Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние единственной почки у детей по результатам динамической нефросцинтиграфии и пробы с капотеном

На правах рукописи

Г Г Б ОД

НАХОДКИНА ИРИНА ВИКТОРОВНА _ к ^ ^

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ Д1ШАМНЧЕСКОЙ НЕФРОСЩШТИГРАФИИ И ПРОБЫ С КАПОТЕНОМ

14.00.09. -Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1999

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной

педиатрической медицинской академии и отделении радиоонкологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова

Научные руководители:

-доктор медицинских наук, профессор Н.Д.Савенкова -доктор медицинских наук, профессор С.В.Канаев Официальные оппоненты:

-заслуженный деятель наук РФ,

доктор медицинских наук, профессор И.М.Воронцов -доктор медицинских наук, профессор Н.А.Коровина

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государ ствсннею медицинской академия последипломного образования

Защита диссертации состоится « 26 » октября 1999 г.

на заседании диссертационного совета Д0841201 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Автореферат разослан « » 1999 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета СПбГПМА, доцент В.Л.Лисс

Pitt. y^v 3

J

Актуальность проблемы.

Проблема единственной почки вследствие аплазии (агепезии) или нсфрэктомии контралатеральной остаётся актуальной в педиатрической нефрологии и урологии в свази с многообразием причин, особенностями диагностики, течения и функционального состояния при конкретных нозологических формах заболевания.

Исследованию функционального состояния единственной почки у детей посвящены работы Л.И.Студеникиной (1973), В.В.Дутова (1980), А.В.Люлько (1982), М.Ф.Трапезниковой (1984), U.Berny, D.Zwolinska et al

(1997), Т. Kawamura (1997).Реже предметом специального обсуждения оказались результаты оценки функционального состояния единственной почки методом динамической нефросцинтиграфии [Дерюгина Л.А.(1991), Вешу U. et al (1997)]. Вместе с тем, в литературе отсутствуют данные показателей Ттах, Ту, динамической нефросцинтиграфии для врождённой единственной почки у детей, принятых за норму.

Нефросцшгшграфия с ингибитором АКФ (каиотеном) является высокоспецифичной у пациентов с вазоренальной гипертензией для диагностики стеноза почечной артерии [Oei H.I. (1991),Dondi М., Fanti S. et al (1992), Cristol L. et al (1996), Roccatello D., Piccioto G. (1997)]. Разработаны критерии диагностики реноваскулярной пшсргснзии на основании оценки параметров динамической нефросцинтиграфии с ингибиторами АКФ (капотеном) [Nally I.V., Chen С., Fire Е. (1991)]. Дискуссионным остается вопрос о расширении значения динамической нефросцинтиграфии с капотеном до оценки. хронических заболеваний и возможности предсказания положительного терапевтического эффекта ингибиторов АКФ на функциональное состояние почек [Datseris I.E. (1994), Cittanti С

(1998)].

В доступной нам отечественной и зарубежной литературе отсутствуют публикации, посвященные исследованию функционального состояния единственной почки вследствие различных причин у детей методом динамической нефросцинтиграфии с гломерулотропным

радиофармпрепаратом Тс ""DTPА- пентатех до и после приёма капотена, позволяющим оценить фильтрационную способность почки и компенсаторные возможности регуляции гломерулярного и почечного кровотока в ней.

Таким образом, вопросы оценки функционального состояния единственной почки вследствие аплазии и контралатералыюй нефрэктомии методом динамической нефросцинтиграфии с ингибитором АКФ (капотеном) остаются малоизученными.

Цель исследования. Оценить в катамнезе функциональное состояние единственной почки вследствие различных причин методом динамической нефросцннтиграфии с гломерулотроиным препаратом Tc99n,DTPA и функциональной пробы с ингибитором АКФ (динамической нефросцннтиграфии с капотеном). Задачи.

1 .Изучить катамнез детей с единственной почкой для выяснения причин, особенностей течения, функционального состояния. 2.Оценить функциональное состояние единственной почки вследствие различных причин методом динамической нефросцннтиграфии с гломерулотроиным препаратом Tc"mDTPA и функциональной пробы с ингибитором АКФ (динамической нефросцшпиграфии с капотеном).

3.Проанализировать результаты динамической нефросцннтиграфии с целью определения варианта нормы показателей поглотительно-эвакуаторной функции единственной почки вследствие аплазии контралатеральной при отсутствии патологии со стороны мочевыделительной системы у детей.

4.Сопоставить результаты проводимой впервые функциональной пробы с капотеном - динамической нефросцингиграфии с капотеном у детей с врождённой единственной почкой и единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэкгомии.

Научная новизна. Впервые изучен катамнез детей с единственной почкой для выяснения причин, особенностей течения, исхода и оценки функционального состояния единственной почки методом динамической нефросцннтиграфии с гломерулотроиным радиофармпрепаратом Те 99т DTPA.

Показана гетерогенность причин! единственной почки в детском возрасте, среди которых доминирует конгралатеральная нефрэктомия (62,8%).

Впервые установлены показатели динамической нефросцннтиграфии у детей с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной, имеющих и не имеющих патологию со стороны мочевыделительной системы.

Впервые предложено рассматривать установленные показатели динамической нефросцннтиграфии (Tmaxtp== 4,04+0,44 мин, ЪАср= 13,3±1,03 мин) вариантом нормы поглотительно-эвакуаторной функции

единственной почки вследствие аплазии контралатеральной при отсутствии патологии со стороны мочевыделительной системы у детей.

Впервые в педиатрической неврологии представлены результаты функциональной пробы с ингибитором АКФ (капотеном) - динамической нефросцннтиграфии с капотеном у детей с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной и вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу гидронефроза, мультикистоза, ПМЛР. Впервые по результатам

ДНСГ с капогеном выявлены изменения поглотительно-эвакуаторной функции единственной почки вследствие различных причли в ответ па блокаду ангиотснзина-И капотеном, тем самым оценены компенсаторные возможности регуляции гломерулярного и почечного кровотока.

Функциональная проба с капотепом - динамическая нефросшштиграфия с капотеном у детей с единственной почкой вследствие различных причин оказалась отрицательной в 69,6% случаев, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярного и почечного кровотока в единственной почке.

Практическая значимость. Для педиатрической нефрологической практики предложена и реально показана диагностическая и прогностическая ценность метода динамической нефросцинтиграфии и функциональной пробы - динамической нефросцинтиграфии с капотеном для оценки морфофункционального состояния единственной почки вследствие различных причин у детей.

Практическая реализация предложенной функциональной пробы -динамической нефросцинтиграфии с капогеном даёт возможность оценить изменения поглотительно-эвакуаторной функции единственной почки и компенсаторные возможности регуляций почечного и гломерулярного кровотока.

Даны рекомендации по проведению динамической нефросцинтиграфии и шггерпритации результатов функциональной пробы - динамической нефросцинтиграфии с Те '^ОТРА с капотеном у детей с единственной почкой вследствие различных.

Основные положения, выносимые на защиту. В структуре единственной почки в детском возрасте преобладает единственная почка вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу различных причин (гидронефроз, мульгикистоз, ПМЛР, травма, опухоль почки).

Динамическая нефросцингиграфия с гломерулотропным

радиофармпрепаратом Те99ш БТРА позволяет объективно оценить поглотителыю-эвакуаторную функцию единственной почки вследствие различных причин.

Установленные показатели динамической нефросцинтиграфии с Те99тОТРА (ТшаХср=4,04±0,44 мин, Тйср=13,3±1,03,мин) могут рассматриваться вариантом нормы поглотительно-эвакуаторной функции единственной почки вследствие аплазии контралатеральной при отсутствии патологии со стороны мочевыделительной системы.

