Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вегетативная регуляция ритма сердца и структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у пациентов с желудочковыми эктопическими комплексами без органической патологии миокарда

А

"ч

> МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

NN ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

С^ ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЕНИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ РИТМА СЕРДЦА II СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ЭКТОПИЧЕСКИМИ КОМПЛЕКСАМИ БЕЗ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ МИОКАРДА

(14.00.6 —кардиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень — 1997

Работа выполнена в Институте клинической и профилактической кардиологии СО РАМН, г. Тюмень (директор —д.м.н., профессор В.А. Кузнецов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Гапон Людмила Ивановна

Ведущая организация —Новосибирский государственный

медицинский институт

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шалаев Сергей Васильевич

кандидат медицинских наук Рычков Александр Юрьевич

Защита состоится 1997 г. в. (.£? часов на заседании

Специализированного совета К 084.48.02 в Тюменской государственной медицинской академии (625023, г.Тюмень, ул. Одесская, д. 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМА

Ученый секретарь Специализированного совета д.м.н., профессор

Дурыгин А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

А|стуальность темы. Происхождение желудочковых нарушений ритма у лиц без явной кардиальной патологии продолжает оставаться одной из наименее разрешенных проблем в современной кардиологии. Среди лиц молодого возраста желудочковая экстрасистолия - частое явление и встречается у 50-70%, в том числе политопная, групповая и ранняя - у 25-36% [Шевченко Н.М. с соавт., 1990].

Ряд авторов связывают происхождение желудочковых нарушений ритма с нарушениями нейро-вегетативной регуляции [Lown В., 1987; Furlan et al., 1990; Podrid P.J., 1990; Pedretti R., et al., 1992]. Неоспоримым фактом влияния вегетативного дисбаланса на возникновение аритмий является высокая частота нарушений ритма, в том числе и желудочковой экстрасистолии высоких градаций, у молодых лиц с вегетативной дисфункцией [Кисляк O.A. с соавт., 1993; Маколкин В.И. с соавт., 1985; Вейн A.M. с соавт., 1991]. С другой стороны существует мнение, что желудочковые аритмии высоких градаций свидетельствуют о наличии кардиальной патологии, а не являются признаком вегетативной дисфункции [Голухова Е. 3., 1988]. Можно предположить, что, возможно, преждевременные желудочковые эктопические комплексы (ЖЭК) у этой категории пациентов являются первым доклиническим признаком патологии миокарда.

Наиболее информативным неинвазивным методом изучения вегетативной регуляции ритма сердца является анализ вариабельности ритма сердца (ВРС). Установлено, что снижение показателей ВРС свидетельствует о нарушении вегетативного контроля над сердечной деятельностью и неблагоприятно для прогноза [Malik М., Camm A.J., 1993]. Относительно ВРС у лиц с желудочковой экстрасистолией без явной сердечной патологии имеются лишь единичные и довольно противоречивые данные [Сметнев A.C. с соавт., 1994; Бекбосынова М.С., 1996].

По современным представлениям аритмии можно рассматривать как своеобразную форму мембранной патологии [Бершова Т.В. с соавт., 1994; Меерсон Ф.З., 1993]. Нарушение мембранных механизмов регуляции клеточного метаболизма при аритмиях исследовано в основном при наличии органической патологии миокарда, в то время как не освещен в литературе этот вопрос у пациентов с ЖЭК без органической патологии миокарда.

В совокупности эти данные позволяют думать, что желудочковые нарушения ритма у пациентов без органического поражения миокарда представляют существенный интерес и заслуживают детального изучения как на системном, так и на мембранно-клеточном уровне.

Целью исследования является изучение особенностей вегетативной регуляции сердечного ритма и структурно-функциональных особенностей мембран эритроцитов у пациентов с ЖЭК без органического поражения миокарда.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности вегетативной регуляции ритма сердца в покое у пациентов с ЖЭК без органической патологии миокарда в сравнении с больными ИБС и здоровыми лицами методом анализа ВРС.

2. Изучить динамику показателей вегетативной регуляции ритма сердца при выполнении активной ортостатической пробы (АОП) у данной категории пациентов в сравнении с больными ИБС и здоровыми лицами.

3. Изучить состояние липидного спектра мембран эритроцитов, процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), состояние активности ферментов трансмембранного транспорта ионов и содержание внутриклеточных электролитов у пациентов с ЖЭК без органической патологии миокарда в сравнении со здоровыми лицами.

4. Изучить возможную связь между показателями вегетативной регуляции ритма сердца и нарушениями структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у пациентов с ЖЭК без органической патологии миокарда.

Научная новизна работы.

Использование относительных спектральных показателей ВРС, отражающих процентный вклад каждой составляющей в общую мощность спектра колебаний ЧСС, в дополнение к абсолютным показателям позволило произвести более детальную оценку состояния вегетативного контроля над сердечным ритмом.

