Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Соматоформная вегетативная дисфункция у подростков (клинико-патогентические механизмы кардиоваскулярных расстройств)

На правах рукописи

Рг3 о

ЩЕГЛОВА | ^ < >' -, 7

Лариса Васильевна '

СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПОДРОСТКОВ (клинико-патогенетические механизмы кардиоваскулярных расстройств)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор Л.И. Левина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Э.В. Земцовский доктор медицинских наук профессор В.А. Яковлев доктор медицинских наук профессор A.M. Жирков

Ведущее учреждение:

Российская Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится « » с~пр е/^_2002 года

в часов на заседании диссертационного совета

Д 208.089.01 в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПбМАПО

Автореферат разослан «_»_2002 года.

Ученый секретарь диссертационного Cobi доктор медицинских наук профессор

A.M. Лила

Р1ъъ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНС - вегетативная нервная система

BP - вегетативная реактивность

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВО - вегетативное обеспечение

ГТ - гипертензивный тип

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

КИГ - кардиоинтервалография

КТ - кардиальный тип

НЦД - нейроциркуляторная дистопия

ОХИ - очага хронической инфекции

ПСО - парасимпатический отдел

САД - среднее артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СО - симпатический отдел

СТД - соединительно-тканная дисплазия

УИ - ударный индекс

УПС - удельное периферическое сопротивление

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

HF (High Frequency) - высоко частотный

LF (Low Frequency) - низко частотный

RR макс. - максимальное значение интервала RR

RR мин. - минимальное значение интервала RR

RR ср. - среднее значение интервала RR

VLF (Very Low Frequency) - очень низко частотный

Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей и подростков во многом определяет, каким будет экономический и политический потенциал России в третьем тысячелетии. Однако за последнее десятилетие отмечается резкое ухудшение состояния здоровья нашей молодежи и рост смертности среди подростков. По данным официальной медицинской статистики, процент подростков с хроническими заболеваниями и морфофункциональными отклонениями в состоянии здоровья за период 1985-1995 гг. в Санкт-Петербурге вырос почти в 5 раз, составив в 1985 г. 19,8, а в 1995 — 94,4%. Такое положение сохраняется до настоящего времени.

В структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков 75% составляют вегетативные расстройства сердечной деятельности (Левина Л.И., 1994). По Международной классификации болезней 10-го пересмотра эти расстройства входят в рубрику соматоформной вегетативной дисфункции. Для обозначения сома-тоформной вегетативной дисфункции, протекающей преимущественно с кардиова-скулярными расстройствами, мы использовали принятый в нашей стране термин «нейроциркуляторная дистопия» (НЦД). Это обусловлено тем, что объектом наших исследований являются юноши призывного возраста, а в расписании болезней при освидетельствовании призывников используется термин НЦД (Положение о военно-врачебной экспертизе, утвержденное Постановлением Правительства РФ №390 от 20 апреля 1995 г.).

Высокая частота НЦД обусловлена, с одной стороны, характерной для пубертатного периода вегетативной дисфункцией, с другой, — психологическими особенностями подросткового возраста, что вызывает напряженное функционирование центральной и вегетативной нервной системы, приводящее к развитию кар-диоваскулярных расстройств. Увеличение их частоты у подростков обусловлено также ростом социальной напряженности в обществе и большой распространенностью курения, употребления алкоголя и наркотиков (Личко А.Е., Битенский B.C., 1991; Исаев Д.Н., 1999).

Вместе с тем, имеется целый ряд заболеваний, наиболее часто встречающихся в подростковом возрасте, способствующих развитию симптомокомплекса, который рассматривается нами как вторичный синдром вегетативных расстройств (НЦД вторичного генеза). К таким заболеваниям в первую очередь относятся гипо-

трофия, в том числе в сочетании с соединительнотканной дисплазией, очаги хронической инфекции и энцефалопатии различного генеза, которые, по данным Мариинской больницы, за последние пять лет встречались у 54,6% всех госпитализированных подростков.

Ухудшение здоровья призывной молодежи осложняет проведение призыва в Вооруженные Силы РФ и ставит призыв в армию на грань срыва. При освидетельствовании юношей призывного возраста с заболеваниями внутренних органов наиболее частым является диагноз НЦД. Вместе с тем, именно этот диагноз вызывает большие трудности в определении степени годности не только для прохождения военной службы, но и к профессиональной деятельности, а также допуска к занятиям спортом. До сих пор дискутируются вопросы терминологии и этиопатогенеза, отсутствуют критерии ранней диагностики, не разработан патогенетический подход к лечению. Врачи испытывают трудности в оценке кардиоваскулярных расстройств и их прогностической значимости у подростков. Поэтому представляется чрезвычайно важным изучение этиологии, патогенеза, ранней диагностики и дифференциальной диагностики функциональных расстройств, особенно, стоящих на грани нормы и патологии. Это позволит разработать патогенетический подход к лечению и оптимизации профилактических мероприятий по предупреждению перехода функциональных кардиоваскулярных расстройств в органические заболевания сердечнососудистой системы.

Цель работы

Изучить этиопатогенетические механизмы кардиоваскулярных расстройств, вызванных вегетативной дисфункцией, и оценить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов системы кровообращения у подростков с НЦД первичного и вторичного генеза.

Задачи работы:

1. Изучить роль психологических и личностных особенностей подростков в развитии вегетативных расстройств.

2. Исследовать вегетативную регуляцию сердечной деятельности у подростков с НЦД и оценить состояние адаптационно-компенсаторных механизмов системы кровообращения при вегетативной дисфункции.

3. Оценить суточный хронобиоритмологический профиль основных показателей ритма сердца у больных с различными формами НЦД и типами вегетативной регуляции.

4. Выявить особенности центральной гемодинамики в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

5. Изучить морфометрические показатели сердца у подростков в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

6. Оценить толерантность к физической нагрузке у подростков в зависимости от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности и адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения.

7. Дать клиническую оценку НЦД с учетом характера вегетативных расстройств, адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и клинического течения заболевания.

Научная новизна

Сравнение психологических и личностных особенностей подростков с НЦД первичного и вторичного генеза показало, что у больных с НЦД первичного генеза определяются более высокий уровень тревоги и низкая стресс-устойчивость (социально-психологическая дезадаптация) по сравнению с больными с НЦД вторичного генеза, что свидетельствует о важной роли этих нарушений в патогенезе НЦД первичного генеза.

Изучены патогенетические механизмы нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности. Впервые установлено, что по характеру вегетативного обеспечения можно выделить реакции нормальные, с адаптацией и дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. При адаптации вегетативного обеспечения напряженное функционирование одного га отделов ВНС приводит к повышению реактивности другого отдела, что обеспечивает вегетативный гомео-стаз. Однако любое воздействие неблагоприятных факторов может привести к нарушению вегетативного равновесия, т.е. эти реакции находятся на грани нормы и патологии.

При дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности вегетативный гомеостаз нарушается, и такие реакции расцениваются как патологические. Это наблюдается в тех случаях, когда имеет место избыточно высокое или низкое вегетативное обеспечение, а также преобладание активности и реактивности со стороны одного и того же отдела ВНС.

У больных с НЦД как по кардиальному, так и по гипертензивному типу определяется нарушение циркадной организации ритма сердца (смещение дневной ак-рофазы, увеличение амплитуды колебаний показателей вариабельности ритма сердца), что обусловлено дизадаптацией вегетативного обеспечения с нарушением адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции сердечной деятельности.

Вегетативное обеспечение с адаптацией и, особенно, дизадаптацией сердечной деятельности приводят к формированию экономически неэффективного гиперкинетического типа гемодинамики, а у части больных дизадаптация вегетативного обеспечения приводит к формированию гипокинетического типа гемодинамики.

Морфометрические показатели сердца имеют зависимость от характера вегетативных расстройств. У больных с НЦД по ГТ и симпатикотоническим типом вегетативной регуляции с гиперреактивностью симпатического отдела ВНС (дизадаптация) наблюдается уменьшение конечного диастолического объема левого желудочка и увеличение толщины миокарда его задней стенки по сравнению с больными, имеющими другие типы вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения. Это указывает на появление начальных органических изменений миокарда у данной категории больных. Именно эти больные с НЦД по ГТ являются «группой риска» по развитию гипертонической болезни, поскольку у них определяется также увеличение периферического сопротивления сосудов.

Нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции сердечной деятельности приводит к снижению толерантности к физическим нагрузкам, сопровождающейся уменьшением резервных возможностей системы кровообращения и вегетативно-метаболической дезинтеграцией.

Разработаны диагностические критерии оценки тяжести течения НЦД с учетом характера вегетативных расстройств, состояния адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и клинического течения заболевания.

Практическая значимость работы

Полученные данные позволяют определить выбор оптимальных методов исследования подростков при медицинском освидетельствовании (при призыве в армию, профориентации, допуске к занятиям спортом и др.) с целью диагностики и дифференциальной диагностики НЦД первичного и вторичного генеза, а также с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы

Разработанные критерии тяжести течения НЦД в зависимости от клинической картины заболевания, характера вегетативных расстройств и данных функциональных методов исследования позволяют осуществлять этиопатогенегический подход к лечению подростков с НЦД и проведению реабилитационных мероприятий и могут широко использоваться в клинической работе врача.

Выявление подростков с НЦД по ГТ, имеющих риск развития гипертонической болезни в более старшем возрасте, позволит рано начать проведение профилактических мероприятий по предупреждению гипертонической болезни.

