артериальной гипертензии не уделяется должного внимания. До настоящего времени отсутствуют сведения о взаимоотношениях вегетативной регуляции сердечно -сосудистой системы, суточного ритма артериального давления, состояния миокарда и метаболических изменений у детей с артериальной гипертензией. Получение таких сведений позволит углубить представления о патогенезе первичной артериальной гипертензии у детей, наметить пути коррекции метаболических нарушений.

Цель исследования. Установить характер вегетативно - соматических и метаболических изменений при первичной артериальной гипертензии у детей и подростков.

Задачи исследования.

1. Оценить состояние вегетативной регуляции артериального давления при первичной артериальной гипертензии у детей и подростков.

2. Определить суточный ритм изменений артериального давления у детей и подростков.

3. Оценить состояние липидного обмена при первичной артериальной гипертензии у детей и подростков.

4. Оценить состояние углеводного обмена при первичной артериальной гипертензии у детей и подростков.

Научная новизна. При разных стадиях первичной артериальной гипертензии преобладает симпатикотоническая направленность вегетативной регуляции, которая сочетается с повышенной активностью функционального состояния надпочечников и щитовидной железы.

Данные изменения наиболее выражены при стабильной стадии первичной артериальной гипертензии с диэнцефальным ожирением.

Доказано, что для стабильной стадии первичной артериальной гипертензии в сочетании с диэнцефальным ожирением характерны атерогенные сдвиги липидного обмена в виде гипертриглицеридемии, повышения ЛПОНП и снижения ЛПВП, а также нарушения углеводного обмена в виде инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, сдвигов фаз секреции инсулина и изменений толерантности тканей к углеводам.

Особенности изменений липидного и углеводного видов обмена при стабильной стадии первичной артериальной гипертензии у детей с диэнцефальным ожирением соответствуют характеру этих изменений при метаболическом синдроме, описанному у взрослых.

Практическая значимость.

В работе определён комплекс лабораторно - инструментальных исследований, позволяющих оценить состояние эндокринной системы и метаболических нарушений, что даёт возможность осуществить патогенетически - обоснованный подход к выявлению и коррекции этих нарушений у детей с первичной артериальной гипертензией. На основании полученных результатов предложены рекомендации по диагностике метаболических нарушений при первичной артериальной гипертензии, разработаны пути коррекции этих изменений.

Внедрение в практику результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения кардиоревматологии ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского г. Москвы, в учебный план кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета РГМУ.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета

РГМУ. Основные результаты работы опубликованы в материалах IX и X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002», доложены на Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» 19-20 сентября 2003 года, на IX Съезде педиатров России (Москва, 2004 год), на Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2004».

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на . . . .страницах машинописного текста, содержит. . . . .таблиц,

____.рисунков. Библиографический указатель содержит. . . . .работ, из них

.....отечественных и . . . .зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

За период с сентября 2000 года по июнь 2003 года в отделении кардиоревматологии ДКБ №9 им. Г.Н. Сперанского обследовано 80 детей в возрасте от 9 до 15 лет с первичной артериальной гипертензией (ПАГ), составившие основную группу. Из них 38 детей было с лабильной стадией ПАГ, 17 - со стабильной стадией ПАГ без диэнцефального ожирения и 25 - со стабильной стадией ПАГ на фоне диэнцефального ожирения. Стадии ПАГ у детей устанавливались на основании оценки результатов измерений АД при контрольных трёхкратных визитах и по данным суточного мониторирования АД, а также на основании обнаружения изменений в органах - мишенях.

Группу сравнения составили 25 детей аналогичного возраста с диэнцефальным ожирением без первичной артериальной гипертензии. Диагноз диэнцефального ожирения ставили на основании результатов совместного обследования детей с детским эндокринологом, к.м.н. Ремизовым О.В..

Контрольная группа (КГ) сформирована из 10 практически здоровых детей (табл. 1).

Таблица 1. Распределение наблюдаемых детей в зависимости от возраста и пола.

Наблюдаемые дети Мальчики Девочки Всего

9-12 лет 13-15 лет 9-12 лет 13-15 лет

Дети с лаби 1Ьной стадией ПАТ 5 28 2 3 38

Дети со стабильной стадией ПАГ без диэнцефального ожирения 16 1 17

Дети со стабильной стадией ПАГ и диэнцефальным ожирением 1 13 5 6 25

Дети с диэнцефальным ожирением без ПАГ - 17 - 8 2э

Дети контрольной группы - 6 - 4 10

Всего 6 80 7 22 115

В работе использовались следующие методы исследования: клинико -анамнестический, генеалогический; рентгенография черепа, рентгенография грудной клетки; электрокардиография, допплер -эхокардиография; электроэнцефалография, эхоэнцефалография; УЗИ внутренних органов, почек, области надпочечников и щитовидной железы; оценка состояния глазных сред и сосудов глазного дна при осмотре окулистом; определение электролитов (калия, натрия, кальция общего и ионизированного, магния, фосфора, хлора) в крови и в моче; определение в крови содержания мочевины, креатинина, мочевой кислоты, Т 3, Т 4, ТТГ, АТкТГикТПО.

Характер изменений артериального давления оценивался при помощи суточного мониторирования АД. При этом определялись среднесуточные, среднедневные, средненочные показатели систолического, диастолического и среднего АД, которые сравнивались с данными центильных таблиц (соответствующие полу, росту и возрасту

детей). Вычислялся суточный индекс. Результаты суточного мониторирования АД сопоставлялись с данными модифицированных центильных таблиц НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, соответственно полу, возрасту, росту и массе ребёнка (2002 год).

