Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ведение девочек с вульвовагинитами хламидийной и микоплазменной этиологии на амбулаторном этапе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

САЯКТ-11ЕТ£РБУРГСКШ! ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

H ci . » Р 31> Ci M p y К О Г* ' J i

S:-TFJSA

ЩПЕЗХИЦ ДЕЮЧЕК CT

J?r Ц^Г^ПЗХГОУУСгГ JrJJX

yUVIE^ZZZL-XO^^EöAi ЗСПАХХET

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.15 - Патологическая анатомия

А -В ТОРЕФЕРЛ Т

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-ПЕТЕРБУРГ

Работа выполнена в Санкт-Петербург:го.ч педиатрцческо медицинском институте.

Научны© руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Гуркин доктор медицинских наук, профессор В.А.Цинзерлинг

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф ссор В.Л.Еелянин доктор медицинских наук, профессор ).К.Ярославский

• Ведущая организация - Военно-иеднц! л^кая -»ка шипя

Защита состоится часов

на заседании специализированного Совета с 0й4.1.'1.01 при Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул.Литовская, д ^

С диссертациеи можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского педиатрического медицинского ш.ститута.

•Ш__

Автореферат разослан "Л-7»__11993 г

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент .А.КОМИССАРОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

рниже^и-т' перинатальной заболеваемости и смертности в России сожалении, [чоксходит кранне медленно. Одна из причин такс положения заключается в несовершенной (иногда в полном отсутств1 подготовке «екщинь к осуществлению репродуктивной функции.

Как и..кестж< (Г.К .Ерехиан , 1990, А.В.Цинэерлинг. 19* Н.П.Шабалоь, 1Р8! . 1992. В.К.Ярославский, 1993) инфекцион* заболевания., очаги хронической инфекции, бактерионосительстЕ иммунодепрессиу.гыэ состояния, имевшиеся в детском возраст оставляют на» „-олее- неблагоприятный след в репродуктивном возрас женщины в пнд< гнойно-септических акушерских осложнена увеличения перинатальных потерь и гноино-септических осложнении новорожденных .

В насток'-ч-.ч- ьремя практические врачи и исследователи прида определявшее .>нач<-ние не только предродовой санации беременн женщины, но ¡1 ьа >лагоБРеменнои санации мочеьыводяши:-: и полов путей.

В этой связи своевременное лечение вульвовагинитоь, возникш в детско!. возрасте также должно занять заметное место в систе лечебных профилактических мероприятии, направленных

подготовку девочки.г грядущему материнству.

Одним из исходив" воспалительных заболевании является переход бактерионосит-льств* или приобретение процессом хронической форм Эти варианты дают о себе знать спустя иного лет, в детородн периоде , а о .-обенно - во время беременности и родов.

Таким образом заботясь о снижении перинатальных потерь акушерских осложнении, практические врачи обращаются к все бол* ранним возрастным периодам.

Следовательно, детская гинекологическая служба логикой событ; поставлена в изнтр.ичтересов репродуктологии.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Несмотря ка (¡ольшие успехи репродуктологии, достигнутые диагностике t лечении воспалительных заболевании наружных половь органов. oh'i tee эще остаются самыми частыми гинекологически! заболеваниями как у взрослых, так и у детей.

В^львовагиннты занимают первое место по распространенное-] среди других гинекологических заболевании детского возраста составляют 6.'-93"1 /.: 1. 74,149,223/..

Как отмечают клиницисты и эпидемиологи, среди этиологичесю фактор,ов •вульвова^инита, наряду с бактериями, грибами простейшим;', в настоящее время большое значение придается такк микроорганизме.'!, как хламидии. микопл^змы и вирусы /З-J, "0. - и; ITS, 271/.

Часто заболевание бывает вызвано сразу нескольким возбудителям1: и ипегт смешанную этиологию /44, 84, 144, 211/. Пр • этом выявляются разнообразные ассоциации микроорганизмов и. че полноценнее о .слэд! ется больной, тем чаще выявляются смешанны инфекции. '

Часто та;: казьи аемые "негонореиные" вульвовагиниты относятся болезням ;ювыяс»еннои этиологии, так как обычны бактериологи'ее*:¡с и микробиологические методы обследования эти больных не д&'ОТ 31 ожности выявить возбудителя.

Общепринятые методы антибактериально« терапии нередко оказываются безуспешным«. заболевание приобретает затяжное течение, и больные становится носителями хрошческол инфекции.

По данным ВОЗ /I9.il г./, причинои не -онококковои патологии урогенитального тракта в 60?; случаев является инфицирование С. t rachoniac is и Ur.urua I iiicum.

Частота поражения плода в родах хламидпшон микоплазменной инфекциеи от инфицированных матерен отмечается з 40-50*; случаев /А.К.Шубладэе. 1'<"1/. . .

Дети в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. к о г ¿а заканчивается иммунитет, полученный. от матери, чаще всегс 'ш^моируптся вирусом простого герпеса: к 5 годам - 601. а к ! 5 г'-дам - 90'. Так J .V .Grossman /20~/ считает. что 1/3 нас. ens ни-, мира ; страдает герпетической инфекциеи, а з США обшее число ;арегистр^фованньк больных разными формами герпеса приближается « 2с миллионам /293/.

По данным разных авторов /10. 12, 1 5, 22 266 и др./. М.pneumoniae является причинои 6,3 - ЗОг; зсех пневмонии и " -19.5' заболевании верхних дыхательных путей. Большое число исследователей указывает на высокую частоту поражения урогенитального тракта м.hominis и U.ureal ticmi /93, 123. 134. 209, 295/. что связано с септическими проце:самп тазовых органов, патологиеи беременности и плода. септичгскшш и спонтанными абортами, врожденными уродствами плода /б, \<\, "9. 35/.