Функционатьная проба с ингибитором АКФ (капотеном) - динамическая нефросцингиграфия с капотеном у детей с единственной почкой вследствие различных причин позволяет выявить изменения поглотительно-эвакуаторной функции почки в ответ на блокаду нгг.

ангиотензина-И капотеном и оценить компенсаторные возможности регуляции гломерулярной гемодинамики.

АпроГ>аиня работы. Результаты работы доложены и обсуждены на всероссийской конференции «Проблемы детской нефрологии», Москва, 1997 г.; на всероссийской конференции «Актуальные проблемы нефрологии», Алма-Ата, 1998 г. Апробация работы состоялась на заседании кафедры детских болезней №2 СПбГПМА.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в работе стационара одного дня и в нефрологической клинике СПбГПМА, а также применяются в учебном процессе и лекциях для студентов, ордшгаторов и слушателей ФУВ по нефрологии СПбГПМА

Структура н объём диссертации. Диссертация изложена на.. страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, глав собственных данных, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего

...^..отечественных и ..3.2......зарубежных источников. Работа

иллюстрирована .¿5... рисунками и .таблицами.

Материалы и методы исследования. Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии на кафедре детских болезней № 2 (зав. кафедрой - профессор, д.м.н. А.В.Папаян) и в отделении радиоонкологии НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова (зав. отделением - профессор д.м.н. С.В.Канаев).

Изучен катамнез 204 детей с момента рождения до 15 лет с единственной почкой вследствие различных причин. Из них методом случайной выборки было отобрано и проанализировано 80 историй болезней детей в возрасте от 4 до 15 лет. Этим детям проведено полное рентгено-радиологическое обследование.

Всем пациентам, находящимся под наблюдением, определялось функциональное состояние почек (проба Реберга, проба Зимницкого, электролиты сыворотки крови). Проводились: ультразвуковое исследование ОМС, экскреторная урография, микционная цистография, динамическая нефросцинтиграфия (ДНСГ), то показаниям - статическая нефросцинтиграфия, функциональная проба - динамическая нефросцинтиграфия с ингибитором АКФ (капотеном), исследование уродинам шш. Детям с вторичным пиелонефритом проводилась оценка степени активности микробно-воспалигельного процесса.

Всем пациентам проведена ДНСГ с гломерулотропным препаратом Тс99тБТРА (пептатех), функциональная проба - динамическая

нефросцинтиграфия с капотеном в дозе 1мг/кг на аппарате: эмиссионный компьютерный томограф «APEX SP-6» фирмы LE LSCINT, Израиль. Перед исследованием больные находились на обычном пишевом режиме. Продолжительность ДНСГ составляла 20 минут. Количественная обработка состояла в построении кривых с различных областей почки, мочеточника и расчёте временных показателей.

За норму для Тшах при использовании Тс DTPA для детей с двумя почками приняты данные Д.Б.Исмаиловой (1980),согласно которым значения Tmax составляют слева 2,79+0,32 минут; справа 3,05+0,27 минут. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют данные показателей Tmax и Т|/2 ДНСГ для врождённой единственной почки у детей, принятых за норму.

После проведения ДНСГ с препаратом Те 99m DTPA обследуемому ребёнку назначался капотен однократно в дозе 1мг/кг per os, концентрация в крови которого достигает пика через 1час.

Повторную ДНСГ проводили через 1час 30 минут после приёма капотена. Оценивали показатели Tmax. Проба считалась положительной, если значения Tmax после приёма капотена увеличивались в два и более раз, что предполагало нарушения регуляции гломерулярного кровотока в почке в ответ на блокаду ангиотензина-П капотеном. Если значения Тшах после приёма капотена оставались прежними или даже уменьшались, то проба считалась отрицательной, что свидетельствовало о достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярного кровотока в единственной почке.

Детям с положительной калотеновой пробой (ДНСГ с капотеном) проведена статическая нефросцинтиграфия Исследование проводили на эмиссионном компьютерном томографе «APEX SP-6» фирмы LE LSCENT через два часа после введения Тс ^ DMSA (технемек). Данный временной интервал был необходим для фиксации препарата в нормально функционирующих структурах почки. С помощью этого метода достоверно можно определять положение, размеры, контуры почки, а главное -структуру почечной паренхимы.

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики, рекомендуемых для медико-биологических исследований на кафедре автоматизации управления и военно-медицинской статистики Военно-медицинской академии. Статистическая обработка данных проводилась на Pentium III/450 в среде MS WINDOWS с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows 5.0. В ходе статистической обработки данных для количественных признаков рассчитывались числовые характеристики случайных величин и t-критерий Стьюденга для проверки статистических гипотез; для качественных признаков рассчитывались таблицы сопряженности и Хи-квадрат Пирсона для проверки статистических гипотез.

Результаты исследования и их пбсуистенпи.

В работе для систематизации групп больных с единственной почкой была использована статистическая классификация болезней, травм и причин смерти ВОЗ IX пересмотра (1980) и X пересмотра (1990 гЛ Диагностика единственной почки у детей осуществлялась на основании общепринятых международных критериев. При формулировке диагноза врождённой единственной почки был использован термин аплазия, принятый на II Всесоюзном съезде урологов (Киев, 1978) Под аплазией понимают эмбрионально нарушенный, но обнаруживаемый и таким образом, имеющийся нефункционирующин зачаток органа. Под агенезией понимают полное отсутствие органа, как следствие необнаруживаемого эмбрионального зачатка. В зарубежной литературе чаще используется термин агенезия.

Изучен катамнез 204 детей с момента рождения до 15 лет с единственной почкой вследствие различных причин. Из 204 детей 77 (37,2%) наблюдаются нефрологами с диагнозом аплазия почки. В этой группе пациентов: мальчиков - 43 (55,8%), девочек -34(45,2%), единственная правая почка у 50 детей (65%), единственная левая почка у 27 детей(35%). (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов с единственной почкой по нозологическим формам основного заболевания контралатеральнон почки (п=204)

Нозологическая форма основного заболевания контралатеральнон почки Количество детей п=204 Количество детей с единственной почкой Мальчики Девочки

правой левой

п % п % п % Количество % Количество %

Аплазия 77 37,2 50 65 27 35 43 55,8 34 45,2

Нефрэктомия по поводу: 127 62,8

гидронефроза 66 32 35 53 31 47 44 66 22 34

мультикистоза 20 9,8 14 70 6 30 В 40 12 60

ПМЛР 14 г~б!г~ 8 57 6 43 8 57 6 43

травмы 18 8,7 11 61 7 39 14 77 4 23

опухоли 8 3,9 2 25 6 75 4 50 4 50

карбункула 1 0,48 1 — — — 1 — — —

Всего 204 100 121 59,3 83 40,7 122 59,8 82 40,2

Из 204 детей 127 (62,8 %) были подвергнуты нефрэктомии, показаниями к которой явились врожденные пороки развития удаленной почки, сопровождавшиеся значительной утратой её функциональной активности. В структуре заболеваний, приведших к нефрэктомии, выделены: гидронефроз и уретерогидронефроз почки у 66 детей (32%), мультикистоз - у 20 (9,8%), пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс

(ПМЛР)- у 14(6,8%), травма почки - у 18(8,7%), опухоль почки - у 8 (3,9%), карбункул почки-у 1 (0,48%).

При распределении пациентов по половому признаку в группах детей с единственной почкой вследствие различных причин отмечено, что мальчики чаще рождаются с пороками развития мочевыводящей системы, приводящими к нефрэктошш. Но в группе детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу мультикистоза девочек больше (60 %), чем мальчиков (40 %).

