Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Вегетативная регуляция сердца при синдромах артериальной гипертензии, сердечной и сосудистой недостаточности

РГ6 од

на правах рукописи

МОКШИНА МАРГАРИТА ВАДИМОВНА

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ СЕРДЦА ПРИ СИНДРОМАХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, СЕРДЕЧНОЙ И СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток 1997

Работа выполнена во Владивостокском Государственном Медицинском Утвер-ситетс и Приморском филиале Института физиологии и патолопш дыхания Сибирского Отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ГЕЛЬЦЕР Б. И. Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор ФРИСМАН Е. Я. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СУХАНОВА Г. И. кандидат медицинских наук ФИСУН А. Я.

Ведущая организация:

Дальневосточный государственный медицинский университет

Зшцнта состоится " 1997 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета К 084. 24. 03 при Владивостокском государственном медицинской университете по адресу: 690600, г. Владивосток, пр. Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 084. 24.03.,

профессор ХОЛОШИНА Г.И.

Список основных сокращений:

гА - гипер--нч

ЛД ' л1ЧС;):г;;;!о1[0е

А.С: !-ОйТО;™'ПТ"»'-кяч проба--

iliiC- !ЭТИ!!!>В;1 hi'psîtsi. :-С

ГР - гипертоническая 6ояеэ<.ь

дв - ,'.'-1мк\7ы!кг полч!.<

ГСГ vî-V"-.;,;"

- ;■"! li-.s - ч';" ■•■•".i о ^'¿пудочьи ИБС - ишемкчсская болезнь сердца

îva - .vv,...г

КС? •• конечный систолический размер MB - медленные волны

МЖП - толщина межжелудочковой иерегородки

МО - минутный объем

НЦЦ - нейроцкркуляторная дистопия

ООП - отаостьельный объемный пульс

QIÏC - общее периферическое сопротивление

ÎÎV • !:';!•(.'/.0™cr!Î: т.

•*И - ре.:«V;---V'* '"'i'-liîi пшигче

1_ДД - счс'Оди'кегее яртп'рнзльное давление

СРО - с.щю'ст:. ssîtoit'oro отгона

СП - есрд?чнь<4 «вдгкг

СИ - ссрдсчнм »едостнточнссть

СР - сердечный ритм

ССС - сердечно-сосудистая система

СУМ - степень укорочения миокарда

vif. ударный индекс

VI 1С - удельное периферическое сопротивление

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ЦНС - центральная нервная система

ИРМ - "^итпч Tiurue регуляторные меха!1нзмы

ЧСС - частота сердечных сокращений

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее распространенной группой болезней и занимают первое место среда причин смертности населения (.ГР.БшЬе, О.Ра^е^ Р.Тгете1, 1996). Это обстоятельство определяет актуальность исследований в области их ранней диагностики и профилактики. Научные и клинические наблюдения последних лет доказывают наличие тесных связей меаеду различными формами сердечно-сосудистой патологии и изменениями в динамике сердечного ритма.

Возможность клинического применения математического анализа сердечного ритма (СР) привлекает повышенное внимание исследователей с середины 60-х годов. К этому периоду относится ставшая уже классической работа \У.Н.АЬе1тгл (1569), в которой впервые была рассмотрена реакция сердечно-сосудистой системы (ССС) на активную ортостатическую пробу (АОП) с помощью математического анализа сердечного ритма (СР).

Стремительное развитие средств вычислительной техники, совершенствование методов математического анализа способствовали росту числа исследований СР в различных областях прикладной физиологии и медицины. С середины 70-х годов анализ ритма занимает важное место в космической кардиологии, спортивной медицине.

80-е годы характеризуются активными исследованиями СР в интересах профилактической к клинической медишены, определении информативности некоторых показателей СР в качестве маркеров различных вариантов "предболезии" и его изменений при определенных нозологических формах. Было установлено, что математическое исследование СР не является способом нозологической диагностики, но достаточно точно указывает на функциональное состояние сердца (Р.М.Баевский, 1989, В.И.Борисов, 1992, Г.В.Рыбкинз, 1996).

Несмотря на большое количество опубликованных работ, значение математического анализа СР для клинической практики не является вполне определенным. Отсутствие общепринятых медицинских концепций, применяемых методик, использование неадаптированных методов математического анализа, а также неоднородность контингента исследуемых являются основными причинами, затрудняющими широкое использование полученных результатов.

В связи с этим нами была использована модель оценки вегетативной регуляции сердца,- которая потеоляет на количественном и тят»ст?виноч уровнях оценивать вегетативный тонус, вегетативную реактивность и ¡¡а статичное обеспечение деятельности. При этом осуществляется опенка функционального состояния миокарда (уровни хроно]ропнов реакции' и хронозропного резерва), а также реализуется подход к оцетпсс тонуса периферических сосудов (В.В.Крысансв, 1995).

На основе предложенного метода нами были изучены особенности вегетативной регуляции сердца при наиболее часто встречающихся синдромах поражения ССС: артериальной пшертешн::, сердечной н сосудистой ксдестатсшсстн. Известно, *-гто вегетативная дисфункция играет важную рель в патогенезе этих нарушений, однако имеются лишь единичные исследования по данной проблеме. Это побудило нас ь изучению вегетативного компонента регуляции сердца на основе современных подходов к математическому анализу СР.

Нель 'исследования; определить закономерности формирования квазипериодической структуры СР при синдромах артериальной гипертензип, сердечной и сосудистой недостаточности и на этой основе охарактеризовать Ее1етативную регуляцию сердца в сопоставления с показателями кардиогемодинамнкн.

Задачи исследования.

!. На основе использования современных методой математического анализ?, охарактеризовать квазипериодическую структуру СР при синдромах артериальной гн-пертекзии, сердечной и сосудистой недостаточности.

