Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вегетативно-сосудистая регуляция на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у работников железнодорожного транспорта

На правах рукописи

ЧЕРНЫХ ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

00305Т4ЭВ

ВЕГЕТАТИВНО-СОСУДИСТАЯ РЕГУЛЯЦИЯ НА РАННЕЙ СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ У РАБОТНИКОВ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО ТРАНСПОРТА

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2007

003057496

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Маховская Татьяна Григорьевна

Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук, профессор

Шестаков Владимир Васильевич

доктор медицинских наук

Бронников Владимир Анатольевич

Ведущая научная организация ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава» по адресу г Пермь, ул Коммунистическая, 26

Автореферат разослан « У/ »__2007 г

Защита состоится « / ~f» 2007 г в 10 часов на заседании диссертационного

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Сосудистая патология головного мозга является одной из важнейших проблем неврологии, прежде всего, по сложности стоящих перед врачами задач (Гусев Е И и соавт, 2002, Чуканова Е И , 2004) Цереброваскулярные заболевания занимают второе место в общей структуре смертности населения России, ежегодно регистрируется около 450000 новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н В , 2003, Скворцова В И , 2003) Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, существенного снижения уровня заболеваемости цереброваскуляр-ной патологией в последнее время не происходит (Суслина 3 А и соавт, 2006)

Острые сосудистые катастрофы являются следствием предшествовавшей хронической сосудистой патологии мозга, которая развивается постепенно, в течение многих лет (Котова О В , 2000) Поэтому чрезвычайно важными являются проблемы своевременной диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний на ранней стадии их формирования, когда наиболее эффективны лечебно-профилактические мероприятия (Верещагин Н В и соавт , 1998, Виленский Б С , 2002, Чуканова Е И , 2003, Суслина 3 А и соавт , 2006)

Одними из основных патогенетических факторов, ведущими к цереброваскулярной патологии, являются нарушения функционирования надсегментарных вегетативных образований в виде эмоциональных сдвигов тревожно-депрессивного характера с патологической фиксацией эмоций, которые могут быть расценены как психовегетативный синдром (Шутов А А и соавт , 1992, Шпрах В В , 1997, Р1сек Б К е! а1, 1995) Важная роль в развитии сосудистой патологии отводится также стрессорным воздействиям, дезорганизующим регуляцию гемодинамики (Вейн А М , 1998, Котова О В , 2000, Ромасенко Л В , 2005)

Клиническая симптоматика ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии имеет, в основном, субъективный характер, что затрудняет статистический учет больных (Верещагин, Н В и соавт, 2002) Однако с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий у этой многочисленной группы лиц, в нашей стране предложен термин «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ) и определены соответствующие ему диагностические критерии (Шмидт Е В и соавт, 1976, Варакин ЮЯ, 1994, Гусев ЕИ и соавт, 2001) Этот термин используется отечественными неврологами для обозначения наиболее ранней стадии хронических цереброваскулярных нарушений (Селянина Н В , Шутов А А , 2005, Камчатнов П Р и соавт , 2006, Суслина 3 А и соавт, 2006), несмотря на разнородность этиологических и патогенетических факторов, определяющих клинические проявления заболевания

До настоящего времени остаются малоизученными вопросы взаимосвязи вегетативно-сосудистой регуляции на ранней стадии формирования цереброваскулярной паточогии с развитием медико-биологических, психологических и социальных нарушений у пациентов, а также роль эмоционального стресса в формировании нейрососудистых расстройств, что обусловливает низкую эффективность лечения (Камчатнов П Р и соавт, 2005) Не разработаны соответствующие дифференцированные реабилитационные программы для больных с цереброваскулярной патологией, учитывающие особенности психологической дезадаптации пациентов (Котова О В , 2000, Жулев Н М и соавт , 2004)

Актуальность выявления, лечения и профилактики начальных форм нейрососуди-стой патологии у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, связана с высокими требованиями к психофизиологическому и морально-психологическому состоянию, профессиональному здоровью, необходимостью сохранения высококвалифицированных трудовых ресурсов (Цфасман АЗ и соавт, 2000, Капцов В А и соавт, 2001, Кудрин В А, 2001)

Экстремальные условия труда на железнодорожном транспорте обусловлены воздействием специфических патогенных факторов, таких как монотония, шум, вибрация, ультразвук, электромагнитные поля, десинхронозы, влияющие на адаптационную активность организма (Нестеренко Е И и соавт, 2001, Пузанкова Н В , 2002) Наиболее существенными являются психогенные факторы, включающие в себя понятие «психоэмоциональное перенапряжение» и эмоции, связанные с опасностью аварий, ситуациями социального противодействия, напряженный труд в условиях дефицита времени (Каменский Ю Н и соавт ,2001, Капцов В А и соавт ,2001)

Возникающие при этом мобилизационные психофизиологические и вегетативно-сосудистые реакции являются основой патогенеза и начальными проявлениями таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, вегетативная дистония, атеросклероз, что, в свою очередь, становится причиной для развития цереброваскулярных нарушений и различных дезадаптационных состояний (Семке Г В и соавт , 2000, Камчатнов, П Р и соавт, 2005, Суслина 3 А и соавт, 2006)

Однако до настоящего времени не разработана научно-обоснованная методология диагностики и патогенетической терапии вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у работников железнодорожного транспорта, что определило цели и задачи исследования

Учитывая гетерогенность как структуры, так и патогенетических факторов заболевания, мы сочли возможным условно обозначить раннюю стадию формирования церебро-

васкулярной патологии термином «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ)

Цель исследования Создание комплексной системы диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте

Задачи исследования

1 Изучение клинических проявлений и распространенности вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте

2 Изучение динамики вегетативно-сосудистых реакций, лабораторных, и нейрофизиологических характеристик при различных схемах лечения НПМКМ

3 Изучение нейропсихологических, индивидуально-типологических характеристик и качества жизни у пациентов с НПНКМ

4 Изучение влияния препарата стимулотон на функциональное состояние лиц с НПНКМ

5 Разработка оптимальной схемы диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте

Научная новизна исследования Впервые определена распространенность начальных форм цереброваскулярных заболеваний у работников железнодорожного транспорта Впервые изучены показатели вегетативно-сосудистой регуляции, клинические, лабораторные, нейропсихологические и нейрофизиологические характеристики НПНКМ у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов Впервые доказано положительное влияние препарата стимулотон и возможность его применения для коррекции вегетативных показателей, тревожно-депрессивных и психофизиологических расстройств Впервые научно обоснованы программы применения антиоксидантной и психотропной терапии при НПНКМ у работников железнодорожного транспорта

Практическая значимость работы Разработан алгоритм диагностики вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте Показана целесообразность изучения липидных и гемостазиологических показателей, вегетативного и нейрофизиологического паттернов, проведения нейропсихо-

логического тестирования для выбора оптимальной схемы лечебного воздействия Предложенная оптимальная технология лечения НПНКМ позволяет ускорить восстановление и поддержание трудоспособности пациентов, эффективно решать задачи психофизиологического сопровождения труда на железнодорожном транспорте Применение в системе лечебно-профилактических учреждений Дальневосточной железной дороги предложенных схем ранней диагностики и терапии НПМКМ позволит уменьшить расходы на лечение и социальные затраты на адаптацию и содержание больных со стойким нарушением функций центральной нервной системы

Основные положения, выносимые нл защиту

1 У работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов, под воздействием специфических патогенных факторов (шум, вибрация, ультразвук, электромагнитные поля, психоэмоциональное напряжение), в 16,9 % случаев возникают нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, способствующие развитию цереброваскулярной патологии

2 Для диагностики ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии целесообразно использовать скрининговое анкетирование, а также комплекс клинических, лабораторных, нейропсихологических и нейрофизиологических методов

