Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вегетативные нарушения и их суточная динамика при отдаленных последствиях закрытых черепно-мозговых травм

РГб ол 1 Ь ПИВ 1995

КИЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На прапах рукописи

ПЕРЦЕВ Григорий Дмитриевич

ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ СУТОЧНАЯ ДИНАМИКА ПРИ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЯХ ЗАКРЫТЫХ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ

14. 00. 13— нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев — 1994

Диссертация является рукописьк

Работа выполнена в Украинском научно-исследователь ском институте клинической и экспериментальной невроло гин и психиатрии.

Научные консультанты: доктор мед. наук, проф., лауреат Государственной премии Украины, Заслуженный дея тель науки Украины П. В. Волошин; доктор мед. наук, проф. И. И. Шогам Официальные оппоненты: доктор мед. наук, проф., лауреа' Государственной премии Украины И. С. Зозуля; доктор мед. наук, проф., член-кор. АМН Украины Е. Г Педаченко;

доктор мед. паук, проф. В. Д. Деменко.

Ведущее научное учреждение: Харьковский Государстве 1111ый медицинский университет.

заседании Специализированного ученого совета Д 074. 44 03 при Киевском Государственном институте усовершенст нования врачей (254112, уд. Дорогожнцкая, 9)-

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Кп свского Государственного Института усовершенствована врачей (г. Киев, ул. Дорогожнцкая, 9).

Автореферат разослан « » 1994;'

Защита состоится

1995 г. на

Ученый секретарь Специализированного Совета канд. мед. наук, доцент

А. И. Романенко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность избранного направления и темы диссертации. В последние годы травматическая патология головного мозга (ГМ) н ее осложнения составляют все больший удельный вес в структуре неврологической заболеваемости. При этом современный нейротравматизм, особенно в технически развитых странах, не только увеличивается количественно, но и изменяется качественно (А. И. Арутюнов, 1975; Е. Л. Мачерег, И. 3. Самосюк, 1981; Я- В- Пигпель, 1989; Г. А. Педаченко с соавт., 1993 и др.). По данным Всемирной организации здравоохранения, частота случае;-; ЧМТ ежегодно возрастает на два процента. В разных ре тонах Украины частота ЧЛ1Т составляет соответственно от 2,3 до 6% (Е. Г. Педаченко, А. Н. Морозов, 1993).

Многочисленные работы (Ю. Д.Арбатская, 1971; Ю. А-Зозуля с соавт., 1974; А. Е. Руденко с соавт., 1988; Ю. И. Головченко с соавт., 1989; Е. Г. Дубенко с соавт., 1989; Л. Б. Лихтерман, 1989; B.C. Мерцалов с соавт., 1990 и др.), посвящены разным аспектам патологических состояний при закрытых черепно-мозговых травмах (ЗЧМТ). При возрастании количества больных с острыми церебральными травмами, которые в общей структуре травматизма составляли 38—50% (Л. О. Бадалян, 1984; А. Н. Коновалов с соавт., 1985; П. В. Волошин с соавт., 1977;

1981 и др) увеличивается контингент с отдаленными последствиями закрытых черепно-мозговых травм (ОПЗЧМТ). Следует отметить, что даже после травм, которые в остром периоде расцениваются как легкие, в 50—70% случаев быстро формируются отдаленные последствия, однако их возникновение трудно прогнозировать (А. И. Нягу, 1980; 10. Л. Курако с соавт., 1987; М. X. Карцев, X. С. Умарова. 1989; И. Е. Полните, В. В. Деньгуб, 1990; В. Д. Дсменко с соавт., 1993; G.Jennet et- 1981 и др.). 4

Для ОПЗЧМТ особенно характерно ремитирующее течение заболевания с частыми состояниями декомпенсации, п, следовательно, периодами временной нетрудоспособности, Этим определяется псе возрастающее общемедицпнекое и социально-экономическое значение данной проблемы.

Социально-трудовые исходы ЧМТ трудно прогнозировать, так как они не всегда совпадают с клиническим течением заболевания. Так, при полном клиническом выздоровлении в одних случаях пострадавшие хорошо приспосабливаются к социальным условиям, а в других —наступает социально-трудовая декомпенсация, вплоть до инва-лпдизации, которая у людей работоспособного возраста встречается в 19—30% случаев (Е. Л. Мачерет, И. 3. Са-мосюк, 1986; В. В. Морозов с соавт., 1989; Е. М. Боева, 1991 и др). Поэтому такие вопросы, как диагностика, адекватная клинико-патофизиологическая оценка, лечение,, прогнозирование исходов ЗЧМТ приобретает особо важное значение, от этого зависит эффективность вторичной профилактики диспансеризации и реабилитации больных, возвращения их к общественно полезной деятельности.

Согласно современным представлениям, при любой ЗЧМТ в ее патогенез вовлекаются все структуры головного мозга, что приводит к нарушению механизмов его интегра-тпшюй деятельности. В основе патогенеза легкой ЗЧМТ лежат структурно-функциональные нарушения корково-подко-рковых взаимоотношений (И. С. Зозуля, 1975; В. Д. Хобта. 1984; А. И. Нягу, 1986; Ю. Л. Курако, В. В. Букина, 1989, В. И. Смоланка, 1990; А. П. Харченко с соавт., 1990 и др.). С нарушением функции различных отделов ГМ сочетаютс5! расстройства гемо- и ликвородииамики, нейрогуморальной и эндокринной систем (А. М. Вейн с соавт., 1973; Е. И. Ле-ксин, 1979; В. Д. Деменко с соавт., 1987; П. В. Волошин с соавт., 1988; А. А. Михайленко с соавт;, 1993 п др.).

Ряд авторов на основании результатов'экспериментальных и клинических исследований утверждают, что патогенез острой ЧМТ независимо от степени ее тяжести является единым (А. П. Ромоданов, 1989; Л. Б. Лихтерман, 1990, Л. Mrvw ¡¿Се 1983 и др.). Ведущую-роль в нем играет комплекс патогенетически взаимосвязанных структурно-функциональных и нейрохимических звеньев, локализованных на различных уровнях головного мозга (Ю. Л, Курако, 1973; А. Н. Коновалов с соавт., 1983; Н. Е. Полищук, В. И. .Смоланка, 1991 и др.) Их травматическое поражение определяет единство патофизиологических реакций и законо-.

юрность развития заболевания. Заслуживает внимания от факт, что при любой по тяжести травме страдают мо-говые структуры, связанные с регуляцией жизненно важ-1ых функций организма. Как правило, это свидетельствует ) том, что не существует легких форм травмы, а есть раз-шца а степени поражения указанных структур (А. П. Ро-юданов, 1986; П. В. Волошин с соавт., 1988; Г. А. Педаче-1Ко, 1991 и др.),

По данным литературы (А. М. Вейн, А. С. Осетров, 989; В. Г. Назаренко с соавт., 1989; А. А. Михайленко с юавт., 1993 и др.) в течении ОПЗЧМТ важную роль игра-:т поражение вегетативной нервной системы, и в частности —вегето-сосудистый фактор. Сосуды ГМ при травме стра 1ают непосредственно, первично и вторично, последнее — ) связи с нарушением мозговых механизмов регуляции фовообращания.

Установлено, что как в остром периоде ЗЧМТ, так и 1а ее отдаленных этапах существенная роль в формирова-1ии церебральных вазоспазмов, вазомоторной лабильности, крушений кровотока с последующими нейротрофическимн гзменениями принадлежит патологии мозгового ствола (Е. Г. Дубенко, 1981; Е. И. Гусев с соавт., 1986; Н. Е. Полису к с соавт., 1989; Н-УШ* 12.}'%, К.Липге. 1987 и др.)., которая приводит к изменению функционального состояния бульбарных центров и кортико-гипоталамо-ретикуляр-1ых соотношении (В. Н. Миртовская с соавт., 1979; В. Д. Кобта, ¡982; Я. В. Пкшель с соавт., 1983; И. И. Шогам, 1989; В. И. Тайцлин с соавт., ШЪ\Т//р&ШГ+Ы г?. 1981 и др.)- Также известно, что гемодинамические нарушения у перенесших ЧМТ коррелируют с нарушениями лик-зоро-динамическими (Г. А. Акимов с соавт., 1976; Е. Г. Пе-цаченко с'соавт., 1989; А. П. Ромоданов, 1990 и др.). В ге-цезе внутричерепной гипертензии большое значение принадлежит снижению венозного оттока, венозный стаз (Е. Н. Лексин, .1975; Н. И. Черненко с соавт., 1988; Н. Н. Герцев, 1991 и др.). Последний, равно как и гиперемия, является одной из причин сдавления ликворно-проводящнх систем,

Повышение артериального давления (АД) при ОПЗЧМТ наблюдается в 25—45% слу.чаев (И. С. Зозуля,

1975; Н. Б. Маньковский, М. Г. Коган, 1978; В. В. Морозов с соавт., 1989 и др.). После легкой ЗЧМТ у лиц молодого и среднего возраста нередко начинается ранний церебро склероз (Н. Б. Маньковский с соавт., 1973; В. М. Школьник с соавт., 1976; Е. М. Бурцев, Л. С. Бобров,-1985; В. И. 'Гайцлин с соавт., 1990 и др.).