В результате изучения катамнеза 204 детей с единственной почкой вследствие различных причин отмечено, что правильная закладка и формирование левой почки нарушается чаще, чем правой. По нашим данным из 204 детей единственная правая почка диагностирована у 121 (59,3 %), левая - у 83 (40,7 %). В группе детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу опухоли Вильмса чаще патологическим процессом поражена правая почка (75 %), чем левая (табл.1)

Методом случайной выборки отобрано и проанализировано 80 историй болезней детей с диагнозом единственная почка вследствие различных причин. Всем детям проведено полное клшгическое, реттено-радиологическое обследование.

В этой группе из 80 детей аплазия почки диагностирована у 31 ребёнка (38,7%). У 49 детей (61,3%)-произведена нефрэктомия, из них по поводу гидронефроза - у 24 (30%), по поводу мультикистоза - у 12 (15%), по поводу ПМЛР - у 7 (8,75%), по поводу травмы почки - у 6 (7,55%) (табл.2) Следует отметить, что левая почка чаще подвергается нефрэктомии (70,8%), чем правая; чаще у мальчиков (75 %), чем у девочек.

Таблица 2

Распределение пациентов с единственной почкой по нозологическим формам основного заболевания контралатералыюй почки (п=80)

Нозологическая Количество Количество детей с Мальчики Девочки

форма детей единственной почкой

основного п= =80

заболевания

онтралатераль- правой левой Коли- % Коли- %

ной почки п % п % л % чество чество

Аплазия 3] 38,75 17 55 14 45 15 48,4 16 51,6

Нефрэктомия 49 61,25

по поводу:

гидронефроза 24 30 17 70,8 1 29,2 18 75 6 25

чультикистоза 12 15 5 41,6 7 58,4 " 4 33,4 8 66,6

ПМЛР 7 8,75 4 57 3 43 3 43 4 57

травмы 6 7,5 2 33,4 Г 4 66,6 3 50 3 50

Всего 80 100 45 56,25 35 43,75 43 53,75 37 46,25

з.авг.

Анализ анамнестических данных позволил выявить из 80 детей у 17 (54,8%) с аплазией почки и у 37 (75,5%) с контралатеральной нефрэктомней неблагоприятное течение антенатального периода, связанного с патологией беременности и профессиональными вредностями матери. У 77 пациентов (96%) из 80 отмечена отягощенная наследственность по патологии органов мочевыводящей системы

В результате наших исследований выявлено, что поражение единственной почки патологическим процессом обнаружено у 41 ребенка из 80 (51,25%): чаще оно касалось единственной почки, оставшейся после нефрэктомии (61,2%), реже врождённой единственной почки (29,8%). Из 80 детей с единственной почкой вследствие различных причин у 39 (48,75 %) диагностирован вторичный хронический пиелонефрит. Повышения артериального давления или синдрома артериальной гипертензии у обследуемых детей не установлено.

В результате изучения катамнеза 31 ребёнка с аплазией контралатеральной почки у 22 детей отсутствие почки было выявлено случайно, у 9 - при обследовании по поводу хронического пиелонефрита. Возраст детей к моменту выявления аплазии почки варьировал от 3 месяцев до 12 лет (в среднем 7-8 лет). В результате проведённых исследований у 31 пациента с единственной почкой были выявлены: состояние после пластики ПУС по поводу гидронефроза (1), уретерогидронефроз (2), грудо-поясничная дистопия единственной почки (1), подвздошная дистопия (1), тазовая дистопия (1), хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (9), хроническая почечная недостаточность 1-И по тубулярному типу (1).

Из 24 пациентов у 12 нефрэктомия произведена по поводу гидронефроза почки (из них гидронефроз III степени - у 8, IV степени - у 4 детей) и у 12 - по поводу уретерогидронефроза почки (у всех III - IV степени).Оставшаяся единственная правая почка у 17 пациентов, левая-у 7.

Средний возраст к моменту нефрэктомии составил 2,16+0,87 года.

В группе из 12 детей с нефрэктомией по поводу гидронефроза почки выявлены: поясничная дистопия, ротация, повышенная подвижность, гидронефротическая трансформация I - II степени у 1, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу у 1, по гипорефлекторному типу у 2, проведена пластика пиелоуретерального сегмента мочеточника по поводу гидронефроза II степени единственной почки у 1 ребёнка. При анализе состояния единственной почки в группе из 12 детей с нефрэктомией по поводу уретерогидронефроза (из них мальчиков-8, девочек-4) микробно-воспалительный процесс выявлен у 11. У 3 детей диагноз изначально звучал как двусторонний уретерогидронефроз Ш-ГУ степени, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. Помимо нефрэктомии у этих пациентов произведена реимплангация мочеточника и пластика пиелоуретерального сегмента

мочеточника (по Андерсону) единственной почки до 3 лет. На момент катамнеза у 3 детей констатированы пиелоэктазия, гипотония мочеточника, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, ремиссия хронического пиелонефрита (более 3 лет).

В группе из 12 пациентов, у которых нефрэктомия была произведена по поводу мультякистоза, мальчиков 4 (33,4%), девочек - 8 (66,6%); единственная правая почка - у 5 детей (41,6%), единственная левая почка -у 7 детей (58,4%). Средний возраст к моменту нефрэктомии составил 2,41+0,65 года. Признаков активности микробно-воспалитсльного процесса, диагностированного ранее у 5 детей, на момент катамнеза не выявлено. У 2 детей на урограммах отмечены значительная пиелоэктазия едшютвенной почки, гипотония мочеточника, расширение верхней трети его, нарушение иннервации мочевого пузыря и как следствие - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. У 1 ребёнка с единственной функционирующей почкой выполнены операции: верхняя геминефрэктомия, реимплантация мочеточника, пластика пиелоуретерального сегмента мочеточника. У этого ребёнка диагностированы множественные пороки развития органов и систем.

В группе из 7 пациентов, у которых поводом для нефрэктомии послужило вторичное сморщивание почки на фоне ПМЛР (III степень -3, IV степень - 4) и рефлюкс-нефропатии, мальчиков 3 (43%), девочек -4(57%); единственная правая почка - у 4 детей (57%), единственная левая почка - у 3 детей (43%). У всех хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. Однако у 3 девочек диагностирован гранулярный цистит, имеющий рецидивирующее течение, у 4 детей - нейрогенная дисфункция мочевого пузыря по гипорефлекторному типу, у 1 ребёнка - поясничная дистопия единственной почки. До нефрэктомии у 2 детей произведена операция Грегуара с обета сторон, пластика пиелоуретерального сегмента мочеточника - у 1. Средний возраст детей к моменту нефрэктомии составил 5,57+0,85 лет.

В группе детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу травмы почки мальчиков - 3 (50%), девочек - 3 (50%); единственная правая почка - у 2 пациентов (33,4%), единственная левая почка - у 4 (66,6%).

Изучено функциональное состояние единственной почки вследствие

различных причин по данным пробы Зимницкого, Реберга, кислотно-

основного состояния из 80 у 74 детей в следующих группах: I

единственная почка вследствие аплазии контралатеральной; 2 единственная

почка вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза; 3 единственная

почка вследствие нефрэктомии по поводу мультикистоза; 4 единственная

почка вследствие нефрэктомии по поводу ПМЛР. В результате

проведённых исследований в группе детей с единственной почкой н

ь

вследствие аплазии контралатеральной, выявлено, что показатели функционального состояния единственной почки в этой группе остаются в пределах возрастной нормы, существующей для здоровых детей с двумя почками. Наши результаты соответствуют таковым, полученным JI.A. Студеникиной (1973), В.В.Дутовым (1980).0днако средние значения скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину, приведённые В.В.Дутовым в 1980 году, ниже таковых, полученных в нашем исследовании (КФ: 87 ± 34,13 и 107,28 + 3,77 соответственно).