2. Определить особенности вегетативной регуляции сердца при данных синдромах с учетом их клинических форм и тяжести течения.

3. Используя фармакологическую пробу с периферическим ззю дилятатором (нитроглицерином) в процессе выполнения АОП, определить хронотропный резерв миокарда по результатам анализа переходного процесса ритмограммы.

4. Оценить состояние карлиогемодннамнки у больных вртеркальной гитертягч«-ей, сердечной и сосудистой недостаточностью при комплексной исследовании ультразвуковым и рео графическими методами.

5. С помощью математического анализа сопоставить основные ритмогрзфнчгскж и кардиогемодинамнческие параметры для выяснения характера взаимосвязей между ними, с целью расширения возможностей ритмографип в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Научная новизна исследований. Впервые на основе комплексной оценки показателей, характеризующих функциональное состояние вегетагншгой нервной системы (ВНС) (вегетативный тонус, вегетативное обеспечение деятельности, устойчивость регуляции, степень напряжения центральных регулаторных механизмов), дако описание вегетативной регуляции сердца при синдромах артериальной пшертеизнн, сердечной и сосудистой недостаточности (НЦД по гипотоническому типу) в зависимости от их клинических форм и тяжести течения. Впервые предложена и апробирована в клинике проба с нитроглицерином для выяснения уровня хрокотрояного резерва миокарда по результатам анализа переходного процесса рнтмограммы в процессе выполнения АОП. С учетом известных представлений о физиологических механизмах формирования переходного процесса ритмограммы при ортостатическом "возмущении" впервые реализован подход к оценке тонуса периферических сосудов на основе сопоставления ритмографнческих и реовазографических показателей. Впервые с помощью современных методов математического анализа были установлены тесные взаимосвязи между рядом ритмографнческих и кардногемодинамиче-еккх показателей, что существенно расширяет представления о диагностических возможностях ритмографии.

Практическая значимость работы. Предложенная методика анализа показателей ритмографнческого исследования значительно дополняет диагностические возможности данного метода в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Это стало возможным в результате количественной и качественной характеристики вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности, степени напряжения центральных регуляторных механизмов, устойчивости регуляции, хроно-тропной реакции и хронотропного резерва миокарда, сосудистого тонуса. Использование данного подхода при наиболее часто встречающихся формах нарушений сердечно-сосудистой системы (артериальной гипертензии, сердечной и сосудистой недостаточности) позволило получить информацию, расширяющую представления об их патогенезе и способствующую оптимизации терапии. Рекомендуется более широкое внедрение данной методики в клиническую практику терапевтических отделений стационаров и поликлиник, а также включение основных положений диссертации в курс "Внутренние болезни" медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту!

1. Имеют место определенные различия в характере вегетативной регуляции сердца при синдромах артериальной гипер.ешии, сердечной и сосудистой недоста-точнс;":"и, которые обусловлены клинико-функцнокальнымк особенностями данных нарушений. Внутри каящого сшгдрома наблюдается своеобразие вегетативных дисфункции п зависимости от тяжести течения и клинической формы заболевания.

2. Анализ переходного процесса ритмограммы, формирующегося при ортостати-".ес:<0!Д всздеКстзки. несет р.ажную информацию о состоянии кровообращения. Кс-лолмо-.-Ааг проси с нитроглицерином дает возможность охарактеризовать хроно-тропный оезерп мипкяппа о соттсстгтгтпя рхтдографических н реографичес*их по- рггрйЗотап. алгоритм оценки тонуса периферических сосудов по ключевым параметрам переходного процесса.

3. По результатам математического исследования взаимосвязей ритмографнче-ских и кардиогемодкнамических показателей установлено наличие тесных корреляций, что с новых позиций доказывает значительную информативность ритмографин в оценке функционального состояния сердечко-сосудистой системы.

ачс<:ц»т»инц. ?езулътаты исследования доложены на

региональной научно-практической конференции "Здоровье и болезни человека на Дальнем Востоке", Владивосток, 1993; 2 Международном симпозиуме фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии, Владивосток, 1994; заседании проблемной комиссии по внутренним болезням ВГМУ, Владивосток, 1997.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 31 рисунком. Диссертация состоит

из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 124 отечественных источника н 95 иностранных, приложения.

МАТЕРИАЛЫ II МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из цели и задач работы нами было обследовано 90 пациентов с синдромом хронической сосудистой недостаточностью. У 87 обследованных (95,6%), после исключения друкш паюлопш, диа[нос1ирована негфоциркуляторная днетония по гипотоническому типу Вторичная гнпотензия имела место у 3 (4,4%) больных (один

7

. страдал несахар 1шм диабетом, двое - язвенной болезнью). В основу клинической характеристики больных с синдромом хронической сосудистой недостаточности была положена классификация Н.С.Молчанова, Е.В.Гембицкого (1982). В зависимости от уровня артериального давления были выделены три группы больных. Первую группу составили 20 пациентов (22,2%) с систолическим артериальным давлением (САД) 105

- 96 мм рт ст, вторую - 41 пациент (45,6%) с САД 95 - 86 им рт ст, третью - 29 пациентов (32,2%) с САД от 85 мм рт ст и ниже.

Было обследовано 220 пациентов с синдромом артериальной гипертензии, из них у 30 пациентов диагностирована НЦД по гипертоническому типу, у 156 - гипертоническая болезнь и у 34 - нефрогенная АГ (хронический пиелонефрит, поликистоз почек, хронический гломерулонефрит, стеноз почечных артерий). Распределение больных на три группы, по уровню артериального давления, проводилось соответственно стадиям артериальной гипертензии согласно классификации ВОЗ (1985 г.).