3 Основными проявлениями нарушений вегетативно-сосудистой регуляции на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии являются эрготропные сим-патикотонические влияния, мнестические и эмоционально-волевые расстройства в сочетании с личностными особенностями пациентов

4 Коррекция вегетативно-сосудистых нарушений, тревожно-депрессивных, психофи-зиочогических и невротических расстройств на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии достигается сочетанным использованием гемомикро-циркулянтной, ноотропной, антиоксидантной терапии и включением в схему лечения антидепрессантов

5 Использованные дифференцированные селективные терапевтические схемы обеспечивают клинически значимый эффект на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии, не ухудшают профессиональные качества у работников железнодорожного транспорта, отличаются отсутствием поведенческой токсичности и снижения качества жизни, и могут быть использованы в амбулаторной практике для реабилитации лиц, по роду трудовой деятельности связанных с условиями эмоционального стресса

Реализация результатов работы Работа выполнена на кафедре психиатрии и неврологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки спе-

циалистов ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава»

Полученные результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст Хабаровск-1 ОАО «Российские железные дороги» Основные положения работы применяются в педагогической деятельности на кафедрах психиатрии и неврологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, неврологии и нейрохирургии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава»

Апробация работы Основные теоретические положения и результаты работы доложены на Международной конференции «Качество жизни в психоневрологии» (Санкт-Петербург, 2001), II Азиатско-Тихоокеанском Международном конгрессе психологов «Человек Власть Общество» (Хабаровск, 2002), V Дальневосточной научно-практической конференции нейрохирургов и неврологов (Хабаровск, 2002), II Международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2003), межрегиональных и региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века» (Владивосток, 2000), «Ведомственное здравоохранение проблемы и перспективы» (Хабаровск, 2001), «Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003), «Актуальные вопросы охраны профессионального здоровья железнодорожников на ДВЖД» (Комсомольск, 2004), краевых и городских научно-практических конференциях неврологов, психиатров, терапевтов (Хабаровск, 1998-2006), научно-практических семинарах врачей Дальневосточной железной дороги (Хабаровск, 2000-2006) Апробация работы проведена на совместном заседании профильных кафедр неврологии лечебного и педиатрического факультетов, факультетов ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им акад Е А Вагнера Росздрава» и на заседании кафедр психиатрии и неврологии ФПК и 1111С, неврологии и нейрохирургии, психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «ДВГМУ Росздрава», Хабаровского филиала ГУ Дальневосточного научного центра патологии дыхания СО РАМ - НИИ охраны материнства и детства

Публикации По теме диссертационного исследования опубликовано 23 статьи в научных изданиях, 2 из них в рецензируемых ВАК изданиях Выпущены 3 учебно-методических пособия и методические рекомендации для врачей, 2 памятки для больных Имеется рационализаторское предложение № 2016 от 27 09 2000 «Способ лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга антиоксидантом каролин»

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 230 страницах машинописного текста на русском языке (188 страниц - основной текст, 37 страниц - указатель цитированной литературы, 5 страниц - приложения), состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, указателя цитированной литературы, приложений Библиографический указатель включает 332 наименования, из них 255 отечественных и 77 работ зарубежных авторов Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 26 рисунками Приведено 2 описания клинических наблюдений

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для выявления НПНКМ в период с 2000 по 2005 годы было проведено скрининго-вое анкетирование с помощью унифицированного специализированного опросника 1789 работников железнодорожного транспорта I и 11 категорий в возрасте от 25 до 55 лет

Комплексная диагностика и лечение были проведены 134 лицам с признаками ранних проявлений цереброваскулярной недостаточности, отобранным сплошным методом Среди них было 79 мужчин (59 %) и 55 женщин (41 %), средний возраст которых составил 44,6±2,4 года Исследование осуществлялось на базе неврологического отделения Дорожной клинической больницы на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД»

Критерием включения пациентов в исследование являлось соответствие клинической картины болезни диагностическим критериям НПНКМ (Шмидт Е В и соавт, 1976, Варакин Ю Я , 1994, Гусев Е И и соавт, 2001) В программу основного материала не включались пациенты, перенесшие транзиторную ишемическую атаку, с острыми соматическими, инфекционными заболеваниями, невротическими, связанными со стрессом и со-матоформными расстройствами

Продолжительность курса лечения во всех группах составила 30,6±4,5 дней Исстедовались лица с НПНКМ в профессиональных группах I категории (лица, непосредственно связанные с движением поездов, и его обеспечивающие) - 77,6 %, из них 1 группа (водительская) - 20,9 %, 2 (диспетчерско-операторская) - 15,7 %, 3 (станционно-маневровая) - 18,6 %, 4 (сопровождающая поезда в пути следования) - 22,4 % и II категории (лица, непосредственно связанные с движением поездов и осуществляющие профессиональную деятельность в условиях повышенной опасности) - 22,4 % (табл 1)

В рамках этого исследования изучено влияние антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина стимулотона на психофизиологические показатели у 44 пациентов с начальными формами нейрососудистой патологии

Таблица 1

Профессиональные категории и группы обследованных работников

железнодорожного транспорта

Категории и Общее Работники Работники с НПНКМ

группы работников количество без НПНКМ

абс % абс % абс % лица с НПНКМ в категориях и группах (%)

I категория 1668 93,2 1424 79,6 244 13,6 14,6

I группа (водительская) 584 32,6 520 29 64 3,6 11,0

II группа (диспетчерско-операторская) III группа (станционно- 338 18,9 280 15,7 58 3,2 17,2

маневровая) IV группа (сопровож- 411 23 351 19,6 60 3,4 13,6

дающая поезда в пути

следования) 335 18,7 273 15,2 62 3,5 18,5

II категория (группа управления) 121 6,8 63 3,5 58 3,3 47,9

Итого 1789 100 1487 83,1 302 16,9

С целью определения оптимальной терапии НПМКМ больные были разделены на три группы, в каждой из которых применена своя терапевтическая схема

Всем пациентам в качестве базовой медикаментозной терапии назначался препарат трентал - 2 % 5,0 мл на 200,0 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно ка-пельно однократно утром (суточная доза 0,1 г) - 10 дней, затем по 400 мг 3 раза в день - 20 дней

В I группе (53 человека) дополнительно назначались антиоксиданты (каролин или мексидол), во II (45 пациентов) - ноотропный препарат луцетам и антидепрессант из группы СИОЗС - стимулотон, в III (36 человек) - антиоксиданты (каролин или мексидол) и антидепрессант стимулотон

Кроме этого, все пациенты получали физиолечение, лечебную физкультуру, при необходимости проводилась терапия сопутствующих соматических заболеваний Распределение больных по группам осуществлялось методом случайных выборок

Каждого пациента подвергачи стандартному клинико-неврологическому, лабора-торно-инструментальному, нейропсихологическому, психофизиологическому исследованиям

Клинико-неврологическое исследование выпочнялось в соответствии со стандартными схемами обследования больных и регистрировалось в карте обследования

Был разработан диагностический алгоритм, включающий методики, позволяющие оценить состояние липидного обмена и системы гемостаза, изменения вегетативной регуляции и резерва адаптации, функционального состояния мозга, магистральных артерий головы и нейропсихологического паттерна

Результаты углубленного исследования вносились в разработанные унифицированные карты базисную и клиническую

Специализированное исследование включало Инструментальные методы

Оценка вегетативного гомеостаза осуществлялась с помощью метода кардиоинтер-валометрии (исследовались статистические критерии стационарного и переходного процессов)

Изучение биоэлектрической активности головного мозга проводилось с помощью спектрального анализа электроэнцефалографии (исследовались параметры альфа-ритма средняя амплитуда, индекс, средняя плотность спектральной мощности, средняя частота)