Распространенность хламидиинои инфегани в экономически развитых странах превышает распространенность венерических заболевании /~3/ и составляет, по данным гоэодскн- к тник США S-25" /29"/, в Скандинавских странах - 22-40°; /Т/. Г.эжду тем, среди инфекции, передающихся половым путем, частэта лнвазии хламидии достигает 20-30*; /220/.

При отсутствии адекватного лечения последствием хламидиоза могут быть не только воспалительные заболевания гениталии, но и бесплодие и эктопическая беременность. невынашивание беременности и перинатальная смертность /39, 204, 291, 133. 60 г др./.

Вероятность инфицирования новорождеш.ых хламидиями при носительстве антигенов у их матерей и особенно при обострении процесса перед родами составляет 53,S. ~ /40/.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуал» лости рассмат-рнваемон проблемы, поскольку, несмотря на J широкую распространенность, воспалительные процессы в половых органах, вызванные микоплазмами и хламидиями. мало изучены, как с точки зрения диагностики, так и лечения.

Цель исследования, выявить клинихо-лабораторные изменения, характерные для хламидииных и микоплазменных пора.чегии мочеполовой системы у девочек и разработать на основе этих данных комплекс лечебных и профилактических мероприятии, направленных на снижение данной патологии у девочек. с конечной целью улучшения репродуктивного здоровья будущих матерей.

Задачи исследования.

1. определить удельный вес хламидии и микоплазм в этиологии вульвовагинитов у девочек.

2. Исследовать условия и предпосылки возникновения вульвовагинитов хламидииного и микоплаэиенюго происхождения у детеи.

3. Изучить клннико-лабораторные особенности ъутьвораг;гнитов. вызванных хламидиями и микоплазмами у девочек. ;г

4. Определить ц гтологическими методами структурные изменения эпителия, воютилаюиего половые пути. при хламидииных и ыикоплазменных вукьЕовагинитах и констатировать степень диагностическом ценности указанных методов на данном контингенте.

5. Разработать методику лечения девочек. больных вулъвовагинитаии хламидиинои и микоплазменной этиологии.

6. Уточнить организационные детали оказания гинекологической помощи данному !,онтшгенту больных.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хламидиг и микоплазмы занимают заметное место /20,3" и 33,5Г1 соответственно/ среди инфекционных агентов, имеющих отношение к этиологии вульвовагинитов у девочек.

2. Клинические симптомы, которые можно было бы выделить как специфические или патогномонические для хлаиидииного и никоплазменного вульвовагинитов у двтеи - отсутствуют.

3. Цитологичес;:ии ' метод идентификации хламидиоза и микоплазмоза с практт ческой точки зрения достаточно информативен не только при обследовании взрослых женщин, но и девочек.

4. При (ецедиэирующих вульвовагинитах в ряде случаев наблюдается идентичная пораженность хланидиями, ыикоилазмами и, возможно, вирусами половых путей как матери, так и дочери.

5. Применяема; нами схема лечения хламидиозного, михоплаэмеиного и сшшанного вульвовагинитов высокоэффективна и может быть предложена для широкого применения.

- установлена возможность поражения слизистои оболочки вульвы и влагалища у девочек не только отдельными возбудителями хланидиями и ми соплаэ -!ами, но и обоими агентами одновременно;

- показани положительное влияние проводимои в амбулаторных условиях комплексной терапии на снижение частоты хламидииных и ыикоплазменных вульве вагинитов:

- уточнена степэнь эффективности лечения препаратами группы тетрациклинов, эритромицина, бисептола при воспалительных заболеваниях хаамидигнои и микоплаэиеннои этиологии;

. - полученные данные о поражении слизистои оболочка вульвы и влагалища у дг.воке-к при вульвовагинитах. вызванных хламидиями и михоплаэмами и сочетанием этих инфекции расширяют теоретические представления о морфологии и патогенезе вульвовагинитов у детей, в частности, за счет освещения возрастных и эпидемиологических особенностей.

Теоретическая :г практическая эЬачтюсть.

Полученные результаты могут представить теоретическую ценность для акушерства и гинекологии, педиатрии, инфекционных болезней, эпидемиологии, цитологии. Материалы работы позволяют существенно уточнить, а в очде положении и изменить известные представления о характере повреждении в слизистои оболочке при вульвовагинитах у детей и их на! ер.^и.

1. Обсл -дование девочек, больных вульвовагинитом. методом светооптическо^ микроскопии с иммунофлсоресцентным контролем показало высокую г. ?гаженность этой группы девочек хламидиозом и микоплазмозом.

Примекенк-:- доксициклина. эритромицина и Сисептола в комплексе лечек" >' зупьвовагинитов у детей, больных хламидиозом и

микоплазмозом. дало зысокни уровень этиологоческой иэлеченности и достаточно стоикии клиническии эффек" в тех случаях воспалительного процесса, в которых цруг.кп:" лечебными приемами редко удается добиться выздоровления.

3. Комплексное лечение детей с хлгмидгаиичи и никоплаэменными вульвовагинитами подтвердило необходимость ¿¡рлвлекать для полного излечения девочек, помимо детских -чгсек'-логов, врачей таких специальностей, как педиатры, ЛОР-враш, уфологи, аллергологи и т.д., чтобы совместно с ними устранхлъ причины, ведущие к возникновение хламидииных н микоплг зигзнльг- вульвоваггогатов у данного контингента больных.