Среди 90 обследованных с синдромом сердечной недостаточности 60 пациентов . страдали различными формами ИБС; 9 больных - ревматическими пороками сердца (митральный стеноз - 3, аортальный стеноз - 2, комбинированный митральный порок

- 4); у 21 больного была диагностирована миокардиодистрофия различного генеза (алкогольная - 2, тонзилогенная - 19). Больных с СН распределили на три группы соответственно классификации сердечной недостаточности (СН) по Н.Д.Стражеско и В.Х.Васнленко (1935г.).

Контрольную группу составили 150 практически здоровых лиц в возрасте от 16 до 61 года (средний возраст 41,б±4,5 года).

Программа обследования включала проведение ритмографии в процессе выполнения активной ортостатнческой и фармакологической (с нитроглицерином) проб, допплер-эхокардаографии, реовазографии нижних конечностей, тетраполярной грудной реотрафии.

Ришографическое исследование пациентов проводилось при поступлении в клинику в условии относительного физиологического покоя до приема лекарственных препаратов в утренние часы с помощью аппаратно-программного комплекса на базе персонального компьютера типа 1ВМ - РС. Исследование построено на изучении характера изменений СР при проведении АОП - активной переориентации тела из горизонтального положения в вертикальное. На основании полученных данных определяли следующие показатели: ЧСС в положение лежа и стоя, общую вариабель-

8

ность сердечного ритма в вертикальном и горизонтальном положениях (Н| н Нг соответственно), ныраженностъ дьгхзтельной (Нда) и медлечноволновом компонент СР (Нмв), показатели амплитуд 1 и 2 половин- • быстрой фазы переходного процесса (Е-индехс и Т-индехс), вегетативный индекс - волны перерегулирования — (!»),-■ парнацнпн.чый индекс (!„,), ортостатнческий индекс (!„„), амплитуду волны перерегулирования (А), адаптационный индекс (1^).

С учетом критериев алгоритма для сценки функционального состояния В НС по результатам анализа кпазипериодической структуры сердечного ритма с комплексным использованием АОГ1 и фармакологических проб (Р.М.Баеэгкнй, 1984; Б.И.Гельдер, 1993; В.В.Крысансв, 1994) проведен анализ частотно-временной организации СР п клинических I рунная но следующим позктшяг».

1. Интегральная оценка регуляции. Определяется значением средней частоты сердечных сокращений на 2 этапе исследования. Варианты описания: тахикардия, нормокардих, брвдикардия.

2. Функция автоматизма. Варианты описания: синусовая аритмия, стабильный ритм, нарушение функции автоматизма - гетеротропные аритмии. В первых двух случаях определяющим фактором является интегральная оценка вариабельности кардиоинтервалов на 1-2 этапах исследования. Третий вариант предполагает наличие эктопических сокращений на любом из этапов исследования

3. Вегетативный гомеостаз. На основе современных представлений осуществляется наиболее полное описание функционального состояния вегетативной нервной системы. При этом оцениваются:

3.1 Вегетативный тонус. Определяется на основе анализ» оценок средней частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма, а также наличием и характером дыхательной аритмии. Варианты описания вегетативного тонус»: симпатический, парасимпатический, смешанный, одновременное усиление активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, снижение симпатической регуляции.

3.2 Ве1етативное обеспечение деятельности. Определяется амплитудой н длительностью первой и второй половин быстрой фазы переходного процесса. При этой используется допущение "закона исходного уровня": чем выше исходный уровень н чем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, тек меньший отпет возможен при действии позмушаннцихся стимулов Варианты описа-

ния вегетативного обеспечения деятельности: трофотропное, нормотропное, эрго-тропное.

4. Центральная регуляция. Подразумевает оценку степени напряжения центральных регуляторных систем. Определяется значением средней частоты сердечных сокращений на 1 этапе исследования, характером недыхательной составляющей сердечного ритма на 3 этапе, а также отношением средней длительности кардиоинтервала на 4 (в случае отсутствия - 36) этапе к "среднему" кардиоинтервалу на 2 этапе исследования. Варианты описания степени напряжения центральных механизмов регуляции: оптимальное напряжение, значительное напряжение, перенапряжение.

5. Устойчивость регуляции. Оценивается путем сопоставления квазипе-периодической структуры сердечного ркгма на 1 и 2 этапах исследования. Варианты описания: устойчивая регуляция , вегетативная диерегуляция, диерегуляция центрального типа.

6. Функциональный (хронотропный) резерв миокарда. Определяется по величине амплитуды 1 половины быстрой фазы переходного процесса. Варианты описания: высокий, достаточный, сниженный.

Двухмерную эхокардиографкю выполняли в состоянии относительного покоя из апикального и парастернального доступов на аппарате ультразвуковой диагностики "Aloca SSD-650" (Япония). Определяли следующие показатели: размеры левого желудочка - конечный систолический (D,), диастолический (Dd); толщина задней стенки левого желудочка; объемы левого желудочка (V) - диастолический, систолический по формуле L.Teicholz и соавт. (1972); фракцию выброса; степень укорочения миокарда по формуле N.Fortuin и соавт. (1970); толщину межжелудочковой перегородки.

Состояние центральной гемодинамики изучали методом тетраполярной грудной реографии по методике Кубичека в модификации Ю.В.Пушкаря (1977) с помощью полиграфа П64-01. Оценивали следующие показатели: ударный и минутный объемы крови (УО и МО), ударный и сердечный индексы (УИ и СИ), удельное и общее периферическое сопротивление (ОПС и УПС).

Реовазографию нижних конечностей проводили в положении лежа и стоя с помощью Полиграфа П64-01, биполярным способом электроды накладывали на голени. При анализе реовазограммы определяли реографический индекс, относительный объемный пульс, днкротический и диастолический индексы, скорость венозного оттока.

