Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Вегетативный статус и его особенности у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении

На правах рукописи

ШИМОНОВА Галина Николаевна

ВЕГЕТАТИВНЫЙ СТАТУС И ЕГО ОСОБЕННОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ШИЗОФРЕНИИ

14.01.11 - «Нервные болезни» 14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ 005049611

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14 ФЕВ ?013

Москва-2013г.

005049611

Работа выполнена в Федеральном Государственном Бюджетном Учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской Академии Медицинских Наук.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Горюнова Анна Викторовна Доктор медицинских наук Козловская Галина Вячеславовна

Официальные оппоненты:

Зыков Валерий Петрович, доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, заведующий кафедрой неврологии детского возраста

Маринчева Галина Степановна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России, главный научный сотрудник отдела «Клиника психологических проблем нарушений психического развития»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Защита состоится «28 » февраля 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995,г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123445, Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан « 2013г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Кицак Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Вегетативная нервная система (ВНС) является главным регулятором деятельности внутренних органов и интегративных реакций организма. ВНС обеспечивает функциональную связь органов и систем и поддерживает гомеостаз. Нарушение вегетативной регуляции при различных состояниях и заболеваниях приводит к возникновению широкого круга вегетативных расстройств. Нередко вегетативные нарушения являются дебютом многих соматических, неврологических и психических заболеваний. Об этом свидетельствуют исследования педиатров, кардиологов, гастроэнтерологов, аллергологов, пульмонологов, неврологов, психиатров. (Бадалян Л.О, Журба Л.Т.1980, Исмагилов М.Ф. 1985, Белоконь H.A. 1987, Гамерова Г.С. 1987, Жбанкова Н.Ю. 1989, Римашевская Н.В. 1989, Шварков С.Б.1993, Школьникова М.А. 2000, Козлова В.В. 2000, Кушнир С.М. 2003, 2007, Постнова E.H. 2003, Антонова Е.В. 2004, Алимова И.Л. 2008 и др.). Ретроспективный анализ указывает на связь врожденной нервности - «невропатии» раннего детского возраста, с вегетативной дисфункцией (соматопатией) или

психосоматическими заболеваниями у подростков и взрослых. (Сухарева Г.Е.1959, Ковалев В.В.1995, Ширеторова Д.Ч. 1990, Антропов Ю.Ф. 1999, Киреева И.П. 1989, Иовчук Н.М. 1989, Северный A.A. 1992, 1999, Исаев Д.Н. 2000, Зыков В.П. 2002, Вейн A.M. 2007, Смулевич А.Б. 2012). По мнению ряда исследователей, участвовавших в стратегии поиска биологических маркеров риска шизофрении, психические заболевания в раннем детстве могут манифестировать симптомами вегетососудистой дистонии (ВСД). Эти вегетативные проявления рассматриваются в качестве предшественников психических заболеваний, в том числе и шизофрении. (Юрьева О.П. 1971, Башина В.М.1974, Буторина Н.Е.1976, Вроно М.Ш. 1979, Mednik S. 1981, Fish В. 1984, Иовчук Н.М. 1985, Данилова Л.Ю. 1988, Мамцева В.Н.1988, Козловская Г.В. 1995, Горюнова А. В. 1995, Исаев Д.Н. 2000). Признание соматического и вегетативно-инстинктивного уровня реагирования как предпочтительной формы реакции в раннем возрастном диапазоне определяет актуальность

изучения клинических особенностей вегетативных расстройств в роли возможных форпост - симптомов заболеваний, в том числе психических. Несмотря на огромный прогресс в изучении ВНС и ее дисфункции у взрослых, многие аспекты данной проблемы в детском возрасте остаются мало изученными, особенно в раннем возрасте. (Кириченко Е.И.1976, Римашевская Н.В. 1991, Козловская Г.В. 1995, Калинина М.А., Горюнова A.B., Шимонова Г.Н. 2001, 2007, Голубева Н.И. 2010).

Все выше изложенное служит основанием для комплексного изучения вегетативного статуса и его особенностей в норме, при соматической и психоневрологической патологии, так как открывает возможности ранней диагностики психических заболеваний и лечебно-профилактической помощи детям с первых лет жизни. Это представляет значительный научный и практический интерес.

Цель исследования. Выявить особенности вегетативного статуса и синдромы вегетативных нарушений у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении (ГВР), как вероятные проявления психической патологии, для разработки принципов лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1 .Разработать методику исследования вегетативного статуса у детей в раннем возрасте.

2. Описать вегетативные нарушения у детей из ГВР и у детей с гипоксической ишемической энцефалопатией (ГИЭ).

3.Выявить возможные корреляции вегетативных, неврологических и психопатологических симптомов в исследуемых группах.

4. Разработать принципы лечебно-профилактических мероприятий для детей раннего возраста с вегетативными нарушениями.

Научная новизна. Разработана и использована методика оценки вегетативного состояния - таблица исследования исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей раннего возраста с функциональными психическими

расстройствами шизофренического спектра в сравнении с ГИЭ и популяционной нормой.

Впервые выявлены корреляции вегетативных и психопатологических симптомов в возрастной динамике, имеющие диагностическое значение для оценки психического здоровья детей раннего возраста.

Сформулированы принципы лечебно-профилактических мероприятий для коррекции нарушений ВНС у детей раннего возраста.

Практическая значимость. Описание клинической картины вегетативных расстройств в младенческом и раннем детском возрасте при разных формах психических нарушений (эндогенных в ГВР и экзогенных в ГИЭ) дает возможность их своевременного распознавания и начала лечения или проведения профилактических мероприятий.