Изучение динамики относительных спектральных показателей ВРС у лиц с частыми ЖЭК в сравнении с больными ИБС, здоровыми лицами и пациентами с редкими ЖЭК в процессе выполнения АОП позволило выявить сниженную реакцию симпатической нервной системы на ортостастический стимул у этой категории пациентов, выражающуюся в отсутствии прироста

процентного вклада мощности низкочастотной составляющей в общую мощность спектра колебаний сердечного ритма. Данный тип реакции на АОП сходен с реакцией у больных ИБС, что позволяет расценивать ее как патологическую.

Впервые проведено комплексное обследование пациентов с ЖЭК без органической патологии миокарда, включающее исследование ВРС методом спектрального анализа ритма сердца и биохимическое исследование, которое позволило установить минимальные структурно-функциональные изменения мембран эритроцитов, что, вероятно, обусловливает доброкачественное течение нарушений ритма сердца у этой категории пациентов.

Практическая значимость. Спектральный анализ мощности колебаний ЧСС позволяет выявлять изменения и количественно оценивать состояние хронотропной регуляции сердечного ритма у пациентов с частыми ЖЭК без органической патологии миокарда.

АОП может быть использована как функциональный и диагностический тест у пациентов с частыми ЖЭК без органической патологии миокарда для определения степени реактивности симпато-адреналовой системы. Изучение динамики спектральных показателей ВРС в процессе АОП позволяет выявлять скрытые нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма.

Установленная взаимосвязь ЖЭК у пациентов без органической патологии миокарда с нарушениями вегетативного контроля над хронотропной регуляцией сердечного ритма диктует необходимость более дифференцированно, с учетом исходного нейро-вегетативного статуса пациентов, назначать антиаритмические препараты.

Отсутствие выраженных структурно-функциональных изменений мембран эритроцитов позволяет относить ЖЭК у этой категории пациентов к доброкачественным нарушениям ритма сердца.

Внедрение в практику. Сформулированные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии.

Апробация работы состоялась в июне 1997 года на межотделенческой конференции Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии СО АМН России.

Фрагменты работы были доложены на конференции "Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем севере" (Тюмень, 1994), на

юбилейной конференции, посвященной 10-летию Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии (Тюмень, 1995).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научных работы в отечественной печати и 1 в международной печати.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 8 рисунков и 14 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 347 источников, из них 155 отечественных и 192 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 77 мужчин в возрасте от 18 до 45 лет, с ЖЭК, без органической патологии сердечно-сосудистой системы и сопутствующих заболеваний. Средний возраст пациентов основной группы составил 28,7+10,6 лет.

На основании данных суточного ЭКГ-мониторирования пациенты разделены на 2 группы:

I группа: (21 человек) - пациенты с редкими ЖЭК (< 1500 в сутки). Суточное количество ЖЭК у пациентов I группы составило от 0 до 1183 (в среднем 226+250). Средний возраст 25.9+9.2 лет.

II группа: (56 человек) - пациенты с частыми ЖЭК (1500 и более ЖЭК в сутки), т.е. не менее II градации по Lown В. и Wolf M. Суточное количество ЖЭК во II группе - от 1525 до 50387 (в среднем 10615+8974). Средний возраст 30.9+10.8 лет.

У 40 пациентов по общепринятым критериям диагностирована желудочковая парасистолия : 1) отсутствие устойчивого интервала сцепления, 2) наличие сливных комплексов, 3) наличие правила общего делителя для всех межэктопических парасистолических интервалов. Среди них 2 пациента из I группы (9,5%) и 38 - из II группы (67,9%).

В процессе обследования 72 пациентам установлен диагноз нейроциркуляторной дистонии по критериям, предложенным Маколкиным В.И. [1991]. Бессимптомная аритмия, без какой-либо видимой причины,

послужила основанием для установления 5 пациентам диагноза идиопатической желудочковой экстрасистолии.

Биохимические исследования выполнены у 77 пациентов, в том числе у 21 пациента с редкими ЖЭК и у 56 пациентов с частыми ЖЭК.

Изучение вегетативной регуляции ритма сердца проведено у 75 пациентов, из них 20 - из группы I (с редкими ЖЭК) и 55 - из группы II (с частьми ЖЭК).

Группу контроля (III группа) составили 36 здоровых мужчин (средний возраст 28,6 + 8,5 лет). Всем пациентам контрольной группы выполнены биохимические исследования. 16 пациентам проведено исследование вегетативной регуляции ритма сердца.

Группу сравнения (IV группа) составили 27 больных ИБС в возрасте от 38 до 66 лет (средний возраст 52,9 + 9,3 лет), из них 7 человек - со стенокардией напряжения Н-1У функциональных классов по классификации Канадской Ассоциации кардиологов, 20 - с перенесенным инфарктом миокарда 2-х недельной давности. При установлении диагноза инфаркт^ миокарда руководствовались предложениями комитета ВОЗ (1979 г.). Степень недостаточности кровообращения устанавливали на основании классификации Василенко-Стражеско. Всем пациентам группы сравнения проведено исследование вегетативной регуляции сердечного ритма методом анализа ВРС.