Эхокардиография осуществлялась на аппарате ESAOTE S.pA. "MEGAS" в V и в М режимах, сочетаясь с проведением допплерографического исследования. Полученные параметры сопоставлялись с показателями центильных таблиц НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, соответственно полу, возрасту, росту и массе ребёнка (2002 год).

Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивалось с помощью кардиоинтервалографии, клино -ортостатической пробы, индекса Кердо.

Липидограмма крови исследовалась методом электрофоретического разделения липидов сыворотки крови на агарозе и определением уровня общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП и ЛПОНП.

Значения адреналина, норадреналина, ДОФА, дофамина, ВМК, ГВК, 17 - КС определялись в суточной моче по модифицированному методу Э.Щ. Матлиной.

Уровень кортизола в крови исследовался химиолюминисцентным методом на аппарате mini Vidas.

Гликемический профиль оценивался при определении уровня глюкозы натощак, после нагрузки завтраком на 60 и 120 минутах.

Стандартный в/в глюкозотолерантный тест (ГТТ) проводился в Научно - эндокринологическом центре РАМН. При этом детям в/в вводился 40 % раствор глюкозы из расчёта: 0,5 г кристаллической глюкозы на 1 кг массы тела (не более 50 г ). Рассчитанное количество глюкозы вводилось в/в в две кубитальные вены в течение 2-3 минут. Затем проводился забор венозной крови для определения содержания глюкозы,

ИРИ и С - пептида на 0, 1,3, 10 и 60 минутах. При сложении параметров глюкозы в крови на 1 и 3 минуте вычислялась I фаза секреции инсулина, а по уровню глюкозы в крови на 10 минуте определялась II фаза секреции инсулина. В норме уровни гликемии на 0 и 60 минутах должны быть одинаковыми. При оценке I и II фаз секреции инсулина использовались процентильные таблицы Института детской эндокринологии НЭЦ РАМН. Индекс инсулинорезистентности (ИИР) определялся по модели НОМА. В норме он равен 1 - 2 ед.. По соотношению С - пептид/ИРИ вычислялся клиренс инсулина. В норме он должен быть < 0,056. Коэффициент утилизации глюкозы (КУГ) определялся по формуле:КУГ = 0,69:Т Уг х 100. ВнормеКУГ>1,2.

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере MECHANICS с использованием программы статистической обработки электронных таблиц Ехе1-97 (стандартные методы математической статистики). Для относительных величин использовался метод статистической обработки неусредняемых относительных величин. Различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Общие результаты исследования.

Под нашим наблюдением находились дети с «постоянно» повышенным АД или с эпизодами его повышения в течение 2-5 лет. При этом в 80 % случаев эпизоды повышения АД сочетались с жалобами на головные боли, на головокружения, на слабость, на тошноту, на колющие боли в области сердца. В более тяжёлых случаях, у 10 (12,5 %) детей отмечалось кратковременное онемение той или иной половины лица, туловища, той или иной конечности. Иногда повышение АД сопровождалось рвотой, ознобом, резким похолоданием стоп и кистей. У 20 % детей отмечались жалобы на появление слабости, сонливости,

чувство жара в области затылка или лица во время повышения АД. В большинстве случаев повышение АД провоцировалось психоэмоциональными или физическими нагрузками. У 20 % детей в анамнезе отмечалась закрытая черепно - мозговая травма (сотрясение головного мозга).

По данным анамнеза, у 64 (80 %) детей с ПАГ установлены неблагоприятные факторы антенатального и перинатального периодов. У матерей отмечались токсикоз, угроза прерывания беременности, отёки нижних конечностей (от пастозности голеней до выраженного отёка стоп, связанных чаще с недостаточностью вен нижних конечностей), белок в моче, повышение АД до 130/80 - 150/100 мм рт. ст. в I и/или во II половине беременности; проявления хронической гипоксии плода. У 65 (81,25 %) детей, на первом году жизни имелись признаки неврологической патологии в виде перинатальной энцефалопатии, синдрома повышенной нервно - рефлекторной возбудимости, синдрома мышечной дистонии, синдрома внутричерепной гипертензии.

Факторами риска развития ПАГ у детей являлись: умственное перенапряжение, недостаточный по продолжительности сон, гиподинамия, нарушения диеты в виде злоупотребления жареных, мучных, солёных продуктов.

В 80 % случаев, по данным генеалогического анамнеза, установлена отягощённость по сердечно - сосудистым заболеваниям (инсульты, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, атеросклеротические и тромбоангиические заболевания периферических артерий, гипертоническая болезнь). У 20 % детей определялась наследственная отягощённость по обменным и эндокринным заболеваниям: желчекаменной и мочекаменной болезни, подагре, ожирению, сахарному диабету, гипертиреозу, эутиреоидному зобу.

По данным электроэнцефалографии в 75 % случаев выявлялись нарушения функциональной активности таламодиэнцефальной области на фоне дизритмии и дезорганизации коркового ритма. У 20 % детей данные изменения усиливались при гипервентиляции и фотостимуляции. По данным ЭХО - энцефалографии, в 20 % случаев обнаруживались либо повышение эхо - пульсации, либо расширение III желудочка с усилением эхо - пульсации. На рентгенограммах черепа у 25 % детей определялись резидуальные проявления внутричерепной гипертензии в виде усиления пальцевых вдавлений и каналов диплоических вен, иногда - растяжение венечного шва.