Обнаруженные корреляции между вегетативными и психопатологическими нарушениями помогают в раннем выявлении детей групп риска по психической патологии педиатрами, неврологами и психиатрами

Разработанная методика оценки ИВТ у детей раннего возраста и принципы лечебно-профилактических мероприятий могут быть использованы для диагностики и динамики вегетативных отклонений у детей с разными психическими и неврологическими нарушениями.

Внедрение в практику. Разработанная в ходе работы таблица «Исследование вегетативного тонуса» внедрена в практику детских учреждений — в психоневрологическом санатории № 66 Москвы, в Городском психоневрологическом диспансере г. Твери.

Личное участие автора. Автором лично проведено обследование и клиническое наблюдение 428 детей, на основе которого для исследования отобраны 120 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, составивших материал последующего клинико-динамического перспективного исследования. Автором разработана оригинальная методика «Скрининг - таблица исходного вегетативного тонуса для детей раннего возраста» для определения состояния вегетативного статуса у детей раннего детского возраста, начиная с периода

младенчества до 3 лет (Разработка принята в качестве изобретения в ФИПС Роспатент от 12 июля 2012 года№ заявки 2012 129365). Основные положения, выносимые на защиту

1. ИВТ у детей раннего возраста из ГВР и ГИЭ имеет разную направленность и эволютивную динамику, обусловленную характером повреждающего фактора. Смена направленности вегетативного тонуса в сторону амфотонии указывает на ухудшение психического состояния.

2. Среди синдромов вегетативной дисфункции у детей раннего возраста из ГВР по шизофрении наибольшее прогностическое значение имеют синдромы расстройств питания, сна, психической активности. Для детей, перенесших ГИЭ, характерны расстройства регуляции желудочно-кишечного тракта, сосудистые нарушения, синдром повышения нервно-рефлекторной возбудимости (СПНРВ).

3. Выявлена корреляционная связь ИВТ с психическим состоянием ребенка в группе расстройств шизофренического спектра.

4. Разработанные принципы оздоровительных лечебно-профилактических мероприятий способствуют улучшению общего психофизического состояния (в том числе и ВНС) у детей раннего возраста.

Апробация работы. В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межотделенческой научной конференции отделов (отдел по изучению психической патологии раннего детского возраста, отдел по изучению проблем подростковой психиатрии, отдел клинической психологии) ФБГУ « Научный Центр Психического Здоровья » РАМН 18 июня 2012года.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения С. 135-187.Содержит 23 таблицы, 7 диаграмм, 2 гистограммы.

Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в периодических изданиях, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты

исследования были доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» в Научном центре психического здоровья РАМН (Москва, 2007), на конференции в психоневрологическом санатории №66 г. Москвы (2010).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования. Под динамическим наблюдением свыше трех лет и более находились 120 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, которые составили три группы. В 1 группу наблюдения вошли 60 детей ГВР - 40 мальчиков и 20 девочек; во 2 группе было-40 детей того же возраста с ГИЭ- 23 мальчика и 17 девочек. В группу контроля вошли 20 здоровых детей.

Критерии включения в I группу (ГВР): 1) дети родителей (одного или двух), страдающих шизофренией или другими психическими расстройствами шизофренического спектра; 2) возраст детей к началу наблюдения - от 2 до 6 месяцев. Во II группу (ГИЭ) включались дети, перенесшие 1) гипоксически -ишемическое поражение ЦНС в родах с оценкой по Апгар 7/7 баллов и ниже; 2) возраст детей к началу наблюдения - от 2 до 6 месяцев; 3) психически здоровые родители.

Критерии исключения: 1) врожденные аномалии развития и наследственные заболевания с поражением ЦНС; 2) формирование органических двигательных нарушений (ДЦП, парезы, параличи); 3) эпилепсия и судорожный синдром.

Таблица 1. Распределение больных по полу и группам на момент отбора в исследование

Пол Мальчики Девочки Всего

Группы наблюдения Абс. число Абс. число Абс. Число

ГВР -1я группа 41) 20 60

ГИЭ -2я группа 23 17 40

КОНТРОЛЬ-Зя группа 10 10 20

итого 73 47 120

Методы исследования. Клинические методы: анамнестический, педиатрический, неврологический, вегетологический, клинико-

психопатологический, а также параклинические: клинико-психологический, статистический. По показаниям применялись клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования: ЭЭГ, Я-графия черепа, КТ черепа,

MPT, исследование глазного дна и др., результаты которых изучались комплексно в динамике. Сбор и анализ анамнестических данных проводился по разработанным в педиатрии, неврологии и психиатрии схемам, анкетам и опросникам.

Педиатрическое обследование включало в себя исследование физического и соматического статуса детей и младенцев и в случае необходимости дополнялось соответствующими лабораторными и инструментальными исследованиями.

Неврологический статус младенца исследовался по общепринятой методике, при этом учитывались показатели моторного развития и неврологические симптомы, характерные для перинатального поражения ЦНС, выявлялись нелокализованные неврологические знаки (ННЗ) - неврологические маркеры предрасположенности к шизофрении по критериям Mednick 8.',Горюновой А.В2.

Исследование психической сферы ребенка осуществлялось в соответствии с МКБ-10 и DSM -IY. В связи с трудностью диагностики психических заболеваний у детей раннего возраста, постепенным их развитием и стертостью границ между преморбидом и инициальным периодом болезни диагностика проводилась в каждом случае при повторных осмотрах для уточнения нозологических суждений. Окончательный диагноз в большинстве случаев устанавливался к завершению данного исследования.

Для оценки психического онтогенеза была использована, разработанная в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН методика ГНОМ (психодиагностический тест отклонений психического развития детей раннего возраста). Обследование по данной методике позволяет оценить развитие ребенка по пяти основным сферам: сенсорной, моторной, эмоционально-волевой, познавательной, поведенческой с последующим определением коэффициента психического развития (КПР) в баллах (норма от 90 до 110 баллов).