4. Результаты работы убеждают в це ле-сос'раз гости организовать в крупных регионах межобластную лаборатории, и к (торой проводились •бы цитологические методы диагностики г-зн;ггг- ,.:.гаго ; хламидиоза и микоплазмоза для стационара и амбулаторной са- и.

Реализация результатов исследования

Основные положения диссертации, .чкагносч"ческие подходы и терапевтическая тактика внедрены I рг-^оту педиатрическои гинекологическои службы города Калиш нгра »а и Калининградской области.

Материалы диссертации включены в сэдергагие занятии по циклу тематического усовершенствования ТУ-!1 на кафедре детской гинекологии ФУВ СПбПМИ, а также внедрены в преподавание патологической анатомии студентам 3 и б куров и преподавателям /профессорам, доцентам, ассистентам/ других медицинских ВУЗов страны, обучающихся на факультете повышения квалификации преподавателей СПбПШ.

Апробация работы:

Материалы работы опубликованы и "Трудах Петербургского общества патологоанатомов", выпуск XXXIII, СОТИС, 1992 год,стр.145-147, доложены и обсуждены «:а I Всероссийской научно. практической конференции детских и подростковых гинекологов . в Санкт-Петербурге,1993 год, а также на гаседанин городских детских гинекологов Санкт-Петербурга /02,1992 г./ на совместном заседании научного общества акушеров-гинеколэгоз, эпидемиологов и неоСЬтологов г. Калининграда /04.1993 г./.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 117 страницах маиинописного текста, содержит таблиц и 2 рисунка.

Работа состоит из введения, обгора литературы, описания материалов и методов исследование, р!здела собственных исследовании, обсуждения. выводов, поакти^еских рекомендации, списка литературы, включающего 151 работу отечественных авторов и 14 7 иностранных.

II. СОДЕРХАНИЕ Р иБОТЫ Материалы я методы ИС1 ледованш

Объектом исследования были 152 дево жи в вс-зрасте от 1 года до 10 лет, страдающие вульвовагинитом и обгадившиеся к детскому гинекологу г. Калининграда в 1990-1992 годах, а также 140 взрослых,

женщин, включая 48 матерей тех девочек, которые наблюдались п поводу вульвовагинита.

По возрасту в;е дети с вульвовагинитамк разделялись следусищ образом: от года до трех лет было 20 человек, от 3 до 7 лет - ? человек, старше 7 лет - 3 7 человек. Таким образом, наиболыщ . группу составляли хе^вочки от 3 до 7 лет.

Большинство детей /111 человек/ жили в квартирах с нормальны» бытовыми условиями, остальные 41 жили в общежитиях, густонаселенных квартирах, в квартирах с частичными удобствами т .■ без удобств.

средний возраст родителей на момент рождения детей: отцов -= 0,8, матерей - 3U = 0,7 лет.

Многие из родителей (23 матери и 47 отцов) были связаны производственными вредностями: химическим производством, работ* водителей автотранзпорта, связанной с бензином и .горюче-смазочны: маслами. Перечисленные обстоятельства , несомненно, отрицатель воздействую- ил игг<унную систему ребенка. ,

Целенаправленю собирая анамнез родителей наших пациенто выяснили, что и ггери девочек весьма часто были подверже воспалительньз! заболеваниям мочеполовой сферы - 67 /44Я/. У отц вышеуказанны« заболевания отмечались реже - 27 человек /17,7*5/.

Болыгая част!, детей - 95 человек /62,5%/ родились от перв родов.

Выясняя акупгрскии анамнез матери, обращали внимание следующие осложнения: невынашивание беременности, искусствен» аборт, мертторож.1ения, данные обстоятельства отмечены в наблюдении.

Акушерскки анамнез без осложнении был у S1 матери, девочки 152, т.е. в 53,21.

Учитьза* то, что течение антенатального периода во mhoi определяет лдоровьi будущей девочки, выясняли особенности тече» и осложнения даш он беременности. Беременность без осложне! протекала у 69 человек, т.е. в 45,35» случаев. У остальных женщин беременноегь осложнилась: поэднии токсикоз был у женщины, угрооа прерывания беременности - у 32, инфекционш ,л f'.. заболеваниями па протяжении данной беременности страдали , женщин.

Во время род. в у 83 женщин /54,9S/ были осложнения: в в: стремительны.- родов - 12, затяжные роды были у 36 рожей , кесарево се'.ение. произведено в 9 случаях, ручное отделе плаценты име» место у S женщин. Преждевременные роды произвол] 8 человек. Инфекционные заболевания во время родов встретилис] 14 женщин.

здоровья.га родились 115 девочек /75,6!$/, остальные 37 де .. зарегистрированы заболевшими ' в связи с: недонопенност , гипотрофиеи. асфгксиеи, родовой травмой, врожденными аномалия "V - синдромом дыхательных расстройств, врожденной пневмониеи гемолитической болезнью.

На естественном вскармливании находились 92 девочки /60,5 25 детей /16,44/ получали .смешанное и 35 /21S/ - искусствен питание.

Анализируя анамнез жизни наблюдаемой группы детей, выявле что острые детские инфекции перенесли 9S4. инфехцио» аллергический заболевания присутствовали у 35% детей, паразита;: ' заболевания отмечались у 20S пациентов.