Известно, что параллельно с пзмененпём церебральной гемодинамики при травме изменяется системная (общая) гемодинамика, которая характеризуется высоким сердечным индексом, низким периферическим сопротивлением, изменением АД и частоты сердеч.ных сокращений (ЧСС).. высоким давлением в легочной артерии. Упомянутые сдвиги объясняются адренергнческой активацией сердца (А П. Ромоданов, 1990 и др.).

Принимая во внимание роль, которую играет вегетативная нервная система в формировании ОПЗЧМТ, следует учитывать ее состояние на всех этапах течения заболевании и лечения больных (А. М. Вейн, А. С. Осетров, 1989; В. В Морозов с соавт., 1989; Я. В. Пишель с соавт., 1989 и др.). Вместе с тем этот вопрос недостаточно освещен в литературе, в частности не изучено состояние вегетативной нервной системы в условиях компенсации и декомпенсации церебрального травматического процесса/

Нет полной картины роли и места вегетативного обеспечения различных функций в процессах адаптации у больных, перенесших ЗЧМТ. Особое значение приобретает временный фактор в проявлении вегето-сосудистой реак тивности, гак как состояние клинической декомпенсации больных с ОПЗЧМТ и, в частности, ее вегето-сосудистые нарушения, имеют сезонную и суточную закономерности с склонностью к пароксизмальным состояниям.

В настоящее время общепризнано,^ что биологические ритмы представляют собой адаптивный механизм, обеспечивающий динамическое равновесие организма, определяемое понятием внутреннего и внешнего гомеостаза. Изменение ритмики биологических процессов в ответ на различные внешние воздействия в принципе всегда имеет ирис- пособительное значение и является одним из конкретных выражений адаптации организма (В. А. Доскин, Н. А. Ла-

врентьева, 1980; Ю. И. Головченко, 1986; С. И. Степанова, 1986; Н. А, Агаджаняп, Н. Н. Шабатура, 1989; П. В... Волошин, 1989; ¿.вгг^гг 1980 и др.).

В последние годы все большее значение придают, нарушению ' суточной периодики физиологических функций при патологических состояниях (процессах), когда возникает внутренний десиихроноз (Б. С. Алякринский, 1973— 1985; Н. И: Моисеева, В. М. Сысуев, 1981; А. П. Ромода-пов с соавт:, 1983; А. И. Богатырь, 1984; Н: Р. Деряпа с соавт, 1985; Ф. И. Комаров с соавт., 1989; В. А. Доскип, Н. Н. Куинджп, 1989; И. Е. Оранский, П. Г. Царфис, ¡989; О. Г. Берченко, 1990 и др.).

По мнению Б,-С. Алякринского (1973), А. Детарн, В. Карцагн (1984), Н. И.'Моисеевой [\Ш)\£Н*£Ь*П[1К.7!-Ьрг( 1977), при патологическом процессе нарушаются би-орнтмпческис процессы в целом/ При этом может формироваться новая временная организация биологического ритма. Характер становления новой временной организации функции зависит от динамической устойчивости и лабильности ритмов, различных функций. Их нарушение у больных с ОПЗЧАГГ может быть также следствием повреждения самих механизмов многоуровневой регуляции (гипоталамо-стволоиого,' суирассгмснтарпого отделов вегетативной не рвпои системы).

При травматическом поражении вегетативной нервной системы, как свидетельствуют исследования ряда авторов (Д. 'М. Веип с соавт., 1975; И. А. Дмитриев с соавт., 1981; Т. В. Алексеепко, 1990 и др.) наблюдаются пароксизмаль-ныс состояния симпато-адреналового, ваго-пнеулярлого и смешанного тппов. Они тесно связаны с реактивностью обоих отделов вегетативной нервной системы па различных уровнях.

■ Для оценки состояния вегетативной нервной системы имеет значение динамическое, а не однократное определение показателей, так как это расширяет представление о состоянии адаптивных процессов, их лабильности и адекватности- сложившейся ситуации. На наш взгляд, особое внимание должны заслуживать переходные состояния в

'■'■-'.. 7 .

баоритмическнх - функциях, для которых характерны пароксизмы. Это имеет значение при диагностике заболеваний, оценке тяжести патологического процесса. Не менее важно учитывать биоритмические проявления функционирования различных систем при выборе лечения и наблюдении за ним, а также при определении прогноза течения заболевания. Такие важные вопросы, как время применения с лечебной целыо различных фармакологических веществ, биологических стимуляторов, физиотерапии, лечебной физкультуры, а также их дозировке с учетом суточной изменчивости реактивности организма, разработаны недостаточно.

Проведенный анализ литературы убеждает в том, что исследование . нейрофизиологических и биохимических показателей в суточной динамике позволяет получить наиболее полное представление о функциональном состоянии как нейрогенных, так и гуморальных систем организма. Такой подход, по нашему мнению, будет еще более плодотворным при изучении патофизиологических механизмов у больных с ОПЗЧМТ, характерной особенностью которых для большинства из ннх являются вегетативные и, в частности, ве-гето-сосудистые расстройства, нарушение уровня общей возбудимости, обусловливающей крайние состояния физиологической активности — сон-бодрствование.

> Комплексное, разностороннее исследование формирования, развития особенностей различных, в том числе ве-гето-сосудистого, синдромов и других проявлений ОПЗЧМТ с учетом суточной периодики позволит дополнить имеющееся далеко не полное представление о механизмах развития данного заболевания и разработать наиболее эффект вные методы его диагностики, выйти на принципиально новые подходы хронотерапии. Это определяет актуальность исследования данного вопроса.

Цель исследования — изучить биоритмические закономерности клинико-иатофнзиологических проявлений вегетативных нарушений при ОПЗЧМТ и на этой основе предложить новые подходы хронотерапии для данной категории больных

Ь

Задачи исследования.

1. У больных с ОПЗЧМТ изучить состояние, и динами-

(в суточной периодике):

а) неврологического статуса;

б) биоэлектрических и вегето-сосудистых реакций;

в) функционального состояния слухового п зрительного ализаторов;

г) катехоламинов как нейрохимических коррелятов ве-о-сосудистых нарушений;

д) психологических особенностей личности.

2. Предложить принцип хронотерапии указанных боль-

Научная новизна. Впервые изучены биорнтмическпе •юномерностп клинико-патофпзиологпческих проявлении ' и отдаленных последствиях закрытых черепно-мозговых звм. Показаны особенности неврологического статуса, :тояння вегетативной нервной системы, слухового и зри-1ыюго анализаторов, их реактивности и вегетативного гспечення в суточной динамике. Новыми являются выво-

о значении функционального состояния базисных фуи-ий мозга сон-бодрствование, временной активности сим го-адреналовой системы в формировании вегето-сосудис х пароксизмов. Установлено, что отдаленные иоследст-я закрытых черепно-мозговых травм обусловлены нару-ннем ритмической организации многих функций, их де-)ганпзациеи. Последняя может отражать формирование зого уровня обеспечения деятельности головного мозга )рганнзма в целом.• Предложены новые хронотерапевти-:кие подходы при лечении больных с ОПЗЧМТ.

Основные положения, которые выносятся на защиту:

1. целесообразность исследований клинико-патофизи-эгических особенностей течения отдаленных последствии <рытых черепно-мозговых травм в суточной динамике;

2. биорнтмическпе закономерности адаптационной пе- -:тройки церебральных и вегетативных функций при 13ЧМТ;

3. значение новых хронотераиевтических подходов в гимизации и повышении эффективности реабилйтацион-

х мероприятий при ОПЗЧМТ.

у

Практическое значение. Описанные особенности суточной динамики клшшко-иатофизиологичееких показателей при ОПЗЧМТ могут быть использованы в функциональной диагностике и прогнозе их течения, а также легли в основу предложенного подхода хронотерапии при лечении этой категории больных.