Исследование вегетативной регуляции ритма сердца.

1. Анализ ВРС в покое. После подготовки (диета, отдых, объяснение цели исследования) больным на 3-ий день пребывания в стационаре на "чистом" фоне натощак после 15- минутного отдыха в положении лежа регистрировали ЭКГ в течение 3-х мин. со скоростью записи 25 мм/сек на регистраторе "Мш§о{р"аР-82" (Германия), после чего исследователем расчитывалась длительность последовательных интервалов Я-Я в сек. (значения усреднялись с точностью до 0,01 сек). В анализ не включали участки ЭКГ с парными ЖЭК, эпизодами би- и тригеминии, а также те ЭКГ, в которых количество ЖЭК превышало 10% от числа синусовых сокращений сердца. С целью максимально возможного сохранения волновой структуры ритма, при выявлении единичных ЖЭК 2 последовательных интервала Ю1 вводились равными сумме продолжительности интервала сцепления и компенсаторной паузы, деленной пополам.

2. Анализ ВРС в процессе активной ортостатической пробы. После записи ЭКГ в покое пациент по сигналу исследователя вставал с кушетки (переход из положения лежа в положение стоя) под непрерывным контролем ЭКГ, которую продолжали регистрировать в положении больного стоя еще в течение 3 мин. Момент подъема отмечали на ЭКГ. Расчет длительности интервалов RR проводился аналогично вышеописанному в течение 3-х минут.

Расчитанньге в состоянии покоя и АОП последовательные значения интервалов R-R вводили в персрнальный компьютер и обрабатывали с помощью специальной программы, позволяющей провести анализ ВРС с использованием методов вариационной статистики и спектрального анализа (авторы программы' - профессор Г.М.Ромалис, сотрудник Тюменского Нефтегазового Университета, к.м.н. Т.П.Гизатулина, старший научный сотрудник НИИ КиПК). Спектральный анализ проводился с использованием быстрого преобразования Фурье. С помощью данной программы получали две группы показателей ВРС: временные и спектральные.

Из временных показателей определяли следующие: среднее значение продолжительности интервалов RR (М, сек), стандартное отклонение интервалов RR (Q), дисперсия (disp), коэффициент вариации (kv). Для обозначения показателей, полученных в процессе АОП, к соответствующим показателям добавляли обозначение "орто".

Спектральные показатели разделяли на абсолютные и относительные. К абсолютным относили следующие: общая мощность спектра (ОМС, Гц2х10-3), средние мощности спектра в следующих диапазонах: очень низких частот -от 0 до 0.05 Гц (VLF, Гц2х10-3), низких частот - от 0.05 до 0,15 Гц (LF, Гц2х10-3) и высоких частот - 0,15 до 0,4 Гц (HF, Гц2х10-3). К относительным показателям относили показатели, представляющие собой процентный вклад каждой составляющей спектра в общую мощность спектра (ОМС), при этом ОМС взята за 100%: VLF(%), LF(%) и HF(%), соответственно. Показатели, полученные в процессе выполнения АОП, обозначали следующим образом: ОМСорто, VLFopTO, LFopTO, HFopTO, VLFopTo(%), LFopTo(%), HFopTo(%).

Биохимические методы исследования.

1. Определение активности ферментов трансмембранного транспорта ионов - Na+-K+-, и Са++-АТФ-аз в мембранах эритроцитов (Казенное A.M. и соавт., 1984, Reinilae.a.,1982).

2. Определение содержания натрия и калия в эритроцитах методом пламенной фотометрии.

3. Определение концентрации кальция в эритроцитах с использованием стандартных наборов фирмы "Лахема". Реакция проводилась согласно рац. предложения Т.Д. Журавлевой, А.Г. Лыкасова, В.И. Чимарова, А.Н. Дурыгина " Способ определения кальция в эритроцитах", удостоверение N 117, БРИЗ ТГМИ от 15 июня 1989 г.

4. Исследование содержания основных фракций фосфолипидов (ФЛ) (лизофосфатидилхолина (ЛФХ), фосфатидилсерина (ФС), сфингомиелина (СМ), фосфатидилхолина (ФХ) , фосфарвдилэтаноламина (ФЭА)) в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шталь Э.,1965, в модификации Крылова В.И., Кондинской Л.Д.,1979).

5. Исследование содержания холестерина (ХС) в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силуфоле (Шталь Э.,1965; Крылов В.И. и соавт.,1975).

6. Определение содержания продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов: диеновых коньюгатов (ДК) (Стальная И.Д., Гаврилов В.Б., 1988); малонового диальдегида (МДА) (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977); шиффовых оснований (ШО) (по Bidlack в модификации Меерсона Ф.З. и др., 1984).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

1.Особенности вегетативной регуляции ритма сердца у лиц с частыми ЖЭК.

Из анализа были исключены данные 12 пациентов из II группы, т.к. во время записи ЭКГ у них ЖЭК составили 10% и более от числа зарегистрированных сердечных комплексов, что могло повлиять на структуру сердечного ритма.