ю

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Вегетативная регуляция сердца при стшдроыах артериальной пшертензии, сердечной I! сосудистой недостаточности.

В контрольной группе преобладал смешанный вегетативный тонус - у 71,4% обследованных. Одновременное усиление симпатического и парасимпатического отде-доз Еыегатцзной нервной системы наблюдалось в 21,4% случаев, а преобладание си.татн )гс<;сго отдела - ч 7,2%, Кроме этого, для группы практически здоровых ляп было характерным ьормотроиное обеспечение деятельности (71,4%), оптимальная гт^ттси». п«т«т!|е! т;-тггрплтлп,т:: регу.тггоршх-: мехгпнзмов (50%), устой'ашя рвгу-и.рмсчного ркша (71,4%), достаточный (42,9%) и высокий (57,1%) функциональный резерв миокарда.

Поскольку гемодинамкческие реакции сердечно-сосудистой системы в заметной степени ассоциируются с многообразными влияниями вегетативной нервной системы, в последние годы' внимание ряда исследователей все чаще привлекает определение патогенетической роли ее нарушений в развитии артериальной гн-)'г'1>!гнз»_ч (Б.И.Шулутко, 1993). Исследование вегетативного тонуса показало, что у сс!!Ь!!Ых с st5Tepsia.Tif.HOH гипертензиен отмечается увеличение активности симпатсгте-с-.-.лго з:'е:;а ВИС при умеренной гипертензии и снижение ее влияния при высоких цифрах АД н у лиц пожилого возраста. Результаты исследовшшя вегетативного обеспечения деятельности свидетельствует о преимущественной активации в процессе становления артериальной гипертензии эрготропной системы.

При усугублении заболевания у больных пожилого возраста прогрессируют нарушения микроциркуляции, морфологические нарушения структуры тканей голов-Н0!0 мозга и других отделов нервной системы, что увеличивает дальнейшую дисфункцию подкорковых структур а их астешшцню вследствие нарушенного кровоснабжения (Е.Е.Гогин, 1997). В связи с этим при повышении уровня АД происходит централизация управления на уровне нервных центров более высокого порядка и перенапряжение центральных регуляторных систем (Е.В.Евтушерская, 1996)

При исследовании вегетативной регуляции сердца у больных с синдромом артериальной I нперюпии мы вычнилн ряд закономерностей длч отдельных нозологических форм. I ¿к, ха больных ИНД ио I иперюническому типу было характерным преобладание симпатикотонии и смешанного вегетативного тонуса, эрго- и нормотроп-

11

лого вегетативного обеспечения деятельности, оптимальной степени напряжения центральных регуляторных механизмов, преобладание устойчивой регуляции и достаточно высокий функциональный резерв миокарда.

При гипертонической болезни мы выявили увеличение активности как симпатического, так н парасимпатического звеньев ВНС. Преобладало эрготропное вегетативное обеспечение деятельности, но были случаи снижения активности эрго- и тро-фотропного отделов лимбико-ретикулярного комплекса. Отмечалось повышение степени напряжения центральных регуляторных механизмов, дисрегуляции центрального типа, снижение функционального резерва миокарда по мере возрастания уровня АД. Из полученных данных можно сделать заключение об увеличивающейся централизации процессов управления СР и снижении адаптационных возможностей системы кровообращения.

При кефрогенной АГ отмечались дисфункция симпатического отдела ВНС, обусловленная как активацией, так и снижением его активности, преобладание эрготроп-иого вегетативного обеспечения деятельности и снижение активности эрго- и трофо-тропного отделов, повышение степени напряжения центральных регуляторных механизмов, преобладание дисрегуляции центрального типа, снижение функционального резерва миокарда. Полученные результаты свидетельствуют о более быстром снижении адаптационных возможностей системы кровообращения при этой патологии.

При анализе функционального состояния вегетативной нервной системы было установлено, что по мере прогрессировала сердечной недостаточности частота случаев симпатикотонии уменьшается, а снижете симпатической регуляции возрастает. Отмечается так же увеличение количества пациентов с преобладанием эрготропной системы и снижением функции обеих систем вегетативного обеспечения деятельности, что свидетельствует о напряжении и возможном истощении адаптивных механизмов сегментарного аппарата вегетативной нервной системы. Нами наблюдалось значительное число пациентов с напряжением и перенапряжением центральных регуляторных механизмов уже на первых стадиях заболевания. У больных преобладала дисрегуляция центрального типа, снижение хронотропного резерва миокарда (табл. 1).

Анализ полученных данных позволяет заключить, что в группе больных с хронической сосудистой недостаточностью преобладает смешанный вегетативный тонус и одновременное усиление симпатического и парасимпатического отделов вегетатив-

ной нервной системы, активация эрготропнош звена вегетативного обеспечения деятельности (табд. 2).

- --------По мере нарастания степени гипотонии увеличивается число случаев вегетативной дисфункции, степень напряжения центральных регуляторных механизмов возрастает, что свидетельствует об активации надсегментарных аппаратов регуляции и снижении адаптивных возможностей сегментарного аппарата вегетативной нервной системы. Хронотропньтй резерв миокарда сохраняется длительное время еысокго.г

Таблица 1.

Вегетятичизя регулятдо сердга у болыплх г егрдсптзй недостаточностью.