' Mednik S., Schulsinger F. Empirical Basic for the Primary Prevention of psychosocial Disorders, Oxford. 1981, vol. 286-295.

~ Горгонова А. В. Неврологические предшественники и маркеры предрасположенности к шизофрении. -Дисс... д-ра. мед. наук. шифр. спеа14.00.18., 14.00.13. М. 1995г.

Для изучения состояния вегетативной нервной системы у детей раннего возраста были разработаны следующие методические инструменты: анкета-перечень вегетативных нарушений и методика исследования исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста.

Анкета-перечень (таблица 2) включает 25 вегетативных симптомов и синдромов и заполняется матерью к каждому осмотру. Коррекция и уточнение симптомов дополнялась врачом в ходе беседы.

Таблица 2 Анкета-перечень для выявления признаков вегетативных

нарушений у детей раннего возраста.

№пп Вегетативные симптомы и синдромы Ответы

Да Нет

] Изменение окраски кожных покровов (акроцианоз, мраморность кожи, симптом «арлекина» и др.) потливость

2 Общая и локальная повышенная потливость

3 Гипергидроз ладоней, стоп.

4 Измененный дермографизм.

5 «Игра» зрачков.

6 Изменение сердечного ритма.

7 Преходящие нарушения ритма дыхания, вдохи

§ Гипотрофия.

9 Избыточная масса тела.

10 Повышенный аппетит.

11 Пониженный аппетит.

12 Еда во сне.

13 Срыгивания, рвота, икота, явления пилороспазма,

14 Диспепсические явления, запор, колики.

15 Нарушение терморегуляции (беспричинные подъемы температуры тела, субфебрилитет).

16 Нарушение ритма сон-бодрствование.

17 Расстройства сна.

18 Реакция на изменение погоды.

19 Плохая переносимость жары.

20 Плохая переносимость холода.

21 Склонность к аллергическим реакциям, дерматозам.

22 Частые простудные заболевания с затяжным субфебрилитетом.

23 Слуховая гиперчувствительность, пугливость.

24 Тактильная гнперчувствительность, боязнь душа.

25 «Закатывания», обмороки, вегетативные приступы, апноэ, рвоты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: УКАЗЫВАЮТСЯ СИМПТОМЫ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ.

Перечисленные симптомы отражают комплекс нарушений безусловных вегетативных рефлексов, регулирующих деятельность дыхательной, сердечнососудистой и пищеварительной систем; ритм сон - бодрствование, пищевое поведение, температуру тела, гомеостаз в целом. В беседе с врачом мать ребенка в соответствии с наличием или отсутствием признака дает ответ "да" или "нет". Общая оценка вегетативных нарушений проводится путем количественного подсчета имеющихся у ребенка расстройств и позволяет диагностировать вегетативную дисфункцию с указанием ведущего синдрома ( нарушение питания и пищеварения, расстройства сна, вазомоторные нарушения, расстройства терморегуляции, СПНРВ и др.).

Значимость отдельных признаков в оценке вегетативного статуса различна. Например, появление гиперемии лица, повышенной локальной потливости или транзиторной тахикардии в новой ситуации не равнозначны наличию расстройств сна, аффективно-респираторных приступов или пароксизмальной тахикардии. В первом случае речь идет об индивидуальной лабильности ВНС, тогда как во втором - о ее патологических изменениях. Это учитывалось при анализе каждого конкретного случая с указанием на вероятные этиологические факторы и отражалось в заключении.

Исследование ИВТ у детей раннего возраста проводилось, с помощью разработанной скрининг - таблицы оценки исходного вегетативного тонуса у детей раннего возраста (таблица 3 С.10). Основу таблицы составляют 30 вегетативных показателей 13 интегративных систем, зависящих от деятельности как симпатического, так и парасимпатического отделов. Анализ таблицы дает представление о вегетативной регуляции внутри каждой функциональной системы организма, сумма показателей позволяет судить о вегетативном тонусе в целом, а также о вегетативной диссоциации и дизрегуляции. Предусмотрены три вегетативных ответа: симпатикотония, ваготония, эйтония (сбалансированность вегетативного ответа). Для упрощения и удобства расчетов каждый ответ был оценен в 1 балл (для симпатикотонии, ваготонии и эйтонии без учета степени выраженности симптома). Общая оценка регистрируемых

признаков соответствует 30. Если в ходе подсчета доминируют однонаправленные «симпатические» или «парасимпатические» ответы свыше, чем в 15 случаях, то можно говорить о преимущественной симпатической или парасимпатической (ваготонической) направленности вегетативного тонуса. В тех случаях, когда регистрируется 15 разнонаправленных ответов и диссоциация регуляции внутри отдельной системы, то речь идет об амфотонии, дистонии или смешанном типе ВНС, при котором наблюдаются сдвиги регуляции в обеих ее ветвях. Если сумма эйтонических ответов определяется в пределах 15, а остальные имеют разную вегетативную направленность, то можно предполагать наличие лабильности вегетативной регуляции. Доминирование

однонаправленных вегетативных ответов в 8-9 из 13 систем дает основание для заключения о направленности вегетативного тонуса в соответствии с ответами. В результате подсчета баллов по данной таблице определялся вегетативный тонус ребенка - эйтония (нормотония), ваготония (преобладание парасимпатической регуляции), симпатотония (преобладание симпатической регуляции) и амфотония или дистония. Обнаруживаемые изменения вегетативных ответов свидетельствуют о нарушении созревания ВНС, либо о вторичной вегетативной патологии в рамках имеющихся заболеваний.

С помощью таблицы стало возможным проследить характер и динамику вегетативных отклонений, возрастные вегетативные изменения и сравнить структуру вегетативных нарушений в зависимости от основной патологии.