Анализ ВРС в покое с использованием временных показателей в группах I, II и III достоверных различий не выявил. Отмечались достоверно более низкие показатели ВРС у больных ИБС по сравнению с первыми тремя группами, что согласуется с данными других исследователей [Жаринов О.И., 1993; Белогубец В.И., 1993].

Во время АОП у пациентов всех групп отмечалось достоверное укорочение средней продолжительности интервала ЯЯ (М), но при этом оно было достоверно менее выражено у больных ИБС (р<0.05). У лиц I и II групп увеличился ку, в то время как 0 и с11эр практически не изменились. В группах III и IV произошло достоверное увеличение всех временных показателей ВРС, хотя у больных ИБС это увеличение было менее выраженным (р<.05).

Временные показатели ВРС в покое и процессе выполнения АОП отражены в таблице 1.

Таким образом, с помощью временных показателей ВРС мы выявили снижение вегетативной регуляции в покое у больных ИБС. Что касается изменения ВРС в процессе АОП, то трудно объяснить различие реакции на АОП между группами I, II и III, IV. Очевидно, напрашиваются 2 варианта объяснения этого факта: либо у больных НЦЦ с редкими и частыми ЖЭК (группы I и II) произошло более выраженное преобладание вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания за счет не только увеличения симпатической активности, но и подавления парасимпатической (т.к., по мнению многих авторов показатели С2 и (Пер отражают парасимпатическую активность) по сравнению со здоровыми и больными ИБС, либо временные показатели являются недостаточно точными. Отметим, что временные показатели ВРС не выявили достоверных различий в реакции на АОП между пациентами I и II групп.

Данные анализа ВРС в покое с использованием абсолютных и относительных спектральных показателей представлены в таблице 2.

Использование для анализа ВРС абсолютных спектральных показателей выявило в покое более низкие абсолютные значения общей мощности спектра и отдельных составляющих спектра (УЬР, ЬР и НР) у больных ИБС, чем у пациентов I, II и III групп.

Анализ относительных спектральных показателей ВРС в покое выявил у больных ИБС превалирование очень низкочастотной составляющей VLF, в то время как низкочастотная составляющая и была достоверно ниже, чем в первых 3-х группах. Что касается групп I и II, то достоверных различий относительных спектральных показателей спектра между ними в покое не выявлено.

Следующий этап нашего исследования был посвящен изучению особенностей вегетативной реакции на АОП у пациентов с ЖЭК без

Таблица 1

Временные показатели ВРС в покое и в процессе АОП в различных группах пациентов (М+БЭ)

Показатели I (п=20) II (п=43) III (п=16) IV (п=27)

М 0.92+0.14 0.96+0.12 0.91+0.13 0.92+0.11

Q 0.06+0.04 & 0.06+0.02 & 0.05+0.02 & 0.03+0.01 #

disp (хЮ-З) 4.6+4.3 & 4.0+3.4 & 3.4+2.8 & 1.1+0.8 #

kv 6.0+3.5 & 6.2+2.4 & 5.7+2.2 & 3.5+1.2 #

Морто 0.69+0.1 #&* 0.73+0.12 &* 0.75+0.1 &* 0.81+0.09

QopTO 0.05+0.03 & 0.06+0.02 — V #& 0.07+0.02 &* 0.04+0.02 #*

disp орто (хЮ-З) 4.5+3.7 & 3.8+3.1 #& 5.7+3.6 &* 2.1+1.6 #*

kv орто 8.5+3.4 &* 7.5+2.4 Ж* 9.4+2.8 &* 5.3+1.8 #*

Примечание: * - р<.05 по сравнению с аналогичным показателем в покое, # - р<.05 по сравнению со здоровыми лицами (группа III), & - по сравнению с больными ИБС (группа IV).

Таблица 2.

Спектральные показатели ВРС в покое в различных группах пациентов (M+SD).

Показатели I (n=20) II (n=43) III (n=16) IV (n=27)

ОМС 3,7+3,4 & 4,4+4,1 & 3,1+2,6 & 1,4+0,9 #

VLF 1,1+0,9 & 1,7+2,6 & 1,5+1,5 & 0,7+0,6 #

LF 1,2+1,3 & 1,5+1,2 & 0,9+0,7 & 0,4+0,3 #

HF 1,4+1,5 #& 1,2+1,6 & 0,7+0,6 & 0,3+0,2 #

VLF(%) 36,5+15,7 #& 38,2+18,1 &# 46,6+14,4 52,7+14,3

LF(%) 32,9+10,4 38,5+14,4 8c 33,5+9,9 & 27,4+11,0 #

HF(%) 30,6+16,0 23,3+11,3 19,9+7,5 19,9+7,1

Примечание: * - р<05 между показателями в покое и в процессе АОП; # - р<.05 по сравнению с III группой; & - р<.05 по сравнению с IV группой; S - между I и II группами.

органической патологии миокарда в сравнении с больными ИБС и здоровыми лицами.

Показатели ВРС, полученные в процессе выполнения АОП, отражены в таблице 3.