стадии СН в целом по группе СН 1 И 111

показатели абс.ед. | % абс.ед. | % абс.ед. | % абс.ед. | %

вегетативный тонус

симпатическ. 20 22,2 10 33,3 10 25 - -

смешанный 32 35,6 10 33,3 14 35 8 40

снижение симп. регуляции 38 42,2 10 33,3 16 40 12 60

вегетативное обеспечение деятельности

эрготропное | 50 35,6 15 50 21 52,5 14 70

нормотропное 19 21,1 10 33,3 9 22,5 - -

трофотропное - - - - - - -

снижение обеих систем 21 23,3 5 16,7 10 25 6 30

стелет напряжения ЦРМ

оптимальная 30 33,3 10 33,3 12 30 ! 8 40

значительная 22 24,5 10 33,3 12 30 -

перенапряжен 38 42,2 10 33,3_1 16 40 12 60

устойчивость регуляции

устойчивая 38 42,2 21 70 9 22,5 8 40

вегетативная диерегуляция 12 13,4 - - 10 25 2 10

диерегуляция центр, типа 40 44,4 9 30 21 52,5 10 50

функциональный резерв миокарда

высокий - - - - - - - " _

достаточный 49 54,4 18 60 21 52,5 10 50

сниженный 41 45,6 12 40 19 47,5 10 50

Таблица 2.

Вегетативная рефляция сердца у больных с хронической сосудистой недостаточностью.

стадии гипо-тензии в целом по группе I II III

показатели абс.ед. % абс.ед. % абс.ед. % абс.ед. %

вегетативный тонус

симпатическ. 8 8,9 - - 8 19,5 - -

парасимпатич 8 8,9 - - - - 8 27,6

смешанный 43 47,8 11 55 20 48,8 12 41,4

усиление активности обоих отделов вне 31 34,4 9 45 13 31,7 9 31

вегетативное обеспечение деятельности

эрготпропное 60 66,7 20 100 21 51,2 19 65,5

трофотропкое - - - - - - - -

нормотропное 30 33,3 - - 20 48,8 10 34,5

степень напряжения ЦРМ

оптимальная 18 20 8 40 10 24,4 - -

значительная 41 45,6 12 60 15 36,6 14 48,3

перенапряжен 31 34,4 - - 16 39 15 51,7

устойчивость регуляции

устойчивая 49 54,4 18 90 17 41,5 14 48,3

вегетативная дасрегуляция 31 34,5 16 39 15 51,7

днерегуляция центр, типа 10 11,1 2 10 8 19,5 * -

функциональный резерв миокарда

высокий 50 55,6 12 60 16 39 22 75,9

достаточный 40 44,4 8 40 25" 61 7 24,1

сниженный - - - - - - - -

2. Кардногеыодинамика при сшшюмах артериальной гнлертензин, сердечной и сосудистой недостаточности.

Состояние кардкогеыодинаыикн оценивали по дянньш допллер-эхокардиографии, грудной реографнн и реовазографии нижних конечностей.

По данным эхохарднографнн было установлено, что в среднем по группе пациентов с синдромом АГ отмечается увеличение конечных систолического (КСР) и диа-

столического размеров (КДР) левого желудочка, утолщение задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) и межжелудочковои перегородки (МЖП), снижение фракции выброса (ФВ) и степени укорочения миокарда (СУМ). Отсутствие выраженной динамики толщины МЖП и ЗСЛЖ во второй и третьей стадии АГ можно объяснить развитием дилатации полостей сердца в поздние сроки заболевания. По данным тетраполярной реографии установлено, что у больных АГ преобладает эукмнетическин тип кровообращения (40,6% случаев), гипокинетический тип имеет место у 19,5% пациентов, гиперкинетический - у 39,9% пациентов. Среди больных с синдромом АГ I стадии мы обнаружили эукинетический тип кровообращения у 30,6% обследованных, гиперкинетический - у 65,3% и гипокннетичесюм - у 4,1%. В группе больных II стадии указанные типы кровообращения были выявлены соответственно у 41,3%, 33% и 25,7% пациентов. При III стадии АГ эукинетический тип кровообращения имел место у 41,2% обследованных, гиперкинетический - у 8,8% и гипокинетический - у 50%. Следовательно, по мере нарастания уровня АД отмечается увеличение количества больных с гипокинетическим типом кровообращения и уменьшение - с гиперкинетическим.

По данным реовазографии тскиих конечностей при синдроме повышенного АД в целом по группе отмечается снижение реографнческого индекса (РИ) и относительного объемного пульса (ООП); днкротический (ДКИ) и диастолический (ДСП) индексы повышены; скорость венозного оттока (СВО) снижается у 25% пациентов, в пределах нормы она остается у 58%, повышается - у 17%. Из этих данных можно сделать вывод о том, что у большинства пациентов с АГ повышается тонус мелких артерий и венозных сосудов, это приводит к снижению венозного оттока и уменьшению объемного кровотока.

Установлено, что в целом по группе у больных с сердечной недостаточностью определяется значительное увеличение полости левого желудочка в систолу и, особенно, в диастолу. Имеет место умеренная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, преобладает снижение фракции выброса и степени укорочения миокарда. Уже на ранних стадиях СН отмечается дилата-цня левого желудочка без выраженной гипертрофии миокарда с уменьшением фракции выброса. В поздних стадиях, при декомпенсации, определяется резкая дилатация полостей сердца с увеличением массы миокарда, фракция выброса и степень укорочения миокарда резко снижается.

Исследул центральную гемодинамику при СН, мы выявили, что у 79,8% пациентов снижается ударный объем сердца, у 76,5% - минутный объем сердца, у 66,7% больных повышается общее периферическое сопротивление. В то же время у 23,8% пациентов в начальных стадиях СН мы обнаружили повышение ударного объема сердца. При нарастании СН ударный и минутный объем сшшался, а общее периферическое сопротивление возрастало. Сердечная недостаточность сопровождается сложными изменениями периферического кровообращения. По данным реовазогра-фюс нижних конечностей мы выявили у обследуемых снижение реографического индекса, относительного объемного пульса в III группе, постепенное нарастание дикро-тического н диастолического индексов. Скорость вецозного оттока в начальных стадиях у 67,3% больных была снижена, и 32,7% случаев - не изменена. В то же время при нарастании степени декомпенсации СН скорость венозного оттока увеличивалась. При этом тонус венозных сосудов, мелких артерий и объемный кровоток практически не изменялись.