У пациентов с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомин по поводу гидронефроза, мультикистоза, ПМЛР показатели функционального состояния единственной почки по пробе Реберга остаются в пределах возрастной нормы, существующей для здоровых детей с двумя почками.

Проведен сравнительный анализ показателей функционального состояния единственной почки вследствие аплазии контралатеральной (п -31) с таковыми, полученными в группе детей с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу гидронефроза, мультикистоза, ПМЛР. Статистически значимых различий средних показателей мочевины, креатинина, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции в группах детей с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной и вследствие контралатеральной нефрэктомии не получено (р>0,05).

При анализе показателей функционального состояния единственной почки в 3 группах пациентов с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза, мультикистоза, ПМЛР статистически значимых различий средних показателей мочевины, креатинина, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции не выявлено (р>0,05).

Исследование функционального состояния единственной почки вследствие различных причин но результатам динамической нефросцшггиграфии с гломерулотропмыи фармпрепаратом Те "mDTPA и функциональной пробы с капотеном- динамической нефросцинтиграфни с капотеном.

При выполнении динамической нефросцингиграфии у 20 детей с отсутствием патологии врождённой единственной почки получены средние показатели Т шахср= 4,04'±0,44 (п=20), Т1Дср=13,3'±1,03 (п=15). У 5 пациентов из 20 значения Т./, >20'. На сцинтиграммах, построенных с мочеточника у 2 из 5 детей зарегистрировано затруднение прохождения РФП в верхней трети мочеточника, yira них выявлен второй «пик» активности РФП на этом отрезке мочеточника, что обусловлено обратным забросом мочи из мочеточника в лоханку. У 3 детей проходимость мочеточника

нс нарушена, но к 20 минуге сохраняется очень высокая активность РФП в чашечно-лоханочной системе почки.

Из 31 ребёнка с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральнон у 11 папистов выявлена патология единственной почки: гидронефроз (1), уретерогидронефроз (2), подвздошная дистопия почки (1), тазовая дистопия почки (1),грудо-поясничная дистопия почки (1), хронический пиелонефрит в стадии ремиссии (9), ХПМЫ| (1).На сшштиграммах показатели Тшах ср =3,93'±0,44 (п=10), Тшах не определяется (п=1), Т<Лср=14,39'±1,14 (п=9), Т,, >20'(п=2) У одного ребенка с тазовой дистопией единственной почки на сцшггиграммах значение Тшах не определено, кривые обструктивного типа. У ребёнка с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии после пластики пиелоуретерального сегмента по поводу гидронефроза II степени единственной почки - на сишгшграммах Ту,>20', на кривых построенных с мочеточника - проходимость его не нарушена, однако к 20 минуте исследования сохраняется высокая активность РФП в чашечно-лоханочной системе почки.

Статистически значимых различий между средними значениями ДНСГ Тшах, Ту, до приёма капотена в группах детей с патологией и без патологии единственной почки не выявлено (р>0,05).

Таким образом, методом ДНСГ нами установлены параметры Тшах = 4,04±0,44 мин. и Т 1/2=13,3±1,03 мин. у пациентов с единственной почкой вследствие аплаз)ш контралагеральной в группе с отсутствием патологии единственной почки. Эти значения могут рассматриваться вариантом нормы поглотигельно-эвакуаторной функции единственной почки вследствие аплазии контралагеральной у детей при отсутствии патологии со стороны мочевыделительной системы.

Из 31 у 1 пациента с тазовой дистопией единственной почки на сцинтиграммах зарегистрировано резкое замедление поглотительно-звакуаторной функции единственной почки (обструктивный тип кривой). У 30 пациентов на сцшггиграммах отмечены показатели Ттахср=4,00'±0,32 (п=30), Т]/2ср=13,7Г±0,76 (п=24), Т1/2ср - не зафиксирован (п=6).

При анализе результатов ДНСГ, полученных у 24 детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза, выявлены значения Тшах ср = 4,91'±0,89 (п=23), Т1Дср= 11,84'±1,02 (п=16). У 4 пациентов этой группы на сцинтиграммах значения Т й не определяются, обструктивный тип кривой.

При проведении ДНСГ из 12 детей у 2 с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу мультикистоза определить поглотительно-эвакуаторную функцию единственной почки не удалось, т.к. на сцинтиграммах Тшах не определяется, кривые имеют обструктивный тип. Из 12 у 10 де;тей по результатам ДНСГ выявлены значения ^3X^=4,87^1,07^=10), Т,^=12,95'¿4,39 (п=10).

В группе из 7 пациентов с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу ПМЛР у 1 ребёнка на сцинтиграммах значения Ттах, Ту, не определяются, обструктивный тип кривой. При проведении ДНСГ у 6 пациентов обследуемой группы на сцинтиграммах определены значения Ттахср= 3,45 '±0,36 (п=6), Тьср=П, 33 =1,58 (п=6).

Показатели ДНСГ (Ттах = 4,04'±0,44; Ту, =13,3'±1.03 ) у детей с единственной врождённой здоровой почкой (1 группа), условно принятые за норму, сравнивали с аналогичными показателями ДНСГ у детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза (2 группа), мультикистоза (Згруппа), ПМЛР (4 группа). В результате проведённого исследования не получено существенных различий показателей средних значений Тшах в исследуемых 4 группах детей с единственной почкой вследствие различных причин (р>0,05). Выявленные различия касаются средних значений Ту, в группах детей с врожденной единственной почкой (Ту=13,3'± 1,03) и в группе детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии гхо поводу ПМЛР (Ту=11,33'±1,58) (р<0,05). Полученные результаты ДНСГ свидетельствуют об относительно удовлетворительной поглотительно-эвакуаторной функции единственной почки вследствие различных причин. Мы, как и Дерюгина JI.A. (1991), Вешу (1997) предлагаем рассматривать ДНСГ в качестве надёжного метода оценки функционального состояния единственной почки в детском возрасте.

Всем 74 пациентам с единственной почкой вследствие различных причин проведена функциональная проба - динамическая нефросцинтиграфия и динамическая нефросцингиграфия с капотеном. После проведения ДНСГ обследуемому ребёнку однократно назначался капотен в дозе 1 мг/кг per os. Повторную ДНСГ проводили через 1 час 30 минут после приема капотена. Оценивали показатели Тшах. Проба считалась положительной, если значения Ттах после приёма капотена увеличивались в 2 и более раз. Если значения Ттах после приёма капотена оставались прежними или даже уменьшались, то проба считалась отрицательной, что свидетельствовало о достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярного и почечного кровотока единственной почки.

В группе го 31 пациента с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной у 1 ребёнка 7 лет с тазовой дистопией единственной почки оценить функциональную пробу с капотеном не представилось возможным, так как при проведении ДНСГ значения Тшах до и после приёма капотена не определялись: на сцинтиграммах зафиксирован обструктивный тип кривой. Из 30 у 20 детей (66,7%) функциональная проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оценена как отрицательная (т.е. значение Ттах после приёма капотена не изменились),

что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях единственной почки. Однако у 10 детей (33,3%) проба с капотеном оказалась положительной (значения Ттах после приёма капотена увеличились в 2 и более раз), что указывает на нарушения регуляции гломерулярного кровотока в ответ на блокаду ангиотензин-П капотеном. Им всем проведена статическая нефросцинтиграфия с Те<Wm DMSA.. Из 10 пациентов у 3 детей (30%) выявлены очаги гипофиксации РФП в верхнем полюсе - у 2, в нижнем полюсе почки - у 1 ребёнка, что предполагает наличие очага нефросклероза в единственной почке.