При осмотре глазного дна, его сосудов и сетчатки отмечалось частое сочетание спазма и извитости артерий с полнокровием вен как при стабильных стадиях ПАГ (52,5 %), так и при лабильной стадии (16 %). Эти изменения были более выраженными при стабильных стадиях.

При проведении электрокардиографии определялись функциональные нарушения, которые проявлялись синусовой тахи - или брадикардией, предсердным ритмом на фоне брадикардии (переходящим на фоне ортостаза и тахикардии в синусовый), синдромом ранней реполяризации желудочков. В 80 % случаев установлено повышение электрической активности миокарда левого желудочка.

У 55 (68,75 %) детей при использовании ЭХО - КГ обнаружены малые сердечные аномалии, дисфункция хорд и створок клапанов в виде пролапсов митрального и трикуспидального клапанов 1-11 степеней, с регургитацией 0 -1 - II степеней.

В 75 % случаев при различных стадиях ПАГ отмечалась дисметаболическая нефропатия в виде гипероксалурии и уратурии, в сочетании с кальцийурией и/или натрийурией.

Функциональное состояние сердечно - сосудистой системы у детей с

различными стадиями первичной артериальной гипертензии.

Суточный профиль АД у детей с различными стадиями первичной артериальной гипертензии (по результатам суточного мониторирования

АД).

Повышенный уровень среднесуточного САД ( рис. 1) при лабильной стадии ПАГ отмечался у 24 % детей, при стабильной стадии без диэнцефального ожирения - у 82 %, при стабильной стадии с диэнцефальным ожирением - у 76 %. Повышенные значения среднесуточного ДАД при лабильной стадии наблюдались у 8 % детей, при стабильной стадии без диэнцефального ожирения - у 41 %, при стабильной стадии с диэнцефальным ожирением - у 44 %. Превышающий норму среднедневной показатель САД при лабильной стадии установлен в 19 % случаев, при стабильной стадии без проявлений диэнцефального ожирения - в 82 %, при стабильной стадии с его проявлениями - в 60 %. Увеличение выше нормы среднедневного показателя ДАД при лабильной стадии обнаружено в 5 % случаев, при стабильной стадии без диэнцефального ожирения - в 41 %, а при стабильной стадии с его проявлениями - в 28 %. Увеличение значений средненочного САД при лабильной стадии определялось у 19 % детей, а при стабильных стадиях как без диэнцефального ожирения - у 65 %, так и с ним - у 72 %. Увеличение значений средненочного ДАД при лабильной стадии выявлялось у 14 % детей, при стабильной стадии без проявлений диэнцефального ожирения - у 70 %, при стабильной стадии с его проявлениями - у 56 %.

Таким образом, повышенные уровни среднесуточных, среднедневных и средненочных показателей САД и ДАД достоверно чаще встречались при стабильных стадиях ПАГ, по сравнению с лабильной (р < 0,05 - 0,001).

Суточный профиль АД при лабильной стадии ПАГ характеризовался максимальным повышением показателей САД и ДАД в утренние (с 08:00 до 09:00) и в дневные (с 13:00 до 15:00) часы. При этом нормальный суточный индекс АД ("dippers") определялся у 30 (80 %) детей, "over -dippers" - у 4 (10 %) и "поп - dippers" - у 4 (10 %).

При стабильных стадиях ПАГ наиболее высокие значения САД и ДАД регистрировались как в утренние (с 07:00 до 10:00) и дневные (с 13:00 до 16:00), так и в вечерние (с 16:00 до 19:00) и ночные (с 23:00 до 00:00 и с 05:30 до 06:30) часы. При стабильной стадии ПАГ без диэнцефального ожирения в 71 % случаев встречались "dippers", в 17 % -"поп - dippers" ив 12 % - "over - dippers". При стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением в 68 % случаев наблюдались "dippers", в 16 % - "поп - dippers" ив 16 % - "over - dippers".

При лабильной стадии ПАГ ИВ гипертензии колебался от 25 до 50 % для средненочных показателей САД и определялся в 80 % случаев. ИВ гипертензии более 50 % для среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД и/или ДАД при стабильной стадии ПАГ без диэнцефального ожирения встречался в 71 % случаев, а при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением - в 68 % случаев.

При лабильной стадии ПАГ нормальные значения среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и ДАД, а также "dippers" встречались в 80 % случаев, a "over - dippers" и "поп - dippers" - в 10 % и в 10 % случаев, соответственно.

При стабильных стадиях ПАГ как без диэнцефального ожирения, так и с диэнцефальным ожирением увеличение выше нормы среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД и ДАД в сочетании с нормальным суточным профилем АД установлено у 71 % и у 68 % детей, соответственно. Увеличенные параметры для среднесуточного, среднедневного и средненочного САД и "поп - dippers" определялись в 17

% случаев при стабильной стадии ПАГ без диэнцефального ожирения и в 16 % - при стабильной стадии с диэнцефальным ожирением. Среднесуточные, среднедневные и средненочные ДАД выше нормы и "over - dippers" при стабильных стадиях ПАГ как без диэнцефального ожирения, так и с диэнцефальным ожирением отмечались в 12 % и в 16 % случаев, соответственно. Морфофункциональное состояние миокарда левого желудочка у детей с различными стадиями первичной артериальной гипертензии (по данным

Гипертрофия миокарда левого желудочка при стабильных стадиях ПАГ встречалась значительно чаще, чем при лабильной (рис. 1). Достоверная разница толщины задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) установлена между детьми с лабильной стадией ПАГ и детьми со стабильными стадиями как без проявлений диэнцефального ожирения (р < 0,001), так и с его проявлениями (р < 0,005). Утолщенная межжелудочковая перегородка (МЖП) при стабильных стадиях ПАГ как без диэнцефального ожирения, так и с диэнцефальным ожирением наблюдалась достоверно чаще, чем при лабильной стадии (р < 0,001; р < 0,001).