Как следует из таблицы 3, при переходе в вертикальное положение произошло достоверное увеличение абсолютных значений как общей мощности спектра, так и низкочастотных составляющих, что объясняется активацией симпатического отдела ВНС [Осадчий Л.И., 1982]. Причем прирост их у больных ИБС был достоверно ниже, чем в первых 3-х группах, что также согласуется с данными других исследователей [ Брожайтене Ю.И., 1982]. Что касается высокочастотной составляющей спектра НИ, то она осталась практически неизменной у пациентов всех групп, кроме II, где она достоверно снизилась. Это также можно объяснить изменением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания.

Анализ же относительных показателей позволил выявить более существенные различия исследуемых групп в реакции на АОП. Реакцию больных ИБС можно принять за своеобразный эталон заведомо патологического вегетативного контроля по сравнению с другими исследуемыми, учитывая наличие множества подтверждений этому по данным литературы [Бекбосынова М.С., 1996; Брожайтене Ю.И.,1982; Жаринов О.И.,1993].

При вставании у больных ИБС произошло значительное перераспределение отдельных составляющих спектра: значительно увеличилась самая низкочастотная составляющая УЬБ, практически не изменилась низкочастотная составляющая ЬР и достоверно снизилась высокочастотная составляющая НР. Аналогичными были изменения в группе с частыми ЖЭК, но прирост доли очень низкочастотной составляющей УЬР был меньше, чем у больных ИБС. Рис. 1 демонстрирует ритмограмму больного К. с частыми ЖЭК в покое (А) и в АОП (Б). Что касается пациентов I и III групп, то их реакция практически не отличалась и выражалась в нарастании доли низкочастотной составляющей ЬР, меньшим, по сравнению с группой II, увеличением доли очень низкочастотной составляющей Уи и снижением высокочастотной составляющей НР. На рис.2 продемонстрирована ритмограмма больного М. с редкими ЖЭК в покое (А) и в АОП (Б).

Таблица 3

Спектральные показатели ВРС в различных группах пациентов в процессе выполнения АОП (M+SD).

Показатели I (n=20) и (n=55) III (n=16) IV (n=27)

ОМСорто 17,0+13,8 *$& 12,0+9,6 *& 12,6+6,8 *& 4,2+2,5 *#

VLFopTo 8,3+6,4 *& 7,0+5,5 *& 7,4+5,6 *& 2,9+2,0 *#

LFopTO 7,8+7,1 *#$& 4,3+4,8 *& 4,7+1,8 *& 1,0+1,0

HFopTO 1,1+0,9 m 0,7+1,1 * 0,5+0,3 0,4+0,4

VLF(%)opto 40,9+15,0 *$& 58,9+16,5 *& 54,9+12,0 *& 68,8+15,5 4

LF(%)opTO 43,1+13,0 *$& 35,4+15,2 40,8+11,7 *& 23,4+13,3 #

HF(%)opTo 7,0+2,8 *# 5,7+5,3 # 4,3+2,6 *& 7,8+4,9

Примечание: * - р<.05 между показателями в покое и в процессе АОП; # - р<.05 по сравнению с III группой; & - р<.05 по сравнению с IV группой; $ - между I и II группами.

чсс

Б

чсс

ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ СПЕКТРА

11 1. 111 1111 1.1. 1 I ■ 1 I...... ........1..1.......

ТЭТ*

111 < 11! 11

6Т"

LF

НР

Рис. 1. Ритмограмма в покое (А) и в АОП (Б) больного К., 35 лет, с диагнозом: НЦЦ. Частая желудочковая экстрасистолия

Б

чсс

9____ „ „ч^Члчл^уа'з м._______________________

ОТДЕЛЬНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ СПЕКТРА

Ш

•Ч7Т

■ lllllill.il!.I...1..»■..■

1_Р

3

Рис.2. Ритмограмма в покое (А) и в АОП (Б) больного М, 32 лет, с диагнозом: НЦЦ. Редкая желудочковая экстрасистолия

Более детально различия вегетативной регуляции ритма сердца в отдельных группах исследуемых продемонстрированы в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Изменение спектральных показателей ВРС в процессе выполнения АОП в I и II группах (M+SD).

Разность между показателями в ортопробе и в покое I (n=20) II (n=55)

ОМСорто - ОМС 13,3+12,8 & 7,5+8,9 & $

VLFopTo - VLF 7,2+6,3 & 5,3+5,4 &

LfopTO - LF 6,6+6,6 & 2,8+4,7 & S

HFopTO - HF -0,3+1,4 -4,9+1,6 &

VLF(%)opTO - VLF (%) 13,4+20,1 20,7+20,9 #

LF(%)opTO - LF (%) 10,2+12,0 & -3,1+1,9 # $

HF(%)opTO-HF (%) -3,6+20,0 -17,6+11,7 &

Примечание: & - р<05 по сравнению с IV группой; $ - между I и II группами.

Таблица 5

Изменение спектральных показателей ВРС в процессе выполнения АОП в III и IV группах (M±SD).