Разработанные критерии диагностики, оценки адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и тяжести течения заболевания у подростков с НЦД имеют большое практическое значение при освидетельствовании призывников, решении экспертных вопросов профориентации и допуска к занятиям спортом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для большинства подростков призывного возраста с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза характерен высокий уровень тревоги и низкая стресс-устойчивость, что на фоне пубертатно-юношеской вегетативной дисфункции, свойственной подростковому возрасту, способствует развитию заболевания. Для больных с НЦД вторичного генеза характерны более низкие показатели уровня тревоги и средний уровень стресс-устойчивости, что указывает на роль основного заболевания в развитии вегетативных расстройств.

2. У больных с НЦД как первичного, так и вторичного генеза вегетативные расстройства связаны либо с гиперреактивностью симпатической нервной системы, либо со снижением реактивности парасимпатического отдела ВНС. По характеру вегетативного обеспечения все реакции делятся на нормальные, с адаптацией и ди-

задаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Если при адаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности сохраняется принцип динамического равновесия в функционировании ПСО и СО ВНС, то при дизадапта-ции этот принцип нарушается.

3. У больных с НЦЦ первичного генеза с адаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности формируется гиперкинетический тип гемодинамики со снижением толерантности к физическим нагрузкам и резервных характеристик системы кровообращения при отсутствии изменений морфометрических показателей сердца.

4. Для больных с НЦЦ первичного генеза с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности характерно нарушение циркадной организации ритма сердца, формирование как гипер-, так и гипокинетического типа гемодинамики, низкая толерантность к физическим нагрузкам с вегетативно-метаболической дезинтеграцией. При НЦД по ГТ с высоким тонусом и реактивностью СО ВНС (дизадаптация вегетативного обеспечения) определяется утолщение миокарда левого желудочка со снижением конечного диастолического объема, что косвенно свидетельствует о диастолической дисфункции левого желудочка. Эти больные составляют «группу риска» по развитию гипертонической болезни.

5. У больных с НЦД вторичного генеза вегетативное обеспечение сердечной деятельности также может протекать с адаптацией и дизадаптацией. Однако тип гемодинамики, данные морфометрии сердца, толерантность к физической нагрузке и другие показатели зависят не только от характера вегетативных расстройств, но и от клинического течения основного заболевания.

6. Предложены диагностические критерии для оценки тяжести течения заболевания с учетом характера вегетативных расстройств, адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения и клинического течения заболевания.

Апробация и внедрение результатов работы

Основные материалы и положения диссертации доложены на Международном симпозиуме «Нейрофармакология на стыке двух тысячелетий» (Санкт-Петербург, 1992), научно-практической конференции «Медико-социальные пробле-

мы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине» (Санкт-Петербург, 1992), 1-м Национальном Конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), Всероссийской научной конференции «Экология детства: социальные и медицинские проблемы» (Санкт-Петербург, 1994), II Международном Славянском конгрессе по элекгростимуляции и клинической электрофизиологии сердца» (Санкт-Петербург, 1995), научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий» (Санкт-Петербург, 1995), заседании общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 1996, 2001), Всероссийском конгрессе с международным участием «Экология и здоровье детей — основа устойчивого развития общества» (Санкт-Петербург, 1997), семинаре «Современные технологии при исследовании сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург, 1997), 7-th European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology (Vienna Austria, 1997), IV Международном конгрессе «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век» (Санкт-Петербург, 1998).

Всего по теме диссертации опубликовано 37 научных работ. Издано методическое пособие для врачей «Состояние здоровья студентов Ленинграда» (1991), в учебно-методическом пособии «Заболевания сердечно-сосудистой системы» для студентов лечебного факультета СПбГПМА опубликована глава «Нейроциркуля-торная листания» (1999), в книге «Подростковая медицина», руководство для врачей под ред. профессора Л.И. Левиной (Санкт-Петербург, 1999), по теме диссертации опубликованы 2 главы.

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу отделений терапевтического профиля Мариинской больницы, кардиологическое отделение клинической железнодорожной больницы, городской военно-врачебной комиссии Санкт-Петербурга, используются в учебном процессе терапевтических и педиатрических кафедр Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 8 глав ( 1 глава — обзор литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 283 источника, из них 194 — работы отечественных авторов и 89 — зарубежных. Работа представлена на 224 страницах, имеется 25 рисунков и 31 таблица.

Материал и методы исследований

Обследовано 440 подростков в возрасте от 16 до 21 года (средний возраст — 17,9±0,24), находившихся на лечении в подростковом и других отделениях терапевтического профиля Мариинской больницы по направлению поликлиник и райвоенкоматов Санкт-Петербурга.

Всем подросткам проводилось полное клинико-инструментальное обследование с использованием методов функциональной диагностики, а также лабораторных и рентгенологических методов исследования. Больные получали обязательную консультацию оториноларинголога, невропатолога, окулиста и ортопеда. По показаниям проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиб-рогастродуоденоскопия, реоэнцефалография и электроэнцефалография, тепловизи-онпое исследование. У больных с увеличением щитовидной железы исследовали уровень гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4) и ТТГ, а также антитела к тиреогло-булину.

По результатам обследования из работы были исключены 82 больных, у которых выявлены органические заболевания ССС (миокардиты ревматической и неревматической этиологии, миокардитический кардиосклероз, дилатационная кар-диомиопатия, симптоматические артериальные гипертензии, гипертоническая болезнь) и 18 больных с заболеваниями эндокринной системы, в том числе 15 больных с заболеваниями щитовидной железы.

У остальных 340 подростков диагноз НЦД был подтвержден. Контрольную группу составили 60 практически здоровых подростков (студенты СПбГПМА).

Все подростки с НЦД были разделены на 2 группы: с НЦД первичного и вторичного генеза. У 170 подростков при обследовании не выявлены какие-либо сопутствующие заболевания, которые могли бы явиться причиной вегетативных расстройств, поэтому данная форма НЦД расценивалась как первичная. У остальных 170 подростков выявлены различные заболевания, в клиническом течении которых присутствует симптомокомплекс НЦД, обусловленный вторичным его происхождением.

Для решения поставленных задач использовался комплекс исследований, направленный на изучение функционального состояния ВНС, его зависимости от

психологических особенностей подростков, влияния на адаптационные механизмы и морфофункциональное состояние системы кровообращения.

Для оценки функционального состояния ВНС нами изучалась вариабельность сердечного ритма (ВСР) с помощью ритмографических исследований, спектрального анализа ритма сердца и анализа суточной вариабельности интервалов ЯК и ЧСС. Оценка функционального состояния ВНС проводилась по трем параметрам: вегетативный тонус, реактивность отделов ВНС и вегетативное обеспечение сердечной деятельности, которые изучены с помощью метода кардиоинтервалографии (КИГ) в покое и при дыхательной пробе. Физиологическая основа пробы с дозированным дыханием состоит в том, что при заданном темпе дыхания 6-8 дыхательных циклов в минуту дыхательная аритмия наиболее выражена (Зациорский В.М., Сар-сания С.К., 1968; ЗйоиГе Ь., 1971). При заданном темпе дыхания при каждом выдохе усиливается тормозящее влияние блуждающего нерва на ритм сердца, вызывая отрицательный хронотропный эффект. На вдохе вагусные влияния уменьшаются, и ответ синусового узла зависит от состояния реактивности симпатического отдела ВНС. Таким образом, главной особенностью вегетативной иннервации синусового узла в условиях нормы являются преимущественное влияние на него парасимпатической нервной системы при отсутствии строго детерминированных симпатических эффектов (НатвшогЛ Я.,1995).

Анализ колебаний интервалов в покое и при дыхательной пробе дает информацию о влиянии симпатических и парасимпатических эффектов на сердечный ритм и их соотношении, т.е. о соотношении реактивности симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

С целью изучения ВСР нами оценивались показатели максимального, минимального и среднего значений интервалов (Ю1 макс., Ш1 мин., М?. ср.), а также ДИ1 — показатель вариабельности ритма сердца (разница макс, и ЯЯ мин) в совокупности 100 кардиоинтервалов в покое и при дыхательной пробе.

В наших предыдущих исследованиях (Щеглова Л.В., 1991; Левина Л.И., Щеглова Л.В., 1993) были определены нормативы временных изменений значений интервалов ЯЛ макс, и 1Ш. мин. в ответ на дыхательную пробу. Так, при нормальной реактивности парасимпатического и симпатического отделов (ПСО и СО) ВНС по-

казатель увеличения ИИ макс. (ДЙИ макс.) и уменьшения ЛЯ мин. (ДЯК мин.) находятся в интервале от 0,05 до 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы осуществляется за счет обоих отделов ВНС. При повышении реактивности (гиперреактивности) ПСО и (или) СО ВНС эти показатели соответственно превышают 0,10 с, а вегетативное обеспечение пробы избыточно либо за счет одного из отделов, либо равномерно избыточно за счет обоих отделов ВНС. При снижении реактивности (ги-пореактивности) ПСО и (или) СО ВНС показатели ДЮ1 макс, и ДШ1 мин. составляют менее 0,05 с. Это свидетельствует о низком вегетативном обеспечении пробы либо за счет одного из отделов, либо равномерно низкое за счет обоих отделов ВНС.

При вегетативной дисфункции наблюдаются парадоксальные реакции, относящиеся к патологическим, они характеризуются уменьшением (вместо увеличения) показателя ДКК макс, и (или) увеличением (вместо уменьшения) показателя ДЗШ мин.