Диагноз вул-iBoвагинита в амбулаторных условиях ставился основанш. данных осмотра наружных половых органов, биыануальнс С ректоабдеи.инальнего исследовании, бактериоскопическс

бактериологического и цитологического исследовании влзгалииного отделяемого.

Осмотр наружных половых органов с цито; сгическип исследование!; проводился 2 раза з недело. г.зктер::оскоп:;ческое и бактериологическое обследования .были произведены пр;! перэичнсп обращении и спустя 10 дней.

для цитологического исследования брат ;оскоб со слиз;:стсн оболочки боковой стенки ниянеи трети влг.галищс. с помощь» лозск;: Фолькмана. Материал наносился на обезжире 1ное с текло. высушивался на воздухе при комнатной температуре. , окраАвался ■ }реактнэо:1 Селлера (метиленовым синим - основный ¿уюиноп ! по модификации Г.Г.Павловского: зместо этанола используете», метанол.

При световой микроскопии определялись структуряые изменения эпителиальных клеток. характерные для иико ;лаэм? ¡нон. хлаш:днинон и гэрпетическои инфекции.

При -цитологическом исследовании У1 итываг.ись: наличие характер оактериальнои микрофлоры. нал 1чио яолиморфнолдгрны:: лейкоцитов, состояние их лдер и цитоплазмм. ?аго-титоз бактерии и его выраженность, состояние эпителиальных ю еток различных с.тсев.

Параллельно с этим проводился иммуьзфлюоресц! нтньгн анализ соскобов со слизистзи оболочки влагалища по прямомч \етоду ;:унсз с моноклональными антителами против М. г rieumoii и . М. ::.u:iini >. U. urea i iticum, (леченными СИТЦ ( производства НИИЭМ ил. К.Ф.Гамалеи), а также по методу непрямо!, им.н/нофлкоресценции. используя отечественный диагностику» "XíiaMKo-e . запускаемый Институтом морфологии РАМИ (Москва).

Частично обработки соскобов со слизистэи обо-.ччкп влагалища люминесценцирующими сыворотками проводилас! в вирусологически;: лаборатории клиническои больницы СПб ГОШ (зав. - канд.мед.наук С .П.Выдуикина) , а в большинстве случаев на «федь.-» патологической анатомии СПбПМИ ассистентом И.Б.Соболевым.

Бактериологическое исследование отделяв! ого влагалища проводилось в бактериологической ла ¡оратор ии городской санэпидстанции г.Калининграда (зав. - Р.Н.Иванова).

Все наблюдения разделены на 4 группы п зависимости от идентифицированной микрофлоры:I группа - '4 цепочки, больнее неспецифическим бактериальным вульровагинитзм, :т группа -детей, страдающих вульвовагинитрм микоплазг. энной этиологии. [¡; группа - 26 детей с хламидииными зульзовагинктами :¡ IV группа - 14 человек. страдающих сочетаннои. хла'шдиинс-пи:-, .плазменной инфекциеи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВУЛЬВОВАГИПИГОВ У ДЕГЕЯ

При первичном знакомстве с пациентами, выслу шаая жалобы, обнаружили, что если при бактериальном вучьвовагинитз почти одинаковой частотой больные предъявляли жалобы на з/д, гиперемию и выделения из половых путей. то при мзноинфегшионном. или микоплазменном. или хламидиином. заметно чаще были хллобы на бели. а при сочетаннои. хлапидиино-микоплазменнс.д. значительно чащ^ больные жаловались на гиперемию кожи и слизистой оболочки вульвы, чем на зуд и бели.

При первичном осмотре ребенка обращал! =нигание ка такие особенности наружных половых органов, как нгличпе или отсутствие

v

очаговой и: и разлнтои гиперемии коки и слизистои, выраженное сосудистого рисункг-., сухость кожи, отек слизистои. сыпь на коже.

Оказало! ь, чти несмотря на разность в этиологии, отчетлив* разницы в члпниче;коп проявлении бактериальных, хламидииных микоплазмекных вульвовагинитов не наблюдалось.

Отсутствие закономерности в клиническом проявлен! вульвовагинитов хл; амидиинои и микоплазменнои этиологии, вероятк< обусловлено разнообразной сопутствующей микрофлорои.

Осматрчвая наружные половые органы при первичном обращен] пациенток выявили, что по характеру выделении из половых пут« также, как и по клинической картине, трудно выделить хламидиикые микоплазменнью вульвовагиниты среди прочих.

При постановке окончательного диагноза во всех 152 наблюдение мы пытались выяснить имеется ли у наших пациенток "чистьт вульвовагишп или ке он возник на фоне аллергического состояв* организма дриочки. инфекции моче выводящих путей, заболевания лог органов ИЛ1* же сочетания всех вышеперечисленных преморбиднь факторов.

Как оказалось, во 2 и 4 группах воспаление носило вторичнь характер в болышнетве случаев. сопутствующие заболевани накладывают огпечатэк на клинические проявления вульвовагинитов.

При в.'львоьагините. протекающем на фоне аллергическог заболевания, чашо стмечались сыпь и расчесы на внутренней сторон бедер, лобке, ягодицах, опрелости в паховых сгибах, гиперемия отек и выраж-нныи сосудистыи рисунок, мокнутие, мацерация н вульве.

При ву.'ЬЕозагшите, возникшем на фоне инфекции мочевыводящи путей. все> па наблюдался отек и гиперемия в облает: уретровагинальгего :тла.

Если вульв- ьаг: нит возникал вследствие нахождения во влагалищ-инородного т' ла, то в этом случае в клиническои картин преобладали гяпгреыля, отек, кровоизлияния на слизистои оболочк! влагалища, часто гно »видные выделения с неприятным запахом.