Рис. 1. Процентное соотношение показателей толщины задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки в диастолу в зависимости от стадий первичной артериальной гипертензии.

Показатели конечно - диастолического размера (КДР) левого желудочка, превышающие нормальные значения в диапазоне от 95 до 97 перцентиля, при лабильной стадии ПАГ определялись у 18 % детей, при

ЭХО-КГ)

ВСпб»льм*я ПАГ без ди

©жар««** Оставим*«« ЧАГ С д«»мк>фщиимм

Q Раб*/*» км ЛАГ

стабильной стадии без диэнцефального ожирения - у 41 %, при стабильной стадии с диэнцефальным ожирением - у 56 % (рис. 2). Достоверное различие (р < 0,005) показателей КДР левого желудочка зафиксировано между детьми с лабильной стадией и детьми со стабильной стадией в сочетании с проявлениями диэнцефальнго ожирения. Увеличенные показатели (в диапазоне от 95 до 97 перцентиля) конечно - систолического размера (КСР) левого желудочка при лабильной стадии ПАГ установлены у 8 % детей, а при стабильных стадиях как без диэнцефального ожирения - у 29 %, так и с диэнцефальным ожирением - у 40 %. Разница этих показателей оказалась достоверной (р < 0,005) также между детьми с лабильной стадией и стабильной стадией с диэнцефальным ожирением.

При этом достоверного различия между увеличенными показателями КДР и КСР левого желудочка, гипертрофированной МЖП и ЗСЛЖ у детей со стабильными стадиями ПАГ независимо от наличия или отсутствия диэнцефального ожирения не установлено.

Соотношение показателей СМАД и ЭХО-КГ у детей при различных стадиях первичной артериальной гипертензии.

Гипертрофия миокарда левого желудочка в сочетании с повышенными значениями всех показателей СМАД достоверно чаще обнаруживалась у детей со стабильными стадиями ПАГ как без диэнцефального ожирения (р < 0,001), так и с ним (р < 0,001), по сравнению с лабильной.

Нормальные значения КДР левого желудочка и повышенные показатели СМАД чаще встречались при стабильных стадиях ПАГ, по сравнению с лабильной. При этом достоверно чаще, по сравнению с лабильной стадией, определялись повышенные уровни среднесуточного САД (р < 0,05) и средненочного ДАД (р < 0,05) на фоне нормальных параметров КДР левого желудочка при стабильной стадии ПАГ с клиническими проявлениями диэнцефального ожирения.

Увеличение КДР левого желудочка на фоне высоких показателей СМАД при стабильной стадии ПАГ без диэнцефального ожирения обнаруживалось достоверно чаще (р < 0,001), чем при лабильной. У детей со стабильной стадией ПАГ с диэнцефальным ожирением на фоне увеличения КДР левого желудочка превышающие норму уровни среднесуточного САД (р < 0,005) и ДАД (р < 0,005), среднедневного САД (р < 0,001) и ДАД (р < 0,001), средненочного САД (р < 0,05) и ДАД (р < 0,05) наблюдались достоверно чаще, чем у детей с лабильной.

Из 12 детей с лабильной стадией ПАГ, у которых были установлены повышенные параметры среднесуточных, среднедневных и средненочных САД и/или ДАД, у 10 (83 %) обнаруживалась тенденция к гипертрофии миокарда левого желудочка (увеличение в диастолу толщины задней стенки левого желудочка определялось в 25 % случаев и межжелудочковой перегородки - в 58 % случаев). Позднее, при катамнестическом обследовании, у этих детей лабильная стадия ПАГ трансформировалась в стабильные стадии ПАГ как без, так и с проявлениями диэнцефального ожирения.

Некоторые особенности адаптационно - компенсаторных реакций у детей с различными стадиями первичной артериальной гипертензии.

Состояние вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы у детей

При оценке состояния исходного вегетативного тонуса, по данным Индекса Кердо, у детей с лабильной стадией ПАГ частота симпатикотонии и частота ваготонии достоверно не отличались (55 % и 45 % случаев, соответственно). У детей со стабильными стадиями как без, так и с диэнцефальным ожирением установлено преобладание симпатикотонии. При этом данное соотношение более выражено при стабильной стации в сочетании с диэнцефальным ожирением (в 65 % случаев симпатикотония и в 35 % - ваготония при ПАГ без диэнцефального ожирения; в 72 % -симпатикотония и в 28 % - ваготония при ПАГ с диэнцефальным ожирением).

По данным кардиоинтервалографии (рис. 3), симпатикотония при лабильной стадии отмечалась у 64 % детей, а при стабильных стадиях (без и с диэнцефальным ожирением) - у 70 и у 70 %. Ваготония при лабильной стадии установлена в 20 % случаев, при стабильной стадии без проявлений диэнцефального ожирения - в 30 %, а при стабильной стадии с его проявлениями - в 6 %.

Лабильная ПАГСтабильная ПАГ бев-гебильная ПАГ с -

ДО ДО

Рис. 3. Распределение детей (в процентах) при разных стадиях первичной артериальной гипертензией в зависимости от исходного вегетативного тонуса (по данным КИГ).