Исследования проводились на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» ТОО «Микард» на базе персонального компьютера (Земцовский Э.В., Матус К.М., Санкин А.А., 1993). Комплекс позволяет при однократно наложенных электродах регистрировать, визуально контролировать и автоматически анализировать все параметры ЭКГ и КИГ, а также показатели центральной гемодинамики как в покое, так и при проведении функциональных проб (Юрьев В.В, Хомич М.М., 1997, Василенко В.С., 2001).

При суточном мониторировании ЭКГ изучали суточную ВСР, нарушения ритма и проводимости, а также нарушения процесса реполяризации. Исследование проводили с помощью кардиорегистратора (носимого монитора) «Икар» фирмы «Медиком», для которого характерна высокая точность регистрации суточной динамики ЧСС и выявления сложных нарушений ритма (Иванов С.Ю., Тихоненко В.М., 1997). Автоматически определялись показатели макс, и Ю1 мин. каждый час в течение суток, на основании чего вычислялись ЯП ср. и Д ИИ за каждый час. На основании полученных данных строились графики суточной динамики этих показателей для каждого испытуемого.

Для изучения волновой структуры ритма сердца нами использован метод спектрального анализа ВСР, позволяющего количественно оценить симпатические и парасимпатические влияния на синусовый узел. В спектре волн сердечного ритма выделялись три диапазона: очень низкочастотный (VLF — very low frequency), низкочастотный (LF — low frequency) и высокочастотный (HF — high frequency). Физиологическое значение составляющих VLF в настоящее время дискутируется, так как нет полной ясности, какие регуляторные механизмы влияют на этот диапазон волн (Явелов И.С. и др., 1997). A.M. Вейн и соавт. (1995) предлагают по амплитуде VLF оценивать состояние надсегментарных эрготропных систем, при этом у здоровых лиц этот пик волн минимален. На этот диапазон волн может влиять активность нейрогуморальных систем, в частности, ренин-ангиотензин-альдостероновой, терморегуляции, уровень катехоламинов в крови и др. (Миронова Т.Ф., Миронов В .А., 1998; Akselrod S. et al., 1981; Bigger J.L. et al.,1992, Malik M., Bigger J.T., Camm A. J et al., 1999).

Отношение LF/HF (показатель вегетативного баланса) отражает баланс отделов ВНС (Malliani A. et al., 1994). При этом эфферентная вагусная активность вносит основной вклад в HF-компоненту (Pomeranz М. et al., 1985; Pagany М. et al., 1986: Kamath M.V., Fallen E.L., 1993). LF-компонента, по мнению одних авторов, отражает симпатические влияния на синусовый узел (Rimoldi О. et al.,1990; Lom-bardy F. et al., 1990; Malliani A. et al.,1991; Montano N., 1994), по мнению других, — как симпатические, так и вагусные влияния (Appel M.I. et al., 1989).

Показатели центральной гемодинамики изучались с помощью метода импедансографии. Этот метод исследования основан на регистрации колебаний электрического сопротивления тканей, связанных с изменением их кровенаполнения (Мешков А.П., 1984; Полухина Е.Л., 1989; Земцовский Э.В., 1995). Исследование проводили на автоматизированном комплексе «Кардиометр-МТ» с компьютерной обработкой данных. Изучены следующие показатели: среднее артериальное давление (САД в им рт. ст.), средняя ЧСС (уд/мин), ударный объем (УО в мл), ударный индекс (УИ в мл/м2), минутный объем крови (МО в л/мин), сердечный индекс (СИ в л/мин/м2), общее (ОПС в дин/емхеек-5) и удельное периферическое сопротивление (УПС в дин/смхсек-5х м-2).

Для оценки функционального состояния системы кровообращения использовался метод велоэргометрии с проведением пробы PWC170 и определением максимального поглощения кислорода (МПК). Применялась непрерывно ступенчатая проба с исходной мощностью нагрузки на первой ступени 50 Вт, длительность работы на каждой ступени — 3 мин. В конце каждой ступени определялись ЧСС (по ЭКГ) и АД систолическое и диастолическое (методом Короткова). МПК рассчитывалось косвенным методом по номограмме, предложенной P.-O.Astrand и К. Rodahl (1970). Определялись также объем выполненной работы (А в кгм), хроно-тропный резерв сердца (ХРС в %), инотропный резерв сердца (ИРС в %), двойное произведение при пороговой физической нагрузке (ДП порог, в усл. ед.), двойное произведение в покое (ДП покоя в усл. ед.), и коэффициент расходования энергии (КРЭ в усл. ед.).

Морфометрия сердца проводилась с помощью метода эхокардиографии (ЭхоКГ) в М- и B-режимах на приборе «Idea» SAOT BIOMEDICA (Италия). Исследовались следующие ЭхоКГ-показатели; размеры корня аорты (КА в мм), левого предсердия (ЛП в мм), полости левого желудочка — конечный диастолический и систолический размеры (КДР и КСР в мм), а также толщина миокарда межжелудочковой перегородки (ТМЖП в мм) и свободной задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ в мм). По формуле Н. Feigenbaum (1986, 1994) рассчитывали конечный систолический и конечный диастолический объемы (КСО, КДО в мл) левого желудочка. Для оценки сократительной способности миокарда определялись фракция выброса крови из левого желудочка (ФВ в %) и степень укорочения левого желудочка в систолу (AS%).

Для оценки психологических особенностей подростков использовали специальные тестовые программы, адаптированные для подросткового возраста. Исследование выполнено совместно с психологом кафедры медицинской психологии СПбГПМА доцентом И.С. Клециной. Нами применялись опросник FPI (Фрайбургский личностный опросник) в модификации А.А Крылова и Т.И. Рогинской, (1989), методика диагностики самооценки психических состояний по Г. Айзенку в модификации Б.Н.Смирнова и Г.Е.Леевика (1990), и личностная шкала проявлений тревоги (J. Teylor, 1953), адаптированная к подросткам Г.А.Немчиным (1966).

Все исследования проводились в первую половину дня, через 1-2 часа после приема пищи. За 2 дня до исследования отменялись все лекарственные препараты. Непосредственно перед проведением исследования пациенты отдыхали в течение 15-30 минут.

Полученные результаты обработаны и проанализированы с вычислением средних значений (М), среднего квадратичного отклонения (5), средней ошибки (ш) как в контрольной группе, так и в группах больных. Достоверность различий оценивалась на основе расчета критериев t Стьюдента при доверительных интервалах 0,01-0,05. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Excel для Microsoft Office.

Клиническая характеристика исследованных групп. Среди подростков с НЦД первичного генеза кардиальный и гипертензивный типы (КТ и ГТ) встречались соответственно в 70,5 и 29,5% случаев. У подростков с НЦД вторичного генеза по сравнению с НЦД первичного генеза чаще выявлялся КТ и реже ГТ (соответственно: 93 и 7%).

Наиболее частой причиной НЦД вторичного генеза является гипотрофия, которая диагностирована у 90 подростков. По индексу Кетле выделены подростки с пониженным питанием (18,8+0,74) — 25 чел., гипотрофией 1 степени (17,8+0,36) — 34 чел., и 2 степени (16,4±0,17) — 31 чел. Следует отметить, что из 90 подростков с гипотрофией у 50 человек выявлены признаки СТД. Из них у 18 имело место поражение опорно-двигательного аппарата (кифосколиоз, деформация грудной клетки, остеохондроз позвоночника, плоскостопие), у остальных 32 подростков данное поражение опорно-двигательного аппарата сочеталось с СТД сердца. Так, у 21 подростка выявлен пролапс митрального клапана, а у 11 — аномально расположенные хорды левого желудочка.

У 50 подростков диагностированы очаги хронической инфекции (ОХИ), среди которых наиболее часто встречался хронический тонзиллит (44 чел.), особенно декомпенсированный (34 чел.), у остальных 6 больных выявлен хронический гайморит.

В результате неврологического исследования у 30 подростков обнаружены признаки энцефалопатии. Наиболее частой причиной энцефалопатии явилась перенесенная закрытая черепно-мозговая травма (20 чел.), реже встречались последствия

перенесенной пре- и постнатальной энцефалопатии (7 чел.) и нейроинфекции (3 чел.).

Среди обследованных подростков с НЦЦ в 43,8% случаев имело место курение и в 37,5% — употребление алкоголя более 3-х раз в месяц. Подростки, употребляющие наркотики в исследование не включались. Среди лиц контрольной группы курение имело место с такой же частотой (41,4%), а лица, употреблявшие алкоголь более 3-х раз в месяц, отсутствовали.

По линии отца и матери отягощенная наследственность выявлена по хроническому алкоголизму в 3,4%, гипертонической болезни — 2,5%, ишемической болезни сердца — 2,1% случаев. Среди лиц контрольной группы отягощенная наследственность имела место только по гипертонической болезни в 3,3% случаев.

У больных с НЦД первичного генеза все жалобы можно разделить на три группы: астенического, кардиального и сосудистого характера. Частота этих жалоб зависит от формы НЦД. Так, если жалобы астенического характера (быстрая утомляемость, снижение работоспособности, плохой сон и др.) и сосудистого характера (головная боль и головокружение) достоверно чаще имеют место у подростков с НЦД по ГТ по сравнению с НЦД по КТ (соответственно: 90 и 66,7 %; 82 и 26,8%, при р<0,01), то жалобы кардиального характера (кардиалгии, сердцебиение или перебоев в работе сердца) чаще выявляются у больных НЦД по КТ у по сравнению с НЦД по ГТ (соответственно: 70 и 24%; 48 и 20%, при р<0,01).