Исстедование магистральных артерий головы проводилось с использованием метода ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов (оценивались проходимость и состояние просвета сосуда, наличие аномалий, аневризм, кинкинга, вазоспазма в каротидном и вертебралыюм экстракраниальных бассейнах) Экспериментально-психологические методы

Исследование памяти, внимания, работоспособности, сенсомоторных и психофизиологических реакций проводилось с помощью таблиц Шульте, теста Лурия на заучивание 10 слов, теста Ландольта, простой сенсочоторной реакции, сложной сенсомоторной реакции, теппинг-теста, методики оценки реакции на движущийся объект

Оценка депрессии и тревоги осуществлялась по шкале реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина и шкале Гамильтона

Общее клиническое впечатление, когнитивные функции, межиндивидуапьные взаимоотношения, эмоционально-аффективные расстройства, апатиия соматические функции изучались по гериатрической шкале клинической оценки Сандоз

Исследование качества жизни проводилось с помощью опросника качества жизни (ВОЗ КЖ-100) для интегральной характеристики физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента

Для изучения индивидуально-личностных свойств использовались восьмицветный тест Люшера (определение энергетических соматических компонентов психического реагирования), стандартизованный многофакторный метод исследования личности (оценка усредненного профиля личности, мотивационной направленности, стиля межлично-

стного поведения, типа реагирования на стресс, защитных механизмов, когнитивного стиля, ведущих потребностей, степени адаптированности индивида и возможного типа дезадаптации)

Динамическое обследование проводилось до, и после окончания курса лечения

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием табличного процессора MS Exell 2003 и подпакета статистических функций «Statistics Toolbox 5 0» математического пакета «Matlab» Осуществлялась проверка гипотезы о нормальном законе распределения, оценка основных статистических параметров распределения, определение значимости различий в выборках до и после лечения В большинстве случаев гипотеза о нормальности распределения отклонялась при уровне значимости р=0,05, что явилось основанием проводить проверку значимости различий выборок до и после лечения с помощью непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова Различия считались достоверными при р<0,05 Обработка данных, не представляющих собой измерительную информацию, выполнялась с расчетом критерия Пирсона (%2) Для статистической обработки результатов психометрического тестирования, представляющих собой порядковые признаки, с целью анализа значимости различий в выборках до и после лечения использовался ранговый однофакторный анализ с вычислением непараметрического критерия Краскела-Уоллиса

Результаты исследования и их обсуждение

Из 1789 обследованных работников железнодорожного транспорта у 302 (16,9%), выявлялись клинические симптомы, позволяющие установить диагноз НПНКМ

Наиболее значимыми заболеваниями, игравшими роль в развитии ранних форм це-реброваскулярной патологии, являлись вегетативная дистония (27,6 %), гипертоническая болезнь (23,9 %), атеросклероз церебральных сосудов (16,4 %), сочетание нескольких заболеваний (32,1%)

Установлены ведущие факторы риска развития НПНКМ Наследственная отяго-щенность у ближайших родственников лиц с НПНКМ по сосудистым заболеваниям была следующей гипертоническая болезнь у 41 %, острое нарушение мозгового кровообращения в 18,7 % случаев, инфаркт миокарда в 12,7 % Избыточная масса тела регистрировалась у 32 % обследуемых с НПНКМ, ожирение - у 14,9 %, употребление алкоголя не отрицали 27,6 % обследованных, курение - 51,5 %

Наиболее частыми жалобами у обследованных больных являлись головная боль (81,3 %), диссомнические расстройства (59,9 %), головокружение (53,7 %) Эмоциональные расстройства (повышенная раздражительность, несдержанность, слезливость, лабильность настроения) отмечены у 45,5 %, повышенная утомляемость и снижение работоспо-

собности - у 41,8 %, шум в ушах или голове беспокоили 41,7 % пациентов, нарушения памяти - 38,1 %

Для оценки выраженности стрессовых событий, произошедших за последний год, применялась шкала Холмса-Рея Полученные показатели превышали нормальные величины и составили, в среднем, 158,2±4,5 баллов Это свидетельствовало о том, что испытуемые подверглись за последний год сильному стрессу, способствовавшему эмоциональным и физическим расстройствам

В неврологическом статусе пациентов выявлялась мягкая нелокализованная симптоматика, не приобретавшая характер неврологического дефицитарного синдрома Были зафиксированы легкие нарушения краниальной иннервации (парез конвергенции, снижение фотореакций, недостаточность центральной иннервации мимической мускулатуры) в 24,6 % наблюдений, легкая мозжечковая недостаточность (установочный нистагм, посту-ральный тремор пальцев рук, мышечная гипотония) в 21,6 %, пирамидная недостаточность (анизорефлексия, симптомы орального автоматизма, кистевые патологические знаки) - у 16,4 % обследованных

В результате проведенного лечения по вышеописанным программам, во всех группах регистрировалась позитивная динамика клинической картины забопевания, что проявлялось в уменьшении выраженности цефалгического, кохлео-вестибулярного, астенического синдромов

Однако, использование в схеме лечения микроциркулянта в сочетании с антиокси-дантом и антидепрессантом (111 группа) приводило к более выраженному уменьшению частоты и интенсивности головных болей (2,1±0,31 баллов по ВАШ, р<0,05), улучшению кратковременной и долговременной памяти, уменьшению жалоб на раздражительность, изменчивость настроения, чем у пациентов 1 и II групп

Использование в схеме лечения антидепрессанта стимулотона (II и III группы) приводило к более значимым позитивным изменениям в отношении работоспособности, субъективных жалоб на шум в ушах и голове, чем в I группе

Изучение обмена липидов позволило констатировать у большинства обследованных больных дислипидемию У 54,4 % обследованных выявлена гиперхолестеринемия, у 11,9 % - триглицеридемия, у 35 % пациентов был повышен уровень бета-липопротеидов В ходе лечебных мероприятий регистрировалась статистически достоверная положительная динамика со стороны всех показателей липидного профиля у пациентов I группы и III групп, в схему лечения которых были включены антиоксиданты каролин или мексидол (табл 2)

Таблица 2

Динамика показателей липидного профиля (М±ш)

Показатели I группа (п=53) II группа (п=45) 111 группа (п=36)

1 II I II I II

Холестерин (ммоль/л) 5,55±0,12 4,65±0 12» 5,46±0 15 5,33±0 12 5,45±0,21 4,98±0,19*

Триглицериды (ммоль/л) 1,31±0,07 0,86±0 05* 1,34±0 12 1,24±0 06 1,21±0 1 1,14±0 08

р-липопротеиды (уе) 52,5±1,9 42,98±1 27* 50,3±1 8 48,9±] 38 51,03±1,14 45,2±0,97*

Примечание I - показатель до лечения, II - показатель после лечения

Различия достоверны * р<0,0003 по однофакторному дисперсионному анализу между 1 и II

При анализе исходных показателей коагулограммы в группах наблюдалась тенденция к увеличению коагуляционного потенциала в системе гемостаза, проявляющаяся увеличением количества плазменных факторов свертывания Отмечалось снижение активированного времени рекальцификации у 31,3 % обследованных пациентов, снижение активированного парциального тромбопластинового времени - у 7,5 %, увеличение уровня про-тромбинового индекса - у 9,7 %, гиперфибриногенемия - у 17,9 %, снижение фибриноли-тической активности крови - у 12,7 %, что свидетельствует о тенденции к гиперкоагуляции в системе гемостаза у лиц с ранними формами цереброваскулярных заболеваний

В результате проведенного лечения отмечалось статистически достоверная положительная динамика, свидетельствующая о нормализации всех исследуемых гемостазиологи-ческих показателей в I и большинства показателей в III группах, что, вероятно, связано с гемокорректорным влиянием сочетанного применения антиоксидантов с микроциркулянтами (табл 3)