Разность между показателями в ортопробе и в покое III (n=15) IV (n=28)

ОМСорто - ОМС 9,5+5,6 & 2,8+2,7 #

VLFopro - VLF 5,9+4,5 & 2,2+2,1 #

LfopTO - LF 3,7+1,8 & 0,6+1,0 #

HFopTO - HF -0,2+0,5 & 0,08+0,4 #

VLF(%)opTo - VLF (%) 8,3+9,2 16,1+19,0

LF(%)opTO - LF (%) 7,3+7,0 & -4,0+3,4 #

HF(%)opTO - HF (%) -15,6+5,7 & -12,1+9,6 #

Примечание: # - р<05 по сравнению с III группой; & - р<.05 по сравнению с IV группой; $ - между I и II группами.

Таким образом, направление и степень изменений абсолютных и относительных спектральных показателей ВРС группы здоровых людей (III группа) и пациентов с редкими ЖЭК (I группа) были сходными. В свою очередь у пациентов II группы отчетливо проявляются различия в реакции на АОП с пациентами I группы и сходство этой реакции с больными ИБС (рис.3).

Известно, что с возрастом наступает инволютивная дегенерация адренергических окончаний в миокарде, что может оказать влияние на вегетативный контроль над сердечным ритмом [ Швалев В.Н., 1992]. Для того, чтобы выяснить, что именно является определяющим в реакции на АОП - возраст или наличие частых преждевременных ЖЭК, мы провели многофакторный дисперсионный анализ. В качестве зависимых переменных были взяты: LFopTO-LF, LF(%)opTo-LF(%), VLFopTO-VLF, VLF(%)opTO-VLF(%), HFopTO-HF, HF(%)opTO-HF(%). В качестве независимых факторов, влияющих на эти переменные, были взяты: возраст и наличие частых преждевременных ЖЭК. Было получено, что наличие частых ЖЭК оказывает достоверное влияние на изменение низкочастотной составляющей LF как в абсолютных (р=.0002), так и в относительных значениях (р=.0058), в то время как влияние возраста было недостоверным. Причем, взаимодействия между этими факторами не выявлено. На изменение высокочастотной составляющей HF оказывал влияние как возраст (р=.0009), так и наличие преждевременных ЖЭК (р=.04), причем отмечено достоверное взаимодействие этих факторов (р~.04). Что касается изменения очень низкочастотной составляющей VLF, то отмечена тенденция к влиянию как возраста (р=.08), так и наличия ЖЭК (р=.1) при достоверной связи между этими факторами (р=.04). Таким образом, мы подтвердили, что выявленные нами особенности вегетативной реакции на АОП у лиц II группы в виде отсутствия нарастания вклада низкочастотной составляющей LF связаны не с возрастом, а наличием частых желудочковых эктопических комплексов. Таким образом, именно использование относительных спектральных показателей, позволяющих оценить вклад каждой составляющей в общую мощность спектра колебаний ЧСС, позволил выявить особенности в реакции больных с частыми ЖЭК на АОП, которые оказались сходными с таковыми у больных ИБС.

Представленные результаты математического анализа сердечного ритма у больных ИБС с использованием временных и спектральных методов

I группа п = 20

покои

-УЬ¥ П-Ш

ПОКОИ

-ЫГ * - Р <-05

Рис. 3 Относительные спектральные показатели ВРС в покое и АОП (в % от ОМС)

свидетельствуют о снижении вегетативного контроля над сердечным ритмом у этой категории пациентов как в покое, так и при выполнении АОП, и, вероятно, могут быть обусловлены дегенерацией адренергических нервных сплетений, сопровождающейся перестройкой симпато-парасимпатических и усилением гуморальных влияний на ритм сердца.

Однонаправленность реакции на ортопробу во II группе с частыми ЖЭК по сравнению с группой ИБС позволяет предполагать у этой категории пациентов наличие аналогичных отклонений. Выявленные у пациентов с частыми ЖЭК высокий процентный вклад очень низкочастотного компонента VIЛ' в общую мощность спектра в покое, а также более высокий ее прирост при выполнении АОП, тенденция к снижению низкочастотного компонента 1Л\ указывают на то, что в этой группе пациентов, также как и в группе больных ИБС, наблюдается перестройка симпато-парасимпатической регуляции ритма сердца с переходом ее на гуморальный уровень.

Возможность подобной интерпретации полученных результатов может быть подтверждена имеющимися в литературе данными, согласно которым у больных с идиопатической желудочковой тахикардией с помощью сцинтиграфии миокарда выявлены участки симпатической денервации миокарда [Мкгаш Я.О. е1 а1., 1993].

Принимая во внимание вышеизложенное, а также более молодой возраст пациентов с частыми ЖЭК по сравнению с больными ИБС, можно предположить, что изменения симпатической иннервации миокарда и синусового узла в этой группе пациентов представляют собой, как минимум, стадию первичного истощения ВИС, имеют функциональный характер и, вероятно, связаны с истощением медиаторов в адренергических нервных сплетениях. Изменения на этой стадии, вероятно, носят обратимый характер, что подтверждается экспериментальными данными [Аникин А.Ю., 1988], и объясняет хороший прогноз и доброкачественное течение аритмий у этой категории пациентов.