При объективном исследовании оказалось, что признаки вегетососудистой дистопии (лабильность пульса, гипергидроз конечностей, стойкий красный или смешанный дермографизм, блеск глаз, мраморность кожных покровов) характерны для большинства больных с НЦД первичного генеза как по КТ, так и по ГТ (88+2,96% и 84±5,18%), что согласуется с данными литературы.

Уровень АД у подростков с НЦД по КТ первичного генеза нормальный и составляет в среднем для систолического АД 116,0±2,54 и диастолического — 73,0±1,69 мм рт. ст.. АД у подростков с НЦД по ГТ первичного генеза периодически повышается в пределах пограничной зоны (140/90-159/94 мм рт. ст.), систолическое АД составляет в среднем 125,0±3,24 мм рт. ст. и диастолическое — 80,0+1,91 мм рт. ст., что достоверно выше, чем у больных с НЦД по КТ (р<0,05-0,01).

При наличии жалоб со стороны органов пищеварения больным проводилась фиброгастродуодепоскопия. Оказалось, что у больных с НЦД по КТ по сравнению с НЦД по ГТ в 4 раза чаще выявляются патологические рефлюксы (гастро-эзофагеальный, дуоденогастральный) с развитием эзофагита и гастродуоденита (соответственно: 35,8 и 8,5%, прир<0,01).

У больных НЦД вторичного генеза жалобы астенического характера выявляются в 3-7 раз реже, чем у больных с НЦД первичного генеза. Из жалоб карди-апьного характера кардиалгии имеют место у всех больных с ОХИ, реже с гипотрофией в сочетании с СТД, энцефалопатиями и гипотрофией (соответственно: 100; 76; 37 и 33%, при р<0,01); сердцебиение встречается у больных с ОХИ, гипотрофией в сочетании с СТД, гипотрофией и энцефалопатиями с одинаковой частотой (соответственно: 24; 24; 13 и 10%, при р>0,05), перебои в работе сердца выявлены только у больных с ОХИ (12%). Напротив, жалобы сосудистого характера реже всего наблюдаются у больных с ОХИ. Так, если жалобы на головную боль больные с энцефалопатиями, гипотрофией, в том числе в сочетании с СТД, предъявляют соответственно в 60; 55 и 36% случаев, то у больных с ОХИ эта жалоба определяется только в 24% случаев. Обмороки встречаются только у больных с гипотрофией в сочетании с СТД (10%), а дыхательные расстройства — только у больных с ОХИ (4%).Признаки ве-гетососудистой дистонии реже всего определяются у больных с ОХИ, по сравнению с больными с гипотрофией, в том числе в сочетании с СТД и энцефалопатиями (соответственно 30; 80; 78 и 60%, при р<0,01). Тахикардия чаще выявляется у больных с ОХИ и энцефалопатиями (соответственно 30 и 27%), а брадикардия — у больных с гипотрофией (37,5%). Усиление 1 тона на верхушке чаще выслушивается у больных с гипотрофией в сочетании с СТД (24%), а его ослабление — у больных с ОХИ (30%). Систолический шум функционального характера чаще определяется у больных с гипотрофией в сочетании с СТД (30%) и ОХИ (30%).

Результаты исследований и их обсуждение

Для изучения роли психологических и личностных особенностей в генезе НЦД первичного и вторичного генеза нами обследовано 107 подростков, из них 51 больной с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза (1 группа) и 56 — с НЦД по КТ вторичного генеза (2 группа).

При исследовании темпа психических реакций оказалось, что низкий темп этих реакций одинаково часто встречался в обследованных группах больных (в 1 группе — 23%, во 2 группе — 27%, при р>0,05). Низкие показатели по этой шкале проявляются такими психодинамическими особенностями, как медленный темп реагирования на моторном, вербальном и интеллектуальном уровнях. Таких подростков отличает невысокая степень запоминания и мышления, медленная ответная реакция на словесные воздействия.

высокий тенденцией тенденцией тревоги

высокому к низкому

И1 -я группа И 2-я группа |

Рис. 1. Сравнение уровня тревоги у больных НЦД первичного и вторичного генеза (шкала 1.Теу1ог)

Сопоставление уровня тревоги (рис.1) показывает, что более чем у половины больных 1-ой группы определяются очень высокий и высокий уровни тревоги (58%) в то время как у подростков 2 группы очень высокий уровень не определяется, а высокий встречается в 37% случаев (р<0,01). Вместе с тем, средний уровень тревоги с тенденцией к низкому у больных 1 группы определяется в 3 раза реже, чем у больных 2 группы (соответственно: 7,6 и 26,0%, при р<0,01).

Сравнение некоторых личностных особенностей подростков с НЦД первичного и вторичного генеза показало, что у больных 1 группы наблюдается социально-психологическая дезадаптация, проявляющаяся высокой невротичностью и застен-

чивосгью при низкой уравновешенности (рис.2). Так, у больных 1 группы

Рис.2. Сравнение оценок (в баллах) психологических характеристик больных с НЦД первичного и вторичного генеза (по данным теста РР1).

имеются более высокие значения по шкале невротичности, чем у больных 2 группы соответственно:?,88±0,17 и 6,53±0,17 баллов, при р<0,01), более низкие по шкале уравновешенности (соответственно: 4,24±0,22 и 5,66+0,20 баллов, при р<0,01), и более высокие по шкале застенчивости (соответственно: 6,85+0,20 и 6,03±0,31, при р<0,05). Снижение уравновешенности и высокая застенчивость проявляются у них в скованности и неуверенности в ситуации социальных контактов. Поскольку последние две шкалы косвенно отражают уровень стресс-устойчивости, можно придти к заключению, что для подростков с НЦД первичного генеза характерен более низкий уровень стресс-устойчивости, чем для подростков с НЦД вторичного генеза, что делает их более ранимыми даже в обычных жизненных ситуациях.

Выявленные психологические и личностные особенности у подростков с НЦЦ первичного генеза играют важную роль в развитии заболевания.

Вегетативпый тонус, реактивпость и вегетативное обеспечение сердечной деятельности изучены у 340 подростков с НЦЦ первичного (170 чел.) и вторичного (170 чел.) генеза и у 60 лиц контрольной группы.

Нормотонический тип вегетативной регуляции достоверно чаще встречается у лиц контрольной группы по сравнению с больными с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза (соответственно: 66,7; 48,3 и 36% при р<0,05), в то время как симпати-котонический тип в 7-10 раз чаще определяется у больных с НЦД по КТ и ГТ по сравнению с лицами контрольной группы (соответственно: 25, 36 и 3,3% при р<0,01). Что же касается ваготонического типа, то его частота существенно не отличается в исследованных группах (р>0,05).

У больных с НЦД по КТ вторичного генеза также чаще по сравнению с лицами контрольной группы выявляется симпатикотонический тип вегетативной регуляции (соответственно: 11,3 и 3,3% при р<0,05), но достоверно реже по сравнению с больными с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза (соответственно: 11,3, 25, и 36% при р<0,02-0,01).

Все больные и подростки контрольной группы в зависимости от реактивности парасимпатического и симпатического отделов ВНС были разделены на 5 типов вегетативного обеспечения сердечной деятельности при поведении дыхательной пробы:

1. ВО нормальное равномерное за счет обоих отделов ВНС.

2. ВО избыточное равномерное за счет обоих отделов ВНС.

3. ВО низкое равномерное за счет обоих отделов ВНС и парадоксальные реакции.

4. ВО за счет ПСО — нормальная или высокая реактивность ПСО при низкой или парадоксальной реакции СО ВНС.

5. ВО за счет СО — нормальная или высокая реактивность СО при низкой или парадоксальной реакции ПСО ВНС.

Нормальное равномерное вегетативное обеспечение дыхательной пробы определяется почти у половины лиц контрольной группы (46,7%). У больных с НЦЦ первичного генеза такое вегетативное обеспечение отсутствует, а у больных с

НЦД вторичного генеза оно встретилось только в 0,9% случаев. При НЦЦ первичного и вторичного генеза в половине случаев вегетативное обеспечение пробы осуществляется за счет СО и достоверно отличается от контрольной группы (соответственно: 47,4; 55,2 и 16,7%, при р<0,01). Частота вегетативного обеспечения за счет ПСО ВНС существенно не отличается у больных с НЦЦ первичного генеза и в контрольной группе (р>0,05). Что же касается больных с НЦЦ вторичного генеза, то у них его частота достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы (соответственно: 15,8 и 33,3%, при р<0,01).

Низкое вегетативное обеспечение встречается только у больных с НЦД и его частота наиболее высокая у больных с НЦЦ по ГТ первичного генеза и НЦД по КТ вторичного генеза по сравнению с больными с НЦД по КТ первичного генеза (соответственно: 18; 21,9 и 8,4%, при р<0,01). Что же касается избыточного равномерного вегетативного обеспечения, то оно встречается редко среди всех групп обследованных.

Таким образом, для здоровых подростков характерно либо равномерное нормальное вегетативное обеспечение дыхательной пробы, либо за счет преимущественно ПСО ВНС, а для больных с НЦЦ по ГТ первичного генеза и НЦЦ по КТ вторичного генеза - вегетативное обеспечение за счет СО ВНС или равномерно низкое. Для больных с НЦД по КТ первичного генеза характерно вегетативное обеспечение как за счет СО, так и ПСО ВНС.

Проведенные ритмографические исследования позволили выделить три группы подростков в зависимости от типа вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности при дыхательной пробе.