Таблица 3

Динамика показатечей коагулограммы (М±ш)

Показатели 1 группа II группа III группа

коагулограммы (п=53) (п=45) (п=36)

АВР (сек) 69,75±0,98 71,6±1,03 69,64±0,9

71,75±0,81 * 73,47±0,86* 73,56±0,8**

АПТВ (сек) 47,06±0,75 47,36±0,8 46,72±0,83

50,98±0,8 ** 47,9±0,75 47,28±0,8

ПТИ (%) 93,3±0,9 92,84±1,02 94,2±0,96

90,26±0,84* 91,7±0,87 90,67±0,9 *

Фибриноген (г/л) 3,39±0,09 3,27±0,11 3,5±0,11

2,58±0,06** 3,23±0,11 3,14±0,12

ГАТ (сек) 11,38±0,2 11,96±0,23 12,2±0,24

12,58±0,2* 12,2±0,19 12,2±0,19

РС (%) 48,5±0,64 49,5±0,82 49,1±0,9

50,5±0,86* 50,2±0,87 51,6±0,9*

ФАК (%) 14,55±0,37 14,56±0,41 14,0±0,41

17,1±0,27** 14,9±0,38 15,3±0,44*

Примечание АВР - активированное время рекальцификации, АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время, ПТИ - протромбиновый индекс, ГАТ - глюкозоа-минотолерантный тест, РС - ретракция сгустка, ФАК - фибринолитическая активность крови, в верхней ячейке показатель до лечения, в нижней - после лечения Различия достоверны * р<0,05, ** р<0,001 по непараметрическому критерию Колмогорова-Смирнова

Анализ исходных показателей кардиоинтервалометрии выявил, что у большинства лиц с НПНКМ было изменено функциональное состояние вегетативной регуляции Показатели вегетативного паттерна соответствовали умеренной симпатикотонии при функциональном напряжении регуляторных механизмов, неудовлетворительной тренированности сердечно-сосудистой системы, что указывало на снижение адаптационных резервов организма

В результате проведенной терапии отмечалась позитивная динамика показателей кардиоинтервалометрии во всех исследуемых группах (табл 4)

Таблица 4

Динамика показателей вегетативного гомеостаза (М±т)

Показатели вегетативного гомеостаза I группа (п=53) II группа (п=45) III группа (п=36)

Вариационный размах (сек) 0,157±0,005 0,16±0,007 0,158±0,005

0,2±0,006** 0,24±0,007** 0,26±0,008**

Мода (уд/мин) 65,8±0,42 64,16±0,58 64,46±0,76

68,9±0,7* 76,0±0,97** 79,2±0,92**

Амплитуда моды (%) 44,55±0,57 46,0±0,78 45,54±1,02

44,1±1,16 38,57±0,61** 36,7±1,3**

Индекс напряжения (у е ) 172,9±16,2 170,2±6,06 171,1±6,8

171,0±3,65 122,0±2,95* 129,0±4,54*

Показатель активности регуляторных систем (у е ) 3,17±0,09 3,18±0,13 3,25±0,17

2,08±0,1** 1,58±0,15** 1,39±0,12**

Коэффициент тренированности(у е) 0,88±0,01 0,84±0,02 0,87±0,02

1,0±0,03** 0,99±0,02** 1,21±0,03**

Примечание в верхней ячейке показатель до лечения, в нижней - после лечения Различия достоверны *р<0,05, **р<0,001 по непараметрическому критерию Краскелла-Уоллиса

На фоне приема микроциркулянта трентала и антиоксиданта у пациентов I группы вариационный размах регистрировался в диапазоне эйтонии, уменьшится показатель активности регуляторных систем, коэффициент тренированности увеличился до удовлетворительного состояния, что свидетельствовало о повышении адаптационных механизмов организма У пациентов II и III групп отмечалось улучшение вегетативных показателей (вариационный размах, мода, амплитуда моды, индекс напряжения) с умеренным симпа-

тиколитическим эффектом, редуцировалось функциональное напряжение, увеличился коэффициент тренированности Наиболее позитивные, статистически достоверные сдвиги вегетативных показателей регистрировались у пациентов II и III групп, в схему лечения которых входил стимулотон

По результатам нейропсихологического обследования у 76,9 % пациентов с НПНКМ до начала лечения выявлялись нарушения когнитивных функций Основными проявлениями когнитивного дефицита были снижение кратковременной памяти (73,8 %), ослабление процессов концентрации внимания (64,1 %), темпа сенсомоторных реакций (65,4 %)

В результате лечения отмечалось статистически достоверное улучшение внимания, кратковременной и долговременной памяти, более выраженное у пациентов II и III групп (табл 5) Максимальные показатели количества слов при первом и последнем непосредственном воспроизведениях (8,7±0,33 - 9,2±0,1 слов) достигнуты у больных III группы (р<0,001)

Таблица 5

Динамика показателей внимания, сенсомоторных реакций, памяти (М±ш)

Показатель Группы больных

1 (п=53) 11 (п=45) III (п=36)

Тест Шульте Эффективность работы (сек) 44,4±1,22 44,8±0,47 42,8±1,14

40,5±1,05* 34,6±0,4*** 34,3±1,2***

Тест Лурия I воспроизведение (у е ) 5,8±0,18 5,6±0,13 6,03±0,23

6,57±0,17* 6,5±0,13** 8,7±0,33***

Тест Лурия II воспроизведение (у е ) 5,28±0,33 6,0±0,13 5,3±0,25

6,56±0,3** 6,8±0,13** 7,2±0,26***

Тест Лурия III воспроизведение (у е ) 7,3±0,18 7,2±0,16 7,5±0,19

7,4±0,15 7,5±0,1* 9,0±0,14***

Тест Лурия IV воспроизведение (у е) 6,1±0,28 6,0±0,13 6,0±0,3

6,0±0,17 7,3±0,1*** 8,0±0,2***

Тест Лурия V воспроизведение(у е) 7,0±0,24 6,9±0,12 7,03±0,13

7,0±0,18 7,9±0,15*** 8,4±0,19***

Тест Лурия воспроизведение через час 6,9±0,2 6,9±0,18 7,2±0,18

7,0±0,2 8,2±0,16*** 9,2±0,1***

Примечание в верхней ячейке показатель до лечения, в нижней - после лечения Различия достоверны * р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001

Выявленная в ходе лечения динамика показателей кратковременной и долговременной памяти, дает основание предположить, что терапия антидепрессантами оказывает определенное положительное влияние на протекание психических процессов у больных с начальными формами нейрососудистой патологии

При анализе состояния общей работоспособности по пробе Ландольта результаты скорости переработки информации и точности работы до лечения были в пределах средних нормальных значений

После лечения регистрировались статистически значимые позитивные различия в отношении исследуемых показателей у пациентов всех групп (табл 6)

Таблица 6

Динамика показателей работоспособности по тесту Ландольта (М±ш)

Показатель (уел ед) Группы больных

I(п=53) И(п=45) III (п=36)

Скорость переработки информации 1,14±0,05 0,92±0 01 1,08±0,02

1,4±0,04* 1,3±0,01* 1,5±0,02*

Средняя точность работы 0,86±0,01 0,84±0,007 0,89±0,01

0,9±0,007* 0,93±0,005* 1,02±0,01*

Примечание в верхней ячейке показатель до лечения, в нижней - после лечения Различия достоверны *р<0,001

У пациентов 1 группы скорость переработки информации, характеризующая функциональную подвижность нервной системы, увеличилась до высоких значений, способность к безошибочному, точному выполнению заданий - до средневысоких величин Показатели скорости переработки информации и средней точности работы у пациентов И группы увеличились до средиевысокого уровня Наиболее значимая положительная динамика как количественных, так и качественных показателей работоспособности отмечалась у пациентов III группы