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием компьютерной программы БТАТГБТГСА 6,0.

Статистический анализ включал методы параметрической (Т - критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону). Для оценки связи между признаками применялся непараметрический метод - корреляционный анализ по Спирмену (р). Кроме того, вычислялась средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (б) коэффициент корреляции (Я). Различия считались достоверными при р< 0,05. Результаты статистической обработки представлены в виде таблиц, графиков и диаграмм.

Ф.И.О. Дата рождения

№ п.п Симптомы Симпатотония Возраст

I. Кожа

1. Цвет Белый

2. Сосудистый рисунок Не выражен

3. Дермографизм Белый, стойкий

4. Потоотделение Сухость кожи

5. Пигментация Усилена

II. Терморегуляция

6. Температура тела Выше36,7

7. Температура кистей, стоп Холодные

8. Температура при инфекциях Выше 38

9. Переносимость холода Неудовлетворительная

10. Переносимость жары Удовлетворительная

III. Глаза

11. Блеск глаз Усилен

12. Глазные щели Расширены

13. Зрачки Расширены

14. Игра зрачков Есть

15. Слезоотделение Обычное

16. ¡У.Частота сердечных сокращений Лабильная тахикардия

17. У.Частота дыхания Учащенное

18 YI. Масса тела Снижена

VII Пищеварительная систем;

19 Аппетит Повышен

20. Слюноотделение Уменьшено

21. Срыгивания, рвоты Не характерны

22. Перистальтика кишечника Слабая, атонические запоры

VIII. Мочевыделительная

23. Потребность в воде Повышена

24. Пастозность Нет

25. Мочеиспускания Частое

26. 1Х.Аллергические реакции Редкие

27. ХЛимфатические железы Не увеличены

28. XI.Coh Поверхностный,

29 XII.Биоритм Активен во 2 половине д|

30 XIII.Психическая активность Возбудим, увлекающийся

ИТОГО БАЛЛОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ТОНУСА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

иагноз

Эйтония Возраст Ваготония Возраст

бычный Склонность к покраснению

е выражен Мраморность

е выражен. Красный, стойкий, пятнистый

ормальное Дистальный гипергидроз

бычная Снижена

5,6-31,1 Ниже 36,6

бычная Теплые

авно и ниже 38 Затяжной субфебриллитет

довлетворительная Удовлетворительная

довлетворительная Неудовлетворительная

обычный Снижен

бычные Сужены

бычные Сужены

ет Есть

•бычное Усилено

озрастная Лабильная брадикардия

озрастная Замедленное, вздохи

озрастная Повышена

'бычный Снижен

Зычное Усилено

ет Характерны

довлетворительная Повышенное газообразование, спастические запоры, поносы

обычная Снижена

^ет Характерна

обычное Редкое

е характерны Частые

е увеличены Увеличены, рыхлые

покойный Глубокий, трудное пробуждение

авномерный Большая активность днем

равновешенные Вялый, апатичный

[ТОГО БАЛЛОВ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Возникновение симптомокомплекса вегетативных расстройств у детей раннего возраста, для которых характерен соматовегетативный уровень реагирования, обычно свидетельствует о манифесте соматической или нервно-психической патологии. Среди причин срыва вегетативной регуляции у детей раннего возраста выделяют два основных биологических фактора: перинатальную патологию ЦНС или конституционально-генетическую предрасположенность, а нередко и их сочетание.

В связи с поставленной целью и задачами был проведен клинико-анамнестический анализ причин синдрома вегетативных расстройств, динамики вегетативных и неврологических симптомов и особенностей нервно-психического развития детей из ГВР и ГИЭ. С помощью разработанной стандартизованной таблицы ИВТ дан сравнительный анализ динамики созревания отделов ВНС, описаны вегетативные синдромы при психической патологии и их корреляции с психопатологическими симптомами.

Клинико-анамнестический анализ показал, что у детей из ГВР генетическая отягощенность по шизофрении по линии матери установлена в 73,4% случаев, по линии отца в 20% случаев, по обеим линиям 6,6% . Во время беременности обострение психического заболевания наблюдалось у одной трети матерей детей из ГВР. У 20% беременных на фоне психической патологии возникали обострения соматических заболеваний: пиелонефрит, заболевания ССС, дыхательной системы, ЖКТ, ВСД и др. Перинатальные факторы рисков в ГВР составили 80%. Во второй группе (ГИЭ) все дети перенесли перинатальную гипоксию и имели результат по шкале Апгар от 5 до 7 баллов. У родителей детей из ГИЭ психической патологии не выявлено. Вместе с тем 35% матерей имели обострения соматических заболеваний, ВСД и др.

Профиль перинатальных факторов в группах аналогичен, но частота встречаемости их различна. В группе ГИЭ у матерей чаще, чем у матерей в группе ГВР встречались гестозы, соматические заболевания, анемия, соответственно в 85% и 65% случаев. Угроза прерывания в группе ГИЭ в 55 %,

а в ГВР - 30%. Патологические роды (в эту группу отнесены длительный безводный период, стремительные и затяжные роды, стимуляции родовой деятельности, оказание акушерских пособий, оперативные роды, угрожающая асфиксия плода) были у 50% детей в группе ГИЭ, а в ГВР у 25% детей. В ГВР 35% детей имели низкую массу тела и морфофункциональную незрелость. В группе детей с ГИЭ эти показатели были ниже в 2 раза. В группе ГВР доминировала психопатологическая наследственная отягощенность, обострение психических заболеваний у матерей в период беременности (30%) в сочетании с перинатальной гипоксией (65%). На отклонения внутриутробного развития детей из группы ГВР указывает увеличение признаков дисморфогенеза от 7 до 14 стигм у ребенка. Среди них чаще встречались стигмы в области головы: брахицефальная и долихоцефальная форма черепа, эпикантус, готическое небо, оттопыренные, мягкие уши; неправильный рост зубов. У большинства детей из ГВР выявлялись стигмы соединительно-тканной дисплазии: гиперэластичность кожи, длинное туловище, гиперподвижность суставов, диастаз прямых мышц живота, грыжи и др. У' детей из других групп количество стигм дисморфогенеза не превышало 4-6 у ребенка.