Когда прячинок вульвовагинита был энтеробиоз, то часто ; воспалительны.' :1Г>сг,-г :с вовлекалась перианальная область, наряду ( изменениями на аупътн н во влагалище.

Но все эт: изм(нения были в одинаковой степени выражены каз при бактериат иых зульвовагинитах, так и при вульвовагинита: хламидиинои и »дкопл юыеннои природы.

\ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

В ходе осМ' ■ ч;.а юем детям при первичном обращении забирались маэки-соскобы о с;.изистои оболочки влагалища. В результате бактериоскопиче :к"с анализа выяснилось, что у обследованногс контингента бо-¡ti^iz бактериальные вульвовагиниты в 72". случаев были вызваны ноккивои микрофлорои, а в 30 % встречались возбудители па: очковой группы микроорганизмов.

При i.niKf г;г;-.ам енных вульвовагинитах кокковая микрофлора определялась е 6J1. при хламидииных - в 50%. а при сочетании ыикоплазм и хлап »mur, уже кокковая микрофлора определялась лишь в 35,7% случаев

Палочковат мик-зофлора встречалась, наоборот, чаще при сочетаннои хлачкдиинс-микоплазменнои инфекции, чем при хламидииных или микоплазмеш:ых вульвовагинитах.

Лейкоцитарная р'.-акция при всех анализируемых этиологических формах заболевания тикже очень вариабельна: повышенное содержание

леикоцитов при всех вульвовагинитах встречалось с частотой от 50 до 60"».

Кандидозное поражение также не являлось закономерным и встречалось от 3,sr. при хламидииных до S, ITS при бактериальных вульвовагинитах у девочек (проценты подсчитывались в каждой группе наблюдения).

Герпетическое поражение учитывалось лишь при хламидииных и миксплазменных вульвовагинитах. При микоплазменных вульвовагинитах герпетическое поражение встречалось в 10,5S случаев, а при хламидииных - значительно чаще - в 30,35, при сочетанных хламидиино-микоплазменных - в 23, 6~ случаев.

На основании цитологического исследования у 3S детей из 152 был поставлен диагноз микоплаэмоза, подтвержденный

Иммунофлюоресцентно у 26 человек. Результаты цитологического и иммунофлюоресцентного исследовании совпали в данной группе в 73,При идентификации микоплазм с помощью иммунофлюоресцентного метода у 3 больных диагностирована М.pneumonia, у 6 обследованных -"М.hominis, у 19 детей - Ur.urea 1 iticum.

У 26 девочек с помощью цитологического метода исследования был поставлен диагноз хламидиоза. он был подтвержден иммунофлюоресцентно у 20 больных. В случаях диагностированного светооптически и подтвержденного иммунофлюоресцентно хламидиоза выявлено. что пораженные клетки увеличены в размерах. В их цитоплазме выявляются возбудители в виде базофильных мелких включении. Возбудители часто определяются вблизи ядра, нередко смещая его к периферии клетки. Цитоплазма клетки вокруг этих включении просветляется в виде мелких, четко очерченных круглых включении.

При хламидиозе изменения эпителиальных клеток были сходными с изменениями при микоплазмозе. Однако, вакуоли при хламидиином поражении более мелкие, четче очерченные, располагаются вокруг ядра, а не по периферии клетки, и в этих вакуолях располагается возбудитель. Количество леикоцитов при хламидиином поражении больше (15-20 в поле зрения) по сравнению с микоплаэменным поражением эпителия. Частота смешанной бактериальной микрофлоры также велика, как и при микоплазмозе.

У 14 детей на основании цитологического исследования был поставлен диагноз сочетаннои хламидиино-микоплазменнои инфекции. Он был подтвержден иммунофлюоресцентно у ю человек, т.е. в 71,5% случаев. Структурные изменения пораженных эпителиальных клеток соответствовали выше описанным. У этих же 14 детей, кроме хламидиинои и микоплазменнои, цитологическим методом была диагностирована герпетическая инфекция. Герпетические поражения эпителиальных клеток были аналогичны описанным Soldati А., 197 6 ; Borges de R.J., 1984: Цинзерлингом A.B. и соавт. в 1991 г.). При этом происходило увеличение в размерах преимущественно одноядерных клеток с большими гиперхромными ядрами. В последних часто отмечались содержащие антиген вируса крупные базофильные включения, ' окруженные ободком просветления. Часть клеток подвергалась мелкоглыбчатому распаду.

При сопоставлении иммунофлюоресцентного и цитологического метода диагностики совпадение результатов отмечалось : при микоплазмозе - в 73,8S. при хламидиозе - в 76.при сочетании хламидиоза с микоплазмозом - в 71,8°:.

Несовпадение в части случаев результатов цитологического и иммунофлюоресцентного исследовании можно объяснить двумя обстоятельствами : п

1) сложностью интерпретации морфологических изменении эпителиальных клеток при вторичных дегенеративных изменениях. вызванных острым бактериальным процессом. которые мо.ч:но рассматривать как истиннув "воспалительную атипию'-;

2) при бактериальных поражениях в значительной степени затруднена иммунофлюоресцентная диагностика из-за сильного неспецифического свечения элеыентсз некротизированных клеток.

Проводя бактериологическое исследование выделении из половых путей, выяснили, что у девочек с бактериальными вульвовагинитами вьюезалась в основном кокковая флора, особенно з раннек возрастной группе. У детей второй группы (микоплазменныи вульвозагикит) з этиологии вульвозагинита принимали участие не только микоплаэмы. но и стрептококки, кишечная палочка и т.д. Показательно, что при хламидиозе (3 группа детей) возникает микробная ассоциация преимущественно с кокками.