Таким образом, у 20 детей с отсутствием патологии единственной почки вследствие аплазии контралатеральной после приёма капотена на сцинтиграммах определены значения Тшахср=4,78+0,61 мин (п=18); Ту1Ср= 13,97+1,15 мин (п=18) (рис.1). У 2 детей из 20 после приёма капотена на сцинтиграммах значения Ттах не определялись, характер кривых обструктивного типа. Так как значения Ттах после приёма капотена увеличились, то проба с капотеном расценена как положительная. При проведении статической нефросцинтиграфии у одного из них выявлено диффузное неравномерное распределение РФП в паренхиме почки, у второго - равномерное распределение РФП в паренхиме без очагов гипофиксации.

Из 20 пациентов с врождённой единственной почкой функциональная проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оказалась положительной у 6 пациентов (30%), а отрицательной -у 14 пациентов (70%). Нами впервые получены результаты ДНСГ с ингибитором АКФ (капотеном) у детей с врождённой единственной почкой, свидетельствующие о достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярной и внутрипочечной гемодинамики в ответ на блокаду ангиотензина-Н капотеном и увеличения почечного плазмотока. В отечественной и зарубежной литературе нам не встретилось подобных исследований у детей с единственной почкой. ДНСГ с ингибитором АКФ (капотеном) у взрослых пациентов применяется для диагностики стеноза почечной артерии, других вазореналышх нарушений [Roccatello D., Picciotto G. (1997)], для определения ангиотензин-И зависимых гемодинамических нарушений почки [Datseris I.E. et al (1995)], для оценки эффекта терапии ингибиторами АКФ при артериальной пшертензии и ХПН [Datseris I.E. et al (1994)].

Из 11 пациентов с патологией единственной почки после приёма капотена на сцинтиграммах установлены значения Ттах ср =5,42'±0,84 (п=10); ТЙСр =13,38'+1,46 (п=8). У 2 детей из этой группы после приёма капотена на сцинтиграммах определены показатели Туг>20', обструктивный тип кривых. У одного ребёнка 7 лет с уретерогидронефрозом 1-Я степени единственной почки на нефросцинтиграммах выявлено колбообразное расширение дистального отдела мочеточника с гиперфиксацией РФП в нём. На кривой с этой

области мочеточника регистрируется нарушение проходимости РФП (Те DTPA). Кроме этого, на 17 минуте исследования регистрируется второй пик накопления РФП с ещё большей амплитудой, обусловленный забросом мочи из мочеточника в лоханку (мочеточниково-лоханочный рефлюкс). У ребёнка, обследованного после пластики гшелоуретерального сегмента мочеточника по поводу гидронефроза И степени единственной почки, к 20 минуте исследования сохраняется высокая активность РФП в чашечно-лоханочной системе почки, а проходимость мочеточника при этом не нарушена. У этого пациента проба с капотеном оказалось положительной (Tmax увеличилась с 4 минут до 9 минут). Бри проведении статической нефроецшггиграфии у ребёнка выявлен очаг гигюфиксашш РФП в верхнем полюсе почки, обусловленный формированием очага нефросклероза. Из 11 у 4 пациентов (36,7%) проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оказалась положительной, у 7 пациентов (63,3%) - отрицательной.

У 3 детей ш 31 (9,67%) из-за обструктивного типа кривых на сцинтиграммах оценить пробу с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оказалось невозможно (Tmax не определяется). У 28 детей из 31 после приёма капотена установлены значения Tmaxcp= 5,07'±0,49, Ту,Ср=13,8'±0,9.

Статистически значимых различий между средними значениями Tmax, Ту, после приёма капотена в группах детей с патологией и без патологии единственной почки не установлено (j»0,05).

У 3 детей из 31 по данным ДНСГ в области отсутствующей почки уровень радиактивности выше, чем окружающих тканей, но равен таковому в паренхиматозных органах. Характер кривых, построенных с этой области, афункционального типа. Этим детям проведена статическая нефросцинтиграфия. Накопление РФП (Те 99mDMSA) отмечается только в одной единственной почке.

31 пациенту с единственной почкой вследствие аплазии кшпралатеральной проведено ультразвуковое исследование,

цветокодированная допплер-эхография с целью визуализации аорты и почечных сосудов для диагностики врождённого отсутствия контралатеральной почки. У 4 пациентов (13%) выявлена культя почечной артерии в отсутствующую почку. Отсутствие звукового сигнала и систолической волны при допялерографии указали на наличие окклюзии этой артерии. Пациентам оценивался спектр кровотока по главным почечным артериям, рассчитывалась линейная скорость кровотока и показатели, отражающие состояние внутрипочечного сосудистого сопротивления - индекс пульсационности (PI) и индекс периферического сопротивления (RI). Признаков стеноза почечных артерий по данным допплерографии не выявлено.

Таким образом, допплер-эхографическое исследование у детей с врождённой единственной почкой выявляет отсутствие почечных сосудов

или указывает на окклюзию их, так как метко визуализирует состояние устья почечных сосудов в контралатеральную (отсутствующую) ночку.

В обследуемой группе из 24 пациентов с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза контралатеральная нефрэктомия произведена по поводу гидронефроза у 14, по поводу уретеропщронефроза у 10.

При выполнении динамической нефросцинтнграфш! в группе из 14 детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза у 1 на сцинтиграммах определяется обструктивный тип кривых, без фиксации Тгпах. После приёма капотена характер кривых не изменился. Ещё у 2 детей на нефросцинтиграммах отмечается резкое замедление поглотительной способности единственной почки, Ттах>16', секреторный сегмент не выражен - обструктивный тип кривой. У остальных детей этой группы пациентов на сцинтиграммах определены значения Ттахср=4,53'± 0,63 (п=13); Ту;Ср=11,15'±2,34 (н=10) После приёма капотена на сцинтиграммах у детей выявлены показател ТшаХср=7,7Г±2,89 (п=11), Т|/2Ср=14,95'±1,9 (п=11).

У 5 детей из 14 функциональная проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оказалась положительной (т.е. показатели Тшах увеличились в 2 и более раз). При проведении статической нефросцинтиграфии с применением радиоизотопа Тс9'™ ОМБА у 2 из 5 пациентов выявлен очаг гипофиксации РФП в верхнем полюсе единственной почки. Обращает на себя внимание тот факт, что у 2 детей по данным ДНСГ поглотительно-эвакуаторная функция единственной почки оценена как удовлетворительная (ТшаХ[ =3,5'; Т ./=9'; Тшах 2=3,5', Т ./, =12'). И только положительная проба с капотеном явилась основанием для следующего этапа обследования пациентов, а именно, проведения статической нефросцинтиграфии, по результатам которой выявлено формирование очагов нефросклероза в паренхиме единственных почек.

Из 10 детей с единственной почкой вследствие нефрэггомни по поводу уретерогвдронефроза у 2 диагноз изначально звучал как двусторонний уретерогидронефроз 111-IV степени, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, клапан задней уретры. Помимо нефрэктомии этим пациентам произведены разрушение клапана задней уретры, реимплантация мочеточника и пластика пиелоуретералыюго отдела мочеточника единственной почки. Ремиссия хронического пиелонефрита у 2 детей сохранялась более 3 лет. В катамнезе (6-8 лет) детей с единственной почкой диагностированы пиелоэктазия, гипотония мочеточника, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. При выполнении динамической нефросцинтиграфии на сцинтиграммах у одного ребёнка 6 лет зарегистрированы показатели Тшах= 5', у другого 8 лет - значение Тгпах не определить. Показатели Т./, не зафиксированы (обструктивный тип кривой). После приёма капотена на сцинтиграммах установлены значения

Tmax= 4,5' и Tmax—4' соответственно, демонстрирующие достаточные компенсаторные возможности регуляции гломерулярной гемодинамики в ответ на блокаду ангиотензина-П капогеном.