Теоретическое значение. Впервые у больных с ОПЗЧМТ выявлены биоритмические закономерности клиинко-пато-фнзиологических проявлений, свидетельствующие о внутреннем десинхронозе с наиболее выраженными изменениями при переходе от состояния сна к бодрствованию и от бодрствования ко сну, которые отражают как состояние адаптации, так и дезадаптации. С учетом суточной динамики дана характеристика вегето-сосудистой дпстонип с формированием пароксизмов. Впервые сделано заключение, что нарушение биоритмов многих функций при ОПЗЧМТ отражает, с одной стороны, дезорганизацию функций лнмби-ческих неспецифическнх структур, а, с другой, — формирование нового уровня организации деятельности головного мозга в условиях патологии_ что требует дифференцированного подхода к"хронотерапии этой категории больных.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на VIII Всесоюзном съезде невропатологов, психиатров и наркологов в г. Москве (23 —28 октября 1988 г.); на VIII съезде невропатологов, психиатров и наркологов УССР в-г. Харькове в 1990 Г-i на пле нуме правления Всесоюзного научного общества невропатологов и научного совета по неврологии АМН СССР в г. Киеве (19—21 июня 1991 г.); на Всесоюзной научно-прак тической конференции в г. Одессе (29 сентября —1 октября 1991 г.); на пленуме правления научно-медицинского общества невропатологов, психиатров и наркологов в г. Черновцы (24—25 нюня 1993 г.); на межобластной науч но-практической конференции в г. Луцке, 1989 г.; на областных научно-практических конференциях в г. Харькове и 1987 г., 1989 г., 1991 г., 1992 г.

Диссертация выполнена согласно отраслевой научно-технической программы С. 09 «Травма центральной нервной системы» соответственно с планом научных нсследова-

ннй Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии.

Публикации и другие формы внедрения.

По материалам диссертации' сделано ¿0 научных докладов, опубликовано 25 работ, в том числе методические рекомендации; получено авторское свидетельство на изобретение № 1477379 А 61 В 5/12 от 08.01.1989 г.; результаты исследовании (хропотерапевтпческпе подходы и др.) используются в пяти неврологических стационарах.

Объем работы. Диссертация изложена на 285 страницах машинописи и состоит из введения, семи глав, заклю чеппя, выводов, содержит 11 рисунков и 33 таблицы. Указатель литературы включает 322 отечественных и 152 за-' рубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе освещены некоторые общие литературные сведения о ЗЧМТ н ее последствиях, их нейрофизиологической и неврологической основе. Дана характеристика пегето-сосудистых нарушении в клппике ОПЗЧМТ, а также проведены некоторые литературные данные о биоритмах и их значении в хронотерапии. Вторая глава посвящена общей, пейротравм.атпческой п сомато-неврологи-ческой характеристикам обследованных больных. В третьей главе представлено обоснование и содержание методик исследования. В четвертой и пятой описаны особенности невролого-вегетат шшых проявлений, электрической активности мозга .п церебральной гемодинамики, результант полиграфических исследований ночного сна п физиологи четкого состояния анализаторов во временном режиме. В шестой — данные нейрохимических исследований (экскреция А и НА в суточной динамике с учетом реактивности снмпато-адрепаловоп системы (САС).' В седьмой —данные психологических исследований. Результаты исследований обобщены в заключении и выводах.

Методики. Особенность методического подхода заключается н том, что исследования проведены в суточной динамике (в 7, II,.15, 19 п 23 часа) без нарушения цикла сон-болрстБовлиис. т. с. ближе к физиологическому состоя-

нию. Это особенно актуально при ОПЗЧМТ, так как эти исследования позволяют выявить скрытую, а тем более явную десинхронизацию, определить степень тяжести поражения, прогнозировать эффективность лечения и вторичную профилактику.

Для получения клинико-патофизиологическпх, нейрофизиологических, нейрохимических и психологических показателей применяли клинический анализ, определение артериального давления (АД), числа сердечных сокращений (ЧСС), .температуру тела, частоту дыхательных движений, пробы орто-клиностатическую и Ашнера, длительность индивидуальной минуты. В числе нейрофизиологических методик применяли ЭЭГ, РЭГ, полиграфическую запись ночного сна, при определении функционального "состояния слухового и зрительного анализаторов соответственно аппараты — аудиометр МА-21 и анамалоскоп ДН-59. При определении функционального состояния зрительного анализатора в течение двух минут воздействовали надпоро говым раздражением (порог+30 дб.) с целью адаптации и последующим определением показателя цветоразлцче ния. При проведении • ЭЭГ, РЭГ использовали десятикратное световое раздражение по 30 гц, с интервалом в одну минуту, с последующим 10—15 минутным перерывом и повторным десятикратным световым раздражением.

Определение экскреции кагехоламинов.проводили на временной шкале: с 7 до 11, с 11 до 15, с 15 до 19, с 19 до 23 и с 23 до 7 часов утра. Аналогичные временные интервалы сбора мочи соблюдались при проведении адренало вой пробы (введение 0.3 адреналина в 11 часов с определением АД, ЧСС и частоты дыхательных движении через каждые 10 минут в течение часа).

Психологические исследования включали корректурную пробу и др.

Характеристика контингента обследованных больных.

Исследовано 108 больных с ЗЧМТ, из них 84—в отдаленном и 24 —в остром периодах. Также обследовано 24 практически здоровых лиц, которые составили контрольную группу. Возраст %обследуемых —преимущественно от 20 до

I лет; продолжительность заболевания в остром периоде -до одного месяца; в отдаленном —от 1 годя до 15 лег.

У больных с ОПЗЧМТ ЧМТ подразделялись на быто-.ц' у 55 (05%), автодорожные у 20 (24% ) и у 9 (11%) — юизводственные. Из 84 больных у 54 (64%) ЧМТ была цюкратиой ну 30 (36%) -—повторной. После ЧМТ 69 борных (82%) прошли стационарное лечение, а остальные >—амбулаторное. После лечения 61 человек был выпи-m в удовлетворительном состоянии. Из 84 больных noie острой ЧМТ у 21 наблюдалось подострое течение, а у i через разные промежутки времени —декомпенсация, ко->рая провоцировалась двух-трехсменноа работой, умст-Т1ным п физическим переутомлением, отрицательными тоциями (пспхотравмой), резкой сменой климатических >н (длительные инсоляции и т. д.), гриппом, ОРЗ » т. д. больных с ОПЗЧМТ после проведенного лечения в ос-юм периоде.у 54 состояние компенсировалось, из них 45 54%) вышли на прежнее место работы (учебу), а 9 (11%) логли повысить свою квалификацию. У остальных 30 36%) больных снизилась трудоспособность, поэтому 18 21%) поменяли работу на более легкую, 5 (6%) ушли в кадемическпп отпуск, трое вообще не работают, а 4—поучили группу инвалидности.

Результаты исследования. Основная жалоба больных ОПЗЧМТ— цефалгия, которая являлась составной час >ю таких ведущих синдромов, как вегего-сосудистая дис-ония (ВСД), астенический, ликворо-дисциркуляторный, гстибулярный и другие. Эти синдромы часто сочетались ежду собой, как правило, с преобладанием одного из них. егето-сосуднстая дистония в разных вариантах и разной сраженное™ наблюдалась практически -у всех больных, :теннческий синдром у 86%, лпкворо-днсциркуляторный— 71%.

Вегето-сосудистая дистония ' преимущественно протека-асцефалгией, в виде пароксизмов, чаще всего'носила сме-анный характер, сопровождалась тошнотой, головокруже-тем, шаткостью при ходьбе, шумом, звоном в голове, в ушах, цущенпем озноба, дрожи в руках, ногах, спине; вегето.-ви тералыщми нарушениями, психо-сенсорными расстроист-амн.

Для ликворной днсциркуляции были характерны ут ренине цефалгии с ощущением давления "иа. уши, затылок глаза; тошнота, иногда рвота; снижение зрения, бради- ши тахикардия,.

Астенический синдром преимущественно проявлялся I виде быстрой утомляемости, общей слабости, апатии, ея лостн, рассеянности, ощущения дискомфорта; в плохом на строении, раздражительности, нервозности, неуверецносп в себе; малоннициативностыо в работе, нарушении цикл; сон-бодрствование; ухудшении памяти и внимания.

-У больных с ОПЗЧМТ для неврологического статус, было характерно наличие рефлексов орального автоматнз ма, асимметрия сухожильных и перностальных рефлексов нарушение координаторных. функций, стопные пирамндньь знаки — Оппенгейм, Россолцмо, Штрюмпель, Пуссепп.

При исследовании неврологического статуса и вегета тнвных -показателей в суточной динамике за точку отсчет; были взяты данные, отмеченные в 7 часов утра.

При анализе субъективных данных отмечалась опреде ленная закономерность: если у больного (с превалирующс; ВСД) субъективное ухудшение наблюдалось утром, то I вечеру было лучше и наоборот; если утром было относнте лыю неплохое состояние, то к вечеру оно ухудшалось, т. е наблюдалась определенная периодичность субъективной статуса.

При анализе частоты того или иного синдрома в суто чной динамике оказалось, что проявления ВСД чаще всей наблюдаются и наиболее выражены в утреннне и вечернш часы; астенического — в вечерние, и реже в утренние ча сы, лнкворо-дисциркуляторного —главным образом в утре нние часы. Относительно изолированная ВСД чаще всег< отмечалась в дневные часы.