2. Характеристика структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у больных с ЖЭК без органического поражения миокарда

Проведенное параллельно несколькими методами исследование активности ПОЛ в клеточных мембранах эритроцитов показало, что

максимальное повышение активности ПОЛ выявлено во II группе больных с частыми ЖЭК, выражающееся в статистически достоверных более высоких показателях ДК, МДА, ШО. В I группе больных с редкими ЖЭК статистически достоверных различий активности ПОЛ по сравнению с группой контроля нет, хотя имеется тенденция к более высокому содержанию ДК. Выявленное повышение уровня ШО в клеточных мембранах у больных с частыми ЖЭК указывает на развитие компенсаторных механизмов, направленных на снижение активности ПОЛ.

Данные о содержании основных продуктов ПОЛ у пациентов с ЖЭК без органической патологии представлены в таблице 6.

Таблица 6

Содержа1ше продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов у больных с ЖЭК по сравнению с контролем

Показатель Контроль Группа I Группа II

(п=36) (п=21) (п=56)

ДК ммоль/л 48.60+ 16.49 52.28 + 13.53 63.20 + 23.25

100% 107,6% 130%

Р1 <0.005

Р2 <0.01

МДА ммоль/л 4. 92 + 4.09 4.42 + 3.41 15.46 ± 12.81

100% 89,8% 314%

Р1 <0.005

Р2 <0.05

ШО усл.ед. 16.73 + 6.93 15.07 + 4.07 22.14 + 9.93

100% 90% 132,3%

Р1 <0.05

Р2 <0.01

Примечание: Р1 - достоверность различий по сравнению с показателями в контрольной группе. Р2 - достоверность различий между группами I и II.

Возможность инициации процессов ПОЛ у больных нейроциркуляторной дистонией, вероятно, может быть обусловлена функциональной неполноценностью стресс-лимитирующих систем и нарушением важной физиологической константы адреналин:норадреналин [Лямина Н.П. с соавт., 1995].

Исследование ФЛ состава мембран эритроцитов не выявило статистически значимых отличий в содержании основных фракций ФЛ у больных с ЖЭК по сравнению с контрольной группой, но обнаружило некоторое нарушение их соотношения: выявлена тенденция к снижению общих ФЛ, более выраженная во II группе, накопление ЛФХ, которое наиболее выражено в I группе, снижение содержания СМ, наиболее выраженное во II группе, снижение уровня ФС, наиболее выраженное во II группе, снижение уровня ФЭА в I группе при неизмененном его уровне во II группе. У больных с ЖЭК, особенно во II группе, наблюдается тенденция к накоплению ХС в мембранах эритроцитов, а также более высокое значение индекса соотношения ХС/ФЛ.

Данные о содержании основных фракций ФЛ и ХС в мембранах эритроцитов у больных с ЖЭК без органической патологии миокарда по сравнению с группой контроля представлены в таблице 7.

Выявленные изменения соотношения отдельных фракций ФЛ в мембранах эритроцитов больных с ЖЭК незначительны и имеют, вероятно, компенсаторно-приспособительный характер, направленный на поддержание структурно-функционального состояния клеточных мембран. Можно предположить, что относительное повышение одних фракций ФЛ может быть обусловлено более сильным снижением уровня других на фоне тенденции к снижению мембранных ФЛ.

Исследование активности ферментов трансмембранного транспорта ионов и состояния внутриклеточного ионного гомеостаза не выявило статистически достоверных различий между контрольной группой и пациентами с ЖЭК. Наблюдается тенденция к более высокому внутриклеточному содержанию кальция у пациентов II группы с частыми ЖЭК по сравнению с контрольной группой. (Рис. 4 и 5)

Таблица 7

Содержание основных фракций ФЛ и ХС в мембранах эритроцитов у больных с ЖЭК без органической патологии миокарда в сравнении с группой контроля

Показатель Контроль Группа I Группа II

(ммоль/л) (п=36) (п=21) (п=56)

ЛФХ 0.030 + 0.0065 0.036 + 0.017 0.034 ±0.015

100% 120% 113%

ФС 0.059 + 0.0212 0.054 + 0.019 0.052 ± 0.023

100% 91.5% 88%

СМ 0.096 + 0.044 0.079 ±0.030 0.074 ± 0.035

100% 82% 77%

Р1 <0.1

ФХ 0.111 +0.058 0.079 ± 0.024 0.092 + 0.047

100% 71% 82.9%

Р1 <0.1

ФЭА 0.067 + 0.025 0.060 ± 0.020 0.067 ± 0.028

100% 89,6% 100%

Общие 0.362 + 0.100 0.308 ±0.081 0.320 ±0.121

фосфолипиды - 100% 85% 88%

ХС 0.639 ±0.292 0.682 ±0.319 0.743 ±0.358

100% 106,7% 116,3%

Индекс

соотношения 1.81+0.76 2.27 ± 1.22 2.57 ± 1.68

ХС/ФЛ 100% 125.4% 142%

Примечание: Р1 - достоверность различий по сравнению с показателями

контрольной группы.