У 3 пациентов, которым уретерогидронефроз диагностирован на первом году жизни, сначала произведены резекция и реимплантация мочеточника (2), верхняя геминефрэктсмия и реимплантация мочеточника нижнего сегмента удвоенной почки с иссечением уретероцеле (1), затем в 3 года (1), 6 лет (2) - контралатеральная нефрэкгомия.

При оценке функционального состояния единственной почки у 2 детей по данным ДНСГ поглотительно-эвакуаторная функция почки до и после приёма капотена оказалась удовлетворительной (Т maxi =2'; Т1/2 =7'; Т тах2=2,5'; Т1/2 =12'). После приёма капотена ТшаХ] =2,5'; Ti/2 =9,5'; Тшах2=2,5'; Т(/2 =16'). У одного - функциональная проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) отрицательная (т.е. значения Ттах=3,5' после приёма капотена не изменились), но показатели Тй =20'. На сцинтиграммах проходимость мочеточника не нарушена, но к 20 минуте исследования сохраняется высокая активность РФП в чашечно-лоханочной системе почки.

У ребёнка 6 лет, которому нефрэктомия была произведена в возрасте 3 лет, на нефросцинтиграммах зарегистрированы значения Ттах=2,5', Тi/2= 12'.Однако на экскреторном сегменте кривой регистрируется второй «пик» активности РФП, обусловленный забросом мочи из мочеточника в лоханку (мочеточниково-лоханочный рефлюкс). Проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оказалась положительной, т. е. значения Тшах увеличились до 5,5'. Это явилось показанием для проведения статической нефросцинтиграфии; в верхнем полюсе единственной почки выявлен участок гипофиксации РФП диаметром 12 мм, что указывает на формирование очага нефросклероза в паренхиме.

Таким образом, при обследовании 10 детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу уретерогидронефроза на сцинтиграммах выявлены значения Ттах=5,35'+0,78 (п=10);Т./, =13'+],79 (п=6). После приёма капотена на нефросцинтиграммах показатели Тшах=4,3'± 0,76 (н=10), Ту, ==13,7743,14 (п=9). Лишь у 1 ребёнка из 10 зарегистрирована положительная проба с капотеном.

При анализе данных, полученных при обследовании 24 детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза при помощи динамической нефросцинтиграфии, выявлены значения Tmax ср = 4,91'±0,89 (п=23), Туг Ср= П,84'+1,02 (п=16). После приёма капотена на сцинтиграммах показатели изменились: TmaXcP= 6,24'±1,09 (п=23), ТИср= 15,42'±0,95 (п=20) (рис.2). Проба с капотеном оказалась положительной у 7 (29,1%) пациентов. При статической сцинтиграфии у 3 (42,8%) из них выявлен очаг гипофиксации РФП в верхнем полюсе единственной почки.

У 15 детей (62,5%) проба с капогеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оказалась отрицательной, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях регуляции почечной гемодинамики единственной почки.

Из 12 детей с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу мультикистоза у 2 пациентов при проведении Д1шамической нефросцинтиграфии определить поглотителыго-эвакуаторную функцию единствешюй почки не удалось, т.к. на сцинтиграммах Тшах не определяется, кривые имеют обструктивный тип. На нефросцинтитраммах у одного из них выявлены расширенные лоханка и верхняя треть мочеточника. К 20 минуте исследования в этих областях определена высокая активность РФП. У этого пациента на урограммах обнаружено расширение лоханки, атония мочеточника на всём протяжении с резким расширением верхней трети его. После приёма капотена на сцинтиграммах характер кривых не изменился.

В обследуемой группе из 10 у 3 пациентов на сшштиграммах отмечено замедление пиковой активности: Ттах1= 9"; Ттахг= 12'; Ттах3 =7,5'. Однако при проведении функциональной пробы (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) значения Тшах существенно не изменились (ТшаХ) = 9', Тшах2 = 8', Тшах3 = 7,5'). Таким образом, у этих детей проба с капотеном отрицательная, что свидетельствует о ещё достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярной гемодинамики даже у пациентов с изначально сниженной поглотительной (фильтрационной) функцией единствешюй почки.

При анализе функционального состояния единственной почки вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу мультикистоза по результатам ДНСГ и функциональной пробы с капотеном (ДНСГ с капотеном), выявлены значения Ттахср=4,87'±1,07 (п=10), Т]/2ср=12,95'±4,39 (п=10); после приёма капогена определены показатели ТшаХср =4,71 '± 1,84 (п=10), Т1/2ср= 12,93'± 3,98 (п=10) (рис.3). Проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оценена положительной только у одного ребёнка, у 9 детей (90%) -отрицательной.

При проведении ДНСГ у 6 из 7 пациентов с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу ПМЛР на сцинтиграммах определены значения Ттахср, 3,45'±0,36 (п=6),

Т'/1Ср=11.33 '±1,58 (п=6) У 1 пациента 8 лег определить поглотительно-эвакуаторную функцию единственной почки не удалось, т.к. на сцинтиграммах Тшах не определяется, кривые имеют обструктивный тип. После приёма капотена на сцинтиграммах зарегистрировано значение Ттах=9', что указывает на достаточные компенсаторные возможности регуляции почечного кровотока в почке. При выполнении функциональной пробы с капотеном (ДНСГи ДНСГ с капотеном) зарегистрированы показатели ТшаХф = 5,60'±1,05 (п=7), Т|/2с„ =14'±1,57 (п=5) (рис.4) Из 7 у 3 детей

проба с капотеном оказалась положительной. При проведении 3 детям статической нефросшпггиграфии с Те 9<"" ¿»МБА выявлено: очаг гипофиксации РФП в верхнем полюсе почки (1), диффузно неравномерное распределение РФП в паренхиме почки (1).

При сравнении показателей ДНСГ Тшах до(П и после(2) приёма капотена в обследуемых группах детей: с единственной здоровой почкой вследствие аплазии контралатеральной (Тшах ср]=4,04'; Тшах ср2=4,78') с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу гидронефроза (Ттах срг=4,9Г; Ттах ср;=6,24'). мультикистоза (Тшах ср1=4,87', Тшах ср2=4,71'), ПМЛР (Тшах ср^З.45'; Тшах ср2=5,6') статистически значимых различий не получено (р>0,05).

В группе из 31 пациента с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной у 1 ребёнка оценить функциональную пробу с капотеном не было возможности, так как при проведении динамической нефросцинтиграфии ¡значения Тшах до и после приёма капотена не определялись; на сцинтиграммах зафиксирован обструктивный тип кривой. Из 30 у 20 детей (66,7%) функциональная проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оценена как отрицательная (т.е. значение Тшах после приёма капотена не изменились). Однако у 10 детей (33,3%) функциональная проба с капотеном оказалась положительной (значения Тшах после приёма капотена увеличились в 2 и более раз).

В группе из 24 пациентов с единственной почкой вследствие ' контралатеральной нефрэктомии по поводу гидронефроза у 1 детей функциональная проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) не оценена, так как значения Тшах до и после приёма капотена не определялись; на сцинтиграммах зафиксирован обструктивный тип кривых. Из 22 у 7 детей (31,82%) проба с капотеном оказалась положительной (т.е. значения Тшах после приёма капотена увеличились более, чем в 2 раза). Из 22 у 15 пациентов (68,18%) этой исследуемой группы функциональная проба с капотеном оценена как отрицательная.