При анализе неврологического статуса относительш четкая суточная динамика прослежена в отношении III, IV. и VI пар ЧМН, патология которых проявлялась либ| усиливалась с 19.00 и 23.00. Симптомы орального автома тнзма особенно были выражены в 23.00. Для мышечной тонуса и мышечной силы, а также сухожильных рефлексо!

• И

характерно- было нарастание, асимметрии и позднее, вечерние часы —23.00. Нарушения при выполнении статических. проб чаще. наблюдались.-в 15,00 и усиливались. а 23.00 "соотвествен.ио изменение динамических проб—в 19.00 - и 23.00. Брюшные, рефлексы чаще были повышены, чем.'снижены, причем отмечалось это обычно в 19.00 с нарастанием в 23.00. Пирамидные знаки (симптомы Оппенгейма, Ро-ссолимо, Штрюмпеля и- Пуссеппа), как правило,-отсутствовавшие утром, днем проявлялись и усиливались к 23.00.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют, что в суточной динамике неврологический статус изменчив, в определенные часы некоторые симптомы появляются, усиливаются, а в некоторых уменьшаются по своей выраженности, ■ либо исчезают. Эти данные имеют многоплановое значение: для диагностики (выявления субклиннчес-кнх, латентных - проявлений заболевания), оценки, соотношении «орпншческого» н «функционального» состояния специфических и пеепецифцческнх систем, а также для реализации хронотерапевтического принципа лечения больных.

Ряд патофизиологических и биохимических исследований, проведенных с учетом суточной динамики у больных, позволили уточнить клиническую .картину заболевания и выяснить цикличность вегетативных нарушений.

Вегетативные функции. При определении вегетативного тонуса у больных с ОПЗЧМТ в сравнении с контрольной группой практически, здоровых отмечена тенденция к иа-раснмпатнкотонни с определенными сдвигами в суточной динамике. По ЧСС наблюдалось совпадение времени, возникновения акрофазы с тахикардией, соответственно батнфазы с брадикардией; по систолическому артериальному давлению (САД) отмечено смещение батнфазы и ее совпадение по. времени с гппотеизней; по диастолическому артериальному давлению (ДАД) установлено смещение во времени возникновения акрофазы и батнфазы.

В динамике температуры тела также отмечено было -смещение акрофазы и батнфазы, в период акрофазы чаще наблюдались гипертермия и термоаспммстрия, а в период батнфазы — гипотермия. Обращает внимание.синхронность ба.тн'фаз для'ДАД, ЧСС и температуры, тела- и 'соотвЦтсг-

венно отсутствие ее в отношении акрофаз по этим же показателям.

Таким образом, нами б.ыли выявлены изменения со" стороны вегетативного тонуса в целом-, и в суточной динамике (как по фазе, так и по показателям амплитуды), что несомненно отражает частные проявления внутреннего десн-нхроноза при ОПЗЧМТ.

При определении вегетативной реактивности у больных с ОПЗЧМТ по пробе Ашнера нами отмечено преобладание сниженной реактивности, особенно в поздние вечерние часы (23.00). Для этих больных, по сравнению с контрольной группой, характерно было уменьшение величины акрофазы и батпфазы, смещение акрофазы по времени, а также снижение суточной амплитуды ЧСС.

Следовательно, и по пробе Ашнера у больных с ОПЗЧМТ выявлены признаки внутреннего десинхроноза, который проявляется в виде нарушения вегетативной реактивности с присущими ему изменениями ЧСС в течение суток, как по фазе, так и по амплитуде. Эти изменения особенно были выражены в поздние вечерние часы, т е. в период перехода от бодрствования ко сну.

При анализе вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) в суточной динамике у всех больных с ОПЗЧМТ были отмечены. как избыточность, так и недостаточность ВОД п их сочетание. Избыточное ВОД превалировало над недостаточным в течение четырех (большинства) исследований, кроме утреннего, в 7.00. Избыточное ВОД чаше всего встречалось в 19 и 23.00.

Таким образом, при' исследовании функционального состояния вегетативной нервной системы нами были отмечены явления десинхроноза; который особенно проявлялся в переходных периодах физиологических состояний —сна и бодрствования, т. е. на тех этапах, когда под воздействием внешних синхронизаторов (ночь—утро) организму необходимо перейти .из одного состояния в другое. Этот процесс, в отличие от контрольной группы практически здоровых испытуемых, у больных полноценно не происходит в результате нарушений у них механизмов регуляции лимбнко-лнэниефальных. структур. - -

Нейрофизиологические, исследования.

При анализе результатов ЭЭГ-исследований были выявлены существенные различия ее проявлений, р. остром и отдаленном периодах ЧМТ. В отдаленном периоде отмечены:. а) снижение числа синхронизированных ЭЭГ-кривых с их максимальной десинхронизацией в 11.00; б) феномен стертости регионарных различий частотно-амплитудного спектра; и) исчезновение гиперсинхронных ЭЭГ; г) уснле ние на ЭЭГ явлений смещения максимума представленности дизрптмнческих кривых к 15.00; д) пространственная дезорганизация альфа активности с увеличением деформации альфа-волн; е) стабилизация показателей межполуша-риой асимметрии со сдвигом пика с 19.00 на -23.00; ж) перестройка суточной ритмики актнвацнонных процессов на ЭЭГ (в остром периоде пик приходится на 15.00, а в отдаленном —на 11.00); з) смещение выраженности парокспз-мальноп активности с 11.00 в остром периоде к 19.00 в отдаленном, как на фоновой ЭЭГ, так и при гипервентиля цнонной пробе. В отдаленном периоде гнпервентнляционная нагрузка в большей мере провоцирует замедление доминирующего ритма на ЭЭГ, чем в остром; максимум воздействия отмечался в 23.00, I! остром периоде—в 7 часов утра.

У больных с ОПЗЧЛАТ выявленные изменения могут быть расценены как торможение синхронизирующих механизмов, максимум которого приходится на 11 часов. Косвенным указанием на связь этих механизмов с аппаратами судорожной готовности является исчезновение гипер-сиихронной активности. Кроме того, инициирование в 11.00 десихронпзирующнх (активационных) механизмов мозга к 15.00 вызывает возрастание в картине ЭЭГ явлений диз-рнтмни, а также дезорганизацию -собственно альфа-волн. На 23.00 в отдаленном периоде приходятся пики таких электрографических феноменов, как межполушарная асимметрия, отражающая уровень организации работы целого мозга, ' и реактивность мозга в пробе с гипервентнля-цией в виде заметного замедления ЭЭГ ритмики. Близок к вечернему времени и максимум пароксизмальной активности, -что; вероятно,. является следствием более ранней реорганизации синхронизирующих систем мозга.

Важно то, что в отличие от острого периода, значительно большую активацию синхронизирующих механизмов и отдаленном периоде после ЧМТ можно было, получить применением прерывистой фотостимуляции, т. е. реакцией усвоения. Этот факт, по нашему мнению, указывает на то, что выявленное пнгибнрование этих механизмов синхронизации является функциональным или же вторичным и может рассматриваться как форма ответной реакции головного мозга, при которой потенциальная роль синхронизирующих систем в его деятельности достаточно велика, у иепосредственноё их участие в ней снижено.

Изучение суточной 4 динамики обнаруженных сдвигов у больных с ОПЗЧМТ показали, что наибольшей потенциальной готовностью к деятельности в остром или отдаленном периодах синхронизирующие механизмы обладают в 7.00, что в принципе представляется парадоксальным, так как известно —после пробуждения _максимальна функциональная активность десинхронизирующих (активирующих) аппаратов мозга. Эти явления. полностью зависят от вну-тримозговых динамических процессов, имевших место пос ле травмы, когда в остром периоде пик активности синхронизирующих систем мозга приходится на вечернее и ночное время. То же следует сказать и c-б относительно «энергетическом» показателе активности головного мозга—амплитуде ЭЭГ-волн; при активации мозговых процессов в утреннее время в остром периоде она минимальна, тогда как в отдаленном периоде уплощение ЭЭГ достигает мак снмума в вечернее время. Реципрокные взаимоотношения между активирующими и судорожными механизмами в остром периоде ЧМТ также достигают наибольшей выраженности в утреннее время, то есть тогда, когда механизмы физиологической активности наиболее действенны. В отдаленном периоде эта закономерность исчезает, четко проявляется инверсия активности систем десинхронизацни, обеспечивающих уровень адаптации, в результате чего ПА в ответ lia функциональные нагрузки развивается значите лыю чаще, а ее максимум еще больше сдвигается к утренним часам. Надо полагать, что ПА на ЭЭГ является электрографическим коррелятом одной из древней приспособительной реакций адаптивных процессов "(Д. Т. Иванов-

Смоленский,. 1940; А. В. Войно-Ясенецкий, 197,§н.др.) Вместе с:тем,;ее сочетание с постоянными 'неблагоприятными клиническими проявлениями ПЗЧМТ -можно' рассматривать как показатель состояния декомпенсации функций.