В группе контроля у матерей отмечены редкие ОРВИ и легкая анемия в период беременности. Частота перинатальных факторов риска составила 25%.

Таким образом, среди перинатальных факторов риска возникновения вегетативных расстройств гипоксия составила в ГИЭ 100% случаев, в ГВР- 65%, поэтому мы допустили, что в различиях вегетативного статуса и вегетативных расстройств в исследуемых группах ведущая роль принадлежит генетическому фактору.

В ходе динамического неврологического обследования у детей обеих групп выявлены синдромы гипоксической энцефалопатии (таблица 4), которые обнаруживались с различной частотой и имели разное течение.

Таблица 4. Неврологические синдромы гипоксической энцефалопатии в возрасте 3 и 12 мес.

Неврологические синдромы в % ГВР ГИЭ Контроль

Возраст 3 12 3 12 3 12

1 СПНРВ 20 60 65 15 5 0

2 СВВН 80 70 75 20 0 0

3 ггс 40 20 35 15 0 0

4 СДН 80 50 50 20 0 0

1) СПНРВ у детей из группы ГИЭ в возрасте до трех месяцев диагностирован в 65% случаев, имел регредиентную динамику. К возрасту одного года повышенная возбудимость сохранялась у 15% детей, а затем постепенно исчезала. Напротив, в группе ГВР симптомы СПНРВ появлялись после 3 мес. и трансформировались в выраженные нарушения сна, биоритма «сон-бодрствование».

2) Синдром вегетативно-висцеральных нарушений (СВВН) у детей обеих групп обнаруживался практически одинаково часто. В группе ГИЭ этот синдром был наиболее выражен впервые 3-4 месяца, а затем к 6-8 месяцам имел регредиентное течение. Обратил на себя внимание тот факт, что у части детей из ГВР вегетативно-инстинктивные расстройства, несмотря на перинатальную гипоксию, возникали не сразу после рождения, а в возрасте 2-3 мес. жизни и сохранялись после одного года жизни.

3) Синдром гидроцефалии до года отмечен в 30% случаев в ГВР, и в 35% в группе ГИЭ. У большинства детей эти симптомы с возрастом уменьшались, что свидетельствовало о функциональном характере внутричерепной гипертензии.

4) Синдром двигательных нарушений (СДН) в группе детей с ГИЭ включал в себя расстройства мышечного тонуса в виде мышечной гипотонии или гипертонии, угнетение безусловных рефлексов. В возрасте одного года у 20% детей сохранялась гармоничная задержка моторного развития. У детей ГВР СДН имел иную динамику. Нарушения локомоторного развития у большинства детей обнаруживались с первых месяцев жизни и проявлялись, прежде всего, задержкой формирования установочных рефлексов, скачкообразностью развития и искажением двигательной формулы. У детей имели место особенности мышечного тонуса в виде мышечной гипотонии и дистонии, гипертонуса и

гипотонуса одновременно, задержка редукции безусловных рефлексов, задержка формирования установочных и цепных рефлексов, реакций выпрямления, ползания, ходьбы, трудности фиксации позы. В 20% встречалась также преходящая пирамидная недостаточность. Двигательные нарушения к 3 годам у 27 детей (45%) проявлялись общей моторной неловкостью, недостаточностью тонкой моторики, легкими координаторными нарушениями, симптомом «балерины» (ходьба на цыпочках).

В неврологическом статусе у ряда детей из группы ГИЭ и ГВР выявлялись симптомы очагового поражения черепных нервов (односторонняя недостаточность Ш-У1,УП,1Х,ХП п. ЧН). Часто обнаруживались рассеянные неврологические симптомы, свидетельствующие о недостаточности пирамидной и экстрапирамидной систем, координации, изменения сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Помимо этого у детей из ГВР по шизофрении в 80% случаев выявлялись «нелокализованные» неврологические знаки (ННЗ), как маркеры этого заболевания, характерные для детей, рожденных от родителей больных шизофренией. С возрастом отмечалась положительная динамика ряда ННЗ у большинства больных. В то же время и в возрасте 3 лет у 25% детей сохранялись ННЗ в виде расстройств в системе иннервации взора, недостаточности функции IX, X, XI и XII пар ЧН и их связей с высшими двигательными центрами, нарушений экстрапирамидной регуляции у 45% детей. Мышечная гипотония отмечена у 50% детей. Кроме того у большинства детей наблюдались двигательная гиперактивность, моторная неловкость, недостаточность мелкой моторики.

В группе контроля эти отклонения не встречались.

В ходе динамического психиатрического наблюдения было установлено, что дети из ГВР по психическому состоянию отличались от детей других исследуемых групп. С первого месяца жизни у них наблюдались характерные признаки ШД3 - дисгармония, дизрегуляция, дефицитарность, диссоциация созревания психических функций. Аналогичные черты дисгармонии,

3 ШД - шизотипический диатез. Ануфриев А.К. Козловская Г.В. 1986 г. Клиническое выражение

генетической предрасположенности к шизофрении или состояние риска.