Анализируя полученные результаты функциональной пробы с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) в группе пациентов с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу мультикистоза, следует отметить, что из 12 у 2 детей не было возможности оценить пробу с капотеном, так как на сцинтиграммах определяется обструктивный тип кривых (значения Ттах не фиксируются). Из 10 у 1 ребёнка (10%) функциональная проба с капотеном оказалась

положительной, а у остальных 9 детей (90%) - отрицательной.

В группе из 7 пациентов с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу вторичного сморщивания почки на фоне ПМЛР и рефлюкс-нефропатии у 3 детей (42,8%) проба с капотеном оказалась положительной (т.е. значения Ттах после приёма капотена увеличились более, чем в 2 раза). При выполнении динамической

нефросцинтиграфии после приема капотена из 7 у 4 детей (57,2%) показатели Ттах не изменились, и проба с капотеном оценена как отрицательная (табл.3).

Таблица 3

Сравш1тельные данные функциональной пробы с капотеном (динамической нефросцинтиграфии и динамической нефросцинтиграфии с капотеном) у детей с единственной почкой вследствие различных причин

Нозологическая форма Количество Проба с капотеном

основного заболевания детей Положительная Отрицательная

контралатеральной почки п п 1 %

Единственная почка 30 10 20 66,7

вследствие аплазии

ктгтралатеральной

Единственная почка

вследствие нефрэктомии

по поводу:

гидронефроза 22 7 31,82 15 68,18

мультикистоза 10 1 10 9 90

ПМЛР 7 3 42,8 4 57,2

ИТОГО 69 21 30,43 48 69,56

Таким образом, из 74 обследуемых пациентов с единственной почкой вследствие различных причин у 5 (6,76%) оценить пробу с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) не представилось возможным (при проведении динамической нефросцинтиграфии до и после приёма капотена на сцинтиграммах определялся обструктивный тип кривых; значения Тгпах не фиксировались). Из 69 пациентов с единственной почкой вследствие различных причин у 21 (30,4%) проба с капотеном оценена как положительная, что свидетельствует о сниженных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярного и почечного кровотока

единственной почки в ответ на блокаду ангиотензина-Н капотеном и увеличение плазмотока. Это требует дальнейшего обследования и оценки морфо-функционапьного состояния ее, а также более пристального внимания при диспансерном наблюдении. Из 69 у 48 пациентов (69,6%) с единственной почкой функциональная проба с капотеном оказалась отрицательной, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях единственной почки.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что значение ДНСГ с ингибиторами АКФ (капотеном) следует расширить до оценки морфо-функционального состояния почек при хронических нефро-урологических заболеваниях. Этот вывод подтверждают исследования

других авторов, которые определяли ангиотензин-И зависимые реноваскулярные нарушения методом ДНСГ с ингибиторами АКФ у пациентов с артериальной пшертензией и ХПН [Datseris I.E., Bomanji J.B.(1994)], диабетической нефропатией и артериальной пшертензией [Datseris I.E., Sonniezoglu К., Siraj Q.H. et al. (J 995)], аутосомно-домннантной формой иоликистоза почек [Cittanti С., Colamussi P., Fabbian F. et a).(1998)].

Нами получен практически одинаковый процент отрицательной пробы с капотеном в группах детей с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной (66,7%) и вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза (68,18%), мультикистоза (90%), ПМЛР (57,2%). В группе детей с единствешюй почкой вследствие нефрэктомии по поводу мультикистоза мы получили отрицательную пробу с капотеном в 90% случаев, что свидетельствует о высокой степени компенсаторных возможностей единственной почки независимо от давности нефрэктомии (1 - 10 лет). Высокий процент отрицательной пробы с капотеном в группе детей с единственной почкой вследствие нефрэктомии по поводу мультикистоза, отличающийся от таковых в других группах, по-видимому, можно объяснить тем, что мультикистоз - это односторонний патологический процесс и эмбриональная закладка второй почки чаще, чем в других группах пациентов, остаётся не нарушенной. В то же время из 10 пациентов этой группы у двух на сцинтиграммах показатели Тшах до приёма капотена составляли 9мин. и 12 мин., после приёма капотена-9 мин. и 8 мин. соответственно. Особенность этих 2 случаев в том, что показатели Тшах изначально были резко замедлены, а после приёма капотена они не увеличились, во втором случае даже улучшились. Данный факт свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях регуляции почечного кровотока даже у пациентов с изначально сниженной поглотительной (фильтрационной) функцией единственной почки.

Следует отметить ещё одну особенность, установленную нами в группе пациентов с единствешюй почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу ПМЛР. Проба с капотеном(ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оказалась положительной в 42,8 % случаев (самый высокий процент в сравниваемых группах, но статистически недостоверный (р>0,05) (табл. 3). Данный факт можно объяснить тем, что у пациентов этой группы патологический процесс, протекавший при хроническом пиелонефрите, ПМЛР, рефлюкс-нефропатии, затронул и единственную почку, оставшуюся после контралатеральной нефрэктомии. Возможно, что у детей с ПМЛР имеются почечная дисплазия или гипоплазия, на которую указывали и S.A.Hinchliffe с соавт. (1992).

При анализе результатов функциональной пробы с капотеном в общей группе пациетов (п=69) нами установлено, что даже при отрицательной пробе с капотеном в паренхиме единственной почки могут

быть обнаружены очаги нефросклероза (по данным статической нефросцинтиграфии). Иллюстрацией этого является клиническое наблюдение ребёнка 9 лет с рефлюкс-нефропатией единственной почки вследствие контралатеральиой нефрэктомии по поводу вторичного сморщивания почки на фоне ПМЛР, рефлюкс-нефропатии 1 типа. У него по данным динамической нефросцинтиграфпи показатели Ттах до и после приёма капогена составляли 3,5 мин., т.е. проба с капотеном была отрицательной. В то же время в течение 2 лет по данным статической нефросцинтиграфии в верхнем полюсе единственной почки определяется очаг нефросклероза диаметром 2 см.

Следует учитывать, что даже при наличии очага нефросклероза в паренхиме единственной почки функциональная проба с капотеном может быть отрицательной.

Необходимо отметить, что из 74 у 4 детей по данным динамической нефросцинтиграфии поглотительно-эвакуаторная функция единственной почки оценивалась как удовлетворительная. И только положительная проба с капотеном явилась основанием для более углублённого обследования этих пациентов, а именно, проведеши статической нефросцинтиграфии. По результатам статической нефросцинтиграфии у всех 4 пациентов выявлено формирование очага нефросклероза в паренхиме единственной почки.

Таким образом, по результате функциональной пробы с капотеном -ДНСГ с капотеном были выявлены нарушения поглотителыго-эвакуаторной функции единственной почки в ответ на блокаду ангиотензина-И капотеном и увеличения плазмотока, что явилось показанием для проведения статической нефросцинтиграфии, благодаря которой диагностированы ранние признаки нефросклероза единственной почки. В таких случаях это кардинально меняет план диспансерного наблюдения и рекомендации детям с единственной почкой.

Из 21 пациента с положительной функциональной пробой с капотеном лишь у 5 при выполнении статической нефросцинтиграфии выявлены очаги гипофиксации Те ""ЪМБА, что указывает на формирование очага нефросклероза в паренхиме единственной почки. У 16 (76,2%) пациентов на нефросцинтиграммах - накопление Те ""ЬМБА в паренхиме достаточное, распределение - равномерное. Снижение количества функционирующих нефронов, которое может быть обусловлено нефросклерозом, гипоплазией, вторичным сморщиванием почки, - одна из возможных причин снижения компенсаторных возможностей регуляции гломерулярного и почечного кровотока в единственной почке. Одними из причин также следует считать первичные реноваскулярные и ангиотензин-П зависимые нарушения у пациентов с вторичным ухудшением почечной функции. Как мы полагаем, важное значение имеет и снижение количества и качества резервных нефронов, на что указывают в своих работах А.Я.Пытель, М.А.Гришин

до приема мпогма Поел« приема капог«на

Рис. 1 Результаты динамической нефросцинтиграфии и динамической нефросцинтиграфии с капотеном у детей с единственной здоровой почкой вследствие аплазии контралатеральной.