Таким образом, проведенные нами исследованияпоказали, что лечение больных, перенесших ЗЧМТ, с точки зрения динамики функциональных состоянии , головного мозга, в значительной степени может опираться на хропо терапевтические, подходы, причем они должны быть.различны в остром и отдаленном периодах после ЧМТ. Наиболее ответственным для лечебных воздействий является, по нашим данным, переход от состояния сна к бодрствованию — раннее утреннее время (7.00), когда высокая функциональная 'готовность синхронизирующих механизмов можег явиться, причиной дальнейшей инициации судорожных процессов." Вторым важным выводом из проведенных нами ис следований является необходимость дифференцированных подходов к лечебным мероприятиям в раннее утреннее п позднее вечернее время, что доказывается видимой разнородностью функциональных состояний мозга в эти временные периоды у обследованных больных, перенесших ЧМТ И, наконец, целесообразен еще одни временный этап приложения хронотерапеитнческих воздействий —15 часов, когда согласно полученным данным, п в остром, и -в отдаленном периодах после ЧМТ, представленность пароксиз-мальпон активности максимальна. Этот факт, кроме того, свидетельствует, что травма головного мозга уже па самых ранних этапах нарушает ритмичность его функционально:! активности.

Проведенная полиграфическая регистрация ночного сна у одних и тех же 10 больных, как в остром, так н в отдаленном периодах ЗЧМТ свидетельствует о достоверном различии по количественным и качественным показателям исследуемого времени между здоровыми и обеими группами больных. Дифференцированные изменения показателей сил- у больных обеих групп свидетельствует о резком нарушении-механизмов сна и, во-вторых, об их относительной Компенсаций в отдаленном периоде ЗЧМТ. Это проявлялось--.количественными-, показателями сна в остром периоде '' ' 19 ' ■ «

-г- увеличение длительности засыпания, латентных нерпо дов ФБС, первой стадии ФМС, в количестве пробуждений среди-, ночи," их длительности и в снижении времени дли тельностп ночного сна; II; III, IV стадий ФМС, ФБС, количестве ■ завершенных циклов, движений среди ночи. Подтверждением • высказанных положений являлись и качественные изменения показателей ночного сна (выраженности десинхронизацни и синхронизации биопотенциалов в процессе засыпания, спонтанные переходы в кратковременный поверхностный сон в процессе засыпания, появление■веретен во время..ФБС на фоне БДГ и сниженного тонуса ЭМГ, наличие БДГ на фоне стадий ФМС), встречающихся одинаково часто как в остром, так и в отдаленном периодах ЗЧМТ, ■ особенно это отчетливо проявляется у больных с острой ЧМТ.

Таким- образом, первоначальная дефектность песпецп-фнческих механизмов регуляции одной из базовых функ цин, какой является обеспечение цикла сон-бодрствован.не, обусловленная физическими факторами травмы, перекрывается, а отчасти маскируется включением адаптационно-компенсаторных процессов мозга, в числе которых-и сон и бодрствование. Такое суждение справедливо, так как основано на результатах комплексных исследований одних и тех. же больных в остром и отдаленном периодах ЗЧМТ.

При анализе РЭГ больных с острой ЗЧМТ выявлены изменения церебральной гемодинамики, которые проявля лись в уменьшении кровенаполнения -сосудов, скорости, кровотока, а также в некотором увеличении скорости обратного кровотока, У больных в ОПЗЧМТ обнаружены более глубокие изменения церебральной гемодинамики, проявлявшиеся в выраженном уменьшении кровенаполнения сосудов за счет снижения их эластичности, а также пластичности и скорости кровотока. В отличие от острого периода, в отдаленном— у больных происходит уменьшение скорости обратного кровотока, формирующей венозную дистопию, что является одним из проявлений декомпенсации мозговых механизмов регуляции кровообращения. Подтверждением этому является неадекватность сосудистых реакций. н снижение сосудистой реактивности па функциональные- пробы,

Как показали наши исследования, динамика изменений церебральной гемодинамики у больных как в остром, так и в отдаленном периодах ЗЧМТ во многом обусловлены нарушением биорнтмической организации адаптационно-приспособительных функций, в число которых входит и сосудистая реактивность. Заслуживает внимания утренний период физиологической активности (7.00), когда происходит смена типов кровообращения и в норме доминирующей становится гемодинамика бодрствующего мозга. В условиях ' острой травмы, сопряженной с поражением лим-бпко-ретпкулярной системы мозга происходят нарушения механизмов регуляции сосудистой реактивности, что можно объяснить принадлежностью данной системы к регуляции церебральной гемодинамики. При этом в ранние утренние часы (7.00) можно говорить больше о реорганизации этих механизмов. Вместе с тем, лимбпко-ретикулярная- система, являясь мишенью при ЧМТ, сама подвергается деструктивным изменениям, и ее аварийные механизмы оказываются неустойчивыми, хотя и формируют новую временную организацию функционирования механизмов регуляции гемодинамики.

У больных с ОПЗЧМТ наряду с исследованием состояния общих адаптационных механизмов мозга были изучены особенности частных приспособительных систем"— функциональное состояние слухового и зрительного анализаторов. При исследовании слухового анализатора у больных оказалось, что, в отличие от контрольной группы, имеет место повышение порогов звукового восприятия; смещение повышенных показателей восприятия порогового звука как после первого, так и второго двухминутного надпорогового раздражения с 15.00 на 7 часов утра. Восприятие порогового звука после второго надпорогового раздражения, в отличие от первого, у больных оказалось увеличенным во всех временных интервалах —более всего в 23.00 и менее всего в 15.00 часов. Отмечено резкое увеличение суточной амплитуды времени восприятия порогового звука как после первого двухмпну/ного надпорогг/вого раздражения (7,7 к 1,8 сек.), так соответственно и после второго (6,7 к 1.9 сек,). Все вышеперечисленные признаки в сравнении с

контрольную« показателями ¡свидетельствуют о явной недостаточности .адаптационной перестройки ;слухового; анализатора у больных с ОПЗЧМТ. Следует отметить, что при исследовании обнаружены разного рода качественные сдвиги, не имеющие отношения к функции слухового анализатора, так называемые «экстрасенсорные сдвиги» по И. И. Ш.огаму, которое отражали связь слухового анализатора со многими другими системами, при этом и интегративные нарушения о системе неспецифическпх структур лимбнко-ретнкулярного комплекса.

При исследовании функционального состояния зрительного анализатора у 80 больных с ОПЗЧМТ, в отличие от контрольной группы, выявили в суточной динамике' увеличение порогов восприятия цветоразличения (ЦР) по всем трем цветам как до, гак и после воздействия надпороговым звуковым раздражением. В среднем по группе акрофаза порогов синего, зеленого и красного цветов приходилась на 7.00, а не на 11 часов; батифаза по синему цвету сместилась с 23.00 на 15 часов, а после двухминутного раздражг-ния надпороговым звуком сместилась батифаза .не только синего, но и зеленого цветов с 23.00 на 15.00;. кроме того,, отмечено снижение показателей суточной амплитуды этих цветов как до, так и после двухмннутного раздражения надпороговым звуком. Исследование ЦР преимущественно во второй половине дня часто провоцировали возникнове ние и усиление жалоб, не связанных с деятельностью зрительного анализатора, у. некоторых больных возникали вс-гето-висцеральные пароксизмы

Сопоставляя результаты исследований, можно сделать заключение, что у больных с ОПЗЧА4Т страдают интегративные функции неспецифических активирующих структур лимбико-ретикулярного комплекса с вторичным вовлечени ем кортикальных структур вследствие изменения лимбико-кортикальных соотношений, причем уязвимы не только передние отделы коры больших полушарий, но и задние, а частности, ее затылочная область. Этим можно объяснить более высокие пороги ЦР у перенесших травмы в сравнении со здоровыми испытуемыми. При воздействии звуком паднорог.овой интенсивности у здоровых происходит дополнительная ' йктиваиия'1 неспеиифических .структур.';мрзга; с

вторичным улучшением показателей ЦР, а у больйых а rex же условиях возникает дезорганизация упомянутых ' структур пли усугубляется их недостаточность, сопровождающаяся ухудшением ЦР. Функциональной недостаточностью неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса можно объяснить и возникновение перечисленных выше парасенсорных феноменов.

Заслуживают внимания и данные, 'характеризующие значимость для состояния церебральных функций отдельных цветов. Наиболее благоприятным цветом оказался зе- • леный и более всего дезорганизующим адаптивные функции — красный, что согласуется с данными ряда авторов о транквилизирующем действии зеленого цвета, снятии при таком воздействии эмоционального напряжения ( 1971 и др.). Эти результаты целесообразно учитывать при оценке даптационно-приспособительных возможностях организма, они же могут найти применение в производствен-но:П1гиенической практике.