У больных с синдромом хронической сосудистой недостаточности нами установлено, что по мере нарастания гипотоник происходит снижение фракции выброса, ударного и минутного объемов сердца. Это объясняется тем, что длительное и выраженное снижение АД приводит к развитию миокардиодистрофин. Высокие показатели У ОС и МОС при незначительной артериальной гипотензии обусловлены компенсаторной реакцией сердца на нарушение периферического кровообращения. Уменьшение общего периферического сопротивления является в большинстве случаев следствием снижения венозного тонуса.

3. Оценка тонуса периферических сосудов на основе сопоставления данных рит-мографкн н реовазографии нижних конечностей.

С целью изучения информативности параметров ПП для оценки тонуса периферических сосудов было проведено сопоставление их с данными реовазографии. На первом этапе исследования по данным реовазографии осуществлялась оценка тонуса крупных сосудов, тонуса венозных сосудов и тонуса мелких артерий нижних конечностей. В качестве числовых характеристик рнтмограммы были выбраны: показатель амплитуды второй половины быстрой фазы ПП - Т-нндекс, индекс ортостатической пробы - U индекс адаптации - и показатель амплитуды волны перерегулирования - А. Предварительный анализ показал, что статистически достоверная связь межлу показателями реовазограммы, характеризующими тонус крупных сосудов, тонус мел-

кнх артеркй нняспк конечностей, н перечисленными числовыми показателями ПП отсутствуют. Вместе с тем, установлены тесные корреляционные связи между ргс-— графическими хграктсркстикамивейоамого тонуса и основными параметрами ПП.

На сснове полученного материала был разработан алгоритм оценки тануса веноз-irax сосудов ктсясгх конечностей (табл.3).

Таблица 3..

Алгоритм оценки гоггуса венозных сосудов нижних конечностей по результатам р>!Т:.!&гргфнп.

| состояние Toityca Т А Ui W

>0,55 <0,3 >0,85 <0,7

условная норма 0,65-0,85 0,3 - 0,5 <0,8 0,7 - 1,0

повышенный с 0,65 >0,5 <0,85 >0,85

Используя данный алгоритм, мы изучили состояние сосудистого тонуса при различных синдромах. У больных с синдромом АГ венозный тонус был снижен в 7,7% случаев, повышен - в 54%, в 38,3% - тонус оставался в пределах нормы. Тонус периферических г.енояшх сосудов у наблюдаемых больных с сердечной недостаточностью был повышен в 60% случаев, в 25% - соответствовал условной корме, у 15% -снижен. У большинства пациентов с хронической сосудистой недостаточностью венозный тонус бия снижен. Так, при незначительно выраженной артериальной гипотонии нормальный тонус встречался в 48,3% случаев, а сниженный - з 51,7%. При умеренной гипотонии отмечается уменьшение количества случаев с нормальным сосудистым тонусом (39%) и, соответственно, увеличение - со сниженным (61%). Для значительной гипотонии было характерным снижение венозного тонуса у всех пациентов.

Представляя полученные данные по оценке венозного сосудистого тонуса по результатам ритмографии, мы отдавали себе отчет о косвенном характере его измерений и о тех погрешностях, которые обычно имеют место при таком подходе. Вместе с

тем, используя известные физиологические представления о перерегулировании гемодинамики » процессе ортостатического воздействия, нам казалось важным расширить возможности ритмографии как экспресс-метода оценки ССС не тольхе за счет общей характеристики ВНС, но и за счет качественной оценки некоторых гемодииа-мических параметров, в том числе и сосудистого тонуса.

Для выяснения роли сосудистого и сердечного компонент переходного процесса (ПП) в формировании патологических сдвигов на ритмограммах мы использовали фармакологическую пробу с нитроглицерином. В данном исследовании не принимали участие больные с хронической сосудистой недостаточностью, так ках у большинства из них ритмографическая картина характеризовалась сглаженностью второй фазы ПП, свидетельствующая о сниженном сосудистом тонусе

При анализе данных, полученных в ходе статистической обработки результатов ритмографического исследования до и после воздействия нитроглицерина, нами было выявлено несколько вариантов изменений параметров ПП. Для первого варианта было характерным снижение второй фазы ПП и углубление его первой фазы. В контрольной группе такой вариант встречался у 92% обследованных, у 23,4% больных с сердечной недостаточностью и у 26,1% пациентов с артериальной гнпертензией. Указанные сдвиги на ритмограммах, индуцированные действием нитроглицерина, свидетельствуют о том, что основной причиной деформации ПП со сглаженностью его первой и второй фаз является повышение сосудистого тонуса. Это подтверждается тем, что после приема фармакоагента происходит снижение второй фазы ПП. При этом увеличение параметров, количественно характеризующих первую фазу ПП, указывает на адекватную хронотропную реакцию миокарда в ответ на ортостатическне сдвиги гемодинамики, происходящие на фоне "избыточного" расширения периферического сосудистого русла нитроглицерином. Второй вариант изменения ритмограм-ыы после пробы с нитроглицерином характеризовался снижением второй фазы ПП при незначительном увеличении первой фазы. Такой вариант ритмографической картины свидетельствует о том, что сочетание фармакологического расслабления сосудистого тонуса и ортостатического "возмущения" не сопровождается адекватной хронотропной реакцией миокарда, которая в этой ситуации является основным гемо-динамическим механизмом, обеспечивающим циркуляториый гомеостаз. Следовательно, результаты данного варианта фармакологической пробы указывают на снижение резервных возможностей миокарда. Этот вариант встречался у 33,3% пациентов с СН и у 23,3% больных с АГ. Третий вариант характеризовался отсутствием реакции на фармакологическое воздействие. Он встречался в 8% случаях в контрольной группе, ■ 50,6% - при АГ, в 43,3% - при СН. Наличие этого варианта ритмографической картины вероятнее всего обусловлено высокой резистентностью соответствующих рецепторов сосудистого русла к лила тирующему фармакологическому воздейст-