Гиперсимпатикотоническая реактивность (рис. 4) при лабильной стадии ПАГ выявлялась в 64 % случаев, при стабильной стадии как без, так и с диэнцефальным ожирением в 47 % и в 35 %, соответственно.

с первичной артериальной гипертензией.

□ Зйтония ■Ваготония

□ Симпатикотония

Асимпатикотоническая реактивность при лабильной стадии ПАГ диагностировалась у 16 % детей, при стабильной стадии без проявлений диэнцефального ожирения - у 41 %, при стабильной стадии с его проявлениями - у 65 %. Таким образом, асимпатикотоническая реактивность достоверно чаще встречалась у детей со стабильной стадией ПАГ, сочетающейся с диэнцефальным ожирением, по сравнению с детьми с лабильной стадией (р < 0,001).

Лабильная ПАГ Стабильная Стабильная ПАГбгаДО ПАГ с ДО

Рис. 4. Распределение детей (в процентах) при разных стадиях первичной артериальной гипертензией в зависимости от вегетативной реактивности (по данным КИГ).

По данным клино - ортостатической пробы, при лабильной стадии ПАГ гиперсимпатикотонический вариант обеспечения вегетативной деятельности определялся в 26 % случаев, симпатоастенический - в 53 %, астеносимпатический - в 21 %. При стабильной стадии без диэнцефального ожирения гиперсимпатикотонический вариант обнаруживался у 47 % детей, симпатоастенический - у 41 %, астеносимпатический - у 6 %. При стабильной стадии с диэнцефальным ожирением гиперсимпатикотонический вариант отмечался в 16 % случаев, симпатоастенический - в 60 %, астеносимпатический - в 16%.

Роль стресс - реализующих гормонов (катехоламинов и кортизола) в регуляции артериального давления.

При сопоставлении средних величин показателей катехоламинов в суточной моче (табл. 2) у детей с различными стадиями ПАГ установлено, что уровень адреналина при стабильной стадии ПАГ без диэнцефального ожирения был достоверно ниже, чем при лабильной стадии (р < 0,001) и чем при стабильной стадии с диэнцефальным ожирением (р < 0,001).

Таблица 2. Характер изменений показателей катехоламинов, нх предшественников и метаболитов в суточной моче у детей с первичной артериальной гипертензией.

Показатели катехоламинов, их предшественников и метаболитов (нмоль/с ) Стадии первичной артериальной гипертензни Нормальные показатели катехоламинов, их предшественников и метаболитов ( нмоль/с )

Лабильная п-11 Стабильная без диэкиефального ожирения п-11 Стабильная с диэнцефальным ожирением п = 11

Адреналин 77,5 +/- 3,0 47,2 +/- 2,1 82,1+/-3,0 "* 2,7-188,4

Норадреналнн 148,0+/-4,0 147,2+/-3,8 274,1 +/-5,4™ •*« 0-481

ВМК (мкмоль/с) 15,5+/- 1,3 11,5+/-1,0"» 18,6+/-1,4' 2,7-37,7 ( мкмоль/с)

ГВК (мкмоль/с) 16,3+/-1,3 16,3 +/-1,2 17,1 +/-1,3 1,52-26,3 (мкмоль/с)

ДОФА 333,9 +/-6,0 371,0+/-6,1 ялл 393,0+/-6,5 ~ * 7,4-804,4

Дофамин 680,4 +/-8,5 913,0+/-9,6ЛЛЛ 982,5 +/-10,3 ~ 121,4 - 2445,2

]7-кетостероиды {мкмоль/с 28,2+/-1,7 33,4+/-1,8 А 36,5+/-6,3 17,3-39,0 ( МКМОЛЬ/С )

л - достоверность различий между лабильной стадией ПАГ и стабильной стадией без ДО (Л • р<0,05, дл - р<0,005, ^-рсО.ОО!),

• - достоверность различий между лабильной стадией ПАГ и стабильной стадией с ДО (" - р<0,05," - р<0,005,"" -р<0,001);

* - достоверность различий между стабильной стадией ПАГ без ДО и стабильной стадией с ДО (• - р<0,05, 1 * -р<0,005,»"-р<С,001).

Средние величины норадреналина при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением были больше, чем при стабильной стадии без диэнцефального ожирения (р < 0,001) и при лабильной стадии (р < 0,001).

Достоверно более высокий средний уровень ВМК установлен при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением, по сравнению со стабильной стадией без диэнцефального ожирения (р < 0,05) и лабильной стадией (р < 0,001). Достоверного различия средних параметров ГВК у детей в суточной моче между различными стадиями ПАГ не обнаружено.

Средний уровень ДОФА при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением был достоверно выше, чем при лабильной

стадии (р < 0,001) и чем при стабильной стадии без диэнцефального ожирения (р < 0,05).

Более высокая средняя концентрация дофамина отмечалась при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением, по сравнению с лабильной стадией (р < 0,001) и по сравнению со стабильной стадией без диэнцефального ожирения (р < 0,001).

Таким образом, наиболее высокая активность симпато - адреналовой системы обнаружена у детей со стабильной стадией ПАГ в сочетании с диэнцефальным ожирением.

Концентрация 17 - кетостероидов в суточной моче, превышающая норму, при лабильной стадии ПАГ определялась у 1 (9 %) ребёнка, при стабильной стадии без диэнцефального ожирения - у 4 (36 %), при стабильной стадии с диэнцефальным ожирением - у 6 (55 %).