Исследование особенностей функционального состояния симпато-адреналовой системы (САС). Учитывая то обстоятельство, что первыми на острое стресс-воздействие включаются в роли адаптивного механизма САС, представляло интерес изучить поведение этой системы и в хронобиоло-гнческом аспекте.

При определении суточной экскреции катехоламинов (КА) выявлено, что у больных обеих групп активность САС более выражена, чем у здоровых испытуемых и особенно гормонального звена у больных в остром периоде ЧМТ. Усиление функциональной активности мозгового вещества надпочечников в остром периоде можно объяснить возникно вением стресс-реакции в ответ на травму. Незначительное повышение экскреции норадреналина (НА) отражает некоторое повышение активности адренергического звена САС, что, возможно, обусловлено деструктивными изменениями либо запредельными воздействиями травматиче ского фактора на ретикуло-гипоталамические структуры мозга,..где. локализованы основные катехоламинергические .коммуникации.

Исследование экскреции КА в течение суток у больных в остром периоде ЧМТ, в сравнении с контрольной группой, выявили смещение акрофазы выведения НА с дневного (11.00—15.00) на вечерний период (19.00—23.00) п «размывание» акрофазы экскреции А с тенденцией ее сме щения также на вечернее время (с 15.00 на 23.00). Отмечался более высокий уровень выделения А и НА в ночное время (23.00—7.00). Все эти изменения можно охарактеризовать как нарушение биоритмической организации экскреции КА, что, в свою очередь, является отражением более общих процессов десинхроноза регуляторных и вегетативных функций, которые контролируются надсегментарными структурами вегетативной нервной системы.

У больных с ОПЗЧМТ, с одной стороны, наблюдались обратимые явления десинхроноза —появление нормальной акрофазы в дневное время, а, с другой,—остаточные явления десинхроноза — увеличение экскреции КА в вечернее время, экскреция КА в ночное время приближалась к норме.

При сравнении КА у больных-в остром периоде-и в стадии декомпенсации установлено, что ведущими нарушениями в первом случае были увеличение выделения А, достоверно выше с 7.00 до 11.00 и с 23.00 до 7 часов утра. Следовательно, «срыв» и поломка -биоритмической органи зации активности моноаминов, регулирующих вегетативные функции, существенно отразились на вегетативном обеспечении функции у больных с ОПЗЧМТ. При этом в период декомпенсации наиболее значительные отклонения были связаны с избыточной экскрецией НА с 11.00 до 15.00, что создавало метаболический фон для проявления веге тативных нарушений.

Обращает внимание тот факт, что у больных с ОПЗЧМТ временная биоритмическая -организация активности САС по своей структуре ближе к контрольной группе, чем у больных с острой ЗЧМТ. Активность гормонального звена превалировала в остром периоде на фоне десинхроноза, а меднаторного — в отдаленном. Таким образом, в остром периоде в результате защитной реакции мозга —блокировки центральной афферентации активирующей нейрогенные

механизмы стресса, всю нагрузку взял на себя периферический (гормональный) отдел САС, в отличие от периода декомпенсации в ОПЗЧМТ, где медиаторный компонент проявлялся более активно, чем гормональный. Принимая во внимание, что разброс показателей является отражением активного поиска оптимального режима деятельности любых биологических систем, на основе полученных нами данных можно заключить, что в адаптогенных процессам при изучаемой патологии именно норадренергическому зве ну САС принадлежит ведущее значение, так как амплитуда колебаний экскреции НА 15 течение суток была максимальной у больных с ОПЗЧМТ. По-видимому, наряду с особым значением НА'в ОПЗЧМТ играет также важную роль и «характер» взаимоотношений его с А» (А. М. Бару. Т. М. Воробьева, 1968). Динамически-функциональные го-., рмоиально-меднаторные взаимоотношения обусловливают сбалансированную активацию адаптивных механизмов, а нарушение этих соотношений приводит к гормонально-ме-диаторной диссоциации, лежащей в основе декомпенсации

В ОПЗЧМТ наблюдали повышение пли снижение выделения А п НА. которые были однонаправленные и их кривая отражала более высокий уровень экскреции, чем в норме.

Приведенные данные позволяют сделать выводы, что характер суточной динамики экскреции КА с мочой даег возможность судить о характере явлений десинхроноза и таким образом, расширяет знания о патогенезе ОПЗЧМТ. Необходимо отметить, что исследования экскреции КА с мочой .и их суточной динамики имеют и диагностическую ценность,, являясь дополнительным биохимическим критерием для диагностики и дифференциальной диагностики ушибов головы, сопровождающиеся и не сопровождающиеся поражением головного мозга.

Сравнительная характеристика показателей экскреции /\ и НА и их суточной динамики в процессе лечения выявляет, на наш взгляд, чрезвычайно интересные факты. Прежде всего, это корреляция между суточной динамикой экскреции КА н терапевтическим эффектом применявшихся нами лечебных воздействий. Так, у больных с деком-

25

пенсацнен ОПЗЧМТ отмечалась большая амплитуда коле банин" показателей экскреции НА в течение длительного времени в разные периоды суток по сравнению с контролем. В то- же1 время экскреция А стабилизировалась и приближалась к норме, свидетельствуя тем самым о затухании стресс-реакции в ответ на ЗЧМТ. Таким образом, показатель стабилизации суточной динамики экскреции НА может быть и прогностически благоприятным признаком при лечении больных с острой ЧМТ.

Реактивность симпато-адреналовой системы у больных также, изучали, исследуя динамику экскреции КА при ад-рсналовой функциональной нагрузке. При этом оказалось, что наибольшая реактивность адреналового звена САС наблюдалась у больных с острой ЗЧМТ, наименьшая —у больных с ОПЗЧМТ, а у здоровых испытуемых в эти же часы, с 11.00 до 15.00 экскреция А занимала'промежуточное значение. Учитывая, что выброс А нз надпочечников, п особенно его концентрация в крови, является сигналом об ратной связи, замыкающей регуляторную метаболическую цепь в гипоталамо-гнпофнзарно-адреналовой системе, можно предположить, что в период ОПЗЧМТ имеется недостаточность именно гормонального звена САС. Это можно объяснить как снижением синтеза адреналина, так и ингнби-рованием его высвобождения из везикул мозгового слоя надпочечников вследствие - нарушений центральной' регуля цпп его метаболизма, обусловленной травматическим поражением этой регуляции на уровне гипоталамуса. Экскреция НА при проведении адреналовоп пробы увеличивалась только в группе больных с острой ЧМТ, причем это наблюдалось с 11.00 до 23.00 часов. Наличие у больных с острой ЗЧМТ, при проведении адреналовой пробы, периода «последствия» (с 19.00 до 23.00), несоответствие минимальной экскреции аминов аналогичным параметрам • у здоровых лиц свидетельствовало о дисбалансе суточной перио дизации метаболических процессов в катехолампповой си стеме.

Полученные клпннко-патофизпологнчеекпе и биохимические данные свидетельствуют о том, что у больных с ОПЗЧМТ -лриспбсобитёльно-компенсаторные ''.. механизмы

".' - .6 ' . :

существенно страдают и терапевтические воздействия должны быть направлены прежде, всего на повышение уровня функционирования механизмов общей физиологической активности, обеспечивающий защитно-приспособительные реакции. Таким образом, наряду с основным лечением есть■ необходимость использования средств, направленных на стимулирующее действие САС.

Требует обсуждения и тот факт, что экскреция катехо-ламннов в различное время суток, т. е. функциональное состояние САС, в частности, ее реактивность, у больных, перенесших ЗЧМТ, в остром и отдаленном периодах различны. При этом после травмы постепенно формируется но пая временная биоритмическая организация, ее функциональный уровень определяется неспецифическими влияниями надсегментарного и сегментарного отделов вегетативной нервной системы. Истощение же центральных и периферических адренергических систем, через которые, как известно, реализуются механизмы нисходящих и восходящих активирующих влияний мозга (Н. Н. Леонова, 1970; А. Я. Могилевский, 1989 и др.), является, судя по нашим данным, одним из звеньев в патохимических механизмах декомпенсации у больных с ОПЗЧМТ.

Психологические исследования.

Для оценки состояния высших адаптивных реакций у 70 больных с ОПЗЧМТ проведены исследования с изучением внимания, памяти, восприятия и др. Как показали результаты корректурной пробы, у больных с ОПЗЧМТ имеются четкие показатели, свидетельствующие о внутре ннем десинхронозе и этих функций с акрофазой от ранних (7.00) к более поздним утренним часам (11.00).