Первая группа — это подростки с нормальным вегетативным обеспечением сердечной деятельности (рис.3). Для этих подростков характерны два типа вегетативной регуляции — нормо- и ваготонический. При нормотоническом типе вегетативное обеспечение сердечной деятельности осуществляется за счет нормальной реактивности обоих отделов ВНС или преимущественно за счет ПСО. При вагото-ническом типе вегетативное обеспечение происходит преимущественно за счет СО ВНС. Такое вегетативное обеспечение, зависящее от типа вегетативной регуляции, создает динамическое равновесие в функционировании отделов ВНС и обеспечивает адаптацию ритма сердца в ответ на физиологические воздействия.

Вторую группу составили подростки, у которых выявлялись признаки вегетативной дисфункции, однако подключение компенсаторных механизмов регуляции приводило к тому, что вегетативный гомеостаз в целом не нарушался. Поэтому ритм сердца адекватно реагировал на воздействие физиологических стимулов (рис. 4). Такие изменения следует расценивать как пограничные состояния, стоящие на грани нормы и патологии.

Рис. 3. Схема нормального вегетативного обеспечения сердечной деятельности

У этих подростков имеют место все три типа вегетативной регуляции — нормо-, ва-го- и симпатикотонический. При нормотоническом типе вегетативное обеспечение сердечной деятельности происходит за счет ПСО ВНС, при парадоксальной реакции СО или за счет СО при нормальной реакции ПСО ВНС. У всех больных с ваго-тоническим типом вегетативное обеспечение осуществляется за счет СО с парадоксальной реакцией ПСО, а при симпатикотоническом — за счет ПСО ВНС с нормальной или парадоксальной реакцией СО. Парадоксальные реакции объясняются тем, что исходно высокий тонус ПСО или СО ВНС вызывает гиперреактивность другого отдела, поэтому в первом случае ВД1макс. уменьшается (вместо увеличе-

ния), во втором ИЯмин. увеличивается (вместо уменьшения). Тем не менее, эти реакции не вызывают нарушений вегетативного гомеостаза.

Рис. 4. Схема адаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности

Наконец, третью группу составляют подростки, у которых определяются признаки вегетативной дисфункции с нарушением вегетативного гомеостаза и ди-задаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности (рис.5). У этих больных также встречаются все три типа вегетативной регуляции нормо-, ваго- и симпатикотонический. При нормотоническом типе вегетативное обеспечение сердечной деятельности либо низкое, либо осуществляется за счет СО ВНС с парадоксальной реакцией ПСО, редко встречается равномерно высокое вегетативное обеспечение. При ваготоническом типе вегетативное обеспечение либо низкое, либо

происходит за счет ПСО ВНС с парадоксальной реакцией СО, либо определяется высокая реактивность обоих отделов ВНС. В последнем случае возникает выраженная синусовая аритмия с длительными паузами, продолжительностью до 1,5-2 с. Такая вегетативная дисфункция является фактором, провоцирующим появление нарушений ритма сердца, в частности экстрасистолии.

Ваготонический

Симпатикотониче-ский

\7

Тип вегетативного обеспечения сердечной дея тельности

Низкое

равномерное

За счет СО с парадоксальной реакцией ПСО ВНС

Высокое равномерное

Низкое равномерное

За счет ПСО с парадоксальной реакцией СО ВНС

Высокое равномерное

равно-

Низкое мерное

За счет СО с парадоксальной реакцией ПСО ВНС

Рис.5. Схема дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности

При симпатикотоническом типе вегетативной регуляции также наблюдается либо низкое вегетативное обеспечение, либо за счет СО с парадоксальной реакцией ПСО. В последнем случае в ответ на функциональную пробу появляется выраженная синусовая тахикардия.

При сравнении состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности в группах больных с НЦД первичного и вторичного генеза выявлено, что дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности встречается в 1,5 раза чаще у больных с НЦД вторичного генеза (соответственно: 62,8 и 45,9% при р<0,01), в то время как адаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности и нормальное вегетативное обеспечение в этой группе больных наблюдается реже (соответственно: 26,8 и 37,6%, при р>0,05 и 8,6 и 16,5%, при р<0,05).

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма, проведенный у больных НЦД по КТ первичного и вторичного генеза с нормотоническим, вагото-ническим и симпатикотоническим типами вегетативной регуляции показывает, что самое высокое значение мощности спектра ЬБ имеет место у больных с симпатикотоническим, а НИ — с нормо- и ваготоническим типами вегетативной регуляции. Так, мощность спектра и волн составляет у больных с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции 58,3 пи, а у больных с нормо- и ваготоническим типами соответственно 42,3 и 48,9 пи (р^0,01). Мощность спектра НБ волн у больных с нормо- и ваготоническим типами вегетативной регуляции существенно не отличается и составляет соответственно 44,3 и 41,8 пи (р>0,05), а у больных с симпатикотоническим типом мощность ОТ волн достоверно меньше — 36,6 пи (р<0,01). Показатель вегетативного баланса (ЬБ/НБ) у больных с нормо- и ваготоническим типами вегетативной регуляции не отличается (соответственно: 0,95 и 1,17, при р>0,05). У больных с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции этот показатель достоверно больше (1,59), при р<0,01.

Эти данные подтверждают правильность разделения подростков по типам вегетативной регуляции по результатам КИГ.

Оказалось, что у больных с адаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности за счет преимущественно ПСО ВНС определяется высокая активность симпатической нервной системы, о чем свидетельствует высокая мощность спектра медленных волн (ЬБ — 74,5 пи) и высокий показатель вегетативного баланса (ЬБ/НР — 3,4). Напротив, у больных с адаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности за счет преимущественно СО ВНС преобладает парасимпатическая активность. У этих больных имеет место высокая мощность спектра быст-

рых дыхательных волн (ЭТ —- 51,3 пи) и низкий показатель вегетативного баланса (ЬР/НР — 0,64). Такое соотношение активности и реактивности отделов ВНС поддерживает принцип динамического вегетативного равновесия регуляции сердечной деятельности.

Дизадаптация вегетативного обеспечения возникает в тех случаях, когда высокая активность одного из отделов ВНС сопровождается при проведении функциональной пробы преобладанием реактивности этого же отдела. Так, у больных с высокой мощностью спектра быстрых волн (ЭТ - 53.4 пи, 1Т/НР - 0.62), свидетельствующей о высокой активности парасимпатического отдела ВНС, вегетативное обеспечение при проведении функциональной пробы осуществляется за счет этого же отдела, а у больных с высокой мощностью спектра медленных волн (ЬИ -66.6 пи, 1Т/НР - 2.13), что указывает на высокую активность симпатического отдела ВНС, вегетативное обеспечение происходит также за счет этого же отдела. Такое соотношение активности и реактивности отделов ВНС приводит к нарушению принципа динамического равновесия и способствует либо неадекватному приросту ЧСС, либо чрезмерному учащению ритма при физиологических воздействиях.

На рис. 6 представлена схема соотношения активности и реактивности ПСО и СО ВНС при адаптации и дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Как видно из рисунка, если сохранены адаптационно-компенсаторные механизмы ВНС, то при высокой активности СО повышается реактивность ПСО ВНС (А), а при высокой активности ПСО соответственно возрастает реактивность СО ВНС (Б), что обеспечивает вегетативное равновесие с нормальной реакцией ритма сердца на физиологические воздействия. При нарушении вегетативного го-меостаза (дизадаптация) высокая активность СО или ПСО ВНС сопровождается соответственно повышением их реактивности (В и Г). Это свидетельствует о нарушении динамического равновесия, что вызывает неадекватные изменения ритма сердца при физиологических воздействиях.

Исследование циркадного хронобиоритмологического профиля ЧСС и вариабельности интервалов ИЛ у больных с первичной НЦЦ по КТ и ГТ выявило нарушения циркадной организации ритма сердца. Наиболее выраженные изменения имеют место у больных с НЦД по КТ с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции и НЦЦ по ГТ с симпатико- и, особенно ваготоническим типом вегетатив-

Б

псо

ДИЗ АДАПТАЦИЯ—

СО

¿Активность (тонус) ШУЯ Реактивность Рис.6. Схема соотношения активности и реактивности парасимпатического (ПСО) и симпатического I при адаптации и дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

ПСО

I отделов ВНС

пой регуляции. При этом выявляются сходные изменения, которые заключаются в лабильности ЧСС, особенно в ночные и ранние утренние часы. У больных с НЦД по ГТ с ваготоническим типом вегетативной регуляции на фоне ва-готонии выявляется гиперреактивность СО ВНС, что приводит к отсутствию закономерности распределения суточных колебаний показателя вариабельности ритма сердца, выраженной лабильности ЧСС в дневные и утренние часы, и смещению дневной акрофазы. Такая разбалансированность во взаимодействии парасимпатического и симпатического отделов ВНС связана с нарушением адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения.

С целью изучения зависимости изменений центральной гемодинамики от характера вегетативных расстройств нами обследовано 306 подростков, из которых 151 человек — больные с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза и 129 — больные с НЦД по КТ вторичного генеза, и 26 подростков контрольной группы.

При сравнении основных показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма и типов гемодинамики оказалось, что для больных с эукинети-ческим типом гемодинамики свойственна нормальная активность симпатического и парасимпатического отделов ВНС с небольшим преобладанием спектра быстрых (дыхательных) волн (отношение ЬБ/НР — 0,92). Для больных с гипокинетическим типом гемодинамики характерна высокая активность ПСО ВНС с преобладанием быстрых волн дыхательной периодики (отношение ЬИ/НР — 0,38). У больных с гиперкинетическим типом гемодинамики определяется преобладание активности СО ВНС (отношение ЬР/НБ — 1,67). Разница в показателях вегетативного баланса (ЬР/НР) при эу-, гипо- и гиперкинетическом типах гемодинамики достоверна при р<;0,01.