дизрегуляции и диссоциации обнаруживались в развитии неврологической и вегетологической сферах. У детей наблюдалась нестабильная, сниженная или повышенная психическая активность, амбивалентность поведения, аутистические проявления. В эмоциональной сфере обнаруживалась задержка формирования эмоциональных реакций: улыбки, смеха, комплекса оживления, особенности привязанности к близким (отчуждение с одновременной резкой симбиотической связью с матерью), рано возникали реакции испуга, тревоги, страхи, трудности концентрации внимания. С первых месяцев жизни у половины детей из ГВР выявлялись нарушения общения и другие аутистические признаки, которые постепенно усиливались, трансформируясь в регистр психопатологических расстройств. КПР, определенный с помощью психодиагностического теста « Гном», имел разброс от 60 до 110 баллов.

Психическое развитие детей с ГИЭ у ряда детей носило задержанный, но гармоничный характер. Отмечались особенности, прежде всего, в эмоциональной сфере. Наблюдалось бурное проявление комплекса оживления, эмоциональная лабильность, плаксивость, взрывчатость, истощаемость, элементы истеричности, повышенная привязанность к матери. В ряде случаев имели место страхи, возникавшие при пролонгированной разлуке с матерью и проведении медицинских мероприятий (страх потери матери, страх белых халатов). Нарушений контактов и других аутистических проявлений в раннем возрасте у детей, перенесших церебральную ишемию, не выявлено. Дети были общительны. Заметных отклонений и отставания в развитии познавательной сферы, игры у большинства детей не выявлено. КПР - был равномерным и колебался в пределах 90-100 баллов. Все проявления ГИЭ, как неврологические, так и психопатологические редуцировались к 3 годам, но представляли собой «почву» в виде церебрального резидуального фактора риска.

В группе контроля нарушений моторного развития, патологии эмоциональной, познавательной сфер и социального поведения не установлено. К 3 годам все дети умели самостоятельно и аккуратно есть, одеваться, застегивать пуговицы, пользоваться туалетом. У них отмечается эмоционально -

когнитивная эмпатия с матерью, совместная игра с детьми. КПР у здоровых детей был в пределах 90-110 баллов.

Исследование ВНС и синдромы вегетативной дисфункции.

Основной раздел работы посвящен сравнительному изучению состояния ВНС и синдромов ВСД и их корреляциям с психопатологическими симптомами у детей исследуемых групп. Эти исследования проводились с помощью разработанных нами унифицированных инструментов, описанных выше.

Сравнительный анализ исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей из разных групп в динамике показал значительные различия. Таблица 5.

Таблица 5. Сравнительные данные направленности ИВТ у детей исследуемых групп

ИВТ Контроль - здоровые дети ГИЭ ГВР

Возраст в мес. Возраст в мес. Возраст в мес.

2-6 7-12 13-24 25-36 2-6 7-12 13-24 25-36 2-6 7-12 13-24 25-36

Ваготония 35 25 10 5 65 30 20 10 70 50 35 20

Амфотония 35 20 15 10 30 25 25 20 30 45 45 40

Симпатикотония - 10 25 30 - 10 20 20 - - 10 25

Эйтония 30 45 50 55 5 35 35 50 - 5 10 15

Как видно из данных таблицы, физиологическая смена направленности ИВТ от ваготонии к эйтонии, указывающая на созревание структур ВНС, наблюдалась у всех здоровых детей. В первый год увеличивается количество симпатических ответов до 10%, к 3 годам до 30%. В возрасте 3 лет у 55 % здоровых детей сформировался физиологический тип ИВТ - эйтония.

В группе ГИЭ к году ваготоническую направленность имели 30% детей, у 25% детей отмечалась амфотония, симпатическая направленность - у 10% детей. Нормотоническая направленность вегетативных ответов (эйтония) к году отмечалась у 35% детей.

В группе ГВР у детей в возрасте одного года сохранялось преобладание ваготонической (50%) и амфотонической (45%) направленности ИВТ. Нормотоническая направленность вегетативных ответов в 3 года выявлена лишь у 15% детей. Анализ эволютивной динамики ИВТ у детей из ГВР показал, что созревание вегетативной нервной системы в раннем возрасте отклоняется от физиологического варианта и проявляется, прежде всего, в выраженной

ваготонической направленности ИВТ и неустойчивости вегетативной иннервации в виде амфотонии или дистонии.

Для детей, перенесших перинатальную гипоксию, также характерна неустойчивость ИВТ с дисбалансом обоих отделов вегетативной регуляции. Симпатикотония отмечается в два раза чаще, чем ваготония. Физиологический характер вегетативной регуляции сформировался у трети детей к 3 годам. Можно полагать, что такое различие связано с конституциональными факторами, унаследованными детьми из группы ГИЭ от родителей, у которых преобладали отклонения вегетативной регуляции (ВСД, психосоматические расстройства).

Полученные в результате анализа анамнестических сведений и клинико-генеалогического обследования данные указывают на сочетание двух основных биологических факторов: конституционально-генетического и перинатальной патологии ЦНС, в развитии вегетативной дисфункции у 80% детей из ГВР. Важно отметить, что у 35 % детей ГВР синдром вегетативной дисфункции выявлен при отсутствии перинатальной гипоксии, что можно связать с врожденной дефицитарностью ВНС. Характерной особенностью в оценке вегетативной дисфункции у детей раннего возраста являются трудности выявления преобладающего типа ИВТ, особенно у детей из ГВР.

Анализ симптомов и синдромов вегетативно - висцеральных нарушений был проведен в двух исследуемых группах в возрастном аспекте с помощью описанной выше анкеты (таблица 2).

Удельный вес каждого признака среди вегетативных нарушений был неравнозначен, что учитывалось в заключении при анализе каждого случая. Уточнялись вероятные конституциональные, перинатальные гипоксически -ишемические, травматические, инфекционные и другие этиологические факторы, а также частота и качество вегетативных симптомов и синдромов в ГИЭ и ГВР в разные периоды раннего возраста. Вегетативные дисфункции наблюдались в обеих группах с первых месяцев жизни, но в большинстве случаев по степени выраженности и частоте встречаемости они преобладали в ГВР по шизофрении.