Подтверждением этого является нарушение у больных с ОПЗЧМТ физиологического восприятия времени, демонстрирующее снижение адаптационных возможностей на примере отсчета индивидуальной минуты. Чаще всего фи зиологическое восприятие времени было укороченным, осо бенно в утренние часы.

Сводным, интегральным показателем состояния адап-тационно-приспособнльных функций больных с ОПЗЧМТ является тип работоспособности больного. Интерес предс-

2.

тавляет изменение типа" работоспособности после травмы за' счет перехода различных типов (утреннего п вечернего) в индифферентный. Таким образом, происходит адаптационная перестройка нервной системы больных, направленная на более экономное использование энергетических ресурсов организма. Клинико-патофизнологическне проявления заболевания (ОПЗЧМТ) отражают, - таким образом, новый уровень организации нервной системы в условиях патологии. . --

; В целом, результаты психологических исследований показали, что сложные, интегративного типа функции у перенесших ЗЧМТ, весьма уязвимы и особенно оказываются недостаточными в переходный период — от сна к бод рствованию и от бодрствования ко сну, что связано с хорошо известной декомпенсацией неспецифических структур головного мозга. Психологические исследования позволяют выявить скрытую декомпенсацию упомянутых механизмов.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что явления десинхроноза у перенесших ЗЧМТ на отдаленных этапах заболевания объединяют функции самых различных систем. Но они, как показали наши данные, отражают не только дезорганизацию мозговых функций — они имеют и определенный биологический смысл, так как в ряде случаев отражают перестройку деятельности мозга, направленную на мобилизацию адаптационно-компенсаторных механизмов.

По нашим данным, исследования различных функций, в суточной периодике имеют значение для более адекватного планирования терапевтических мероприятий—с учетом принципа хронотерапии. Но значение упомянутых исследований выходит далеко за рамки задач хронотерапии, они важны для диагностики,, функциональной диагностики, оценки компенсаторных возможностей нервной системы, объективной оценки динамики заболевания и эффективности терапии. /

ВЫВОДЫ

1, Установлено, что . одним из ведущих признаков ОПЗЧМТ-- является десинхроноз различных функций организма,'" который характеризуется двумя противоположными

28

процессами — дезорганизацией функций и формированием нового уровня организации их для обеспечения адаптации п условиях патологии.

2. Показано, что некоторые неврологические признаки ОПЗЧМТ могут обнаруживаться, либо максимально проявляться в определенное время суток. Так, асимметрия рефлексов, патологические рефлексы, координаторные нарушения, синдром вегето-дистьнии, астенические состояния и др. больше выражены в вечерние часы, а ликворо-дис-цпркуляторные нарушения, как правило, в утреннее время.

3. В отдаленном периоде ЗЧМТ особенно выражены разнонаправленные изменения временной организации вегетативных функций, церебральной и периферической гемодинамики, о чем свидетельствуют изменения показателей-РЭГ (нарушение кровенаполнения, обратного оттока, микроциркуляции и др.); вегетативного тонуса, реактивности вегетативного обеспечения различных форм деятельности (АД, ЧСС, ПАД, температуры тела, пробы Ашнера, орто-клиностатической пробы и др.). Отклонения показателей от нормы преимущественно отмечаются как в вечерние, так и в утренние часы.

4. У больных: с ОПЗЧМТ установлены нарушения суточной организации цикла сон-бодрстпованпе, проявляющиеся в. позднем засыпании, 'поверхностном сне с частыми пробуждениями, раннем и окончательном пробуждении с неудовлетворенностью качества сна. Эти нарушения объективно подтверждаются диссоциацией электрографических характеристик сна, которые н лежат в основе развития и усугубления клинических синдромов (вегето-сосудистой дистопии, астенического и др ). В то же время уменьшение латентного периода ФБС и увеличение его представленности свидетельствуют о возможной компенсаторно-присиосо-бителыюй перестройке деятельности мозга, направленной на носсгановлепне цикла сон-бодрствование.

5. В отдалённом периоде ЗЧМТ организация функциональной активности головного мозга приближается к норме, о чем свидетельствует такой пнтегративпый показатель, как его электрическая ' активность: в утренние часы .(11.00) имеет место . усиление процессов десинхронизашш (повыше-.

29

ние активности), в вечерние. (19.00 и.23.00)— усиление синхронизации биопотенциалов с возникновением ЭЭГ пароксизмов. В то же время под влиянием внешних воздействии (на примере прерывистой фотостимуляции с частотой и 30 гц.) происходит усиление судорожной активности на ЭЭГ, особенно в утреннее время, свидетельствующее о латентной высокой судорожной готовности мозга, что не соответствует норме и являет собой неустойчивость процессов адаптации. _ .

6. Одним из нейрохимических коррелятов временной организации функций является суточная динамика экскреции КА, которая в отдаленном периоде ЗЧМТ, й отличие от нормы, нарушена в форме избыточности экскреции НА (с 11.00 до 15.00) на фоне снижения реактивности медиато-рного звена САС при проведении адреналовой пробы.

7. Развивающиеся нарушения временной организации у больных с ОПЗЧМТ приводят к изменению компенсаторных реакций сенсорной адаптации, что проявляется снижением адаптацпопно-прпспособптельных свойств слухового (повышением порогового звукового восприятия после повторного предъявления надпорогового звукового воздействия) и зрительного (повышение порога цветоразличения

4 после звуковой нагрузки) анализаторов с максимальным отклонением от нормы в утренние н вечерние часы.

8. Выявленные изменения временной организации выс ших адаптивных функций (внимания, памяти и восприятия времени) у больных с ОПЗЧМТ свидетельствуют о развитии деенпхропоза, с максимальным проявлением в утренние (укорочение физиологического восприятия времени) и вечерние (минимальные показатели — памяти,' количества просмотренных н вычеркнутых знаков) часы, что отражает ограничение возможностей интегративных механизмов нме нно в это время. Установленная у большинства .больных б! ЮрИТМИЧССКа я перестройка типов работоспособности (до травмы — утренний и вечерний, а после нее — преобразуется в индифферентный) отражает новый уровень органи зации нервной системы, возможно, направленный на экономное использование энергетических ресурсов с целью 'обеспечения . -жизнедеятельности- в условиях -патологии.

го ■ ■ • '■

9. Проведенные клннико-патофнзнологические исследования больных с ОПЗЧМТ в суточной динамике иозволя ■ ют выявить скрытые, субклннические признаки заболевания; установить функциональный диагноз с определением компенсаторных возможностей больного; разработать хро-нотераиевтнческне принципы с. индивидуально-дифференцированным подходом; дать объективную оценку динамики заболевания и эффективности терапии; позволяют оценить и прогнозировать реадаптационные возможности больных ■ с последующим отбором для диспансерного наблюдения и рационального трудоустройства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целыо диагностической и функционально-диагностической оценки больных с ОПЗЧМТ, особенно в сложных экспертных случаях, обследование целесообразно проводить в суточной динамике, так как иногда однократные исследования недостаточно информативны и не полностью отражают клинику и патогенез заболевания. Особенно этот подход актуален при определении неврологического статуса и вегето-сосудпстых проявлений заболевания. Наиболее. показательны в клиническом плане оказались утренние (7.00) и вечерние (19.00 и 23.00) часы. Выявленные закономерности суточной динамики клиннко-патофизнологичес-ких показателей у обследованных больных позволяют определить оптимальное время проведения целенаправленно]! патогенетически обоснованной терапии —за 1 —1,5 часа до проявления максимальных нарушений различных функций и соответственно клинических признаков заболевания. Эти показатели- могут быть использованы также для контроля эффективности лечения, прогноза заболевания и вторичной профилактики.

Обследование больных во время ночного сна позволяет выявить скрытые механизмы нарушенных функций и пароксизмальных состояний, лежащих в основе ведущих синдромов и обосновать индивидуально-дифференцированное патогенетическое лечение: при затруднительном засыпании п поверхностном сне —аунактнн, радедорм; при раннем окончательном пробуждении препараты пролонгированного действия — феназепам, сибазон; при пароксизмальных состояниях — фенобарбитал.

В 7.00, 19.00 и 23.00 происходит смена состояния аК-тионости и покоя, когда скомпрометированные функции более декомпенеированы и наглядны, поэтому необходимо скорректировать переход одного;состояния н другое (в утренние часы — тонизирующие препараты, а вечером —се-дативные и при необходимости — снотворные).

При трудоустройстве больных с ОПЗЧМТ в стадии компенсации необходимо учитывать тип работоспособности и рекомендовать работу в одну смену, избегать резких перемен климатических поясов, длительных инсоляции и т. д. При скомпроментированности слухового и зрительного анализаторов рекомендовать работу, не связанную с интенсивной нагрузкой на эти отделы сенсорной адаптации, а при нарушении высших адаптивных функций (внимания, памяти и т. д.) исключить работу, связанную с длительной н интенсивной умственной нагрузкой, также с необходимостью принимать решения в экстремальных ситуациях.