мы не смогли зыяснить последовательность возникновения ассоциации и долю участия каждого из микроорганизмов в патологическом процессе. Из приведенных данных невозможно вывести определенную закономерность присутствия при вульвовагинитах разного вида микроорганизмов, сопутствуащих именно . данному вульвовагнниту по этиологическому фактору. Гели стафилококки во :-он группе детей определяются а 13,4?;. в 3-еи групг.е больных - з 23.1", то в 4-ои группе больных, при сочетаннои хламидиино-микоплазменнои инфекции значителлько чаще, а именно в 35."" случаев.

Стрептококки идентифицировали чаше при микоплазмозеб в 34.2". а при хламидиозе и сочетаннои хламидиино-микоплазменнои инфекции соответственно в 23,11 и 21.41.

Кишечная палочка определялась значительно чаще при изолированной иикоплазменкои инфекции. в 23,91, чем при изолированной хламидиинон инфекции - в 3,31 и при сочетании хламидиоза с микоплазмозом - в 7,1%.

Во всех случаях бактериологического исследования определялась чувствительность высеиваемого возбудителя к антибиотикам. При хламидиино-микоплазменном поражении был положительны: I ответ на препараты группы тетрациклина и эритромицина, что всегда учитывалось при назначении специфического лечения.

У всех детей проводилось исследование на энтеробйоз и инфекцию мочевыводяших путей. что. как известно. может являться поддерживающим фактором при хронически протекающем, часто рецидивирующем вульвовагините.

Энтеробйоз чаще всего диагностировался в 1-й группе, при бактериальном вульвовагините. а затеи в порядке убывания при микоплазменном, сочетанком хламидиино-микоплазменном и хламидиином вульвовагинитах (соответственно 9.в*;, 3,21, 2,61 и 1, 3Г,) .

Анализ мочи с признаками воспаления наиболее часто встречался при сочетанных, .хламидиино-микоплазменных вульвовагинитах - 501 случаев. при хламадииных реже - в 34.61 и почти с одинаковой частотой при бактериальных и микоплазменных - в 23.41 и 26,31 соответственно.

МАТЕРИНСКАЯ ВЛАГАЛИЩНАЯ МИКРОФЛОРА, КАК ИСТОЧНИК ИНФИЦИРОВАНИЯ ДЕВОЧКИ

С целью выяснения источника инфицирования девочек произведен анализ мазков-соскобов со слизистои оболочки шеики матки и уретры у 4 5 матерей девочек, обратившихся по позоду зульвовагинита. поскольку известно, что :-:а:: хламидниная. так и микоплазм-энная

инфекция. довольно часто передается девочкам от матерей во время беременности и родов.

Удалось выяснить, что у 17 (35,3%) пар мать-дочь результаты анализов были идентичными: у б микоплазма, у 4 микоплэзма в сочетании с вирусом герпеса, у 3 констатирована хламнднино-микоплазменно-герпетическая-инфекция.

При сопоставлении характера течения беременности и родов у этих матерей оказалось, что у большинства из них беременность осложнялась явлениями угрозы прерывания в ранние сроки либо сочеталась с пиелонефритом или инфекциеи выводящих путей. ОРВИ, гриппом.

Во всех случаях роды прошли с осложнения!« в виде аномалии родовой деятельности, преждевременного или раннего излития ' околоплодных вод. I

У 4 из 1? родильниц послеродовый период 'осложнился пиелонефритом или эндометритом.

Характерно, что дочери всех без исключения матерей с раннего детства страдали частыми ОРВИ, бронхитами, инфекциеи мочевыводящих путей и пиелонефритами, конъюктивитами.

Кромё упомянутой выше группы матерей, цитологическому исследобанию соскобов со слиэистои оболочки шеики матки и уретры подвергались женщины (всего 92 человека), находившееся на лечении в гинекологическом отделении больницы N 29 г. Ленинграда в 1937 ,году.

в поле нашего зрения находились 32 обследованных женщины с акушерской патологиеи и 60 человек с гинекологическими заболеваниями; Акушерские осложнения представлены

самопроизвольными выкидышами на ранних и поздних сроках беременности, пузырным заносом, замершей беременностью. Среда гинекологических заболевании отмечались: хронические и острые заболевания матки и придатков, бартолиновых желез. фибромиома матки, нарушения менструальной функции и др.

Результаты этого исследования можно назвать весьма показательными: микоплазма выявлена в 56 случаях, хламидия обнаружены в 23 случаях, вирус герпеса обнаружен в 49 случаях. Лишь у 14 женщин в соскобах не выявлено ни одного».из перечисленных возбудителен. В этих случаях констатировано бактериальная микрофлора.

Таким образом, обращает на себя внимание высокая ннфицированность микоплаэмами, хламидиями и вирусом простого герпеса половых путей у тех женщин, беременность которых признана патологической, а также у пациенток гинекологического стационара. Подобные находки можно поставить в связь с указанными клиническим! проявлениями.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕВОЧЕК С ВУЛЬВОВАГННИТАМИ ХЛЛЫИДИВН08 В ШКОШ1ЛЗЫЕННОЯ ЭТИОЛОГИЯ

Лечение девочек, больных вульвовагинитами, хламидиинои л микоплазменнои этиологии, было комплексным. В первую очередь веек предписывалось соблюдение личнои гигиены, что включало в себя помимо общепризнанных мероприятии запрещение частого мытья вульвь с применением мыла и раствора марганцово-кислого калия, т.к. этс приводит к излишнему высушиванию кожи, образованию трещин на ней л способствует попаданию в эти трещины инфекционных агентов как из прямой кишки, так и из мочевьсводящих путей.