При сравнении средних показателей 17 - кетостероидов в суточной моче (табл. 2) у детей при всех стадиях ПАГ установлено, что более высокие показатели достоверно чаще определялись при стабильных стадиях как без, так и с диэнцефальным ожирением, по сравнению с лабильной стадией (р < 0,05; р < 0,005). Данные значения были также достоверно выше при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением, по сравнению со стабильной стадией без диэнцефального ожирения (р < 0,001).

Уровни кортизола в крови, превышающие допустимые значения, при лабильной стадии ПАГ определялись в 2 (18 %) случаях, при стабильной стадии ПАГ без диэнцефального ожирения - в 4 (36 %) и при стабильной стадии с ним - в 6 (55 %).

При анализе средних значений уровня кортизола в крови (табл. 3), достоверно более высокие параметры были установлены при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением, по сравнению с лабильной

стадией (р < 0,001) и по сравнению со стабильной стадией без диэнцефального ожирения (р < 0,001).

Таблица 3. Харастер изменений уровня кортизола в крови у детей с первичной артериальной гипертеизией.____

Уровень кортизола в Стадии первичной артериальной гипертензии У ровень кортизола в

крови Лабильна Стабильная без Стабильная с диэнце- крови в норме

(нмоль/л ) я дюнцефального фальным ожирением {нмоль/л )

п= И ожирения п-11

л = И

Кортнзол крови 452,5 +/- 656,2 830,7 250 - 720

7,0 +/- +/-

81ЛЛА 9,4 ** •*•

л - достоверность различий между лабильной стадией ПАГ и стабильной стадией без ДО (ЛПЛ - р<0,00]),

• - достоверность различий между лабильной стадией ПАГ и стаби 1ьной стадией с ДО {™ - р<0,001),

• - достоверность различий между стабильной стадией ПАГ без ДО и стабильной стадией с ДО (*** - р<0,001)

Такая динамика показателей кортизола в крови при различных стадиях ПАГ совпадает с динамикой параметров 17 - кетостероидов в суточной моче, являющихся продуктами метаболизма глюкортикостероидов.

Таким образом, нами обнаружены достоверно более высокие значения катехоламинов (адреналина и норадреналина) и их предшественников (ДОФА и дофамина), глюкокортикостероидов (кортизола в крови и 17 — кетостероидов в суточной моче) у детей со стабильными стадиями ПАГ, особенно в сочетании с диэнцефальным ожирением.

При анализе средних значений гормонов щитовидной железы получена достоверная разница по показателям Т4 в крови, которые были выше при стабильной стадии ПАГ с проявлениями диэнцефального ожирения, по сравнению со стабильной стадией без его проявлений (р < 0,001) и по сравнению с лабильной стадией (р < 0,001). У детей при различных стадиях ПАГ достоверной разницы по средним значениям ТЗ и ТТГ в крови не обнаружено.

Безусловно, высокая функциональная активность надпочечников и щитовидной железы способствует повышению тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. Симпатикотоническая

направленность вегетативного гомеостаза у детей с различными стадиями ПАГ согласуется с данными оценки адаптационно - приспособительного потенциала по P.M. Баевскому.

При анализе показателей адаптационного потенциала по P.M. Баевскому у детей с различными стадиями ПАГ установлено, что удовлетворительная адаптация определялась чаще при лабильной стадии ПАГ (32 %), реже - при стабильной стадии без диэнцефального ожирения (7 %) (р < 0,05). При всех стадиях ПАГ наиболее часто отмечалась напряжённая адаптация: при лабильной стадии - в 68 % случаев, при стабильной стадии без диэнцефального ожирения - в 93 %, при стабильной стадии с диэнцефальным ожирением - в 84 %. Различие между лабильной стадией и стабильной стадией без диэнцефального ожирения достоверно (р < 0,05). Неудовлетворительная адаптация не встречалась ни в одной из этих групп. Срыв адаптации зарегистрирован только при стабильной стадии ПАГ в сочетании с диэнцефальным ожирением (в 4 % случаев).

Характеристика метаболических нарушений у детей с первичной артериальной типертензией.

Оценка наличия избыточной массы тела или ожирения проводилась с помощью вычисления значений индекса Кетле. Избыточной массе тела соответствовали показатели индекса Кетле в пределах 25 - 27, ожирению -более 27 (для I степени 27 - 28,5, для II степени 28,5 - 35, для III степени 35-40, для IV степени - более 40). Избыточная масса тела наблюдалась в 36 % случаев при стабильной стадии без диэнцефального ожирения и только в 5 % - при лабильной стадии. В группе детей со стабильной стадией ПАГ с диэнцефальным ожирением I степень встречалась в 13 (52 %) случаях, II степень - в 12 (48 %).

Состояние липидного обмена у детей с первичной артериальной гипертензией.

При анализе средних показателей липидограммы крови у детей с различными стадиями ПАГ (табл. 4) установлено, что наибольшие значения триглицеридов и липопротеидов очень низкой плотности отмечаются при стабильных стадиях ПАГ как без, так и с диэнцефальным ожирением. У детей с лабильной стадией преобладали повышенные параметры общего холестерина, липопротеидов высокой и липопротеидов низкой плотности.