Для изучения влияния антидепрессанта стимулотона на психофизиологические показатели 44 обследуемым II и III групп проводилась оценка функционального состояния с помощью определения простой сенсомоторной реакции, сложной сенсомоторной реакции, теппинг-теста и оценки реакции на движущийся объект (табл 7)

Таблица 7

Динамика психофизиологических показателей (М±ш)

Название теста Показатель

До лечения После лечения

Простая сенсомоторная реакция (м/сек) 0,333±0,008 0,304±0,006*

Сложная сенсомоторная реакция (м/сек) 0,552±0,009 0,511±0,003*

Теппинг тест (ударов) 56,4±0,89 72,2±1,12**

Реакция на движущийся объект (СКО, у е ) 0,007±0,00008 0,002±0,00004*

Примечание различия достоверны * р<0,05, **р<0,001 по непараметрическому критерию Колмогорова-Смирнова

Изменения психофизиологических показателей в динамике на фоне приема стиму-лотона заключались в снижении времени двигательных реакций, повышении уровня активации и психомоторного темпа

Это свидетельствовало о позитивном влиянии исследуемого препарата на функциональное состояние работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов и об отсутствии у стимулотона поведенческой токсичности (включающей ухудшение показателей памяти, внимания, работоспособности, темпа сен-сомоторных реакций)

Наличие тревожно-депрессивных расстройств у лиц с НПНКМ подтверждалось результатами тестов Спилбергера-Ханина и Гамильтона Отмечалось умеренное повышение ситуационной тревожности (тревоги как состояния) у 59,7 % пациентов Анализ личностного паттерна при НПНКМ выявил умеренное повышение уровня личностной тревожности как устойчивой характерологической черты у 46,3 % При проведении теста Гамильтона симптомы тревоги выявлялись в 67,6 %, наличие легких депрессивных расстройств отмечалось в 59 %, умеренных депрессивных расстройств в 19,4 % случаев

Под влиянием курсовой терапии была отмечена статистически достоверная положительная динамика тревожных и депрессивных расстройств (табл 8)

Таблица 8

Динамика показателей тревоги и депрессии (М±ш)

Показатель (батлы) Группы больных

I группа(п=53) II группа (п=45) III группа (п=36)

Реактивная тревожность 38,2±1,4 36,4±0,47 37,17±0,42

27,3±0,99** 23,2±0,57** 25,81±0,59**

Личностная тревожность 33,1±0,7 32,4±0,71 33,3±0,7

30,9±0,9* 25,78±0,65** 26,25±0,5**

Депрессия 10,6±0,45 10,7±0,27 10,4±0,37

9,9±0,36 7,1 ±0,24** 6,25±0,33**

Тревога 10,77±0,4 10,1±0,35 10,78±0,33

7,1±0,4** 6,1±0,17** 5,42±0,34**

Примечание в верхней ячейке показатель до лечения, в нижней - после лечения Различия достоверны *р<0,05, **р<0,001

Однако у пациентов 11 и III групп, в схему лечения которых входил стимулотон, показатель личностной тревожности изменился более выражено, чем у пациентов I группы В этих же группах отмечена более значимая позитивная динамика показателя тревоги по тесту Гамильтона

Положительная динамика в отношении депрессивных нарушений получена у пациентов 11 и III групп Использование схемы лечения с включением микроциркулянта и ан-

тиоксиданта не оказывало статистически достоверного влияния на уровень депрессии лиц с ранними проявлениями нейрососудистой патологии

Анкетирование больных по шкале Сандоз на момент включения в испытание выявило наличие нейродинамических нарушений (49,2 %), тревожности (47,8 %), депрессии (24,6 %), эмоциональной лабильности (64,2 %), утомляемости (67,9 %), раздражительности (58,2 %)

При оценке динамики общего клинического впечатления после лечения, статистически достоверные позитивные изменения по основным кластерам шкалы Сандоз выявлялись во всех исследуемых группах Отмечалось уменьшение когнитивных нарушений, аффективных расстройств, апатии и соматической дисфункции и улучшение межиндивидуальных взаимоотношений (р<0,001) Наиболее позитивные результаты регистрировались в отношении межиндивидуальных взаимоотношений (4,1±0,7 - 4,36±0,11), аффективных расстройств (5,1±0,25 - 5,27±0,38), и соматической дисфункции (4,4±0,13 - 4,47±0,16), у пациентов II и III групп, в схему лечения которых входил антидепрессант Положительные изменения по шкале общего клинического впечатления могут быть объяснены влиянием стимулотона на редукцию тревожной, астенической, депрессивной и дисфорической симптоматики

Для оценки у лиц с НПНКМ исходного качества жизни и влияния на его сферы различных схем медикаментозной терапии использовался опросник качества жизни ВОЗКЖ-100 До лечения качество жизни по физической сфере оценивалось пациентами как плохое в 26,7 %, среднее - в 42,2 %, хорошее - в 31,1 % Показатель качества жизни по психологической сфере как плохой был оценен 21,6 % обследуемыми, средний уровень определялся у 48,3 %, хороший-у 30,1 %

В результате лечебных мероприятий больные исследуемых групп отметили улучшение качества жизни по физической и психологической сферам Наиболее выраженная положительная динамика показателей выявлялась во II (р<0,05) и III группах (р<0,001), в которых качество жизни по исследуемым сферам оценивалось как хорошее (табл 9)

Таблица 9

Динамика показателей качества жизни (М±ш)_

Показатель (баллы) Группы больных

I группа (п=47) II группа (п=39) III группа (п=30)

Физическая сфера 12,1±0,29 12,3±0,33 12,0±0,27

13,45±0 25** 14,5±0,25** 15,0±0,21**

Психологическая сфера 13,0±0,22 13,2±0,27 12,6±0,23

13,8±0,17* 14,7±0,2** 15,2±0,21**

Примечание в верхней ячейке показатель до лечения, в нижней - после лечения Различия достоверны *р<0,05,**р<0,001

Таким образом, нйми установлено, что включение в схему лечения антидепрессантов статистически достоверно улучшает уровень физического н психологического функционирования пациентов с НПНШУ, способствует уменьшению фиксации больных на своих ощущениях.

Исходные показатели вегетативного коэффициента Шипоша, определяемого по тесту Люшера, находились в исследуемых группах в диапазоне Нормальных величин и составляли 0,98±0,04 - 1,04*0,04, что соответствовало вегетативному равновесию между зр-готропнымй н трофотропными системами.

Усредненный профиль личности у больных с НПНКМ во всех группах находился и Гранинах психической нормы, однако по форме был близок к «пограничному». Отмечался умеренный подъем по I (невротического сверхконтроля), I! (пессимистичности). VII (тревожности) п VIII (индивидуал истичносги) шкалам в диапазоне 67,1±]. 14 - 71,3± 1,3 баллон (акцентуированные чер ты характера) в сочетании с высокими значениями оценочной шкалы «напряженности» Г (рис.1).

Профиль личности

76 то

| 65 $ 60 56

so

1234567690 шкалы

—■—Группа 1 » Группа г ■ Группа 3

Рис. 1. Усредненный профиль личности

Сочетание вышеперечисленных шкал а личностном профиле отражают тенденции к сниженному фону настроения у лиц со склонностью к тревоге, ипохондрии, затрудняющие социально-психологическую адаптацию.