Выявлено, что у больных с НЦД по КТ первичного генеза дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности при нормотоническом типе вегетативной регуляции чаще наблюдается у больных с гиперкинетическим типом гемодинамики по сравнению с эу- и гипокинетическим (соответственно: 71,4; 47,6 и 42%, при р<0,01), а при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции — с гипокинетическим типом гемодинамики по сравнению с эу- и гиперкинетическим (соответственно: 100; 40 и 38%, при р<0,01). Что же касается ваготонического типа, то дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности наблюдается только

при эу- и гипокинетическом типах гемодинамики соответственно в 40 и 42% случаев. У больных с НЦЦ по ГТ первичного генеза дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности при нормотоническом типе вегетативной регуляции чаще наблюдается при гипо- и гиперкинетическом типах гемодинамики по сравнению с эукинетическим (соответственно: 100; 62; и 30%, при р<0,01), а при ва-готоническом типе — эукинетическом типе гемодинамики (100%).

Что же касается больных с НЦЦ вторичного генеза, то дизадаптация вегетативного обеспечения выявляется одинаково часто при всех типах вегетативной регуляции и гемодинамики.

Морфометрические характеристики сердца, по данным ЭхоКГ-исследования, в зависимости от характера вегетативных расстройств изучены нами у 26 лиц контрольной группы и 180 больных с НЦЦ, которые составили 110 больных с НЦЦ по КТ и ГТ первичного генеза и 70 — с НЦД по КТ вторичного генеза. В табл. 1 представлена зависимость основных морфометрических характеристик сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики от типа вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности у подростков с НЦЦ по КТ и ГТ первичного генеза и в контрольной группе. Как видно из таблицы, у подростков с НЦЦ по КТ с нормотоническим типом вегетативной регуляции с адаптацией вегетативного обеспечения КДО не отличается от контрольной группы с тем же типом вегетативной регуляции, в то время как у подростков с дизадаптацией вегетативного обеспечения он достоверно выше (р<0,05). Более выраженные изменения получены у больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Так, у этих больных снижен КДО как по сравнению с больными с адаптацией вегетативного обеспечения, так и контрольной группой (р<0,01), также у этих больных снижена фракция выброса (ФВ) по сравнению с больными с адаптацией вегетативного обеспечения (р<0,01). Эти данные свидетельствуют о снижении компенсаторных резервов миокарда. Что же касается больных с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции, то у них также КДО ниже по сравнению с контрольной группой, особенно в группе больных с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности (р<0,01). У этих же подростков определяется увеличение толщины миокарда

Таблица 1.

Зависимость основных показателей ЭхоКГ от типа вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения (ВО) сердечной деятель-

ности у подростков с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза и в контрольной группе

Показатели ЭхоКГ Контрольная группа | Больные с НЦЦ по КТ | Больные с НЦД по ГТ

Тип вегетативной регуляции

Нормото-нический Ваготони-ческий Нормотонический Ваготонический Симпатико-тонический Нормотонический Ваготонический Симпатико-тонический

Нормальное ВО Нормальное ВО ВО с адаптацией ВО с ди-задапта-цией ВО с адаптац ией ВО с диза-дапта-цией ВО с адаптацией ВО с диза-дапта-цией ВО с диза-дапта-цией ВО с адаптацией ВО с адаптацией ВО с диза-дал-таци-ей

КДО (мл) 104,7 ±2,47 116,9 ±3,07 102,5* ±2,56 112,0* ±1,98 118,1** ±1,41 93,6** ±8,43 98,2* ±2,96 89,3* +2,43 106,1 ±3,94 113,4 ±7,88 108,3* ±2,31 93,2* +5,21

ФВ (%) 67,3±1,44 65,0±1,80 66,4±1,25 67,0±1,19 72,2** ±1,28 64,1** ±1,23 72,5 ±0,69 71,4 ±2,55 66,7 ±3,01 66,9 ±3,02 77,6* ±1,33 70,9* ±3,93

Т зслж (мм) 8,5±0,42* 8,2±0,12 8,8±0,34 9,1±0,20 8,4±0,38 9,3+0,20 8,5** ±0,17 9,7** ±0,32 9,6* ±0,19 9,6* ±0,20 8,3** ±0,24 9,8** ±0,24

ТМЖП (мм) 8,2±0,16 8,0±0,08 8,5±0,21 8,7±0,20 7,8±0,38 8,4±0,38 7,9** ±0,08 9,0** ±0,32 8,8±0,19 9,2 ±0,19 7,8** ±0,24 8,5** ±0,24

Достоверность: * при р<0,05; ** при р£0,01

задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки по сравнению с больными предыдущих групп (р<0,01-0,05). В контрольной группе лица с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции отсутствовали.

У больных с НЦД по ГТ с нормотоническим типом вегетативной регуляции определялось вегетативное обеспечение только с дизадаптацией, а у больных с ва-готоническим типом — с адаптацией сердечной деятельности. Обращает на себя внимание, что в этих группах наблюдается увеличение толщины миокарда задней стенки левого желудочка по сравнению с лицами контрольной группы с тем же типом вегетативной регуляции (р<0,05). Что же касается симпатикотонического типа вегетативной регуляции, то у больных при дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности отмечается снижение КДО и увеличение толщины миокарда, по сравнению с больными с адаптацией вегетативного обеспечения (р<0,01-0,05), что указывает на ухудшение диастолической функции левого желудочка у больных с НЦД по ГТ с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции и дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

Морфометрические характеристики сердца и показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с НЦД вторичного генеза зависят не только от характера вегетативных расстройств, но и от основного заболевания.

Физическая работоспособность подростков с НЦД в зависимости от характера вегетативных расстройств изучена у 130 больных с НЦД по КТ и ГТ первичного генеза и 70 - с НЦЦ вторичного генеза. Выявлено, что у подростков с отклонением вегетативного баланса в сторону преобладания активности симпатического звена ВНС (ЬР/НР>1.20), объем выполненной работы (А) достоверно ниже, по сравнению с больными, у которых индекс вегетативного баланса соответствует преобладающей активности парасимпатического отдела ВНС (1_Р/НЬ'<0,80) или имеется вегетативное равновесие ((и/ОТ 0,80-1,20). В этих группах А соответствует 4050±1,11; 6492,9+252,5; 6000±252,5 кгм, при р<0,01. Оказалось также, что ино-тропный резерв (ИР) и двойное произведение (ДП) снижены у больных со сдвигом вегетативного баланса в сторону преобладания активности симпатической нервной системы по сравнению с больными как с нормальным вегетативным балансом, так и сдвигом в сторону парасимпатической активности (соответственно: ИР ■—

25,5±3,60; 34,3±1,40 и 37,5+4,76%, при р<0,01; ДП — 219,3±5,75; 250,6+4,61 и 238,4±10,02 у.е., при р<0,05-0,01). Коэффициент расходования энергии (КРЭ) достоверно выше у больных с высокой симпатической активностью по сравнению с больными, имеющими нормальный вегетативный баланс или сдвиг в сторону активности парасимпатического звена ВНС (соответственно: 3,6+0,31; 2,54±0,16 и 2,14+0,18 у.е., при р<0,01). У этих больных определяется также снижение МПК по сравнению с подростками, у которых наблюдается вегетативное равновесие или преобладает парасимпатическая активность (соответственно: 39,4+1,2; 48,5+1,34 и 52,5+1,58 мл/мин/кг, при р<0,01).

Эти данные свидетельствуют о снижении физической работоспособности и резервных возможностей системы кровообращения у больных с НЦЦ с повышенной активностью симпатической нервной системы. Больные с НЦЦ с преобладающей парасимпатической активностью обладают более высокой физической работоспособностью и резервными возможностями, обусловленными более экономным расходом энергии и нормальным метаболизмом.

Изучение данных физической работоспособности в зависимости от состояния вегетативного обеспечения сердечной деятельности, протекающего с адаптацией и дизадаптацией, показывает, что у больных с НЦЦ по КТ с симпатикотониче-ским типом вегетативной регуляции выполненная работа соответствует низкому уровню физической работоспособности как при адаптации вегетативного обеспечения, так и дизадаптации. Выявлены различия в показателях хроно- и инотропного резервов (ХР и ИР). У больных с адаптацией вегетативного обеспечения выше ХР, а у больных с дизадаптацией - ИР (соответственно: 104,6 и 89,7%, при р<0,05; 98,9 и 45,6%, при р<0,01). Что же касается показателя МПК, то он оказался достоверно меньше у больных с дизадаптацией вегетативного обеспечения (соответственно: 36,0±1,19 и 40,4+1,07 мл/мин/кг, при р<0,05). Таким образом, хотя при адаптации вегетативного обеспечения снижен объем выполненной работы, однако сохранены ХР и уровень МПК, в то время как у больных с дизадаптацией вегетативного обеспечения наблюдается снижение МПК, свидетельствующее о вегетативно-метаболических нарушениях.