Таблица 4. Характер изменений показателей липидограммы крови у детей с первичной артериальной гипертензией

Показатели Стадии первичной артериальной гипертензии Показатели

липидограммы Лабильная Стабильная без Стабильная с липидограммы

крови п- 11 диэнцефального дюнцефальным крови в норме

т§/<11 ожирения ожирением mg/dl

п> 11 п = 14

Триглииериды 107,1 +/- 127,3+/- 135,0+/- 50-150

3,3 37 АЛЛ 3,2 ~ •

Общий холестерин 201,1+/- 170,1 +/- 148 0+/- 150 - 250

4,5 4 2 ЛЛЛ 3,5 ~

ЛПВП 52,1+/- 44,0 +/- 36,4+/- 35-75

2,4 2,1 п 1,7«**«

ЛПНП 130,6+/- 97,3 +/- 91,0+/- 100-160

3,6 3,1 2,7 —

ЛПОНП 22,8 +/- 24,0+/- 29,4 +/- 10-30

1,5 1,8" 1,3 '

Коэффициент 3,0+/- 3,0+/- 3,5 +/- 1,98-2,51

атерогеиности 0,5 0,5 0,5

Л-достоверность различий между лабильной стадией ПАГ и стабильной стадией без ДО (Л - р < 0,05 - 0,02,лл - р < 0,005,^-р< 0,001),

" - достоверность различий между лабильной стадией ПАГ и стабильной стадией с ДО ( • - р < 0,05 - 0,02, " - р < 0,005, ~-р<0,001),

' - достоверность различий между стабильной стадией ПАГ без ДО и стабильной стадией с ДО ( * - р < 0,05 - 0,02, ** - р <0,005, *"-р<0,001)

Состояние углеводного обмена у детей с первичной артериальной гипертензией.

При сравнении типов сахарной кривой у детей с различными стадиями ПАГ установлено, что её нормальный тип достоверно чаще встречался при лабильной стадии ПАГ (в 88,8 % случаев), по сравнению со стабильной стадией без диэнцефального ожирения (в 45,4 % случаев) (р < 0,05) и со стабильной стадией с диэнцефальным ожирением (в 41,7 % случаев) (р< 0,001).

Нарушения глюкозотолерантности I и II типа преобладали у детей со стабильными стадиями ПАГ. При этом II тип встречался достоверно чаще при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением, по сравнению с лабильной стадией (р < 0,05) и со стабильной стадией без диэнцефального ожирения (р < 0,05).

Нарушение толерантности к углеводам было более выражено при стабильных стадиях ПАГ, по сравнению с лабильной.

При углублённом исследовании состояния углеводного обмена (табл. 5) более высокие показатели С - пептида наблюдались у детей со стабильной стадией ПАГ на фоне диэнцефального ожирения, по сравнению с детьми с диэнцефальным ожирением без ПАГ (р < 0,001) и по сравнению с практически здоровыми детьми (р < 0,001).

Уровень иммуно - реактивного инсулина на 0 минуте был достоверно выше у детей со стабильной стадией ПАГ с диэнцефальным ожирением, по сравнению с детьми с диэнцефальным ожирением без ПАГ (р < 0,001) и по сравнению с практически здоровыми детьми (р < 0,001).

Пограничная инсулино - резистентность встречалась у детей с диэнцефальным ожирением без ПАГ. Высокая инсулино - резистентность достоверно чаще определялась у детей с ПАГ в сочетании с диэнцефальным ожирением, по сравнению с детьми с диэнцефальным

ожирением без ПАГ (р < 0,001) и с практически здоровыми детьми (р < 0,001).

Таблииа 5. Характер изменений С - пептида, ИРИ на 0 минуте, НИР по данным в/в ГТТ у детей со стабильной формой ПАГ» сочетающейся с метаболическим синдромом, по сравнению с детьми с ожирением без ПАГ и со здоровыми.

Показатели Дети со стабильной стадией ПАГ с диэниефальным ожирением п-25 Дети с диэниефальным ожирением без ПАГ п = 25 Здоровые дети п-10

С - пептид п^т! (корма 1,1 -3,0) 2,1+/-0,3 *** 1,1+/- 0,2 0,8+/-03

ИРИ на 0 минуте мкЕД/мл ( норма 3 - 25) 56,0+/-1,5 *** 16,4 +/-0,8800 8,0+/-1,0

ИИР ед- (норма 1-2) 8,1+/-0,6"* 4,1 +/-0,4900 2,0 +/• 0,4

* 'достоверность различий между детьми со стабильной стадией ПАГ в сочетании с ДО и детьми с ожирением без ПАГ ("»р< 0,001);

А - достоверность различий между детьми со стабильной стадией ПАГ в сочетании с ДО и здоровыми детьми " р <0,001),

"•-достоверность различий между детьми с ожирением без ПАГ и здоровыми детьми С°°р< 0,001).

Таким образом, при стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным

ожирением отмечаются гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Можно полагать, что данные метаболические нарушения тесно взаимосвязаны с симпатикотонической направленностью вегетативной нервной системы. Эта тенденция подтверждается динамикой уровня адреналина и норадреналина (а так же их предшественников), 17 -кетостероидов в суточной моче, динамикой показателей кортизола крови.

Выводы.

1. Для лабильной стадии первичной артериальной гипертензии характерна дисфункция вегетативной нервной системы как по симпатикотоническому, так и по ваготоническому типу, сочетающихся с гиперсимпатикотонической реактивностью. При стабильных стадиях первичной артериальной гипертензии преобладает

симпатикотоническая направленность функционирования вегетативной нервной системы, что особенно выражено у детей с диэнцефальным ожирением.

2. Симпатикотоническая направленность вегетативной регуляции при ПАР, особенно у детей с диэнцефальным ожирением, сочетается с повышенной активностью функции надпочечников и щитовидной железы.

3. Максимальные повышения показателей САД и ДАД при лабильной стадии ПАГ отмечаются в утренние и в дневные часы. При стабильных стадиях ПАГ наиболее высокие значения САД и ДАД регистрируются как в утренние и дневные, так и в вечерние и ночные часы.