всем больным хламидилными и микоплаэценными вульвовагинитами, независимо от типа имунного реагирования, назначал)

А

¡л

i>;;: ..С: •>■ л

И

гипоаллергическуюю диету. ограничение приема сластей и углево, И обязательно включали в рацион молочнокислые продукты, учиты: что кисломолочная флора. нормализуя кишечныи биоценоз, дальнейшем способствует самоочищению влагалища, восстанавя нарушенный биоценоз.

Общее лечение девочек состояло из терапии основ заболевания, энтеробиоза, 'удаления инородных тел из влагал: санации очагов хронической инфекции и повышения резистентн организма.

Из общеукрепляющих средств назначали поливитамины, препа кальция, элеутерококк в возрастных дозах, общее ультрафиолет облучение.

Специфическое антихламидиино-антимикоплазменно? леч состояло из целого ряда мероприятия и разделялось на обще местное. Общее лечение назначалось с учетом возраста ребен» дети до 5 лет получали эритромицин по 0,1 г 4 раза з день бисептол по 240-120 мг 2 раза в день. Детям старше 5 назначался эритромицин по 0,15 г 4 раза в день или 6ücenTOj 240-4S0 мг 2 раза в день или доксициклин в капсулах (в первый 0,1-0,2 г один раз в день, лучше на ночь, а со второго дм 0,05-0,1 г; т.е. половинную дозу, также- один раз в день), лечения составлял 10 дней.

Местное лечение заключалось в применении мазей из тоге препарата, который назначался для общего лечения: при назнач эритромицина и местно использовалась■ 3S эритромициновая мазь, назначении докеициклина - тетрациклиновая мазь, а при назнач бисептола - бисептоловая мазь, которую готовили по следу прописи: на 960 мг бисептола по 15 г ланолина и вазелина.

Обязательный компонентом местного лечения являлось назнач средств, усиливающих пролиферативные и репаративные процессы.

Проводилась общая десенсибилизирующая терапия препар демибон, обладающим антигисташшным . и антибрадикинин действием. Его назначали по 0,01-0,005 г 2 раза в день протяжении месяца.

У больных с трещинами, мацерациями, эрозивными участ вульвы использовали местно пасту Шнырева следующего сост ихтиол 2,5 г, висмут 0,5 г, .крахмал и окись цинка по 12,! вазелин 25,0 г.

При выявлении герпетической инфекции применяли общее и мес лечение такими доступными препаратами, как бонафтон и алпиэар возрастных дозировках. Однако положительного эффекта использовании названных средств не наблюдалось. Перспективнь этом отношении оказался препарат, веролекс, назначавшийся по 0 5 раз в день в течение 5 дней, одновременно местно применя мазь веролекс. В этом случае набллюдался положительный результа

Но самый обнадеживающий результат в отношении вируса гер получен от применения доксициклнна, эритромицина и бисептол: вышеуказанной схеме, которую мы назначали при сочетании repnei хламидиоэои и микоплазмозом. Выявилась отчетливая закономерно после применения этих препаратов получали положительный резул не только в плане излеченности от хламидиоза и микоплазмоза одновременно добивались стойкой ремиссии герпеса, не прии специфической противогерпетическои терапии. Эффект отчасти м быть квалифицирован как неожиданный, поскольку мы не использо специальные противогерпетические препараты.

Лечение бактериальных вульвовагинитов проводилось известным, общедоступным и общепринятым схемам.

При неспецифических, бактериальных вульвовагинитах эффект в виде улучшения наступал на 4-5 день лечения. Уменьшалась гиперемия кожи и слизистои оболочки, выделения из влагалища становились менее густыми и более прозрачными, прекращался зуд и неприятные ощущения во влагалище. в мазках-соскобах через неделе количество лейкоцитов снижалось до 10 в поле зрения.

В отличие от бактериальных, при хламидииных и микоплазменных вульвовагинитах улучшение наступало к 7-му дни от начала лечения, а отсутствие жалоб, клинических проявлении и нормализация структуры клеток эпителия приходилась на 10-и день лечения.

В 14 случаях из те пришлось проводить > повторные курсы специфического антиинфекционного лечения ./18!»/. меняя антибактериальный препарат, т.к. после первого курса оставались •как жалобы, так и клинико-лабораторные проявления вульвовагинита. -

критериями излеченности вульвовагинита являлись отсутствие жалоб, клинических проявлении, нормализация структуры эпителиальных клеток вульвы или влагалища, малое количество леикоцитов в-мазке (до 10 в поле зрения). Контрольные анализы брали через 1 V через 3 месяца после окончания лечения.

Рецидив" в течение 3 месяцев после окончания лечения наблюдался у 8 девочек из 78 (10,25), что было связано с энтеробиозом, ОРВИб обострением хронического тонзиллита и пиелонефрита, аллергической реакцией организма. Поел? санации очагов хронической инфекции, лечения энтеробиоза и аллергических заболевании повторное лечение вульвовагинита приводило к излечиванию детей.

Через б месяцев после окончания терапии у всех девочек отсутствовали жалобы, клинические ■• проявления вульвовагинита, в мазках-соскобах со слизистои оболочки влагалища или вульвы определялись единичные леикоциты в поле зрения, а эпителиальные клетки были без патологических изменении.