Было установлено, что у детей из ГВР в возрасте 2-3 лет, предваряя изменения психического состояния, менялась направленность вегетативного тонуса: эйтония, ваготония или симпатикотония на амфотонию или дистонию. Это проявлялось изменениями в сердечнососудистой системе (тахикардия), вазомоторными реакциями в виде мраморности кожных покровов, красного стойкого или смешанного дермографизма, гипергидроза стоп и кистей; усиления блеска глаз. У детей появлялись игра зрачков, субфебрилитет, сенсорная гиперестезия. Одновременно у детей ухудшался сон и усиливались расстройства в системе питания и пищеварения (избирательность в еде, еда во сне, снижение аппетита вплоть до полной анорексии или булимия с последующей рвотой, расстройства стула). Реже отмечены аллергические реакции.

Особенно важным в диагностике психического состояния является изменение вегетативного тонуса с доминированием амфотонии. При амфотонии у детей чаще отмечались поведенческие и эмоциональные нарушения - тревога, страхи, расстройства речевого развития в виде остановки формирования активной речи, мутизм, появлялись эхолалии. Нарастание психической патологии сочеталось с увеличением степени выраженности ННЗ и свидетельствовало о переходе состояния шизотипического диатеза (предрасположения к шизофрении) в эндогенный процесс.

К возрасту 4 лет дети из ГВР по шизофрении разделилась на 4 группы - 30 детей со стигмами ШД, 13 детей ШД с форпост симптомами, у 10 детей диагностирована шизофрения, у 7 детей эндогенный аутизм (РДА). Выраженная вегетативная дистония или амфотония отмечена в группах РДА, шизофрении и ШД с форпост симптомами в периоды ухудшения психического состояния. Установлено, что в периоде стабильного психического состояния у детей отмечалось преобладание симпатической направленности ИВТ.

Проведенный анализ корреляций ИВТ в зависимости от нозологической формы, представлен в таблице 6.

ИВТ ГВР Всего Ваготония Амфотония Симпатотония Эйтония Итого

Абс. Абс. % Абс % Абс % Абс % %

ШД стигмы -И21 30 2 6,7 10 33.3 10 33,3 8 26,7 100

ШД с форпост симптомами Р21 13 - - 8 61,5 5 38,5 - - 100

Шизофрения-Р20 10 - - 7 70 3 30 - - 100

РДА- Р84 7 1 14,2 4 57,1 2 28,7 - 100

График 1

Корреляции психического соотоямия и ИВТ в ГВР по шизофрении в возрасте 4 лат

'■»— -Щдфороост

вен — РДА

Тип исходного вегетативного тонуса (ИВТ)

Независимо от психического состояния у детей из ГВР до года преобладала ваготония (50%) и амфотония (45%). После года направленность ИВТ изменялась в зависимости от характера формирующейся психической патологии. При наличии в психическом статусе только стигм шизотипического диатеза, у детей в возрасте 4 лет в картине ИВТ продолжала наблюдаться амфотония (33,3), симпатотония (33,3), эйтония (26,7%) и реже ваготония (6,7%). В группе шизотипического диатеза с форпост симптомами преобладали амфотония (61,5%) и симпатотония (38,5%). При шизофрении также преобладал амфотонический тип ИВТ (70%). Реже выявлялась симпатотония (30%). В группе РДА была выражена амфотония в 57%, симпатотония в 28,6%, ваготония в 14%.

Статистическая обработка подтвердила достоверность этих результатов. Корреляционный анализ выявил связь ИВТ с психическим состоянием ребенка в

группе расстройств шизофренического спектра в зависимости от степени выраженности этих расстройств.

Гистограмма № 1

Корреляции психического состояния и И ВТ.

Mean Plot (Копия Шимонова Статистика - ИВТ испр диаг .sta 7v*58c) 7-1 I i-1 i i

6 ■

5 ■

о 4

О X u

ГО

s

4 3 2 1

Q|-,-,-1-,-1-,-

1 2 3 4 Средство

"T ±0,95 Conf. Interval

ИВТ

Корреляции t =0,3495, p =0,0002 ( по Пирсону)

Корреляции R=0,3063, t (N-2) = 3,329, p= 0,001195 (по Спирмену)

Диагнозы: 1. 111Д стигмы (состояние риска), 2. ШД с форпост симптомами 3. Шизофрения (состояние болезни). 4. РДА. 5. ГИЭ 6. Здоровые дети (контроль). Типы ИВТ: 1- ваготония, 2- симпатотоиия, 3 - амфотония, 4 - эйтония.

Таким образом, как показывает анализ таблицы и гистограммы корреляции психического состояния и ИВТ у детей из ГВР, в возрасте 4 лет при всех

1 2 3 4

ИВТ

формах психической патологии шизофренического спектра преобладающим типом вегетативной регуляции является амфотония. Этот факт позволяет утверждать, что состояние вегетативного тонуса имеет важную

диагностическую значимость. В контрольной группе у детей в возрасте 4 лет преобладал эйтонический тип ИВТ.

Лечение вегетативных нарушений у детей раннего возраста.

Медикаментозная терапия строилась по традиционным схемам симптоматической терапии в зависимости от клинической картины. По показаниям в возрастных дозах применялись следующие группы средств -общеукрепляющие, сосудистые, ноотропы, дегидратационные, фитопрепараты, а также седативные средства и нейролептики в малых дозах.

Необходимым условием для улучшения вегетативной регуляции и психического здоровья в целом является психотерапевтическая помощь с коррекцией детско-материнских отношений в системе мать - дитя.