4. Для стабильной стадии ПАГ с диэнцефальным ожирением характерны гипертриглицеридемия, повышение липопротеидов очень низкой плотности и снижение липопротеидов высокой плотности, что указывает на атерогенную направленность липидного обмена.

5. Нарушения углеводного обмена проявляются наличием инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, нарушением фаз секреции инсулина и толерантности тканей к углеводам, которые максимально выражены у детей со стабильной стадией первичной артериальной гипертензии в сочетании с диэнцефальным ожирением.

Практические рекомендации.

1. У детей с клиническими проявлениями диэнцефального ожирения, сочетающегося с артериальной гипертензией, рекомендуется исследовать функциональную активность коркового и мозгового слоя надпочечников, уровень активности щитовидной железы, а также состояние липидного и углеводного видов обмена. С целью уточнения степени нарушения глюкозотолерантности и утилизации глюкозы необходимо определение иммунореактивного инсулина, С - пептида,

фаз секреции инсулина, индекса инсулинорезистентности (в т.ч. для исключения латентного течения сахарного диабета II типа).

2. Широкое использование суточного мониторирования артериального давления, ЭХО - КГ, в/в глюкозотолерантного теста, липидограммы крови у детей с метаболическими нарушениями и с артериальной гипертензией позволит осуществлять своевременные патогенетически обоснованные лечебно - профилактические мероприятия.

3. В базисную терапию всех стадий первичной артериальной гипертензии должны включаться вегетотропные, ноотропные (с седативным компонентом) и стресслимитирующие препараты, в сочетании с ингибиторами АПФ. У детей с метаболическим синдромом при проведении лечения необходимо учитывать наличие гиперинсулинемии и инсулинорезистентности.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Неудахнн Е.В., Морено И.Г. Синдром артериальной гипертензии у детей и подростков. Патогенетические аспекты лечения//Сборник научных трудов к 70 - летию кафедры детских болезней №2 РГМУ «Педиатрия: проблемы и перспективы», Москва, 2001, стр. 83 - 89.

2. Леонтьева И.В., Морено И.Г., Неудахпн Е.В., Ремизов О.В., Суздальцев А.Е., Дударева И.С., Елагина Г.И. Метаболические нарушения при синдроме артериальной гипертензии у подростков//Тезисы докладов IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 8-12 апреля 2002, Москва, стр. 261.

3. Морено И.Г., Неудахин Е.В. Вегетативные нарушения при синдроме артериальной гипертензии у подростков//Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, №1 (22), 2002, стр. 107. Специальный выпуск: Материалы Пироговской Студенческой Научной Конференции - 2002.

4. Морено И.Г., Неудахин Е.В., Леонтьева И.В., Ремизов О.В., Суздальцев А.Е., Дударева И.С. Характеристика метаболического синдрома у подростков с

артериальной гипертензией//Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2002» - М.: Медпрактнка - М, 2002, стр. 204 - 205.

5. Морено И.Г., Неудахин Е.В. Значение суточного мониторирования артериального давления в диагностике лабильной и стабильной форм первичной артериальной гипертензии у детей и подростков/УМатерналы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» 19 - 20 сентября 2003 года, Москва, Из - во «МАКС Пресс», стр. 106-111.

6. Неудахин Е.В., Морено И.Г., Петеркова В.А., Ремизов О.В. Патогенетическая роль вегетативных нарушений в развитии первичной артериальной гипертензии и метаболического синдрома у детей и подростков/ЛМатериалы Всероссийского симпозиума «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» 19 - 20 сентября 2003 года, Москва, Из - во «МАКС Пресс», стр. 103-105.

7. Ремизов О.В., Морено И.Г., Петеркова В.А., Неудахин Е.В. Формирование метаболического синдрома у подростков с ожнрением/ЛГезисы докладов X Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 7-11 апреля 2003, Москва, стр. 330.

8. Морено И.Г., Неудахин Е.В., Леонтьева И.В., Суздальцев А.Е., Дударева И.С., Мизерницкая А.А., Елагина Г.И. Нарушения вегетативной и гуморальной регуляции при различных формах первичной артериальной гипертензии у детей//Тезисы Всероссийского Конгресса «Детская кардиология 2004» - М.: Медпрактика - М, 2004, стр. 24 - 25.

Список используемых сокращений.

АТ - антитела.

ВМК - винилминдальная кислота.

ГВК - гомовиниловая кислота.

ДАД - диастолическое артериальное давление.

ДОФА - диоскпфенилаланин.

ДО - диэнцефалыюе ожирение.

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка.

ИВ-индекс времени.

ИИР - индекс инсулпнорезистентности.

ИРИ - иммунореактивный инсулин.

КДР - конечно - диастолическнй размер.

К.М.Н. - кандидат медицинских наук.

КИГ - кардиоинтервалография.

КОП - клиноортостатическая проба.

КСР - конечносистолический размер.

КУГ - коэффициент утилизации глюкозы. ЛПВП - лнпопротеиды высокой плотности. ЛПНП - лнпопротеиды низкой плотности. ЛПОНП - лнпопротеиды очень низкой плотности. МЖП - межжелудочковая перегородка. МС- метаболический синдром. ПАГ- первичная артериальная гипертензия. САД - систолическое артериальное давление. ТГ - тиреоглобулин. ТПО -тиреопероксидаза.

ООО «ТРАНСКОПИ» ул. Новая Басманная, л 416

Зак. /5Б тир. (00 это.тЦ_г.

1 7761

РНБ Русский фонд

2005-4

15516