До приёма капотека После приёма капотвна

Рис.2 Результаты динамической нефросцинтиграфии и динамической нефросцинтиграфии с капотеном у детей с единственной почкой вследствие ¡сонтралатеральной нефрэктомии по поводу гидронефроза.

м

□ Ттах

□ Т1/2

До приёма капотена После приёма капотена

Рис.3. Результаты динамической нефросцинтиграфии и динамической нефросцинтиграфии с капотеном у детей с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу мулыикистоза.

До приёма капотена После приема капотена

Рис.4. Результаты динамической нефросцинтиграфии и динамической нефросцинтиграфии с капотеном у детей с единственной почкой вследствие контралатеральной нефрэктомии по поводу ПМЛР.

(1972), А.В.Люлько (1982), М.Ф.Трапезшпсова, И.А.Королькова, В.В.Дугов (1984).

Нами впервые выявлены особенности динамической нефроецшггиграфии и функциональной пробы с капотеном - динамической нефросцинтиграфии с капотеном, статической нефросцинтиграфии у детей с единственной почки вследствие различных причин.

Таким образом, реально показана диагностическая и прогностическая ценность метода динамической нефросцинтиграфии и функциональной пробы - ДНСГ и ДНСГ с капотеном для оценки морфофункционального состояния единственной почки вследствие различных причин у детей.

ВЫВОДЫ

1.В структуре единственной почки в детском возрасте доминирует контралагеральная нсфрэкто.чпя (62%) по поводу гидронефроза, мультикистоза, ПМЛР.

2. Установленные показатели динамической нефросцинтиграфии (Тшахср= 4,04±0,44 мнн, 1ухр =13,3+1,03, мин п=20) могут рассматриваться вариантом нормы поглотительно-эвакуаторной фушции единственной почки вследствие аплазии контралатеральной при отсутствии патологии со стороны мочевыделительной системы.

3. Статистически значимых различий между средними значениями Tmax, Ту2 ДНСГ до и после приёма капотена в группах детей, имеющих и не имеющих патологию единственной почки вследствие аплазии контралатеральной, не выявлено (р> 0,05).

4.Статистически значимых различий средних показателей Tmax- ДНСГ в группах детей с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной и вследствие нефрэктомии по поводу гидронефроза, мультикистоза, ПМЛР не выявлено (р>0,05). Полученные результаты динамической нефроецшггиграфии свидетельствуют об относительно удовлетворительной поглотительно-эвакуаторной функции единственной почки вследствие различных причин.

5.Функциональная проба с капотеном (динамическая нефросцингиграфия и динамическая нефроецшггиграфия с Те 99m DTPA с ингибитором АКФ - капотеном) позволяет оценить регистрируемые на нефросцинтиграммах изменения поглотительно-эвакуаторной функции и нарушения регуляции гломерулярного кровотока единственной почки на блокаду ангиогензина-Н капотеном.

6.Из 69 пациентов с единственной почкой вследствие различных причин у 21 (30,4%) функциональная проба с капотеном (ДНСГ и ДНСГ с капотеном) оценена как положительная, что свидетельствует о сниженных компенсаторных возможностях регуляции почечного кровотока единственной ночки и требует углублённого обследования для оценки её

морфо-функционального состояния, а также более пристального внимания при диспансерном наблюдении. Из 69 у 48 пациентов (69,6%) с единственной ночкой функциональная проба с кагготеном онененаотрицательной, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярного и почечного кровотока

единственной почки.

7. Реально показана диагностическая и прогностическая ценность метода динамической нефросцинтиграфии и функциональной пробы -динамической нефросцинтиграфии с капотеном для оценки морфофункционалыюго состояния единственной почки вследствие различных причин у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для педиатрической нефролотической практики предложена и реально показана диагностическая и прогностическая ценность метода динамической нефросцинтиграфии и функциональной пробы динамической нефросцинтиграфии с Те 99m DTPA с ингибиторами АКФ (капотеном) для оценки морфофункционального состояния единственной почки вследствие различных причин у детей.

2.Установленные показатели динамической нефросцинтиграфии с Te99m DTPA (ТтаХср =4 04+0,44 мин, Т./,ер =13,3+1,03, мин п=20) можно рассматривать вариантом нормы поглотительно-эвакуаторной функции единственной почки вследствие аплазии контр ал атерады юй при отсутствии патологии со стороны мочевыделительной системы.

3. Всем пациентам с единственной почкой вследствие различных причин рекомендовано проводить функциональную пробу с капотеном -динамическую нефросцинтиграфию с капотеном. После проведения ДНСГ с гломерулотропным РФП - Те 9m DTPA обследуемому ребёнку однократно назначается капотен в дозе 1 мг/кг per os. Повторная ДНСГ проводится через 1 час 30 минут после приёма капотена. Оцениваются показатели Tmax. Предложено пробу считать положительной, если значения Tmax после приёма капотена увеличиваются в 2 и более раз; если значения Tmax после приёма капотена остаются прежними или даже уменьшаются, то пробу считать отрицательной.

4.Положительная проба с капотеном (ДНСГ с капотеном) свидетельствует о замедлении поглотительно-эвакуаторной функции почки на блокаду ангиотензина-П капотеном, т.е. о снижении компенсаторных возможностей регуляции почечного кровотока.

5.Положительная проба с капотеном (ДНСГ с капотеном) является прямым показанием к проведению статической нефросцинтиграфии.

6. Отрицательная проба с капотеном (ДНСГ с капотеном) свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях регуляции гломерулярного и почечного кровотока.

7.Для диагностики врожденного отсутствия коотралатеральной почки следует более широко внедрять УЗИ с цветокодированной допплер-эхографией как один из информативных методов, позволяющий визуализировать аорту и почечные сосуды, провести количественный и качественный анализ кровотока в них, снести к минимуму объём инвазивных методов исследования ( аортография, венография и т.д.).

СПИСОК l'AIiOT, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Катамнез детей с единственной почкой вследствие различных причин.// Проблемы детской нефрологии.: Матер. Всероссийской науч,-прак. конф., - Москва, 1997.-С.78. Находкина И.В., Савенкова Н.Д.

2.Функциональное состояние единственной почки у детей вследствие аплазии по результатам динамической сцинтиграфии и пробы с капотеном // Актуальные вопросы детской нефрологии и урологии. : Матер, междунар.науч.-прак. конф.,- Алматы.:КГМУ, 1998.-С.16-17. Находкина И.В., Савенкова Н.Д., Канаев C.B., Жукова Л.А.

3.Динамическая нефроецшгшграфия и нефросцинтиграфия с капотеном у детей с единственной почкой вследствие аплазии контралатеральной// Нефрология, - Санкт-Петербург, 1999.- №3. - С.48-52. Находкина И.В., Канаев C.B., Савенкова Н.Д., Жукова JI.A.

4.Функционалыюе состояние единственной почки у детей вследствие различных причин по результатам нефросцинтиграфии и пробы с капотеном.// Матер. II съезда нефрологов России, - Москва, 1999. - С28-29. Находкина И.В., Савенкова Н.Д., Канаев C.B., Жукова JI.A.