Данные методы, в том числе предложенный способ по определению -функционального состояния слухового анализатора, -рекомендуется использовать при обследовании больных, что будет способствовать своевременной диагностике и повышению эффективности терапии, а также при профессиональном отборе (работа в ночное время суток, частые перелёты на большие расстояния и т. д.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

.1. Диагностика, лечение и профилактика отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм: реабилитация больных II Методические рекомендации. — Харьков, МОЗ УССР, 1990. — С. "20. (в соавт.).

2. Место и значение синдрома вегетативной дистонин в клннико-патофизиологической структуре отдаленных пос ледствий легких закрытых черепно-мозговых травм И Журн. Неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. — М.: Медицина, 1992. — Т. 92. — №№5—12. —С. 19—22 (в соавт.).

3....Особенности и функционально-диагностическое значение вёгето-сосудистых нарушении у больных с отдалёнными последствиями закрытых черепно-мозговых травм //

32

Неврология и психиатрия:. Республиканский межведомств, сб. — К.: Здоровье, 1989, — Вып. 18,—С. 52—55 (в соавт.).

4. Особенности суточной динамики вегетососудистого синдрома при отдаленных последствиях закрытой черепно-мозговой травмы II Неврология и психиатрия: Республиканский межведомств, сб. —К.: Здоровье, 1990.—Вып. 19.—С. 30—32. —

5. О типах работоспособности и их изменении у ооль-ных с отдаленными последствиями закрытых черепно-мозговых травм II Неврология и психиатрия: Республиканский межведомсти. сб. — К.: Здоровье, 1991.— Вып. 20.—С. 32— 35 (И. И. Шогам).

6. Суточная динамика экскреции катехоламииов у . больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Украшськнй в1'сник психоневрологи. — —Харюв, МОЗ УкраУни, 1993. — Вип. I.—С. 37—40.

7. Суточная динамика функционального состояния слухового анализатора у больных с последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Украшськнй в1сннк психонев рологп. — Харюв, МОЗ УкраУни, 1994,—Вип. 3.—С. 47—50.

8. Практические рекомендации при лечении и трудоустройстве больных с отдаленными последствиями закрытых черепно-мозговых травм // Украшськнй вкник психоневрологи.— Харюв, МОЗ УкраУни, 1994,—Вип. 4,—С. 3—5 (П. В. Волошин). --

9. Роль суточной динамики электроэнцефалографнчес-кнх показателей при определении лечения больных в остром и отдаленном периодах закрытой черепно-мозговой травмы // Украшськнй ш'еннк психоневрологи. —Харюв, МОЗ УкраУни, 1994. —Вип. 4,—С. 229—231.

10. Способ определения функционального состояния слухового анализатора // Авт. евнд. № 1477379 А 61 В 5/12 от 08.01. 1989 г. (в соавт.).

11. Роль черепно-мозговой травмы и стато-впбрацнон-иых воздействий в клинической манифестации ранней це-реброваскулярнон патологии при атеросклерозе и гипертонической болезни Н Ранняя диагностика и профилактика

33

.нервных и психических заболеваний: Тезисы Республиканс кой конференции невропатологов и психиатров' УССР. — Харьков, МОЗ УССР, 1976. —С. 8—.9 (в соавт.):

12." К соотношениям сегментарных и надсегментарн'ых структур в механизмах регуляции вегетативных функций /V Материалы VI Всесоюзной конференции но физиологии вегетативной нервной системы. Ереван, 1986. —С. 358.

13. Роль надсегментарных структур в обеспечении адаптационной функции вегетативной нервной системы II Материалы VII научной конференции ЦНИЛ Тбилисского ГНУВ «Центральная регуляция- вегетативных функций»--Тбилиси, 1987. —С. 319 (в соавт.).

14. Характеристика и функционально-диагностическое значение нарушений цветоразлнчения при отдаленных последствиях закрытых черепно-мозговых травм // Актуальные вопросы" невропатологии, психиатрии и нейрохирургии:' Тезисы областной научно-практической конференции. —Харьков. Гланное лечебно-санитарное управление МПС, 1987 —С. 53—55 (в соавт.).

15. Клпннко-патофнзиологические проявления и прогнозирование состоянии декомпенсации при отдаленных последствиях закрытых череппо-мозговых травм // VIII Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов Тезисы докладов. —Москва, МОЗ СССР, 1988,—С. 465— 467 (в соавт.).

16. Динамика некоторых клинических проявлений отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм в суточной периодике // Актуальные вопросы клинической нейрофизиологии в неврологии. Материалы научно-практической конференции: Изд.-во Луцкого пед. нн-та. —Луцк, 1989. —С. 66—67 (И. И. Шогам).

17. Динамика порогов цветоразлнчения в суточной периодике у больных с последствиями закрытой черегшо-моз-говой травмы // Проблемы отдаленных последствий закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научно-технического прогресса: Тезисы докладов обл. научно-практической конференции. — Харьков, МОЗ СССР, 1989.—С. 103—105

18. Значение исследований в суточной периодике больных с последствиями закрытых черепно-мозговых травм // Современная периодизация черепно-мозговой травмы. Тезисы областной научно-практической конференции.—Харьков, МОЗ УССР, 1989. —С. 54—56.

19. Суточная динамика синдрома вегето-сосудистон дистопии у больных с отдаленными последствиями закрытых черепно-мозговых травм // Всесоюзная конференция по хронобиологии и хрономедицине: Тезисы докладов.—Ташкент, МОЗ СССР, 1990,—С. 260.

20. Особенности вегетативной нервной системы у больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы в суточной динамике // VIII съезд невропатологов и наркологов Украинской ССР: Тезисы докладов. — Харьков, МОЗ УССР, 1990.—Часть I.—С. 207.

21. Вегето-сосудистые пароксизмы в клинико-патофпзи-ологнческой структуре отдаленных последствий закрытых черепно-мозговых травм // Материалы Пленума правлении Всесоюзного научного общества невропатологов и научно го совета по неврологии АМН СССР. —К., 1991,—С. 119 (в соавт.).

22. Отдаленные последствия закрытых черепно-мозговых травм в аспекте роли сосудистого фактора // Всесоюзная научно-практическая конференция, посвященная итогам выполнения отраслевой научно-технической программы С. 09 «Травма, центральной нервной системы»: Материалы Всесоюзной конференции нейрохирургов.—Одесса, МОЗ СССР, 1991,—С. 103—104 (в соавт.).

23. Вегетативные расстройства при отдаленных последствиях легких закрытых черепно-мозговых травм // Материалы Всесоюзного рабочего совещания и конференции невропатологов Узбекистана. — Ташкент, МОЗ СССР, 1991. — С. 93 (в соавт.).

- 24. Суточная динамика клннпко-патофизпологических показателей у больных с отдаленными последствиями закрытой черепно-мозговой травмы // Клнпчна, сошально-тру-дова реабштащ'я в неврологи, пашатрп та наркологи Материалы пленума Укр. научно-медицинского общества невропатологов и наркологов. — XapKiB, 1993.—С. 53—54.

35

• 25. Нов! шдходи до реабштаци хворнх з пщдалешши наслЦками легких закритих черепно-мозкових травм /.' Клшчна соидально-трудова реабштаидя в неврологи, пси-х1атрЛ' та наркологи: Матер1али пленуму Укр. науково-ме-днчного товариства невропатолопв та нарколопв.— Хар-к1в, МОЗ Украши, 1993—С. 62 (в сшвавт.).

Ключевые слова: отдаленные последствия закрытых черепно-мозговых травм, вегетативные нарушения, суточная динамика, хронотерапевтическне подходы.

SYNOPSIS

Pertzev G. D. Vegetative disorders and their diurnal dynamics in patients with long aftereffect of craniocerebral closed injuries (LACCCI).

Thesis submits for a doctor's degree tin medical science — 14.00.13.

Kiev State institute of doctor's improvement, Kiev, 1994. 24 scientific works and one author's sertificate are defending now. They contain the date about carrying out the researches on studying biorhythmical regularity of clinico-pathophysio-logical manifestations in LACCCI. It was showed the pacu-larities of neurological status, condition of vegetative nervous system, acoustic and visual analysers their reactivity and vegetative guarantee in diurnal dynamic. The new conclusions are about the importance of functional condition of the basic functions of brain sleep-wakefulness, time activity of sympathoadrenal system in forming vegetovascular paroxysms. It was established that LACCCIs .were conditioned by disturbance of - rhythmical organization many functions, and their disorganization. The last may reflect the formation of new level of guarantee of brain activity and the organism in whole. It was suggested the new chronotherapeutic approaches in patients' treatment with' LACCCI. Practical significance of the research results were contained in more exactly diagnostic, functional diagnostic and the improvement of therapeutic effectiveness LACCCI.