При нейрофизиологическом исследовании были проанализированы электроэнцефалографические характеристики альфа-ритма. До лечения \ большинства больных (71,6 %) определялась дезорганизация альфа-ритма со сглаженностью зональных различий. Регистрировалось снижение средней амплитуды альфа-ритма в передне-лобных отделах, снижение индекса альфа-ритма в передне-лобных, лобных и передне-височных отведениях, увеличение средней плотности спектральной мощности в теменных, затылочных и саг-гитальных отведениях, увеличение средней частоты альфа-ритма в правом п левом темен-

ных, левом центральном, правом затылочном, средне-височном, задне-височном, сагиттальном отведениях Таким образом, компьютерный анализ электроэнцефалографии у лиц с начальными формами цереброваскулярной патологии до лечения выявил негрубые общемозговые изменения, признаки нарушения функционального состояния диэнцефальных образований с тенденцией к преобладанию эрготропных симпатикотонических влияний

В динамике после лечения во всех группах отмечалось нарастание амплитуды и индекса, уменьшение частоты, средней плотности спектральной мощности альфа-ритма Выявленная динамика показателей альфа-ритма после лечения преимущественно у пациентов II и III групп, может быть объяснена симпатиколитическим эффектом антидепрессанта стимулотона Максимальная разница показателей в наибольшем количестве отведений регистрировалась у пациентов III группы, дополнительно получавших антиоксидант

При изучении состояния церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии экстракраниальных сосудов, изменения и стенозирующие процессы магистральных артерий головы и шеи наблюдались у большинства больных с начальными формами цереброваскулярной патологии У 36,4 % обследованных были выявлены изменения в магистральных артериях головы в виде стенозов, кинкинга, вазоспазма или их сочетания

Стенозы различной степени выраженности, преимущественно в каротидном бассейне, были диагностированы у 23,2 % пациентов Патологическая извитость магистральных артерий головы определялась в 19,2 % случаев В сосудах вертебрального бассейна кинкинг диагностировался чаще (14,1 %), чем в каротидных артериях (5,1 %) Признаки вазоспазма сонных и позвоночных артерий выявлялись у 17,2 % пациентов

Результаты, полученные в нашем исследовании, согласуются с данными литературы о том, что уже при начальных формах сосудисто-мозговой недостаточности имеет место высокая частота органических изменений магистральных артерий головы, а степень выраженности сосудистого процесса часто не соответствует его клиническим прояв тениям (Шутов А А и соавт , 1992, Бурцев Е М , 1998, Лагода О В , 2004, Никитин Ю М, 2004)

ВЫВОДЫ

1 Ранние проявления цереброваскулярной патологии являются гетерогенными по структуре и патогенетическим факторам, и встречаются у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов, в 16,9 % случаев Основными причинами ранних форм нейрососудистой патологии являются вегетативная дистония, гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных сосудов или их сочетание

2 Нарушения вегетативно-сосудистой регуляции на ранней стадии формирования це-реброваскулярной патологии характеризуются преобладанием эрготропных симпатикото-нических влияний, наличием мнестических нарушений (снижением кратковременной и долговременной памяти, ослаблением концентрации внимания), эмоционально-волевыми расстройствами (психоэмоциональным напряжением, повышенной тревожностью, дисти-мическими и диссомническими нарушениями, снижением работоспособности), личностными особенностями (социальной пассивностью, снижением мотиваций, склонностью к ипохондрической фиксации, пассивному переживанию ситуации)

3 Включение в схему лечения антидепрессантов определяется наличием невротических нарушений в клинике заболевания Коррекция вегетативных показателей, тревожно-депрессивных и психофизиологических расстройств достигается применением препарата стимулотон Отсутствие у стимулотона поведенческой токсичности, возможность однократного суточного приема, позволили применить его для лечения ранних форм церебро-васкулярных нарушений у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения поездов

4 Для лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии доказана высокая эффективность сочетанного использования гемомикроциркулянтной, ноотропной, антиоксидантиой терапии

5 Разработанная система диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии позволяет улучшить качество жизни и социальную адаптацию у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения поездов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Скрининговое анкетирование с помощью разработанного нами унифицированного специализированного опросника для раннего выявления начальных форм нейрососудистой патологии необходимо использовать при массовых профилактических осмотрах работников железнодорожного транспорта

2 В комплексное обследование больных с начальной цереброваскулярной патологией следует включать методы психодиагностики, позволяющие установить личностные особенности, степень выраженности эмоционального напряжения и тревожно-депрессивных расстройств, верифицировать когнитивные нарушения

3 При гиперлипидемии и увеличении коагуляционного потенциала в системе гемостаза целесообразно включение антигипоксантов в базовую терапию микроциркулянтами

4 Применение антидепрессанта из группы СИОЗС сгимулотона целесообразно у лиц с начальными формами нейрососудистой патологии при выраженном эмоциональном напряжении и наличии сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств

5 Для контроля эффективности используемых схем терапевтического воздействия целесообразно применение опросника ВОЗКЖ-100

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Черных Е Г Методические подходы к профилактике цереброваскулярных заболеваний в ЛПУ ДВжд / Маховская Т Г , Сердюк Н Б , Хандурина Г Н , Черных Е Г // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века Тез докл конф -Владивосток, 2000 - С 28-30

2 Черных Е Г Нейрососудистые заболевания в ЛПУ ДВжд Перспективы превентивной работы / Маховская Т Г , Сердюк Н Б , Хандурина Г Н , Черных Е Г // Проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке Матер науч -практ конф - Владивосток, 2001

3 Черных Е Г Перспективные направления профилактики нейрососудистой патологии у

лиц, работающих на железнодорожном транспорте / Маховская, Т Г, Черных, Е Г // Актуальные вопросы развития медицины на транспорте на рубеже 21 века Тез докл конф - Владивосток, 2000 - С 56-59

4 Черных Е Г Опыт использования препарата «Каролин» для коррекции цереброваску-лярной недостаточности / Меркешкин Б А , Маховская Т Г , Черных Е Г // Сборн «Бета-каротин опыт и перспективы применения в медицине» - Краснодар, 2000 - С 4245

5 Черных Е Г Психофизиологическое состояние и качество жизни у больных с начать-

ными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения / Хандурина Г Н, Черных Е Г, Маховская Т Г // Качество жизни в психоневрологии Тез докл Между-нар конф - Санкт-Петербург, 2000 - С 133-134

6 Черных Е Г Начатьные проявления недостаточности кровоснабжения мозга, как клини-

ческий вариант состояния нарушенной адаптации / Хандурина Г Н , Маховская Т Г, Черных Е Г // Психосоматические нарушения на рубеже П-Ш тысячелетия Сб науч тр - Владивосток-Томск, 2000 - С 8-12

7 Черных Е Г Раннее выявление и лечение начальных проявлений недостаточности кро-

воснабжения мозга, как этап первичной профилактики развития нейрососудистой патологии / Черных Е Г // Проблемы развития медицинской реабилитации на Дальнем Востоке Тез докл конф - Хабаровск, 2001 -С 53-56

8 Черных Е Г Перспективные направления профилактики нейрососудистой патологии у лиц, работающих на железнодорожном транспорте/ Черных Е Г // Ведомственное здравоохранение проблемы и перспективы Матер научн -практ конф - Хабаровск, 2001 -С 136-137

9 Черных Е Г Индивидуально-психологические особенности у лиц с начальными прояв-

лениями недостаточности кровоснабжения головного мозга / Хандурина Г Н , Маховская Т Г , Черных Е Г , Говзман В В // Современные проблемы железнодорожной и клинической медицины на Дальнем Востоке Матер науч -практ конф - Владивосток, 2001 -С 58-60

10 Черных ЕГ Социально-психологические аспекты в развитии нейрососудистых нарушений у лиц, работающих на железнодорожном транспорте / Хандурина Г Н , Маховская Т Г , Черных Е Г //Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии Матер науч-практ конф - Хабаровск, 2001 -С 141-143

11 Черных Е Г Психовегетативные показатели в лечении соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы / Маховская, Т Г , Черных, Е Г , Говзман В В //IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез докл - Москва, 2002 -С 290