■ ч:с иитрогамисркка и г-изкои хронотрэяной стимуляшкл мксгарка, Такой вариает ;хяиогрмш был з 5слшс& cieacuu характерен для Соиьиых со значительно выра-, ит!;iпроявлениями сердечной недостаточности.

Tajuu: copxiом, фармакологическая проба с нитроглицерином в комбинации с ор-гостатичсской пробой позволяет более глубоко оиешпь функциональное состояние ссрдсчцо-сосудисюй систсмы но результатам ршмотрафических исследований. Од-!им ьз ее досо'шсн» яйлястся возможность охарактеркзимть состояние хронотроп-ного резерва миокарда, го есть прирост хронотропного ответа в условиях дополни-tt.tw» (-о ортегтггпсскоге) ф:рма;:олоп;'£сс1.огс; ¿-ал^Б.тил периферическое еосудлс u>j t> pyejia.

4. Анализ взаимосвязей между параметрами сердечного ритма и кардиогемодн-намики.

Методы современного статистического анализа имеющегося эмпирического материала позволяют провести достаточно полное исследование как качества исходной гатформации, так и причинно-следственных связей исследуемого явления или объекта.

1'етудьтатк ка'.кдого из проведенных обследований (эхокзрднографии, реовазо-гявфн» нижичч конечное!ей, тегртопяркой (рудной реографин и рнтмографии) представляч»г собой достаточно большие наборы цифровых значений различных характеристик, регистрируемых при каждом обследовании. Анализ статистических связей между эгкмч характеристиками возможно проводить на персональных компьютерах с помощью современных программных средств. В данном случае этот анализ проводился на персональном компьютере с использованием операционной системы "WINDOW'S" и ее приложений "WORD"' и "EXSEL". Кроме того, для многомерного регрессионного и кластерного анализа были разработаны оригинальные программы на языке KL1PER и в этом случае использовались dbs-форматы данных. Проведенный математический анализ (многомерный корреляционный, регрессионный и кластерный) позволил установить наличие целого ряда взаимосвязей различной интенсивности между отдельными показателями рнтмографии и параметрами кардкогемодина-мики, регистрируемых с помощью различных методов исследования кровообращения. Наличие этих связей позволяют обсуждать некоторые физиологические механизмы взаимодействия регулирующих и эффекгорных подсистем в единой системе кровообращения. В данном случае прослеживаются отчетливое функциональное

1!»

взаимодействие между вегетативной регуляцией сердца ("зашифрованной" в параметрах ритмографии) и основными показателями кардиодинампкн, системного и периферического кровообращения. Важно подчеркнуть, что наиболее значимые связи показателей СР регистрировались с "ключевыми" параметрами системы кровообращения, характеризующими ее функциональное состояние. Так, для группы больных в целом такими показателями были: фракция выброса, степень укорочения миокарда, систолический и диастолический размеры сердца, ударный объем сердца, периферическое сосудистое сопротивление, относительный объемный пульс, реографнческий и днкротический индексы.

Внутри отдельных синдромов имело место определенное своеобразие взаимосвязей. Так, их "лидерами" для синдрома АГ были: УИ, ФВ, СУМ, толщина задней стенки левого желудочка, относительный объемный пульс на голенях. Чаще всего эти показатели фиксировались с такими параметрами ритмографии, как: энтропия дыхательных и медленных волн, вегетативный и ортостатический индексы. Другие характеристики ритмограммы имели с кардиогемодинамическимн показателями связи меньшей интенсивности. Интересно отметить тот факт, что при синдроме сосудистой недостаточности спектр связен оставался аналогичным синдрому АГ, но с противоположным знаком. В то же время при синдроме сердечной недостаточности большинство корреляций имели ту же направленность, что и у больных с синдромом АГ.

Вышеизложенное позволяет сделать по крайней мере два обобщения. Первое из них заключается в определении значительной роли вегетативной компоненты в регуляции кардиоданамики, системного и периферического кровообращения как у здоровых, так и у больных с различными формами патологии. Второе - имеет большее отношение к практической стороне вопроса и отражает существенный объем информации о состоянии кровообращения, который заложен в ритмографии. Наличие устойчивых и достоверных связей различных характеристик СР и кардиогемодинамики являются основой для более детальных исследований в этом направлении физиологии кровообращения.

ВЫВОДЫ:

1. Математический анализ сердечного ригма является высокоинформативным методом оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных с

различными формами патологии кровообращения. Его возможности расширяются при комплексном использовании ортостатической и фармакологической проб сколтг-" чсствсннсй и качественной оценкой вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения деятельности, устойчивости регуляции, степени напряжения центральных регулятор-"ых механизмов, хронотропной реакции и хроногропного резерва миокарда, сосудистого тонуса.