Выводы

1. Для детей первых трех месяцев жизни во всех группах (ГВР, ГИЭ и здоровых) характерна ваготоническая (парасимпатическая) направленность вегетативного тонуса. Различие последующей возрастной динамики вегетативной направленности, у детей зависит от характера повреждающих факторов.

2. В группе высокого риска по шизофрении исходный вегетативный тонус к концу первого года жизни определяется амфотонией - нарушением вегетативного регулирования в обоих отделах ВНС. У детей из ГВР старше года отмечается нарастание амфотонии с одновременным появлением вегетативных и психических нарушений (эмоциональных, психомоторных и поведенческих). В группе детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ) и здоровых (контроль) к году преобладает тенденция к симпатической, а затем к эйтонической (нормотонической) направленности исходного вегетативного тонуса.

3. Вегетативно-висцеральные нарушения у детей раннего возраста и вегетативный статус имеют существенные клинические различия в зависимости от этиологического фактора (расстройства шизофренического спектра, энцефалопатия постгипоксического характера).

3.1. У детей из ГВР, ведущими расстройствами являются снижение психической активности, нарушения сна, его инверсия, особенности пищевого поведения, которые часто сохраняются до трех лет и старше. На фоне этих расстройств имеют место другие вегетативные нарушения в виде вазомоторных реакций, парадоксальных вариантов реагирования.

3.2. Для детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией характерными вегетативными нарушениями являются: повышение нервно - рефлекторной возбудимости, расстройства регуляции желудочно-кишечного тракта, вазомоторные реакции, которые во втором полугодии жизни, как правило, редуцируются.

4. У детей из ГВР установлена корреляция динамики ИВТ с психическим состоянием ребенка. Смена направленности ИВТ или нарастание амфотонии наблюдается перед манифестацией психопатологических расстройств. Установлены корреляции между характером вегетативных нарушений и особенностями психопатологической симптоматики. Выраженная вегетативная дизрегуляция предшествует расстройствам психотического регистра.

5. Разработанная таблица оценки ИВТ и анкета - опросник вегетативных расстройств является информативным инструментом обследования вегетативного статуса детей раннего возраста, которые позволяют установить направленность ИВТ и динамику его изменений, а также клинические особенности вегетативной дисфункции в зависимости от ведущего патологического фактора.

6. Особенности ИВТ и вегетативных расстройств определяют направленность терапии, включающей как медикаментозное лечение, так и психотерапевтическое воздействие, корригирующее внутрисемейные отношения и нарушения в системе мать-дитя.

Практические рекомендации

1. Для определения вегетативного статуса в план обследования детей раннего возраста рекомендуется включить разработанную методику определения исходного вегетативного тонуса и анкету - опросник.,

2. Знание характеристики вегетативного статуса, выделение его клинических особенностей в норме и при ранних формах психических нарушений открывает возможность ранней диагностики психических заболеваний и начала лечебно-профилактической помощи детям с первых лет жизни.

3. Детям с выявленной амфотонической направленностью вегетативного статуса и вегетативными нарушениями рекомендуется дополнительное наблюдение детских психиатра, невролога с целью раннего выявления психических нарушений и проведение индивидуальной коррекции вегетативных расстройств.

Публикации по материалам диссертации

1. Калинина М.А., Горюнова A.B., Шимонова Г.Н. К изучению вегетативных дисфункций у детей первых лет жизни с психическим дизонтогенезом. //Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2001.№1. С. 104-105.

2. Горюнова A.B., Шимонова Г.Н. Методические подходы к изучению вегетативных функций у детей раннего возраста. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.-2002.№3. С.47-50

3. Шимонова Г.Н., Калинина М.А. Клинические особенности нарушений вегетативной нервной системы у детей из группы высокого риска и заболевших шизофренией. //Материалы Всемирного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии»: Москва, 2007,Т.2 С.117-118

4. Проселкова М.Е., Малышева Т.В., Шимонова Г.Н. Нарушение пищевого поведения в младенческом возрасте как предиктор психического дизонтогенеза. //Материалы Всемирного конгресса «Внутриутробный ребенок и общество. Роль пренатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии»: Москва, 2007,Т.2 С.79-80

5. Шимонова Г.Н. Особенности вегетативного статуса у детей раннего возраста с психической патологией.//Журнал «Психиатрия» 2007.JV» 5.С.56-59

6. Шимонова Г.Н. Вегетативные расстройства в структуре психической патологии у детей. Журнал «Психиатрия» 2010 г. №6. С.47-56

7. Шимонова Г.Н., Калинина М.А. Вегетативный статус у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении. //Материалы научно-практической конференции: «Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и психологии в условиях кризиса» Челябинск, 2010.С.76-78.

8. G.N. Shimonova, M. A. Kalinina. Vegetative status in infants of high-risk for schizophrenia.// The journal of the European Psychiatric Association: Abstracts on CD -Rom, vol. 26; Suppl 1;2011, 12-15 March 2011, Vienna, Austria, P01-303,- 19th European Congress of Psychiatry, Vienna, Austria, 12-15 March, 2011

9. Калинина M.A., Шимонова Г.Н. Неврологические особенности у детей группы риска по шизофрении в проспективной динамике и катамнезе.

// Материалы научно — практической конференции: «Приоритетные направления охраны здоровья ребенка- в неврологии и психиатрии»,- Тула, 22-23 сентября 2011.-С. (в печати)

10. Шимонова Г.Н., Калинина М.А. Клиника соматовегетативных нарушений у детей дошкольного, школьного и препубертатного возраста с шизотипическим расстройством и шизофренией. //Тезисы докладов Российской научно-практической конференции: Актуальные вопросы психиатрии,- Чита, 25-28 октября 2011-С.81-83.

Заказ № 31-П/01/2013 Подписано в печать 18.01.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

.¡Й-—\\ "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

1 i www. cfr. ru ; e-mail: info@cfr. ru