12 Черных Е Г Каролин в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга / Черных Е Г , Говзман В В //IX Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Тез докл - Москва, 2002 - С 502

13 Черных Е Г Комплексный подход к диагностике и лечению начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у работников железнодорожного транспорта / Черных Е Г , Хандурина Г Н // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения Матер Междунар конгресса - Хабаровск, 2004

14 Chernykh Е Rhytmographia for detection predictors of violations of a rhythm in railways vv okers / Makhovskaya T , Serduk N, Chernykh E , Khandurina G // JRME NIIGATA, 2004 The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange 2004 -Nngata, 2004

15 Chernykh E Psychophysiological regulation in railways wokers with initial manifestation neuro-vessel pathology / Makhovskaya T, Serduk N, Chernykh E // JRME NIIGATA, 2004 The Eleventh International Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange 2004 -Nngata, 2004

16 Черных ЕГ Поиск моделей организации медицинской реабилитации работников локомотивных бригад / Хандурина Г Н , Маховская Т Г , Меркешкин Б А , Деменев В А

//1 съезд врачей железнодорожного транспорта Тез докл - Хабаровск, 2004 - С 287288

17 Черных Е Г Актуальные вопросы психонейрогериатрии /Черных Е Г // Учебное пособие -Хабаровск ДВГМУ, 2005 - 131 с

18 Черных Е Г Антиоксиданты в комплексном лечении психовегетативных нарушений у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга / Черных Е Г , Сердюк Н Б // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения Матер 1УМеждунар конгресса - Хабаровск, 2005 - С 297-299

19 Черных Е Г Биопсихосоциальный подход к проблеме начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга / Хандурина Г Н , Сердюк Н Б , Тарасова В А // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения Матер IV Междунар конгресса - Хабаровск, 2005 - С 283-284

20 Черных Е Г Использование антиоксиданта каролин в лечении начальных проявлений недостаточности кровоснабжения головного мозга / Черных Е Г, Маховская Т Г // Дальневосточный медицинский жури Приложение 2006 -№ 1 -С 88-89

21 Черных Е Г Медико-психологические подходы к проблеме начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга у работников железнодорожного транспорта / Маховская Т Г , Черных Е Г, Хандурина Г Н // Дальневосточный медицинский жури Приложение 2006 -№ 1 -С 106-108

22 Черных Е Г Медицинские и психологические аспекты головной боли у лиц с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга / Черных Е Г, Хандурина Г Н // Доказательная медицина - основа современного здравоохранения Матер V Междунар конгресса - Хабаровск, 2006

23 Черных Е Г Клинико-психофизиологическая оценка безопасности применения стиму-лотона при начальных проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга у работников железнодорожного транспорта / Маховская Т Г, Хандурина Г Н, Черных Е Г, Ки-слова Е К // Журн железнодорожной медицины, М , 2007

Автор выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю д м н , профессору Т Г Маховской за неоценимую помощь в планировании,

организации и оформлении результатов исследования, благодарность администрации Дорожной клинической больницы на ст Хабаровск-I за терпение, помощь и поддержку

Подписано в печать 02 04 2007 Формат 60x84/16 Бумага писчая Тираж 100 экз Заказ № 324 Издательский центр ГОУ ВПО ДВГМУ 680000, г Хабаровск, ул Муравьева-Амурского,35

Актуальность исследования

Сосудистая патология головного мозга является одной из важнейших проблем неврологии, прежде всего, по сложности стоящих перед врачами задач (Бурцев Е.М., 1994; Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Бокарев И.Н., 2000; Фритас Г.Р. и соавт., 2001; Гусев Е.И. и соавт., 2002; Чуканова Е.И., 2004). Це-реброваскулярные заболевания занимают второе место в общей структуре смертности населения России, ежегодно регистрируется около 450000 новых случаев острых нарушений мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., 2003; Скворцова В.И., 2003). Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения, существенного снижения уровня заболеваемости цереброваскулярной патологией в последнее время не происходит (Суслина З.А. и соавт., 2006).

Острые сосудистые катастрофы являются следствием предшествовавшей хронической сосудистой патологии мозга, которая развивается постепенно, в течение многих лет (Бурцев Е.М., 1991; Захаров В.В. и соавт., 1994; Манвелов Л.С. и соавт., 1998; Котова О.В., 2000). Поэтому чрезвычайно важными являются проблемы своевременной диагностики и лечения цереброва-скулярных заболеваний на ранней стадии их формирования, когда наиболее эффективны лечебно-профилактические мероприятия (Кистенев Б.А. и соавт., 1990; Верещагин Н.В. и соавт., 1998; Виленский Б.С., 2002; Чуканова Е.И., 2003; Суслина ЗА. и соавт., 2006).

Одними из основных патогенетических факторов, ведущими к цереброваскулярной патологии, являются нарушения функционирования надсегментар-ных вегетативных образований в виде эмоциональных сдвигов тревожно-депрессивного характера с патологической фиксацией эмоций, которые могут быть расценены как психовегетативный синдром (Шутов А.А. и соавт., 1992; Шпрах В.В., 1997; Ficek S.K. et al., 1995).

Важная роль в развитии сосудистой патологии отводится также стрессор-ным воздействиям, дезорганизующим регуляцию гемодинамики (Вейн A.M., 1998; Котова О.В., 2000; Ромасенко Л.В., 2005).

Клиническая симптоматика ранней стадии формирования цереброваску-лярной патологии имеет, в основном, субъективный характер, что затрудняет статистический учет больных (Верещагин, Н.В. и соавт., 2002). Однако с целью своевременного проведения лечебно-профилактических мероприятий у этой многочисленной группы лиц, в нашей стране предложен термин «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (НПНКМ) и определены соответствующие ему диагностические критерии (Шмидт Е.В. и соавт., 1976; Варакин Ю.Я., 1994; Гусев Е.И. и соавт., 2001).

Этот термин используется отечественными неврологами для обозначения наиболее ранней стадии хронических цереброваскулярных нарушений (Селянина Н.В. и соавт., 2005; Камчатнов П.Р. и соавт., 2006; Суслина З.А. и соавт., 2006), несмотря на разнородность этиологических и патогенетических факторов, определяющих клинические проявления заболевания:

До ■ настоящего времени остаются малоизученными" вопросы взаимосвязи вегетативно-сосудистой'регуляции на ранней стадии формирования цереброва-скулярной патологии с развитием медико-биологических, психологических и социальных нарушений у пациентов, а также роль эмоционального стресса в формировании нейрососудистых расстройств, что обусловливает низкую эффективность лечения (Алексеев В.В. и соавт., 1997; Камчатнов П.Р. и соавт., 2005). Не разработаны соответствующие дифференцированные реабилитационные программы для больных с цереброваскулярной патологией, учитывающие особенности психологической дезадаптации пациентов (Котова О.В., 2000; Жулев Н.М. и соавт., 2004).

Актуальность выявления, лечения и профилактики начальных форм, ней-рососудистой патологии у лиц, работающих на железнодорожном транспорте, связана с высокими требованиями к психофизиологическому и моральнопсихологическому состоянию, профессиональному здоровью, необходимостью сохранения высококвалифицированных трудовых ресурсов (Цфасман А.З. и со-авт., 2000; Капцов В.А. и соавт., 2001; Кудрин В.А., 2001).

Экстремальные условия труда на железнодорожном транспорте обусловлены воздействием специфических патогенных факторов, таких как монотония, шум, вибрация, ультразвук, электромагнитные поля, десинхронозы, влияющие на адаптационную активность организма (Нестеренко Е.И. и соавт., 2001; Пузанкова Н.В., 2002). Наиболее существенными являются психогенные факторы, включающие в себя понятие «психоэмоциональное перенапряжение» и эмоции, связанные с опасностью аварий, ситуациями социального противодействия, напряженный труд в условиях дефицита времени (Каменский Ю.Н. и соавт., 2001; Капцов В.А. и соавт., 2001).