2. Всп-кпитмя регуляция сердца при синдроме артериальной гипертензии имеет определенные особенности в зависимости от уровня повышения АД и клинической шиимы ¿ойиленаиия «i иг пом но группе roía х8ряктгр»г;устся ::ал1р1не;м сшшшии!*-нии и смешанного вегетативного тонуса, эрготропным обеспечением деятельности, значительным напряжением центральных ретуляторных механизмов, устойчивой регуляцией или диерегуляцией центрального типа. По мере увеличения АД нарастают случаи снижения симпатической регуляции сердца, уменьшения активности эрго- и трофотропного обеспечения его деятельности, перенапряжения центральных регуля-терных механизмов.

3. У больных ПЦД по гипертоническому типу преобладает симпатикотоиия на фоне /pro- к норчотропмого обеспечения деятельности, оптимального напряжения центральных регуляторных механизмов и устойчивой регуляции. Для гипертонической болезни характерны смешанный вегетативный тонус (60%) и симпатикотоиия (20%), эрютропноо обеспечение деятельности, значительное напряжение ЦРМ. При нсфрогенной АГ у 50% больных снижается симпатическая регуляция сердца, эрго- и трсфотропное обеспечение деятельности.

4. При прогрессироаании сердечной недостаточности выявляются ряд общих закономерностей вегетативной регуляции сердца: частота случаев симпатикотонии уменьшается, а снижение симпатической регуляции возрастает, увеличивается количество больных с эрготропным обеспечением деятельности (при III стадии - 70%), преобладает диерегуляция центрального типа. Полученные данные свидетельствуют о выраженной дисфункции сегментарных и надсегмеитарных аппаратов ВИС и значительном сужении адаптивных возможностей системы кровообращения.

5. Вегетативная регуляция сердца больных НЦД по гипотоническому типу характеризуется дисфункцией сегментарных отделов ВИС, проявляющейся одновременным усилением активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС, эрготропным обеспечением деятельности, напряжением центральных механизмов

г!

управления сердцем. По мере нарастания гипотонии увеличивается количество случаев с вегетативной дисфункцией, степень напряжения ЦРМ возрастает, что еввде-тельствует об активации надсегментарных аппаратов регуляции. Хронотротшьы резерв миокарда длительное время остается высошш.

6. Использование фармакологической пробы с нитроглицерином в процессе выполнения активной ортостатичсской пробы позволяет уточнить физиологические механизмы формирования переходного процесса при ортостатическом воздействии и оценить уровень хронотропного резерва миокарда.

7. Установлена статистически достоверная связь между параметрами реовазо-граммы, характеризующими состояние венозного тонуса, к некоторыми показателями переходного процесса ритмограммы. Это позволило разработать алгор;гтм оценки тонуса периферических емкостных сосудов по результатам рптыографического кс-следовання и апробировать его при различных клинических синдромах.

8. С помощью многомерных корреляционного, кластерного и рсгрессиоииото анализа установлены связи различной интенсивности между параметрами кардногё* иодинамики н рнтмографни. Наиболее часто эта связи фиксировались между фравдг-ей выброса, степенью укорочения миокарда, систолическим 1! дааетошгчсскнм объемами сердца, периферическим сосудистым сопротивлением, удярньш объемов сердца, объемным пульсом - с одной стороны и энтропией дыхзтелигш и игцлышиа воли, вегетативным и ортостатическим индексами - с другой. ПолуЧетййие результата существенно раеппфяют представлетшя о диагностических Ивзнс&иостях рипиогр** фин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексной оценки характера вегетативных нарушений И фуисциональ-нЬго состояния сердечно-сосудистой системы рекомендуется использовать метод компьютерной ритмографнн в процессе выполнения акТЯ&Ной ортостатяческой и фармакологической проб.

2. С целью качественной оценки тонуса венОзШд сосудов Нижних конечностей рекомендуется использовать параметры переходной) процесса ритмограммы, формирующиеся при переходе в ортостаз.

- - 3. ПроК'.'с и»«Iропвшеркном, проводимая на фоне ортогтатического воздействня, д.ггт до1,'о;и[1.1€льяую информацию о функциональном резерве миокарда. Она может ватт, тгскл'о'-.'пельно полезной в тех случаях, когда использование погрузочных тес-'¡"ОБ ироттп'опоказано.

4. Рекомендуется включить основные положении диссертации в кур« медицинского ушшеречтета "Внутренние болезни" и "Кардиология".

<ЛШСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Случай злокачественной гипертонической болезни II Актуальные аспекты терапии. Тезисы докладов научно-практической конференции. - Владивосток, 1991. - С. 89 - 91 (соавтор Е.Ю.Лозинский, Т.Ф.Мазуренко)

2. Реакция сердечного ритма здоровых лиц на вазоднлататоры // Сборник научно-практических рэбот, посвященных пятнадцатилетию ГКБ №2 г. Владивостока. - Владивосток, ¡99.1 - С. 155 - ¡86.

3. Изменение данных ритмограммы здоровых лиц после воздействия нитроглицерина /V Сборник научно-практических работ, посвященных пятнадцатилетию ГКБ №2 I. Владивостока. - Владивосток, 1993. - С. 205.

4. Метод оценки функционального состоят« миокарда и сосудистого тонуса // Тезисы докладов 2 Международного симпозиума фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии. - Владивосток, 1994. - С. 293 (соавтор В.И.Гельцер, Е.В.Евтушевская, В.В.Крысанов)

5. Влияние некоторых фармакоагентов на вегетативную регуляцию сердца у больных бронхиальной астмой // Тезисы докладов 2 Международного симпозиума фонда медицинского обмена Японии, России и стран Северо-Восточной Азии. - Владивосток, 1994. - С. 215 (соавтор Б.И.Гельцер, Е.В.Евтушевская)

6. Особенности вегетативных нарушений при бронхиальной астме по данным ритмографии // 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1995. - № 48 (соавтор Б.И.Гельцер, Е.В.Евтушевская)