В целом можно отметить, что полученные результаты биохимических исследований свидетельствуют о минимальных изменениях на мембранно-клеточном уровне у больных с ЖЭК без органической патологии миокарда. Вероятно, это обусловлено компенсаторно-приспособительными возможностями обследованной категории пациентов и объясняет доброкачественное течение нарушения ритма сердца.

мкмоль рН в час/мл

^-К-АТФаза Ме-АТФаза Са-АТФаза

■ - контроль (п=30) □ - группа I (п=21) □ - группа II (п=56)

Рис. 4 Активность транспортных АТФ-аз

Ш - контроль (п=30) □ - группа I (п=21) □ - группа П (п=56)

Рис. 5. Содержание внутриклеточных электролитов в эритроцитах

Таким образом, выявленные вегетативные нарушения в комплексе с полученными результатами биохимических исследований в группе больных с частыми ЖЭК позволяют предположить, что мы имеем дело со следствием стрессорного повреждения миокарда, возможность которого доказана многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями.

ВЫВОДЫ.

1. Для анализа ВРС на коротком участке записи ЭКГ использованию спектральных показателей ВРС должно быть отдано предпочтение перед временными показателями ввиду большей их точности и информативности. Причем из спектральных показателей необходимо рассматривать как абсолютные, так и относительные, т.к. именно относительные спектральные показатели позволяют оценить вклад каждой составляющей спектра в общую мощность колебаний ЧСС.

2. У пациентов с частыми ЖЭК без органической патологии миокарда состояние хронотропной регуляции сердечного ритма в покое, выявляемое с помощью анализа ВРС, не отличается от такового у здоровых лиц.

3. Анализ изменений показателей ВРС в процессе выполнения активной ортостатической пробы позволяет выявить у больных с частыми ЖЭК без органической патологии миокарда скрытые нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, выражающиеся в отсутствии прироста низкочастотной составляющей в общую мощность спектра колебаний сердечного ритма.

4. У пациентов с частыми ЖЭК без органической патологии миокарда выявлена высокая активность ПОЛ, сопровождающаяся минимальными изменениями структурно-функционального состояния мембран эритроцитов, носящими, вероятно, адаптивный характер, что обусловливает доброкачественное течение нарушений ритма у данного контингента больных.

5. Анализ показателей ВРС, рассматриваемый в комплексе с особенностями структурно-функционального состояния мембран эритроцитов у больных с частыми ЖЭК без органического поражения миокарда, свидетельствует в пользу возможного стрессорного повреждения миокарда как причины нарушения ритма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Спектральный анализ колебаний ЧСС может быть использован для оценки состояния хронотропной регуляции сердечного ритма у больных с ЖЭК без органической патологии миокарда.

2. АОП может быть рекомендована дня оценки степени реактивности симпато-адреналовой системы у больных с ЖЭК без органической патологии миокарда, т.к. позволяет выявить скрытые нарушения вегетативного контроля над сердечным ритмом.

3. Отсутствие выраженных изменений структурно-функционального состояния мембран эритроцитов, носящих адаптивный характер, а также функциональный характер изменений хронотропной регуляции сердечного ритма указывает на нецелесообразность назначения антиаритмической терапии у пациентов с ЖЭК без органической патологии миокарда.

4. В случае необходимости назначения больным с частыми ЖЭК антиаритмических препаратов рекомендуется учитывать нейро-вегетативный статус пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Состояние трансмембранного транспорта ионов у больных нейро-циркуляторной дистонией с желудочковой экстрасистолией." // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем севере: Тезисы докладов конференции.- Тюмень, 1994,- С. 82. (Соавторы: Гизатулина Т.П., Гапон Л.И., Пилипенко C.B.).

2. "Сравнительная оценка суточной вариабельности ритма сердца у больных ИБС и нейроциркуляторной дистонией" // Актуальные проблемы кардиологии в Сибири и на Крайнем Севере: Тезисы докладов конференции. -Тюмень, 1994,- С. 33. (Соавторы: Гизатулина Т.П., Ромалис Г.М., Пилипенко C.B.).

, 3. "Нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с

à частой желудочковой экстрасистолией." // Новое - в практику кардиологии:

А Тезисы докладов юбилейной конференции, посвященной 10-летию Тюменского НИИ КиПК - Тюмень, 1995,- С. 57. (Соавтор: Гизатулина Т.П.).

Л

4. "Активность ферментов трансмембранного транспорта ионов у больных нейроциркуляторной дистопией с желудочковой экстрасистолией." // Вестник аритмологии. 1995,- N 4.- С. 77. (Соавторы: Гизатулина Т.П., Гапон, Л.И., Пнлипенко C.B.).