Возникающие при этом мобилизационные психофизиологические и вегетативно-сосудистые реакции являются основой патогенеза и начальными проявлениями-таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, вегетативная дис-тония, атеросклероз, что, в свою очередь, становится причиной для^ развития цереброваскулярных нарушений и различных дез адаптационных состояний (Александровский Ю.А., 1998; Гарбузов В.И., 1999; Семке Г.В. и соавт., 2000; Камчатнов П.Р. и соавт., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2006).

Однако до настоящего времени не разработана научно-обоснованная методология диагностики и патогенетической терапии вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у работников железнодорожного транспорта, что определило цели и задачи исследования.

Учитывая гетерогенность как структуры, так и патогенетических факторов заболевания, мы сочли возможным условно обозначить раннюю стадию формирования цереброваскулярной патологии термином «начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга» (ШТНКМ).

Цель исследования. Создание комплексной системы диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования це-реброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте. Задачи исследования:

1. Изучение клинических проявлений и распространенности вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваску-лярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.

2. Изучение динамики вегетативно-сосудистых реакций, лабораторных, и нейрофизиологических характеристик при различных схемах лечения НПМКМ.

3. Изучение нейропсихологических, индивидуально-типологических характеристик и качества жизни у пациентов с НПНКМ.

4. Изучение влияния препарата стимулотон на функциональное состояние лиц с НПНКМ.

5. Разработка оптимальной схемы диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваску-лярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые определена распространенность начальных форм цереброваску-лярных заболеваний у работников железнодорожного транспорта. Впервые изучены показатели вегетативно-сосудистой регуляции, клинические, лабораторные, нейропсихологические и нейрофизиологические характеристики НПНКМ у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов. Впервые доказано положительное влияние препарата стимулотон и возможность его применения для коррекции вегетативных показателей, тревожно-депрессивных и психофизиологических расстройств. Впервые научно обоснованы программы применения антиоксидантной и психотропной терапии при НПНКМ у работников железнодорожного транспорта. Практическая значимость.

1. Разработан алгоритм диагностики вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов на железнодорожном транспорте.

2. Показана целесообразность изучения липидных и гемостазиологических показателей, вегетативного и нейрофизиологического паттернов, проведения нейропсихологического тестирования для, выбора оптимальной схемы лечебного воздействия.

3. Предложенная оптимальная технология лечения НПНКМ позволяет ускорить восстановление и поддержание трудоспособности пациентов, эффективно решать задачи психофизиологического сопровождения труда на железнодорожном, транспорте.

4. Применение в системе лечебно-профилактических учреждений Дальневосточной железной дороги предложенных схем ранней диагностики и терапии НПМКМ позволит уменьшить расходы на лечение и социальные затраты на адаптацию и содержание больных со стойким нарушением функций центральной нервной системы.

Формы внедрения. Полученные результаты исследования внедрены в практическую работу неврологического отделения НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Хабаровск-1 ОАО «Российские железные дороги». Основные положения работы применяются в педагогической деятельности на кафедрах психиатрии и неврологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов; неврологии и нейрохирургии; психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета Росздрава».

По теме диссертационного исследования опубликовано 23 статьи в научных изданиях, 2 из них в рецензируемых ВАК изданиях. Выпущены 3 учебно-методических пособия и методические рекомендации для врачей, 2 памятки для больных. Учебное пособие «Актуальные вопросы психонейрогериатрии» рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России для последипломной подготовки врачей. Имеется рационализаторское предложение № 2016 от 27.09.2000 «Способ лечения начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга анти-оксидантом каролин».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У работников железнодорожного транспорта, обеспечивающих безопасность движения поездов, под воздействием специфических патогенных факторов (шум, вибрация, ультразвук, электромагнитные поля, психоэмоциональное напряжение), в 16,9 % случаев возникают нарушения вегетативно-сосудистой регуляции, способствующие развитию цереброва-скулярной патологии:

2. Для диагностики ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии целесообразно использовать скрининговое анкетирование, а также комплекс клинических, лабораторных, нейропсихологических и нейрофизиологических методов.

3. Основными проявлениями нарушений вегетативно-сосудистой регуляции на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии являются эрготропные симпатикотонические влияния, мнестические и эмоционально-волевые расстройства в сочетании с личностными особенностями пациентов.

4. Коррекция вегетативно-сосудистых нарушений, тревожно-депрессивных, психофизиологических и невротических расстройств на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии достигается сочетанным использованием гемомикроциркулянтной, ноотропной, антиоксидантной терапии и включением в схему лечения антидепрессантов.

5. Использованные дифференцированные селективные терапевтические схемы обеспечивают клинически значимый эффект на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии, не ухудшают профессиональные качества у работников железнодорожного транспорта, отличаются отсутствием поведенческой токсичности и снижения качества жизни, и могут быть использованы в амбулаторной практике для реабилитации лиц, по роду трудовой деятельности связанных с условиями эмоционального стресса.

выводы

1. Ранние проявления цереброваскулярной патологии являются гетерогенными по структуре и патогенетическим факторам, и встречаются у лиц, связанных с обеспечением безопасности движения поездов, в 16,9 % случаев. Основными причинами ранних форм нейрососудистой патологии являются вегетативная дистония, гипертоническая болезнь, атеросклероз церебральных сосудов или их сочетание.

2. Нарушения вегетативно-сосудистой регуляции на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии характеризуются: преобладанием эрго-тропных симпатикотонических влияний, наличием мнестических нарушений (снижением кратковременной и долговременной памяти, ослаблением концентрации внимания), эмоционально-волевыми расстройствами (психоэмоциональным напряжением, повышенной тревожностью, дистимическими и дис-сомническими нарушениями, снижением работоспособности), личностными особенностями (социальной пассивностью, снижением мотиваций, склонностью к ипохондрической фиксации, пассивному переживанию ситуации).

3. Включение в схему лечения антидепрессантов определяется наличием невротических нарушений в клинике заболевания. Коррекция вегетативных показателей, тревожно-депрессивных и психофизиологических расстройств достигается применением препарата стимулотон. Отсутствие у стимулотона поведенческой токсичности, возможность однократного суточного приема, позволили применить его для лечения ранних форм цереброваскулярных нарушений у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения поездов.

4. Для лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии доказана высокая эффективность сочетанного использования гемомикроциркулянтной, ноотропной, антиокси-дантной терапии.

5. Разработанная система диагностики и лечения вегетативно-сосудистых нарушений на ранней стадии формирования цереброваскулярной патологии позволяет улучшить качество жизни и социальную адаптацию у работников железнодорожного транспорта, связанных с безопасностью движения поездов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Скрининговое анкетирование с помощью разработанного нами унифицированного специализированного опросника для раннего выявления начальных форм нейрососудистой патологии необходимо использовать при массовых профилактических осмотрах работников железнодорожного транспорта.

2. В комплексное обследование больных с начальной цереброваскулярной патологией следует включать методы психодиагностики, позволяющие установить личностные особенности, степень выраженности эмоционального напряжения и тревожно-депрессивных расстройств, верифицировать когнитивные нарушения.

3. При гиперлипидемии и увеличении коагуляционного потенциала в системе гемостаза целесообразно включение антигипоксантов в базовую терапию микроциркулянтами.

4. Применение антидепрессанта из группы СИОЗС стимулотона целесообразно у лиц с начальными формами нейрососудистой патологии при выраженном эмоциональном напряжении и наличии сопутствующих тревожно-депрессивных расстройств.

5. Для контроля эффективности используемых схем терапевтического воздействия целесообразно применение опросника ВОЗКЖ-ЮО.