Дизадаптация вегетативного обеспечения у больных с НЦД по КТ первичного генеза с нормотоническим типом вегетативной регуляции приводит к снижению объема выполненной работы, по сравнению с больными с адаптацией вегетативного обеспечения (соответственно: 3460±206,83 и 4406,4±177,68 кгм, при р<0,01), снижению энергообеспечения функциональной пробы с повышением коэффициента расходования энергии КРЭ (соответственно: 6,06+0,57 и 4,4+0,18 у.е., при р<0,01), и снижению МПК (соответственно: 34,7+0,89 и 43,3±1,35 мл/мин/кг, при р<0,01), что обусловлено нарушением метаболизма при выполнении пробы с физической нагрузкой. Это является причиной снижения физической работоспособности.

При ваготоническом типе вегетативной регуляции у больных с дизадапта-цией вегетативного обеспечения сердечной деятельности, по сравнению с больными с адаптацией, определяется только снижение объема выполненной работы (соответственно: 4035,7±199,15 и 4875,0±263,14 кгм, при р<0,05), остальные показатели ВЭМ-пробы существенно не отличаются в исследованных группах (р>0,05).

У больных с НЦД по ГТ первичного генеза с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции как дизадаптация, так и адаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности приводит к снижению объема выполненной работы, МПК и повышению КРЭ. Такие же изменения имеют место у больных с нормотоническим типом вегетативной регуляции с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Больных с нормотоническим типом вегетативной регуляции с адаптацией вегетативного обеспечения в этой группе подростков не встретилось. Что же касается больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции, то у всех подростков этой группы имела место адаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности, поэтому объем выполненной работы и МПК в этой группе оказались достоверно выше по сравнению с подростками с симпатико-и нормотоническим типами вегетативной регуляции (р<0,05).

Таким образом, у подростков как с НЦД по КТ, так и ГТ при любом типе вегетативной регуляции с дизадаптацией вегетативного обеспечения определяется низкая толерантность к физической нагрузке и вегетативно-метаболическая дезин-

теграция. Нарушения толерантности к физической нагрузке особенно выражены при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции.

Исследование зависимости физической работоспособности от типа вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения, протекающего с адаптацией и диза-дагггацией у больных с НЦД по КТ вторичного генеза, не выявило существенных отличий от больных с НЦД по КТ первичного генеза.

Тяжесть клинического течения заболевания зависит от состояния адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения. Тяжелое течение заболевания наблюдается при дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности. У этих больных с НЦД первичного генеза во всех случаях выявляется высокий и очень высокий уровень тревоги и низкая стресс-устойчивость. На этом фоне возникают панические атаки, которые повторяются несколько раз в неделю и сопровождаются ощущением сердцебиения, перебоев в работе сердца и кардиалгией. У больных с НЦД по ГТ панические атаки протекают на фоне транзиторного повышения АД в пределах «пограничной зоны» с основными жалобами на головные боли и головокружения. У большинства больных (89,7%) развивается астенический синдром.

В 32% случаев у больных этой группы на ЭКГ выявляются признаки мио-кардиодистрофии (нарушения процесса реполяризации) и в 42,3% случаев - желудочковая экстрасистолия. Можно полагать, что миокардиодистрофия нейрогенного генеза, обусловленная высокой активностью симпатической нервной системы. Об этом свидетельствует выявление этих изменений преимущественно у больных с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции, гиперреактивностью симпатического отдела ВНС и гиперкинетическим типом гемодинамики. Именно у этих больных определяется также ухудшение диастолической функции левого желудочка.

У больных с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности имеются более выраженные нарушения циркадной организации ритма сердца по сравнению с другими больными и низкая физическая работоспособность (78%).

Средняя степень тяжести течения заболевания определяется у больных с адаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности. У больных этой группы наблюдается высокий и средний уровни тревоги при отсутствии его очень

высокого уровня, низкая стресс- устойчивость выявляется почти вдвое реже по сравнению с больными с дизадаптацией вегетативного обеспечения. Панические атаки бывают реже - несколько раз в месяц и протекают легче, однако астенический синдром встречается часто (75%). Дистрофия миокарда выявляется редко (10%), а желудочковая экстрасистолия по данным суточного мониторирования ЭКГ не регистрируется. Также наблюдается нарушение циркадной организации ритма сердца. Что же касается морфологии сердца и внутрисердечной гемодинамики, то отклонения от нормы у больных этой группы отсутствуют. Физическая работоспособность чаще соответствует среднему, реже низкому уровню. Такое течение заболевания можно рассматривать как пограничное состояние, стоящее на грани нормы и патологии.

Легкое течение заболевания наблюдается у подростков с НЦД первичного генеза с нормальным вегетативным обеспечением сердечной деятельности. У подростков этой группы имеет место средний уровень тревоги и стресс-устойчивости, а панические атаки бывают редко (несколько раз в год) и протекают легко. В клинике заболевания преобладает астенический синдром (25%). Физическая работоспособность не нарушена и соответствует высокому или среднему уровню. По-видимому, легкое течение заболевания можно рассматривать как пубертатно-юношескую вегетативную дисфункцию, свойственную подростковому возрасту.

Эти критерии оценки тяжести течения НЦД первичного генеза можно широко использовать в работе военно-врачебных комиссий при освидетельствовании призывников, в определении профориентации подростков и допуска к занятиям физической культурой и спортом.

Клиническое течение НЦД вторичного генеза зависит от клинических проявлений основного заболевания, при этом синдром вегетативных расстройств усиливает тяжесть течения заболевания. Экспертная оценка больных с НЦД вторичного генеза должна проводиться с учетом тяжести основного заболевания и вегетативных расстройств.

ВЫВОДЫ

1. У подростков с НЦД первичного генеза как варианта соматоформной вегетативной дисфункции важную роль в развитии заболевания играют психологические и личностные особенности, такие как высокий уровень тревоги, невротичности и низкая стресс-устойчивость. НЦД вторичного генеза является синдромом вегетативных расстройств, обусловленных особенностями клинического течения основного заболевания.

2. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности при проведении функциональной пробы зависит от типа вегетативной регуляции (тонуса). Сохранение динамического равновесия между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС свидетельствует о нормальных адаптационных механизмах вегетативного гомеостаза. Вегетативное обеспечение с адаптацией сердечной деятельности имеет место у 37,6% подростков с НЦД первичного генеза и у 26,8% —■ вторичного генеза.

3. Низкое вегетативное обеспечение сердечной деятельности, вегетативное обеспечение за счет симпатического отдела при симпатикотоническом типе вегетативной регуляции и за счет парасимпатического отдела при ваготоническом типе вегетативной регуляции свидетельствуют о нарушении адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативного гомеостаза (дизадаптация). Дизадап-тацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности определяется у 45,9% подростков с НЦ Д первичного генеза и у 62,8% — вторичного генеза.

4. У подростков с НЦД нарушена циркадная организация ритма сердца. Смещена дневная акрофаза, определяется лабильность частоты сердечных сокращений, нарушена вариабельность максимальных и минимальных значений интервалов ИЛ в течение суток. Эти изменения особенно выражены у подростков с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

5. Выявлена зависимость центральной гемодинамики от состояния адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции сердечной деятельности. При вегетативном обеспечении с адаптацией определяется чаще эукинетический, реже гиперкинетический тип гемодинамики, а при вегетативном обеспечении с дизадаптацией соответственно гиперкинетический и гипокинетический.

6. Подростки с НЦЦ по ГТ с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции и вегетативным обеспечением за счет симпатического отдела ВНС, являются группой риска по развитию гипертонической болезни, поскольку у них повышено среднее артериальное давление и удельное периферическое сопротивление сосудов при увеличении толщины миокарда левого желудочка и ухудшении его диастолической функции, по сравнению с подростками с другими типами вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения.

7. У подростков с НЦД первичного и вторичного генеза с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности определяется низкая толерантность к физической нагрузке и вегетативно-метаболическая дезинтеграция.

8. Тяжесть клинического течения заболевания у подростков зависит от состояния адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения. При нормальном вегетативном обеспечении наблюдается легкое течение, при адаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности - средней степени тяжести, при дизадаптации вегетативного обеспечения - тяжелое течение заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При формулировке диагноза НЦЦ, помимо формы заболевания, необходимо указывать патогенетический вариант вегетативного обеспечения сердечной деятельности (с адаптацией, дизадаптацией), а также тяжесть течения заболевания и осложнение. Это позволит осуществлять дифференцированный подход к профилактике и лечению, а также решению экспертных вопросов в связи со службой в армии и профориентацией.

2. Для дифференцированного проведения лечебно-профилактических мероприятий все подростки с НЦД первичного генеза распределяются на три группы диспансерного наблюдения. К первой группе (Д-1) следует относить подростков с легким течением, ко второй группе (Д-2) — средней степени тяжести и к третьей группе (Д-3) — с тяжелым течением заболевания.

В группу Д-3 необходимо относить также подростков с НЦД вторичного генеза.

3. Подход к коррекции вегетативных расстройств с помощью вегетотропны? препаратов должен быть дифференцированным. Применение холинолитиков пр*

ваготоническом типе и бета- адреноблокаторов при

симпатикотоническом типе вегетативной регуляции целесообразно только в случае дизадаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Назначение этих препаратов при адаптации вегетативного обеспечения сердечной деятельности может вызвать срыв адаптационно-компенсаторных механизмов вегетативного гомеостаза.

4. Подростки с НЦД по ГТ, относящиеся к группе риска (симпатикотонический тип вегетативной регуляции при вегетативном обеспечении за счет симпатического отдела ВНС), нуждаются в длительном диспансерном наблюдении по третьей диспансерной группе и лечении бета-адреноблокаторами.

5. Лечение подростков с НЦД первичного генеза следует проводить совместно с психологом с целью коррекции психологических расстройств, а лечение подростков с НЦД вторичного генеза — совместно со специалистами в зависимости от диагноза основного заболевания (невропатологом, отоларингологом, ортопедом и т.д.).