Апробированная нами терапевтическая схема оказалась достаточно эффективной, что позволяет рекомендовать широкое ее использование;

Таким образом. возможности детского гинеколога в санации половьос путей девочки расширяются как в плане диагностики, так .и лечения.

Совпадение случаев инфицирования у матери и заболевания дочери свидетельствуют о непрерывности репродуктологического цикла, а также о необходимости санации женских половых путей на любой возрастном этапе. Кроме того. лечение дочери в ряде случаев должно сочетаться с одновременной санацией организма матери.

Подготовка девочки, в частности ее половых путей, к выполнению в дальнейшем репродуктивной функции имеет конечную цель добиться уменьшения перинатальных потерь в следующем поколении.

выводы

¡■■' 1. Бактериальная причина поражения наружных гениталии у девочек составляет меньше половины всех наблюдении. Этиология вульвовагинитов у девочек в 26,31 случаев связана с хлапидиями, в 35,51 - с микоплазмами. Смешанная этиология (хламидии и микоплазмы) отмечена у каждой десятой пациентки. В 3 5,41 случаев идентичная микрофлора обнаружена.у матери.

• 2. Для вульвовагинитов бактериального генеэа характерен более раннии возраст больных: 2-7 лет, для заболевания небактериального происхождения - более старшин возраст: 7-11 лет.

3. Хламидии и микоплазмы обладают повреждающим воздействием на эпителии слизистои оболочки вульвы и влагалища, вызывая характерные деструктивные изменения в эпителиальных клетках, что позволяет использовать цитологическии метод -диагностики при дифференциальной диагностике бактериальных, вирусных, микотических вульвовагинитов. В нашем контингенте больных ошибочных (.ложноположительных или лояноотрицательных) заключении не зарегистрировано.

4. Эффективность примененной нами комплексной терапии с использованием препаратов тетрациклиновои группы, эритромицина' и бисептола (дифференцированно) равна при проведении одного курса 80S, при проведении повторного курса - 1001.

5. При лечении хламидииных и микоплаэменных вульвовагинитов в сочетании с герпетической инфекциеи препаратами, действующими на хламидии и микоплазмы, удается добиться не только излеченности детей от хламидиинои и микоплазменнои инфекции, но и добиться стойкой ремиссии в течение герпетического поражения.

6. Если в группе девочек с "бактериальным вульвовагинитом" зарегистрированы случаи моноинфекции, то в остальных группах имела, как правило, место ассоциация хламидии, микоплазм, вирусов и бактерии в различных сочетаниях. Обнаружение во влагалище у девочек какого-либо микроорганизма не обязательно доказывает прямую причастность именно этого агента к этиологии .вульвовагинита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая большую частоту выявления хламидии и микоплазм при воспалительных заболеваниях наружных половых органов у девочек, все дети, обратившиеся по поводу вульвовагинита как острого, так и хронического, должны быть обследованы на наличие хламидиинои и микоплазменнои инфекции. Лишь в случае отрицательного результата

• может быть произведено общепринятое бактериологическое исследование.

2. Достаточно характерные структурные изменения пораженных клеток эпителия, слизистои оболочки прп окраске реактивом Селлера по методу Павловского. а также простота его воспроизведения позволяет рекомендовать зтот метод в практику акушерско-

• гинекологических учреждении для диагностики хламидиоза и микоплазмоза, т.к. он наиболее доступен и легко воспроизводим в любом акушерско-гинекологическом объединении, а также позволяет параллельно оценить наличие другой микрофлоры в организме, количество леикоцитов в препарате.

3. В комплекс противовоспалительного лечения в случаях подтвержденной микоплпзменнои и хламидиинои инфекции необходимо шире включать антихламидииные и антимикоплазменные препараты (в частности. доксициклин. эритромицин, бисептол) в адекватных возрастных дозировках. При этом общая терапия дополняется местной аналогичными препаратами.

4. Достаточная эффективность указанной терапии позволяет рекомендовать ее в случаях клинически выраженных вулъвовагинитов предположительно смешанной или вируснои этиологии при отсутствии цитологического подтверждения.

5. Учитывая, что вульвовагиниты хламидиинои и микоплазменнои этиологии чаще всего встречаются у тех девсчек, организм которых ослаблен •длительно текущими соматическими хроническими заболеваниями экссудативным диатезом, энтеробиозом, чягты-ш общими простудными заболеваниями, и лечение хламидииных и микоплазменных вулъвовагинитов у детей должно проводиться детскими гинекологами совместно с педиатрами, урологами, аллергологами, ЛОР-врачами, чтобы лечение было комплексным и всесторонним.

/Г

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

п 1н 1.Результаты сопоставления цитологического и иммунофлюорес

:■! центного методов диагностики при урогенитальном микоплазмозе

детей. - Труды Петербургского общества патологоанатомов. - выпус I . XXXIII, СОТИС, 1992, стр.145-147 (в соавт. с И.Б. Соболевым).

Гм -

2.Лечение девочек, страдающих вульвовагинитами микоплазменнс этиологии в амбулаторных условиях. - Тезисы докладов Всероссийской науч.-практ. конференции детских и подростковь гинекологов. - Санкт-Петерб., 1993, стр 67-63 ( в соавт. с Г.В Шастинои и И.Б.Соболевым).

3.Получено авторское свидетельство на изобретение "Спосо й выявления групп риска по генитальнои герпетической инфекции"

.. 1306615 от 10 октября 1992 г.