6. При лечении подростков с НЦД необходимо учитывать суточный хронобио-рнтмологический профиль сердечной деятельности, что позволит улучшить физическую работоспособность подростков.

7. Легкое течение заболевания не является ограничением для службы в армии. При среднетажелом и тяжелом течении заболевания подростки нуждаются в отсрочке и проведении лечебно-реабилитационных мероприятий с последующим повторным освидетельствованием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О так называемых функциональных заболеваниях сердца у молодых людей // Тер. архив. - 1989. - №8. - С. 155 (соавт. Л.И. Левина, A.B. Михельсон).

2. О функциональных заболеваниях сердца у лиц молодого возраста // Советская медицина. - 1989.-№11.-С. 58-61.

3. Некоторые принципиальные вопросы врачебного наблюдения за состоянием здоровья студентов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации лечебного контроля, за занимающимися физической культурой и спортом в учебных заведениях Ленинграда». - Л., 1989. - С. 2 - 3 (соавт. Л.И. Левина).

4. Зависимость типов гемодинамики от нарушений вегетативной регуляции синусового ритма у студентов и учащихся с нейроциркуляторной дистонией // Ma-

териалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы

организации лечебного контроля, за занимающимися физической культурой и спортом в учебных заведениях Ленинграда». - Л., 1989. - С. 3 - 6.

5. Клинико-статистический анализ заболеваемости сердечно-сосудистой системы среди студентов Ленинграда // Материалы научно-методической конференции «Совершенствование учебного процесса по физическому воспитанию студентов в высших учебных заведениях». - Л., 1990. - С. 3 - 4 (соавт. Н.Н. Парфенова).

6. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и ее нарушения у учащихся и студентов // Материалы научно-методической конференции «Совершенствование учебного процесса по физическому воспитанию студентов в высших учебных заведениях». - Л., 1990. - С.4 - 7 (соавт. Л.И. Левина).

7. Поражение сердца у молодой женщины, вызванное отравлением антидепрессантом амитриптилином // Тер. архив. - 1990. - №12. - С. 95 (соавт. Л.И. Левина, С.Н. Иванов).

8. Анализ заболеваемости сердечно-сосудистой системы у студентов Ленинграда и пути их профилактики // Сб. научных трудов ЛХФИ «Совершенствование методической работы при подготовке и переподготовке специалистов для медицинской промышленности и аптечной службы». - Л., 1991. - С. 41 - 43.

9. Состояние здоровья студентов г. Ленинграда / Метод, разработка. - Л., 1991. - 19 С. (соавт. МЛ. Левин, В.И. Четвериков).

10. Массивный кариес зубов и дистрофия миокарда у спортсменов // Материалы XI научно-методической конференции по физическому воспитанию студентов ВУЗов Санкт-Петербурга. - СПб., 1992. - С. 128 - 130 (соавт. МЛ. Левин).

11. Охрана здоровья студенческой молодежи на этапе перехода к страховой медицине // Материалы XI научно-методической конференции «Медико-социальные проблемы на этапе перехода к страховой медицине». - СПб., 1992. -С. 54 - 55 (соавт. Л.И. Левина, Е.Г. Волгин, А.Н. Горяинова).

12. Роль вегетативных расстройств в генезе нарушений ритма сердца у подростков и лиц молодого возраста // Международный симпозиум «Нейрофармаколо-гия на стыке двух тысячелетий», посвященный столетию со дня рождения С.В. Аничкова. - СПб., 1992. - С. 6 - 7 (соавт. Л.В. Сомова).

13. Роль вегетативных нарушений в генезе нарушений ритма сердца у подростков и лиц молодого возраста // В сб. научных трудов: «Избранные вопросы внутренней патологии подростков» / Под ред. проф. Л.И. Левиной. - СПб.: СПбГПМА, 1993. - С. 28 - 35.

14. Диагностика вегетативной дисфункции с помощью корреляционной ритмо-графии. // В сб. научных трудов: «Избранные вопросы внутренней патологии подростков» / Под ред. проф. Л.И. Левиной. - СПб.: СПбГПМА, 1993. - С. 23 -27. (соавт. Л.И. Левина).

15. Дистрофия миокарда // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1993. -№2.-С.37-45.

16. Роль вегетативной дисфункции в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков и лиц молодого возраста // Материалы 1-го Национального Конгресса по профилактической медицине. - II том. - СПб., 1994. - С. 26 - 28. (соавт. Л.И. Левина, Д.Л. Стрекалов, Л.В. Сомова, С.Н. Иванов).

17. Здоровье подростков - проблемы, пути решения // Материалы Всероссийской научной конференции «Экология детства: социальные и медицинские проблемы». - СПб, 1994. - С. 108 - 110 (соавт. Л.И. Левина, Ю.И. Строев, Д.Л. Стрекалов, Л.В. Сомова, С.Н. Иванов).

18. Новое в диагностике вегетативных расстройств в клинике функциональных заболеваний сердечно-сосудистой системы // Журнал «Впервые в медицине». -СПб., 1995. - С. 41 - 42 (соавт. Л.И. Левина).

19. Нарушения ритма сердца и вегетативная дисфункция у подростков с функциональными заболеваниями сердечно-сосудистой системы // Вестник аритмо-логии. II Международный Славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб., 1995. - №4. - С. 7 (соавт. Л.И. Левина)

20. Нарушения ритма сердца у подростков // Вестник аритмологии. II Международный Славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. - СПб., 1995. -№4. - С. 57.

21. Вегетативные нарушения у подростков как фактор риска артериальной гипер-тензии // Материалы Всероссийской научной конференции «Современные аспекты артериальных гипертензий». - СПб., 1995. - С. 156 (соавт. Л.И. Левина).

22. Диагностика экстрасистолии функционального и органического генеза у подростков // Материалы научно-практической конференции «Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей». - М.: НИИП, 1995. - С. 18 (соавт. Л.И. Левина).

23. Нейроциркуляторная дистония у подростков // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1996. - № 5 - 6. - С. 14-18 (соавт. Л.И. Левина).

24. .Диагностика вегетативной дисфункции с помощью метода корреляционной ритмографии // Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 1996. - № 3 - 4. -С. 11 - 14 (соавт. Л.И. Левина).

25. .Новые подходы к компьютерной оценке вегетативной регуляции ритма сердца с помощью дыхательной пробы // Материалы семинара «Современные технологии при исследовании сердечно-сосудистой системы». - СПб, 1997. - С. 12 -15 (соавт. Л.И. Левина, Г.В. Азыдова).

26. Структура и течение внутренних заболеваний у подростков, страдающих наркоманией / В кн.: «Солдатские матери Санкт-Петербурга. Обзор печати 1994 -1997. - С. 116 - 117 (соавт. Л.И. Левина, Г.В. Азыдова, Ю.И. Строев).

27. Психологические особенности, заболеваемость и нарушения менструальной функции у девушек-подростков // Материалы международного конгресса «Экология здоровья детей - основа устойчивого развития общества». СПб, 1997. - С. 162- 163.

28. Psychological peculiarities of young girls with functional cardiac disorders // European Congress on Pediatric and Adolescent Gynecology. Vienna - Austria, 1997. - P. 199 (соавт. Л.И. Левина, И.С. Клецина).

29. Этио-экологические аспекты нарушений функции эндокринной системы у детей и подростков Северо-Запада России // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской и подростковой гинекологии». - Новосибирск, 1998. - С. 56 - 64 (соавт. A.M. Зайчик, М.В. Неженцев, Е.Б. Башнина и др.).

30. Функциональные расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы у подростков с астеническим неврозом // Материалы 4-ого Международного Конгресса «Эколого-социальные вопросы защиты и охраны здоровья молодого поколения на пути в XXI век». - СПб, 1998. - С. 198 - 199.

31. Нейроциркуляторная дистония // Учебно-методическое пособие для студентов «Заболевания сердечно-сосудистой системы» / Под ред. проф. Л.И. Левиной.

- СПб.: Изд-во СПбГПМА, 1999. - Часть I. - С. 36 - 40.

32. Нарушения ритма сердца у подростков (глава) // В кн.: «Подростковая медицина». Руководство для врачей / Под ред. Л.И. Левиной. - СПб.: Изд-во «Спец. литература», 1999. - С. 155 - 170.

33. Артериальные гипертензии у подростков (глава) // В кн.: «Подростковая медицина». Руководство для врачей / Под ред. Л.И. Левиной. - СПб.: Изд-во «Спец. литература», 1999. - С. 64 - 80.

34. Особенности адаптации системы кровообращения у подростков с нейроцир-куляторной дистонией // Материалы конференции «Педиатрия на рубеже веков, проблемы, пути развития», посвященной 75-летию СПбГПМА. - СПб., 2000. - ч. II.-С. 236-238.

35. Применение показателя индекс реактивности для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы у подростков // Материалы научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного потенциала подростков». - СПб, 2001. - С. - 145 - 147.

36. Критерии риска развития гипертонической болезни у подростков с нейроцир-куляторной дистонией // Материалы Российского национального Конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения».

- М., 2001. - С. 223 - 224 (соавт. Л.И. Левина, B.C. Василенко, Г.В. Азыдова).

37. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у подростков с нейроцир-куляторной дистонией // Материалы конференции кафедры внутренних болезней №2 СПбГМА, посвященной 95-летию профессора A.A. Кедрова. - СПб., 2002. -С. 41 -42.